FISURAS

 Concepto y características:

Es una anomalía congénita, originada por la falla en la fusión del proceso frontonasal y los procesos
maxilares. Existen 3 tipos de fisura:

- Labiales: Causada por la ausencia parcial o total de la fusión entre la prominencia maxilar
superior y la prominencia nasal medial puede ser uni o bilateral.
- Palatina: Falta de fusión de las crestas palatinas, causada por su pequeño tamaño, ausencia
de su elevación y/o inhibición del proceso de fusión.
- Velares

Los pacientes con fisura palatina suelen presentar alteraciones de la comunicación oral: trastornos
de habla relacionados con problemas médicos y anatómicos, maloclusiones, y pérdida auditiva;
están propensos a presentar desórdenes del lenguaje y del desarrollo articulatorio; sin embargo, lo
central en el abordaje fonoaudiológico del paciente con fisura palatina son los errores del habla y
voz asociados a Insuficiencia Velofaríngea (Golding-Kushner, K., 1996).

Tratamiento quirúrgico:

- Cirugía de labio: alrededor de los 3 meses (mínimo 5 kg de peso)

- Cirugía velo (paladar blando, úvula y velo): entre los 6 meses de vida y el año
- Cirugía paladar: aproximadamente 2 años

Alteraciones Fonoaudiológicas según diagnóstico

Pacientes con fisura labial, alveolar y/o de paladar duro:

Estos niños no presentan trastornos a nivel de voz y audición derivados directamente de su

malformación, ya que se encuentra indemne la musculatura velar que conforma el esfínter
velofaríngeo. Los problemas en el habla podrían estar presentes, pero no debidos a IVF, sino
secundarios a una reparación deficiente de labio o a alteraciones dento-maxilares donde puede
afectarse la articulación de fonemas bilabiales, labiodentales y/o la ejecución de praxias
bucolinguofaciales.

Pacientes con fisura palatina aislada (paladar blando)

Los pacientes con fisura palatina aislada tienen más probabilidades de presentar un síndrome que
aquellos con fisura de labio con o sin fisura de paladar. Los niños con fisura palatina sindrómica
presentan más incidencia de retrasos y trastornos del lenguaje receptivos y expresivos, y deben ser
considerados de alto riesgo, siendo imprescindible un abordaje fonoaudiológico precoz.

Estos pacientes pueden presentar trastornos de habla y voz producto de IVF posterior al cierre
primario del paladar blando. La sintomatología en términos de resonancia de la voz, errores
obligatorios en presencia de IVF y articulaciones compensatorias es variable y su severidad se
relaciona con la suficiencia del mecanismo velofaríngeo durante la fonación. En todos los casos debe
realizarse una evaluación fonoaudiológica completa, que permita definir la presencia y severidad de
la IVF, así como la necesidad de tratamiento. La nasofaringoscopía efectuada por el médico
otorrinolaringólogo en conjunto con el fonoaudiólogo deberá ser indicada como parte fundamental
de la evaluación de pacientes con IVF.

Adicionalmente estos niños tienen mayor predisposición a presentar otitis media con efusión,
hipoacusia y otitis media crónica debido a la inserción anormal de los músculos del paladar blando
que impiden la apertura y cierre normal de la trompa de Eustaquio. Lo anterior requiere de
constante supervisión otorrinolaringológica y de la práctica de exámenes audiológicos realizados
por el fonoaudiólogo desde los primeros meses de vida del paciente.

Pacientes con fisura labio velopalatina

Estos niños pueden presentar todas o sólo algunas de las características descritas para los pacientes
anteriores.

Post-intervención quirúrgica

Los pacientes con fisura labiopalatina aislada o asociada a fisura labial, pueden presentar trastornos
del habla y voz producto de insuficiencia velofaríngea (IVF), posterior al cierre primario del paladar
blando. La sintomatología en términos de resonancia de la voz, errores obligatorios en presencia de
IVF y articulaciones compensatorias es variable y su severidad se relaciona con la suficiencia del
mecanismo velofaríngeo durante la fonación.

En todos los casos debe realizarse una evaluación fonoaudiológica completa que permita definir la
presencia y severidad de la IVF, así como la necesidad de tratamiento. La nasofibroscopía realizada
por Otorrinolaringólogo en conjunto con el fonoaudiólogo deberá estar indicada como parte
fundamental de la evaluación y tratamiento de los pacientes con fisura velo palatina.

Insuficiencia velofaríngea (IVF)

Cierre incompleto del esfínter velofaríngeo entre la bucofarínge y la nasofaringe. Se encuentra

alterado en pacientes con fisura del paladar, fisura del paladar reparada, paladar corto congénito,
fisura submucosa del paladar, parálisis del paladar y en ocasiones aumento del tamaño de las
amígdalas. 15 al 25% de los niños con fisura presentan IVF luego de la operación de reparación del
paladar.

Lo anterior causa voz resonante hipernasal, emisión nasal de aire, turbulencia nasal e incapacidad
para producir sonidos que requieren compresión bucal (explosivos), además de regurgitación nasal
de alimentos.

El habla del paciente con fisura palatina e insuficiencia velofaríngea incluye usualmente
hipernasalidad, errores obligatorios en presencia de IVF: emisión nasal en consonantes orales
débiles y articulaciones compensatorias (Golding-Kushner, 1996).

La hipernasalidad es la excesiva resonancia nasal durante la producción de vocales y consonantes

orales, asociada a menudo con escape nasal de aire. Habitualmente es causada por IVF en pacientes
fisurados.

La emisión nasal corresponde al escape pasivo de aire desde la cavidad nasal hacia afuera de la nariz.
Puede ser visible y/o audible y se asocia a la producción de consonantes de alta presión (oclusivas,
fricativas y africadas).
La presión intraoral reducida se define como una pérdida de presión intraoral en presencia de
emisión nasal, que genera la producción de consonantes orales débiles. Los movimientos faciales
asociados corresponde a gesticulaciones compensatorias inconscientes, que pueden ser nasales y/o
faciales desarrolladas en un intento del individuo por evitar la emisión nasal de aire durante la
fonación.

Las articulaciones compensatorias son errores que derivan de los intentos inconscientes de los
pacientes con IVF para producir el movimiento de la válvula velofaríngea. La articulación de los
fonemas de alta presión se desplaza hacia puntos más cercanos a la fuente de producción del aire,
empleando habitualmente la glotis o la faringe; por ende las compensaciones más frecuentes son
los golpes glóticos y los fonemas fricativos faríngeos (Ysunza y Pamplona, 1992). Este tipo de
articulación no satisface ni compensa eficazmente el habla del paciente fisurado, sino por el
contrario, compromete aún más su inteligibilidad. Las compensaciones articulatorias suelen
asociarse con IVF severa (Ysunza y Pamplona, 2002), pero se pueden presentar en pacientes con IVF
leve.

Las técnicas de diagnóstico de la IVF han sido divididas en directas e indirectas.

- Indirectas: Consideran los errores obligatorios en presencia de IVF descritos anteriormente

- Directas: Registran algunos o todos los movimientos del esfínter velofaríngeo. Dentro de
estas se encuentra la radiografía y endoscopía

El diagnóstico de IVF se realiza mediante la sintomatología y signos clínicos. ORL confirma con VFC
o nasofaringoscopía.

 Evaluación:

La evaluación fonoaudiológica de los usuarios con fisura labiopalatina es crucial en la determinación

indirecta de la presencia o ausencia de IVF y de los pasos terapéuticos a seguir. Es necesario que el
proceso de evaluación sea minucioso y dirigido a detectar las causas reales de las alteraciones
presentes (Altmann, 1997)

Se deben incluir dentro de la evaluación los parámetros:

- Emisión nasal
- Movimientos faciales asociados
- Nasalidad
- Articulación
- Fonación
(McWilliams y Philips, 1979)

Protocolo de evaluación de la insuficiencia velofaríngea (fundación Gantz, 2002):

- Emisión nasal
- Movimientos faciales
- Resonancia de la voz
- Compensaciones articulatorias
OFA  Paladar duro, velo del paladar, úvula, voz, permeabilidad nasal en fonemas orales, oclusivos
y velares (Ej: papá, pato, coca, kilo, gato, plato)

De acuerdo a lo expuesto resulta evidente que los síntomas vocales son los predominantes, y el
problema final de la rehabilitación del paciente fisurado palatino se centra en la posibilidad de dar
a estos sujetos un habla normal (o lo más próxima a ella) (Segre, R, 1966 cit por De Quiros, J. B.;
Schrager, O., 1980). El objetivo del tratamiento de una fisura de paladar es lograr que el habla del
paciente tenga una resonancia nasal y articulación dentro de límites normales.
El abordaje fonoaudiológico de los pacientes fisurados debe iniciarse precozmente, guiando a los
padres en la estimulación del habla y el lenguaje del niño.

 Diagnóstico

La IVF debe diferenciarse de la incompetencia velofaríngea, que incluye las etiologías neurogénicas
que resultan de un trastorno de control motor o programación motoras inadecuada de la faringe y
que afecta el cierre durante los actos reflejos y el habla (Ysunza & Pamplona,1992).

 Intervención