PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN PEDIATRI

Nama mahasiswa : Rizki Setiawan

Tanggal Praktek : 29-5-2018
Tempat praktek : Ruang Picu RS Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

I. IDENTITAS DATA. No. RM : 757044

Tgl masuk : 25-5-2018
Nama : By. E Tgl Pegkajian : 29-5-2018
TTL : 23-5-2018
Usia :
Nama Ayah : Tn. S
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMP
Nama ibu : Ny. E
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis
Alamat :Jl. Marsma Iswahyudi No. 01 Rt. 002 Sepinggan

II. KELUHAN UTAMA

Terdapatluka laparotomy trebalut perban, terdapat colostomy

III. RIWAYAT MUNCULNYA MASALAH SAAT INI

Bayi lahir spontan segera menangis Jenis kelamin Laki-laki dengan berat 3015 gr, panjang 48
cm, anus berlubang, lahir pada tanggal 23-5-2018 di tolong bidan abdmen supel dan terlihat
membesar blum ada bab, Bak (+). Dari dokter Tirsia Sp. A yang menangi klien. Bayi Ny. E di
konsulkan ke dokter bedah anak Dr. Iman Sp. BA. Advice dokter sp bedah anak klien
dipuasakan dan pasang OGT, hasil dari pemasangan OGT terdapat cairan lambung berwarna
kunung kehujauan ±60 cc, rontgen abdomen polos dan klien di rencanakan operasi pada
tanggal 24-5-2018

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :
Ibu klien mengatakan selama hamil tidak pernah sakitt serius, klien hanya meraskan
pusing dan terkadangbadan lemas. Ibu klien merasakan juga itu hal biasa , ibu klien
mengatakan bahwa dia memliki riwayat Hipertensi, dan selalu memeriksakan
kandungannya kebidan , dan puskesmas, ibu klien juga tidak menyangka anaknya harus
 di rawat dan dlakukan tindakan operasi, karena selama hamil dan control bidan selalu
mengatakan anak dalm kandungannya sehat dan tidak ada kelainan

2. Intra natal :
Selama hamil ib klien selalu memeriksa kandungannya kebidan dan selalu minum
vitamim penambah darah, ibu klien selalyu menjaga kondisi bayi dalam kandungannya
3. Post natal :
Bayi lahir spontan menangis kuat, lahir dengan Bb 3015 gr, Panjang 48cm, lingkar kepala
34 cm , tali pusat panjang 49cm, beerat plasenta 500 gr, anus (+), Abdomen supel tampak besar.

V. RIWAYAT MASA LAMPAU.

1. Penyakit waktu kecil : (-)

2. Pernah dirawat dirumah sakit : merupakan pertama kalinya klien drawat di rumah sakit
dan menjalani operasi laparatomy

3. Obat-obatan yang digunakan : (-)

4. Tindakan (operasi) : operasi pertama yang di lakukan klie, karena adanya kelainan
usus

5. Alergi : Oang Tua klien mengatakan tidak memilki alergi terhadap

makanan maupun obat-obatan, By Ny. E tidak ada memliki tanda-tanda aleri terhadap obat-
obat yang diberikan

6. Kecelakaan : (-)

7. Imunisasi :
 Hepatitis B
 BCG
 DPT
 Polio
 Campak

VI. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)

VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL. (11 Pola kesehatan Gordon)

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :

2. Nutrisi :
Makanan yang disukai : (-)
Alat makan yang dipakai : terpasang OGT

Pola makan/jam : asi 8x5cc

Jenis makanan : diet cairasi

3. Aktivitas :
Klien hanya terlihat lemas di dalam incubator
4. Tidur dan istirahat
 Pola tidur : tidur siang sekiitar 5-8 jam. Pola tidur malam tidak
memiliki gangguan, ibu klien slalu memberikan asi jam 21.00sebelum tidur.
 Kebiasaan sebelum tidur : ibu klien selalu mengunjungi byinya sbelum tidur
(Perlu mainan, dongeng, benda yang dibawa saat tidur).
 Tidur siang : tidur siang 5-8 jam
5. Eleminasi :
 BAB : konsistensi lembek berwarna kehijauan,terpantau di kantong Colostomy

 BAK : terpasang pampers

6. Pola hubungan

 Yang mengasuh : selama sakit yang selalu

menjaga dan merawat klien adalah ibu dan bapak
klien

 Hubungan dengan : kakak klien selalu mendoakkan

agar adiknya bisa cepat sembuh dan dapat
berkumpul dan pulng kerumah
 anggota keluarga

 Hubungan anak dengan : orang tua klien sangat

menyayangi anaknya dengan memberikan perhatian
lebih ibu selalu memerikksa keadaan bayinya dan
berharap bisa cepat sembuh dan pulang
Orang tua

 Pembawaan secara:
Umum
 Lingkungan rumah : lingkungan rumah bersih jauh dari bising kendaran,
orang tua selalu menjaga kebersihan , sumber ventilasi pencahyaan baik,

7. Koping keluarga :
 Stressor pada anak/keluarga : orang tua klien merasa sdih akan sakit yang
diderita anaknya
 Koping terhadap pemberi :
 pelayanan :

8. Kongnitif dan persepsi

 Pendengaran : (-)
 Penglihatan : fungsi penglhatan baik tidak mengalami gangguan dan kelainan
 Penciuman : (-)
 Taktil dan pengecapan : rangsangan di telapak kaki pda saat di raba (-)

9. Konsep diri
By. Ny. E adalah anak ke 4 dari 4 berrsaudara

( Gambaran identitas peran individu, harga diri,gambaran diri, depresi…)

10. Seksual : By. Ny. E berjenis kelamin laki-laki

11. Nilai dan kepercayaan : beagama isla

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : sedang, CM

 TB/ BB : 48 cm,BB 3015 gram

 Lingkar kepala :34 cm

 Mata : kedua mata simetirs antara mata kanan dan kiri, tidak ada tanda-tanda

strabismus, konjungtiva tidak anemis, sclera tidk ikterik, mata terlihat bersih tidak ada kotoran
 Hidung : tidak ada secret maupun lendir dan perdarahan juga tidak ada, nafas

cuping hidung (-).

 Mulut : terpasang OGT, ogt berwarna kehujauan, mulut bersih tidk ada luka
  Telinga : kedua telinga simetris antara telinga kanan dan kiri,

 Tengkuk : (-)
 Dada :gerak dada simetris, teraksi dinding dada (+).

 Jantung :gangguan bunyi jantung ,murmur tidak ada pembesaran jantung

 Paru-paru :suara nafas vasikuler,wheezing (-/-), ronchi (-/-).

 Perut : abdomen supel, pmbesaran abdomen (-), bising usus 12 kali/menit,

timpani

 Punggung : tidak ada bekas luka

 Genetalia : jenis kelamin laki-laki tidak ada tanda tanda hipospadia, testis (+/+)

normal tidak ada pembesaran

 Ekstremitas : Ekstrimitas kanan dan kiri lengkap, tidak ada gangguan, tidak ada

fraktur maupaun luka , tepasang infus di tangan sebelah kanan

 Kulit : Kuliit berwarna pucat, akral teraba dingin, tekstur kulit teraba lembab,

kuulit teraba elastis, tidak ada bekas luka CRT .> 3 detik
 Tanda vital : S : 35oc. RR 46 kali/ment, N 114 kali/menit. Spo2 95%

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.

1. Diagnosa medis : atresia deudenum. Susp PJB

2. Tindakan operasi : Laparatomy. colostomy

3. Status nutrisi : Diet ASi 8x5cc

4. Status cairan :

5. Obat-obatan : IVFD D101/2 NS+ ca gluukonas 11 cc/jam

Aminofusin Pacd 5 cc/jam

Ivelip 1,2 cc/jam

Injeksi cefoaxime 3x100 mg

Injeksi PCT 3X30 MG

Injeksi Ranitidin 2x 4 mg
6. Altivitas : bayi terlihat lemah, ditempatkan di inkubator

7. Tindakan keperawatan :
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak

dengan pasien
2. Mengganti pampers pasien mbersihkan skitar

genetalia
3. Meengganti kantong colostomy

4. Melakukan perawatan colostomy denganNacl

5. Memberikan Inj. Cefotaxime 100 mg IV

8. Hasil laboratorium :
1. HB 11.4

2. Leukosit 15,35
3. Eritosit 3.44

4. Hematrokit 30,8(L)
5. Trombosit 494 (L)

6. Mcv 89,5
7. Mch 33,1

8. Mchc 37,0
9. RDW-cv 14,7 (H)

10. Basophil 0,6

11. Eosinofil 1,2

12. Neutrophil 50,8 (H)

13. LIMFOSIT 25,9 (L)

14. Monosit 21,3 (H)

15. Kalsium 1,03 (L)

16. Natrium 115 (L)
 17. Kaliium 4,2

Tanggal 29-5-2018
1. Kalsium 1,19

2. Natrium 119(LL)
3. Kalsium 3,2 (L)

Tanggal 30-5-2018
1. Kalsium 1,22

2. Natrium 1,37
3. Kalium 3.9

9. Hasil Rontgen :

Tanggal
23-5 2018

Gambar Rontgen Abdomen polos

Tanggal
31-5-2018
 Pemeriksaan Echo cardiography
Situs inversus
AV-VA concordance
SemuaPV KE LA
Arcus aorta dikiri carc (-)
ASD (+)Kecil 2mm Lto R shunt, PDA (-), VSD (-)
Kontraktilitas janutng baik
Katup-katup normal
Kesimpulan ;ASD secundum kecil 2mm L to R shunt

10. Data tambahan :

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver DDST/ Denver) .

1. Kemandirian dan bergaul

.

2. Motorik halus

3. Kognitif dan Bahasa

4. Motorik kasar

XI. INFORMASI LAIN

XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN.

XIII. ANALISA DATA

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
N TANGGA
o L IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx JAM