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I.-ANAMNESIS:
Tipo : Directa
Fecha de Ingreso : 02/04/2018
Hora de ingreso : 5:00 pm aproximadamente.
Fecha de H. C. : 09/04/2018
Hora de H.C. : 08:30a.m.
Fuente : Confiable
1. FILIACION:
Paciente refiere que inicia enfermedad hace 1 semana, presentando náuseas y vómitos de
contenido alimentario, de tipo no explosivo, se exacerbaba luego de la ingesta de
alimentos, disminuyendo después de algunas horas sin uso de ningún medicamento
,Concomitante a esto paciente refiere que presento debilidad al deambular y al hablar.
Además, paciente refiere presentar dolor lumbar de tipo punzante, no irradiado, de
intensidad (8/10) que aumentaba al deambular, cesaba aproximadamente después 2
horas.
Cinco días antes del ingreso paciente refiere tener náuseas y vómitos de contenido
alimentario, solo 2 veces al día, de tipo no explosivo, niega fiebre. Posteriormente
presento dolor en región lumbar, intensidad moderada (4/10), tipo punzante
localizado no irradiado que aumenta con la movilización y alivia después de unas
horas.
Tres días antes del ingreso familiar refiere se agrega intolerancia a cualquier tipo de
alimento, náuseas y vómitos aumentados a la ingesta de líquido y alimentos, dolor
lumbar de intensidad 8/10 que no cesaba durante el día, Motivo por el cual acude al
servicio de emergencia del hospital santa rosa.
3. REVISION ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:
Funciones Biológicas:
* Apetito: Disminuido.
* Sed: Disminuida.
* Orina: conservada.
* Deposiciones: Disminuida, Paciente refiere que hace tres días no realiza
deposiciones.
* Sueño: Aumentado.
* Variaciones de peso: Paciente refiere que ha bajado 3kg en un mes
aproximadamente.
4. ANTECEDENTES:
3.1.-Antecedentes Personales:
Hábitos nocivos:
Tabaquismo : niega.
Alcohol : niega.
Otros Tóxicos : niega.
Exposición a Tóxicos: niega (Laborales, humo de leña etc.)
Otras Enfermedades:
b) Antropometría
Peso : 59
Talla : 1,58 m
IMC : (kg/m2)
Pelo:
Cabello: cabello negro, hidratado, no quebradizo de buena implantación.
Vello: vello negro, de poca implantación.
Uñas : forma convexa, en regular estado de higiene.
Cabeza
Cráneo: simétrico de tamaño adecuado para la edad, no se palpan masas ni
tumoraciones.
Cara: simétrica, movilidad gesticular conservada.
Ojos:
Cejas: de color negro, de buena implantación.
Pestañas: color negro, tamaño pequeño, con implantación adecuada.
Párpados: móviles.
Globos oculares: posición y tamaño conservado.
Esclerótica: conservada.
Iris: marrón oscuro.
Pupila: foto reactiva, isocòrica.
Nariz:
Forma: nariz pequeña, tabique en posición central.
Fosas Nasales: permeables.
Mucosa nasal: No presenta secreciones.
Boca y faringe
Labios: coloración rosado oscuro, no desviación de comisuras, no presenta
lesiones.
Mucosa oral: Seca.
Lengua: forma y tamaño conservado, movilidad conservada.
Úvula: color rosado conservado, no presenta irritación.
Dientes: no presenta piezas dentales.
Oídos:
Pabellón auricular: sin deformaciones.
Cuello
Inspección: simétrico, cilíndrico, flexible, no doloroso a movimientos de flexión,
extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda. observan
tiroides, no visibles adenopatías, no tumoraciones, no presenta ingurgitación yugular.
Palpación: no se palpa tiroides, no se palpan ganglios, no hay presencia de dolor a la
palpación.
Auscultación: murmullo vesicular pasa bien.
Tórax, pulmones
Inspección: simétrico, sin abombamientos, ni retracciones. Respiración
toracoabdominal .F.R: 20 resp/min. Sin uso de músculos accesorios.
Palpación: no se palpan masas, no presencia de frémito pleural.
Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
Auscultación: murmullo vesicular pasa bien.
Tórax, corazón
Inspección: Latido de punta no visible en el 5to espacio intercostal.
Palpación: Latido de la punta no palpable.
o Radial : Frecuencia 80 puls. /min. rítmicos, regulares, simétricos, sincrónicos.
Percusión: Matidez cardiaca conservada.
Genitourinario:
Inspección: no se observan masas y abultamientos.
Palpación: Dolor a la palpación superficial y profunda, no se palpan masas y
abultamientos en región lumbar.
Percusión: PPL (+), Con dolor de intensidad 8/10.
BASE DE DATOS
PROBLEMAS DE SALUD
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
EVOLUCION
(S ) SUBJETIVO Lo que el paciente o terceros nos dicen
(O) OBJETIVO Lo que obtenemos del examen físico o laboratorio
(A) ANALISIS Interpretación del problema
(P) PLAN Acciones a seguir, hoja de ruta Dx , Tx , Ed .