INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
CRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. 023 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PROTECCION Código AFP 002

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR, EN ESTABLECIMIENTOS NO ESPECIALIZADOS, CON SURTIDO COMPUESTO PRINCIPALMENTE DE ALIMENTOS (VÍVERES EN GENERAL), BEBIDAS Y TABACO, INCLUYE LA
VENTA DE MERCANCIAS

Nombre o razón social

MERCADO ZAPATOCA S.A

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 800106774

Dirección Teléfono Fax

CR 60 # 4 - 24 3174015993 2629610

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

GESTIONHUMANA@MERCADOZAPATOCA.COM D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 2521902
EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR EN ESTABLECIMIENTOS NO ESPECIALIZADOS CON SURTIDO COMPUESTO PRINCIPALMENTE POR PRODUCTOS DIFERENTES DE ALIMENTOS (VIVERES EN GENERAL), BEBIDAS Y

Dirección Teléfono Fax

CR 60 # 4 - 24 2629610

Departamento Municipio Zona

D.C. BOGOTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

RIVERA FAJARDO JUAN CAMILO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1022418752 13071996 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 60 # 4 - 24 2629610

Departamento Municipio Zona Cargo

D.C. BOGOTA U R VENDEDOR PUNTO VENTA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

VENDEDORES, DEMOSTRADORES DE TIENDAS Y ALMACENES 0:10

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

26052018 785000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
31052018 00:00:00 S Jueves

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No D.C. BOGOTA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

0:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

NO FUE ACCIDENTE LABORAL Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento NO FUE ACCIDENTE LABORAL

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales) NO FUE ACCIDENTE LABORAL

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

NO INFORMO DE NINGÚN ACCIDENTE LABORAL , " SEGÚN VERSIÓN DEL TRABAJADOR ME CARGUE 3 CANASTILLAS SUBÍ NORMAL CUANDO EN EL 2 PISO ME RESBALE ME QUEDE CON LA
CARGA NO LA DEJE CAER SEGUÍ MI RUTINA AL OTRO DÍA EL DOLOR ERA MUY INTENSO "

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres PINILLA CARVAJAL CAROLINA CC TI CE NU PA 1022363399

Cargo DIRECTORA DE GESTIÓN HUMANA

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 05-06-2018 16:00:15

Fecha de recibido en ARL SURA 05-06-2018 16:00:15 Fecha Impresión 05-06-2018 16:00:27

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2