ANAMNESIS

FECHA ENTREVISTADOR

ANTECEDENTES DEL ALUMNO:

NOMBRE DEL ALUMNO

FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
CÉDULA DE IDENTIDAD
DOMICILIO
COMUNA

DERIVADO POR:

ANTECEDENTES ACADÉMICOS DEL ALUMNO: PROCEDENCIA

JARDIN INFANTIL CONSULTORIO HOSPITAL ESCUELA OTRO

NOMBRE

ANTECEDENTES FAMILIARES:
NOMBRE DEL PADRE
EDAD PROFESION/OFICIO
CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE TRABAJO
ESCOLARIDAD LABOR DESEMPEÑADA
TELÈFONO Casa Trab. Cel.

NOMBRE DE LA MADRE
EDAD PROFESION/OFICIO
CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE TRABAJO
ESCOLARIDAD LABOR DESEMPEÑADA
TELÈFONOS Casa Trab. Cel.

NOMBRE DEL APOD. O TUTOR LEGAL

EDAD PROFESION/OFICIO
CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE TRABAJO
ESCOLARIDAD LABOR DESEMPEÑADA
TELÈFONOS Casa Trab. Cel.
DIRECCION

CON QUIEN VIVE

ESTADO CIVIL DE LOS PADRES
NÚMERO DE HIJOS
LUGAR QUE OCUPA ENTRE SUS
HERMANOS
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
RELACIÓN CON SUS HERMANOS

TEL. EMERGENCIA NOMBRE RELACION CON ALUMNO

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

VIVIENDA
PROPIA AGUA POTABLE
ARRENDADA LUZ
ALLEGADO Nº DE DORMITORIOS
TIPO DE VIVIENDA Nº DE HABITANTES
INDICE CAS FONASA ISAPRE

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

SEM. DE EMBARAZO HEMORRAGIA

Nº DE EMBARAZOS TRAUMATISMO
SÍNTOMAS DE PÉRDIDA INFECCIONES (de qué tioo)
ABORTOS PESTES (cual)
ALT. PSICOLÓGICAS HIPERTENSIÓN
ALT. EMOCIONALES EXPOSICIÓN A RAYOS
ANTICONCEPTIVOS TRAT. MEDICAMENTOSO
ADICCIONES DIABETES GESTACIONAL
PRE ECLAMPSIA EPILEPSIA
COLASTASIA OTROS:

OBSERVACIONES:
ESTADO EMOCIONAL OTROS

ANTECEDENTES DEL PARTO:

NORMAL RÁPIDO
ESPONTÁNEO LENTO
FÓRCEPS TRABAJOSO
CESÁREA INDUCIDO
URGENCIA HIPOXIA
PROGRAMADA SUFRIMIENTO FETAL

ANTECEDENTES DEL RECIÉN NACIDO:

NORMAL MALFORMACIONES
PESO CONVULSIONES
TALLA CIRCULAR AL CUELLO
APGAR BILIRRUBINEMIA
ICTERICIA FIEBRE
INCUBADORA OTROS

PRIMEROS MESES:

PECHO
TIPO DE ALIMENTACIÓN: OTRO

SUEÑO: MOVILIDAD

DESARROLLO PSICOMOTOR: (edad en meses)

AFIRMÓ LA CABEZA CAMINÓ

SE SENTÓ CONTROL DE ESFÍNTER VESICAL
GATEÓ CONTROL DE ESFÍNTER ANAL
SE PARÓ