PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

KECAMATAN SAKETI
Alamat : Jl.Raya Labuan Km. 19 Saketi – Pandeglang Telp. (0253) 401296

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokumen Pemberian Informasi

Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kesokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Dengan ini menerangkan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda Tangan
diatas yang saya beri tanda dikolom kanannya dan telah memahaminya