Colegio de

Ingenieros del FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE COLEGIACIÓN

Perú
FUR-C versión 1.0 - 23/11/2015 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2016-01632

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

ORDINARIO ANCASH-CHIMBOTE

DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

RAMOS LOPEZ PAUL JESUS

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

46193932 PERUANA SOLTERO MASCULINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

05/01/1990 PERU ANCASH SANTA CHIMBOTE

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

995636593 ramospj01@hotmail.com

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ

Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
PSJ. PUERTO CHICAMA MZ. K2 - LT. 12 URB. BELLA MAR II ETAPA

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector

ANCASH SANTA NUEVO CHIMBOTE

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA

País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
PERU UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA 20/11/2015 0896 004 0300

Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

01/02/2015 20/11/2015

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
IMPLEMENTACION DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUAS SERVIDAS EN LA LOCALIDAD DE HUACA III ETAPA EN EL
TESIS
DISTRITO DE SANTA, BASADA EN EL DISEÑO HIDRAULICO

Capítulo Especialidad

NO ESPECIFICADO CIVIL

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ

Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

Dirección Departamento Provincia Distrito

DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma de la persona Huella digital de la persona Firma y Sello de Recepción C.D.

(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional.
Usuario Impresión: PRAMOSL Fecha Impresión: 25/01/2016 09:01