GINECOLOGIA.

GPC: SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO.

Trastorno endocrino y metabólico heterogéneo, de probable origen genético, influido por factores ambientales como la
nutrición y la actividad física. Sus principales características son datos de hiperandrogenismo (Hirsutismo, acné) y
trastornos menstruales. Se asocia con obesidad generalmente central, y anormalidades metabólicas como resistencia a
la insulina.

Los factores de riesgo que se han asociado al desarrollo del SOP son: • Antecedente de menarca temprana •
Antecedente familiar del SOP • Incremento excesivo del IMC al inicio de la menarca.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes en el SOP son: • Trastornos menstruales, siendo los más frecuentes: -
Amenorrea 60 %, - Opsomenorrea 30- 35% • Datos de Hiperandrogenismo o Hirsutismo 60% o Acné 15-15% o Alopecia
5% o Virilización Sin embargo hay reportes que entre un 4 % a 20% de las pacientes con SOP pueden ser regulares o
eumenorreicas. El acné en el SOP, se encontró en un 37%, siendo en algunas pacientes el principal motivo de consulta.

Los datos clínicos más frecuentes de virilización incluyen aumento de la longitud del clítoris referida por la paciente, y
masculinización de la voz.

Las variaciones clínicas del SOP incluyen irregularidad de los ciclos menstruales; además, no todas las pacientes con
ciclos regulares presentan ovulación, lo cual puede ser determinado con la medición de progesterona sérica en la fase
lútea media. Para determinar si la paciente con SOP con regularidad menstrual tiene ciclos ovulatorios debe
determinarse progesterona sérica. Se consideran cifras indicativas de anovulación cuando la progesterona en la fase
lútea media del ciclo es < de 5 ng.

Para descartar la presencia de SOP es necesario la realización de: Pruebas de funcionamiento tiroideo - Niveles séricos
de prolactina - Testosterona, estradiol y 17 hidroxiprogesterona. - Tolerancia a la glucosa (75 gr) - Perfil de lípidos en
ayuno.

El ultrasonido transvaginal en el SOP detecta ovarios poliquísticos en un 62%-75%. La imagen ultrasonográfica

compatible con poliquistosis ovárica está caracterizada por la presencia de uno o los dos ovarios de 12 o más
folículos(2-9 mm), y/o un volumen ovárico mayor de 10 cm.

La tomografía puede ser de utilidad en pacientes con sospecha de tumor productor de andrógenos de origen ovárico y
suprarrenal. No es recomendable su uso de rutina en el diagnóstico del SOP.

El diagnóstico de SOP es eminentemente clínico; Razón LH/FSH (>2), Ultrasonografía pélvica o endovaginal. Índice de
HOMA como prueba complementaria Razón glucosa/insulina menor de 4.5 sugiere resistencia a la insulina. La
prevalencia del síndrome metabólico en mujeres con SOP, es del 40-50% contra el 5-10% en las mujeres sin SOP.

La incidencia de hiperplasia endometrial en SOP e infertilidad anovulatoria en pacientes de 21-41 años es 36%,
correlacionándose con la exposición prolongada a estrógenos durante un intervalo inter-menstrual, mayor de 3 meses
(amenorrea), siendo útil medir el grosor endometrial por ultrasonido endovaginal, considerándose sospechoso un
espesor mayor de 7 milímetros

El Hirsutismo se valora a través de la observación de la aparición de vello en cara, tórax, espalda, línea alba, huecos
inguinales, caras internas y posteriores de los muslos, valorándose mediante la escala de Ferriman Gallwey > 8.

La prevalencia del SOP en diferentes poblaciones es del 3% al 7% en mujeres en edad reproductiva, encontrándose en el
60-80% en mujeres con hiperandrogenismo. Su patogenia hiperandrogenemia, hirsutismo, oligoovulación y ovarios
poliquísticos.

El SOP implica aumento de riesgos de infertilidad, sangrado disfuncional, cáncer endometrial, obesidad, diabetes tipo 2,
dislipidemias, hipertensión o enfermedad cardiovascular

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GINECOLOGIA.

Los anticonceptivos orales combinados son el tratamiento de primera línea en pacientes con SOP sin deseo de
embarazo y pueden utilizarse por periodos mayores a 6 meses. Los más recomendados son los de bajas dosis, que
contiene etinilestradiol de 20 mcg. También se utiliza el acetato de medroxiprogesterona a razón de 10 mg durante 7 a
10 días en la segunda fase del ciclo durante 3 a 6 meses. Los anticonceptivos hormonales están indicados en pacientes
con irregularidad menstrual y en pacientes que no buscan embarazo. Los hormonales útiles en este síndrome son la
ciproterona (2 mg) y la drospirenona (3 mg) se administran en combinación con etinilestradiol (0.035 ó 0.030 mg,
respectivamente), en ciclos de 21 días de tratamiento por siete de descanso. los sensibilizantes a la insulina como la
metformina (1,000-1,500 mg por día), como coadyuvantes de la dieta y el ejercicio para controlar los aspectos
metabólicos del SOP.

La ciproterona también se puede administrar a mayores dosis (hasta 50 mg) durante 10-14 días, en forma
complementaria a la mezcla mencionada de antiandrógeno y etinilestradiol; con estos tratamientos se consigue
disminución del hirsutismo en aproximadamente 60-70% de las pacientes y mejoría del acné en alrededor del 90% de los
casos.

Para el Tx del hirsutismo se utilizan antiandrogenos como (Espironolactona (100- 200 mg/d), flutamide (250 mg/d) y
Finasterida (2.5- 5 mg/d); efectos adversos de la espironolactona: hiperpotasemia. Mareo, efecto androgénico,
impotencia, ginecomastia-el ASS disminuye su eficacia.

Los progestágenos están indicados en pacientes de 40 años o más con antecedente de SOP y presencia de oligo y
amenorrea, se recomienda tratamiento con progestágenos en forma cíclica para inducir un sangrado menstrual, siendo
los más conocidos: - Clormadinona (2-5 mg/d por 10-14 días). - Acetato de Medroxiprogesterona (10 mg/d por 10-14
días).

La determinación de progesterona sérica aproximadamente entre el 21 a 28 día del ciclo menstrual en mujeres
regulares, nos orienta a determinar la presencia de ciclos ovulatorios, Para mujeres irregulares este estudio será
necesario , entre el 28 al 35 día y repetirlo semanalmente hasta el próximo ciclo menstrual.

Cuando se documenta anovulación crónica en paciente con SOP y deseo de embarazo, el citrato de clomifeno es el
agente farmacológico de primera elección hasta el 60- 85% logran un embarazo.

Se recomienda iniciar con 50 mgrs diarios de citrato de clomifeno a partir del día 3-5, al día noveno de un ciclo menstrual
espontáneo o inducido; e incrementar de manera escalonada de acuerdo a la respuesta hormonal ovulatoria
(determinación de progesterona sérica en de un día 21 a 23 del ciclo menstrual), sin rebasar 150 mg/día de citrato de
clomifeno.

En pacientes infértiles con SOP y falla terapéutica al citrato de clomifeno, la siguiente opción de manejo farmacológico
son gonadotropinas hipofisarias (Menotropinas u Hormona Folículo Estimulante de origen recombinante).

Los efectos secundarios de los medicamentos en el SOP son: -

Hormonales: Aparición de sangrado uterino, elevación de triglicéridos sanguíneos, eventos trombóticos(Drospirenona) -

Citrato de clomifeno: Hiperestimulación ovárica -Agentes sensibilizantes de insulina. La espironolactona puede causar
hipercalemia, por lo que se debe usar cuidadosamente en pacientes con insuficiencia renal. - La efortina: Dermatitis
química( quemadura, irritación, eritema o rash) - Manejo cosmético de hirsutismo: Foliculitis, pigmentación y cicatrices)

El tratamiento quirúrgico (Ovarian drilling) es efectivo para inducir la ovulación, siendo la segunda línea en el
Tratamiento del SOP. Siendo la diferencia benéfica en comparación al uso de HGC la menor incidencia de embarazos
múltiples o de hiperestimulación ovárica. Los riesgos de la cirugía ovárica en el SOP es proceso adherencial
postquirúrgico, el cual puede reducirse con lavado abdominal, otros: son Infección, sangrado, incidentes anestésicos,
algunos reportes mencionan falla ovárica temprana.

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GINECOLOGIA.

*Ciproterona – etinilestradiol: duración: Durante 3 a 6 meses, efectos adversos: Ginecomastia, reducción de la

capacidad de fecundación, adinamia, depresión. Contraindicación: Hipersensibilidad al fármaco, embarazo, lactancia,
hepatopatías, tumores hepáticos, tromboembolia, anemia de células falciformes. Precauciones: Hipercoagulabilidad y
riesgo de padecimientos tromboembólicos.

*Acetato de Medroxiprogesterona: Eritema, eritema nodoso, urticaria, migraña, hipertensión arterial, enfermedad
cerebro vascular, depresión, alteraciones en el patrón de sangrado menstrual, amenorrea, sangrado intermenstrual.

Progesterona: Hormona natural producida durante la fase lútea del ciclo menstrual, responsable de la transformación
secretora del endometrio.

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GINECOLOGIA.

GPC: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INS. OVARICA PRIMARIA.

Es una enfermedad que se presenta en mujeres menores de 40 años con amenorrea de 4 meses o mas, niveles séricos
de FSH elevados e hipoestrogenismo. ** *
*Criterios diagnósticos: edad > 40 años, amenorrea > 4 meses, oligomenorrea y opsomenorrea ,” “niveles séricos de
FSH en rangos menopausicos: >25 mU/ml en dos terminaciones seriadas (1 mes)”, hormona antimulleriana elevada,
estradiol bajo, en mujeres 40 años y amenorrea de 4 meses se debe solicitar FSH cuantitativa.

Otras pruebas complementarias son ultrasonografía para la evaluación de folículos antrales, densitometría oseas en
pacientes con osteoporosis de larga evolución.

GPC: SANGRADO UTERINO NORMAL.

Duración normal del sangrado menstrual 3 a 8 días.

Ciclo regular se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de + 2 a 20 días.
Cantidad normal es el sangrado menstrual entre 5 a 80 ml por ciclo.
Frecuencia menstrual normal es la presencia de Intervalos de sangrado de 24 a 38 días.

La hemorragia uterina anormal de causa ovulatoria es usualmente regular y se puede asociarse a síntomas
premenstruales y dismenorrea. La hemorragia de origen anovulatorio es más común en las adolescentes y
premenopáusicas, se caracteriza por ser irregular, prolongada y en cantidad abundante.

Aproximadamente entre 6 a 10% de las mujeres con hemorragia uterina anormal entre los 19 y 39 años tienen
hiperandrogenismo con anovulación crónica.

La determinación de Hematina/alcalina es un método directo que cuantifica entre 95 y 100% de la pérdida.

La hemorragia uterina de origen anovulatorio resulta de una disfunción hipotalámica y se diagnostica por niveles bajos
de FSH y LH elevada.

Las pruebas de coagulación están recomendadas en pacientes con hemorragia uterina que inicio desde la menarca y de
difícil control o por antecedentes familiares de alteraciones en la coagulación. Debiéndose descartar la enfermedad de
Von Willebrand. EL ultrasonido transvaginal es útil para el diagnóstico de lesiones estructurales focales ya que detecta
alteraciones en mujeres pre menopáusicas hasta en 97% de los casos.

En mujeres premenopáusicas con sangrado, un espesor mayor de 16 mm tiene una sensibilidad del 67%, una
especificidad del 75% y valor predictivo positivo de 14% para demostrar la patología maligna. Para las mujeres
posmenopáusicas con sangrado, un espesor mayor de 5 mm tiene una sensibilidad de 82% para la detección de
anormalidades del endometrio, y para detectar el cáncer de endometrio tiene una sensibilidad del 80-100% y una
especificidad del 60%.

Esta recomendable el uso ultrasonido en mujeres con hemorragia uterina anormal cuando:  Útero palpable abdominal
 En el examen vaginal se detecta masa palpable de origen incierto  Falla de tratamiento farmacológico. La
histeroscopía deberá realizarse cuando los resultados de ultrasonido no son concluyentes.

Las indicaciones para una biopsia incluyen:

 Línea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG.

 Hemorragia uterina persistente, principalmente en mayores de 40 años o con peso igual o mayor a 90 Kg.
 Sospecha de malignidad.
En general la toma de biopsia del endometrio, no es necesaria si el espesor es menor de 5 mm. Pero si mayor de 5 mm.

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GINECOLOGIA.

Se ha determinado que, para la toma de biopsia, la cánula de Novak tiene 9.5% de falla y la de Pipelle 12.8%. La
histeroscopia puede identificar cáncer endometrial con una sensibilidad de 86.4% y una especificidad de 99.2%.

Esta indicado el uso de la histeroscopía, en los casos en que se sospeche patología intrauterina submucosa como causa
de hemorragia uterina anormal.

Tratamiento: El sangrado uterino anormal de causa no anatómica responde adecuadamente a tratamiento

farmacológico, contando con las siguientes opciones:  Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)  Antifibrinolíticos del
tipo de ácido tranexámico.  Anticonceptivos hormonales orales, ya sea orales, intrauterinos (levonorgestrel en sistema
intrauterino), al igual que progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona(AMP).  El Danazol o agonistas de
hormonas liberadora de las gonadotropinas. El levonorgestrel en
sistema intrauterino se recomienda en pacientes con alto riesgo de trombosis. Los anticonceptivos orales combinados
son útiles para regular los ciclos y frenar el crecimiento endometrial hasta producir hipomenorreas a los 6 meses de su
uso. En las adolescentes son utilizados microdosis.

La medroxiprogesterona de depósito es utilizada en la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico por suprimir
la esteroidogénesis ovárica y reducir el grosor endometrial mediado por estrógenos. Su eficacia se debe por causar
amenorrea hasta por 1 año en más del 50% de las pacientes. Se debe tener presente los efectos adversos que incluyen
turgencia mamaria, ganancia de peso, cambios de ánimo, manchado intermenstrual y osteopenia.

El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIULNG) reduce en 86% a tres meses y 97% a los 12 meses el
sangrado menstrual, ya que libera 20 µg de levonorgestrel directamente sobre la cavidad endometrial por día
induciendo atrofia endometrial.

Se sugiere uso de análogos de GnRH o danazol antes de la resección y ablación del endometrio en la fase proliferativa
temprana del ciclo.

En pacientes con falla a tratamiento farmacológico sin enfermedad órganica, en que este contraindicada la
histerectomía, se puede utilizar como alternativa la ablación endometrial principalmente en pacientes con:  Edad
mayor de 40 años.  Tamaño del útero menor de 11 cm.  Con enfermedades sistémicas que incrementen el riesgo
anestésico.  Sin deseos de embarazo posterior.

DIU-LNG: Método anticonceptivo intrauterino de liberación prolongada de progesterona programado para 5 años de
uso, que libera una dosis diaria de 20 microgramos de Levonogestrel, con sus efectos previene la proliferación
endometrial, espesa el moco cervical, suprime la ovulación.

GPC: DX y TX DE LA MIOMATOSIS UTERINA.

El mioma uterino es la neoplasia benigna ginecológica mas común; 20- 30 de la población femenina a nivel mundial mas
frecuente en raza negra; edad entre los 35 y 54 años de edad y son la causa mas frecuente de histerectomía por
hiperpolimenorre o metrorragias. Tumores de musculo liso del utero ocasionalmente malignizan <1%. Son dependientes
de estrógenos y progesterona tienen regresión en la menopausia. La nuliparidad es un factor de riesgo para
miomatosis uterina.

La obesidad y el sobrepeso incrementan el riesgo de desarrollar miomatosis uterino por el efecto estrogenico sostenido.
Otras condiciones que incrementan el riesgo son: exposición de estrógenos durante la edad reproductiva; menarca
temprano, menopausia tardia, tumores ováricos dependientes de estrógeno e ingesta de hormonales orales. Se
recomienda el uso de hormonales orales a dosis bajas hasta por 5 años. El 50% de las miomatosis uterinas son
asintomáticas.

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GINECOLOGIA.

El síntomas mas frecuente es el dolor pélvico, el 21.4 presentan hemorragia uterina anormal. El tacto bimanual (recto-
vaginal) tiene una alta sensibilidad cuando mide mas de 5 cm. Realizar exploración bimanuel a toda paciente con
sospecha de miomatosis uterina.

El USG abdominal o tranvaginal tiene una sensibilidad de 85% cuando el mioma mide mas de 3 cm. Las histeroscopia
método auxiliar que permite diagnsoticar pólipos o miomas submucosos de pequeños elementos. A toda paciente
mayor de 35 años se recomienda realizar biopsa para descartar patología maligna.
Los análogos de la GnRH reducen el tamaño de los miomas en un 35-60%. Con efectos secundarios de hipoestrogenismo
se sugiere el uso de estos en pacientes que van a ser sometidas a miomectomia pero no por mas de 6 meses.

El uso de medroxiprogesterona no es útil para reducir el tamaño del mioma, pero si para la hemorragia uterina anormal
y perimenopausicas. La aplicación de dispositivos endouterino de progestágenos puede ser útil en el manejo de la
hemorragia con una reducción de hasta el 85% a los 3 meses *su indicación es en pacientes perimenopausicas o con
deseos de conservar el utero y con alto riesgo quirúrgico.

TX Qx: la miomectomia es un procedimiento que se realiza a las pacientes que quieren conservar su utero o con paridad
insatisfecha. La laparatomia via abdominal ha demostrado ser la técnica de elección. La miomectomia se indica en
miomas de medianos y grandes elementos, la via laparoscópica para miomas subserosos de pequeños elementos. La
miomectomia vaginal se prefiere en miomas cervicales pediculados. La miomectomia histeroscopica es la solución en
pacientes con miomas submucosos o pediculados. La miomectomia hiteroscopica puede considerarse de primera
elección para el manejo quirúrgico conservador en miomas intracavitarios sintomáticos.

Las histerectomía es el tratamiento definitivo en mujeres con paridad satisfecha y miomatosis uterina sintomático.

La ablación del endometrio es una opción terapéutica de bajo riesgo quirúrgico en pacientes con miomatosis uterina de
pequeños elementos que presentan hemorragia uterina anormal.

En la miomatosis uterina asintomática no se observa crecimiento del mioma en los primeros 6-12 meses de la primera
revisión, las pacientes sometidas a cirugía conservadora (miomectomia), deben ser vigiladas con USG pélvico cada 6-12
meses.

GPC: TX QX Y MEDICO DEL CANCER EPITELIAL DE OVARIO.

Tercer neoplasia ginecológica amas frecuente, rango de edad entre 50 y 70 años, las manifestaciones clínicas son inespecíficas donde una masa palpable a
la exploración física es un hallazgo incidental, aunado a que la sensibilidad de la palpación es cerca del 60% , no
habiendo estudios de tamizaje con alto valor predictivo lo que genera diagnóstico de la enfermedad es en etapa
avanzada es de cerca del 75% (estadio III o IV), aunque más del 80% de estas mujeres se benefician de la terapia de
primera línea, la recurrencia del tumor se produce en casi todos los pacientes con una mediana de 15 meses desde el
diagnóstico. En un 75% de los casos se diagnostica en etapa avanzadas en III y IV, sin embargo la determinación de CA-
125 sérico en un USG vaginal: se considera como parámetro normal en pacientes post-menopaúsicas el volumen
ovárico de 10 cm3 y de 20 cm3 en la peri menopáusica. Sin embargo el 16% se diagnostican entre los 40 y 44 años.

La claificacion vigente para cáncer de ovario sigue siendo la FIGO.

El tratamiento estándar recomendado en el Cáncer epitelial de ovario (CEO) incluye cirugía primaria con fines de
diagnóstico, etapificación y Citorreducción, seguido de quimioterapia adyuvante, cuando el procedimiento inicial lo
realiza un cirujano no oncólogo la cirugía resulta inadecuada en 75% de los casos. La etapificación se realiza a través de
una incisión media infraumbilical y supra umbilical, para realizar aspiración de líquido de ascitis o lavado peritoneal con
250 ml de solución salina, protección de bordes de incisión para evitar implantes y estudio histopatológico del tejido
extraído.

El estándar de tratamiento para pacientes en etapas I o II es máxima citorreducción quirúrgica seguida de quimioterapia
basada en taxanos y platino. En las etapas EC IA y IC en pacientes con paridad no satisfecha se podrá preservar el útero

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GINECOLOGIA.

y el ovario contralateral si macroscópicamente se encuentra normal no asi cuando se encuentra con etapa IB. La
linfadectomia sistemática está recomendada sobre la selectiva. En las pacientes en estadio aparentemente temprano se
debe realizar linfadenectomía sistemática para identificar metástasis ganglionares ocultas, identificando etapas reales e
indicando adecuada adyuvancia.

los criterios de resecabilidad contemplan diversos factores con bajas probabilidades de citorreducción óptima,
requiriendo en los criterios de Nelson TAC de tórax, abdomen y pelvis , estos criterios son:  -Engrosamiento del epiplón
mayor con involucro del bazo.  -Enfermedad > de 2 cm en el mesenterio del intestino delgado, superficie hepática,
diafragma y transcavidad de los epiplones.  -Ganglios paraórticos  -Implantes pericárdicos o pleurales, y en la porta  -
Ascitis masiva  -Ca 125 > 1,000 U/ml.

Para la atención del paciente con COE los criterios de resecabilidad deben contemplarse siendo el Nelson el más
utilizado en nuestro medio. La tomografía computarizada tiene correlación con detección de implantes del mesenterio
intestinal. En la tomografía axial computarizada (TAC) se debe describir desde las bases del pulmón hasta la región
inguinal, reportando tamaño, morfología, unilateralidad o bilateralidad de la lesión primaria ,datos de malignidad,
espesor endometrial, invasión potencial a vejiga, intestino o pared pélvica, evidencia de obstrucción de tubo digestivo,
hidronefrosis, obstrucción venosa , ascitis especificando cantidad en área pélvica o parte superior del abdomen, así
como metástasis a epiplón, presencia de metástasis intra, extrapélvicas o ganglionares, afección a mesenterio
contracción o fijación de asas de intestino delgado, sitios supracólicos de enfermedad descripción de ligamentos
gastrohepático, gastresplenico y esplenocolico, metástasis , superficies diafragmáticas, capsula hepática y esplénica,
lesiones intraparenquimatosas hepáticas, pared abdominal, derrame pleural, para tratar de estadificar de acuerdo a la
FIGO/TNM.

En pacientes con estadio avanzado de cáncer de ovario (etapa III) deberá realizar linfadenectomía sistemática,
considerando que se incrementarán los requerimientos de hemoderivados, la hemorragia y el tiempo quirúrgico para
mejorar el periodo libre de enfermedad. La linfadenectomía sistemática hasta vasos renales debe ser realizada en todos
los pacientes, , sobre todo si se logra citorreducción óptima transcelómica.

La cirugía conservadora de fertilidad en CEO, debe realizarse siguiendo los estándares de la cirugía etapificadora
(linfadenectomía pélvica y retroperitoneal, omenectomia, lavado peritoneal, biopsia de ovario contralateral en caso de
estar macroscópicamente con sospecha de bilateralidad) preservando el útero y ovario contralateral, estando indicada
en la paciente con estadios aparentemente tempranos IA y IC con paridad no satisfecha.

Está recomendada la laparoscopia en: Etapas tempranas y Etapificación complementaria.

Puntuación (Score) para identificar por laparoscopia, estadio avanzada y posibilidad de hacer citorreducción; valoró 7
hallazgos durante la laparoscopia: 1) Carcinomatosis peritoneal 2) Conglomerado de epiplón (omental cake) 3)
Carcinomatosis diafragmática 4) Retracción mesentérica 5) Infiltración intestinal 6) Infiltración gástrica 7) Metástasis a
capsula hepática,

encontró que el score se califica como 0 puntos si la enfermedad celómica en este sitio es limitada o ausente, 2 puntos si
es extensa y se continua con otra zona. Los pacientes con Índice Predictivo igual o mayor de 8, la posibilidad de
citorreducción óptima es de 0% lo que disminuye hasta un 40% de laparotomías innecesarias.

Cuando el resultado definitivo de la salpingooforectomia es de malignidad se deberá realizar cirugía

complementaria(linfadenectomía pélvica y retroperitoneal, lavados peritoneal, omenetectomia y biopsia de zonas
sospechosas) cirugía conservadora de la fertilidad si hay paridad no satisfecha para optimizar resultados así como la
necesidad de terapia adyuvante de acuerdo a etapa patológica. En caso de carcinomatosis, valorar citorreducción de
acuerdo a extensión de la enfermedad (índice de carcinomatosis).
Se recomienda cirugía etapificadora, dado que es la piedra angular para detectar, los factores pronósticos adversos en el
tumor de ovario limítrofe, estando presentes en 10 a 15% estos factores.

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GINECOLOGIA.

Las características de tumores del tipo de cistoadenocarcinoma mucinoso, concluye que los tumores unilaterales
mayores de 10cm, sugieren primario de ovario, los unilaterales menores de 10cm, o bilaterales de cualquier tamaño
sugieren metastásico. Ante el reporte de histología mucinosa limítrofe o maligna de ovario (principalmente en las
bilaterales o unilaterales menores de 10 cm) aparentemente confinado a la pelvis, se debe explorar exhaustivamente la
cavidad peritoneal para buscar el probable primario, ya que presentan primario en orden descendente en colon,
estómago, vesícula y apéndice,puede ser omitida la linfadenectomía como parte de la cirugía etapificadora. La cirugía
conservadora para esta histología puede ser considerada en neoplasia mucinosa. El cistoadenocarcinoma mucinoso
debe ser vigilado de 40 a 60 semana por su alta recidiva. La linfadenectomia puede no ser necesaria en pacientes con
cistoadenocarcinoma mucinoso limitado al ovario macroscópicamente,

La mayoría de las paciente con CEO son Dx en estadios III/IV en 75%. Y el 25% en estadios I/II uno limitado al ovario y II:
mas haya del ovario, pero limitado a la pelvis. El estándar de tratamiento para estas pacientes (I/II) es máxima
citorreducción quirúrgica seguida de quimioterapia basada en taxanos y platino. En los tumores estadio IA G1, G2 y IBG1
el tratamiento posterior no se recomienda ya que las tasas de supervivencia global y libre de enfermedad a cinco años
son mayores de 90%. Para las mujeres con alto riesgo que incluyen los estadios IAG3, IBG2-3, IC e histologías de células
claras y II, agregar quimioterapia basada en taxanos y platino reduce significativamente la probabilidad de recaída de la
enfermedad.

El factor pronóstico independiente más importante para la supervivencia global fue la ausencia de tumor residual
después de la cirugía citorreductora primaria o intervalo.

El uso de quimioterapia está indicado principalmente cuando: Las pacientes no son buenas candidatas para soportar un
procedimiento de citorreducción primaria como: Pacientes con enfermedad extensa que no pueda realizarse
citorreducción óptima (por ejemplo metástasis pulmonares o en hígado y las enfermedades en pedículo hepático). Para
las mujeres con alto riesgo que incluyen los estadios IAG3, IBG2-3, IC e histologías de células claras y II, agregar
quimioterapia basada en taxanos y platino reduce significativamente la probabilidad de recaída de la enfermedad. El
manejo inicial de primera elección para las mujeres con estadio III o IV “resecables” valoradas por el oncólogo quirúrgico
o gineco-oncólogo, es la cito-reducción quirúrgica primaria seguida de quimioterapia sistémica, sin embargo, la cito-
reducción inicial puede no ser factible por varias razones por ejemplo enfermedades asociadas, ascitis masiva, mal
estado general, alto riesgo de mortalidad perioperatoria. Un enfoque alternativo para las mujeres con estadio III o IV
“resecables” es la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con citorreducción quirúrgica posterior (cirugía de
intervalo), la cual tiene potencial para evitar la cirugía agresiva en mujeres con enfermedad avanzada “irresecable”, que
tienen un mal pronóstico. La quimioterapia neoadyuvante puede aumentar la proporción de citorreducción óptima en la
cirugía de intervalo.

Es recomendable como tratamiento médico farmacológico el uso de un agente platinado con un taxano, siendo
carboplatino ( mieluosupresion: trombocitopenia) más paclitaxel el estándar actual de tratamiento para pacientes con
CEO. El ciplastino se asocia con mayor neurotoxicidad pero menos mielosupresion que el carboplatino la dosis de este se
administra mediante la formula de Calvert.

Todas las pacientes con EC II son de alto riesgo de recurrencia y deben recibir quimioterapia adyuvante. Las pacientes
con CEO EC IA G1-2, IBG1 deben solo ser observadas ya que presentan una supervivencia a 5 años mayor al 90%

Los sitios identificados con enfermedad residual fueron peritoneo (pélvico 34%, diafragma 13%, paracólico 8%), ganglios
(retroperitoneales 32%, pélvicos 11%). intestinos 24% y epiplón 18%.

La sensibilidad y especificidad del diagnóstico en el estudio intraoperatorio de tumor limítrofe es de 66%, 33% son falsos
negativos para malignidad. Siempre estudio transoperatorio. Los tumores del tipo de cistoadenocarcinoma mucinoso,
concluye que los tumores unilaterales mayores de 10cm, sugieren primario de ovario, los unilaterales menores de 10cm,
o bilaterales de cualquier tamaño sugieren metastásico. La vigilancia debe de ser a largo plazo, mínimo por 15 años,
tomando en cuenta la conducta biológica del tumor.

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GINECOLOGIA.

La selección se realiza en cuanto al tiempo transcurrido entre la fecha de la terminación de la quimioterapia de previa y
la detección de actividad de la enfermedad. De acuerdo al tiempo libre de enfermedad la enfermedad se define:
Refractaria: se presenta durante la quimioterapia y hasta 4 semanas después de la última aplicación Resistente:
intervalo < 6 meses Parcialmente sensible: entre 6 y 12 meses Enfermedad platino sensible: >12 meses. La
quimioterapia de primera línea en estos casos es con carboplatino y doxorrubicina liposomal pegilada.

Tumor primario (T) TNM FIGO Tx Tumor primario que no puede evaluarse T0 No hay evidencia de tumor primario T1 I
Neoplasia limitada a los ovarios T1a IA Neoplasia limitada a un ovario; no hay presencia de ascitis que contenga células
malignas. No hay tumor en la superficie externa; cápsula intacta. T1b IB La neoplasia se limita a ambos ovarios; no hay
presencia de ascitis que contenga células malignas. No hay tumor en la superficie externa; cápsulas intactas. IC La
neoplasia se limita a ambos ovarios; pero con presencia de tumor en la superficie externa de uno o ambos ovarios, o con
ruptura capsular, o con ruptura capsular o con presencia de ascitis que contiene células malignas o con lavados
peritoneales positivos. T2 II El tumor compromete uno o ambos ovarios con extensión pélvica T2a IIA Extensión o
metástasis al útero o salpinges. T2b IIB Extensión a otros tejidos pélvicos. T2c IIC El tumor se encuentra ya en estadio IIa
o IIb, pero el tumor se encuentra en la superficie de uno o ambos ovarios, o muestran ruptura capsular(es), o con ascitis
presente que contiene células malignas o con lavados peritoneales positivos. T3 III El tumor compromete a uno o ambos
ovarios con implante peritoneal confirmado histológicamente fuera de la pelvis. T3a IIIA Tumor microscópico fuera de la
pelvis. T3b IIIB Tumor con implante macroscópico fuera de la pelvis ninguno mayor de 2 cm. T3c IIIC Tumor con
implantes macroscópicos mayor de 2 cm. Ganglios linfáticos regionales Nx Ganglios linfáticos que no pueden ser
evaluados N0 Sin evidencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales N1 IIIC Ganglios regionales ( para-aórticos)
con metástasis Metástasis a distancia M0 Sin evidencia de metástasis a distancia M1 IV Metástasis a distancia, derrame
pleural positivo a células malignas, metástasis en parénquima hepático.

Consideraciones especiales:

a) En pacientes con estadio I aparente, el abordaje laparoscópico se puede considerar, siempre y cuando se alcancen los
mismos principios que en los descritos en la laparotomía y debe ser realizado por ginecólogo oncólogo con experiencia y
en pacientes seleccionados, idealmente bajo protocolo de ensayo clínico
b) En pacientes con paridad no satisfecha, que se identifica enfermedad aparentemente limitada al ovario, se puede
preservar el útero y ovario contralateral, pero se debe realizar el resto de la etapificación para descartar enfermedad
oculta que pueda elevar la etapa de la enfermedad.
c) En pacientes con reporte en el estudio histológico transoperatorio de mucinosos, se debe explorar minuciosamente
toda la cavidad peritoneal con énfasis en tubo digestivo para descartar lesión sincrónica o primaria de otras neoplasias
mucionosas que pueden nacer en el tubo digestivo y/o anexos como el páncreas.
d) La apendicectomía se debe realizar en los pacientes con reporte de tumores mucinosos o en cualquiera que se
evidencia actividad tumoral macroscópica en su superficie.
e) En los pacientes con bajo volumen residual, se debe considerar la utilización de quimioterapia intraperitoneal,
idealmente con colocación de cateter para quimioterapia intraperitoneal bajo protocolo de ensayo clínico.

Opciones de tratamiento neoadyuvante en caso de no considerarse candidata a citorreducción primaria: Paclitaxel

175 mg/m2 IV cada 3 semanas, en infusión de 3 hrs, seguido de Carboplatino AUC 5 – 7.5 en día 1 en infusión de 1 hr.
Repetir cada 3 semanas por 3 a 6 ciclos. (si se valora citorreducción de intervalo) . Dosis densa de Paclitaxel 80 mg/m2 IV
en 1 hr día 1, 8, y 15 y Carboplatino AUC 6 IV en 1 hr día 1 por 3 a 6 ciclos.

Ciclofosfamida: efectos adversos; Mucositis. Nausea vómito. Cistitis hemorrágica. Alopecia. Mielosupresión. SIADH.
Hiperuricemia. Fibrosis pulmonar.

Paclitaxel: efectos adverosos; Mielosupresión. Hipersensibilidad, Hipotensión. Mucositis. Nausea, vómito, diarrea.
Artralgias. Mialgias. Fiebre. Fatiga. Neuropatía periférica. Es genotóxico

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GINECOLOGIA.

GPC: DX y TX DE CANCER DE MAMA EN 2 y 3 NIVEL

El cáncer de mama es el tumor maligno mas frecuente en la mujer en países en desarrollo y en vías de desarrollo. El
cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios
y que tiene capacidad de diseminarse. Todos los casos de BIRADS 4 y 5 ameritan biopsia para estudio histopatológico. En
las lesiones no palpables las biopsias pueden obtenerse mediante guía con imagen ya sea por mamografía o USG
mamario.

Las indicaciones para procedimiento intervencionistas percutáneos guiados por USG incluyen:
1) quistes simples, quistes complejos, complicados y nódulos: nódulos que no cumplan los criterios USG de quiste
simple, quistes sintomáticos, quistes en los cuales es documentada su evacuación, quistes en los cuales la imagen con
guía ayudara a evitar complicaciones y sospecha de abceso y drenaje terapéutico.
2) nódulos solidos: lesiones que se evalúan con BI-RADS 5 para establecer diagnostico y tratamiento definitivo, nódulos
sospechosos multiples con distribución multicentrica (2 o mas cuandrantes), lesiones que son evaluadas BI-RADS 4,
lesiones evaluadas como BI-RADS 3 cuando hay lesiones clínicas validas.
3) repetir biopsia: realizar biopsia bajo guía USG cuando la inicial no concuerda con las imágenes.
4) localización pre-quirúrgica: la localización por guía USG puede ser realizada cuando un nodulo o un dispositvo de
marcaje (clip o grapa) son identificados por USG.

Las indicaciones para biopsia guiada por estereotaxia incluyen:

1) diagnostico primario: lesiones que se evalúan con BI-RADS 5 para establecer diagnostico y tratamiento definitivo,
nódulos sospechosos multiples con distribución multicentrica (2 o mas cuandrantes), lesiones que son evaluadas BI-
RADS 4, lesiones evaluadas como BI-RADS 3 cuando hay lesiones clínicas validas.

No existen indicaciones absolutas para las intervenciones guiadas por imagen: pero si preguntar a cerca de diátesis
hemorrágica, uso de medicamentos anticoagulantes y alergias, trastornos de la colágena. En el paciente anticoagulado la
biopsia guiada por imagen es el procedimiento de elección diagnostico.
Las pacientes que no son candidatas a biopsia estereotaxia son las anteriores y además: mamas demasiadas pequeñas o
delgadas, con lesiones por debajo de la piel o posteriores, pacientes con calcificaciones muy separadas.
En el carcinoma intraductal estadio I,II,III A (T3,N1,MO), no es necesario realizar estudios diagnostcios, a menos que
existan síntomas que lo indicen. El estudio ósea esta indicado si esta elevado la FA o en estadio III A (T3, N1, MO). Se
realizara telerradiografía de tórax en caso síntomas pulmonares y en estadios I, II, IIIA (T3,N1,MO) para evaluación pre-
QX y en estadio III para metástasis pulmonar. En los casos de carcinoma inflamatorio; realizar gammagrama óseo y
tomografía toracoabdominal.

En el carcinoma ductal in situ (CDIS) la opción de tratamiento es escisión del tumor mas radioterapia. La segunda opción
es la mastectomía con o sin reconstrucción. Tercera opción escisión sola seguida por observación clínica. Las mujeres
con CDIS tratadas con cirugía conservadora se debe valorar radioterapia abyuvante o que presentan puntaje de 7-9 en
escalade VAN NUYS. En el
carcinoma lobulillar en situ, se debe considerar el uso de tamoxifeno en pacientes pre menopáusicas y en post
menopausicas en uso de tamoxifeno o raloxifeno.
Existen 2 procedimiento quirúrgicos bien establecidos para Tx de ca de mama estadio I y II: 1) cirugía conservadora:
que incluye la extirpación tumoral con un margen de tejido normal con la preservación de la mama. 2) mastectomía
radical: los carcinomas invasores deben realizar estatificación axilar.
La conservación de la mama está contraindicada en los casos de: relación mama tumor desfavorable. La cirugía axilar
estadificadora debe de ser realizada en todos los casos de carcinoma mamario invasor. Los pacientes con mastectomía

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GINECOLOGIA.

en quien el tumor mide <5cm y de 1 a 3 ganglios +, no esta indicada la radioterapia, en cambio tumores > de 5 cm o 4 o
más ganglios+, indicada. Enfermedad resecable (T3,NI,MO) las opciones son: mastectomía seguida de terapia
neobyuvante para intentar disminuir el tamaño de la lesión seguido de radioterapia.
En los estadios clínicos III A, III B, III C y T3NIMO no resecable ECIIB: se considera enfermedad irresecable de inicio el
primer TX debe ser quimioterapia neobyuvante seguido de mastectomía radical si hay respuesta.

En pacientes con deseo de conservar la glándula mamaria es posible cuando: 1) cuando la reducción del tumor permite
una buena estética 2) si desaparece la afectación de la piel y de la pared torácica 3) si no existe alguna contraindicación
para el Tx conservador. Todos los casos de carcinoma inflamatorio inician con Tx sistémico. Si responden se considerara
cirugía. Si no responde a primera línea de quimioterapia se considerara radioterapia. La quimioterapia puede ser útil en
pacientes de 70 años, por debajo de 70 años con ca de mama deben de ser consideradas para aplicación de
quimioterapia adyuvante. Mujeres con cáncer receptor estrogenico o progesterona positivo que recibieron
progesterona debe de ser consideradas a terapia endocrina.
Las antraciclinas (epirrubicina) es preferible ya que causa menos efectos cardiotoxicos. HER2/neu se considera +:
cuando es +++ por inmunohistoquimica o + por FISH o CISH, todos los pacientes HER/neu ++ deben ser evaluadas por
FISH o CISH; en pacientes con HER/neu + el Trastuzumab es incorporado a la terapia adyuvante cuando presetan tumor
> de 1 cm o ganglios +. En pacientes con tumor de .6 a 1 cm y factores de riesgo desfavorables y HER/neu + valoralar el
Trastuzumab.
La terapia endocrina neo adyuvante en mujeres premenopausicas con receptores hormonales + considera como primera
opción el tamoxifeno por 5 años. En las posmenopáusicas se considera un inhibidor de la aromatasa por 5 años y
considerar las opciones: tamoxifeno por 2 o 3 años y cambiar a un inhibidor de la aromatasa. Pacientes que tienen
contraindicación para tamoxifeno se puede usar inhibidor de aromatasa por 5 años. Los bifosfonatos se utilizan en
pacientes de cáncer mamario con metástasis óseas. En mujeres tratadas con tamoxifeno: realizar examen pélvico
ginecológico y USG anual si tienen utero. Mujeres tratadas con inhibidor de la aromatasa o que presentan falla ovárica
pos quimioterapia con densitometría osea anual.
Características de la mama: el tejido mamario es heterogéneamente denso, es totalmente grasa.

Clasificación BI-RADS:
Categoría 0
Categoría 1: negativa; ambas mamas son simétricas y no se observan nódulos, ni distorsiones de la arquitectura ni
calcificaciones sospechosas. Se recomienda mastografía rutinaria de detención.
Categoría 2: Hallazgos benigno; calcificaciones secretorias múltiples, ganglios intramamarios, implantes, quistes
simples, quise oleoso, lipomas, galactoceles, hamartomas con densidad mixta y fibroadenomas calcificados o
hialinizados. Se recomienda mastografía rutinaria de detención.
Categoria 3: hallazgos pble benignos; nódulos solidos no circunscritos no calcificados, las asimetría focales y micro
calcificaciones redondas puntiformes; en esta clas <2% de las lesiones serán + para malignidad. Se recomienda
seguimiento incial a corto plazo con mastografía unilateral ( mama afectada) a los 6 meses del estudio inicial. Si se
observa estabilidad de la lesión se recomienda en otros 6 meses—si no existen cambios se recomienda mastografía
bilateral a los 12 meses (24 meses del inicial).
Categoria 4: anomalía sospechosa; calcificaciones granulares agrupadas, nódulos no palpables de contenido solido con
bordes irregulares. El % de malignidad es del 3- 94%. La mayoría de recomendaciones para procedimiento quirúrgicos
será en categoria 4. Se recomienda la realización de biopsia.
Categoria 5: altamente sugestivo de malignidad; nódulos irregulares, espiculados o calcificaciones final en distribución
lineal o segmentaria o nódulos irregulares, espiculados con calcificaciones pleomorficas asociadas. Debe realizarse la
acción mas apropiada.
Categoria 6: biopsia, malignidad comprobada: realizar conducta terapéutica mas adecuada.

El carcinoma ductal infiltrante o invasor es el tipo histológico mas frecuente de cáncer de mama que se presenta y
abarca entre el 70 y 80%. El carcinoma inflamatorio se caracteriza por una induración cutánea difusa con un borse
erisipeloide y generalmente no se puede palpar una masa subyacente. Si al realizar la clasificación anatomopatologica
de un carcinoma inflamatorio clínico (T4d), la biopsia de induración es negativa y no existe cáncer primario localizado

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GINECOLOGIA.

que se pueda medir la categoria T es pTx. T4b= incluye edema(piel en naranja) o ulceración de la mama o presencia de
ganglios cutáneos satélites.

El cáncer de mama en el hombre <1%. Los tumores en el hombre suelen presentarse al momento del diagnostico en
estadios mas avanzados debido al menor volumen de la mama. El 85% de estos tumores presenta receptores
estrogenicos positivos y 70% receptores progestágenos. La edad media de Dx es 65 años; 10 años mas que en la mujer.
Factores de riesgo: ginecomastia, uso de altas concentraciones de estrógenos, traumatismo repetitivo, portador del gen
BRCA 2 en el cromosoma 13q, sobreexposición del gen supresor de tumor p53 y obeisdad. Hallazgos clínicos: nódulos
mamarios en 100% asociado o no a retracción del pezón en un 70%, adenopatía sospechosa en 40%. “la localización
retroaereolar del tumor se encuentra en un 80% casos”.

El estudio histopatológico de las piezas quirúrgicas se observa “carcinom ductal infiltrante”. El Tx Qx de elección es
mastectomía radical tipo Madden. La infiltración al pectoral es mayor cuando hay retraso del diagnostico debido al poco
volumen de la mama es esta caso es la mastectomía tipo “Halsted”.
Pocas veces se puede prescendir de la redioterapia local por la afectación cutánea e infiltración a pectoral.
El Tx hormonal de elección es el tamoxifen como segunda línea se recomienda la orquiectomia o los análogos de LH-RH
con o sin anti-andregenos.

Cáncer de mama y embarazó: es el tumor más frecuente de la mujer embarazada, ante las sospecha clínica el estudio
de imagen inicial es el USG mamario ya que la mamografía por la turgencia mamaria producida por el embarazo y la
densidad radiológica proporciona poco datos. En casos de sospecho USG y persistencia de sospecha clínica se
recomiendan estudios intervencionistas para confirmar o descartar malignidad. Se recomienda la biopsia con aguja
gruesa, estos procedimientos son válidos en cualquier periodo de la gestación.
Los estudios radiológicos solo se realizaran si exite metástasis o se considera predecible para tomar opción terapéutica,
se prefiere la gammagrafía ósea en vez de la serie ósea completa. Para el estudio hepático se prefiere el USG.
En estadios localizados (I,II) el Tx preferido es la cirugía (mastectomía radical), no se recomienda durante la gestación la
radioterapia. La hormonoterapia a base de tamoxifen esta contraindicada hasta que finalice el embarazo. La
quimioterapia adyuvante es segura durante el 2 y 3 trimestres a base de FAC o AC y si hay progresión con taxanos en
estadios localmente avanzados (III). En la enfermedad diseminada (EC IV) el Tx debe iniciarse con quimioterapia con los
esquemas FAC/AC o esquemas secuenciales (AC/taxanos). Si la paciente recibe quimioterapia debe de llevar control
obstétrico de crecimiento fetal cada 2 a 3 semanas. El efecto de la quimioterapia puede producir 25% de
malformaciones en el 2 y 3 trimestre otro: bajo peso al nacer, mayor frecuencia de abortos espontaneos, toxicidad
hematológica en la madre que puede afectar al feto. Se recomienda no administrar la quimioterapia 3 semanas previa a
la posible fecha de parto para evita pble mielosupresion que condiciona procesos infecciosos.

Medicamentos

ciclofosfamida: efectos adversos: mucositis, nausea, vomito, , mielosupresion, cistitis hemorrágica, alopecia, SIADH,
hiperuricemia, fibrosis pulmonar, es teratogenica.

Tamoxifeno: efectos adversos; bochornos, tromboembolismo, cefalea, depresión, nausea, vomito, resequedad vulvar y
vaginal, cáncer de endometrio, sarcoma uterino, retinopatía, cataratas, mielosupresion es genotoxica. Se contraindica;
en enfermedad tromboembolica, riesgo de cáncer endometrial y embarazo.
El HER/neu 2: se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 17, las neoplasias mamarias HER 2 + muestran
crecimiento acelerado tumoral y se hace criterio de tx anti-HER 2 con trastuzumab.

GPC: DX Y TX DE PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA

Mas de la mitad de todas las mujeres de 20 años desarrollaran patología benigna de mama. La presentación clínica de la
patología de mama esta circunscrita a: edema, masa palpable e inflamación, descarga del pezón, dolor, eritema,
ulceración, inversión o retracción o alteraciones en el USG o mamografía mamaria. Los padecimiento tumorales
benignos de la mama generalmente provocan distensión cutánea y dolor. Dentro de las patologías mamarias mas
frecuentes se encuentran: mastalgia, fibroadenoma mamario, condición fibroquistica, papiloma intraductal y mastitis.

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GINECOLOGIA.

Dentro de las masas palpables el fibroadenoma es la patología mamaria mas frecuentes emn mujeres jóvenes con
hallazgo en forma única, siendo que la mayoría de los FAM no tienen un patrón de crecimiento continuo, algunos se
vuelven mas pequeños. Cuando el dx ha sido confirmado el manejo conservador es una alternativa con vigilancia
periódica. La edad recomendable para iniciar el examen medico mamario es de 19 años. En pacientes con BRCA 1 Y
BRCA 2 debe de iniciar la exploración entre los 18 y 21 años. La exploración mamaria es recomendable para patología
mamaria especialmente benigna. Los quistes mamarios pueden ser palpables o no palpables, simples o complejos.
La necrosis grasa es secundario a un sangrado posterior a un trauma de mama o a eventos quirúrgicos (2%)
principalmente en pacientes anticoaguladas se observa hematoma mamario.
Los tumores mamarios benignos son discretos de bordes bien definidos y móviles.

Fibroadenoma mamario: tumor benigno de mama mas frecuente; 20 a 40 años de edad, pudiendo aparecer durante el
embarazo, se puede encontrar a la EF como un tumor palpable de 2 a 5 cm, de forma esférica o discretamente alargado,
lobulado, consistencia dura o elástica, limites bien definidos, generalmente doloroso. En mujeres menores de 35 años
las masas mamarias son usualmente fibroadenomas.

Quiste mamario: pueden ser palpables o no palpables, simples o complejos; los quistes simples se encuentran como
hallazgos USG.
Cambios fibroquisticos: en las mastopatia fibrosa; se puede observar microcalcificaciones por una mamografía, siendo
recomendable realizar una bipsia. Otros cambios son alteraciones inflamatorias con presencia de linfocitos y
macrófagos, metaplasia apocrina e hiperplasia ductal o lobular.

Mastalgia: es el dolor de la mama de predominio en los CSE; la clasificación de la mastalgia por Cardiff esta compuesta
por 3 tipos: cíclica, no cíclica y dolor en el tórax.
La mastalgia cíclica afecta por arriba del 40% de las pacientes antes de la menopausia, principalmente después de los 30
años de edad. Un 8% de estas mujeres el dolor es servero, el dolor desaparece después de la menopausia.
Descarga del pezón: la descarga fisiológica y la no lactogena persistente del pezón son generalmente bilateral,
compromete multiples ductos y se relaciona a manipulación del pezón. Ante las descarga de descarga del pezón
interrogar acerca de amenorrea o trantornos visuales, para descartar tumor de hipófisis al igual descartar traumatismos
mamarios, cirrosis, hipotiroidismo, anovulación, ingesta de hormonales estrogenicos, antidepresivos o cimetidina.
El aspecto de la secreción del pezón no maligna: puede ser lechosa, amarilla, café, verde o negra; la descarga del pezón
patológica es generalmente unilateral confinada a un ducto, espontanea comúnmente sanguínea o acuosa, serosa,
lechosa y en ocasiones asociada a masa palpable.
Papiloma intraductal: es la causa mas frecuente de descarga patológica del pezón, seguida de la ectasia ductal y otras
causas que incluyen cáncer y mastitis. Los PI son generalmente solitarios pueden estar localizados en grandes o
pequeños conductos y dentro del lumen ductal.

Mastitis: es la imflamacion del tejido mamario se clasifica en infecciosa y no infeccios; en la mastitis infeccionsa, el
abceso mamario es una de las complicaciones mas graves = los agentes causales mas frecuentes son los cocos gram + y -.
La palpación de una masa fluctuante, crepitante acompañada de cambios eritematosos sugiere la presencia de una
mastitis infecciosa. Ante la sospecha de mastitis infecciosa dar antibioticoterapia. A diferencia de la mastitis puerperal
donde el microorganismo mas frecuente es el coco dorado (90%) casos.

Las lesiones proliferativas de la glandula mamaria son potenciales precursores de cáncer. La hiperplasia epitelial es
definida como un aumento en el número de células epiteliales.

En el cáncer de mama de hombres se consideran factores de riesgo: sx de Klinefelter, la disfunción testicular, la cirrosis
hepática, la ginecomastia y el alcoholismo.
Las lesiones proliferativas sin atipia tienen 2% de desarrollar ca de mama, las lesiones proliferativas con atipia de 3.9 a
13 de desarrollar cáncer de mama.
En el USG o la mamografía las mamas normales o con patología benigna pueden identificarse con ecogenicidad o
densidad alta. El USG es útil para distinguir nodulo solido o de quiste, si no que masa benigna o maligna. Para quiste
simple presenta una exactitud de 100%. Si una masa no es visualizada radiológicamente debe ser removida y estudiada

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GINECOLOGIA.

patológicamente.
La determinación de la prolactina en el Sx de galactorrea, no siempre esta alterada pues hay galactorreas
normoprolactinemias en 30 – 40% de las mujeres con Sx de galactorrea, amenorrea e infertilidad. La BAAF puede
orientar al Dx de fibroadenoma.

El tamoxifeno 10 mg diarios o el danazol 200mg diarios por 3 a 6 ciclos pueden considerarse cuando los Tx de primera
línea no son efectivos. El danazol se puede utilizar en la segunda fase del clico menstrual para minimizar los efectos sec.
Para la mastalgia se puede utilizar AINES via tópica piroxicam y diclofenaco 2%. O vía sistémica meloxicam.
En la mastitis puerperal el control del dolor es con AINES ibuprofeno de elección.
Las pacientes con galacorrea y prolactina elevada pueden tratarse con bromocriptina por 3 meses. Efectos adversos
cefalea y nausea.

El Tx del fibroadenoma mamario es por lo general quirúrgico, con exceresis, del nódulos para estudio histopatológico,
siendo necesario realizar incisiones periareolares.
Quiste mamario: Si es palpable y visible por USG debe ser aspirado por punción. Si el quiste es un hallazgo incidental
por USG no es necesario las aspiración. En caso de quistes compuestos que no son palpables se requiere aspiración con
aguja fina o biopsia para desacartar malignidad.
Papiloma canalicular: el Tx de elección para el papiloma solitario y la ectasia ductal es la escisión local de la lesión y de
los conductos terminales puede ser bajo anestesia local con incisión periareolar por la operación de Addair. La escisión
del papiloma intraductal es generalmente curativa. En el Tx del papiloma canalicular este depende si es solitario o
multiple (papilomatosis) y de la edad de la mujer. En casos de mujer con futuros embarazo o lactancia, extirpación
quirurgica de los conductos con incisión periareolar en el radio de la secresion.

La localización periférica del absceso requiere drenaje Qx y como se asocia a VIH y DM deben tratarse.

El uso de 25 mg diarios de linaza es el tx de primera línea para la mastalgia cíclica severa.

Indicación de tratamiento antibiótico en la mastitis puerperal: °los recuentes celulares y colonias de bacterias están
disponibles, ° los síntomas son graves desde el comienzo o hay grietas en el pezón o los síntomas no mejoran 12 a 24 hrs
después de mejorar el vaciamiento de leche.
Las opciones de manejo y seguimiento en pacientes con hiperplasia ductal atípica incluyen: *exploración clínica medica
bianual, *exploración mamográfica anual,*tamoxifen 20mg diarios por 5 años,*o mastectomía profiláctica.
BRCA 1 cromosoma 17 y BRCA 2 cromosoma 13.
Fibroadenoma: tumor solido benigno del tejido mamario de crecimiento lento con respuesta a un incremento en la
sensibilidad a los estrógenos.

La bromocriptina para inhibición de la lactancia se utiliza 5 mg c/12 hra por 14 dias; efectos adversos: nausea, cefalea,
hipotensión arterai, alucinaciones y depresión. El danazol: 200mg c/24; efectos adveros: aumento de la presión arterial,
acné , hirsutismo, aumento de peso, hipertrofia del clítoris, manifestaciones de hipoestrogenismo(sx de climaterio) con
la warfarina aumenta el tiempo de protrombina, aumenta los requerimientos de insulina en pacientes diabéticos tener
precaucion en pacientes con migraña, hipertensos, diabéticos y con epilepsia; se contraindica en: en presencia de tumor
dependiente de andrógenos e ins. Hepática y cardiaca.

En la mastitis puerperal; usar Amoxi/clavulanico 500/125 mg c/8 horas por 10-14 dias. Ampicilina 500 mg c/6 hrs por 10-
14 dias, dicloxacilina 500mg c/6 hr po 10-14 dias y eritromicina 500mg c/6 hrs por 10-14 dias. En la mastitis no perperal;
ciprofloxacino 250/500mg c/12 hrs por 10-14 dias, clindamicina 300/600 mg cada 8hras por 10-14 dias, cefalotina iv 1 gr
c/8hras por 10-14 dias.

GPC: Dx y Tx DE MAMA EN PRIMER NIVEL DE ATENCION.

El cáncer de mama es más frecuente en pacientes con nivel socieconico alto, el cáncer de mama es el crecimiento
anormal y desordenado del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienes capacidad de diseminarse. El
riesgo de cáncer de mama aumento con el consumo de alcohol. La ganancia de peso y la obesidad en la edad aulta son
factores de riesgo para desarrollo de cáncer de mama. la edad avanzada en el primer nacimiento. La lactancia favorece

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GINECOLOGIA.

un efecto protector sobre el riesgo de cáncer de mama, se sugiere la lactancia meterna prolongada y evitar el uso
prolongado de terapia hormonal para disminuir el riesgo de cáncer de mama.

Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores:

°mayores: mutaciones genéticas, historia familiar, radioterapia de torax, lesiones histológicas precursoras, antecedente
personal de cáncer de mama, densidad mamográfica aumentada.
°Menores: edad se considera alto riesgo a partir de los 60 años, sexo, historia familiar, factores reproductivos,
enfermedades mamarias benignas proliferativas, sobrepeso, terapia de remplazo hormonal, ingesta de alcohol.
Son factores de riesgo mayor para cáncer de mama: las portadoras de mutaciones de alta penetrancia en los genes
BRCA 1 y BRCA 2. Historia familiar familiares de primer y segundo grado con cáncer de mama bilateral antes de los 50
años de edad sin mutacion demostrada. Radioterapia de torax; antes de los 30 años por cáncer de origen linfático.
Antecedentes de lesiones precursoras, hiperplasias atípicas, neoplasia lobulillar en situ y tipia plana.

Se sugiere la terapia a base de estrógenos durante 5 años para reducir la incidencia de cáncer de mama y la mortalidad
en mujeres con histerectomía. La multiparidad se asocia con disminución del riesgo de cáncer de mama, en cambio la
nuliparidad y el primer parto después de los 30 años se asocia a cáncer de mama.la menarca precoz y la menopausia
tardia llevan a mas ciclos menstruales durante la vida de la mujer lo que aumenta el riesgo en un 30%, la ooferectomia
bilateral antes de los 40 disminuye el riesgo en un 50%.
Son consideradas factores de riesgo menores: enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante,
lesiones esclerosantes radiales y complejas, hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y fibroadenomas
complejos.

La mastografía sigue siendo la base de tamizaje para cáncer de mama. El USG es un estudio complementarios para la
mastogradfia. Se sugiere como complemento de la mastografía, el USG mamario bilateral en los hallazgos mastografico
no concluyentes (BIRADS 0) en pacientes jóvenes, embarazadas y con teiido mamario denso. Alrededor de un 25 a 30%
de los canceres de mama no serán detectados por mastografía en mujeres de 40-49 años de edad. Se realiza mastografía
anual en mujeres de 40 años con riesgo promedio. Si se detecta la cirugía es menos agresiva tumorectomia frente a
mastectomía.

Indicaciones de la mastografía: °mujeres asintomáticas de 40-49 años con riesgo medio realizar anual, ° mujeres
asintomáticas de 50-74 años realizar mastografía cada 1 – 2 años, ° mujeres mayores de 74 años realizar cada 1- 2 años
si tienen buen estado de salud, °mujeres con riesgo alto de cáncer de mama realizar anualmente después de los 30 años
pero no antes de los 25 años de edad si tienen certeza de mutacion BRCA 1 y 2 o aquellas que no se han realizado la
prueba pero tienen familiar de primer grado afectado, ° mujeres o hermanas con cáncer de mama pre- menopausico
realizar a partir anualmente a partir de los 30 años pero no antes de los 25 años, ° realizar mastografía anual desde la
edad del Dx en mujeres con: neoplasia lobular con Dx por biopsia, hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ,
cáncer de mama invasor o de ovarios. Es recomendable realizar mastografía en mujeres depues de los 40 años.

El cuadro clínico típico de cáncer de mama es un nodulo firme, indoloro generalmente con escaso desplazamiento que
presenta bordes indistintos y retracción de piel , pezon y fascia, ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso
persistete que tiende a formar conglomerados de crecimiento progresivo otros son edema de la piel (piel en
naranja),retracción cutánea, ulceración de la piel, ulcera o descamación del pezón, telorrea (secreción sero-
sanguinolenta), además mastografía sospechosa BIRADS 5. El síntoma mas frecuente en un bulto o nódulo de la mama.
El USG es la modalidad para evaluar masa palpable en la mujer que lacta, en la embarazada y en menores de 30 años
con anormalidades clínicas son indicaciones de realizar USG, otras; evalucion de los problemas asociados a implantes,
plan de Tx de braquiterapia post- operatoria, ° guía para procedimiento intervencionistas, seguimiento de lesiones pble
benignas (BIRADS 2) como el fibroadenomas y quistes complicados.
La RM: se recomienda realizar anualmente en: portadoras de mutacion BRCA 1 y 2 antes de los 30 años. Se recomienda
realizar RM anual en mujeres con: antecedente de radiación en torax a la edad de 10 y 30 años, sx de LI fraumeni o
familiares de primer grado, sx de cowden y Brannayan-Riley- Ruvalcaba y familiares de primer grado, mujeres con cáncer
de mama de reciente diagnostico como complemeto de la mama contralateral. Se ha utilizado para detectar cáncer de

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GINECOLOGIA.

mama oculto en mujeres de alto riesgo y para evaluar la extensión de la enfermedad en mujeres con cáncer de mama ya
diagnsoticado.

La mastografía no esta contraindicada durante el embarazo y la lactancia, debe de realizarse si se sospecha de malignida
por su efeciacia para diagnosticar microcalcificaciones y la distorcion estructural fina y características no finas por USG.
El cáncer de mama durante el embarazo es mas frecuente que tenga un tumor primario mayo e histológicamente; los
tumores son poco diferenciados y mas frecuentemente con receptores estrógeno progesterona negativos y 30% son
HER2/neu +. El USG es el método de elección para Dx de cáncer de mama durante el embarazo y requiere toma de
biopsia percutánea.

GPC: DX y TX DE CANCER DE ENDOMETRIO

Es una neoplasia glandular maligna que se origina del endometrio, generalmente parece estar relacionada con una
estimulación estrogenica crónica del endometrio no contrabalanceada, por una fuente de estrógenos endogenos o
exógenos. Es la segunda neoplasia ginecológica mas frecuente a nivel mundial.
El cáncer endometrial se clasifica en tipo I y II: El tipo I: relacionado a estrógenos el cual se origina de una lesión
precursona (hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrial), en donde esta implicada la mutacion con
inactivación del PTEN. El tipo II: sin relación, tienen diferentes perfiles genéticos.
El tipo I es el que mas se presenta frecuentemente, la edad de presentación es entre 55 y 65 años de edad, son
estrógenos dependientes, el 90% son de estirpe histológica endometriode, estos carcinomas tienden a desarrollarse en
el seno de una hiperplasia, son mejor diferenciados, asociados a un mejor pronóstico.

El tipo II estrógeno independiente se presenta en mujeres de mucha mayor edad que el anterior, son pacientes delgadas
con hijos, y son indiferenciados por histología y puede llevar a enfermedad extrauterina representa el 10% de todos los
canceres de endometrio; invade el espacio vascular, linfatico y presenta fase de sisntesis (Fase S) del ciclo celular muy
alta el 36% presentan ganglios + sin tener invasión al miometrio, y el 50% presenta afectación ganglionar con invasión
minima.

El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma endometrioide que constituye el 80% de los carcinomas
endometriales. El seroso se reporta en un 5-10% y el de células claras 1-5%.

Mujeres con alto riesgo: uso de terapia hormonal a base de estrógeno sustitutiva sin oposición progestacional,
tratamiento con tamoxifeno, menopausia tardia, nuliparidad, infertilidad o falla terapéutica a inductores de la ovulación
y obesidad.

El cuadro clínica se caracteriza por la presencia se sangrado vaginal anormal este se manifiesta en un 75% en etapa
temprana. Otros son; dolor pélvico, piometria y hematómetra. El síntoma principal es el sangrado posmenopáusico o
sangrado anormal.
La cirugía en el cáncer endometrial debe de realizarse para estadificacion y tratamiento primario; esta implica la
realización de LAPE y estadificadora de cáncer de endometrio que incluya lavado peritoneal e histerectomía extrafascial
con salpingo –ooferectomia bilateral; linfadenectomia pélvica bilateral y para-aortica.
Cuando la estirpe es de células claras, serosa-papilar o indiferenciados se realizara además omentectomia y toma de
biopsia peritoneales y de cúpula diafragmática.

Las modalidades terapéuticas son; cirugía, radioterapia, quimioerapia, hormonoterapia (manejo conservador en mujeres
con deseo de fertilidad menores de 40 años). Dentro de la quimioterapia las modalidades mas usadas son:
Doxorrubicina/ ciplastino, ciplastino/doxorrubicina/ciclofosfamida.
La radioterapia adyuvante: esta principalmente indicada en estadio de riesgos intermedio o alto de recurrencia.

Los factores de riesgo para cáncer endometrio son: historia de terapia hormonal estrogenica sin oposición
progestacional, tratamiento con tamoxifeno, menopuasia tardia, nuliparidad, infertilidad o falla terapéutica a inductores

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GINECOLOGIA.

de ovulación, obesidad, la diabetes y la hipertensión son considerados factores de riesgo identificados.

El cáncer de endometrio es una neoplasia que produce síntomas en sus estadios mas precoces; el síntoma mas común es
el sangrado uterino anormal. Del 1-5% de los pacientes pueden ser asintomáticos en el momento del Dx.

Mujer con sangrado profuso e irregular debe ser sometida a USG transvaginal si tiene una de las siguiente condiciones:
peso mayor a 90 kg, edad mayor de 45 años y pacientes con antecedente de hiperplasia “atípica” o carcinoma
endometrial.

El Dx definitivo de cáncer endometrial, se realiza a travez de biopsia endometrial por diferentes métodos: biopsia
endometrial ambulatoria (canula de Pipelle) considerada el primer procedimiento diagnostico, legrado uterino
fraccionado (endometrial y endocervical), histeroscopia. La detención del carcinoma endomtrial fue mayor en mujeres
posmenopáusicas en comparación con premenopausicas. En caso de que no pueda realizarse la biopsia endometrial por
estenosis cervical puede estar indicada la realización de histerectomía total abdominal con estudio transoperatorio del
útero para Dx y extensión del tumor.

La ecografía enndovaginal es la primera exploración complemetaria a realizar en una hemorragia uterina anormal (pre o
posmenopáusica).

El marcador tumoral Ca 125 se solicitara solo en casos de sospechar cáncer de endometrio con extensión extrauterina
las pacientes en estadio I, con riesgo intermedio mayore de 60 años, con invasión profunda G1 y G2 o con invasión
superficial con G3 requieren radioterapia pélvica adyuvante. Los pacientes en estadio 1 de alto riesgo se recomienda
radioterapia adyuvante y quimioterapia adyuvante a base platino.

Si se encuentra invasión del estroma cervical; se debe realizar histerectomia radical además de la estadificacion
completa o radioterapia de 75-80 Gy cuando la categoria es 2B con histología endometrioide. Puede realizarse
histerectomia vaginal por laparoscopia en pacientes con descenso uterino. Los estadios de bajo riesgo de recurrencia IA
y G1 y G2; no requieren terapia adyuvante solo vigilancia. En estadios de riesgo intermedio de recurrencia G3, IB, GI y G2
se recomienda terapia adyuvante. Para el estadio II la radioterapia pélvica + braquiterapia esta indicada. Se debe
considerar en tumores G3 quimioterapia adyuvante basada en platino.

En pacientes que deseen reservar la fertilidad; deberán cumplir los siguientes requisitos: edad menor de 40 años,
adenocarcinoma de tipo endometrioide, bien diferenciado, sin invasión miometrial, receptores hormonales +, paridad
no satisfecha, vigilancia estrecha durante el Tx, completar histerectomia y salpingo-ooferectomia posparto.
El tratamiento hormonal para preservar la fertilidad esta basado en acetato de medroxiprogesterona o aceato de
megestrol a dosis de 200 a 800 mg dia y 80-160 mg dia respectivamente.

En etapa III y IV: los pacientes con grado III se tratan con cirugía y radioterapia, la cirugía de citoreduccion máxima se
considera en pacientes con buen estado general. En casos inoperables ocasionada por la extensión a la pared pélvica se
pueden tratar mediante radioterapia, el abordaje usual es usar terapia externa más braquiterapia. Las pacientes que no
son idóneas para cirugía, radioterapia o quimioterapia se pueden tratar con fármacos progestacionales o inhibidores de
la aromatasa, en casos de enfermedad extrauterina (peritoneal, anexial, omento, ascitis) se debe realizar cirugía cito
reductiva que incluya omentectomia, en aras a lograr cirugía optima sin enfermedad residual o menor de 2 cm.
En la paciente que se sospeche enfermedad extrauterina, por histología endometroide (etapa III-IV), tendrá en el
preoperatorio determinación de Ca 125, RM o TAC. En caso de presentar afeccion de ascitis, epiplón, ganglios linfáticos,
ovario y peritoneo el Tx será HTA+ SOB+ detumorizacion máxima+ linfadenectomia pélvica y para-aortica. En los
pacientes en estadio IV se realizara histerectomia total abominal con salpinoferectomia bilateral paliativa con o sin
radioterapia, terapia hormonal y quimioterapia.
Cuando hay metástasis a distancia principalmente a pulmón se indica terapia hormonal. En caso de presentar metástasis
aisladas considerar resección con o sin radioterapia.
En caso de metástasis diseminadas si es de bajo grado y asintomático se dara terapia hormonal, si presenta progresión
se da quimuioterapia, si es sintomático grado II o III se da quimioterapia o radioterapia paliativa.

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GINECOLOGIA.

La braquiterapia como única modalidad de Tx es en pacientes no candidatas a cirugía o como adyuvancia después de la
histerectomia.

Las complicaciones de la radioterapia se dividen en agudas y crónicas; las agudas desde el primer dia hasta 3 meses y
son descamación de la piel seca y humeda, vesicales( polaquiuria, urgencia miccional, hematuria, disuria) y en la forma
tardia después de 3 meses: polaquiuria, urgencia miccional, estenosis uretral y ureteral (3%), hematuria, disuria,
incontinencia urinaria, ulceración, perforación, necrosis y fistula vesiculo- vaginal. La proctitis aguda por radioterapia es
frecuentemente presentada por síntomas de tenesmo, urgencia, diarrea, mal absorción, disfunción del esfínter anal,
descarga de mucosa, ulceración, en ocasiones sangrado, obstrucción intestinal o perforación (5%) y estenosis del
sigmoides. Otras complicaciones secundaria a la radioterapia: pueden ser necrosis y estenosis vaginal, edema de pierna,
necrosis de tejido blando, Fx de cabeza femural (<5%), mielosupresion y absceso pélvico.

Son síntomas de recidiva de la enfermad; sangrado vaginal, vesical o rectal, < del apetito, perdido peso, dolor (pelvis,
abdomen, cadera o espalda), disnea, tos e inflamación (en abdomen y piernas).

GPC: CANCER CERVICOUTERINO

Es la segunda causa de muerte por neoplasias maligna en la mujer, el rango de edad comprende de 25- 69 años, al
momento del diagnóstico se encuentra en etapas avanzadas. El tratamiento depende del estadio en que se diagnostique
la mayor parte de las veces es multidisciplinaria. El cáncer del cuello uterino es una alteración celular que se origina en el
epitelio del cérvix que se manifiesta inicialmente a travez de las lesione precursoras de lenta y progresiva evolución las
cuales progresan a un cáncer in situ (confinado a la superficie epitelial) o un cáncer invasor en donde las células con
transformación maligna traspasan la membrana basal.

Toda paciente con sospecha de cáncer cervicouterino mediante colposcopia y toma de estudio histopatológico el cual se
tomara mediante, biopsia dirigida, curataje endocervical o cono Dx. En las pacientes con sospecha de Ca cervicouterino
con inivlucro a vejiga o recto se solicitara citoscopia o rectosigmoidoscopia. La TAC es recomendable para el estudio
minimo, estadificacion y planificación de tratamiento. La RM y PET son recomendables cuando el cáncer es inoperable.

El cono cervical es fundamental para estadificar el cáncer microinvasor o determinar invasión. La decisión de realizar
ooferectomia dependerá de la edad de la paciente y de la función de los avario. Cuando la paciente desea tener hijo
puede ser tratada conservadoramente con terapia de conizacion con asa diatermica o bisturí frio.
La radioterapia esta indicada en pacientes con cintraindicacion quirurgica o cuando la lesión incluye vagina o puede ser
multifocal, también en pacientes en estadio I B2.

Para los estadios temprano la cirugía conserva los ovarios evitando la menopausia temrpano, vagina mas corta y fibrosa
perservando la función sexual en comparación con la radioterapia radical. La cirugía es la primera opción en pacientes
jóvenes sin contraindicación quirurgica.

Las pacientes en estadio I AI, el tratamiento estándar consiste en conizacion con márgenes libre ´+ histerectomia
extrafacial. En ausencia de infiltacion linfovascular, la diseccion linfática no esta indicada y la histerectomia es el TX de
elccion si la paciente tiene paridad satisfecha con conservación de ovario en las mujeres jóvenes. Y las mujeres con
deseo de conservar la fertilidad el TX es el cono. Cuando existe invasión linfovascular el TX es histerectomia radical
modificada mas linfadenectomia o pélvica si esta contraindicada la cirugía se utiliza radioterapia intracavitaria como
opción.

En el estadio I A2 el tratamiento es histerectomia radical Piver III con linfadenectomia pélvica y muestreo ganglionar
paraaortico. En caso de que se desea conservar la fertilidad se realizara Traquelectomia radical con linfadenectomia
pélvica y muestreo para-ortico. En caso de que no pueda realizar la cirugía la terapéutica será con teleterapia y
braquiterapia de 75-80 Gy.

Los pacientes con I BI, IIAI (tumores menores de 4 cm) el tratamiento será histerectomía Piver III radical,
linfadenectomia pélvica y muestreo linfatico para- aórtico. Solo las lesiones IBI <2cm con deseo de preservar la fertilidad

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GINECOLOGIA.

se puede realizar traquelectomia radical con linfadenectomia pélvica mas muestreo para-aortico. La otra opción es
radioterapia pélvica (teleterapia)+ braquiterapia punto A con dosis de 85-90 Gy.

Ganglios pélvico + o márgenes quirúrgicos +: se dara radioterapia pélvica con quimioterapia concominante a base de
platino y braquiterapia vaginal, si hay ganglios para-aoticos +: solicitar TAC o PET si no hay metástasis a distancia iniciar
radioterapia a ganglios para-aorticos, quimioterapia concominante a base de platino, radioterapia a pelvis y
braquiterapia vaginal.

En las paciente con estadio IVB el TX de paliación de síntomas y las opciones de tratamiento es quimioterapia sistémica
basada en platino o radioterapia pélvica o a sitios sintomáticos y cuidados paliativos.

En el estadio IB2 las opciones de Tx son: radioterapia pélvica + quimioterapia concomitante que contenga ciplastino +
braquiterapia con dosis en el punto A de 85 Gy + histerectomia radical con linfadenectomia pélvica con muestreo para-
aortico. Radioterapia pélvica + quimioterapia concominante que contenga ciplastino + histerectomia complementaria.

Los estrógenos vaginales disminuyen la dispareunia, alteraciones del epitelio vaginal y estenosis

Manejo de la mujer embarazada con cáncer cervicouterino: el legrado o raspado endocervical es un procedimiento
contraindicado formalmente en la mujer embarazada. La colposcopia es una intervención diagnostica adecuada. Las
biopsias de lesiones sospechosas de NIC II;III o cáncer es una intervención aceptables. Las pacientes con Dx de cáncer
cervicoiuterino antes de las 16 SDG deberán ser tratadas de forma inmediata independientemente de la etapa

Ciplastino: efectos adversos; insuficiencia renal aguda, sordera central, leucopenia, neuritis periférica, depresión de la
medula osea, nausea y vomito que inician en las primeras 4 horas y duran 1 dia.

Se estima que el porcentaje de metástasis en el cáncer cervico-uterino en etapas localmente avanzadas es: 
Pulmonares: 5 -21%  Óseas: 16%  Ganglios paraórticos: 15-25%  Cavidad abdominal: 8%  Ganglios supraclaviculares:
7%.

Se considera como cono cervical adecuado:  El que incluya la lesión en su totalidad y la zona de transformación. 
Profundidad en el canal endocervical de 10 mm para que incluya las criptas.  Que incluya la totalidad del canal
endocervical.  Que no esté fragmentado. Se recomienda realizarlo bajo visión colposcópica.
Se considera como cono terapéutico cuando se reporta por histopatología:  Margen negativo de 3 mm  Profundidad
del cono mínima de 10mm  Sin invasión linfovascular  Con colposcopia adecuada (satisfactoria)

Las complicaciones del cono cervical se presentan del 7- 20%.  Hemorragias: 5-10 %.  Estenosis cervical: 1-4 % 
Infecciones: 1 %.

En la etapa IB1 el riesgo de ganglios pélvicos positivos es del 16 %. En pacientes que no son candidatas a cirugía debido a
comorbilidades o mal estado funcional, se recomienda teleterapia y braquiterapia. La traquelectomía más
linfadenectomía pélvica bilateral y muestreo de los ganglios intercavoaorticos es el tratamiento quirúrgico para
pacientes con cáncer cervicouterino en estadio Ib1 y deseo de fertilidad, siempre y cuando las lesiones midan. El nivel de
hemoglobina debe llevarse por arriba del 10g/dL previo y durante el tratamiento con Quimio/Radioterapia. Se pueden
utilizar transfusiones sanguíneas y productos derivados del hierro. La tomografía axial computada y la tomografía con
emisión de positrones están contraindicadas en el embarazo.

Los 5 criterios que rigen el tratamiento de cáncer cervicouterino en el embarazo son:  Etapa clínica (tamaño tumoral) 
Edad gestacional  Estadio de ganglios linfáticos  Subtipo histológico  Deseo de la paciente de continuar el embarazo.
Se recomienda realizar los procedimientos quirúrgicos a partir del 2º trimestre del embarazo solamente en caso
necesario.
Tratamiento sin deseo de preservar del embarazo: EC IA1: Cono cervical. EC IA2 a IB1: histerectomía radical + LPB sin
deseo de fertilidad (: Evacuación uterina en primer trimestre, 12- 14 SDG (histerotomía).
El límite para considerar preservación del embarazo, la edad gestacional recomendada es: mayor de 24 SDG. En

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GINECOLOGIA.

embarazos del primer trimestre se tiene que contemplar la terminación del embarazo aun con deseo de preservación.
Tratamiento con deseo de preservar embarazo: EC IA1 a IB1: Cono cervical. EC IB2 o >: quimioterapia neoadyuvante (> 1
trimestre)y posterior resolución del embarazo al documentarse madurez pulmonar. La edad gestacional apropiada para
realizar la linfadenectomía pélvica es de 22 a 24 SDG. La quimioterapia neoadyuvante puede ser una estrategia solo
cuando se desea preservar el embarazo y se busca la madurez fetal. La terminación del embarazo es por vía abdominal.

GPC: PREVENCION Y DETENCION OPORTUNA DE CA. CERVICOUTERINO 1 NIVEL ATENCION.

El cáncer cérvico uterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta
inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, éstas se pueden suceder en etapas de
displasia leve, moderada o severa, y pueden evolucionar a cáncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o cáncer
invasor cuando la lesión traspasa la membrana basal.

Factores de riesgo: Mujeres menores de 30 años sin antecedente de control citológico, Mujeres inmunocomprometida,
Mujeres que utilizan anticonceptivos orales, Infección con el virus del papiloma humano, Antecedente de pareja sexual
masculina infectada por virus del papiloma humano, Antecedentes de infección de transmisión sexual, Múltiples parejas
sexuales, Inicio de relaciones sexuales a temprana edad (antes de los 18 años), Pacientes con inmunodeficiencia
adquirida, Deficiencia de acido fólico, Tabaquismo.
La prueba de tamizaje de elección es la citología cervical de base liquida. Pero la citología convecional sigue siendo el
método de elección de tamizaje por su menor costo.
La citología cervical se recomienda cada año, hasta que se aumules 3 pruebas (-) y d ahí cada 2 o 3 años. La prueba de
ADN del VPH esta indicada en mujeres mayor de 30 años o mas con células escamosas y/o glandulares atípicas de
significado incierto.

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GINECOLOGIA.

En mujeres que se sometieron a histerectomia total no relacionada con cáncer cervico uterino puede discontinuarse la
citología cervical, a las que se les ha realizado histerectomia subtotal (cuello uterino intacto) deberá continuarse con las
citologías. Mujeres que presentan síntomas de infección como cérvix inflamado o friable se debe descartar infección por
Clamydiae Trachomatis

El factor de riesgo mas importante para el desarrollo de cáncer cervicouterino es la infección persistente por VPH.

El 70% de los canceres cervicouterinos están relacionados con los tipos de VPH 16 y 18 y alrededor del 90% de las
verrugas anogenitales se deben a los tipos 6 y 11.

Realizar cesarea no previene la infección neonatal por VPH. Existen 2 vacunas para la prevención del VPH una
tetravalente HPV4(gardasil), para la prevención del cáncer cervico-uterino (en mujeres) y las verrugas genitales
(hombres y mujeres) y una vacuna bivalente HPV2(cervarix) , para la prevención de cáncer de cuello de uteron en
mujeres están autorizadas para las edades 9-26 años (todas las mujeres de 11-12 años) y para ponerse al dia de los 12-
26 años. La dosis se puede administrar de la siguiente forma 0,2 y 6 con intervalo de minimo 4 semana entre la primera
y segunda dosis, 12 semanas entre la segunda y tercera dosis y 12 semanas entre la segunda y tercera dosis. Si se
produce un embarazo un no se ha completado el esquema se pone cuando termine el embarazo

Diagnóstico:

Signos y síntomas; Sangrado intermenstrual, Sangrado postcoital, Sangrado posmenopáusico, Apariencia anormal del
cérvix (sospechosa de malignidad), Descarga vaginal (manchado) y Dolor pélvico.
Tamizaje: La prueba de tamizaje de elección para cáncer cérvico uterino es la citología cervical convencional y se
recomienda para: • Mujeres con vida sexual activa • Dentro de los tres años después de la primera relación sexual o
hasta los 21 años, cualquiera que ocurra primero • Mujeres que lo soliciten.

GPC: DX y TX DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL EN MUJERES POSMENOPAUSICAS EN 2 NIVEL

Cerca del momento de la menopausia se produce una disminución de estrógeno circulante, la cual origina síntomas para
la salud la terapia de remplazo hormonal( con estrógeno sin oposición o terapias con estrógeno y progestágeno)
constituyen un método efectivo para el Tx de estos síntomas. El estrógeno sin oposición, administrado a mujeres con
utero intacto puede inducir la estimulacion endometrial y aumentar el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer
endometrial. Este riesgo suele reducirse al agregar un progestágeno y este agente puede producir; sangrado vaginal y
oligometrorragia.

La hiperplasia endometrial es una crecimiento exceso del endometrio que se da por un estimulo mantenido de
estrógeno endógenos y exógenos que son contrarrestados por la acción de la progesterona. Varias condiciones que
pueden predisponer a esto y se incluyen irregularidad menstrual (por anovulación, obesidad, diabetes, ovario
poliquistico), tumores productores de estrógeno, hiperplasia adrenocortical, mal diseño de la terapia estrogenica
menopausica entre otras: se identificas dos tipos de HE: ° de bajo riesgo: simple o compleja. De alto riesgo: como
atípica.

La hiperplasia simple es la más frecuente, produce un endometrio similar al proliferativo a veces con formaciones más
quísticas, tienen un epitelio pseudoestratificado, con numerosas mitosis, acentuado estroma y glanduls estromas; su %
de malignidad es muy bajo 2-5%.

El sangrado pos-menopausico debe definirse como el sangrado espontaneo que ocurre después de 1 año de la FUM.
Buscar factores de riesgo para hiperplasia entomerial, como peso >90 kg, edad mayor de 45 años, infertilidad mas
nuliparidad, exposición a estrógenos endógenos o exógenos sin oposición, historia familiar de cáncer de endometrio o
de colon, menopausia, DM, uso de tamoxifeno. La administración de estrógenos de forma aislada aumenta el riesgo de
desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio.

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GINECOLOGIA.

Los progestágenos se agregan a los regímenes de terapia de remplazo hormonal para prevenir el riesgo de hipeplasia
endometrial y cáncer de endometrio, la protección se proporciona por 10 a 12 dias de progestágenos cíclicos o régimen
combinados continuo. La paciente es una paciente obesa, con DM e hipertensa con historia pasas de hiperestrogenismo
(endógeno o exógeno).

Las mujeres con sangrado postmenopáusico espontaneo y persistente requieren la evaluación adicional de la cavidad
endometrial para lesiones focales con histerosonografia más histeroscopia. El sistema intrauterino de liberación de
levonogestrel (94% de éxito en el tratamiento de la hiperplasi endometrial que se presenta con sangrado vaginal).

El USG uterino transabdominal ha sido reemplazado por USG tranvaginal, la histeroscopia es útil en el DX de pólipos
endometriales y de los fibromas submucosos.

La hiperplasia endometrial con citología atípica en una biopsia endometrial requiere de histeroscopia y dilatación
legrado, para eliminar el adenocarcinoma de endometrial concominante. La USG transvaginal puede determinar el
grosor y la morfología endometrial. El USG transvaginal no debe de usarse como tamizaje de cáncer endometrial.
Indicaciones para la toma de biopsia de endometria a mujeres con sangrado postmenopáusico con engrosamiento
endometrial mayor de 4-5 mm no deben extrapolarse a mujeres asintomáticas. Una mujer que por USG muestre
engrosamiento endometrial >11mm, con aumento de la vascularidad, heterogeneidad, fluido con partículas, referir al
especialista. En mujeres asintomáticas bajo Tx con tamoxifeno, no deberá realizarse USG de rutina para valolar el
engrosamiento endometrial

Medroxiprogesterona: efectos adversos; vaginitis, retención de liquidos, cambio de peso, disminución de la libido o
anorgasmia, insomio, convulsiones, mareo, depresión, nerviosismo, dolor de cabeza, somnolencia, , sangrado uterino
anormal, desordenes tromboembolicos, ictericia; se contraindica en el embarazo, sangrado vaginal sin Dx,, disfunción
hepática severa.

Levonogestrel: efectos adversos; dispareunia, dolor pélvico, vaginitis, nerviosismo, disminución de la libido, acné, dolor
dorsal, flujo vaginal, vulvovaginitis, cervicitis, tensión mamaria, mastalgia. Se contraindica; en el embarazo, enfermedad
pélvica inflamatoria, ITU, endometritis, aborto infectado en los últimos 3 meses, neoplasia uterina o cervical, hemorragia
uterina anormal no Dx.

Amenorrea: ausencia de menstruación por mas de 90 dias.

Ciclo menstrual: periodo de 28 +-7 dias.
Estrógenos: hormonas producidad por los ovarios y en menor medida por las glándulas adrenales.

El Sangrado postmenopáusico: se define como la hemorragia uterina que sucede al menos un año después de la
menopausia; la causa más frecuente del sangrado transvaginal en la mujer posmenopáusica es la atrofia endometrial.
entre las diversas causas de sangrado en este periodo de vida de la mujer, el cáncer de endometrio es responsable del
10% de los casos. A toda mujer postmenopáusica con sangrado transvaginal se le debe ofrecer un estudio de imagen
con el propósito de evaluar un posible existencia de: pólipos, miomas u otras anomalía estructurales focales entre las
que destacan el cáncer de endometrio. Además en las mujeres posmenopáusicas se debe realizar mastografía anual
como prueba de escrutinio para cáncer de mama.

GPC: DX y TX DEL PROLAPSO DE LA PARED VAGINAL ANTERIOR (CISTOCELE) E INCO. URINARIA ESFUERZO.

La incontinencia urinaria de urgencia se define como la perdida involuntaria de orina asociada al deseo impirioso de
orinar. La incontinencia urinaria de esfuerzo se define como la perdida involuntaria de orina, asociada al esfuerzo.

El prolapso de la pared anterior de la vagina(cistocele), y la incontinencia urinaria de esfuerzo puede coexistir, pero cada
una presenta sintomatología especifica. Sensación de cuerpo extraño en el caso de cistocele , y perdida involuntaria de
orina asociada el esfuerzo. Los factores de riesgo para cistocele e incontinencia urinaria de esfuerzo incluyen;
predisposición genética, multiparidad, menopausia, edad avanzada, cirugía pélvica previa, ejercicio de alto impacto,

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GINECOLOGIA.

alteraciones del tejido conectivo, factores asociados al incremento de la presión abdominal (obesidad, constipación),
tosedoras crónicas.

Las clasificación de la severidad de cistocele se realiza mediante la escala de Bump, durante la maniobra de Válsaba.
La incontinencia urinaria de esfuerzo puede deberse a dos causas; hipermovilidad uretral y deficiencia intrínseca del
esfínter uretral. El Dx de incontinencia urinaria de esfuerzo se realizar al demostrar la salida de orina durante la
maniobra de Valsalba con vejiga llena; una vez que se haya descartado un proceso infeccioso mediante urocultivo
(<100000 UFC/ml); y se comprueba con una prueba de Q-tip y el volumen de orina residual post miccional.
La prueba Q-tpi consiste en introducir un isopo esteril a travez de la uretra a nivel del angulo uretrovesical, se le dice a la
paciente que puje y se registra su desplazamiento en grado. Cuando el desplazamiento es > 30° se hara el diagnotico de
hipermovilidad uretral.

En ausencia de hipermovilidad uretral y presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo deberá de pensarse en

deficiencia intrínseca del esfínter de la uretra. Los ejercicios de kegel tienen como función fortalecer los musculos del
piso pélvico, dando un mayor soporte a la uretra, utero, vejiga e intestino.

El riesgo a lo largo de la vida de que una mujer sea operada por prolapso es de un 11% y aproximadamente 1 tercio
requerirá tx quirúrgico.

La exploración física consiste en la revisión bimanual, en posición ginecológica, evidenciando la protrusión de la pared
vaginal anterior (cistocele) repitiéndola de pie al no visualizarla el prolapso, actuamelmente el sistema de cuantificación
de prolapso de órganos pélvico es el mas aceptado (CPOP), que el de Baden.

El diario miccional nos ayuda a diferenciar entre incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia urinaria de urgencia,
los pacientes con incontinencia urinaria deberán tener una evaluación inicial con EGO y urocultivo y volumen residual
post miccional. El volumen residual post- miccional de 50 ml o menos es considerado como normal; anormal cuando sea
>50ml. No solicitar prueba de cistometria de rutina para pacientes con incontinencia urinaria.

La mayoría de las pacientes que cursan asintomáticas no necesitan ningún tipo de tratamiento. El tratamiento
conservador del prolapso anterior de la vagina (cistocele); esta indicado para las pacientes con grados leves de prolapso,
sin paridad satisfecha, con problemas médicos, con alto riesgo quirúrgico y para las que no desean tratamiento
quirúrgico; este consiste en intervenciones físicas ( ejercicios del suelo pelviano Kegel, la estimulacion eléctrica y la
biorretroalimentacion) e intervenciones en el estilo de vida (bajar de peso, reducción de ejercicio violentos, Tx del
estreñimiento y tabaquismo). Los ejercicio de Kegel son un tratamiento no invasivo eficaz en pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo.

El pesario esta indicado en pacientes sintomáticas con prolapso que no aceptan cirugía, con problemas quirugicos, o
médicos, previa a cirugía y si existe necesidad temporal para conseguir un embarazo. La cirugía de BURCH y malla
subureteral libre de tensión para la incontinencia urinaria de esfuerzo.

El tratamiento de elección en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo moderado con cistocele leve es la
colocación de malla suburetral libre de tensión con abordaje transobturador. El uso de un injerto de malla de
poliglactina o piel de cerdo absorbible para la reparación de la pared vaginal anterior reduce el riesgo de recurrencia del
prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele).

Colporraia anterior: plicatura de las fascia vesicovaginal para dar soporte a esta.

GPC: ATENCION DE LOS PADECIMIENTOS MAS FRECUENTES EN LA POSTMENOPAUSIA

La menopausia suele asociarse con el momento en el cual el ovario interrumpe la producción de hormonas. El déficit de
estrogenico es factor importante; la sequedad vaginal suele presentarse depues de 5 años de la menopausia por el
efecto del hipoestrogenismo, dispareunia después de los 10 años y urgencia urinaria después de los 15 años e infección

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GINECOLOGIA.

recurrente de vías urinarias después de los 20 años. El ejercicio aerobico puede mejorar la salud psicológica y calidad de
vida en pacientes con sintomatología vasomotora. Se deberá recomendar los requerimientos de calcio en la dieta de 700
mg/dia sean obtenidos por la dieta.

El Dx de falla ovárica prematura se realiza en pacientes que presetan menopausia por debajo de los 40 años de edad y
que presenten niveles séricos de FSH mayores a 25mU/ml, se observan en trasicion a la menopausia en la
posmenopausia, esta indicada su realización ante duda diagnostica, en mujeres con histerectomía y sospecha de
menopausia. La menopausia marca el final de la vida reproductiva de la mujer, ausencia de menstracion por 12 meses,
se considera natural o fisiológica a partir de los 40 años de edad en mujer con utero.

Densitometría en pacientes mayores de 60 años si no se cuenta con el recurso se puede aplixar FRAX.

Las manifestaciones clínicas mas frecuentes de la posmenopausia son: síntomas vasomotores (bochornos y
sudoraciones), transtornos menstruales y manifestaciones genitourinarias. Transornos psicológicos: ansiedad, depresión
y cambios en el sueño

Ante una paciente que a cude a consulta por síntomas inhirentes de menopausia se recomienda realizar los siguientes
estudios; mastografía*, QS, EGO, Lipidos, perfil hepático, USG pélvico, pruebas de función hepática, perfil tiroideo. Se
realizara mastografía** anual en mujeres mayores de 40 años, en mujeres con factores de riesgo específicos como
antecedente directo de cáncer de mama, se realizara 10 años antes de la edad de presentación de cáncer en el familiar.
Se diagnostica menopausia cuando la FSH es >25mU/ml.

El Dx de síndrome del climaterio es clínico basado en una historia clínica orientada en: síntomas vasomotores
(bochornos y sudoraciones), transtornos menstraules, síntomas genitourinarios y psicológicos. La hormona
antimulleriana (HAM), producida por la granulosa folicular ovárica expresa el menor reclutamiento folicular o reserva
folicular ovárica a menor numero de folículos menores niveles de HAM en sangre, alteraciones observadas las transición
de la menopausia. La realización de FSH Y HAM será en caso de duda diagnostica o en mujeres con histerectomía para el
diagnostico de menopausia o transición a la menopausia.

Se debe ofrecer de primera línea tratamienot hormonal (estrógenos o estrógeno progestágeno) o no hormonal cuando
haya contraindicación ( desvenlafaxina, venlafaxina o clonidina) para el tratamiento de las alteraciones de la transición a
la menopausia o menopausia. La TH ha demostrado ser la mas eficaz para el control de síntomas vasomotores y atrofia
urogenital del climaterio. La principal indicación para el uso de TH para controlar las alteraciones del climaterio son:
síntomas vasomotores (bochornos, sudoraciones o taquicardias), atrofia vulvovaginal (dolor al coito, dispareunia,
quemazón y resequedad), prevención de la osteoporosis.

Terapia cíclica: estrógenos 1-25 dias y progestágenos de 1-25 dias junto con el estrógeno. Cíclico combinado: (estrógeno
d1-25 dias y progestágeno de 1-25 dias junto con el estrógeno). Continuo cíclico: (secuencial, de ciclo largo: estrógenos
diariamente y progestágenos pos 14 durante 14 dias durante 2-6 meses.

La principal fucnion de los progestágenos en la TH, es la protección endometrial en mujer con utero, la TH combinada(
estrógeno-progestageno) esta indicada en mujeres con utero integro para reducir e riesgo de hiperpplasi o cáncer de
endometrio. El esquema de TH será seleccionado de acuerdo a la etapa del climaterio en etapa de transición y
perimenopausia se recominedan esqeumas combinado secuenciales; en la posmenopausia esquema continuo
combinado. Debe utilizarse el progestágeno es recomendable que sea por lo menos 12 a 14 dias cada mes. El acetato de
clormadinona es uno de los progestágenos que mas se utilizan en terapia combinad en el sidrome del climaterio. La TH
cíclica esta indicada en mujeres con utero en la perimenopausia que desean continuar con ciclos menstruales. La
combinación de drospirenona como progestágeno al ser un derivado de la espironolactona ha mostrado menor efecto
adverso sobre la tensión arterial en mujeres hipertensas. El uso de TH esta bien ustificado en mujeres menores de 60
añso sanas o dentro de los 10 primeros años de menopausia.

El tratamiento de primera línea aceptado es el Tx hormonal (estrógenos o estrógenos progestágenos), contando con
otros fármacos no hormonales en caso de contraindicación como la desvenlafaxina, venlafaxina o clonidina. Dentro de

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las contraindicaciones para THR: cáncer de mama, condiciones malignos dependientes de estrógenos, sangrado uterino
anormal de causa desconocida, hiperplasia endometrial no tratada, tromboenbolismo venosos idiopático o previo,
enfermedad tromboenbolica arterial, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial no controlada, enfermedad hepática
no tratada, porfiria cutánea.

Los eventos adversos mas relevantes de la THR: cáncer de mama, accidentes cardiovasculares y vasculares cerebrales y
eventos tromboticos.

La THR es el tratamiento mas efectivo en la mujer postmenopasica para los síntomas vasomotores y la atrofia urogenital
postmenopausica. Las diversas opciones cuando la mujer no puede recibir THR o no la toleran o la abandonan o no es
mandatoria, pero la sintomatología en la paciente amerita algún tratamiento, esas opciones son; fluoxetina,
desvenlafaxina. Las únicas situaciones para iniciar THR son sintomatología vasomotora moderada y severa y atrofia
urogenital y prevencio de la osteoporosis. En mayores de 60 años únicamente se deberá iniciar THR local mientras
persista la sintomatología urogenital o bien inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina o desvenlafaxina), en
caso de sintomatología vasomotora. En pacientes con falla ovárica prematura se considera otorgar TRH hasta la edad
fisiológica de aparición de la menopausia en la población que corresponde hasta los 49 años de edad.
El tiempo ideal para otorgar THR es de 3-5 años de duración. La THR debe de ser interrumpida en la siguientes
situaciones; hemorragia uterina de origen no explicable, sospecha de cáncer de mama y tromboenbolismo en cualquier
parte anatómica. La disminución de estrógenos provocara atrofia genital con malestares durante el coito. Es aconsejable
que la TH combinada (estrogneo- progesterona) por via oral se utilice por en un periodo menor de 3 años, pudiendo
utiizarse con mayor seguridad la terapia estrogenica simple por hasta 7 años. Esta indicado el uso de terapia estrogenica
local cuando la sintomatología esta ubicada exclusivamente en e área urogenital. En la administración transdermica; se
puede prescribir dosis mas bajas sin aumento de triglicéridos, sin incremento de factores de la coagulación ni de
enfermedad de la vesicula biliar, pero no aumena el colesteron HDL; considerar esta via de administración en paciente
hipertensa, con hepatopatía crónica e hipertrigliceridemia.

En la mujer post-menopausica antes de iniciar la THR se debe tener en cuenta si existe el antecedente de histerectomía;
si tiene utero: se debe recibir terapia que contenga estrógeno y progestágenos y se administrara de forma continua.
Sin utero: en estas mujeres se indicara estrógenos sin oposición. Sin embargo cuando existe el antecedente de
endometriosis se indicara estrogenico/progestacional. No usar TH con estrógenos sin oposición progestacional en
mujeres con uteron ya que aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial.

El aumento de cáncer de mamario es mayor en paciente con terapia hormonal combinado (uso de progestágeno,
principalmente con acetato de medroxiprogestorona por via oral) durante 3-5 años de uso, la TH estrogenico simple. La
terapia hormonal no se recomienda como tratamiento preventivo primario en la prevención de EVC en la menopausia ni
en pacientes mayores de 60 años. La TH combinada incrementa el riesgo de tromboenbolismo, embolias, cardiopatía
isquémica y cáncer de mama, presentando este aumento del riesgo durante el uso de 6 a 12 meses.

La TH no se recomienda en pacientes con obesidad, tabquismo, tromboembolismo y mutaciones protromboticas. Los

efectos secundaros de ls TH poco frecuentes son; sangrado uterino, sensibilidad mamaria, nauseas, distención
abdominal, retención de liquidos en las extremidades, cambios en la forma de la cornea, cefalea o migraña, mareo,
cambios en el estado de animo con terapia combinada.

La TH con tibolona en pacientes con transtornos de sangrado uterino disfuncional n la perimenopausia puede
considerarse ya que muestra reducción del sangrado. La trimegestona es recomendable como terapia progestacional en
pacientes que muestranperfil de sangrado con otro terapia hormonal.

El fármaco inhibidor de la recaptura de serotonina y norepinefrin que ha mostrado mayor efectividad en el control de
los síntomas vasomotores es la desvenlafaxina. Otro antidopaminergico es la veralaprida; efectos secundaros de este:
galactorrea, mastodinia, boca seca, nauseas, astenia, taquipnea, disnea; los efectos secundarios mas serios son la
depresión y discinecias tardías del tipo de síndrome parkinsoniano.

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GINECOLOGIA.

La vitamina D junto con el calcio reduce el riesgo de fractura de cadera, la ingesta de 1000 a 2000 mg de calcio y de 800
a 1000 UI/ dia están recomendados en la peri y posmenopausia.

La clasificación STRAW, es útil para determinar los cambios endocrinólogos, clínicos y reproductivos de la mujer.

GPC: DX y TX DE OSTEOPOROSIS EN MUJERES POSMENOPAUSICAS.

Efermedad caracterizada por una disminución de la masa osea y deterioro estrucural del tejido oseo con un consecuente
incremento de la fragilidad del hueso y suceptibilidad para la fractura; representa la enfermedad metabolica osea mas
frecuente. Afecta al 2-6% de las mujeres mayores de 50 años, en mexico se estima un 17% en mujeres mayores de 50
años.

La osteoporosis se clasifica en las mujeres posmenopáusicas en primaria; idiopática, tipo I: posmenopáusica, tipo II: senil
y secundaria. Los factores de riesgo para fractura y osteoporosis se clasifican en : criterios mayores y menores. Dentro
de los mayores se encuentran: fractura previa por fragilidad, antecedente familiar de fractura de cadera en padres o
hermano, tener 65 años o mas, IMC inferior a 20, tratamiento con glucocorticoides, falla ovárica prematura sin tratar,
caídas en el ultimo año, hiperparatiroidismo, transtornos de la conducta alimenticia y mal nutrición crónica. Y los
criterios menores: consumir 3U de alcohol por dia, tabaquismo, ingesta excesiva de cafeína, DM I, AR, hipertiroidismo,
sexo femenino, menopausia temprana (40-45 años) sin tratar, aplicación de heparina, ingesta insuficiente de calcio y
vitamina D.

El estándar de oro para diagnostico de osteoporosis es la densitometría osea (DMO), con técnica de absorciometria de
rayos X de energía dual en cadera y columna lumbar. Se recomienda realizar densitometría osea del tercio distal del
radio del antebrazo no dominante cuando existe alteraciones anatómicas como escoliosis, trantornos degenerativos, Fx
vertebral multiple y obesidad mórbida. Ante una sospecha de osteoporosis, se recomienda realizar; hemograma, VSG,
fosfatasa alcalina, creatinina, proteinograma, calcio y fosforo en suero y calciuria en orina de 24 horas. La
ultrasonometria cuantitativa sobre todo de talon se utiliza cuando no esta disponible la densitometría osea.

Se recomienda una ingesta de calcio de 1000 mg diarios y unos niveles séricos de 25-OH vitamina D >30 ng/ml(75mmol),
la ingesta de calcio en premenopausicas es de 1000mg y en posmenopáusicas es de 1200. En las mujeres
posmenopáusicas con antecedente de deformidad o fractura vertebral el alfacalcidiol y la vitamina D3 reducen la
aparición de nuevas fracturas o deformidad vertebral. Los suplementos de calcio y vitamina D están indicados en todas
las mujeres que reciben tratamiento para la osteoporosis en ausencia de hipercalcemia exepto en mujeres con una
buena ingesta de calcio y vitamina D. cualquier persona de mas de 65 años de edad debe recibir 400 UI de suplementos
de vitamina D y cuando hay déficit de vitamnina D 800 UI. Los suplementos diarios de calcio y vitamina D3(colecalciferon
o calcitriol), debe considerar en personas mayores tratadas con glucocorticoides. La exposición solar es el principal
estimulo para la síntesis cutánea de vitamina D.

El objetivo del tratamiento farmacológico en la osteoporosis es reducir el riesgo de fracturas, en las mujeres
posmenopáusicas con osteoporosis , la THR es eficaz incrementando la DMO en cualquier localización y prevnir las
fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. La terapia estrogenica es eficaz en aumentar la masa osea y prevenir la
factura osteoporotica en mujeres posmenopáusicas. La tibolona aumenta la DMO principalmente en columna lumbar,
no esta indicada como terapia de primera línea. El raloxifeno previene la fractura vertebrales hasta en un 55% en
mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, se considera de primera línea en pacientes con riesgo elevado de fracturas
de cadera y cáncer de mama. se recomienda el uso de raloxifeno en pacientes con osteoporosis de columan lumbar en
posmenopausia tardia, con antecedente de cáncer de mama con receptores estrogenicos positivos. El raloxifeno
presenta riesgo elevado de trombosis venosa, no debe administrarse en pacientes con esta condición. El raloxifeno se
considera como segunda línea de tratamiento de la osteoporosis en posmenopáusicas.

Los bifosfonatos son el tratamiento estándar de oro (primera línea) para el tratamiento de osteoporosis en
posmenopausia. Se recomienda suspender temporalmente el uso de bifosonatos en pacientes que cursen con procesos
infeciosos periodontales . el alendronato a demostrado disminución del riesgo de fractura vertebral 41 y de cadera en
un 50. El zolendronato < riesgo de fx de cadera en un 70%, poserior a la administración intravenosa aparece un el

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GINECOLOGIA.

llamado síndrome gripal (fluelike), que consiste en escalofios, dolor articular, malestar general. El Denosumab < riesgo
de fx de vertebra en un 69%, cadera 40%; los principales fectos secundarios de este son manifestaciones cutáneas y
meeorismo.

Densitometría osea: normal; DMO T>-1, osteopenia o DMO baja; DMO T <-1 Y -2,49 DE, osteoporosis; DMO <-2,5 DE,
osteoporosis grave; DMO T <-2,5 + fractura.

Calcio efectos secundarios; transtornos gastrointestinales, hipercalcemia, nausea, estreñimiento y sed

. an

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