ENDOMETRIOSIS

GINECOLOGÍA - DR. GONZALO GAMBOA CORTIJO

A LU M N A : G R E C I A M I L AG R O S ES Q U I V ES TO R R ES
DEFINICIÓN
Presencia de glándulas endometriales y
estroma fuera de la ubicación normal.
EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA:

 Laparoscopia y biopsia se encuentra una frecuencia anual de 1,6

por cada 1000 mujeres entre 15 y 49 años.
Mujeres asintomáticas frecuencia de 2 a 22 %
En mujeres con problema de fertilidad de 20 a 50 %.
En dolor pélvico crónico 40 a 50 %
ETIOLOGIA

CAUSA
DESCONOCIDA
1- MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA:
- Teoría de Sampson en 1920
- Reflujo menstrual retrógrado tubárico en el 90% de mujeres.
- Más frecuentes en pacientes con más flujo menstrual.
- Aumento de incidencia de endometriosis en pacientes con malformaciones
que dificultan la menstruación anterógrada ( o si se obstruye de manera
experimental.
- La distribución anatómica lo apoya: más en la zona posterior de la pelvis
(por zona declive) y en hemipelvis izquierda ( por adherencias de sigma).
- Se requieren factores adicionales moleculares
2- METAPLASIA CELÓMICA:

- Transformación de tejido peritoneal normal en tejido endometrial

ectópico (es pluripontencial)
- Agentes causales de esta metaplasia poco conocidos:

• Agentes externos químicos que actúan como disruptores

endocrinos: ejemplo las dioxinas
• Explica endometriosis antes de la menarquia o en la
menospausia.
3- TEORÍA DE LA INDUCCIÓN:

- Estímulo endógeno/exógeno inductor (hormonal,

inmunológico o genético) favorece la diferenciación de
células peritoneales en células endometriales.
4- MULERIANOSIS O TEORIA DE LOS RESTOS
EMBRIONARIOS MULERIANOS:

- Células residuales de la migración embrionaria de los

conductos Mullerianos tienen capacidad de desarrollar
lesiones endometriósicas bajo estímulo estrogénico durante la
pubertad o en respuesta a moléculas que mimetizen los
estrógenos.
- Hallazgo epidemiológico del doble de incidencia de
endometriosis en mujeres expuestas a dietilestilestrol
intraútero.
5- CELULAS PROGENITORAS DE LA MÉDULA ÓSEA:

- Teoria reciente.
- Células progenitoras de la médila ósea pueden diferenciarse en
tejido endometriósico: probablemente células progenitoras
mesenquimales o endoteliales.
- Explicaría por qué pueden tener endometriosis pacientes sin
útero y con tratamientos con dosis elevadas de estrógenos.
6. METÁSTASIS LINFÁTICAS O HEMATÓGENAS:

-Teoría antigua.
-Las células endometriales pueden presentar diseminación
hematógena o linfática produciendo implantes ectópicos.
-Estudios microvasculares demuestran la plausibilidad.
-La evidencia más intensa proviene del hallazgo de focos
endometriósicos muy alejados del útero como en pulmones,
cerebro o hueso.
1- DISMINUCIÓN DE LA APOPTOSIS:
- Muerte celular programada: proceso fisiológico.
- Ciclo menstrual: elimina células antiguas en la capa funcionante endometrial en fase secretora
avanzada y menstrual.
- Supervivencia de las células endometriales: hay menos apoptosis y las células sobreviven.
- Aumento de expresión de genes apoptóticos.

2- CAPACIDAD DE EVITAR EL RECONOCIMIENTO AUTOINMUNE:

- Células endometriales regurgitadas.
- Eliminadas por mecanismos poco conocidos ( depende de la capacidad de interaccionar con la
inmunidad local).
- Endometriosis capaz de evadir esta inmunovigilancia.
3- MECANISMO DE ADHESIÓN:
- Moléculas de adhesión celular: Integrinas y caderinas.
- Permiten adhesión célula-céula y célula-matríz.
- Si endometriosis: aumenta expresión de estas molésculas sobre diferentes patrones de
expresión.

4- CRECIMIENTO DE CÉLULAS ECTÓPICAS: DEPENDECIA ESTROGÉNICA:

- Crecimiento aberrante celular en endometriosis requiere estrógenos (sin estrógenos regresa).
- Aromatasa: enzima citocromo p450 que cataliza el paso limitante de la síntesi de estrógenos.
- Implantes endometriosis tienen aumento de aromatasa y disminución de 17 beta-
hidroxiesteroide deshidrogenada-2 favoreciendo la supervivencia y el crecimiento.
- Otros factores de crecimiento específicos también involucrados. (ejemplo: FCF)
5- RESPUETA DE ESTEROIDES Y CONTENIDO DE RECEPTORES:

- Tejido endometriósico presenta cierta resistencia a la progesterona.

- Se han detectado alteraciones en los receptores de progesterona en las células con
endometriosis (menos expresión, presencia de isoformas inhibidoras, variantes en la enzima).
- Variantes en las enzimas que metabolizan el paso de estradiol a estrona que están regulados
por la progesterona.

6- INVASIÓN DEL PERITONEO:

- Alteraciones de las enzimas reguladoras del recambio de la matriz extracelular y sus inhibidores.
- Se estimulan con los estrógenos.
7- NEOVASCULARIZACIÓN:

- Factor importante para la invasión tisular de las células endometriales.

- Peritoneo: altamente angiogénico (aún más en endometriosis).
- Angiogénesis controlada por muchos inductores e inhibidores:
principalmente el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
- Niveles elevados de VEGF y de expresión de su mARN en endometrio
sano durante la fase secretora. Aún más si es endometriosis.
- Niveles elevados de IL-8 que induce la quimiotaxis de los neutrófilos y
con gran poder angiogénico.
8- PROCESO INFLAMATORIO ASOCIADO A ENDOMETRIOSIS:

-Se considera una enfermedad inflamatoria.

- Alta evidencia de niveles elevados de citoquinas y factores de
crecimiento , actividad de las células B alterada y aumento de
autoanticuerpos.
- TNF papel fundamental: favorece la aparición, proliferación, adhesión,
invasión y angiogénesis.
- Incremento de PGE2: Inductor de la aromatasa (feedback positivo).
 FACTORES DE RIESGO

Mutaciones
Predisposición Alteraciones Toxinas
genéticas y
familiar. anatómicas. ambientales.
polimorfismo.
 FACTORES DE RIESGO

Predisposición familiar:

Poblacion general -----------------------------1:9.

Familiar de 1er grado --------------------------1:5
 FACTORES DE RIESGO
Mutaciones genéticas y polimorfismo
983 genes involucrados (sobreexpesados e
infraexpresados)
Genes de Adhesion.
Genes de proliferacion.
Genes de inflamacion.
Genes de implantacion.
Genes de alteraciones endocrinas.
 FACTORES DE RIESGO
Mutaciones genéticas y polimorfismo
 Expresion aberrante de genes.
Alteracion de los diferentes procesos celulares endometriales.
Diferente expresion del receptor de progesterona: Rp-A ,Rp- B
Falla en la accion de la progesterona.

Kevin Osteen et al, Fertil and Steril 2005

 FACTORES DE RIESGO
Toxinas Ambientales:
Disrupción de funciones endocrinas e inmunológicas.
Dioxinas: Hidrocarburos aromáticos tetraclorados .
In vitro como in vivo produce alteraciones similares a la
endometriosis.
Provocan insensibilidad a la progesterona
CLASIFICACIÓN Y
UBICACIÓN
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
Lig. Uterosacro D. 15,4
Lig. Uterosacro I. 20,9
Lig. Ancho Der. 21,4
Lig. Ancho Izq. 25,3
Ovario Derecho 31
Fondo Saco ant. 34
Fondo Saco post. 34
Ovario Izquierdo 44
%
 CLÍNICA
SINTOMAS:
Dolor.
Dismenorrea.
Dispareunia.
Disuria.
Dolor con la defección
Infertilidad.
 Diagnóstico
Clínica.
Laboratorio.
Ecografía.
RM.
Laparoscopia.
Anatomía patológica.
 LAPAROSCOPIA:
Tipo de Lesiones:
Por Ubicación:
Peritoneales: ----------------------Relacionadas con infertilidad.

Endometriomas ovaricos:-----Relacionados con infertilidad

y dolor.

Lesiones endometriosicas profundas o del tabique

◦ rectovaginal:-------------------------Relacionados con dolor.
 LAPAROSCOPIA:
Tipo de Lesiones:
Por Aspecto Morfologico:
Lesiones Rojas o Activas:
◦ Rojas , encendidas, vesiculosas, vascularizacion peritoneal,
hemorragias recientes.
Lesiones Negras o Poco Activas:
◦ Negras o azuladas, escasa vascularizacion, fibrosis y
cicatrizacion peritoneal.
Lesiones Blancas o Cicatrizales:
◦ Placas blancas o amarillas, fibrosis estelares, adherencias,
ojales peritoneales.
Lesiones Rojas o Activas
Lesiones Negras o Poco Activas
Lesiones Blancas o Cicatrizales
TRATAMIENTO

MEDICO.
QUIRURGICO.
 Tto. Médico
• I- PROGESTÁGENOS:
 Dienogest.
 Desogestrel.
 Acetato de Medroxiprogesterona.

• II.- ANALOGOS DE GnRH:

 Acetato de Leuprolide: deposito: amp mensual (3.75 mg), bimensual (7,5 mg.) por 6
meses.
 Triptorelina: amp 3.75 mg mes.
 Nafarelina.
 Buserelina.

• III.- ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS:

 AOC con Etinilestradiol de baja dosis (20 mg) , uso prolongado.

IV.- OTROS:
 Danazol.
 Gestrinone.
 Tto. Médico
• Fundamento de la Terapeutica actual con
Gestagenos y ACO.

Tiene como objetivo producir:

 Endometrio hipoestrogenico.
 Estado Progestinico, recuparenado la relacion PrB/PrA

Mejorar la regulacion de la expresion genica a

nivel endometrial:
 Disminucion de actividad proliferativa.
 Aumento de apoptosis celular.
 Disminucion de las Metaloproteinasas.
 Disminucion de factores angiogenicos.
 Disminucion de la actividad aromatasa.
 Tto. Médico
DIENOGEST.
Dosis 2 mg/dia via oral.
Uso prolongado.
Iguales efectos que análogos de GnRH.
Menores efectos colaterales que los a-GnRH.
Estudios en los primeros años de uso efectos
prometedores.
Efecto anticonceptivo (No indicación para
anticoncepción en el prospecto de los fabricantes)
Uso reciente en el Perú (efectos buenos en el dolor,
falta evaluar a largo plazo)
 Tto. Quirúrgico
Eliminación de lesiones y adherencias.
Resección de endometriomas.
Nefrectomía Presacra.
Histerectomía con SOB.
 Tto. Quirúrgico
Laparoscopia:
Tratamiento quirúrgico de elección.
Criterios de Citorreduccion.
Valorar cada caso: riesgo beneficio por riesgo de lesión de órganos
vecinos.
Liberación de adherencias.
Endometriomas: quistectomia de preferencia.
Dolor por implantes del tabique rectovaginal: exceresis (valorar vía)
de abordaje según experiencia del cirujano)
 Recurrencia
La historia natural de la enfermedad es su tendencia
RECURRIR

Terapia médica : 5 - 20 % por año.

40 % a 5 años.

Terapia con GnRH-a : 37 % enf. mínima.

74 % enf. severa.

Recurrencia Global : 56 % a 7 años.

 Recurrencia
El alivio del dolor, la tasa de embarazos y la recurrencia, son
similares con todos los tipos de terapia médica.
Diferente en la tolerancia y efectos colaterales .
No se ha evaluado la recurrencia con el el Dienogest.
Recurrencia post terapia quirúrgica (Lpx conservadora) :
10 % 1er año.
20 % 5° año.