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R E E N

E L A FIEB
NE J O D
MA N C I A S
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La Fe - Unida
IIS
ÍNDICE
  1. Conceptos
  2. Etiología
  3. Diagnóstico
  4. Tratamiento
t os
1 . C o ncep
Tª corporal normal:
  36,2-37,8ºC
  Ritmo circadiano: mínima 6:00, máxima 16:00

  Febrícula: Tª 37,2-37,8ºC
  Fiebre: Tª ≥37,9ºC
  Hipertermia: Tª ≥41ºC
Fiebre según duración
  Fiebre de corta duración o aguda: <1 semana
"A mayor
Fiebre de duración intermedia: 1-2 semanas duración de la
fiebre, la
Fiebre de larga duración o prolongada: 2-3 semanas probabilidad de
que sea debida a
una infección
Fiebre de origen desconocido (FOD): disminuye"
Tª >38,3ºC en varias determinaciones Cunha BA.
Fever of Unknown Origin:
  >3 semanas A Clinical Approach. Am J Med. 2015

Sin diagnóstico tras 3 días de estudio hospitalizado o 3 visitas ambulatorias


i o l o g í a
2 .E t
  Con respecto a la etiología de la fiebre, señale la correcta:

1.  Las infecciones son la causa más frecuente


2.  Las neoplasias, las enfermedades autoinmunes y los
fármacos pueden ocasionar fiebre
3.  El hipertiroidismo, la gota o un tromboembolismo pulmonar
pueden cursar con fiebre
4.  Todas son correctas
Fiebre en Urgencias
  5-10% de las consultas
  1ª causa: infecciones
  Fiebres de corta duración: 90% procesos banales (viriasis)

  Localización:

  Más frecuentes: respiratorias, urinarias, piel y partes blandas


  Otras: intraabdominales, aparato genital, SNC, endovasculares...

  Por edad:

  Jóvenes: más infecciones víricas


  Ancianos: más infecciones bacterianas agudas
Causas infecciosas de fiebre
Bacterias Virus Parásitos Hongos
Meningitis/Encefalitis
Infección oftálmica
Otitis
Sinusitis
Faringoamigdalitis
Infección odontogénica
Neumonía
Meningitis/Encefalitis
Flebitis
Faringitis
Bacteriemia/Endocarditis
Bronquitis
Infección de piel y partes blandas
Neumonía Candidemia
Artritis séptica
Gripe Toxoplasmosis Neumocistosis
Infección de dispositivos protésicos
Miocarditis/Pericarditis Amebiasis Criptococosis
Osteomielitis
Síndrome mononucleósico Paludismo Aspergilosis
Infección de vía biliar
Hepatitis Leishmaniasis Mucormicosis
Abscesos
Gatroenteritis Triquinosis Histoplasmosis
Infección por C. difficile
Infecciones de transmisión sexual Fascioliasis Coccidioidomicosis
Diarreas inflamatorias
Infecciones por Arbovirus Esquistosomiasis aguda Paracoccidioidomicosis
Infección urinaria
(Chikungunya, Dengue, Zika, Fiebre Talaromicosis (Peniciliosis)
Infecciones de transmisión sexual
Amarilla, Ébola, Fiebre hemorrágica
Fiebre botonosa
de Crimea-Congo...)
Fiebre Q
Psitacosis
Enfermedad de Lyme
Leptospirosis
Brucelosis
Fiebre tifoidea
Tuberculosis
Enfermedad de Whipple
Causas no infecciosas de fiebre
Enfermedades Inflamaciones
Necrosis tisulares Neoplasias Metabólicas Miscelánea
autoinmunitarias/inflamatorias locales
Vasculitis

Lupus eritematoso sistémico


Lesiones del SNC
Linfoma Enfermedad de Still
Fiebre facticia
Leucemia Sarcoidosis
Infarto y hematoma
cerebral Pirógenos de
Pulmón Tiroiditis
venopunción
Tromboembolia Hipertiroidismo
Hepatocarcinoma Síndrome de Dressler
pulmonar Síndrome neuroléptico
Monoartritis Insuficiencia maligno
Colon Enfermedad inflamatoria intestinal
Infarto aguda (gota) suprarrenal
de miocardio Golpe
Renal Eritema nodoso
Flebitis por Cetoacidosis diabética de calor
Pancreatitis aguda catéter no
Páncreas Enfermedades autoinflamatorias
séptica Feocromocitoma Hemólisis
sistémicas
Rabdomiólisis
Ovario
traumática Deshidratación grave Reacción
Rechazo de trasplante
postransfusional
Mixoma auricular
Hematoma en
Síndrome de Sweet
reabsorción Estado postconvulsivo
Sarcoma
Síndrome de reconstitución inmune
Síndrome
Carcinomatosis
hemofagocítico
Púrpura trombocitopénica
trombótica

Enfermedad del suero

Adaptado de Tudela Hita P. Fiebre aguda y fiebre de origen desconocido. Farreras Rozman. Medicina Interna 17ª ed
Patel R. Pharmacotherapy 2010;30(1):57–69
  Con respecto a la etiología de la fiebre, señale la correcta:

1.  Las infecciones son la causa más frecuente


2.  Las neoplasias, las enfermedades autoinmunes y los
fármacos pueden ocasionar fiebre
3.  El hipertiroidismo, la gota o un tromboembolismo pulmonar
pueden cursar con fiebre
4.  Todas son correctas
ó s t i c o
D i agn
3.
Anamnesis
  Enfermedades: diabetes, insuf. renal/cardiaca/respiratoria, cirrosis, tumores, enf. autoinmunes, inmunosupresión
  Infecciones previas: TB, hepatitis, VIH, ITS... Contactos que puedan padecerlas
  Ingresos hospitalarios
  Cirugías, accidentes y traumatismos previos
  Vacunaciones, transfusiones, trasplantes
  "Cuerpos extraños": prótesis, sondas, derivaciones, implantes, reservorios, catéteres
  Fármacos: antibióticos, antitérmicos, antiinflamatorios, inmunosupresores. Hipersensibilidad/alergia fármacos
  Productos herboristería
  Hábitos tóxicos: cantidad, frecuencia, vías administración
  Hábitos sexuales: precauciones tomadas y omitidas. Posibilidad embarazo
Anamnesis II
  Historia dental: extracciones/manipulaciones recientes, dolor dental
  Hábito alimentario: ingesta de agua de ríos/pozos, leche no pasteurizada/quesos sin control
sanitario, “carnes poco hechas”, pescados/mariscos crudos, conservas caseras...
  Contacto/convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos
  Lugar de residencia: domicilio urbano/rural, residencia ancianos
  Viajes: países y zonas visitadas últimos meses-años
  Contactos con animales e insectos: mordeduras, picaduras
  Profesión: actual y anteriores. Contactos/inhalaciones productos tóxicos
  Inmigrantes: lugar procedencia y tiempo aquí. Última visita a su país
¿Características de la fiebre?
  Tiempo de evolución
  Forma de inicio: ¿cómo se percató? ¿Inicio brusco o poco a poco?
  Patrón:
  ¿Continua?: neumonía neumocócica, fiebre tifoidea
  ¿Remitente?: "En agujas”: bacteriemia, sepsis, abscesos, TB cavitada
  ¿Intermitente?: sepsis, abscesos
  ¿Recurrente?: linfomas, paludismo, brucelosis, neutropenias cíclicas
  ¿A qué hora tiene la fiebre? ¿Tª máxima?
  ¿Bradicardia relativa?: fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, legionelosis, fiebre por fármacos o facticia
¿Síntomas acompañantes?
  Generales: malestar, diaforesis, escalofríos/tiritona, somnolencia, postración, astenia, anorexia, ê peso

  Neurológicos: cefalea, convulsiones, alteración consciencia, pérdida fuerza

  Cardiorrespiratorios: tos seca/productiva, dolor torácico, disnea, hemoptisis, palpitaciones

  Digestivos: disfagia/odinofagia, náuseas/vómitos, dolor abdominal, diarrea

  Urológicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria

  Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatológicas, adenopatías


“En ancianos e inmunodeprimidos la
sintomatología puede ser muy sutil”
Exploración física
  Signos vitales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, saturación oxígeno, Tª
  Aspecto general. Nivel consciencia y atención. Coloración piel y mucosas. Nutrición. Hidratación. Perfusión
  Adenopatías
  Lesiones dermatológicas
  Cabeza y cuello: dermatitis seborreica. Palpación arterias temporales y senos paranasales. Alteraciones
oculares. Examen O.R.L. Alteraciones tiroideas. Defectos pares craneales. Signos meníngeos
  Tórax: tumoraciones. Auscultación cardiaca: ritmo, roce, soplos. Auscultación pulmonar: ruidos patológicos
  Abdomen: masas/megalias, puntos/áreas dolorosas, irritación peritoneal, ascitis, ruidos intestinales, soplos
Exploración física II
  Zona lumbar: puño-percusión renal
  Extremidades: signos trombosis venosa, pulsos, edema, úlceras, celulitis,
abscesos, examen osteoarticular, puntos dolorosos, alteraciones fuerza/
sensibilidad
  Examen genital y ano-rectal con tacto rectal
  Exploración ginecológica completa
  Revisar "cuerpos extraños"
"La anamnesis y exploración física deben adaptarse a la
situación del paciente, en función de la sospecha del clínico,
siendo más dirigidas y concisas en los casos graves"
Datos clínicos de gravedad
  Alteración nivel consciencia: desorientación, estupor, coma
  Fiebre >39ºC o hipotermia <35ºC
  Hipotensión (PAS <90mmHg) o signos de hipoperfusión periférica
  Taquicardia >100 l.p.m.
  Taquipnea >25-30 r.p.m.
  Crisis convulsivas
  Enfermedades de base o crónicas debilitantes
  Hipertermia rebelde a antipiréticos
  Sospecha infección bacteriana sin respuesta a antibioterapia empírica
  Sospecha infecciones "graves": meningitis, artritis, empiema...
  Rápido deterioro estado general
Exploraciones complementarias
¿Orientación diagnóstica y ¿No orientación diagnóstica y
¿Datos de gravedad?
sin datos de gravedad? sin datos de gravedad?

•  Electrocardiograma
•  Bioq. básica + procalcitonina
Ninguna salvo sospecha Valorar: •  Hemograma y hemostasia
diagnóstica que la •  Bioquímica básica (glucosa, iones, •  Gasometría arterial/venosa + lactato
justifique perfil renal y hepático, PCR) •  Estudio y sedimento orina
•  Hemograma •  Radiografía tórax PA + lateral
•  Estudio y sedimento orina •  Otras tec. imagen según sospecha
•  Radiografía tórax PA + lateral •  Hemocultivos + urocultivo
•  Análisis citológico, bioquímico y
microbiológico de líquidos estériles
Exploraciones complementarias II
Polimialgia reumática-arteritis de la temporal: VSG

  Tuberculosis: hemo, uro y coprocultivos, cultivos y Ziehl-Neelsen esputo x3

Mononucleosis: IgM Epstein-Barr

Faringoamigdalitis estreptocócica: Ag rápido (Urgencias pediatría), cultivo

  Regreso del trópico: gota gruesa, frotis, Ag Plasmodium, PCR

  Enfermedades autoinmunes: auto-ac's, complemento

  Enfermos seleccionados: recoger y archivar muestra de suero


Infección vírica Infección bacteriana
90% fiebres corta duración Inicio más abrupto
Más leves Más graves
Más jóvenes Más ancianos
Linfocitosis, monocitosis Leucocitosis con neutrofilia
é PCR ééé PCR
Procalcitonina (-) Procalcitonina (+)
PCR Procalcitonina Lactato
ü  é Bacterianas con afectación sistémica
ü  é Inflamación aguda: ü  é Hipoperfusión e hipoxia tisular:
ü  é Procesos sistémicos no infecciosos
- Infecciones - Shock séptico
- Cirugía ü  Mejor correlación con gravedad sepsis - Insuficiencia respiratoria
- Traumatismos - Insuficiencia renal
- Pancreatitis ü  ééé Gram (-) vs é Gram (+) - Insuficiencia hepática
- Neoplasias - Convulsiones
- Gota ü  No é procalcitonina: - Cetoacidosis diabética…
- Enfermedades inflamatorias...
- Mycoplasma pneumoniae ü  é Mortalidad si >2,5 mmol/L
ü  No distingue vírica de bacteriana - Mycobacterium tuberculosis
- Chlamydia ü  A veces único indicador de
ü  Pico a las 36-48 h - Legionella hipoperfusión en normotensos
- Pneumocystis jirovecii
ü  Pico a las 8-12 h

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(3):177–190


Med Clin (Barc). 2012;139(1):33–37
Journal of Critical Care (2011) 26, 316–320
Caso clínico nº1
  Mujer de 75 años con cáncer de pulmón no microcítico estadio III y EPOC fenotipo
agudizador con bronquitis crónica. ECOG PS3

  Acude a Urgencias por pico febril de 38,6ºC, tiritona franca, dolor pleurítico, tos y
expectoración purulenta tras último ciclo de paclitaxel/carboplatino hace 7 días

  PA 88/50 mmHg, pulso 110 l.p.m., frecuencia respiratoria 32 r.p.m., SaO2 90%
a.a., Tª: 38,9ºC. Auscultación con crepitantes en base pulmonar izquierda

  Análisis de sangre: PCR 270 mg/L, procalcitonina 6 ng/mL, neutrófilos 80/mcL

  Radiografía de tórax: sin hallazgos de significación patológica


Caso clínico nº1
  Con respecto a la paciente anterior, señale la falsa:

1.  En pacientes con neutropenia profunda, los síntomas pueden ser muy sutiles y no
evidenciarse el foco de la fiebre en las exploraciones complementarias
2.  Deben obtenerse muestras de cualquier foco potencialmente infectado y remitirse a
Microbiología
3.  Tras ello debe iniciarse antibioterapia empírica de manera precoz
4.  Esta paciente presenta una neutropenia de bajo riesgo, por lo que se podría tratar con
antibioterapia de manera ambulatoria
MASCC
CISNE
CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓN

Extensión de la enfermedad CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓN


- Asintomático o leve 5
- Síntomas moderados 3 ECOG PS ≥2 2
- Síntomas graves 0 Bronquitis crónica 1
Enfermedad cardiovascular 1
No hipotensión (PAS <90 mmHg) 5 Mucositis grado ≥2 1
No EPOC 4 Monocitos <200/mm3 1
Tumor sólido o hematológico sin infección fúngica previa 4 Hiperglicemia inducida por estrés 2
Ausencia de deshidratación 3
Paciente ambulatorio 3 0 puntos Riesgo bajo
Edad <60 años 2 1-2 puntos Riesgo medio
≥3 puntos Riesgo alto

Score ≥21 puntos Bajo riesgo

Aguado JM, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015


Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18:3038–3051
MASCC
CISNE
CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓN

Extensión de la enfermedad CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓN


- Asintomático o leve 5
ECOG PS ≥2 2
- Síntomas moderados 3
Bronquitis crónica 1
- Síntomas graves 0
Enfermedad cardiovascular 1
Mucositis grado ≥2 1
No hipotensión (PAS <90 mmHg) 5 Monocitos <200/mm3 1
No EPOC 4
Hiperglicemia inducida por 2
Tumor sólido o hematológico sin infección fúngica 4
estrés
previa 3
Riesgo bajo
Ausencia de deshidratación 3
0 puntos Riesgo medio
Paciente ambulatorio 2
1-2 puntos Riesgo alto
Edad <60 años Score 3 puntos
Alto riesgo
Score 7 puntos
MASCC ≥21 o CISNE <2 MASCC <21 o CISNE ≥3

Bajo riesgo Alto riesgo

Tratamiento ambulatorio Ingreso


Antibióticos v.o. Antibiótico(s) i.v. amplio espectro
Caso clínico nº1
  Con respecto a la paciente anterior, señale la falsa:

1.  En pacientes con neutropenia profunda, los síntomas pueden ser muy sutiles y
no evidenciarse el foco de la fiebre en las exploraciones complementarias
2.  Deben obtenerse muestras de cualquier foco potencialmente infectado y
remitirse a Microbiología
3.  Tras ello debe iniciarse antibioterapia empírica de manera precoz
4.  Esta paciente presenta una neutropenia de bajo riesgo, por lo que se podría
tratar con antibioterapia de manera ambulatoria
Caso clínico nº2
  Varón de 25 años natural de Mali que acude a Urgencias por fiebre de
38,4ºC, cefalea y artromialgias tras volver de su país hace 4 días

  Reside en España desde hace 10 años. Ha estado en Mali durante 2


meses visitando a su familia. No ha tomado profilaxis para la malaria

  PA 100/70 mmHg, pulso 90 l.p.m., frecuencia respiratoria 20 r.p.m.,


SaO2 95% a.a., Tª: 38,6ºC. Esplenomegalia de 3 cm e ictericia

  Análisis de sangre: plaquetas 35.000/mcL, hemoglobina 8.2 g/dL,


bilirrubina 2.7 mg/dL, creatinina 4 mg/dL
Caso clínico nº2
  En relación al paciente anterior, ¿cuál es falsa?
1.  Un viajero procedente de área endémica con fiebre tiene una
malaria mientras no se demuestre lo contrario
2.  La triada típica es fiebre, trombopenia y esplenomegalia
3.  Estaría indicado solicitar frotis, gota gruesa, detección de
antígenos de Plasmodium y PCR si estuviera disponible
4.  La sospecha de malaria es baja y el paciente no tiene
criterios de gravedad, por lo que le daría de alta con
tratamiento sintomático
CDC Yellow Book - Malaria
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(6):e1–e13
Caso clínico nº2
  En relación al paciente anterior, ¿cuál es falsa?
1.  Un viajero procedente de área endémica con fiebre tiene una
malaria mientras no se demuestre lo contrario
2.  La triada típica es fiebre, trombopenia y esplenomegalia
3.  Estaría indicado solicitar frotis, gota gruesa, detección de
antígenos de Plasmodium y PCR si estuviera disponible
4.  La sospecha de malaria es baja y el paciente no tiene criterios
de gravedad, por lo que le daría de alta con tratamiento
sintomático
Caso clínico nº3
  Varón de 22 años que acude a Urgencias por fiebre de 38,2ºC, astenia,
mialgias, artralgias, faringitis y aparición de un exantema maculopapuloso no
pruriginoso en cara de 5 días de evolución

  Refiere una relación sexual no protegida hace 1 mes

  PA 130/60 mmHg, pulso 72 l.p.m., frecuencia respiratoria 14 r.p.m., SaO2 98%


a.a., Tª: 38,1ºC. Exantema maculopapuloso no pruriginoso en cara y
adenopatías laterocervicales dolorosas de 2 cm

  Análisis de sangre: GOT 80 U/L, GPT 72 U/L, plaquetas 83.000/mcL, linfocitos


6.000/mcL. Se observan linfocitos activados
Caso clínico nº3
  Respecto al paciente anterior, señale la cierta:
1.  Debería realizarse el diagnóstico diferencial del síndrome
mononucleósico
2.  El antecedente de una relación sexual no protegida es muy orientador
3.  En esta fase de la infección, el diagnóstico se efectúa por ELISA
combinado (Ag p24/Ac's) y, si fuera negativo, por PCR (carga viral)
4.  Todas son ciertas
Principales etiologías del síndrome mononucleósico

1.  VEB: Mononucleosis infecciosa -> IgM VEB


2.  CMV: < faringitis y adenopatías
3.  VIH: > exantema
4.  Toxoplasma
5.  VHH-6
Enfermedades indicadoras
de infección por VIH:
Guía para la realización de
la prueba del VIH a adultos
en entornos sanitarios
Caso clínico Nº3
  Respecto al paciente anterior, señale la cierta:
1.  Debería realizarse el diagnóstico diferencial del síndrome
mononucleósico
2.  El antecedente de una relación sexual no protegida es muy orientador
3.  En esta fase de la infección, el diagnóstico se efectúa por ELISA
combinado (Ag p24/Ac's) y, si fuera negativo, por PCR (carga viral)
4.  Todas son ciertas
mi e nt o
Trata
4.
¿De qué dependerá?

  Existencia o no de foco de la fiebre (y su naturaleza)

  Duración del cuadro

  Presencia o no de criterios de gravedad


Estado general y signos vitales
Anamnesis y exploración

Estabilización hemodinámica
No ¿Inestable? Sí Tratamiento empírico según sospecha
Delimitación sindrómica

Tratamiento sintomático
Exploraciones complementarias Enfermedad benigna/leve Tratamiento antibiótico si procede
Alta y control ambulatorio

¿Foco conocido? Sí

Enfermedad grave Ingreso


No Tratamiento empírico según sospecha

Fiebre sin foco


Estabilización hemodinámica precoz
Toma muestras microbiológicas. Análisis líq. estériles si procede
Tratamiento antibiótico precoz
¿Criterios de gravedad? Sí Electrocardiograma Valorar UCI
Bioq. básica + procalcitonina, hemograma y hemostasia
Gasometría + lactato
No Estudio y sedimento orina
Radiografía tórax. Otras tec. imagen según sospecha

Fiebre <7 días Fiebre >7 días

Tratamiento sintomático Hemocultivos


Alta y control ambulatorio Valorar otras exp. comp. ¿Fiebre sin foco? Valorar ingreso/Alta a consultas externas
¡Gracias por vuestra atención!

Contacto: icasher86@gmail.com

Descarga: https://app.box.com/s/6s9dnc7fzilay4xrzotudn5i8xhreuub
Caso clínico nº1
  Mujer de 22 años, esplenectomizada a los 18 años tras
accidente de tráfico. No vacunada. Desde la noche
anterior presentaba malestar general, fiebre de hasta
39ºC e intensas mialgias
  En Urgencias se encuentra confusa, con Tª 38,5ºC, PA
90/40 mmHg, pulso 120 l.p.m., frecuencia respiratoria
26 r.p.m., SaO2 93% a.a. y diuresis de 5 mL/h
Caso clínico nº1
  Con respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes es falsa?

1.  La esplenectomía predispone a infecciones por encapsulados como son


Neumococo, Meningococo y Haemophilus
2.  Las maniobras de resucitación hemodinámica (con fluidos e incluso
vasopresores como noradrenalina) son prioritarias
3.  Debe administrarse tratamiento antimicrobiano adecuado precozmente
4.  Esas lesiones son típicas de un golpe de calor, por lo que le diría que beba
mucha agua y le daría el alta
Meningococcemia
aguda
fulminante
Caso clínico nº1
  Con respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes es falsa?

1.  La esplenectomía predispone a infecciones por encapsulados como son


Neumococo, Meningococo y Haemophilus
2.  Las maniobras de resucitación hemodinámica (con fluidos e incluso
vasopresores como noradrenalina) son prioritarias
3.  Debe administrarse tratamiento antimicrobiano adecuado precozmente
4.  Esas lesiones son típicas de un golpe de calor, por lo que le diría que beba
mucha agua y le daría el alta
Caso clínico nº2
  Varón de 45 años que acude a Urgencias por cuadro de 8
días de evolución de fiebre de hasta 39,2ºC, cefalea,
artromialgias y aparición hace 3 días de un exantema
maculopapuloso generalizado que afecta a palmas y
plantas, respetando cara
  Vive en ambiente rural y tiene un perro
  Hace unos 10 días notó una picadura en la pierna derecha
Caso clínico nº2
  Con respecto al paciente del caso anterior, señale la
falsa:
1.  Se trata de un cuadro clínico producido por Rickettsia
conorii, tras la picadura de la garrapata del perro
2.  El diagnóstico es clínico y se confirma por serología o PCR
3.  El tratamiento antimicrobiano de elección es ceftriaxona
4.  El tratamiento antimicrobiano de elección es doxiciclina
Exantemas con afectación palmoplantar
Fiebre botonosa
Sífilis 2ª
Gonococia
Sarampión
Shock tóxico estafilocócico
Fiebre por mordedura de rata
Caso clínico nº2
  Con respecto al paciente del caso anterior, señale la
falsa:
1.  Se trata de un cuadro clínico producido por Rickettsia
conorii, tras la picadura de la garrapata del perro
2.  El diagnóstico es clínico y se confirma por serología o PCR
3.  El tratamiento antimicrobiano de elección es ceftriaxona
4.  El tratamiento antimicrobiano de elección es doxiciclina

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