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NOTA DE INGRESO

Paciente femenina de 40 años con antecedentes de Persistencia de Ductus


Arterioso, Valvulopatía Mitral y Cardiomegalia, acude a consultorio externo
refiriendo que hace 3 días presenta dolor precordial persistente de tipo opresivo,
con irradiación a la región cervical y escapular con predominio al brazo izquierdo,
de gran intensidad, asociada a disnea a pequeños esfuerzos de clase III, lo que
no le permite conciliar el sueño, palpitaciones regulares, sensación de alza
térmica no cuantificada con predominio facial, presenta baja de peso desde
Marzo del 2017, siendo su peso normal: 52 kg.
Al examen físico:
- Examen General: Aparente regular estado general, Aparente regular
estado de Hidratación, Aparente regular estado de nutrición.
- Piel: Palidez marcada
- Mucosa oral: húmeda
- Tórax: Murmullo Vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares.
- ACV: FC: 135x’ ; PA: 100/40mmHg ; Pulso: 100x’ ; Ruidos Cardiacos
Rítmicos de buena intensidad ; Soplo sistólico en el Foco Pulmonar y
Aortico en relación III/VI
- Genito – Urinario: PPL (-) PPU (-)
Diagnóstico:
- Taquicardia Paroxística
- Valvulopatia Mitral
- D/C Endocarditis bacteriana
HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA:

1.1.- Estado de gravedad: Aparente Regular Estado General


1.2.- Edad aparente: Cuarta década de la vida (35 años)
1.3.- Facies o signos destacados: Facie pálida

II.ANAMNESIS:
_______________________________________________________________

2.1.- FILIACIÓN:

a) Nombre: Sandoval Lomas, Lizbeth


b) Edad: 40 años
c) Fecha de Nacimiento:
d) Sexo: Femenino.
e) Raza: Mestiza.
f) Ocupación: Ama de casa.
g) Estado Civil: Conviviente.
h) Grado de Instrucción: Primaria completa.
i) Religión: Católica.
j) Idioma: Castellano.
k) Lugar de Nacimiento: Pucallpa.
l) Lugar de Procedencia: Pucallpa.
m) Domicilio: Sargento Lopez Mz K Lt 11
n) Persona Responsable: Su esposo
o) Fecha de Ingreso: 30/05/18 Hora de Ingreso: 12:30 horas
p) Fecha de Historia Clínica: 01/06/18
q) Hora de Historia Clínica: 9:00am

2.2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

A) Síntomas Principales:
- Dolor precordial
- Disnea
- Palpitaciones

B) Tiempo De Enfermedad: 5 Días.


C) Forma De Inicio: Insidioso.
D) Curso De La Enfermedad: Progresivo.
E) Relato Cronológico:

Paciente femenina de 40 años con antecedentes de Persistencia de


Ductus Arterioso, Valvulopatía Mitral y Cardiomegalia, acude a consultorio
externo refiriendo que hace 5 días presenta dolor precordial persistente
de tipo opresivo, con irradiación a la región cervical y escapular con
predominio al brazo izquierdo, de gran intensidad que disminuía en
posición antálgica, asociada a disnea a pequeños esfuerzos de clase III,
palpitaciones regulares, sensación de alza térmica no cuantificada con
predominio facial, siendo transferida al servicio de Hospitalización del
HRP.

III.FUNCIONES BIOLOGICAS

ACTUAL
- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado
-Orina: Conservado
-Deposiciones: Conservado
-Sueño: Conservado

IV. ANTECEDENTES

a) Personales:

- Vivienda: Seminoble
- N° de personas: 5
- Crianza de animales: Si, un perro.
- Luz: Si
- Agua: Si
- Desagüe: Si
- Alimentación: Menú variado, predominio de grasas.
- Vestimenta: Adecuada a la estación.
- Hábitos Nocivos: Niega alcohol, Niega tabaco.
- Situación Económico Social: Media

b) Antecedentes Personales Patológicos

 Enfermedades de la Infancia: Cardiomegalia, Valvulopatía y Taquicardia.


 Enfermedades de la Adolescencia: No refiere.
 Enfermedades Juventud: No refiere.
 Enfermedades de Adultez: Anemia, Diagnosticada hace 4 meses en la
Clinica Esmedic.
 Hospitalizaciones: Niega
 Operaciones Anteriores: Niega
 Inmunizaciones: Completas.
 Alergias: Niega.
 Transfusiones Sanguíneas: Niega
 Medicamentos: Niega

c) Antecedentes Familiares:

-Padre: Fallecido (33 años) a causa de Cirrosis


-Madre: Viva, con Alzheimer
-Hermanos: 3 hermanos; Refiere todos aparentemente sanos.
-Abuelos: Fallecidos, no refiere causa de fallecimiento.
-Conyugue: No refiere
-Hijos: 3:
1. Hija (20años)
2. Hijo (8años)
3. Hija (5años)

V.EXAMEN FÍSICO:

A. CONTROL DE SIGNOS VITALES

ACTUAL
- Temperatura: 37ºC
- Frecuencia Respiratoria: 18 x’
- Frecuencia Cardiaca: 84 x’
- Frecuencia del Pulso: 84 x’
- Presión Arterial: 80/50
- Peso: 41kg Antes : 51kg
- Talla: 1.51m
- IMC: 17.98 – Delgadez Leve

B. ASPECTO GENERAL

-Facies: Pálida
-Tipo Constitucional: Leptosomico
-Actitud: Paciente en posición decúbito lateral derecho, agradable y dispuesto a
colaborar, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
-Estado de Gravedad: Aparente regular estado general.
-Estado de Nutrición: Aparente regular estado de nutrición.
-Estado de Hidratación: Aparente regular estado de hidratación.
-Estado Mental y Grado de Colaboración: LOTEP.

C. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:


a) Estado de la Piel:
-Color: Hipocolórica
-Humedad: Regular
-Turgencia: Regular
b) T.C.S.C: No edemas. Escaso.
c) Vasos Linfáticos: No hay presencia de ganglios inflamados. No adenopatías.
d) Cabeza: Normocefálica, cabello bien implantado, no lesiones, no cicatrices.
e) Ojos: Simétricos, móviles, párpados íntegros, no hay ptosis, conjuntivas
rosadas, escleras claras, pupilas isocóricas y fotoreactivas.
f) Boca: Labios simétricos, móviles, mucosa oral húmeda e hipocolorica, encías
palidas, arcada dentaria completa, lengua central, móvil, úvula central, amígdalas
normotróficas.
g) Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, no pólipos, no secreciones.
h)Oídos: Pabellón auricular normoimplantado, no doloroso a la digito presión,
conducto auditivo externo permeable, no secreciones, audición normal.
i)Gusto: Conservado.
j)Garganta: Ubicado en línea media, estable, no lesiones en orofaringe.
k)Cuello: Cilíndrico, móvil, pulso carotideo palpable en buena forma y amplitud,
no distención venosa yugular, no adenopatías palpables, tiroides palpables.
l)Mamas: Simétricas, no dolorosa, no secreción, no se palpan nódulos.
m)Tórax: Simétrico, con buena amplexación, M.V. Presente y no hay estertores.
n)Cardiovascular: Ruidos cardacos rítmicos de tono e intensidad aumentado.
(R1) aumentado, (R2) disminucion leve. Presencia de soplo en el foco pulmonar
y tricuspideo, choque de punta.
o)Abdomen: Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda,
no visceromegalia palpable, no masa palpable, ruidos hidroaéreos presente.
p)Genitourinario: fenotípicamente femenino, con adecuada distribución del vello
púbico. PRU negativo, PPL: negativo.
q)Ano- Recto: No lesiones en region perianal.
r)Neurologia: 15 de escala de Glasgow, reflejo tendinoso conservado, reflejos
cutáneos conservados. Lucida y orientada en tiempo, espacio y persona..
s)Psiquiatrico: No transtornos disociativos.
t)Endocrino: No hay signos de alarma.
u)Muscular: Con buena tonalidad y fuerza motriz.
v)Osteoarticular: No hay presencia de fracturas, con capacidad limitada para
caminar.
V. DIAGNOSTICO:

- ICC
- Valvulopatia mitral
- Anemia severa
- D/C PCA, Endocarditis bacteriana