Peritonitis

Es una inflamación (irritación) del peritoneo, el tejido delgado que recubre la pared interna
del abdomen y cubre la mayoría de los órganos abdominales.

Causas
La peritonitis es causada por una acumulación de sangre, fluidos corporales o pus en el
vientre (abdomen).

La peritonitis apunta a una inflamación de la capa peritoneal en la cavidad abdominal que

surge cuando una cascada local de moléculas mediadoras se activan debido a diferentes
factores. Según su patogenia, puede clasificarse en tres tipos: peritonitis primaria,
secundaria o terciaria - cada una considerada un cuadro clínico distinto.

Las células meso tiliales no son células pasivas, sino que juegan un papel esencial en la
homeostasis peritoneal y sintetizan un sinfín de citoquinas, factores de crecimiento,
proteasas y proteínas de la matriz. La peritonitis causa lesiones severas en esas células,
en el mecanismo de defensa del peritoneo en general, así como al mantenimiento de la
estructura de la membrana peritoneal.

Existe un problema principal quirúrgicamente pertinente en casi todos los tipos de

peritonitis que está relacionado con la sepsis abdominal. Sin embargo, la peritonitis es
heterogénea en cuanto a su causa, pato fisiología y gravedad, por lo que cada caso requiere
un planteamiento meticuloso.

La patogenia de la peritonitis bacteriana espontánea

La patogenia de una peritonitis bacteriana espontánea o primaria está relacionada con

alteraciones en los mecanismos de defensa patentes en las últimas etapas de las
enfermedades hepáticas, actividad antibacteriana deficiente del fluido ascítico, sobre
crecimiento de microorganismos , así como el desplazamiento de las bacterias de la cavidad
intestinal a los ganglios linfáticos

Las bacterias aeróbicas Gram-negativas son el factor más importante en el desarrollo de

la peritonitis bacteriana espontánea (sobre todo la Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae), pero la Staphylococus aureus y otras bacterias gram-positivas se consideran
agentes emergentes causantes de esta inflamación. Los organismos anaeróbicos y
microaerofílicos siguen notificándose con poca frecuencia.

En niñas pre púberes, la peritonitis primaria parece ser el resultado de una infección genital
ascendente, que puede confirmarse con muestras de bacteria Streptococccus pneumoniae
en secreciones vaginales y líquido peritoneal. A esta edad, las secreciones alcalinas
vaginales no inhiben suficientemente el crecimiento de las bacterias en comparación con
las mujeres postpúberas con secreciones ácidas.

Aunque el número de bacterias en un episodio espontáneo de peritonitis bacteriana es

muy bajo, provocan una fuerte reacción inflamatoria. Esto a un aumento dramático en las
concentraciones de leucocitos polimorfo nucleares y de citoquinas inflamatorias dentro del
fluido ascítico.

El nivel proteínas ascíticas totales ha demostrado ser una herramienta de pronóstico, por
lo tanto el riesgo de desarrollar este tipo de peritonitis es mayor cuando hay menos de 1g/dl
proteínas totales. Otros factores de riesgo conocidos son la concentración de bilirrubina en
el serum por encima de 2.5mg/dl, hemorragia de las varices, y episodios anteriores de
peritonitis bacteriana espontánea.
Causas de la peritonitis secundaria y terciaria

La peritonitis secundaria surge a raíz de un proceso inflamatorio en la cavidad peritoneal

secundaria a una inflamación, perforación, o gangrena de una estructura introabdominal o
retroperitoneal. Algunas de las causas más comunes incluyen la apendicitis, la pancreatitis,
la diverticulitis, la colecistitis la perforación de una úlcera péptica.

Otras causas no bacterianas de la peritonitis son la hemorragia dentro de la cavidad

peritoneal debido a la ruptura de un embarazo ectópico, un quiste en el ovario o de un
aneurisma en un vaso sanguíneo. La sangre siendo muy irritante para el peritoneo, puede
causar dolor abdominal semejante a la peritonitis séptica

La peritonitis aséptica también puede darse si un cuerpo externo estéril se deja

involuntariamente en la cavidad peritoneal después de una cirugía (como por ejemplo, las
esponjas quirúrgicas, instrumentos, el almidón de los guantes quirúrgicos). Esta
enfermedad también puede ser la suma de algunas enfermedades sistémicas como el
profetismo, el lupus eritematoso sistémico y la fiebre mediterránea familiar.
 La peritonitis terciaria se define como la persistencia o la recurrencia de una infección
intra-abdominal tras una terapia contra una peritonitis primaria o secundaria aparentemente
adecuada. Este tipo de inflamación del peritoneo tiene está asociada a una mayor
mortalidad que la peritonitis secundaria.

La edad del paciente, la desnutrición, la etiología subyacente de la peritonitis y la presencia

de micro-organismos resistentes a múltiples fármacos son algunos de los factores de riesgo
que predisponen al desarrollo de una peritonitis terciaria. En este tipo de peritonitis, las
bacterias u hongos patogénicas facultativas nosocomiales y oportunistas predominan como
la causa de esta infección.

Un tipo se llama peritonitis bacteriana espontánea (PBS). Ocurre en personas con ascitis.
Ascitis es la acumulación de fluido en el espacio entre el revestimiento del abdomen y los
órganos. Este problema se encuentra en personas con daño hepático por largo tiempo,
ciertos cánceres, e insuficiencia cardíaca.

La peritonitis puede ser el resultado de otros problemas. Éstos incluyen:

 Trauma o heridas en el abdomen

 Ruptura del apéndice

 Divertículos rotos

 Infección después de cualquier cirugía en el abdomen

Síntomas
El vientre está muy dolorido y sensible. El dolor puede empeorar cuando se toca el vientre
o cuando usted se mueve.

El síntoma más importante de la peritonitis es el dolor abdominal. Suele ser brusco e

intenso, y su localización depende de la causa que produce la inflamación del peritoneo.
Cuando la infección avanza el dolor suele generalizarse y afectar a todo el abdomen. Es
frecuente que empeore con los movimientos y con la tos, provocando muchas veces que el
paciente coloque las rodillas flexionadas para impedir la distensión de las fibras nerviosas
que inervan la cavidad peritoneal.
 Es especialmente característico en la peritonitis secundaria que el paciente tiende a
permanecer tumbado evitando movimientos que empeoren su dolor. Cuando el médico
explora el abdomen lo encuentra especialmente duro, con intenso dolor tras una maniobra
de descompresión (presionar el abdomen y soltar súbitamente).

Si el proceso ha sido causado por una infección grave o una perforación, puede
acompañarse de intenso malestar general, taquicardia y sudación.

Otros síntomas que suelen estar presentes en la peritonitis son la fiebre, los vómitos o la
interrupción del tránsito intestinal. La fiebre suele ser más llamativa en la peritonitis
secundaria, generalmente porque el proceso que lo causa es más brusco en su aparición.
No así en la peritonitis espontánea, en la que es habitual que la fiebre sea tenue, no
superando habitualmente los 38ºC.

En los casos de peritonitis bacteriana espontánea, como en los pacientes con cirrosis, se
observa un aumento del perímetro del abdomen por la presencia de ascitis o líquido
peritoneal, acompañado de una hernia en el ombligo. En ellos también puede producirse
una descompensación de la enfermedad hepática por la peritonitis, manifestando síntomas
como la confusión o encefalopatía.

El vientre puede lucir o sentirse distendido. Esto se llama distensión abdominal.

Otros síntomas pueden incluir:

 Fiebre y escalofríos

 Evacuar pocas heces o gases o nada en absoluto

 Fatiga excesiva

 Eliminar menos orina

 Náuseas y vómitos

 Palpitaciones aceleradas

 Dificultad respiratoria
Pruebas y exámenes
El proveedor de atención médica realizará un examen físico. El abdomen generalmente
está sensible. Puede sentirse firme o como una "tabla". Las personas con peritonitis
generalmente se acurrucan o se rehúsan a permitir que alguien les toque el área.

Se pueden hacer exámenes de sangre, radiografías y tomografías computarizadas. Si hay

mucho líquido en el área abdominal, el proveedor puede usar una aguja para extraer algo
y enviarlo para su análisis.

Tratamiento
Se debe identificar y tratar la causa inmediatamente. Típicamente, el tratamiento involucra
cirugía y antibióticos.

Analgesia

Como se mencionó anteriormente, el manejo del dolor de los pacientes pediátricos es

fundamental para un buen postoperatorio. La analgesia debe ser bien planificada para
controlar el dolor en forma óptima. El uso de bloqueos nerviosos con anestesia local y los
protocolos escalonados para el manejo del dolor permiten tratarlo en forma segura y eficaz.
Los anestésicos locales más utilizados son lidocaína y bupivacaína. Esta última logra un
buen efecto analgésico hasta por 12 horas.

Los pacientes con bloqueos regionales requieren, en el postoperatorio, una transición

gradual a infusiones continuas de opiáceos y luego a analgésicos orales.

Paracetamol: es uno de los analgésicos más frecuentemente usados en Pediatría. La dosis

habitual de paracetamol para el post operatorio es de 15 a 20 mg/kg/dosis cada 6 horas
vía oral, con dosis de carga de 20mg/Kg oral. No debe indicarse más de 100 mg/kg al día
de paracetamol. Otra opción en caso de vómitos es el uso de supositorios.

Antiinflamatorios no esteroidales (AINES) El más usado es el ketoralaco por vía

endovenosa a dosis de 0,5 a 1mg/kg cada 8 horas. No se recomienda su uso en cirugía de
adenoamigdalas por el riesgo de sangrado del lecho operatoria (evidencia C)

Codeína: en casos de dolor intenso o poca respuesta puede asociarse al paracetamol, en

dosis de 0.5 a 1mg/Kg/dosis cada 6 horas ( solución al 2% corresponde a media gota por
kg por dosis).

Otros opiáceos: están indicados cuando el dolor no se logra controlar con analgésicos
orales. Una dosis de 0.1 mg/kg de morfina es lo indicado para tratar el dolor en forma
aguda. En caso de no tener buena respuesta con una o dos dosis se debe solicitar apoyo
del equipo de dolor para utilizar otro método como infusiones continuas o controlada por el
paciente (PCA).

Monitorización.
La evaluación clínica repetida y la apreciación subjetiva son herramientas de primera línea
en el manejo post operatorio pediátrico. La medición de signos vitales y diuresis son
excelentes indicadores en el manejo postoperatorio. En general la diuresis ideal es de 1
ml/kg/hr.

La medición de la saturación de oxígeno arterial es otro método de monitorización no

invasiva muy eficiente y ampliamente utilizada en Pediatría. Los pacientes en riesgo de
presentar apneas, como prematuros o aquellos que han recibido opiáceos, deben
monitorizarse activamente con esta herramienta.

El electrocardiograma continuo es utilizado en pacientes sometidos a cirugía cardiaca o

con riesgo de presentar arritmias.

Alimentación
Los recién nacidos o lactantes pueden ser alimentados al despertar de la anestesia, con
leche materna o fórmula. Esta indicación tiene, además, un importante efecto analgésico y
de confort, especialmente en los pacientes con lactancia materna.

La realimentación siempre debe ser progresiva. En pacientes con cirugías menores,

mínimamente invasivas y/o ambulatorias, la realimentación comienza en la unidad de
recuperación. En general, el primer día después de una cirugía de este tipo es
recomendable ofrecer al niño sólo líquidos (leche materna, formulas lácteas, jugos o
infusiones). Una vez que los efectos de la anestesia han pasado se puede progresar a
régimen común sin problemas. Las náuseas y vómitos no son contraindicación para
progresar con el aporte oral.

En pacientes con cirugías en las que puede haber un íleo prolongado, como en
laparotomías con manipulación de intestino o peritonitis, es necesario ser un poco más
conservador. Se debe constatar la presencia de signos de recuperación del íleo (presencia
de ruidos hidro aéreos, flatulencia anal o eliminación de deposiciones) para comenzar la
realimentación del paciente en forma progresiva.

En cirugías como tonsilectomías, adenoidectomía, extracciones dentales mayores u otras

con compromiso de la mucosa oro faríngea y de la dentición, se debe realimentar a los
pacientes con una dieta de menor consistencia (ej.: papilla), hasta que sean capaces de
masticar y deglutir sin molestias. Los alimentos fríos son mejor tolerados que los calientes.
Además, es recomendable evitar la ingesta de líquidos o alimentos de color rosado o rojo
para evitar confusiones con sangrado del lecho adenoamigdaliano.
Cuidado de heridas

En general, las heridas operatorias quedan cubiertas con apósitos impermeables y

oclusivos, lo que permite a los pacientes y sus padres realizar aseo corporal en forma
habitual. De lo contrario, se debe tener cuidado en mantener la herida seca y seguir las
instrucciones del cirujano.

Las heridas deben observarse advirtiendo la presencia de signos de infección (presencia

de eritema, dolor intenso, descarga purulenta, aumento de temperatura local). Si bien las
infecciones de herida operatoria son infrecuentes, el paciente deberá ser informado previo
al alta, para que consulte ante la presencia de estos signos de alerta. El tratamiento de las
infecciones de la herida operatoria es variable y va desde curaciones y uso de antibióticos
orales hasta la exploración quirúrgica.

Los sangramientos de la herida operatoria, si bien son poco frecuentes, son otra de las
complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio pediátrico. Un sangrado menor puede ser
controlado adecuadamente con compresión, sin embargo, si es significativo o persistente
puede llegar a necesitar revisión de la hemostasia en pabellón y posteriormente estudios
de la coagulación.

Los pacientes sometidos a una circuncisión suelen presentar edema, costras y escaras.
Esto es habitual y mejora luego de varias semanas. En general, se usa algún ungüento
protector que además evita que el pene se adhiera a la ropa interior.

Actividad en el post operatorio

La recuperación en los pacientes pediátricos es más rápida que en adultos, incluso tras
grandes cirugías. Algunas intervenciones requieren restricción de actividad: cirugías de
columna, fracturas, fisura labio palatina, etc. Si la cirugía no tiene indicación de restricción
de actividad, esta será dependiente de la edad del paciente. La actividad normal de
lactantes y niños pequeños no exige esfuerzos físicos extenuantes y en general son
capaces de autorregularla durante su convalecencia. En niños mayores es necesario limitar
las actividades según el tipo de cirugía, especialmente en lo que respecta a reincorporación
a clases. El cirujano indicará cuánto tiempo deberá permanecer el paciente en reposo y
cuándo será seguro volver al colegio.

Posibles complicaciones
La peritonitis puede ser mortal y causar complicaciones. Éstas dependen del tipo de
peritonitis.
Bibliografía: Wikipedia, Medi plus