31-03-14

INTESTINO TENUE
Misura dai 3 ai 7 metri, lunghezza variabile da individuo a individuo. È la parte del tubo digerente
soggetta alla maggior variabilità da persona a persona, fatta eccezione per il duodeno che ha una
lunghezza abbastanza costante. È costituito da duodeno, digiuno e ileo; sezioni che saranno trattate
nei paragrafi seguenti.

IL DUODENO

Costituisce la prima parte dell’intestino tenue ed è un organo contenuto per la maggior parte nella
loggia sovramesocolica, al di sopra del mesocolon trasverso. Presenta un forma a “C” e la sua
lunghezza varia dai 20 ai 30 cm con una media di 4.5 cm di diametro. È considerato
retroperitoneale anche se è tecnicamente sottoperitoneale, dato che il suo meso si è fuso con la
parete addominale costituendo la fascia di Treitz. La fascia di Treiz si trova quindi dietro il
duodeno, tra il duodeno e il vero retroperitoneo, questo fa si che topograficamente il duodeno
sembri appartenere al retroperitoneo. La sua prima parte, che fa seguito al piloro, è l’ unica
intraperitoneale e riceve la parte densa del piccolo omento (legamento epato-duodenale), la stessa
che contiene i vasi epatici (peduncolo vascolare epatico).

È topograficamente suddiviso in 4 porzioni

 Prima porzione: è la porzione superiore dell’organo, è allargata nella parte che fa seguito al
piloro, ossia la parte indicata con il nome di bulbo duodenale. Quest’ultimo insieme alla
porzione che gli è immediatamente successiva costituisce la prima porzione del duodeno, quella
intraperitoneale.
 Seconda porzione: è la porzione discendente ed è retroperitoneale
 Terza porzione: è la porzione orizzontale La proiezione della porzione orizzontale è
generalmente su L3, anche se alcuni soggetti la presentano a livello di L4 o, con frequenza
minore, di L5.
 Quarta porzione: quest’ ultima procede brevemente i maniera ascendente per poi flettersi
anteriormente nella flessura duodeno-digiunale. La flessura duodeno-digiunale risulta avere sia
una parte retroperitoneale che intraperitoneale, risulta inoltre più alta della terza porzione,
proiettandosi a livello di L1 circa.

Rapporti con altri organi

Rapporti posteriori: la prima porzione ha rapporti con il pancreas e con l’origine del peduncolo
vascolare epatico (contenente arteria epatica, vena porta, dotto coledoco) che entrerà poi nel piccolo
omento. La prima porzione è in intimo contatto anche con l’arteria gastro-duodenale: ulcere del
bulbo duodenale, più frequenti dei quelle gastriche, se localizzate sulla la parete posteriore del
bulbo possono coinvolgere anche tale arteria provocando copiosi sanguinamenti. La seconda
porzione è in rapporto posteriormente con il rene di destra; la terza con i grossi vasi (cava e aorta);
la quarta con la parete addominale posteriore e nella sua parte mediale con l’aorta.

Rapporti anteriori: è bene specificare che il duodeno è un organo situato per una parte al di sopra e
per una al di sotto del mesocolon trasverso. La parte sovramesocolica, che comprende la prima e
 una parte della seconda porzione
duodenale, è anteriormente coperta da
fegato e colecisti. Questa condizione
anatomica è il motivo della difficoltà
nel distinguere, ad esempio, il dolore
provocato da un’ ulcera duodenale da
quello di una colica biliare. Le restanti
seconda e terza porzione, sotto
l’inserzione del mesocolon trasverso,
sono anteriormente in contatto con la
massa dell’ intestino tenue
mesenteriale e i vasi mesenterici: l’
arteria mesenteriale superiore con i
suoi rami (origina dall’ aorta), e la
vena mesenterica superiore, che si
porta dietro il pancreas e poi alla vena
porta.

Un piccolo muscolo, il muscolo (o

legamento) di Treitz (da non
confondersi con l’omonima fascia) sostiene la flessura duodenodigiunale fissandola al diaframma.
Infatti se non fosse sostenuta, sotto la forza di gravità, tenderebbe a linearizzarsi scendendo verso il
basso. Mantiene quindi la forma a C del duodeno.

Il margine mediale del duodeno invece entra in rapporto con la testa del pancreas. Situazioni
patologiche come tumori/cisti/pancreatiti della testa del pancreas possono quindi perturbare
l’anatomia del duodeno

Strutture del duodeno

Internamente il duodeno presenta delle pieghe circolai di mucosa intestinale. Non le presenta però il
bulbo duodenale, che è internamente liscio.

Nella parte discendente del duodeno è osservabile la presenza di due papille (rilievi), di cui una più
piccola e posizionata più in alto, e una più grande e posizionata 1-1.5 cm più in basso. Sono
entrambe site sul lato mediale del duodeno, quello rivolto verso il pancreas. Dalla minore sbocca il
dotto pancreatico minore, mentre dalla maggiore il dotto pancreatico maggiore insieme al
coledoco: questi ultimi, dopo essersi uniti nel loro ultimo tratto, costituiscono un canale comune. In
questo tratto la parete muscolare del duodeno si specializza avvolgendo il condotto, formando
struttura simil-valvolare denominata sfintere di Oddi. Quest’ ultimo viene aperto quando è registrata
la presenza di cibo nel tubo digerente, permettendo il riversamento di succhi pancreatici e bile.
Ricordiamo inoltre che il dotto coledoco passa attraverso il pancreas e quindi un tumore pancreatico
può comprimere il dotto coledoco, impedendo alla bile di giungere all’ intestino.
L’ anatomia del condotto è l’origine di una patologia particolare: la pancreatite retrograda da
reflusso biliare. Nell’ eventualità che un calcolo della colecisti percorra il coledoco esiste la
possibilità che si blocchi nel tratto condiviso con il dotto pancreatico. In questo caso la bile dal
coledoco potrebbe risalire nel dotto pancreatico stesso, giungere al pancreas disgregando la
membrana delle sue cellule (ricordiamo che la bile collabora alla digestione dei lipidi). Nel 5% dei
casi il dotto coledoco sbocca in modo autonomo nel duodeno, senza unirsi al dotto pancreatico
maggiore: in questo caso si non può essere soggetti alla patologia.

Dunque nel duodeno vengono riversati, oltre ai secreti delle ghiandole minori presenti nella parete,
i secreti di due grandi ghiandole extramurali: fegato e pancreas. Da questo punto in poi ci saranno
solo ghiandole intramurali proseguendo nel tubo digerente. Con una funzione secretoria molto
limitata le restanti parti dell’ intestino svolgeranno quindi funzione prevalentemente assorbente (ileo
dei nutrimenti, crasso di acqua).

Senza alcun tipo di limite valvolare si continua con il digiuno.

INTESTINO TENUE MESENTERIALE

È per tutta la sua lunghezza sottomesocolico e intraperitoneale. Il digiuno è la porzione successiva

al duodeno e rappresenta i 2/5 della lunghezza dell’ intestino tenue mesenteriale, con un diametro
medio di 4 cm. Si prosegue con l’ileo che occupa successivi 3/5 con un diametro di 3.5 cm circa. È
circondato dal colon.

Rapporti con altri organi

Anteriormente coperto dal grande omento, precisamente dal grembiule omentale. Tramite quest’
ultimo preme sulla parete addominale anteriore e nella sua porzione più alta è coperto dal colon
trasverso
Posteriormente è collegato alla parete addominale posteriore dal mesentere, che presenta nel suo
doppio foglietto i vasi e rami dell’arteria mesenterica superiore e della vena mesenterica superiore.

Strutture dell’ intestino tenue mesenteriale

Internamente presenta pieghe circolari, le stesse che troviamo nel duodeno, esse sono maggiori nel
digiuno e diminuiscono nell’ileo, decisamente più liscio. L’ ileo terminale (gli ultimi 20 cm prima
del cieco) è particolarmente liscio e contiene numerosi ammassi linfonodali, la cui importanza sarà
spiegata tra poco. Attraverso la valvola ileo-cecale l’ileo entra nel colon, questa valvola è uno
sfintere muscolare che alcuni autori sostengono essere circolare mentre secondo altri è composta da
due labbra. In realtà la prima condizione è maggiormente riscontrabile nel vivente mentre la
seconda post morte. Il suo ruolo è quello di impedire il reflusso del chilo, poiché il colon è un
ambiente sporco, con una carica batterica decisamente alta e molto diversa da quella dell’ intestino
tenue. Ecco che la forte presenza di linfonodi a livello dell’ ileo terminale acquisisce una funzione
preventiva nel caso i fluidi del colon dovessero refluire nel tenue. Si ricordi che la valvola ileo-
cecale non si porta verso il colon ascendente, quindi il chilo in arrivo può portarsi sia in alto che in
basso, verso il fondo del cieco.

INTESTINO CRASSO

Ha una lunghezza variabile da persona a persona. Può andare da 1.3 a1.7 m, si considera in media
lungo un metro e mezzo. È costituito dal cieco, seguito da colon ascendente (15 cm), colon
trasverso (50 cm), colon discendente (25 cm), colon sigmoideo (di lunghezza variabile). Termina
con il retto (15 cm circa) che a livello dell’ elevatore dell’ ano si continua nel canale anale.

Il colon ascendente compie una brusca curvatura continuandosi con il trasverso, che fa lo stesso
proseguendo nel discendente, queste pieghe sono dette flessure coliche, e rispettivamente sono la
flessura epatica e la flessura splenica. Le flessure coliche si posizionano in alto, sotto le coste.
Il tratto più alto del cieco è retroperitoneale mentre la parte più caudale, con annessa appendice
vermiforme, è intraperitoneale. Il colon ascendente è dunque retroperitoneale, a livello della
flessura epatica torna a essere intraperitoneale, come lo è anche il successivo colon trasverso. A
livello della flessura splenica da intraperitoneale passa nuovamente a retroperitoneale, il colon
discendente rimane retroperitoneale. Il colon sigmoideo diventa intraperitoneale, il retto, anche se
una sua piccola porzione è intraperitoneale, si considera sottoperitoneale in quanto contenuto nella
pelvi. Le due porzioni retroperitonali del crasso (colon ascendete e discendente) sono
embriologicamente intraperitoneali ma, come abbiamo visto per il duodeno, il loro meso si è fuso
con la parete dell’ addome costituendo una fascia di accollamento detta fascia di Tolld (una destra
per il colon ascendente e una sinistra per quello discendente).

Se l’intestino tenue mesenteriale è esternamente liscio, il colon, ad eccezione dell’ultimo quarto del
sigma ed il retto, presenta delle gibbosità determinate dalle cosiddette tenie. Si tratta di tre
ispessimenti della tonaca avventizia con fibrocellule muscolari disposte longitudinalmente che
determinano la forma dell’ organo. Difatti le tenie sono più corte di quanto sarebbe il colon
totalmente disteso, lo comprimono longitudinalmente e ne determinanoe la struttura gibbosa. Le
pieghe del colon, morfologicamente simili a quelle duodenali, sono in realtà diverse poiché quelle
duodenali sono costituite solo da mucosa (in caso contrario si vedrebbero anche esternamente)
mentre quelle del colon coinvolgono anche la tonaca muscolare. Le concavità del colon che si
creano di conseguenza internamente sono chiamate haustra e hanno il compito di rallentare il flusso
del materiale per facilitare l’assorbimento dell’acqua. La parte finale dell’ intestino crasso (colon
sigmoideo e retto) è molto più liscia perché non è necessario rallentare il flusso del materiale in
quanto l’acqua è già stata assorbita precedentemente.

Attorno al colon sono presenti diverse appendici epiploiche: sacche di peritoneo piene di grasso. Si
tratta di lipidi, riscontrabili maggiormente in soggetti di sesso maschile, con condizione recettoriale
molto particolare che li rende poco utilizzabili e che soltanto in condizioni di digiuno
particolarmente prolungato vengono degradati. La particolare situazione recettoriale fa si che sia un
grasso determinante un alto rischio cardiovascolare. Paradossalmente infatti un uomo obeso che
presenta piccole quantità di questi lipidi è soggetto a un rischio cardiovascolare minore rispetto a un
uomo più longilineo ma con un ventre gonfio a causa dell’ elevata estensione delle appendici
epiploiche.

Vediamo ora i rapporti e alcune strutture delle singole porzioni dell’ intestino crasso

 Cieco: la prima parte dell’ intestino crasso. Il limite tra cieco e colon ascendente di solito si
pone dopo tre gibbosità del cieco, esso è inoltre leggermente più largo del colon ascendente.
L’appendice vermiforme è un sottile filamento lungo circa 8-15 cm e largo 5-8 mm che origina
dal fondo del cieco. Il mesenteriolo è una piccola piega del peritoneo che si costituisce tra il
cieco terminale e l’appendice vermiforme. Nel mesenteriolo decorre l’arteria che vascolarizza
l’appendice. La localizzazione dell’ appendice vermiforme è estremamente variabile, addirittura
può essere retrocecale.
Superficialmente tra la spina iliaca anteriore destra e l’ombelico è tracciabile una linea (linea di
McBurney) a metà della quale troviamo il punto di McBurney: la pressione di questo punto, se
evoca dolore, è indice di appendicite acuta.
 Colon ascendente: prende rapporto posteriormente con la parete addominale posteriore. Dietro
la flessura colica destra troviamo il rene destro con cui è in rapporto diretto, poiché il colon non
è in questo tratto intraperitoneale.
 Colon trasverso: ci poggia sopra lo stomaco. Posteriormente a questo troviamo il duodeno. La
flessura splenica entra in rapporto diretto con il rene di sinistro dato che a questo livello diventa
retroperitoneale, contrae inoltre un rapporto indiretto con la milza che è intraperitoneale
 Colon discendente: prende contatto con la parete addominale.
 Colon sigmoideo: avvolto da un meso, detto mesosigma, che lo ancora alla parete addominale, è
come già detto intraperitoneale. L’inserzione sulla parete addominale posteriore del mesosigma
è a forma di “V rovesciata”, all’altezza dei vasi iliaci. Il sigma può essere molto diritto o con
anse molto pronunciate. L’ultima parte del sigma è internamente liscia, come il retto con cui si
continua. Il sigma poggia sulla parete addominale anterolaterale. Inferiormente i rapporti
inferiori sono diversi nel maschio e nella femmina: nel primo caso con la vescica, nel secondo
con l’utero.