Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
FormulirLaporanInsidenKeselamatanPasien di Puskesmas/Klinik
LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidakbolehdifotocopy, wajibdilaporkan paling lambat 2 x 24
jam)
I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggallahir :
NomorRekamMedis :
JenisKelamin :
Penanggungjawabbiaya :
Jenispasien :Rawatjalan, rawatinap, GawatDarurat
Tanggalmasuk :
Pelapor: Nama:…….
Paraf
Tanggalpenyampaianlaporan:
Penerimalaporan:
Nama:
Paraf:
Tanggalmenerimalaporan:
Grading RisikoterhadapKejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
Lampiran 2.
I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :
PELAPOR
KEPALA FKTP