FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA
CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA:
HISTORIA CLINICA- NEFROLOGIA

ASIGNATURA: Rotación Nefrología

DOCENTE: Dra. Rosa Alfaro Carrasco

ALUMNO: Cárdenas Choque Kevin Iván

Cusco-Perú
Junio 2018
Presentación

Dra. Rosa Alfaro Carrasco

Ante todo, un cordial saludo; en esta oportunidad tengo el agrado de poder

presentarle mi historia clínica, en la cual usted podrá observar el formato que se
debe de seguir para la estructuración de dicha historia y la evaluación que se
debe de hacer a cada paciente, en este caso a mi paciente asignado.

Esperando que esta historia clínica sea de su agrado y corregir dicha historia
clínica si el caso lo amerita, me despido con un cordial saludo.

Atentamente

Cárdenas
 HISTORIA CLÍNICA
Cama: 45
Servicio: Medicina Interna

I. ECTOSCOPÍA
a) Edad aparente: 80 años
b) Estado de gravedad aparente: Regular
c) Signos destacados: Tos con expectoración

II. FILIACION
Nombres y Apellidos del paciente: Yepes Marmanillo Manuel
Lugar de Nacimiento: Cusco - Cusco
Fecha de Nacimiento: 05/06/1927
Edad: 90 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Domicilio Actual: Calle José Olaya - Bancopata
Lugar de procedencia: Cusco
Teléfono: 958760002
Estado civil: Viudo
Grado de instrucción: Primaria Incompleta (4to)
Ocupación: Construcción Civil
Idioma: Castellano - Quechua
a) Religión: Católico
b) Persona acompañante o responsable: Sonia Laure Yepes Zavaleta
 Domicilio: Calle José Olaya - Bancopata
 Parentesco: Hija

Fecha de Ingreso al hospital: 31/05/18

Forma de ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso al servicio: 01/06/18
Servicio de Origen: Medicina Interna
Servicio de Destino: Neumologia
Fecha de confección de historia clínica: 01/06/18
Nombre del establecimiento: Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco Cusco
Código del establecimiento: 13109023

III. ANAMNESIS
Directa □ Indirecta □
1. ENFERMEDAD ACTUAL:

Datos iniciales de la enfermedad actual:

 Tiempo de enfermedad: 12 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Evolución: Progresivo
 Síntomas y signos principales: Tos con expectoración verdosa, disnea,
fiebre.

Relato cronológico de la enfermedad:

El paciente refiere que hace aproximadamente 12 días presenta tos productiva con
expectoración amarillenta - roijza que con el pasar de los días se torna verdosa, además
se agrega una marcada disnea y se asocia con fiebre, por lo que es traído por
emergencia del Hospital Adolfo Guevara, donde al parecer presento una baja SatO2 al
73% por lo que es hospitalizado.

2. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
A. Apetito: Conservado
B. Sed: Conservado
C. Sueño: Conservado
D. Orina: Normales 2 x día
E. Sudor: Sin alteraciones
F. Deposiciones: Normal 1 x día
G. Variaciones de peso: Sin variación
3. ANTECEDENTES:

A. Antecedentes personales generales:

 Vivienda:
 Material de construcción: Noble
 Servicios: Agua, Luz, Desagüe
 Número de habitaciones y habitantes: No Precisa
 Crianza de animales: No
 Residencias anteriores: Cusco - Cusco
 Alimentación:
 Menú habitual: Sopas Variadas.
 Nutriente predominante: Papa y cereales
 Intolerancia especifica: Bebidas Gasificadas
 Deporte y ejercicio: Disminuida por edad.
 Viajes: No tuvo viajes fuera de la Ciudad.
 Hábitos nocivos:
 Tabaquismo: 1 cajetilla x semana / 2 o 3 al día / Lo dejo aprox. 3
años
 Alcohol: 1 vez al mes / Lo dejo aprox. 10 años
 Café/Te: 1 vez al día / Esporádicamente
 Tóxicos: No
 Situación socio-económica: Clase media (tiene lo necesario para tener
calidad de vida.)
 Trabajo, descanso, sueño (horas): En el trabajo refiere que lo dejo por
problemas personales con compañeros y también la edad.
 Pasatiempos y hobbies: No precisa

B. Antecedentes personales fisiológicos:

Antecedentes prenatales
a) Gestación (patologías): No recuerda si su mama le comento que había tenido
algún tipo de molestia durante su embarazo.
b) Control prenatal: No recibió todos sus controles

Antecedentes posnatales
a) Edad gestacional: A termino es decir 9 meses
b) Parto: Eutócico
c) Peso y talla al nacer: No precisa
d) Lactancia: Completa
e) Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal
 Edad de primeros pasos: Desconoce
  Dentición y primeras palabras: Desconoce
 Crecimiento y desarrollo psíquico: Adecuado
f) Vida sexual activa:
 Inicio: No Precisa
 Hábitos de riesgo, número de parejas: Ninguno, 2 parejas

Antecedentes gineco-obstétricos: En esta historia clínica no se pregunta porque nuestro

paciente es varón.
a) Menarquia (edad):
b) Régimen catamenial (duración del ciclo, numero de apósitos):
c) Fecha de ultima regla:
d) Fecha de ultimo parto:
e) Formula obstétrica:
GP
f) Complicaciones:
g) Lactancia:
h) Anticonceptivos:
i) Menopausia:
j) Papanicolaou (fecha, resultados):

C. Antecedentes personales patológicos:

 Enfermedades congénitas: No
 Enfermedades propias de la infancia: Ninguna
 Quirúrgicos: Ninguna
 Traumáticos: 30 años atrás refiere haber tenido un accidente donde cayó de
5 a 6 metros de altura donde sufrió fractura y luxación de MMSS Izquierdo.
 Alergias: Niega alergias
 Alimentarias: No
 Medicamentosas: No
 Transfusiones: No
 Intoxicaciones: Nunca
 Hospitalizaciones previas: Hace 30 años múltiples fracturas y luxación MMSS
Izquierdo
 Estudios de laboratorio previos: Radiografías.

Enfermedades:
a) Cardiovasculares: Ninguna. Niega HTA

b) Pulmonares: EPOC Dx 2 – 3 años Oxigeno dependiente hace 2 – 3 meses

c) Renales: Ninguna

d) Gastrointestinales: Ninguna
e) Hematológicas: Ninguna

f) Endocrinas: Ninguna. Niega DM2

g) Osteoarticulares: Dolor Abdominal que va aumentando.

h) Neurológicas: Ninguna

i) Psiquiátricas: Ninguna

j) Infecciosas: Ninguna

k) Metabólicas: Ninguna

L) De los sentidos: Ninguna. Perdida lenta de la visión y audición.

D. Antecedentes familiares:
 Padre: Fallecido. (Temprana edad)
 Madre: Fallecida. (Anciana)
 Hermanos: Fallecidos desconoce la causa.
 Hijos: 5 hijos (2 fallecidos)(3 aparentemente sanos)
 Alcoholismo y toxicomanías: Ninguna
 Enfermedades congénitas: No
 Enfermedades de la infancia: No
 Quirúrgicos: No
 Traumáticos: No
 Alérgicos: No
 Transfusionales: No
 Hospitalizaciones: No
 Terapéutica recibida: Ninguna.

IV. EXAMEN FISICO

A. EXAMEN FISICO GENERAL

1. CONTROLES VITALES Y SOMATOMETRIA:

a. Presión Arterial: 140/71 mmhg
b. Pulso arterial: 58/min
c. Frecuencia respiratoria: 21/rpm
d. Temperatura: 37.6°C
e. Somatometria:
 Peso: 60 kg
 Estatura: 1.65m
 Índice de Masa Corporal: 22 normal
2. ASPECTO GENERAL:
A ESFERA SOMÁTICA:
a. Sexo: Masculino
b. Edad Aparente: 90 años
c. Facies: normal - conservada
d. Posición: decúbito dorsal activo
e. Constitución: mesomorfo
f. Estado físico: Regular estado general
g. Estado nutricional: Adecuado
h. Estado emocional: Ansioso
i. Marcha: normal sin alteraciones del equilibrio
j. Movimientos anormales: ninguno

B ESFERA PSIQUICA:
a. Estado de conciencia: conciencia conservada al interrogatorio.
b. Orientación: tanto de forma espacial cómo y en tiempo. Reconoce familiares
c. Lenguaje: comprensible y sin dificultad de palabra.
d. Estado emocional: se observa un cuadro de ansiedad
e. Grado de cooperación: cooperativo

Esfera sociocultural:
a. Indumentaria y cuidado personal: una persona aseada con indumentaria limpia
y cuidada
b. Léxico y modales: medio tímido, educado a nivel de respeto mutuo
c. Nivel socio-económico-cultural: clase media y culturalmente relativamente
medio.

3. PIEL Y FANERAS Y TCSC:

A. PIEL Y MUCOSAS:

Inspección:

a. Color y pigmentación: piel trigueña tibia, turgencia y elasticidad conservada

b. Higiene y lesiones dérmicas: Buena higiene y sin lesiones dérmicas de
consideración

Palpación: a la palpación se evidencia una piel turgente y elástica

a. Temperatura: guarda una temperatura uniforme

b. Humedad: sin humedad
c. Textura y grosor: textura áspera y delgada
d. Turgencia y movilidad: movilidad y turgencia conservadas.

B. SISTEMA PILOSO:
a. Cabello:
 Color y pigmentación: cabellos blancos
  Distribución: alopecia areata, regular distribución
 Cantidad: de regular cantidad
 Textura y grosor: cabellos delgados y textura fina
 Implantación: buena implantación
 Fragilidad: no presenta fragilidad
 Higiene: buena higiene capilar

b. Vello corporal:
 Facial: normal
 Corporal: ausente
 Axilar: poco
 Pubiano: normal

C. UÑAS:
a. Forma y configuración: redonda en manos y pies
b. Color: traslucido y rosa a nivel del lecho unguial de manos y pies
c. Aspecto: sano en la mayoría de pies y manos
d. Consistencia: rigida/blanda
e. Tiempo de llenado capilar: rápido < 2 seg
f. Hallazgos: ninguno de consideración

4. SISTEMA LINFATICO:
a. Inspección:
 Ganglios Occipitales: ausente
 Ganglios Cervicales: ausente
 Ganglios submaxilares: ausente
 Ganglios supraclaviculares: ausente
 Ganglios axilares: ausente
 Ganglios epitrocleares: ausente
 Ganglios inguinales: ausente
 Otros: ausente

b. Palpación:
Descripción de adenomegalias
 Localización: ausente
 Numero: ausente
 Aislados o confluentes: ausente
 Tamaño en centímetros: ausente
 Forma: ausente
 Consistencia: ausente
 Bordes: ausente
 Movilidad: ausente
 Sensibilidad: ausente
 Temperatura: ausente
 Estado de piel adyacente: ausente
 B EXAMEN FISICO REGIONAL

1. CABEZA
a) Forma: Normocéfala
b) Ojos: Simétricos Móviles, pupilas isocoricas foto reactivas,
conjuntivas rosadas. Agudeza visual disminuida por la edad.
c) Nariz: Normorrinea, piramidal, fosas nasales permeables
d) Oídos: Implantación adecuada, CAE permeable, agudeza muy
disminuida en ambos oídos.
e) Boca: Simétrica, móvil, mucosa oral húmeda
f) Faringe: Sin congestión
g) Cuello: Cilíndrico, móvil, sin masas ni adenopatías
h) Fontanelas: No corresponde

2. TORAX Y PULMONES:
A. INSPECCION:
Inspección estática:
a. Piel:
 Coloración: normal
 Estrías atróficas: ausente
 Circulación colateral: ausente
 Fistulas y cicatrices: sin lesiones

b. TCSC y músculos:
 Atrofias: ausente
 Circulación venosa colateral: ausente
 Edema: ausente
 Empiema de necesidad: ausente
 Eminencias anormales: ausente
 Ginecomastia: ausente

c. Posición de la tráquea: centrada

d. Simetría torácica: simétrica
e. Configuración torácica: Barrel chest, (Cilíndrico)
f. Deformidades torácicas: ninguna
g. Espacios intercostales: notorios por pérdida de masa muscular (edad)

Inspección dinámica:
Respiración:
a. Tipo respiratorio: buco nasal (leve congestión) recibe oxigeno
b. Frecuencia respiratoria: 21/min
 c. Ritmo: rítmica
d. Amplitud: de caja torácica ++
e. Expansión torácica: levemente aumentada
f. Uso de musculatura accesoria: evidente

B. PALPACION:
Partes blandas:
 Sensibilidad Torácica: buena y conservada
 Masas Musculares: no se evidencian
 Pulsos supraclaviculares: evidentes y palpables

Tórax óseo:
 Columna vertebral: simétrica
 Dolor: ausente
 Costillas: aparentemente sin afecciones

Elasticidad y movimiento:
a. Amplexion: normal
b. Amplexacion: levemente aumentada
 De vértice: ++/++
 Infraclavicular: ++/++
 Bases: ++/++
c. Elasticidad torácica: levemente aumentada
d. Fluctuación torácica: sin explorar

Vibraciones o frémitos torácicos:

a. Vibraciones vocales: Normales (33)
b. Percibidas durante la respiración: sonoras
 Frémito bronquico: no refiere
 Frémito pleural: no refiere

Adenomegalias:
a. Axilares: ausente
b. Torácicas: ausente

C. PERCUSIÓN PULMONAR:
a. Hallazgos: disminuida sonoridad en ambos segmentos inferiores.

D. AUSCULTACION:
 Hallazgos normales: Murmullos vesiculares disminuidos en HT Izquierdo a
predominio de bases, abolido en base de HT Derecho
 Auscultación de la voz: Normal (33)
 Soplos pulmonares: Soplo tubarico
 Ruidos agregados: roncantes en bases
3. APARATO CARDIOVASCULAR:
A. Pulso Arterial: onda percibida a nivel distal radial D e I
A: Normal
F: Normal 58xmin
R: Regular.
I: Simétricos sin retraso
T: Resistente a compresion
A: Sin elevación en onda del pulso, ritmica
F: Normal
B. Pulso Venoso Yugular: no palpable
C. Inspección y palpación: no se evidencia choque de punta
D. Percusión: no se exploro
E. Auscultación Cardiaca: Ruidos cardiacos, rítmicos, normo fonéticos, no
se auscultan soplos.
4. ABDOMEN:
A. Inspección: Abdomen semigloboso simétrico, depresible. A la
palpación superficial se evidencia piel tibia y abdomen blando con
tono muscular conservado.
B. Auscultación: ruidos hidroaereos presentes (3xmin)
C. Percusión: Sonoridad conservada
D. Palpación: Blando depresible No se evidencia dolor a la palpación
superficial ni profunda. Sin resistencia ni contractura superficial ni
profunda.
E. Examen de vísceras abdominales: no se exploro
F. Tacto Rectal: no se exploró.

5. URINARIO:
Riñones:
a. Palpación: sin dolor generado
b. Percusión: sin dolor a puño percusión
c. Auscultación: no se realizo

Puntos ureterales:
a. Punto ureteral superior: negativo
b. Punto ureteral medio: negativo
c. Punto ureteral inferior: negativo
 Puntos renales:
a. Costovertebral: negativo
b. Costomuscular: negativo
c. Medio: negativo
d. Inferior: negativo

6. MUSCULO ESQUELETICO:
a. Desarrollo: Adecuado.
b. Tono y fuerza: normales en MMII y MMSS
c. Babinsky: (-)

7. SISTEMA NERVIOSO:
A. Funciones cerebrales:
Generales:
a. Conciencia: estado conservado
b. Conducta: cooperativo
c. Pensamiento: conservado y coherente
d. Estado emocional: ligeramente ansioso
e. Intelecto: conservado entiende comprende razona y forma ideas
 Calculo y concentración: regular
 Capacidad de abstracción: deducciones lógicas y coherentes
f. Memoria:
 Remota: conservada
 Pasada Reciente: conservada
 Inmediata: conservada

Específicas:
I. Interpretación cortical de la sensibilidad: sin problemas sensoriales
II. Integración motora cortical: normal en MMII y MMSS
III. Lenguaje: conservado fluido y bueno

B. Pares craneales:

I par (olfatorio): no se exploro

II (óptico): disminución de la vista de lejos y cerca (edad)
III, IV y VI pares (oculomotores): reflejos pupilares conservados, buena movilidad y
completa los movimientos en todos los lados explorados. Parpado izquierdo
ligeramente deprimido.
V (trigémino): sensibilidad conservada
VII (Facial): movilidad de músculos sin dificultad
VIII (Auditivo): disminución de la audición en ambos oídos (edad)
IX (Glosofaríngeo) y X (neumogástrico): sensibilidad gustativa normal, reflejos
nauseosos conservados
 XI (Espinal): se explora musculo esternocleido mastoideo con buena tonicidad y
movilidad
XII (Hipogloso): no se exploro

C. Sistema motor:
a. Inspección: músculos normales
b. Fuerza Muscular y movimientos voluntarios: normales en MMII y MMSS
c. Tono muscular: disminuido (edad)
d. Movimientos involuntarios: ausentes

D. Equilibrio y coordinación:
a. Estudio de la estación de pie: sin sujeción
b. Estudio de la marcha: conservada
c. Pruebas para la coordinación segmentaria: normal desplazamiento

E. Sensibilidad:
a. Superficial: conservada
b. Profunda consciente: conservada
c. Discriminación cortical de la sensibilidad: en la mayoría del cuerpo

F. Reflejos:
a. Osteotendinosos: ++/++
b. Cutáneo-superficiales: ausente
c. Posturales: ausente
d. De automatismo medular: ausente
e. Signo de Babinski: ausente
f. Reflejos arcaicos: ausente

IV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. Neumonía adquirida en la comunidad
2. EPOC exacerbado

V. PLAN DE TRABAJO
1.- Oxigeno suplementario

2.- Tratamiento con ATB para gérmenes de la comunidad.

3.- Broncodilatadores inhalantes

4.- IBP Protectores gástricos

5.- Bromuro de ipratropio (EPOC)

6.- Tromboprofilaxis a corto plazo (reducir el riesgo de desarrollar tromboembolia venosa
durante la hospitalización.)

7.- Vitamina B12

8.- Ciprofloxacino

Bactericida preventivo de infección localizada.

9.- Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, grupo, factor, TP, INR, sedimento urinario

Control general Electrolítico del paciente.