SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

antara
PT. CHARIS MEDIKA
dengan
PT. CONTECH MARINA DEVELOPMENT
DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : /PTCM - QUO/X-08

Nomor :

Pada hari ini, Selasa tanggal 1 November 2008 (Satu November Tahun Dua Ribu
Delapan), yang bertanda-tangan di bawah ini:

1. Ali Riyanto Sukirman

Selaku Direktur PT. Charis Medika dalam hal ini bertindak dan mewakili Charis
Medika yang berkedudukan di Jl. R Soerapto Blok D No. 1 Muka Kuning Paradise
Batu Aji – Batam, yang disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Tommy Panjaitan, SH
Selaku Personalia dari PT. Contech Marina Development, yang berkedudukan di
Komp. NewTown Shophouse No. 152 Marina Waterfront City Batam - Indonesia,
dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dalam hal ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk membentuk suatu
kerjasama dimana dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya masing-masing,
diatur dalam pasal-pasal sebagaimana yang tertera di bawah ini:

Masing – masing pihak menjelaskan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang kesehatan yang

disyahkan berdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia, dalam hal ini
menyediakan pelayanan kesehatan yang terdiri dari : sekelompok Dokter – dokter
umum, sekelompok Dokter Spesialis, untuk kasus persalinan, penyediaan
pelayanan operasi minor, bedah umum, Laboratorium, Radiology.

2. PIHAK KEDUA adalah perusahaan bergerak di bidang Jasa.

3. Dalam hal ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk membentuk
suatu kerjasama dimana dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya masing-
masing, diatur dalam pasal-pasal sebagaimana yang tertera di bawah ini:
 Pasal 1
Objektif

PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyetujui dan
bersedia untuk menjadi Penyedia jasa pelayanan kesehatan bagi PIHAK KEDUA.

Pasal 2
Lingkup dan Prosedur Pelayanan

Lingkup dan prosedur pelayanan yang sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 1,

adalah : Poly Umum, Poly Gigi, Poly Bedah, Poly Kandungan, Poly Penyakit Dalam,
Poly Anak, Radiology dan Laboratorium. Untuk Rawat Inap dilakukan di kelas II.

Pasal 3
Pelayanan Kesehatan

PIHAK PERTAMA menyediakan jasa pelayanan kesehatan bagi PIHAK KEDUA

berdasarkan proses dan prosedur yang disepakati.

Pasal 4
Biaya Pelayanan

1. PIHAK KEDUA akan membayarkan seluruh biaya yang timbul pada setiap
karyawan yang berobat ke RS Charis Medika dan Klinik Charis Medika sesuai
dengan tariff yang telah disepakati. Pembayaran diterima selambat – lambatnya
tanggal 25 setiap bulannya.

2. Untuk kasus pelayanan kesehatan yang tidak ada di RS Charis Medika maupun
Klinik Charis Medika tidak menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
Biaya Keanggotaan

1. PIHAK KEDUA membayar biaya keanggotaan kepada PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA, data-data

pengurangan dan penambahan anggota karyawan selambat – lambatnya pada
tanggal 10 bulan bersangkutan.

3. PIHAK PERTAMA hanya melayani karyawan yang telah terdaftar di Charis

Medika atau ada surat keterangan dari PIHAK KEDUA bahwa karyawan tersebut
dapat dilayani.
 Pasal 6
Masa Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku dari tanggal 1 November 2008 sampai dengan
31 Oktober 2009 untuk kontrak 1 (satu) tahun.
.

2. Pemutusan / pengakhiran perjanjian kerjasama ini jika diajukan oleh PIHAK

KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA
sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelum masa pemutusan / pengakhiran
perjanjian kerjasama ini. Sedangkan jika pemutusan perjanjian kerjasama ini
diajukan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA harus memberitahukan
kepada PIHAK KEDUA sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan sebelum masa
pemutusan / pengakhiran perjanjian kerjasama ini. Dalam hal ini PIHAK
PERTAMA harus memberikan tenggang waktu selama 1 (satu) bulan kepada
PIHAK KEDUA guna untuk mencari penyedia / provider pelayanan kesehatan
lainnya.

3. Pengakhiran perjanjian kerjasama ini tidak melepas tanggung jawab oleh kedua
belah pihak untuk kewajiban masing-masing.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan

1. Perselisihan yang mungkin timbul dalam Perjanjian Kerjasama ini diselesaikan

secara musyawarah untuk mufakat sebelum diajukan ke pengadilan.

2. Apabila penyelesaian masih tidak tercapai, kedua belah pihak sepakat memilih
Pengadilan Batam untuk penyelesaiannya.

Pasal 8
Syarat-syarat Tambahan

1. Kedua belah pihak harus menyetujui amandemen yang tertera dalam Surat
Perjanjian Kerjasama ini.

2. Hal-hal lain yang belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
dan disusun oleh kedua belah pihak, dan dilampirkan sebagai tambahan, yang
dimana akan menjadi bagian yang utuh dan tidak terpisah dari Surat Perjanjian
ini.
 Pasal 9
Penutup

1. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani diatas materai oleh
kedua belah pihak pada hari, tanggal, bulan dan tahun yang sebagaimana tertera
pada lembaran pertama, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan apapun dan
berlaku sampai dengan tanggal berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini. Surat
Perjanjian Kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing memiliki 1 (satu)
rangkap yang sama isinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ALI RIYANTO SUKIRMAN TOMMY PANJAITAN, SHI

Direktur PT. Charis Medika Personalia
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
antara
PT. CHARIS MEDIKA
dengan
PT. BINTAN BERSATU APPAREL
(PT. BBA)
DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : PTCM/CA-018/X-08
Nomor :

PELAYANAN KESEHATAN

Yang tertera di bawah ini adalah jenis pelayanan kesehatan yang tercakup dalam
Paket COMP (Comprehensive Out Patient Medical Package) untuk karyawan / ti PT.
BINTAN BERSATU APPARELdan keluarganya.

A. Pelayanan Kesehatan
B. Pelayanan Kesehatan yang ditanggung sebagian
C. In House Klinik
D. Peraturan pengajuan Klaim Perorangan
E. Pelayanan Kesehatan yang tidak ditanggung
F. Prosedur Pelayanan Kesehatan
G. Penutup

A. PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada karyawan / ti PT. Bintan Bersatu

Apparel beserta keluarganya adalah sebagai berikut :

a. Rawat Jalan Tingkat I

b. Pelayanan Rawat Jalan untuk Pelayanan Pencegahan
c. Pemberian Imunisasi dasar bagi Balita
d. Pelayanan kesehatan untuk Keluarga Berencana
e. Perawatan Gigi
f. Operari minor / kecil
g. Perawatan untuk kasus Emergency
h. Rawat Jalan Tingkat II / Dokter Spesialis
i. Persalinan
j. Rawat Inap
k. Penunjang Diagnostik Lanjutan
l. Obat - obatan
RAWAT JALAN TINGKAT I

1. Provider / Klinik / Dokter Umum Kerjasama :

1. In House Clinic PT. BBA
2. Charis Klinik Nagoya
3. Charis Klinik Panbil
4. Puskesmas Sei. Pancur (Tg. Piayu)
5. Klinik Kasih Ibu – Batam Centre
6. Klinik Utama Medika – Sei Panas
7. Klinik Rinosha - Tiban

2. Provider / Klinik / Dokter Gigi Kerjasama :

 Drg. Irma - Charis Klinik Panbil
 Drg. Eliza - RS Charis Medika
 Drg. Asril – RS Charis Medika

Jenis Pelayanan yang diberikan :

 Konsultasi Dokter
 Pemeriksaan oleh Dokter dan operasi minor / kecil
 Perawatan / tindakan oleh dokter gigi
 Pemberian obat - obatan sesuai resep yang telah disepakati dalam standard
Paket CHARIS COMP
 Pemeriksaan laboratorium sederhana (jika diperlukan)
 Perawatan ibu dan anak
 Perawatan persalinan sebelum dan sesudah melahirkan
 Pelayanan kesehatan untuk Keluarga Berencana, seperti : Test kehamilan jika
diperlukan, Pill KB, Injeksi KB, IUD
 Pemberian rujukan ke Rawat Jalan Tingkat II / Dokter Spesialis
Dalam hal ini klinik / Dokter Umum yang berhak mengeluarkan surat rujukan
adalah sebagai berikut :

1. Charis Klinik - Nagoya

2. Charis Klinik - Panbil
3. RS Charis Medika – Batu Aji

 Pemberian Imunisasi dasar bagi Balita

 Pemberian imunisasi dasar pada Balita dapat dilakukan di Dokter Umum di

Charis Klinik :
 BCG 1 (satu) kali
 DPT 3 (tiga) kali
 Polio 3 (tiga) kali
 Campak 1 (satu) kali
 Hepatitis B 3 (tiga) kali dalam kurun waktu 5 tahun

 Pemberian imunisasi lanjutan tertentu, yaitu : Hib, Mmr dan Thy Pim tidak
ditanggung oleh Charis COMP.
RAWAT JALAN TINGKAT II / Dokter Spesialis

Provider / Klinik / Dokter Umum Kerjasama :

 Rumah Sakit Otorita Batam

 Rumah Sakit Charis Medika

Dokter Spesialis Kandungan :

 Dr. Gunawan, SpOG di RS Charis Medika – Batu Aji
 Dr. Fauzy, SpOG di RS Charis Medika – Batu Aji
 Dr. Nina Suryani, SpOG di RS Charis Medika – Batu Aji

Dokter Spesialis Anak :

 Dr. Oscar, SpA di RS Charis Medika – Batu Aji

Untuk Rawat Jalan Tingkat II / berobat ke Dokter Spesialis harus disertai surat
rujukan.

Jenis Pelayanan yang diberikan :

 Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis

 Penunjang diagnostik lanjutan (jika diperlukan)
 Pemberian obat - obatan sesuai resep yang telah disepakati dalam standard
Paket CHARIS COMP
 Rujukan untuk Rawat Inap
 Operasi

PERSALINAN

Jenis Pelayanan yang diberikan :

Partus Kelahiran Normal

Ditanggung 100%, termasuk biaya melahirkan / partus dan rawat inap maksimal 2
(dua) hari di Rumah Sakit Charis Medika sesuai dengan kelas yang telah disepakati.

COMP Charis : Kelas II di Rumah Sakit Otorita Batam

Kelas II di Rumah sakit Charis Medika

Perawatan sebelum dan sesudah melahirkan

Kelahiran dengan faktor Penyulit / Pathology adalah kelahiran dengan tindakan

forceps ekstraksi, vacuum ekstraksi dan operasi sectio caesaria  ditanggung
100%, termasuk biaya melahirkan / operasi dan rawat inap maksimal 3 (tiga) hari di
Rumah Sakit Charis Medika sesuai dengan kelas yang telah disepakati.
Catatan :
 Untuk kelahiran normal, peserta berhak berkunjung ke Dokter Spesialis
Kandungan maksimal sebanyak 5 (lima) kali dalam masa kehamilan
 Pemberian vitamin bagi ibu hamil terhitung pada bulan ketiga sampai dengan
masa kelahiran
 Semua pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan persalinan hanya diberikan
kepada peserta / pasien yang didaftarkan dengan status KAWIN /
BERKELUARGA.
 Untuk kelahiran normal yang dilakukan oleh RS. Charis Medika tidak akan
dikenai biaya apapun, sedangkan melahirkan di luar dari RS.Charis Medika
pasien diharuskan membayar terlebih dahulu dan kemudian penggantian biaya
akan dilakukan oleh Charis Medika sesuai dengan Plafond yang di sepakati.
 Kelahiran yang ditanggung Charis Medika adalah kelahiran anak pertama, kedua
dan ketiga, sedangkan untuk anak ke-empat dan seterusnya tidak termasuk
tanggungan Charis Medika.
 Kelahiran bayi kembar dihitung 2 (dua) kali atau lebih.

RAWAT INAP (Rujukan dari Charis Klinik )

Provider / Rumah Sakit Kerjasama :

Charis COMP : Kelas II di Rumah Sakit Otorita Batam

Jenis Pelayanan yang diberikan :

Biaya kamar rawat inap termasuk makanan yang diberikan, tetapi tidak termasuk
biaya laundry dan biaya pribadi lainnya
Konsultasi / kunjungan oleh Dokter Spesialis, minimal 1 (satu) kali sehari
Pemberian obat - obatan sesuai resep yang telah disepakati dalam standard Paket
Charis COMP
Tindakan khusus, seperti: venaseksi dan kateter
Penunjang diagnostik lanjutan (jika diperlukan)

Procedure Rawat Inap :

Standar kamar untuk rawat inap disesuaikan dengan paket yang telah disepakati

Total / jumlah hari untuk rawat inap yang ditanggung Grace Klinik adalah maksimal
40 hari termasuk I.C.U dan I.C.C.U / penyakit / tahun.

Pemindahan kelas untuk Rawat Inap:

1. Pasien akan dipindahkan ke standar / kelas kamar yang lebih tinggi apabila
standar / kelas kamar yang telah ditetapkan sesuai dengan paket penuh.
Pemindahan standar / kelas kamar tersebut yang tertera point (1) akan
dipindahkan kembali jika standar / kelas kamar tersebut telah tersedia.
2. Jika Rumah Sakit yang telah ditetapkan penuh, maka Charis Klinik akan merujuk
pasien tersebut ke Rumah Sakit lainnya, dengan standar yang sama dengan jatah
pasien / peserta tersebut.

OPERASI

Seluruh biaya operasi sesuai indikasi medis akan ditanggung, kecuali untuk penyakit
– penyakit tertentu yang tidak ditanggung.

Jenis operasi yang tidak ditanggung Charis Klinik :

Adalah jenis operasi yang disebabkan oleh penyakit – penyakit tertentu yang tidak
ditanggung (seperti : Penyakit Kanker, Penyakit Jantung dan penyakit yang
menyebabkan harus di haemodialisa / cucu darah (Operasi ginjal).

PENUNJANG DIAGNOSTIK (jika dengan indikasi medis)

Provider / Klinik / Rumah Sakit Kerjasama :

 Rumah Sakit Charis Medika

 Rumah Sakit Otorita Batam

Jenis Pelayanan yang diberikan :

1. Pemeriksaan laboratorium
2. Radiology / X-ray
3. Pemeriksaan pathology anatomy
4. Parasitologi
5. Pemeriksaan lainnya, seperti:
 ECG
 EEG
 CT-Scanning
 Endoscope
 Edo Cardiograph
 USG

PERAWATAN EMERGENCY / GAWAT DARURAT

Definisi :
 Pengertian emergency / gawat darurat disini adalah dimana keadaan penderita
memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera dan apabila tidak segera
mendapatkan tindakan medis tersebut akan mengakibatkan fatal bagi penderita.
 Untuk kasus emergency / gawat darurat pasien berhak mendapatkan pelayanan
kesehatan dari klinik Charis Medika dan RS. Charis Medika
 Charis Klinik menanggung biaya ambulance khusus untuk kasus emergency
Kriteria emergency / gawat darurat:
 Pendarahan
 Demam tinggi dengan suhu badan diatas 39 derajat selsius
 Muntaber disertai dehidrasi
 Asma
 Stroke
 Sakit yang disebabkan oleh kecelakaan / trauma
 Serangan jantung
 Kejang-kejang
 Kehilangan kesadaran termasuk epilepsy
 Renal kolik dan Abdominal kolik

Provider / Klinik / Rumah Sakit :

Provider dimana saja == berlaku sistem reimburse

Jenis Pelayanan yang diberikan :

1. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter

2. Tindakan medis / operasi minor (kecil)
3. Rawat inap
4. Tindakan medis khusus
5. Pemberian obat-obatan

PENGOBATAN dan KEPERLUAN MEDIKAL

Provider yang disediakan :

Kerjasama Klinik / Dokter Umum yang ditunjuk untuk Rawat Jalan Tingkat I

Kerjasama Rumah Sakit / Klinik / Dokter Spesialis yang ditunjuk untuk Rawat Jalan
Tingkat II

Kerjasama Rumah Sakit untuk Rawat Inap

PELAYANAN KESEHATAN YANG DITANGGUNG SEBAGIAN

Jenis Pelayanan yang diberikan :

 Kacamata
 Gigi palsu
 Alat Bantu dengar
 Kacamata (bingkai + lensa)
Maksimal biaya yang ditanggung Charis Klinik :

Charis COMP : Rp. 200.000,- / kasus / tahun

Rp. 100.000,- / kasus / tahun

Catatan :
1. Bagi peserta yang pernah memakai kacamata / bukan pemakai kacamata baru,
hanya boleh mengajukan klaim untuk penggantian biaya lensa & bingkai setelah
6 (enam) bulan menjadi anggota GRACE COMP dan harus disertai dengan
indikasi medis. Sedangkan untuk penggantian biaya lensa saja dapat dilakukan
setiap saat dengan catatan harus disertai dengan indikasi medis.

2. Bagi peserta yang belum pernah memakai kacamata / pemakai kacamata baru,
boleh mengajukan klaim untuk penggantian biaya lensa & bingkai setiap saat
dengan catatan harus disertai dengan indikasi medis.

 Gigi palsu
Maksimal biaya yang ditanggung Grace Klinik :

Charis COMP : Rp. 200.000,- / tahun (untuk semua gigi)

 Alat Bantu dengar

Maksimal biaya yang ditanggung Grace Klinik :

Charis COMP : Rp. 200.000,- / kasus / tahun

Kompensasi yang diberikan untuk kasus penyakit yang tidak ditanggung oleh
GRACE KLINIK diantaranya :

 Penyakit kanker
Maksimal biaya yang ditanggung Grace Klinik :

Charis COMP : Rp. 500.000,- / kasus / tahun

,- / kasus / tahun

 Hemodialisa
Maksimal biaya yang ditanggung Grace Klinik :

Charis COMP : Rp. 500.000,- / kasus / tahun

 Penyakit Jantung
Maksimal biaya yang ditanggung Charis Klinik :

Charis COMP : Rp. 500.000,- / kasus / tahun

 Pasang dan Pelepasan Pein

Maksimal biaya yang ditanggung Charis Klinik

Charis Comp : Rp. 500.000.- / Kasus / tahun

IN HOUSE KLINIK

Persiapan untuk In House Klinik

Dokter stand-by 1 (satu) jam per-hari, 6 (enam) hari seminggu

Perawat stand-by 7 jam (1 shift)

Penyediaan obat –obatan

Penyediaan peralatan medis sederhana : tensimeter, stethoscope dan othoscope

Penyediaan perlengkapan medis : nald hecting, kidney dish, pinset, gunting,

flashlight, timbangan dan sarung tangan

PERATURAN PENGAJUAN KLAIM PERORANGAN

Anggota COMP dari Charis Klinik dapat mengajukan permintaan untuk penggantian
biaya pengobatan dengan memenuhi syarat-syarat sbb:

1. Emergency
2. Penderitaan penyakit di luar Batam (dalam kawasan Indonesia / Nasional)
3. Jika kelahiran : dengan partus normal / kelahiran dengan penyulit (operasi)
dilakukan di Batam, maka biaya tersebut akan ditanggung sesuai plafond yang
disepakati.

Klaim harus disertai dengan :

1. Copy kartu peserta Charis COMP
2. Kwitansi berobat (asli), disertai perincian biayanya
3. Resep dokter
4. Surat Keterangan Kelahiran untuk kasus Melahirkan
Semua klaim biaya perorangan akan dibayarkan oleh Charis Klinik setelah
distandarisasi dengan tarif Rumah Sakit Otorita Batam sesuai dengan jenis paket
yang telah disepakati, jika semua persyaratan lengkap maka pencairan biaya
tersebut akan dilakukan maksimal sebanyak 14 (empat belas) hari kerja

PENGECUALIAN

Program kesehatan ini tidak mengganti biaya-biaya akibat dari :

1. Yang tidak mengikuti prosedur pelayanan yang ditentukan Buku Pedoman ini
atau oleh Charis KLINIK MANAGEMENT.
2. Pelayanan difasilitas yang tidak ada kerjasama dengan Charis KLINIK atau
yang tidak ditunjuk di luar negeri.
3. Cuci darah, Operasi Ginjal (Hemodialisa peritonial dialisis / CAPD,
transplantasi ginjal, ESWL).
4. Pengobatan kasus interfilitas / kemandulan.
5. Medical General Chek – Up.
6. Bedah Plastik untuk kosmetik.
7. Kecanduan narkotika / obat-obatan terlarang.
8. Prothesa alat gerak, kursi roda, tongkat penyangga, korset.
9. Biaya untuk keperluan pribadi saat dirawat inap (cuci pakaian) makanan
tambahan, biaya pendamping, telepon, televisi, dsb.
10. Imunisasi di luar yang disebutkan di Bab II
11. Usaha merapikan gigi.
12. Multivitamin yang dicampur dengan minireal (Enervon C, Subex T, dll), obat
gosok.
13. Circumsisi tanpa indikasi medis.
14. Penyakit Kelamin/ penyakit AIDS.
15. Cacat bawaan sejak lahir.
16. Pelayanan canggih (tanpa indikasi medis), seperti CTG, CT scaning, MRI,
Memografi, dll.
17. Alat pacu jantung.
18. Pelayanan kasus jantung dan paru / operasi jantung dan paru.
19. Pelayanan yang tidak biasa dan tidak lazim diberikan dalam pelayanan
kesehatan resmi seperti dukun, paranormal sinshe dll.
20. Pelayanan kesehatan yang dicakup oleh program asuransi misalnya
Jamsostek, Jasa Raharja, Askes, Asuransi kerugian dll.
21. Tindakan perawatan dan pelayanan pada cedera yang terjadi sebagai akibat
kejadian luar biasa seperti huru hara, keributan umum, pemogokan, kegiatan
teroris, perang yang diumumkan secara resmi maupun tidak, dan akibat
bencana alam atau bunuh diri.
22. Perawatan di rumah pemulihan kesehatan tanpa persetujuan dokter.
23. Pengobatan dan perawatan kanker.
24. Penyakit jiwa.
25. Kelainan akibat Radiasi / Energi Atom.
26. Aborsi.
27. Pelayanan di luar negeri
28. Pengujian / Eksperimen lainnya yang tidak dianjurkan oleh Departemen
Kesehatan
29. Kontak lense dan perlengkapan lain sejenisnya
30. Penyakit yang disebabkan oleh olah raga yang berbayhaya (seperti : Bungy
jumping, scuba diving, parasailing, dll)
31. Biaya transportasi dari penginapan ke provider (kecuali untuk kasus
emergency)