Informe Definitivo

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Municipio Autónomo Sucre
E.T.A. Luis Rodríguez Sánchez
Mención: Registro y Estadísticas de Salud
6to año Sección “C”
INFORME DE PASANTIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO

DE CARACAS (H.U.C.) PARA OPTAR POR EL TITULO DE
TECNICO MEDIO DE REGIDTRO Y ESTADISTICA DE SALUD
Tutora Empresarial: Alumno:
Dora Cabrera Andrés Aristigueta
La Urbina 12 de junio de 2017
Página 1
CONTENIDO
CAPITULO I. INTRODUCCION PAG 4

CAPITULO II. DESCRIPCION DEL PAG 6
CENTRO DE PASANTIAS.
 RESEÑA DEL HOSPITAL PAG 6
UNIVERSITARIO DE CARACAS
 ORGANIGRAMA PAG 8
ESTRUCTURAL DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE CARACAS.
 ORGANIGRAMA PAG 9
ESTRUCTURAL DEL
DEPARTAMENTO DE
INFORMACION DE SALUD
-CAPITULO III: PAG 10
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
CAPITULO IV. DESCRIPCION DE LA PAG 15
ACTIVIDADES REALIZADAS
 SECCION DE ARCHIVO PAG 16
 SECCION DE ADMISION PAG 45
 SECCION DE CONSULTA PAG 56
EXTERNA
 SECCION DE ESTADISTICA PAG 68
 SECCION DE REGISTRO PAG 78
MEDICOS AMBULATORIO
CAPITULO V. APORTE AL CENTRO PAG 92
DE PASANTIAS.
Página 2
CAPITULO VI. CONCLUSIÓN PAG 93
 DEDICATORIA PAG 94
CAPITULO VII. RECOMENDACIONES PAG 95
 REFERENCIAS ELECTRONICAS PAG 96
CAPITULO I.
INTRODUCCION
Página 3
Las pasantías son comúnmente definidas como la práctica profesional que realiza
un estudiante para poner a prueba sus conocimientos y facultades. El pasante lleva el
papel de aprendiz durante toda su estadía en el centro de pasantías, llevando así esta
acción con la finalidad de obtener la experiencia de campo necesaria para
próximamente ser incluido al mundo laboral y desempeñar determinado oficio con
mayor entendimiento del mismo, mientras a su vez es instruido por una persona a la
cual se le da el título de tutor.
El Hospital Universitario de Caracas (H.U.C.) ha llevado a cabo esta labor con

mucho estudiantes de diversas áreas y facultades. Esta no es la excepción en el área
de Información de Salud, la cual constantemente se ha encargado de realizar cada vez
mayor publicidad a la mención manifestando los beneficios que esta manifiesta.
Los Técnicos de Registros y Estadísticas de Salud son los encargados de realizar

las admisiones de todos los pacientes que ingresan al establecimiento de salud por la
diversidad de dolencias u enfermedades que este pueda manifestar. También llevan a
cabo un registro organizado de todas las veces que el paciente ha visitado el
establecimiento de salud.
Las Historias Clínicas también brindan apoyo con relación a este registro
ordenado, ya que en las mismas se encuentran los diagnósticos que han presentado
los determinados pacientes que se han visto en el establecimiento de Salud (en estas
se incluyen los exámenes que los mismo se hayan realizado y cualquier tipo de
información que sea de interés para el médico y para la buena atención del paciente).
Estas actividades, desempeñadas por los técnicos en Información de Salud

resultan en la mayoría de los casos (a causa de la responsabilidad e importancia que
conlleva) de mucho valor, ya que sin la utilización de las Historias Clínicas y de
Secciones y Áreas encargadas de su resguardo, conservación y vigilancia, daría como
Página 4
resultado un desorden en todo el establecimiento de Salud entorpeciendo así la buena
atención que debe suministrárseles a los pacientes que visitan el establecimiento de
salud en los distintos Servicios que lo componen.
Durante las pasantías se pudieron dar conocer las distintas labores que efectúa el
Técnico de Registros y Estadísticas de Salud en las distintas Secciones que se hayan
distribuidas en el Hospital Universitario de Caracas.
Esto muestra a su vez una ventana al mundo laboral al que encaran día a día todos
los técnicos de Información de Salud y dando como enseñanza interesarse por los
pacientes los cuales precisan de la ayuda que solamente el centro de Salud le puede
suministrar.
Tal como reza un viejo proverbio: “Es mejor dar que recibir”. Las actividades
realizadas por los pasantes a optar por el título de Técnicos medios de Registros y
Estadísticas de Salud, han comprendido la importancia de estas palabras ayudando
cada vez más a aquellos que desean una buena atención y a todo el personal que
compone el establecimiento de Salud.
CAPITULO II:
Página 5
DESCRIPCION DEL CENTRO DE PASANTIAS.
RESEÑA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
El Hospital Universitario de Caracas se remonta al año de 1943. En aquel entonces

el actual presidente de la republica Eleazar López Contreras, Considero con gran
preocupación la construcción de un Hospital de mayor envergadura. En aquel
entonces el Hospital Vargas (el cual contaba con 52 años de actividad ininterrumpida)
no lograba bastecer la alta demanda que presentaban las actividades Médico-Paciente.
Ese mismo año comenzó la construcción del mismo. Para el año de 1948 el
Ministerio de Sanidad y asistencia comenzó a integrar a un destacado grupo de
médicos, con la finalidad de realizar una comisión preparatoria de la administración
del Hospital. Estas asignaciones las llevaron a cabo los doctores Rubén Corononil y
Jorge Soto Ribera (presidente y secretario respectivamente) encargándose de las
planificaciones gerenciales que serían ejecutadas al comenzar las actividades del
Hospital.
En 1954 se concluyó la construcción del Hospital Universitario de Caracas, para

comenzar así con un proceso de pintura en el cual se le daría vida a través de los
colores al mismo, permitiendo de esta manera integrarlo al esquema arquitectónico de
la moderna Ciudad Universitaria de Caracas.
Para el año de 1956 fue inaugurado bajo la presencia del Presidente de la

Republica y diversas personalidades influyentes como la del mismísimo arzobispo de
Caracas entre otras personas.
Página 6
Actualmente el Hospital Clínico de Caracas es considerado patrimonio de la
humanidad dándole de esta forma gran importancia y gran renombre. Sus objetivos
desde 1948 (año en que comenzó su construcción) no han cambiado, ya que el mismo
desea seguir brindándole a cada vez un más personas la oportunidad de recibir una
óptima atención medica ayudando así a la creciente población Venezolana.
ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE CARACAS.
Página 7
ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DEL DEPARTAMENTO DE
INFORMACION DE SALUD.
Página 8
CAPITULO III:
Página 9
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE LA SECCIÓN DE ARCHIVO.
PRIMERA ROTACIÓN.
1RA SEMANA 2DA SEMANA 3RA SEMANA 4TA SEMANA

ACTIVIDADES
ASIGNADAS L M MI J V L M MI J V L M MI J V L M MI J V
9 10 11 12 13 16 17 18 19 20 23 24 25 26 27 30
Desde el 9 de
ARCHIVO hasta el 13 de
Enero
Desde el 16
DESARCHIVO hasta el 20 de
Enero
Desde el 23
ARREGLO DE
hasta el 30 de
HISTORIA CLINICA
Enero
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE LA SECCIÓN DE

ADMISIÓN.
Página
10
SEGUNDA ROTACIÓN.

ACTIVIDADES
30 31 1 2 3 6 7 8 9 10 13 14 15 16 17 20 21
Desde el 31 de
CENSO Enero hasta el 6
de Febrero
SECRETARIA DE Desde el 7 hasta

HOSPITALIZACION el 13 de Febrero
SECRETARIA DE Desde el 14
EMERGENCIA hasta el 21 de
(MONITOREO Y Febrero

CONSULTA EXTERNA.
Página
11
TERCERA ROTACIÓN.

ACTIVIDADES
22 23 24 27 28 1 2 3 6 7 8 9 10 13 14 15 16 17
Desde el 22 de
SERVICIO DE
febrero hasta el
RADIOTERAPIA
1ero de marzo
SECRETARIA DE Desde el 2 hasta

ADMISIÓN el 9 de Marzo
Desde el 10
CENTRAL DE CITAS hasta el 17 de
Marzo

ESTADISTICA.
Página
12
CUARTA ROTACIÓN.
1RA SEMANA 2DA SEMANA 3RA SEMANA 4TA SEMANA 5TA SEMANA
ACTIVIDADES
ASIGNADAS L M MI J V L M MI J V L M MI J V L M MI J V L
20 21 22 23 24 27 28 29 30 31 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 17
TRABAJO DE Desde el 20 hasta el 24

INVESTIGACION de Marzo
REGISTROS DE Desde el 27 hasta el 31

CANCER de Marzo
ANALISIS Desde el 3 hasta el 17 de

QUANTITATIVO Abril

REGISTROS MEDICOS AMBULATORIO.
Página
13
QUINTA ROTACIÓN.

ACTIVIDADES
18 19 20 21 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 8 9 10 11
Desde el 18
CENTRAL DE CITAS hasta el 25 de
Abril
Desde el 26 de
ARCHIVO Abril hasta el 3
Mayo
Desde el 4 hasta
CENTRAL DE CITAS
el 11 de Mayo
CAPITULO IV.
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDADES REALIZADAS
Página
14
Las actividades realizadas por los pasantes en el Hospital Universitario de Caracas
como centro de pasantías son visualizadas debido a las acciones que los mismos
(Bajo la debida supervisión de los Técnicos de Registros y Estadísticas de Salud)
desempeñaron demostrando como serán en el ámbito laboral.
Estas asignaciones desempeñadas por los aspirantes a optar por el título de

Técnicos en Información de Salud se dividirán por las secciones en las que las
realizaron en el orden correspondiente:
 Sección de Archivo.
 Sección de Admisión.
 Sección de Consulta Externa.
 Sección de Estadística.
 Sección de Registros Médicos Ambulatorio.
SECCIÓN DE ARCHIVO
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15
Es una de las Secciones que conforman el Departamento de Información de Salud
y el Establecimiento de Salud. Aquí es en donde se archivan las Historias Clínicas de
la consulta Externa como de Hospitalización (si el primer número secundario de una
Historia Clínica es par, quiere decir que es una Historia Clínica de Consulta Externa,
pero si tiene un número impar, esa es una Historia Clínica de Hospitalización).
Esta Sección depende directamente de la jefatura del Departamento de

Información de Salud, y está bajo coordinación, supervisión, evaluación y
supervisión de un técnico Superior y un auxiliar en información de Salud.
También los técnicos encargados tienen la responsabilidad de proteger y

resguardar las Historias Clínicas de los Pacientes que visitan el establecimiento de
Salud.
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE LA SECCIÓN DE ARCHIVO.
Jefatura Departamento de información de Salud
Página
16
Coordinación de la Sección de Archivo
Secretaria
Mensajeros
Archivo Activo Archivo Pasivo
Atención al Índice al Recepción y Recepción y Recepción y Informes

Paciente Paciente control de control de control de Médicos
historias historia historia clínica complemento,
clínicas de clínica de de pacientes anexo biopsia
consulta pacientes de de
externa 1era vez de hospitalizació
consulta
externa
Archivo de
Arreglo de
Historias
historias
clínicas
Clínicas de
Hospitalización
Desarchivo
de Historias
Clínicas
Arreglo de historias
Clínicas de consulta
externa
ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DE LA SECCIÓN DE

ARCHIVO.
Página
17
Coordinación de la Sección de Archivo
Secretaria Secretaria Secretaria y Secretaria y Archivo de Archivo de

y Archivo y Archivo Archivo de Archivo del Historias Historias
de de Laboratorio Área Clínicas Clínicas
Radiología Anatomía Quirúrgica (Pasivo) (Activo)
Patológica (Secretaria
Quirúrgica)
AREA DE ARCHIVO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS.
Página
18
Esta área se encarga de desempeñar diversas funciones para el buen desempeño y
a su vez brindar comodidad al personal encargado de trabajar en el Archivo. El
Archivo es el área encargada de guardar, custodiar y conservar las Historias Clínicas
según la numeración Digito terminal.
El método Digito-terminal permite archivar las Historias Clínicas según los dos
últimos dígitos del número de historia clínica, conocidos como “numero primario”.
La manera de archivar con este método es dividiendo el archivo en 100 secciones

compuestas entre el 00 al 99. Estos dos dígitos finales son los que dirán la sección a
la cual corresponde archivar las Historia Clínica.
También las Historias Clínicas están identificadas con bandas de colores, las
cuales facilitan al personal de Registros y Estadísticas de Salud la búsqueda de las
Historias Clínicas de determinada numeración o sección. Cada color identifica una
serie de secciones que componen las estanterías en donde se encuentran las Historias
Clínicas.
Estos son:
00-09 Marrón
10-19 Azul Fuerte
20-29 Verde Claro
30-39 Anaranjado
40-49 Morado
50-59 Fucsia
Página
19
60-69 Verde Oscuro
70-79 Amarillo Claro
80-89 Rojo
90-99 Azul Claro
Funciones del Técnico de Registros y Estadísticas de Salud en el área de

archivo:
Página
20
-Verificar continuamente que los datos de la Historia Clínica (nombres, apellidos,
etc.) concuerden con los de la hoja frontal del paciente.
-Archivar diariamente las Historias Clínicas y las guías de préstamos o guías

fuera. Estas indican que la Historia Clínica no se encuentra en el archivo y permite
conocer hacia donde fue solicitada la misma (hacia determinado servicio o para un
trabajo de investigación, etc.) y de esta manera evitar confusiones o hasta la perdida
de la Historia Clínica.
-Eliminar la guía de préstamo correspondiente cuando las Historias Clínicas sean

recibidas de determinado servicio y ubicarlas en su lugar correspondiente.
-Mantener diariamente en orden los respectivos estantes o estanterías, a fin de que

el trabajo sea más rápido y eficiente para todo el personal de la sección (no solamente
del área).
-Revisar que las Historias Clínicas a archivarse no tengan una banda rosada, azul o
amarillas. Estas Historias Clínicas deberán ser regresadas al área respectiva para
terminar con los respectivos procedimientos previos a llegar al Área de Archivo de la
Sección de Archivo.
-Verificar que las Historias Clínicas de los pacientes fallecidos no sean archivadas
(Estas Historias Clínicas se distinguen de las demás ya que los datos personales del
paciente tales como sus nombres y apellidos están subrayados en rojo.
AREA DE DESARCHIVO DE LAS HISTORIAS CLINICAS
Página
21
También le permite al técnico medio de registros y estadísticas saber en qué
sección se encuentra determinada historia (este último trabajo no lo realiza el
personal encargado de archivar las historias clínicas).
Esta se encarga de Desarchivar las Historias Clínicas correspondientes a los

pacientes que próximamente tendrán consulta en el Hospital Universitario de Caracas.
Su objetivo es que se le pueda brindar una buena atención de forma amigable y
empática al paciente con la finalidad de que su salud pueda llegar a un mejor término.
El desarchivo de la Historia Clínica es la parte inicial para que esta pueda llegar
posteriormente a las manos del médico el cual se encargara de tratar al paciente.
Las funciones que desempeña el personal encargado de desarchivar las historias

clínicas es más amplio que el de los encargados de archivarlas (pero igual de
importante). A esto se le anexa el hecho de tener que estar al tanto de donde está la
Historia Clínica y cuál es su recorrido.

desarchivo.
Página
22
-Se Desarchivan las Historias Clínicas impresas en las morbilidades. En estos
listados aparecen los datos del paciente, tales como nombres, apellidos, cedula de
identidad y numero de historia (por el método de digito-terminal).
-Si alguno de estos datos de las morbilidades esta errado se colocara una pequeña
nota en la misma y se escribe cual es el error que posee la misma.
-Encontrar las historias se debe anotar en la morbilidad cuales fueron las historias
clínicas encontradas.
-Realizar una estadística de los servicios que le corresponden a cada técnico de

registro y estadísticas para la salud, los cuales tras ser vertidos en esta planilla son
totalizados. Este registro se llama: “Control de solicitud de historias clínicas por
servicio” y esta es realizada al finalizar cada mes.
-Colocar en la morbilidad un guion en caso de no encontrarse una Historia Clínica.

En estos casos se deben realizar una serie de procedimientos: Buscar la Historia
Clínica en el clasificador. En caso de hallarla se busca en el sistema para conocer si el
paciente tuvo alguna cita recientemente en el establecimiento de salud (y por alguna
razón la historia clínica no ha llegado al archivo), si el paciente fue tuvo alguna cita,
se comienza a hacer el recorrido de los lugares por donde estuvo el paciente. Al no
hallarla por este medio se procede a revisar el listado de arreglo para saber si la
historia ya fue arreglada. Si la Historia Clínica ya fue arreglada se comienza a buscar
en el listado de análisis para saber si ya fue analizada la Historia Clínica. En caso de
haber sido analizada la Historia Clínica se revisa si fue codificada y si fue codificada,
quiere decir que la historia clínica se encuentra en el archivo y se halla extraviada o
mal archivada o haya sido pedida para realizar algún informe y no haya sido anotada
su salida del archivo. (Puede que la Historia Clínica esté siendo usada para una
investigación, ya que en las investigaciones a diferencia de los informes, no hay
ningún registro que indique que la Historia Clínica haya salido del archivo).
Página
23
ÁREA DE ARREGLO DE HISTORIAS CLÍNICAS DE
HOSPITALIZACIÓN.
Página
24
En esta área es en donde se les da orden y se organizan los formularios y demás
documentos que componen la Historia Clínica en orden de prioridad bajo unas
indicaciones previamente establecidas y suministradas al personal del área de arreglo
de Historias Clínicas de Hospitalización. Este orden es de mucha importancia en vista
de que las Historias Clínicas de todo el establecimiento de salud son manejadas bajo
este formato, lo cual a su vez permite conocer que formularios precisa el paciente o
son necesarios, además de brindarle una forma metodológica y cómoda al doctor o
médico tratante al momento de leer la Historias Clínica del paciente.

arreglo:
-En esta área todo comienza con las Historias Clínicas provenientes de censo, las
cuales requieren ser organizadas de acuerdo a las normas del establecimiento. Estas
Página
25
normas de organización varían dependiendo del servicio de donde provengan. Los
tipos de normas de organización son:
 Historia clínica general o de otros servicios.

 Historia Clínica de Obstetricia.
 Historia Clínica de Neonatología.
-El arreglo de las historias clínicas de hospitalización con el fin de disminuir la

carga de trabajo está dividido en dos partes:
 Numeración baja: desde el 00 hasta el 49.

 Numeración alta: desde el 50 hasta el 99.
-Ambas numeraciones corresponden con el número de sección o numero primario

del método digito terminal.
-Tras ser arreglada la historia se le coloca una banda de color rosado con la cual da
a entender que ha sido arreglada la misma.
-Las historias seguido son chequeadas por fecha atreves del listado de altas de
hospitalización.
-Después de eso, la historia clínica es llevada al área de análisis cuantitativo. En dado

caso de haberse equivocado el técnico de arreglo, el personal de análisis cuantitativo
se lo hará saber al de arreglo devolviéndole nuevamente la historia clínica para que
pueda ser organizada como corresponde.
NORMAS DE ORGANIZACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

(SEGÚN SU SERVICIO).
Página
26
Historia clínica general o de otros servicios.
-Historia Clínica I II III
-Historia Clínica de las Especialidades Médicas
-Historia Clínica de Emergencia Adulto – Pediatría
-Nota y/o Resumen de Ingreso (Orden cronológico por fecha)
-Nota y/o Resumen de Egreso (Orden cronológico por fecha)
-Resumen de Caso y/o Informe Medico
-Evoluciones Medicas (Orden Cronológico, Fecha – Hora)
-Interconsultas (Orden Cronológico, Fecha – Hora)
-Ordenes Medicas (Orden Cronológico, Fecha – Hora)
-Laboratorios:
 Laboratorios del HUC (Orden Cronológico Fecha)

 Reportes de Laboratorios (Orden Cronológico Fecha)
 Gases Arteriales (Orden Cronológico Fecha)
 Misceláneos (Orden Cronológico Fecha)
 Transfusiones Donantes (Orden Cronológico Fecha)
-Laboratorios de Otros Centros de Salud (Orden Cronológico Fecha)
-Plasmaferesis (Orden Cronológico Fecha)
-Solicitud de Estudios (Orden Cronológico Fecha)
Página
27
-Consentimientos Informados para Estudios (Orden Cronológico Fecha)
-Radiodiagnósticos (Orden Cronológico Fecha)
 Tomografías (Orden Cronológico Fecha)

 Ecosonografias (Orden Cronológico Fecha)
 Ultrasonidos (Orden Cronológico Fecha)
 Ultrasonido Abdominal Endoscópico (Orden Cronológico Fecha)
-Otros Estudios
 Endoscopia (Orden Cronológico Fecha)

 Colonoscopia (Orden Cronológico Fecha)
 Fibrobroncoscopia (Orden Cronológico Fecha)
 Toracocentesis (Orden Cronológico Fecha)
 Colagiopancralografia Retrograda (CPRE)
 Cistoscopias (Orden Cronológico Fecha)
 Aspirado y Biopsias de Medula Ósea (Orden Cronológico Fecha)
 Embolizaciones (Orden Cronológico Fecha)
 Angioplastias (Orden Cronológico Fecha)
 Angiografías (Orden Cronológico Fecha)
 Holter (Orden Cronológico Fecha)
 Otros Estudios (Orden Cronológico Fecha)
 Ecocardiogramas (Orden Cronológico Fecha)
 Electrocardiogramas (Orden Cronológico Fecha)
-Protocolos de Rt y Qt (Orden Cronológico Fecha)
-Informes Estudios etc. De Otros Centros de Salud (Orden Cronológico Fecha)
-Evaluación (es) Preoperatoria (as) (Orden Cronológico Fecha HUC – Otros

Centros)
Página
28
-Consentimiento Informado para Intervención (es) Quirúrgica (as) (Orden
Cronológico Fecha)
-Solicitud de Intervención (es) Quirúrgica (as) (Orden Cronológico Fecha)
-Anestesia (Orden Cronológico Fecha)
-Circulación extracorpórea (Orden Cronológico Fecha)
-Nota Quirúrgica (Orden Cronológico Fecha) o Intervención, Nota de

Procedimiento
-Olicitud de Bx
-Informe de Citologia
-Informe de Biopsia Intervención Quirúrgica (Orden Cronológico Fecha)
-Control de Tratamiento (Orden Cronológico Fecha)
-Control de Medicamentos, Signos, Balances (Unidad Terapia Intensiva, Unidad

Cuidados Coronarios, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales) (Orden
Cronológico Fecha)
-Control de LCR
-Nebulizaciones (Orden Cronológico Fecha)
-Evolución Nutricional
-Reportes Diarios de Enfermería (Orden Cronológico Fecha)
-Solicitud de Autopsia
-Acta de Entrega de Cadáver
-Partida de Nacimiento (Menor de edad sin Cedula de Identidad)
-Copia de la Cedulad de Identidad
Página
29
-Medida Cautelar (Situación de Riesgo del Menor)
-Formato o Boleta de Transferencia
-Orden de Admisión
-Permisos Extra-Hospitalarios (Orden Cronológico Fecha)
-Actas
-Informe Trabajo Social
-Protocolo de Autopsia
-Referencia
-Boleta de Alta
Historia Clínica de Obstetricia.
Página
30
-Historia Clínica I II III
-Historia Clínica de Obstetricia
-Trabajo y Parto
-Puerperio
-Nota y/o Resumen de Ingreso (Orden cronológico por fecha)
-Nota y/o Resumen de Egreso (Orden cronológico por fecha)
-Resumen de Caso y/o Informe Medico
-Evoluciones Medicas (Orden Cronológico, Fecha – Hora)
-Interconsultas (Orden Cronológico, Fecha – Hora)
-Ordenes Medicas (Orden Cronológico, Fecha – Hora)
-Laboratorios:
 Laboratorios del HUC (Orden Cronológico Fecha)

 Reportes de Laboratorios (Orden Cronológico Fecha)
 Gases Arteriales (Orden Cronológico Fecha)
 Misceláneos (Orden Cronológico Fecha)
 Transfusiones Donantes (Orden Cronológico Fecha)
-Laboratorios de Otros Centros de Salud (Orden Cronológico Fecha)
-Plasmaferesis (Orden Cronológico Fecha)
Página
31
-Otros Estudios


Centros)

Cronológico Fecha)
Página
32

Procedimiento
-Solicitud de Bx
-Informe de Citología

Cronológico Fecha)
-Control de Líquidos
-Control de LCR
-Historia Clínica de Recién nacido I II III
-Evoluciones (Orden Cronológico Fecha)
-Interconsultas (Orden Cronológico Fecha)
-Laboratorios (Orden Cronológico Fecha)
Página
33
-Servicio de Sala de Parto
-Libro de Sala de Parto
-Certificado de Nacimiento
-Autorización de Autopsia
-Copa de la Cedula de identidad
Medida Cautelar (Situación de Riesgo del Menor)
Formato o Boleta de Transferencia
-Orden de Admisión
Permisos Extra-Hospitalarios (Orden Cronológico Fecha)
-Actas
-Referencia
-Boleta de Alta
-Historia Clínica de Consulta Externa (Paciente controlada por el HUC)
Página
34
Historia Clínica de Unidad Neonatal.
Página
35
-Historia Clínica I.
-Historia Clínica del Recién Nacido I, II.
-Nota y/o Resumen de Ingreso (Orden cronológico por fecha).
-Nota y/o Resumen de Egreso (Orden cronológico por fecha).
-Resumen de Caso y/o Informe Médico.
-Evoluciones Medicas (Orden Cronológico, Fecha – Hora).
-Interconsultas (Orden Cronológico, Fecha – Hora).
-Ordenes Medicas (Orden Cronológico, Fecha – Hora).
-Laboratorios:
 Laboratorios del HUC (Orden Cronológico Fecha).

 Reportes de Laboratorios (Orden Cronológico Fecha).
 Gases Arteriales (Orden Cronológico Fecha).
 Misceláneos (Orden Cronológico Fecha).
 Transfusiones Donantes (Orden Cronológico Fecha).
-Laboratorios de Otros Centros de Salud (Orden Cronológico Fecha).
-Plasmaferesis (Orden Cronológico Fecha).

Página
36
-Otros Estudios

-Informes de Biopsias de estudios (Orden Cronológico Fecha)

Centros)

Cronológico Fecha)
Página
37
Procedimiento
-Solicitud de Bx
-Informe de Citologia

Cronológico Fecha)
-Control de Líquidos
-Control de LCR
-Autorización de Autopsia
-Copia de la Cedula de identidad
-Medida Cautelar (Situación de Riesgo del Menor)
-Servicio Sala de Parto
Página
38
-Formato o Boleta de Transferencia
-Orden de Admisión
-Permisos Extra-Hospitalarios (Orden Cronológico Fecha)
-Actas
-Referencia
-Boleta de Alta
Notas:
a. Todos los formularios que componen la historia clínica van ordenados

como se indica en cada renglón y debidamente identificados.
Página
39
b. Los formularios de las Historias clínicas y Especiales que estén en su
contenido en blanco se dejaran dentro de la misma debidamente
identificada.
c. Todo formulario de anteceda a la fecha de ingreso del paciente se tomara
como otros informes y deberá ser ubicado en el lugar que le corresponde
dentro de la misma bajo el orden indicado.
d. Las historias clínicas de los servicios radiodiagnóstico, nutrición,
reumatología, fisiatría, hematología, endocrinología serán anexadas como
interconsultas motivado a que no son servicios propios de hospitalización
si no de consulta externa.
e. Los estudios, biopsias, etc., serán realizados durante la hospitalización del
paciente pero en centros privados se ubican en su lugar correspondiente
dentro de la historia clínica como si fuese sido realizado en el HUC
f. Los exámenes de otros hospitales entran en la hospitalización siempre y
cuando la historia clínica no tenga consulta externa.
g. Todos los formularios contenidos en la historia clínica va en su lugar
correspondiente por orden cronológico y en caso de que no esté
contemplado dentro de este, ira dentro de otros informes siempre y cuando
la historia clínica no tenga consulta externa.
h. Nota operatoria se ubica como una evolución o interconsulta del servicio
tratante según sea el caso (c1 y c3)
i. Las historias clínicas de recién nacido múltiples se organizaran por recién
nacido, Los formularios de servicio de sala de parto, libro de sala de parto
y certificado de nacimiento van juntos recién nacido I, II etc.
j. A partir de la fecha de transferencia las interconsultas pasan a ser
evoluciones
k. Las historias clínicas de neuro pediatría se tomara como una historia de
especialidad es decir después de la de pediatría en dado caso que la tenga.
l. Los informes médicos del servicio de C.C.V se tomara como nota de
egreso
Página
40
m. Colocar nota del ambulatorio con respecto a laboratorio irán en orden e I/C
que no pertenecen al periodo de hospitalización
n. En caso de que surja alguna duda Y/O sugerencia favor dirigirse a su
respectiva coordinadora.
FLUJOGRAMA DE LA HISTORIA CLINICA.
Página
41
Historia clínica de paciente de primera vez.
Apertura de Médico Admisión a

la Historia tratante. consulta Activo.
Clínica. externa.
Recepción y Codificación Recepción

Archivo control de de consulta de
Historias externa. Consulta
Clínicas de .Externa
pacientes de
primera vez.
Historia clínica de sucesiva de Consulta externa.
Página
42
Desarchivo de la Arreglo de Servicio de
Historia Clínica Consulta Externa Consulta Externa
Recepción
Archivo de
Consulta
Externa
Historia clínica sucesiva hospitalización.
Página
43
Admisión Hospitalización
Censo Archivo
(Ingreso) por Servicio
Determinado.
Recepción y
Control de
Archivo Análisis Arreglo Historia
Clínica del
paciente
Codificación
SECCIÓN DE ADMISIÓN
Página
44
La Sección de Admisión es la responsable con la entrada del paciente al área de
Hospitalización, su seguimiento mientras el mismo se encuentre internado y Alta.
También se incluye el hecho de mantener el registro, archivo y Custodia de las

Historias Clínicas de los usuarios del Servicio de Emergencia y de recolectar,
procesar y tabular las estadísticas correspondientes a las actividades realizadas.
La finalidad de esta sección es la de poder llevar un control organizado de todos

los tratamientos utilizados en determinado paciente y de esta forma tener un registro
que permita conocer en futuras oportunidades por qué razón el paciente fue
hospitalizado. En caso de haber ingresado nuevamente al centro de Salud le permite
al médico conocer que tratamientos anteriores ha recibido y así evita que el medico
tras conocer sus antecedentes pueda enviarle algún tratamiento que le resulte
perjudicial al paciente.
La información obtenida en las Historias Clínicas puede le permite a los médicos

(en caso de que lo necesiten) investigar o estudiar determinados casos que les resulten
de interés profesional.
ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DE LA SECCION DE

ADMISIÓN.
Página
45
ORGANIGRAMA FUNCIONAL DE LA SECCION DE
ADMISIÓN.
Página
46
Jefatura del Departamento de Información de Salud
Coordinación de la Sección de Admisión
Secretaria de Coordinación de Secretaria de

Hospitalización la Sección de Emergencia
Admisión
SECRETARIA DE HOSPITALIZACIÓN
Página
47
En el área de Secretaria de Hospitalización se desarrollan actividades anexas al
cuidado que se le debe dar a Las Historias Clínicas de los pacientes. Esta Área
también permite ser una fuente de información confiable a los pacientes que visiten el
establecimiento de salud buscando algún tipo de guía, con la finalidad de poder estar
junto con algún familiar que se encuentre Hospitalizado.
Realizar un seguimiento diario a los pacientes mientras se encuentren en sus camas

de Hospitalización permitirá saber que pacientes se encuentra y en caso de alguna
irregularidad permitir notificar los familiares o al personal pertinente.
En caso de ser necesario un cambio de cama o de servicio se le debe notificar

previamente al Técnico en Información de Salud para que pueda realizar todos los
trámites pertinentes para darle de esta forma una mejor atención al paciente que está
visitando el establecimiento de Salud en las Secretarias de Hospitalización de la
Sección de Admisión. Esta área adicionalmente se encuentra orientada a notificar y
suministrar información del paciente y en el servicio tratante al Área de censo de la
Sección de Admisión.
Funciones del Técnico de Registros y Estadísticas de Salud en el Área

de la Secretaria de Hospitalización:
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-Realizar el conteo visual de pacientes para poder realizar la “condición de
pacientes” de cada servicio.
-Asegurarse de que todo paciente que ingresa al servicio debe tener la hoja frontal,
la orden de admisión y el resumen de ingreso.
-Verificar de que los pacientes egresados tengan dos resúmenes de egreso (Una
para el paciente y otra para la Historia Clínica).
-Ordenar la Historia Clínica de acuerdo con las normas del establecimiento de

salud (Evoluciones, interconsultas, ordenes médicas, exámenes del hospital y de otros
hospitales) por su respectiva fecha de menor a mayor (desde la fecha más antigua
hasta la más reciente).
-Revisar e identificar las Historias Clínicas con los datos de sus respectivos
pacientes.
-Arreglar las Historias Clínicas de los pacientes fallecidos de la siguiente manera:

boleta, hoja frontal, hoja de emergencia, evolución, ordenes médicas, laboratorios de
la institución, laboratorios de otros centros, ecos realizados en la institución, otros
estudios realizados en otros centros (Se deben organizar de menor a mayor)
-Educar al personal médico y de enfermería a no realizar tachaduras de corrector

ni de otro tipo en las Historias Clínicas.
-Revisar que todos los pacientes tengan en su última orden medica su motivo de
alta y también su respectiva orden de egreso (en caso de haberse fugado del
establecimiento de salud se colocara como contra opinión médica).
-Revisar que el médico tratante haya anexado la nota de muerte de los pacientes
fallecidos en la última orden médica.
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-Mientras el paciente está hospitalizado debe tener la hoja frontal de último junto
con la orden de admisión.
-Todo procedimiento realizado (ingreso, egreso, traslado, fallecido y transferencia)

se debe anotar en el censo diario de pacientes.
-Revisar la hoja frontal y verificar que tenga la firma del médico.
- El Técnico Registros Médicos debe pedir los complemento de las Historias

Clínicas en caso de que el medico lo precise.
-Agregar a los pacientes ingresados-egresados en los libros de ingreso o egreso

respectivamente colocándoles los siguientes datos:
 Ubicación.
 Nombres (Se colocaran los dos en caso de tenerlos).
 Apellidos (Se colocaran los dos en caso de tenerlos).
 Número de Historia Clínica.
 Fecha de ingreso y egreso correspondiente al libro.
 Diagnóstico.
 Edad.
 Número de cedula.
 Teléfonos.
 Motivos.
 Médico.
-Se organizan transferencias de los pacientes (pueden ser de cama o de servicio) y

la misma es llevada al Área de Censo de la Sección de Admisión para que sean
procesadas.
-Tras ser dado de alta un paciente organizar su Historia Clínica y entregarla al área
de censo.
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-Bajar la condición de paciente y verificar que la información que se encuentra en
el sistema concuerda con la que es obtenida del servicio.
-Actualizar diariamente el panel del servicio en censo.
CENSO
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El censo en un conteo o recuento de determinado número de personas obteniendo
así cada vez más datos de las personas a estudiar. De la misma manera el área de
censo de la sección de Admisión se encarga de recibir datos e información
relacionada a las estadísticas y que de esta manera se permita obtener datos verídicos,
y específico consiguiendo que al final de estos que concuerden.
Llevan un control de todos los movimientos realizados en los servicios en donde

son atendidos todos los pacientes. También se lleva una estadística diaria orientada a
la cantidad de pacientes que hay en cada uno de los servicio, cantidad que debe
coincidir con la condición de Pacientes del Técnico del Área de Secretaria de
Hospitalización y con los datos del sistema.
En caso de requerirlo el paciente también se realizan cambios de cama y cambios

de servicios los cuales deben ser previamente indicados por el o los médicos tratantes.
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de Censo:
-Vaciar la información que proviene de los servicios en el sistema (incluyendo

ingresos, transferencias y altas)
-Verificar que los datos que aparecen en el sistema concuerden con los datos que
tienen los técnicos en sus servicios.
-Se modifican los datos de los pacientes que lo requieran (tales como número de
cedula, apellidos, nombres, dirección además de otros datos personales).
-Se reciben las Historias Clínicas incompletas.
-Se devuelven a los técnicos las Historias Clínicas incompletas.
-Revisar el panel y ver si está organizado.
-Se imprimen los listados de censo por sexo para chequear con los técnicos de los
servicios.
-Se chequea la condición de paciente de cada servicio con el censo por sexo y con
el censo diario de los departamentos.
-Se verifica si hay altas sin censar.
-Se realizan las debidas transferencias o cambios de cama del paciente (T2 es
cambio de servicio tratante, y T4 es cambio de cama dentro del mismo servicio).
-Enviar la información del área de censo de la Sección de Admisión a la Sección

de Estadística al final de cada mes.
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SECRETARIA DE EMERGENCIA:
Se encarga darles entrada a los pacientes que vienen al establecimiento de salud y

precisan una atención de urgencia. La secretaria de emergencia tiene una similar, la
cual es la emergencia-pediátrica. En esta área considera a los pacientes como
pediátricos desde días de nacidos hasta los 11 años de edad con 11 meses. Esta trata
de brindar apoyo a todos los niños, adultos que visiten la Secretaria de emergencia.
Aquí gracias al sistema automatizado Sigeos se puede localizar con mayor

facilidad las Historias Clínicas (en especial los días con mayor demanda).
Para poder ingresar al establecimiento a determinado paciente se le realiza una

entrevista con la finalidad de ser registrados en el sistema, facilitando al momento de
buscar datos relativos a los pacientes que visitan el establecimiento de Salud.
Algunos datos que quedan registrados son, la dirección, nombres y los apellidos
además del número de cedula (o la partida de nacimiento en caso de no tener cedula y
ser menor de edad, a estos se les abre una Historia Clínica) y el Número de Teléfono
del mismo. Esto es realizado con el objetivo de poder contactar con el paciente o
localizarlo si la situación lo amerita.
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de Secretaria de Emergencia:
-Realizar el registro para la recepción de los pacientes.
-Interrogar a los pacientes y verificar si ha estado alguna vez en el área de

emergencia pediátrica.
-Si el paciente no tiene partida de nacimiento ni cedula de identidad se registrara

en el sistema como indocumentado y se le asignara un número de indocumentado y se
registrara con el apellido de la mamá.
-Si el paciente fue registrado con anterioridad como indocumentado y se lleva la

partida de nacimiento o la cedula de identidad se modificaran los datos del paciente
(eso incluye agregarle el apellido del papá) y asignarle el número de cedula
correspondiente (si no tiene cedula se colocara el número de cedula de la mamá
seguido del número de hijo correspondiente.
-Tras registrar los datos del paciente, se procede a interrogarlo con la finalidad de
conocer que dolencia o síntomas presenta el paciente de forma inmediata.
-Se llevara un control de todos los pacientes registrados y que han sido atendidos.
-Se realiza el conteo visual y se verifica que los pacientes correspondan con la
condición de paciente.
-Se rellena los censos diarios de la pediatría de emergencia (UCI o terapia,

observación pediátrica y trauma shock pediátrico).
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SECCIÓN DE CONSULTA EXTERNA
Es la encargada de establecer y desarrollarse a sí misma con un fundamento en las

técnicas metodológicas agiles y eficaces.
Todas estas atenciones comprenden un conjunto de medidas y recursos destinados

a prestar asistencia integral a los pacientes que así lo requieran.
Estas accione conjuntamente con las de Hospitalización requieren de la

implantación y organización de un buen sistema unificado y coordinado de las
Historias Clínicas que preste servicio.
Todas estas acciones se realizan para así poder organizar las distintas consultas
brindarle mayor comodidad al paciente que visita el establecimiento de salud.
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ORGANIGRAMA FUNCIONAL DE LA SECCIÓN DE
CONSULTA EXTERNA.
Coordinación de consulta externa
Mensajeros
Secretarias
Admisión a consulta Central de citas Registro Secundario de

externa morbilidad
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AREA DE CENTRAL DE CITAS.
El área de central de citas es la que le permite al paciente dirigirse a una consulta

de determinado servicio y a la subespecialidad del mismo (si lo llegase a requerir).
Todos los pacientes que desean ser atendidos en algún servicio deben pasar por el
área de central de citas, la cual como indica su nombre le indicara que día debe ir o
regresar al establecimiento de Salud y atreves de este medio poder ser atendido por el
médico del servicio o la especialidad que el paciente precisa o necesita.
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central de citas:
-Verificar que porque todos los pacientes tengan una referencia del servicio (con
el sello del médico y el sello del servicio) para poder asignarle una cita según la
disponibilidad del doctor o del servicio.
-Revisar en el sistema si el paciente ha tenido antecedentes dentro del hospital.
-Actualizar datos del paciente en caso de que este último se sucesivo.
-Verificar en caso de que el paciente sea sucesivo, si trajo su tarjeta de cita.
-Evitar asignar citas antes de 72 horas de haber dado una anterior. Esto se debe a
que la Historia Clínica debe realizar su recorrido (imprimir la morbilidad,
desarchivares y arreglarse).
-Asignarle al paciente la respectiva cita para determinado servicio (puede ser

sucesiva, interconsulta o de primera)
-En caso de ser los servicios de Neurología, pediatría medica (sucesiva),

dermatología, cardiología (marcapaso) y radioterapia se deben asignar por médicos.
En traumatología no se asigna por médico, sino por equipo.
-Imprimir la tarjeta de cita al paciente si es de primera vez.
-Revisar que el paciente antes de tener una consulta en una sub especialidad de un
servicio tenga una consulta general, de lo contrario no se le puede asignar esa cita.
-Si el paciente está hospitalizado no se le puede asignar cita, sino hasta que le den
un alta médica.
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-Si un paciente se ha visto por determinado servicio del hospital y se quiere ver
por otro, se le contara como una interconsulta.
-Antes de asignarle una cita al paciente se les debe notificar el día de la misma.
-Se clasifican todas las referencias en el clasificado.
-Todas las referencias al finalizar el día laboral se deberán archivar en el archivo

de central de citas.
-El servicio de otorrinolaringología solamente los días martes se debe asignar con
médico tratante a los pacientes, los demás días se asignara la cita sin médico tratante.
-Estar atento con los servicios de Pediatría medica (primera vez), dermatología,
Radioterapia y Medicina Nuclear, congénito, Neumología Infantil y Cirugía 4, ya que
a los mismos se les asigna la cita con fecha exacta (esta fecha la es referida por el
médico tratante).
-En caso de no haber cupos extras disponibles en el sistema, se deben anotar en la

carpeta de cupos extras y se le solicitara al debido coordinador o coordinadora para
que estos sean habilitados.
-Velar por que todos los pacientes menores de 12 años de edad debe tengan la
Historia Clínica general pediátrica antes de verse en otros servicios, de lo contrario no
podrá verse en los mismos.
-En caso de que haya un cambio con relación a la fecha de la cita, se debe llamar
al paciente para indicarle que día deberá ir a la consulta.
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AREA DE ADMISION DE CONSULTA EXTERNA
Con el fin de que todos los pacientes citados por central de citas y no tengan
Historia Clínica se les da una nota en la cual se le notifica al paciente que un día
previo a la consulta deberá apertura su Historia Clínica con la finalidad de que pueda
ser atendido y esto permitirá que a futuro no se necesite ir a aperturarla nuevamente,
más bien el paciente se deberá dirigir a Central de Citas para ser enviado al servicio
que precise.
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Funciones del Técnico Medio de Registros y Estadísticas en el Área de
Admisión de Consulta Externa:
-Crear las Historias Clínicas de los pacientes de primera vez de todos los servicios.
-Reflejar los datos Socio -Económicos de los pacientes. Estos son:
 Numero de cedula
 Nombres
 Apellidos
 Religión
 Sexo
 Estado civil
 Fecha de nacimiento
 Nacionalidad
 Lugar de nacimiento
 Zona donde vive
 Profesión
 Dirección
 Número de teléfono
 Datos del acompañante:
 Nombres
 Apellidos
 Numero de cedula
 Parentesco
 Número de teléfono
-En caso de que el paciente no tenga documentación, se registrara en el sistema

como indocumentado y en próximas citas al traer la documentación respectiva se le
arreglaran los datos.
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-Si el paciente es menor de 11 años y no tiene cedula de identidad, se pedirá la
partida de nacimiento.
-Se imprime la hoja frontal y esta debe tener la firma del paciente o del familiar
del paciente y del Técnico Responsable.
-Se les crea la Historia Clínica a los pacientes que se ven en determinado servicio y
ameritan que se les abra la Historia Clínica.
-Si un paciente no tiene número de Historia Clínica, se le asigna uno con el libro de
“Historias Clínicas de Primera vez”.
-Todo paciente debe ser registrado en el listado de “registro de pacientes” según el día
correspondiente.
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RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR
Esta Área está asociada a aquellos pacientes de tipo oncológico, los cuales
necesitan ser atendidos por médicos profesionales. Estos médicos son los que darán
inicio a cómo y en donde recibirá el paciente tratamiento a base de radiación con la
finalidad de ayudarlo a que pueda recobrar su salud poder regresar a su estilo de vida
habitual en la sociedad.
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Funciones del Técnico de Registros y Estadísticas de Salud en el Área de
Radioterapia y Medicina Nuclear:
-Asignar cita a los pacientes de primera vez si traen informes médicos.
-Informar a los pacientes el día de consulta.
-Los días de consulta en el turno de la mañana son:
 Lunes
 Martes
 Viernes
-Los días de consulta en el turno de la tarde son:
 Lunes
 Miércoles
 Jueves
-Suministrar su cita al paciente, el cual tendrá que confirmar la cita en la central de

citas.
-Se sacan las estadísticas mensualmente.
-Registrar a todos los pacientes de primera vez en el “Libro de Primera”
-Si el paciente no tiene cita no se puede sacar la Historia Clínica del paciente del
área de Radioterapia y Medicina Nuclear.
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65
FLUJOGRAMA DE PACIENTES DE PRIMERA VEZ
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FLUJOGRAMA DE PACIENTES SUCESIVOS
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SECCION DE ESTADISTICAS:
Esta Sección es responsable de la recopilación, tabulación, presentación y análisis

de toda información estadística que se llevan a cabo en el Establecimiento de Salud.
Esta sección está compuesta por las siguientes áreas:
 Trabajos de Investigación e Historias Clínicas Incompletos: Los cuales llevan

un control de todas las Historias Clínicas que piden los médicos para sus
trabajos de investigación.
 Registro de Cáncer: los cuales llevan a cabo una extracción de datos

relacionados a pacientes oncológicos.
 Análisis Cuantitativo: la cual realiza análisis constantes con la finalidad de

encontrar guías o formularios faltantes en las Historias Clínicas.
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TRABAJO DE INVESTIGACIÓN E HISTORIAS CLÍNICAS
INCOMPLETAS
El área de Trabajo de investigación e Historias Clínicas incompletas cuenta con

tres objetivos principales los cuales son:
 Recibir las Historias Clínicas incompletas del área de análisis cuantitativo de

la Sección de Estadística para enviarlas al área de Censo de la Sección de
Admisión en donde los/as técnicos respectivos se encargaran de corregir o
anexar cualquier que haga falta.
 Desarchivar las Historias Clínicas que requiera epidemiologia o consultoría

jurídica y hacérselas llegar. Adicional a eso se debe llevar un control de todas
las Historias Clínicas que son desarchivadas y las que son devueltas.
 Desarchivar las Historias Clínicas que van a ser utilizadas por los médicos
para sus trabajos de investigación y de forma educada exigir que se evite todo
tipo de marca, rayón o tachadura a la Historia Clínica. Tampoco se permite
que el medico/a retire de la misma cualquier formulario.
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Funciones del Técnico Medio de Registro y Estadísticas de Salud del
área de trabajo de Investigación e Historias Clínicas Incompletas:
-Tras recibir la Historia Clínica del área de análisis cuantitativo de la sección de

estadística se revisa que los datos de la guía concuerden con los de la Historia
Clínica.
-Se procede a anotar en el listado de Historias Clínicas incompletas y se anota la

razón por la cual está incompleta (a lápiz).
-Se procede a anotar en una guía (la cual fue enviada por análisis cuantitativo con
la Historia Clínica incompleta) la fecha en que fue recibida la guía (la cual se anotara
en lapicero color rojo). Esta guía se archivara a través del método digito terminal.
-Se envía la Historia Clínica incompleta a la sección de admisión al área de censo

atreves de los mensajeros.
-Tras recibir las Historias Clínicas ya completadas se busca la guía a través del
método digito terminal y tras verificar que los datos concuerden con los de la Historia
Clínica se procede a desarchivar la guía de la misma.
-Cuando ha sido completada la Historia Clínica se coloca como recibida en el

“Libro de Historias Clínicas incompletas”.
-Tras recibir la Historia Clínica busca en el listado de Historias Clínicas

incompletas la misma y se borra los datos que faltaban (estos se deben escribir a
lápiz) y se realiza la misma acción en los listados del área de análisis cuantitativo.
-Se desarchivaran las Historias Clínicas usadas en Epidemiologia y en Consultoría

Jurídica.
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-Se realizara una guía en la cual deben estar registrados los nombres, apellidos,
número de Historia Clínica hacia donde se dirige y esta guía debe ser firmada por el
personal de Epidemiologia o Consultoría Jurídica que retire la misma. Esta guía se
archivara por el método digito terminal.
-Las Historias Clínicas enviadas hacia Consultoría Jurídica y Epidemiologia

deberán foliarse previo a ser enviadas y deberán anotarse en el Libro de Historias
Clínicas enviadas a Consultoría Jurídica y Epidemiologia. Al recibirlas se deberá
marcar en el cuaderno como recibido y se eliminara la guía de la Historia Clínica
recibida.
-Se desarchivan las Historias Clínicas utilizadas por los médicos para sus trabajos
de investigación. Solamente se desarchivaran 25 Historias Clínicas diarias con un
listado de las Historias Clínicas que los médicos precisen.
-Se le debe notificar al médico que todas las Historias Clínicas que haya revisado
deberá colocarlas al revés sobre el escritorio donde está ubicado el mismo.
-No se permitirá bajo ningún motivo que el medico saque algún formulario de la
Historia Clínica o que le tome una foto a la misma.
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REGISTRO DE CANCER
Recopilar de forma continúa los casos de cáncer que ocurren en la población. Esto
se realiza con el fin de llevar un control de los casos oncológicos, estudiarlos y que
finalmente puedan servir para prevenir diagnósticos de este tipo en la sociedad.
Estos casos presentan una ayuda para el estudio de la oncología y poder erradicar
finalmente la lucha contra el cáncer. Estos datos son enviados al Ministerio de Salud
Pública, con los cuales hay un acuerdo en el cual se permite obtener estos registros
sin necesidad de pasar por una metodología compleja.
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Funciones del Técnico Medio de Registro y Estadísticas de Salud en el
área de Registros de Cáncer:
-Se registran todos los pacientes oncológicos que vienen por primera vez y se
resaltan atreves de la computadora.
-Se consultan por Sigehos los diagnósticos de los pacientes oncológicos y en qué
servicio se encuentran (se pueden buscar por número de cedula o por número de
Historia Clínica).
-Para poder registrar a un paciente se debe recibir su orden de admisión o la de

hospitalización según sea el caso.
-En el caso de los pacientes hospitalizados se revisara su Historia Clínica en el

servicio en donde se encuentre.
-En la Historia Clínica se deberá revisar la orden de tratamiento y la orden de

biopsia.
-En el caso de los pacientes de Consulta Externa se realiza en Sigeos. (Consulta

externa, módulo de reportes y se selecciona diagnóstico de paciente, después se revisa
la información, esta se copia a Excel y después de eso se busca a los pacientes con
diagnósticos oncológicos.
-Se le entrega la información al Ministerio de Salud los formularios con relación a

los pacientes oncológicos.
-Se le entrega al hospital la estadística realizada en el “Formulario de Reportes y

Casos Mensuales” durante los 5 primeros días del mes.
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-La planilla en donde se registran los datos de los pacientes oncológicos para
llevarlos al Ministerio de Salud se llama: “Registro Nacional de Cáncer”
-La planilla de “Registro Nacional de Cáncer” contiene los siguientes datos:
 Establecimiento de Salud.
 Apellidos y Nombres.
 Cedula de Identidad, Sexo, Fecha de nacimiento.
 Dirección.
 Lugar de Nacimiento.
 Edad de la primera admisión o consulta.
 Fecha del primer diagnóstico.
 Fecha en que se realizó el informe.
 Estudios realizados.
 Donde se encuentra el tumor y si se ha realizado alguna metástasis-
 Clasificación del mismo (estado).
 Localización.
 Tratamiento.
 Tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento.
 En caso de haber recibido quimioterapia (a través de que método se realizó).
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ANALISIS CUANTITATIVO
Se encarga de revisar la Historia Clínica y verificar que la misma tenga todo el

formulario, estudios y órdenes reglamentarias además del orden preestablecido por el
establecimiento de salud. En caso de que la Historia Clínica no cumpla con alguno de
los requerimientos deberá devolverse a la Sección correspondiente en donde se
completara la Historia Clínica.
Esta Trabajo es de suma importancia ya que de las Historias Clínicas no debe

perderse ningún documento ni formulario que la compone. Esto puede llegar ámbitos
legales si no se realiza este trabajo de una forma responsable.
Ahí es donde entra el trabajo del Técnico de Información de Salud del Área de
análisis cuantitativo, ya que este se encarga de revisar que la Historia Clínica este
completa y no le falte ningún documento, informe médico o formulario que la
componga.
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Funciones del Técnico Medio de Registro y Estadísticas de Salud en el
área de Análisis Cuantitativo:
-Analizar la Historia Clínica y ver si tiene la hoja frontal, la orden de ingreso, la

orden de egreso, la nota quirúrgica (en caso de haberse realizado alguna intervención
quirúrgica), orden de admisión y la boleta de alta, si no posee estos datos, la Historia
Clínica se deberá devolver.
-Revisar que el número de Historia Clínica y los nombres y apellidos del paciente
concuerde con el de la carpeta que lleva la Historia Clínica.
-Si el diagnóstico de la Historia Clínica no concuerda con el paciente se deberá

devolver la misma al servicio.
-Se deberá devolver la Historia Clínica si esta no tiene las páginas identificadas
con los nombres, apellidos y número de Historia Clínica del paciente.
-En caso de faltar el diagnóstico Clínico final o la nota quirúrgica se realizara una
guía que llevara, nombres, apellidos, número de Historia Clínica, servicio, lo que le
hace falta a la Historia Clínica. Esto se entregara al área de trabajos de investigación
junto con la Historia Clínica.
-Todas las Historias Clínicas que no contengan evoluciones u órdenes médicas de

más de siete días de diferencia se devolverá para poder anexarle las evoluciones
faltantes.
-Todas las Historias Clínicas deben tener el nombre y la firma del técnico de
registros y estadísticas de salud que haya realizado la hoja frontal, en caso de no
tenerlo se devolverá la Historia Clínica.
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-En caso de estar mal arreglada la Historia Clínica se deberá devolver a la Sección
de archivo al área de arreglo.
-El servicio de Obstetricia es el único servicio que no tiene necesidad identificar

todas las hojas por su alta demanda. Este trabajo lo realizara el técnico de registros y
estadísticas de salud del Área de Análisis Cuantitativo de la Sección de Estadística.
-Cuando una Historia Clínica está incompleta se anotara con lápiz el diagnostico o
el formulario faltante en el listado que corresponda a la fecha de alta del paciente. Al
ser corregido dicho error se borrara este diagnóstico del listado.
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REGISTRO MEDICO AMBULATORIO
RESEÑA HISTORICA DEL AMBULATORIO
El ambulatorio abre sus puertas a los pacientes que visitan el establecimiento de

salud en el año de 1984 con Marisol Peña como su Primera Jefa de Servicio bajo el
nombre de “AMBLUATORIO DOCENTE ASISTENCIAL DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE CARACAS (H.U.C.)”
El mismo se encargó de brindar actividades docentes, asistenciales y de

investigación bajo la dirección del Hospital Universitario de Caracas En aquel
entonces no se llegaba a tener 20 pacientes diarios.
Aproximadamente el total de pacientes que eran atendidos por médicos era de 7

pacientes por cada médico, una cantidad diminuta comparada con la alta demanda
que tiene el Ambulatorio actualmente.
En aquel entonces las Historias Clínicas se realizaban de forma Manual. En 1987

se sumó al personal una recepcionista y dos técnicos de Información de Salud al
personal del Ambulatorio dando esto un inicio al crecimiento del mismo.
Mientras iba creciendo el personal se le fueron anexando servicios al ambulatorio.

Anteriormente todos los exámenes que los pacientes si se iban a realizar algún
examen tenían que ir al hospital. El personal fue coordinado desde el siguiente punto
de vista:
 Medico
 Enfermería
 Promoción Social
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78
 Laboratorio
 Radiología
 Epidemiología
 Nutrición
 Tuberculosis
 Archivos Clínicos y Estadísticas Medicas
 Vigilancia
 Mantenimiento
Actualmente la demanda del Ambulatorio ha aumentado hasta el punto que en

un periodo de 6 meses se ven unos 8 mil pacientes diarios. También se han
sumado servicio los cuales lo complementa. Actualmente se realizan consultas
a través de Servicios tales como:
 Endocrino.
 Gastroenterología.
 Infectología.
 Adolescentes.
 Salud mental.
 Maxilofacial.
 Neumología.
 Rayos X.
 Laboratorio.
 Gineco-Obstetricia.
 Nutrición.
 Densitometría.
 Mamografía.
 Cirugía General.
 Materno Infantil.
Entre otros
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ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DE REGISTRO Y
ESTADISTICAS DE AMBULATORIO
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AREA DE SECRETARIA DE ADMISION
Ingresar al paciente en el establecimiento de salud con la finalidad de que este

pueda ser atendido por los médicos y profesionales adecuados a los servicios que el
mismo requiera. Aquí se les da entrada a los pacientes, los cuales son registrados a
través del sistema Sigehos.
Se les da atención directa a los pacientes de una manera muy similar al área de
admisión de la sección de la Consulta Externa pero con algunas variantes muy
marcadas.
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Funciones del técnico de Registros y Estadísticas de Salud en el área de
la Secretaria de Admisión:
-Registrar los pacientes con números rosados que visiten el establecimiento

de salud.
-Ingresar en el sistema los nombres, apellidos, dirección, religión, lugar de

nacimiento, numero de cedula, número de teléfono, oficio, grado de
instrucción y datos de los acompañantes (nombres, apellidos, número de
cedula, parentesco y número de teléfono).
-Interrogar al paciente y conocer la causa por la cual está visitando el

establecimiento de salud.
-Escribir el nombre, apellido y numero de cedula del paciente en el número

rosado y se anexa a la hoja de triaje correspondiente.
-Aperturar la Historia Clínica del paciente en caso de que el médico se lo

notifique al técnico a través de una notificación, o en caso de que el paciente
tenga más de tres admisiones en el ambulatorio.
-Dirigir al Paciente a la taquilla en caso de tener Historia Clínica y haber

seleccionada un numero rosado para que pueda cambiarlo por uno azul y pedir
atención médica.
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En caso de que el paciente precise que se le apertura la Historia Clínica se
le imprime la hoja frontal y se buscan los anteriores episodios del paciente
(sus hojas de triajes) Estos se unifican y se convierte en su Historia Clínica.
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AREA DE ARCHIVO
El archivo de Registros Médicos Ambulatorio muestra un parecido con la sección

de
Se encarga del resguardo y custodia de las Historias Clínicas, las cuales se

archivan y se desarchivan a través del método digito terminal con los números
terminales de la cedula del paciente.
La metodología que maneja este archivo es muy similar a la del Hospital

Universitario de Caracas. Esto se maneja a través de los números de cedula de los
pacientes, los cuales deben ser buscados del área de central de citas.
Tras encontrar las Historias Clínicas se les hacen llegar a los médicos tratantes
para que finalmente puedan darle la atención adecuada al paciente.
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Funciones del técnico medio de Registros y Estadísticas de Salud del área
de archivo:
-Buscar los números de los pacientes con citas en el área de central de citas.
-Desarchivar las Historias Clínicas de los pacientes.
-Archivar las Historias Clínicas con el método digito terminal utilizando los
números de cedula de los pacientes.
-Llevar las Historias Clínicas a las mesas respectivas en las cuales serán recibidas
por las enfermeras.
-Verificar que las enfermeras firmen el Control de Historias Clínicas enviadas a

Consultas cada vez que reciban las mismas.
-Archivar las Historias Clínicas de los pacientes indocumentados o extranjeros,

según el código asignado por el sistema bajo el método digito terminal.
-Mantener un orden constante del Archivo.
-Hacer cumplir las normas del área de Archivo del Ambulatorio.
-Archivar los triajes de los pacientes.
-Archivar las Historias Clínicas de los pacientes.
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AREA DE CENTRAL DE CITAS
Se encarga de recibir los números correspondientes de los pacientes que tienen

consulta. También se encargan de asignarles citas a los pacientes que precisan verse
en posteriores oportunidades.
Aquí se les da entrada a los pacientes que tienen Historias Clínicas, de esta forma
el paciente va a su consulta en su servicio tratante.
Esto quiere decir que si el paciente desee ser atendido en el ambulatorio y ya posee
un Historia Clínica no debe pedir un numero rosado en la taquilla, ya que estos
número son para pacientes que no poseen una Historia Clínica.
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Funciones del técnico medio de Registros y Estadísticas de Salud del
área de central de citas:
-Se recibe la cedula laminada y el número de paciente Sucesivo (azul).
-Se anota el nombre, apellido y numero de cedula del paciente en el ticket y se le

devuelve la cedula laminada al paciente.
-Se busca en el sistema la fecha respectiva al último episodio del paciente y se

anota en el ticket.
-Se entregan los números al área de archivo.
-Se le asignan citas a los pacientes según la especialidad que requieran con su
respectivo médico tratante.
-Verificar que los pacientes tengan Historia Clínica.
Página
87
FLUJOGRAMA DE LOS PACIENTES DE PRIMERA VEZ
El paciente toma un Es entrevistado por Se le imprime la Historia

ticket de primera el técnico de Clínica al paciente
vez (Ticket de color registros y
rosado). estadísticas de salud.
Las Historias Clínicas

El paciente se dirige al
u hojas de triajes son
área de central del citas (y
El Paciente pasa al distribuidas a los
entregar la boleta de cita y
consultorio medico consultorios
orden de exámenes emitida
correspondientes.
por el medico con cedula
de identidad del paciente)
Página
88
RECORRIDO DE PACIENTES SUCESIVOS
El paciente toma El paciente se dirige al

ticket de sucesivo área de central de citas La Historia Clínica
(Ticket de color a entregar el ticket es desarchivada
rosado) color azul
El paciente se dirige al Las enfermeras

área de central de citas distribuyen las Historias
El paciente pasa al
y debe entregar la Clínicas por los
consultorio médico.
boleta de cita y orden de consultorios.
exámenes emitida por el
medico con el número
de cedula.
Página
89
FLUJOGRAMA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE PRIMERA
Es distribuido por el La Historia Clínica

Se apertura la personal de enfermería pasa al área de
Historia Clínica. a los respetivos estadística para ser
consultorios médicos. contabilizada.
Finalmente es Es cargada al sistema

archivada. y codificada.
Página
90
FLUJOGRAMA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE SUCESIVA
Se desarchiva la
Historia Clínica Es distribuido por el La Historia Clínica
del paciente. personal de enfermería pasa al área de
a los respetivos estadística para ser
consultorios médicos. contabilizada.
Finalmente es Es cargada al sistema

archivada. y codificada.
Página
91
CAPITULO V
APORTE AL CENTRO DE PASANTIAS
Durante el periodo de pasantías se realizó la organización y arreglo de las

Historias Clínicas de la sección de Archivo como aporte al plantel.
El mismo consistía en que las Historias Clínicas que sobresalían de las estanterías
que conforman las secciones fueron empujadas con la finalidad de mantener el orden
que debería llevar la sección.
Otro grupo de pasantes se encargó de recorrer cada una de las secciones que fueron
organizadas y acomodadas revisándolas con la finalidad de encontrar Historias
Clínicas mal archivadas para que estas sean puestas en el lugar donde corresponde.
Página
92
CAPITULO VI
CONCLUSIÓN
El mundo laboral es un lugar muy amplio y no cualquier persona logra afrontarlo

con éxito. Durante el tiempo que se realizaron las pasantías en el establecimiento de
salud se pudo cumplir el objetivo inicial, el cual era poder cursar a través de las cinco
secciones del Departamento de Información de Salud (Sección de Archivo, Sección
de Admisión, Sección de Consulta Externa, Sección de Estadística y la Sección de
Registros Médicos del Ambulatorio respectivamente) desempeñando las actividades
de un técnico de Registros y Estadísticas de Salud.
En muchas oportunidades a pesar de la confianza obtenida con el transcurso de los

días en el establecimiento de salud al no estar acostumbrado la rutina producía que el
cansancio hiciera mayor efecto.
Otra dificultad afrontada fue el hecho de tener pasantías interrumpidas ya que la

situación del país y demás factores externos como por ejemplo las marchas y los
paros ocurridos, llegando a atrasar todo el trabajo que con tanto esfuerzo se había
logrado.
A estas y demás situaciones lo importante es que se pudo lograr el objetivo inicial.

Otro objetivo que se pudo conseguir con mucho esfuerzo de parte del personal de
pasantías fue el tener que convivir con personas que tienen mucho tiempo en las
distintas áreas del establecimiento de salud, gracias a los cuales a pesar de las
diferencias de personalidades lograron que los conocimientos obtenidos previo a las
pasantías pudieran grabarse de una forma más fácil, permitiendo así aprender de sus
experiencias laborales.
Uno no nace aprendido y en este ámbito tampoco existen genios, solo existen
personas que siguen las respectivas metodologías con la finalidad de ir creciendo y
aprendiendo de las vivencias del día a día, y de las experiencias de tan hermosa
carrera como son los Registros y Estadísticas de Salud.
Página
93
DEDICATORIA
A mis Padres que se han esmerado tanto por verme crecer y principalmente a mi
Dios Jehová que me acompaña día a día.
También con la misma quiero agradecer a la Profesora Dora por haberme permitido
tal oportunidad y al personal que conforma el establecimiento de salud por su ayuda.
Página
94
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Las pasantías realizadas en el Hospital Universitario de Caracas fueron una gran

oportunidad y no podría menos que agradecer por esta oportunidad.
Aunque uno se esmere por realizar las cosas bien siempre en la historia humana
existirán pequeños cabos sueltos. Esto no se debe a que la persona sea mala en su
asignación, más bien se debe a que todos los seres humanos somos perfectos y por
más que nos esforcemos, en ocasiones esos detalles salen a relucir.
A mi consideración, a pesar del apoyo el único punto en el que hay que mejorar es
en las tutorías. Se precisa que el tutor se enfoque en enseñar no por salir del paso, más
bien por que quiera ayudar a sus alumnos. Eso se demuestra al estar al tanto de las
actividades que realizan y aunque estos no se lo hagan saber conversar con ellos de
una manera amigable y agradable sobre los trabajos e informes a realizar.
Al momento de realizar cualquier modificación a las planificaciones de los

alumnos debe ser con el debido tiempo ya que esta acción atrasa tanto al docente
como a los alumnos. Lo ya mencionado cabe recordar que son errores que cualquiera
puede cometer por el hecho de ser imperfecto pero estos pueden moderarse. Espero
que estas recomendaciones y la de los demás alumnos puedan ayudar a las próximas
generaciones a disfrutar y hacer que su experiencia de pasantía sea agradable y uno
de muchos recuerdos inolvidables.
Página
95
REFERENCIAS ELECTRONICAS.
-Hospital de Clínicas Caracas
Autor: Anónimo
Sitio de Internet:www.clinicaracas.com/index.php/
Fecha de Consulta: 14-06- 2017
Hora de consulta: 10: 30 AM
Página
96

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República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

Municipio Autónomo Sucre

E.T.A. Luis Rodríguez Sánchez

Mención: Registro y Estadísticas de Salud

6to año Sección “C”

INFORME DE PASANTIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO

Tutora Empresarial: Alumno:

Dora Cabrera Andrés Aristigueta

La Urbina 12 de junio de 2017

CAPITULO I. INTRODUCCION PAG 4

El Hospital Universitario de Caracas (H.U.C.) ha llevado a cabo esta labor con

Los Técnicos de Registros y Estadísticas de Salud son los encargados de realizar

Estas actividades, desempeñadas por los técnicos en Información de Salud

RESEÑA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

El Hospital Universitario de Caracas se remonta al año de 1943. En aquel entonces

En 1954 se concluyó la construcción del Hospital Universitario de Caracas, para

Para el año de 1956 fue inaugurado bajo la presencia del Presidente de la

ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DEL HOSPITAL

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE LA SECCIÓN DE ARCHIVO.

1RA SEMANA 2DA SEMANA 3RA SEMANA 4TA SEMANA

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE LA SECCIÓN DE

1RA SEMANA 2DA SEMANA 3RA SEMANA 4TA SEMANA

SECRETARIA DE Desde el 7 hasta

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE LA SECCIÓN DE

1RA SEMANA 2DA SEMANA 3RA SEMANA 4TA SEMANA

SECRETARIA DE Desde el 2 hasta

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE LA SECCIÓN DE

TRABAJO DE Desde el 20 hasta el 24

REGISTROS DE Desde el 27 hasta el 31

ANALISIS Desde el 3 hasta el 17 de

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE LA SECCIÓN DE

1RA SEMANA 2DA SEMANA 3RA SEMANA 4TA SEMANA

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDADES REALIZADAS

Estas asignaciones desempeñadas por los aspirantes a optar por el título de

Esta Sección depende directamente de la jefatura del Departamento de

También los técnicos encargados tienen la responsabilidad de proteger y

ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE LA SECCIÓN DE ARCHIVO.

Jefatura Departamento de información de Salud

Archivo Activo Archivo Pasivo

Atención al Índice al Recepción y Recepción y Recepción y Informes

ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DE LA SECCIÓN DE

Coordinación de la Sección de Archivo

Secretaria Secretaria Secretaria y Secretaria y Archivo de Archivo de

AREA DE ARCHIVO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS.

La manera de archivar con este método es dividiendo el archivo en 100 secciones

Funciones del Técnico de Registros y Estadísticas de Salud en el área de

-Archivar diariamente las Historias Clínicas y las guías de préstamos o guías

-Eliminar la guía de préstamo correspondiente cuando las Historias Clínicas sean

-Mantener diariamente en orden los respectivos estantes o estanterías, a fin de que

AREA DE DESARCHIVO DE LAS HISTORIAS CLINICAS

Esta se encarga de Desarchivar las Historias Clínicas correspondientes a los

Las funciones que desempeña el personal encargado de desarchivar las historias

Funciones del Técnico de Registros y Estadísticas de Salud en el área de

-Realizar una estadística de los servicios que le corresponden a cada técnico de

-Colocar en la morbilidad un guion en caso de no encontrarse una Historia Clínica.

Funciones del Técnico de Registros y Estadísticas de Salud en el área de

 Historia clínica general o de otros servicios.

-El arreglo de las historias clínicas de hospitalización con el fin de disminuir la

 Numeración baja: desde el 00 hasta el 49.

-Ambas numeraciones corresponden con el número de sección o numero primario

-Después de eso, la historia clínica es llevada al área de análisis cuantitativo. En dado

NORMAS DE ORGANIZACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS