UNIVERSIDAD NACIONAL DE BARRANCA

FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

TITULO:

“FACTORES ASOCIADOS Al INICIO TARDIO DEL CONTROL PRENATAL EN

GESTANTES ATENDIDAS EN EL CENTRO DE SALUD LAURIAMA-2017.”

PRESENTADO POR:

CASTRO REQUENA, MARIA SOLEDAD

HUAMAN CHINCHAY, MELISSA

ASESORA:

PAREDES CRUZ, ELIZABETH DEL PILAR

BARRANCA – PERÚ

2017
I. IMFORMACION GENERAL:

1. Título:
Factores asociados al inicio tardío del control prenatal en gestantes
atendidas en el Centro de Salud Lauriama -2016.
2. Autor:
Castro Requena, Maria Soledad
Huaman Chinchay, Briggitte Melissa
3. Tipo de investigación:
Prospectivo- Transversal- Correlacional
4. Línea de investigación de la Facultad y/o universidad:

Salud sexual y reproductiva– morbilidad y mortalidad materna-

morbilidad y mortalidad perinatal.

Educación para la salud de la mujer– prevención y promoción en salud

de la mujer

5. Duración del proyecto:

1 año
6. Localidad e instituto donde se ejecutara el proyecto:
Centro de Salud Lauriama-Barranca

II. REALIDAD PROBLEMATICA.

Según la Organización Mundial de Salud (OMS) en el 2015, alrededor

de 16 mujeres mueren por complicaciones relacionadas con el
embarazo o parto en América Latina y el Caribe; 250 niños mueren
antes de cumplir los 28 días de vida. Con el fin de vigilar estas causas y
producir información que permita generar políticas para evitar muertes
maternas, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) lanzó la
Red CLAP de Centros Latinoamericanos y del Caribe para la Vigilancia
e Investigación en la salud de la Mujer Materna y Neonatal. La
mortalidad materna en el mundo se ha reducido considerablemente un
44% los últimos 25 años; sigue siendo inaceptablemente alta y la
mayoría de sus causas pueden prevenirse o tratarse. El rol importante
para seguir disminuyendo la mortalidad materna y neonatal en la región,
es conocer no sólo de qué mueren las madres y recién nacidos, sino las
 causas por las que la salud de muchas mujeres queda gravemente
afectada después del parto (1).

En el Perú, la atención prenatal (APN) es considerada como uno de los

pilares de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. El
Ministerio de Salud (MINSA) la conceptualiza como "la vigilancia y
evaluación integral de la gestante y el feto que realiza el profesional de
salud con el objetivo de lograr el nacimiento de un recién nacido sano,
sin deterioro de la salud de la madre" (2).

En los últimos informes de la encuesta demográfica ENDES continua

2016, en el primer semestre, el 79,9% de mujeres gestantes en su
último nacimiento recibieron su primer control prenatal en el primer
trimestre de embarazo; en el área urbana fue 82,2% y en el área rural
72,9%. Así mismo en las regiones naturales, en el primer semestre, la
Costa muestra un mayor acceso de mujeres a su primer control prenatal
en el primer trimestre de gestación (83,8%) a diferencia de la registrada
en la Sierra (74,9%) y la Selva (74,6%) (3).

Según el reporte oficial del libro de registro y seguimiento de gestantes

del Centro de Salud de Lauriama, nos indica que: (171) gestantes
acudieron a su control prenatal temprano y (111) empezaron
tardíamente.

III. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN.

Por todas las consideraciones antes mencionadas, se consideró

necesario plantear el siguiente problema de investigación:

¿Cuáles son los factores asociados al inicio tardío del control prenatal
en gestantes atendidas en el Centro de Salud Lauriama-2017?

IV. JUSTIFICACION
Según las líneas de investigación salud materna perinatal y neonatal
establecidas por el Instituto Nacional de Salud (INS) y el lineamiento de
salud sexual y reproductiva que estableció la Universidad Nacional de
Barranca (UNAB) es importante investigar; para determinar los factores
que están significativamente asociados al inicio tardío del control
prenatal.
 Desde el punto de vista teórico, nos orienta a investigar; el estudio
servirá de base para futuras investigaciones a realizarse para así
obtengan nuevos conocimientos científicos.

Esta investigación determinara los principales factores que estén

generando el inicio tardío del control prenatal, para la reducción de
dicho problema de salud que debe ser tomado en cuenta por todos los
obstetras de la provincia de Barranca.

V. MARCO TEORICO
a) ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
ANTECEDENTES NACIONALES

Navarro Vera, Janeth Mirella. (2015). Factores de riesgo para el

inicio tardío de la atención prenatal en gestantes que acuden al
consultorio de obstetricia del centro de salud ´´Leonor Saavedra´´
Perú.

La investigación de Navarro tuvo como objetivo determinar los

principales factores de riesgo para el inicio tardío de la atención prenatal
en gestantes durante los meses de enero a marzo del 2015, para ellos
se realizó un estudio de tipo observacional con diseño analítico de
casos y controles, prospectivo, transversal, en el mismo participaron un
total de 80 gestantes las cuales fueron divididas en dos grupos: 37
gestantes que inician tardíamente su atención prenatal (grupo caso) y
43 gestantes que inician tempranamente su atención prenatal (grupo
control); para el análisis Estadístico se estimaron frecuencias absolutas,
relativas y medidas de tendencia central para el análisis descriptivo.
Para el análisis inferencial se calculó la prueba Chi cuadrado, con un
nivel de confianza de 95%, y para cálculo del riesgo se calculó el Odd
Ratio. La autora obtuvo que, la mayoría de gestantes (53.8%) evaluadas
en el estudio iniciaron tempranamente su atención prenatal; se
evaluaron los factores de riesgo para el inicio tardío de la atención
prenatal; en el que observó que los factores socioeconómicos no fueron
considerados de riesgo para el inicio tardío del control prenatal. Sin
embargo en cuanto a los factores personales como: el ser víctima de
violencia (p=0.013) (OR=0.013), que la familia muestre poco interés por
la salud de la gestante (p=0.003) (OR=0.003), presentar problemas
durante el embarazo (p=0.006) (OR=0.006), tener problemas de dinero
para costear la atención prenatal (p=0.014) (OR=0.014), tener
dificultades de acudir al control prenatal por su trabajo (p=0.001)
(OR=8.11), el antecedente de experiencias negativas durante las
consultas en un establecimientos de salud (p=0.001) (OR=2.536) y
considerar poco importante la atención prenatal (p=0.027) (OR=2.303),
tuvieron frecuencias significativamente diferentes; por tanto, se
consideran factores de riesgo asociados al inicio tardío de la atención
prenatal. Al respecto de los factores de riesgo obstétricos de las
gestantes con inicio tardío y temprano de la atención prenatal, se
evidencio que el ser multigesta (I. tardío=67.6%, I Temprano=0%)
(p=0.000) presenta frecuencias diferentes en ambos grupos, por tanto
se considera como factor de riesgo de inicio tardío de la atención
prenatal (OR=4.58). Respecto a los factores institucionales, se encontró
frecuencias similares entre el grupo de gestantes de inicio temprano y
tardío de la atención prenatal, no encontrándose asociación de riesgo.
Llego a la conclusión que los principales factores de riesgo fueron: la
condición de multigesta, tener problemas de dinero, tener dificultad para
acudir al control prenatal por su trabajo y el antecedente de
experiencias negativas en alguna consulta (4).

Fasabi Tello, Graciani Alan. (2016). Factores que Influyen en el

inicio tardío de la atención prenatal, en gestantes atendidas en el
centro de salud húsares del Perú.

El autor antes mencionado indico que el presente trabajo de

investigación fue un estudio prospectivo de corte transversal y
descriptivo exploratorio, así mismo el objetivo fue determinar cuáles son
los factores que influyen en el inicio tardío de la atención prenatal, en
gestantes y obtuvo una muestra de 73 gestantes atendidas que iniciaron
su atención prenatal en forma tardía, cuyo cálculo fue obtenido de la
fórmula estadística de poblaciones infinitas. La selección de la unidad
de análisis se aplicó por muestreo lo cual proviene del muestreo no
probabilístico accidental o casual, también se empleó una técnica de
recolección de datos lo cual fue la encuesta y el instrumento fue el
cuestionario semiestructurado. A si mismo llego a la conclusión que al
analizar los resultados se concluye que los factores sociodemográficos,
el 60% tiene entre 12 a 27 años de edad con un 27% de gestantes
adolescentes; el 77% no tiene estudios superiores; un 55% refirió un
ingreso económico familiar entre 750 a 1000 soles al mes y el 38%,
teniendo en cuenta un índice de confiabilidad de 95% y valor p≤0,05,
existe asociación estadísticamente significativa entre la edad y el grado
de instrucción con el inicio tardío de la atención prenatal con una fuerza
de asociación 0,74 y de 0,42 respectivamente según coeficiente de
contingencia. En cuanto a los factores obstétricos, el 87% de las
mujeres va por su segunda o más gestaciones, el 68% tiene más de dos
hijos y el 76% tiene un periodo intergenésico inadecuado. Al realizar la
prueba de chi cuadrado se identificó que el número de gestación actual,
el periodo intergenésico y el inicio tardío de la atención prenatal tienen
asociación estadísticamente significativa con coeficientes de
contingencia de 0.543 y 0.563 correspondientemente, esto se debe a
que las pacientes muestran irresponsabilidad para la atención prenatal,
ya que tienen más de 2 gestaciones previas y periodo intergénesico
inadecuado e inician tardíamente su control prenatal. Finalmente en los
factores de acceso a los servicios de salud, el 62% de la población
utiliza el servicio de moto taxi; generando un gasto económico por lo
tanto pospone el inicio de su control prenatal. Al realizar la prueba de
chi cuadrado se encontró que no existe asociación estadísticamente
significativa entre la facilidad del acceso a los servicios de salud, junto a
la satisfacción de las usuarias con el inicio tardío del control prenatal (5).

Marivel Cristobal Flores, (2016). Factores asociados al inicio tardío

de la atención prenatal en gestantes adolescentes atendidas en el
centro de salud de Moronacocha Perú.

Mediante el estudio que realizó el autor antes mencionado refiere que

deseó conocer los motivos del inicio tardío de la atención prenatal con
dicho objetivo: determinar los factores asociados al inicio tardío de la
atención prenatal en gestantes adolescentes, la metodología a
emplearse en el presente estudio fue de tipo cuantitativo de diseño
descriptivo transversal comparativo entre dos grupos; por lo tanto el
primero es de 31 adolescente gestante que inicia su atención prenatal >
de las 13 semanas de gestación; y el segundo grupo conformado por
56 adolescente gestante que inicia su atención prenatal <13 semanas
de gestación; en las cuales se les aplico una encuesta que recoge
información como edad, estado civil, procedencia, nivel de instrucción;
ocupación, tiempo de traslado al centro asistencial, interés de familiar o
pareja a la atención prenatal, embarazo no deseado. Obtuvo como
resultados: el 35.6%; de las cuales se caracterizaron por tener entre los
17 a 19 años de edad (74.2%); solteros (96.8%), procedentes de la
zona urbana (41.9%cursando el nivel secundario (90.3%), sin ocupación
(71.0%), tiempo de traslado al centro de salud de 15 a 30 minutos
(38.7%), sin interés de la pareja o de la familia por el embarazo (83.9%),
en el 61.3% su embarazo fue no deseado. El inicio tardío de la atención
prenatal en gestantes adolescentes se asoció significativamente con las
solteras (OR=7.33, p=0.033)) con las que proceden de la zona rural (OR
= 4.52, p=0.016), con las que distan a más de 60 minutos del centro
asistencial (OR=5.15, p=0.015) y con el embarazo no deseado
(OR=2.44, p=0.048). Los factores que disminuyen en las gestantes
adolescentes la posibilidad en iniciar tardíamente su control prenatal
son la procedencia urbana (OR = 0.26, p=0.003), las ama de casa (OR
= 0.14, p=0.003) No se asoció con la edad (p>0.05), ni con el nivel de
instrucción (p>0.05), ni con el interés de la pareja o familia por el
embrazo (p>0.05). Llego a la conclusión que el embarazo no deseado,
la distancia al centro de salud y la falta de pareja son los factores que
condicionan al inicio tardío del control prenatal (6).

Espinoza Quispe, Adriana Esther, (2015). Factores asociados al

inicio tardío de la atención prenatal en gestantes atendidas en el
puesto de salud "San Carlos" distrito de comas Perú.

El presente estudio fue planteado con el objetivo de determinar los

factores asociados al inicio tardío de la atención prenatal en gestantes,
el método que se empleó en el estudio fue de tipo descriptivo,
prospectivo y transversal de nivel aplicativo, de lo cual participaron 95
gestantes que realizaron tardíamente su control prenatal. Para el
análisis descriptivo se emplearon frecuencias y porcentajes. Los
resultados fueron los factores personales asociados al inicio tardío del
control prenatal los cuales son: el desconocimiento de estar gestando
(90.5%), no tener quien cuide a los hijos (67.4%), los problemas
económicos (62.1%) y laborar durante el embarazo (53.7%). Los
factores familiares que están asociados al inicio tardío de la atención
prenatal son: problemas familiares que retrasan la atención prenatal en
el 80%, inapropiada relación con la pareja en el 75.8%, la ausencia de
apoyo emocional de la pareja para iniciar la atención prenatal en el
73.7% y el bajo interés de la pareja por acompañar a la atención
prenatal en 70.5%. Los factores institucionales asociados al inicio tardío
de la atención prenatal son: el trato y la atención inadecuada del
personal administrativo a la paciente en el 94.7%, el horario de
atención con el tiempo de la gestante en el 88.4%, el difícil acceso a la
consulta prenatal en el 76.8%, el tiempo de espera para el inicio de la
consulta en el 58.9%; y los trámites institucionales en el 55.8%. Se
llegó a la conclusión que los principales factores asociados son: el trato
y la forma de atención del personal administrativo, el desconocimiento
del embarazo, el horario de atención con el tiempo de la gestante, la
presencia de algún problema familiar, el difícil acceso a la consulta
prenatal por las largas colas en admisión para sacar una cita, la mala
relación con la pareja y la falta de apoyo emocional de la pareja para la
atención prenatal (7).

Arispe Claudia, Salgado Mary, Tang Giuliana, González Carmen,

Rojas José Luis. (2011). Frecuencia de control prenatal
inadecuado y de factores asociados a su ocurrencia. Lima-Perú.

Los autores antes mencionado plantearon el objetivo: determinar la

frecuencia de pacientes con control prenatal (CPN) inadecuado y los
factores asociados a dicho evento. Así mismo utilizaron un método de
estudio descriptivo transversal donde se entrevistó a las puérperas en
el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre agosto 2010 y enero
2011, y se revisó la historia clínica y carnet materno perinatal (CLAP).
En el cual se definió control prenatal inadecuado; al incumplimiento del
número mínimo y cronograma de visitas propuesto por el Ministerio de
Salud, compararon los factores epidemiológicos, maternos y
socioeconómicos entre grupos de gestantes con control prenatal
adecuado e inadecuado, de los cuales incluyeron 384 puérperas,
dando como resultado que el 66,05% recibieron 6 ó más controles
prenatales y sólo 7,36% tuvo control prenatal adecuado. Ciento 45
puérperas tuvieron su primer control prenatal antes de las 12
semanas. Los factores que se presentaron con mayor frecuencia en el
grupo de control prenatal inadecuado fueron paridad mayor a 2
(p=0,02) y no planificación de la gestación (p=0,003). Llegaron a la
conclusión que el porcentaje de control prenatal inadecuado fue
elevado por lo tanto se asoció con paridad mayor a 2 y gestación no
planificada (8).

ANTECEDENTES INTERNACIONALES

Encarnación Martínez, García. (2012). Atención prenatal

inadecuada y país materno de nacimiento: estudio retrospectivo
del sur este. España.

La investigación de Martínez tuvieron como objetivos principales

determinar si la atención prenatal inadecuada se asociaba con un
mayor riesgo de parto prematuro entre los adolescentes, así mismo su
diseño de estudio fue una muestra aleatoria de mujeres menores de 20
años con embarazos únicos en el estado de Washington entre 1995 y
2006. Se utilizó una regresión logística multivariada para evaluar la
asociación entre la adecuación de la atención prenatal (porcentaje de
visitas esperadas ajustadas por edad gestacional) y pretérmino
nacimiento. El autor tuvo como resultado de 30.000 personas, 27.107
(90%) tenían datos completos. Las mujeres sin atención prenatal
tuvieron un riesgo 7 veces mayor de parto prematuro (n = 84 [24,1%],
odds ratio ajustado [aOR], 7,4), en comparación con los que asistieron
al 75-100% de las visitas recomendadas (n = 346 [3,9%]). Las mujeres
con menos del 25%, el 25-49%, o el 50-74% de las visitas prenatales
esperadas tuvieron un riesgo significativamente mayor de parto
prematuro; (N = 60 [9,5%], 132 (5,9%), 288 [5%] y aOR, 2,5, 1,5 y 1,3,
respectivamente).Llego a la conclusión que la atención prenatal
inadecuada está fuertemente asociada con el parto prematuro entre los
adolescentes (9).
Paredes I, Hidalgo I, Chedraui P, Palma J, Eugenio J. (2005).
Factores asociados a una atención prenatal inadecuada en
mujeres ecuatorianas. Ecuador.

Los autores mencionados obtuvieron como objetivo determinar los

Factores asociados a una atención prenatal inadecuada en mujeres de
escasas condiciones socioeconómicas. Utilizando un método en el
cual se encuestó a mujeres entregadas después de una duración de
embarazo de más de 20 semanas en el Hospital de Obstetricia y
Ginecología Enrique C. Sotomayor, Guayaquil, Ecuador. El
cuestionario recogió datos sociodemográficos y las razones para tener
una atención prenatal inadecuada. La adecuación de la atención
prenatal se midió con el índice de Kessner y se correlacionó con los
datos sociodemográficos. Dando como resultado el periodo de estudio,
1016 mujeres embarazadas que fueron encuestadas. Entre ellos, hubo
adolescentes (23,7%), primigestas (30,8%) y mujeres con un
embarazo de alto riesgo (29,3%). Según el índice de Kessner, la
atención prenatal se consideró adecuada o inadecuada en el 24,5% y
el 75,5% de los casos, respectivamente. El conocimiento sobre la
importancia de una atención prenatal adecuada y los efectos de una
mala atención prenatal fueron menor entre las mujeres que habían
recibido atención prenatal inadecuada. Las mujeres a las que se
consideró que obtuvieron una atención prenatal adecuada tuvieron al
menos una visita, y fueron atendidas con más frecuencia por un
especialista que las mujeres que consideraban tener una atención
prenatal inadecuada. El análisis de regresión logística determinó que
las mujeres con embarazos no deseados que residían en áreas rurales
y eran de 5 o más tenían un mayor riesgo de atención prenatal
inadecuada. Por otro lado, un resultado adver3so a un embarazo
previo (aborto, defunción fetal intrauterina o embarazo ectópico)
disminuyó este riesgo. El estado civil y el nivel educativo fueron
factores de confusión. Llegaron a la conclusión que: los principales
 factores asociados con la mala atención prenatal fueron principalmente
las condiciones relacionadas con la pobreza (10).

b) BASES TEORICAS

Definición:

Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto,

idealmente antes de las catorce semanas de gestación, para brindar
un paquete básico de intervenciones que permita la detección
oportuna de los signos de alarma, factores de riesgo, la educación
para el autocuidado y la participación del familiar, así como para el
manejo educado de las complicaciones; con enfoque de género e
interculturalidad en el marco de los derechos humanos. (11)

Características (12)

Para la atención materna perinatal de una gestante debe ser realizada

por un profesional calificado, con competencias en salud sexual y
reproductiva y en atención en adolescente. En los establecimientos de
salud donde no existan dicho profesionales, proceder a la referencia a
nivel que corresponda.

La atención ofrecida debe ser:

1- Precoz: Debe realizarse tempranamente; en lo posible antes de la

semana 12 con la finalidad de identificar factores de riesgo.
2- Periódica: la secuencia de la atención obstétrica es:
 1ra. Atención: < 14 sem.
 2da. Atención: 14-21 sem
 3ra. Atención: 22-24 sem
 4ta. Atención: 25-32 sem
 5ta. Atención: 33-36 sem
 6ta. Atención: 37-40 sem
3- Completa / Integral: es la atención por la condición particular de la
gestante que debe recibir para considerarse controlada y el tiempo
que debe durar cada una de ellas, considerar:
  Número de consultas o atención prenatal: todas las
gestantes deben de tener un mínimo de seis atenciones
prenatales, sin embargo, estas pueden incrementarse hasta
un mínimo de 8 sobre todo en adolescentes menores de 15
años.
 Orientación / Consejería: una sesión por cada atención
prenatal.
 Psicoprofilaxis Obstétricas y Estimulación Prenatal:
consta de seis sesiones.
 Consulta psicológica individual: mínimo tres atenciones
en gestantes sin riesgo.
 Consulta médica pediátrica de la embarazada: mínimo
dos.
 Consulta odontológica: dos sesiones.
 Consulta de nutrición: mínimo dos atenciones.
 Consulta de trabajadora social: mínimo dos visitas.
 Orientación legal por parte el personal correspondiente.
4- De amplia cobertura: debe alcanzar al 100% de gestante de la
jurisdicción.

Objetivos de la Atención Prenatal (13)

 Controlar la evolución de la gestación.

 Fomentar estilos de vida saludables.
 Prevenir complicaciones.
 Diagnosticar y tratar oportunamente la patología.
 Derivar a niveles de mayor complejidad cuando
corresponda.
 Preparar a la madre, su pareja y familia, física y
psíquicamente para el parto y nacimiento, ayudándoles a
desarrollar sus respectivos roles parentales.

Primera consulta: (14)

Independientemente de la edad gestacional, en la primera consulta, se

recomienda que el profesional de la salud, realice las siguientes
acciones:
 Apertura de historia clínica prenatal base y carné perinatal

 Calcular la fecha probable de parto por F.U.M, en caso de duda

sobre la edad gestacional corroborar con la primera ecografía
realizada.

 Medir y registrar presión arterial (ver GPC Trastornos hipertensivos

del embarazo).

 Medir y registrar el peso.

 Medir la talla.

 Determinar los factores de riesgo. (Modificables y no modificables)

 Registrar la talla –peso y cálculo del IMC materno durante el primer

trimestre posteriormente se aplican las tablas establecidas

 Solicitar grupo sanguíneo y factor Rh, biometría hemática y VDRL.

 Descartar incompatibilidad de grupo y factor Rh (Coombs indirecto)

 Descartar anemia.

 Suplementar ácido fólico 0,4 mg + 60 mg de hierro elemental diario.

 Detectar de diabetes gestacional, solicitar glucosa en ayunas*

(Referirse a la guía de diabetes gestacional)

 Detectar VIH y hepatitis B. Realizar tamizaje de función tiroidea

(referirse a la guía de hipotiroidismo congénito).

 Buscar bacteriuria asintomática y proteínas en orina (examen

elemental y microscópico de orina (ver guía infección de vías urinarias
en la embarazada).

 Solicitar una ecografía de rutina entre las 11-14 semanas y/o, entre
las 18- 24 semanas de gestación.

 Realizar la referencia de las embarazadas que presenten factores de

riesgo para Síndrome de Down (edad materna avanzada > de 35
años, antecedentes familiares o personales de malformaciones
congénitas, antecedentes de exposición a teratógenos, edad materna
avanzada) a segundo o tercer nivel para tamizaje y asesoría genética.

 Toma de citología cérvico vaginal

 Examen odontológico.

 Programar los controles subsecuentes y registrar la fecha en la hoja

de control y en el carné perinatal.

Toda embarazada en su primer control prenatal debe recibir

información acerca de:

 Cambios fisiológicos del embarazo

 Higiene personal

 Actividad física durante el embarazo.

 Cambios en estilos de vida: suspender el tabaco, drogas ilícitas y el

consumo de alcohol.

 Educación nutricional, educación prenatal y planificación familiar.

 Signos de alarma

 Signos de alarma para preeclampsia, infección obstétrica, parto

Pretérmino.

Se recomienda que en todos los controles prenatales se debe:

 Registrar todos los datos en la historia clínica.

 Calcular la fecha probable de parto por F.U.M, en caso de duda

sobre la edad gestacional corroborar con la primera ecografía
realizada.

 Medir y registrar presión arterial (ver GPC Trastornos hipertensivos

del embarazo).

 Medir y registrar el peso.

 Medir la talla (solo en la primera consulta).

 Redefinir el riesgo con la paciente y tomar decisiones de la conducta
a seguir de forma conjunta.

 Revisar, discutir y registrar los resultados de todos los exámenes y

elaborar un plan de cuidados.

 Dar recomendaciones respecto a estilos de vida saludables,

ejercicio, reposo, nutrición, sexualidad, recreación y planificación
familiar.

 Dar información verbal y escrita sobre el estado de embarazo y las

acciones a seguir, discutir problemas y responder preguntas.

A partir de las 12-24 semanas:

 Examen físico completo

 Frecuencia cardiaca fetal

 Ecografía

 Detectar preeclampsia mediante toma de PA y valoración con

proteinuria en 24 horas.

 Seguimiento de factores de riesgo modificables.

 Socializar la existencia de las sesiones de educación prenatal.

 Informar acerca de signos de alarma.

A partir de las 36-38 semanas:

 Determinar la presentación, posición y situación fetal, en caso de

duda realizar ecografía.

 Las embarazadas con producto en presentación no cefálica deben

ser informadas acerca de las alternativas para conseguir la
presentación cefálica y referir al especialista.

 En embarazadas con reporte anterior de placenta previa realizar

nueva ecografía para verificar ubicación de la placenta.
 Dar información de forma verbal apoyada en asesoramiento prenatal,
facilitar información escrita y discutir dudas y problemas

 Asesoría en planificación familiar  Informar acerca de signos de

alarma.

A partir de las 40 o más semanas.

 Dar medidas preventivas de embarazo pos-término.

 Referir al especialista en Gineco-obstetricia para manejo

individualizado

 Informar acerca de signos de alarma.

Historia obstétrica:

Examen general

Exámenes obstétricos

Exámenes auxiliares

Factores de riesgo:

Manejo de la paciente:

Peso:

Tiene por objetivo identificar a las gestantes con déficit nutricional o

sobrepeso al inicio de la gestación. Una ganancia de peso normal se
considera entre 8 a 16 kg al final del embarazo. La mujer que inicia su
embarazo con peso adecuado a su talla deberá incrementar un
promedio de 12 kg, la que inicia con bajo peso. 8 a 12 kg se pasara a
la embarazada descalza y con ropa liviana. Cuando la paciente no
conoce su peso previo, se estipula su ganancia normal a un aumento
medido de 400 g por semana en el 2° trimestre y 300 g por semana en
3° trimestre. (libro)

Presión arterial:

Albumina cualitativo:

Dieta:

Ultrasonido:

Ecografía:

Altura de fondo uterino:

Maniobra de Leopold:

Técnica de palpación que se emplean para examinar el abdomen de

la gestante y así mismo determinar la presentación, situación y
posición del feto.

Las maniobras son la siguiente:

Primera: Después de determinar el contorno del útero, se palpa

suavemente el fondo con las puntas de los dedos de ambas manos y
se trata de identificar el polo fetal que lo ocupa. Las nalgas dan la
sensación de un gran cuerpo nodular de forma irregular y la cabeza la
de un cuerpo menor, redondo, duro y muy móvil.

Segunda: La superficie palmar de ambas manos se coloca a los lados

del abdomen y se hace presión suave pero profunda. En un lado se
debe precisar un plano de gran resistencia que es la espalda y, en las
otras, varias porciones irregulares que son los miembros fetales. Si la
parte que se presenta está encajada esta maniobra indica
simplemente que el polo inferior del feto está fijo y para precisar los
detalles de éste se procede con la siguiente maniobra.

Tercera: Con los cinco dedos de una mano se toma la porción inferior
del abdomen, por encima de la sínfisis púbica. Si la parte que se
presenta no está encajada, se palpa un cuerpo móvil que suele ser la
cabeza. Si la parte que se presenta está encajada, esta maniobra
indica que el polo inferior del feto está fijo y para precisar los detalles
se procede con la siguiente maniobra.

Cuarta: Con las puntas de los dedos se hace la presión profunda en la

dirección del eje superior. Si la parte que se presenta es la cabeza,
una mano es detenida antes que la otra por un cuerpo redondo que es
la prominencia cefálica, mientras que la otra mano desciende más
profundamente.

En el último mes, se recomienda un tacto vaginal para hace una

valoración clínica de la pelvis. Se localizan las espinas ciáticas, el
promontorio, la apertura del arco subpúbico, etc. Este examen se debe
complementar con una pelvimetría, sobre todo cuando existe alguna
duda en el examen clínico. Es necesario también hace una valoración
del cuello para precisar el grado de maduración, tipo de presentación y
grado de encajamiento, con el fin de tener un adecuado pronóstico del
parto y, en última instancia, de garantizar que se produzca en las
mejores condiciones para el binomio madre-feto.

Plan de parto:
 Nutrición:

c) DEFINICION DE TERMINOS

Factor de riesgo:

Embarazo:

Embarazo de riesgo:

Parto:

Edad gestacional:

VI. HIPOTESIS DE LA INVESTIGACION

Hi:
Los factores obstétricos, personales están significativamente
asociados al inicio tardío del control prenatal.

Ho:
Los factores obstétricos, personales no están significativamente
asociados al inicio tardío del control prenatal.

VII. OBJETIVOS

a. OBJETIVO GENERAL
Conocer los factores asociados al inicio tardío del control prenatal
en gestantes atendidas en el Centro de Salud Lauriama, 2017.

b. OBJETIVO ESPECIFICO
 Determinar los factores sociodemográfico asociado al inicio
tardío del control prenatal.
  Conocer los factores obstétricos asociado al inicio tardío
control prenatal.

 Identificar los factores personales asociados al inicio tardío

del control prenatal.

 Establecer los factores institucionales asociado al inicio

tardío del control prenatal.

VIII. VARIABLES DEL ESTUDIO

Variable Independiente:
Factores asociados

Variable Dependiente:
Inicio tardío del control prenatal
 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

DEFINICIÓN DEFINICION ESCALA DE

VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES CATEGORÍAS
CONCEPTUAL OPERACIONAL MEDICIÓN
 ≤19 años.
cuantitativa
Edad  20-34 años.
Razón
Es una característica o  ≥ 35 años.
atributo que cuando
 Soltera
está presente, expone
Es una  Casada Cualitativa
a la persona a una
característica o Estado civil  Viuda Nominal
VARIABLE
posibilidad mayor de
INDEPENDIENTE
atributo que cuando  Divorciada
presentar un daño por
está presente,
FACTORES
SOCIO- causas socio-ecomicos  Conviviente
expone a la  Analfabeta
ECONOMICOS de que estas serán
persona a una Cualitativa
FACTORES Grado de  Primaria
medibles atravez de; Nominal
posibilidad mayor instrucción  Secundaria
ASOCIADOS Edad, estado civil,
de presentar un
 Superior
grado de instrucción,
daño.
ocupación,  Ama de casa

procedencia, ingresos  Estudiante. Cualitativa

económicos. Ocupación  Empleada del sector
Nominal
público y/o privado.
 Otros.
  Zona Urbana cualitativa
Procedencia Nominal
 Zona rural

Ingresos Ordinal
 <S/. 850.00 n.s.
Económicos en el
 ≥ S/. 850.00 n.s.
hogar
Es una característica o Número de  1. Ordinal
atributo que cuando  2 – 5.
gestaciones ≥ 6.
está presente, expone
a la persona a una  1. Ordinal
Número de partos  2 – 5.
posibilidad mayor de ≥ 6.
presentar un daño por
FACTORES
causas obstétricas de
OBSTÉTRICOS
que estas serán
 < 2 años.
medibles atreves de; Ordinal
Periodo  ≥ 2 años.
Numero de gestaciones, intergenésico
 No aplica.
números de partos,
periodo intergenésico.
  Si
 No Cualitativa
Violencia familiar
Es una característica o Nominal
atributo que cuando
está presente, expone  Si Cualitativa
a la persona a una Falta de interés de  No Nominal
la gestante
posibilidad mayor de
presentar un daño por  Si
Falta de interés de Cualitativa
FACTORES causas personales de
la pareja hacia la  No
Nominal
PERSONALES que estas serán gestante
medibles atreves de;
Violencia familiar, falta  Si Cualitativa
Desconocimiento
de interés de la de estar gestando  No Nominal
gestante, falta de interés
de la pareja hacia la
gestante.
Otros

Es una característica o
FACTORES atributo que cuando  Si Cualitativa
Usuaria con SIS
INSTITUCIONALES está presente, expone  No Nominal
a la persona a una
 posibilidad mayor de
presentar un daño por  SI Cualitativa
Conformidad de la
causas institucionales cita  NO Nominal
de que estas serán
medibles atreves de;

Usuaria con SIS,  Bueno Cualitativa

conformidad de la cita, Trato en el centro  Regular Nominal
de salud
trato en el centro de  Malo
salud.

VARIABLE
DEPENDIENTE:
Cualitativa
 Si
INICIO TARDIO Inicio tardío del Nominal
control prenatal  No
DEL CONTROL
PRENATAL
IX. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
a. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
El diseño de la investigación fue no experimental de tipo
transversal, debido a que la información se recolecto en un solo
periodo de tiempo, de acuerdo al cronograma.

b. POBLACION Y MUESTRA
El estudio se realizara en el Centro de salud Lauriama, ubicado en
la provincia de Barranca, región Lima.
La población infinita estará integrada por las gestantes que acuden
al Centro de salud Lauriama en el Consultorio de Obstetricia
durante el 2017.

c. METODOS

d. TECNICA E INTRUMENTO

La recolección de la información se realizara, tomando como fuente

de información de las encuestas que se realizara en el Centro de
Salud Lauriama.

Por ello se hará uso de una encuesta de recolección de datos

compuesto por cuatro partes, la cual ha sido elaborado de acuerdo
al problema y los objetivos de investigación, según se detalla a
continuación:

Primera parte: Factores socio-económicos: contiene 06 ítems en

total.

Segunda parte: Factores obstétricos: Abarca 03 ítems en total.

Tercera parte: Factores personales: Comprende 05 ítems en total.

Cuarta parte: Factores institucionales: Comprende 03 ítems en

total.
 Los instrumentos de recolección de datos serán sometidos a la
prueba de Juicio de Experto para su validación, para lo cual se
consultara a dos obstetras en especialidad de salud sexual y
reproductiva y un Médico Gineco-obstetra. Asimismo, luego de la
aplicación de una prueba piloto al… % de la muestra, se procederá
al cálculo de la confiabilidad del instrumento mediante el coeficiente
alfa de cronbach.

e. PROCEDIMIENTO
Explicación del intrumento

f. ANALISIS DE DATOS

X. CONSIDERACIONES ESTADISTICAS
 XI. CRONOGRAMA DE TRABAJO

Tiempo en Meses

2017
Actividades
E F M A M J J A S O N D

 Elaboración del
proyecto
 Revisión
Bibliográfica
 Aprobación del
proyecto
 Preparación de
técnicas e
instrumentos

 Recolección de
Datos

 Procesamiento de
Datos

 Análisis e
Interpretación de
Resultados
 Elaboración del
Informe Final
 Aprobación del
Informe Final

 Sustentación
 XII. PRESUPUESTO

RECURSOS CANTIDAD PRECIO PRECIO TOTAL

UNITARIO

Recursos Humanos:
 Asesor 01 500.00 500.00
 Estadístico 01 500.00 500.00
 Investigadoras 02 00.00 00.00
SUB TOTAL 1000.00

Recursos Materiales:
 Papel bond 01 paquete 10.00 10.00
 Lapiceros 02 unidades 2.00 4.00
 Lápices 02 unidades 1.00 2.00
 Borrador 02 unidades 1.00 2.00
 Tajador 01 unidad 1.50 1.50
 Clips 01 unidad 1.00 1.00
 Resaltador de texto 02 unidades 2.50 5.00
 USB 01 unidades 18.00 18.00
 Corrector 02 unidad 2.00 4.00
SUB TOTAL 48.50
Servicios:
 Impresiones 100 hojas 0.2 20.00
 Internet 40 horas 1.00 40.00
 Copias fotostáticas 50 hojas 0.1 5.00
 Empastados 01 unidades 3.00 3.00
SUB TOTAL 68.00
TOTAL 1116.50

XIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Noel Vargas KG. Factores asociados al abandono de control prenatal. Tesis. San Martin de
Porres: Centro de Salud los Libertadores.; 2016.

2. Navarro Vera JM. Factores de riego para el inicio tardio de la atencion prenatal en gestantes
que acuden al consultorio de obstetrica. Tesis. Centro de Salud Leonor Saavedra, Lima ; 2015.

3. Informatica-INEI INDEe. [Online].; 2014 [cited 2017 Mayo 29. Available from:
https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1211/pdf/Libr
o.pdf.

4. Navarro Vera JM. Factores de Riesgo para el inicio tardio de la Atencion Prenatal en Gestantes
que acuden al Consultorio de Obstetricia. Tesis. Centro de Salud Leonor Saavedra, Lima; 2015.

5. Fasabi Tello GA. Factores que influyen en el inicio tardio de la atencion Prenatal en Gestantes.
tesis. Pucallpa : Centro de Salud Husares del Peru , Ucayali; 2016.

6. Olivia Wong VK. Factores Asociados al Inicio Tardio de la Atencion Prenatal en Gestantes
Adolescentes. Tesis. San Juan : Centro de Salud Moronacocha, Iquitos; 2016.

7. Espinoza Quispe AE. Factores Asociados al Inicio Tardio de la Atencion Prenatal en Gestantes.
Tesis. Comas : Puesto de Salud San Carlos; 2015.

8. Arispe C SMGGCRJ. Frecuencia de control prenatal inadecuado y de factores asociados a su

ocurrencia. Revista Medica Herediana. 2011 Octubre-Diciembre; 22(4).

9. Encarnación Martínez G. Atencion prenatal inadecuada y pais materno de nacimiento: estudio

retrospectivo del sureste de España. ScienceDirect. 2012 Diciembre; 165(2).

10 Paredes I HLCJJEJ. Factores asociados a una atención prenatal inadecuada en mujeres

. ecuatorianas. reviste internacional de ginecologia y obstetricia. 2005 febrero; 88(2).

11 Salud Md. [Online].; 2013 [cited 2017 Junio 15. Available from:
. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2013/RM827_2013_MINSA.pdf.

12 Salud Md. [Online].; 2017 [cited 2017 junio 16. Available from:
. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2017/RM_N_007.pdf.

13 Aguilera S. Control Prenatal. Revista Médica Clínica Las Condes. 2014 Noviembre; 25(6).
.

14 Ecuador MdSPd. Control Prenatal Guía de Práctica Clínica. [Online].; 2015 [cited 2017 Julio 15.
. Available from: http://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2014/05/GPC-CPN-final-mayo-
2016-DNN.pdf.

15 Revista Médica Clínica Las Condes. 2014.

 .

XIV. ANEXOS

CUESTIONARIO

“FACTORES ASOCIADOS AL INICIO TARDIO DEL CONTROL PRENATAL EN

GESTANTES ATENDIDAS EN EL CENTRO DE SALUD LAURIAMA-2017.”

INTRODUCCION:

Se está llevando a cabo una encuesta que está dirigido a las gestantes, se presentara
unas series de preguntas que han sido elaborados con la finalidad de determinar los
factores asociados con el inicio tardío del control prenatal.

Esta entrevista es totalmente anónimo, confidencial y tiene preguntas sencillas, pero lo

más importante es que responda con toda sinceridad.

Anticipadamente les agradezco su valiosa colaboración.

I. FACTORES SOCIO-ECONOMICOS

Edad
≤ 19 años.
20 – 34 años.
≥ 35 años.
 Estado civil
Soltera
Casada
Viuda
Divorciada
Conviviente

Grado de instrucción
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Superior

Ocupación
Ama de casa
Estudiante
Empleados del sector público y/o privado
Otros

Procedencia
Zona urbana
Zona rural

Ingresos económicos
< S/. 850.00 n.s
≥S/. 850.00 n.s.

II. FACTORES OBSTÉTRICOS

Número de gestaciones
1
2-5
≥ 6.

Número de partos
 1
2-5
≥ 6.

Periodo intergenesico
<2
≥2
No aplica

III. FACTORES PERSONALES

Violencia familiar
Si
No

Falta de interés de la gestante

Si
No

Falta de interés de la pareja hacia la gestante

Si
No

Desconocimiento de estar gestando

Si
No

Otros.

IV. FACTORES INSTITUCIONALES

Usuaria con SIS
Si
No

Conformidad de la cita
Buena
Regular
Malo

Trato en el centro de salud

Bueno
Regula
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE BARRANCA

“FACTORES ASOCIADOS Al INICIO TARDIO DEL CONTROL PRENATAL EN GESTANTES ATENDIDAS EN EL CENTRO DE SALUD
LAURIAMA-2017

MATRIZ DE CONSISTENCIA

PROBLEMA OBJETIVOS JUSTIFICACIÓN HIPOTESIS VARIABLE DISEÑO

OBJETIVO GENERAL: TIPO DE ESTUDIO: El presente
Conocer los factores estudio es prospectivo-transversal-
asociados al inicio tardío correlacional.
del control prenatal en
gestantes POBLACIÓN: La población infinita
OBJETIVOS estará integrada por las gestantes que
ESPECIFICOS: H1: Los factores
acuden al Centro de salud Lauriama
La presente obstétricos, personales
¿Factores -Determinar los factores en el Consultorio de Obstetricia
investigación es están significativamente Variable
asociados al sociodemográfico durante el 2017.
importante asociado al inicio tardío Independiente:
inicio tardío asociado al inicio tardío porque de los del control
del control del control prenatal. UNIDAD DE ANÁLISIS: Cada
datos se Factores asociados
prenatal en gestante que iniciaron tardíamente su
-Conocer los factores determinara los
gestantes control prenatal que se atendieron en
obstétricos asociado al factores más Ho: Los factores Variable
atendidas en el centro de salud Lauriama.
inicio tardío control frecuentes que obstétricos, personales Dependiente:
el centro de
prenatal. se da para el NO están
salud INSTRUMENTO: La recolección de la
inicio tardío del significativamente Control prenatal
lauriama- -Identificar los factores información se realizara, tomando
control prenatal. asociados al inicio tardío.
2017.? personales asociados al como fuente de información primaria
tardío del control
inicio tardío del control una encuesta realizada a gestantes
prenatal.
prenatal. que iniciaron tardíamente el control
prenatal que acuden al centro de salud
-Establecer los factores lauriama 2017.
institucionales asociado
al inicio tardío del control
prenatal.
 ESCALA DE CALIFICACIÓN

Estimado (a): Obst: Ana Violeta Apolinario Tahua

Teniendo como base los criterios que a continuación se presenta, se le solicita dar su
opinión sobre el instrumento de recolección de datos que se adjunta:

Marque con una (X) en SI o NO, en cada criterio según su opinión.

SI NO OBSERVACIÓN

CRITERIOS (1) (0)

1. El instrumento recoge información que permite

dar respuesta al problema de investigación.

2. El instrumento propuesto responde a los

objetivos del estudio.
3. La estructura del instrumento es adecuado.

4. Los ítems del instrumento responde a la

operacionalización de la variable.
5. El número de ítems es adecuado para su
aplicación.

LEYENDA PUNTUACIÓN
DA: De Acuerdo 1
ED: En Desacuerdo 0

RESULTADOS:
Ítem Ítem Ítem Ítem Ítem
JUEZ 1 2 3 4 5 TOTAL
II

36
SUGERENCIAS:

......................................................................
........

......................................................................
........

......................................................................
........

......................................................................
........

......................................................................
........

......................................................................
........

......................................................................
........

......................................................................
........

...........................

FIRMA DEL JUEZ EXPERTO (A)

37
 CALCULO DE CONCORDANCIA ENTRE LOS JUECES

Porcentaje de Concordancia:

Donde:
Ta Ta : nº total de acuerdos de los jueces
Td: nº total de desacuerdos de los jueces
b= X 100 b : Grado de concordancia significativa.
Ta + Td

EJEMPLO

Se tiene la evaluación de cinco (5) jueces expertos:

J1: Dr……………………….
J2: Dr……………………….
J3: Dr……………………….
J4: Dr……………………….
J5: Dr………………………..

Se construye una matriz de evaluación

Matriz de Datos.

Jueces
Criterios Total

Total

Donde: 1: de acuerdo, 0: desacuerdo

38
 Tabla

Clasificación del Índice Kappa ( k) propuesta por Landis y Koch

Kappa Grado de acuerdo

<0.00 Sin acuerdo

0,00 – 0,20 Insignificante

0,21 – 0,40 Mediano

0,41 – 0,60 Moderado

0,61 – 0,80 Sustancial

0,81 – 1,00 Casi perfecto

39
 Barranca, 26 de julio de 2017

CARTA N° 001-UNAB

Sra.: Obst: Ana Violeta Apolinario Tahua

Nosotras, Castro Requena, Maria y Huamán Chinchay Melissa, estudiantes de

la Escuela Profesional de Obstetricia de la Universidad Nacional de Barranca, ante
usted nos presentamos con debido respeto y exponemos:

Que, habiendo realizado el proyecto de investigación, titulado:

“FACTORES ASOCIADOS Al INICIO TARDIO DEL CONTROL PRENATAL EN

GESTANTES ATENDIDAS EN EL CENTRO DE SALUD LAURIAMA-2017.”
solicitamos a usted, su valiosa colaboración para analizar y validar el instrumento
diseñado, con el propósito de recolectar información requerida para el estudio
planteado, el cual será presentado como proyecto para el curso de Metodología de la
Investigación Científica.

Seguidamente se le proporcionara las instrucciones, conjuntamente con un

resumen de la matriz de validación.

Agradezco atentamente la sinceridad y objetividad de las observaciones

pertinentes que realice al instrumento, con el fin de elaborar los definitivos con las
preguntas adecuadas y significativas.

Atentamente: Las estudiantes

Castro Requena, Maria Melissa Huamán Chinchay

Responsables del Proyecto Responsables del Proyecto

Obst: Ana Violeta Apolinario Tahua

40
41
 “FACTORES ASOCIADOS AL INICIO TARDIO DEL CONTROL PRENATAL EN
GESTANTES ATENDIDAS EN EL CENTRO DE SALUD LAURIAMA, 2017.”

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Las investigadoras del trabajo son:

 Huamán Chinchay, Melissa

 Castro Requena, Maria

El objetivo del estudio es:

Conocer los factores asociados al inicio tardío del control prenatal en gestantes
atendidas en el Centro de Salud Lauriama, 2017.

Se me ha explicado que mi participación consistirá en:

Autorizar la aplicación de un cuestionario para poder obtener los resultados.

Las investigadoras se han comprometido a darme información oportuna sobre

cualquier procedimiento a realizar que pudiera ser ventajoso, así como responder
cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que se plantee, los beneficios o cualquier
otro asunto relacionado con la investigación.

Las investigadoras responsables consideran en todo momento el principio de

confidencialidad. Los beneficios del estudio para su persona son: información oportuna
sobre el resultado del cuestionario aplicado.

Quien suscribe el presente Sra., ……………………………...........................................,

de……. años de edad, identificado (a) con D.N.I. N°……………..

El tiempo que durara la encuesta es 10 min.

Castro Requena, Maria Melissa Huamán Chinchay

Responsables del Proyecto Responsables del Proyecto

42
43
http://gwweb.jica.go.jp/km/ProjDoc233.nsf/VIEWJCSearchX/5C5D2D2431FCF3C149257
F39002C8D79/$FILE/9-
1.%20%E3%80%8C%E6%AF%8D%E5%AD%90%E4%BF%9D%E5%81%A5%E5%8C%
BB%E7%99%82%E3%81%AE%E5%9F%BA%E7%A4%8E%E3%80%8D%EF%BC%88
%E5%8C%BB%E5%B8%AB%E3%83%BB%E7%9C%8B%E8%AD%B7%E5%B8%AB%
E7%A0%94%E4%BF%AE%E7%94%A8%E6%95%99%E7%A7%91%E6%9B%B8%EF%
BC%89%E7%94%A3%E5%89%8D%E5%81%A5%E8%A8%BA.pdf

http://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2014/05/GPC-CPN-final-mayo-2016-
DNN.pdf
Control Prenatal Guía de Práctica Clínica (GPC) 2015

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