Resumen:

Deglución Adulto
FONOAUDIOLOGÍA

Daniela Vera M.

2014
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Índice
Tabla de contenido

DEGLUCIÓN ....................................................................................................................................................... 3
definición de deglución ................................................................................................................................. 3
etapas de la deglución ................................................................................................................................... 4
aspectos neurológicos en el proceso de la deglución ................................................................................... 7
estructuras anatómicas laríngeas y faríngeas ............................................................................................. 12

TRASTORNOS DEGLUTORIOS ........................................................................................................................ 14

Disfagia ........................................................................................................................................................ 14
Etiología de la disfagia ................................................................................................................................ 14
Consecuencias de disfagia ........................................................................................................................... 14
Clasificación de la disfagia ........................................................................................................................... 16

Disfagia neurogénica y trastornos asociados ............................................................................................ 23

DIAGNÓSTICO EN DISFAGIA ............................................................................................................................ 38

Evaluación objetiva de la disfagia ............................................................................................................... 38
Profesionales relacionados .......................................................................................................................... 41
Evaluación fonoaudiológica ......................................................................................................................... 43

TRATAMIENTO ................................................................................................................................................ 62
Alimentación enteral y parenteral ....................................................................................................... 64

Manejo fonoaudiológico en el paciente con disfagia neurogénica .................................................... 71

Manejo compensatorio........................................................................................................................ 72
Manejo terapéutico ....................................................................................................................................... 80
Maniobras deglutorias ................................................................................................................................... 84

ADJUNTOS :

 TRAQUEOSTOMÍA : EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

 GUÍA MINSAL
 PLAN DE TRATAMIENTO DISFAGIA – INFORME FONOAUDIOLÓGICO

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Deglución

Proceso neuromuscular complejo y rápido que comienza en la cavidad bucal que sigue a la faringe
y laringe, cuyo objetivo es realizar presión a los alimentos y a los líquidos y propulsar estos materiales
desde la boca al estómago (loggeman, 1988).

La deglución corresponde al acto de tragar. Éste acto se lleva a cabo por la actividad
neuromuscular compleja, que consiste en los movimiento coordinado de los músculos de estructuras
como la boca, faringe y esófago. Teniendo como propósito el permitir que los líquidos o alimentos sólidos,
previamente sometidos al proceso de masticación, sean dirigidos desde la boca hasta el estómago
(Manns, A.1988).

Esta compleja actividad dinámica

neuromuscular depende de un grupo de
conductas fisiológicas, controlas por la actividad
de los sistemas nerviosos central y periférico.

El objetivo de la deglución es la nutrición del

individuo, pero la deglución tiene dos
características: la eficacia de la deglución, que
es la posibilidad de ingerir la totalidad de las
calorías y el agua necesarias para mantener una
adecuada nutrición e hidratación y, la seguridad
de la deglución, que es la posibilidad de ingerir
el agua y las calorías necesarias sin que se
produzcan complicaciones respiratorias.

La coordinación, el sincronismo y la eficacia en el transporte del bolo alimenticio por cada una de las
cuatro etapas deglutorias están regulados por un sistema de válvulas de apertura y cierre. Éstas son:
1. Labios
2. Velo lingual
3. Velo nasofaríngeo
4. Glotis
5. Esfínter esofágico superior

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Etapas de la deglución

FASE PREPARATORIA ORAL

 Etapa voluntaria de duración variable
 Preparación del alimento para ser deglutido
 Masticación y formación del bolo cohesivo; mezcla del alimento con saliva.

El alimento es ingresado en la boca y es triturado por las muelas a través del reflejo masticatorio. La
presencia de un bolo de alimento en la boca causa un reflejo inhibitorio de los músculos de la masticación,
por el cual desciende el maxilar inferior. Este descenso inicia un reflejo de estiramiento de la mandíbula
que lleva a una contracción rebote. El ascenso automático de la mandíbula causa el cierre de los dientes,
pero también comprime el bolo contra el revestimiento de la boca, inhibiendo la musculatura una vez más,
lo que permite a la mandíbula descender y rebotar.

 Válvulas que participan: Labios y velo lingual

 Participan los pares craneales V (masticación), el VII (motilidad de los labios y mejillas) y el XII
(lengua)

ETAPA ORAL
 Etapa voluntaria, duración 1 seg o menos
 Desplazamiento del bolo hacia los pilares anteriores
 Movimiento de anterior a posterior del bolo
 Órgano principal: lengua, elevación anterior , cavidad central actúa como rampla
 Existe un cierre labial y estabilización mandibular

Tan pronto como se inicia el reflejo de la deglución, los músculos milohioideo, geniohioideo y
digástrico del suelo de la boca elevan la lengua hacia el paladar duro.
La base de la lengua hace presión contra el paladar blando y la pared posterior de la faringe por medio
de los músculos estilogloso e hipogloso. La elevación del paladar blando es rápida y casi siempre completa
antes de que el bolo alimenticio alcance los recesos faríngeos. Se está aquí frente a la tercera válvula (velo
nasofaríngeo) formada por el acortamiento y adelgazamiento dorsal del velo que se eleva por debajo del

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paladar duro. Esto se lleva a cabo por los músculos elevados y tensos del velo del paladar. La aproximación
de éste contra la pared faríngea posterior previene la regurgitación nasofaríngea.

En esta etapa se produce una presión intrabucal que será desencadenada hacia la faringe. Para
esto la primera (labial) y tercera válvulas (velo nasofaringea) permanecen cerradas.

 Participan los pares craneales V (masticación), el VII (motilidad de los labios y mejillas) y el XII
(lengua)

ETAPA FARÍNGEA
 Etapa involuntaria, dura app 1 seg
 Desencadenamiento del reflejo deglutorio
 Pasa el bolo a la faringe
 El centro de la deglución inhibe la respiración, se mantiene el contacto labial

Sucesión de eventos

1. Se eleva y retrae el velo del paladar

2. la laringe se eleva y la hipofaringe se estrecha por los constrictores faríngeos superior, medio e
inferior.
1. Inicio de ondas peristálticas de faringe; que compromete la pared faríngea posterior y va desde la
altura del cojín de Passavant al esfínter cricofaríngeo.
2. La epiglotis se inclina dorsalmente e inmediatamente hacia abajo protegiendo la vía aérea y las
cuerdas vocales se cierran, dando lugar a la cuarta válvula. (Elevación y cierre de 3 esfínteres
faríngeos ; epiglotis, bandas ventriculares, cv)
3. Relajación del esfínter esofágico superior –esfínter cricofaringeo

 El inicio de la etapa faringea está determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y XI

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ETAPA ESOFÁGICA
 Esta etapa es involuntaria
 Se inicia con la relajación del esfínter esofágico superior –esfínter cricofaringeo
 Se inician contracciones musculares: contracción y relajación de la musculatura esofágica para
llevar el bolo desde el esfínter hasta el estómago con la relajación del esfinter esofágico inferior
finalmente.
 La duración de esta etapa es de 8 a 10 segundos.

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ASPECTOS NEUROLÓGICOS EN EL PROCESO
DE LA DEGLUCIÓN

A nivel del tronco cerebral toda la información sensorial involucrada en el inicio y la facilitación de
la deglución converge en el tracto solitario y termina en el núcleo del mismo nombre (NTS).

El NTS no solo recibe aferencias de los receptores orofaringeos (mecánicos, térmicos y químicos),
sino que recibe asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que determinan
respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la deglución.

Si bien el estímulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral es variable, así como
es variable el estímulo en pacientes con diferentes tipos de disfagia, una vez que la deglución es activada,
la cascada secuencial de movimientos de la deglución no varía de manera significativa. Esto es una de las
evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrón deglutorio (CGP), que se hallaría en
la formación reticular adyacente al NTS y al núcleo ambiguo (NA) del bulbo raquídeo.

La respuesta motora es subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la
faringo-laringe y la lengua respectivamente. Si bien la deglución es concebida como un acto motor
coordinado mayormente a nivel del tronco encefálico, la corteza cerebral también juega un rol
fundamental en su regulación. En este sentido, el CGP de la deglución puede ser activado, tanto desde la
corteza cerebral, como a partir del input sensitivo de la región orofaringea. La evidencia actual indica que
la participación de la corteza cerebral en la regulación de la deglución es bilateral y multifocal. Las areas
corticales más comúnmente implicadas en esta función corresponden a la corteza sensoriomotora,
prefrontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital y temporal.

La deglución produce actividad también a nivel de los ganglios basales, tálamo, cerebelo y la
capsula interna. La multiplicidad de áreas del encéfalo que intervienen en la regulación de la deglución
explican porque la misma puede verse afectada con lesiones de distinta naturaleza que involucren distintos
niveles del neuroeje.

La musculatura que participa de la respiración y deglución están íntimamente relacionadas y su

control neural finamente coordinado. Varios músculos y estructuras involucradas tienen un rol dual en la
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deglución y la respiración. En términos generales los centros neurales que participan en el control de
ambos procesos están alojados en la region dorsomedial y ventrolateral del bulbo raquideo. Las
estructuras corticales también juegan un rol facilitador y modulador en la coordinación de la respiración y
la deglución.

En la deglución participan la corteza cerebral, el tronco cerebral y los siguientes nervios craneales:

- Trigémino (V)
- Facial (VII)
- Glosofaríngeo (IX)
- Vago (X)
- Espinal (XI)
- Hipogloso (XII)
- Segmentos espinales de cervical 1 a cervical 3

Por otra parte, el centro de la deglución, ubicado en el romboencéfalo (bulbo), coordina las
actividades de cada una de la estructuras intervinientes en el acto deglutorio. Este centro puede ser
activado de dos formas:

 Voluntaria: centro cortical ubicado en la circunvolución precentral inmediatamente debajo de la

ínsula.
 Refleja: por medio de vías aferentes que provienen de la mucosa del celo palatino, istmo de las
fauces, lengua y pared faríngea los impulsos sensitivos viajan hacia el centro deglutorio (deja de ser
voluntaria para inicial la deglución refleja). Se ponen en juego un gran grupo de músculos,
inhibiendo la respiración y propulsando el bolo por el canal alimenticio: faringe, esófago y
estómago.
Cuando el bolo alimenticio es transportado de la etapa oral hacia la etapa faríngea las zonas más
eficaces para desencadenar el reflejo disparador deglutorio son:

Pilares amigdalinos Pared faríngea Dorso de la lengua

Estas regiones están inervadas por el nervio glosofaríngeo. Éste emite información sensorial que
llega al tronco encefálico (formación reticulada) y desencadena una respuesta de contracción en el
paladar blando, lo que provoca el cierre nasofaríngeo.
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 El bolo alimenticio continúa su trayecto faríngeo accionando la musculatura de los constrictores
faríngeos. Éstos producen una onda peristáltica hacia abajo (respuesta controlada por el nervio
neumogástrico).
La acción refleja de protección de la laringe se ejerce mediante su elevación, controlada por el
nervio hipogloso. El descenso de la epiglotis y el cierre de las bandas ventriculadas (glotis) son acciones
controladas por los nervios neumogástrico y glosofaríngeo respectivamente.
En el trayecto final, el bolo alimenticio se contacta con el esfínter esofágico superior (músculo
cricofaríngeo), produciendo su dilatación, penetra en el esófago y desde allí, por medio de movimientos
peristálticos llega al estómago. Todo este trayecto es controlado por el nervio neumogástrico.

Los impulsos aferentes de la zona sensitiva se dirigen por los pares craneales V, IX y X a sus
respectivos núcleos. De aquí, las fibras de asociación forman conexiones con el centro de la deglución.
Nervios craneales intervinientes:

NERVIO TRIGÉMINO (V PAR)

Es un nervio motor y sensitivo

 Motor: esta rama inerva:

 Músculos de la masticación
 Músculos tensor del tímpano y tensor del velo del paladar
 Milohioideo
 Vientre anterior del digástrico

 Sensitivo: los componentes sensitivos que transmite este nervio son sensaciones de dolor,
temperatura, tacto y presión. Está dividido en tres ramas sensitivas
 Oftálmica
 Maxilar
 Mandibular

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 NERVIO FACIAL (VII PAR)

Se trata de un nervio motor, sensitivo y parasimpático

 Motor: inerva:
Músculos:
 De la motilidad del rostro (expresión facial)
 Auriculares
 Estilohioideos
 Músculo del estribo
 Vientre posterior del músculo digástrico

 Sensitivo: fibras gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua, el piso de la boca y el
paladar.
 Parasimpático: glándulas salivales:
 Submandibular
 Sublingual
 Nasales
 Palatinas

NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX PAR)

Es un nervio mixto, ya que posee fibras motoras, sensitivas, secretoras y vasodilatadoras.

 Motoras:
Músculo:
 Estilogloso
 Estilofaríngeo
 Glosostafilino
 Elevadores del velo palatino
 Movimientos faríngeos
 Sensitivas: mucosa de la faringe y oído medio.
 Sensoriales gustativas: tercio posterior de la lengua.
 Secretoras y vasodilatadoras: glándula parótida.

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 NERVIO NEUMOGÁSTRICO – o VAGO (X PAR)

También denominado vago espinal. Desde su origen en motor, sensitivo y de vida vegetativa.
 Motor: las fibras
 Estriadas inervan los constrictores faríngeos y la musculatura faríngea.
 Lisas a bronquios, esófago, estómago e intestino delgado.
 Sensitivo: mucosas de:
 Faringe  Intestinos  Tráquea
 Esófago  Laringe  Pulmones
 Estómago  Glotis
La musculatura estriada inervada por el vago también recibe inervación de filetes del espinal, llamado
nervio vago espinal.

NERVIO ESPINAL (XI PAR)

Llamado nervio accesorio del vago, es exclusivamente motor, destinado a dos músculos:
 Esternocleidomastoideo
 Trapecio
En su conexión con el neumogástrico, sus fibras son destinadas a:
 Constrictores faríngeos (superior)
 Músculos de la laringe, excepto el cricotiroideo

NERVIO HIPOGLOSO MAYOR (XII PAR)

Es un nervio exclusivamente motor, responsable de:

 Motilidad lingual
 Músculos de la región infrahioidea
 Músculo de la región suprahioidea: el genihioideo

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Estructuras anatómicas laríngeas y faríngeas

 La endolaringe se divide en los siguientes espacios:

Supraglótico Glótico Subglótico

 Espacio supraglótico (denominado vestíbulo laríngeo): va desde el comienzo de la laringe, borde

epiglótico libre, pliegue aritenoepiglótico y cartílago aritenoides hasta las bandas ventriculares.
 Espacio glótico (denominado hendidura vocal): contiene los músculos vocales.

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  Espacio subglótico: comienza debajo de las cuerdas vocales y termina en el borde inferior del
cricoides.
 Vallécula: formada entre la base de la lengua y la epiglotis.
 Senos piriformes: son estructuras pares situadas por fuera de los pliegues aritenoepiglóticos.

Laringe

La laringe se encuentra suspendida del hueso hioides y continúa por debajo con la tráquea.

Faringe

La faringe es un tubo músculo-membranoso que se origina en la base del cráneo y termina en el cartílago
cricoides. Luego, se continúa con el esófago.
Está dividida en tres compartimentos abiertos por delante y situados uno arriba del otro. Éstos son:

 Rinofaringe (nasofaringe): sus límites son:

 Por delante: fosas nasales.
 Pared anteroinferior: velo del paladar.
 Techo: pared del hueso esfenoides.

 Orofaringe (faringe oral): es un espacio comprendido entre la úvula y el borde libre de la epiglotis
que tiene por delante la cavidad oral y el istmo de las fauces. Está constituido por:
 Pilares del velo del paladar
 Base lingual
 Valéculas

 Hipofaringe (laringofaringe): se ubica en el espacio comprendido entre la epiglotis y la cara

posterior del cartílago cricoides y se abre directamente al vestíbulo laríngeo. Aquí se encuentran los
senos piriformes.

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Trastornos deglutorios

DISFAGIA

 Trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/0 líquidos, por una deficiencia en cualquiera
de las cuatro etapas de la deglución (González,R y Araya,C. 2000).

 Este trastorno puede causar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea.

 Sensación de dificultad en el avance de la acomida desde la boca al estómago. (Nazar,G,2009)

 Es la imposibilidad de que los alimentos o los líquidos pasen con facilidad desde la boca hacia la
garganta y luego bajen por el esófago hacia el estómago durante el proceso de deglución.

 La disfagia es una alteración que puede ocurrir en distintas edades y el origen de ésta se debe a un
daño neurológico de base.

 La disfagia es la sensación subjetiva de dificultad para deglutir, presentando el paciente problemas

para iniciar la deglución o para dirigir el bolo alimenticio desde la cavidad oral a través del esófago
al estómago. (Ruiz de Adana, R. 2001).

La deglución es un proceso que afecta no sólo lo que es la alimentación, sino también influye en el
estado anímico del paciente provocándole frustración el hecho de que ya no puede comer lo que comía
antes; además involucra a la familia en los cuidados básicos y nutricionales como algunas de maniobras de
deglución que deben aprender

ETIOLOGÍA DE LA DISFÁGIA

La disfagia resulta ser unos de los problemas más comunes en los pacientes con trastorno neurológico,
más del 30% de los pacientes que sufren lesiones neurológicas presentan disfagia (Bradley, W. et al.
2006; Bleeckx, D. 2004). Esta se produce por diferentes daños en el sistema nervioso central y periférico.
A continuación se expondrá las diferentes lesiones que pueden causar patología.
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  Daño en el tronco cerebral: esta estructura contiene los diferentes núcleos de los nervios
craneales. Si se daña los núcleos de los nervio XII, IX, X, VII, V pueden producir disfagia, ya que estos
participan en la función deglutoria (Bradley, W. et al. 2006).
 Lesiones supranucleares: Al dañarse las vías corticonucleares pueden producir alteraciones en la
deglución. (Bleeckx, D. 2004).
 Lesiones subcorticales: las personas con ictus subcortical tiene mayor incidencia de disfagia
(Bradley, W. et al. 2006). También se pueden evidenciar enfermedades como el Parkinson, que es
una demencia subcortical (Bradley, W. et al. 2006), en el cual se ve afectado las diferentes fases de
la deglución (Bleeckx, D. 2004).
 Lesiones cerebelosas: cuando se produce un daño a nivel cerebeloso, se ve afectada la
alimentación. Se evidencia dificultades en tomar el alimento e introducirlo a la boca a causa de la
inestabilidad de la cabeza y el cuello. (Bleeckx, D. 2004).
 Lesiones periféricas: Estas se reflejan cuando cualquier nervio craneal que participa en la deglución
se ve afectado, dando como consecuencia que un déficit de la musculatura o de los territorios
inervados (Bleeckx, D. 2004).

Trastorno de las funciones superiores

Muchos trastornos de las funciones cognitivas superiores generan disfagias. La enfermedad de alzheimer
es un tipo de demencia por el cual se ve afectado la habilidad de deglutir, de hecho hasta un 80% de estos
pacientes presentan disfagia (Montagut, F. 2005).

Consecuencias de la disfagia

 Penetración: entrada de material alimenticio por sobre el nivel de las cuerdas vocales
 Aspiración: ingreso a la vía aérea de cualquier material , que sobrepase el nivel de las cuerdas
vocales
 Aspiración silenciosa: ingreso de cualquier material por debajo de las cuerdas vocales, sin que el
paciente exhiba signos clínicos de que esto ha ocurrido. La aspiración silenciosa ocurre en un 50 de
todos los pacientes que aspiran (logemann 1998)

Tipos de aspiración

 Antes de la deglución: Bolo entra a la faringe antes que se produzca el reflejo (control lingual reducido,
retardo o ausencia del reflejo)
 Durante la deglución :Reducido cierre de la faringe (paresia de cv)
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 CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA

 Existen tres criterios para clasificar a este trastorno

1.- Según fase alterada de la deglución

 De la fase pre – oral.

 De la fase oral.
 De la fase faríngea.
 De la fase esofágica

2. Según el grado de severidad de la disfagia

 Disfagia leve:

 Trastornos en la movilidad lingual

 Retraso en la deglución
 Pérdida de contenido oral
 Alimentación vía oral

No se observa la presencia de tos ni cambios en la calidad vocal después de las degluciones;

tampoco existen riesgos de aspiraciones.

 Disfagia Moderada:

 Dificultad en la motilidad y coordinación labios y lengua

 Escape de alimentos vía nasal
 Lentitud en el transporte del alimento
 Reflejo de la deglución lento o ausente
 Alimentación mixta

Puede presentarse tos (antes, durante o después de las degluciones); asimismo, se producen
alteraciones de la calidad vocal con riesgo de penetraciones y aspiraciones.

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  Disfagia severa:

 Todas las señales anteriormente mencionadas además de:

 Reducción en la elevación del hioides y laringe
 Alteración respiratoria
 Aspiraciones frecuentes y voz mojada o húmeda
 Alimentación por sonda

Puede presentarse tos (antes, durante o después de las degluciones); asimismo, se producen
alteraciones de la calidad vocal con mucho riesgo de penetraciones y aspiraciones.

3.- Según naturaleza de la lesión

 Disfagia progresiva

 Disfagia no progresiva

4.- Según dificultad con consistencias

 Disfagia lógica

 Disfagia ilógica

5.- Según el lugar de la lesión

 Disfagia orofaríngea:

También denominada disfagia alta o de transferencia, se produce por una alteración en la fase oral o
faríngea de la deglución, por compromiso de la orofaringe, laringe o esfínter esofágico superior. Hay una
dificultad en el inicio del trago. Se manifiesta con salivación excesiva, tos al deglutir, regurgitación nasal,
voz nasal, degluciones repetidas, disfonía y disartria.

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  Disfagia esofágica

También denominada disfagia baja, se produce por una alteración en el cuerpo del esófago o en el
esfínter esofágico inferior. En general se debe a causas mecánicas o a alteraciones en la motilidad
esofágica. Se manifiesta con sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico y
regurgitación tardía.

6.- Clasificación patogénica, según el tipo de causa de la lesión

1.- Disfagia mecánica

Obstrucción del paso del alimento hacia el estómago, la cual puede deberse a un bolo alimenticio
muy grande o a un estrechamiento del lumen del esófago. Dentro de sus causas más habituales se
encuentran los trastornos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos o lesiones extrínsecas al esófago.

Es importante señalar que este tipo de disfagia suele presentarse sólo con alimentos sólidos, sin
embargo, en casos graves puede darse también con líquidos.

2.- Disfagía Neurogénica o Motora

Trastorno que corresponde a una alteración de la deglución de origen neurológico a nivel del SNC o
del sistema nervioso periférico, es decir, sin que haya un trastorno mecánico regional a nivel de la boca, la
faringo-laringe o el esófago, que produzca un estrechamiento de la vía digestiva

Es originada por alteraciones funcionales que dificultan el pasaje del bolo alimenticio. Hay un
trastorno de la motilidad, en general de causa neuromuscular.

Las complicaciones asociadas son deshidratación, mal nutrición, espasmos, laríngeos, espasmos
bornquiales, neumonía por aspiración y asfixia. También resulta muy recurrente, además de las
complicaciones antes mencionadas, la pérdida de placer, no relacionado sólo con el placer personal del
paciente al comer sino también con el acto que involucra esta actividad.
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 Logemann (1988) plantea que la disfagia neurogénica puede afectar tanto a los componentes
musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalías que se podrían encontrar
serían: en cualquiera de los movimientos que comprenden la esta oral preparatoria de la deglución, en los
movimientos linguales que inician la esta oral de la deglución, en el desencadenamiento de la etapa
faríngea, en cualquiera de los componentes neuromusculares que constituyen la etapa faríngea, ó en la
función esofágica.

Según logemann, algunos trastornos musculares que pueden afectar específicamente a cada etapa
de la deglución son:

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Disfagia Neurogénica y trastornos asociados

Hay una extensa variedad de trastornos neurológicos que pueden causar disfagia. Desde una
perspectiva clínica los trastornos que cursan con disfagia pueden ser clasificados como degenerativos y no
degenerativos. Dichos trastornos pueden ser subclasificados a su vez de acuerdo a su presentación clínica,
a cuales componentes funcionales del proceso de deglución afectan preponderantemente en cada uno de
ellos o a la reversibilidad del cuadro.

Los trastornos cerebrovasculares son la causa más frecuente de disfagia entre los trastornos no
degenerativos.

Los trastornos degenerativos (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, etc.) son

usualmente progresivos.

De acuerdo a la forma de instauración de la disfagia se pueden definir dos grupos de patologías:

1. Condiciones que ocurren en forma aguda como un ACV o un TEC, y que tienden a recuperarse al menos
en forma parcial.

2. Los cuadros degenerativos, subagudos o crónicos, generalmente progresivos, como la esclerosis lateral
amiotrofica (ELA), la distrofia oculofaringea, o la paralisis supranuclear progresiva.

Existe asimismo otro grupo de enfermedades en los que independientemente de la forma de

instauración de la disfagia, pueden tener un carácter reversibleuna vez que son diagnosticados y tratados
adecuadamente, como por ejemplo, en la miastenia gravis, la siringomielia o las poliradiculoneuritis
desmielinizantes agudas o crónicas.
Musson 1998, Wilies 1991

Etiología no degenerativa

Proceso patológico Etiología

Vascular ACV -65% acv agudo
Traumática TEC entre un 25% y 61%
Neoplásico Tumor cerebral
Latrogénico Medicamentos
Diskinesia tardía
Cirugía (medular-carotidea)

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 Etiología Degenerativa

Proceso patológico Etiología

Demencias Enfermedad de alzheimer EA, déficit
frontotemporal DFT, Demencia cuerpos de lewi,
esclerosis lateral amiotrófica ELA.
Alteraciones del movimiento Enfermedad de Párkinson, PSP, Corea, Humigton,
Atrofiapontocerebelosa, Enf de Wilson, ataxia de
fiedrish
Crisis y recaidas EM esclerosis múltiple

Deglución en adultos mayores

Aproximadamente el 20% de los adultos mayores presenta quejas de trastornos de la alimentación.

Alteraciones frecuentes:

 Disturbios esofágicos
 RGE
 Residuos en la cavidad oral

En el adulto mayor se aprecian cambios en las etapas

Etapa oral

 Aumento de residuos en la cavidad oral

 Aumento en el tiempo de transito oral

Etapa Faríngea

 Aumento de episodios de penetración laríngea, pero no hay asociación a aumento de aspiración.

 Lento desdencadenamiento del reflejo de la deglución (1,5 segundos app)

Etapa esofágica

 Aumento del residuo esofágico

 Tránsito ocurre más lentamente

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Disfagia y ACV

 Un alto porcentaje de pacientes con ACB poseen disfagia (61%), con frecuencia aspirativa del
16,5% al 64%
 De los pacientes que aspiran, el 40% al 70 % son silentes
 Luego de 6 meses app, la gran mayoría de estas alteraciones está resueltas. Cerca del 8% de los
pacientes mantienen su trastorno de la deglución.
 Mientras mayor sea el compromiso de la etapa faríngea de la deglución, mayor será el riesgo de
aspiración.
 La disfagia no es exclusiva de pacientes con lesión vascular bilateral o de tronco encefálico.
 Daño bilateral implica un alto riesgo espirativo
 No existe clara relación entre hemisferio y severidad de disfagia
 ACV de tronco cerebral tienden a causar disfagia con bastante frecuencia y muy severa. Reducción
de fuerza y rango de movimiento de musculatura. Retardo o ausencia del reflejo. Tos deficiente y
disfonía.

Efectos de lesiones en distintos niveles del troncoencefalo:

 Bulbar: se presenta como una disfagia severa, inicialmente hay ausencia del reflejo faringeo. Luego
de dos semanas aparece el reflejo con un significativo retardo en el inicio de 10 a 15 seg. o mas,
reducida elevacion laringea, paralisis faríngea uni o bilateral.

 Protuberancia: hay un retardo o ausencia del reflejo faringeo, paralisis faringea unilateral
(espasticidad) y reducida elevacion laringea con disfuncion cricofaringea(3,5).

Efectos de lesiones a nivel de la sustancia blanca subcortical:

Se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos en el transito oral, asi como un leve retardo en el inicio del
reflejo faringeo de 3 a 5 segundos.

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Efectos de lesiones a nivel cortical:

• Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la cisura de central): determina una apraxia de la deglucion de
leve a severa. Este trastorno se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral voluntaria. Puede haber
un leve retardo en el transito oral de 3 a 5 segundos, y en el inicio del reflejo faringeo de 2 a 3 segundos.
Usualmente la deglucion faringea es normal.

• Hemisferio derecho anterior: lesiones a este nivel determinan un leve retardo en el transito oral de 2 a 3
segundos; y un retardo en el inicio del reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevación laringea esta
retardada.

• Las lesiones en localización postcentral generalmente no producen problemas de deglución.

Disfagia y TEC

Los pacientes que han sufrido un TEC pueden presentar dificultad para deglutir con distintas caracteristicas
segun la localizacion de las lesiones.

Estudios efectuados en pacientes con disfagia por TEC muestran:

• Retardo o ausencia del reflejo faríngeo en 80% de los pacientes.

• Reducido control lingual en 53%.
• Paresia faríngea uni o bilateral en 32%.
• Disfunción cricofaríngea, 6%.

• Otros trastornos pueden estar presentes tales como: una reduccion del cierre labial, cierre velofaringeo,
elevacion laringea, cierre de la via aerea y en algunos casos puede existir una fistula traqueoesofagica.

 La disfagia es frecuente en TEC severo del 25 al 61%

 Riesgo aspirativo del 41%

26
Disfagia y Parkinson

Proceso neuro-degenerativo progresivo provocado por la degeneración neuronal de la sustancia

nigra, (que forma parte de los ganglios basales) lo que conlleva una disminución de los niveles de
dopamina (regula y controla el movimiento.)

La disfagia es un problema frecuente en la enfermedad de Parkinson (hasta un 50% pacientes en

los estadios finales de la enfermedad); sin embargo, al ser de instauración lentamente progresiva, el
enfermo suele tener escasa conciencia de su dificultad para tragar.

La afectación de la deglución va apareciendo de forma secuencial a lo largo de la enfermedad:

inicialmente se produce una reducción de la peristalsis faríngea a lo que le sigue la afectación de la
capacidad para formar el bolo adecuadamente por problemas en la motilidad lingual. Más adelante puede
alterarse el cierre laríngeo, la función cricofaríngea y en las fases más avanzadas se produce un retraso en
el inicio del reflejo deglutorio, de forma similar a muchos pacientes con disfagia secundaria a ACVA.

Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden exhibir dificultad para tragar. Las principales
alteraciones que se pueden observar en estos casos son:
• Movimiento repetitivo del bolo de anterior a posterior (rolling).
• Retardo en el inicio del reflejo faríngeo de 2 a 3 seg.
• Contracción faríngea reducida.
• Elevación y cierre laríngeo reducidos.

En la fase oral:
movimiento lingual típico, repetitivo, de rotación y antero posterior en el intento de llevar el bolo hacia
atrás, pero no bajan el dorso de la lengua por rigidez de la musculatura, lo que dificulta el descenso del
bolo.
· En la fase faríngea:
Peristaltismo reducido, Deglución incompleta (glotis abierta,).
Falta de coordinación del cierre de la glotis y apertura cricofaríngea.
· En la fase esofágica:
reducción del peristaltismo

• Las alteraciones de la deglución aparecen en estadios más avanzados de la enfermedad, por lo que
es importante el monitoreo y seguimiento en esta patología

27
Deglución y Demencias

Disfagia en los pacientes con demencia La disfagia en pacientes con demencia forma parte del
amplio conjunto de los trastornos del comportamiento alimentario que pueden ocurrir a lo largo de esta
enfermedad. Estos pueden clasificarse en diferentes grupos :

a) Comportamiento resistente (reflejos defensivos).

b) Dispraxia general/agnosia (déficit cognitivo global, confusión, inatención).
c) Comportamiento selectivo.
d) Disfagia orofaríngea propiamente dicha.

La disfagia orofaríngea en la demencia aparece en un 50% de los pacientes a lo largo de la evolución

de la enfermedad. Puede predominar la afectación de la fase oral de la deglución por la incoordinación
neuromuscular que ocurre entre las apraxias características de la enfermedad, o afectarse en mayor
medida la fase faríngea como ocurre en demencias vasculares por secuelas de ACVA o en las fases
avanzadas de las demencias de perfil neurodegenerativo. Su aparición condiciona en gran medida la
evolución clínica de la enfermedad, tanto por las complicaciones que conlleva como la malnutrición o las
neumonías por aspiración (principal causa de fallecimiento en pacientes con demencia avanzada), como
por las implicaciones que tiene en la carga de cuidados y en la toma de decisiones sobre la indicación de las
diferentes medidas para la alimentación artificial cuando la disfagia es muy severa.

28
Disfagia y Alzheimer

• Encefalopatía Degenerativa Primaria,Lo que produce demencia progresiva que tiene el déficit de
memoria como uno de sus síntomas más tempranos y pronunciados .En la evolución se van
comprometiendo otras funciones cognitivas y se asocian trastornos conductuales, todo lo que lleva
a un estado de invalidez social y dependencia.

• La enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva debido a una anormalidad en las placas
amiloideas y nudos neurofibrilares, como también la pérdida de conexiones entre las células
nerviosas y el cerebro.

La enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva que se acompaña en etapas avanzadas de

alteraciones motoras entre las que se puede observar dificultad para tragar. En estos pacientes las
alteraciones de la deglución más comunmente observadas son:

• Apraxia de la deglución.

• Reducción en los movimientos de la lengua.

• Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.

• Debilidad faríngea bilateral.

• Reducida elevación laríngea.

• Reducido movimiento de la base de la lengua.

• Trastornos neuropsicológicos que afectan la alimentación, tales como impulsividad.

29
Disfagia y Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple (EM) es de etiología desconocida. Se caracteriza anatomopatológicamente

por la destrucción local o en placas de las vainas de mielina del SNC con predilección por la sustancia
blanca periventricular y subpial del cerebro, los nervios ópticos, el tronco cerebral y la médula espinal. Se
postula que puede estar relacionada con un proceso autoinmune que se desencadenaría por algún factor
ambiental en sujetos genéticamente susceptibles. Típicamente produce déficits fluctuantes y multifocales
en el SNC.

Existen pocos estudios que describan la incidencia, patología o tratamiento de la disfagia en la EM.
Algunos autores coinciden en que la incidencia de disfagia en ella se sitúa entre 33-55%. Además, la
sintomatología disfágica se correlaciona con la duración de la enfermedad y no con la discapacidad
neurológica .

La severidad de la disfagia depende de la localización de la alteración en el SNC. Así, aquellos

individuos con afectación bilateral del haz piramidal y los que sufren lesiones en el cerebelo o presentan
múltiple afectación de pares craneales tendrán una disfagia más grave, ya que los centros que controlan la
deglución se sitúan en estas estructuras. La presencia de demencia exacerba la disfagia.

En general, la EM altera las fases oral y faríngea de la deglución y se presenta con una combinación
de incoordinación muscular y debilidad complicadas por una disminución del control respiratorio durante
la deglución. Los pacientes que sufren espasticidad presentan más dificultad en el control de líquidos que
de semisólidos, lo cual es fácilmente demostrable en un estudio videofluorográfico, donde se ve la
descoordinación de la musculatura faríngea que resulta en penetración de bolo en la vía aérea y
aspiración. Aunque la disfagia de la EM se caracteriza por la alteración motora y la variabilidad de su
presentación, también se han descrito cambios sensoriales incluyendo un gusto anómalo .

Las principales dificultades observadas en relación con esta enfermedad son:

 Control lingual reducido.

 Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.
 Reducción en la contracción faríngea.
 Falta de cierre laríngeo.

30
Disfagia y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA )
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es un trastorno esporádico, de etiología desconocida, en el
que la motoneurona degenera y desaparece a todos los niveles del SNC, incluyendo el asta anterior de la
médula espinal, los núcleos motores del tronco cerebral y la corteza motora. Cuando afecta a los núcleos
motores de los pares craneales, el síndrome clínico resultante es una parálisis bulbar, que incluye disfagia y
disfonía o disartria acompañada de debilidad, atrofia y fasciculaciones en los músculos afectados (21-24).
Los reflejos de tronco (reflejos maseterino y faríngeo) tienden a estar disminuidos. Cuando la afectación
principal se sitúa en la primera motoneurona y en el tracto corticobulbar, el síndrome clínico resultante es
una parálisis pseudobulbar. En este caso el paciente presenta una alteración del control voluntario de los
músculos afectos, aumento de los reflejos de tronco y labilidad emocional.

La disfagia es un síntoma frecuente de esta enfermedad. Puede dar lugar a una neumonía por
aspiración y, además, comprometer la nutrición.

Cuando existe afectación bulbar una insuficiencia respiratoria concomitante empeora el pronóstico
de deglución. La alteración de la deglución característica empieza con debilidad de los labios y lengua, para
seguir con la afectación de la musculatura masticatoria y suprahioidea. La musculatura que se afecta más
tardíamente es la laríngea. Esta alteración muscular se traduce en una clínica específica, así la debilidad de
labios y lengua produce un control deficiente de las secreciones orales y babeo. Además existe una pobre
propulsión del bolo, debido a la disminución de la fuerza lingual y a la falta de sellado de la musculatura
labial. La debilidad marcada de la musculatura de la lengua influye negativamente en la elevación de la
laringe. La pérdida de esta elevación disminuye la protección de la laringe ya que disminuye la apertura del
segmento faringoesofágico. La afectación de la musculatura masticatoria y de la región suprahioidea
resulta en una inadecuada preparación del bolo que va a precisar de una modificación dietética. Además
habrá una disminución en las secreciones, porque la boca está abierta, y un fracaso en la estabilización y
elevación de la laringe, porque está alterada la musculatura suprahioidea. Esto se traduce en la
imposibilidad de mantener una postura erecta para una deglución segura, ya que no se puede mantener
protegida a la vía aérea. La debilidad de la musculatura respiratoria se traduce en la incapacidad de
mantener la vía aérea cerrada antes, durante o después de una deglución y en el fracaso en la producción
de un reflejo tusígeno suficiente para «limpiar» a vía aérea. La parálisis en abducción de las cuerdas
vocales aún compromete más la función respiratoria . Los estudios radiográficos de la deglución en estos
pacientes suelen ser un reflejo de la exploración clínica.

31
 Los sujetos con enfermedades degenerativas de la motoneurona frecuentemente exhiben disfagia.
En los pacientes con esclerosis lateral amiotrofica (ELA), las alteraciones más frecuentes suelen ser

• Reducido control lingual.

• Falta de contracción faríngea.

• Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.

• Reducida elevación laríngea.

• Disfunción cricofaríngea.

Disfagia y Miastenia Gravis

La miastenia gravis afecta la placa neuromuscular, pudiendo comprometer cualquiera de los pares
craneales que inervan la musculatura orofaringea. Lo que caracteriza a esta enfermedad es la fatigabilidad
muscular, lo que determina un compromiso fluctuante sobre todo de aquellos músculos más usados
(oculomotores, faciales, deglutorios, etc.).

En relación a la deglución, la musculatura más afectada es la del paladar blando. Esto puede
producir penetración nasal de alimentos durante la deglución, provocando después del reflejo faríngeo, la
caída del bolo hacia la vía aérea por efecto de la gravedad. En algunos pacientes puede estar afectada la
peristalsis faríngea, produciendo dificultad para movilizar los alimentos a través de la faringe.

Se estima que el 33% de los pacientes afectos de miastenia gravis presentan una disfagia
significativa secundaria a la fatiga de la musculatura deglutoria. Debido a que la enfermedad muestra
predilección por la musculatura estriada se afectan tanto la fase oral como la faríngea. Los pacientes, de
forma típica, son capaces de realizar buenas degluciones al inicio de la comida, pero se cansan al final. La
masticación y la deglución pueden ser normales e irse deteriorando a medida que progresa la comida hasta
deteriorarse completamente, perdiendo la capacidad de masticar y deglutir. Si se intenta continuar
comiendo a partir de este punto hay riesgo importante de aspiración.

32
Disfagia y Síndrome de Guillain- Barré
El síndrome de Guillain-Barré es una polineuropatía desmielinizante aguda, con frecuencia
ascendente, de predominio motor que puede aparecer tras infección, traumatismo o cirugía. Ha sido
descrito tras infección por virus de Epstein-Barr, hepatitis infecciosa, citomegalovirus, mycoplasma e
infección por virus de inmunodeficiencia humana. Se postula que se trata de una sensibilización
autoinmune contra la mielina del nervio periférico. Las manifestaciones clínicas incluyen mialgias y
parestesias; la debilidad progresa rápidamente, alcanzando el máximo déficit en la mayoría de pacientes
entre los 7-10 días. Las manifestaciones clínicas varían en severidad y distribución pero a veces puede
haber una gran afectación de la función faríngea. La mayoría de enfermos (90%) se recuperan
completamente y no se ha demostrado que ningún tratamiento mejora el pronóstico, excepto la
plasmaféresis, que puede disminuir la gravedad clínica si se practica precozmente, y la inmunoglobulina
intravenosa. A veces es necesario un tratamiento de soporte agresivo tal como la ventilación asistida y la
alimentación por sonda de gastrostomía.

El síndrome de Guillain-Barré puede ocasionar disfagia neuropática con gran afectación de la

función faríngea que se recupera en la mayoría de los casos

Disfagia y Miopatías

Las miopatías generalmente afectan a las extremidades pero, a veces, de forma adicional o incluso
de forma selectiva, causan debilidad faríngea. Las miopatías inflamatorias mediadas por reacción inmune
incluyen polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión y sarcoidosis . Las miopatías no
inflamatorias que se asocian con disfagia orofaríngea incluyen la distrofia miotónica y la distrofia muscular
orofaríngea, ambas hereditarias .

Las características de la disfagia son similares en todos los casos; inicialmente existe mayor
dificultad para la deglución de sólidos aunque a medida que la enfermedad progresa también se afecta la
de líquidos. Los estudios radiográficos demuestran retención del bolo en la vallécula y en el seno piriforme
con posible penetración en la vía aérea, aspiración traqueal y regurgitación nasal. Además en el estadío
oral se presenta una alteración de la motilidad lingual en forma de «bombeo» que retrasa el inicio de la
deglución. Las alteraciones faríngeas incluyen estasis, más para sólidos que para líquidos, y una
disminución del peristaltismo .

33
 Es importante diagnosticar las miopatías asociadas a alteraciones endocrinas ya que mejoran con el
tratamiento correspondiente (especialmente hipotiroidismo, hipertiroidismo y síndrome de Cushing). Debe
hacerse un «screening» tiroideo en todos los casos de disfagia neurógena de causa desconocida .

Disfagia y Neoplasias y otras alteraciones

estructurales
Los tumores cerebrales primarios se asocian con disfagia orofaríngea de forma más frecuente de lo
que generalmente se ha reconocido, incluso cuando las lesiones son unilaterales y supratentoriales .

Los gliomas y otros tumores intrínsecos de tronco producen una variedad de déficits que a veces
incluyen la disfagia orofaríngea como resultado de una invasión progresiva de los núcleos del tronco
cerebral y los fascículos . Los tumores extrínsecos alrededor del tronco cerebral, como los meningiomas y
los neurinomas del acústico, pueden comprimir la zona más inferior del tronco cerebral y/o los nervios
craneales y por tanto causar disfagia.

Los tumores de base de cráneo, como el cordoma y el carcinoma nasofaríngeo, pueden comprimir o
invadir los nervios craneales, impidiendo su función y normalmente acompañándose de dolor local. Lo
mismo ocurre con alteraciones estructurales no neoplásicas tales como la siringobulbia (cavitación
congénita central del tronco cerebral) y la malformación de Arnold-Chiari, donde existe un desplazamiento
inferior y compresión potencial del cerebelo y del tronco cerebral en la base del cráneo .

La meningitis neoplásica es causada por metástasis de adenocarcinoma, linfoma y otras neoplasias.

La presentación clínica habitual es con afectación múltiple de los nervios craneales, alteración del nivel de
conciencia y cefalea. La afectación de los pares craneales puede producir disfagia orofaríngea como
resultado de la compresión e infiltración de los pares craneales inferiores.

34
Disfagia en enfermedades infecciosas
La meningitis crónica puede deberse a múltiples causas (hongos, micobacterias, parásitos) y su
sintomatología clínica, incluyendo la disfagia por afectación de los pares craneales bajos, es similar a la
descrita en la meningitis neoplásica .

Las enfermedades causadas por espiroquetas, incluyendo la sífilis y la enfermedad de Lyme pueden
producir meningitis crónica, pero también infección del parénquima cerebral o del tronco cerebral,
causando disfagia.

La difteria es una infección bacteriana que puede producir una afectación aguda de los pares
craneales bajos y, por tanto, disfagia .

El botulismo causa una debilidad muscular generalizada debida a la alteración de la transmisión

neuromuscular y puede dar disfagia .

De las encefalitis víricas, la del virus de la rabia a veces se asocia con disfagia (como resultado de la
infección vírica del haz corticobulbar y del tronco cerebral), además del resto de manifestaciones clínicas
características .

Disfagia y Enfermedad de Huntington

La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad autosómica dominante con gen anómalo en
el brazo corto del cuarto cromosoma. Produce pérdida neuronal y gliosis en los núcleos caudado y
putamen. La tríada sintomática clásica es corea, demencia y alteración psiquiátrica progresiva que se
instauran en la edad media de la vida. Puede debutar con cualquiera de esas manifestaciones. La disfagia
suele acompañar a esta sintomatología y da lugar a las complicaciones respiratorias terminales. La EH
puede afectar a las tres fases de la deglución, aunque el estadio oral suele ser el más afectado. La
deglución suele alterarse por una retención del bolo en la fase oral, retraso en la transferencia lingual,
alteración en la motilidad faríngea e incoordinación laríngea. El mayor retraso en la transferencia oral y en
la motilidad faríngea se observa en el tipo rígido-bradicinético, por tanto con mayor riesgo de aspiración.
Estudios videofluoroscópicos han demostrado que los movimientos coréicos pueden ser protectores de la
vía aérea en algunos pacientes, ya que la exhalación brusca que se produce limpia la vía aérea de material
previamente aspirado. A medida que la enfermedad progresa suelen acentuarse las alteraciones faríngeas,
35
que normalmente se deben a un fallo en la interacción entre la respiración y la deglución debido a los
movimientos coréicos .

Los antagonistas dopaminérgicos que se usan a veces para controlar la corea pueden dar sedación y
otros efectos secundarios que por sí mismos afectan a la deglución. Ya que no existe tratamiento eficaz, la
terapia de deglución más beneficiosa consiste en usar técnicas compensatorias

Disfagia en la enfermedad de Wilson

La enfermedad de Wilson es una enfermedad hereditaria, autosómica recesiva, que produce un
exceso de depósito de cobre por fallo en la excreción biliar con una absorción intestinal normal. El cobre se
acumula en hígado, SNC, córnea, riñón y sistema músculoesquelético. En los ganglios basales se observa
pérdida neuronal, degeneración axonal y astrocitosis con depósitos de cobre pericapilares y en los
astrocitos. Los síntomas neurológicos incluyen temblor, distonía, corea, disartria, parkinsonismo,
alteraciones de la marcha, crisis convulsivas, síndrome pseudobulbar, deterioro cognitivo y disfagia.

Existen pocos estudios de deglución en esta enfermedad pero se sabe que la disfagia asociada con
ella puede ser faríngea y esofágica, con una menor afectación de la fase oral. Las características de la
deglución dependen del síntoma neurológico predominante y su tratamiento se basará en técnicas
compensatorias.

Disfagia en la parálisis supranuclear

progresiva
La parálisis supranuclear progresiva es una enfermedad degenerativa de etiología desconocida que
produce pérdida neuronal y gliosis en techo y tegmento mesencefálico, núcleo subtalámico, núcleos
vestibulares y algunos núcleos osculares. Cursa con un síndrome rígido-acinético (que al principio asocia
inestabilidad con caídas frecuentes), hipotonía, disartria y alteraciones psiquiátricas. Al final de la evolución
se añade un síndrome frontal con demencia, distonía axial, parálisis pseudobulbar, inestabilidad postural y
oftalmoplejia supranuclear.

La disfunción oral y faríngea produce disfagia de forma inevitable, pero no es el síntoma inicial. No
existe tratamiento farmacológico eficaz y el tratamiento de la disfagia se basa en técnicas compensatorias,
aunque al final de la evolución suele ser necesario suspender la alimentación oral .

36
Diagnóstico en Disfagia

Los objetivos de la evaluación de un paciente portador de una disfagia orofaríngea son:

1) Evaluar la integridad funcional de la deglución orofaríngea.

2) Identificar la presencia de causas estructurales o mecánicas de disfagia.

3) Evaluar el riesgo de aspiración y la seguridad de alimentar al paciente por vía oral.

4) Determinar si el patrón de disfagia es tratable y, de ser así, evaluar la eficacia de los tratamientos.

Evaluación objetiva de la disfagia

Existen una serie de técnicas de estudio de la deglución orofaríngea, que van desde la evaluación
clínica no instrumental hasta el análisis de señales de la deglución en un laboratorio de disfagia.

Para efectos de esta clase se detallarán las pruebas instrumentales objetivas para el diagnóstico de
la disfagia.

VIDEOFLUOROSCOPÍA (VFC) :

 Es lejos la más óptima; pero es muy cara.

 Es una exploración radiológica dinámica
de la deglución de bario en distintas
consistencias y volúmenes.
 La VFS es una técnica radiológica (primer
inconveniente) dinámica que consiste en la
obtención de una secuencia en perfil lateral y
anteroposterior de la ingesta de diferentes
volúmenes y viscosidades (líquido, néctar y
pudding).

37
Los objetivos de la VFS son:

- Evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución.

- Caracterizar las alteraciones de la deglución en términos de signos videofluoroscópicos.
- Evaluar la eficacia de los tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio.

La VFS permite identificar entre 1/3 y un 1/4 de estos pacientes que van a presentar aspiraciones
silentes no diagnosticables clínicamente y que por tanto estarán en riesgo de una neumonía aspirativa.

Signos videofluoroscópicos de la fase oral:

Los principales signos de alteraciones de la eficacia de la fase oral son:

a) La apraxia o dispraxia: (no logar inflar mejillas, debilidad muscular)

b) Disminución del control y de la propulsión lingual del bolo.

Muchos pacientes presentan apraxia deglutoria (dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral)
después de un AVC.

Signos videofluoroscópicos de la fase faríngea

Los principales signos videofluoroscópicos de la eficacia de la fase faríngea son el residuo hipofaríngeo
y las alteraciones de apertura del esfínter esofágico superior (EES).

38
  Un residuo hipofaríngeo simétrico en ambos senos piriformes se debe a una contracción faríngea
débil, esto es muy frecuente en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas, y predispone
a la aspiración postdeglutoria.
 Los pacientes con AVC pueden presentar un residuo unilateral como consecuencia de una parálisis
faríngea unilateral.
 Los signos videofluoroscópicos de la seguridad de la fase faríngea son la lentitud o la incoordinación
del patrón motor deglutorio faríngeo y las penetraciones y/o aspiraciones.

Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la
deglución, tanto desde el plano lateral como el plano antero-posterior

Sin embargo, presenta una serie de limitaciones:

- La exposición a radiación,.

- L a necesidad de desplazar al paciente a la unidad de radiología.

- La capacidad del paciente de seguir órdenes simples y el tiempo requerido en realizarse.

La VFC no replica las condiciones fisiológicas en que se encuentra rutinariamente el paciente, por lo
cual se considera que su representatividad es limitada.
Desde el punto de vista de la evidencia clínica, cuando se sospecha una aspiración, la VFS se ha
considerado durante años el método Gold Standard para confirmar el diagnóstico. Lo más eficiente
para wedintificar una aspiración.
La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) cita que en un alto porcentaje de pacientes
con disfagia la VFS no se puede realizar por razones a veces no inherentes a la prueba.

Sino secundarias a complicaciones sanitarias:

 Inmovilidad,
 Infecciones,
 Escaso nivel de alerta, entre otros factores.
 Lo unico que tiene q hacer el paciente es consumir

Los pacientes que aspiran alrededor de un 10% del bolo durante la exploración se consideran con
un alto riesgo de neumonía.

39
 EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA DE DEGLUCIÓN

 También llamada FEES por sus siglas en inglés (Fiberoptic

Endoscopic Evaluation of Swallowing).
 Es la prueba que más se realiza.
 Se realiza con un nasofaringolaringoscopio flexible y fue
descrita por Langmore en 1988 .

 Es un procedimiento portátil, seguro, bien tolerado,

ampliamente disponible y que puede realizarse junto a la cama del
paciente con una duración aproximada de 20 minutos.

 A diferencia de la VFC, permite evaluar la presencia de secreciones faríngeas, lo que se correlaciona

con el riesgo de aspiración. Lo vemos en vivo y en directo

 El paciente es estudiado con diversas consistencias de alimentos en volúmenes progresivos.

 Debiendo realizarse evaluaciones repetidas para comprobar la presencia de aspiración y para

determinar el efecto de la fatiga en la deglución.

Los principales parámetros a ser evaluados son:

 La presencia de derrame (paso precoz del bolo a la hipofaringe).

 Residuos faríngeos.

 Penetración laríngea.

 Aspiración.

 Reflujo.

 Capacidad de limpieza. Que no hayan residuos

Entre sus principales limitaciones están:

- La etapa faríngea es ciega, al blanquearse la imagen endoscópica con la elevación del paladar. No
permite ver lo que pasa ; pero si se ve la elevación laríngea

- Por otro lado, las etapas oral y esofágica no pueden ser evaluadas mediante la FEES.

40
Profesionales que trabajan con el paciente
con disfagia
 Paciente: debe ser considerado el centro del equipo (junto a familiares y/o cuidadores)
 Abordaje por equipo multidisciplinario: beneficio claro para el paciente
 Puede acortar estadía de hospitalización
 Mejorar la salud
 Mejorar calidad de vida del paciente

FONOAUDIOLOGO

 En muchos casos es designado coordinador del equipo de la deglución

 Experto en la anatomía de la deglución, fisiología y fisiopatología
 Responsable de la prevención, identificación, evaluación y tratamiento del paciente con desórdenes
de la deglución
 Realizar evaluación clínica de la deglución
 Recomendar/realizar evaluación instrumental
 Identificar normalidad y anormalidad en anatomía y fisiología
 Identificar signos clínicos de potenciales riesgos en la alimentación
 Decidir el manejo del paciente
 Desarrollar planes terapéuticos
 Proveer tratamiento
 Educar/aconsejar al paciente, familia y otros
 profesionales

MÉDICO

 Responsable del paciente en cuanto a toda la asistencia médica

 Inicia con frecuencia la evaluación del proceso de la deglución mediante su indicación.
 A menudo es especialista en medicina interna,neurología o rehabilitación.

41
 ENFERMERA

 Supervisa estado médico y divulga resultados al resto del equipo.

 Generalmente es quien identifica alteraciones en la deglución e informa a médico tratante.
 Encargado de la instalación de la SNG precoz.
 Encargado de la administración de la alimentación de tipo no oral.
 Mantener higiene bucal del paciente.
 Entregar medicamentos según indicación

NEURÓLOGO

 Provee al equipo la información diagnóstica relativa a la etiología específica de la alteración.

 Responsable de interpretar exámenes de imagen, como RMN y scanner, entre otros.
 Puede prescribir ciertos medicamentos que mejoran la condición neurológica y función deglutoria
del paciente.

RADIOLOGO

 Profesional que se especializa en procedimientos radiológicos (VFC)

 Conduce estudio de la deglución de bario, junto a otros profesionales.
 Debe proporcionar la interpretación radiológica documentada.

NUTRICIONISTA

 Evaluación y monitoreo de los indicadores clínicos del estado nutricional

 Índices biomecánicos
 Peso corporal
 Ingesta de líquidos y sólidos
 Vía de administración de alimentos
 Recomendación de los componentes de la dieta y las combinaciones necesarias para mantener
una adecuada ingesta calórica.
 Toma en consideración nutrición de paciente con antecedentes mórbidos como diabetes,
obesidad, etc

42
 ORL

 Especialista familiarizado con las anormalidades estructurales de la faringe y laringe, entre otros.
 Realiza endoscopía de fibra óptica.
 Realiza procedimientos quirúrgicos para manejar cánceres de cabeza y cuello, que afectan función
de la deglución.

TERAPEUTA OCUPACIONAL

 Responsable del entrenamiento del paciente para utilizar el equipo de alimentación adaptado, con
la finalidad de lograr una deglución segura.
 Adaptación de utencilios para la alimentación. Adaptación de superficies para la alimentación

KINESIÓLOGO

 Rehabilitación de las alteraciones posturales del paciente con disfagia.

 Mejoramiento de la tonicidad corporal.
 Rehabilitación de las alteraciones locomotoras del paciente.

43
Evaluación fonoaudiológica de la Disfagia

1.- Recopilación de Antecedentes

1.- Patología de base

 Progresiva o no progresiva
 Presencia de TQT
 Tiempo de evolución de patología
 Tiempo de evolución de dificultades en la deglución
 Historia de antecedentes de alteraciones de deglución
 Medicamentos (nitratos producen RGE, antipsicóticos producen una diskinesia tardía oral y
lingual, descongestionantes y benzodiazepinas producen xerostomía).

2.- Dieta:

 Determinar vía de alimentación: enteral o parenteral

 Consistencias en la que se evidencian problemas

3.- Complicaciones:

 Antecedentes de neumonías
 Alteraciones broncopulmonares
 Estado nutricional
 Estado dental
 Deshidratación
 Tos – ahogos
 RGE

4.- Compromiso Motor:

 Presencia de dificultades motrices: hemiparecia, temblores etc.-

44
4.-Compromiso Cognitivo:

 Estado de conciencia
 Atención
 Orientación
 Seguimiento de ordenes
 Lenguaje espontaneo
 Responder a preguntas
 Articulación

2.- Evaluación funcional de la deglución

Indirecta:

 Higiene oral : presencia de placas etc.-

 OFAS

Estructura: se evalúan las estructuras orales con ayuda de bajalengua y guantes. Observar estado general.

 Control de secreciones: escuchar la respiración del paciente por si existe un sonido de “burbujeo”
 Praxias - Control motor oral :
 Mandíbula: abrir, mantener cerrada
 Labios: rango de movimiento con las vocales “i-u”, cierre en reposo, simetría, cierre “papapa”,
golpear labios evalúa la fuerza.
 Lengua: protrusión, retracción, lamer labios, lateralización, elevación posterior “kkk”, lateralización
dentro de la boca, elevación “tatata”. Fuerza con bajalengua
 Función Velar: ver la simetría de la elevación velar al producir una “a” alargada, hacer que repita
palabras para escuchar resonancia.
 Reflejos:
 deglución (poner una gota de agua en la lengua y pedir que degluta)
 nauseoso (tocar parte posterior de lengua o paladar)
 palatal (tocar el límite entre paladar duro y blando. El blando de debe retraer).
 Tos voluntaria y refleja
 Sensibilidad oral: frio – caliente – presión etc.-

45
 Directa

 Voz

 Calidad vocal antes de la comida y después. Voz velada indica pobre cierre glótico. Voz húmeda
refiere pobre manejo de secreciones.
 Tos voluntaria (tos velada indica pobre cierre glótico)
 Aclaramiento de garganta (indica sensibilidad laríngea)
 Rango tonal (mide elevación laríngea, producir una “a” ascendente)
 Control de volumen (entrega información del control laríngeo. Pedir que cuente del 1 al 5 en
intensidad ascendente)
 Tiempo de fonación (emitir una “a”prolongada y contar los segundos. 12 a 15 sg. se considera
normal. Valores menores indican un reducido soporte respiratorio)

 Examen del Proceso de la Deglución:

 Evaluar a pacientes con estado general adecuado (sin riesgo vital)

 Poner Saturómetro antes de la evaluación con consistencias
 Objetivo: determinar seguridad y eficiencia con que el paciente está tragando

 Evaluar mediante diversas consistencias y alimentos y cantidades y observar qué sucede en las
diversas etapas de la deglución

Pruebas Internacionales

Test del agua

El test del agua, desarrollado y validado, es otra de las pruebas recomendadas para el despistaje de
la disfagia. Es la metodología para la detección de las disfagias más utilizada en las unidades de diagnóstico
y hospitalización y la realiza el personal de Enfermería.
Para su aplicación, se debe preparar un aspirador de secreciones, para lo cual el paciente debe
estar incorporado y con un babero colocado. Con una jeringa de alimentación se le administran 10 mL. de
agua y se observa si hay babeo, el número de degluciones, si hay tos y si hay disfonía. Se repite cuatro
veces en total con el mismo volumen de agua (10 mL.) y se acaba con la administración de 50 ml. La prueba
es positiva si se presenta cualquier síntoma: babeo, tos o disfonía, y negativa si no se presenta ningún
46
síntoma. El test del agua se repite en cada turno de Enfermería (mañana, tarde y noche) durante cuatro
días.
Como podemos apreciar, el test del agua se realiza con volúmenes grandes y viscosidad baja (agua)
y sólo tiene la tos como único signo de detección de una aspiración. A veces se complementa con la
detección de cambios de voz, pero en pacientes con una alteración en el eflejo de tos y/o poca sensibilidad
faríngea (40% de pacientes después de un AVC), no será posible detectar la existencia de las aspiraciones
silentes y/o penetraciones. Por lo tanto, si el paciente no tose durante o después de la deglución, puede
diagnosticarse que no aspira y sin embargo presentar aspiraciones silentes que pueden tener
consecuencias pulmonares muy graves. La exploración se puede completar con la medición de la
saturación de oxígeno durante la exploración, considerando que una desaturación de un 2% es un signo de
aspiración, y si el paciente desatura hasta un 5% ello justifica la suspensión de la exploración.
Por todo ello se puede considerar que el test del agua comporta un importante riesgo para el
paciente, ya que puede inducir a un diagnóstico erróneo en lo referente a la detección de las alteraciones
de la seguridad, y, además, este test no determina en ningún momento si la deglución es eficaz.
De acuerdo con la literatura, los estudios en pacientes con diferente daño neurológico que han
aplicado el test del agua concuerdan en que es una forma de detectar las aspiraciones siempre y cuando el
reflejo de tos esté presente y exista una sensibilidad faríngea adecuada. Sin estaspremisas, las aspiraciones
y los residuos faríngeos son imposibles de detectar con este método, por lo que sugieren la aplicación de
pruebas complementarias. Así mismo concuerdan en que el test del agua no evalúa los mecanismos de las
fases preparatoria y oral de la deglución, y consideran que es necesario detectar cualquier alteración
mecánica y una probable alteración en la eficacia de la deglución, para lo que es indispensable una
exploración clínica completa antes de la aplicación de la videofluoroscopia (VFS). A pesar de ser el único
método de exploración clínica citado en las revisiones de evidencia científica, no es un método infalible, ya
que se ha comprobado que no detecta el 40% de las aspiraciones silentes.

Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V)

Un test que se ha mostrado muy útil en la clínica es el método de exploración clínica volumenviscosidad
(MECV-V), desarrollado por el Dr. Clavé y su equipo. Es un método clínico que permite identificar
precozmente a los pacientes con disfagia orofaríngea, y por tanto con riesgo de presentar alteraciones de
la eficacia y seguridad de la deglución que podrían desencadenar en el paciente desnutrición,
deshidratación y aspiraciones.
Este test se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurógena la disminución del
volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglución. Con alimentos
47
viscosos se aumenta la resistencia al paso del bolo y el tiempo de tránsito por la faringe, a la vez que
aumenta el tiempo de apertura del esfínter cricofaríngeo. Por este motivo, en pacientes con disfagia
neurógena o asociada a la edad, o con deglución retardada, la prevalencia de penetraciones y aspiraciones
es máxima con los líquidos claros, y disminuye con la textura néctar y pudding.

El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Mediante este método se
pueden detectar de una forma segura para el paciente los principales signos clínicos que indican la
existencia de un trastorno de la deglución. Es un método sencillo y seguro que puede ser aplicado en la
cabecera del paciente en contexto hospitalario, pero también de forma ambulatoria, y que puede repetirse
las veces necesarias de acuerdo con la evolución del paciente.
La exploración clínica de la deglución mediante el MECV-V está indicada ante cualquier paciente en
el que se sospeche disfagia orofaríngea, o bien en pacientes vulnerables que podrían tener riesgo de
presentar un trastorno en la deglución.
Este método de screening, además de especificar algunos de los signos más frecuentes e
importantes de la disfagia, también nos orienta sobre cuáles son la viscosidad y el volumen más adecuados
para compensar al paciente y alimentarlo de una manera segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como criterio
de selección sobre qué pacientes deben ser estudiados con una exploración instrumental como la
fibroendoscopia de la deglución (FEES) o la vídeofluoroscopia (VFS), con una alta correlación clínica con
ambas exploraciones.
El MECV-V consiste en administrar al paciente, 10 y 20 cc. de alimento en texturas néctar, pudding y
líquido, obtenidas con espesante comercial.
Podremos así detectar los signos de alteración de la seguridad en la fase faríngea y de la eficacia en
las fases tanto oral como faríngea, y ayudar al clínico a seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo más
seguros y eficaces para la ingesta de líquidos. Se debe observar la presencia de tos, cambios vocales,
residuos orales, deglución fraccionada, incompetencia del sello labial o residuos faríngeos mientras se
monitoriza la saturación de O2. Una disminución de la saturación basal de O2 del paciente es un signo de
aspiración.

Los signos clínicos que detecta el MECV-V son:

a. Inadecuado sello labial, es decir la incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca.

b. Existencia de residuos orales en la lengua, debajo de ella y en las encías, una vez acabada la deglución.
c. Deglución fraccionada, necesidad de realizar varias degluciones para un mismo bolo.

48
d. Sospecha de presencia de partículas del bolo en la faringe, que dejan sensación de tener residuos en la
garganta.
Si durante la exploración el paciente presenta un signo de alteración de la eficacia, la prueba para
ese volumen y esa viscosidad se considerará positiva, por lo que el paciente no será capaz de alimentarse y
mantener un adecuado estado nutricional y una adecuada hidratación con esa viscosidad y ese volumen.

Si durante la aplicación del MECV-V, el paciente presenta cualquiera de estas alteraciones: tos,
cambio de voz o desaturación de oxígeno, la prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerará
positiva, es decir, será un bolo poco seguro para el paciente, por lo que será necesario aumentar la
viscosidad y/o disminuir el volumen para poder nutrirlo e hidratarlo de forma segura.

Las limitaciones de la exploración clínica bedside son principalmente la detección de las

aspiraciones silentes y las penetraciones, por lo que se hace necesaria una exploración complementaria
como la FEES o la VFS, que permiten visualizar tanto la fase oral como la faríngea, así como el diagnóstico
de las aspiraciones silentes.

3 Onzas(De Pippo, 1992)

-Se da a ingerir 50 ml de alimento líquido y se pide al paciente que degluta. Se evalúa los signos que
aparecen luego.

WST Water Swallowing Test (Nathadw., 1992)

-Se dan 100 ml de agua. Colocar frente a los labios. Se hace necesario contar el tiempo que demora
en realizar la deglución. Observar signos del paciente post deglución

Oximetría de Pulso

-Sirve para medir nivel de oxígeno en la sangre

-Los niveles normales de saturación de oxígeno son en promedio 95% a 100% para no fumadores y entre
92% y 96% para fumadores. Un rango distinto al anterior supone una alteración
-Se utiliza dispositivo manual portátil ubicado en dedo o lóbulo de la oreja

49
-La razón de la desaturación de oxígeno en pacientes con disfagia no está aún clara.

• Otros autores sugieren que la pobre saturación en pacientes disfágicos podría deberse a la pobre
coordinación entre la respiración y la deglución, más que a la aspiración

Auscultación cervical

técnicas de valoración no invasiva de la deglución, donde las señales

acústicas corresponden al paso del alimento de la faringe al esófago,
así como, al movimiento y acomodación de las estructuras asociadas
a la elevación, anteriorización laríngea, al cierre glótico, y al descenso
de la epiglotis.
Utilización del estetoscopio en el cuello del paciente
(logemann, 1998 )
Para oír mejor los sonidos de la deglución faríngea y de la vía
aérea es necesario la ubicación del estetoscopio en el cuello a lo
largo del lado de la tráquea, inmediatamente debajo del cartílago
cricoides.
Sonidos de mayor fiabilidad producidos durante la deglución:
 Sonido click suave asociado con la formación del anillo de passavant
 Sonido cluck asociado a la con la articulación de la epiglotis y el paso del alimento por la farínge.
 Un plop asociado con la apertura y cierre del esfínter cricofaríngeo
 Un puff sonido glotal de liberación, asociado al escape del aire de la subglotis cuando las cuerdas
vocales se abren para liberar la vía aérea.
Auscultación cervical alterada: Cuando antes y después de la deglución hay presencia de ruidos

50
EVIDENCIAS EN EL MANEJO DE LA DISFAGIA – GUÍA CLÍNICA DEL MINSAL ACV
ISQUÉMICO

 Los pacientes con infarto cerebral que se desnutren tienen peor pronóstico.
 Los pacientes con disfagia neurogénica deben ser realimentados por sonda naso enteral. La sonda
naso yeyunal tiene menos riesgo de neumonía aspirativa que la nasogástrica.
 La gastrostomía es una alternativa a la sonda nasoyeyunal en pacientes en que se proyecta tendrán
una disfagia prolongada (más de 1 mes).
 La papilla espesa es más fácil de deglutir y los líquidos más difíciles para pacientes con disfagia
neurogénica.
 64-90% de los pacientes con infarto cerebral tiene disfagia neurogénica y riesgo elevado de
neumonía aspirativa. Los pacientes con disfagia neurogénica tienen mayor probabilidad de muerte
que los que no la tienen.
 Los pacientes con infarto hemisférico, de tronco, infartos múltiples, concompromiso de pares
craneanos y compromiso de conciencia tienen mayor riesgo de disfagia neurogénica.
 La evaluación clínica habitual puede ser falsamente normal en hasta un 50% de los pacientes con
disfagia neurogénica.
 La “Prueba del Vaso de agua” tiene alta sensibilidad para detectar pacientes condisfagia
neurogénica.
 La fibronasolaringoscopía puede ayudar en el diagnóstico de disfagia neurogénica evaluando el
estado anatómico de la laringe.
 La videofluoroscopía es la prueba de oro (gold standard) para diagnosticar disfagia neurogénica.

51
52
GUIA MINSAL EN EVALUACION DE LA DEGLUCIÓN

53
 Protocolo de Evaluación Clínica de la Deglución (González y Toledo, 2000)

 Materiales: linterna, espejo de glatzel, guantes, jeringa 10 cc, cuchara de té, vaso, agua, sémola y
galletas
 Nivel de Conciencia

I. Antecedentes Generales

-Neurológico

-Broncopulmonar

-Nutricional

-Radiológico

-Tratamiento kinésico

-Tratamiento farmacológico

-Otros antecedentes (TQT, intubación, trastornos de habla, trastorno del lenguaje, apraxia oral, sialorrea,
cognición, fístula traqueoesofágica, Mini Mental, Raven)

 Divertículo de Zenker

Saco que se forma a nivel del esófago o faringe. Se acumula el alimento. Luego de la deglución, el alimento
pasa a la VA

 Fístula Traqueoesofágica

Abertura que conecta la tráquea con el esófago en forma directa. Al alimentar pasa a la vía aérea.

II. Aspectos oro-funcionales de la deglución

1. Anatomía oral

2. Control motor oral

3. Sensibilidad laríngea

4. Función laríngea

5. Tos
54
III. Proceso de la deglución

1. Etapa Preparatoria oral

2. Etapa oral

3. Etapa faríngea

4. Después de deglutir

IV. Observaciones

V. Síntesis

-Disfagia si no

-Grado Leve Moderado Severo

-Posible aspiración si no

VI. Plan

Predictores clínicos de riesgo de aspiración

 Disfonía
 Disartria
 Reflejo de arcada ausente o débil
 Tos voluntaria anormal con poca fuerza
 Tos después de deglutir
 Cambios de la voz después de deglutir

La presencia de 2 de estos 6 predictores se atribuye a RIESGO DE ASPIRACIÓN

55
 Evaluación fonoaudiológica de la disfagia

Nombre:______________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________________________ edad______________

Fecha de evaluación _____________ Evaluador________________________________

1. Antecedentes

Diabetes Tipo de alimento Fecha de aparición

(___ ) Consistencia _____________________________ de los trastornos
¿Cuál?
_______________ Frecuencia de la comidas __________________ ______________

Diagnostico:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Exploración funcional

Aspecto cognitivo Nivel de conciencia:

Vigil ( ) Somnoliento ( ) Confusión Mental ( ) Estupor ( )
Coma ( ) Disturbio de Lenguaje( ) Disturbio de Habla ( )

Comunicación ________________________________________________________
________________________________________________________
Mantenimiento Rotación________________________________________________
De la cabeza Flexión _________________________________________________
Inclinación_______________________________________________

Posición sentado ________________________________________________________

________________________________________________________

Complicaciones Neumonía ( )
Historia progresiva de Neumonía( ) Números de Neumonía( )
Desnutrición ( )
Deshidratación ( )

Otro modo de Nutrición enteral___________________________________________

alimentación Nutrición parenteral ________________________________________
Nutrición oral _____________________________________________
Otra ____________________________________________________
Parálisis facial _______________________________________________________
Condiciones Ventilación mecánica ( ) Tiempo ___________________________
respiratoria Intubación ( ) Tiempo ___________________________
Extubación ( ) Tiempo ___________________________
Traqueotomía ( )
Cánula de silicona ( )
Cánula metal ( )
SPO2 ____________________
Disfonía ¿Desde cuándo?
_________________________________________________________
56
 ________________________________________________________
Compromiso Hemiplejia( ) Hemiparesia ( ) comprometido: Derecho( )Izquierdo ( )
motor Miembros afectados:___________________________________________

3. Análisis de la función de alimentación

Consistencia pastosa

Conductas Volumen 50 ml Maniobras terapéuticas

Posición del paciente
Lengua: eficacia y propulsión
Masticación
Residuos
Formación del bolo alimenticio
Alteración del cierre labial
Escape oral anterior
Alteración al inicio del tránsito
faríngeo
Disminución de la elevación
laríngea
Degluciones múltiples
Reflejo de deglución
Reflujo nasal
Señal de aspiraciones
Tose o carraspea antes ,
durante o después
Alteración en postura cervical
Voz mojada post deglución
Alteración respiratoria
Otras alteraciones

Consistencia líquida

Conductas Volumen 3 ml Maniobras terapéuticas

Posición del paciente
Lengua: eficacia y propulsión
Formación del bolo alimenticio
Alteración del cierre labial
Escape oral anterior
Alteración al inicio del tránsito
faríngeo
Disminución de la elevación
laríngea
Degluciones múltiples
Reflejo de deglución
Reflujo nasal
Señal de aspiraciones
Tose o carraspea antes ,
durante o después
Alteración en postura cervical
Voz mojada post deglución
Alteración respiratoria
57
Otras alteraciones

Deglución con material colorido (Traqueotomizado)

Consistencia: Líquida ( ) Pastosa ( )

Presencia de alimento colorido en la región traqueotomía

Si ( ) No ( )
Presencia de reflejos
Si ( ) No ( )

Observación____________________________________________________________

4. Análisis de la fase oral

Normal Aumentado Parcial Ausente Observación

Apertura –cierre
de la boca

Babeo Sialorrea ( )

Labios
 integridad
 Sensibilidad
 Motricidad
Posición de
mandíbula
Mov. De
mandíbula
 Diducción
 Anteropulsión
 Retropulsión

ATM (flexibilidad)
Posicionamiento
dental-dentadura
postiza
Forma del Profundo
paladar _____
Praxias lingual
_________
_________
_________
Sensibilidad
lingual
Sentido del gusto
Saliva Xerostomía ( )

Actividad voluntaria relacionada con la deglución

 Respiración lenta ( )___________________________________________________
 Respiración rápida ( )__________________________________________________
 Apnea ( )__________________________________________________________
 Deglución voluntaria de la saliva ( )______________________________________
58
Observación _____________________________________________________________

5. Evaluación de la fase faríngea

Posición de la úvula Normal ( ) desviada ( ) tamaño: aumentado ( ) disminuido ( )

palatina
Movilidad del velo del Fonación “aaa”. Normal ( ) parcial ( ) ausente ( )
paladar Simetría mov. _______________________________________

Calidad de la voz Intensidad __________________________________________

Tono _______________________________________________
Timbre_____________________________________________
Duración ____________________________________________
Hacer la escala vocal _____________________________________________________
____________________________________________________
Presencia de estertor Presente ( ) ausente ( )
laríngeo Observación _________________________________________

Deglución múltiple Presente ( ) ausente ( )

Observación _________________________________________

Elevación laríngea Normal ( ) parcial ( ) ausente ( )

Coordinación Normal ( ) parcial ( ) ausente ( )

respiración- deglución Observación _________________________________________

6. Análisis de los reflejos

Reflejo Normal Aumenta Parcial Ausente Observación

do
Velo del paladar

Nauseoso

Deglución

r. arcaico

Tusígeno

7. Compromiso en Disturbios de la Deglución

Leve ( ) Tránsito orofaríngeo levemente comprometido y sin señales sugestivas de

aspiración
Moderada ( ) Tránsito orofaríngeo comprometido con señales sugestivas de aspiración

Grave( ) Tránsito orofaríngeo comprometido con señales sugestivas de aspiración y

ausencia de mecanismos protectores

59
8. Clasificación de disfagia

Leve ( )
Moderada ( )
Grave ( )

9. Conducta

Exámenes instrumentales ( ) Cuál : __________________________________

Sugiero dieta V.O. ( )
Sugiero dieta V.O. Asistida ( )
No sugiero V.O. ( )

10. Observación

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_____________________

Fonoaudióloga

60
 EVALUACION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

Estado de conciencia

Vigil: despierto y se mantiene así espontáneamente. Logra contestar a preguntas.

Confusión: respuesta inadecuada a preguntas, dismunución de la atención y memoria

Letargo u obnubilado: somnoliento, se queda dormido con rapidez

Delirio: confusión con trastornos de percepción y disminución de la atención, ansiedad marcada con exitacion psicomotriz,
reacción inadecuada frente a estímulos.

Estupo o sopor: despiesta durante periodos breves con estímulos visuales, verbales o dolorosos. Respuestas motoras o de queja
simples frente a estímulos.

Coma: ni despierto ni orientado, postura de descerebración ante estímulos dolorosos.

Evaluar: orientación, seguimiento de órdenes, lenguaje espontáneo/ responder a preguntas, articulación

 Higiene oral
 Saturación 02
 Estado de lengua,labios, paladar, velo, dientes , mandíbula
 Movilidad (praxias) y tonicidad
 Elevación velar
 Elevación laríngea
 Voz :calidad e intensidad
 Sialorrea –xerostomía
 Tos (voluntario y refleja)
 Reflejo nauseoso
 Reflejo deglutorio
 Control de secreciones

Indicaciones:

Posición, estimulación, higiene oral, modo de alimentación, textura y calidad

Pauta realizada por la Flga. Mariela Tomassoni. Hospital de Quillota.

61
TRATAMIENTO DISFAGIA
Objetivo general

Reestablecer la alimentación oral segura, efectiva y eficaz en relación a las secuelas

neurológicas

Objetivos de tratamiento
1. Conseguir que el paciente tenga un estado adecuado de hidratación/nutrición.

2. Disminuir el riesgo de broncoaspiraciones manteniendo la dieta oral.

3. Disminuir el riesgo de complicaciones médicas asociadas a la disfagia.

4. Conseguir la máxima funcionalidad de la deglución.

5. Valorar las necesidades y las formas másadecuadas de suplementación nutricional.

6. Orientar a otras vías de alimentación no oral si se precisan (SNG, SNY, GTT).

Preguntas frecuentes que se deben plantear luego de la evaluación de la deglución:

- ¿Cómo se alimentará el paciente?

- ¿Qué tipo de manejo nutricional será necesario?

- ¿Se realizará tratamiento fonoaudiológico? ¿de qué tipo?

- ¿Cuándo se reevaluará la situación?

62
Herramientas terapéuticas de la disfagia

63
64
ALIMENTACIÓN ENTERAL Y PARENTERAL

NUTRICIÓN ENTERAL

Es una técnica de soporte nutricional que

consiste en administrar los nutrientes directamente
en el tracto gastrointestinal (TGI) mediante sonda o
por la cavidad oral.

La entrega de nutrientes al tracto gastrointestinal o

alimentación enteral puede hacerse de dos formas:

1.-La alimentación oral que es la forma natural en

la que los nutrientes ingresan por la boca donde
inicia el proceso de digestión y absorción.

2.- Las demás formas, que son los métodos artificiales, en las que los nutrientes se entregan en diversos
sitios del tracto gastrointestinal, tienen en común que son administrados por tubos y por consiguiente
están en forma líquida y se han denominado genéricamente con el nombre de alimentación por tubo.

La alimentación por tubo es a su vez de 2 clases: El tubo ingresa al tracto gastrointestinal por orificios
naturales o lo hace a través de ostomías creadas quirúrgicamente.

Ventajas Complicaciones

- Más fisiológico - Mecánicas

- Más barato - Reflujo

- Simple de cuidar - Aspiración

- Requiere menos procedimientos invasivos - Diarreas

sobre el paciente.
- Por corto período

65
Fórmulas más comerciales: Ensure –Osmolite-Pulmocare -Glucal Bott-Nefro-Etc….Estas fórmulas se
pueden introducir por medio de la cavidad oral, sondas u ostomías.

SONDAS

- Nasogástricas

 Esta técnica se usa cuando están conservadas casi en su totalidad las funciones de digestión, a
excepción del proceso de masticación y deglución.
 Utilizar bajo calibre.
 Existe también orogástrica

Complicaciones

 Ulceración de la nariz, faringe, esófago, y estomago.

 Absceso laríngeo.
 Otitis media.
 Ruptura de varices esofágicas.
 Perforación del esófago.
 Neumonía de aspiración.

Indicaciones

SNG no más de 6 a 8 días.

No previene broncoaspiración.

Precisa contención mecánica para evitar tracciones.

Alimentación con pequeños volúmenes fraccionados al día.

- Nasoyeyunal

 Mayor valor
 Duradera
 Disminuye riesgo de aspiración
 Necesita fluoroscopía
Sondas nasoenterales para alimentación
SNY en pacientes con disfagia aguda
SNY prescripción en pronóstico favorable en 1 a 2 meses.
SNY Prevención de broncoaspiración.

OSTOMIA:

- Gastroectomia : la sonda de silicona se

introduce en la cavidad gástrica a través de una
incisión de la pared abdominal.

Ventajas

 Mucho más cómoda y estética para el

paciente. Menor riesgo de regurgitación y
aspiración.
 Menor riesgo de Extubación involuntaria.
 Sencillez de manejo.
 Procedimiento sencillo

Inconvenientes

 Contraindicada en pacientes con obesidad mórbida, trastornos de la coagulación, otros.

 Riesgo de aspiración en pacientes debilitados o con reflujo gástrico.
 La gastrostomía quirúrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervención.

Indicaciones:

Pacientes con enfermedades crónicas o progresivas.

Disminución eficacia y seguridad deglutoria prolongada a 6-8 semanas.
67
- Yeyunostomia :

Consiste en la colocación de una sonda para alimentación yeyunal a través de una gastrostomía
endoscópica percutanea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante
intervención quirúrgica.

La sonda queda situada en el interior de las primeras asas yeyunales, con el extremo externo pasando a
través de la pared abdominal.

Indicaciones

 Pacientes con mal nutrición severa y ayuno mayor de 10 días que tengan cualquiera de las
siguientes condiciones:
 Operaciones mayores de esófago, estómago, duodeno, páncreas o sistema hepatobiliar.
 Politraumatizados que requieran laparotomía y que van a tener impedimento con la vía oral por:
ventilador u otros.
 Pacientes con cáncer que requieren laparotomía y que van a recibir tratamientos con quimioterapia
o radioterapia.

NUTRICIÓN PARENTERAL

Consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión a una

vía venosa a través de catéteres específicos, permite reponer o
mantener el estado nutricional, a través de la administración de
todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal.

Se usa en pacientes cuyo tracto digestivo no está funcionando.

La NPT se debe iniciar de acuerdo a los requerimientos del

individuo y al estado metabólico.

Puede ser parcial o total.

Existen dos modalidades:

- Nutrición Parenteral Central (NPC)

- Nutrición Parenteral Periférica (NPP)

68
¿ALIMENTACIÓN ORAL O NO ORAL?

- Decisión importante luego de realizar evaluación de la deglución.

- No existen actualmente guías claras para el clínico para tomar esta decisión.

- En relación al tiempo en la alimentación.

Si el paciente demora más de 10 segundos en comer una consistencia cualquiera, la gran mayoría
descontinúa alimentándose con esa consistencia o no logra la cantidad suficiente para lograr el peso
necesario.

- Parámetro tiempo: tiempo que demora el paciente por bolo parece ser un parámetro relevante para el
manejo nutricional general.

- Si VFC indica que el paciente demora más de 10 segundos en el tránsito oral y faringeo, pero no hay clara
aspiración, se mantiene alimentación oral, pero paciente requerirá además de alimentación no oral, para
proveer la adecuada nutrición e hidratación

- Si fonoaudiólogo advierte que el proceso de recuperación es lento (4 semanas o más), se recomendará

GTT

Logemann, 1998

ALIMENTACIÓN NO ORAL. FACTORES QUE DETERMINAN LA ELECCIÓN

- Historia gastrointestinal del paciente

- Costos

- Comportamiento del paciente. Estado de conciencia, DCL, entre otros.

- Preferencias del paciente

- Diagnóstico médico

- Parámetro aspiración:

Paciente que aspira más del 10% de cada bolo, independiente de cualquier consistencia, no debiera ser
alimentado oralmente.

Logemann, 1998

69
INDICADORES DE ALIMENTACIÓN ENTERAL

I. Habilidad disminuida para ingerir nutrientes

1. Prematurez menor de 34 semanas;

2. Alteraciones neurológicas como coma, trauma craneoencefálico, parálisis cerebral, Guillain- Barré,
miastenia gravis,distrofias musculares;

3. Trauma facial o lesiones oroesofágicas;

4. Anomalías congénitas, como fístula traqueoesofágica, atresia esofágica, síndrome de Pierre-Robin,

paladar hendido severo, hemangiomas laringofaciales;

5. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

II. Consumo nutricional insuficiente por vía oral

1. Necesidades metabólicas aumentadas, a causa de sepsis, trauma y quemaduras, cardiopatías o displasia

broncopulmonar;

2. Anorexia por enfermedad crónica, como cáncer, fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal y
patología hepática orenal crónica;

3. Desórdenes psiquiátricos, como anorexia nerviosa, fallas en el crecimiento no orgánicas y anorexia

infantil.III.

4. Absorción o metabolismo alterados.

MEDIDADAS GENERALES Y AMBIENTALES

 Evitar elementos de distracción durante el tiempo de la alimentación.

 Mantener postura erguida sentado con ligera flexión anterior del cuello, preferiblemente en silla, si
es en la cama elevar ligeramente las rodillas con almohada.
 Mantener la postura hasta pasados 40 minutos tras la ingesta.
 Realizar una adecuada limpieza bucal pre y postingesta.
 Iniciar con cantidades pequeñas. Permitir oler y probar.
 Instruir al paciente para que no reprima la tos, dar tiempo suficiente para compensar los défi-cit
motores orales y el retraso del inicio del refle-jo deglutorio.

70
  Seleccionar los alimentos en textura, sabor (mejor condimentados y cítricos), consistencia (no
mezclar líquidos y sólidos como sopa o cereales) y temperatura (mejor iniciar con alimentos fríos).
Intentar acercarse a las preferencias del paciente.
 Dedicar un tiempo específico a la instrucción a familiares y cuidadores.

Manejo fonoaudiológico en el paciente con disfagia

neurogénica

Objetivos

Reestablecer la
 Alimentación oral en relación a las secuelas neurológicas
 Conseguir alimentación oral en base a deglución segura mientras se mantiene parámetros óptimos
de hidratación y nutrición

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

 Técnicas compensatorias
 Técnicas rehabilitadoras

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MANEJO COMPENSATORIO

1. Cambios posturales

o Los cambios posturales como técnica de tratamiento han sido sugeridos en varios tipos de
pacientes disfágicos.
o Facilitar paso del bolo hacia el esófago. Evitar riesgos aspirativos y favorecer eficienciadeglutoria.
o Postura que recomiendan los autores para optimizar deglución: cabeza inclinada en ángulo de 45°.
o Cambiar la posición de la cabeza o postura corporal puede eliminar efectivamente la aspiración de
líquidos en un 75 a 80% en pacientes disfágicos.
o Hay que considerar que no todos los pacientes pueden cambiar la postura, debido a alteraciones
cognitivas, restricciones físicas o por mecanismos de estabilización de cabeza, entre otros.

INCLINACIÓN CABEZA ADELANTE

 Bajar cabeza hacia el cuello – hacia adelante.

 La base de la lengua y la epiglotis son empujadas o presionadas hacia
la pared faringea posterior.
 Ampliar espacio vallecular, frenar descenso del bolo al esófago,
permitir disparo del reflejo. Estrecha la vía aérea.
 Uso con consistencia semisólido.
 Para retraso en el desencadenamiento de la deglución y/o reducida retracción de base de lengua.

FLEXIÓN CABEZA HACIA ATRÁS

 Concepto: utilizar la gravedad para que el alimento pueda ser digerido.

 Eliminar espacio vallecular, ampliar paso laríngeo.
 Indicada en reducido control lingual, tránsito oral y dificultad para llevar el bolo hacia posterior.
Además, disminución de contracción faríngea.
 Consistencia sólida.
 Es necesario comprobar que el paciente posea buen desencadenamiento del reflejo de la deglución
y que sea capaz de proteger la vía aérea.

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ROTACIÓN CABEZA HACIA EL LADO LESIONADO CON INCLINACIÓN ANTERIOR

 Aumentar cierre de CCVV por presión en cartílago

tiroides.
 Rotación favorece paso del bolo al lado opuesto.
 Consistencia semisólida.
 Aplicar en debilidad en el cierre laríngeo.

INCLINACIÓN DE LA CABEZA HACIA EL LADO MÁS FUERTE

 Dirigir el bolo hacia el lado sano, favorecer el paso más rápido del bolo. Se disminuye la gravedad
sobre el bolo.
 En disfagias donde existe debilidad faríngea uni y homolateral. Existencia de residuos en la zona
faríngea.
 Consistencia semisólida.

PACIENTE EN SEDENTE EN 90º

 En la alimentación, el paciente debe estar en posición recta,

idealmente sentado en un ángulo de 90°, preferentemente en silla.
 Esta postura facilita que el alimento por gravedad baje.
 Luego de la alimentación, esta postura debe mantenerse al menos
por 30 a 45 minutos

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 2. Modificación del volumen y velocidad de presentación del alimento

 Establecer volumen de alimento que el paciente es capaz de deglutir.

 Pacientes con una disfagia significativa tolerarán en principio pequeñas cantidades de alimento por
vía oral, aumentándose los volúmenes según la rehabilitación vaya progresando.
 En general, se intenta que el paciente se alimente lentamente, ya que esto puede mejorar la
deglución
 En muchas ocasiones, se pide al paciente que degluta en dos oportunidades un bolo. La segunda
deglución, tiene el objetivo de limpiar los residuos que puedan haber quedado.
 Alimentarse con pequeños bolos y lentamente,puede eliminar el riesgo de presentaraspiración.
 Procedimientos para controlar el tamaño del bolo:

- Reducir el tamaño del bolo: utilizar cucharitas de té pequeñas

- Realizar dos degluciones por bolo o sorbo

- Evitar el uso de bombillas

3. Cambios en la consistencia de alimentos

Las recomendaciones en la consistencia de los alimentos incluyen lo siguiente:

• No alimentarse vía oral

• No ingerir líquidos por boca

• Ingerir sólo líquidos más espesos por boca

• Sólo ingerir alimentos de consistencia papilla

• Los medicamentos deben ser molidos o picados

• Consistencia normal

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No ingerir líquidos:

 En este caso, el paciente debe recibir líquidos con una vía alternativa (métodos alternativos de
hidratación) - parenteral o enteral.
 Este procedimiento está pensado a corto plazo.
 Educar al paciente y familiares en los riesgos de no seguir las indicaciones.

LÍQUIDOS MÁS ESPESOS

 Pacientes que presentan ret raso en el desencadenamiento del reflejo de la

deglución,generalmente toleran mejor los líquidos espesos que los finos.
 Líquidos más espesos: néctar, uso de espesantes.

CONSISTENCIA PURÉ

 Recomendada en pacientes que presentan dificultades en la etapa preparatoria oral u oral de la

deglución.
 Estos pacientes exhiben dificultades de coordinación lingual, poca habilidad para formar un bolo
cohesivo.
 Esta consistencia está recomendada también para pacientes que no tienen sus piezas dentarias.
 Pacientes con retraso en el desencadenamiento del reflejo también se benefician de esta
consistencia.
 Este tipo de pacientes también reciben los medicamentos molidos.

CONSISTENCIA REGULAR

 Recomendada en pacientes con disfagia leve.

 Se hace necesario supervisar constantemente evolución.

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77
 4. Prótesis intraorales

 Procedimiento compensatorio que mejora la deglución en pacientes con cáncer oral, quienes
presentan dificultades a nivel del tejido y movimientos restringidos.
 Se usa también en pacientes con parálisis bilateral del hipogloso.
 Esta prótesis mantiene al paladar en posición de elevación en pacientes con parálisis velar.
 Pacientes con resección de parte de la lengua, y con prótesis son capaces de movilizar mejor el bolo
y moverlo más eficientemente hacia posterior.
 Generalmente es construida por el ortodoncista maxilofacial en conjunto con el fonoaudiólogo, de
acuerdo a las características del paciente.

5. Aumento del input sensorial

Esta técnica está pensada para los siguientes pacientes:

- apraxia de la deglución

- agnosia táctil para el alimento

- reducida sensación oral

- retraso en el desencadenamiento del reflejo faríngeo

- dificultades a nivel de la etapa oral

Logemann, 1993

Este procedimiento toma en cuenta técnicas compensatorias y terapéuticas:

- Compensatorias: bajo el control del cuidador y nocambian el control de la deglución

- Terapéuticas: cambian el tiempo en la deglución

Se da un estímulo sensorial antes de realizar un intento de deglución que alertaría al SNC, resultando en un
umbral más bajo de los centros de la deglución

Fujiu, Toleikis, Logemann & Larson, 1994

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Incluyen las siguientes técnicas:

1) Dar presión con la cuchara en la lengua.

2) Presentación de bolo ácido.

3) Presentación de bolo frío.

4) Presentación de bolo que requiera masticación.

5) Estimulación termal táctil.

Lazarus, Rademaker, et al, 1993

Estimulación Termal - Táctil

 Técnica más utilizada para mejorar o acelerar el reflejo

faríngeo de la deglución.
 Cons iste en hacer pres ión en var ias oportunidades (5
veces) con un espejo laríngeo tamaño 00 previamente
frío en los arcos anteriores fauciales, al menos 6 veces
al día.
 Está diseñada para mejorar la debilidad oral y provocar
un estímulo sensorial de alerta a nivel cerebral, que aceleraría el desencadenamiento del reflejo
deglutorio.

6. Cambios en el procedimiento de la alimentación

 Es posible incrementar la eficiencia y seguridad en la entrada oral, siguiendo algunas instrucciones

simples:
• Alimentación en una pieza sin distractores visuales ni auditivos.
• Alimentación sólo con una persona como compañía.
• Realizar degluciones en seco luego de tragar el bolo.
• No hablar durante la alimentación oral.

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MANEJO TERAPÉUTICO
Objetivos:

 Diseñados para cambiar la fisiología de la deglución.

 Mejorar rango de movimientos orales.
 Requiere que el paciente pueda seguir órdenes y pueda practicar en forma independiente, ya que
lo anterior entrega mejores resultados.
 Terapia Indirecta
 Terapia Directa

TERAPIA INDIRECTA

 Toma en cuenta un programa de ejercicios y de degluciones de saliva, pero no se dan alimentos ni

líquidos.
 Terapia usada en pacientes que aspiran en todas las consistencias y volúmenes.
 Toma en cuenta la presentación de alimentos líquidos y sólidos y el seguimiento de instrucciones
específicas.
 En muchos casos, estas instrucciones incluyen simples cambios de posturas de cabeza y cuerpo,
que pueden eliminar la aspiración
 Trabajar con pequeñas cantidades para evitar obstrucción a la vía aérea.
 Ingesta terapéutica.
 Instar al paciente a toser cada vez que sienta que debe limpiar residuos y limpiar vía aérea.

MANEJO TERAPÉUTICO

Se han estudiado las siguientes técnicas terapéuticas:

1. Programa de ejercicios

2. Estimulación sensorial

3. Maniobras deglutorias

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1. PROGRAMA DE EJERCICIOS

 Consisten en el entrenamiento de la movilidad, el tono y la sensibilidad de los órganos que

intervienen en la deglución.
 Van dirigidos a mejorar las fases preparatoria y oral, al igual que la musculatura suprahioidea.
 Realizar praxias orofaciales y de cuello que se deben ejercitar repetidamente con el objetivo de
mejorar la fisiología de la deglución.
 Se recomienda trabajar combinándolas con estimulación de la sensibilidad y ejercicios de
relajación.

Labios: para intentar conseguir un sello labial competente, evitando que el alimento se derrame fuera de
la boca.

Lengua: praxias linguales dirigidas a mejorar la amplitud de movimiento, la resistencia y la fuerza, en

especial la de propulsión.

Otras praxias: mejorar la movilidad del maxilar, el velo del paladar y las específicas para la aducción de las
cuerdas vocales.

Ejercicios CMO

LINGUALES

o " Ejercicios de extensión lingual

o " Ejercicios de retracción lingual
o " Ejercicios de extensión y retracción lingual
o " Elevación lingual
o " Elevación lingual y mantener a lo largo del paladar
o " Ejercicios de resistencia lingual

Ejercicios de fortalecimiento de lengua

o Maniobras de resistencia: presionar lengua con guíalengua o dedos del examinador, lo que tiende
a mejorar el rango de fuerza.
o Ejercicios para lograr control del bolo
o Gasa humedecida en jugo y sujeta por el extremo por el
terapeuta
o Pedir al paciente realice movimientos circulares con la gasa por la
boca, hacia anterior, hacia posterior

Ejercicios para lograr bolo cohesivo

o Se realiza si el paciente es capaz de manipular la gasa en el procedimiento anterior.

o Se entrega punta de cucharadita de té con alimento semisólido y se pide que forme el bolo
o El bolo puede ser expulsado hacia fuera si hay riesgos de aspiración evidentes

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Ejercicios de propulsión

o Practicar ejercicios de propulsión del alimento.

o Trabajar idealmente con gasa humedecida en jugo, se instala en entrada de cavidad oral y se pide
que lleve hacia posterior.

Ejercicios labiales

Ejercicios para fortalecer cierre CV

o Pensado en pacientes con parálisis o paresia de CV.

o Empujar la pared y producir un sonido /a/ lo más claro posible.
o Tomar aire, repetir el procedimiento y botar en vocal /ah/ fuerte.
o Repetir ejercicios 5 a 10 veces por día, por al menos 1 semana.
o Estos ejercicios trabajan directamente la CV y además mejora la actividad muscular de la laringe.
o A continuación, realizar el mismo ejercicio, pero con ambas manos sujetas en la silla y con una
fonación prolongada.
o La mejora se observa finalmente luego de 2 a 3 semanas.

• Ejercicios de TSVO
• Glisando ascendente de / i /

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MANIOBRAS DEGLUTORIAS
o Están diseñadas para trabajar aspectos específicos de la fisiología de la deglución bajo control
voluntario.
o Generalmente, requiere de la habilidad de seguir instrucciones , y no realiza en pacientes con
alteraciones cognitivas o alteraciones significativas del lenguaje.
o No están diseñadas para pacientes que se fatigan rápidamente.
o Algunos pacientes son capaces de deglutir con mayor seguridad y en forma más eficiente usando
sólo algún tipo
o de maniobra durante su alimentación.

Maniobras

1. Maniobra Supraglótica

2. Maniobra Super - Supraglótica

3. Maniobra de Mendelsohn

4. Maniobra de Esfuerzo

5. Maniobra de Masako

1. MANIOBRA SUPRAGLÓTICA

Objetivo: lograr cierre de CV antes y durante la deglución, protegiendo

de esta manera la tráquea de la aspiración

1. Inhalar profundamente y mantener la respiración (apnea).

2. Tomar sorbo de líquido o pedazo de alimento.

3. Realizar deglución en apnea.

4. Toser.

5. Respirar.

o Forzar aducción de CCVV durante la deglución " Idealmente, comenzar a enseñar esta técnica sólo
con presencia de saliva.
o En ocasiones, hay que trabajar durante las sesiones en la enseñanza de esta técnica.
o Realizar la técnica cuando se lleva a cabo VFC.

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2. DEGLUCIÓN SUPER- SUPRAGLÓTICA

Cerrar vía aérea con mayor fuerza en relación a técnica anterior

1. Respirar profundamente y mantener la respiración fuertemente.

2. Tomar sorbo de líquido o porción de alimento semisólido.

3. Tragar fuertemente con mayor esfuerzo que el usual, manteniendo la

respiración.

4. Toser post deglución.

5. Respirar.

La deglución super supraglótica permite que los cartílagos ari tenoides contacten la base de la epiglotis
antes y durante la deglución. Además, permite cerrar CV falsas fuertemente, lo que deja más protegida la
laringe.

3. MANIOBRA DE MENDELSOHN

o Maniobra de rehabilitación que toma en consideración la

elevación manual de la laringe, con el fin de mejorar la
deglución.
o Se utiliza en pacientes que presentan escasa elevación laringea y
poca abertura del esfínter cricofaringeo o espasticidad del CF.
o Favorce la apertura del EES o ECF.
o Se debe implementar en pacientes con buen nivel cognitivo.

Lazarus, Logemann and Gibbons, 1993

Instrucciones:

1. Pedir al paciente que toque su laringe, y al momento de tragar, haga presión y manténgala en posición
alta por algunos segundos.

2. Luego soltar la laringe.

Este tipo de pacientes tiende a presentar aspiración después de la deglución , ya que e l alimento no es
capaz de ingresar por el esófago, debi do a la escasa relajación del esfínter

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4. DEGLUCIÓN CON ESFUERZO

o Objetivo: aumentar movimiento de parte posterior de la lengua durante la etapa faríngea de la

deglución.
o Consistencia semisólido.

1. Introducir el alimento en la boca.

2. Tragar apretando con fuerza la lengua contra el paladar, los labios y las estructuras cervicales en general.

o Se aprecia aumento de presión en cavidad oral y faringe, que aumenta movimiento de base de
lengua y mejora la propulsión del bolo a través de la faringe.
o Requieren de habilidad cognitiva y de la capacidad para seguir las órdenes del clínico por parte del
paciente.
o Es útil en pacientes con deficiente pro- pulsión del bolo.
o Favorece la contracción faríngea y evita la acumulación de residuos en la vallécula.

5. MANIOBRA DE MASAKO

o Técnica que se realiza cuando el paciente presenta una disminución de la contracción de la pared
faríngea posterior.
o Consistencia semisólida.
o Objetivo: Dirigir la pared posterior faringea hacia adelante durante la deglución, mientras la lengua
es sujetada por los dientes.

1. Introducir alimento en la boca.

2. Colocar la lengua entre los dientes.

3. Tragar evidenciando la presión cervical, mediante un “tirón”.

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 CUADRO GENERAL HACIA LA INTERVENCIÓN

Trastorno de la Ejercicios de Técnicas compensatorias Alteraciones de la

deglución Rehabilitación dieta
Reducción del cierre - Ejercicios para los - Inclinar la cabeza hacia
de los labios labios. atrás
Reducción en la - Ejercicios de los - Inclinar la cabeza hacia el
tensión de los musculos faciales lado mas fuerte
maseteros - Presión sobre el lado
más débil
Regurgitación nasal - Ejercicios para el - Inclinar la cabeza hacia - Cambiar a
velum atrás consistencias
- Maniobra espesadas
MaAsako
Reducción en la -Ejercicios para la - Inclinar la cabeza hacia - Cambiar la
amplitud de los lengua atrás consistencias
movimientos de la - Colocar los alimentos en aligeradas
lengua posición posterior
Reflejo de deglución - Estimulación - Inclinar la cabeza hacia - Usar bolos fríos
térmica delante.
- Deglución supragglótica
Ausencia del reflejo - Estimulacion
de deglución térmica
Reducción de la Maniobra de - Doble deglución - Deglución
contracción faríngea Masako – - Deglucion esforzada alternada
Maniobra de líquidos/sólidos
Mendelssohn
Hemiparesia faríngea Maniobra de - Inclinar la cabeza hacia el
Masako – lado más fuerte.
Maniobra de - Girar la cabeza hacia el
Mendelssohn lado más débil
Reducción de la - Maniobra de - Maniobra de - Cambiar a
elevación laríngea Mendelssohn. Mendelsohn consistencias
- Ejercicio de aligeradas
inclinación y
agitación de la
cabeza
Reducción del cierre - Ejercicios de - Inclinar la cabeza hacia - Cambiar a
laríngeo aducción delante consistencias
- Deglución supraglótica espesadas

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