PROYECTO ALPAMARCA  Nº Contrato

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C-501
OBRAS CIVILES Y MONTAJE
ELECTROMECANICO  Nº Documento
DECLARACION JURADA 1 de 2

AC N° 10

En Lima a ____de ________________ de 2012, comparece Don

___________________________, en representación de _________________________, el
“Contratista”, ambos con domicilio legal en ___________________________________, en la
calidad que comparece declara irrevocablemente lo siguiente:

EN ESTE ACTO, considerando el pago del Estado de Pago N° _____________ cuya suma
representa la cantidad total adeudada a la fecha al Contratista, en conformidad con los términos
del Contrato antes mencionado, el Contratista declara y certifica a Compañía Minera Alpamarca
S.A.C. específicamente lo siguiente:

1.- Que queda absoluta y totalmente pagado y compensado de y por cualquier suma que
se le adeude directa o indirectamente, por cada uno y todos los recursos humanos,
materiales, equipos y servicios suministrados por él, sin excepción alguna, en relación
con la ejecución del Contrato previamente individualizado, declarando que nada se le
adeuda.

2.- Que todas las personas, empresas, sociedades u otras entidades que han participado en
la ejecución del Contrato referido, sea directa o indirectamente, o como suministradores
de mano de obra, materiales, equipos y/o servicios, han sido totalmente pagados.

3.- Que por medio de la presente, se desiste, libera, renuncia, cede y finiquita
irrevocablemente a Compañía Minera Alpamarca S.A.C y SNC Lavalin Perú S.A., sus
ejecutivos, agentes y empleados o cesionarios y renuncia expresamente a todo cargo,
acción, cobro, reclamo y/o demanda de cualquier naturaleza que el Contratista pueda
tener en contra Compañía Minera Alpamarca S.A.C., sea en el presente o en el futuro,
ya sea conocido o desconocido por el Contratista, que directa o indirectamente digan
relación con el Contrato y sus derechos todo salvo las siguientes reclamaciones y/o
solicitudes de cambio de precio y/o plazo que el Contratista declara (bajo juramento)
haber presentado en tiempo y forma a Compañía Minera Alpamarca S.A.C, que se
resumen en el listado siguiente y se encuentran respaldadas por los documentos
adjuntos individualizados en el mismo listado, de conformidad a las normas del Contrato:

Materia Dif. Precio Dif. Plazo Documento Respaldo

4.- Que acuerda compensar, defender, indemnizar y mantener indemne a Compañía Minera
Alpamarca S.A.C, sus ejecutivos, agentes y empleados de y contra cualquiera y todo
tipo de reclamo, demanda y toda pérdida, costo o daños que puedan derivarse de
cualquier tipo de gravamen, reclamo o demanda que terceros puedan interponer por
falta de pago a dichas personas, empresas, sociedades o entidades; por defectos en el
material utilizado, equipos o servicios suministrados, en relación con el Contrato a la
fecha del presente documento o bien por medidas, acciones o demandas relativas a
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daños a las personas o bienes que directa o indirectamente se relacionen con el

Contrato o el Proyecto Alpamarca.

POR LO TANTO, en virtud de lo establecido precedentemente el Contratista da fe de haber

realizado las formalidades pertinentes para que el presente documento sea firmado y se ratifica
por medio de su representante legal, debidamente autorizado en el día ______de
____________de 20______

CONTRATISTA TIMBRE DEL NOTARIO PÚBLICO

Por : ___________________________________

Cargo : ___________________________________