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Las recomendaciones de la FIGO sobre terminologías y definiciones para el sangrado

uterino normal y anormal


En la última década, ha quedado muy claro que muchos términos utilizados para describir
los síntomas menstruales y las causas del sangrado menstrual anormal están mal definidos
y son confusos.1-4 Esta situación ha llevado a dificultades para interpretar la literatura
científica y clínica, para llegar a un acuerdo sobre el uso de diversas terapias y en el
establecimiento de ensayos clínicos aceptables. De hecho, dos ensayos clínicos de fase 3
sobre el manejo del sangrado menstrual abundante con un nuevo anticonceptivo oral a
base de estradiol, usando protocolos idénticos, se acaban de completar en lados opuestos
del Atlántico. Estos dos ensayos realizados en los Estados Unidos / Canadá y Europa /
Australia (identificadores de Clinical Trials.gov NCT00293059 y NCT00307801) se
establecieron por separado, principalmente debido a las dificultades para definir las
poblaciones de estudio utilizando terminologías actuales.5,6 Se estableció una iniciativa
formal con un taller internacional en Washington, DC, en 2005,7, que abordó
principalmente los problemas más obvios y confusos en torno a terminologías, definiciones
y clasificaciones de sangrado uterino anormal, pero también abordó temas que eran menos
prominentes en ese momento.

Estos problemas adicionales incluyen la calidad de vida y las consideraciones obvias basadas
en el paciente; problemas culturales y controversias en torno a investigaciones y gestión.
Se obtuvo un alto nivel de acuerdo sobre terminologías luego de una extensa discusión y
uso de un sistema de contestador de teclado de audiencia. Se recomendó encarecidamente
que se abandonaran las terminologías mal definidas y confusas, como la menorragia, la
metrorragia y la hemorragia uterina disfuncional. En su lugar, deberían sustituirse términos
claros y simples que las mujeres y los hombres de la comunidad en general pudieran
comprender y pudieran ser fácilmente traducido a otros idiomas. Estos términos deben
definirse, e idealmente las definiciones deben basarse en estadísticas derivadas de estudios
de población. Estas discusiones y publicaciones iniciales fueron seguidas por conferencias,
teleconferencias y el establecimiento del Grupo de Trabajo sobre Trastornos Menstruales
de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Los miembros de este
grupo se reunieron nuevamente para un Taller PreCongress inmediatamente antes del
Congreso Mundial de Ginecología y Obstetricia de la FIGO en Ciudad del Cabo en octubre
de 2009 y revisaron una serie de recomendaciones, que se describen aquí. Muchas de estas
recomendaciones se plantearon como preguntas a través de un sistema de respuesta de
audiencia a una gran audiencia multicultural en un simposio sobre "Sangrado uterino
anormal" dentro del programa científico principal del Congreso Mundial FIGO. Estas
respuestas de la audiencia se abordan en detalle en el artículo de Munro et al. Sobre este
tema.

RECOMENDACIONES SOBRE TERMINOLOGÍAS


Terminologías que deben descartarse Extensas discusiones internacionales han
recomendado encarecidamente que se abandonen ciertas terminologías debido a su uso
controvertido, confuso y mal definido (Tabla 1) .2-4 Estas terminologías incluyen
particularmente varios términos en inglés con orígenes latinos y griegos:
La menorragia se usa de manera confusa como síntoma y diagnóstico.
? La metrorragia está mal definida.
? La mayoría de los demás términos de origen latino y griego se recomiendan para ser
abandonados como se enumera en la Tabla 1.
Otro término muy recomendado para abandonar es la hemorragia uterina disfuncional
(DUB), que se usó por primera vez en 1935, nunca se definió claramente, 4 y se utiliza de
forma variable como un síntoma y un diagnóstico.2-4 Se ha utilizado principalmente como
diagnóstico de exclusión donde la patología subyacente no ha sido definida, pero estos
mecanismos subyacentes están siendo investigados y definidos cada vez más.10 Por lo
tanto, ahora se recomienda que los diagnósticos abarcados dentro del sangrado uterino
disfuncional puedan clasificarse bajo tres títulos definibles: (1) trastornos del endometrio
origen (alteraciones de los mecanismos moleculares responsables de la regulación del
volumen de sangre perdida en la menstruación); (2) trastornos del eje hipotalámico-
pituitario-ovárico; y (3) trastornos de la hemostasia (las "coagulopatías"). Estos tres grupos
de diagnósticos a veces se denominan causas "no estructurales" de hemorragia uterina
anormal (AUB).

TERMINOLOGÍA RECOMENDADA, DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES DE LOS SÍNTOMAS DE


SANGRADO UTERINO ANORMAL
Las alteraciones del sangrado menstrual se manifiestan en una amplia gama de
presentaciones (Fig. 1 y Fig. 2A D). AUB es el término general utilizado para describir
cualquier desviación de la menstruación normal o de un patrón de ciclo menstrual normal.
Las características clave son la regularidad, la frecuencia, la pesadez del flujo y la duración
del flujo, pero cada una de ellas puede exhibir una considerable variabilidad (Figuras 2A-D).
Varias abreviaturas para estas terminologías se establecen o se establecen al aumentar el
uso popular (Tabla 2).

Perturbaciones de la Regularidad
- Sangrado menstrual irregular (IrregMB): todos entienden cuándo un ciclo menstrual es
irregular, pero determinar una definición es un desafío. El uso de los datos publicados
de varios estudios de población (2,3) da una definición de> 20 días en longitudes de
ciclo individuales durante un período de 1 año, que es la definición que preferimos. Un
análisis muy detallado de la base de datos individual más grande proporciona una
definición de "un rango de longitudes variables de intervalos sin hemorragia superiores
a 17 días en un período de referencia de 90 días". 2,13 Estos datos incluyen mujeres de
diferentes edades pero con no hay patología conocida o terapia hormonal. Sin duda,
las bases de datos incluyen mujeres con ovarios poliquísticos pero no hay un
diagnóstico formal de síndrome de ovario poliquístico.
- Ausencia de sangrado menstrual (amenorrea): Sin sangrado en un período de 90 días
(algunas autoridades prefieren usar un denominador más largo). Se recomienda
mantener el término amenorrea porque hay poca controversia en su uso o definición.
Alteraciones de la Frecuencia
- Sangrado menstrual infrecuente (oligomenorrea): uno o dos episodios en un período
de 90 días. Se recomienda abolir el término oligomenorrea.
- Sangrado menstrual frecuente: más de cuatro episodios en un período de 90 días (este
término solo incluye menstruación frecuente y sangrado intermenstrual no errático, es
muy poco frecuente).

Las perturbaciones de la pesadez del flujo


- Sangrado menstrual abundante (HMB): esta es la presentación clínica más frecuente
de AUB. El término se utilizó por primera vez en las Pautas nacionales de Nueva Zelanda
sobre HMB. Se ha definido bien en el contexto clínico de rutina sobre la base de la queja
de presentación del paciente en las Guías NICE del Instituto Nacional de Salud y
Excelencia Clínica del Reino Unido15: "HMB debe definirse como la pérdida excesiva de
sangre menstrual que interfiere con la calidad de vida física, emocional, social y material
de la mujer, y que puede ocurrir sola o en combinación con otros síntomas". Un corolario
de esta definición es que cualquier intervención debe aspirar a mejorar las medidas de
calidad de vida. HMB también necesita definirse de manera más objetiva en una base
de investigación como la medición de la pérdida de sangre real por período menstrual,
utilizando la extracción de hemoglobina (método de hematina alcalina) de suministros
sanitarios menstruales (compresas y tampones, cuidadosamente recogidos después de
una asesoría detallada). Los médicos e investigadores también deben ser conscientes
de que> 50% de la pérdida menstrual total es un transudado endometrial y el
componente de sangre total generalmente varía entre 30% y 50%. HMB se asocia
típicamente con un complejo sintomático, que incluye variables pélvicas dolor y
síntomas somáticos.
- Sangrado menstrual abundante y prolongado (HPMB): esta queja es mucho menos
común que HMB por sí mismo. La distinción de HMB vale la pena porque estos dos
componentes sintomáticos pueden tener diferentes etiologías y pueden responder de
manera diferente a las terapias.
- Sangrado menstrual leve: se basa en la queja del paciente, rara vez se relaciona con la
patología y generalmente es una queja cultural en aquellas comunidades donde una
hemorragia "roja" pesada se valora como un signo percibido de la salud.

Alteraciones en la duración del flujo


- Sangrado menstrual prolongado: se recomienda su uso para describir los períodos
menstruales que superan los 8 días de duración regularmente. Este fenómeno se asocia
comúnmente con sangrado menstrual abundante ("menstruación abundante y
prolongada" [MBMP]). Esto es mucho menos común que HMB de duración normal.
- Hemorragia menstrual abreviada: una afección muy rara y se define como una
hemorragia menstrual de no más de 2 días. La hemorragia también suele ser leve en
volumen y se asocia con poca frecuencia a una patología grave (como adherencias
intrauterinas y tuberculosis endometrial).
Sangrado no menstrual irregular
El sangrado no menstrual es frecuente y generalmente consiste en un episodio ocasional
de hemorragia intermenstrual o poscoital asociada con lesiones superficiales menores del
tracto genital, pero dicha hemorragia puede anunciar lesiones más graves como el cáncer
cervical o endometrial.
El sangrado intermenstrual se define como episodios irregulares de sangrado, a menudo
leves y cortos, que ocurren entre períodos menstruales bastante normales (Fig. 2). Este
sangrado puede ocasionalmente ser prolongado o pesado, y puede ocurrir de forma regular
alrededor de la ovulación como un evento fisiológico en 1-2% de los ciclos. Las mujeres con
lesiones superficiales del tracto genital pueden experimentar sangrado durante o
inmediatamente después de la relación sexual (sangrado postcoital). El término sangrado
acíclico se utiliza con poca frecuencia, pero abarca a las pocas mujeres que presentan
hemorragia totalmente errática, sin un patrón cíclico discernible, generalmente asociado
con cáncer cervical o de endometrio bastante avanzado. Las manchas (o manchas)
premenstruales y posmenstruales son descripciones de sangrado muy leve que puede
ocurrir regularmente durante 1 día antes o después del período menstrual reconocido.
Estos síntomas pueden ser indicativos de endometriosis o pólipos endometriales u otras
lesiones estructurales del tracto genital.

Sangrado fuera de la edad reproductiva


La menstruación precoz (que ocurre antes de los 9 años de edad) es poco común y
generalmente se asocia con otros signos de pubertad precoz. El sangrado posmenopáusico
(BMP) es común y generalmente se define como sangrado que ocurre> 1 año después de la
menopausia confirmada.
"La menopausia" es el último período menstrual natural que experimentará una mujer y
solo se puede determinar en retrospectiva cuando lo ha seguido un año de amenorrea. El
PMB es un síntoma importante debido a su asociación común con la patología uterina
estructural, incluida la malignidad. Las etapas de la transición a la menopausia y la aparición
de la menopausia se definen mediante la clasificación STRAW (Etapas del Taller de
Envejecimiento Reproductivo).

Sangrado uterino anormal agudo o crónico


Se propone que el AUB agudo es "un episodio de hemorragia en una mujer en edad
reproductiva, que no está embarazada, que es de cantidad suficiente como para requerir
una intervención inmediata para evitar una mayor pérdida de sangre". El AUB crónico es
"sangrado del cuerpo uterino anormal en duración, volumen y / o frecuencia y ha estado
presente durante la mayoría de los últimos 6 meses ".

Patrones de sangrado
A veces llamado "forma" del volumen del patrón de sangrado durante los días de un período
menstrual, este aspecto de la experiencia del sangrado menstrual de mujeres individuales
es muy poco conocido. Solo un artículo ha tratado de definirlo en diferentes poblaciones.
Necesita una gran cantidad de investigaciones futuras sobre sangrado uterino normal y
anormal. En general, en el ciclo normal, se reconoce que el 90% del flujo menstrual total se
pierde dentro de los primeros 3 días de la menstruación, con el día 1 o 2 el más pesado y el
día 4 y 5 muy ligero (Fig. 2). Sin embargo, en las mujeres con AUB, los patrones diarios de
pérdida pueden ser muy variables.

El caso especial de patrones de hemorragia uterina perturbada durante el uso de terapias


hormonales reproductivas y anticoncepción hormonal
Los patrones de sangrado menstrual casi invariablemente se modifican mediante terapias
de estrógeno y / o progestágeno, a veces de manera bastante impredecible. Los patrones
menos predecibles tienden a venir con el uso de los síntomas de progestágeno solo de
acción prolongada. Se tuvieron que idear nuevos sistemas y terminologías para definir estos
nuevos patrones. La naturaleza errática y, a veces, los largos intervalos intermenstruales
llevaron a la necesidad de utilizar una línea de tiempo más larga para cada análisis, y un
"período de referencia" de 90 días fue seleccionado como un compromiso sólido para la
línea de base. Se pueden usar períodos de referencia de 28 o 30 días para los sistemas
mensuales de hormonas. Aún es necesaria la descripción de los conceptos básicos de
regularidad, frecuencia, duración y pesadez del flujo, pero se requirieron nuevas
terminologías (Tabla 3) .18 La pesadez del flujo es difícil de evaluar con algún grado de
precisión en la práctica clínica habitual, y porque la mayoría de los métodos hormonales
aligeran el flujo, se decidió que la única distinción que normalmente se podía hacer era
entre "sangrado" y "manchado", según la necesidad del uso de compresas sanitarias. Estas
terminologías permiten varios análisis diferentes dentro de cada período de referencia, que
ofrecen un grado útil de discriminación entre los diferentes tipos de terapia. Estos análisis
condujeron a intentos de definir patrones de hemorragia clínicamente importantes,
derivados inicialmente de ensayos anticonceptivos clínicos de fase 3 de la Organización
Mundial de la Salud13 y posteriormente modificados después del análisis de los datos
menstruales de 1000 mujeres normales (tabla 4).

Cambio en el patrón menstrual


Es necesario reconocer que la mayoría de las mujeres experimenta episodios de cambios
considerables en su patrón menstrual en diferentes momentos de sus vidas. En ocasiones,
estos patrones pueden volverse anormales, y este cambio debe ser reconocido como parte
del problema clínico que se presenta.

DEFINICIONES DE MENSTRUACIÓN NORMAL, CICLO MENSTRUAL Y SANGRADO UTERINO


ANORMAL
La menstruación normal y el ciclo menstrual normal se deben definir de acuerdo con los
siguientes parámetros (tabla 5): (1) regularidad de la menstruación, (2) frecuencia de la
menstruación, (3) pesadez del flujo menstrual y (4) duración del flujo menstrual .
Se recomienda que estos parámetros se definan sobre la base de datos poblacionales
publicados, con medianas e intervalos de confianza.
Cualquier cosa fuera de estos límites debe considerarse como AUB. Los diferentes estudios
de población proporcionan datos diferentes, y se sabe muy poco acerca de las variaciones
culturales, étnicas o geográficas. Además, existe una gran variación aparente dentro de la
población normal en la frecuencia y frecuencia de los períodos menstruales cuando se
utilizan los percentiles 5 a 95, y esto puede ser necesario considerar en situaciones donde
las irregularidades menores pueden adquirir mayor importancia, como la infertilidad.

CONCLUSIONES
Este artículo resumió las muchas discusiones sobre el uso de diferentes terminologías
menstruales, sus definiciones y su uso internacional. Las terminologías descritas ya han
recibido un alto grado de aceptación por parte de médicos de muchas culturas. Es de
esperar que puedan usarse ampliamente en la futura literatura clínica y de investigación, y
ayudarán con una comprensión uniforme de las experiencias de síntomas tanto simples
como complejas. También se espera que las terminologías simples y ampliamente
acordadas permitan una comprensión clara de los estudios de investigación publicados.
Estas terminologías y definiciones estarán sujetas a revisión continua y debate enfocado a
través del Grupo de Trabajo de Trastornos Menstruales de FIGO.

Tabla 1 Terminologías menstruales que el acuerdo reciente indica que deben descartarse

Menorrhagia (todos los usos, incluyendo


"menorragia esencial",
"menorragia idiopática",
"menorragia primaria",
"menorragia funcional",
"menorragia ovulatoria o anovulatoria")
Metrorragia
Hipermenorrea
Hipomenorrea
Menometrorragia
Polimenorrea
Polimenorragia
Epimenorrea
Epimenorragia
Metropathica hemorrhagica
Hemorragia uterina
Sangrado uterino disfuncional
Sangrado uterino funcional

Tabla 2 Abreviaciones aceptables que describen los síntomas menstruales establecidos


por uso popular
AUB: sangrado uterino anormal (el síntoma general)
HMB: Sangrado menstrual abundante
HPMB: sangrado menstrual abundante y prolongado
IMB: hemorragia intermenstrual
PMB: sangrado posmenopáusico
Tabla 4 Recomendaciones revisadas de patrones de sangrado clínicamente importantes
basados en un análisis de menstruación Datos de> 1000 mujeres normales13

Sin sangrado: no se ingresaron días de sangrado / manchado durante el período de


referencia
Sangrado prolongado: 10 días en un episodio
Sangrado frecuente: > 4 episodios en un período de referencia de 90 días
Sangrado poco frecuente: <2 episodios en un período de referencia de 90 días
Sangrado irregular: un rango de longitudes variables de intervalos sin sangrado > 17 días en
un período de referencia de 90 días