APOYO PSICOGERONTOLOGICO " APOYO PSICOGERONTOLOGICO EN LA ATENCION DEL la presente obra tiene la finalidad de compartir con el(la) lector(a) IY tuna alternativa que un grupo de psicélogos, basada en su experiencia Profesional y en colaboracién con profesionales de la medicina, ha de- sarrollado rescatando la utlidad del trabajo con ambientes protésicos Y realizando adaptaciones generales para facilitar y agilizar la evalua ci6n € investigaciOn del trabajo de los cuidadores mediante el andlisis ‘ de redes semanticas y asi mejorar la atencidn de Fernando Quintanar Olguin ‘éste y su dependiente. En ella, se incluyen una Caer DOR sefie de elementos generalmente no abordados enleliteratura especializada como el trabajo con interpretacién de suefios 0 el emprendido desde Wa Psicoterapia Gestalt para abordar problemti- © eas que enfrentan los cuidadores, complemen Bi Fao con las aportaciones de la psicologia cogni Fege vo-conductual y el entrenamiento asertvo gs. Ademés, brinda algunos lineamientos para ela- © Sorar programas para la atencién de problemas hes = de comportamiento de la persona dependiente, {s{ como formatos de historia clinica gerontoge- iatrica. Si bien la obra esté dirigida principal- emente a estudiosos y profesionales del drea de ia salud, puede ser de utilidad en otras como la =a pedagogia o el trabajo social. ik ISBN 978-607-02-1972-6 Deets Ere eerie er catehe se Davia) Br Sabie: o7ollzis 726APOYO PSICOGERONTOLOGICO ru dale myer Fernando Quintanar Olguin ‘Abordar los tépicos desde un punto de vista multidisciplinario, permite alcan- zar una perspectiva mas amplia de los. factores que intervienen en la presenta- cién de los sindromes gerontogeriati (cos asociados al proceso de envejeci- | miento. Proporciona pautas de asisten cia, cuidados y precauciones a tomarse len cuenta frente alos problemas y difi- cultades del anciano y la necesidad de contar con los recursos necesarios para poder brindar una adecuada atencién, Jorge Luis Léper Jiménez i sn Universidad Nacional Auténoma de México Facultad de Estudios Superiores IztacalaAPOYO PSICOGERONTOLOGICO EN LAATENCION DEL 4, fey. ESTRATEGIAS PARA CUID, naeef Dr. José Narro Robles arcioR am Dr. Sergio Chizaro Olvera Dr. Claudio Antonio Carpio Ramirez SECRETARIO GENERAL ACADEMICO, Bis. Angel Moran Silva SECRETARIO DE DESARROLLO Y RLACIONES INSTITUCIONALES Dra. Laura Fvelia Torres Velazquez “SECRETARIA DE PLANEACION ¥ CUERPOS COLEGIADOS LC Eliseo Venegas Alvarado SECRETARIO ADMINISIRATIVO Dra, Maria Alejandra Salguero Velizquez Jee DELA CARRERA DE PsICOLoGIA MC José Jaime Avila Valdivieso Universidad Nacional Auténoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala Carrera de Psicologia APOYO PSICOGERONTOLOGICO ENLAATENCION DIL Adulte mityor ESTRATEGIAS PARA CUIDADORES Fernando Quintanar Olguin Licenced cn Psiclog maestro en veg de Servicios de Saad y dace en Psa, UNAM pero en Gromologn Univeral de laanc, apa ror Tir AT. Academia UNAM res fonablede pinay Program de Polos dt Enveecinks cals CUS ical rfsor de Metodos {Gnas en scope Aor de cs ios are jen sii metodolgi de estan, Caboradren 2 linn sre ery muse 1Suelosen ese epcilate, Profsc en des then acne y xara,» coro sobre ems de mere saci je, metodos de foveigacin ambien yproseon comics auroRts Maria Estela de los Remedios Flores Ortiz. Lcencia en Pacologs FES Intacala.Especlidad en Educacion Sopris, Centro de Investigaciones ‘ySetvcios Eauativn UNAM, Coordinscion de Grupos Operatios TAIGO. Pasante de la maestria en DidseticayConcienca Historica, Universidad dela Cindad de Mexico, Profesor ivetgadora TC. FES Intacela done ha coorinado divert investigaciones Ha publicado cinco ails en seis especial ‘ads, Ha participa coma ponent en congresosnasionals«iternacioales organiza seminars ‘etiulacdn con temas ce edacacn, cera edly claboracio de dels. Fund ycoowdindel Subcom ede Bloc se InCarera de Picola Carlota Josefina Garcia Reyes-Lira Profesora defini TC dl Sea de métodoscsanttaivor en Pscoogis. Especial en programacion neuritis, yagstra en terapia Gest Desde hace mis de 14 aos clabora en ls oentaci y apoyo diverso centorcomunitales paral atencn de personas con dscapacidad, alos mayores, apoyo en casos de dss a impartido diverss cursos de terapa deat, ergo para ntervencion ‘omunitaraynentacinacuidadores de ancianos endivetsas unversidads del pats Coresponsae dl Progra de Pisogia del Exveecimientn, CUS Iitacala desde 2001 Ha colaborado con capulos en los sbeedscpackad vey evaluscin comunitaria, Roberto Sinchez Ahedo Médico Ciyjano,epecilstaen Medliing Faria, convenio ISSSTE-UNAM, Mactan Eucsion ‘Matica, Facitad de Medicina, UNAM. Profesor de la Facultad de Meiina desde 1985, Experencis Aocente 25 as. Hs drgdo 25 tess en temas de medicinn ysl, Autor de publcalone sobve és eo ‘medicina, scupunturayelectopunturs en process dolorsos, Ponenc en eventos y congress, ycolabo- ‘dor en programas nstiucinaes. Presidente dela Acadettia Mescana de Profesorestnvesigadores en ‘Medicina Faria (2008201), Responsable dea ect IMC fx ime Avia Valvieso‘Apovo PsicogERONTOLOGICO Adalee meer Primers eicim: 17 de octubre de 2011 1.2011 © Universidad Nacional Autonoma de México Ciudad Universitaria, Delegacion Coyoacin, CP 04510, Mexico, Disito Federal. Facultad de Estudios Superiore letacala Av delos Barros No 1, Los Reyes ltaeaa,THaloepantla, ‘CP 54090, Estado de Merico, Mexico, ISBN 978-607-02-1972-6 Prohibida la reproduccién total o parcial por cualquier medio sla laautorizacion excita del tala de los derechos patrims als. Vil ESTA OBRA FUE DICTAMINADA POR: Laura Angélica Bazaldua Merino. Medico Geriatr, items Natal DIE Dimas on Pagers ‘pt Fay Semaine Alrarer Mrs en Grill Sot porta Unersla Atoma e Madi ged sel riers generac del uso “Geenla Sad pata Pons Mayors” CESS, OFS, 2010. Fe Peete ela ‘Aovnin Means de Grote y Cova, Poa y ante en tipe ces mcs interacts Invetinioncs ders estes conn con oe prog. Aci en aca de Mada UNAM Ads Cento Nacional Medea de enn Copceain staan rfl "Viet Gaia ‘Tore Sens Nacional DIF dade 1996 Don dl Cen de Ati Sei Sata ay os Alo aor (CASSAMOSINSS dee 20, _ Geriatria y Gerontologia, Dos casos y enfogues manera de presentacion 1 ~ Origen de la gerontologia 4 Jorge Luis Léperliménes Msc en Plog nica. Fahad de seo, UNAM, Ak dl doctors , f t= Conc Soc tementnes oredr Cnc Mew ft Nooo par Rann Proceso de envejecimiento 6 irae nade ein cc un tp pa i Enfermedades ctonicas y envejecimiento: eck concen dpoado ste rotopopa socal yatcone hear co jer deep a Orientacion para cuidadores i ee tae stacmnceaeTimesfedtialean eae ees | Perfil del cuidador 40 ergy m? Desgaste en el cuidador y tipologia de los cuidadores 2 MC oxé lime Avila Valivieso Cutarbo Beta EDICON ¥ CORRECCION DE ESTILO ‘MC Loura Susana Ruiz Luna 7 Marcos Reynovo Flores 57 ‘connsceion or esto am 1G José Alfredo Hidalgo scobedo uumentos de medicién de la funcionalidad 0 DISENO EDITORIAL, BLAGRAMACION ¥ FORMACION Eleuidado del cuidador a DG Carlos Moreno Domingue egias de apoyo a cuidadores mediante psicoterapia Gestalt ilidades sociales: a experiencia en el grupo VIDA 6 Ios y técnicas de la psicoterapia Gestalt ‘efanza (PAPIBIE) dela Diteccin General de Aaunton dl Personal Academica (DGAPA), “Dest: el apoyo a cuidadores 65 lio de modelos yetatepas de investiga y steno picogerotagi clave ENS0073 YO a cuidadores mediante entrenamiento asertivo 71 DG ElihG Gamboa Mijangos Libro finaniado por el Programa de Apoyo a Proyectos paral Innowacta y Mejoramiento dea En- Impresoyhecho.en México a3.3 Cuidado del cuidador 344 Cuidar mejor ala persona anciana dependiente ‘capiTULo 4 Orientaciones para identificar y atender comportamientos problematicos en el adulto mayor dependiente 4.1 Agitacion 42 Agresividad 43 Deambulacién 44 Demandas excesivas 43. Insomnio 4.6 Reacciones catastroficas 47 Incontinencia 4.8. Limitaciones en e autocuidado 49 Comportamientos sexuales inapropiados 4.10 Aislamiento, soledad y tristeza 4.11 Pérdida de control 4.12 Suspicacas, alucinaciones y delirios 4.13 Comportamientos perseverantes o repeticiones, 4M Depresion carirvto 5 Estrategias para abordar conductas problema de la persona anciana dependiente 5.1 Enfrentandose a las situaciones difciles 5.2 Desarrollando un plan de accion ante comportamientos problematicos 53. Entornos protéticos para favorecer el cuidado 54 Propuestas de adaptacién del entorno para el cuidado de la persona dependiente caviroto 6 Evaluacién de cuidadores 6.1 Actitud ante la vejez y su carga en el cuidador 6.2 Lasredes seminticas como instrumento de evaluacién 6.3. Entrevista para abuelos cuidadores Anexos 1 Historia clinica gerontogeriétrica I Historia clinica Referencias ” 81 81 85 89 2 3 95 98 9 105 108 109 12 116 18 119 19 121 126 129 139 139 M2 149 153 133 163 17 Prefacio | encontrarme en condiciones en las que se requeria de la atencién de personas que eran responsables de otras con problemas de salud, discapacidad, o que cuidaban a sus padres, generalmente, con diversas enfermedades. De hecho, mi primer contacto con la problemitica fisica y psicolégica de las personas con un familiar dependiente crénico fue ‘con los responsables de pacientes en lo que era el Hospital Psiquiatrico Infantil “Dr. Juan N, Navarro”, hoy Instituto Nacional de Geriatria. Ahi tuve la oportunidad de ver el malestar, desgaste general y crisis en que una persona puede caer al tener que cuidar, de por vida, a un paciente, En esa época no tenia idea de que a lo largo del tiempo esa problematica seria el pan de cada dia en el campo de la psicogerontologia y que era inevitable tener que abordarla al trabajar con poblacién anciana en la universidad. ‘También me vi en diferentes momentos teniendo que intervenir para calmar a varias personas debido a que llegaron a explotar por su malestar; se volvian agresivas, irritables, intolerantes, torpes o se sentian incapaces; ‘veces se podia notar una clara dificultad para tomar decisiones muy ele- mentales, sin comprender lo que se les explicaba, y reportando una gran fatiga o dolor crénicos y generalizados que no podian seguir tolerando. ‘Me encontraba con lo que hay se conoce como sindrome del cuidador. Poco a poco me fui reuniendo con un grupo de compafteros que te niamos la misma demanda en las poblaciones con las que trabajsbamos, sin importar que fuéramos psicélogos, enfermeras 0 médicos, demanda comiin en quienes estaban en contacto con personas ancianas. Trabajar junto a enfermeras y médicos ayudé a propiciar un complemento profe: sional, sin embargo, debido a la naturaleza del Programa de Psicologia A Jo largo de mi trabajo profesional he tenido la oportunidad dedel Enyejecimiento y del Subprograma de Tanatologia y Suicidio que realizamos en la Clinica Universitaria de la Salud Integral en la FES Tetacala, tuvimos que dar un giro particular a la manera en la cual se trataba la atencién al cuidador, abordéndola desde un punto de vista psicoldgico, pero sin dejar de lado el trabajo interdisciplinario. ‘Todo lo anterior fue la plataforma para conformar la obra que hoy entregamos; no obstante, otro aspecto que nos hizo lograrlo fueron las oportunidades que desde hace algiin tiempo las licenciadas Arlette Lopéz y Ruth Jazmin Betanzos, de la Division de Educacién Continua de la FESI, nos han brindado para compartir las experiencias y estrategias que desarrollamos en nuestro trabajo, mediante cursos de capacitacién y actualizacidn para personal del sector salud interesado en cuestiones geron: togeridtricas y con el que fuimos intercambiando inquietudes y vivencias. Por tal motivo, la presente obra tiene la finalidad de compartir con el (la) lector(a) una alternativa que un grupo de psicéloges, en colaboracién con profesionales de la medicina, hemos venido desarrollando para la atencién del cuidador y su dependiente y por medio de la cual fue posible encontrar cudnta coincidencia habia en nuestros respectivos espacios de trabajo, aunque fuéramos los psicélogos quienes tenfamos la ventaja de poder supervisarnos (entre companeros profesores y estudiantes), con lo cual se facilitaba contar con alternativas personales para abordar el tema de la carga del cuidador. Aunque el libro esta dirigido, principalmente, a profesionales y es- tudiosos del area de la salud, puede ser de utilidad en otras areas como tra- bajo social y pedagogia, en tanto el texto contiene algunos elementos no considerados en casi ninguno de los escritos sobre el tema de apoyo al cuidador. Es importante mencionar que se han incluido casos que representan al- gunas de las posibilidades en las que pueden encontrarse quienes estin en la necesidad de atendera ancianos;en este sentido abordamos aspectos como el comportamiento sexual inapropiado de las personas ancianas dependientes, Ja manifestaciin de comportamientos agresivos o las consecuencias negati- vas de tener que cuidar nietos cuando los abuelos son cuidadores ‘También se han considerado varios aspectos nuevos, como el trabajo que puede realizarse desde la psicoterapia Gestalt; aproximacién psicotera- péutica que, ademas, complementa muy bien las aportaciones generadas desde la psicologia cognitive-conductual y el entrenamiento asertivo. Hay que seftalar que las habilidades sociales y las relaciones interpersonales I tc son dos aspectos que se ven muy afectados en la vida de quienes llegan a ser cuidadores, pues pueden perder el control de su vida cotidiana, les cuesta trabajo manejar la agresién y su malestar, y también pueden caer en confusiones acerca de los limites personales y responsabilidades que les toca jugar con sus familiares y dependientes. ‘Asimismo, se toman en cuenta aspectos vinculados a diferentes comportamientos problematicos y posibles formas de abordarlos, pero inclu yendo maneras poco atendidas, tales como el comportamiento sexual ina- propiado, Ia soledad o aislamiento y el manejo de las alucinaciones, Otra novedad es la de rescatar Ja utilidad de trabajar con ambientes protésicos, realizando adaptaciones generales para mejorar la atencién de Jas personas ancianas; en este caso se proponen alternativas que tarde 0 temprano deberemos considerar conforme vamos envejeciendo y se tienen que realizar cambios y adaptaciones en nuestros entornos. En este senti- do, quien lea este documento se dara cuenta de cambios que podra ha- cer en un futuro sise Hegara a encontrar en una condicién de cuidador o dependiente. En el texto presentamos algunos formatos de historia clinica y una técnica de evaluacién que puede tener diferentes aplicaciones en cuanto al trabajo de los cuidadores o la actitud de los dependientes, Ia cual se lama Anilisis de Redes Semanticas y cada ver. es més utilizada en la investigacién psicosocial Rees coer aaPrdlogo | con sus miiltiples aristas y complejidades, presenta diferentes dimensiones e involucra la participacidn dela sociedad, del equipo de salud, de la familia o de los cuidadores, Abordarlo desde miiltiples dis- ciplinas permite tener mayor conocimiento y comprensién de él, de sus requerimientos, necesidades e impacto en las personas involucradas, asi como de su entorno, Parte esencial en el desarrollo del tema lo constituye el contar con informacién actualizada y oportuna sobre las condiciones de vida de la Hamada tercera edad ‘Asi pues, la relevancia de la presente obra estriba en la necesidad de en- tender y asistir a dichas personas, dado el incremento en la expectativa de vida y, sobre todo, del riesgo y marcada tendencia a presentar discapa- cidad conforme se alcanza una edad avanzada. En ese tenor, cabria tan sélo hacer mencién de que hoy dia es frecuente que en la mayor parte de Jas familias exista al menos un adulto mayor, por lo que la capacitacion especto de su trato, asi como la atencién y cuidados que se le propor- cionen deberian estar orientados a mejorar su calidad de vida, dentro de una perspectiva humanista y en un marco de compromiso y solidaridad. En este texto se describen diferentes situaciones o circunstancias de los ancianos, que deben ser atendidas por quienes los cuidan, y sobre las ue se hace hincapié en tanto estados patoldgicos frecuentemente relacio- nados, como por ejemplo: Alzheimer, deambulacién, suefio, reacciones ca tastréficas, incontinencia y autocuidado, entre otras. Al respecto, se propo- ne realizar evaluaciones sistemsticas, asi como valorar los recursos con que se cuenta y dan alternativas para st cuidado, donde los cuadros clinicos E: tema del envejecimiento, bien sea poblacional o individualaportados y las sugerencias de atencién son ilustrativos; asimismo, sobre- salen ejemplos de situaciones de gran vulnerabilidad y fragilidad social, tanto como patrones anormales de comportamiento. Se exploran los roles de los cuidadores, sus funciones, sus caracte risticas y la importancia de que reciban una continua preparacién, apoyo de los profesionales de la salud y los instrumentos de evaluacién para su manejo adecuado. Por otro lado, también se examina el desgaste que presentan en cl desarrollo de su actividad quienes los cuidan, hecho frente al cual se in- cluye la necesidad de apoyo de los mismos y se subraya la estrategia desa- rrollada e implementada como una opcidn para enfrentar esta situacién. Uno de los méritos del trabajo es el hecho de plantear preguntas especi- ficas en situaciones concretas y dar opciones de atencién para cada uno de los contextos presentados. Mencién especial establecen al abordar tanto los trastornos y alteraciones fisicas como mentales y emocionales. Parte relevante es el énfasis que establecen en el cuidado de la perso- na anciana dependiente, por lo que plantean las siguientes interrogantes: qué necesitan?, zqué tipo de apoyos tienen?, zqué ayuda reciben?, scudn- ta atencidn se les proporciona? y ;qué cuidados les brindan?; sin omitir los efectos del entorno dentro del cual se encuentra el adulto mayor, las precauciones y modificaciones del lugar donde habita y los factores me- dioambientales que inciden en los accidentes. Es de destacar que la obra se desarrolla dentro del campo de la psi- cogerontologia, dando relieve a la informacién basada en la experiencia profesional de los autores y las investigaciones que han Ilevado a cabo con este grupo poblacional En conclusion, se puede decir que el abordar los t6picos desde un punto de vista multidisciplinario permite alcanzar una perspectiva mas amplia de los factores que intervienen en la presentacién de los sindro- ‘mes gerontogeriatricos asociados al proceso de envejecimiento, propor cionan pauta de asistencia, cuidados y precauciones a tomarse en cuenta frente a los problemas y dificultades del anciano y la necesidad de contar con los recursos necesarios para poder brindar una adecuada atencién. No obstante, es necesario considerar que el tema no est agotado, ya que siempre existira nuevo conocimiento, resultado de las continuas investigaciones y aportaciones que se realizan sobre el tema y dentro de Ja disciplina Joncr Luts Lopez Jiménez. VI | nae autores y del apoyo brindado al proyecto PAPIME 2007 EN30075, y tiene la finalidad de dar a conocer una serie de elementos que generalmente no son abordados en la literatura especializada. E1 jo se incluyen temas como la asertividad, el trabajo con interpretacién de suefios y lineamientos para elaborar programas para la atencién de pro- blemas de comportamiento de la persona dependiente. Dado que uno de los colaboradores es médico, se facilit6 la inclusién de temas referentes a las caidas, nutricién, eventos cerebrovasculares y problemas de marcha. Un texto de esta naturaleza requiere la evaluacién, comentarios y sefialamientos que puedan hacer especialistas en geronto- logia y geriatria, por tal razén se solicité que Laura Angélica Bazaldiia Merino (médico geriatra y ex presidenta de la Sociedad Mexicana de Ge- rontologia y Geriatria en el periodo 2007-2008) compartiera sus opinio- nes respecto del documento, Gracias a lo sefalado por ella, se precisaron tendencias de trabajo tales como el manejo de la historia clinica geriétrica, que se propone al final del texto y que se decidié conservar debido a que €s parte de los resultados del trabajo realizado tanto en la clinica universi- taria como en la clinica Balbuena del ISSSTE, y en la Escuela de Medicina del Instituto Politécnico Nacional. Como se vera posteriormente, este for- ‘mato deberd ser manejado exclusivamente por profesionales de la medi cina (geriatras de preferencia), salvo que quien no lo sea tenga formacién gerontogeridtrica, ‘También los comentarios y propuestas del Miro. Jorge Luis Lopez Jiménez, psicogerontélogo e investigador del Instituto Nacional de Psi- uiatria “Ramén de la Fuente Muiioz”, permitieron complementar el sen- tido de la informacién sobre las estrategias de intervencién psicolégica, E 1 presente libro es producto de la experiencia compartida por losasi como las posibilidades de las redes semanticas y el formato propuesto para la evaluacién e investigacién de la tematica de cuidadores. Los sefialamientos de ambos compaiieros y colegas ha sido de utili- dad para precisar que la informacién del presente documento no puede ser tomada como texto de autoayuda: proporciona informacién sobre el estado en el que se pueden encontrar los cuidadores de personas ancianas dependientes, pero no siempre es posible resolver solo todos los proble- ‘mas que se presenten. Como ambos colegas lo seftalaron en la evaluacién del texto, no hay mucha informacién disponible para la poblacién mexica- na respecto de un tema que cada da tendré mayor demanda y que, ademas, sea una muestra de lo que un trabajo interdisciplinario puede realizar. La propuesta que se ofrece al lector en este texto difiere de la planteada por otros especialistas (niicleos gerontolégicos) en el sentido de que, sin descartar el trabajo con médicos, se muestran las posibilidades que se pueden realizar desde la psicologia. El libro cuenta con seis capitul I primero se refiere al cuidador de ancianos e incluye informacién sobre su perfil y el proceso de envejeci- miento. El capitulo dos habla sobre el origen del interés por el tema del cuidador, e incluye desde antecedentes hasta estrategias tiles para éste. En el tercer capitulo se amplia el tema de estrategias para el cuidador yslo més importante, se enfoca a aportaciones que se generan desde la psicologia. El cuarto capitulo se orienta a identificar comportamientos pro- blemiticos de la persona anciana dependiente y se ofrecen algunas op- ciones para que el cuidador pueda manejarlas. En el quinto capitulo se incluyen pautas para desarrollar programas de atencién y para realizar modificaciones en su entorno. El sexto y tltimo capitulo incluye una serie de propuestas que per mitiran realizar investigacién y evaluar el trabajo de los cuidadores. Consideramos que esto ha sido uno de los temas mas olvidados, pero prioritario, y creemos que es necesario ampliar el uso de estas técnica Por tiltimo, como anexo proponemos un formato de historia cli ca gerontogeritrica, su organizacién facilita la evaluacién del anciano y permite ahorrar tiempo, frecuentemente escaso en la prictica clinica A toda persona interesada en profundizar en el tema desarrollado en este documento le sugerimos visitar el servicio del Programa de Psicolo- gia del Envejecimiento de la CUSI Iztacala. vur| Caracteristicas, papel y funcién del cuidador de ancianos: antecedentes y perspectivas 11 GERIATRIA Y GERONTOLOGIA. DOS CASQS Y ENFOQUES A MANERA DE PRESENTACION a geriatria y la gerontologia son dos ramas del conocimiento muy i, relacionadas entre si, La primera es una especialidad dela medicina enfocada a la atencién y estudio de las enfermedades vinculadas al proceso de envejecimiento; se tiene que estudiar primero medicina para poder ser geriatra. La segunda es una ciencia interdisciplinaria cuyo ‘objeto de estudio es el proceso de envejecimiento en todas sus posibilidades, incluye ala geriatria asicomoal entorno, familia y contextoen el quese enve- jece. Para comprender mejor estos temas se presenta los casos siguiente Caso 1. Pilar, espaiiola de 72 aftos, cuyo marido, de 77, sufre Alzhei- mer desde hace 15 aitos y ahora no habla, no puede comer solo y necesita llevar pafales. Ella reporta: “Estoy agotada. También emocionalmente, al ver el deterioro que experimenta mi marido. Estuve visitando al psicélo- 0 porque me sentia muy mal. No podia més. Desde hace tres afios va a lun centro de dia, Se lo Hevan por la maftana y me lo devuelven por la tar- de, Eso me sirve de respiro, porque mi vida se limita a cuidar de él. Hace afios que no sé lo que es a calle por las tardes, ni los fines de semana, En los primeros aiios de la enfermedad era mis joven, me sentia mas fuerte Ahora le veo muerto. Le tengo en casa muerto, y acostarte dia tras dia ‘con este pensamiento es muy duro. A veces deseo que ocurra de verdad. No por mi, sino por él, por cémo esta, pero disimulo con mis hijos. Mi historia es como la de muchas otras familias a las que la enfermedad nos esti destrozando”, Caso 2. Irene, mexicana de 58 aftos, vive con su madre (de cerca de 81) desde hace casi ocho, quien esté en silla de ruedas y en los tiltimosOEE EEE EEE dos afios se ha mostrado irritable, lo que provoca que le grite a Irene cada ver que ella va a atenderla. Les ha pedido a sus hermanos que la apoyen en ver a su madre, pero no se siente correspondida, solamente el mayor la apoya dando dinero, aunque siente que eso no es suficiente pues su madre pide quela vayan a ver. Durante el trabajo con el grupo de la clinica en la universidad, solicita hablar de un problema, se le dice que pase a hacerlo yempieza a platicar como est su madre, poco a poco se va dando cuenta de que esta muy enojada con toda su familia: pide disculpas por no haber asistido con regularidad a las sesiones de trabajo y contintia platicando cémo se siente y qué piensa. De pronto Hora intensamente y empieza a gritar: “Ya no aguanto, ya no aguanto més”. Al pedirle que nos diga qué le diria a su madre, ella exclama: “jLe diria que: Te has vuelto una carga que esta mas alla de mis fuerzas, ojala y te mueras; como quisiera que te murieras y me dejaras en paz! |Madre, perdéname por lo que te digo, pero ya no eres la que conoei!”, Por favor, aytidenme, que estoy muy con- fundida y cansada, Ambos casos son una muestra de condiciones que son comunes en- contrar en Ia atencidn a ancianos dependientes, sus problemas, posibilida- des, propuestas y alternativas de atenciin serén abordadas a lo largo del presente texto. Motivos para cuidar a una persona mayor La mayoria de las personas que cuidan a sus familiares estan de acuerdo en que se trata de un deber moral que no debe ser eludido y que existe una responsabilidad social y familiar, unas normas de sociedad que deben ser respetadas. Sin embargo, no es ésta la unica raz6n que puede Hevar a las personas a cuidar a sus familiares. Los cuidadores tambien sefalan otros motivos para brindar cuidados y atencién; algunos son los siguientes: + Por motivacién altruista, es decir, para mantener el bienestar de la persona cuidada, porque se entienden y comparten sus necesi dades. El cuidador se pone en el lugar del otro y siente sus nece- sidades, intereses y emociones. + Por reciprocidad, ya que la persona ahora cuidada antes cuidé de ellos. + Porla gratitud y estima que les muestra la persona cuidada. + Por sentimientos de culpa del pasado: algunos cuidadores se toman el cuidado como una forma de redimirse, de superar sentimientos de culpa creados por situaciones del pasado. Es comin escuchar al cuidador decir: “En el pasado no me porté lo suficientemente bien con mi madre. Ahora debo hacer todo lo posible por ella”. + Para evitar Ia censura de la familia, amigos, conocidos, ete., en el caso de que no se cuidara al familiar en casa, + Para obtener la aprobacién social de la familia, amigos, cono- cidos y de la sociedad en general, por prestar cuidados. + Por abandono familiar, el cuidador reconoce que el depen- diente carece de familiares o una red social que lo ayude, ‘Todas las anteriores son razones para cuidar a un familiar y parece logico suponer que el mayor “peso” de una u otra influité en la calidad, cantidad y tipo de ayuda que se proporcionaré, asi como en el grado de satisfaeci6n con la experiencia de cuidado obtenido por el cuidador. Relacién anterior entre cuidador y persona dependiente La experiencia de cuidado esta muy influenciada por el tipo de relacién entre el cuidador y la persona cuidada antes de que esta tiltima necesitara ayuda paracontinuarrespondiendoalasdemandas dela vidacotidiana. El parentesco es un importante factor que influye en gran medida en la expe- riencia del cuidado, Los cuidadores que antes de la dependencia man- tenfan una relacién mds cercana e intima con la persona cuidada, la conocian mejor y tenian con ella un vinculo basado en el afecto son los que suelen presentar con més frecuencia una motivacién altruista. Es frecuente encontrar en este grupo a los familiares més cercanos de la persona cuidada, personas que lo hacen porque “sienten” sus necesi- dades, anhelos e intereses y quieren ayudarles a aumentar su bienestar Y sentirse mejor. El cuidado de las personas mayores implica muchas y Variadas cuestiones relacionadas con cémo es quien necesita ayuda; las razones por las cudles necesita dicho apoyo, asi como todo un abanico de estrategias para cuidarle mejor, incluyendo cémo mantener una buena relacién, cémo promover su maxima capacidad de autonomia; cémo superar algunos de los problemas dificiles del cuidado 0 cémo adaptar elentorno para favorecerlo. a Se LAD ON 3— ee —V 1.2 ORIGEN DE LA GERONTOLOGIA. En un néimero especial de la Revista de Salud Publica de México, apare- cido en 1996, el doctor Ortiz Fajardo sefiala que actualmente se reconoce a Inglaterra como la cuna de la medicina geritrica, pero desde fines del siglo x1x hasta los iltimos afios dela Segunda Guerra Mundial, lasituacién de los asilos para ancianos en dicho pais fue mala y casi no cambié, pues prevalecieron como un tiltimo recurso para muchos ancianos desampa- rados. Era absoluta la carencia de recursos para su atencién y la carga de padecimientos no diagnosticados ni tratados que sufifan en esos centros era enorme. En 1935, la Dra. Marjorie Warren (1996) asumié la direccién de uno de esos centros y por primera vez se organizé un amplio aborda- je diagnéstico, rehabilitatorio y terapéutico, egando a poner en pie, € incluso a egresar, a un ntimero significativo de ancianos. La importancia de la evaluacién global y la rehabilitacién en su contexto del enfermo en edad avanzada se establecié como rutinaria en los primeros afios de la posguerra. El primer articulo sobre el tema se publicé 1 afios después, en 1946, siendo directora de uno de dichos centros, el West Middlesex Hos- pital; en él se hace la diferenciacin de la atencién médica institucional a los ancianos, caracterizando sus problemas y padecimientos, siendo asi como se inicia el desarrollo de la geriatria como una rama de la medicina. Ortizseftalaquedichodocumentohacesefalamientos quesonvilidospara cl México contemporaneo, tales como el que los ancianos crénicamente enfermos deben ser diagnosticados y atendidos en areas especiales de los hospitales generales y con sus equipos correspondientes; que no deben ser admitidos en un asilo sino después de haber pasado por una unidad hospitalaria de geriatria y que las casas hogar para ancianos deben estar estrechamente vinculadas a las unidades hospitalarias para dar segui- miento a los casos. La carencia de recursos en instituc piiblica tienen la transicién demografica y la epidemiolégica. 4 | esotootte sumer ics nes 0 asilos hace imposible el tratamiento enérgico y oportuno; es asi como una cama mis es ocupa- da por un enfermo que hubiera podido ser atendido. Por primera vez se esboza en un articulo el proceso de evaluacién geriatrica global, se intro- duce el estado funcional como un concepto util para la clasificacién y el abordaje diagndstico y terapéutico del anciano. Pero una idea notoria de Ja autora es que fue la primera en advertir la importancia que para la salud Gutiérrez R. sefiala que la situacién que prevalece hoy dia en los ancianos mexicanos es muy cercana a la de aquellos de la posguerra en Inglaterra. Textualmente menciona; “Como hoy sucede en México, en Ingla- terra hace exactamente 50 afios se contaban 6 millones de personas en edad avanzada, que vivian en condiciones de desamparo institucional y precariedad econémica. Un abordaje enérgico, ordenado y justo del pro bblema desde sus origenes, convirti6 al Reino Unido, al cabo de 60 aftos, ‘en patrén de referencia internacional para el desarrollo de modelos asisten- ciales dirigidos a la atencién de las personas mayores” (Gutiérrez, 1996: 523). También hace mencién de que en México apenas se inicia el trabajo para la atencidn de los ancianos, que los servicios especializados atin se ‘cuentan con los dedos y que no existe una politica nacional orientada para atender el problema de la transicién demogrifica y epidemioldgica hacia el envejecimiento poblacional, al tiempo que piensa que estamos a buen tiempo de reorientar nuestros servicios de salud para hacer frente a estos problemas. Zarebski (2007) escribe que a partir de reformular la gerontologia como campo interdisciplinario ~que, de paso, ya no es hoy dia el estudio delos gerontes, dela vejez, sino del envejecimiento como proceso, lo cual nos lleva a redefinirla como ciencia del envejecimiento y a incorporar fuertemente a la mediana edad en ella~ podremos ir delimitando como ubicamos y pensamos la psicogerontologia, diferenciada claramente de las otras dos disciplinas. La misma autora sefiala que la psicogerontologia no es psicologia de la vejez, en primer lugar porque la psicologia de la vejez no existe (no cambia el psiquismo a partir de cierta edad, sigue siendo un psiquismo adulto); podemos hablar de psicologia del envejecimiento porque la psi- cogerontologia no se reduce slo a es0 ni es sélo lo que hacen los psicélogos, éstos no son los Unicos psicogerontélogos, asi como los asistentes s ales no son los tinicos expertos en gerontologfa social ni los geriatzas los Ainicos expertos en biogerontologia. Como érea diferenciada, representa hoy un nudo de convergencia de diversos desarrollos actuales en la salud mental: desde el psicoanilisis a la teoria cognitiva, pasando por el enfoque de las neurociencias, con los avan- ces psiconeuroinmunoendocrinos, constituyendo el logro de las interre- Jaciones un desafio cotidiano en nuestros afanes investigativos. Es necesa- rio trabajar por lograr la articulacién entre disciplinas, entre prevencién asistencia, entre teorias diversas. sroorcortonteonoEs necesario encontrar las correspondencias estructurales entre disci- plinas pues todas son articulables, cada una aporta recursos valiosos para Ia atencién a cuidadores tales como los aspectos dinamicos en su inte- rrelacién con los neurocognitivos, con el sistema familiar y social que el sujeto construye y desde el que es construido, 1.3, PROCESO DE ENVEJECIMIENTO El proceso de envejecimiento inicia con la concepcién y termina con la muerte, es ctimulo de experiencias vivenciales, las cuales, bien aprove- chadas, enriquecen a la persona, elevando su calidad humana; en com- pensacién de las limitaciones que la edad les deja. Se puede decir que envejecer es crecer en experiencias, de esta manera los adultos mayores pueden vivir dignamente su proceso de envejecimiento. Desde que nace, la persona dia con dia envejece, esto se pude ob- servar en las diferentes etapas de la vida; generalmente se piensa que se empieza a envejecer a partir de los 60 aftos, cuando aparecen las arrugas yeel cabello se cubre de blanco, pero cada persona experimenta su enveje cimiento de distinto modo, acorde con la actitud ante la vida, como haya vivido, los cuidados que se brinds en etapas previas, ya que no envejece igual quien ha tenido buena salud fisica y mental. La alimentacidn es un factor determinante pues la persona que la Hevé de sana manera llega- ra la vejez en mejores condiciones; del mismo modo, la salud mental es garantizada por el alimento espiritual: el reconocimiento y amor a si ‘mismo, la autoestima y la dignidad humana. La vejez es la etapa mas importante de la vida no sélo porque con ella se cierra un ciclo mas, que inicia a partir de los 60 afios, donde la persona adulta mayor experimenta diferentes cambios y donde se ven dis- minuidas sus capacidades fisicas y mentales, sino también por las impli- caciones sociales y demograficas que tiene. Es cierto, algunas funciones van decreciendo, pero se puede alcanzar el funcionamiento méximo en otros aspectos. La vejez es un proceso natural en el ciclo vital del ser humano y es necesario aprender a asumirlay disfrutarla, pues el hecho de perder ciertas capacidades no quiere decir que la persona mayor deje de ser dinamica y no pueda realizar actividades. Poder entender esto abre una posibilidad de realizar las cosas que en tiempos anteriores se dejaron pendientes. Es la hora dellevar a cabo lo que més gusta y de ser productivos para uno mismo, 6 | asoworsemiter sirens. Bl envejecer no es un fenémeno aislado, siempre se da en relacién con otros que tarde o temprano se vern involucrados en acciones co- ‘mo proporcionar ayuda, compafia, cuidado y orientacién, mismas que requieren que quienes las realicen se vuelvan cuidadores conocedores fie lo que es el proceso de envejecimiento, tanto en su parte positiva © saludable como en su parte disfuncional o patolégica. 4.4 ENFERMEDADES CRONICAS Y ENVEJECIMIENTO: ORIENTACION PARA CUIDADORES En 1993, Alcantara, Amancio, Gonzalez y Herndndez realizaron un ¢s- tudio de mortalidad en pacientes geridtricos en el Hospital General de México en el que pretendian identificar las principales enfermedades aque afectan a los pacientes de la poblacién anciana, analizando las cau ‘sas de mortalidad que se ha dado en dicho hospital, considerando 586 expedientes de ancianos muertos entre 1960 y 1965, y 625 expedientes de 1981 a 1985 (tablas 1.1 y 1.2) abla 1.4 Causas ms frecuentes de muerte en pacientes geristricos Periodo 1960-1965, Period 1987-1985 Padecimientos [| M Padecimientos [1 Neoplasias malignas | 63 | 58 Neoplasias maignos | 70 Priced nbs hepsice | 17 Enfermedad ‘cerebrovascular 2 Sabetesmeitus | Te Enigema pulmonor | arpa ica | IMeroesclerosis 3 {Uberculons cerebrovascular 2 Cinosiebepaticn — | 37 uerculons sla 4 Piclonats cronca | 9 Neumona * [Abscesn hepsitico Prelonetts 4 Ores 5 Tosa! 20 ers peptic Enicema pulmonar | 11 Otros ne Total 258 Fuente: protocolos de autopsias del Hospital General de éxico (1960-1963 y 1981-1905) (Alcéntara y cols, 199) 3% 2% 8 4 ‘ 3 amibsane w | 4 pulmonar " 1 Bo 208 En la tabla 1.1 se puede observar que hay cambios cualitativos y Cuantitativos entre las 10 principales causas de mortalidad de la poblacién anciana; por ejemplo, se encontr6 que enfermedades frecuentes en los afios {60 desaparecieron en los 80, como es el caso del absceso hepatico amibiano; en cambio, las neoplasias malignas permanecieron como la principal causa para ambos periodos, mientras que en los 80, el carcinoma broncogénico tome el lugar que 20 aftos antes ocupaba el cancer gastricos asimismo, laSecuencia de muerte por tuberculosis pulmonar descendié de un perio- ‘doaotro, pero en el caso de la neumonia hubo un incremento, al igual ‘geen l enfisema pulmonar. En este estudio no se menciona nada sobre ‘dnencias y sobre suicidio como causas de muerte. “bla 1.2 Principles causas de defuncién de Ia poblacién defi a ys en Mexico pata Tos aos 1980 y 1990 — Causa 1900 | 1990 rtd mis del corazsn 3081 | 8593 stems as ils enocrnas del metabolisro y sent td z s26 | a209 seed de eulscon pulmonary otras formas de ee ena wos | mo Flom de a artes dl aparato digestivo ans | dios ire roc i ee 3872 302 i vtosdxpanos digestivosy del peitoneo 539 | its. emda del pu aro yBo | aes scence nan wer | tant [els cs petounarin boo | tae uct: elaboracion de [or aulorestomando los datos de defunciones tel INEGI Ruiz y Rivera, 1996) Ruizy Rivera (1996) realizaron un anilisis de los datos de la Encuesta ‘Neional de Salud (ENS) de 1988 para obtener un panorama epidemio- ligico de la poblacién anciana mexicana. Uno de los puntos interesantes é&su trabajo es el de reconocer que el contexto del envejecimiento en ‘México tiene especial importancia para la salud publica, ya que conforme grupo deancianos aumente, los problemas de salud y enfermedad se irin ttinsformando, haciendo mas complejo el perfil epidemioldgico del tnejecimiento en el pais, el cual, valga mencionar, no solamente se com- pone de enfermedad y muerte, sino también de discapacidad y limita- ones en las actividades de la vida diaria. Esta condicién es el resultado &la combinacién de causas trasmisibles entres si y con los trastornos «ctbnico-degenerativos y lesiones accidentales. Uno de los ejemplos de los cambios en el panorama epidemiolégico &lapoblacién de 60 afios o mas es el de la tabla 1.2 para los afios de 1980 11990 con la tasa de 100 000 habitantes de dicha edad, donde entre 1980 y 1990 las 10 principales causas de muerte fueron de tipo no transmisible. Enese tiempo, la enfermedad isquémica del corazén subié del cuarto al Primer luger:los trastornos de las glindulas endocrinas del metabolismo dela inmunidad se trasladaron del tercero al segundo; las enfermedades eh circulacién pulmonar y otras formas de enfermedades del coraz6n cayeron del primero al tercero, y las enfermedades de otras partes del apatato digestivo pasaron del segundo al cuarto sitio, las deficiencias de 8 | clotoreee nat la nutricién se movieron del décimo al octavo lugar, y el resto de condi- ciones se mantuvo casi sin cambios. Los autores también retoman otros datos en los que se presenta la prevalencia de los indicadores de morbilidad asociados 0 no con impedi- ‘mentos para realizar actividades de la vida diaria (IRAVD), segtin datos de Ja Encuesta Nacional de Salud (ENS) 1988. Pero es importante sefalar la necesidad de considerar los cambios 0 modificaciones en los sistemas de clasificacién de las enfermedades. Sus resultados muestran, en un andli- sis estratificado, la asociaci6n entre trastornos crénico-degenerativos TRAVD. De acuerdo con Ruiz y Rivera, la ENS muestra que los indivi- duos que presentan enfermedades del corazén son el grupo con un in- cremento mayor en cuanto al riesgo de verse desvalidos, pero también es preocupante el notable impacto del incremento de los accidentes. La relacién entre la morbilidad y el IRAVD se traduce en un pro- blema de salud piiblica que repercute directamente en la calidad de vida de la poblacién anciana, pues limita la independencia y autonomia del individuo y la condicién de enfermedad no es exclusivamente biolégica. También, en 1996, Victoria Castro, Héctor Gomez, Jestis Negrete y Roberto Tapia Conyer realizaron un anilisis de 1239 sujetos de 60 a 69 aiios tomados de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crénicas, que se realiz6 en México en 1993. Su estudio tenia la intencién de determinar Ja prevalencia nacional y regional de la hipertensién arterial y la diabetes mellitus, asi como identificar los factores de riesgo genéticos, ambienta- les y de estilos de vida asociados a estas enfermedades. Los determinantes de la transicién demogrifica contribuyen a mar- car los cambios que ocurren en el proceso salud-enfermedad y, junto con las intervenciones enfocadas al control intensivo de los padecimientos infecto-contagiosos, han favorecido la emergencia de las enferme- dades crénico-degenerativas que actualmente constituyen las principales causas de muerte en la poblacién adulta y anciana. El cambio ha sido no- table, asi se tiene que por cada 1000 habitantes la mortalidad por enferme dades infecciosas pasé de 7.71 defunciones en 1950 a 0.75 en 1990, pero la tasa de mortalidad por enfermedades crénico-degenerativas ascendié de 1.04 a 2.15 en el mismo periodo. En el caso de a tercera eda las enfermedades se pueden dividir en dos grupos: las dependientes de la edad y las relacionadas directamente con la edad. Las primeras son aquellas cuya patogénesis esta directamente asociada con el proceso de envejecimiento, destacan las cerebrovasculares, ror rn AHO ATOR 9a enfermedad de Alzheimer, el Parkinson y la osteoporosis, entre otras. El riesgo de padecerlas se incrementa con la edad y tiende a presentarse mas en mujeres dada su mayor longevidad, Dentro de las enfermedades relacionadas con la edad estan las neurolégicas, la esclerosis miiltiple, la esquizofrenia y otras como la tilcera péptica, la gota, la colitis ulcerativa y las hemortoides. Pero hay padecimientos que, ademas de estar relacio- nados con la edad, evan a la muerte con mas frecuencia en este grupo poblacional, entre ellas tenemos a las enfermedades del coraz6n, los tu- mores malignos, enfermedades cerebrovasculares, diabetes mellitus, in- fluenza, neumonia y accidentes (principalmente las caidas). Retomando algunos datos analizados por estos autores, en la tabla 1.3 se indica que en lo tocante a sexo y grupos de edad las enfermedades del rin, la infeccién de vias urinarias, la hipertensién arterial, la obesidad y la hipercolesterolemia tienen mayor prevalencia entre las mujeres, y sélo en el caso de las enfermedades cerebrovasculares la prevalencia masculi- ra supera ala femenina. Tabla 1.3 Prevalencia de enfermedades erénicas por grupos de edad y sexo mae % en hombres Sen mujeres Gace | 65269 | 6oa6s | 65400 Inara al micarco SEM ees 46 Ervermedad cerehenascule aa, |)2a te Infecclon de vias wrinanae ri be 33 Alun enfermedades Gel ihn aa | ay 10 ‘hlEconlouminaria 13 | ies tot Piperealeste to | ite ies Disbetes efits va | a4 23 Obeid twa | a 390 Fuente: Encuesta Nacional de Enfermedades Crdnicas, Mévico, 1993, (Datos de Casto, V. Gomez, H. Negrete, |. Tapia, R. 1956) Para el caso de la diabetes, en el grupo de 60-64 aftos, las mujeres tienen una prevalencia més alta que los hombres (24 a 17%), pero esta relacidn se invierte para el grupo de 65-69 afios (28% hombres a 24% mu- eres). Para el infarto, los valores son muy semejantes para el primer grupo, pero en el siguiente las mujeres tienen una prevalencia del 5% a diferencia del 3% de los hombres. Por iltimo, la microalbuminuria es ligeramente superior en las mujeres que en los hombres de 60-64 aitos, pero en el si- guiente grupo los valores aumentan y son muy similares por sexo. En la tabla 1.4 se integra la informacién para 476 hipertensos y 1004 diabéticos, en este caso se comparan los factores de riesgo para los dos padecimientos. 10 | cfeatortsnte cons ‘Tabla 1.8 Valor de egga relativo (RR) por padecmiento Factor Tips hipevenson [RR para dlabaticos ohesidad 18 105 Hipercolesterolemia 12 2 info 03. 13 Fistor fair o6 207 Alcohol " a5 abace 13 135 Got : 09 Fipertension : oarat Fnfermeried cerebrovascular : 128 Microalbuminuria : daa En los resultados de esta tabla se puede observar que la obesidad, 1 alcohol y el tabaco son factores de riesgo relativo més alto para el grupo de hipertensos que pata el grupo de diabéticos, los factores de hipercoles- terolemia, infarto e historia familiar tienen el riesgo relativo més alto para el grupo de hipertensos que para el de diabéticos; los factores de gota, hipertensién, enfermedad cerebrovascular y microalbuminuria es- tan asociados a la diabetes, pero no se reporta para los hipertensos. Para Jos dos grupos comparados, la historia familiar es la que ms resalta en el grupo de diabéticos. Pero un detalle importante a resaltar es el de que a partir de la En- ‘cuesta Nacional de Salud no se informa sobre datos que muestren cémo ¢sla distribucién de las demencias en poblacién geriatrica. Enfermedad cerebrovascular Uno de los padecimientos mas frecuentes por el cual una persona puede llegar a ser dependiente es la enfermedad cerebrovascular y sus secuelas. Este padecimiento suele ser uno de los mas complicados debido a que tiende a afectar la conciencia de la persona anciana y restringir sus posi- bilidades de comunicacién, de ahi la importancia de que el cuidador tenga lo mas claro posible la naturaleza de la problemitica a atender. ‘Arana, Uribe, Muftoz, Salinas y Durdn (2009) plantean que la Orga- nizacién Mundial de la Salud (OMS) define la enfermedad cerebrovascular (ECV) como el desarrollo de signos clinicos de alteracién global o focal de la funcién cerebral, con sintomas que tienen una duracién de 24 horas (mas 0 que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. El impacto epidemioldgico de esta enfermedad produce cada aio un importante niimero de muertes y gran cantidad de secuelas neuroldgicas, especialmente en Ja poblacién anciana. woetnrontmsouonwon | LbSegiin Sanchez N. (2008), la enfermedad cerebrovascular (ECV) taml in Iamada “ictus” representa una de las primeras causas de muerte en paises desarrollados yen vias de desarrollo, a mas de que con- forme la esperanza de vida aumenta en una poblacién, también Io hace la frecuencia de ECV. En México, es un importante problema de salud publica; ocupa el sexto lugar como causa de muerte y tiene un comportamiento un tanto distinto al resto del mundo, asociado a la alta prevalencia de padecimientos como hipertensién arterial y diabetes mellitus, que ademis influyen en la forma de presentacién de la enfermedad. La enfermedad cerebrovascular en los pacientes geridtricos es causa de alta morbimortalidad y se asocia a un elevado porcentaje de factores de riesgo vascular. La mortalidad se relaciona con accidentes cerebrovasculares (ACV) de tipo hemorragico y que presentan com- plicaciones neuroldgicas, Causas mas frecuentes de enfermedad cerebrovascular ‘Trombosis arterioesclerética Hemorragia cerebral hipertensiva Crisis isquémica transitoria Embolismo Rotura de aneurisma Vasculitis Tromboflebitis, Alteraciones hematolégicas (policitemia, purpura trombocitopénica) 9. Traumatismo de arteria cardtida 10. Aneurisma adrtico disecante 11, Hipotensién sistémica 12, Jaqueca por déficit neurolégico. PN Ae eee Factores de riesgo Hipertensién arterial Diabetes Obesidad o inactividad fisica Adiccién a drogas Hiperhomocistinemia 12 | edetaorer acne Minsoe 6. Pibrinégeno 7. Raza 8. Factores hereditarios 9. Anticuerpos antifosfolipidos 10. Placas ulceradas en la aorta Al. Tabaco 12. Anticonceptivos orales 13. Alcohol 14. Crisis isquémicas transitorias 15. Lipidos 16, Factores cardiacos. Fisiopatologia de las lesiones Las lesiones cerebrales se pueden deber a diferentes procesos de estrecha- miento arterial. Sien la zona obstruida por placas de ateroma se pegan camulos de plaquetas, se legan a formar coégulos (trombos), que forman la trombo- sis cerebral, Estos trombos se pueden soltar (embolia) y, por su tamaiio, Ilegan a arterias més pequeiias por las que no pueden pasar, a obstruyen total- ‘mente y producen Io que se lama la isquemia aguda (embolia cerebral). La situacién anterior es grave, ya que puede evolucionar a la muerte de las células cerebrales implicadas en la isquemia y la pérdida irreversi- ble de las mismas. En otras ocasiones, lo que se produce es Ja rotura de tuna arteria cerebral (por aneurisma o por hipertensién arterial). La hemo- rragia cerebral (hemorragia subaracnoidea) que se produce no puede berarse al exterior, ya que el cerebro esta encerrado en el hueso del cri- neo; es por eso que la sangre presiona lo més blando que encuentra a su ;paso, 0 sea el cerebro, produciendo la falta de oxigenacién de la zona y las Tesiones subsecuentes de los tejidos (isquemia cerebral). La causa mas frecuente de rotura de una arteria cerebral es la pre- sencia de un aneurisma, el cual es una dilatacién permanente de una arteria, causada por la debilidad de su pared. Clinica de las enfermedades cerebrovasculares La caracteristica clinica mas importante de las enfermedades cerebro- vvasculares es su perfil temporal. Una de las manifestaciones mis frecuentes woocncomamamunr | 13es la hemiplejia que, al igual que cualquier otro tipo de déficit neu- rolégico producido por ACV, puede ser causado por otras patologias como tumores, abscesos o enfermedades desmielinizantes. Sin embargo, lo caracteristico de las CV y que va a orientar a ellas al clinico es la brus- quedad de comienzo y répida evolucién para Hegar a ser miximo el deficit, en segundos, minutos, horas 0 a lo mas unos pocos dias. De esta evolucidn caracteristicamente tan aguda es de donde deriva el nombre de “accidente” En la preparacién 0 capacitacién de cuidadores se debe informar, o més claro posible, cémo se presenta una ECV y sus consecuencias, de modo tal que puedan decidir de manera més realista el modo en que podré atender a su paciente. Sintomas y signos orientadores dle enfermedad cerebrovascular Déficit motor Déficit sensitivo Déficit motor sensitivo Otras alteraciones motoras {ataxias, incoordinacién, temblor) 5. Alteracién del lenguaje 6. Disfunciones corticales (amnesia, agnosia, apraxia, confusidn, demencia) 7. Vértigos o mareos 8. Crisis epilépticas 9. Compromisos de conciencia 10. Cefalea A. Néuseas y vomitos 12. Signos meningeos 13. Signos de descerebracin o descortizacién. es Tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares En algunos pacientes su estado es tan grave que la calidad de vida resul- ta extremadamente mala; en otros no se dispone de tratamiento alguno que tenga probabilidades de resultar Gil. Los pacientes pueden presentar otra enfermedad grave (cincer, cardiopatias, neumopatias, demencias), que influye en las decisiones terapéuticas. No obstante, los pacientes deben 14 | Gittoornetseiads ese recibir una asistencia de sostén humanitario (hidratacién, evitar tlceras de dectibito, mantenimiento de nutricién). Evidentemente, el tratamiento agresivo puede no estar justificado en todos los casos. En algunos pacientes determinados tratamientos estin contraindicados (anticoagulantes con hipertensién grave 0 hemorragias digestivas) y muchos se asocian a un riesgo (anticoagulantes y cirugia) y una tasa de complicaciones. El reentrenamiento y la adaptacién al déficit neurolégico dependen dela naturaleza de la region del cerebro que estaba afectada y no de la causa de la Iesién. Los defectos del campo visual, laafasia, a desorien- tacién espacial, la parélisis y la ataxia requieren estrategias de rehabilit cin y de adaptacién muy distintas. Lacapacidad yla salud, tanto fisica como psicoldgica, previas del pa- ciente, son indicadores importantes de su posterior posibilidad de hacer frente al problema y trabajar para su rehabilitacién. Si no hay nadie en el hogar que pueda ayudar al paciente, la recuperacién se complica. Los fac- tores sociales y econémicos también tienen influencia. Un paciente que ‘vive en una planta baja, dispone de un coche o puede conducirlo, cuenta con centros médicos, va de compras y participa de eventos recreativos, es probable que recupere su vida activa en comparacion con quien carece de esto y para quien la depresion puede ser una barrera para la recuperacién. Tratamiento dirigido La forma en que el cuidador pueda atender a su paciente también depende de la etapa en que se encuentre la recuperacion del mismo. En general, el tratamiento en una ECV pasa por dos etapas: Fase inicial o aguda + Control de la coagulacién mediante anticoagulantes + Antiinflamatorios cerebrales (cortisona) + Control dela hipertensién arterial Fase de seguimiento + Cirugia (endarterectomia) + Rehabilitacién de la funcién afectada, tanto motora como de otro orden + Medicamentos antifibrinolitios + Control de hipertensién arterial woorncorcimomounor | 15En la primera etapa, el cuidador realizaré muchas acciones de acompafiamiento, soporte y cuidados bisicos, pero en Ia segunda el cuidador puede tener un rol més activo al participar de las tareas 0 actividades de rehabilitacién. Esto requiere también incluir otros re- cursos y acondicionamientos necesarios para facilitar la movilizacién del paciente. Nutricién y fisiopatologia Es importante que en casos de ECV se le informe al cuidador acerca de cuestiones de nutricién y fisiopatologia, que pueden influir en el trata- miento que se le proporciona al paciente. Algunos problemas se pueden presentar lentamente, como en el caso de enfermedades crénicas 0 en ay' nos parciales, o en forma rapida en caso de enfermedad aguda 0 ayuno total. Ante un ayuno o semiayuno no secundario se producen una serie de mecanismos adaptativos metabélicos con la finalidad de preservar las funciones vitales, mantener los tejidos 0 compensar las pérdidas. En las primeras 12 y 24 horas de ayuno las reservas hepaticas y ‘musculares de glucégeno son las principales fuentes de glucosa para los tejidos, que dependen de este nutriente, como el cerebro y la médula renal. Los cambios hormonales favorecen la lipdlisis y los dcidos grasos, liberados seran utilizados por los restantes tejidos como fuente de ener- gia. El paciente se adapta a la ingestién baja de nitrégeno utilizando en primer lugar la masa proteinica, con la finalidad de mantener niveles de aminoscidos plasméticos y asegurar la produccién de alanina como sus- trato glucogénico en el higado. nla segunda semana los cidos grasos formarin cuerpos ceténicos, convirtiéndose en la principal fuente energética de las células del cerebro, El paciente mal nutrido utiliza los aminodcidos para la sintesis proteinica en detrimento de la produccién de urea. a) A nivel del agua, electrolitos, oligoelementos y vitaminas El agua corporal aumenta sobre todo cuando se trata de una desnutricién proteinica, intoxicacién hidrica presente tanto en elliquido intracelular como extracelular. Debido a la hipoalbu- minemia y Ia disminucién de la presién osmética plasmatica, el agua extracelular queda atrapada en el espacio intersticial E] volumen intravascular se encuentra reducido y, por tanto, 4 flujo plasmatico renal provoca un hiperaldosteronismo y un aumento de los niveles de la hormona antidiurética ADH. 16 | gemmmanm ime Elsodio corporal total se halla en aumento y se acumula en el espacio intersticial; al tiempo que potasio, magnesio, fosforo y vitaminas estan disminuidos. b) Metabolismo de las proteinas El comportamiento proteinico muscular puede estar reducido ‘en un 50%. El recambio proteinico lo mismo que las reservas de albiimina, especialmente en el espacio extravascular, se hallan en situacién semejante; lo mismo sucede con las concentra- ciones plasmiticas de aminodcidos esenciales/no esenciales. ©) Metabolismo energético En el paciente desnutrido se presenta disminucién de las reser- vas de glucégeno, tanto muscular como hepitico. Los mecanis- mos de adaptacion producen un aumento de la gluconeogéne- sis con Ia finalidad de mantener los niveles de glucosa en la sangre. Para ello se utiliza el glicerol y los aminoacids gluco- génicos, écidos lictico y pirivico, y alanina. 4) Alteraciones inmunolégicas Son las complicaciones més importantes. Los pacientes mal nutridos son susceptibles a las infecciones, pues se afecta la inmunidad celular mediada por los linfocitos T, pero también Ja inmunidad no especifica y la inmunidad nutricional. Epidemiologia de la alimentacién del anciano con ECV En el medio social pueden identificarse mitos en relacién con los alimentos del anciano, ya que se consideran como normales. Estos cambios alimen- tarios son consecuencia de normas culturales y de problemas socioeco- némicos, tales como el consumo de papillas,atoles, caldos y pan, sin tomar en cuenta la cantidad de nutrientes requeridos en la etapa de la vejez. Por otro lado, existen factores como soledad, viudez, escolaridad, insti- tucionalizacién en asilos, ingresos econémicos bajos, alcoholismo, taba- quismo, uso crénico de medicamentos, alimentos chatarra, que también afectan la alimentacién de los ancianos y, como consecuencia, su estado de nutricion. En México atin existe poca informacién, pero se toma de referencia que la zona urbana esté afectada al 50% en la calidad de su alimentacién y la suburbana a més del 60%. En los hospitales de México el diagnésti- co mas frecuente es el de desnutricién, problemtica que es de enormes cvommmmemnscenms: | 17dimensiones debido a la heterogeneidad geogrifica, econémica y cul- tural de la poblacién. Lo importante es que se puedan reconocer estas diferencias para el grupo de cuidadores. Es pertinente recordar que en un caso de ECV el paciente puede ver modificados sus gustos y preferencias de alimentacién, en tanto que los cambios en los olores y sabores influyen mucho en el estado de énimo, por lo que éste sera otro factor a considerar. Mitos y creencias sobre la nutricién en ancianos La ignorancia de los hechos basicos de la nutricién es comtin en mujeres de edad avanzada. A menudo, sus opiniones se habian formulado hacia muchos afios, con frecuencia en la niftez, cuando los habitos dietéticos se dictaban por estrecher. financiera, Es posible que en varones la ignorancia sea atin mas importante, en especial en el que enviud6 en fecha reciente y tiene que subsistir por si mismo por primera vez, pues quiz posea escasa idea de lo que constituye una dieta balanceada. Ancianos que viven solos En personas que viven en aislamiento social es comiin observar la pérdida de interés para la preparacién y elaboracién de los alimentos y suelen ali- mentarse de bocadillos. Las encuestas de dieta muestran que la nutricién es mucho mejor en aquellos que tienen ciertos intereses externos y los ‘que comen en centros de reunién en compania de otros. En este renglén estan Jos que tienen ademds una incapacidad fija y que no cuentan con el apoyo de otra persona, asi como quienes se ven afectados por el factor econémico (pensionados). Diagnéstico y cuadro clinico nutricional ‘La evaluaci6n nutricional es la integraci6n e interpretacién de los datos antropométricos, bioguimicos, clinicos y dietéticos para determinar el estado de salud y nutricién del individuo y del grupo de poblacién. La evaluacidn que se propone en este documento esta dirigida a: a) _ Investigar los nutrientes almacenados en el cuerpo b) La capacidad corporal de enfrentar las urgencias ©) Eldesempefio de algunas funciones corporales 4d) La forma, tamaito y proporciones del cuerpo. 18 | canmaporn setae nests Evaluaci6n antropométrica Los indicadores antropométricos evaliian la forma, el tamatio, propor- ciones y composicién del cuerpo. Los componentes que mas interesan son la masa corporal magra, la cantidad total de grasa y las reservas de proteinas en los miisculos. Clinica del déficit nutricional Las manifestaciones clinicas son variadas, segiin su etiologia, la velo- cidad de instauracién (aguda 0 crénica), el déficit nutricional (proteina 0 energia). Es comiin encontrar deficiencias en: a) Hierro. Identificada por cansancio, falta de actividad, pueden ocurrir cambios en tejidos. b) _ Vitaminas del complejo B. Hay cambios en mucosas, pérdlida de apetito, malestar general e irritabilidad. c) Folatos, Causan un trastorno general en el cual intervienen varios tejidos y drganos, aunque los datos principales son ane- mias, cambios en el sistema nervioso, membranas de la mucosa de la lengua. 4) Acido ascérbico, Casi desaparecido actualmente, sin embargo, se le identifica por tumefacciin y hemorragia de encias, y cica- trizacién retardada de heridas. ©) Vitamina D, En la edad avanzada a menudo es de origen multi- factorial, las principales manifestaciones son osteomusculares, ‘como dolor vago y generalizado, lumbalgias, debilidad y rigidez muscular, marcha tambaleante, deformidad esquelética, hiper sensibilidad ésea. Tratamiento del déficit nutricional Hay aspectos de la nutricién que se deben informar al cuidador para que pueda decidir mejor la manera de atender a la persona anciana, Por tal razén debe saber que el proceso de renutricién dependerd en gran medi- da del grado de desnutricién y estrés metabélico © infeccioso que padezca el paciente, asi como de la enfermedad de base. Tanto las medidas que se planteen como los nutrientes que se utilicen y sus vias de admi- nistracién seran individualizadas y se modificaran en funcién de la res- puesta del paciente. En el proceso de renutricidn, el médico debe adaptarse woo rcemersuounot | 19a las capacidades funcionales que presenta el enférmo, pensando en todo momento que éste es muy susceptible a cualquier agresion externa. El médico debe respetar los limites de capacidad metabélica y funcional que presenta a cada momento el paciente. En caso de desnutricién grave, en las primeras horas de tratamien- to deben adoptarse medidas de urgencia encaminadas a mantener los. procesos Vitales. Debido al alto riesgo de intoxicacidn por agua y sodio en ciertos tipos de malnutricién, hay que reducir el aporte de estos elementos excepto si existe deshidratacién. Dado que Ia fijacién de potasio se encuentra comprometida cuan- to mayor es el déficit proteinico, el aporte potasico debe en principio limitarse para evitar una hiperpotasemia, aumentando progresivamente mientras se monitoriza su eliminacién urinaria y la funcién cardiaca. ‘Algunos procesos de renutricién pueden provocar un déficit de electrolitos debido a las altas demandas que de éstos tienen los tejidos, con aparicin de alteraciones neurolégicas y cardiacas como arritmias y muerte stbita. En las primeras horas de renutricién se debe intentar mantener el estado hemodinamico del paciente y utilizar, en caso necesario, la perfu- sidn de albtimina, plasma o sangre. Del mismo modo se intentaré man- tener la temperatura corporal. Debido al alto riesgo de infeccién que entrafa la desnutricién, hay que tomar una serie de medidas para prevenir su presencia: adoptar condiciones estrictas de asepsia y buscar exhaus- tivamente focos de infeccidn; no se debe utilizar antibioticoterapia si no existen pruebas evidentes de sobreinfeccién. En ka segunda fase de la renutricién se debe intentar aportar los nu- trientes necesarios para la recuperacién funcional, Esta sustitucién se ha de realizar paulatinamente para prevenir los efectos nocivos de la ad- istracién de cantidades que sobrepasen la capacidad de absorcién ‘0 metabélica del paciente. La no funcionalidad del tubo digestivo gas- trointestinal contraindica la administracién de nutrientes por via oral 0 enteral. La diarrea es otra de las complicaciones frecuentes cuando se uti- liza via oral. El aumento lento de los aportes de nutrientes y la utilizacién de dietas pobres en grasa y exentas de lactosa pueden prevenir la diarrea. Necesidades nutricionales en los adultos mayores El envejecimiento es un proceso que se desarrolla a lo largo de toda la vida. Los cambios metabélicos que caracterizan a la vejez se conocen, 20 | sient eae poco. La buena nutricién, la herencia y el ambiente son dominantes en el mantenimiento de la salud. ‘Como es bien sabido, es muy frecuente que las personas aumenten de peso medida que envejecen, esto se explica en parte por un descenso pro- gresivo del metabolismo basal a partir de la edad de 25 afios. Ademds, los ancianos, hombres y mujeres, generalmente son menos activos de lo que fueron en su juventud; sus cuerpos tienen una proporcién mayor de grasa yuna menor de agua. Por si fuera poco, la descalcificacién del sistema seo ‘es muy frecuente después de los 50 afios, principalmente en las mujeres. Problemas de ingesti6n alimentaria La dificultad para masticar es una causa frecuente de problemas de inges- tién debido a la pérdida de dientes o dentaduras mal ajustadas, Ademis, el apetito generalmente disminuye en la vejez porque los sentidlos del olor y el gusto son menos agudos, la secrecién de saliva y de jugos géstricos puede reducirse y el anciano puede carecer de las satisfacciones de comer ‘con st familia y amigos. Las enfermedades crénicas y los medicamentos a ‘menudo interfieren con el apetito. Muchos ancianos se quejan de acidez, regurgitacién, indigestién y flatulencias producidas por algunos alimentos. El estrefiimiento es un problema comin en los ancianos, esté rela- cionado con la reduccién del tono muscular del tubo gastrointestinal y con la disminucién de la actividad. Se agrava al comer demasiados alimentos suaves, desprovistos de fibras, y al no beber suficientes liquidos. Las enfermedades crénicas del corazén, rin, sistema circulatorio, aparato gastrointestinal y articulaciones exigen modificaciones a las die- tas o interfieren con la tolerancia de los alimentos y la capacidad para planear la propia dieta Una vida entera en la que los habitos alimentarios no han sido los mejores contribuye a la aparicién de signos de deficiencia nutricional, ineluyendo fatiga, anemia, fragilidad ésea, cicatrizacién lenta, resisten- ia reducida a las infecciones. Vivir solo, la invalidez fisica, la dificultad para hacer compras, la falta de facilidades para cocinar, los ingresos ba- jos, a frustracion, hastio y miedo al futuro, son condiciones que reducen el deseo de comer o la capacidad para preparar comida adecuada Caidas en los ancianos ‘Con mucha frecuencia las personas de edad avanzada tienen caidas inespe- radas, Cuando se les interroga, hasta una tercera parte de los individuosde 65 afios o mayores refieren una caida reciente 0 riesgo de que suceds; asimismo, 20% de los ancianos hospitalizados y 45% de los residentes en ins- tituciones de cuidados prolongados experimentan un accidente de este tipo. Desafortunadamente estas cifras representan un célculo conserva- dor de frecuencia; no suelen informar de las caidas presentadas en general, ni tampoco las detectan los especialistas de la salud; solamente las que ‘ocasionan lesiones fisicas, que requieren atencién médica o que conducen, acambiosimportantesenel estado funcional sonlasquesecomunicanolas que se recuerdan. El anciano puede olvidar o negar el episodio de la caida, algunoslaatribuyenal proceso normal de envejecimientoy muchos tienen temor de que al comunicar esta situacién se les limite en sus actividades se les interne en un asilo. En el medio institucional los pacientes con disfuncién cognitiva tal vez sean incapaces de comunicar sus caidas y otros pueden temer que se les apliquen medidas de inmovilizacién. La morbilidad relacionada con las caidas es importante pues repre- sentan la causa principal de muerte accidental en las personas de 65 aitos ‘© mas, Aproximadamente 40% de estos eventos no mortales en la co- munidad resultan en fractura de cadera o de la museca; la primera es la lesién relacionada con caidas que con ms frecuencia requiere hospitali- zacin, cuya duracién de estancia intrahospitalaria es casi del doble de la de todas las otras causas en este grupo de edad y en la que alrededor de 40% de quienes la desarrollan mueren en el transcurso de seis meses; 25% de aquellos que logran sobrevivir a una fractura de cadera desarrollan dis- minucién de la movilidad, ‘A los ancianos que caen y presentan lesién fisica se les inmoviliza por algun tiempo, pero prolongar esta condicién puede llevar a bronco- neumonia, contracturas articulares, tlceras de presién, depresién y de- pendencia funcional. El trauma psicolégico de la caida motiva también el temor y la inmovilidad con fines de autoproteccién, lo que a su vez conlleva el riesgo de reclusién en un asilo. Elanciano tiene una mayor facilidad para caer al perder progresiva- mente la facultad para mantener el equilibrio. Como es sabido, el equi librio lo controlan las vias épticas, las vestibulo-laberinticas y la de la sensibilidad profunda. La vision y la sensibilidad profunda tienen una funcién de recono- cimiento espacial, es por esto que el vertigo es la manifestacién de una funcién vestibular, Fl equilibrio es la relacién estable entre el centro de gravedad o centro de masa de un objeto y su base de sustentacién. Los 22 | serimanscame objetos no rigidos (el cuerpo humano) tienen que corregir constantemen- telas desviaciones de su centro de gravedad para no caer, Se llama angulo critico al formado por la perpendicular trazada de la base de sustentacion y la linea que pasa por el centro de gravedad cuando se ha desplazado lun maximo: mas allé del Angulo critico ocurre la caida o pérdida de equili brio. Este angulo es mayor cuanto més amplia sea la base sobre la que se apoya el anciano, por este motivo aguanta més de pie con las piernas sepa- radas, pero los enfermos con tendencia a caer muestran ataxia-abasia, La correccién del equilibrio es automética y se realiza por medio de oscilaciones-balanceo; estas oscilaciones se miden en hertzios (un hertzio es una oscilacién por segundo). Existen dispositivos para su medicién, siendo clasico el ataxiémetro de Wright. Se ha comprobado que el nime- 10 de oscilaciones aumenta con la edad y que en las mujeres los factores que repercuten en ello son la postura, los reflejos ténicos del cuello, el tronco cerebral, el cerebelo y la corteza cerebral. En la edad avanzada existe una disminucién de la informacién propioceptiva, de los reflejos posturales y de la fuerza muscular, asi que el resultado tiende a ser que muchos ancianos suelen a caer. Los ancianos no caen porque tropiecen (todos pueden tropezar, pero no caer), sino porque no pueden recuperar el equilibrio y porque ma- nifiestan aumento del balanceo; adquieren una marcha Ienta de pasos cortos, pegada al suclo, con aumento del periodo de apoyo doble, del tipo ‘marcha a petit pas, legando a cometer errores en la colocacién de lo pies y dudando ante obsticulos minimos, como puede ser al subir o bajar escaleras 0 aceras. Pierden el patron de la marcha normal, que precisa de varios mecanismos simultineos como son la asociacién arménica de os movimientos (sinergia), la continuidad del movimiento complejo por ‘medio de movimientos asociados sucesivos (diacocinesia) y la adecuacién de los movimientos para que no excedan el fin propuesto (aumetria) Es- tos mecanismos son regulados por el cerebelo a través del tono muscular, Iientras que el cuerpo estriado hace lo propio con Jos movimientos au- tomiticos por via extrapiramidal Cambios relacionados con la edad avanzada que predisponen a las caidas Conforme avanza el proceso natural del envejecimiento, se van presen- tando cambios en los érganos de los sentidos y en el sistema nervioso, que ‘modifican la adaptabilidad de la persona anciana a los cambios provocados por el movimiento, Algunas de estas modificaciones son: worrncormesourownor | 2.Cambios en los sentidos 24 a) v) Visuales + Disminucién de la visidn cercana (presbiopia) + Disminucién de la agudeza visual + Disminucién de la visin nocturna + Disminucién de la vision periférica + Disminucién de la tolerancia a los reflejos + Decremento de la visién de los colores (azul/verde) + Reduccién de la capacidad de acomodacién + Cambios en la sensibilidad de contraste. Auditivas + Trastornos de la discriminacién del lenguaje + Aumentos en el umbral de tonos puros (se afectan predo- ‘minantemente los sonidos de alta frecuencia) + Acumulacién excesiva de cerumen. Del sistema nervioso + Tiempo de reaccién mas lento + Disminuci6n de la conciencia sensorial para el tacto suave, vibracién y temperatura + Aumento del balanceo del cuerpo + Trastornos de los reflejos de rectificacién. Relacionadas con la edad Diversos cambios normales limitan la reserva funcional de los ancianos, situandolos en un mayor riesgo de presentar caidas cuando se enfrentan con un proceso patoldgico o un obstaculo ambiental, Uno de los cambios fisioldgicos normales de mayor impor- tancia es la disminucién de la funcién visual. Con la edad se reduce el tamaito de la pupila y la habilidad del ojo para ajus- tarse a la oscuridad. Entrar a una habitacién oscura o salir a Ja calle en la noche incrementa el riesgo de caidas, ya que el jo envejecido no se adapta a los niveles de luz tan répida- mente como antes, por ende, el anciano requiere iluminacin ambiental suficiente para ambular con seguridad, Fcamcrises nee y rnc El aumento de la edad también causa una mayor Ops cidad del ristalino, lo que condace «intleansia af desta bramiento y reduccién de la perepcién de Is profundidad Una caida puede ser el resultado del ofuscamiento a oe una luz directa que se releja en pisos muy encerados 0 por entrar a una habitacién muy iluminada Bier is es do en penumbra. La alteracin ena percepcion: is ee ru pede rear un peligro al subir odescender esses, Con Ia edad el cristalino se vuelve amarillento, pr : clendo filtracin del espectro azul-verde. sto puse representar un problema para la discriminacién de los clare de diverson ‘medicaments: uegoentonce, puede significa liesgo derek birun firmaco inapropiado. Los padecimientos oculares relacio- nados con Ia edad tales como degeneracidn macular, glaucoma 6 cataratas afectan atin mas el funcionamiento visual. La disminucidn de la agudeza visual con la edad o ee bicia puede llevar a caidas al enmascara los ros de alerts ds Jos objetos en movimiento o los de vehiculos,disminuyer tiempo disponible para la reaccidn de esquive. Cambios patol6gicos relacionados a estacios fisiolégicos en las caidas \d cerebrovascular 2 a ae ya abordado con anterioridad, pero en ee ae permite sefialar que un ataque isquémico feaenie Ce torio puede causar una caida al produciese peda de Ia fut cin motora o sensorial en una extremidad inferior, un caml * intempestivo en la percepcién visual, una alteracion en el nivel de conciencia 0 una convulsion, ataxia y mareos se ori fe dr es ams aque afectan la circulacién. Los sin- tomas de insuficiencias vertebrobacilares se pueden ee por la flexién del cuello hacia atrés, como sucede cuan _ busca algo a un nivel més alto que el que se alcanza en esta vertical normal Para evita dichos sintomas, se stele aconseiar alos pacientes que usen un cllarin cervical y due los articles y la ropa que necesitan no se guarden en un nivel mas alto q elocular. jcamente en las enfer- aro rscornettoumounor | 2526 » ° La susceptibilidad 0 supersensibilidad del seno carotideo puede producir sincape, que conduce a caidas. Ello se confirma mediante la reproducci6n de los sintomas, con un masaje suave de la carétida; durante la prueba el paciente debe estar contro- lado con electrocardiograma (ECG) y servicio de urgencias dis- ponible de inmediato, Hipotensién ortostatica Se define como una caida de la presion de 20 a 10 mmHg de la presién diastélica, entre las posiciones supina y erecta, Una reduccién menor puede ser importante si el paciente tiene sin- tomas relacionados con mareos. La enfermedad de Parkinson y el parkinsonismo secundario en los ancianos se manifiestan clasicamente con trastornos de la marcha y del desequilibrio postural. Estos pacientes también reaccionan més lentamente a los peligros extrinsecos y con fre- cuencia tienen que ingerir medicamentos que pueden cau- sar confusién o hipotensién ortostitica. La diabetes mellitus predispone a los pacientes a hipoten- sién ortostatica secundaria y a disfuncién del sistema nervioso auténomo, La hipotensién postural también puede set el resul- tado de estasis sanguinea en las piernas, causada por grandes varicosidades venosas, cuando pacientes ancianos inmovi- lizados tratan de incorporarse por primera ver; en casos de pacientes con padecimientos concurrentes se presenta como infecciones 0 cardiopatias. La deshidratacién, hemorragias y pérdida de sodio pro- ducen cambios en el volumen sanguineo, que predisponen a hipotensidn postural. Ademés, el tratamiento medicamentoso cn los ancianos, en especial al sobrecontrol antihipertens vo, con frecuencia conduce a hipotensién ortostitica. También han sido implicados los diuréticos, antidepresores triciclicos, fenotiacinas y alcohol. ‘Trastornos de la respuesta vagal El sincope por la tos resulta de paroxismos de la misma en las enfermedades pulmonares crénicas 0 bronquitis. El sin- cope de la miccién se presenta con mas frecuencia cuando pacientes con hipertrofia prostitica benigna se levantan en la noche a orinar. a) 9 8) La hiperventilacién también produce respuestas vasova- gales que ocasionan caidas, Se debe considerar la posibilidad de un trastorno metabilico subyacente, como acidosis del dia- bético, embolia pulmonar o insuficiencia respiratoria “Trastornos cardiovasculares Una caida brusca, con o sin pérdida del conocimiento, 0 la que ‘es precedida por mareos o palpitaciones, sugiere la posibilidad de arritmia cardiaca, Tales caidas se pueden relacionar con el ¢’jercicio o con un paciente con estenosis aértica durante la posi- cign erecta, Sin electrocardiograma estindar no se logra iden- tificar a arritmia, pero los sintomas del paciente lo sugieren. Es obligatorio efectuar ECG ambulatorio de 24 horas para descar- tarla como factor precipitante. Los ataques cardiacos silenciosos son frecuentes en los ancianos, en particular en los diabéticos, y una caida puede ser el primer signo de infarto del miocardio. Caidas premonitorias En los ancianos, cualquier padecimiento agudo 0 crénico que produzca debilidad 0 mareo, como un infarto del miocardio, un accidente cerebrovascular, hemorragias gastrointestinales pueden producir caidas. En virtud de que los ancianos tienen disminuida la respuesta febril, una caida puede ser el primer signo de una infeccién de vias urinarias, del sistema respira- torio o de la vesicula biliar. Convulsiones Los antecedentes epilépticos o la ingesta de algin firmaco (neurolépticos, antidepresores, teofilina) pueden implicar con- vulsiones con episodios de sincope. Se debe considerar la posi- bilidad de este fenémeno cuando las caidas repetidas se acom- pafian de incontinencia urinaria o antecedentes de AVC. ‘Trastornos de la marcha Diversos cambios patolégicos neuromusculares y_artriticos pueden trastornar la marcha de los pacientes ancianos ¢ incre- ‘mentar el riesgo de caidas. La enfermedad de Parkinson afecta considerablemente la estabilidad postural, haciendo que el paciente adquiera una posicién inclinada hacia adelante y flexionada, una marcha lenta arrastrando los pies. Cualquier irregularidad del piso como el umbral de una puerta 0 una 27alfombra gruesa puede causar un tropiezo, Estos pacientes tam- bién tienden a caer cuando se sientan, se paran o se voltean, La debilidad de los misculos proximales secundaria a hipopo- tasemia, osteomalacia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, poli mialgias reuméticas y osteoartrosis de la rodilla contribuye a tuna marcha lenta, cautelosa, constante, con balanceo y que difi- culta subir escalones. Los pacientes con antecedentes de gas. trectomiaparcialomalestadonutricional estan en riesgo dedesa- rrollar anemia perniciosa, que puede conducir a pérdida de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva propiciando también las caidas. Se deben inspeccionar ambos pies de manera habitual en busea de deformaciones que pueden producir trastornos en Ja marcha, tales como callosidades o juanetes. h) Cambios por medicamentos Los pacientes de edad avanzada que se encuentran bajo algiin esquema medicamentoso pueden tener caidas con mas fre- cuencia que los que no, Los firmacos miltiples, por otras tantas afecciones, y la susceptibilidad relacionada con la edad pata la toxicidad medicamentosa pueden llevar a mal coordinacién confusién y arritmia cardiaca (se incluyen hipnoticos, psicotré- picos y antidepresores). Factores asociados a las caidas Factores psicolégicos Las caidas se pueden relacionar con el rechazo de las limitaciones, que impone el proceso dle envejecimiento. Los ancianos suelen no aceptar la mengua de sus capacidades sensoriales y motoras, sobrevaloran sus habi- lidades para efectuar actividades y rehuisan aceptar ayuda o los servicios auxiliares. Muchas caidas ocurren durante periodos de estrés ocasionado por padecimientos, dificultades en las relaciones familiares, reduccién de la visi6n y la audici6n o el ingreso a un asilo, La desorientacién, depresion o preocupacién, sentimientos de enojo y ansiedad, pueden distraer la atencién de los ancianos de los peligros potenciales del medioambiente. Ademés, tienen menos posibilidades de detener una caida en progreso. La percepcién equivoca de los peligros extrinsecos y de la capa- cidad personal incrementa la frecuencia de las caidas de los pacientes 28 | etomorne utes sarcomere con demencia, Los ancianos deprimidos suelen desarrollar confusion, esorientaciOn y pérdida del estado de alerta, lo que puede provocar el incidente. factores extrinsecos Casi todas las caidas de los ancianos no hospitalizados ocurren en el hrogar. Diversos factores ambientales pueden propiciarlas, en especial en Jarecimara, el bait, la sala y las escaleras. ‘Las actividades con frecuencia relacionadas a las caidas son acostarse, incorporarse, tomar asiento, levantarse o sentarse en el excusado, tro- arse con objetos caseros 0 cubiertas de pisos resbalosos 0 mojados y perder el equilibrio al usar zapatos inadecuados o bajando escalones. Valoracién de las caidas a valoracién de un episodio de caida consiste en determinar Ia lesion, obteniendo una historia completa con respecto a los antecedentes médicos, problemas actuales y tratamientos medicamentosos; se debe efectuar un examen fisico completo para determinar los factores sub- yacentes precipitantes. Después de tratar las lesiones agudlas, el médico debe investigar si ha habido episodios previos y obtener los detalles del incidente actual considerando: dénde y cuando ocurrié la caida; los dis- positivos auxiliares empleados en ese momento (bastones, caminado- reso sillas de ruedas);la presencia de sintomas como disnea, palpitaciones ‘0 pérdida del conocimiento; y la actividad que se estaba realizando. Al obtener la historia, hay que evitar las preguntas abiertas (Qué pas6?). Las preguntas directas acerca del sintoma especifico suelen inducir infor- macién mas precisa. a) Examen fi Este y los anilisis de laboratorio que se soliciten deben ser lo suficientemente amplios para poder descartar todas las causas intrinsecas de la caida. Se debe poner énfasis en el examen de los aparatos cardiovascular, musculoesquelético y neural. L presidn arterial se debe cuantificar primero en posicion supi- na, luego con el paciente de pie, para descartar la hipotension ortostitica, El examen cardiovascular debe incluir evidencias de disritmia cardiaca y soplos carotideos. Se deben valorar las extremidades por problemas articu- Jares degenerativos que alteren la postura y la marcha, la cual Gameeeenss| b930 b) 9 puede ser instrumental en el diagnéstico de un padeci- miento neural, de ahi que sea imperativo un examen neural completo. Los trastornos de juicio secundarios a demencias, delirios o depresion pueden serla causa de una deficiencia neu- rosensorial sin olvidar que los defectos visuales indican una lesién focal del cerebro. El nistagmus puede sugerir un pro- blema vestibular periférico o del tallo encefalico. La debilidad o la pérdida sensorial de una extremidad sugieren una lesién focal cerebral, en tanto, la paraparesia o cua- driparesia, en especial ctuando se relaciona con deficiencias sen- soriales, indica una lesién de la médula espinal; por su parte, Ja debilidad bilateral leve concomitante con pérdida del sentido pro- pioceptivo y vibratorio en las piernas es un dato comin en la mie- lopatia espondilitica cervical. Asimismo, la debilidad distal con anestesia media/guante y pérdida de los reflejos tendinosos pro- fundos suele significar neuropatia periférica; mientras que la debi- lidad muscular proximal sin datos sensoriales sugiere trastornos como polimialgia reumatica, hipotiroidismo e hipopotasemia. Valoracién de la movilidad Se debe hacer una valoracién de la movilidad orientada al ren- dimiento, para observar al paciente realizando actividades de la vida diaria como sentarse en e incorporarse de una silla, voltear, flexionarse y recoger objetos del suelo estirindose para obtener algo situado en un plano mis alto y subiendo y bajando escalones. De esta forma se pueden documentar alteraciones no detectadas durante la inspeccién habitual de la marcha, como la debilidad muscular proximal, que tinicamente aparece cuan- do el paciente se flexiona hacia adelante. Al tener una impresién del grado en que afecta al paciente la incapacidad en sus activi- dades de la vida diaria, el médico esté mejor preparado para programar los objetivos de rehabilitacién, Examenes de laboratorio Estos no deben ser extensos, tienen que fundamentarse en prue- bas especificas que se basen en informacién obtenida de la his- toria clinica y el examen fisico, como la biometria hemitica, la determinacién de los electrolitos en el suero, un ECG y, posible- mente, una tomografia. ghana wre 8 4) Tratamiento para las caidas Puesto quela mayor parte de las caidas son multifactoriales, el plan ‘es una apreciacién de las causas extrinsecas e intrinsecas En el caso de enfermedad de Parkinson, puede mostrar alivio de los sintomas mientras reciba firmacos dopaminérgi- cos, pero en ocasiones continta tropezando en las alfombras sueltas y en los umbrales de puertas muy elevadas, El control de los trastornos patologicos intrinsecos dependera del pade- cimiento agudo o crénico que se ha diagnosticado. Los ataques isquémicos transitorios recurrentes disminuyen con frecuencia con Acido acetilsalisilico y los sintomas vertebrobasilares se pueden prevenir mediante la reduccién de los movimientos del cuello, empleando un collarin cervical. Los pacientes con hipotensidn ortostatica deben dormir con lacabecera de la cama un poco elevada y dejar colgar sus piernas en la orilla de ésta durante algunos minutos antes de incorpo- rarse, para ast reducir los cambios posturales intempestivos. La dcbilidad muscular relacionada con trastornos electroliticos © afecciones tiroideas deben mejorar con el control médico. Lasarritmias transitorias pueden responder amedicamen- tos 0 con el marcapaso, Los pacientes con disfuncién cerebral © trastornos de la marcha se pueden beneficiar con valoracién rehabilitatoria ycontrol por terapeutas fisicosy ocupacionales, Se eben realizar todos los intentos necesarios para corregir o dismi- nuir cualquier deficiencia neurosensorial (auxiliares visuales 0 cirugia de catarata para los trastornos de la visién y auxiliares de la audicién para los casos de las alteraciones auditivas) ©) Valoracién del medio Es esencial prestar atencién a los obsticulos ambientales en el control integral de las caidas, en especial cuando se trata de indi- vviduos con miltiples alteraciones crdnicas rebeldes y a quienes hay que procurar reducir la exposicién a situaciones de alto riesgo, ademas de favorecer el control ambiental de las caidas, asi como correccién de peligros potenciales con una seleccién cuidadosa de dispositivos y mobiliario que reduzca el riesgo de las mismas. ‘Al hacer Ia valoracién en el ambiente hogarefo se tendrin que identificar muchos peligros potenciales para las caidas de wow cnrmeanaomr | OT+ Controlar la medicacion. Un mal uso de la misma puede pro- vocar caidas. + Proveer a la persona de ropa cémoda que no dificulte sus movimientos, + Realizarejercicio fisico que mantenga un tono muscular adecuado, Patrones clasicos de marcha anormal en ancianos Marcha de circunduceién a pierna adopta extensin en la cadera, rodillay tobillo; el individuo tiene que girarla en un arco hacia afuera afin de asegurar pisar en el suelo. Esta marcha se observa en la hemiplejia debida al AVC. Con lesiones bilate- rales de la neurona motora superior, el paciente puede manifestar una marcha en tijera, que en esencia es una marcha de circunduccién bilateral. ‘Marcha apresurada Un arrastre simétrico de los pies, librando muy mal el suelo, como el que se observa en el mal de Parkinson: el apresuramiento sdlo se suele ver al inicio de la marcha, al llegar a un obstaculo o al intentar voltear el cuerpo. Ademés, el paciente con parkinsonismo tiende a asumir una pos- tura flexionada hacia adelante con disminucién o ausencia de los movi mientos de brazos al caminar. La inestabilidad postural grave habra de generar una incapacidad para mantener Ia posicién cuando se empuja por atrés o de frente por el examinador; esto se conoce como propulsion y retropulsién, Marcha cerebelosa Con una base muy amplia, pasos irregulares y tendencia a inelinarse hacia ambos lados, hacia adelante o atras. En casos graves, el paciente no podra mantenerse en pie sin ayuda, aun con los ojos abiertos. Esta forma de ataxia es frecuente en el alcoholismo crénico y en los ancianos con pardlisis supranuclear progresiva, asf como en procesos cerebrales dege- nerativos tales como atrofia espinocerebelosa. Apraxia del I6bulo frontal Una marcha de base ligeramente amplia, que por lo demis se asemeja a la marcha del parkinsonismo. El paciente adopta una postura flexio- nada hacia adelante con pasos cortos, lentos y arrastrando los pies; a 34 | edooriesstha Mist ‘veces parece que los pies estuviesen adheridos al piso. El examen con el paciente encamado revela fuerza normal en las piernas. Un ejemplo de trastorno neural causante de este tipo de marcha es el hidrocéfalo con presién normal (NPH). Marcha senil Es una forma més leve de apraxia del ldbulo frontal, manifestada por tuna postura flexionada con pasos cortos y arrastrados; también se le conoce como marcha de pasos cortos (marche a petit pas). Es particu- Jarmente prominente al voltear el cuerpo y estos pacientes tienden a la retropulsién al efectuar este movimiento. Este trastorno no responde a frmacos que son eficaces en el parkinsonismo. Marcha sensorial Fs una marcha de base ancha, zapateando en los pasos. Estos pacientes observan constantemente sus pies al caminar para compensar la falta de esti- ‘milo propioceptivo. Cuando se les pide que se paren con los ojos abiertos, pueden mantener el equilibrio, pero lo pierden con los ojos cerrados (¢l lisico signo positivo de Romberg). La falta de informacién sensorial en este sentido también interfiere con otras habilidades y restringe la convivencia del anciano. Marcha contoneada (de pato) Suele observarse en casos graves de enfermedad degenerativa de la cadera o en la debilidad muscular proximal grave, como miositis 0 poli- mialgia reumatica. Muchos de los tipos de marcha expuestos hasta aqui pueden vincular- se a causas extrinsecas de caidas (Tabla 1.6). Tabla 16 ‘Causas extrinsecas de las caidas Recémara, Sy alge del bar Tuminacion deviiente Alfomibes sueltas Ruedas de as cars sin seguro Folio de arandlla ef cane pater ianes Ea ; See Haminaeién Resplandorexcesivo Hhumingein insdecuads(Causas extrinecas de las caidas Eccaleras ‘Ausencia de pasamano Hlurinacisn deietome Escalones altos Escalones desgastados Cuarto de bato Piao resbaloso Tina oanagles reolosos Aste del excunado muy bajo (Orta habitaciones Pos rexhatosos Silos incorectamente akas Sis sin descanso de Brazos Anaqueles muy elevados itrinas muy elevadae © muy bajas Caracteristicas del ambiente del hogar con bajo riesgo para ancianos Toda persona que trabaje o atienda a ancianos, sea 0 no cuidador(a), debe tener presentes algunas caracteristicas indispensables en los hogares de bajo riesgo (algunas formas de prevenir caidas en el hogar se muestran ena tabla 1.7): 36 Las superficies del suelo no deben estar mojadas o demasiado enceradas, Debe eliminarse el resplandor del sol a través de las ventanas 0 procedente de pisos muy encerados. La iluminacién ambiental debe controlarse mediante inte- rruptores de ficil acceso en la pared. Las placas de dichos interrup- tores deben hacer contraste con el color de los muros, para asi incrementar su visibilidad. Deben colocarse interruptores tanto en el inicio como en el final de las escaleras. La colocacién de luces nocturnas en el primero y tiltimo escalones habra de proporcionar orientacién visual adicional durante la oscuridad, Lasescalerasdcbenestariluminadasadecuadamente,Losescalo- nes y carpetas desgastadas o rotas deben repararse o cambiarse. Las tiras adhesivas antirresbalantes paralelas a los escalones ayudan a definir los pasos. Pasamanos a cada lado de la escalera ayudan a los ancianos a subir y bajar con seguridad. Deben ser redondeados, fijos a la pared, aproximadamente 75 centimetros por arriba de la escale- ray extendidos de la pared lo suficiente como para permitir un buen agarre. Los extremos del pasamano deben ser de forma especial para definir el inicio y término de la escalera, emerencs por yrs + Enel cuarto de baiio se deben remplazar los toalleros por barras antirresbalantes de fijacidn con taquetes en la pared. El mismo tipo de barras de sostén se pueden aplicar en la banera, en la orilla de la tina y en la ducha, para dar mis ayuda. «+ Asientos del excusado ajustables, elevados con barras de sostén 6 barras colocadas en la pared proxima al excusado ayudan a disminuir las caidas. + Deben colocarse tiras adhesivas de hule, antirresbalantes, 0 un. tapete de hule con puntos de succién en el piso de la ducha y en la tina. Deben usarse sillas de tina 0 ducha para los ancianos que no pueden estar de pie mucho tiempo o levantarse. + Una distancia de 50 centimetros del vértice del colchén al piso permitiré movimientos seguros para entrar y salir de la cama. + Laaltura de las sillas deben ajustarse a fin de asegurar que los pies se apoyen firmemente en el piso, con la rodilla flexionada a 90 grados, en posicién sentada, Los descansos de brazos deben ser horizontales, 20 centimetros por encima del asiento, extendiéndose més alli de éste de 3 a 5 centimetros, para per- itir el maximo de equilibrio. + Los articulos de uso frecuente deben colocarse en anaqueles colocados a una altura que no requiera flexién, extension 0 cle- ‘vacién excesiva; el mejor sitio es entre la cadera y el nivel de los ojos. El uso de artefactos para alcanzar objetos 0 para soste- nerse permite el acceso a lugares mis altos 0 bajos, sin compro- meter la seguridad. “Tabla 1.7 Formas de provenie caidas en el hogar [sta de control de los peligros de caidas en ol hogar “Zonas de problemas Correccién Fundamentos MUMINACION fiuy tue Muy directa, creando resplandor Apagadores naccesibles Proporcionar ihaminacié sea y apa en das Reducir a resplandor eon ta Bistibucion aniorme de iz, Sluminacion indie, cortinas rashes Deben ser inmediatamente sccrsbies cua ne peeie fen la habiacion oa Seevcarse ala esealera La iluminacién aumentade mejora ln agudeza visual Disminuye el riesgo de eaerse por eam a rates de 20m Disminuye el riesgo de caerse por caminar através de 20n35 ovo racoctmnroxo0io ess ‘anager sourounon | 37ists de control deb Silas y mesas nestles 0 sobre das Ausencla de descanso de razon Silas con respaldo bajo autor smontonanventa en pasos Deben os sufcintemente fxtables pata sontener ef Guerpo reeargada en bordes iernesa orespalos de sas los descansos de brazos leben extencerse hacia adelante lo suficientes como pata nivel el mucble al Fentarse o pararse spas aos proporcionan apoyo al uel y cuando se andere cl peso del cuerpo {3s personas con vison pederich aectada Las personas con rastornos jn eliotn ir) sis nose debe desir Euando el pactete intent Senarseo pararce Ayuda als personas con Abia muscular proximal Los pacientes con mal de Parkinson suelencomensor los movin delice pie svara ponerse de pe fs tespas aos les evita tl rs Ea bs aides en pacientes con Insuclendia vertcbrobular CALEFACCION uy fri ‘Mantene a temperatura a 2eCen'itemne Previene las caidas secu rigs 2 hipotermia |ANAQUELES, ARMARIOS Muy altos wancener los anticulos de uso recuentemente 9 nivel dela cistura Insta fox anacqites yetaries 3 un ata i de Disminuye el riesgo de caidas retrace o sib eon ISOs umedos o encerados Colocar un tapete de hule en zona legac. Ger fr eocina:Erplear en odo el Piso cea aniderapante, Evita reshalarse expecainen. tea tstros de ae || ee ee Borde de la tna wsado como, apoyo tallerosy lvabos inestables para apoyo, siento del excusado muy bajo Botiquin mal iuminado Medicamentossorlados nadecuatamente Cerraduras de pueras polos decal Te a ‘Ustad contol de os plied cas en el hogar Zonas de problemas Conrecci fundamen “Zonas de problemas ‘Covreccidn Fundamenton [ALFOMBRAS, TAPETES RADE css fe Repararosustur los apetes SFr pparaver a prlia | Marca muy claamente las | Previene quel aid el rote Exo opizony jaca Poveagns i enconaiioy” [par sg dea ata po Resbalosos Las alfombras deben tener | con disminacion de la pase Serer ene eneltad tei nodesizame debe | capac! pre kevanar los i Setar pars outa qu | pits [EUARTO DE BARO MOBILIARIO inbStmo nates Ina app riceapane| reine Ws etlons Obstye el paso Disponer fas muchles sin | Ayuda ala movilizacién do [sar chanclas de ban © asiento para el ano sae una havra-agatadera poral ado de la barra Friar baras de agactadera en [eifoced pron af excusado LUsorun astento eevado Instlar luz de intensdad decuads Tdi los medicamentos len ety ound dear cerca del boriquin Evita as corraduras en las pure ea a is Sms aon co operas ci aera Si ests aera el equilbro, fesaconsejable banalse Sentado Ayuda 2 los mosimientos y puede levarse en fos viajes Ayu en los moximientos del eXcutado yel rea cereana icminuye e provocar que os medicamentos se eagan y romps Evita a ingestion income demtetmenos expect frostomos vistakes Permite el aecesa de otras Peteonas 5! ocure una caida ESCALERAS Muy pronunciadas, muy anges Escalones muy altos Reshalosa Ausencia de pasomano Las escaleras con descanso Intermedio son meres Su altura debe tener un mixing de 15 centinctos Colocar cinta antderopan fer en tod los excalonee Se dehe instar en anos Taos de a escateray tase bien Los decansosenexcaleras cies con roa Farias o pulmonsres Disminuye espa de tropezat expecitnnie on fsa on csminucion en Ik Phi de lvantar fos es Eva resbatorse Fctided pra azanase con feontabie ‘omeeeiomounee | 39Tista de control de los peligros de catdas en ol hogar Zonas de problemas Correccién Fundamentos Beats LUE Ege. sedge nyse leaner od thuminacién nadecuda | istalriuminaciin adecuada | Resata la localizacén de und |Resalta la localizacin de los fen lo mis altoy lois bajo [eseslones, especialmente fie Ia excalers| Bora pesca con trastrnos ea sion ols percepeicn Se pueden empleasluces sain nocturia uhetes Jiefnrleseseslones con iv 1.5. PERFIL DEL CUIDADOR Aramburu, Izquierdo y Romo (2001) realizaron una investigacién en la que estudian el perfil de cuidadores informales de personas con Alzheimer y de ancianos con patologias no invalidantes. Reportan que la OMS. hha catalogado a la enfermedad de Alzheimer como la “auténtica epi- demia mundial” y en los préximos 40 afios se podrian registrar cerca de 240 millones de personas afectadas por este padecimiento. En esta enfer- medad, que afecta a 20000 personas de Europa, es indisoluble el binomio enfermo-cuidador; de ahi la importancia de atender al anciano y formar al cuidador. Es de esperar el mismo aumento proporcional de cuidadores ysPor consiguiente, de las enfermedades con ellos relacionados, ya que al set la supervivencia de estos pacientes cada vez mayor, aumenta también, la edad media del cuidador y se incrementan los problemas asociados. El perfil inicial de éste responde a la figura de una mujer, generalmente esposa o hija, entre 50 y 65 afios, ama de casa y con un nivel cultural medio, sin excesiva ayuda profesional. El cuidado de las personas con alguna enfermedad se brinda desde tres compartimentos:a) autocuidado, que es el que la persona hace para si misma; b) cuidado informal, que es el prestado por familia, amigos, vecinos y otros; c) cuidado formal, que es el proporcionado por profesionales, quienes otorgan el 12% del tiempo total dedicado al cuidado de la salud, mientras que el 88% restante lo reali- za el sistema informal, Sin ignorar que estos datos corresponden a Europa, si dan una idea de cual sera el panorama en América. Fl cuidado por parte de la familia es un recurso vital para la socie- dad. Son diversos los miembros de la familia quienes proporcionan los 40 | eSauaeeeeoe Meet. ‘cuidados a los enfermos, asi sé detectan tres posibilidades: el ednyuge (60-50%), hijos(as)-nueras (25-30%) y el resto otros miembros de la fam fia, Pero la prestacién de cuidados no acostumbra a repartirse equita tivamente entre sus miembros. Aquel sobre el que recae la mayor respon~ tabilidad del cuidado se considera cuidador principal. Las necesidades de éste varian segin el estado de salud de la persona cuidada, pero de penden especialmente de la capactdad de aceptacin del rol de cuidador. Muy frecuentemente las personas que cuidan familiares mayores tienden "a centrarse de forma casi exclusiva en las necesidades de éstos ya emplear ta mayor parte de su tiempo en atenderles, sin reparar en las propias. Elcuiidado continuo de una persona puede resultar agotador: €1 759% de los familiares perciben carga por dicho cuidado. Esta ha sido definida tomo problemas fisicos, psicologicos o emocionales, sociales y econdmicos aque desarrollan los miembros de una familia que cuidan a un enfermo, Tacarga que siente el cuidador viene muy influenciada por las estrategias de afrontamiento al problema que tiene éste y los recursos a su disposi- ‘cin. Los modos de hacer frente se han definido como estrategias que los individuos utilizan para manejarse ante los sucesos estresantes especi- ficos. Se consideran activas aquellas estrategias que se emplean ante la posibilidad de cambio y pasivas aquellas que ayudarian a disminuir a grado de trastorno emocional. Pedir ayuda en el cuidado de Ia persona ‘con demencia es una estrategia por st alto nivel de adaptacion. ‘Montgomery y Borgatta vieron en 1989 que los cuidadores frecuen- temente dejaban pasar demasiado tiempo para pedir ayuda, acumulando altos niveles de estrés y carga. El apoyo social se ha definido como un patron duradero, de lazos continuos o intermitentes, que juega un rol significativo en el mantenimiento de la integridad fisica y psicologica de la persona a través del tiempo. Se puede recibir de dos maneras: apo- yo informal, realizado por familiares, vecinos, amigos u organizaciones altruistas de voluntarios o familiares, y apoyo formal, que es el propor- cionado por los profesionales de la salud. El cuidador demanda mayor ayuda formal, institucional y refleja que el soporte social de familiares amigos no es suficiente. comaneienm: | 411.6 DESGASTE EN EL CUIDADOR Y TIPOL( DE LOS CUIDADORES oct Dentro de la literatura especializada en cuestiones gerontolégicas y geria- tricas es comiin encontrar que se menciona el “sindrome del quemado”, esta expresién se refiere a una experiencia que reportaban cuidadores, en a cual manifestaban haber Ilegado al limite de sus fuerzas y tolerancia al cuidar a alguien; también se le conoce como el “sindrome de burnout”, pero en nuestro caso lo trataremos como el sindrome del cuidador. Con respecto a los adultos mayores con un mayor grado de avance de enfermedad, por la edad 0 por otra complicacién, y cuando la fami- lia recibe un diagnéstico negativo de su familiar, se hace evidente que casi no hay quien cuente con capacitacién o instruccién que le den los elementos o Ia informacién necesaria para la atencién de su familiar y, Por tanto, no sabe cémo enfrentar la situacién; en muchos casos se ve Como tinica alternativa la institucionalizacién o internamiento del adulto ‘mayor en una casa hogar, un asilo o un hospital, si su situacién econémica lo permite. Segiin Quintanar (2002s), el sindrome del cuidador es el estado Psicolégico en el que el cuidador deja a un lado su propia vida para dedicarse totalmente a satisfacer las exigencias del enfermo o anciano, es tun padecimiento actual que surge generando alteraciones afectivas como angustia, depresidn ¢ incluso insomnio o gastritis, y prescinde de st rea- lizacién personal y de los pequefios placeres o satisfacciones cotidianas que son las que dan sentido al vivir cada dia. Una vez que se da de alta al paciente y la familia tiene que responsabi- lizarse de su adulto mayor, algiin familiar se hace cargo y se convierte en cuidador primario; generalmente es una mujer: hija, esposa, hermana o nuera; algiin pariente cercano, una enfermera o alguna otra persona que cobra por prestar sus servicios; también puede ser cuidador aquella per- sona que labora de manera voluntaria, En muchas ocasiones estas perso- has no cuentan con la preparacién, la informacién, ni elementos genera- Jes que les permitan brindar un cuidado adecuado, oportuno; es decir, un cuidado especial y de calidad. El cuidador primario es la persona que tiene bajo su responsabilidad la atencidn y apoyo que requiere un adulto mayor dentro del seno familiar © en alguna institucién, es quien vigila su salud de acuerdo con un diag- néstico establecido; supervisa y procura la recuperacién de la salud o la A2 | camtooror eines ets ‘mejora de las condiciones de vida de la persona en cuestion. Alrededor del ‘adulto mayor existen muchas personas que trabajan o tienen un trato directo, pero no se les puede definir como cuidadores; sin embargo, asu- men su responsabilidad y llevan a cabo algunas tareas que realizan los cuidadores, convirtiéndose en cuidadores secundarios, contribuyendo a Jarecuperacion 0 mejoramiento de condiciones de vida del adulto mayor. ‘Cuando el adulto mayor enferma es doblemente necesario un cui- dado adecuado: oportuno, especial y de calidad; en estos casos lo mas ‘conveniente es que todos los miembros de la familia contribuyan orga- nizindose, coordinandose y distribuyéndose las tareas a realizar, las ru- tinas y jornadas de cuidado. El nivel y el tipo de relacion que existe entre eladulto mayor y los cuidadores son sumamente importantes y casi de- terminantes para elevar el nivel y la calidad del cuidado, asi como para garantizar los efectos del proceso, No tendré el mismo efecto el cuidado que se brinda y se recibe con carifio, cuando hay identificacién, afinidades y lazos afectivos muy fuertes, que el cuidado que se da por compromiso y se recibe con resentimiento y resignacién, Del mismo modo, no tendri el mismo efecto el cuidado que se da espaciado y de manera natural, es decir, tomando en cuenta y res- petando las rutinas cotidianas y la vida personal de los cuidadores, que el cuidado a cargo de una sola persona que por sentimientos de culpa y problemas personales, o por conservar su trabajo como enfermera 0 cui- dador y ganarse un dinero extra, decide dejar y olvidar su proyecto per- sonal de vida. Deterioro del cuidador Una situacién que enfrenta el cuidador 0 cuidadora es que muchas veces termina encargindose totalmente del adulto mayor. Esto le genera, por tuna sobrecarga de trabajo, desgaste fisico y sobre todo emocional, al pos- poner todos sus proyectos de vida, lo que deriva en una gran frustracién ‘que se empieza a manifestar paulatinamente a través de enfermedades, estados de dnimo muy negativos o depresivos, terminando en situa- ciones que de no detectarse pueden ser fatales, Una persona que como cuidador © cuidadora descuida su alimen- tacién, su persona, que cancela descanso y recreacidn, que no se alimenta espiritualmente, no puede dar 4nimo, no puede retroalimentar a nadie, ‘menos a un adulto mayor enfermo que tiene consigo la suma de todas sus desventajas, para quien la mejor medicina es elevar su autoestima. wore eoaouar | 43La persona que cuida también necesita un soporte, herramientas y ‘elementos que le permitan crear las condiciones para el desarrollo 0 re- forzamiento de habilidades para mantener su propia salud fisica y emo- cional, garantizando asi también la salud y el bienestar del adulto mayor su cargo. Atender a una persona mayor que vive en casa no es una tarea facil, y en la mayoria de los casos es poco gratificante, Como se mencioné antes, los cuidadores no reciben capacitacién para poder cuidar o tratar bien a las personas mayores, son una opcién elegida por muchas familiasy aceptada con resignacién por otras més, ya que en nuestro pais la atencién institucional que requieren los adultos mayores es escasa e inadecuada, Pues no existen lugares especializados en geriatria y en otra enfermedad ‘que requiera ser atendida, y no se cuenta con un profesional que apoye y oriente a los cuidadores aun cuando sean empleados de la institucién. El sindrome de desgaste (0 carga) del cuidador y el colapso del cuidador Entre distintos colectivos, y cada vez més entre los profesionales de laenfermeria, se utiliza la frase “estoy quemado” para hacer referencia a su estado de énimo. Con esto quieren resaltar las sensaciones que los hace sentir su trabajo, las condiciones tanto fisicas como organizativas en quelo realizan y aquellascircunstancias que pueden considerar estresantes. De modo genérico, al utilizar esta frase los individuos hacen alusion 4 un estado emocional caracterizado por elevados niveles de ansiedad y tensién, que desbordan toda posibilidad de control. El sentirse desgastado se trataria ce una reaccién emocional ala ten- 6n crénica que se crea por el contacto intimo con otros seres humanos. ¥ que se incrementa cuando éstos tienen problemas 0 motivos de sufri- miento, Puede considerarse como un tipo de estrés ocupacional, aunque el factor caracteristico del desgaste es que el estrés surge dela interaccién social entre el operador y el destinatario dela ayuda; por esto aparece en las profesiones que suponen una relacién interpersonal intensa con los bene- ficiarios del propio trabajo. La propia etiologfa del desgaste o sobrecarga explica por qué las pro- fesiones asistenciales son las més afectadas por este sindrome y son las que presumiblemente tienen una filosofia mas humanistica del trabajo; sin em- bargo, estos profesionales se encuentran ante un sistema deshumanizado y despersonalizado al cual deben adaptarse. Este choque puede determinar elcomportamiento y contribuir en gran medida al estrés suftido, 44 | comttonoreccines sane Por otro lado, cabe destacar que a los profesionales asistenciales se les exige que empleen un tiempo considerable, con intensa implicacién, encontrando a menudo situaciones problemiticas y cargadas de senti- mientos de turbacién, frustracidn, temor o desesperacién; Ia tensién oestrés puede tener un efecto de desecacidn profesional que deja al sujeto vyacio, sobrecargado o quemado (burnout). ara precisar los concepts es necesario especificar que al hablar de car- ga del cuidador se hace referencia al estado de cansancio en el que se puede encontrar un cuidador, pero hablar del colapso del cuidador se refiere a la condicidn extrema en la cual el cuidador ya leg6 a un estado de enferme- dad, a un estado donde su salud ha sido quebrantada, Sobrecarga del cuidador como proceso continuo ‘Como la sobrecarga se considera un proceso continuo, los aspectos esenciales como agotamiento emocional, despersonalizacién y baja reali- zacién personal pueden estar presentes en mayor 0 menor grado. ricién no surge de forma sibita, sino que emerge paulatinamente, incluso con un aumento progresivo en su severidad. En un primer momento las demandas laborales exceden los recursos materiales y humanos, apare- ciendo una situacién de estrés; una segunda fase seria un excesivo sobrees- fuerzo en el que el individuo darfa una respuesta emocional a ese desajuste, apareciendo signos de ansiedad y fatiga; esta situacién exigiria del sujeto una adaptacién psicolégica. El enfrentamiento defensivo corresponderia ala tercera fase, en Ia que se va a producir un cambio de actitudes y de conductas con el objetivo de defenderse de las tensiones experimentadas. Segiin esta sucesién de etapas, el burnout propiamente dicho apareceria en la fase final y vendria a ser una respuesta a una situacién laboral into- lerable. Se puede afirmar que si bien todos los autores consideran el desgas- te profesional como un proceso, existen pocos estudios que distinguen con claridad las diferentes etapas que se pueden pasar o diferentes facetas que se pueden presentar en una persona que se reporta como “desgastada” lo cual se caracteriza por + Falta de energias y de entusiasmo + Descenso de interés por los clientes-pacientes + Percepcidn de éstos como frustrantes, desmotivados, desmoralizados + Alto ausentismo y deseo de trabajar en otra ocupacién, apa woo reteamauneume | 45Debido a que los términos “sobrecarga” y desgaste tienen intima re- lacién con otros conceptos ya existentes, es dificil diferenciar a los dos entre si, como sucede con el estrés; son muchas las conexiones entre un concepto y otro. La tinica diferencia que se puede considerar es que el desgaste es un estrés cr6nico experimentado en el contexto laboral. Los contrastes con el tedio o aburrimiento en el trabajo pueden ob- servarse en el hecho de que el desgaste es fruto de repetidas presiones emocionales, mientras que el tedio puede resultar de falta de innovacién y creatividad, Ambos términos son equivalentes cuando se producen co- ‘mo resultado de una insatisfaccién en la relaci6n laboral con el paciente y la familia, En cuanto a las diferencias de los conceptos de desgaste 0 so- brecarga, con la insatisfaccién laboral, no son términos equivalentes aunque entre ellos haya fuertes correlaciones. Cuando el trabajador se siente o esti desgastado, podemos entender que también se encuentre po- co gratificado por su labor; incluso no se descarta la idea de que los altos niveles de estrés y desgaste pueden coexistir con una buena satisfaccidn. ‘Aunque participa de rasgos similares, no es igual el desgaste del cui dador a la depresién, pues el dnimo abatido suele ser, en el primer caso, temporal y especifico del ambito laboral. Algunos autores consideran ficticia la separacién de términos y opinan que se ha querido dar otro nombre a un cuadro ya estudiado desde antiguo. Es indudable una gran correlacién entre ambos. Las investigaciones entre los “eventos vitales” y el “desgaste” han arrojado que los sucesos negativos de la vida pueden promover 0 agravar una situacién de sobrecarga que ya existia; los positivos, por el contrario, amortiguarian las situaciones de presién. Los resultados de estos estu- dios demuestran la importancia de promover condiciones favorables en el contexto laboral con el fin de eliminar las tensiones. ‘También se han establecido diferencias con la crisis de la edad media dela vida y el desgaste. Tal crisis puede sobrevenir cuando el profesional hace un balance negativo de su posicién y desarrollo, No obstante, la ex- periencia de la sobrecarga suele darse con mayor frecuencia en los jéve- nes recién incorporados a su nuevo empleo. Estos sujetos no suelen estar preparados para hacer frente a los conflictos emocionales que desde el exte- rior se les presentan ni tampoco saben controlar sus propios sentimientos. ‘Segiin Martinez (2003), la situacién demografica actual a nivel mun- dial, particularmente dentro del ambito de los paises desarrollados y de a ai te aquellos Hamados “en vias de desarrollo”, indica la tendencia al creci- ‘mmiento de los grupos etarios que superan los 60 afios de edad (como el baby boom de los 60): en las uiltimas décadas la poblacién mundial va in- crementando el mimero de personas que envejecen y quiz se podria ha blar del elder boom como la nueva generacién que plantea diversidad de necesidades acordes a esa etapa de la vida, Estas necesidades especificas son el terreno dentro del cual adquiere relieve la figura del cuidador. Hoy dia, su trabajo, ademas de ser ejercido por miembros de la familia, ha adquirido niveles de profesionalizacion, siendo cada dia mayor la demanda de cuidadores capacitados. El coste de la aparicién del desgaste puede ser muy alto, dado que afecta negativamente tanto al operador como a su familia, al usuario del servicio y a la propia institucién. En ocasiones se recurre a mecanismos desupervivencia tales como el alcohol, firmacos o simplemente alejindo- se de la gente; sin embargo, existen métodos mas constructivos para afrontar esta situacién y que tienen como objetivo alguno o varios de los aspectos principales del sindrome: reducir la tensiGn emocional del trabajo, compensar la visidn negativa, despersonalizada de la asistencia y potenciar el sentido de la realizacién personal y la autoestima. En concreto, la sobrecarga no se da de manera subita, se va constru- yendo una relacién de codependencia dificil de reconocer pero que hay que atender. Condiciones y caracteristicas psicol6gicas del cuidador A lo largo del tiempo y de las observaciones clinicas realizadas, se ha podido reconocer que las personas que cumplen el rol de cuidadores suclen presentar las condiciones o caracteristicas siguientes: 1, Alcoholismo 2. Adicciones a drogas 0 medicamentos 3. Sentimiento de ser indispensable y responsable para otros 4. Confusién/demenci: 5. Problemas conductuales/mentales 6. Inexperiencia como cuidador 7. 8. 9. Problemas econdmicos “Antecedentes de haber sido victimas de abuso Estrés elevado 10. Desadaptacién social LL, Antipatia12, Falta de paciencia/comprensién 13, Expectativas no realistas 14. Hipersensitivo(a) emocional (inestable) 15. Conflictos familiares. Generalmente estas caracteristicas no eran reconocidas como reac- ciones a la situacién de atencién y cuidado a la que se estaba dedicando el cuidador, se tomaban como rasgos de su personalidad y no como con- secueencias de su estado de animo. Esto no permitia ver lo que en realidad le estaba sucediendo. Faltaba informacién y se requeria investigacién sobre el tema de la vejez y de aquéllos con los que el adulto mayor se relaciona, Para poder llevar a cabo el trabajo con ancianos es necesario estar informado y conocer lo mis posible sobre el tema de la vejez; sila persona mayor estd enferma, se debe investigar todo lo relacionado con su pade- ‘imiento y recibir apoyo por personal especializado. Estar informado incluye poder reconocer qué es lo que permite identificar que alguien ha llegado a tener el sindrome del cuidador. Observaciones del estrés del cuidadar El especialista en gerontologia interesado en el tema de los cuidadores debera tener una formacién tal que le permita valorar objetivamente las implicaciones que tiene que el cuidadbor se encuentre entre algunos de los casos siguientes 1. Esevidente que se siente a disgusto con su rol actual. 2. Susalud se ve afectada por sus responsabilidades. 3. Siente una sobrecarga fisica por cuidar a su paciente. 4, Se siente confinado o aprisionado en el hogar incapaz de tener vida privada. Tanto él como la familia tienen que hacer ajustes mayores para su nuevo rol. i 6. Tiene la sensacién de que ha perdido control sobre su propia vida. 7. Considera que no tiene tiempo para si mismo(a) 8, La persona adulta mayor agrede, le ofende o molesta, 9, Tiene problemas econémicos. 10. Debe hacer cambios en su trabajo para ajustarse a su nuevo rol. El reconocimiento de estos puntos ayudaré a proporcionar una me- jor orientacién y guia alos cuidadores. 48 | Giotborpencuwos renee El caso de los abuelos cuidadores Fares (2004) encontré, a partir de su estudio sobre abuelos cuidadores, aque se debe sefalar que la circunstancia de “cuidar”, y en este caso en particular cuando los abuelos son los euidadores, también tiene nume- Fosas consectencias positivas. Por su relevancia psicosocial, los estu- dios han descrito muchas repercusiones negativas en la poblacion de cuidadores familiares, vinculadas con aspectos laborales, vida afectiva y relacional, tiempo libre y salud fisica y psiquica, enfocandose en las amadas cargas de cuidados; aunque existen tambien circunstancias que feilitan la relacidn de los involucrados: recursos internos, autoestima, capacidad de cuidado y autocuidado, de comunicacion, asertiv lad, apoyo social y habilidad psicol6gica para integrar sus experiencias dentro ide una estructura que da sentido a su conducta de cuidado. Fl trabajo de Fares es importante debido a que hasta hace varias dé- cadas los cuidados familiares se asumian en casi todo el mundo como fevidentes cuando Hegaba una situacién de necesicad familiar. Su apor- tacién da un giro a la idea de cuidador pues no lo reduce solamente al hecho de cuidar enfermos, sino que retoma muchos estudios realizados con abuelos como cuidadores de nietos, como se puede ver en el formato que utilizé para su investigacién (véase Anexo 1), Las tareas y tensiones que esto implicaba parecian obvias y también se daba por hecho que estos uidados los asumicran preferentemente las mujeres de las familias. La incorporacién de la mujer al trabajo remunerado, el aumento de la es peranza de vida y la aparicién y aceptacién social de nuevos tipos de familia son, entre otros cambios sociales, los que han contribuido a estos procesos. Aun asi las mujeres, sobre todo las esposas, hijas y madres, y en su ausencia las abuelas, nueras o sobrinas, siguen asumiendo la mayor parte de las tareas domésticas y de cuidados de los familiares, enfermos 6 dependientes. Hoy por hoy existe un interés creciente por el estudio de los cuida- ddores familiares, mis que nada en el drea de la salud y en el campo de la gerontologia, y a pesar de esto no hay muchos estudios que brinden una aproximaciénalmundodeloscuidadoresfamiliaresen México, Hay unafal- ta de disponibilidad real de tiempo y de voluntad interna de muchas m jeres hacia el desarrollo de cuidados principales de sus familiares depen- dientes, en especial en dreas urbanas. Desde principio de los aitos 80 ha habido un gran interés entre investi- gadores y profesionales por los estudios sobre las personas implicadas wooremoamecowar | 49en los cuidados principales de familiares dependientes 0 con alguna di- ficultad en su autonomia. Las areas mas estudiadas en el colectivo de cutidadores familiares han sido la salud fisica y emocional de los mismos. y el papel de apoyo social, basicamente considerando a los abuelos como los sujetos a cuidar, no como cuidadores. Los abuelos de hoy todavia proporcionan galletitas, leche, pastel, historias antes de acostarse y los protectores abrazos, tal como lo hacian los de antes; pero también cumplen otras funciones que son especial- mente importantes para las familias jovenes actuales. Ante separaciones, divorcios de los padres, el hecho de que hoy las madres juegan un papel activo saliendo a trabajar, los abuclos tienen un rol muy especial y di- ferente, la estabilidad que les proporciona su tiempo y proteccién es un apoyo fundamental en el cuidado de los hijos, sobre todo ahora que, cen general, en los matrimonios jovenes ambos trabajan. En su papel de cuidadores de niftos, los abuelos transmiten tradi- ciones, valores y con sus historias sobre su juventud no sélo entregan ‘una anecdstica visién de la historia, sino también raices y una identidad sobre la formacién de la familia y la sociedad que componen. Cuando los “nuevos abuelos” asumen los cuidados principales de sus nietos entran en conflicto entre el deseo de apoyar a su familia por necesidad y el de desarrollar sus propias vidas a una edad madura y avanzada, cercana ala jubilacién o ya pasada ésta. En contraste con esta nueva situacién, coexis- ten costumbres y valores culturales muy arraigados en nuestro entorno, en los que los abuelos dan sentido a sus vidas y se sienten tiles cuidando de sus nietos y apoyando a sus hijos en esta tarea cuando las circunstancias, familiares lo requieren. Los abuelos son, ante todo, un grupo inmensa- mente heterogéneo cuyas actitudes y entendimiento de sus roles esta de- terminado por variables diversas como la edad, el género, la clase social, la cultura, la frecuencia de contacto, las creencias religiosas, la calidad dela relacién abuetos-padres y a proximidad residencial en relacién con sus nietos, Fares (2004) menciona que un grupo de antropélogos de la Univer- sidad de Londres estudié la informacién demogréfica en la Gambia rural entre los aiios 1950 y 1974, cuando la mortalidad infantil era altisima, y vieron que los niftos destetados con una abuela presente tenfan la mitad de posibilidades de morir respecto de los que no contaban con tna. Sin duda, esta investigacién es sélo un reflejo muy especifico de la importancia de los abuelos en la crianza de sus nietos. 50 | etbori svat reins Se sabe que la relacién de calidad con los cuidadores posibilita que Jos niftos adquieran competencias sociales, es decir, facilidad para com- portarse en otros contextos como el escolar, familiar y social, y compe- tencias de tipo académico como la habilidad de resolver problemas de forma auténoma, En una sociedad cada ver. mas individualista, una de las cosas buenas que tiene esta situacién es que los abuelos han recuperado espacios y un cierto protagonismo, el cual debe ser reconocido, En las actuales estructuras sociales, la importancia de estos “abuelos canguros” fes cada vez mas evidente. En muchas familias se han convertido en un miembro indispensable que permite el buen funcionamiento del hogar, con una nueva distribucidn de las tareas; todos estos cambios y la neces dad de intervenir profesionalmente en los procesos de acogimiento fa- miliar han hecho que se empiece a identificar y definir a esta poblacién de “abuelos cuidadores” por profesionales de la intervencién social y por terapeutas familiares, expertos en dindmicas y estructuras familiares. ‘Laasunci6n de los cuidados principales de los nietos se produce tan- to por eleccién familiar como por acontecimientos no previstos que lo provocan. Frecuentemente no son situaciones elegidas ni bienvenidas, y aparecen de repente; provocan una transicién vital tanto en los nietos ‘como en los abuelos, especialmente para las abuelas, quienes suelen asu- mir roles maternales sustitutos. Los abuelos, abuelas, nietos y el resto del sistema familiar necesitan tiempo para afrontar la nueva sittacién y adaptarse a ella. Requieren desplegar sus recursos personales y sociales a Ja nueva convivencia con los nietos y a los cuidados principales de éstos. ‘Aunque los abuelos criando nietos se encuentran en todos los niveles socio-econémicos, os datos de Fares muestran que tienen 60% més proba- bilidad de vivir en pobreza que otros abuelos. Muchos gastan sus ahorros de jubilacién, tienen que continuar trabajando, hipotecan sus casas y se en- vuelven en serios problemas financieros para poder pagar costos legales © para poder criar a los nifios. Es por ello que necesitan mis apoyo para €l importante trabajo que estan haciendo, asi como que se eliminen las barreras familiares. La misma autora sefiala que el aumento de casos de abuelos cuida- dores se observa desde 1991, debido a los niftos y nifias que viven sin la presencia de los padres. A hogares en esta condicién se les ha llamado “de generacién saltada’. Los factores siguientes son las principales causas contribuyentes para este répido aumento: moorseem ounce | SL+ Abuso de sustancias téxxicas (por relatos, sabemos que ésta es la cauisa mAs comin por la que los abuelos tienen que intervenir ycriar a los nietos) + Muerte ‘+ Abuso y negligencia de nifios + Embarazos en la adolescencia + VIH/SIDA + Desempleo + Encarcelamiento + Divorcio + — Enfermedades mentales + Violencia familiar + Pobreza. Fares también menciona que investigadores de la Universidad de Carolina han llevado a cabo un trabajo con abuelos y abuelas que vuelven a ejercer el papel de padres. Han concluido que aquellos que tienen que atender a los nietos sufren depresiones mas acusadas que los que no asu- ‘men esta responsabilidad, Junto con lo anterior, reporta que investigado- res de la Universidad de Harvard concluyeron que en un 35% se estima el riesgo de infarto de aquellas mujeres que dedican mas de nueve horas a la semana a cuidar de los nietos. Cuando el niito era hijo y no nieto, el limite de aguante se incrementaba hasta las 21 horas. Algunas posi dades de esto es el conflicto de rol o el estrés, dos fendmenos frecuentes entre las abuelas que ademas trabajan fuera de casa. No es la primera vez que se estudia este tema, pero las experiencias anteriores se habian centrado més en los efectos que tenia para las per- sonas mayores cuidar de sus nietos enfermos o en el hecho de tener que hacerlo cuando los padres estaban imposibilitados o habian fallecido, Por otro lado, las responsabilidades de los abuelos se habian relacionado ya con “disgustos” como la depresion, el insomnio, la diabetes o la hiperten- si6n, pero nunca se habjan llevado a cabo demostraciones similares con os sanos. Los estudios mencionados por Fares plantean que “cuidar de los nietos requiere tiempo y esfuerz0 fisico en la misma proporcién’, por lo que coneluyen haciendo un llamamiento a quienes redactan las leyes |: borales de cada pais para que faciliten en lo posible la vida de sus cit dadanos, los que son abuelos y los que son papas, Estos nuevos abuelos constituyen un grupo vulnerable que necesita ser atendido por los mé- dicos y por quienes elaboran la legislacién laboral. 52 | weomsorbemcuton hitioons: Fares menciona que el profesor Antonio Guijarro, cardidlogo de la Uni- vyersidad de Granada, denomina “el sindrome de la abuela esclava” a “un cuadro clinico patolégico muy frecuente, grave, potencialmente mortal y que afecta a amas de casa en ejervicio activo”. Aunque todavia ‘no existen datos exactos, ya que las investigaciones son muy recientes, se trata, segiin Guijarro, de “una auténtica pandemia” que sufren miles de mujeres de edad avanzada con excesivas responsabilidades familiares. En apariencia los sintomas de estas mujeres son externos, acuden una y otra vez. las consultas médicas por cansancio, hipertensién, subidas repenti- nas de aziicar, decaimiento o tristeza, pero nunca alcanzan a manifestar que llevan sobre sus espaldas la responsabilidad de sus casas, la de sus hijos y el cuidado de sus nietos. La falta de sinceridad, tanto hacia los médicos como hacia su propia familia, viene originada por una especial concepcidn de la responsabi- Jidad formada por tna educacién basada en la entrega a la familia. Sin em- ‘bargo, sus cuerpos ya no soportan tanta tensién, Estas mujeres tienen un perfil muy similar pues vivieron los aios de la posguerra y numerosas ‘carencias; se ejercitaron en trabajar y obedecer sin rechistar; ahora son ‘amas de casa con responsabilidades familiares que les sobrepasan, llegan- do a extenuarles. Pero no se quejan, porque no estaria bien. Esa falta de Jamentaciones es el principal problema para atenderlo, ya que todas las dolencias intentan curarse con firmacos o incluso hospitalizaciones. Una vez en el hospital y sin cargas domésticas, estas mujeres mejoran de for- ‘ma muy notable, pero al volver a su rutina cotidiana resurgen los mismos sintomas o incluso otras enfermedades. En los casos mas extremos de es- te sindrome, segiin el profesor Guijarro, una mujer angustiada puede Iegar al suicido, ya que no se ven con fuerzas para sobrellevar todas las tareas impuestas, se sienten incapaces, intitiles y con temor a sentir el des- precio de sus seres queridos. El estudio de Fares evidencié que predomina la tendencia a ocupar alas abuelas; esto es bastante generalizado, ya que la madre delega mas ficilmente en su madre o en sus padres esta responsabilidad, y si a eso se le suman situaciones de disponibilidad de tiempo y cercania del domi- cilio la consecuencia es aiin mas significativa; sin embargo, también se pudo observar que muchos abuelos que cuidaban a sus nietos a media jornada o fines de semana manifestaban que compartian la responsabili- dad con los abuelos de la otra rama familiar. woormernoomuen | 5:Impacto en los abuelos como cuidadores de nietos Es importante mencionar que aun cuando las abuelas manifiestan la poca libertad para desarrollar actividades personales, lejos de querer simplificar sus vidas y tomarlo todo més lento, desean realizar cosas, Al respecto, cuando se les preguntd por qué no Io hacian, manifestaron sentirse culpables si no ayudaban a sus respectivos hijos en estas circuns- tancias; también se les pregunté silo habjan conversado con sus hijos, alo que respondieron que no, lo que refleja una ambivalencia de sentimientos Y angustia. Una abuela comenté: “El tiempo pasa muy deprisa y quiero hacer cosas”, Afiadian que las tareas del hogar las realizaban cuando los nietos estaban en el colegio o en la noche, cuando dormfan, Descansar con ellos en casa era imposible. Estos abuelos cuidadores desarrollan una energia y vitalidad que ni ellos mismos se la esperaban para poder hacer frente a estas nuevas responsabilidades. Por otra parte, aquellos abuelos que atendian nietos de entre 9 y 12 afios (preadolescentes) manifestaban cierta inquietud en cuanto a c6- mo abordar situaciones, preguntas, actitudes tipicas de la edad; referian que ahora todo era muy diferente y que a veces se sentian desorientados y confundidos con las reacciones de los nietos y sus amigos, ademas de con preguntas puntuales en temas alusivos al sexo, drogas, costumbres y culturas que observaban en el colegio. Consecuencias negativas de cuidar nietos Retomando el estudio realizado por Fares, se observ una tendencia ge- neralizada en los abuelos a no manifestar ninguna consecuencia negativa por la tarea de cuidado de los nietos; sin embargo, cuando se men- cionaban aspectos relacionados al cansancio, agotamiento o cualquier dolencia fisica, manifestaban algunas quejas, aunque se las adjudicaban ala edad, mas no a la tarea del cuidado. Fueron muy pocos los abuelos. y abuelas que se atrevieron a comentarlo abiertamente. En general, los aspectos que destacaban eran: cansancio, sobre todo en la tarde y noche algunas referian levantarse en la mafiana ya cansadas), se resal- taban la pérdida de libertad, dolencias en la espalda, lumbalgias. Las abuelas mis jovenes sefialaban que aunque disfrutaban mucho alos nietos se sentian “prisioneras”. Se considera que los hijos, padres de estos nietos, también deben ase- gurar en los abuelos niveles bisicos de disfrute y calidad de vida, pro. porcionandoles afecto y situaciones de ocio geatificantes, asf como prover proteccién y cuidado a los nifios, Aunque estos comentarios sélo fueron expuestos por la minoria, no hay que perder dle vista la estabilidad y se- guridad que los niftos necesitan en su desarrollo, y a veces estas circuns- tancias lejos de ayudar resultan desfavorecedoras. En cuanto al reconocimiento que le gustaria recibir por las tareas de cuidados que realizan, casi la totalidad manifest el agradecimiento y caritio de sus nietos e hijoss es decir, el componente afectivo es para ellos ‘muy importante, asi como sentirse titiles y necesitados para esta activi dad tan importante, Muchos referian textualmente: “Que los hijosestén bien y tranquilos”, De alguna manera y a través de los nietos se les permite perpetuar el rol de padres protectores y responsables, de suplir las necesi dades de sus hijos. Adem, a nivel no verbal se evidenciaron expresiones de regocijo, satisfaccién y orgullo por la labor que realizan. Asimismo, ya de manera més concreta, los abuelos tienen la expec- tativa de ser correspondidos de manera reciproca en cuanto al cuidado, ‘muchos esperan que sus hijos los recompensen haciéndose cargo de ellos cuando llegue el momento. En el estudio de Fares se evidencié gran carga y responsabilidad en los abuelos cuidadores, por lo que es muy importante que reciban respaldo y asistencia social. Mientras més capaces sean de satisfacer sus propias necesidades, de mejor manera podrin cumplir con las deman- das de esta nueva dinémica y requerimiento sociofamiliar. Fl protago- nismo de los abuelos ha revalorizado su posicién social, sentimientos de autoestima, disminucién del sentimiento de soledad y un cierto bien- estar psicolégico. Los abuelos son importantes soportes sociales de las familias de sus hijos. En definitiva, una gran revolucién social Aunque la percepcidn de carga no se ha relacionado positivamente con la presencia de sintomatologia depresiva, existe un pequeno grupo de abuelas que empiezan a reflejar evidentes signos depresivos. En cuanto a las caracteristicas personales asociadas a los cuidados, los abuelos perci- ben su salud general buena; en tanto que muestran satisfaccién generaliza- da con la vida que llevan Se evidenciaron signos de agotamiento y un sobreesfuerzo fisico en al- gunas abuclas con la responsabilidad de atender a los nietos en jornadas de cuidado prolongadas. Elencuentro entre generaciones genera na responsa~ bilidad para los abuelos que se hacen cargo de los nifios, pero también ayuda a los mds pequefios a conocer y responsabilizarse de ellos, estimulandoque vean a vejez.como algo necesario y espetuoso dentro del proceso evolu tivo de la vida y no como un problema 0 una enfermedad. Un aspecto importante y que no debe descuidarse es que los hijos aprenden en for- ‘ma implicita como relacionarse con los adultos, pues se fijan en la forma ‘en que sus padres lo hacen con sus padres, por lo que es de vital impor- tancia reforzar la comunicacién entre padres e hijos, ademas de la actua lizacién en temas contemporineos de educacién a los abuelos. En torno a la labor de cuidadores, actualmente se hace énfasis en lo poco valorada de ésta, inclusive se ha descrito el sindrome de los cui- dadores y siempre con el matiz a las personas que cuidan ancianos. Una vez analizado todo lo anterior, también se puede plantear la necesidad de establecer un sindrome similar en relacién con los abuelos cuidadores de nietos, enfatizando la prevenci6n y no la curacién. También es posible que a la mujer joven que realiza un trabajo remunerado, que ha tenido hasta el momento un nivel de reivindicacién pricticamente inexistente y {que reclama un nuevo planteamiento en toda la sociedad, no le sea facil ser “cuidadora” dado que no estuvo dispuesta a hacerlo con sus propios hijos. Para que una persona se pueda dar una idea de la carga ala que puede estar expuesta al cuidar a una persona anciana dependiente, puede consul- tarse la escala dela tabla 1.8, dondea menor puntuacién, mayor dependencia. Tabla 1.8 Escala de valoracin fica (Barthel simplfcad) Monde Emin in ya sna con yea tnslo deeds Eneamaco Continencia comtinente Incontinente de noche Siempre incontinemte se vite Sim ayuda 2 guna ayuda i Incapae de vestse ° sealers ; Sin ayuda Nec ayuda o ‘8h normal 3-5 disminuida 0-2 desvalido 56 | eSationt acting secon Pa Origen del interés por el cuidador 2.1 ANTECEDENTES E nla década de los 70, en la psicologfa americana y después en la ‘mexicana, se desarrollé una linea de investigacién para capacitar a personas que trabajan con pacientes o familiares con algin tipo de discapacidad (principalmente autismo y sindrome de Down) y se les lamé paraprofesionales. La linea se desarrollé con el rubro de “entrena- miento a paraprofesionales” y se dedicaba a buscar el modo de desarro- Iar destrezas para habilitarlos como un recurso humano con el cual se pudiera contar en los momentos en que fuera necesario atender a cierto tipo de pacientes que con el tiempo llegé a ser incorporado a los hospitales psiquidtricos como parte del trabajo cotidiano. El tipo de trabajo que se estaba realizando senté las bases para que el psiquiatra Herbert J. Freudenberg propusiera en 1974 que se reconociera el sindrome de burnout (o sindrome de estar quemado) y al que defi- nid como “un conjunto de sintomas médico-biolégicos y psicosociales inespecificos que se desarrollan en la actividad laboral, como resultado de una demanda excesiva de energia”, refiriéndose a los profesionales de- nominados de “ayuda” cuya actividad va dirigida a la atencién de otras Personas. A partir de ese momento se desarrollaron toda una serie de estudios para investigar el tema en hospitales y casas hogar, asi como en la educacién y la salud en general; hoy se habla de este sindrome como sindrome del cuidador. El tema de la atencidn al cuidador ha tomado tal importancia que en el Programa de Psicogerontologia, Tanatologia y Suicidio, que se realiza en la Clinica Universitaria de Salud Integral (CUSI) de la FES Iztacala, se havenido organizando una estrategia de trabajo grupal en la cual seha dado apertura a que los integrantes del grupo de adultos mayores expresen las inquietudes y necesidades que surjan cuando ejercen de cuidadores. Los responsables de ese programa se han percatado que los integrantes del grupo ya se empiezan a encontrar en momentos en que ejercen de cuida- dores, con todas las implicaciones que tiene el encontrarse en ese caso. ‘Algunos son cuidadores de su pareja (mayor de 60 afios), otros de sus pa- dres, los menos lo son de los nietos, e incluso algunos lo son de sus hijos, por problemas de adicciones. Lo anterior llevé a la necesidad de realizar actualmente un estudio en la FES Iztacala, para el Programa de Psicologia del Envejecimiento, Tana- tologia y Suicidio de la clinica. Se trabajé con un grupo de 603 personas ancianas y se investigé si cuentan 0 no con cuidadores. En la figura 2.1 se reporta la frecuencia de hombres y mujeres ancia- nos con y sin cuidador, se encontraron a 249 mujeres y 163 hombres sin uidador, en tanto que 124 mujeres y 67 hombres manifestaron sitenerlo. Se puede notar que para hombres y mujeres hay mayor frecuencia de casos sin cuidador y muy pocos con algiin cuidador. Hay que sefalar que al momento de realizar la investigacién y pre~ guntar a las personas mayores si tenian cuidador la mayorfa no aceptaba tenerlo, no lo reconocfa 0 decfa no requerirlo. Esto pone sobre aviso res- pecto a cual ser la carga.a cubrir en algunos afos, resalta el hecho de que son més las personas mayores que no tienen o no reconocen tener a un cuidador, pero tampoco se puede descartar este dato como un indicador del distanciamiento que hay entre familia y anciano(a), pues el hecho de que sean mas mujeres las que no cuentan con cuidador rompe la idea de que en 1a familia siempre se esti al tanto de la madre, abuela, tia 0 demas. En la figura 2.2 se muestra la frecuencia de asistencia a talleres de apoyo para personas ancianas con o sin cuidadores, se encontré 387 casos sin cuidador que no asisten a talleres de apoyo. Esto refuerza la idea de ‘que no se tiene cuidador y, ademis, no se participa en actividades comu- nitarias, lo que aisla de su entorno a la persona mayor. La participacién en talleres para la tercera edad tiene consecuencias secundarias que sue- len ser benéficas, tales como relacionarse con la gente, mantenerse acti- ‘vos, tener nuevas experiencias y otras mas. 5g. | zomtomsames 300 250, 200. 150 100 50 0 7a fa Mujeres Hombres Frecuencia Sin cuidador Con cuidador Personas ancladas Figura 2.1 Frecuencia de hombves y mujeres anclanos con y sin culdador. 450 40 350 5 300 B50 3.200 iso 100 30 0 3a feNo Sin cuidador ‘Con cuidador Asistencia a talleres Figura 2.2 Frecuencia de asistencia a taller de apoyo ara personas con o sin cuidadores 2.2 VALORACION GERONTOGERIATRICA Sin que necesariamente se llegue a ser un profesional o especialista, sf es importante que el cuidador se encuentre capacitado en el manejo de una bateria bisica de instrumentos en gerontologia y geriatria que le ayude a reconocer indicadores que permitan dar seguimiento del estado real de su Paciente y qué recursos personales atin se pueden mantener con lo que se pueda hacer. En gerontogeriatria las principales reas que se evaliian son: + Actividades de la vida diaria + Apoyo social + Caidas + Funcionan jento afectivo: ansiedad y depresién ovo raconnoworoco rs+ Satisfacetén vital + Marcha + Uleeras + Valoracién nutricional + Calidad de vida relacionada con la salud + Comunicacién + Apoyo informal + Historia clinica + Funcionamiento cognitivo + Sintomas neuropsiquidtricos + Conducta, 2.3. INSTRUMENTOS DE MEDICION DE LA FUNCIONALIDAD E] trabajo con el cuidador no es un gusto personal, es una actividad profesional con bases cientificas, no se puede hacer al capricho del espe- cialista ni se puede estar sujeto a criterios de moda, por esa razén los especialistas de la psicologia y la gerontologia han buscado que sus instru- mentos cumplan ciertos requisitos metodolégicos, Cuando se plantea valorar la funcionalidad se deben tomar en cuenta dos principios: pri- mero es el propésito, el lugar de la evaluacién y conocimiento del paciente. El segundo es que el médico debe decidir cémo evaluar la funcionalidad segtin la informacion, tiempo, personal e instrumentos disponibles. A lahora de elegir los instruments, se requiere tomar en cuenta: + Lavalidez del instrumento, Qué tan fino es para medir y pre- decir lo que se quiere conocer. + La confiabilidad. Qué capacidad de repetitividad tiene el ins- trumento para dar el mismo resultado al aplicarlo mas de una vez por diferente personal. + Lasensibilidad. La capacidad del instrumento para detectar los cambios a través del tiempo, por minimos que sean. + La variedad. Considerar la diversidad de tipos y disenos de instrumentos que deben adaptarse, tanto al paciente como al médico y el resto del equipo. Go| ae ‘También se cuentan con escalas que permiten hacer una valoracién del propio cuidador. Las dreas evaluadas deberin ser analizadas por un especialista, pero un cuidador podré tener una idea de qué son los in- dicadores, cuales son los mas importantes, qué acciones se pueden tomar, entre otros aspectos. El rol implicito al “cuidador principal” suele impli- cara medio-largo plazo un estado de “insuficiencia relacional”, es decit, aislamiento social y emocional. La terapia de grupo y los talleres de en- trenamiento asertivo para cuidadores son alternativas de tratamiento para amortiguar el impacto del estrés crénico, potenciando estrategias realistas de lucha, promoviendo didlogos abiertos con el “cuidador” y proporcio- nando recursos psicolégicos (y otros) para resolver los miiltiples problemas que se plantean al cuidar un enfermo de Alzheimer. 2.4 EL CUIDADO DEL CUIDADOR En 2001, Casado y Guillén realizaron un reporte de las personas sin cén- yuges que tienen un grado de dependencia extremo; sus resultados reve- laron que son muy pocas las que viven solas (5%). Asimismo, aunque este porcentaje resulta mas elevado en el caso de los individuos con un grado de dependencia moderado, la cifra sigue siendo modesta (14%). De todos ‘modos, aun en el caso de que las personas dependientes vivan solas, esto no significa que no reciban la ayuda que necesitan; de hecho, son preci- samente estas personas las que en mayor medida utilizan las otras dos fuentes cle ayuda disponibles: los servicios piblicos de ayuda a domi- cilio y la atencién domiciliaria privada. De igual forma, como también puede deducirse de la figura 2.1, el hecho de vivir solo no implica, necesa- riamente, que no puedan recibirse cuidados informales por parte de algiin ‘miembro de la familia A partir de la consigna “Mencione cusles actividades o situaciones jimagina que le resultara mas dificil realizar o afrontar”, Casado y Guillén sefalan que surge una amplia gama de actividades que producen senti- mientos que van desde el asco hasta el temor y la tristeza. El ejercicio de anticipar la situacién tiene la funcién de que cada uno explore sus posibles limitaciones y también la de disminuir el impacto que produce Ia entrada al geristrico. Dentro de las actividades que los cuidadores nombran se han diferen- lado dos: 1) las “que afectan al cuerpo” y 2) las de “impacto emocional’. woo memenwaioaaon | Ol—a as actividades “que afectan al cuerpo” suponen obstaculos a cer relacionados con superar sentimientos de repageaaereni los que afectan los sentidos 0 con el esfuerzo fisico. ia actividades que movilizan angustia, culpa o deseos de reparacién se les ha denot “impacto emocional” ; ; cote ar “que afin al coco" los ctrevsado mencionan + Higienizar ano y genitales + Cambiar paitales con heces + Sacary limpiar dentaduras + Cortar ufas de los pies + Sentir olor a viejo. i Gj imaginan Entre las que se ha denominado de “impacto emocional” imagi escenas donde se plantean situaciones conflictivas y dolorosas: = Estar cerca cuando el anciano esté en agonia. + Irasuentierro. ; ticia, + Verlos sufrir. Darle una mala no : ‘Temor de atender a personas con alteraciones mentales. Cémo actuar en caso de malos tratos en el geridtrico, por ejemplo, que la comida no sea suficiente, que no reciba los cui- dados adecuados. a anciano. + Recibir malos tratos por parte del ‘Como actuar en caso de intento de manoseo 0 acoso sexual. ‘A menudo, cuando se discute sobre los cuidados de larga ae se suele sefialar que el previsible incremento del niimero de ae 5 que viven solas constituye, junto a otros factores, uno de los mn ‘motivos que convierten la cuestién de los cuidados de larga duraci acompaniado de dos observaciones adicionales. gar, los autores creen que el incremento observado en los de muchas personas mayores. Ast, ersalizacién de las pensiones asisten- Heres viudas, ha constituido uno de posible que muchas de ellas siguieran viviendo en su propio hogar. De hecho, como ya han indicado anteriormente, més del 80% de las personas mayores que viven solas son ‘otalmente independientes, Fs claro que esta nueva realidad puede plantear problemasenalgunoscasos(lasoledactporejemplo), Noobstante,estospro. blemas no pueden hacer perder de vista los que existian antes, cuands a. guien que enviudaba y tenia pocos ingresos estaba obligado 0 a irse a vivir con otras personas, y muy probablemente sentirse una carga para ellas,o 4 ingresar en una residencia, y quizds padecer las consecuencias negatives de verse separada del ue habia sido su entorno habitual el barrio, el pueblo) Por ello frente a estas alternativas, vivir solo en un medio conocido puede ‘ser una alternativa prefeida por muchas personas mayores independientes. No obstante, y ésta es la segunda observacién que cabe realizar, el vi- vir solo puede convertirse en un problema si, cuando surgen problemas de dependencia, la persona no puede recurrir al apoyo formal o informal en su propio hogar, ni tampocoirse a vivir a casa de algin familar. Asi pues, desde esta perspectiva, la cuestin relevante ala hora de discutis sobre loz efectos futuros del incremento del nimero de personas mayores solas cs la siguiente: existen razones para pensar que esas alternativas asistenciales puedan resultar menos viables en los proximos aitos? Hay que tener presente que dondequiera que exista una persona ma- Yor con algain tipo de discapacidad o dependencia, tarde o temprano se requetird de un cuidador. Pero también ese cuidador Hegard a necesitar ue se le atienda y,en el caso de México, es comiin que ese cuidador tam. bign sea una persona mayor. ‘maeconenroaan | 63Peebles tetas Estrategias de apoyo a cuidadores mediante psicoterapia Gestalt y habilidades sociales: la experiencia en el grupo VIDA ‘a cuidadores, que se han venido trabajando en la Clinica Uni- versitaria de la Salud Integral (CUSI) Iztacala. Son un grupo de estrategias que se pueden desarrollar durante las sesiones de trabajo tera- ppéutico y de apoyo emocional, para personas que se dedican a atender 0 cuidar a adultos mayores. El primer grupo se refiere a elementos generados desde la llamada psi- ‘coterapia Gestalt, que por ser de tipo vivencial ayuda a completar procesos Psicologicos que se han bloqueado o interrumpido, también permite acla- rary resolver asuntos pendientes, que son muy comunes en la relacién entre ‘cuidadores y dependientes, generados por diferentes instancias. Coadyuva ‘a que la persona pueda trabajar sobre cargas y conflictos emocionales. El segundo grupo es un conjunto de habilidades del que la investi- gacién psicolégica en terapia conductual ha mostrado su utilidad pa- ta enfrentar contlictos sociales y relaciones interpersonales complicadas ‘einadecuadas. Ambos grupos de estrategias son complementarios y se han podido trabajar en diferentes momentos y casos de ancianos cuidadores. E n este capitulo se presentan dos aproximaciones para el apoyo 1 PRINCIPIOS Y TECNICAS DE LA PSICOTERAPIA GESTALT EN EL APOYO A CUIDADORES a psicoterapia Gestalt se define como un enfoque terapéutico centrado in el momento existencial que vive la persona, en el aqui y el ahora, su ssente y el proceso que vive en este momento. Uno de los requisitos su aplicacién terapéutica reside en que el individuo tome conciencia se dé cuenta de lo que esta pasando momento a momento dentro de simismo y a su alrededor. A partir de los principios tedricos de la psicote- rapia Gestalt se han disefiado estrategias para la intervencién psicol6gica, Generalmente los cuidadores pierden la dimensién de sus compro- miisos y suelen confundir sus necesidades con las de su dependiente, pue- den estar viviendo en el alla y, entonces, en los “deberias” de las obliga- ciones. La psicoterapia Gestalt cuenta con diferentes recursos, uno de log que se emplea es para vivir en el aqui y el ahora, Para reconocer cémo una persona vive su existencia esta el awareness o darse cuenta, Darse cuenta (0 awareness) Una de las primeras herramientas que se pueden utilizar es la toma de con- ciencia, una conciencia inmediata a la que en psicoterapia Gestalt se le denomina “darse cuenta” 0 awareness, la cual consiste en poner atencién a las sensaciones y organizarlas en un presente vivenciado de modo realista, Stevens (2001) distingue tres tipos o zonas del darse cuent 1. Eldarsecuenta del mundo exterior, Esto es, contacto sensorial actual ‘con objetos y eventos en el presente en primera persona: lo que en este momento veo, palpo, toco, escuicho, degusto o huelo. 2. Elldarse cuenta del mundo interior. Esto es, contacto sensorial actual con eventos internos en el presente: lo que ahora siento desde debajo de mi piel: escozor, tensiones musculares y movi mientos, manifestaciones fisicas de los sentimientos y emo: ciones, sensaciones de molestia, agrado, ete. 3. El darse cuenta de la fantasia, Esto incluye toda la actividad ‘mental que abarca més all de lo que transcurre en el presente: todo el explicar, imaginar, adivinar, pensar, planificar, recordar el pasado, anticipar el futuro, etc. Vi en el aqui y el ahora se dirigird hacia su satisfaccién (Petit, 1986). En el aqui y el ahora, es deci, en el presente, funciono como unt totalidad y amplio mi campo de conciencia, esto me ayuda a complet 66 | seouintmicenatvac cea La idea del presente, de la inmediatez del contenido y de la estructura dela experiencia presente es el principio fundamental de la psicoterapia Gestalt: Es decir, lo que siento, lo que percibo, se estructura en relacién con lo que soy aqui y ahora. Podra ser una percepcién, una sensacién, una emoci6n un sentimiento, entre eso y yo se crear una relacién en la que la tendencia procesos. También en el presente es en donde se pueden intentar experiencias diferentes. Vivir en el aqufy el ahora permite a las personas también reac- tivar zonas muertas del cuerpo entrando en contacto con aspectos ocultos dela personalidad, tomar conciencia de sus propias contradicciones y tet= minar con situaciones pendientes o inacabadas. En los cuidadores es muy comin que se viva en el allé y, entonces, muy lejos del presente y despe- gados de las posibilidades reales de mantener control sobre la propia vi- da. Ayudarles a reconocer este presente es facilitarles el mantener autono- mia realista sobre las decisiones y limites personales, es ayudarles a recuperar su cuerpo como organismo vivo y dindmico. id y todo comportamiento son gobernados por un proceso que se denomina homeostasis, llamado luego “adaptacin”, mediante el cual el organismo mantiene su equilibrio y, por tanto, su salud, en medio de condiciones variables. Es, por ende, a través de esto que el organismo satis- face sus necesidades y, dado que son muchas y cada una altera el equili brio, transcurre sin cesat/indefinidamente. En todas sus formas, la vida se caracteriza por este continuo juego de balance y caos en el organismo. Cuando el proceso homeostatico falla en alguna medida, cuando el orga- nismo permanece en un estado de desequilibrio durante demasiado tiempo y es incapaz de satisfacer sus necesidades, es cuando se dice que se esta enfermo, Por tanto, se le puede lamar al proceso homeostatico “el proceso de Ja autorregulacién’, pues es por éste que el organismo interacttia con st. ambiente, donde los cuidadores se han perdido rompiendo su propio equi- Tibvio por haber rebasado los alcances que tenfan en su relacién con otros. El organismo tiene tanto necesidades fisiolégicas y de contacto como Psicologicas, Todas éstas se experimentan cada vez que el equilibrio psi- colégico se perturba, pero las fisioldgicas son las que podrian llamarse la contrapartida psicoldgica del proceso homeostatico. Para que el cuidador satisfaga sus necesidades, para crear o completar Gestalt, para pasar a otro asunto, tiene que ser capaz de sentir Jo que cesita y debe saber cémo manejarse a si mismo y a su ambiente, ya le las necesidades puramente fisiolégicas pueden ser satisfechas sdlo través de la interaccién del organismo y el ambiente. sor mvcenmaamwnot | 67Polat Como creador de la psicoterapia Gestalt, Fritz Perls desarrollé a lo largo de su vida la silla vacia como la técnica por excelencia para el manejo de las polaridades, tomando como referencia la dicotomia basica perro de arriba-perro de abajo, que busca que el paciente, a través de su expre- sién en cada uno de los polos, reconozca y asuma la existencia de éstos y experimente su diferencia para asf lograr establecer el didlogo hasta lograr la integracién, permitiendo ver cémo la introyeccién, una vez reconocida, puede confrontarse de dos formas: digiriéndola o expulsin- dola (Yontef, 2003). Yontef menciona que en un estudio llamado “Efectos del didlogo de dos sills y enfoque en la resolucién de conflictos”, de LS. Greenberg y H. M. Higgings, encontré que el “dialogo de las dos sillas producia apa- rentemente una experiencia més directa del conflicto (divisién de polos) y estimulaba a la persona a cierta autoconfrontacién que ayudaba a crear tuna resolucién del contlicto”. Con esta técnica, Perls logr6 descubrir la figura introyectada, que es el representante de uno de los dos perros. No necesariamente las intro- yecciones necesitan ser expulsadas, algunas pueden ser digeridas de tal forma que la persona puede utilizar la fuerza o energia que representan. Cabe mencionar que esta técnica fue empleada en el grupo VIDA para medir la efectividad de la psicoterapia Gestalt con adultos mayores. os cuidadores viven una situacién de permanente conflicto, inclu- so de un relativo riesgo personal. Zinker (2000) hace una distincién entre los problemas: pueden ser saludables ycreativos o confluentes eimproductivos, Para hacer una distincién entre las polaridades de las personas se pue- de sefialar lo siguiente: Persona saludable, Constituye un circulo completo que posee miles de polaridades integradas o entrelazadas que se fusionan todas entre si. Conoce la mayoria de sus polaridades que contiene, incluso aquellos sen- timientos y pensamientos que la sociedad reprueba y es capaz de aceptarse tal como es, Aun as{ puede haber puntos oscuros en la conciencia dela per- sona saludable. Tal vez no apruebe todas sus polaridades, pero el hecho de que acepte soportar la conciencia de ellas es un aspecto importante de su energfa interior. Persona perturbada. Hay grandes vacios, tiene una vision rigida y estereotipada de si misma y no logra aceptar muchas de sus partes, por lades y “silla vacia”” 68 | Manitiscerenca ejemplo: mezquina, homosexual, duro, etc. Niega sus propias polarida- des negativas 0 aquellas facetas que le han ensefiado a aceptar como in- aceptables 0 repulsivas y tiende a proyectar sobre otros tales caracteristicas. ‘Tomar conciencia de estas polaridades inaceptables los torna ansiosos, Co- ‘mo consecuencia surgen sintomas neurdticos. El conflicto es improductivo cuando una de las personas no se com- prende a si misma y acusa al otro de algo de lo cual es culpable, esto involucra dos tipos de defensas: represién y proyeccién, Las respuestas polares son estrechas, frgiles al contacto con las tensiones diarias y tien- den a repetirse en forma estereotipada. En el conflicto saludable, se reconoce cuando dos personas con cierto autoconocimiento tienen una clara sensacién de ser distintas. El conflic- to surge cuando hay una clara impresién de desacuerdo en torno a algo ‘que constituye un problema para ambos. $i se maneja con habilidad, se tiende a crear buenos sentimientos entre las personas sean o no cuidadores. La finalidad del trabajo con polaridades en psicoterapia Gestalt es que éstas puedan integrarse en la persona del cuidador para la resolucién de los conflictas. Suefios: “el mensajero existencial” para los cuidadores Lapsicoterapia Gestalt es un enfoque existencial que no se ocupa solamen- te de atender sintomas o estructuras de caracter, sino de la existencia total de la persona. En los suefios es donde mis claramente esté expuesta la existencia y sus problemas, pues son la produccién mas espontanea que se tiene, ya que llega sin la intencién, voluntad o deseo de la persona. En ocas palabras, el suefio es la expresién mas espontanea de la existencia de un ser humano (Castanedo, 2002). En psicoterapia Gestalt no se interpretan los sueiios, se hace de ellos algo mas interesante. En vez de analizarlos y trozarlos, se intenta retro- traerles a la vida, y el modo de hacer esto es revivir el suefio tal como si estuviese ocurriendo ahora. Bs decir, en vez de relatarlo como un episo- dio del pasado, lo actuamos en el presente de modo que se convierte en arte de uno y, asi, se posibilita un compromiso verdadero. Fritz Perls (2000) consider que los stefios son “la mas espontanea de Auestras creaciones”, de la cual se puede disponer. La psicoterapia Gestalt afirma que el argumento de la vida personal esté completo en cada uno de los suetios, pues éstos son una declaracién que trae el mensaje de la Composicién de la existencia de cada individuo. wOmmoonoL wr | 69Por otra parte, los suefios que de manera continua no se recuerdan indican que hay una negativa a enfrentar las cuestiones y @los problemas de la propia existencia; y durante el periodo en que la persona recuerda sus suefios se revela el proceso no resuelto (asuntos inconclusos). La psicoterapia Gestalt sostiene que cada personaje y cada obje- to que figuran en un suefio es una parte rechazada de la personalidad del que suefia. El suefto proporciona un medio directo y eficaz de esforzarse hacia la realizacién de la latente afirmacién de si mismo, hacia un mayor equili- brio entre la facultad de sentir y actuar, y hacia la resolucién del problema existencial de inhibicién fisica (Baumgardner, 2003). Yo-Ti Dentro de las experiencias con el grupo VIDA se compartié la oracién de la Gestalt, la cual habla sobre la simpatia y trata de una relacién auténtica Yo-Tw entre dos personas en a que cada una tiene su propio lugar. Esta re- lacién Yo-Tii es subjetiva y en ella dos personas muy distintas coexisten sin llegar a confundirse entre si. Fritz Perls dice en la oracién de la Gestalt: “Yo soy yo y ti eres tt Yo no estoy en este mundo para cumplir con tus expectativas {y ti no estds en este mundo para cumplir con las mas, ‘i os encontramos seria maravilloso, pero sino, aun asi seré lo mejor”. Estrategias psicoldgicas de apoyo al cuidador Partiendo de lo expuesto anteriormente, es posible identificar una serie de pautas que no pueden seguirse como receta, pero que permiten que el apoyo que se brinda a los cuidadores pueda ser realizado por otras per- sonas que se percaten de que alguien que es cuidador necesita ayuda. ‘Algunas de las pautas para desarrollar estrategias con las cuales se puede apoyar al cuidador son: 1, Identificarla presencia de condiciones molestas (me doy cuenta de). 2. Fomentar el contacto con elementos vivos (plantas, animales y personas). 3. Generar condiciones de risa “catartica”. 4, Prevenir condiciones emocionales de duelo y pérdidas. 70. | eemmemamrasieem 5. Fomentar la ausencia de dolor y malestar fisico. 6. _Espaciar momentos de retiro personal (10 minutos). 7. Participar de actividades de creatividad. 8. Trabajar con descargas bucales en almohadas 0 cojines. 9. Pedir ayuda. 10. Trabajar los propios sueitos. Il. Desvanecer la coraza corporal cuando ésta exista como barrera contenedora disfuncional, pero respetarla como proce- so del cuidador. Las pautas propuestas no quedan restringidas al campo de los cuida- ores, pero la experiencia clinica ha mostrado que son de mucha utilidad. 3.2 EL APOYO A CUIDADORES MEDIANTE ENTRENAMIENTO ASERTIVO Uno de los principales problemas de quienes son cuidadores es que han perdido habilidades para sus relaciones interpersonales; se sienten muy ‘manipulados por la culpa y el remordimiento, exageran sus esfuerzos generando un desgaste inittil, se sienten obligados a cumplir con todo lo que se espera de ellos, Por estos motivos es recomendable que los cuida- dores aprendan a ser asertivos. Hablar de habilidades es hacer referen- cia a formas de comportamiento que pueden aprenderse y modificarse ajustandose a lo que es necesario. Es importante mencionar que dentro de las observaciones clinicas y pricticas que hemos tenido, tanto con poblaciones de adultos mayores como con cuidadores, destaca el registro de un tipo de conducta que no se parece en nada a las conductas previamente comentadas, que se mencio- ‘nan en la literatura del comportamiento humano, Esta nueva conducta aparece particularmente en este tipo de poblaciones, como respuesta a cam- bios adaptativos a situaciones nuevas. A esta nueva forma de compor- tamiento se le ha denominado “conducta perturbadora” y tiene como caracteristica esencial irrumpir la tranquilidad y la concentracién en actividades con alguna emocién o conducta como: gestos, muecas, mur- ‘mullos, aplausos, risas efusivas, chistes o simplemente con cualquier tipo de comportamiento diferente al que se tiene que realizar en el momento de una actividad o evento. La conducta perturbadora aparece como un desfo- guea una “aparente” calma, Tiende a responder ante situaciones de ansie- dad y angustia cuando existe dentro de los grupos excesiva relajacién y mare | 71se dan cambios bruscos de actividad. Otra de las caracteristicas propias esla falta de concentracién y distraimiento excesivo, Esto ultimo da paso ala generacién de preguntas: geémo?, sque?, jen dénde?, cdmo se hace’, jse podré?, entre otras, que tienen que ver con el incumplimiento inadecua- do de instrucciones de las mismas en el orden sefialado, Es frecuente que mucho del comportamiento de los ancianos depen- dientes sea de naturaleza perturbadora, ya que termina por crear conflictos ccon sus seres cercanos. Quienes son cuidadores también se ven afectados y egan a comportarse dela misma manera. Esta nueva categoria conductual pretende entrar en el marco de las habilidades sociales, debido a su importancia y consecuencias dentro de las poblaciones de adultos mayores. El entrenamiento en habilidades so- ciales tiene como finalidad que los participantes adquieran nuevas for- ‘mas de comportamiento necesarias para: 1. Iniciar y mantener conversaciones 2. Hablar en publico 3. Expresidn de agrado, amor y afecto 4. Defensa de los propios derechos 5. Pedir favores 6. Rechazar peticiones 7. Hacer cumplidos 8. Aceptar cumplidos 9. Expresién de opiniones personales, incluido el desacuerdo 10. Expresién justificada de molestia, desagrado 0 enfado 11. Disculparse o admitir ignorancia 12. Peticién de cambios de la conducta de otros 13, Afrontamiento de las criticas, Para evaluar el tipo de comportamiento que presenta determinado individuo, se debe tomar en cuenta a personas moduladoras, ya que en las diversas situaciones se pone en prictica cualquiera de los tres com- portamientos (agresivo, asertivo y pasivo). Tales moduladores son: 1, Amigos del mismo sexo Amigos del sexo opuesto Relaciones intimas (pareja) Padres Familiares Personas con autoridad ave 7. Compatieros de trabajo 8. Contactos de consumidor 9. Profesionales 10. Niiios. Se puede evaluar a través de entrevistas, autorregistro, de numerosos inventarios disponibles, del empleo de situaciones andlogasy mediante la observacién en la vida real. Generalmente al evaluar las habilidades sociales de una persona se to- ‘man en cuenta los componentes verbales y no verbales de la conducta. Los verbales incluyen volumen, entonacién, fluidez, tiempo de habla, con- tenido, habla egocéntrica, instrucciones, preguntas, comentarios, charla informal, expresiones ejecutivas, costumbres sociales (saludos, despedi- das), expresién de estados emocionales, mensajes latentes. Los no verba- les incluyen la expresién facial con sonrisas, expresién y exposicién; los corporales con movimientos de las manos, postura fisica, pies, automani- pulaciones, distancia, contacto fisico, apariencia personal, movimientos decabera. Enel caso de la vor se incluye volumen, tono, timbre, claridad, velocidad, énfasis, luidez, expresiones como: juhms!,jeh!, pausas y vaci- laciones. Ademis, este tipo de entrenamiento permite abordar aspectos como trastornas cognitivos e ideas irracionales, como un atributo de la personalidad en lugar de una situacién. El entrenamiento asertivo permite reducir el estrés generado por la conducta no asertiva, de este modo, se enseita a defender los legitimos derechos de cada uno sin agredir ni ser agredido. En definitiva, cuando se es una persona asertiva hay una mayor relajacién en las relaciones interpersonales. En la practica, el entrenamiento en asertividad supone el desarrollo de la habilidad de expresar sentimientos o deseos positivos y negativos de una forma eficaz sin negar 0 desconsiderar los de los demds y sin crear 0 sentir vergiienza; discriminar entre la asercion, agresién y pasividad; dis- cernir entre las ocasiones en las que la expresién personal es importante y adecuada, y defenderse sin agresin o pasividad frente a la conducta poco cooperadora o razonable de los demas. Dicho de otra manera, el entrenamiento asertivo es aplicable a per- sonas timidas, agresivas, a los problemas de pareja, familiares, a aque- Ilas personas que no pueden establecer relaciones funcionales con la demas gente, etc; el entrenamiento asertivo es necesario para la mayoria de situaciones problemiticas. ‘wore racocentondccoComo cualquier otra habilidad humana, la asertividad es suscepti- ble de aprenderse, entrenarse y mejorarse. Esto se consigue mediante la técnica de entrenamiento asertivo (o también entrenamiento en habili- dades sociales, aunque esto engloba un mayor niimero de competencias). Las habilidades sociales, y mas concretamente la asertividad, son destrezas bisicas para el propio desenvolvimiento en la vida diaria, Las personas tienen intereses y formas de ver el mundo distinto, por lo cual el conilicto interpersonal esti a la orden del dia. Cuando estas habilidades no estan lo suficientemente desarrolladas 0 se emplean de forma equivo- cada surge la frustracién y la insatisfaccién. Conforme los seres humanos crecen y se desarrollan viven situa- ciones diferentes en cada etapa de su vida, y éstas ponen en juego su tado emocional que, al no ser equilibrado con lo que piensan y hacen, provoca estados de estrés ~como ya se ha mencionado-, y no s6lo eso, también genera conflictos con Ja misma persona y con los demas. Esto ilti- ‘mo se resume en dos palabras: “baja autoestima”. Como ejemplo de una pérdida de autoestima es la falta de creencia de las personas a merecer, dicho en otras palabras, creen que no tienen de- recho a merecer nada de lo que se les puede brindar del medio interno y externo, Es decir los cuidadores se sienten devaluados y no merecedores de os elogios, de las caricias, de los abrazos, de los aplausos, de todo lo que pueda venir de adentro hacia fuera y viceversa de ellos mismos en forma positiva, porque piensan que es mentira. Sin embargo, se acepta todo lo que pueda venir de manera negativa y eso es lo que almacenan sus pensamientos, ideas, planes y proyectos a futuro, Aunado a ello, el comportamiento autoderrotista y mediocre, con estas ideas destructivas, sensibiliza de manera negativa la autoestima y se refleja en el comporta- miento de cada individuo. Es por ello que el entrenamiento asertivo se puede aplicar tanto en nifios, adolescentes, adultos y en todo tipo de poblacién humana que pretenda mejorar las relaciones sociales y el estado emocional de cada integrante, dentro de su marco social y natural, Por otro lado, se ha mencionado poco sobre la realizacién de talleres de entrenamiento asertivo para “adultos mayores”, poblacién por la que se puede hacer mucho al respecto al aplicar un taller de este tipo, hablan: do de mejorar su calidad de vida, de vivir adecuadamente esta etapa, de celevar su nivel de autoestima. 74 | Rmasocargo cerns Esto iltimo tiene importancia en la resolucién de una integridad com- pleta: se piensa que el ser humano no sélo est compuesto de materia, sino también contiene una esencia especial (a diferencia de los seres inferiores) cena que reside su capacidad de sentir, de expresar, dle pensar. Pero asicomo son partes tinicas en el ser humano, también pueden ser partes susceptibles a cualquier cambio brusco, eventualidad o problemética particular. D bido a esto se ha pensado que no sélo el proporcionar habilidades socia- les (HS) va a garantizar una integridad completa, ¢s importante entrenar o habilitar a las poblaciones de adultos mayores en la adquisicién de ma- nejo de emociones y control de las mismas, por ello, se ha pensado en el trabajo a la par y complementario de un taller de psicoterapia Gestalt que ayude a reforzar la adquisicién de habilidades sociales y el manejo oportu no y adecuado de las emociones como respuesta a los cambios repentinos de la vida cotidiana. Esto traera consecuencias positivas a la calidad de ‘vida de los individuos de cualquier poblacién a la que pertenezcan. 3.3. CUIDADO DEL CUIDADOR En Espafa, la Matia Fundazioa ha elaborado una guia para cuidadores en Ja que incorpora diversas sugerencias (se puede consultar ampliamente en wwwematiafundazioa.com). En esta seccién se retomaran varias de las propuestas planteadas por dicha institucién en diversos momentos y textos, pues en México atin falta mucho para llegar al nivel que ellos han logrado, incluyendo el ver al cuidador como una figura socialmente reco- nocida y definida, Cémo debe cuidarse el cuidador Eleuidador debe aprender a cuidarse a si mismo para mantener su propia salud y bienestar y por el bien de la persona que cuida; no obstante, es posible que pueda necesitar ayuda, sobre todo cuando presenta sintomas como los siguientes: » — Cansancio crénico + Aumento de irritabilidad + Problemas de sueio + Pérdida de energia (fatiga) + Aislamiento + Consumo excesivo de tabaco, alcohol, cafeina, farmacos + Problemas fisicos: palpitaciones, temblor de manos, molestias digestivas woo mseencaauaowwon | 75+ Problemas de memoria + Dificultad para concentrarse + Menor interés en personas y/o actividades que antes le interesaban, + Aumento o disminucién de apetito + Actos rutinarios repetitives como limpiar constantemente los ismos objetos o arreglar lo mismo de siempre + Cambios de humor y/o dar mayor importancia a detalles pequefios + Dificultad para superar sentimientos de depresién o nervios + Tratara personas de la familia de modo menos considerada. Para cuidarse a si mismo, el cuidador debe pedir ayuda y buscar apoyo en los profesionales, familiares y amigos. Debe comprender que es tun derecho y una necesidad real, no es un signo de debilidad, es una excelente forma de cuidarse. El cuidador tiene que poner limite a la cantidad de cuidado, debe aprender a delegar, saber decir que no, desarrollar o adquirir habitos saludables, controlar el estrés y los sentimientos negativos y aprender a identificar su propio dolor o malestar cuando se presente. a) Cuando el cuidador se siente molesto o enfadado se recomienda + Pensar que los comportamientos irritantes 0 molestos de su familiar son consecuencia de la enfermedad. + No interpetrar que aunque la conducta de la persona dependiente sea ofensiva, su objetivo es agredir. + Pensar que lo que resulta molesto no es la persona, sino un modo concreto de comportarse. + Comentar esos enfados y lo que se siente. + Reconocer que uno tiene derecho a enfadarse. + Expresar sentimientos, frustraciones, temores, resenti- mientos, sin tener que “explotar”, + Utilizar técnicas de relajacién, Cuando el cuidador se siente deprimido es recomendable + Identificar en qué situaciones © momentos se ve triste 0 deprimido. + Evitar, si es posible, las situaciones de tristeza, 0 intentar cambiarlas. + Realizar actividades gratificantes, La actividad es enemiga de la depresion. 76 | teodirmeontarteceit «No pretender hacer mis de lo que es posible. + Marcarse metas realistas. + No decir “deberia’. + No intentar resolver todos los problemas a la vez, Abordar primero un problema y luego otro. + Marcarse prioridades. Si el problema es complicado, dividirlo. + Habitos saludables. + Buscar el lado positivo de las cosas. Sentido del humor. ©) Ante sentimientos de culpa, el cuidador debe procurar + Tdentificar situaciones que le generan ese sentimiento, + Nosentirse culpable de sentimientos, actitudes, comporta- mientos pasados, con la persona que se cuida, + Reconocer y diferenciar que el cuidador no es responsable dela enfermedad de la persona cuidada, + Reconocer que como cuidador hay momentos en que desea la muerte de la persona que cuida para que ésta deje de suftir o por liberarse de la carga. + Manifestar enfado ante comportamientos de la persona ccuidada, pero no caer en la agresién. + Mantener sus otras obligaciones familiares o personales evitando sobrecargarse de las mismas. + Que él no necesariamente decide el ingreso en residencia, éste depende de lo grave del problema y de los recursos disponibles. + Debe estar preparado para reconocer que la culpa también se manifiesta con depresion y agresion. Para hacer tolerante la carga que tiene el cuidador hay momentos cen que debe aprender a identificar los sentimientos de culpa, aceptar que son algo normal y que pueden ser atendidos, buscar razones para los ‘mismos € intentar aclararlos, preferentemente platicando con alguien, expresar es0s sentimientos, admitir los limites que cualquier persona tiene ‘Manejar las condiciones de esta manera contribuye a formar redes de so- porte social y disminuye el sentimiento de soledad que puede sentirse. ropes | 7 qCémo fomentar la autonomia Una de las dificultades mas grandes para el cuidador es la de comprender la importancia de buscar fomentar la autonomia de la persona depen- diente. Es fécil caer en trampas de comportamiento que los Hevan a una convivencia de manipulacién que no siempre queda clara; ademas, se suelen buscar justificaciones y explicaciones sobre la relacién que se esta- blece sin poder soltarse uno de otro. Por tal motivo, se recomienda que el cuidador busque: + Centrarse en lo que puede hacer. + Prestar atencién a sus capacidades. + Potenciar sus posibilidades y habilidades. + Marcarse los pasos de una actividad que es capaz de hacer y los. que no. Ayudarle en los que no puede y fomentar que realice los que puede. + Preparar la situacién de modo que sea facil ser auténomo. + Mantener las capacidades con base en rutinas. + Tener en cuenta las preferencias de la persona cuidada. + Entender que la seguridad de la persona cuidada es importante, pero la autonomfa también. + Pensar en las consecuencias que traer una actividad entre él y Ja persona cuidada. + Cambios paulatinos. + Favorecer que a quien se cuida haga actividades de vida diatia por si solo tales como batiarse, lavarse, peinarse o comer por su cuenta. + Dar oportunidad de ejercitar capacidades. + Reforzar y premiar la autonomia. + Ayudarverbalmentea empezar una actividad, a hacerla, siempre segiin la actividad y los niveles. + Responder con frases que demuestren confianza. + Proponer la actividad como algo que se pone a prueba. + Ser persistente. ‘Cémo comunicarse El cuidador debe aprender que la comunicacién es uno de los primeros recursos que se modifican con mayor frecuencia en el caso de las per- sonas mayores dependientes, por tal motivo se recomienda: + Emplear el lenguaje no verbal: miradas, gestos, movimientos. a + Hablara la persona mirandole a los ojos + Sentarse en frente o al lado. + Utilizar el contacto fisico. + Sonreir. + Utilizar un lenguaje sencill. + Escuchar con atencién, Repetir con otras palabras lo que él (ella) ha dicho. + Clarificar posiciones. No juzgar. No dar consejos continuamente. + Buscar temas de conversacién sobre su pasado, viendo fotos, periddicos antiguos, libros con ilustraciones. + Ponerse siempre en el lugar del otro. + Aceptar el “no” por respuesta. + Dar tiempo para responder. + Evitar el uso de generalizaciones excesivas. + Intentar decir las cosas en el momento oportuno. + Flegir un buen lugar para comunicarse. + Hablar claro y despacio. No cambiar de tema ripidamente. + Nohablar demasiado alto. + Hacer preguntas sencillas. + Espreferible decir “lo que debe hacer” que “lo que no debe hacer” + No perder la calma, + Noaplicar la légica. + No decir nunca “no te acuerdas..”. + Dar oportunidad a las respuestas. 3.4 CUIDAR MEJOR A LA PERSONA ANCIANA DEPENDIENTE Para que el cuidador pueda hacer mejor su tarea, se recomienda que busque capacitarse Sptimamente, se ha podido encontrar que la capaci- tacién no sélo permite proporcionar mejor los cuidados que se brindan, sino que también es un factor protector contra la carga emocional que se pueda tener por parte del cuidador, por esta razén se sugiere: + Ser realista pero positivo con el familiar. Estar atento no s6lo alo que no puede hacer, sino a lo que puede. Tener expecta- tivas realistas. + Que la persona mayor haga todo lo que pueda por si mismo, Fomentar la autonomia. Recordar las cosas que puede hacer. *Vamos a hacer esto juntos.” + “Déjame ayudarte a. fe pectoral e+ Procurar que la persona cuidada tenga el mayor nimero de posibles responsabilidades, dentro de sus opciones. + Hacerle participar, dentro de sus posibilidades, en la vida diaria. + Ser paciente y mantener la calma. + No pensar que porque algo ocurra una vez tiene que ocurrir siempre. + Fomentar el orden y la rutina. + Evitar cambios y sorpresas. + Simplificar las tareas. + Fomentar la autoestima. + Cuidarse a uno mismo, + Interesarse por el cuidado. + Ser persistente. La experiencia obtenida en la Clinica Universitaria de la Salud Inte- gral Iztacala, al trabajar con enfoque gestaltico en la atencién a cuidado- res, es que vivencialmente no es ficil diferenciar el sufrimiento personal del de la persona dependiente; y tanto el entrenamiento asertivo como las técnicas gestalticas pueden ayudar a reconstruir una relacién mas: realista entre cuidador y dependiente, sobre todo si estas estrategias de atencién psicologica se desarrollan en ambos casos. 80 Orientaciones para identificar y atender comportamientos problematicos en el adulto mayor dependiente ‘0s comportamientos.problemiticos en la vejez pueden ser de ‘muchos tipos y surgir por diversas causas; aunque mantienen mu- chas caracterfsticas comunes, cada uno tiene sus singularidades. 4.1 AGITACION En el presente texto, al hablar de agitacién se hace referencia a un estado de intranquilidad, excitacién y/o conductas repetitivas que la persona no puede controlar, que carecen de una finalidad aparente y que estin presentes de manera continua. Por lo general, la agitacién puede ser tuna manifestacién conductual de ansiedad, estrés, fatiga, confusién, 0 enfermedad fisica, aunque también se entiende como una via de expre- sin de multiples sintomas en un paciente con demencia. Una condicién ‘comin en las personas mayores dependientes es que se pueden sentir agitados por diferentes motivos; la primera reaccién es buscar calmarlos, pero no siempre se recibe respuesta. ‘Ante la presencia de un problema de agitacibn, la primera actuacién de- bbe ser buscar las circunstancias que hacen que a persona se comporte de esta ‘manera, identificadas es mas facil tomar medidas para corregirlo (consultar cambiando comportamientos dificiles, desarrollando un plan de accién). Pautas de comportamiento indicadoras de posible estado de agitacién en las personas ancianas + Camina con pasos répidos + Se frota las manos reiteradamente + Repite preguntas constantemente Se alancea, rasca, araiia, golpea, de manera constante+ Juega con las manijas de las puertas + Cambia los muebles de lugar + Intenta escapar de la casa + Hace ruidos sin finalidad aparente + Gime, se lamenta o solloza + Expresa comunicaciones o gestos amenazantes (gritos, empujones) + Presenta resistencia al cuidado personal como bafiarse, vestirse yotros + Semuestra inquieto + Searaia o rasca la piel continuamente + Golpea la puerta con el pie + Jucga con los tiradores de las puertas. Algunas sugerencias que le pueden ayudar a prevenir los estados de agitacién de su adulto mayor + Poner musica suave, especialmente guitarra 0 clave + Eluso de auriculares + Utilizar cintas de relajacién + Realizar actividades que impliquen escuchar y que no sean excesivamente complejas + Evitar bebidas excitantes + Aperitivo o merienda entre comidas + Realizar tareas constructivas: jardineria, lavanderia (doblar ropa), tareas de clasificacién (cartas) + Proporcionar algo para que la persona se entretenga + Haceralgin ejercicio fisico sencillo, aunque sea de caracter pasivo + Dar masajes a la persona a la que se cuida.tt En el caso de que se hayan producido estas conductas es posible: + Ofrecer comprension y seguridad + Acercarse a la persona con calma y tranquilidad + Disminuir la estimulacion + Hablarle sosegadamente + Unircomunicacién verbal y no verbal + No mostrar nerviosismo + Mantener rutinas y cambiar lo menos posible la vida diaria 82 | Setsetcolwomaaton. + Puede ser sitil presionar muy ligeramente la parte del cuerpo ‘que esti agitada y pedirle con amabilidad a la persona depen- diente que cese el movimiento, reduciendo el contacto progresi- ‘vamente hasta que cese la agitacién + Sila persona tiene problemas de memoria y se olvida répi- damente, es posible distraerle, haciendo més dificil para él recordar lo que le preocupaba. Posibles causas 0 antecedentes de la agitacién en ancianos + Problemas de salud + Dolor + Enfermedad fisica + Medicacién + Efectos de medicacién o de otras sustancias + La persona no esta cémoda + Limitaciones fisicas y de comunicacién que le impiden relacio- narse facilmente con su medio + Cansancio 0 agotamiento + Sobreestimulacién (ruido excesivo, gente, radio, televisién). + Enfado o desconcierto del cuidador + “Llamar la atencién” de los demas (por aburrimiento, falta de actividad y estado de dnimo deprimido) + Exigencia de habilidades que superan su capacidad + Impaciencia del cuidador + Traslados de domicilio. Posibles estrategias de afrontamiento ante comportamiento de agitacién en personas ancianas + Consultar con el médico. Especialmente si los sintomas de agi- tacién son repentinos y se acompafian de otros (por ejemplo, confusibn y taquicardia). + Evaluar y controlar la medicacién, eliminar la cafeina, alcohol otros estimulantes. + Acercarse a la persona con tranquilidad, habléndole con calma, ofreciendo comprensién y seguridad. Emplear la comunicacién verbal y no verbal. woo mrterionwon | 83