ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. R DENGAN HIPERGLIKEMIA DI RUANG IGD

RSUD GUNUNG JATI CIREBON

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 28 November 2017
Ruang : IGD
Mahasiswa : Musdalifah

B. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. U
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 65 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pendidikan : SMA
g. Alamat : Kedawung, Cirebon
h. Pekerjaan : Swasta
i. Tanggal Masuk : 28 November 2017
j. No.Register :
k. Dignosa Medis : Hiperglikemia
l. Identitas Penanggung jawab
m. Nama : Tn. D
n. Alamat : Kedawung, Cirebon
o. Pekerjaan : Swasta
p. Hubungan dengan pasien : Anak

C. PRIMERY SURVEY
1. Airway
Jalan nafas bersih tidak teradapat sumbatan berupa lendir atau darah
2. Breathing
RR : 30x/menit, nafas regular, tidak ada suara tambahan
3. Circulation
TD : 130/90 mmHg, N : 108x/menit, suhu : 36,0c, akral hangat, tidak ada sianosis
4. Disability (status Neurologis)
Kesadaran pasien apatis, nilai GCS : E=3, M=5, V=4, GDS = 443

5. Exposure
Suhu pasien : 36,0c, tidak ada oedem di ekstremitas atas dan bawah, tidak ada fraktur
dan tidak ada pendarahan

D. SECONDARY SURVEY
1. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien lemah
2. Riwayat kesehatan
a. Faktor kesehatan sekarang
Pasien keadaan lemah, pusing dan sesak sudah sejak 5 hari yang lalu, kesadaran
apatis
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus tetapi sebelumnya belum pernah di
rawat di rumah sakit
c. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang memiliki penyakit diabetes mellitus yaitu ibu
pasien
3. Pemeriksaan fisik
a. BB : 80 kg
b. TB : 160 cm
c. IMT : 31.25
d. Kepala :
1) Kulit kepala, rambut : rambut kotor sedikit beruban, bentuk kepala mesocepal
2) Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
terhadap cahaya positif
3) Hidung : bersih, tidak ada
4) Telinga : simestris, bersih, tidak ada serumen
5) Mulut : mukosa bibir lembab, tidak terdapat gigi palsu
6) Leher : tidak terdapat kelenjar tiroid, tidak terpasang neckolar
e. Dada
1) Jantung :
I : Iktus Cordis tidak tampak, dada datar
P : Iktus cordis tidak teraba
P : pekak
A : BJ I-II
2) Paru
I : Dada datar, simetris antara kanan dan kiri
P : vocal fremitus sama
P : sonor
A : vesikuler

f. Abdomen
I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau
luka di perut
P : tidak ada pembesaran hati
P : tympani
A : bising usus 15x/menit
g. Genetalia
Terpasang kateter

1. Pola kebiasaan sehari-hari

 a. Pola nutrisi
1) Frekuensi makan
Ketika pasien sehat makan 3x sehari 1 porsi nasi lauk dan sayur
Pasien sakit 2x sehari ¼ porsi
2) Pola eliminasi
BAB pasien sehat : pasien bab 1x sehari, warna kecoklatan
BAB pasien sakit : pasien bab 2 hari sekali
BAK pasien sehat : pasien bak 400 cc sehari dengan warna kuning jernih
3) Pola istirahat dan tidur
Pasien tidur malam hari selama 8 jam sehari, tidak ada kesulitan tidur dan tidak
menggunakan penghantar tidur. Saat sakit pasien tidak dapat tidur, tidur hanya 4-
5 jam sehari
4) Pola aktivitas dan latihan
Pasien tidak bekerja, hanya di rumah melakukan pekerjaan rumah, sebelumnya
pasien tidak ada kesulitan bergerak
5) Personal hygiene
Pasien mandi 2x sehari, menggosok gigi dan keramas setiap mandi
Ketika sakit pasien di mandikan dibantu oleh keluarga
6) Kebutuhan psikologis
Pasien tidak melakukan aktivitas, hanya terbaring di tempat tidur, bedrest
7) Kebutuhan spiritual
Pasien beragama islam, sholat 5x sehari, saat sakit pasien tidak melakukan sholat
8) Kebutuhan seksual
Pasien tidak mengalami gangguan seksual

E. ANALISA DATA

No. Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah TTD

1. Selasa/06-11- DS : Ketidakefektifan
2017 DO : perfusi jaringan
TD : 130/90 mmHg, cerebral
N : 108x/menit,
suhu : 36,0c
RR : 30x/menit
2. Selasa/06-11- DS : Ketidakstabilan
2017 Pasien mengatakan kadar glukosa
lemas dan lelah darah
DO :
1. keadaan lemah
 2. pasien tampak lemas
3. pasien tampak pucat
4. GDS = 443
3. Selasa/06-11- DS : Hiperventilasi Pola nafas tidak
2017 Pasien mengatakan efektif
sesak

DO :
1. pasien tampak sesak
2. pasien nafas cepat
3. RR = 30x/menit

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan

neuromuskular
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

1. Selasa/06-11- Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV
2017 perfusi jaringan tindakan keperawatan 2. Pasang infus
cerebral selama 1x6 jam di 3. Pasang kateter
harapkan jaringan 4. Batasi gerakan
cerebri efektif dengan pada kepala dan
Kriteria Hasil punggung
a. TTV dalam batas 5. Kolaborasi dengan
normal dokter tentang
b. Tidak ada tanda- terapi yang tepat
tanda peningkatan intra
cranial
 c. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
dengan baik
2. Selasa/06-11- Ketidakstabilan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda
2017 kadar glukosa tindakan keperawatan dan gejala
darah selama 1x6 jam di hiperglikemia :
harapkan kadar glukosa poliuria,
darah stabil dengan polidipsia,
Kriteria hasil : polifagia, lemah,
a. Kepatuhan kelesuan, malaise,
Perilaku : diet sehat mengaburkan visi,
b. Dapat atau sakit kepala
mengontrol kadar 2. Cek GDS
glukosa darah 3. Ajarkan keluarga
pasien untuk
c. Mengkontrol mencegah dan
perilaku Berat manajemen
badan hiperglikemia
4. kolaborasi dengan
d. Pemahaman dokter obat yang
manajemen untuk untuk
Diabetes pasien
hiperglikemia
(insulin)
3. Selasa/06-11- Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Atur posisi pasien
2017 efektif tindakan keperawatan 2. Berikan O2 10 lpm
berhubungan selama 1x6 jam di (NRM)
dengan harapkan pola nafas 3. Pendidikan
hiperventilasi efektif dengan kesehatan kepada
Kriteria Hasil orang tua tentang
a. Menunjukkan jalan tujuan
nafas yang paten diberikannya
(klien tidak merasa oksigen
tercekik, irama 4. Kolaborasi dengan
nafas, frekuensi dokter tentang
pernafasan dalam pemberian obat
rentang normal, yang tepat
tidak ada suara
nafas abnormal)
b. Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
 H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

1. Selasa/06-11- Ketidakefektifan 1.Mengobservasi TTV DS :
2017 perfusi jaringan DO :
cerebral TD : 130/90 mmHg,
N : 108x/menit,
suhu : 36,0c
RR : 30x/menit

2.Memasang infus DS :
DO : pasien terpasang
infus Nacl 20 tpm

3. Memasang kateter DS :
DO : pasien terpasang
DC

4. Membatasi gerakan DS :
pada kepala dan DO : keluarga pasien
punggung membatasi gerakan
kepala dan punggung
pasien

5. Mengkolaborasi DS :
dengan dokter DO : pasien
tentang terapi yang mendapatkan obat
tepat yang tepat
2. Selasa/06-11- Ketidakstabilan 1. Memantau tanda- DS :
2017 kadar glukosa tanda dan gejala DO: Pasien lemah.
darah hiperglikemia : Lesu dan lemas
poliuria,
polidipsia,
polifagia, lemah,
kelesuan, malaise,
mengaburkan visi,
atau sakit kepala
DS
2. Mengecek GDS DO :GDS 443

DS : keluarga pasien
3.Mengajarkan mengatakan mengerti
keluarga pasien manajemen
untuk mencegah hiperglikemia
dan manajemen DO : keluarga pasien
 hiperglikemia kooperatif

DS :
4. Mengkolaborasi DO : pasien
dengan dokter obat mendapatkan obat
yang untuk untuk yang tepat dari dokter
pasien (insulin)
hiperglikemia
(insulin)
3. Selasa/06-11- Pola nafas tidak 1. Mengatur posisi DS :
2017 efektif pasien DO: pasien telah
berhubungan diatur posisinya
dengan
hiperventilasi 2. Memberikan O2 10 DS :
lpm (NRM) DO : pasien terpasang
O2 NRM 10 tpm

3.Melakukan DS :
pendidikan DO : keluarga pasien
kesehatan kepada mengerti pemberian
orang tua tentang oksigen
tujuan diberikannya
oksigen

4. Mengkolaborasi DS :
dengan dokter DO : pasien mendapat
tentang pemberian obat yang tepat
obat yang tepat

I. EVALUASI

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

1. Selasa/24-10- Ketidakefektifan S :
2017 perfusi jaringan O : Kesadaran pasien apatis, GCS 12
cerebral A: masalah belum tearatasi
berhubungan P : lanjutkan intervensi :
dengan a. Membatasi gerakan pada kepala dan
gangguan punggung
 neuromuskular b. Mengkolaborasi dengan dokter tentang
terapi yang tepat
2. Selasa/24-10- Ketidakstabilan S :
2017 kadar glukosa DO:
darah DO: GDS pasien 443
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

a. Mengecek GDS
b. Mengkolaborasi dengan dokter obat
yang untuk untuk pasien hiperglikemia
(insulin)

3. Selasa/06-11- Pola nafas tidak S:

2017 efektif O : RR 30x/menit
berhubungan A : masalah belum teratasi
dengan P : lanjutkan intervensi
hiperventilasi - Mengkolaborasi dengan dokter tentang
pemberian obat yang tepat

4. Selasa/06-11- S:
2017 O:
GDS : 400
RR :- x/menit
N : -x/menit
A: masalah belum teratasi
P : Intervensi
- Pasang monitor
- Pasang ventilator
- Pasang endo tracheal tube (ETT)
- Lakukan EKG
- Berikan insulin melalui sringe pump
- Lakukan intubasi
- Lakukan RJP
- Injeksi amiodaron 2 ampul
- Injeksi epineprin 3 ampul
I : Implementasi
- Memasang monitor
- Memasang ventilator
- Memasang endo tracheal tube (ETT)
- Melakukan EKG
- Memberikan insulin melalui sringe
pump
- Melakukan intubasi
- Melakukan RJP
- Memberikan injeksi amiodaron 2 ampul
 - Memberikan injeksi epineprin 3 ampul
E : Evaluasi
- Observasi selama 15 menit
R : pasien dinyatakan meninggal oleh dokter
pada selasa 28-11-2017 pukul 19.45 WIB