presente manuscrito los puntos señalados en la
sección de Contenido.
! La columna vertebral es el pilar óseo
CARACTERÍSTICAS
ANATÓMICAS DE LA COLUMNA
VERTEBRAL DE INTERÉS EN
ANESTESIOLOGÍA. TÉCNICAS
ANESTESÍCAS QUE INTERESAN
AL NEUROEJE.
Autora:Dra. Racelmy Torres González.
Subespecialidades Médicas. -Anestesia.
Contenido
1 Columna Vertebral:
1.1 Composición de la Columna Vertebral
1.2 Curvaturas
1.3 Características generales de una vértebra
2. Meninges
3. Medula espinal
3.1 Ensanchamientos de la medula espinal
3.2 Estructura General
3.3 Irrigación Medular
3.4 Espacio Epidural y Subdural
4. Consideraciones técnicas
4.1 Posición del paciente
4.2 Referencias Anatómicas para realizar el
abordaje al Neuroeje
4.3 Acceso Anatómico
4.4 Valorización del nivel del bloqueo
5 Fisiología del bloqueo nervioso
5.1 Bloqueo somático
5.2 Bloqueo autonómico
6. Tipos de agujas epidurales y subdurales
7. Indicaciones del bloqueo neuroaxial
8. Contraindicaciones del bloqueo
9. Complicaciones del bloqueo
Resumen
En la práctica diaria de un Anestesiólogo
se plantea la necesidad de aplicar técnicas
conductivas como la peridural, caudal y raquídea
así como bloqueos de nervios periféricos. Es por
ello que resulta fundamental el conocimiento a
fondo de la anatomía de la columna vertebral así
como de las técnicas que abordan al neuroeje, a
los fines de evitar posibles complicaciones como
consecuencia del desconocimiento de ello En
vista de lo antes señalado, se desarrollaran en el
1. Columna Vertebral.
central del cuerpo humano; soporta el cráneo la
cintura escapular y la caja torácica, y a través de la
cintura pélvica transmite el peso a los miembros
inferiores. En su interior se encuentra la medula
espinal, las raíces de los nervios raquídeos y las
meninges que revisten estas estructuras a las
cuales la columna brinda protección
1.1 Composición de la columna vertebral:
La columna vertebral esta compuesta por
33 vértebras::7 cervicales, 12 dorsales o torácicas,
5 lumbares, 5 sacras (fusionadas) y 4 coccígeas.
Es una estructura flexible debido a que
esta segmentada y esta compuesta por vértebras,
articulaciones, y discos intervertebrales.
1.2 Curvaturas de la columna vertebral:
La columna vertebral no es rectilínea.
Describe cuatro curvaturas en el plano sagital y
una en el plano frontal. Las curvaturas sagitales se
suceden de arriba hacia abajo y están orientadas
alternativamente en una misma dirección, convexa
y cóncava. La curvatura cervical es convexa hacia
delante; la curva dorsal es cóncava hacia delante;
la curvatura lumbar es convexa en el mismo
sentido, y, finalmente, la curvatura sacrococcígea
tiene su concavidad dirigida hacia delante. Estas
curvaturas anteriores a nivel cervical y lumbar son
conocidas como lordosis y las curvaturas
posteriores como cifosis fisiológicas.
Las curvaturas sagitales varían con la edad: la
columna vertebral del recién nacido sólo presenta
claramente una curvatura dorsal, cóncava hacia
delante. Las otras faltan o están muy poco
desarrolladas. Cuando el niño comienza a
sentarse, se forma la curvatura cervical por la
acción de los músculos que enderezan la cabeza.
Así mismo se desarrolla la curvatura lumbar
cuando el niño comienza a caminar por la
contracción de los músculos extensores de la
columna. La curvatura lateral se evidencia en el
plano frontal siendo una ligera desviación de la
columna dorsal a nivel de la tercera, cuarta y
quinta vértebra dorsal mirando generalmente
hacia la izquierda.
1.3 Características generales de una vértebra:
Una vértebra tipo consiste en un cuerpo
redondeado anteriormente y un arco vertebral
posteriormente. Estas partes rodean el agujero
vertebral., por el cual transcurre la medula espinal
y sus envolturas.
!1
 El arco vertebral consiste en: un par de
pediculos cilíndricos que forman los lados del
arco y un par de láminas aplanadas que completan
el arco posteriormente. El arco vertebral da origen
a siete apófisis: una espinosa, dos transversas y
cuatro articulares (2 superiores y 2 inferiores).
Estas 2 porciones de las vértebras
delimitan el agujero vertebral que es donde se
encuentra la medula espinal y sus envolturas.
La apófisis espinosa se dirige en
dirección posterior, donde se unen las láminas.
Las apófisis trasversas están ubicadas a ambos
lados de la vértebra, en donde se unen las láminas
con los pedículos. Ambos procesos sirven de
palanca y zonas de inserción de ligamentos y
músculos que dan estabilidad a la columna Las
apófisis articulares superiores de un arco
vertebral que se articulan con las dos apófisis
articulares inferiores y están cubiertas por
cartílago hialino formándose así dos
articulaciones sinoviales.
Los pediculos tienen escotaduras sobre sus bordes
superior e inferior conocidas como escotaduras
vertebrales superiores e inferiores formando entre
ellas los agujeros de conjunción, por el cual
emergen las raíces nerviosas y vasos sanguíneos.
Las vértebras están separadas entre si por
almohadillas fibrocartilaginosas denominadas
discos intervertebrales, los cuales están
constituidas por un anillo fibroso y un núcleo
pulposo
2. Meninges
Duramadre
Es la membrana más externa y se trata de una
lámina de tejido fibroso denso que envuelve a la
médula espinal y la cola de caballo. Se continua
hacia arriba con la duramadre está fija a los
órganos encefálicos. Hacia abajo la duramadre
termina en el filum terminale, aproximadamente a
nivel del borde inferior de la segunda vértebra
sacra. En los niños este nivel puede cambiar
ligeramente desde el centro de la primera vértebra
sacra hasta el centro de la tercera vértebra sacra.
La duramadre se extiende a lo largo de cada raíz
nerviosa y se continúa con el tejido conectivo que
rodea a cada nervio raquídeo en el agujero de
conjunción. La superficie interna de la duramadre
esta separada de la aracnoides por el espacio
subdural. Esta vaina esta separada de las paredes
del conducto por el espacio peridural que contiene
tejido laxo adiposo y el plexo nervioso vertebral
interno
Aracnoides
Es una delicada membrana avascular impermeable
que está situado entre la duramadre y la piamadre.
Esta separada de la duramadre por el espacio
epidural que contiene una delgada película de
liquido tisular. La aracnoides está separado de la
piamadre por un amplio espacio, el espacio
subaracnoideo relleno de LCR. Continua hacia
arriba con la aracnoides que recubre el encéfalo,
inferiormente termina en el filum terminale
aproximadamente a nivel del borde inferior de la
segunda vértebra sacra. Entre los niveles del cono
medular y del extremo inferior del espacio
subaracnoideo están las raíces nerviosas de la cola
de caballo bañadas por LCR
Piamadre
Es una membrana vascular que recubre
íntimamente la medula espinal. A cada lado de la
medula tiene extensiones laterales situadas entre
las raíces nerviosas que forma el ligamento
dentado. Este ligamento tiene prolongaciones
dentiformes que discurren lateralmente para
adherirse a la aracnoides y a la duramadre y
suspende a la médula espinal dentro de la vaina de
duramadre. La piamadre se extiende a lo largo de
cada raíz nerviosa hasta el nervio raquídeo.
Inferiormente se convierte en el filum terminale.
3. Medula Espinal
La medula espinal tiene forma cilíndrica y .mide
aproximadamente 45 cm. de longitud en el
hombre y 42 cm. en la mujer, teniendo 1 cm. de
ancho, comienza superiormente en el agujero
occipital. En el feto la medula espinal se extiende
por toda la longitud de la columna vertebral,
después del tercer mes de vida la columna
vertebral en desarrollo crece más rápidamente que
la médula espinal; por ello en el momento del
nacimiento el extremo coccígeo está situado a
nivel de la tercera vértebra lumbar. En el adulto,
se halla a nivel del borde inferior de la primera
vértebra lumbar. Sin embargo existen variaciones
en este nivel, y el extremo inferior puede hallarse
tan alto como T12 y tan bajo como L3. La
terminación se eleva cuando el paciente se
flexiona.
3.1 Ensanchamientos de la medula espinal
En la región cervical, donde la médula
espinal da origen al plexo braquial, la región
dorsal inferior y la región lumbar, donde se
origina el plexo lumbosacro encontramos
ensanchamientos fusiformes conocidos como
ensanchamientos cervical y lumbar. Hacia abajo el
ensanchamiento lumbar se ahúsa para formar el
cono medular, desde cuyo vértice inferior
desciende una prolongación de la piamadre
llamada filum terminale hasta fijarse en la parte
posterior del cóccix.
!2
 Las raíces nerviosas anteriores y
posteriores provenientes de la medula, al unirse
forman los nervios espinales, que salen de la
columna a través de los agujeros de conjunción
desde la primera vértebra cervical hasta la quinta
sacra a nivel cervical el nervio sale por encima de
la vértebra respectiva y a partir de T1 salen por
debajo de la vértebra. Debido a que la medula
finaliza a nivel de L1 las raíces nerviosas
inferiores son más largas formando la cauda
equina o cola de caballo.
a. Estructura general
El SNC está compuesto por una gran cantidad
de células nerviosas y sus prolongaciones,
sostenidas por un tejido especializado conocido
como neuroglia. La célula nerviosa con todas sus
prolongaciones se denomina neurona. Las
prolongaciones mayores de una célula nerviosa se
conocen como axones. El interior del sistema
nervioso central esta organizado en sustancia gris
y blanca. La medula espinal está compuesta por
un núcleo central de sustancia gris rodeada por
sustancia blanca.
3. 3 Irrigación medular
La irrigación medular viene dada por
arteria espinales anteriores, las arterias espinales
posteriores y las segmentarias. Las primeras
emergen de las dos arterias vertebrales dentro del
cráneo y se unen para formar una arteria única
dirigiéndose caudalmente por la cara anterior de la
médula a nivel del surco medio irrigando los 2/3
anteriores de la misma; las arterias espinales
posteriores irrigan el 1/3 posterior, estas se
originan de las arterias cerebelosas posteriores
descendiendo por la médula medial a las raíces
nerviosas dorsales. En cuanto a las segmentarias
se puede decir que a nivel del cuello derivan de
las vertebrales y de la rama ascendente de la
tiroidea inferior, en la región torácica emergen de
las ramas intercostales posteriores de la aorta
descendente, en la región lumbar surgen de la
lumbares y en la región sacra de la lateral o sacra
media Existe una arteria radicular larga, unilateral
por lo general del lado izquierdo, denominada
arteria de Adamkiewicz o arteria radicular magna,
rama directa de la aorta y suministra la irrigación
principal de los 2/3 inferiores de la médula,
radicando allí su importancia.
3.4 Espacio Peridural y subdural
El espacio peridural o epidural es la parte
del canal vertebral que se encuentra entre la
duramadre y el recubrimiento perióstico del canal.
Esta limitado por el agujero occipital en su
extremo superior, la membrana sacrococcígea en
su extremo inferior, las meninges en su cara
anterior y las láminas vertebrales y el ligamento
amarillo en su cara posterior, y a ambos lados los
pedículos vertebrales y los agujeros
intervertebrales. Es más estrecho donde el
conducto raquídeo es más pequeño, mide de 3 a 5
mm en la región cervical, 3mm en la región dorsal
media y 4 a 7 mm en la región lumbar.
Se extiende desde el hiato sacro hasta la
base del cráneo; es un espacio muy estrecho en su
porción anterior y esta dividido en 2
compartimientos longitudinales por una fibra de
tejido conjuntivo conocido como ligamento de
Hofmann el cual fija la duramadre al ligamento
longitudinal posterior. Es mas ancho en su porción
posterior. En cuanto a su contenido podemos
decir q esta constituido por:
Grasa alrededor de todas la raíces nerviosas en el
agujero de conjunción y en la porción posterior
del espacio peridural, en su mayor parte se
encuentra libre dentro del espacio.
Tejido conectivo laxo formando una delgada capa
entre la duramadre y el canal vertebral.
Arterias espinales: que pasan principalmente por
las caras laterales del espacio.
Venas epidurales: ubicadas en la región
anterolateral y posterolateral, anastomosadas
conformado el Plexo de Batson. A través de estas
la presiones intratorácica e intraabdominal se
transmiten al espacio epidural. Carecen de
válvulas.
Vasos linfáticos: drenan los fondos de saco de los
manguitos radiculares hacia el canal torácico y
ayudan a eliminar los detritus del espacio
subaracnoideo.
En cuanto al espacio subaracnoideo o intradural
Podemos decir que es un espacio ubicado entre la
aracnoides y la piamadre, contiene entre 120 a
140 cc de LCR que contiene innumerables
trabéculas que asemejando una tela de araña. A
nivel lumbar puede tener un diámetro de 15 mm.
4. Consideraciones técnicas del
abordaje al neuroeje
4.1 Posición del paciente
Las posiciones adecuadas para llevar a acabo las
técnicas anestésicas conductivas deben ser
individualizadas para cada paciente, pero en
general, puede ser en posición sentada o en
decúbito lateral, sin embargo puede adoptarse una
posición en decúbito ventral para determinado
tipo de procedimientos quirúrgicos.
* Sentado: A menudo es mas fácil palpar la línea
media anatómica cuando el paciente esta sentado
que cuando está en decúbito lateral, sobre todo en
pacientes obesos. El paciente se sienta en el borde
de la mesa operatorio con los pies en el piso o
apoyados en un banco, asociado a esto se le pide
!3
que flexione la espalda que relaje los miembros
superiores tratando de descansarlos apoyando los
codos sobre los muslos o con los brazos cruzados.
La flexión de la columna permite la abertura
máxima de los espacios intervertebrales y estira la
piel sobre las estructuras más profundas.
* Decúbito lateral: el paciente se acuesta sobre su
costado, al borde de la mesa y cerca del
anestesiólogo, debe flexionar las caderas y rodilla
al máximo, tórax y cuello, esto tratando de
adoptar la “.posición fetal”. La posición decúbito
lateral es útil para pacientes con fractura de cadera
o pierna que no puedan sentarse.
* Decúbito ventral: Esta posición se usa con
anestesia espinal para procedimientos anorectales,
el paciente se coloca en posición de navaja
efectuándose de esta forma la punción lumbar,
evitando así tener que movilizar al paciente
posterior a la misma, y con una solución
hipobarica la movilización hacia arriba brindara la
anestesia sacra necesaria.. Su principal desventaja
es la dificultad para verificar que la punción
lumbar haya sido correcta ya que el LCR no gotea
sino que tiene q ser aspirado.
4.2 Referencias anatómicas para realizar el
abordaje del neuroeje
En general las apófisis espinosas son
palpables y ayudan a definir la línea media del
dorso. Las apófisis espinosas de la columna
cervical y lumbar son casi horizontales, en tanto
que las de la columna torácica se inclinan en
dirección caudal por lo que se sobreponen de
manera significativa.
* En la región cervical la primera apófisis
espinosa palpable es C2 y la más prominente
corresponde a C7.
* Al trazar una línea que pasa por el borde
superior de ambas escapulas nos encontraremos
con la apófisis espinosa de T3
* Al trazar una línea que pase por ambos ángulos
inferiores escapulares encontramos la apófisis
espinosa de la séptima vértebra torácica T7.
* Al trazar una línea por el borde inferior de las
ultimas costillas nos encontramos con el cuerpo
de L1 o el espacio entre L1 y L2.
* Si trazamos una línea (Línea de Tuffier) que une
ambas crestas iliacas encontramos o atravesamos
el cuerpo de L4 o del espacio entre L4 y L5
* Una línea paralela que conecte las dos espinas
iliacas posterosuperiores atraviesa el agujero
posterior de S2.
El conteo de las apófisis espinosas hacia arriba o o
debajo de estos puntos de referencia identifica
otros niveles de la columna. En personas delgadas
es fácil palpar el sacro y el agujero sacro se siente
como una depresión justo encima o entre la
hendidura glútea y por arriba del cóccix.
3. Acceso anatómico
Primero se identifican las referencias
anatómicas para el nivel deseado del bloqueo. Se
crea una región estéril con alguna solución
antiséptica (Betadine) que se aplica con tres gasas.
La solución se aplica primero en el sitio donde se
hará la inyección y se procede hacia fuera en
círculos que se amplían. Luego se coloca un
campo estéril fenestrado. Una vez que se ha
secado la solución de la preparación, se elimina
con una gasa estéril para evitar que esta solución
se introduzca en el espacio subaracnoideo y
produzca una meningitis química. A continuación
se levanta una pequeña ampolla a nivel del
espacio intervertebral elegido con un anestésico
local, se utiliza una aguja pequeña (calibre 26).
Luego se usa otra más grande (calibre 22) para la
infiltración mas profunda del anestésico local.
* Acceso a través de la línea media:
Se palpa la columna, se verifica la posición del
paciente, que el plano de la espalda este
perpendicular al piso, permitiendo de esta forma
que la aguja pase en la misma dirección y
permanecerá en la línea media. Se palpa el espació
intervertebral que estará delimitado por la
depresión entre las apófisis espinosas de dos
vértebras adyacentes. Después de preparar y
anestesiar la piel, se introduce la aguja del
procedimiento en la línea media. Es de recordar
que las apófisis espinosas se dirigen hacia debajo
de la columna a la piel, por lo que la aguja debe
dirigirse con un ligero ángulo cefálico. .El tejido
subcutáneo ofrece cierta sensación de resistencia a
la aguja. Al seguir penetrando la aguja, llegará a
los ligamentos supraespinoso, interespinoso, los
cuales se sienten como un aumento en la densidad
del tejido. También se siente que la aguja esta
implantada con mayor firmeza en la espalda. Si
hay contacto superficial con el hueso, es muy
posible que la aguja este tocando la apófisis
espinosa inferior El contacto con el hueso, a
mayor profundidad suele indicar que la aguja esta
en línea media y que toca la apófisis espinosa
superior o que esta lateral y tocando una de las
laminas En cualquier caso deberá recolocarse la
aguja. Una vez que la aguja penetra el ligamento
penetra el ligamento amarillo, se encuentra mayor
resistencia. En este punto difiere el procedimiento
para la anestesia espinal y epidural. Para la
anestesia epidural se encuentra una perdida
repentina de la resistencia, una vez que la aguja
penetra el ligamento amarillo y entra al espacio
epidural. Para la anestesia espinal la aguja avanza
todavía mas hasta que penetra la duramadre y
aracnoides, lo que se detecta por la salida libre de
LCR.
4. Valoración del nivel del bloqueo
!4
El nivel sensitivo que se obtiene con un bloqueo
se valora a través del test del pinchazo Tenemos
referencias anatómicas para la localización de los
dermatomas, siendo en la región anterior del
cuerpo las siguientes:
• Anestesia a nivel de la altura de clavícula:
T1
• Anestesia a nivel de la horquilla esternal T2
• Anestesia a la altura de la línea del pezón:
T4
• Anestesia a nivel del apéndice xifoides: T6
• Anestesia a la altura del ultimo reborde
costal: T8
• Anestesia a la altura del ombligo: T10
• Anestesia a nivel de la cresta iliaca: T12
Para la región posterior podemos se debe tomar en
cuenta las referencias anatómicas descritas para
realizar el abordaje anatómico para el bloqueo
neuroaxial
El bloqueo simpático, que es el que
ocurre primero, se valora por cambios fisiológicos
que se derivan del predominio parasimpático por
la simpatectomía que se realiza mediante el
bloqueo del neuroeje, podemos ver en los
pacientes rubor, calor, anhidrosis e hipotensión, se
observa 2 a 6 metámeras por encima del nivel
sensitivo.
Estas referencias nos permiten
determinar el nivel de bloqueo sensitivo mediante
el test de Pinprick o prueba del pinchazo valorado
según las escala de Hollmen:
se inyecta en el LCR (anestesia espinal) o en
espacio epidural (anestesia epidural y caudal) y
baña la raiz nerviosa en los espacios
subaracnoideo o epidural , respectivamente. En el
caso de la anestesia espinal se dice que la
concentración en LCR del anestesico local, tiene
efecto mínimo sobre la propia medula subdural.
Sin embrago, la inyección directa de un anestésico
local en el LCR permite que una cantidad y
volumen relativamente pequeños de un anestésico
local alcance niveles altos de bloqueo sensitivo y
motor. Por el contrario, se logra la misma
concentración del anestésico local en las raíces
nerviosas solo con volúmenes y cantidades
(muchos mayores) del anestésico con la anestesia
epidural y caudal. Mas aún , el sitio de inyección
para la anestesia epidural debe estar cerca de las
raíces nerviosas que se vallan a bloquear. El
bloqueo de la transmisión nerviosa en las fibras
posteriores de la raíz interrumpe la sensibilidad
somática y visceral, mientras que el bloqueo de
las fibras anteriores de la raíz impiden la
transmisión eferente motora y autonómica
5.1 Bloqueo somático
El bloqueo sensitivo interrumpe los
estímulos dolorosos somáticos y viscerales, en
tanto que el bloqueo motor produce relajación del
músculo esquelético, brindando así condiciones
adecuadas para una intervención quirúrgica.
El efecto de los anestésicos locales sobre
las fibras nerviosas depende de las características
de estas:

* Grado 0: Sensación normal de pinchazo

* Grado 1: Siente que lo tocan con un objeto Ti p o d e Clasif. Modalidad Mielin Tamañ
afilado pero en menor intensidad que al comparar fibra Sensitiv a o
con la misma área en la extremidad superior. a
* Grado 2: Reconoce el pinchazo como que lo
Aα Motora Si ++++
tocan con un objeto desafilado. Analgesia
* Grado 3: No siente que lo tocan. Anestesia Aα Tipo Ia Propiocepción Si ++++

En cuanto al bloqueo motor puede emplearse Aα Tipo Ib Propiocepción Si ++++

la escala de Bromage para valorarlo de la Aβ Tipo II Presión al Si ++++
siguiente forma: tacto y
* Sin bloqueo: Capacidad para flexionar rodillas propiocepción
y pies
Aγ Motora (haz Si +++
* Bloqueo parcial: Capacidad para flexionar las muscular)
rodillas., y resistir la gravedad con el movimiento
completo de los pies Aδ Tipo III D o l o r , Si ++
* Bloqueo casi completo: Incapacidad para temperatura
fría y tacto
flexionar las rodillas, pero se retiene la capacidad
para flexionar los pies B F i b r a s Si ++
* Bloqueo completo: Incapacidad para mover autonómicas
piernas y pies preganglionare
s

5. Fisiología del bloqueo nervioso

El principal sitio de acción del bloqueo
neuroaxial es la raíz nerviosa; el anestésico local

!5
 C Tipo IV D o l o r , Si + * Aguja Espinal:
r a í z temperatura
dorsal fría y caliente,
tacto.
C F i b r a s No + bien y ocluye por completo la luz para evitar la
simpática simpáticas
posganglionar
es
Analizando las características de las
fibras nerviosas que las fibras más pequeñas y
mielinizadas son más fáciles de bloquear que las
más largas y no mielinizadas. El fenómeno del
bloqueo diferencial se puede explicar debido a
que a medida que difunde el agente anestésico
unas fibras se bloquean primero que otras y la
concentración del mismo disminuye a medida que
se aleja del sitio de inyección, de esta manera se
explica porque del bloqueo simpático 2 segmentos
por arriba del sensorial y este 2 segmentos por
encima del motor.
La secuencia en el orden del bloqueo de la
conducción se genera como se señala a
continuación:
* Bloqueo de las fibras B (simpáticas
preganglionares) produciendo vasodilatación.
* Bloqueo de las fibras C y Aδ responsables de
la sensibilidad superficial y visceral.
* Bloqueo de las fibra Aβ y γ responsables de la
sensibilidad propioceptiva.
* Bloqueo de las fibras Aα o motoras.
5.2 Bloqueo autonómico
La interrupción de la transmisión
autonómica eferente en las raíces nerviosas
espinales produce bloqueo simpático y un poco
parasimpático. La inervación simpática de la
medula espinal puede describirse como toraco-
lumbar , mientras que la parasimpatica como
cráneo sacra. Las fibras del nervio preganglionar
simpático salen de la medula espinal junto con los
nervios de los niveles T1 a L2, pueden seguir
trayectos de muchos niveles hacia arriba o hacia
abajo por medio de la cadena simpática antes de
hacer sinapsis con la células postganglionares en
un ganglio simpático. Por el contrario, las fibras
preganglionares parasimpáticas salen de la medula
espinal con los pares craneales y los nervios
sacros. La anestesia neuroaxial no bloquea l
nervio vago; por tanto, el bloqueo neuroaxial da
lugar a grados variables del bloqueo simpático y
de respuestas fisiológicas resultado de la
disminución del tono simpático o de la falta de
oposición al tono parasimpático.
6. Agujas Espinales y peridurales
Las agujas espinales son de manufacturas
muy precisa, sin irregularidades en su superficie y
con un estilete removible, el cual se ajusta muy
introducción de células epiteliales al espacio
subaracnoideo. Se encuentran a la venta en
diferentes diámetros (calibre 16 al 30), longitudes
y con diferentes tipos de bisel y punta. Las agujas
de punta roma producen menos cefalea por
punción de la duramadre. En general, entre mas
pequeña sea la aguja menor es la incidencia de
cefalea posterior a la punción.
* Agujas Epidurales
La aguja epidural Standard es de calibre 17 a 18,
de 8 a 10 cms de longitud y con bisel romo, así
como una curvatura ligera de 15 a 30 grados en la
punta. La mas usada es la aguja de Tuohy. La
punta roma y curveada aleja la duramadre una vez
que se ha atravesado el ligamento amarillo, en vez
de penetrarla.
7. Indicaciones del bloqueo neuroaxial
El bloqueo neuroaxial puede usarse solo
o combinado con anestesia general, para casi
cualquier procedimiento por debajo del cuello. De
hecho, en algunos centros de Europa, se realiza
cirugía cardiaca empleando de forma sistemática
anestesia epidural torácica (junto con anestesia
general superficial). Como primer procedimiento
anestésico ha demostrado ser muy útil para cirugía
abdominal baja, inguinal, urogenital, rectal y de
extremidades inferiores.
También puede hacer cirugía de columna
lumbar con anestesia espinal. Los procedimientos
abdominales altos (colecistectomia) pueden
efectuarse con anestesia espinal o epidural, pero
es difícil conseguir un nivel sensitivo adecuado
para el bienestar del paciente, para evitar las
complicaciones de un bloqueo alto. Se emplea en
cirugía de neonatos, cirugía y analgesia obstétrica,
así como para el tratamiento de dolor agudo:
(postoperatorio, postraumático, herpes zoster) y
tratamiento del dolor crónico
8. Contraindicaciones del bloqueo neuroaxial
* Absolutas:
- Infección en el lugar de la punción.
- Rechazo del paciente.
- Coagulopatías.
- Hipovolemia grave.
-Aumento de la presión endocraneana.
- Estenosis aórtica
- Estenosis mitral grave.
*Relativas:
!6
 - Septicemia.
-Paciente no cooperador (puede
combinarse con anestesia general).
- Alteraciones neurológicas preexistentes:
- Lesiones desmielinizantes.
- Valvulopatía estenótica.
- Deformidad grave de la columna.
* Tema de controversia:
- Cirugía previa en el sitio de la punción.
-Incapacidad de comunicarse con el
paciente
- Cirugía complicada (puede combinarse
con anestesia general).
- Operación prolongada.
- Pérdidas importantes de sangre.
-Maniobras que afecten la respiración.
9. Complicaciones de los bloqueos neuroaxiales
Las complicaciones son varían desde las
molestias, las invalidantes y hasta las que pueden
poner en riesgo la vida del paciente. En general,
se pueden dividir en aquellas producidas por el
tipo de aguja utilizada para la técnica donde se
incluye el dolor lumbar , cefalea, lesiones de los
nervios, lesiones vasculares e infecciones y las
que aparecen como consecuencia de los fármacos
utilizados en donde incluimos el bloqueo
excesivo, la toxicidad sistémica, toxicidad local
(lesión de nervios) o infecciones. Las lesiones
isquémicas son multifactoriales. En una anestesia
espinal puede hasta presentarse un paro cardiaco.
* Dolor lumbar: La causa es la respuesta
inflamatoria localizada de los tejidos que atraviesa
la aguja al efectuar el abordaje neuroaxial con o
sin espasmo muscular reflejo. Es de hacer notar
que los pacientes a los que se les suministra
anestesia general en un 20 a 30% de ellos refieren
dolor lumbar postoperatorio La molestia suele ser
leve intensidad y cede espontáneamente aunque a
veces puede durar semanas. Si se administra
tratamiento se puede indicar acetaminofen o
AINES, y compresas calientes o frías .Aunque
suele ser benigno, debe recordarse que puede ser
indicio de complicaciones como hematoma o
absceso epidural
* Cefalea: Cualquier lesión de la duramadre
puede producir cefalea por punción posdural
(CPPD), puede presentarse en una punción
diagnóstica, una anestesia espinal, una
mielografía, o una anestesia epidural “húmeda”
así como por el hecho de que el catéter peridural
perfore la duramadre. Clásicamente es una cefalea
bilateral, frontal o retroorbitaria, occipital y que se
extienda hacia el cuello; pulsátil o constante,
acompañada de fotofobia y nauseas. La
característica distintiva de la CPPD es su relación
con la posición postura incrementándose el dolor
al sentarse o ponerse de pie y mejorando al
acostarse. El inicio es por lo general en las
primeras 12 a 72 horas posterior al procedimiento,
aun cuando lo puede hacer antes y durar hasta
semanas El tratamiento conservador comprende
en posición recostada, analgésicos, hidratación vía
oral o parenteral, y cafeína. La cafeína y la
hidratación aumentan la producción de LCR Se
deben indicar laxantes y dieta blanda para evitar
maniobra de Valsalva que se hace al pujar. Las
agujas de punta cortante tienen mayor incidencia
de CPPD y los factores de riesgo para ello son ser
de sexo femenino, embarazadas y la juventud. El
parche hemático epidural es efectivo en la CPPD,
consiste en inyectar 15 a 20 cc de sangre antóloga
en el espacio peridural, en el nivel o un espacio
por debajo de la punción de la duramadre; es
frecuente que los anestesiólogos recurran al
parche hemático cuando se manifiesta la CPPD o
da el tratamiento conservador por unas 12 a 24
horas, antes de decidirse por el parche.
* Retención urinaria: El bloqueo anestésico local
de las raíces nerviosas de S2 a S4, disminuye del
tono de la vejiga e inhibe el reflejo de la micción.
Los opioides peridurales también interfieren con
la micción normal. Estos efectos son más
evidentes en hombres.
* Fiebre materna: La analgesia epidural para el
trabajo de parto se acompaña de una mayor
incidencia de un aumento de la temperatura en
comparación con aquellas que paren sin el
beneficio de la analgesia peridural. A menudo se
confunde con un corioamnionitis. Este aumento
de la temperatura se debe a los escalofríos
estimulados por la analgesia peridural o por
inhibición de la diaforesis e hiperventilación.
* Síntomas neurológicos transitorios: Son
aquellos que se caracterizan por dolor irradiado a
piernas sin déficit sensitivo ni motor, los cuales se
presentan al desaparecer el bloqueo espinal, y que
ceden espontáneamente en cuestión de días. Se
relaciona al uso de lidocaína hiperbárica
(incidencia hasta de 11.9%), también con
tetracaína (1,6%) y bupivacaína
(1,3%),mepivacaina, procaína y ropivacaína. Su
incidencia es mayor en pacientes ambulatorios
(con deambulación temprana), después de cirugía
en posición de litotomía, y menor en pacientes
hospitalizados y colocados en otras posiciones.
No esta clara la patogenia de estos síntomas..
* Anestesia espinal alta o total: es aquella que
asciende hasta niveles cervicales teniendo como
consecuencias hipotensión arterial grave,
bradicardia e insuficiencia respiratoria. El inicio
es rápido, sobre todo con la inyección inadvertida
de grandes volúmenes de un anestésico para el
espacio epidural. El tratamiento de esta consiste
en apoyo de vía aérea, ventilación adecuada y
soporte circulatorio; cuando aparece la
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insuficiencia respiratoria se debe dar oxígeno
suplementario. En ocasiones es necesario la
ventilación asistida con intubación y ventilación
mecánica. La hipotensión se trata administrando
líquidos parenterales con rapidez, posición de la
cabeza hacia abajo y uso intensivo de
vasopresores (epinefrina, efedrina o metaraminol).
La bradicardia se trata con atropina. Se usará
adrenalina si no bastara con efedrina.
* Inyección subdural: Se puede presentar
cuando se efectúa una anestesia peridural, se
parece clínicamente a la espinal alta, pero aparece
con 15 a 30 minutos. El tratamiento es igual que
en el caso de la espinal alta. El efecto dura de una
a varias horas.
* Paro cardiaco durante la anestesia espinal:
Ciertos estudios han identificado varios casos de
paro cardiaco durante la anestesia espinal con un
frecuencia de 1:1500, los transtornos se
presentaron en sujetos jóvenes sanos y estuvieron
precedidos de bradicardia. Estudios identifican
que las respuestas vagales en una situación de
precarga disminuida, son un factor decisivo y
señala que los pacientes con tono vagal elevado
con los que tienen mas riesgo por lo cual se indica
la expansión profiláctica del volumen así como el
tratamiento con vagolíticos temprano de la
bradicardia con atropina seguidos de efedrina y
epinefrina de ser necesario.
* Toxicidad sistémica: Concentraciones muy
elevadas de anestésicos en el LCR afectan al SNC
(convulsiones e inconciencia) y al aparato
cardiovascular (hipotensión, arritmias y colapso
cardiovascular). Se observa con mayor frecuencia
en el abordaje peridural y caudal. Los efectos
tóxicos de los anestésicos locales son variados. La
cloroprocaína es la menos tóxica y la bupivacaina
es la mas toxica. La incidencia disminuye al
mínimo mediante la aspiración cuidadosa de la
aguja o catéter antes de la inyección, con la dosis
de prueba así como con las dosis crecientes, y a
partir de la observación de signos tempranos
inyección intravascular (tinnitus, sensaciones
linguales).
* Síndrome de cauda equina y otros trastornos
neurológicos. El síndrome de acuda equina se
caracteriza por disfunción del esfínter anal y el
vesical asociado a datos de lesiones nerviosas
múltiples, hay parálisis de las piernas, alteraciones
sensitivas en placa y ocurren en la distribución de
un nervio periférico, el dolor es de tipo de
compresión radicular. La inyección directa en la
medula espinal puede causar apoplejía, el daño del
cono medular ocasiona disfunción sacra aislada
como parálisis de los músculos del triceps
femoral, anestesia del muslo posterior en silla de
montar, pérdida del control de los esfínteres anal y
vesical
* Meningitis y aracnoiditis: La infección del
espacio subaracnoideo puede resultar de la
contaminación del equipo o de las soluciones que
se inyectan, o por contaminación del catéter;
afortunadamente es poco frecuente. Se han visto
casos de meningitis químicas debido al uso de
sustancias cáusticas para la limpieza de las agujas
* Absceso peridural: Es una complicación poco
frecuente, pero potencialmente devastador y su
incidencia va de 1:6500 a 1:500.00 Posee cuatro
etapas clínicas: al principio aparece dolor lumbar
o vertebral, que se exacerba al percutir la
columna; segundo aparece dolor radicular; tercero
alteraciones motoras sensoriales o ambas o
disfunción de esfínteres. La paraplejia o parálisis
son características de la cuarta etapa. Si tiene aun
el catéter se retira y se cultiva la punta y se
instaura antibiótico terapia para S. aureus y S.
epidermidis, ya que son los agentes más
comunes,. Se tomaran igualmente imagen por
RNM o TAC para confirmar o descartar el
diagnostico.
* Hematoma espinal o epidural: A menudo el
traumatismo a las venas epidurales produce una
hemorragia menor en el canal espinal, auque suele
ser mínima cede espontáneamente pero en
pacientes con trastornos de la coagulación puede
presentarse esta complicación con mayor
frecuencia. Los síntomas son de inicio agudo
dados por dolor agudo en dorso y piernas que
progresa a parestesia, debilidad motora, y
disfunción de esfínteres. Cuando se sospeche el
diagnostico se tomaran estudios de imagen y se
solicitara consulta al neurocirujano. Se ha
observado una buena recuperación neurológica en
aquellos casos que fueron sometidos a
descompresión quirúrgica en las primeras 8 a 12
horas. Debe evitarse anestesia neuroaxial en
pacientes con coagulopatias, trombocitopenia
importante, disfunción plaquetaria y en quienes
hayan recibido fibrinoíticos o trombolíticos
Referencias Bibliográficas
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Anestesiólogos. Editorial Panamericana.
Argentina. 1992.
* Hurford, William Anestesia. Editorial
Marban. España 2002
* Morgan J, G. Edward. Anestesiología Clínica.
Editorial Manual Moderno. 3° Edición. México.
2003.
* Barash P. Manual de Anestesia Clínica. Editorial
Mac Graw Hill. Mexico 2004
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