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DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 07.04.03 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 07.04.

03
RUMAH SAKIT TK.IV 07.07.02 BONE RUMAH SAKIT TK.IV 07.07.02 BONE

NO. RJ / ................................. NO. RJ / .................................

Nama : Tgl,........................... Nama : Tgl,...........................


PERINCIAN BIAYA POLI PERINCIAN BIAYA POLI
NO. Jenis Pelayanan Biaya NO. Jenis Pelayanan Biaya
1 Jasa Faskes Rumkit Rp............................ 1 Jasa Faskes Rumkit Rp............................
2 Jasa Dokter Spesialis Rp............................ 2 Jasa Dokter Spesialis Rp............................
3 Jasa Dokter Umum Rp............................ 3 Jasa Dokter Umum Rp............................
4 Jasa Dokter Gigi Rp............................ 4 Jasa Dokter Gigi Rp............................
5 Jasa Team Paramedis Rp............................ 5 Jasa Team Paramedis Rp............................
6 Laboratorium Rp............................ 6 Laboratorium Rp............................
7 Radiologi Rp............................ 7 Radiologi Rp............................
8 EKG Rp............................ 8 EKG Rp............................
9 Apotek Rp............................ 9 Apotek Rp............................
10 Administrasi Rp............................ 10 Administrasi Rp............................
11 UGD Rp............................ 11 UGD Rp............................
12 BHP UGD Rp............................ 12 BHP UGD Rp............................
13 ...................................... Rp............................ 13 ................................... Rp............................
14 ...................................... Rp............................ 14 ................................... Rp............................
15 ...................................... Rp............................ 15 ................................... Rp............................
16 ...................................... Rp............................ 16 ................................... Rp............................
Jumlah Rp............................ Jumlah Rp............................

Bendahara Pembantu Bendahara Pembantu

(....................................) (...............................)

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