Вы находитесь на странице: 1из 7

Laporan Kematian

I. Identitas
Nama : Tn. Sodiq
Tanggal Lahir : 27-07-1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. CM : C682231
No. Register : 9439336
Masuk RS : 02 Maret 2018

II. Data Subyektif


Alloanamnesis
a. Keluhan utama : Jatuh dari ketinggian
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 jam SMRS pasien jatuh dari pohon setinggi ± 2 meter. Pasien jatuh dalam posisi
tengkurap, tidak bertumpu pada tangan atau kaki. Segeera setelah jatuh, pasien
merasa kesemutan pada tangan dan kaki dan tidak bisa menggerakkan jari-jarinya.
Sulit berjalan. Pasien kemudian dibawa ke sangkal putung dan dipijat. Pasien
kemudian mengeluarkan BAK dan BAB sendiri, tak terasa, spontan , tak bisa
ditahan. Kemudian pasien diantar ke IGD RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
c. Riwayat Sosial Ekonomi : tidak ada

III. Data Obyektif


a. Pemeriksaan Fisik (07/12/2018)
Keadaan Umum : tampak lemah
Kesadaran : CM
Tanda Vital
Tekanan Darah : 133/69 mmHg
Nadi : 55 x/menit (reguler, isi dan tegangan cukup)
Respiratory Rate : 20 x/menit (reguler, kedalaman cukup)
o
Suhu : 37 C

Status Generalis
Kulit : turgor cukup
Kepala : mesosefal
Mata : pupil isokor, 2 mm / 2 mm, RC +/+
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : deviasi trachea (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I & II normal, gallop -, murmur -

Pulmo
Inspeksi : gerak statis dinamis kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+, ST : Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Palpasi : supel, defens -
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+)
Ekstremitas : Kekuatan motorik 333 333
111 111
b. Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI (02/03/2018)
Hematologi Paket
Hemoglobin : 13,4 g/dl
Hematokrit : 38,1 %
Eritrosit : 5,26 10^6/ul
MCH : 25,5 pg
MCV : 72,4 fL
MCHC : 35,2 gr/dl
Leukosit : 27,6 10^3/ul
Trombosit : 197 10^3/ul
RDW : 11,3 %
MPV : 11,4 fL

Ureum : 54 mg/dL
Kreatinin : 1,0 mg/dL
GDS : 118 mg/dL

Plasma Prothrombin (PPT) : 11,2 detik


PPT Kontrol : 10,7 detik
Partial Tromboplastin (PPTK) : 28,1 detik
APTT kontrol : 32 detik

HEMATOLOGI (10/03/2018)
Hematologi Paket
Hemoglobin : 12,3 g/dl
Hematokrit : 33,8 %
Eritrosit : 4,73 10^6/ul
MCH : 26 pg
MCV : 71,5 fL
MCHC : 36,4 gr/dl
Leukosit : 45,7 10^3/ul
Trombosit : 441 10^3/ul
RDW : 12,4 %
MPV :9 fL

Albumin :- g/dL
Ureum : 43 mg/dL
Kreatinin : 1,0 mg/dL
Elektrolit
Natrium : 112 mmol/L
Kalium : 4,4 mmol/L
Chlorida : 80 mmol/L

Hasil Analisa Gas Darah


Temp : 38,5 C
FiO2 : 60,0 %
pH : 7,479
pCO2 : 23,9 mmHg
pO2 : 59,1 mmHg
pH (T) : 7,456
pCO2 (T) : 25,5 mmHg
pO2 : 65,5 mmHg
HCO3- : 17,9 mmol/L
TCO2 : 18,6 mmol/L
BEecf : -5,8 mmol/L
BE (B) : -4,0 mmol/L

Hasil X Foto Cervical AP-Lateral (02/03/2018)


Kesan
 Tear drops fracture pada anterior endplate superior C.5
 Spondylosis cervicalis
 Airway space baik
Hasil Pemeriksaan MRI Cervical Tanpa Kontras (08/03/2018)
 Gambaran edema medulla spinalis setinggi C.3-5
 Spondilosis cervicalis
 Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri pada diskus intervertebralis C.2-3
, C.4-5, C.5-6, C.6-7 dan C.7-L.1 disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan
foramen neuralis kiri setinggi level tersebut
 Bulging posterolateral kiri diskus intervertebralis C.3-4 disertai penyempitan foramen
neuralis kiri setinggi level tersebut
Hasil X Foto Thoraks AP Erect (Asimetris) (10/03/2018)
Kesan
 Suspek cardiomegali
 Gambaran pneumonia
 Efusi pleura dupleks
IV. Diagnosis
Paraplegi inferior
Spondilosis cervical V
Ulkus Dekubitus grade II
V. Penatalaksanaan
 IVFD RL 20 tpm
 O2 3lpm nasal canul
 Pasang cervical collar
 Tidur alas datar
 Inj.keterolac 30mg/8 jam iv
 Inj. Metilprednisolon 125mg/8 jam iv
 Inj. Ranitidine 50mg/12 jam iv
 Cek laboratorium darah rutin, ureum, creatinin, PPT, PTTK, elektrolit, GDS

VI. Montoring

Tgl/Jam S O A P
03/03/2018 Kedua kaki KU: sedang, kes: Paraplegi IVFD NaCl 0,9% 30
Pkl 11:00 lumpuh GCS 15 inferior tpm
Motorik 1111 1111. Spondilosis O2 3lpm nasal canul
0000 0000 cervical V Tidur alas datar
Na : 125 Inj.keterolac 30mg/8
jam iv
Inj. Metilprednisolon
125mg/8 jam iv
Inj. Ranitidine 50mg/12
jam iv
Pro MRI cervical
Nacl caps 500mg/8jam
04/03/2018 Demam, KU: sedang, kes: Paraplegi IVFD NaCl 0,9% 20
Pkl 11:00 ada luka di GCS E4M6V5 inferior tpm
punggung Ulkus dekubitus (+) Spondilosis Inj.keterolac 30mg/8
cervical V jam iv
Ulkus Inj. Metilprednisolon
dekubitus 125mg/8 jam iv
grade II Inj. Ranitidine 50mg/12
jam iv
Nacl caps 500mg/8jam
Rawat luka tiap hari
Kasur dekubitus
5/03/2018 Demam (-) KU: sedang, kes: Paraplegi IVFD NaCl 0,9% 20
Pkl 05:00 GCS15 inferior tpm
Spondilosis Inj.keterolac 30mg/8
cervical V jam iv
Ulkus Inj. Metilprednisolon
dekubitus 125mg/8 jam iv
grade II Inj. Ranitidine 50mg/12
jam iv
Nacl caps 500mg/8jam
Paracetamol 500mg po
jika perlu
Kasur dekubitus
5/03/2018 Demam (-) KU: sedang, kes: Paraplegi Cek elektrolit
Pkl 08:30 GCS15 inferior Menunggu hasil MRI
Spondilosis
cervical V
Ulkus
dekubitus
grade II
6/03/2018 Demam (-) KU: sedang, kes: Paraplegi IVFD NaCl 0,9% 20
Pkl 06:00 GCS15 inferior tpm
Spondilosis Inj.keterolac 30mg/8
cervical V jam iv
Ulkus Inj. Metilprednisolon
dekubitus 125mg/8 jam iv
grade II Inj. Ranitidine 50mg/12
jam iv
6/03/2018 (-) (-) Paraplegi Paracetamol
Pkl 08:15 inferior 500mg/8jam po
Spondilosis NaCl caps 500mg/8jam
cervical V po
Ulkus Konfirmasi MRI
dekubitus
grade II
7/03/2018 (-) KU: sedang, kes: Paraplegi IVFD NaCl 0,9% 20
Pkl 10:00 GCS15 inferior tpm
Spondilosis Inj.keterolac 30mg/8
cervical V jam iv
Ulkus Inj. Metilprednisolon
dekubitus 125mg/8 jam iv
grade II Inj. Ranitidine 50mg/12
jam iv
Paracetamol
500mg/8jam po
NaCl caps 500mg/8jam
po
Raber TS rehab medik
8/03/2018 demam(-) KU: sedang, kes: Paraplegi IVFD NaCl 0,9% 20
06:00 GCS15 inferior tpm
Spondilosis Inj.keterolac 30mg/8
cervical V jam iv
Ulkus Inj. Metilprednisolon
dekubitus 125mg/8 jam iv
grade II Inj. Ranitidine 50mg/12
jam iv
NaCl caps 500mg/8jam
po
Raber TS rehab medik
9/03/2018 (-) KU: sedang, kes: Paraplegi Inj.keterolac 30mg/8
06:00 GCS15 inferior jam iv
Spondilosis Inj. Metilprednisolon
cervical V 125mg/8 jam iv
Ulkus Inj. Ranitidine 50mg/12
dekubitus jam iv
grade II Nadic 5mg/12jam po
10/03/2018 (-) KU: sedang, kes: Paraplegi IVFD NaCl 0,9% 20
06:00 GCS15 inferior tpm
Spondilosis Inj. Metilprednisolon
cervical V 125mg/8 jam iv
Ulkus Inj. Ranitidine 50mg/12
dekubitus jam iv
grade II Paracetamol
500mg/8jam po
NaCl caps 500mg/8jam
po
Levofloxacin 2x500mg
po
Jaga cervical collar
Mobilisasi miring ki-ka
Mobilisasi setengah
duduk
....... tiap 2jam
11/03/2018 Sesak KU : tampak sesak, Paraplegi IVFD RL 30 tpm
08:00 napas, GCS E4M6V4 inferior O2 NRM 10lpm
demam (+) TD : 180/90 Spondilosis Suction lendir
RR : 30 cervical V berkala/jam
T : 40 Ulkus Antibiotik sesuai TS
Sat O2 : 88 dekubitus B.saraf dan TS interna
Ronki (+) grade II Inf. Paracetamol
Bronkopneum 1gr/8jam
onia Inj. Metilprednisolon
Sepsis 125mg/8 jam iv
Rawat ICU antrian
no.39  konsul HCU
Monitoring KU, TTV,
GCS tiap 2 jam
Edukasi keluarga
11/03/2018 Panggilan code
16:55 blue
11/03/2018 Henti HR : 0 Cardio RJP
06:57 napas, RR : 0 pulmonari Adrenalin 2amp iv
henti arrest
jantung
11/03/2018 Henti HR : 0 Cardio RJP
17:00 napas, RR : 0 pulmonari Vascon 0,05µg/kgbb iv
henti arrest
jantung
11/03/2018 Henti HR : 0 Cardio RJP
17:05 napas, RR : 0 pulmonari DC shock bifasik 200J
henti EKG : VT tanpa nadi arrest
jantung - VF
11/03/2018 Henti HR : 0 Cardio RJP
17:15 napas, RR : 0 pulmonari Edukasi keluarga 
henti Nadi arteri karotis arrest DNR
jantung tidak teraba
Mata: pupil anisokor
D 5mm:6mm
Reflek cahaya -/-
11/03/2018 (-) Tekanan darah tidak Meninggal Sudah dilakukan RJP 
17:30 dapat dinilai, nadi dunia keluarga menyetujui
tidak dapat dinilai, DNR  ...... pasien
pupil midriasis (+), meninggal dihadapan
RC -/- keluarga dan perawat