SURAT PERNYATAAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan keluarga dengan penderita : Ayah /Ibu/ Suami/ Istri/ Saudara Kandung/ Anak Kandung.

Dengan ini menyatakan sesungguhnya TELAH MENYETUJUI UNTUK dilakukan tindakan terhadap : Diri Saya/ Ayah/
Ibu/ Suami/ Istri/ Saudara Kandung/ Anak Kandung

Tindakan yang dimaksud di atas antara lain :

o Memasang infus tali pusat

o Memasang infus intra vena
o Memasang infus vena secti
o Memasang NGT/OGT
o Memasang Cateter
o Memasang O2
o Memasang Transfusi Darah
o Melakukan Resusitasi/ RJP
o Melakukan Drumbuis/Lavament
o Melakukan Photo Thorax
o Melakukan Injeksi (IV/ IM/ IC/ SC)
o Melakukan Lumbal Funcsi
o Melakukan Nebulizer/Suction
o Bedah Colostomy
o Gips
o Traksi TP
o Traksi Ekstrimitas
o Melakukan EKG
o Melakukan EEG
o Melakukan Functi Urine
o Melakukan Dressing
o Tindakan kedaruratan/obat-abatan
o ..............................................
o ..............................................
o ..............................................

Yang tujuan, mafaat, resiko, dan gejala kemungkinan akibatnya sebagaimana lazimnya ilmu kedoktran dan
prosedur standar tindakan telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter atau perawat yang diberi pelimpahan.
Saya telah memahami seluruhnya penjelasan tersebut dan tidak menuntut hal apapun akan resiko yang
terjadi selama dan sesudah tersebut di atas penderita :

Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. RM :
Jenis kelamin : L/P

Maratapura.......,...........................................2015
Saksi keluarga Yang Menyatakan Dokter Yang Merawat/Perawat

...................... ........................... .........................................