UMUR

JAM
NO REGISTER SUMBER TANGGAL JAM
NO KEDATANGAN DI DIPERIKSA NAMA PASIEN/KK
RUJUKAN RUJUKAN KEDATANAGAN LK P
PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 6 uka 87
2 6 bagja 8
3 6 eneng susi 34
4 6 eka 41
5 6 dodoh 59
6 6 dede yani 35
7 6 jaja 35
8 6 iis 44
9 6 khanza 1
10 6 atep 28
11 6 dede yani 49
12 6 sofiatun 45
13 6 esih sukaesih 44
14 6 munirah 59
15 6 yulis nurhalimah 20
16 6 nunung k 45
17 6 oom k 49
18 6 heri 64
19 6 eka 41
20 6 yunda yustika 27
21 6 by.ny.yunda 5hr
22 6 sani samsu 32
23 6 nurhayati 33
24 6 haryati 55
25 6 mansur sanbas 66
26 6 rangga 12
27 6 novi nursakinah 16
28 6 zakiah 43
29 6 yusuf 44
30 6 muryani 31
31 6 azam 3
32 6 yati 40
33 6 ucu 40
34 6 kamdia 19
35 6 enung 60
36 6 cucu 44
37 6 puja suratman 14
38 6 m putra cahya 9
39 6 undang odo 51
40 6 komar 55
41 6 cecep saeful 35
42 6 sofiatun 45
43 6 toto 48
44 6 irfan 1
45 6 nunung nurjanah 40
46 6 momoh 71
47 6 icang 60
48 6 pupung 45
49 6 kimkim 4
50 6 jaja 72
51 6 eti 31
52 6 atep 28
53 6 niki 19
54 6 nunu 70
55 6 ade rusmana 52
56 6 dewi A 20
57 6 jaja bani huda 73
58 6 odjoh 60
59 6 siti solihah 20
60 6 kurnia 27
61 6 yayat 60
62 6 zamzam 3 bln
63 6 siti nurlatifah 31
64 6 elin 37
65 6 sansan hendra 31
66 6 alan 25
67 6 siti masitoh 65
68 6 rosmiati 35
69 6 siti aminah 48
70 6 neneng 46
71 6 eutik 42
72 6 dede hanipah 58
73 6 cicih kurniasih 54
74 6 o mislih ansori 68
75 6 fawwaz 7
76 6 bunga 13
77 6 yanti 35
78 6 noneng 40
79 6 juariah 61
80 6 h said 80
81 6 yayah 42
82 6 ai rostiana 60
83 6 dimas 40
84 6 een 36
85 6 nonong 61
86 6 mahmud 17
87 6 tatat 52
88 6 nurjanah 34
89 6 rizal maulana 7
90 6 adi rusmana 52
91 6 aroh 64
92 6 euis hajaroh 58
93 6 esih sutarsih 50
94 6 yoyo 53
95 6 amin 49
96 6 munir 50
97 6 titin 42
98 6 maya 7 bln
99 6 hilaludin 45
100 6 novi nursakinah 28
101 6 wiwi 30
102 6 oman 65
103 6 lilis nurazizah 20
104 6 ade suryani 20
105 6 siti khofifah 35
106 6 sumi 32
107 6 noneng 63
108 6 azam 7
109 6 jaka 63
110 6 maesaroh 52
111 6 ade suryani 30
112 6 muhtar 75
113 6 aep aepudin 72
114 6 s istikharah 17
115 6 Ai imas 30
116 6 by tiara 21 hari
117 1 by aulia 7 hari
118 6 by ny.laelasari 2 hr
119 6 yayu/tn.irfan 32
120 1 ny nia/tn atep 25
121 1 ny yani/tn ade 24
122 6 ny wulan/tn mutaqin 29
123 1 ny.eri/tn.tatang 25
 mengetahui
kepala UPT Puskesmas Sukaratu

H.Asep Nugraha, SKM, S.Kep, M.Si

Nip 19700210 199303 1009

A KET. KOLOM 3 B KET. KOLOM 11 C KET. KOLOM 13

1. Bidan Desa 1. Maternal 1. bersedia
2. BPS 2. Neonatal 2. menolak
3. DPS 3. Umum
4. klinik
5. Pustu
6. Datang Sendiri
7. lain-lain
 .
Puskesmas Sukaratu
Bulan : Januari
Tahun 2018

JAM RS RUJUKAN
KASUS KESEDIAAN TGL DI RUJUK PENGIRIMAN
ALAMAT INDIKASI RUJUKAN (kode RS
RUJUKAN DIRUJUK RUJUKAN terlampir)

10 11 12 13 14 15 16

sukaratu 3 PPOK bersedia 1/2/2018 7

sukaratu 3 otitis bersedia 1/2/2018 1
jl.cagak 3 hipertiroid bersedia 1/2/2018 1
nyalindung 3 tumor intra abdomen bersedia 1/2/2018 1
sukaratu 3 CHF bersedia 1/2/2018 7
pinggirsari 3 vertigo bersedia 1/2/2018 1
sukaratu 3 PPOK bersedia 1/2/2018 1
sukaratu 3 hemoroid bersedia 1/2/2018 8
sd.wakaf 3 corpus alenium bersedia 1/3/2018 2
cibinuang 3 lipoma bersedia 1/3/2018 1
cikadongdong 3 ro thorax bersedia 1/3/2018 7
sukaratu 3 kista ovarium bersedia 1/3/2018 7
cibinuang 3 konvulsi parsial bersedia 1/4/2017 1
cicurug 3 anemia gravis bersedia 1/4/2017 2
kudang kikisik 3 anemia + TB paru bersedia 1/4/2017 2
sukaratu 3 ischialgia bersedia 1/4/2017 1
sukaratu 3 ischialgia bersedia 1/4/2017 1
bbkn rajapolah 3 hipermetropi bersedia 1/5/2018 2
sukaratu 3 tumor ovarium bersedia 1/5/2018 1
sukajaya 1 kontrol post SC ec PEB bersedia 1/5/2018 1
sukajaya 2 BBLR bersedia 1/5/2018 1
citisuk 3 vesicolitiasis bersedia 1/5/2018 7
sukaratu 3 gangguan refraksi bersedia 1/5/2018 2
sukaratu 3 gangguan refraksi bersedia 1/6/2018 1
sukaratu 3 epilepsi bersedia 1/6/2018 2
sukaratu 3 susp osteomielitis bersedia 1/6/2018 1
sukaratu 3 neurofibroma bersedia 1/6/2018 2
cijuhung 3 CHF bersedia 1/6/2018 1
kubangjaya 3 nefrolitiasis bersedia 1/6/2018 1
sukaratu 3 efusi pleura bersedia 1/6/2018 1
sinagar 3 Bronkopneumoni bersedia 1/6/2018 2
cibinuang 3 ischialgia bersedia 1/8/2018 7
ciakar 2 3 abdominal pain bersedia 1/8/2018 1
kikisik 3 abses periapikal bersedia 1/8/2018 2
tolenjeng 3 hipermetropi bersedia 1/8/2018 1
sambong 3 CHF bersedia 1/8/2018 1
 sukaratu 3 hordeolum bersedia 1/8/2018 1
gn.balong 3 gangguan refraksi bersedia 1/8/2018 1
gn.balong 3 gangguan refraksi bersedia 1/8/2018 1
sukaratu 3 kardiomegali bersedia 1/9/2018 2
sukaratu 3 schizofrenia bersedia 1/9/2018 1
sindang kerta 3 kista ovarium bersedia 1/9/2018 1
indihiang 3 schizofrenia bersedia 1/10/2018 1
ranca tespong 3 GEA bersedia 1/10/2018 1
sukajaya 3 melena bersedia 1/11/2018 5
cikatubang 3 FAM bersedia 1/11/2018 1
ciakar 2 3 efusi pleura bersedia 1/11/2018 2
pirusa 3 sinusitis bersedia 1/11/2018 1
sukaratu 3 dispneu bersedia 1/11/2018 1
sukaratu 3 LBP bersedia 1/11/2018 4
sukaratu 3 kista ovarium bersedia 1/11/2018 2
sukaratu 3 lipoma bersedia 1/11/2018 1
gn.balong 3 susp TB bersedia 1/12/2018 2
gd.nyungcung 3 selulitis bersedia 1/13/2018 1
sukarame 3 tumor abdomen bersedia 1/13/2018 1
leuwibodas 3 OMA bersedia 1/15/2018 1
pencut 3 vobs.vomitus+hipertensi bersedia 1/15/2018 2
kb.jaya 3 stroke bersedia 1/15/2018 5
bongkor 3 pasien sdh d RS tdk diperiksa bersedia 1/15/2018
indrajaya 3 fraktur costa bersedia 1/15/2018 7
sukaratu 3 ischialgia bersedia 1/15/2018 7
cihaseum 3 hernia bersedia 1/16/2018 7
pirusa 3 appendisitis bersedia 1/16/2018 2
sinagar 3 PPOK bersedia 1/16/2018 1
bongkor 3 dislipidemia bersedia 1/16/2018 2
sukarame 3 scholoderma bersedia 1/16/2018 1
sukaratu 3 katarak senilis bersedia 1/16/2018 5
ranca bogo 3 FAM bersedia 1/17/2018 1
sukaratu 3 endometriosis bersedia 1/17/2018 5
jl.cagak 3 gangguan refraksi bersedia 1/17/2018 2
jl.cagak 3 gangguan refraksi bersedia 1/17/2018 5
sindang galih 3 old infark miocardial bersedia 1/17/2018 2
gn balong 3 kardiomegali bersedia 1/17/2018 2
gn balong 3 kardiomegali bersedia 1/17/2018 2
cikole 3 ro thorax bersedia 1/19/2018 1
pesantren 3 mastoiditis bersedia 1/19/2018 1
pesantren 3 TB bersedia 1/19/2018 2
parakan kawung 3 cholelitiasis bersedia 1/20/2018 7
sambong 3 DM bersedia 1/22/2018 1
cibinuang 3 kartarak senilis bersedia 1/22/2018 1
cijuhung 3 cefalgia bersedia 1/22/2018 7
 batubulu 3 cardiomegali bersedia 1/23/2018 2
cipeureu 3 susp difteri bersedia 1/23/2018 1
ciponyo 3 kista ovarium bersedia 1/23/2018 5
sukaratu 3 poliartrosis bersedia 1/23/2018 2
sukaratu 3 ptosis bersedia 1/23/2018 1
cicurug 3 gangguan refraksi bersedia 1/23/2018 1
pencut 3 up IUD susp perforasi bersedia 1/23/2018 1
ranca lega 3 limfadenitis bersedia 1/24/2018 1
sukarame 3 susp tumor abdomen bersedia 1/24/2018 5
cicurug 3 TB bersedia 1/24/2018 4
negla 3 CHF bersedia 1/24/2018 1
bbk loa 3 ulkus kornea bersedia 1/24/2018 2
sukaratu 3 dispneu bersedia 1/24/2018 2
gn sinagar 3 decom cordis bersedia 1/24/2018 1
sukaratu 3 buka pen bersedia 1/24/2018 1
ciakar 2 3 bronkhitis kronis bersedia 1/26/2018 7
sukaratu 3 kejang demam bersedia 1/26/2018 2
cimuncang 3 cefalgia bersedia 1/26/2018 1
sinagar 3 oligohidramnion bersedia 1/26/2018 2
pinggirsari 3 DM bersedia 1/27/2018 1
cimuncang 3 dispneu bersedia 1/29/2018 1
sukaratu 3 abdominal pain bersedia 1/29/2018 2
pirusa 3 TB bersedia 1/29/2018 2
legok ringgit 3 FAM bersedia 1/29/2018 2
kb manyar 3 perdarahan pervaginam bersedia 1/29/2018 klinik mulya
sukaratu 3 struma bersedia 1/29/2018 1
sukaratu 3 lipoma bersedia 1/30/2018 1
sibaju 3 HT bersedia 1/30/2018 2
sukaratu 3 TB bersedia 1/30/2018 1
sukaratu 3 TB bersedia 1/30/2018 2
parakan kawung 3 CHF bersedia 1/30/2018 4
cijuhung 3 stroke bersedia 1/30/2018 2
sukaratu 3 miopia bersedia 1/30/2018 1
linggajati 1 post partum 5 hari dg retensi urin bersedia 1/2/2018 1
sukaratu 2 pneumonia bersedia 1/3/2018 2
mangkubumi 2 atresia ani bersedia 1/12/2018 15
kubang salawe 2 distensi abdomen bersedia 1/16/2018 2
bongkor 1 G2P1A0 h aterm dg riwayat SC bersedia 1/16/2018 2
sinagar 1 G1P0A0 h 36 minggu dg preeklamsi bersedia 1/17/2018 7
sinagar 1 G2P1A0 h aterm dg riwayat SC bersedia 1/20/2018 2
gunungsari 1 G2P1A0 h 30 minggu dg asma bersedia 1/29/2018 2
pencut 1 G2P1A0 h 16 minggu dg HEG bersedia 1/29/2018 1
D KET. KOLOM 16 11 RSIA Respati
1 dr soekarjo 12 RSB Karmini
2 RS SMC 13 RSB Widaningsih
3 RS Islam 14 RSB Lunawati
4 RS JK 15 praktek dr spesialis
5 RS TMC 16 Mutiara Bunda
6 RS Prasetya bunda 17 Asyifa
7 RS Permata bunda 18 Banjar
8 RS Syifa Medina 19 Ciamis
9 RSB Ummi 20 dr slamet
10 RSB Bunda Aisyah 21 lain-lain (sebutkan nama tempat rujukan)
 PENERIMAAAN DI FKTL
RUJUKAN RESPON
LEWAT
SIRESIK ( YA / JENIS RUJUKAN JAMINAN JAM JAM PENERIMAAN
TANGGAL RUJUKAN
TIDAK) KEDATANGAN DIPERIKSA

17 18 19 20 21 22 23

tidak non IGD jkn

tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkd
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkd
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkd
tidak non IGD jkd
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkd
tidak non IGD jkd
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak non IGD umum
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkd
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkd
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkd
tidak non IGD jkn
tidak non IGD kd
tidak IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD upcpk
tidak IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkd
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkd
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkd
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD umum
tidak non IGD umum
tidak non IGD umum
tidak non IGD umum
tidak IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak IGD jkn
tidak IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkd
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkd
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD umum
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
tidak non IGD jkn
ya IGD jkn
tidak non IGD umum
ya IGD jkn
ya IGD jkn
ya IGD jkn
ya IGD jkn
ya IGD jkn
tidak IGD jkn
 Tasikmalaya, Februari 2018
pengelola pelayanan
kesehatan rujukan

dr. Irma Amalia Sari

Nip 19840127 201412 2 001

E KET. KOLOM 18 F KET.KOLOM 19 G KET KOLOM 23

1. IGD 0. umum 1. Memuaskan
2. Non IGD 1. non pbi 2. Kurang Memuaskan
2. pbi 3. Tidak Memuaskan
3. jamkesda
4. jampersal
5. upcpk
6. kis
7. pkh
8. stm
9. lain-lain (sebutkan Jaminan)
 UMUR
JAM
TANGGAL
NO REGISTER SUMBER KEDATANAGA KEDATANGAN JAM
NO NAMA PASIEN/KK
RUJUKAN RUJUKAN DI DIPERIKSA LK P
N
PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 juariah 61
2 siti hopipah 18
3 eneng susi 34
4 yoyo 62
5 maman 68
6 nina 27
7 aroh 54
8 otim 52
9 ratna dewi 18
10 vina maulia 14
11 aho 66
12 rukiyah 33
13 ade rusmana 52
14 iis jubaedah 55
15 efi 15
16 riski setiadi 35
17 titin 35
18 o muslih 60
19 cicih 65
20 dado 45
21 iis 32
22 sahril 33
23 mansur 67
24 yayah 43
25 ika 37
26 nazwa 8
27 agniya 6 bln
28 eka nurjanah 26
29 samsudin 59
30 titus 32
31 ai tuti 21
32 ina nuraeni 17
33 ai siti sajanah 38
34 iju 66
35 icang 45
36 dede karyo 54
37 sumiati 35
38 naura 4
39 juarsih 56
40 ukah 74
41 moh fawwaz 11
42 nazwa 8
43 lusi 29
44 aisha 4
45 heni handayani 25
46 nafisa 14
47 atik jatnika 63
48 dadang 36
49 resti 27
50 siti fatimah 16
51 miming 54
52 heni 43
53 darus 33
54 abd rojak 28
55 a kholik 63
56 ai yeni 20
57 dede jamilah 46
58 momoh 77
59 dede ecin 36
60 uum 27
61 ai siti sajanah 40
62 alma 3
63 yasmin 2
64 iing 35
65 yeni 28
66 danah 52
67 eutik 40
68 nurhasanah 42
69 aoh jahroh 52
70 uum 48
71 rifat 11
72 cucu 47
73 andun 77
74 nunung 45
75 maman 63
76 momoh 77
77 rizal maulana 7
78 nurfitri 23
79 eka nurjanah 26
80 imas masitoh 46
81 novi 3 bln
82 tria mustari 26
83 yayah 42
84 elly D 45
85 tresna 33
86 lela 26
87 hilmi 16
88 anjalul 7.5
89 Ecin 56
90 aep saefudin 72
91 yanti r 35
92 silvia 2
93 pipih 10
94 lela 28
95 d nadir 55
96 heni 45
97 eka 35
98 zeny 8 bln
99 iis nurlela 32
100 eka 35
101 Robi 29
102 elim salim 54
103 nunung 50
104 jejen 24
105 emid 84
106 ai yeni 26
107 dede hadijah 58
108 sandi 26
109 oneng 65
110 siti fatonah 27
111 tira anggraini 3
112 Ny. Titin/Tn. Muslim 35
113 bides ny.Lia/ tn.ismail 29
114 bides Ny.windi/ Tn. Bayu 26
115 bides ny.yeni/tn.jajang 32
116 bides by ny.Nunung 32
117 bides Ny.Heryanti/Tn.Edi 30
118 Ny.dede wiwi/Tn.dedeh 42
119 By. Ny.dede wiwi BBL
120

mengetahui
kepala UPT Puskesmas Sukaratu
 H.Asep Nugraha, SKM, S.Kep, M.Si
Nip 19700210 199303 1009

A KET. KOLOM 3 B KET. KOLOM 1 C KET. KOLOM 13

1. Bidan Desa 1. Maternal 1. bersedia
2. BPS 2. Neonatal 2. menolak
3. DPS 3. Umum
4. klinik
5. Pustu
6. Datang Sendiri
7. lain-lain
 .
Puskesmas Sukaratu
Bulan : Februari
Tahun 2018

JAM
KESEDIAAN
ALAMAT KASUS RUJUKAN INDIKASI RUJUKAN TGL DI RUJUK PENGIRIMAN
DIRUJUK RUJUKAN

10 11 12 13 14 15

sukaratu 3 DM bersedia 2/1/2018

sukaratu 3 FAM bersedia 2/1/2018
jln.cagak 3 hipertiroid bersedia 2/1/2018
jln.cagak 3 tumor bibir bersedia 2/1/2018
negla 3 tumor abdomen bersedia 2/1/2018
sukaratu 2 SC bersedia 2/1/2018
sukaratu 3 TB bersedia 2/1/2018
sukaratu 3 lipoma bersedia 2/1/2018
cigaleuh 3 dispnoe bersedia 2/1/2018
padahurip 3 cardiomegali bersedia 2/2/2018
sukaratu 3 katarak sinilis bersedia 2/3/2018
sukaratu 3 chest pain bersedia 2/4/2018
sukarame 3 efusi pleura bersedia 2/5/2018
negla 3 gangguan refraksi bersedia 2/5/2018
pr kawung 3 pulpa polip bersedia 2/5/2018
jln.cagak 3 striktur uretra bersedia 2/5/2018
ciakar 3 susp kista bersedia 2/5/2018
gn. Bbalong 3 cardiomegali bersedia 2/5/2018
gn. Bbalong 3 cardiomegali bersedia 2/5/2018
cicurug 3 ischialgia bersedia 2/6/2018
cihanjuang 3 amenorea bersedia 2/6/2018
sukaratu 3 psikosa bersedia 2/6/2018
sukaratu 3 CAD bersedia 2/6/2018
cijuhung 3 CHF bersedia 2/6/2018
budeursari 3 bronchitis bersedia 2/7/2018
kikisik 3 TB bersedia 2/7/2018
cimuncang 3 thalasemia mayor bersedia 2/7/2018
gn. Bbalong 3 lipoma bersedia 2/7/2018
sukaratu 3 trauma kepala bersedia 2/8/2018
sukaratu 3 pasca KLL bersedia 2/8/2018
sukaratu 3 post trauma bersedia 2/8/2018
kb ngamprah 2 HEG bersedia 2/8/2018
cicurug 3 hiperplasia tiroid bersedia 2/9/2018
kubang buleud 3 sndrom bowl bersedia 2/9/2018
ciakar 3 cardiomegali bersedia 2/9/2018
nyantong 3 post extraksi gigi bersedia 2/9/2018
 sinagar 3 obs febris bersedia 2/10/2018
cipanengah 3 konvulsi bersedia 2/10/2018
cisayong 3 VL tibialis posterior bersedia 2/12/2018
kikisik 3 ulcus diabeticum bersedia 2/12/2018
sukaratu 3 hernia bersedia 2/12/2018
sukaratu 3 TB bersedia 2/12/2018
sukaratu 3 pulp degeneration bersedia 2/12/2018
sukaratu 3 bronchopneumoni bersedia 2/12/2018
sukaratu 2 HEG bersedia 2/12/2018
budeursari 3 bronchopneumoni bersedia 2/12/2018
sukaratu 3 CHF bersedia 2/13/2018
pinggiran 3 epilepsi bersedia 2/13/2018
gayonggong 3 OMA bersedia 2/13/2018
cihejo 3 obs vomitus bersedia 2/13/2018
nyalindung 3 gangguan refraksi bersedia 2/14/2018
sukaratu 3 sindrom nefrotik bersedia 2/14/2018
sukaratu 3 hernia scrotalis bersedia 2/14/2018
nyalindung 3 CHF bersedia 2/15/2018
babakan rajapolah 3 prostat bersedia 2/15/2018
sukaratu 3 FAM bersedia 2/15/2018
sukaratu 2 z 36.9 bersedia 2/15/2018
cikatubang 3 FAM bersedia 2/15/2018
sambong 3 susp IUFD bersedia 2/15/2018
tawang banteng 3 kista ovarium bersedia 2/17/2018
cicurug 3 tiroid bersedia 2/17/2018
sukaratu 3 TB bersedia 2/17/2018
cicurug 3 dispneu bersedia 2/17/2018
tawang banteng 3 fraktur tibia bersedia 2/19/2018
sukaratu 2 post partum hemoragik bersedia 2/19/2018
cibinuang 3 lipoma bersedia 2/19/2018
nyalindung 3 gangguan refraksi bersedia 2/19/2018
cimala 3 papiloma bersedia 2/19/2018
sukaratu 3 gangguan refraksi bersedia 2/19/2018
sukaratu 3 kalculus of kidney bersedia 2/19/2018
sukaratu 3 ISK bersedia 2/19/2018
cisayong 3 sesak bersedia 2/19/2018
pirusa 3 BPH bersedia 2/19/2018
sukaratu 3 CAD bersedia 2/19/2018
kb jaya 3 CHF bersedia 2/20/2018
cikatubang 3 kontrol post op FAM bersedia 2/20/2018
rancalega 3 limfadenitis bersedia 2/20/2018
sukaratu 3 major anomalis of Jaw size bersedia 2/20/2018
gn balong 3 lipoma bersedia 2/20/2018
sinagar 3 gastritis kronik bersedia 2/21/2018
pirusa 3 pneumonia bersedia 2/21/2018
 nyalindung 2 O80.9 bersedia 2/21/2018
cijuhung 3 chefalgia bersedia 2/21/2018
sukaratu 2 BO bersedia 2/21/2018
sukaratu 2 perdarahan pervaginam bersedia 2/21/2018
sukaratu 3 FAM bersedia 2/21/2018
cicadas 3 schizofrenia bersedia 2/22/2018
ranca lega 3 limfadenitis bersedia 2/22/2018
citisuk 3 hemiparese bersedia 2/22/2018
cijuhung 3 stroke bersedia 2/22/2018
pesantren 3 TB bersedia 2/23/2018
pirusa 3 pneumonia bersedia 2/24/2018
sukaratu 3 bronchitis bersedia 2/24/2018
sukaratu 3 FAM bersedia 2/24/2018
sukaratu 3 cardiomegali bersedia 2/25/2018
sukaratu 3 cardiomegali bersedia 2/25/2018
nyalindung 3 cysta ovarium bersedia 2/25/2018
suykamahi 3 L20.9 bersedia 2/25/2018
sukaratu 3 amenorea bersedia 2/26/2018
gn koneng 3 scholiosis bersedia 2/26/2018
sukaratu 3 miopia bersedia 2/26/2018
cibinuang 3 bronkiektasis bersedia 2/26/2018
kudang 3 DM bersedia 2/26/2018
cimuncang 3 hemaptoe bersedia 2/26/2018
sindangkerta 3 PPOK bersedia 2/26/2018
jl cagak 3 FAM bersedia 2/27/2018
muhara 3 cardiomegali bersedia 2/27/2018
ciakar 3 Z38.9 bersedia 2/27/2018
cijuhung 3 CHF bersedia 2/28/2018
pesantren 3 kista ovarium bersedia 2/28/2018
nyalindung legok 3 febris bersedia 2/28/2018
pirusa 2 G3P2A0 h aterm PK I fase laten dg rwyt SC bersedia 2/4/2018
cikatubang 2 G2P1A0 H.6 minggu dg susp KET bersedia 2/5/2018
sindanggalih 2 G2P1A0 H aterm dengan KPD bersedia 2/8/2018
citunggul 2 P3A0 Postpartum!jam dg sisa plasenta bersedia 2/19/2018
sibaju 1 BBLR bersedia 2/23/2018
saliung gunung 2 G4P3A0 H prematur dg KPD bersedia 2/25/2018
sukamahi 2 P3A0 postpartum 2 jam dg sisa plasenta bersedia 2/26/2018
sukamahi 1 BBLR bersedia 2/26/2018
D KET. KOLOM 16 11 RSIA Respati
1 dr soekarjo 12 RSB Karmini
2 RS SMC 13 RSB Widaningsih
3 RS Islam 14 RSB Lunawati
4 RS JK 15 praktek dr spesialis
5 RS TMC 16 Mutiara Bunda
6 RS Prasetya bunda 17 Asyifa
7 RS Permata bunda 18 Banjar
8 RS Syifa Medina 19 Ciamis
9 RSB Ummi 20 dr slamet
10 RSB Bunda Aisyah 21 lain-lain (sebutkan nama tempat rujukan)
 PENERIMAAAN DI FKTL
RS RUJUKAN RUJUKAN RESPON
LEWAT JENIS
(kode RS JAMINAN JAM JAM PENERIMAAN
terlampir) SIRESIK ( YA / RUJUKAN TANGGAL KEDATANGAN DIPERIKSA RUJUKAN
TIDAK)

16 17 18 19 20 21 22 23

7 tidak poli jkn

8 tidak poli jkn
1 tidak poli umum
1 tidak poli umum
8 tidak poli umum
10 tidak poli umum
1 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
2 tidak IGD jkn
1 tidak poli umum
4 tidak poli jkn
5 tidak IGD jkn
1 tidak poli umum
2 tidak poli umum
2 tidak poli jkn
4 tidak poli jkn
7 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
7 tidak poli jkn
4 tidak poli jkn
1 tidak poli jkd
2 tidak poli upcpk
1 tidak poli umum
1 tidak poli umum
1 tidak poli jkn
1 tidak poli umum
1 tidak poli jkn
7 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
5 tidak poli jkn
2 tidak IGD jkn
1 tidak poli jkn
7 tidak poli jkn
4 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
5 tidak poli jkn
7 tidak poli jkn
7 tidak poli jkn
5 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
2 tidak IGD umum
2 tidak poli jkd
1 tidak poli jkn
4 tidak poli umum
2 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
4 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
1 tidak poli upcpk
2 tidak poli upcpk
5 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
5 tidak poli jkn
2 tidak IGD jkd
1 tidak poli jkn
1 ya IGD jkn
2 tidak poli umum
2 tidak poli jkn
2 tidak poli jkd
2 tidak poli jkn
7 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
1 tidak IGD umum
2 tidak poli umum
2 tidak poli jkn
2 tidak poli jkd
1 tidak poli umum
1 tidak poli umum
7 tidak poli jkn
2 tidak poli umum
7 tidak poli jkn
2 tidak poli umum
2 tidak poli jkn
1 tidak poli jkd
8 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
7 tidak poli jkn
2 tidak poli jkd
1 tidak poli jkn
2 tidak poli upcpk
2 tidak IGD jkn
1 tidak poli jkn
1 tidak poli jkd
7 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
7 tidak poli umum
7 tidak poli umum
1 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
7 tidak poli jkn
5 tidak poli jkn
1 tidak IGD umum
1 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
2 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
1 tidak poli jkn
2 tidak IGD jkn
2 ya IGD jkn
1 ya IGD jkn
2 ya IGD jkn
1 ya IGD jkn
2 ya IGD jkn
2 ya IGD jkn
2 ya IGD jkn (-)
2 ya IGD jkn

Tasikmalaya, Februari 2018

pengelola pelayanan
 kesehatan rujukan

dr. Irma Amalia Sari

Nip 19840127 201412 2 001

E KET. KOLOM 1 F KET.KOLOM 19 G KET KOLOM 23

1. IGD 0. umum 1. Memuaskan
2. Non IGD 1. non pbi 2. Kurang Memuaskan
2. pbi 3. Tidak Memuaskan
3. jamkesda
4. jampersal
5. upcpk
6. kis
7. pkh
8. stm
an nama tempat rujukan) 9. lain-lain (sebutkan Jaminan)
 UMUR
JAM
TANGGAL
NO REGISTER SUMBER KEDATANAGA KEDATANGAN JAM
NO NAMA PASIEN/KK
RUJUKAN RUJUKAN DI DIPERIKSA LK P
N
PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 6 3/4/2018 3/4/2018 14.07 ny. Siti nurlela/ tn koko 26
2 ny.Etin/tn.dede 33
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120

mengetahui
kepala UPT Puskesmas Sukaratu
 H.Asep Nugraha, SKM, S.Kep, M.Si
Nip 19700210 199303 1009

A KET. KOLOM 3 B KET. KOLOM 1 C KET. KOLOM 13

1. Bidan Desa 1. Maternal 1. bersedia
2. BPS 2. Neonatal 2. menolak
3. DPS 3. Umum
4. klinik
5. Pustu
6. Datang Sendiri
7. lain-lain
 .
Puskesmas Sukaratu
Bulan : maret
Tahun 2018

JAM
KESEDIAAN
ALAMAT KASUS RUJUKAN INDIKASI RUJUKAN TGL DI RUJUK PENGIRIMAN
DIRUJUK RUJUKAN

10 11 12 13 14 15

kp. Cibinuang rt 019/003 1 G2P1A0 H.aterm kala I fase laten dg IUGR 1 3/4/2018 15.00
Kp. Cikunir 1 G3
D KET. KOLOM 16 11 RSIA Respati
1 dr soekarjo 12 RSB Karmini
2 RS SMC 13 RSB Widaningsih
3 RS Islam 14 RSB Lunawati
4 RS JK 15 praktek dr spesialis
5 RS TMC 16 Mutiara Bunda
6 RS Prasetya bunda 17 Asyifa
7 RS Permata bunda 18 Banjar
8 RS Syifa Medina 19 Ciamis
9 RSB Ummi 20 dr slamet
10 RSB Bunda Aisyah 21 lain-lain (sebutkan nama tempat rujukan)
 PENERIMAAAN DI FKTL
RS RUJUKAN RUJUKAN RESPON
LEWAT JENIS
(kode RS JAMINAN JAM JAM PENERIMAAN
terlampir) SIRESIK ( YA / RUJUKAN TANGGAL KEDATANGAN DIPERIKSA RUJUKAN
TIDAK)

16 17 18 19 20 21 22 23
Tasikmalaya, Februari 2018
pengelola pelayanan
 kesehatan rujukan

dr. Irma Amalia Sari

Nip 19840127 201412 2 001

E KET. KOLOM 1 F KET.KOLOM 19 G KET KOLOM 23

1. IGD 0. umum 1. Memuaskan
2. Non IGD 1. non pbi 2. Kurang Memuaskan
2. pbi 3. Tidak Memuaskan
3. jamkesda
4. jampersal
5. upcpk
6. kis
7. pkh
8. stm
an nama tempat rujukan) 9. lain-lain (sebutkan Jaminan)