P. O.

Box 750
Isla de Culebra, PR 00775
Nombre de contacto: Mary Ann Lucking
787-556-6234 correo electrónico: coralations@gmail.com

ACTIVIDADES EDUCATIVAS / DE VOLUNTARIOS RECONOCIMIENTO

Y ASUNCIÓN DE RIESGOS Y RESPONSABILIDAD
(*** leer y firmar, por favor)
DECLARACIÓN DE RIESGOS: Existen riesgos significativos en cualquier aventura,
deporte, o excursión a áreas silvestres. Aunque hemos tomado pasos apropiados en proveer
instrucciones y personal para que puedas disfrutar de la actividad, DICHA ACTIVIDAD NO
ES LIBRE DE RIESGO. Algunos riesgos no pueden ser eliminados sin destruir el carácter
único de la actividad. Los mismos elementos que contribuyen al carácter único de la actividad
pueden ser la causa de daño o pérdida de equipo, causar daño personal accidental, enfermedad,
o, en casos extremos, trauma permanente o muerte. Es importante que sepas por avanzado lo
que puedes esperar y que estés informado de los riesgos inherentes. ***__________

RECONOCIMIENTO DE RIESGOS: Reconozco que lo siguiente describe algunos, aunque

no todos, los riesgos de participar en esta actividad: 1) posible daño personal causado por
accidentes o caídas en excursiones hacia o regresando de la playa, 2) posible daño personal
debido a desperdicios sólidos en la playa, 3) posible daño personal por inclemencia del
tiempo, 4) posible reacción a picadas de insectos o criaturas marinas, 5) daño personal
debido al sobre-esfuerzo, 6) fatiga, escalofrío, mareo que pueden aumentar el riesgo de
accidente. ***__________

ESTOY CONSCIENTE QUE LA ACTIVIDAD TIENE RIESGO DE DAÑO PERSONAL

O MUERTE. ENTIENDO QUE LA DESCRIPCCIÓN DE DICHOS RIESGOS NO ES
COMPLETA Y QUE RIESGOS NO ANTICIPADOS O DESCONOCIDOS PUEDEN
RESULTAR EN DAÑO PERSONAL, ENFERMEDAD, O MUERTE POR MI
PARTICIPACIÓN EN LA ACTIVIDAD.

ASUNCIÓN EXPRESA DE RIESGO Y RESPONSABILIDAD: Estoy de acuerdo en asumir

responsabilidad por los riesgos de la actividad identificados aquí y otros no identificados. Mi
participación en la actividad es puramente voluntaria; nadie me fuerza a participar. Verifico que
estoy físicamente saludable, que no estoy bajo la influencia de alcohol o drogas, y que estoy
suficientemente calificado, adiestrado, y capacitado para participar en la actividad. Asumo
completa responsabilidad por mí mismo y personas menores de edad bajo mi cuidado en cuanto
a daño personal, accidente, enfermedad, muerte, pérdida de propiedad personal, o gastos
monetarios resultantes de participar en la actividad. ***__________
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CONVENIO DE BUENA FE: Reconozco que ustedes, los proveedores de servicio, operan
bajo convenio de buena fe y tratamiento justo. Reconozco que ustedes pueden encontrarlo
necesario terminar la actividad por mal tiempo, necesidades médicas, o otros problemas; o
negar o terminar la participación de cualquier persona que ustedes juzguen incapaz de los
rigores o requisitos de participar en al actividad. Acepto el derecho de ustedes para tomar
dichas acciones para mi seguridad y la de otros participantes. ***__________

EXENCIÓN: Considerando los servicios y propiedad proveída, yo y personas menores de

edad bajo mi responsabilidad, herederos, representantes personales, o asignados, estamos de
acuerdo que: CORALations, Inc., sus principales, directores, oficiales, agentes, empleados,
voluntarios, sus aseguradores, y todo dueño de propiedad, municipio, o agencia gubernamental
en cuya propiedad se lleve a cabo la actividad (“dueño”) y sus aseguradores, si alguno, NO
TENDRÁN RESPONSABILIDAD NINGUNA POR CUALQUIER Y TODO DAÑO A MÍ O
OTRAS PERSONAS O PROPIEDADES resultando de mi participación en la actividad. Esta
exención incluye todo acto, omisión, o negligencia del “dueño”, el operador nombrado arriba, o
cualquier otra persona o entidad, sus agentes, empleados, asociados, personal contratado, y sus
aseguradores; y aquí absuelvo al dueño y al operador nombrado arriba, sus empleados, agentes,
personal contratado, y sus aseguradores, si alguno, por cualquier dicho daño. ***__________

PROMOCIÓN: Estoy de acuerdo que cualquier fotografía tomada durante la actividad podrá
ser utilizada por CORALations, Inc., para propósitos de promoción. ***__________

PARA HACERSE MIEMBRO DE LA ORGANIZACIÓN: Favor de firmar aquí si usted

está interesado en convertirse en miembro de CORALations. ***__________
(la afiliación es gratuita para los residentes de Puerto Rico y las Islas Vírgenes)

HE LEÍDO EL RECONOCIMIENTO DE RIESGOS, LA ASUNCIÓN DE RIESGO Y

RESPONSABILIDAD, Y LA EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD. ENTIENDO QUE
CON FIRMAR ESTE DOCUMENTO EXPRESO MI INTENCIÓN A RENUNCIAR A
DERECHOS LEGALES IMPORTANTES, INCLUYENDO CUALQUIER Y TODO
DERECHO QUE TENGA O TENÍA CONTRA EL DUEÑO, EL OPERADOR
NOMBRADO ARRIBA, O SUS EMPLEADOS, AGENTES, VOLUNTARIOS, O
PERSONAL CONTRATADO.
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INFORMACIÓN DE LOS PARTICIPANTES

______________________________________________________________________
Nombre completo del padre, guardián legal o líder del grupo de excursión educativa
(letra de molde)

____________________________________________________________________________
Dirección
____________________________________________________________________________
Teléfono
____________________________________________________________________________
Correo electrónico

Llenar solo si participa en la excursión educativa:

Por favor, liste edad, condiciones medicas, alergias a plantas, insectos o
medicamentos:_______________________________________________________
Por favor, marque todos los que apliquen:
___ epilepsia ___ diabetes _____ asma ____ heridas abiertas _____ cirugías recientes

Niños o menores bajo su supervisión:

1) Nombre completo: ________________________________________Edad_______

Por favor, liste condiciones médicas, alergias a plantas, insectos, o medicamentos:
______________________________________________________________________
Por favor, marque todos los que apliquen:
___ epilepsia ___ diabetes ___ asma ____ heridas abiertas _____ cirugías recientes
Tipo y num. de plan médico: ______________________________________________

2) Nombre completo: ________________________________________Edad_______

Por favor, liste condiciones médicas, alergias a plantas, insectos, o medicamentos:
______________________________________________________________________
Por favor, marque todos los que apliquen:
___ epilepsia ___ diabetes ___ asma ____ heridas abiertas _____ cirugías recientes
Tipo y num. de plan médico: ______________________________________________

3) Nombre completo: ________________________________________Edad_______

Por favor, liste condiciones médicas, alergias a plantas, insectos, o medicamentos:
______________________________________________________________________
Por favor, marque todos los que apliquen:
___ epilepsia ___ diabetes ___ asma ____ heridas abiertas _____ cirugías recientes
Tipo y num. de plan médico: ______________________________________________
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4) Nombre completo: ________________________________________Edad_______

Por favor, liste condiciones médicas, alergias a plantas, insectos, o medicamentos:
______________________________________________________________________
Por favor, marque todos los que apliquen:
___ epilepsia ___ diabetes ___ asma ____ heridas abiertas _____ cirugías recientes
Tipo y num. de plan médico: ______________________________________________

5) Nombre completo: ________________________________________Edad_______

Por favor, liste condiciones médicas, alergias a plantas, insectos, o medicamentos:
______________________________________________________________________
Por favor, marque todos los que apliquen:
___ epilepsia ___ diabetes ___ asma ____ heridas abiertas _____ cirugías recientes
Tipo y num. de plan médico: ______________________________________________

—-adjunte las copias de los planes médicos a este formulario—

___________________________________________________________________________________
Nombre de contacto en caso de emergencia (letra de molde)

(_______)_______-_______________ / (______)_______-_________________
Números de contacto de emergencia

______________________________________________________________________ ____/_____/ 2018

Nombre completo de la persona que autoriza (letra de molde) Fecha

_______________________________________________________
Firma de Autorización