APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. IDENTIFICACIÓN:

 Iniciales: E.A.Y
 Edad: 88 años
 Grado de instrucción: primaria completa
 Información dada: familiar (hija)
 Procedencia: Sánchez Carrión_ Huamachuco
 Nombre de la institución: H. Belén de Trujillo
 Servicio: Medicina Interna
 Sexo: Masculino
 Estado civil: Casado
 Ocupación actual: Agricultor
 Vive con: Esposa, hijo y nietos
 Fecha de ingreso: 10/06/11
 Fecha de evaluación: 13/06/11

II. VALORACIÓN

1. DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Familiar refiere que el paciente 4 días antes de la hospitalización
presento dolor abdominal, disminución del apetito y vómitos después de
2 días, además de la dificultad para respirar y tos con expectoración
amarillenta verdosa. Además hace 5 días aproximadamente habría sido
embestido por un carnero justo a nivel del estómago según la familiar.
Según la familiar su padre tenía tos crónica desde hace dos años,
productiva y blanquecina. Hace 1 año estuvo hospitalizado por
bronconeumonía. Niega otros antecedentes patológicos.
Al ser evaluado por el clínico se le diagnostica síndrome
broncoparenquimal secundario a bronquiectasias infectadas, síndrome
confusional agudo y obstrucción intestinal en revisión; ya que
actualmente no presenta distención abdominal y dolor, el día 12 (turno
noche) habría realizado una deposición. Posteriormente se inicia con el
tratamiento respectivo. Cabe mencionar que el paciente habría
desarrollado confusión aguda el día 13 en el turno mañana.
El paciente permanece con catéter venoso central y sondaje vesical.
Actualmente se cumple con el régimen terapéutico y sigue siendo
evaluado por el médico.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:
 Sd. broncoparenquimal S/A bronquiectasias infectadas
 Sd. confusional agudo
 Obstrucción intestinal en revisión

INDICACIONES MÉDICAS:
 Reposo en cama c/ cabecera a 30ª
 Dieta liquida
 CFV c/ 4 horas
 Control de diuresis
 Dextrosa al 5%
 NaCl al 20%
 KCl al 14%
 Omeprazol
 Ceftriaxona (1gr)
 Ciprofloxacino (200gr)
 Nebulizaciones c/ salbutamol
 Bromuro de Ipratropio
 Hidrocortisona (100mg)
 Oxigeno húmedo/ sistema Venturi
  FIO regulable/ mantener SO2 >92%

RESULTADO DE EXÁMEN DE LABORATORIO:

1. Hemograma:
 Hematocrito: 40%
 Hemoglobina: 13.39gr/dl
 Grupo sanguíneo: O RH+

2. Análisis de gases arteriales:

 SO2: 92.9%
 PO2: 57.6 mm Hg ( ) 83-108 mm Hg
 PCO2: 26.8 mm Hg ( )
35-45 mm Hg
3. Bioquímica:
 Creatinina:1.9 mg/dl
 Urea: 77 mg/dl
 Glucosa: 114 mg/dl
 Cloro: 107.6 mmol/L
 Calcio: 0.89 mmol/L
 Sodio: 127.7 mmol/L ( ) 135- 145 mmol/L
 Potasio: 2.99 mmol/L ( ) 3.5- 5.5 mmol/L
 HCO3-: 19.3 mmol/L
 pH: 7.461

2. DOMINIO NUTRICIÓN:
Peso: 52 Kg Talla: 1.62 cm
La familiar refiere que el paciente toleraba todo tipo de alimentos, pero
desde que su abdomen se habría distendido perdió su apetito, comía
menos o poso y vomitaba frecuentemente antes de su hospitalización,
tenía bastante sed. Llego en mal estado nutricional e hídrico a la
evaluación.
 Ingería tres comidas diarias; predominantes en verduras, carbohidratos,
proteínas y grasas. Consumía de medio a un litro de agua. Refiere que
antes de su ingreso al hospital había bajado de peso. Actualmente las
mucosas orales permanecen hidratadas, la piel normotérmica, humada,
turgente, sin edemas.
Se le retiro la sonda nasogástrica, recibe dieta líquida por vía oral. Ya no
presenta vómitos.

3. DOMINIO ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO:

Además refiere que a eliminación del paciente era de 5 a 7 veces por semana, de
características normales, no utilizaba ayuda para defecar. Actualmente presenta
sonda Foley para realizar su eliminación urinaria, ya no presenta distención y dolor
abdominal, realizo una deposición el día 12; de consistencia pastosa. Permanece con
pañal.

4. DOMINIO ACTIVIDAD/ REPOSO:

F.C: 63X ′ F.R: 18X ′ P.A: 110/70 mm Hg Tª: 37ªC

4.1. Función respiratoria:

El ritmo y frecuencia respiratoria es normal, presenta diámetro antero posterior
menor al transverso. Presenta palidez de +/+++, tos con expectoración en regular
cantidad, amarillentas, no cianosis. La SO2 es de 92.9%, el PO2 es de 57.6 mm Hg y
el PCO2 es de 26.8 mm Hg.
No presenta abombamientos o deformidades, presenta inclinación hacia adelante.
La piel permanece integra y turgente. Presenta disminución del frémito.
A la auscultación presenta disminución del murmullo vesicular y crepitancias en
ambos campos pulmonares. Amplitud del movimiento diafragmático de
aproximadamente 3cm.

4.2. Función cardiovascular:

 Se evidencia llenado capilar en menos de 2 segundos. No edemas. Pulso rítmico,
regular y palpable.

4.3. Actividades de la vida diaria/ estado de movilidad:

Actualmente el paciente se moviliza en cama independientemente, deambula con

ayuda de otros, necesita ayuda de otros para bañarse, vestirse, usar en Wc y otros.
Permanece consciente y confundido.

4.4. Reposo/ sueño:

Habitualmente el paciente dormía 5 a 6 horas diarias por su trabajo de agricultura y

ganadería. En la actualidad su patrón sueño no ha cambiado.

5. DOMINIO PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN:

Estado de consciencia, desorientado y confundido. A la valoración según la escala
de Glasgow presenta un puntaje de 14 puntos.

ESCALA DE GLAGOW= 14 PUNTOS

PARAMETROS RESPUESTA PUNTAJE
Respuesta ocular Espontánea 4
Respuesta motora Obedece ordenes 6
Respuesta verbal confuso 4

6. DOMINIO AUTOPERCEPCIÓN:
Familiar refiere que es una persona muy responsable, manifestaba felicidad en las
reuniones con sus hijos y nietos, le satisfacía mucho la unión familiar.

7. DOMINIO ROL RELACIONES:

Familiar refiere que el paciente solía ser muy comunicativo y responsable. Mantenía
buenas relaciones con sus familiares y vecinos. Refiere que es un buen padre.

8. DOMINIO SEXUALIDAD:
 Se trata de un adulto mayor, varón, de estado civil casado, tiene 5 hijos y no empleo
métodos de control de natalidad.
No presenta hemorragias, secreciones o lesiones peneales; presenta sonda Foley.

9. DOMINIO AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Familiar refiere que los problemas económicos siempre ha sido un problema latente,
pero según la familiar “se acomodaban a la situación”.
No pertenece a ningún tipo de organización de apoyo social. No tiene seguro de
salud.

10. DOMINIO PRINCIPIOS VITALES:

Pertenece a la religión evangélica; familiar refiere que Dios es muy importante,
confía en él y en su gracia, confía en que les ayudara en estos momentos tan
difíciles de afrontar.

11. DOMINIO SEGURIDAD/ PROTECCIÓN:

El paciente es un adulto mayor que se encuentra en un estado de consciencia,
confundido e inquieto.
El paciente presenta sonda Foley y catéter venoso central. Al ser evaluado con la
escala de Braden presenta factores de riesgo a desarrollar UPP, obteniendo un total
de 14 puntos.

ESCALA DE BRADEN= 14 PUNTOS

PARAMETRO RESPUESTA PUNTAJE
Percepción sensitiva Ningún trastorno 4
Humedad de la piel Húmeda 2
Actividad Encamado 1
Movilidad Ligeramente limitado 3
Nutrición Probablemente 2
inadecuada
Fricción y cizallamiento Posible problema 2
 El paciente presenta expectoración de secreciones amarillas verdosas, aun presenta
crépitos. Su diagnostico medico es bronquiectasias infectadas y síndrome
confusional agudo.

12. DOMINIO CONFORT:

El paciente no presenta dolor, la distención abdominal ha disminuido notablemente,
evacuo desechos intestinales; formadas (1 vez), el día anterior a la evaluación.
No presenta nauseas, mareos o vómitos. Deglute e ingiere sus alimentos por vía
oral.

13. DOMINIO CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Se trata de un adulto mayor; de 88 años.

III. VALORACIÓN FÍSICA

1. APARIENCIA GENERAL:
Paciente aparenta la edad, de estatura mediana, permanece en reposo,
semifowler. En regular estado de higiene corporal.

2. FUNCIONES VITALES:

F.C: 63X ′ F.R: 18X ′ P.A: 110/70 mm Hg Tª: 37ªC

3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Peso: 52 Kg Talla: 1.62 cm

4. PIEL:
Piel hidratada, normotérmica, turgente, presenta equimosis en zonas de
venipunción (brazos y dorso de manos). La piel permaneció húmeda,
especialmente cabeza y tórax.
Presenta vía venosa central permeable. Ausencia de edema, prurito u otros.
5. CABEZA:
Cabeza simétrica, alargada, tamaño proporcional al resto del cuerpo,
presenta cabello en escasa cantidad.

6. CARA:
Cara alargada, proporcional volumen al resto del cuerpo, simétrica, ausencia
de trastornos, sin movimientos involuntarios, no edemas, ligeramente fría,
ausencia de masas o zonas dolorosas. Presencia de arrugas.

7. OJOS:
Familiar refiere que no presentaba problemas visuales. Parpados en buena
oclusión e integridad del aparato lacrimal, conjuntivas hidratadas; integras,
esclera y cornea integras, sensibilidad presente, iris de color marrón; integro,
cristalino trasparente.
A la palpación no se perciben masas o zonas de dolor.

8. OÍDOS:
Pabellón auricular bien implantado; integro; simétrico; de tamaño
proporcional al resto de la cabeza; blando; móvil e indoloro.
Familiar refiere que presentaba disminución de la agudeza auditiva.

9. NARÍZ:
Forma alargada, recta, simétrica, proporcional al resto de la cara, carencia de
lesiones, fosas nasales con poca mucosidad nasal. Tabique centrado.
Ausencia de dolor en senos maxilares y frontales.

10. CAVIDAD OROFARÍNGEA:

Labios simétricos, hidratados, íntegros. Mucosa bucal integra, hidratada. No
se evidencian lesiones en las encías.
 Lengua simétrica, sin movimientos involuntarios. Paladar integro, úvula
integra, arcos palatoglosos y palatofaríngeos rosados, íntegros, amígdalas no
sobresalientes de los arcos palatoglosos, presencia del reflejo nauseoso.

11. CUELLO:
Cuello simétrico, no presenta masas o dolor; sensibilidad conservada.

12. TÓRAX:
Tórax simétrico, piel hidratada e integra, hombros simétricos. Ausencia de
masas o abombamientos. Columna vertebral sin desviaciones.
Respiraciones torácicos de 18 por minuto.

13. CORAZÓN:
No se palpan, ni se observan pulsaciones en las cinco áreas. Ritmo regular,
ausencia de ruidos sobrecargados o soplos.

14. ABDÓMEN:
Simétrico, blando, depresible, sin dolor, timpánico, piel normotérmica.
Ombligo céntrico, ausencia de lesiones, ruidos peristálticos presentes.
No se palpa borde hepático.

15. GENITALES:
Genitales externos sin signos de infección, escaso vello púbico, piel integra,
ausencia de secreciones anormales. Presenta sonda Foley.

16. MÚSCULO ESQUELÉTICO:

No presenta alguna alteración neuromusclar o motora y/o neurológica.

17. SISTEMA NERVIOSO:

Persona en estado de consciencia; confundido y desorientado.
 IV. ANÁLISIS DIAGNÓSTICO

DOMINIOS
ACTIVIDAD/ EJERCICIO Y SEGURIDAD/ PROTECCIÓN

A. AGRUPACIÓN DE DATOS:
 Crépitos en ambos campos pulmonares
 Tos con expectoración amarilla verdosa en regular cantidad
 Dx. Médico: bronquiectasias infectadas
 Edad: 88 años
 Lugar de procedencia: Huamachuco (Sánchez Carrión)
 Antecedentes: cuadros de bronconeumonía a repetición ( desde hace
1 año)
 P02: 57.6 mm Hg ( )
 PC02: 26.8 mm Hg ( )
 Disnea al esfuerzo
 Permanece en reposo en cama

B. ANÁLISIS:
Sabemos que la respiración es el proceso de intercambio gaseoso entre el
individuo y el medio ambiente, y es importante para el mantenimiento de la
vida.
Así mismo, existen múltiples factores que alteran el patrón respiratorio tales
como son la edad, el medio ambiente que predispone a múltiples
enfermedades; entre otros.
En nuestro caso el paciente es adulto mayor, procedente de Huamachuco,
presenta bronquiectasias infectadas, crepitantes en ambos campos
pulmonares (ACP) y expectoración en regular cantidad, de color amarillas
verdosas.
Las personas adultas mayores tienen predisposición a padecer múltiples
afecciones como las de las vías respiratorias inferiores; muchas de ellas
suelen ser crónicas e irreversibles.
Su sistema inmunitario es cada vez menos efectivo, conforme envejece la
persona, lo que aumenta la vulnerabilidad a las infecciones. Los grupos
etáreos de edades extremas son mucho más proclives a padecerlas.
Además el paciente tiene antecedentes de bronconeumonía (hace 1 año), y
presentaba cuadro a repetición de bronconeumonía.
Es importante mencionar que en los adultos mayores una vez ocurrido un
evento patológico, es posible que el individuo no regrese a su nivel de
funcionamiento previo. El organismo requiere de más tiempo para regresar a
su estado normal después de un evento estresante. Pero además, esta
situación suele agravarse aun más si existen otros factores que impiden la
pronta recuperación, conocido como el determinante del medio ambiente
(descrito por Lalonde), según este la ubicación geográfica predispone al
padecimiento de determinadas enfermedades y la recuperación de las
mismas es casi imposible, puesto que los factores ambientales no cambian;
estos pueden ser la altitud, el clima, el frio, el calor, la contaminación
ambiental.
Es este caso el paciente procede de Huamachuco, zona geográfica
caracterizada por la temperatura ambiental baja, clima frio y húmedo.
Además de la exposición al polvo y alérgenos por la actividad laboral que
realizaba.
Las personas víctimas de bronquiectasias (secundaria a una infección que
daña la pared bronquial) padecen de dilatación crónica e irreversible de los
bronquios y bronquiolos que pueden permanecer localizados o diseminados
en ambos campos pulmonares. Estas dilataciones que forman sacos se
acumulan siempre de secreciones, lo cual predispone a una infección ya que
el sistema mucociliar se encuentra disminuido, su actividad como
mecanismo de defensa; que tiende a desplazar el polvo y alérgenos de los
bronquios y bronquiolos hacia las vías respiratorias superiores para ser
expulsadas, de estar disminuida su actividad se podría dar la estasis de
cuerpos extraños en el aparto respiratorio especialmente si existen sustancias
corporales de desecho en acumulo. Por ello estos pacientes suelen
infecciones recurrentes de las vías respiratorias inferiores, el esputo es
purulento, pero en una infección suelen teñirse de color amarillo verdoso, y
se acumulan en estas dilataciones. Es así que el paciente presenta
crepitantes, disnea al esfuerzo (de estar diseminadas en gran proporción de
los pulmones, puesto que se dificulta el intercambio gaseoso).
Principalmente la infección y la inflamación de las vías respiratorias
debilitan la función ciliar y las paredes bronquiales. En la bronconeumonía
suele darse la exudación supurativa que llena los espacios aéreos y las vías
respiratorias hasta llegar a los bronquios y bronquiolos, de ser agresiva la
enfermedad puede causar cicatrización fibrosa y además abscesos
pulmonares (necrosis supurativa infecciosa y localizada del tejido
pulmonar). En conclusión, la obstrucción de las vías respiratorias por exceso
de secreciones torna entonces al paciente proclive al desarrollo de
bronquiectasias.
Es importante analizar las presiones de los gases sanguíneos como el del
oxigeno y el dióxido de carbono. La presión de oxigeno y la del dióxido de
carbono son importantes indicadores de las presiones que favorecen el
intercambio de gases en los alveolos. De existir una variación en sus valores
existiría lógicamente, una gran dificultad para el intercambio de estos gases
tan esenciales para el mantenimiento vital celular.
En nuestro caso, el paciente tiene una presión de oxigeno de 57.6 mm Hg y
la presión del dióxido de carbono es de 26.8 mm Hg, valores que se hallan
por debajo de los rangos normales.
Conociendo que el valor de la presión de oxigeno está comprendida entre
83-108 mm Hg y el de la presión del dióxido de carbono entre 35-45 mm
Hg. A pesar de tener una saturación de oxigeno de 92.9%.
Dentro de los `problemas más comunes relacionados con el patrón
respiratorio tenemos, LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS
(DOMINIO SEGURIDAD/ PROTECCION) que NANDA (2009-2011) lo
define como: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del
tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
Conociendo, tema a parte, la importancia de la actividad, puesto que supone
un estado e el cual nuestros múltiples sistemas (musculo esquelético,
cardiovascular, respiratorio, digestivo, metabólico, endocrino, urinario,
inmunitario, neurológico, psíquico, cognitivo y espiritual) permanecen en
equilibrio energético.
Un tema muy relacionado es la tolerancia a la actividad, definida como el
tipo y la cantidad de ejercicio o de actividades de la vida diaria que un sujeto
puede realizar sin tener efectos adversos.
Pero existen efectos que afectan la actividad del cuerpo, tal como el propio
crecimiento y desarrollo, puesto que en los ancianos disminuye la elasticidad
y la actividad ciliar, se debilitan los músculos torácicos, se calcifican los
cartílagos costales, perdida de la elasticidad de los alveolos, disminuye el
suministro y la difusión de oxigeno a los tejidos para devolver la deuda d
oxigeno normal, debido al ejercicio intenso a cambios de los tejidos
respiratorio y vascular.
En nuestro caso se suma el factor fisiopatológico; comprendido por las
bronquiectasias infectadas, razón por la cual existen infección e inflamación,
ambos factores debilitan la pared bronquial y la función ciliar. Existe
acumulo de secreciones y el intercambio gaseoso se dificulta, suelen
presentar disnea al esfuerzo.
La disnea al esfuerzo que constituye un signo clínico de la bronquiectasia es
un problema; puesto que aumenta el trabajo el respiratorio de 5 a 10 veces
por encima de lo normal. Bajo tales condiciones la cantidad de oxigeno
consumido para la actividad de respiración puede constituir una gran parte
del consumo total de oxigeno.
En este aspecto NANDA nos presenta la INTOLERANCIA A LA
ACTIVIDAD, entendida como la insuficiente energía fisiológica o
 psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o
deseadas.
NANDA también da a conocer el DEFICIT DE AUTOCUIDADO: uso del
Wc, baño/higiene, vestido (acicalamiento y alimentación), al cual se l define
como el deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las
actividades diversas de autocuidado. El factor principal es el de la fatiga; ya
explicada con anterioridad en el párrafo anterior.
Además el reposo en cama tiende a limitar la actividad y ejercicio, que
posteriormente puede desarrollar atrofia de la fuerza muscular a un ritmo
cercano al 3% cada día, la capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria se pierde rápidamente en estas circunstancias. Puede retrasar la
recuperación o perjudicar realmente a los pacientes.
El paciente necesita ayuda de otros para llevar a cabo sus actividades de la
vida diaria.
Después del análisis respectivo podemos concluir los siguientes
diagnósticos:

C. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

 “INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C REPOSO EN CAMA Y

DESEQUILIBRIO ENTRE APORTES Y DEMANDAS DE
OXIGENO E/P DISNEA AL ESFUERZO Y PO2 DE 57.6 mm Hg y
PCO2 DE 26.8 mm Hg” (D.4//C.4)
 “DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL WC, BAÑO/HIGIENE,
VESTIDO/ACICALAMIENTO R/C FATIGA E/P INCAPACIDAD
PARA REALIZAR LA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA”
(D.4//C.5)
 “LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIAS AEREAS R/C
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA E/P
TOS INEFECTIVA, SONIDOS RESPIRATORIOS ADVENTICIOS,
REGULAR CANTIDAD DE ESPUTO” (D.11//C.2)
 DOMINIOS
PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN Y SEGURIDAD/ PROTECCIÓN

A. AGRUPACIÓN DE DATOS:
 Paciente se muestra enfermo, desorientado y habla incoherencias
 Edad: 88 años
 PO2: 57.6 mm Hg / PCO2: 26.8 mm Hg.
 Presenta piel húmeda y diaforesis leve
 Sodio: 127.7 mmol/L
 Intranquilidad, quiere bajarse de la cama e intenta quitarse la sonda Foley.

B. ANÁLISIS:
La percepción es la capacidad para interpretar el entorno y depende de la agudeza
de los sentidos y de los cambios en el sistema nervioso, también afecta esta
capacidad.
Cuando la persona envejece las estructuras cognitivas cambian, con la edad se
pierde masa cerebral. Además el flujo sanguíneo del encéfalo disminuye, las
meninges se hacen más densas y el metabolismo del cerebro se hace más lento. La
confusión es un estado cognitivo alterado que suele producirse con mayor
frecuencia en la ancianidad.
Se produce por factores diversos como la edad (ya explicado con anterioridad), los
antecedentes de problemas crónicos como la demencia, la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, EVC, hipertensión, etc, que les coloca en la situación de riesgo,
a estos factores se suman la poca familiaridad con el entorno y la rutina del hospital,
aumentando el riesgo de aparición de un trastorno confusional en un adulto anciano.
En nuestro aso el paciente es un adulto mayor que presenta una EPOC, la cual
incluye la hipoxemia (disminución de la presión parcial de oxigeno en la sangre
arterial) que se manifiesta por cambios en el estado mental (que progresa desde la
alteración del juicio, agitación, desorientación, confusión y letargo hasta coma),
disnea, aumento de la presión arterial, cambios de la frecuencia cardiaca, arritmias,
cianosis central, diaforesis y frialdad de las extremidades. El trasporte de oxigeno a
 los tejidos, depende de factores como el gasto cardiaco, tensión de oxigeno en la
sangre arterial, concentración adecuada de hemoglobina y necesidades metabólicas,
en nuestra situación el paciente presenta disminución de la presión de oxigeno y la
diaforesis leve e hiponatriemia.
Diversos sectores incluyen la influencia del equilibrio electrolítico, puesto que la
hiponatriemia (secundario a una diaforesis; por ejemplo) puede tener síntomas como
la confusión mental. Situación que se adapta al caso del paciente.
NANDA define a la CONFUSIÓN AGUDA como el inicio brusco de trastornos
reversibles de la consciencia, atención, conocimiento y percepción que se
desarrollan en un corto periodo de tiempo.
Además de este problema habría que incluir los riesgos en cuanto a la seguridad y
protección del paciente, debido a que su estado de desorientación no le permite la
comprensión de las diversas situaciones de riesgo, es decir no entienden el peligro
de una determinada situación en la que se encuentran inmersos.
Para esta situación NANDA define el RIESGO DE CAIDAS como el aumento de
la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daños. Ya que permanecen en un
estado de inquietud y agitación creciente, corren el riesgo de caídas y fracturas.
Según lo analizado se puede concluir:

C. FORMULACIÓN DE DIAGNOSTICOS:

 “CONFUSIÓN AGUDA R/C EDAD SUPERIOR A 60 AÑOS Y

APORTE INEFECTIVO DE OXIGENO E/P AGITACIÓN E
INTRANQUILIDAD CRECIENTES, PERCEPCIONES ERRONEAS
Y DEOSRIENTACION EN TIEMPO Y PERSONA” (D.5//C.4)
 “RIESGO DE CAIDAS R/C DISMINUCIÓN DEL ESTADO
MENTAL” (D.11// C.2)
 DOMINIO SEGURIDAD/ PROTECCIÓN

A. AGRUPACIÓN DE DATOS:
 Reposo en cama
 No deambula
 Escala de Braden: 14 puntos

B. ANÁLISIS:
La piel está formada por tres partes principales: una externa delgada o epidermis,
una más gruesa o dermis y el tejido celular subcutáneo o adiposo.
La epidermis está compuesta por dos partes, una capa delgada de células escamosas
muertas y predispuestas de manera compacta que recubren la segunda capa de
células que contienen melanina que le da el color característico de la piel. Las
células muertas se desprenden constantemente y son reemplazadas por células más
profundas.
La segunda capa; la dermis esta compuesta por haces de colágeno y tejido conectivo
elástico, laxo y graso. Esta capa se fija de manera laxa a las estructuras subyacentes
en la mayoría de las áreas corporales.
La piel cumple funciones importantes como la protección de los tejidos subyacentes
de lesiones impidiendo del paso de microorganismos, regula la temperatura
corporal, secreción de sustancia sebácea que lubrica y suaviza el cabello y la piel,
trasmite sensaciones a través de los receptores nerviosos, produce y absorbe la
vitamina D en los rayos ultravioletas del sol. Existen diferentes tipos de lesiones, los
cuales dependerán de las causas o agentes lesivos de la integridad de la piel.
En nuestro, si aplicamos la escala de Braden para predecir el riesgo de UPP,
obtendremos un total de 14 puntos. Según este instrumento si el puntaje es menor de
18 se considera como riesgo de UPP.
Después del análisis respectivo, podemos concluir:

C. FORMULACIÓN DE DIAGNOSTICO:

 “RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C

HUMEDAD Y FACTORES MECANICOS ”
 DOMINIO SEGURIDAD/ PROTECCIÓN

A. AGRUPACIÓN DE DATOS:
 Edad: 88 años
 Presenta catéter venoso central
 Presenta sonda Foley

B. ANÁLISIS:
El cuerpo humano ha desarrollado una amplia variedad de mecanismos diseñados
para protegerse de la invasión de agentes antagonistas en su medio ambiente.
Pero existen factores que vuelven a las personas susceptibles a las infecciones
como, por ejemplo, la edad, el estado inmunológico comprometido; entre ellos los
ancianos ya que su eficacia disminuye, los dispositivos invasivos, etc.
Puesto que los dispositivos invasivos constituyen vías de acceso rápidas y directas
para los microorganismos al organismo, aumenta el riesgo a padecer una infección
en las zonas donde se aplican estos dispositivos.
Asi por ejeplo el ceteter venosos central supone la discontitnuidad de la piel (primer
mecanismo de defensa). La introducción de la sonda vesical constituye otro factor
de riesgo, puesto que la vejiga se considera estéril; y la sonda es un dispositivo
hacia ella; de manera que si se introducen microorganismo a través de la sonda,
estos ascenderían rápidamente hacia los uréteres y los riñones finalmente,
provocando una infección. El riesgo aumenta con los cambios constantes de estos
dispositivos, por su manipulación constante y por la exposición al ambiente
hospitalario; que alberga mayor número de microorganismos patógenos.
NANDA nos habla del RIESGO DE INFECCIÓN, al que se define como el
aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.
Podemos concluir, entonces:

C. FORMULACIÓN DE DIAGNOSTICO:

 “RIESGO DE INFECCIÓN R/C DEFENSAS PRIMARIAS INADECUADAS

(ROTURA DE LA PIEL), AUMENTO DE LA EXPOSICIÓN AMBIENTAL
A AGENTES APTOGENOS Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS”
 V. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

1ª. “LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIAS AEREAS R/C ENFERMEDAD

PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA E/P TOS INEFECTIVA, SONIDOS
RESPIRATORIOS ADVENTICIOS, REGULAR CANTIDAD DE ESPUTO”

2ª. “CONFUSIÓN AGUDA R/C EDAD SUPERIOR A 60 AÑOS Y APORTE

INEFECTIVO DE OXIGENO E/P AGITACIÓN E INTRANQUILIDAD
CRECIENTES, PERCEPCIONES ERRONEAS Y DEOSRIENTACION EN
TIEMPO Y PERSONA”

3ª. “INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C REPOSO EN CAMA Y

DESEQUILIBRIO ENTRE APORTES Y DEMANDAS DE OXIGENO E/P DISNEA
AL ESFUERZO Y PO2 DE 57.6 mm Hg y PCO2 DE 26.8 mm Hg”

4ª. “DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL WC, BAÑO/HIGIENE,

VESTIDO/ACICALAMIENTO R/C FATIGA E/P INCAPACIDAD PARA
REALIZAR LA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA”

5ª. “RIESGO DE CAIDAS R/C DISMINUCIÓN DEL ESTADO MENTAL”

6ª. “RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C HUMEDAD

Y FACTORES MECANICOS”

7ª. “RIESGO DE INFECCIÓN R/C DEFENSAS PRIMARIAS INADECUADAS

(ROTURA DE LA PIEL), AUMENTO DE LA EXPOSICIÓN AMBIENTAL A
AGENTES PATOGENOS Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS”
 VI. PLANIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN

Limpieza Mejorar la 1.Enseñar al paciente Las secreciones
ineficaz de la permeabilid cómo reducir la viscosas son
vías aéreas R/C ad de la vías viscosidad de las difíciles de
enfermedad respiratorias secreciones: expectorar y
pulmonar a.Mantener una pueden provocar
obstructiva adecuada hidratación: tapones de moco
crónica E/P tos aumentar el consumo que a su vez puede
inefectiva, de líquidos hasta 2 o 3 producir
sonidos cuartos de litro al día, si atelectasias.
respiratorios no existe
adventicios, contraindicación debido
regular cantidad a la disminución del
de esputo gasto cardiaco o
enfermedad renal.
b. Procurar que el aire
inspirado tenga una
humedad adecuada.
2.Auscultar los Contribuye a
pulmones antes y evaluar la eficacia
después que el paciente del esfuerzo que el
tosa. paciente realiza al
toser
3.Favorecer buenos Una buena higiene
cuidados bucales bucal estimula la
después de toser. sensación de
bienestar, evita la
halitosis y el
aumento bacteriano
4.Aplicación del Combina la fuerza
drenaje postural de la gravedad y la
segmentario y actividad ciliar
palmoterapia. natural las vías
aéreas para
desplazarlas
secreciones hacia
los bronquios
principales y la
tráquea.

5.Fisioterapia Son medidas

pulmonar y aspiración importantes en el
de secreciones manejo de
secreciones, las
moviliza para
facilitar su
evacuación de las
vías aéreas.
6.Educar sobre e los Afecta el drenaje
efectos del tabaquismo bronquial al
paralizar la acción
ciliar, incrementa
las secreciones
bronquiales e
inflama las
membranas
mucosas,
originando y
hiperplasia de las
glándulas mucosas.
 Salbutamol: rebaja
7.Nebulizaciones con la musculatura lisa
salbutamol/ bromuro bronquial,
de ipratropio aliviando el
broncoespasmo,
incrementando la
capacidad vital,
disminuyendo el
volumen residual y
reduciendo la
resistencia de las
vías aéreas.
B. Ipratropio: por
antagonismo de la
acetilcolina, inhibe
el reflejo de la vía
vagal. Produce
broncodilatación.
8.Administacion de Reduce la
hidrocortisona inflamación, inhibe
la acumulación de
células
inflamatorias
(corticoesteroides).
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Confusión aguda el paciente 1.investigar posibles Permite la
R/C edad debe causas del delirio actuación
superior a 60 recuperar la planificada y
años y aporte orientación segura
inefectivo de
oxigeno E/P 2.administar oxigeno El oxigeno desplaza
agitación e rápidamente el CO2
intranquilidad de la sangre
crecientes,
percepciones 3.intentar obtener La valoración de
erróneas y información que aporte los antecedentes
desorientación temas útiles e personales del
en tiempo y importantes a las paciente puede
persona conversaciones (gustos, ofrecer una visión
aversiones, intereses, de los modelos de
pasatiempos, conducta actuales y
antecedentes laborales) trasmite un interés
por la persona.

4.avisar a los Se planifican

cuidadores y allegados cuidadosamente los
que hablen lentamente, estímulos para
en voz baja y con un reducir su exceso,
volumen medio (salvo que aumentaría la
que existan deficiencias confusión.
auditivas)

5.ofrecer respeto y Esto demuestra un

favorecer situaciones trato positivo
para compartir los incondicional y
 sentimientos: trasmite aceptación
a. prestar atención a los y afecto a la
que está diciendo el persona que tiene
paciente dificultad para
b. seleccionar los interpretar el
comentarios entorno
significativos y continúe
hablando
c. llamar al paciente
por su nombre y
presentarse
amablemente cada vez
que se hable con él;
acariciarle si se lo
permite
d. utilizar el nombre
que prefiera el paciente,
evitar “papa” o
“mama”, que pueden
aumentar la confusión y
es inaceptable
e.Trasmitir al paciente
su preocupación y
amabilidad ( a través de
sonrisas, caminar sin
prisa, humor y elogios,
no discutir)
f. centrase en el
sentimiento oculto tras
una palabra o acto
6.mantener al paciente Mantener la
orientado respecto al hiperestimulacion ,
tiempo y al espacio: la infraestimulacion
a. comunicarle la hora y o los estimulos
el lugar donde se erróneos pueden
encuentra cada mañana causar episodios
b.Proporcionar al disfuncionales
paciente un reloj y un debido al deterioro
calendario grande para de la interpretación
poder verlo. sensorial.
c. si la demencia es
grave, retirar todos los
espejos visibles.
D. utilizar luces
nocturnas o tenues en la
noche
e.Utilizar luz indirecta
f. encienda las luces
antes de que sea de
noche
g. ofrecer al paciente la
oportunidad de
apreciar la luz diurna
natural y la oscuridad a
través de una ventana o
sacar al paciente al
exterior
h. seleccionar las fiestas
con tarjetas o alfileres
(ejemplo iluminación,
gafas, audífonos).
7.estimular a la familia Los temas y objetos
a llevar objetos con los que el
familiares del domicilio paciente halla
(ejemplos, fotografías tenido experiencias
con cristal opaco, pueden aumentar
colcha de punto) su orientación.

8.hablar con el paciente Contribuye a

sobre temas actuales y mantener orientado
estacionales (nieve, al paciente.
actividades actuales),
compartir sus intereses
(viajes, manualidades)

9.no apoyar la La
confusión: hiperestimulacion o
a. no discutir con el hipoestimulacion, o
paciente los estimulos
b. no estar de acuerdo engañosos pueden
con enunciados causar episodios
confusos disfuncionales por
c. devolver al paciente a el deterioro de la
la realidad, no interpretación
permitirle divagar sensorial.
d. cumplir el
calendario, si es
necesario, realizar
cambios, avisar al
paciente
e. evitar hablar con
colegas de otros temas
en presencia del
paciente
f. ofrecer al paciente
explicaciones sencillas
que no puedan mal
interpretarse
g. recordar saludar al
entrar en la habitación
y avisar de su salida
(“volveré en 10
minutos”)
h. evitar preguntas
abiertas
i. sustituir las tareas de
5 a 6 pasos por otros de
2a3

10.evitar el uso de Se ha demostrado

métodos de sujeción; que los métodos de
analizar otras sujeción aumenta el
alternativas: temor, que a su vez
a. colocar al paciente incrementa la
una habitación con confusión.
otras personas que
puedan ayudarle a
observarle
b. solicitar ayuda de
familiares o amigos
para lavar al paciente
durante los periodos de
 confusión
c. si el paciente se retira
las sondas, utilizar
guantes en lugar de
utilizar las muñecas.

11. vigilar cambios en el Para la evaluación

estado de orientación de la eficacia de los
del paciente cuidados.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
intolerancia a la El paciente 1.explicar las El tabaquismo, las
actividad R/C evolucionara actividades y los temperaturas
reposo en cama y hasta factores que aumentan extremas y el estrés
desequilibrio alcanzar un la demanda de oxigeno: causan
entre aportes y grado de a.tabaquismo vasoconstricción, lo
demandas de actividad b.Temperaturas que aumentaría la
oxigeno E/P intermedio a extremas carga del trabajo
disnea al largo plazo c.exceso de peso cardiaco y las
esfuerzo y po2 de d.estres necesidades de
57.6 mm hg y oxigeno. El exceso
pco2 de 26.8 mm de peso aumenta la
hg resistencia vascular
periférica, que a su
vez incrementa la
carga de trabajo
cardiaco y por
tanto el consumo de
oxigeno.
2.aleccionar al paciente Se puede evitar un
sobre como guardar gasto excesivo de
energías energias, si se
a.permanecer sentado realizan actividades
siempre que sea posible relajantes y se deja
cuando se realizan un tiempo de
actividades cotidianas recuperación
b.realizar actividades suficiente entre las
tranquilas a lo largo del actividades.
día
c.programar periodos
de descanso apropiados
d.alternar tareas ligeras
y pesadas a lo largo del
día
3.aumentar Una disnea
gradualmente la moderada y
actividad cotidiana del continua con
paciente a medida que ejercicios
mejore la tolerancia supervisados
mejora la potencia
de los músculos
auxiliares y la
función
respiratoria
4.enseñar al paciente La respiración
técnicas de respiración diafragmática evita
eficaces, como la la respiración
respiración superficial, rápida e
diafragmática y la ineficaz que suele
realizada con los labios acompañar a la
fruncidos EPOC. La
respiración
efectuada con los
labios fruncidos
hace más lenta la
espiración,
mantiene los
alveolos insuflados
durante más
tiempo y
proporciona un
mejor control de la
 disnea.
5.señalar la Cundo no se
importancia de apoyar apoyan los brazos
el peso de los brazos los musculos
respiratorios deben
llevar a cabo una
doble función:
Incrementar la
frecuencia
respiratoria y
estabiliza la pared
torácica para
sostener el peso y
coactividad de los
brazos.
6.enseñar como se El aumento de la
puede aumentar la resistencia mejora
resistencia del brazo la función
que no está apoyado metabólica de la
mediante la realización extremidad
de ejercicios con la sometida a
parte inferior de la entrenamiento y de
extremidad durante la los músculos
fase de espiración respiratorios.
También reduce la
disnea, lo que
proporciona unos
mayores límites de
resistencia.
7.mantener la El oxigeno
oxigenoterapia adicional aumenta
adicional en función de la concentración de
las necesidades oxigeno
circundante y
mejora la
tolerancia frente a
la actividad
8.ofrecer apoyo La angustia
emocional y animar al producida por la
paciente disnea puede
impedir un
aumento de la
actividad
9.despues de llevar a La intolerancia a la
cabo una actividad, actividad puede
valorar las respuestas determinarse
anormales frente a un mediante la
aumento de la valoración de la
actividad: situación cardiaca,
a. aumento de la circulatoria y
frecuencia cardiaca respiratoria.
b. disminución o
mantenimiento de la
presión arterial sistólica
c. aumento o
disminución de la
frecuencia respiratoria
d. el pulso no vuelve a
la situación de descanso
durante los tres
segundos siguientes.
e. confusión, vértigo y
movimiento
descoordinados.
10.programar periodos Los periodos de
de descanso adecuados descanso suponen
en función de la para el cuerpo
actividad diaria del movimientos de
paciente bajo consumo
energético, lo que
hace que se pueda
tolerar mejor la
actividad
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Déficit de El paciente 1.evaluacion del Esto ayuda a la
autocuidado: uso experimenta paciente en relación a enfermera a
del WC, ra déficit su capacidad para establecer datos
baño/higiene, mínimo en ejecutar las actividades basados y le
vestido/acicalami las normales de la vida permite especificar
ento R/C fatiga actividades cotidiana la capacidad para
E/P incapacidad de ejecutar las
para realizar la autocuidado actividades
actividades de la normales de la vida
vida diaria cotidiana.
2.ayudar al paciente a El baño tiene varios
realizarse el baño fines: asear,
personal promover la
comodidad,
estimular la
circulación y dar
oportunidad para
ejercicios y es una
buena acción para
valorar su estado
mental y emocional
3.inspeccionar las áreas Ayuda aprevenir la
sobre prominencias aparición de
óseas cada día en busca ulceras por presión
de cualquier alteración.
4.realizar la higiene Evita la resequedad
bucal cada 4 a 8 horas, de las mucosas
cepillar los dientes,
limpiar las mucosas con
agua.
5.valorar y vigilar el La nutrición juega
estado nutricional un papel muy
importante en la
recuperación de él
y los líquidos,
conservan la piel
hidratada
6.vigilar las Para detección
evacuaciones temprana de
intestinales problemas como el
estreñimiento.
7.aseguarase de una Ayuda a evitar
evacuación regular: infecciones y la
Conectar la sonda posibilidad de
permanente a un sepsis urinaria.
drenaje por gravedad
según indicación,
realizar los cuidados de
sonda cada 2 a 4 horas
según necesidades.
8.motivar al paciente a Refuerza la
que participe de su confianza del
higiene corporal paciente y le ayuda
a participar de su
cuidado
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Riesgo de caídas Reducir el 1.valorar la progresión Permitir valorar el
R/C disminución riesgo de o estrado del factor estado de
del estado caídas en el etiológico, la confusión consciencia y
mental paciente aguda. orientación del
paciente. Y de
acuerdo a ello
valorar el riesgo o
considerarlo como
un problema bajo.
2.reducir o eliminar los Favorece a mejorar
factores relacionados o el factor etiológico
etológicos, la confusión
aguda:
a. administración de
oxigeno
b. control de las
presiones de oxigeno y
de dióxido de carbono
c. cuidados sobre la
confusión aguda
3.identificar las La distinción
situaciones que oportuna permite
contribuyen al riesgo de modificar estos
caerse. factores para la
prevención del
daño.
4.usar instrumento de Reduce la
protección como los posibilidad de la
barandales de la cama caídas
5.permitir el Ayuda a identificar
acompañamiento de un una situación de
familiar riesgo o
comportamiento
del propio paciente
que ponga en riesgo
su seguridad
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Riesgo de El paciente 1.valorar las Ayudara a la
deterioro de la no características de la piel enfermera a
integridad manifestara diariamente y de forma promover cuidados
cutánea R/C alteración de continua específicos para
humedad y su piel mantener la
factores integridad de la piel
mecánicos 2.cambios frecuentes de La presión
posición (2 horas) prolongada en una
parte del cuerpo
conllevara a una
deficiencia de
aporte de sangre a
los tejidos, dando
por resultado las
UPP.
3.aplicar masajes sobre Los masajes
las diversas partes del estimulan la
cuerpo, a excepción de circulación y
la zona inflamada mejora la nutrición
de las células de la
piel. No se debe
aplicar masajes en
la zona inflamada
puesto que
aumenta el daño
del tejido y el dolor.
4.colocar dispositivos de Estos dispositivos
soporte en áreas proporcionan el
especificas del cuerpo alivio de la presión,
eliminan el
 cizallamiento y
fricción y
disminuyen la
humedad, las
proteínas son
necesarias para la
regeneración de
tejidos del cuerpo.
5.mantener la cama tan Esta intervención
lisa y sin arrugas como permitirá que no se
sea posible. formen o se
compliquen a las
UPP.
6.colocar guantes con Para que al
agua tibia en los talones contacto con una
superficie dura no
se formen escaras.
7.evitar arrancar la Hacerlo con mucho
epidermis cuando se cuidado para no
retira los esparadrapos aumentar el
deterioro de la piel
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
Riesgo de Prevenir la medidas para el
infección R/C aparición de tratamiento del factor
defensas infecciones relacionado:
primarias en el 1.practica del drenaje Reduce la cantidad
inadecuadas paciente postural de secreciones y el
(rotura de la riesgo de infección
piel), aumento de 2.vacunacion contra la Por constituir
la exposición influenza y la neumonía enfermedades de
ambiental a neumococica las vías
agentes respiratorias para
patógenos y la prevención de
procedimientos complicaciones,
invasivos plan de esquema de
vacunación.
3.evitar la exposición a Este control
otras personas con favorece romper
infecciones de la con la cadena de
porción superior de la infección al
vías respiratorias y de bloquear la puerta
otros tipos de entrada
4.tratamiento La ceftriaxona es
antimicrobiano basado usada para tratar
en resultados de la bacteriemia,
estudios de sensibilidad sepsis, infecciones
en microorganismos respiratorias serias
cultivados del esputo: por
-Administración de microorganismos
ceftriaxona susceptibles,
-Administración de urinarios, piel,
ciprofloxacino intraabdominales,
 hueso, cartílago,
etc.
El ciprofloxacino es
usado también para
tratar la infecciones
complicadas o
graves del aparato
respiratorio
Medidas para el
cuidado de la sonda
Foley:
1.asegurarse de que la Diluir la orina
ingesta de líquidos sea ayuda a prevenir la
adecuada (al menos infección y la
2000ml/día), a no ser irritación vesical
que este contraindicado
2.eliminar la orina Las bacterias se
residual contribuyendo replican
a la salida de orina rappidamente en la
orina estancada en
la vejiga. El
vaciado vesical
completo, reslizado
de forma regular
reduce en gran
medida el riesgo de
infección
3.analizar la presencia Un recuento de
de bacterias en una bacterias superior a
muestra de orina no 105/ml de orina
contaminada. sugiere una
 infección
4.utilizar una técnica La causa de
estéril para el sondaje infección mas
vesical e higiene frecuentes la
perineal. contamienacion
bacteriana
producida por el
cuidador que no se
lavo las manos de
forma adecuada
entre un paciente y
otro.
Medidas para el catéter
venoso central:
1.utilizar una técnica Una técnica
aséptica y seguir los aseptica puede
protocolos adecuados evitar la
cuando se cambie el contamienacion
vendaje del catéter.
Cambiar el vendaje del
lugar de inserción
cuando este húmedo,
sucio o sea no oclusivo.
2.asegurar las Esta medida puede
conexiones intravenosas evitar la
proximales. desconexión y la
contaminación
posterior
3.asegurar con un Puede ayudar a
esparadrapo todas la evitar traumatismo
conexiones tisular por la
intravenosas. manipulación del
catéter.
4.informar al paciente El conocimiento del
sobre: paciente de las
a. la importancia de medidas de cuidado
cuidar adecuadamente y la precauciones
el catéter. La necesidad puede mejorar el
de avisar al profesional cumplimiento del
de enfermería cuando el tratamiento y
esparadrapo este sucio reducir el riesgo de
o pierda adherencia. complicaciones
 VII. EJECUCIÓN

La ejecución de las actividades de enfermería planificadas se llevo a cabo el día

previsto en la práctica durante la rotación por el servicio de medicina del hospital Belén
de la ciudad de Trujillo

VIII. EVALUACIÓN

Evaluación del proceso:

a) Valoración: se realiza con la orientación de la docente y con la
participación de los familiares del paciente asignado, quienes colaboraron
amablemente en el desarrollo de esta etapa.
b) Diagnostico: para la elaboración y análisis diagnostico se recurrió a diversas
fuentes bibliográficas para su formulación.
c) Planificación: la planificación de las actividades requirió de información, la
cual se obtuvo de diversas referencias bibliográficas
d) Ejecución: se ejecutaron algunas de las actividades planificadas, con
asesoría de la docente.
e) Evaluación: se logro aproximadamente el 70% de los objetivos planteados
 IX. BIBLIOGRAFÍA

Carpenito, L. Planes de cuidados y documentación clínica en enfermería. 4ª ed. Edit. Mc Graw

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