HISTORIA CLINICA

ALUMNO: DOCENTE:

A. DATOS GENERALES:
Hospital:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Lugar:………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha:…………………………………………………………………………………………………………………………………
.

B. ECTOSCOPIA:

C. ANAMNESIS:
I. Filiación:

NOMBRE
SEXO
RAZA
EDAD
OCUPACION
ESTADO CIVIL
GRADO DE INSTRUCCIÓN
RELIGION
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE PROCEDENCIA
TIEMPO EN EL LUGAR DE PROCEDENCIA
DOMICILO Y TELEFONO
PERSONA RESPONSABLE
FECHA Y HORA DE INGRESO
FECHAA Y HORA DE HISTORIA CLINICA
FECHA Y HORA DE INGRESO AL SERVICIO
ANAMNESIS
CONFIABILIDAS DE DATOS
II. Enfermedad actual

Motivo de consulta:…………………………………………………………………………………………………………..

TIEMPO DE ENFERMEDAD
FORMA DE INICIO
CURSO DE LA ENFERMEDAD

SINTOMA PRINCIPAL

1. Relato de la enfermedad
III. Funciones Biológicas:

HAMBRE
SED
ORINA
DEPOSICIONES
SUEÑO
PESO
ESTADO ANIMICO
SUDOR

1. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

a. Antecedentes Personales Generales
1. Vivienda: …………………………………………….......……………………………………………………
Luz: Agua: Desagüe:
2. Alimentación: Lugar: - desayuno:…………………………………………………………….
- Almuerzo:………………………………………………………….....
- Cena:…………………………………………………………………….
- A predominio:………………………………………………………
3. Vestido…………………………………………………………………………………………………………..

4. Hábitos nocivos: Alcohol ( ) Tabaco ( ) Té ( ) Café ( ) Ají ( ) Coca ( )

Droga ( ) Fármacos ( )
5. Situación económica- social: Paupérrima ( ) mediana ( ) alta ( ) otros ( )
Ingreso mensual:…………………………………………………………………………………………
6. Psico- sociales: Introvertida ( ) Extrovertida ( )
7. Residencia anteriores y tiempo de permanencia:…………………………………………..
Crianza de animales ( ); Presencia de insectos ( ) artrópodos ( )
Roedores ( ) otros ( )…………………………………………………………………………………..
8. Inmunizaciones:…………………………………………………………………………………….........
9. Alergias:…………………………………………………………………………………………………………
10. Transfusiones sanguíneas:…………………………………………………………………………..
11. Condiciones de trabajo y/o estudio del paciente:………………………………………..

b. Antecedentes personales fisiológicos:

1. A prenatales……………………………………………………………………………………………………
2. A natales. Tipo de parto: Eutócico ( ) Distócico ( ) APGAR ( )
 Atención del parto: ………………………………………………………………........................
3. A lactancia y ablactancia…………………………………………………………………………………
4. Desarrollo Psicomotor:
Edad en que empezó a dar los primeros pasos:……..sentó:………………………….
Edad que inició la dentición:………………………………………………………………………..
Edad en que pronunció las primeras palabras:…………………………………………….
Edad que comenzó su control de esfínteres:………………………………………………..
8. Temperamento………………………………………………………………………………………………
Desarrollo del intelecto………………………………………………………………………………….
Desarrollo del carácter de la personalidad:…………………………………………………….

2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

 Desarrollo Sexual:
a. Edad de inicio de la actividad sexual:…………………………………......................
b. Edad de aparición de vellos pubianos y axilares:……………………………………..
c. Edad a que cambió el timbre de voz………………………………………………………..
d. Edad que comenzó a masturbarse…………………………………………………………..
e. Edad de la primera relación sexual:………………………………………………………...
f. Alteración de las funciones sexuales:……………………………………………………...
g. Alteraciones:…………………………………………………………………………………………..

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

FT ( ), FM ( ), Hepatitis ( ), TBC ( ), ITU ( ), ITS ( ), HTA ( ), DBM ( ) Contacto

con TBC ( ) ultimo Ex de tórax ( ) PARASITOS ( )

OTROS:………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

a. Enfermedades de la
infancia:……………………………………………………………………………………………………
b. Enfermedades de la adolescencia, juventud
adultez:……………………………………………………………….
c. Hospitalizaciones
anteriores…………………………………………………………………………………………………….
d. Intervenciones
quirúrgicas:………………………………………………………………………………………………………
e. Alergias o hipersensibilidad a agentes externos:
i. Alimentos:………………………………………………………………………………………………
ii. Medicamentos:………………………………………………………………………………………
iii. Otros:…………………………………………………………………………………………………....
f. Vacunas e inmunizaciones:…………………………………………………………………………………
g. Transfusiones sanguíneas:………………………………………………………………………………….
h. Accidentes o traumatismos:……………………………………………………………………………….
i. Medicina de usos frecuentes:……………………………………………………………………………..

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
TBC ( ), IMA ( ), HTA ( ), DBM ( ), Neoplásicas ( ), convulsiones ( ) Enfermedades
psiquiátricas ( )
OTROS:………………………………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
Enfermedades familiares y
hereditarias…………………………………………………………………………………… Enfermedades
endémicas prevalentes del medio……………………………………………………………………..
Condiciones de vida de la
familia…..………………………………………………………………………………………….
a. Padre: Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad:………………………
Enfermedades que sufre o sufrió:………………………………………………………………………
Causa de muerte:……………………………………………………………………………………………….
b. Madre: Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad:…………………..
Enfermedades que sufre o sufrió:………………………………………………………………………
Causa de muerte:……………………………………………………………………………………………….
c. Hermanos: Número( ) Viven ( ) fallecidos ( )
Hombres: Número ( ) Viven ( ) fallecidos ( )
Enfermedades que sufre o sufrió:……………………………………………………………………….
d. Esposo (a): Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad:…………………
Enfermedades que sufre o sufrió:……………………………………………………………………...
Causa de muerte:……………………………………………………………………………………………….
e. Hijos: Número ( ) Viven ( ) Fallecidos ( )
Hombres: Número ( ) Viven ( ) fallecidos ( )

5. REVISIÓN ANAMNESICA DEL SISTEMA DE APARATOS:

Cabeza: Cefalea ( )
Ojos: Correctores ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ( )
Oídos: Tinitus ( ) Dolor( ) secreciones ( )
Nariz: Epistaxis ( )
Faringe: Disfagia ( ) Odinofagia ( )
Cuello: Dolor ( ) Rigidez ( ) Tumoraciones ( ) Bocio ( )
Mamas: Tumoraciones ( ) Dolor ( ) Secreciones ( )
Ap. Respiratorio: Tos ( ) Hemoptisis ( ) Expectoración ( ) Disnea ( ) Dolor ( )
Ap. Cardiovascular: Palpitaciones ( ) Dolor precordial ( ) Edemas ( )
claudicación intermitente ( )
Aparato Gástrico: Epistralgia ( ) Acolia ( ) Cólico biliar ( )
Náuseas ( ) Vómitos ( ) Dispepsia a grasas ( )
Hematemesis ( ) Melena ( ) Hematoquezia ( )
Estreñimiento ( ) Pirosis ( ) Diarrea ( )
Aparato Urinario: Disuria ( ) Poliquiuria ( ) Tenesmo vesical ( ) Nicturia ( )
 Incontinencia ( ) Enuresis ( ) Coluria ( ) Hematuria ( )
Dolor lumbar ( ) Cólico renal ( )
Sistema Nervioso: Mareos ( ) Al. de la conciencia ( ) Convulsiones ( )
Al. de la conducta ( ) Paresias ( ) Parestesias ( )
Aparato Locomotor: Rigidez ( ) calambres ( ) Dolor articular ( )

D. EXAMEN FISICO:
1) FUNCIONES VITALES:
Fecha: Hora: Sexo:

PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PULSO RADIAL
TEMPERATURA AXILAR
PESO
TALLA
IMC

2) EXAMEN FISICO GENERAL

Piel:

COLOR
HUMEDAD
TEMPERTURA
NEVOS
ESTRIAS

LESIONES PRIMARIAS LESIONES SECUNDARIAS

MACULAS ESCAMAS
VESICULAS NECROSIS
AMPOLLAS ULCERACIONES
PUSTULAS COSTRAS
NODULOS CICATRICES
TUBERCULOS LIQUENIFICACION
TUMOR ESCARAS
ATROFIAS

Faneras:

CABELLOS
COLOR
 VARIEDAD
HUMEDAD
CANTIDAD
IMPLANTACIÓN
DISTRIBUCIÓN
HIGIENE
OTROS

UÑAS EN MANOS
COLOR
SUPERFICIE
BRILLO
CONSISTENCIA
GROSOR
FORMA
ESTRÍAS
CONSERVACIÓN
HIGIENE
ALTERACIONES

UÑAS EN PIES
COLOR
SUPERFICIE
BRILLO
CONSISTENCIA
GROSOR
FORMA
ESTRÍAS
CONSERVACIÓN
HIGIENE

- BARBA BIGOTES:………………………………………………………………………………………………………………...
- VELLO
CUTÁNEO:…………………………………………………………………………………………………………………
- VELLO
AXILAR:……………………………………………………………………………………………………………………..
- VELLO PUBIANO:…………………………………………………………………………………………………………………

T.C.S.C.
CANTIDAD
DISTRIBUCIÓN
CONSISTENCIA
EDEMAS
OTRAS ALT.

SISTEMA LINFÁTICO
 ADENOPATÍAS
OTROS

SISTEMA OSTEOARTICULAR
MOV. DE
ARTICULACIONES
MARCHA
POSTURA
SIGNOS INFLAMATORIOS
VOLUMEN DE
ARTICULACIONES

SISTEMA MUSCULAR
TROPISMO
MASAS
MUSCULARES
TUMORACIONES
FIBRILACIONES
OTROS

3) EXAMEN FISICO REGIONAL:

A. CABEZA:

POSICIÓN
FORMA DE CRÁNEO
TAMAÑO
DEFORMACIONES
CABELLOS
COLOR
VARIEDAD
FORMA
HUMEDAD
CANTIDAD
IMPLANTACION
DISTRIBUCIÓN
HIGIENE
OTROS

B. CARA:
1. FRENTE:

TAMAÑO
ARRUGAS
 OTROS

CEJAS
SIMETRÍA
TAMAÑO
COLOR
VARIEDAD
CANTIDAD
IMPLANTACIÓN
DISTRIBUCIÓN
ALTERACIONES

2. OJOS:

PÁRPADOS
SIMETRÍA
COLOR DE
CONJUNTIVA
MOTILIDAD
ALTERACIONES
ECTROPIÓN
ENTROPIÓN
OTROS

PESTAÑAS
SIMETRIA
CANTIDAD
TAMAÑO
DISTRIBUCIÓN
ALTERACIONES

CONJUNTIVA
BULBAR
COLOR
PTERIGÓN
OTROS

ESCLERA
ALTERACIONES

CÓRNEA
COLOR
HALO
SENIL
OTROS
PUPILAS
SIMETRIA
FORMA
NORMORREACIÓN
REFLEJO FOTOMOTOR
REFLEJO CONCENSOR
REFLEJO DE ACOMODACIÓN

FONDO DE
OJO

3. NARIZ:

FORMA
TAMAÑO
FOSAS NASALES
PERMEABILIDAD
PRESENCIA DE
VIBRIZAS
MUCOSA NASAL
COLOR
HUMEDAD
SECRECIONES
OTROS

4. OREJA:

SIMETRIA
TAMAÑO
CONDUCTO
AUDITIVO
PERMEABILIDAD
HIGIENE
TRASILUMINACIÓN
ALTERACIONES

5. BOCA:

GROSOR
TAMAÑO
COLOR
HUMEDAD
MOVILIDAD
ALTERACIONES
CAVIDAD BUCAL
MUCOSA DE COLOR
ENCÍAS DE COLOR
PALADAR

DIENTES
ESTADO
TOTAL
AUSENTES
EN MAXILAR SUPERIOR
I ( ) C( ) PM ( ) M( )
EN MAXILAR INFERIOR
I ( ) C( ) PM ( ) M( )

LENGUA
TAMAÑO
COLOR
HUMEDAD
OTROS

OROFARINGE
CONGESTION
AMÍGDALAS
ÚVULA
POSICIÓN

FARINGE
COLOR
HUMEDAD
SECRECIONES
OTROS

C. CUELLO

SIMETRÍA
POSICIÓN
TAMAÑO
MOVILIDAD
GROSOR
PULSO VENOSO YUGULAR
INGURGITACIÓN YUGULAR
ADENOPATÍAS
TUMORACIONES
RELIEVES MUSCULARES
PALPACIÓN DE GLÁNDULA TIROIDES