PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jalan Raya Ragunan No 16-17 Kelurahan Pasar Minggu Kecamatan Pasar Minggu
Telepon : (021) 22784448 Faksimile (021)22784446
JAKARTA
Kode Pos : 12520

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

No. 16/SBBK-JPD/FAR/3/2018

Dengan ini diberikan Vaksin :

Dari : RSUD JATI PADANG
Untuk : GKJ
Tanggal : 25 Maret 2018

No. Nama barang Satuan No. Batch ED Jumlah

1. Vaksin Bio Td Single dose Ampul 0432715 06/2018 71
3. Alkohol Swab Pcs 832109 12/2018 76
4. Spuit 0,5 mL Pcs 1708401 02/2022 73

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diketahui oleh kedua belah
pihak.

Jakarta, 25 Maret 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(...........................................) (...........................................)

Mengetahui :
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang

dr. Rismasari
NIP. 197204102006042033