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Deglución Adulto
FONOAUDIOLOGÍA
Daniela Vera M.
2014
1
Índice
Tabla de contenido
DEGLUCIÓN ....................................................................................................................................................... 3
definición de deglución ................................................................................................................................. 3
etapas de la deglución ................................................................................................................................... 4
aspectos neurológicos en el proceso de la deglución ................................................................................... 7
estructuras anatómicas laríngeas y faríngeas ............................................................................................. 12
TRATAMIENTO ................................................................................................................................................ 62
Alimentación enteral y parenteral ....................................................................................................... 64
ADJUNTOS :
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Deglución
Proceso neuromuscular complejo y rápido que comienza en la cavidad bucal que sigue a la faringe
y laringe, cuyo objetivo es realizar presión a los alimentos y a los líquidos y propulsar estos materiales
desde la boca al estómago (loggeman, 1988).
La deglución corresponde al acto de tragar. Éste acto se lleva a cabo por la actividad
neuromuscular compleja, que consiste en los movimiento coordinado de los músculos de estructuras
como la boca, faringe y esófago. Teniendo como propósito el permitir que los líquidos o alimentos sólidos,
previamente sometidos al proceso de masticación, sean dirigidos desde la boca hasta el estómago
(Manns, A.1988).
La coordinación, el sincronismo y la eficacia en el transporte del bolo alimenticio por cada una de las
cuatro etapas deglutorias están regulados por un sistema de válvulas de apertura y cierre. Éstas son:
1. Labios
2. Velo lingual
3. Velo nasofaríngeo
4. Glotis
5. Esfínter esofágico superior
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Etapas de la deglución
El alimento es ingresado en la boca y es triturado por las muelas a través del reflejo masticatorio. La
presencia de un bolo de alimento en la boca causa un reflejo inhibitorio de los músculos de la masticación,
por el cual desciende el maxilar inferior. Este descenso inicia un reflejo de estiramiento de la mandíbula
que lleva a una contracción rebote. El ascenso automático de la mandíbula causa el cierre de los dientes,
pero también comprime el bolo contra el revestimiento de la boca, inhibiendo la musculatura una vez más,
lo que permite a la mandíbula descender y rebotar.
Participan los pares craneales V (masticación), el VII (motilidad de los labios y mejillas) y el XII
(lengua)
ETAPA ORAL
Etapa voluntaria, duración 1 seg o menos
Desplazamiento del bolo hacia los pilares anteriores
Movimiento de anterior a posterior del bolo
Órgano principal: lengua, elevación anterior , cavidad central actúa como rampla
Existe un cierre labial y estabilización mandibular
Tan pronto como se inicia el reflejo de la deglución, los músculos milohioideo, geniohioideo y
digástrico del suelo de la boca elevan la lengua hacia el paladar duro.
La base de la lengua hace presión contra el paladar blando y la pared posterior de la faringe por medio
de los músculos estilogloso e hipogloso. La elevación del paladar blando es rápida y casi siempre completa
antes de que el bolo alimenticio alcance los recesos faríngeos. Se está aquí frente a la tercera válvula (velo
nasofaríngeo) formada por el acortamiento y adelgazamiento dorsal del velo que se eleva por debajo del
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paladar duro. Esto se lleva a cabo por los músculos elevados y tensos del velo del paladar. La aproximación
de éste contra la pared faríngea posterior previene la regurgitación nasofaríngea.
En esta etapa se produce una presión intrabucal que será desencadenada hacia la faringe. Para
esto la primera (labial) y tercera válvulas (velo nasofaringea) permanecen cerradas.
Participan los pares craneales V (masticación), el VII (motilidad de los labios y mejillas) y el XII
(lengua)
ETAPA FARÍNGEA
Etapa involuntaria, dura app 1 seg
Desencadenamiento del reflejo deglutorio
Pasa el bolo a la faringe
El centro de la deglución inhibe la respiración, se mantiene el contacto labial
Sucesión de eventos
2. la laringe se eleva y la hipofaringe se estrecha por los constrictores faríngeos superior, medio e
inferior.
1. Inicio de ondas peristálticas de faringe; que compromete la pared faríngea posterior y va desde la
altura del cojín de Passavant al esfínter cricofaríngeo.
2. La epiglotis se inclina dorsalmente e inmediatamente hacia abajo protegiendo la vía aérea y las
cuerdas vocales se cierran, dando lugar a la cuarta válvula. (Elevación y cierre de 3 esfínteres
faríngeos ; epiglotis, bandas ventriculares, cv)
3. Relajación del esfínter esofágico superior –esfínter cricofaringeo
El inicio de la etapa faringea está determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y XI
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ETAPA ESOFÁGICA
Esta etapa es involuntaria
Se inicia con la relajación del esfínter esofágico superior –esfínter cricofaringeo
Se inician contracciones musculares: contracción y relajación de la musculatura esofágica para
llevar el bolo desde el esfínter hasta el estómago con la relajación del esfinter esofágico inferior
finalmente.
La duración de esta etapa es de 8 a 10 segundos.
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ASPECTOS NEUROLÓGICOS EN EL PROCESO
DE LA DEGLUCIÓN
A nivel del tronco cerebral toda la información sensorial involucrada en el inicio y la facilitación de
la deglución converge en el tracto solitario y termina en el núcleo del mismo nombre (NTS).
El NTS no solo recibe aferencias de los receptores orofaringeos (mecánicos, térmicos y químicos),
sino que recibe asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que determinan
respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la deglución.
Si bien el estímulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral es variable, así como
es variable el estímulo en pacientes con diferentes tipos de disfagia, una vez que la deglución es activada,
la cascada secuencial de movimientos de la deglución no varía de manera significativa. Esto es una de las
evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrón deglutorio (CGP), que se hallaría en
la formación reticular adyacente al NTS y al núcleo ambiguo (NA) del bulbo raquídeo.
La respuesta motora es subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la
faringo-laringe y la lengua respectivamente. Si bien la deglución es concebida como un acto motor
coordinado mayormente a nivel del tronco encefálico, la corteza cerebral también juega un rol
fundamental en su regulación. En este sentido, el CGP de la deglución puede ser activado, tanto desde la
corteza cerebral, como a partir del input sensitivo de la región orofaringea. La evidencia actual indica que
la participación de la corteza cerebral en la regulación de la deglución es bilateral y multifocal. Las areas
corticales más comúnmente implicadas en esta función corresponden a la corteza sensoriomotora,
prefrontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital y temporal.
La deglución produce actividad también a nivel de los ganglios basales, tálamo, cerebelo y la
capsula interna. La multiplicidad de áreas del encéfalo que intervienen en la regulación de la deglución
explican porque la misma puede verse afectada con lesiones de distinta naturaleza que involucren distintos
niveles del neuroeje.
En la deglución participan la corteza cerebral, el tronco cerebral y los siguientes nervios craneales:
- Trigémino (V)
- Facial (VII)
- Glosofaríngeo (IX)
- Vago (X)
- Espinal (XI)
- Hipogloso (XII)
- Segmentos espinales de cervical 1 a cervical 3
Por otra parte, el centro de la deglución, ubicado en el romboencéfalo (bulbo), coordina las
actividades de cada una de la estructuras intervinientes en el acto deglutorio. Este centro puede ser
activado de dos formas:
Estas regiones están inervadas por el nervio glosofaríngeo. Éste emite información sensorial que
llega al tronco encefálico (formación reticulada) y desencadena una respuesta de contracción en el
paladar blando, lo que provoca el cierre nasofaríngeo.
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El bolo alimenticio continúa su trayecto faríngeo accionando la musculatura de los constrictores
faríngeos. Éstos producen una onda peristáltica hacia abajo (respuesta controlada por el nervio
neumogástrico).
La acción refleja de protección de la laringe se ejerce mediante su elevación, controlada por el
nervio hipogloso. El descenso de la epiglotis y el cierre de las bandas ventriculadas (glotis) son acciones
controladas por los nervios neumogástrico y glosofaríngeo respectivamente.
En el trayecto final, el bolo alimenticio se contacta con el esfínter esofágico superior (músculo
cricofaríngeo), produciendo su dilatación, penetra en el esófago y desde allí, por medio de movimientos
peristálticos llega al estómago. Todo este trayecto es controlado por el nervio neumogástrico.
Los impulsos aferentes de la zona sensitiva se dirigen por los pares craneales V, IX y X a sus
respectivos núcleos. De aquí, las fibras de asociación forman conexiones con el centro de la deglución.
Nervios craneales intervinientes:
Sensitivo: los componentes sensitivos que transmite este nervio son sensaciones de dolor,
temperatura, tacto y presión. Está dividido en tres ramas sensitivas
Oftálmica
Maxilar
Mandibular
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NERVIO FACIAL (VII PAR)
Sensitivo: fibras gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua, el piso de la boca y el
paladar.
Parasimpático: glándulas salivales:
Submandibular
Sublingual
Nasales
Palatinas
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NERVIO NEUMOGÁSTRICO – o VAGO (X PAR)
También denominado vago espinal. Desde su origen en motor, sensitivo y de vida vegetativa.
Motor: las fibras
Estriadas inervan los constrictores faríngeos y la musculatura faríngea.
Lisas a bronquios, esófago, estómago e intestino delgado.
Sensitivo: mucosas de:
Faringe Intestinos Tráquea
Esófago Laringe Pulmones
Estómago Glotis
La musculatura estriada inervada por el vago también recibe inervación de filetes del espinal, llamado
nervio vago espinal.
Llamado nervio accesorio del vago, es exclusivamente motor, destinado a dos músculos:
Esternocleidomastoideo
Trapecio
En su conexión con el neumogástrico, sus fibras son destinadas a:
Constrictores faríngeos (superior)
Músculos de la laringe, excepto el cricotiroideo
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Estructuras anatómicas laríngeas y faríngeas
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Espacio subglótico: comienza debajo de las cuerdas vocales y termina en el borde inferior del
cricoides.
Vallécula: formada entre la base de la lengua y la epiglotis.
Senos piriformes: son estructuras pares situadas por fuera de los pliegues aritenoepiglóticos.
Laringe
La laringe se encuentra suspendida del hueso hioides y continúa por debajo con la tráquea.
Faringe
La faringe es un tubo músculo-membranoso que se origina en la base del cráneo y termina en el cartílago
cricoides. Luego, se continúa con el esófago.
Está dividida en tres compartimentos abiertos por delante y situados uno arriba del otro. Éstos son:
Orofaringe (faringe oral): es un espacio comprendido entre la úvula y el borde libre de la epiglotis
que tiene por delante la cavidad oral y el istmo de las fauces. Está constituido por:
Pilares del velo del paladar
Base lingual
Valéculas
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Trastornos deglutorios
DISFAGIA
Trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/0 líquidos, por una deficiencia en cualquiera
de las cuatro etapas de la deglución (González,R y Araya,C. 2000).
Este trastorno puede causar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea.
Es la imposibilidad de que los alimentos o los líquidos pasen con facilidad desde la boca hacia la
garganta y luego bajen por el esófago hacia el estómago durante el proceso de deglución.
La disfagia es una alteración que puede ocurrir en distintas edades y el origen de ésta se debe a un
daño neurológico de base.
La deglución es un proceso que afecta no sólo lo que es la alimentación, sino también influye en el
estado anímico del paciente provocándole frustración el hecho de que ya no puede comer lo que comía
antes; además involucra a la familia en los cuidados básicos y nutricionales como algunas de maniobras de
deglución que deben aprender
ETIOLOGÍA DE LA DISFÁGIA
La disfagia resulta ser unos de los problemas más comunes en los pacientes con trastorno neurológico,
más del 30% de los pacientes que sufren lesiones neurológicas presentan disfagia (Bradley, W. et al.
2006; Bleeckx, D. 2004). Esta se produce por diferentes daños en el sistema nervioso central y periférico.
A continuación se expondrá las diferentes lesiones que pueden causar patología.
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Daño en el tronco cerebral: esta estructura contiene los diferentes núcleos de los nervios
craneales. Si se daña los núcleos de los nervio XII, IX, X, VII, V pueden producir disfagia, ya que estos
participan en la función deglutoria (Bradley, W. et al. 2006).
Lesiones supranucleares: Al dañarse las vías corticonucleares pueden producir alteraciones en la
deglución. (Bleeckx, D. 2004).
Lesiones subcorticales: las personas con ictus subcortical tiene mayor incidencia de disfagia
(Bradley, W. et al. 2006). También se pueden evidenciar enfermedades como el Parkinson, que es
una demencia subcortical (Bradley, W. et al. 2006), en el cual se ve afectado las diferentes fases de
la deglución (Bleeckx, D. 2004).
Lesiones cerebelosas: cuando se produce un daño a nivel cerebeloso, se ve afectada la
alimentación. Se evidencia dificultades en tomar el alimento e introducirlo a la boca a causa de la
inestabilidad de la cabeza y el cuello. (Bleeckx, D. 2004).
Lesiones periféricas: Estas se reflejan cuando cualquier nervio craneal que participa en la deglución
se ve afectado, dando como consecuencia que un déficit de la musculatura o de los territorios
inervados (Bleeckx, D. 2004).
Muchos trastornos de las funciones cognitivas superiores generan disfagias. La enfermedad de alzheimer
es un tipo de demencia por el cual se ve afectado la habilidad de deglutir, de hecho hasta un 80% de estos
pacientes presentan disfagia (Montagut, F. 2005).
Consecuencias de la disfagia
Penetración: entrada de material alimenticio por sobre el nivel de las cuerdas vocales
Aspiración: ingreso a la vía aérea de cualquier material , que sobrepase el nivel de las cuerdas
vocales
Aspiración silenciosa: ingreso de cualquier material por debajo de las cuerdas vocales, sin que el
paciente exhiba signos clínicos de que esto ha ocurrido. La aspiración silenciosa ocurre en un 50 de
todos los pacientes que aspiran (logemann 1998)
Tipos de aspiración
Antes de la deglución: Bolo entra a la faringe antes que se produzca el reflejo (control lingual reducido,
retardo o ausencia del reflejo)
Durante la deglución :Reducido cierre de la faringe (paresia de cv)
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CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA
Disfagia leve:
Disfagia Moderada:
Puede presentarse tos (antes, durante o después de las degluciones); asimismo, se producen
alteraciones de la calidad vocal con riesgo de penetraciones y aspiraciones.
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Disfagia severa:
Puede presentarse tos (antes, durante o después de las degluciones); asimismo, se producen
alteraciones de la calidad vocal con mucho riesgo de penetraciones y aspiraciones.
Disfagia progresiva
Disfagia no progresiva
Disfagia lógica
Disfagia ilógica
Disfagia orofaríngea:
También denominada disfagia alta o de transferencia, se produce por una alteración en la fase oral o
faríngea de la deglución, por compromiso de la orofaringe, laringe o esfínter esofágico superior. Hay una
dificultad en el inicio del trago. Se manifiesta con salivación excesiva, tos al deglutir, regurgitación nasal,
voz nasal, degluciones repetidas, disfonía y disartria.
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Disfagia esofágica
También denominada disfagia baja, se produce por una alteración en el cuerpo del esófago o en el
esfínter esofágico inferior. En general se debe a causas mecánicas o a alteraciones en la motilidad
esofágica. Se manifiesta con sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico y
regurgitación tardía.
Obstrucción del paso del alimento hacia el estómago, la cual puede deberse a un bolo alimenticio
muy grande o a un estrechamiento del lumen del esófago. Dentro de sus causas más habituales se
encuentran los trastornos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos o lesiones extrínsecas al esófago.
Es importante señalar que este tipo de disfagia suele presentarse sólo con alimentos sólidos, sin
embargo, en casos graves puede darse también con líquidos.
Trastorno que corresponde a una alteración de la deglución de origen neurológico a nivel del SNC o
del sistema nervioso periférico, es decir, sin que haya un trastorno mecánico regional a nivel de la boca, la
faringo-laringe o el esófago, que produzca un estrechamiento de la vía digestiva
Es originada por alteraciones funcionales que dificultan el pasaje del bolo alimenticio. Hay un
trastorno de la motilidad, en general de causa neuromuscular.
Las complicaciones asociadas son deshidratación, mal nutrición, espasmos, laríngeos, espasmos
bornquiales, neumonía por aspiración y asfixia. También resulta muy recurrente, además de las
complicaciones antes mencionadas, la pérdida de placer, no relacionado sólo con el placer personal del
paciente al comer sino también con el acto que involucra esta actividad.
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Logemann (1988) plantea que la disfagia neurogénica puede afectar tanto a los componentes
musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalías que se podrían encontrar
serían: en cualquiera de los movimientos que comprenden la esta oral preparatoria de la deglución, en los
movimientos linguales que inician la esta oral de la deglución, en el desencadenamiento de la etapa
faríngea, en cualquiera de los componentes neuromusculares que constituyen la etapa faríngea, ó en la
función esofágica.
Según logemann, algunos trastornos musculares que pueden afectar específicamente a cada etapa
de la deglución son:
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Disfagia Neurogénica y trastornos asociados
Hay una extensa variedad de trastornos neurológicos que pueden causar disfagia. Desde una
perspectiva clínica los trastornos que cursan con disfagia pueden ser clasificados como degenerativos y no
degenerativos. Dichos trastornos pueden ser subclasificados a su vez de acuerdo a su presentación clínica,
a cuales componentes funcionales del proceso de deglución afectan preponderantemente en cada uno de
ellos o a la reversibilidad del cuadro.
Los trastornos cerebrovasculares son la causa más frecuente de disfagia entre los trastornos no
degenerativos.
1. Condiciones que ocurren en forma aguda como un ACV o un TEC, y que tienden a recuperarse al menos
en forma parcial.
2. Los cuadros degenerativos, subagudos o crónicos, generalmente progresivos, como la esclerosis lateral
amiotrofica (ELA), la distrofia oculofaringea, o la paralisis supranuclear progresiva.
Etiología no degenerativa
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Etiología Degenerativa
Alteraciones frecuentes:
Disturbios esofágicos
RGE
Residuos en la cavidad oral
Etapa oral
Etapa Faríngea
Etapa esofágica
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Disfagia y ACV
Un alto porcentaje de pacientes con ACB poseen disfagia (61%), con frecuencia aspirativa del
16,5% al 64%
De los pacientes que aspiran, el 40% al 70 % son silentes
Luego de 6 meses app, la gran mayoría de estas alteraciones está resueltas. Cerca del 8% de los
pacientes mantienen su trastorno de la deglución.
Mientras mayor sea el compromiso de la etapa faríngea de la deglución, mayor será el riesgo de
aspiración.
La disfagia no es exclusiva de pacientes con lesión vascular bilateral o de tronco encefálico.
Daño bilateral implica un alto riesgo espirativo
No existe clara relación entre hemisferio y severidad de disfagia
ACV de tronco cerebral tienden a causar disfagia con bastante frecuencia y muy severa. Reducción
de fuerza y rango de movimiento de musculatura. Retardo o ausencia del reflejo. Tos deficiente y
disfonía.
Bulbar: se presenta como una disfagia severa, inicialmente hay ausencia del reflejo faringeo. Luego
de dos semanas aparece el reflejo con un significativo retardo en el inicio de 10 a 15 seg. o mas,
reducida elevacion laringea, paralisis faríngea uni o bilateral.
Protuberancia: hay un retardo o ausencia del reflejo faringeo, paralisis faringea unilateral
(espasticidad) y reducida elevacion laringea con disfuncion cricofaringea(3,5).
Se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos en el transito oral, asi como un leve retardo en el inicio del
reflejo faringeo de 3 a 5 segundos.
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Efectos de lesiones a nivel cortical:
• Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la cisura de central): determina una apraxia de la deglucion de
leve a severa. Este trastorno se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral voluntaria. Puede haber
un leve retardo en el transito oral de 3 a 5 segundos, y en el inicio del reflejo faringeo de 2 a 3 segundos.
Usualmente la deglucion faringea es normal.
• Hemisferio derecho anterior: lesiones a este nivel determinan un leve retardo en el transito oral de 2 a 3
segundos; y un retardo en el inicio del reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevación laringea esta
retardada.
Disfagia y TEC
Los pacientes que han sufrido un TEC pueden presentar dificultad para deglutir con distintas caracteristicas
segun la localizacion de las lesiones.
• Otros trastornos pueden estar presentes tales como: una reduccion del cierre labial, cierre velofaringeo,
elevacion laringea, cierre de la via aerea y en algunos casos puede existir una fistula traqueoesofagica.
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Disfagia y Parkinson
Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden exhibir dificultad para tragar. Las principales
alteraciones que se pueden observar en estos casos son:
• Movimiento repetitivo del bolo de anterior a posterior (rolling).
• Retardo en el inicio del reflejo faríngeo de 2 a 3 seg.
• Contracción faríngea reducida.
• Elevación y cierre laríngeo reducidos.
En la fase oral:
movimiento lingual típico, repetitivo, de rotación y antero posterior en el intento de llevar el bolo hacia
atrás, pero no bajan el dorso de la lengua por rigidez de la musculatura, lo que dificulta el descenso del
bolo.
· En la fase faríngea:
Peristaltismo reducido, Deglución incompleta (glotis abierta,).
Falta de coordinación del cierre de la glotis y apertura cricofaríngea.
· En la fase esofágica:
reducción del peristaltismo
• Las alteraciones de la deglución aparecen en estadios más avanzados de la enfermedad, por lo que
es importante el monitoreo y seguimiento en esta patología
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Deglución y Demencias
Disfagia en los pacientes con demencia La disfagia en pacientes con demencia forma parte del
amplio conjunto de los trastornos del comportamiento alimentario que pueden ocurrir a lo largo de esta
enfermedad. Estos pueden clasificarse en diferentes grupos :
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Disfagia y Alzheimer
• Encefalopatía Degenerativa Primaria,Lo que produce demencia progresiva que tiene el déficit de
memoria como uno de sus síntomas más tempranos y pronunciados .En la evolución se van
comprometiendo otras funciones cognitivas y se asocian trastornos conductuales, todo lo que lleva
a un estado de invalidez social y dependencia.
• La enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva debido a una anormalidad en las placas
amiloideas y nudos neurofibrilares, como también la pérdida de conexiones entre las células
nerviosas y el cerebro.
• Apraxia de la deglución.
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Disfagia y Esclerosis múltiple
Existen pocos estudios que describan la incidencia, patología o tratamiento de la disfagia en la EM.
Algunos autores coinciden en que la incidencia de disfagia en ella se sitúa entre 33-55%. Además, la
sintomatología disfágica se correlaciona con la duración de la enfermedad y no con la discapacidad
neurológica .
En general, la EM altera las fases oral y faríngea de la deglución y se presenta con una combinación
de incoordinación muscular y debilidad complicadas por una disminución del control respiratorio durante
la deglución. Los pacientes que sufren espasticidad presentan más dificultad en el control de líquidos que
de semisólidos, lo cual es fácilmente demostrable en un estudio videofluorográfico, donde se ve la
descoordinación de la musculatura faríngea que resulta en penetración de bolo en la vía aérea y
aspiración. Aunque la disfagia de la EM se caracteriza por la alteración motora y la variabilidad de su
presentación, también se han descrito cambios sensoriales incluyendo un gusto anómalo .
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Disfagia y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA )
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es un trastorno esporádico, de etiología desconocida, en el
que la motoneurona degenera y desaparece a todos los niveles del SNC, incluyendo el asta anterior de la
médula espinal, los núcleos motores del tronco cerebral y la corteza motora. Cuando afecta a los núcleos
motores de los pares craneales, el síndrome clínico resultante es una parálisis bulbar, que incluye disfagia y
disfonía o disartria acompañada de debilidad, atrofia y fasciculaciones en los músculos afectados (21-24).
Los reflejos de tronco (reflejos maseterino y faríngeo) tienden a estar disminuidos. Cuando la afectación
principal se sitúa en la primera motoneurona y en el tracto corticobulbar, el síndrome clínico resultante es
una parálisis pseudobulbar. En este caso el paciente presenta una alteración del control voluntario de los
músculos afectos, aumento de los reflejos de tronco y labilidad emocional.
La disfagia es un síntoma frecuente de esta enfermedad. Puede dar lugar a una neumonía por
aspiración y, además, comprometer la nutrición.
Cuando existe afectación bulbar una insuficiencia respiratoria concomitante empeora el pronóstico
de deglución. La alteración de la deglución característica empieza con debilidad de los labios y lengua, para
seguir con la afectación de la musculatura masticatoria y suprahioidea. La musculatura que se afecta más
tardíamente es la laríngea. Esta alteración muscular se traduce en una clínica específica, así la debilidad de
labios y lengua produce un control deficiente de las secreciones orales y babeo. Además existe una pobre
propulsión del bolo, debido a la disminución de la fuerza lingual y a la falta de sellado de la musculatura
labial. La debilidad marcada de la musculatura de la lengua influye negativamente en la elevación de la
laringe. La pérdida de esta elevación disminuye la protección de la laringe ya que disminuye la apertura del
segmento faringoesofágico. La afectación de la musculatura masticatoria y de la región suprahioidea
resulta en una inadecuada preparación del bolo que va a precisar de una modificación dietética. Además
habrá una disminución en las secreciones, porque la boca está abierta, y un fracaso en la estabilización y
elevación de la laringe, porque está alterada la musculatura suprahioidea. Esto se traduce en la
imposibilidad de mantener una postura erecta para una deglución segura, ya que no se puede mantener
protegida a la vía aérea. La debilidad de la musculatura respiratoria se traduce en la incapacidad de
mantener la vía aérea cerrada antes, durante o después de una deglución y en el fracaso en la producción
de un reflejo tusígeno suficiente para «limpiar» a vía aérea. La parálisis en abducción de las cuerdas
vocales aún compromete más la función respiratoria . Los estudios radiográficos de la deglución en estos
pacientes suelen ser un reflejo de la exploración clínica.
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Los sujetos con enfermedades degenerativas de la motoneurona frecuentemente exhiben disfagia.
En los pacientes con esclerosis lateral amiotrofica (ELA), las alteraciones más frecuentes suelen ser
• Disfunción cricofaríngea.
En relación a la deglución, la musculatura más afectada es la del paladar blando. Esto puede
producir penetración nasal de alimentos durante la deglución, provocando después del reflejo faríngeo, la
caída del bolo hacia la vía aérea por efecto de la gravedad. En algunos pacientes puede estar afectada la
peristalsis faríngea, produciendo dificultad para movilizar los alimentos a través de la faringe.
Se estima que el 33% de los pacientes afectos de miastenia gravis presentan una disfagia
significativa secundaria a la fatiga de la musculatura deglutoria. Debido a que la enfermedad muestra
predilección por la musculatura estriada se afectan tanto la fase oral como la faríngea. Los pacientes, de
forma típica, son capaces de realizar buenas degluciones al inicio de la comida, pero se cansan al final. La
masticación y la deglución pueden ser normales e irse deteriorando a medida que progresa la comida hasta
deteriorarse completamente, perdiendo la capacidad de masticar y deglutir. Si se intenta continuar
comiendo a partir de este punto hay riesgo importante de aspiración.
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Disfagia y Síndrome de Guillain- Barré
El síndrome de Guillain-Barré es una polineuropatía desmielinizante aguda, con frecuencia
ascendente, de predominio motor que puede aparecer tras infección, traumatismo o cirugía. Ha sido
descrito tras infección por virus de Epstein-Barr, hepatitis infecciosa, citomegalovirus, mycoplasma e
infección por virus de inmunodeficiencia humana. Se postula que se trata de una sensibilización
autoinmune contra la mielina del nervio periférico. Las manifestaciones clínicas incluyen mialgias y
parestesias; la debilidad progresa rápidamente, alcanzando el máximo déficit en la mayoría de pacientes
entre los 7-10 días. Las manifestaciones clínicas varían en severidad y distribución pero a veces puede
haber una gran afectación de la función faríngea. La mayoría de enfermos (90%) se recuperan
completamente y no se ha demostrado que ningún tratamiento mejora el pronóstico, excepto la
plasmaféresis, que puede disminuir la gravedad clínica si se practica precozmente, y la inmunoglobulina
intravenosa. A veces es necesario un tratamiento de soporte agresivo tal como la ventilación asistida y la
alimentación por sonda de gastrostomía.
Disfagia y Miopatías
Las miopatías generalmente afectan a las extremidades pero, a veces, de forma adicional o incluso
de forma selectiva, causan debilidad faríngea. Las miopatías inflamatorias mediadas por reacción inmune
incluyen polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión y sarcoidosis . Las miopatías no
inflamatorias que se asocian con disfagia orofaríngea incluyen la distrofia miotónica y la distrofia muscular
orofaríngea, ambas hereditarias .
Las características de la disfagia son similares en todos los casos; inicialmente existe mayor
dificultad para la deglución de sólidos aunque a medida que la enfermedad progresa también se afecta la
de líquidos. Los estudios radiográficos demuestran retención del bolo en la vallécula y en el seno piriforme
con posible penetración en la vía aérea, aspiración traqueal y regurgitación nasal. Además en el estadío
oral se presenta una alteración de la motilidad lingual en forma de «bombeo» que retrasa el inicio de la
deglución. Las alteraciones faríngeas incluyen estasis, más para sólidos que para líquidos, y una
disminución del peristaltismo .
33
Es importante diagnosticar las miopatías asociadas a alteraciones endocrinas ya que mejoran con el
tratamiento correspondiente (especialmente hipotiroidismo, hipertiroidismo y síndrome de Cushing). Debe
hacerse un «screening» tiroideo en todos los casos de disfagia neurógena de causa desconocida .
Los gliomas y otros tumores intrínsecos de tronco producen una variedad de déficits que a veces
incluyen la disfagia orofaríngea como resultado de una invasión progresiva de los núcleos del tronco
cerebral y los fascículos . Los tumores extrínsecos alrededor del tronco cerebral, como los meningiomas y
los neurinomas del acústico, pueden comprimir la zona más inferior del tronco cerebral y/o los nervios
craneales y por tanto causar disfagia.
Los tumores de base de cráneo, como el cordoma y el carcinoma nasofaríngeo, pueden comprimir o
invadir los nervios craneales, impidiendo su función y normalmente acompañándose de dolor local. Lo
mismo ocurre con alteraciones estructurales no neoplásicas tales como la siringobulbia (cavitación
congénita central del tronco cerebral) y la malformación de Arnold-Chiari, donde existe un desplazamiento
inferior y compresión potencial del cerebelo y del tronco cerebral en la base del cráneo .
34
Disfagia en enfermedades infecciosas
La meningitis crónica puede deberse a múltiples causas (hongos, micobacterias, parásitos) y su
sintomatología clínica, incluyendo la disfagia por afectación de los pares craneales bajos, es similar a la
descrita en la meningitis neoplásica .
Las enfermedades causadas por espiroquetas, incluyendo la sífilis y la enfermedad de Lyme pueden
producir meningitis crónica, pero también infección del parénquima cerebral o del tronco cerebral,
causando disfagia.
La difteria es una infección bacteriana que puede producir una afectación aguda de los pares
craneales bajos y, por tanto, disfagia .
De las encefalitis víricas, la del virus de la rabia a veces se asocia con disfagia (como resultado de la
infección vírica del haz corticobulbar y del tronco cerebral), además del resto de manifestaciones clínicas
características .
Los antagonistas dopaminérgicos que se usan a veces para controlar la corea pueden dar sedación y
otros efectos secundarios que por sí mismos afectan a la deglución. Ya que no existe tratamiento eficaz, la
terapia de deglución más beneficiosa consiste en usar técnicas compensatorias
Existen pocos estudios de deglución en esta enfermedad pero se sabe que la disfagia asociada con
ella puede ser faríngea y esofágica, con una menor afectación de la fase oral. Las características de la
deglución dependen del síntoma neurológico predominante y su tratamiento se basará en técnicas
compensatorias.
La disfunción oral y faríngea produce disfagia de forma inevitable, pero no es el síntoma inicial. No
existe tratamiento farmacológico eficaz y el tratamiento de la disfagia se basa en técnicas compensatorias,
aunque al final de la evolución suele ser necesario suspender la alimentación oral .
36
Diagnóstico en Disfagia
4) Determinar si el patrón de disfagia es tratable y, de ser así, evaluar la eficacia de los tratamientos.
Existen una serie de técnicas de estudio de la deglución orofaríngea, que van desde la evaluación
clínica no instrumental hasta el análisis de señales de la deglución en un laboratorio de disfagia.
Para efectos de esta clase se detallarán las pruebas instrumentales objetivas para el diagnóstico de
la disfagia.
VIDEOFLUOROSCOPÍA (VFC) :
37
Los objetivos de la VFS son:
La VFS permite identificar entre 1/3 y un 1/4 de estos pacientes que van a presentar aspiraciones
silentes no diagnosticables clínicamente y que por tanto estarán en riesgo de una neumonía aspirativa.
Muchos pacientes presentan apraxia deglutoria (dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral)
después de un AVC.
Los principales signos videofluoroscópicos de la eficacia de la fase faríngea son el residuo hipofaríngeo
y las alteraciones de apertura del esfínter esofágico superior (EES).
38
Un residuo hipofaríngeo simétrico en ambos senos piriformes se debe a una contracción faríngea
débil, esto es muy frecuente en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas, y predispone
a la aspiración postdeglutoria.
Los pacientes con AVC pueden presentar un residuo unilateral como consecuencia de una parálisis
faríngea unilateral.
Los signos videofluoroscópicos de la seguridad de la fase faríngea son la lentitud o la incoordinación
del patrón motor deglutorio faríngeo y las penetraciones y/o aspiraciones.
Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la
deglución, tanto desde el plano lateral como el plano antero-posterior
- La exposición a radiación,.
La VFC no replica las condiciones fisiológicas en que se encuentra rutinariamente el paciente, por lo
cual se considera que su representatividad es limitada.
Desde el punto de vista de la evidencia clínica, cuando se sospecha una aspiración, la VFS se ha
considerado durante años el método Gold Standard para confirmar el diagnóstico. Lo más eficiente
para wedintificar una aspiración.
La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) cita que en un alto porcentaje de pacientes
con disfagia la VFS no se puede realizar por razones a veces no inherentes a la prueba.
Inmovilidad,
Infecciones,
Escaso nivel de alerta, entre otros factores.
Lo unico que tiene q hacer el paciente es consumir
Los pacientes que aspiran alrededor de un 10% del bolo durante la exploración se consideran con
un alto riesgo de neumonía.
39
EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA DE DEGLUCIÓN
Residuos faríngeos.
Penetración laríngea.
Aspiración.
Reflujo.
- La etapa faríngea es ciega, al blanquearse la imagen endoscópica con la elevación del paladar. No
permite ver lo que pasa ; pero si se ve la elevación laríngea
- Por otro lado, las etapas oral y esofágica no pueden ser evaluadas mediante la FEES.
40
Profesionales que trabajan con el paciente
con disfagia
Paciente: debe ser considerado el centro del equipo (junto a familiares y/o cuidadores)
Abordaje por equipo multidisciplinario: beneficio claro para el paciente
Puede acortar estadía de hospitalización
Mejorar la salud
Mejorar calidad de vida del paciente
FONOAUDIOLOGO
MÉDICO
41
ENFERMERA
NEURÓLOGO
RADIOLOGO
NUTRICIONISTA
42
ORL
Especialista familiarizado con las anormalidades estructurales de la faringe y laringe, entre otros.
Realiza endoscopía de fibra óptica.
Realiza procedimientos quirúrgicos para manejar cánceres de cabeza y cuello, que afectan función
de la deglución.
TERAPEUTA OCUPACIONAL
Responsable del entrenamiento del paciente para utilizar el equipo de alimentación adaptado, con
la finalidad de lograr una deglución segura.
Adaptación de utencilios para la alimentación. Adaptación de superficies para la alimentación
KINESIÓLOGO
43
Evaluación fonoaudiológica de la Disfagia
Progresiva o no progresiva
Presencia de TQT
Tiempo de evolución de patología
Tiempo de evolución de dificultades en la deglución
Historia de antecedentes de alteraciones de deglución
Medicamentos (nitratos producen RGE, antipsicóticos producen una diskinesia tardía oral y
lingual, descongestionantes y benzodiazepinas producen xerostomía).
2.- Dieta:
3.- Complicaciones:
Antecedentes de neumonías
Alteraciones broncopulmonares
Estado nutricional
Estado dental
Deshidratación
Tos – ahogos
RGE
44
4.-Compromiso Cognitivo:
Estado de conciencia
Atención
Orientación
Seguimiento de ordenes
Lenguaje espontaneo
Responder a preguntas
Articulación
Indirecta:
OFAS
Estructura: se evalúan las estructuras orales con ayuda de bajalengua y guantes. Observar estado general.
Control de secreciones: escuchar la respiración del paciente por si existe un sonido de “burbujeo”
Praxias - Control motor oral :
Mandíbula: abrir, mantener cerrada
Labios: rango de movimiento con las vocales “i-u”, cierre en reposo, simetría, cierre “papapa”,
golpear labios evalúa la fuerza.
Lengua: protrusión, retracción, lamer labios, lateralización, elevación posterior “kkk”, lateralización
dentro de la boca, elevación “tatata”. Fuerza con bajalengua
Función Velar: ver la simetría de la elevación velar al producir una “a” alargada, hacer que repita
palabras para escuchar resonancia.
Reflejos:
deglución (poner una gota de agua en la lengua y pedir que degluta)
nauseoso (tocar parte posterior de lengua o paladar)
palatal (tocar el límite entre paladar duro y blando. El blando de debe retraer).
Tos voluntaria y refleja
Sensibilidad oral: frio – caliente – presión etc.-
45
Directa
Voz
Calidad vocal antes de la comida y después. Voz velada indica pobre cierre glótico. Voz húmeda
refiere pobre manejo de secreciones.
Tos voluntaria (tos velada indica pobre cierre glótico)
Aclaramiento de garganta (indica sensibilidad laríngea)
Rango tonal (mide elevación laríngea, producir una “a” ascendente)
Control de volumen (entrega información del control laríngeo. Pedir que cuente del 1 al 5 en
intensidad ascendente)
Tiempo de fonación (emitir una “a”prolongada y contar los segundos. 12 a 15 sg. se considera
normal. Valores menores indican un reducido soporte respiratorio)
Evaluar mediante diversas consistencias y alimentos y cantidades y observar qué sucede en las
diversas etapas de la deglución
Pruebas Internacionales
El test del agua, desarrollado y validado, es otra de las pruebas recomendadas para el despistaje de
la disfagia. Es la metodología para la detección de las disfagias más utilizada en las unidades de diagnóstico
y hospitalización y la realiza el personal de Enfermería.
Para su aplicación, se debe preparar un aspirador de secreciones, para lo cual el paciente debe
estar incorporado y con un babero colocado. Con una jeringa de alimentación se le administran 10 mL. de
agua y se observa si hay babeo, el número de degluciones, si hay tos y si hay disfonía. Se repite cuatro
veces en total con el mismo volumen de agua (10 mL.) y se acaba con la administración de 50 ml. La prueba
es positiva si se presenta cualquier síntoma: babeo, tos o disfonía, y negativa si no se presenta ningún
46
síntoma. El test del agua se repite en cada turno de Enfermería (mañana, tarde y noche) durante cuatro
días.
Como podemos apreciar, el test del agua se realiza con volúmenes grandes y viscosidad baja (agua)
y sólo tiene la tos como único signo de detección de una aspiración. A veces se complementa con la
detección de cambios de voz, pero en pacientes con una alteración en el eflejo de tos y/o poca sensibilidad
faríngea (40% de pacientes después de un AVC), no será posible detectar la existencia de las aspiraciones
silentes y/o penetraciones. Por lo tanto, si el paciente no tose durante o después de la deglución, puede
diagnosticarse que no aspira y sin embargo presentar aspiraciones silentes que pueden tener
consecuencias pulmonares muy graves. La exploración se puede completar con la medición de la
saturación de oxígeno durante la exploración, considerando que una desaturación de un 2% es un signo de
aspiración, y si el paciente desatura hasta un 5% ello justifica la suspensión de la exploración.
Por todo ello se puede considerar que el test del agua comporta un importante riesgo para el
paciente, ya que puede inducir a un diagnóstico erróneo en lo referente a la detección de las alteraciones
de la seguridad, y, además, este test no determina en ningún momento si la deglución es eficaz.
De acuerdo con la literatura, los estudios en pacientes con diferente daño neurológico que han
aplicado el test del agua concuerdan en que es una forma de detectar las aspiraciones siempre y cuando el
reflejo de tos esté presente y exista una sensibilidad faríngea adecuada. Sin estaspremisas, las aspiraciones
y los residuos faríngeos son imposibles de detectar con este método, por lo que sugieren la aplicación de
pruebas complementarias. Así mismo concuerdan en que el test del agua no evalúa los mecanismos de las
fases preparatoria y oral de la deglución, y consideran que es necesario detectar cualquier alteración
mecánica y una probable alteración en la eficacia de la deglución, para lo que es indispensable una
exploración clínica completa antes de la aplicación de la videofluoroscopia (VFS). A pesar de ser el único
método de exploración clínica citado en las revisiones de evidencia científica, no es un método infalible, ya
que se ha comprobado que no detecta el 40% de las aspiraciones silentes.
Un test que se ha mostrado muy útil en la clínica es el método de exploración clínica volumenviscosidad
(MECV-V), desarrollado por el Dr. Clavé y su equipo. Es un método clínico que permite identificar
precozmente a los pacientes con disfagia orofaríngea, y por tanto con riesgo de presentar alteraciones de
la eficacia y seguridad de la deglución que podrían desencadenar en el paciente desnutrición,
deshidratación y aspiraciones.
Este test se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurógena la disminución del
volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglución. Con alimentos
47
viscosos se aumenta la resistencia al paso del bolo y el tiempo de tránsito por la faringe, a la vez que
aumenta el tiempo de apertura del esfínter cricofaríngeo. Por este motivo, en pacientes con disfagia
neurógena o asociada a la edad, o con deglución retardada, la prevalencia de penetraciones y aspiraciones
es máxima con los líquidos claros, y disminuye con la textura néctar y pudding.
El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Mediante este método se
pueden detectar de una forma segura para el paciente los principales signos clínicos que indican la
existencia de un trastorno de la deglución. Es un método sencillo y seguro que puede ser aplicado en la
cabecera del paciente en contexto hospitalario, pero también de forma ambulatoria, y que puede repetirse
las veces necesarias de acuerdo con la evolución del paciente.
La exploración clínica de la deglución mediante el MECV-V está indicada ante cualquier paciente en
el que se sospeche disfagia orofaríngea, o bien en pacientes vulnerables que podrían tener riesgo de
presentar un trastorno en la deglución.
Este método de screening, además de especificar algunos de los signos más frecuentes e
importantes de la disfagia, también nos orienta sobre cuáles son la viscosidad y el volumen más adecuados
para compensar al paciente y alimentarlo de una manera segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como criterio
de selección sobre qué pacientes deben ser estudiados con una exploración instrumental como la
fibroendoscopia de la deglución (FEES) o la vídeofluoroscopia (VFS), con una alta correlación clínica con
ambas exploraciones.
El MECV-V consiste en administrar al paciente, 10 y 20 cc. de alimento en texturas néctar, pudding y
líquido, obtenidas con espesante comercial.
Podremos así detectar los signos de alteración de la seguridad en la fase faríngea y de la eficacia en
las fases tanto oral como faríngea, y ayudar al clínico a seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo más
seguros y eficaces para la ingesta de líquidos. Se debe observar la presencia de tos, cambios vocales,
residuos orales, deglución fraccionada, incompetencia del sello labial o residuos faríngeos mientras se
monitoriza la saturación de O2. Una disminución de la saturación basal de O2 del paciente es un signo de
aspiración.
48
d. Sospecha de presencia de partículas del bolo en la faringe, que dejan sensación de tener residuos en la
garganta.
Si durante la exploración el paciente presenta un signo de alteración de la eficacia, la prueba para
ese volumen y esa viscosidad se considerará positiva, por lo que el paciente no será capaz de alimentarse y
mantener un adecuado estado nutricional y una adecuada hidratación con esa viscosidad y ese volumen.
Si durante la aplicación del MECV-V, el paciente presenta cualquiera de estas alteraciones: tos,
cambio de voz o desaturación de oxígeno, la prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerará
positiva, es decir, será un bolo poco seguro para el paciente, por lo que será necesario aumentar la
viscosidad y/o disminuir el volumen para poder nutrirlo e hidratarlo de forma segura.
-Se da a ingerir 50 ml de alimento líquido y se pide al paciente que degluta. Se evalúa los signos que
aparecen luego.
-Se dan 100 ml de agua. Colocar frente a los labios. Se hace necesario contar el tiempo que demora
en realizar la deglución. Observar signos del paciente post deglución
Oximetría de Pulso
49
-La razón de la desaturación de oxígeno en pacientes con disfagia no está aún clara.
• Otros autores sugieren que la pobre saturación en pacientes disfágicos podría deberse a la pobre
coordinación entre la respiración y la deglución, más que a la aspiración
Auscultación cervical
50
EVIDENCIAS EN EL MANEJO DE LA DISFAGIA – GUÍA CLÍNICA DEL MINSAL ACV
ISQUÉMICO
Los pacientes con infarto cerebral que se desnutren tienen peor pronóstico.
Los pacientes con disfagia neurogénica deben ser realimentados por sonda naso enteral. La sonda
naso yeyunal tiene menos riesgo de neumonía aspirativa que la nasogástrica.
La gastrostomía es una alternativa a la sonda nasoyeyunal en pacientes en que se proyecta tendrán
una disfagia prolongada (más de 1 mes).
La papilla espesa es más fácil de deglutir y los líquidos más difíciles para pacientes con disfagia
neurogénica.
64-90% de los pacientes con infarto cerebral tiene disfagia neurogénica y riesgo elevado de
neumonía aspirativa. Los pacientes con disfagia neurogénica tienen mayor probabilidad de muerte
que los que no la tienen.
Los pacientes con infarto hemisférico, de tronco, infartos múltiples, concompromiso de pares
craneanos y compromiso de conciencia tienen mayor riesgo de disfagia neurogénica.
La evaluación clínica habitual puede ser falsamente normal en hasta un 50% de los pacientes con
disfagia neurogénica.
La “Prueba del Vaso de agua” tiene alta sensibilidad para detectar pacientes condisfagia
neurogénica.
La fibronasolaringoscopía puede ayudar en el diagnóstico de disfagia neurogénica evaluando el
estado anatómico de la laringe.
La videofluoroscopía es la prueba de oro (gold standard) para diagnosticar disfagia neurogénica.
51
52
GUIA MINSAL EN EVALUACION DE LA DEGLUCIÓN
53
Protocolo de Evaluación Clínica de la Deglución (González y Toledo, 2000)
Materiales: linterna, espejo de glatzel, guantes, jeringa 10 cc, cuchara de té, vaso, agua, sémola y
galletas
Nivel de Conciencia
I. Antecedentes Generales
-Neurológico
-Broncopulmonar
-Nutricional
-Radiológico
-Tratamiento kinésico
-Tratamiento farmacológico
-Otros antecedentes (TQT, intubación, trastornos de habla, trastorno del lenguaje, apraxia oral, sialorrea,
cognición, fístula traqueoesofágica, Mini Mental, Raven)
Divertículo de Zenker
Saco que se forma a nivel del esófago o faringe. Se acumula el alimento. Luego de la deglución, el alimento
pasa a la VA
Fístula Traqueoesofágica
Abertura que conecta la tráquea con el esófago en forma directa. Al alimentar pasa a la vía aérea.
1. Anatomía oral
3. Sensibilidad laríngea
4. Función laríngea
5. Tos
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III. Proceso de la deglución
2. Etapa oral
3. Etapa faríngea
4. Después de deglutir
IV. Observaciones
V. Síntesis
-Disfagia si no
-Posible aspiración si no
VI. Plan
Disfonía
Disartria
Reflejo de arcada ausente o débil
Tos voluntaria anormal con poca fuerza
Tos después de deglutir
Cambios de la voz después de deglutir
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Evaluación fonoaudiológica de la disfagia
Nombre:______________________________________________________________
1. Antecedentes
Diagnostico:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Exploración funcional
Comunicación ________________________________________________________
________________________________________________________
Mantenimiento Rotación________________________________________________
De la cabeza Flexión _________________________________________________
Inclinación_______________________________________________
Complicaciones Neumonía ( )
Historia progresiva de Neumonía( ) Números de Neumonía( )
Desnutrición ( )
Deshidratación ( )
Consistencia pastosa
Consistencia líquida
Observación____________________________________________________________
Babeo Sialorrea ( )
Labios
integridad
Sensibilidad
Motricidad
Posición de
mandíbula
Mov. De
mandíbula
Diducción
Anteropulsión
Retropulsión
ATM (flexibilidad)
Posicionamiento
dental-dentadura
postiza
Forma del Profundo
paladar _____
Praxias lingual
_________
_________
_________
Sensibilidad
lingual
Sentido del gusto
Saliva Xerostomía ( )
Nauseoso
Deglución
r. arcaico
Tusígeno
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8. Clasificación de disfagia
Leve ( )
Moderada ( )
Grave ( )
9. Conducta
10. Observación
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________
Fonoaudióloga
60
EVALUACION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Estado de conciencia
Delirio: confusión con trastornos de percepción y disminución de la atención, ansiedad marcada con exitacion psicomotriz,
reacción inadecuada frente a estímulos.
Estupo o sopor: despiesta durante periodos breves con estímulos visuales, verbales o dolorosos. Respuestas motoras o de queja
simples frente a estímulos.
Higiene oral
Saturación 02
Estado de lengua,labios, paladar, velo, dientes , mandíbula
Movilidad (praxias) y tonicidad
Elevación velar
Elevación laríngea
Voz :calidad e intensidad
Sialorrea –xerostomía
Tos (voluntario y refleja)
Reflejo nauseoso
Reflejo deglutorio
Control de secreciones
Indicaciones:
61
TRATAMIENTO DISFAGIA
Objetivo general
Objetivos de tratamiento
1. Conseguir que el paciente tenga un estado adecuado de hidratación/nutrición.
62
Herramientas terapéuticas de la disfagia
63
64
ALIMENTACIÓN ENTERAL Y PARENTERAL
NUTRICIÓN ENTERAL
2.- Las demás formas, que son los métodos artificiales, en las que los nutrientes se entregan en diversos
sitios del tracto gastrointestinal, tienen en común que son administrados por tubos y por consiguiente
están en forma líquida y se han denominado genéricamente con el nombre de alimentación por tubo.
La alimentación por tubo es a su vez de 2 clases: El tubo ingresa al tracto gastrointestinal por orificios
naturales o lo hace a través de ostomías creadas quirúrgicamente.
Ventajas Complicaciones
65
Fórmulas más comerciales: Ensure –Osmolite-Pulmocare -Glucal Bott-Nefro-Etc….Estas fórmulas se
pueden introducir por medio de la cavidad oral, sondas u ostomías.
SONDAS
- Nasogástricas
Esta técnica se usa cuando están conservadas casi en su totalidad las funciones de digestión, a
excepción del proceso de masticación y deglución.
Utilizar bajo calibre.
Existe también orogástrica
Complicaciones
Indicaciones
No previene broncoaspiración.
Mayor valor
Duradera
Disminuye riesgo de aspiración
Necesita fluoroscopía
Sondas nasoenterales para alimentación
SNY en pacientes con disfagia aguda
SNY prescripción en pronóstico favorable en 1 a 2 meses.
SNY Prevención de broncoaspiración.
OSTOMIA:
Ventajas
Inconvenientes
Indicaciones:
Consiste en la colocación de una sonda para alimentación yeyunal a través de una gastrostomía
endoscópica percutanea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante
intervención quirúrgica.
La sonda queda situada en el interior de las primeras asas yeyunales, con el extremo externo pasando a
través de la pared abdominal.
Indicaciones
Pacientes con mal nutrición severa y ayuno mayor de 10 días que tengan cualquiera de las
siguientes condiciones:
Operaciones mayores de esófago, estómago, duodeno, páncreas o sistema hepatobiliar.
Politraumatizados que requieran laparotomía y que van a tener impedimento con la vía oral por:
ventilador u otros.
Pacientes con cáncer que requieren laparotomía y que van a recibir tratamientos con quimioterapia
o radioterapia.
NUTRICIÓN PARENTERAL
- No existen actualmente guías claras para el clínico para tomar esta decisión.
Si el paciente demora más de 10 segundos en comer una consistencia cualquiera, la gran mayoría
descontinúa alimentándose con esa consistencia o no logra la cantidad suficiente para lograr el peso
necesario.
- Parámetro tiempo: tiempo que demora el paciente por bolo parece ser un parámetro relevante para el
manejo nutricional general.
- Si VFC indica que el paciente demora más de 10 segundos en el tránsito oral y faringeo, pero no hay clara
aspiración, se mantiene alimentación oral, pero paciente requerirá además de alimentación no oral, para
proveer la adecuada nutrición e hidratación
Logemann, 1998
- Costos
- Diagnóstico médico
- Parámetro aspiración:
Paciente que aspira más del 10% de cada bolo, independiente de cualquier consistencia, no debiera ser
alimentado oralmente.
Logemann, 1998
69
INDICADORES DE ALIMENTACIÓN ENTERAL
2. Alteraciones neurológicas como coma, trauma craneoencefálico, parálisis cerebral, Guillain- Barré,
miastenia gravis,distrofias musculares;
2. Anorexia por enfermedad crónica, como cáncer, fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal y
patología hepática orenal crónica;
infantil.III.
70
Seleccionar los alimentos en textura, sabor (mejor condimentados y cítricos), consistencia (no
mezclar líquidos y sólidos como sopa o cereales) y temperatura (mejor iniciar con alimentos fríos).
Intentar acercarse a las preferencias del paciente.
Dedicar un tiempo específico a la instrucción a familiares y cuidadores.
Objetivos
Reestablecer la
Alimentación oral en relación a las secuelas neurológicas
Conseguir alimentación oral en base a deglución segura mientras se mantiene parámetros óptimos
de hidratación y nutrición
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Técnicas compensatorias
Técnicas rehabilitadoras
71
MANEJO COMPENSATORIO
1. Cambios posturales
o Los cambios posturales como técnica de tratamiento han sido sugeridos en varios tipos de
pacientes disfágicos.
o Facilitar paso del bolo hacia el esófago. Evitar riesgos aspirativos y favorecer eficienciadeglutoria.
o Postura que recomiendan los autores para optimizar deglución: cabeza inclinada en ángulo de 45°.
o Cambiar la posición de la cabeza o postura corporal puede eliminar efectivamente la aspiración de
líquidos en un 75 a 80% en pacientes disfágicos.
o Hay que considerar que no todos los pacientes pueden cambiar la postura, debido a alteraciones
cognitivas, restricciones físicas o por mecanismos de estabilización de cabeza, entre otros.
72
ROTACIÓN CABEZA HACIA EL LADO LESIONADO CON INCLINACIÓN ANTERIOR
Dirigir el bolo hacia el lado sano, favorecer el paso más rápido del bolo. Se disminuye la gravedad
sobre el bolo.
En disfagias donde existe debilidad faríngea uni y homolateral. Existencia de residuos en la zona
faríngea.
Consistencia semisólida.
73
2. Modificación del volumen y velocidad de presentación del alimento
• Consistencia normal
74
No ingerir líquidos:
En este caso, el paciente debe recibir líquidos con una vía alternativa (métodos alternativos de
hidratación) - parenteral o enteral.
Este procedimiento está pensado a corto plazo.
Educar al paciente y familiares en los riesgos de no seguir las indicaciones.
CONSISTENCIA PURÉ
CONSISTENCIA REGULAR
75
76
77
4. Prótesis intraorales
Procedimiento compensatorio que mejora la deglución en pacientes con cáncer oral, quienes
presentan dificultades a nivel del tejido y movimientos restringidos.
Se usa también en pacientes con parálisis bilateral del hipogloso.
Esta prótesis mantiene al paladar en posición de elevación en pacientes con parálisis velar.
Pacientes con resección de parte de la lengua, y con prótesis son capaces de movilizar mejor el bolo
y moverlo más eficientemente hacia posterior.
Generalmente es construida por el ortodoncista maxilofacial en conjunto con el fonoaudiólogo, de
acuerdo a las características del paciente.
- apraxia de la deglución
Logemann, 1993
Se da un estímulo sensorial antes de realizar un intento de deglución que alertaría al SNC, resultando en un
umbral más bajo de los centros de la deglución
78
Incluyen las siguientes técnicas:
79
MANEJO TERAPÉUTICO
Objetivos:
TERAPIA INDIRECTA
MANEJO TERAPÉUTICO
1. Programa de ejercicios
2. Estimulación sensorial
3. Maniobras deglutorias
80
1. PROGRAMA DE EJERCICIOS
Labios: para intentar conseguir un sello labial competente, evitando que el alimento se derrame fuera de
la boca.
Otras praxias: mejorar la movilidad del maxilar, el velo del paladar y las específicas para la aducción de las
cuerdas vocales.
Ejercicios CMO
LINGUALES
o Maniobras de resistencia: presionar lengua con guíalengua o dedos del examinador, lo que tiende
a mejorar el rango de fuerza.
o Ejercicios para lograr control del bolo
o Gasa humedecida en jugo y sujeta por el extremo por el
terapeuta
o Pedir al paciente realice movimientos circulares con la gasa por la
boca, hacia anterior, hacia posterior
81
Ejercicios de propulsión
Ejercicios labiales
• Ejercicios de TSVO
• Glisando ascendente de / i /
82
83
MANIOBRAS DEGLUTORIAS
o Están diseñadas para trabajar aspectos específicos de la fisiología de la deglución bajo control
voluntario.
o Generalmente, requiere de la habilidad de seguir instrucciones , y no realiza en pacientes con
alteraciones cognitivas o alteraciones significativas del lenguaje.
o No están diseñadas para pacientes que se fatigan rápidamente.
o Algunos pacientes son capaces de deglutir con mayor seguridad y en forma más eficiente usando
sólo algún tipo
o de maniobra durante su alimentación.
Maniobras
1. Maniobra Supraglótica
3. Maniobra de Mendelsohn
4. Maniobra de Esfuerzo
5. Maniobra de Masako
1. MANIOBRA SUPRAGLÓTICA
4. Toser.
5. Respirar.
o Forzar aducción de CCVV durante la deglución " Idealmente, comenzar a enseñar esta técnica sólo
con presencia de saliva.
o En ocasiones, hay que trabajar durante las sesiones en la enseñanza de esta técnica.
o Realizar la técnica cuando se lleva a cabo VFC.
84
2. DEGLUCIÓN SUPER- SUPRAGLÓTICA
5. Respirar.
La deglución super supraglótica permite que los cartílagos ari tenoides contacten la base de la epiglotis
antes y durante la deglución. Además, permite cerrar CV falsas fuertemente, lo que deja más protegida la
laringe.
3. MANIOBRA DE MENDELSOHN
Instrucciones:
1. Pedir al paciente que toque su laringe, y al momento de tragar, haga presión y manténgala en posición
alta por algunos segundos.
Este tipo de pacientes tiende a presentar aspiración después de la deglución , ya que e l alimento no es
capaz de ingresar por el esófago, debi do a la escasa relajación del esfínter
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4. DEGLUCIÓN CON ESFUERZO
2. Tragar apretando con fuerza la lengua contra el paladar, los labios y las estructuras cervicales en general.
o Se aprecia aumento de presión en cavidad oral y faringe, que aumenta movimiento de base de
lengua y mejora la propulsión del bolo a través de la faringe.
o Requieren de habilidad cognitiva y de la capacidad para seguir las órdenes del clínico por parte del
paciente.
o Es útil en pacientes con deficiente pro- pulsión del bolo.
o Favorece la contracción faríngea y evita la acumulación de residuos en la vallécula.
5. MANIOBRA DE MASAKO
o Técnica que se realiza cuando el paciente presenta una disminución de la contracción de la pared
faríngea posterior.
o Consistencia semisólida.
o Objetivo: Dirigir la pared posterior faringea hacia adelante durante la deglución, mientras la lengua
es sujetada por los dientes.
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CUADRO GENERAL HACIA LA INTERVENCIÓN
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