Derramepleural 160511031754

Derrame Pleural
Dr. Arturo Melgar Pliego

R2 de Medicina Interna del CMM
Derrame Pleural
Objetivos:
Definición
Epidemiología
Anatomía
Fisiopatología
Manifestaciones Clínicas
Diagnostico
Tratamiento
Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Derrame Pleural
Introducción:
 DEFINICIÓN:
 Es una acumulación patológica de liquido en el espacio pleural
 No es una Enfermedad, si no es el resultado del

desequilibrio entre la formación y la reabsorción del
liquido pleural a este nivel, como manifestación de alguna
condición que incluso pueda amenazar la vida del
paciente.
Derrame Pleural
Epidemiología:
 El Derrame Pleural representa el 10% de todas la enfermedades
hospitalarias en el servicio de MI y Neumología.
 En EEUU se estiman 1,500,000 de casos nuevos por año
 Incidencia Anual por causas:

1. Insuficiencia Cardiaca 500,000 casos
2. Derrame Paraneumoico 300,000 casos
3. Neoplásicos 200,000 casos
4. Tromboembolismo Pulmonar 150,000 casos
5. Enfermedades Viral 100,000 casos
6. Cirrosis Hepática 50,000 casos
Med. Clin. N.Am 95, 2011, 1055-1070

Derrame Pleural
Anatomía:
 Pleura Visceral
 Recubre la superficie del pulmón
 Membrana Semipermeable
 Espacio Pleural
 Espacio virtual
 10 a 20 um ancho
 Liquido Pleural
 Claro, inodoro
 Pleura Parietal
 Reviste la superficie interna caja
torácica, a excepción de la región
hiliar.
 Estomas (2 a 10um)
 Membrana Semipermeable
Derrame Pleural
Anatomía:
 El Liquido Pleural
 Se forma a partir de vasos sistémicos de las membranas

pleurales.
 Producción 0.1 a 0.2 mL/kg (5-15 ml)
 Tasa Recambio del 11% en 1 hora (0.01ml/kg/hr)
 La absorción es igual a la tasa de formación 0.1mL/kg,

pero puede incrementarse hasta 0.28 mL/kg/hr debido a los
estomas linfáticos, favorecidos por los movimientos Respiratorios.
 Su formación depende de la ecuación de Starling
Derrame Pleural
Ecuación de Starling: Pc
Q= Kf ([Pc-Pi] – R[TTc- Tti]) Presión
Hidrostática
Capilar
Kf Pi
Presión
Coeficiente
Hidrostática
de Filtración
Intersticial
R
Presión
Coeficiente
Oncótica
de Reflexión
Intersticial
πi
Presión
Oncótica
Capilar
πc
Derrame Pleural
Anatomía:
Liquido Pleural
Volumen 5-15 ml
Células (mm3) 1000-5000
% Mesoteliales 3-70 %
% Linfocitos 2 – 30 %
% Granulocitos 10 %
Proteínas 1 -2 g/dl
Glucosa 60 % plasma
DHL 50 % Plasma
Recambio 1 -2 litros / día
Formación Fisiológica del Liquido Pleural
Capilar Capilar
Sistémico Pulmonar
Derrame Pleural
Fisiopatología:
La acumulación de liquido en el espacio pleural se debe, según Sahn:
1. Aumento de la presión hidrostática

2. Descenso de la Presión Oncótica
3. Aumento de la Presión Negativa del espacio Pleural
4. Aumento de la Permeabilidad Capilar
5. Alteración del Drenaje Linfático
6. Paso de liquido desde la cavidad peritoneal
Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138:

Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 Presentación Cínica
 Asintomático
 Disnea
 Dolor torácico
 Tos
 Síntomas originados por la Enfermedad de base:
 Fiebre
 Síntomas constitucionales
 Hemoptisis
Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 La disnea, el dolor torácico y las tos son lo tres síntomas
cardinales del Derrame Pleural.
 Disnea:
 Aumento del volumen intratoracico
 Compresión del Pulmón subyacente
 Compromiso diafragmático
 Su intensidad esta relacionada con el tamaño del Derrame

Pleural y si su inicio es agudo.
 Con frecuencia paciente con DP masivo presentan Trepopnea
Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 Dolor Torácico:
 El Dolor Pleurítico:
 localización
 Aumenta con la respiración profunda y con la tos.
 Irradiar: epigastrio, hipocondrios, región lumbar*
 Dolor se irradia a hombro y región cervical posterior

ipsilateral. Patognomónico de Pleuritis diafragmática.
 Casos de DP secundaria a un mesotelioma el dolor es

continuo en lugar de pleurítico.
 Infiltración tumoral de la costilla.
Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 Tos:
 Esta suele ser seca, esporádica y poco intensa.
 La tos relacionada con la enfermedad pleural no tiene un

carácter especifico.
Manifestaciones Clínicas de Utilidad Diagnostica
Derrame Pleural
Exploración Física: Inspección
Palpación
 Abombamiento del hemitórax (> 1lt)
 Aumento de Frecuencia Respiratoria
 Disminución en la expansión torácica

Derrame Pleural
Exploración Física:
Percusión
 Guarino: describió dos métodos para llevar a cabo la percusión auscultaría
Secuencias para una adecuada Auscultación y Percusión
Secuencias para una adecuada Auscultación y Percusión
Derrame Pleural
Exploración Física:
Triangulo de Garland Zona Pitrs
Hipersonoridad Submatidez
Curva de Damoiseau
Triangulo de Grocco
Matidez
Matidez
 La curva de Damoiseau, línea parabólica de convexidad superior,

que forma el limite superior del Derrame Pleural
Derrame Pleural
Eficacia de la Exploración Física:
 Globalmente, la exploración física tiene una sensibilidad del 75%

y una especificidad del 70% para identificar un DP.
 la asimetría en la expansión torácica fue el signo mas frecuente, hasta ocho veces mas
probable en pacientes con un DP, que sin DP.
 Ausencia de Frémito táctil y de Matidez disminuye el diagnostico de DP en un 40%

LR, likelihood ratio (razón de verosimilitud o cociente de probabilidad). Tomado del estudio de Kalantri et al, 2007.
Derrame Pleural
Estudios de Complementarios Básicos:

 Hemograma
 Hematocrito
 Tiempos de Coagulación
 Creatinina
 BUN
 LDH
 Proteínas séricas
 Glucosa
 Amilasa
 PH
 BNP
 Colesterol
 Bilirrubinas
Derrame Pleural
Manifestaciones Radiológicas
 Las radiografía simple de tórax, el ecografía y
la TC son las pruebas que mas e usan para
evaluar un DP.
 Para observarse un DP en una Radiografía de

tórax lateral el volumen tiene que ser
superior a 75 ml
 Para observarse en una Radiografía de tórax

Posterior Anterior se necesita
aproximadamente de 200 a 500 ml.
Derrame Pleural
 Radiografía de Tórax Decúbito Lateral
 Muestra el procedimiento para estimar el volumen de una derrame pleural

en donde se realiza la siguiente operación: (A/B x 100).
Sensibilidad 67%
Derrame Pleural
 Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con desplazamiento

del mediastinico (A), y sin desplazamiento (B), obsérvese el luminograma
Derrame Pleural
 Formas Atípicas de un Derrame Pleural en la cual se observa en Cisura (A) y

Subpulmonar (B)
Derrame Pleural
Estudios de Ecografía
 La ecografía torácica es un procedimiento no invasivo y
de bajo costo.
 Durante la última década se utiliza cada vez mas por

neumólogos, sin embargo a es un estudio subutilizado.
 La Ecografía es el examen de gabinete más sensible para

determinar la presencia de derrame con 100% de
sensibilidad y 99.7 de especifidad.
 Detecta Derrames desde 5ml
Derrame Pleural
Estudios de Ecografía
 Distintos estudio ha demostrado que es posible sugerir
la etiología neoplásica con una sensibilidad 79% y 100%
especificidad.
 Engrosamiento pleural >1cm.
 Nodularidad Pleural
 Engrosamiento diafragmático >7mm
 Así también disminuye las complicaciones de la

Toracocentesis:
 Neumotórax
 Punción de órganos
 Permite evaluar Posterior a la Torcacentesis la presencia

de:
 Neumotorax
 Volumen Remante
Derrame Pleural
Estudios de Tomografía
 La TC torácica con contraste se considera una prueba
esencial en la investigación de todo DP no diagnosticado.
 Útil para el estudio del espacio pleural, parénquima y

mediastino
 Sirve para diferenciar de abscesos de empiemas

 Considerar el grosor de las paredes
 El ángulo que forman en relación a la pared torácica
 Angulo Agudo en los abscesos
 Angulo Obtuso en los empiemas
Derrame Pleural
Otros Estudios:
 Tomografía Por Emisión de Positrones PET: uso rutinario
no está recomendado.
 Su mayor utilidad se centra en el estudio del

derrame maligno donde tiene 97% sensibilidad y
88.5% de especificidad
 Resonancia Magnética Nuclear: Esta técnica no es de uso

rutinario en el estudio de la patología pleural.
 Puede ser útil en diferenciar patología benigna v/s

maligna
 Demostrar infiltración tumoral de la pared torácica

y del diafragma adyacente a tumores
Derrame Pleural
Broncoscopía
 La broncoscopia está indicada cuando coexisten
síntomas bronquiales
 Hemoptisis
 Cambios en la tos
 Cambios en la expectoración
 Datos radiológicos como:

 Nódulos
 Masas
 Obstrucción bronquial.
Derrame Pleural
Pleurocentesis:
 Primer Paso para el estudio de derrame pleural,
Salvo en los casos de Insuficiencia cardiaca evidente
 Puede realizarse con seguridad y éxito si la

radiografía de decubito lateral muestra una
opacidad de líquido igual o mayor de 1 cm,
( si se sospecha se Paraneumónico >2cm)
 Esta Puede ser con fines Diagnóstico, (extrayendo 50 a

100cc de liquido)
 Con Fines Terapéuticos; para alivia síntomas, por

compromiso hemodinámico o para evacuar la
infección.
Rodolfo Marquez Martin. Cirugía General para el medico general. Segunda Edicion. 2011, pag 183-185
Derrame Pleural
Pleurocentesis:
 Contraindicaciones Relativas:
 Diátesis Hemorrágica
 Paciente Anticoagulado
 Derrames muy pequeños: (USG)
 Paciente No cooperador
 Infección cutánea
Derrame Pleural
Técnica de Pleurocentesis:
1. Informar al paciente sobre el procedimiento
2. Conocer los signos vitales y monitorizarlo para el procedimiento
3. Posicionar al paciente y elegir el sitio de punción
4. Medidas de Asepsia y Antisepsia
5. Anestesia local (piel, tejido celular subcutáneo, borde costal superior del espacio
intercostal, hasta obtener material.
6. Se localiza el sitio entre el séptimo y octavo espacio intercostal, línea axilar
posterior,
7. Se punciona con el trocar y se avanza con aspiración simultanea
8. Posteriormente se conecta una jeringa de 50 ml a la llave de tres vías
9. Se evacua el derrame con un máximo de 1000 ml por intervención para evitar
edema pulmonar por expansión.
10. Se termina el drenaje, se retira el trocar y se deja un vendaje estéril compresivo
11. Se debe vigilar al paciente post pleurocentesis
Derrame Pleural
Video Demostrativo de Pleurocentesis:
Video Demostrativo de Pleurocentesis. Youtobe. Trinsic Animation. 2015

Derrame Pleural
Pleurocentesis:
 Complicaciones:
 Reacción Vagal 10 -14%
 Neumotórax 4-6%
(Bajo USG se reduce porcentaje)
 Edema Pulmonar por re-expansión

(no evacuar mas de 1000 – 1500 ml por procedimiento.
 Pleuocentesis Infructuosa 2 -15%
Chest 2014(146)(2):508
Derrame Pleural
RX de Tórax Post Pleurocentesis:
 Cuando Solicitarla?
 Si se aspiro aire durante el procedimiento
 Si desarrolla dolor torácico, disnea o hipoxemia
 Si múltiples punciones fueron necesarias
 Si el paciente está sedado o se encuentra en UCI
Derrame Pleural
Aspectos Macroscópicos del liquido Pleural
 Amarillo Pajizo: Frecuentemente, sin significado especifico.

 Hemático: Neoplásico, Trauma
 Turbio: Empiema
 Lechoso: Quilotorax, Colesterol
 Negro: Infección por Hongos
 Amarillo/Verdoso: Artritis Reumatoide
 Pus: Empiema
 Viscoso: Mesotelioma
Derrame Pleural
Estudio del liquido Pleural
 Trasudado: factor o enfermedad sistémica

que origina el derrame.
 Exudado: factor local.

(enfermedad de la pleura)
Derrame Pleural
Criterios de Light 1972
Relación de Proteínas Séricas / Pleural

>0.5
Relación de DHL del Liquido Pleural y

Séricas >0.6
DHL del liquido Pleural > 2/3 del limite

Superior de la DHL sérica normal
Sensibilidad 95-97% Especificidad 67%
Derrame Pleural
Estudio del liquido Pleural
Criterios de Light:
 Limitación fundamental: identifica 15-20% de los trasudados

como exudados.
 Esto es más probable en pacientes que recibieron diuréticos

antes de la toracocentesis.
 En presencia de cirrosis o insuficiencia cardiaca si el líquido da

para exudado , medir diferencia entre proteínas séricas-
proteínas pleurales: si > 3,1 g% considerar que es un
trasudado.
 Un pro-BNP > 1500 pg/ml indica trasudado por insuficiencia

cardíaca.
Derrame Pleural
EXUDADOS VS. TRASUDADOS
OTROS CRITERIOS UTILES
 Nuevos Criterios Propuestos
 Sensibilidad y Especificidad de las Pruebas
Derrame Pleural
INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Glucosa < 60mg% compatible con:
 Derrame paraneumónico complicado

 Neoplasia
 TBC
 Artritis reumatoide
 Hemotorax
 S. Churg Strauss
 Lupus
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070

Derrame Pleural
PH< 7,2 compatible con:
 Empiema
 Derrame paraneumónico complicado
 TBC
 Neoplasia
 Hemotórax
 Ruptura esofágica
 Artritis reumatoide
 Acidosis sistémica
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070

Derrame Pleural
Amilasa superior al límite normal sérico compatible con:
 Pancreatitis aguda
 Ruptura esofágica
 Neoplasia
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070

Derrame Pleural
Eritrocitos: liquido sanguinolento
 Hto 25- 50% del sistémico (hemotorax)

 Hto 1-20% ( trauma, TEP, neoplasia)
 Hto < 1% no significativo
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070

Derrame Pleural
Linfocitos: más del 50%

 Tuberculosis
 Linfoma
 Micosis
 Neoplasias
 Sarcoidosis
 Artritis Reumatoide
 Post by pass coronario
Derrame Pleural
Etiología:
Causas de Derrame Pleural tipo Trasudado

 Causas Frecuente  Causas Menos Frecuente  Causas Raras
 Falla Ventricular Izquierda  Hipotiroidismo  Pericarditis Constrictiva
 Cirrosis Hepática  Síndrome Nefrótico  Urinotórax
 Hipoalbuminemia  Estenosis Mitral  Obstrucción de la Vena
 Diálisis Peritoneal  TEP Cava Superior
 Síndrome de Meigs
Causas de Derrame Pleural tipo Exudado

 Causas Frecuente  Causas Menos Frecuente  Causas Raras
 Derrame Paraneumonico  Infarto Pulmonar  Sindrome de las Uñas
 Malignidad  Artritis Reumatoide Amarillas
 Tuberculosis  Enfermedad Autoinmune  Medicamentoso
 Pancreatitis  Infecciones Micóticas
 Síndrome Post IAM
Derrame Pleural
Clínica
Imágenes
Líquido
Pleural
Biopsia
Pleural Derrame Pleural
Seguimiento
Derrame Pleural
Derrame Pleural
Derrame Pleural
Grados de Confirmación diagnostica de la Causa de un Derrame Pleural
Abordaje Diagnostico de Derrame Pleural Idiopático
GRACIAS

Derramepleural 160511031754

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Derramepleural 160511031754

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Derrame Pleural

Dr. Arturo Melgar Pliego

 No es una Enfermedad, si no es el resultado del

 En EEUU se estiman 1,500,000 de casos nuevos por año

 Incidencia Anual por causas:

Med. Clin. N.Am 95, 2011, 1055-1070

 Se forma a partir de vasos sistémicos de las membranas

 Producción 0.1 a 0.2 mL/kg (5-15 ml)

 Tasa Recambio del 11% en 1 hora (0.01ml/kg/hr)

 La absorción es igual a la tasa de formación 0.1mL/kg,

 Su formación depende de la ecuación de Starling

1. Aumento de la presión hidrostática

Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138:

 Síntomas originados por la Enfermedad de base:

 Su intensidad esta relacionada con el tamaño del Derrame

 Con frecuencia paciente con DP masivo presentan Trepopnea

 Dolor se irradia a hombro y región cervical posterior

 Casos de DP secundaria a un mesotelioma el dolor es

 Infiltración tumoral de la costilla.

 Esta suele ser seca, esporádica y poco intensa.

 La tos relacionada con la enfermedad pleural no tiene un

Exploración Física: Inspección

 Disminución en la expansión torácica

 La curva de Damoiseau, línea parabólica de convexidad superior,

 Globalmente, la exploración física tiene una sensibilidad del 75%

 Ausencia de Frémito táctil y de Matidez disminuye el diagnostico de DP en un 40%

Estudios de Complementarios Básicos:

 Para observarse un DP en una Radiografía de

 Para observarse en una Radiografía de tórax

 Muestra el procedimiento para estimar el volumen de una derrame pleural

 Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con desplazamiento

 Formas Atípicas de un Derrame Pleural en la cual se observa en Cisura (A) y

 Durante la última década se utiliza cada vez mas por

 La Ecografía es el examen de gabinete más sensible para

 Detecta Derrames desde 5ml

 Así también disminuye las complicaciones de la

 Permite evaluar Posterior a la Torcacentesis la presencia

 Útil para el estudio del espacio pleural, parénquima y

 Sirve para diferenciar de abscesos de empiemas

 Su mayor utilidad se centra en el estudio del

 Resonancia Magnética Nuclear: Esta técnica no es de uso

 Puede ser útil en diferenciar patología benigna v/s

 Demostrar infiltración tumoral de la pared torácica

 Datos radiológicos como:

 Puede realizarse con seguridad y éxito si la

 Esta Puede ser con fines Diagnóstico, (extrayendo 50 a

 Con Fines Terapéuticos; para alivia síntomas, por

 Derrames muy pequeños: (USG)

Video Demostrativo de Pleurocentesis. Youtobe. Trinsic Animation. 2015

 Reacción Vagal 10 -14%

 Edema Pulmonar por re-expansión

 Pleuocentesis Infructuosa 2 -15%

 Si se aspiro aire durante el procedimiento

 Si desarrolla dolor torácico, disnea o hipoxemia

 Si múltiples punciones fueron necesarias

 Si el paciente está sedado o se encuentra en UCI

 Amarillo Pajizo: Frecuentemente, sin significado especifico.

 Trasudado: factor o enfermedad sistémica

 Exudado: factor local.

Relación de Proteínas Séricas / Pleural

Relación de DHL del Liquido Pleural y

DHL del liquido Pleural > 2/3 del limite

Sensibilidad 95-97% Especificidad 67%