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ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Manifestaciones digestivas
Diarrea
Los datos clínicos más frecuentes de esta enfermedad son el
dolor abdominal y la diarrea (tabla 1). La diarrea es uno de los síntomas más frecuentes de la EC y
su origen es multifactorial. Entre los mecanismos implicados
en la fisiopatología de la diarrea cabe citar la propia actividad
Dolor abdominal inflamatoria intestinal, el sobrecrecimiento bacteriano, la fis-
tulización, la alteración de la motilidad colónica y el efecto
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente y sus carac- de las sales biliares.
terísticas dependen de la localización de la enfermedad y de
su patrón clínico. En los pacientes con afectación ileal el do-
lor suele ser de intensidad leve o moderada, de carácter cóli- Fiebre
co y se localiza en la fosa ilíaca derecha, donde puede pal-
parse una masa. En el caso de la afectación gástrica o La fiebre suele ser inferior a 38,5 °C y constituye una mani-
duodenal el dolor puede ser indistinguible del de la úlcera festación del proceso inflamatorio. La existencia de fiebre
alta en picos acompañada de escalofríos y sudoración suele
El Dr. J García de Tena recibió la beca del Instituto de Salud Carlos III n.o
indicar la presencia de complicaciones como absceso, perfo-
99/4345 para el estudio de la etiopatogenia de la enfermedad de Crohn. ración o sobreinfección bacteriana.
fibrosis de la vía biliar, fundamentalmente la extrahepática, doscópicos y anatomopatológicos5 (tabla 2). Es necesario
presentando en fases avanzadas estenosis biliares múltiples, aclarar que no existe ningún hallazgo patognomónico de la
colestasis progresiva y en ocasiones colangitis aguda y cirro- EC, si bien la presencia de granulomas no caseificantes re-
sis biliar secundaria. Es preciso señalar la alta incidencia de sulta de gran valor diagnóstico. Se deben descartar causas in-
colangiocarcinoma (10%-20%) en pacientes con colangitis es- fecciosas, neoplasias y otros procesos que cursan con infla-
clerosante. La asociación de EC y hepatitis autoinmune mación intestinal como colitis ulcerosa, colitis isquémica o
representa probablemente la suma de casos de hepatitis víri- por radiación que pueden remedar los hallazgos característi-
ca postransfusional y la presencia de lesiones histológicas in- cos de la EC. Se considera EC definida la presencia de gra-
trahepáticas de la colangitis esclerosante. La litiasis biliar nulomas no caseificantes en el estudio anatomopatológico de
aparece en un 15-30% de pacientes con EC, habiéndose im- las muestras de mucosa intestinal junto a otro criterio, o en
plicado en su etiopatogenia anomalías en las sales biliares ausencia de granulomas, la existencia de tres criterios. Se de-
como consecuencia de la afectación ileal o su resección. fine como EC probable si existen dos criterios en ausencia de
granulomas.
Manifestaciones tromboembólicas
La EC se caracteriza al igual que la CU por un estado de hi-
Pruebas complementarias
percoagulabilidad adquirido que se agrava durante las fases
de actividad clínica de la enfermedad. Desde el punto de vis- Laboratorio
ta clínico se manifiesta como una mayor incidencia de enfer-
medad tromboembólica venosa, incluyendo trombosis veno- En la forma inflamatoria de la EC los hallazgos de laborato-
sa profunda de predominio en extremidades inferiores y rio incluyen leucocitosis y elevación de reactantes de fase
embolia pulmonar. aguda como recuento plaquetario y velocidad de sedimenta-
ción globular, si bien esta última no resulta un indicador tan
fiable de la actividad de la EC como en otras enfermedades
Miscelánea inflamatorias2. Existen otros reactantes de fase aguda que
se correlacionan de forma directa con la actividad de la en-
Además de las señaladas anteriormente, se han descrito otras fermedad y entre los que se incluyen proteína C reactiva,
manifestaciones clínicas en pacientes con EC como pancreá- orosomucoide, ferritina y microalbuminuria. Así mismo, es
ticas, pulmonares, cardíacas o neurológicas. característico un aumento de factores de la coagulación pro-
trombóticos como el factor VII y el fibrinógeno entre los
pacientes con EC inflamatoria a diferencia de los valores
Criterios diagnósticos normales encontrados en pacientes con la forma fibroeste-
nosante de esta enfermedad. A medida que la enfermedad
El diagnóstico de la EC se basa en los criterios clásicos de progresa es posible encontrar anemia ferropénica o asociada
Lennard-Jones que incluye datos clínicos, radiológicos, en- a trastorno crónico, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y
déficits vitamínicos especialmente B12 y ácido fólico. Los an-
ticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) se detectan en
TABLA 2 un 50-80% de los pacientes con EC, mientras que sólo están
Criterios diagnósticos de la EC (Lennard-Jones)
presentes en menos del 10% de los pacientes con CU. Por
Clínica o Pieza otro lado, los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con
Radiología Biopsia
endoscopia quirúrgica patrón de inmunofluorescencia perinuclear (p-ANCA) pre-
Distribución sentes en un 60% de los pacientes con CU, sólo se detectan
Lesión digestiva alta + + + + en un 5%-10% de los pacientes con EC. Aunque la sensibi-
Lesión anal + + + lidad y especificidad de los ANCA y ASCA son demasiado
Distribución segmentaria + + + +
bajas como para ser empleados individualmente para el diag-
Lesión transmural nóstico de EC o CU respectivamente, se ha sugerido que la
Fisura + + + combinación de ambos podrían tener utilidad en el diagnós-
Absceso + + + tico de las formas de colitis indeterminada6.
Fístula + +
Estenosis + + +
Hallazgos histológicos
Pruebas de imagen
Úlcera + +
Mediante el estudio radiológico con bario es posible obser-
Agregados linfoides + +
Retención de mucina +
var la presencia de alteraciones en la mucosa y en el calibre
Granulomas + +
del intestino delgado y el colon. Los signos radiológicos más
Se considera enfermedad de Crohn definida la presencia de granulomas no caseificantes
precoces incluyen irregularidades en la mucosa, espiculación
en el estudio anatomopatológico de las muestras de mucosa intestinal junto a otro criterio, y pequeñas ulceraciones que revelan la existencia de úlceras
o en ausencia de granulomas, la existencia de tres criterios. Se define como enfermedad de
Crohn probable si existen dos criterios en ausencia de granulomas. aftoides. La presencia de úlceras longitudinales con fisuras
transversales alternando con zonas de mucosa sana da lugar A diferencia de la CU, la EC con afectación colónica pre-
a la imagen característica de mucosa en empedrado. La re- senta a menudo lesiones en intestino delgado, se localiza ex-
tracción del borde mesentérico da lugar a imágenes de pseu- clusivamente en el colon ascendente y respeta el recto. La
dodivertículos. Las fases más avanzadas de la enfermedad ca- ausencia de rectorragia, descrita en un 25-30% de los pa-
racterizadas por estenosis muestran alteraciones del calibre cientes con EC, resulta excepcional en la CU. Así mismo, la
con dilataciones preestenóticas. El llamado “signo de la presencia de lesiones perianales importantes y fístulas intes-
cuerda” hace referencia a la imagen radiológica de la esteno- tinales resulta muy sugestiva de EC. Finalmente, es el estu-
sis del íleon terminal tras la administración de contraste ba- dio anatomopatológico el que debe establecer el diagnóstico
ritado. La forma fistulizante de la enfermedad se caracteriza diferencial entre EC y CU. Aunque la presencia de granulo-
por la existencia de fístulas ciegas, fístulas entre asas intesti- mas no es constante, su hallazgo resulta diagnóstico en el
nales o a órganos vecinos. La afectación colónica da lugar a caso de la EC. Las úlceras en la EC aparecen rodeadas por
imágenes de ulceraciones y nodularidad pudiendo apreciarse mucosa de aspecto relativamente normal, mientras que en el
al igual que en la afectación de intestino delgado la mucosa caso de la CU dichas úlceras aparecen rodeadas por una mu-
con aspecto de empedrado. La presencia en el colon de zo- cosa inflamada. La presencia de lesiones parcheadas, con una
nas de mucosa no afectada, la aparición de lesiones estenóti- distribución segmentaria y asimétrica junto con la apariencia
cas o fistulizantes, y la ausencia de afectación del recto per- de la mucosa en empedrado como resultado de la intersec-
miten diferenciar la EC colónica de la CU desde el punto de ción de úlceras serpiginosas longitudinales y transversales,
vista radiológico. La ecografía abdominal y la tomografía apoyan el diagnóstico de EC.
axial computarizada son especialmente útiles para la detec-
ción de complicaciones sépticas intraabdominales.
Enfermedades inflamatorias intestinales
Endoscopia Además, es necesario plantear el diagnóstico diferencial con
otras enfermedades que pueden simular los signos y síntomas
Los hallazgos endoscópicos característicos de la EC incluyen de la EC como otras enfermedades inflamatorias intestinales
ulceras aftoides, úlceras “en sacabocados”, úlceras serpigino- o de estructuras adyacentes, infecciosas, neoplásicas o vascu-
sas con eje longitudinal paralelo al eje mayor del intestino, lares.
estenosis y en ocasiones orificios fistulosos. La presencia de
lesiones discontínuas con zonas de mucosa respetada y el Apendicitis aguda
aspecto de la mucosa en empedrado constituyen los hallaz- Entre las enfermedades inflamatorias que imitan la EC con
gos más sugestivos de EC. afectación ileal, la más frecuente y la potencialmente más
grave es la apendicitis aguda. La principal diferencia de la
apendicitis aguda con la EC es su presentación sin antece-
Anatomía patológica dentes de síntomas intestinales crónicos o recurrentes y la lo-
calización inicial en región periumbilical o epigástrica con
El hallazgo más característico de la EC son los granulomas no posterior irradiación a fosa ilíaca derecha. Así mismo, resul-
caseificantes aunque sólo se encuentran en un 10-30% de las ta característico el estreñimiento en lugar de la diarrea que
biopsias endoscópicas y en un 50% de las piezas quirúrgicas. con frecuencia acompaña a la EC. El diagnóstico diferencial
Otro dato anatomopatológico muy sugestivo de EC es la pre- entre EC y absceso apendicular puede ser más difícil dada la
sencia de inflamación transmural, ulceraciones y agregados cronicidad de la clínica en este último, requiriéndose una
linfoides sin centro germinal. La existencia de zonas no infla- ecografía o tomografía axial computarizada abdominales
madas, la inflamación submucosa con arquitectura epitelial para distinguir ambas entidades. En último caso y ante la
conservada y la fistulización apoyan el diagnóstico de EC. sospecha de apendicitis aguda está justificada la laparotomía
exploradora dada la gravedad potencial de una peritonitis o
absceso apendicular.
Diagnóstico diferencial Diverticulitis cecal
Otro diagnóstico que debe plantearse ante un primer episo-
Colitis ulcerosa dio de dolor en fosa ilíaca derecha, especialmente en pacien-
tes de edad avanzada, es la diverticulitis cecal.
En el diagnóstico diferencial de la EC es preciso considerar
en primer lugar la posibilidad de la otra forma principal de Patología tuboovárica
enfermedad inflamatoria del tubo digetivo (EITD), es decir Además de la patología apendicular, la patología tuboová-
la CU7. En la mayoría de los casos es posible distinguir la EC rica representa, por orden de frecuencia, la siguiente imita-
de la CU mediante los datos clínicos, endoscópicos, radioló- dora de la ileítis asociada la EC, entre la que cabe destacar
gicos y anatomopatológicos anteriormente descritos. No la enfermedad inflamatoria pélvica y el embarazo ectópi-
obstante, se estima que no es posible llegar a un diagnóstico co. Otras patologías ginecológicas que pueden simular la
preciso inicialmente en un 10-20% de los pacientes que que- EC incluyen los quistes y tumores ováricos o la endome-
dan englobados bajo el término de colitis indeterminada. triosis.
Otras
Forma agresiva
Además de las neoplasias, determinadas enfermedades vascu-
lares como la colitis isquémica pueden dar un cuadro clínico En algunos pacientes, la enfermedad puede clasificarse como
similar a la EC, al igual que determinadas vasculitis sistémi- agresiva caracterizándose por un breve intervalo de tiempo
cas que pueden cursar con úlceras en intestino delgado, per- desde el brote inicial a la necesidad de la primera interven-
foraciones, hemorragias y necrosis. Otro tipo de entidad que ción quirúrgica (menos de 3 meses), una corta duración de
puede confundirse con la EC es la enteritis por radiación ca- las remisiones entre recidivas, o el requerimiento de un mí-
racterizada por inflamación intestinal crónica como conse- nimo de 20 mg/día de prednisona para mantener la remisión
cuencia de la reacción de la microcirculación intestinal a la parcial11,12. La enfermedad agresiva se asocia con frecuencia
radioterapia pélvica. Algunas enfermedades infiltrativas a complicaciones importantes como presencia de abscesos y
como la gastroenteritis eosinofílica y la amiloidosis pueden perforación. La presencia de masas inflamatorias, alteración
en ocasiones manifestarse como EC. Así mismo, el síndrome de la función renal, hipertransaminemia y aumento de reac-
del intestino irritable puede cursar con signos y síntomas si- tantes de fase aguda en pacientes con enfermedad agresiva
milares a los encontrados en la EC. La ausencia de anemia, son predictores de necesidad de hospitalización precoz y de
aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), tratamiento quirúrgico13,14. Por otra parte, es preciso señalar
pérdida de peso junto con la normalidad en la pruebas com- que tanto la gravedad como la localización de la recidiva se
plementarias (enema opaco, ecografía abdominal o colonos- relacionan estrechamente con las del brote inicial15.
copia) son claves para el diagnóstico.
Fístulas
Historia natural
El riesgo de desarrollar fístulas en pacientes con EC a lo lar-
La enfermedad de Crohn se caracteriza por seguir un curso go de su vida se estima entre un 20-40% y la historia natural
remitente y recurrente con patrones de actividad de la enfer- de este patrón de enfermedad consiste en exacerbaciones y
TABLA 3
Complicaciones de la enfermedad de Crohn
Intestinales Cardíacas
Obstrucción Pericarditis/miocarditis
Perforación Miocardiopatía
Fístulas Endocarditis
Neoplasias intestino delgado/colorrectal
Malnutrición
Musculoesqueléticas Disminución de la ingesta
Artritis periférica Malabsorción (afectación intestinal, rección intestinal, depleción de sales biliares, sobrecrecimiento
Sinovitis bacteriano)
Coriorretinitis Colangiocarcinoma
largos períodos con fístulas activas. Un estudio de cohortes de la EC o antes del mismo, de localización fundamental-
encontró que el riesgo acumulado de desarrollar fístulas en mente perianal. Se estima que las recidivas aparecerán en un
pacientes con EC es del 33% a los 10 años del diagnóstico de tercio de los pacientes que presentan una fístula y que la ma-
la enfermedad, y del 50% tras 20 años del mismo16. De yoría requieren tratamiento quirúrgico, si bien la resección
acuerdo con este estudio, casi la mitad de los pacientes pre- intestinal sólo es necesaria en menos de la cuarta parte de los
sentaron una fístula, coincidiendo con el diagnóstico formal pacientes.
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