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DERRAME PLEURAL

Dra. Adriana Petinelli

Cátedra Medicina Interna C


2014

Facultad de Ciencias Médicas


UNLP
Derrame pleural

Situación de Salud
Usted está en la guardia del hospital. Ingresa un varón de
70 años que presenta disnea en clase funcional III y dolor
punzante en cara posterior de hemitórax derecho que
aumenta con la inspiración.
Su compañero de guardia, le comenta que lo atendió al
ingreso y que presenta antecedentes de tabaquismo (40
cigarrillos por día), y de varias internaciones por
insuficiencia cardíaca congestiva.
Trae una Rx de tórax (solicitada por su compañero) que
evidencia derrame pleural bilateral, de mayor severidad
en el lado derecho.

¿Como debe ser estudiado?


DEFINICIÓN
• Supone un exceso de líquido en el
espacio pleural

• El espacio pleural contiene una


pequeña cantidad de líquido (10 ml)
que sirve de sistema de acoplamiento
DERRAME PLEURAL
PATOGENIA
• Exceso de producción
– Parietal
– Pulmonar
– Peritoneal
• Disminución de reabsorción linfática

• Alteración de factores generales


– Se alteran presiones hidrostáticas y oncóticas
• Alteración de factores locales
– Se altera la permeabilidad vascular
PRINCIPALES CAUSAS
ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

• PRESENCIA DE DERRAME PLEURAL

• SEÑALES DE LA ENFERMEDAD SUBYACENTE


Cuadro clínico
• Asintomático
• Dolor pleurítico
– Pleuritis (frote)
– Traumatismo
– Infección
• Disnea derrames grandes
• Matidez a la percusión
• RHA
• Desviación de tráquea, abultamiento de
espacios intercostales
DERRAME PLEURAL
ESTUDIOS DE IMAGENES

• TELE RX DE TÓRAX frente y perfil


* decúbito
75-100 ml áng costo-frénico posterior
175-200 ml áng conto-frénico lateral

• ECOGRAFÍA

• TAC DE TÓRAX
TELE RX DE TÓRAX
TELE RX DE TÓRAX
TELE RX DE TÓRAX
TELE RX DE TÓRAX
TELE RX DE TÓRAX
ECOGRAFÍA
TAC DE TÓRAX
TAC DE TÓRAX
TORACOCENTESIS

INDICACIONES

• + de 10 mm en Rx o Ecografía sin causa conocida


• Sin evidencias de Insuficiencia Cardíaca
• Con Insuficiencia Cardíaca:
Unilateral
Sin respuesta de 3 días de tto
Fiebre

PACIENTES ESPECIALES

ACO, ventilación mecánica, compromiso hemodinámico


Derrame tabicado
Complicaciones: Neumotórax
Tos, dolor toráxico, disnea, crepitación
CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO

< 1% no significativo
1-20 % Cáncer, TEP, Traumatismo
> 50 % o = Hto. Periférico HEMOTORAX
Pleural effusion.
A, Blood-stained pleural aspirate. This patient had pleural metastases from carcinoma of the breast.
B, Chylous pleural effusion. This patient had bronchial carcinoma that had invaded and obstructed the thoracic duct.
C, Pleural transudate. This pale effusion is typically found in patients with heart failure or other causes of generalized edema.
TRASUDADO vs. EXUDADO
EXUDADO
EXUDADO

Recuento y fórmula

NEUTROFILOS > 50% Proceso Agudo


Paraneumónico, TEP, pancreatitis

LINFO/MONOCITOS > 50% Proceso Crónico


TBC, Neoplasia

EOSINOFILOS > 10% Aire o Sangre en pleura


Reacciones a Drogas
Asbesto
Churg-Strauss
EXUDADO

Examen directo (Gram) y cultivo

Sospecha clínica de TBC, > 50% linfocitos en el líquido

Examen directo (BAAR) y cultivo


Adenosin Deaminasa en líquido
S 99.6 % E 97.1 %

PCR

BIOPSIA
PLEURAL
EXUDADO

Glucosa < 60 mg/dl Paraneumónico complicado


Cáncer

Citología
Adenocarcinoma metastásico (S 70%)
Mesotelioma (S 10%)
Cáncer de pulmón (escamoso) (S 20 %)
Linfoma (S 25-50%)
Sarcoma (S 25%)
TORACOSCOPIA
BIOPSIA
PLEURAL
EXUDADO

pH < 7.20

Paraneumónico complicado Requiere drenaje (EMPIEMA)

Neoplásico Muy mal pronóstico.

Amilasa Enfermedad pancreática


Ruptura de esófago

Inmunológico
FAN. F.R Escasa utilidad
DERRAME PLEURAL
CANTIDAD SUSTANCIAL
(> 10 mm en ECO ó Rx)

NO SI

OBSERVACION ¿INSUF.CARDIACA?

NO SI

UNILATERAL
DOLOR TX TTO
FIEBRE

PERSISTENCIA
TORACOCENTESIS
+ 3 días con tto
DERRAME PLEURAL
TORACOCENTESIS

P l/s > 0.5


LDH l/s >0.6
LDH >2/3 VN S
NO SI

TRASUDADO EXUDADO
TTO. IC, CIRROSIS, Recuento y fórmula
S. NEFRÓTICO, ETC Gram y cultivo
Glucosa
Citológico

>50% linfocitos Descartar TEP


Descartar TBC
MUCHAS GRACIAS