-1-

XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA

PAGU INDIKATIF DESA
DESA : BAGENDANG HILIR
KECAMATAN : MENTAYA HILIR UTARA
KABUPATEN : KOTAWARINGIN TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
Sumber Dana Indikatif

Alokasi Dana
Indikatif Program/
No Desa
Kegiatan Desa Dana Desa
(bagian dana
(APBN)
perimbangan
kab./ kota)

Penyelenggaraan
I pemerintahan desa
penghasilan tetap
dan tunjangan kepala
126,720,000
Desa dan perangkat
1 Desa;
operasional
85,511,000
2 Pemerintah Desa;
tunjangan dan
operasional Badan
83,874,000
Permusyawaratan
3 Desa; dan
insentif rukun
tetangga dan rukun 51,600,000
4 warga.

II Pelaksanaan
Pembangunan Desa
Rehap Berat Kantor
1 263,746,000
Desa
2 Box Curvert 75,000,000
Pengurukan Jl
3 250,000,000
Pertanian Garuda

4 Tembok Penahan 110,000,000

Tanah Jalan Garuda
5 Sumur Bor 50,000,000
 -1-

Tembok Penahan
6 Tanah dan 140,000,000
Pengurukan Jl
Bersama

7 Rehap Berat 60,000,000

Jembatan Usaha Tani
8 79,335,000

9 Pembangunan Garasi
Mobil Dampar
10
Honor Guru TK/TPA
Pembinaan
III - -
Kemasyarakatan

Pemberdayaan
IV
Masyarakat
1 Pelatihan Menjahit 70,000,000

2 Fasilitasi Kelompok- 41,990,000

kelompok masyarakat

Desa Bagendang Hilir,

Ketua Tim Penyusu

( ………………
 -1-

INDIKATIF DESA

Sumber Dana Indikatif

Bantuan keuangan
Dana bagian
dari hasil pajak
dan retribusi APBD
APBD Provinsi Kabupaten/
Kota
 -1-

24,311,000

11,400,000

- - -

Desa Bagendang Hilir, tanggal 04 Oktober 2016

Ketua Tim Penyusun RKPDesa

( ………………...)
 -2-

XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN

YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/
YANG MASUK KE DESA

DESA : BAGENDANG HILIR

KECAMATAN : MENTAYA HILIR UTARA
KABUPATEN : KOTAWARINGIN TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

No Asal Program/ Kegiatan Nama Program/ Kegiatan

Desa …….., tanggal…

 -2-

BANGUNAN KABUPATEN/KOTA

ANGUNAN KABUPATEN/KOTA
A

Prakiraan Pagu Dana Prakiraan

(Rp.) Pelaksana

Desa …….., tanggal…….. Tahun

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ……………………………….)
 - 21 -

XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

RANCANGAN RENCA

DESA : BAGENDANG HILIR

KECAMATAN : MENTAYA HILIR UTARA
KABUPATEN : KOTAWARINGIN TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat
Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e f g
1 Penyelenggaraan penghasilan tetap dan
Pemerintahan Desa 1 tunjangan kepala Desa dan Desa 12 Bulan Pemdes
perangkat Desa;

2 operasional Pemerintah Desa; Desa 12 Bulan Pemdes

tunjangan dan operasional

3 Badan Permusyawaratan Desa 12 Bulan BPD
Desa; dan

insentif rukun tetangga dan RT 1 S/d 8,

4 12 Bulan RT dan RW
rukun warga. RW I s/d IV

Jumlah Per Bida

2 Pembangunan Desa 1 Rehap Berat Kantor Desa RT 03 8x18m Pemdes
2 Box Curvert RT 08 3x4,5m Petani,Pekebun
Pengurukan Jl Pertanian
3 RT 08 2,5x2.500m Petani,Pekebun
Garuda

4 Tembok Penahan Tanah Jalan RT 08 300m Masyarakat desa

Garuda
 - 21 -
DESA : BAGENDANG HILIR
KECAMATAN : MENTAYA HILIR UTARA
KABUPATEN : KOTAWARINGIN TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
2 Pembangunan Desa

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat
Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e f g
5 Sumur Bor RT 08 1 Unit Masyarakat desa

6 Tembok Penahan Tanah dan RT 06 180m Masyarakat desa

Pengurukan Jl Bersama

7 Rehap Berat Jembatan Usaha RT 08 2x8m (2 Unit) Masyarakat desa

Tani
8

9 Pembangunan Garasi Mobil RT 03 4x6m Damkar

Dampar
10 Honor Guru TK/TPA RT 03,06 Anak Usia Dini
Jumlah Per Bida

Pembinaan
3 - - - -
Kemasyarakatan
Jumlah Per Bida
PKK dan Karang
1 Pelatihan Menjahit RT 03 2 Klp @10 Orang
Pemberdayaan Taruna
4
Masyarakat Fasilitasi Kelompok-kelompok RT 02,06,07
2
masyarakat
Jumlah Per Bida

JUMLAH TO
 - 21 -
DESA : BAGENDANG HILIR
KECAMATAN : MENTAYA HILIR UTARA
KABUPATEN : KOTAWARINGIN TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat
Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e f g

Mengetahui :
Pj.Kepala Desa,

ABDUL HARIS, SE
 - 21 -

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : 2017

Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Waktu
Pelaksanaan
Jmlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa

h i j k l

2017 126,720,000 APBDes/ADD v

2017 85,511,000 APBDes/ADD v

2017 83,874,000 APBDes/ADD v

2017 51,600,000 APBDes/ADD v

Jumlah Per Bidang 1 347,705,000

2017 263,746,000 APBDes/ADD v
2017 75,000,000 APBDes/DD v

2017 250,000,000 APBDes/DD v

2017 110,000,000 APBDes/DD v

 - 21 -

Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Waktu
Pelaksanaan
Jmlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa

h i j k l
2017 50,000,000 APBDes/DD v

2017 140,000,000 APBDes/DD v

2017 60,000,000 APBDes/DD v

2017 79,335,000 APBDes/DD v

APBDes/BHP &
2017 24,311,000 v
Retribusi
APBDes/BHP &
2017 11,400,000 v
Retribusi
Jumlah Per Bidang 2 1,063,792,000

- - -

Jumlah Per Bidang 3 -

2017 70,000,000 APBDes/DD v

41,990,000 APBDes/ADD v

Jumlah Per Bidang 4 111,990,000

JUMLAH TOTAL 1,523,487,000

 - 21 -

Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Waktu
Pelaksanaan
Jmlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa

h i j k l
Bagendang Hilir, 04 Oktober 2016
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

ABDUL HARIS, SE
 - 21 -

aksanaan
Rencana Pelaksana Kegiatan
Kerjasama Pihak
Ketiga
m n

Januari 2017-Desember 2017

Januari 2017-Desember 2017

Januari 2017-Desember 2017

Januari 2017-Desember 2017

Maret 2017-Desember 2017
Maret 2017-Desember 2017
Maret 2017-Desember 2017

Maret 2017-Desember 2017

Maret 2017-Desember 2017

 - 21 -

aksanaan
Rencana Pelaksana Kegiatan
Kerjasama Pihak
Ketiga
m n
Maret 2017-Desember 2017

Maret 2017-Desember 2017

Maret 2017-Desember 2017

Maret 2017-Desember 2017

Maret 2017-Desember 2017

Maret 2017-Desember 2017

Maret 2017-Desember 2017

Maret 2017-Desember 2017

 - 21 -

aksanaan
Rencana Pelaksana Kegiatan
Kerjasama Pihak
Ketiga
m n
, 04 Oktober 2016

un RPJM Desa
 - 23 -

XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)

Lembar…..Dari…..Lembar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
 - 24 -

XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA : ……………….…………………………………..……………………...
KECAMATAN : …………………………………………...…… No.RAB : ……...……..………………
KABUPATEN : …………………………………………...……Bidang : ……...……..………………
PROVINSI : …………………………..………………. Kegiatan : ……...……..………………

Harga Satuan Jumlah Total

URAIAN Volume Satuan
Rp Rp
a b c d e=bxd
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp -
Total Biaya
Keterangan :

Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
 - 24 -

………..,Tanggal…….,……
mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP De

(………………………………..) (………………………………
 - 24 -

NA ANGGARAN BIAYA (RAB)

………………………..……………………...
: ……...……..………………
: ……...……..………………
: ……...……..………………

Jumlah

Rp -

Rp -

Rp -
 - 24 -

………..,Tanggal…….,…….,…

Tim Penyusun RKP Desa

(………………………………..)
 - 25 -

XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : …...………………………………………… Lokasi : ……………………………

Kecamatan :………………………………………………. Bidang : ……………………………
Kabupaten :………………………………………………. Kegiatan : ……………………………
Provinsi : ………………………………………………. Volume : ……………………………

Ada & Tidak

Ada Memenuhi
Jenis Dokumen yang Diperiksa Memenuhi
Syarat
Syarat

1 Sketsa lokasi kegiatan

2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..
2 Pendamping Profesional : 2. …………………………………
3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………
4 ………………………………. : 4. …………………………………
 - 25 -

KUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………

Tidak Ada

2. ……………………………………..

4. …………………………………….
 - 26 -
XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
DAFTAR USULAN RKP DES
TAHUN : 2017
DESA : BAGENDANG HILIR
KECAMATAN : MENTAYA HILIR UTARA
KABUPATEN : KOTAWARINGIN TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi
Bidang Jenis Kegiatan
Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa

1 Rehap Ruang kelas 1-3 SDN 1 Bagendang Hilir

2 Pembuatan Pagar SDN 1 Bagendang Hilir
3 Pembangunan Pagar lanjutan SDN 3 Bagendang Hilir
4 Pengadaan Mobiler SDN 3 Bagendang Hilir
5 Pengadaan Buku perpustakaan SDN 3 Bagendang Hilir
6 Pembuatan Pagar Lanjutan SMP 3 MHU
7 Penimbunan Halaman SMP 3 MHU
8 Pengadaan Komputer SMP 3 MHU
9 Pembangunan moshola SMP 3 MHU
10 Pembangunan WC SMP 3 MHU
11 Pengadaan Buku perpustakaan SMP 3 MHU

12 Rehap Berat Polindes RT 03

12 Sumur Bor RT 03
13 Draenase RT 03,RT 08
Peningkatan jalan Padat
14 RT 01-06
KaryaSiring dan BOX Curvert

Peningkatan jalan ujung pandang

Pembangunan 15 RT 06, RT 07
2 dan gorong-gorong 5 Unit
Desa
Pengadaan mesin Molen dan
16
cetak batako

17 Rehap rumah tidak layak huni Desa

Pembuatan Sekunder 4,5,6

18 RT 01
Lanjutan
19 Normalisasi Sei Lepeh RT 01
20 Pengadaan bibit Karet Desa

21 Pengadaan bibit Buah-buahan Desa

22 Pengadaaat bibit Sapi Desa
 - 26 -
DESA : BAGENDANG HILIR
KECAMATAN : MENTAYA HILIR UTARA
KABUPATEN : KOTAWARINGIN TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi
Bidang Jenis Kegiatan
23 Pengadaaat bibit Kambing Desa
24 Pengadaaat bibit Bebek Desa
25 Pengadaaat bibit Ikan Desa
26 Pengadaaat bibit Ayam Desa
Pengadaaat bibit Gaharu, Sengon,
27 Desa
Jati Gabon

28 Pengadaan alat penangkap ikan Desa

Pembangunan Masjid baru

RT 04
Pembinaan Bara'atul Istihlal
3 Pengadaan alat kesenian hadrah
Kemasyarakatan RT 06
dan Rabana

Pemberdayaan
4
Masyarakat

Mengetahui
Pj. Kepala Desa

ABDUL HARIS
 - 26 -

AN RKP DESA
: 2017

Prakiraan Prakiraan Biaya

Waktu dan Sumber
Volume Sasaran/ Manfaat Pembiayaan
Pelaksanaa
Jumlah (Rp)
n

Jumlah Per Bidang 1 -

3 Ruang Murid SD 2018 300,000,000
100m Murid SD 2018 100,000,000
50m Murid SD 2018 100,000,000
50 Murid SD 2018 75,000,000
100 Exp Murid SD 2018 30,000,000
150m Murid SMP 2018 250,000,000
50x50m Murid SMP 2018 100,000,000
20mUnit Murid SMP 2018 200,000,000
6x6m Murid SMP 2018 125,000,000
2,5x6m Murid SMP 2018 40,000,000
100 Exp Murid SMP 2018 30,000,000
Ibu hamil,masyarakat
6x8 2018 200,000,000
Desa
1 Unit Masyarakat 2018 150,000,000
1000m Masyarakat 2018 300,000,000
4000m Masyarakat 2018 1,000,000,000

4x2500m, Masyarakat 2018 750,000,000

1 Paket Karang Taruna 2018 25,000,000

75 Buah RTM 2018 500,000,000

1500m Petani 2018 275,000,000

1000m Masyarakat 2018 200,000,000
10000 pohon Petani 2018

500 Pohon Petani 2018

20 ekor Petani 2018
 - 26 -

Prakiraan Prakiraan Biaya

Waktu dan Sumber
Volume Sasaran/ Manfaat Pembiayaan
Pelaksanaa
Jumlah (Rp)
n
20 ekor Petani 2018
100 ekor Petani 2018
10000 ekor Petani 2018
200 ekor Petani 2018
5000 pohon Petani 2018

5 Set Nelayan 2018

Jumlah Per Bidang 2 4,750,000,000

25x26 masyarakat 2018 2,500,000,000

1 Paket Kelompok kesenian 2018 20,000,000
Jumlah Per Bidang 3 2,520,000,000

Jumlah Per Bidang 4 -

JUMLAH TOTAL 7,270,000,000

Desa Bagendang Hilir tanggal 04 Oktober 2016

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

ABDUL HARIS