Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2013) 25, 18—23

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MISE AU POINT

Prise en charge des urgences et poussées

hypertensives aux urgences夽
Hypertensive emergency and hypertensive urgency in primary care unit

C. Ly ∗, J. Blacher

Centre de diagnostic et thérapeutique, Hôtel-Dieu, Paris faculté de médecine Paris

Descartes, AP—HP, place du Parvis-de-Notre-Dame, Paris 4, France

Disponible sur Internet le 5 février 2013

MOTS CLÉS Résumé L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et très
Urgence fréquent. Sa prise en charge est loin d’être optimale. La poussée hypertensive sévère concerne
hypertensive ; 1 à 2 % des patients hypertendus. Elle peut être simple et pauci-symptomatique, relevant alors
Poussée hypertensive d’un traitement médical oral sans urgence. Ou alors, il s’agit d’une véritable urgence hyperten-
sévère ; sive avec atteinte d’un organe cible, nécessitant un traitement intraveineux urgent, associé à
Services des un traitement de l’organe cible, et une hospitalisation en milieu spécialisé. La poussée hyper-
urgences ; tensive sévère est très fréquente dans les services d’accueil des urgences, et l’on comprend
Atteinte organe cible aisément le rôle clé du médecin urgentiste, en première ligne, pour distinguer urgence et
poussée simple, afin d’adapter au mieux la prise en charge du patient.
© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Summary Hypertension is the most prevalent cardiovascular risk. Management of hyperten-
Hypertensive sion is not optimal. One to 2% of hypertensive patients present with severely elevated blood
emergency; pressure. The dilemma is the distinction between hypertensive emergency and urgency. In
Hypertensive emergency, patients with end-organ damage require admission for evaluation and blood pres-
urgency; sure management with intravenous therapy. In urgency, patients without end-organ damage
Emergency are sent to home with oral therapy and recommendations. Role of physicians in management of
department; severely elevated blood pressure in emergency department seem to be important in particularly
End-organ damage for asymptomatic severely elevated blood pressure.
© 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

夽 Cet article appartient à la série « Cardiologie ».

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : camille.ly@htd.aphp.fr (C. Ly).

2211-4238/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2012.12.004
Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences
Introduction
L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque
cardiovasculaire majeur et touche près d’un tiers de la popu-
lation adulte en Europe [1]. La poussée hypertensive sévère
est fréquente et semble stable malgré la publication de
nouvelles recommandations européennes ou américaines.
Aux États-Unis, le pourcentage de patients présentant une
poussée hypertensive sévère aux urgences était de 42 % en
2006 et 43,5 % en 2008 [2]. Le motif de consultation aux
urgences pour poussée hypertensive sévère est fréquent
car on estime que 1 à 2 % des patients hypertendus trai-
tés feront une poussée hypertensive sévère à un moment
donnée de leur vie [3]. Toute la difficulté de la prise en
charge aux urgences est la distinction entre poussée hyper-
tensive sévère simple et véritable urgence hypertensive, où
l’atteinte d’un organe cible nécessite une prise en charge
immédiate et une hospitalisation dans un service adapté.
Définition
La poussée hypertensive sévère simple s’accompagne de
chiffres de pression artérielle (PA) s’élevant au-dessus de
180 mmHg pour la systolique et/ou 110 mmHg pour la dias-
tolique. Le patient peut être asymptomatique ou alors
présenter quelques signes tels que céphalées, ou épistaxis.
Le traitement médical per os sans urgence suffit [4].
L’urgence hypertensive vraie associe une poussée hyper-
tensive sévère et une souffrance aiguë d’un organe cible.
Cela nécessite une prise en charge immédiate, avec le plus
souvent baisse de la PA dans un délai court à l’aide de trai-
tements antihypertenseurs intraveineux, prise en charge de
l’atteinte de l’organe cible et hospitalisation en milieu spé-
cialisé [5,6].
L’HTA maligne associe une PA diastolique au-dessus de
140 mmHg et une atteinte vasculaire. Sa cause est liée à
une HTA ancienne non traitée ou une élévation aiguë et per-
sistante de la PA. L’atteinte vasculaire est bien visible au
niveau de la rétine où le fond d’œil révèle hémorragies réti-
niennes, avec exsudats et œdème papillaire. Cette entité
rejoint l’urgence hypertensive pour sa prise en charge [7].
Poussée et urgence hypertensive vraie :
état des lieux de la prise en charge aux
urgences
Quelques études observationnelles réalisées dans les dépar-
tements d’urgences européens et américains ont permis
de comprendre plusieurs choses (Tableau 1). Tout d’abord,
la véritable urgence hypertensive ne représente que 9 %
Tableau 1 Études observationnelles menées aux urgences.
Étude Patients Cut-off poussée sévère
Zampaglione et al. [8] 1634 PAD > 120 mmHg
Christoph et al. [9] 164 >180/110 mmHg
19
des poussées sévères. L’élévation tensionnelle touche
essentiellement la systolique (65 % des cas), puis les deux
(18 %) et rarement seulement la diastolique (5 %). Ensuite,
les principaux motifs de consultation aux urgences sont
représentés par des céphalées, une épistaxis, une agita-
tion pour les poussées simples, et une douleur thoracique,
une dyspnée et un déficit moteur pour les urgences hyper-
tensives. Les atteintes viscérales les plus fréquentes sont
représentées par les accidents vasculaires cérébraux (AVC)
ischémiques, suivis de l’insuffisance cardiaque aiguë, et
de l’encéphalopathie hypertensive. Par ailleurs, peu de
patients avaient une HTA non connue au moment de
l’admission aux urgences (25 %) [8,9]. Et le nombre de
patients ayant fait une poussée simple sans atteinte d’un
organe cible sortis sans recommandations, ni modification
de leur traitement est élevé (40 %). Il est important de signa-
ler que cette inertie thérapeutique joue un rôle dans le
contrôle non optimal des patients hypertendus [10].
La recherche de l’atteinte d’un organe cible aux
urgences a été étudiée dans une étude menée par Karras
et al. Cette étude révèle que la réalisation des examens
complémentaires : bilan biologique standard, radio de tho-
rax, ECG, fond d’œil et analyse urinaire n’a été complète
que dans 6 % des cas. Les examens les plus réalisés étant
le bilan sanguin et l’ECG [11]. Dans une autre étude réali-
sée par la même équipe et portant sur 109 patients admis
pour poussée sévère asymptomatique, tous les examens
complémentaires (ECG, radio de thorax, bilan biologique
et urinaire et fond d’œil) ont été réalisés quel que soit
l’examen clinique. En comparant les données de l’anamnèse
et de l’examen clinique, des résultats anormaux et impré-
vus des tests ont été notés dans de 52 % des cas, alors que la
clinique ne présageait rien d’anormal. À l’inverse, des ano-
malies cliniques ont été retrouvés dans 6 % des cas de tests
normaux [12].
L’atteinte des organes cibles
La poussée hypertensive sévère aiguë peut toucher un
organe cible comme les coronaires, le ventricule gauche,
l’aorte initiale, le cerveau, les yeux, les reins, mais aussi
chez la femme enceinte, elle peut s’accompagner d’une
éclampsie. L’ensemble des atteintes et des mécanismes est
résumé dans le Tableau 2.
Conduite à tenir aux urgences devant une
poussée hypertensive sévère
La première chose à faire est de vérifier qu’il n’y a pas
d’erreurs de mesures liées à un brassard inadapté à la
circonférence du bras, ou à un appareil non standardisé
Suivi Urgence hypertensive
vraie (%)
12 mois 24
18 mois 9
20 C. Ly, J. Blacher

Tableau 2 Atteinte des organes cibles.

Atteinte de l’organe cible
Le syndrome coronaire
aigu [13,14]
L’œdème aigu du poumon
[14,15]
La dissection aortique
[13,15]
L’éclampsie [16,17]
L’encéphalopathie
hypertensive [16,18]
L’insuffisance rénale aigue
HTA maligne [19]
Mécanismes
Défaut de vascularisation
myocardique liée à
l’élévation des pressions
diastoliques, et rupture de
plaque, notamment à
l’effort, plus rarement,
dissection aortique
étendue aux coronaires
Dysfonction diastolique
aigue : élévation brutale
de la post-charge
plus rarement dysfonction
systolique aigue
Atteinte vasculaire par
élévation des contraintes
de cisaillement jusqu’à la
rupture d’une tunique de
la paroi
Lésions endothéliales au
niveau cérébral, affectant
ensuite la barrière hémato
méningée d’où
vasodilatation et œdème
cérébral de la substance
blanche pariéto-occipitale
Insuffisance rénale aigue
par perte de
l’autorégulation de la
perfusion rénale (part
fonctionnelle), et par des
lésions glomérulaires
potentiellement
irréversibles (part
organique)
Atteinte vasculaire
Clinique Diagnostic
Douleur infarctoïde ECG : onde de Pardee
Élévation des enzymes
myocardiques
Dyspnée, orthopnée, Radio de thorax
crépitants diffus, Gazométrie
tachycardie Échographie cardiaque
Douleur dorsale Scanner thoracique
migratrice, asymétrie Écho-transœsophagienne
des pouls et de la PA,
et souffle diastolique
Convulsions et/ou de Examens biologiques,
troubles neurologiques urinaires
du 3e trimestre de la Élévation de la créatinine ;
grossesse à 15 jours de la protéinurie
après. Chiffres
tensionnels peu élevés,
céphalés, troubles
visuels, ascension
tensionnelle rapide
Céphalées, nausées, L’IRM cérébrale retrouve
vomissement, une un aspect de leuco
confusion, des troubles encéphalopathie
visuels, parfois des postérieure qui est
troubles de vigilance, réversible
voire des convulsions
Oligurie, OAP. . . Bilan biologique et
urinaire
Élévation de la créatinine ;
de la protéinurie
Fond d’œil : œdème
papillaire, hémorragies,
exsudats

(automatique ou manomètre manuel à mercure). Par
ailleurs, la mesure doit être effectuée aux deux bras,
et doit être répétée au niveau du bras donnant des
chiffres les plus élevés. On retient les chiffres lorsque
la différence entre les deux mesures consécutives est
inférieure à 10 mmHg. Cette répétition permet de limi-
ter l’effet blouse blanche et la poussée hypertensive
liée à un effort récent, à une douleur ou à un stress
[3,5].
Une fois, la poussée hypertensive sévère confir-
mée, il faut rechercher l’atteinte d’un organe cible.
L’interrogatoire recherche une douleur thoracique, une dys-
pnée, des céphalées, une asthénie, un amaigrissement, un
syndrome polyuropolydypsique, des troubles des fonctions
Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences 21

Tableau 3 Prise en charge des urgences hypertensives.

Organes cibles Traitements possibles Objectif tensionnel Traitement associé
pour la PA
Infarctus du myocarde aigu [13] Nitroglycérine ou 20 % en 2 h Revascularisation
dinitrate d’isosorbide coronaire, antalgiques,
antiagrégants,
anticoagulants,
bétabloquants, IEC
OAP [14] Dérivés nitrés 20 % en 2 h Diurétiques de l’anse
Dissection [15] Nicardipine ou urapidil 110 mmHg dans les Antalgiques,
10 min pour la PAS bétabloquants
Encéphalopathie [16] Nicardipine ou urapidil 20 % en 2 h —
Hémorragie sous arachnoidienne [18] Nicardipine ou urapidil 20 % en 2 h Neurochirurgical dans
certains cas
Rétinopathie [19] Nicardipine ou urapidil 20 % en 2 h —
Éclampsie [17] Labetalol, nicardipine, 20 % en 2 h Césarienne, perfusion
urapidil de sulfate de
magnésium
OAP : œdème aigu du poumon.

supérieures. L’examen cardio-pulmonaire et neurologique ainsi que les objectifs tensionnels. Le Tableau 4 détaille les
complètera l’interrogatoire (œdème aigu du poumon, médicaments utilisés et leur dosage intraveineux.
souffle diastolique si dissection, irritation pyramidale. . .).
L’ECG recherchera des signes de souffrance myocardique. La
bandelette urinaire permettra de voir une atteinte rénale. Cas particuliers
Le bilan biologique permettra de voir une atteinte rénale,
hépatique, une anémie. . . Le fond d’œil recherchera une Quelques cas particuliers méritent notre attention. Tout
rétinopathie hypertensive mais sa réalisation aux urgences d’abord, dans les 48 premières heures de l’AVC ischémique,
n’est pas toujours possible. Le scanner cérébral ou l’IRM sera le traitement n’est indiqué en urgence que si la PA est supé-
fait en cas de signes neurologiques. S’il y a un doute sur une rieure à 220/120 mmHg. En cas de fibrinolyse, on traite
dissection, on réalisera un angioscanner ou une échocardio- si la PA systolique dépasse 185 mmHg [20]. Dans l’AVC
graphie transthoracique voire transœsophagienne [3,5]. hémorragique, l’objectif tensionnel est 160/90 mmHg. Passé
En cas d’atteinte d’un organe cible, la prise en charge de la période des deux jours, on vise un niveau de PA de
l’urgence hypertensive comprend trois volets : 160/100 mmHg et la normalisation de la PA se fera très
• le traitement de l’organe atteint : diurétiques et dérivés lentement, sur trois mois [21]. En postopératoire, la pous-
nitrés si OAP, chirurgie si dissection de type A, revascula- sée hypertensive sévère est fréquente et se voit dans les
risation coronaire si infarctus. . . deux premières heures après l’opération. Elle se voit dans
• la baisse de la PA relativement rapide en fonction de tout type de chirurgie mais surtout celle touchant le sys-
l’atteinte à l’aide de traitements antihypertenseurs intra- tème nerveux autonome : cardiothoracique, vasculaire et
veineux. L’objectif est d’obtenir une baisse de 20 % de la
PA systolique dans les deux premières heures, puis de viser
160/100 mmHg dans les deux à six heures suivantes. Une Tableau 4 Les médicaments de l’urgence hyperten-
baisse trop rapide de la PA peut entraîner une aggrava- sive.
tion de l’atteinte des organes cibles par hypoperfusion
et donc ischémie. La dissection aortique fait exception. Traitement Dosage intraveineux lent à la
La baisse de la PA doit être rapide. La PA systolique doit seringue
être abaissée à 110 mmHg en dix minutes et maintenue Dinitrate d’isosorbide 1 à 10 mg/h
à ce niveau. La fréquence cardiaque doit être contrôlée Uradipil 30 à 90 mg/h
autour de 60 BPM avec les bêtabloquants [13] ; Nicardipine 5 à 10 mg/h
• l’hospitalisation du patient dans un service spécialisé :
Esmolol 500 ug/kg sur 1 min puis 50 à
soins intensifs, réanimation, chirurgie thoracique. 200 ug/kg/min
Nitroglycérine 1 à 10 mg/h
Labetalol 1 mg/kg en 1 min puis 0,1 à
Le Tableau 3 reprend l’ensemble des traitements utili- 0,3 mg/kg/h
sés pour l’atteinte d’un organe cible et la baisse de la PA,
22
neurochirurgicale. Elle nécessite un traitement intraveineux
pendant six heures car elle augmente le risque de saigne-
ment du site opératoire [22]. Après un infarctus du myocarde
aigu, le traitement intraveineux s’impose également, car
l’élévation tensionelle peut augmenter la zone d’ischémie
par défaut de perfusion coronaire, et contribuer à un OAP
en augmentant la post-charge d’un ventricule gauche déjà
défaillant sur le plan diastolique [14].
Rôle clé du médecin urgentiste devant
une poussée hypertensive sévère sans
souffrance d’organes
Il ne s’agit pas d’une urgence thérapeutique. Après avoir
contrôlé les chiffres de PA, on instaure un traitement oral
progressif qui fera baisser la PA sur plusieurs semaines. Les
signes associés comme les céphalées, ou les épistaxis ne sont
pas considérés comme des signes de souffrance viscérale
[4,5].
Le médecin urgentiste est souvent confronté à une pous-
sée hypertensive simple. Le traitement intraveineux n’est
pas indiqué, ni le traitement monitoré par un inhibiteur
calcique oral d’action courte. L’attitude recommandée est
un traitement oral progressif : initiation d’un traitement ou
renforcement d’un traitement. Même si aucun traitement
urgent n’est préconisé, le rôle du médecin urgentiste repose
sur l’éducation thérapeutique, la programmation d’un suivi
au long cours par le médecin traitant ou un spécialiste d’HTA
[4,5,7].
Conclusion
La poussée hypertensive sévère est plus fréquemment une
simple poussée hypertensive nécessitant un traitement oral
d’efficacité progressive. Lorsqu’il existe une atteinte aiguë
d’organe cible, il s’agit d’une urgence hypertensive à pro-
prement parler, et la baisse rapide de la PA par voie
intraveineuse est recommandée sauf en cas d’AVC isché-
mique. S’ajoute à cela le traitement spécifique de l’organe
cible atteint, ainsi que l’hospitalisation du patient dans un
service spécialisé. Dans la poussée hypertensive sévère sans
atteinte d’un organe cible, le retour au domicile du patient
est l’attitude à adopter, accompagnée d’une éducation thé-
rapeutique, d’un renforcement du traitement médical, et de
l’organisation du suivi du patient. On comprend aisément
le rôle clé du médecin urgentiste qui accueille très sou-
vent les patients souffrant de poussée hypertensive sévère
asymptomatique (Encadré 1).
Encadré 1 Points essentiels
La poussée hypertensive sévère se définie par
des chiffres de pression artérielle supérieures à
180/110 mmHg.
Elle est asymptomatique, sans atteinte des organes
cibles et relève d’un traitement médical oral.
C. Ly, J. Blacher
Elle représente une véritable urgence lorsqu’il y a
atteinte d’un organe cible et nécessite traitement
antihypertenseur intraveineux, traitement de l’organe
atteint, monitoring en service de soins intensifs.
La prise en charge repose sur la vérification des
chiffres mesurés, la recherche des organes cibles, le
traitement adapté à chaque cas.
Le rôle du médecin urgentiste est primordial tant
pour l’urgence où le pronostic vital est en jeu, que
pour la simple poussée, puisqu’elle concerne surtout
les hypertendus connus.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
[1] Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW,
Joffres M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure
levels in 6 European countries, Canada, and the united states.
JAMA 2003;289:2363—9.
[2] Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. National Hospital Ambulatory
Medical Care Survey: 2006 emergency department summary.
Natl Health Stat Rep 2008;7:1—38.
[3] Cherney D, Straus S. Management of patients with hyperten-
sive urgencies and emergencies: a systematic review of the
literature. J Gen Intern Med 2002;17:937—45.
[4] Zeller KR, Von Kuhnert L, Matthews C. Rapid reduction of
severe asymptomatic hypertension. A prospective controlled
trial. Arch Intern Med 1989;149:2186—9.
[5] Plouin PF, Bobrie G, Girerd X. pour le groupe de recommanda-
tion de l’Affsaps. Poussées hypertensives de l’adulte. Élévation
tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences
hypertensives: recommandations. J Mal Vasc 2002;27:234—8.
[6] HAS. Actualisation 2005 sur la prise en charge des patients
adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. J Mal
Vasc 2006;31:16—33.
[7] Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensión
Arterial de la Sociedad Europea; Sociedad Europea de Cardio-
logíaMancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, et al.
2007 Guidelines for the management of arterial hypertension:
the Task Force for the Management of Arterial Hyperten-
sion of the European Society of Hypertension (ESH) and
of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
2007;28:1462—536.
[8] Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hyper-
tensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical
presentation. Hypertension 1996;27:144—7.
[9] Christoph M, Klaus B, Peter T, Benedict M, Andreas Z. Mana-
gement and outcome of severely elevated blood pressure in
primary care. A prospective observational study. Swiss Med
Wkly 2012;5:13507.
[10] Baumann BM, Cline DM, Pimenta E. Treatment of hyper-
tension in the emergency department. J Am Soc Hypertens
2011;5:366—77.
[11] Karras DJ, Kruus LK, Cienki JJ, Wald MM, Chiang WK, Shayne
P, et al. Evaluation and treatment of patients with severely
elevated blood pressure in academic emergency departments:
a multicenter study. Ann Emerg Med 2006;47:230—6.
Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences
[12] Karras DJ, Kruus LK, Cienki JJ, Wald MM, Ufberg JW, Shayne P,
et al. Utility of routine testing for patients with asymptomatic
severe blood pressure elevation in the emergency department.
Ann Emerg Med 2008;51:231—9.
[13] Baguet JP, Barone-Rochette G, Mallion JM. European Society of
Hypertension Scientific Newsletter: hypertension and coronary
heart disease. J Hypertens 2006;24:2323—5.
[14] Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz
A, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus
low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-
dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet
1998;351:389—93.
[15] Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diag-
nosis and management: part II: therapeutic management and
follow-up. Circulation 2003;108:772—8.
[16] Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A, et al.
A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl
J Med 1996;334:494—500.
[17] Martin Jr JN, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J,
May W. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a
23
paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet
Gynecol 2005;105:246—54.
[18] Berré J, Gabrillargues J, Audibert G, Hans P, Bonafé A,
Boulard G, et al. Hemorragies meningées: prévention, dia-
gnostic et traitement du vasospasme. Ann Fr Anesth Reanim
2005;24:761—74.
[19] Wong TY, Mitchell P. The eye in hypertension. Lancet
2007;369:425—35.
[20] Guidelines for management of ischaemic stroke and transient
ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25:457—507.
[21] Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krie-
ger D, et al. Guidelines for the management of spontaneous
intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline
from the American Heart Association/American Stroke Associa-
tion Stroke Council. High Blood Pressure Research Council and
the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary
Working Group. Stroke 2007;38:2001—23.
[22] Haas CE, Le Blanc JM. Acute postoperative hypertension:
a review of therapeutic options. Am J Health Syst Pharm
2004;61:1661—73.