PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANG
Jl. Raya Kemang Kiara RT 01 RW 05 Desa Kemang Kecamatan Kemang
Kabupaten Bogor Kode Pos 16310
Telp. (0251) 7538263
Email : pkmkemang@gmail.com

FORM TRIASE
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT NO RM :
Nama :................................... Jenis Kelamin :  L / P 
Tgl. Lahir :.............................. Alamat :.........................
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang dan kontak awal dengan Rujukan : Keluhan utama :
Petugas  Tidak
Tanggal :  Ya, dari:
Jam :
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  K/U Lemah  K/U Baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti Nafas  Sesak Nafas  Sesak Nafas  Normal
 Sesak Nafas Berat  Frek. Nafas >32x/Mnt  Frek. Nafas (24x/Mnt)
 RR < 10x/Mnt  Normal
 RR > 32x/Mnt
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti Jantung  Nadi Treguler  Nadi Kuat  Nadi Kuat
 Nadi Lemah
 Akral Dingin
 Pengisian Kapiler
>2detik
PERHATIAN !!! PREDIKSI TINDAKAN DI PREDIKSI TINDAKAN
 Resiko tinggi IGD DI IGD
memburuk  Ada ≥2  Tidak ada
 Nyeri Berat  Problem Kompleks
 Gangguan Psykis berat  Klinis Stabil
 KATEGORI 1:  KATEGORI 2:  KATEGORI 3:  KATEGORI 4:
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan jam : PETUGAS TRIASE

 Kamar Tindakan IGD
 Kamar Jenazah
 Poned
.....................................
Tanda tangan & nama lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANG
Jl. Raya Kemang Kiara RT 01 RW 05 Desa Kemang Kecamatan Kemang
Kabupaten Bogor Kode Pos 16310
Telp. (0251) 7538263
Email : pkmkemang@gmail.com

FORM TRIASE