Seminario de Epi 2017

Univ.
Kelyn Díaz
“Enfermedad inflamatoria de los órganos
pélvicos femeninos”. OMS
“ Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y
que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes
del cérvix”. CENETEC-SALUD
“Infección que afecta los órganos reproductores de la mujer”. ACOG
“Infección de los órganos reproductores de una mujer. Es
una complicación generalmente causada por algunas ETS,
como la Chlamydia y la Gonorrea” CDC
Es un término general utilizado para referirse a la inflamación
secundaria a una infección del tracto genital superior que incluye la
participación de las siguientes localizaciones:
 Endometrio ( Endometritis )
 Trompas de Falopio ( Salpingitis )
 Ovarios ( ooforitis )
 Miometrio ( miometritis )
 Serosa uterina y ligamentos anchos ( parametritis )
 Peritoneo pélvico
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO. http://www.juntadeandalucia.es/

 Cada año en Estados Unidos más de 1 millón de mujeres sufre un episodio
agudo de EPI
 Más de 100.000 mujeres quedan infértiles como consecuencia de
esta enfermedad.
 Asociado a muchos EMBARAZOS ECTÓPICOS.
 Mujeres en edad reproductiva

 Entre 15 y 25 años.
 Promiscuas
 Inicio precoz de la actividad sexual
 75% nulíparas.
Fuente:REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXII (614) 105 - 109, 2015 GYO-EPI
ETIOLOGIA
 Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis

ETIOLOGIA
 La infección que se produce en la EIP es POLIMICROBIANA

 Microorganismos aerobios:
 Estreptococo del grupo B
 E. coli  Menos frecuente:
 Gardenella vaginalis  Actinomyces -> DIU
 Micoplasma hominis  M. tuberculosis ->
Salpingitis granulomatosa
 (Paises en desarrollo)
 Microorganismos anaerobios:  Virus, etc.
 Peptoestreptococos
 Bacteroides
 5% de los casos asociados a patógenos respiratorios:
 Haemophillus influenzae
 Streptococcus pneumonia
 Streptococcus pyogenes
FISIOPATOLOGIA
 La primoinfección de gérmenes de transmisión sexual

(fase monomicrobiana)
Colonización
Lesiona la mucosa tubárica
Gérmenes oportunistas de la flora del

tracto genital inferior
(fase polimicrobiana).
FISIOPATOLOGIA
 La alteración del potencial redox y la destrucción tisular favorece el

predominio gradual de los anaerobios.
 Incremento de la contractilidad muscular uterina (orgasmo)
Bomba de
 Ascenso de microorganismos
Succión
1. Vagina
DIU 2.Cavidad
(Incrementa esta Contractilidad) uterina
3.Trompas
de falopio
FISIOPATOLOGIA
 Finalmente: microorganismos como el Gonococo y la Chlamydia
Adhesión a
Espermatozoides
 Transporte al tracto genital superior.
FISIOPATOLOGIA
 Mujer joven sexualmente activa

 Ectopia cervical
 Fase preovulatoria del CM
 Menstruación
 Dilataciones y curetajes cervicales
 Inserción y retiro de DIU
 Pruebas de permeabilidad tubárica
FACTORES DE RIESGO
1. Edad inferior a 25 años

2. Múltiples compañeros sexuales
3. Enfermedades de transmisión sexual
4. No utilización de métodos de barrera
5. Anticoncepción oral
6. Dispositivos intrauterinos
7. Historia previa de EIP
8. Historia de vaginosis o cervicitis:
9. EIP iatrógena

Univ. Scarlet Figueroa
1.Vía ascendente: Diseminación ascendente
transuterina
2.Diseminación hematógena de focos distantes
3.Diseminación de órganos adyacentes

infectados

Síntomas:
 Dolor abdominal: Aumenta con el coito, la exploración

clínica, los cambios de posición y las maniobras de Valsalva.
 Aumento del flujo vaginal o flujo de características
anormales ( 74% ).
 Sangrado anormal: intermenstrual, postcoital ( 45% ).
 Síntomas urinarios ( 35% ).
 Naúseas, vómitos ( 14% ).
 Ausencia de síntomas.
REVISTA CUBANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. Enfermedad inflamatoria pélvica y adolescencia

Signos:
 Dolor a la movilización del cérvix, dolor anexial
en la exploración vaginal bimanual ( 99% ).
 Cervicitis y leucorrea ( 74% ).
 Fiebre > 38ºC
CRITERIOS
DE
SWEET
TODOS LOS MAYORES + MENOR = EPI
Fuente: REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXII (614) 105 - 109, 2015
• CRITERIOS MÍNIMOS:
 Presencia de dolor abdominal bajo.
 Dolor a la movilización cervical en la
exploración.
 Dolor anexial en la exploración.
• CRITERIOS ADICIONALES:
 Temperatura > 38ºC.
 Leucocitos > 10500.
 VSG elevada.
 PCR elevada.
 Exudado endocervical anormal.
 Infección cervical documentada lab. por
N.gonorrhoeae o C.trachomatis
TODOS LOS MAYORES + MENOR = EPI

CRITERIOS MAYORES: • CRITERIOS MENORES:
 Historia o presencia de dolor • Temperatura superior a 38ºC.

abdominal bajo. • Leucocitosis superior a 10000.
 Dolor a la movilización cervical en • VSG elevada.
la exploración vaginal. • Tinción de exudado intracervical:
 Dolor anexial en la exploración presencia gonococo
abdominal. • Cultivo(+): gonococo
 US que no sugiere otra patología. • Cultivo(+):C.trachomatis.
• Hemograma: Leucocitos > de 10000
Bioquímica general: VSG, PCR
Test de gestación
Sedimento y cultivo urinarios
Microbiología
Citología: Exudado vagina (examen en fresco o con el medio Roiron) +

E. Endocervical (Tinción de Gram)
Serología: VDRL, VIH, VHB
US: Transvaginal/Abdominal
LAPAROSCOPIA BIOPSIA ENDOMETRIAL
 “ gold estándar “ del Dx.

 Drenaje de colecciones o
 Obtención de muestras • CÉLULAS PLASMÁTICAS = EPI
Visualización de la pelvis y
anexos
 Dx diferencial
 De acuerdo a su evolución puede ser:
 Agudo → Sintomatología aguda + infección ascendente de

cérvix a endometrio, trompas, ovarios y peritoneo pélvico.

 Crónico → Dolor pélvico crónico que en ocasiones se exacerba y que

puede ser precedido por un episodio de EPI agudo.
 Asintomático → es un EPI asintomático que se diagnostica
en etapas tardías cuando hay secuelas tubáricas.
 Según las características clínicas de la enfermedad en tres
diferentes grados:
Grado I: No complicada, sin masas ni signos de irritación del

peritoneo. -> ENDOMETRITIS, PARAMETRITIS Y METRITIS.
Grado II: Complicada (ya sea masa o abscesos que involucran

ovarios y/o trompas uterinas) + signos de irritación peritoneal.
-> ANEXITIAS, OOFORITIS Y SALPINGITIS.
Grado III: Diseminada a estructuras fuera de la pelvis y con

respuesta sistémica. -> PELVIPERITONITIS, ABSCESO
PELVICO, TUBO-OVARICO (RUPTURA)

Grado I:
ENDOMETRITIS
• AGUDA
Fiebre
Dolor local
Aumento de la secreción M.U
• CRÓNICA
Pesadez Pélvica
Dolor uterino, irradiado: Lumbar
Flujo vaginal (blanco, blanco amarillo)
Febrícula

Grado I:
PARAMETRITIS
 Fiebre
 Escalofríos
 Dolor en hiogastrio
 Empastamiento no doloroso- Hasta cavidad
pélvica

Grado I:
METRITIS
 Asintomática
 Útero abultado, doloroso
 Crónica: Pérdidas purulentas grisáceas,
sanguinolentas

Grado II:
ANEXITIS
 AGUDA
 Dolor
 Fiebre
 Irritación Peritoneal
 CRÓNICA
 Hemorragias
 Dolor espasmódico
 Flujo
 Esterilidad

Grado II:
OOFORITIS
 Inflamación superficial o Edema

 Secreción purulenta (Absceso O.)
 Gomosa (sífilis terciaria)

Grado II:
SALPINGITIS
 DOLOR
• Intensidad: Variable
• Constante-Intermitente
• Hipogastrio
• Fosa ilíaca
 SÍNTOMAS
URINARIOS
 SÍNTOMAS
FORMAS CLÍNICAS:
RECTALES  PIOSALPINX CON ABSCESO OVÁRICO
 PERITONEALES  PELVIPERITONITIS
 ABSCESO EN DOUGLAS

Grado III:
PELVIPERITONITIS
 DOLOR DIFUSO-HIPOGASTRIO
 DOLOR AL TACTO RECTAL
 DOLOR A LA COMPRESIÓN

Grado III:
ABSCESO PÉLVICO
Causado:
 INFECCIÓN
 APENDICITIS
 ÚLCERAS
 COMPLICACIONES QX

Grado III:
ABSCESO TUBO-OVÁRICO
Características:
 Aumento del Vol. Del Ovario
 Ovario y Trompa adheridos
 Sepsis Generalizada
Clínica: (ROTURA)
 Dolor Intenso y progresivo

 Fiebre
 Estado general afectado
 Distención abdominal
 Blumber +
 Saco de douglas doloroso o
inflamado

 De acuerdo a lo visto en la Laparoscopia:
EDEMA ERITEMA EXUDADO PURULENTO
MODERADA:
LEVE:  Eritema
 Eritema  Edema más marcado Material
 Edema purulento evidente: no hay
 Trompas móviles
 No hay exudado purulento.
movimiento libre de las trompas:
La fimbria puede no ser evidente
SEVERA
 Presencia de piosalpinx o absceso.

Univ. Víctor Galbán
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO GLOBAL DE LA EPI
1. Evaluación de la severidad de la infección.

2. Medidas de soporte.
3. Tratamiento antibiótico adecuado.
4. Tratamiento quirúrgico en los casos indicados.
5. Tratamiento de la pareja sexual
TRATAMIENTO AMBULATORIO
POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO
AMBULATORIO (Formas Leves)
T. Ambulatorio (Esquema A)
- Temperatura < 38ºC.
Ceftriazona 250 mg IM dosis única +
- Leucocitosis < 11000. Doxiciclina 100 mg v/o c/12 horas * 14
- Evidencia mínima de peritonitis. días
- Ruidos intestinales presentes.
- Tolerancia oral. T. Ambulatorio (Esquema B)
Levofloxacina 500 mg v/o c/ 12 horas

+
Metronidazol 500 mg v/o c/ 12 horas * 14 días
Ó
Clindamicina 450 mg v/o c/6 horas * 14 días
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
HOSPITALIZACIÓN:
 Diagnóstico incierto que no excluye cuadros quirúrgicos como apendicitis o embarazo

ectópico.
 Sospecha de absceso pélvico.
 Embarazo.
 Paciente adolescente.
 Mujeres nulíparas.
 Paciente VIH positiva.
 Paciente con DIU.
 Historia reciente de instrumentación uterina.
 Sensación de enfermedad, náuseas, vómitos, Temperatura >38ºC, leucocitosis > 11.000, signos
peritoneales.
 Paciente incapaz de realizar el tratamiento ambulatorio o cuando éste es ineficaz.
Fuente: REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (609) 141 - 144, 2014
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
T. Hospitalario (Esquema A) T. Hospitalario (Esquema B)
*Cefepime 2 gr IV cada 12 horas • Gentamicina 2mg/Kg IV cada 8 horas

ó +
*Ceftriazona 2g IV cada 24 horas • Clindamicina 900 mg IV c/8 horas
+
Doxiciclina 100 mg VO ó IV c/12 horas
T. Hospitalario (Alternativo)
• Ampicilina 3g IV cada 6 horas

+
• Clindamicina 900 mg IV o VO c/ 12 horas
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
INDICACIONES:
 Abdomen agudo.
 Peritonitis generalizada.
 Absceso tuboovárico roto.
 Aumento del tamaño del absceso.
 Sepsis que no mejora con la reanimación.

COLPOTOMÍA POSTERIOR HISTERECTOMÍA TOTAL

si hay absceso del fondo de *con extirpación de uno o los
saco de Douglas. dos anexos
DRENAJE PERCUTÁNEO DIRIGIDO POR

ECOGRAFÍA
*En mujeres que no tienen hijos o desean
fertilidad a futuro, también guiada por
ultrasonografía transvaginal o transrrectal.
Fuente: Dres. Alejandro Siu / Francisco Escudero Diaz. Revista Diagnostico volumen 51 numero 4 Octubre de 2012
TRATAMIENTO DEL ABSCESO TUBOOVÁRICO (ATO)
- ATO < DE 8 CM, se puede administrar una pauta de

tratamiento vía parenteral con CLINDAMICINA o
METRONIDAZOL. Vigilancia y ecografías periódicas.
- ATO> DE 8 CM, o no existe mejoría en 72 horas de

tratamiento parenteral, o ha aumentado de tamaño, deberá
realizarse drenaje por vía laparoscópica, cirugía o
culdocentesis si está en el fondo de saco de Douglas.
- ROTURA DEL ABSCESO EXIGE CIRUGÍA URGENTE Y ANEXECTOMÍA DEL LADO

AFECTADO.
TRATAMIENTO DE LA PAREJA SEXUAL
• Las parejas sexuales deben ser estudiadas y tratadas si han mantenido relaciones en los
dos meses previos a la aparición de los síntomas de EIP.
• Salvo en los casos de EIP secundaria a instrumentación uterina, el tratamiento de la pareja
puede ser:
• AZITROMICINA 2 gr en dosis única.

• CEFTRIAXONA 250 mg im o CEFIXIMA 400 mg vo, en dosis única
+
DOXICICLINA 100 mg/12h vo durante 7 días.
Evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus contactos

hayan completado el tratamiento
 INFERTILIDAD: Es la complicación más importante, aparecerá en el 15, 35, 55%
de mujeres después de uno, dos ,tres episodios de EIP.
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: Aparece en el 20% de los casos, en relación con

la formación de adherencias, salpingitis crónica o infecciones.
 EMBARAZO ECTÓPICO.

 ABSCESO TUBOOVÁRICO.
 INFECCIONES RECURRENTES: Se relaciona con el aumento de partos pretérmino

y de morbilidad materno-fetal, además con la aparición de complicaciones neonatales
como la transmisión perinatal de gonococo y chlamydia.
 SÍNDROME DE REITER, ARTRITIS REACTIVA, PERIHEPATITIS (SÍNDROME DE

FITZ-HUGH-CURTIS)

Complicaciones crónicas
DOLOR PELVICO CRÓNICO
RECOMENDACIONES PARA ESTOS CASOS:

1. Programar una laparoscopia para precisar el Dx.
2. Realizar el Tto apropiado, ya sea salpingectomía en los
casos de hidrosálpinx y/o la liberación de las adherencias
pélvicas.
3. Realizar el examen laparoscópico que permitirá hacer Dx.
diferencial con otras entidades, como endometriosis, que
son causa de dolor pélvico crónico
Fuente: REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. VOL 53 NO 4 OCTUBRE-DICIEMBRE 2007 Dr Pedro Saona-Ugarte
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esfera
Ginecológica
 Neoplasia
Enfermedad Pélvica Primaria de
 Amenaza de aborto Inflamatoria
 Aborto en curso Trompa
 Embarazo ectópico Uterina
 Cuerpo lúteo
hemorrágico
 Endometritis Esfera NO
Ginecológica
 Apendicitis
aguda
 Infecciones del
Tracto Urinario
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Embarazo Ectópico Apendicitis Anexitis Rotura Quiste Aborto Uterino
folicular o
Lúteo
Dolor Punzante, continuo, lateral o Epigastrio luego en F.I.D. Usualmente bilateral Unilateral Cólico central
molestia antes de la rotura Blumberg + con o sin rebote. A progresando o Rítmico
veces disuria. generalizado Hipogástrico
Náuseas y Ocasionalmente antes Frecuentes preceden a la Algunas veces Rara vez Rara vez
vómitos frecuente tras la rotura localización en F.I.D
Hemorragia Atraso y metrorragia. Anomalía Sin relación con la Hipermenorrea o Atraso menstrual y Amenorrea seguida de
vaginal menstrual Spotting menstruación metrorragia luego hemorragia. A spotting y luego
veces dismenorrea metrorragia
Pulso y No fiebre. Pulso normal. Febrícula o fiebre tras Fiebre. Taquicardia No fiebre. Pulso No fiebre. Si en el
temperatura Taquicardia tras la rotura dolor. Pulso rápido en relación con la normal salvo aborto provocado
fiebre hemorragia
importante
Exploración Dolor especifico unilateral que No tumor anexial. Dolor Dolor bilateral en los Sensibilidad en el Cérvix entreabierto
genital aumenta con los movimientos al tacto rectal alto movimientos del ovario afectado. No Útero ligeramente
del cérvix. Masa dolorosa derecha cérvix. tumoraciones. Útero engrosado e
anexial o en saco de Douglas Empastamiento. duro no engrosado irregularmente blando
Tumoración. sensible si infección
Hallazgos Leucocitos <15.000 o Leucocitos Leucocitosis Leucocitos Leucocitos<15.000 ó

de normal. Anemia intensa si aumentados con Serie roja normal o normales > 15.000, si infectado.
laboratorio hay rotura. VSG desviación a la baja. VSG elevada. Serie roja normal o Serie roja normal.
ligeramente elevada. BHCG izquierda. Serie roja BHGC (-) baja. VSG normal. VSG elevada. BhGC
+ normal VSG BhGC (-) o (+) (+)
ligeramente aumentada
Fuente: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica en Mujeres Mayores de 14 años con Vida Sexual Activa, México:
Es mejor prevenir…
 EL ENFOQUE PREVENTIVO DE LA EIP Y SUS SECUELAS PUEDE REALIZARSE EN TRES NIVELES:
PREVENCIÓN PRIMARIA:
Incluye evitar la exposición a enfermedades sexualmente transmitidas o la
adquisición de infección después de exposición.
PREVENCIÓN SECUNDARIA:
Una vez adquirida la enfermedad de transmisión sexual, se enfoca hacia la detección de la
infección, tratamiento adecuado de la paciente y de su compañero sexual.
PREVENCIÓN TERCIARIA:
Orientada a prevenir las secuelas de la infección del tracto genital superior
(disfunción tubárica u obstrucción).
 PASOS ESENCIALES PARA LA PREVENCIÓN DE LA EIP
 Desarrollar una educación sexual efectiva dirigida a evitar las conductas sexuales
riesgosas.
 Capacitar al personal sanitario para identificar a los jóvenes con comportamiento
sexual riesgoso y actuar sobre estos.
 Diagnóstico y tratamiento precoz de las ITS y sus parejas sexuales.
 Preconizar el uso de los anticonceptivos de barrera y en especial el condón
masculino.
“LA MUJER ES EL PENSAMIENTO
MÁS BELLO DEL CREADOR, HECHO
CARNE, SANGRE Y VIDA”
― SAMAEL AUN WEOR

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Univ.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO. http://www.juntadeandalucia.es/

 Mujeres en edad reproductiva

 Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO. http://www.juntadeandalucia.es/

 La infección que se produce en la EIP es POLIMICROBIANA

 La primoinfección de gérmenes de transmisión sexual

Gérmenes oportunistas de la flora del

 La alteración del potencial redox y la destrucción tisular favorece el

 Incremento de la contractilidad muscular uterina (orgasmo)

 Finalmente: microorganismos como el Gonococo y la Chlamydia

 Transporte al tracto genital superior.

 Mujer joven sexualmente activa

1. Edad inferior a 25 años

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO. http://www.juntadeandalucia.es/

2.Diseminación hematógena de focos distantes

3.Diseminación de órganos adyacentes

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 Dolor abdominal: Aumenta con el coito, la exploración

REVISTA CUBANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. Enfermedad inflamatoria pélvica y adolescencia

TODOS LOS MAYORES + MENOR = EPI

TODOS LOS MAYORES + MENOR = EPI

 Historia o presencia de dolor • Temperatura superior a 38ºC.

Bioquímica general: VSG, PCR

Sedimento y cultivo urinarios

Citología: Exudado vagina (examen en fresco o con el medio Roiron) +

Serología: VDRL, VIH, VHB

 “ gold estándar “ del Dx.

 Agudo → Sintomatología aguda + infección ascendente de

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO. http://www.juntadeandalucia.es/

 Crónico → Dolor pélvico crónico que en ocasiones se exacerba y que

Grado I: No complicada, sin masas ni signos de irritación del

Grado II: Complicada (ya sea masa o abscesos que involucran

Grado III: Diseminada a estructuras fuera de la pelvis y con

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 Inflamación superficial o Edema

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 Dolor Intenso y progresivo

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO. http://www.juntadeandalucia.es/

EDEMA ERITEMA EXUDADO PURULENTO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO. http://www.juntadeandalucia.es/

TRATAMIENTO GLOBAL DE LA EPI

1. Evaluación de la severidad de la infección.

Levofloxacina 500 mg v/o c/ 12 horas

 Diagnóstico incierto que no excluye cuadros quirúrgicos como apendicitis o embarazo

T. Hospitalario (Esquema A) T. Hospitalario (Esquema B)

*Cefepime 2 gr IV cada 12 horas • Gentamicina 2mg/Kg IV cada 8 horas

• Ampicilina 3g IV cada 6 horas

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO. http://www.juntadeandalucia.es/

COLPOTOMÍA POSTERIOR HISTERECTOMÍA TOTAL

DRENAJE PERCUTÁNEO DIRIGIDO POR

TRATAMIENTO DEL ABSCESO TUBOOVÁRICO (ATO)

- ATO < DE 8 CM, se puede administrar una pauta de

- ATO> DE 8 CM, o no existe mejoría en 72 horas de

- ROTURA DEL ABSCESO EXIGE CIRUGÍA URGENTE Y ANEXECTOMÍA DEL LADO

• AZITROMICINA 2 gr en dosis única.

Evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus contactos