ESCOLA SUPERIOR ABERTA DO BRASIL – ESAB

IMPLANTAÇÃO DE INFRAESTRUTURA DE UM PACS (PICTURE ARCHIVING

AND COMMUNICATION SYSTEM - SISTEMA DE COMUNICAÇÃO E
ARQUIVAMENTO DE IMAGENS) NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA
APARECIDA PEDROSSIAN-UFMS

Christian Ferraz Pinto Pacheco1

Resumo

Este estudo teve o objetivo de realizar a implantação de uma infraestrutura de

armazenamento e visualização de imagens de exames de Tomografia Computadorizada, Raio-
X e mamografia no Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian – UFMS. O acesso aos
exames é garantido e seguro, onde serão armazenadas imagens em um Datacenter aplicando os
conceitos de redundância e alta disponibilidade. Diversas clínicas e hospitais vêm adquirindo
cada vez mais recursos tecnológicos para facilitar e agilizar o diagnóstico, tornando-o mais
dinâmico, preciso e eficaz. Isso vem fazendo com que as organizações de saúde busquem
equipamentos mais modernos que possibilitem a utilização em ambientes que utilizam a rede
de computadores. Os exames chegam aos médicos com muitas informações processadas em
diferentes softwares e hardwares. Os sistemas PACS (Picture Archive and Communications
System) podem transmitir, armazenar e exibir informações de imagens médicas. O dcm4chee é
um projeto de código aberto muito usado por provedores de sistemas de saúde, projetos de
pesquisa e aplicações comerciais que fornecem um conjunto de aplicações e bibliotecas usadas
para implementas sistemas de PACS. Tem como objetivo também de criar um modelo para
facilitar o ensino e que possibilite um aumento na motivação por parte dos alunos de medicina.
Atualmente, o projeto já se encontra em fase de utilização e fora observado uma sensível
melhora nos atendimentos e nos aprendizados dos alunos de medicina. Dentre os autores
pesquisados para a constituição conceitual deste trabalho, destacaram-se Paulo Mazzoncini de
Azevedo-Marques (2001), Lammle,Todd / Swartz, John (2013), Barros Junior (2010), Cao,
Huang e Zhou (2003), Dellani (2001) e Becker, Stallings (2003) e Arenson (1994). A
metodologia utilizada foi do tipo exploratória com coleta de dados por meio de estudo de caso
com experimentos do software dcm4chee. As conclusões mais relevantes são a falta de
conhecimento dos gestores dos órgãos públicos, a importância de um profissional qualificado
na área de Tecnologia da Informação para melhoria e facilidade de processos e a importância
na qualidade de infraestrutura de rede para garantir a integridade, disponibilidade e
confiabilidade dos dados.

Palavras-chave: Datacenter, PACs, Storage, alta disponibilidade, confiabilidade

1. Introdução

1
Pós-granduando em Redes de Computadores na Escola Superior Aberta do Brasil – ESAB.
(christianferraz78@yahoo.com.br)
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Contextualização do tema: A tecnologia entrou na medicina há algumas décadas atrás e

os avanços que vieram com ela foram incomensuráveis. A medicina é aperfeiçoada através de
soluções tecnológicas inovadoras em inúmeros equipamentos com as mais diversas funções,
como os radiológicos para processamento de imagens, para análise de sangue, para auxiliar em
cirurgias e para controle do paciente a distância. A necessidade da busca por um diagnóstico
mais preciso, que permita um tratamento eficaz para os pacientes, faz com que exista uma
constante evolução tecnológica. Atualmente, os exames chegam a um centro de diagnóstico de
imagem composto por 2 computadores com 2 monitores cada um. Possuindo 8 médicos para
diagnosticar e emitir os laudos. São realizados 38 exames de Raio-X por dia e 12 exames de
tomografia por dia. Este trabalho propõe a implantação de um sistema PACS em ambiente de
datacenter que possam transmitir, armazenar e exibir informações de imagens médicas de
qualquer computador localizado no parking deste Hospital Universitário.
Delimitação da Temática: O presente estudo delimita-se a pesquisar e implementar um
datacenter que atenda a revolucionar o diagnóstico mais precisa nas áreas de radiologia,
mamografia e tomografia computadorizada. Disponibilizando as imagens a serem acessadas de
qualquer computador, tablet e smartphone a fim de obter maior agilidade nos atendimentos. O
diagnóstico médico é realizado mediante a análise das imagens ou leitura de laudo por médicos
especialistas, que nem sempre estão presentes no local em que o exame foi realizado,
principalmente quando há necessidade da participação de um segundo médico no diagnóstico,
ou em casos de treinamento de médicos residentes. O envolvimento desses médicos pode
ocorrer através de teleconferências, telelaudo ou qualquer outra tecnologia que possibilite a
comunicação de um médico que não se encontra fisicamente no local, desde que ele consiga ter
acesso às imagens do exame e/ou o laudo. Esta prática é conhecida como e-health. E-health
compreende a oferta de serviços ligados aos cuidados de saúde nos casos em que a distância é
um fator crítico. Estes serviços são realizados por profissionais de saúde utilizando tecnologias
de informação e comunicação para o intercâmbio de informações válidas para diagnósticos,
prevenção e tratamento de doenças e a contínua educação de prestadores de serviços de saúde,
bem como a pesquisa (WHO, 2008). A prática da e-health só é possível por causa dos avanços
significativos em sistemas de comunicação. A possibilidade de conectividade com a World
Wide Web a partir de dispositivos móveis, uma tecnologia em constante evolução, permite aos
pacientes obterem cuidados médicos adequados em regiões menos favorecidas onde não há
médicos ou ligação com a Internet com fio disponível. Redes Wi-Fi, 3G, 4G, dentre outras, são
constantemente melhoradas com taxas de transmissão mais altas, permitindo acesso a conteúdo
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não explorados antes, que visam melhorar, simplificar e complementar os serviços relacionados
com o atendimento ao paciente para imprimir mais eficiência a tais serviços.
Objetivo Geral: implementar uma infraestrutura para sistemas PACS em ambientes de
datacenter. A ideia é usar o datacenter como um modelo para aplicativos a serem entregues
como serviços através da rede de computadores. Serviços de datacenter são construídos de tal
forma que se crie alta disponibilidade e confiabilidade a fim de evitar falha comprometendo
nos exames.
Justificativa: estudar a infraestrutura de datacenter e redes de alta velocidade incluindo
nos estudos de servidores virtualizados, switches de alta velocidade e storages de alta
capacidade. Datacenters são infraestruturas complexas e compostas por diversos componentes
que, quando equalizados corretamente, permitem o processamento e armazenamento de
informações cruciais para a continuidade dos negócios de empresas visando o aprendizado e
habilitando em trabalhar em ambientes confiáveis de alta disponibilidade e alta capacidade de
armazenamento.
Metodologia: a metodologia utilizada para o referido artigo será do tipo exploratória
com coleta de dados por meio de estudo de caso que ocorrerá no Hospital Universitário Maria
Aparecida Pedrossian. O estudo se dará pelo acesso ao software dcm4chee, disponibilizado
integralmente em um servidor de forma remota para que qualquer médico acesse de qualquer
lugar dentro da rede do Hospital Universitário. Ao final, será apresentado um relatório realizado
junto aos profissionais do setor de Radiologia, sobre a usabilidade, facilidade de acesso e
velocidade de efetuar os laudos.

2. Desenvolvimento

Este projeto iniciou seu desenvolvimento em agosto de 2015. Tinha como objetivos
principais a utilização de ferramentas Open Source e a implementação de aplicações médicas
que utilizassem uma infraestrutura de rede de computadores a fim de que as informações
pudessem ser acessadas pelos médicos em qualquer ponto do Hospital Universitário de Mato
Grosso do Sul – HUMAP.
O projeto do PACS compõe de um software de armazenamento de dados, desenvolvido
em linguagem JAVA, utiliza o banco de dados freeware Mysql, onde utiliza o padrão DICOM
para o armazenamento de imagens e protocolo TCP/IP. Este sistema pode ser adquirido pela
internet através do endereço http://dcm4che.org/ e podemos visualiza-lo na figura 1.
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Figura 1: Ambiente do sistema dcm4che

Fonte: Elaboração própria (2016).

O padrão DICOM (Digital Imaging Communications in Medicine) foi desenvolvido em

conjunto pela comunidade científica e os fabricantes de aparelhos de imagem como forma de
padronizar os arquivos digitais que representam as imagens de exames deste tipo (Dellani,
2001).
Inicialmente, cada fabricante desenvolvia sua solução para seu equipamento. Isso
impossibilitava a integração de diversos equipamentos e obrigava clínicas e hospitais
adquirirem equipamentos de apenas um fabricante ou diversas workstations radiológicas
específicas. O alto custo dessas soluções e a inércia inicial do projeto estagnaram o
desenvolvimento da área, que ficou restrita a soluções e workstations proprietárias.
Como forma de solucionar esses problemas, o DICOM surgiu em 1993. O padrão foi
desenvolvido praticamente do zero e substitui as tentativas de padronização anteriores, como o
padrão NEMA. O novo padrão permite a integração de diversos aparelhos de vários fabricantes
e possibilita o compartilhamento de soluções para equipamentos diversos. Isso permitiu uma
rápida popularização da nova solução que logo foi adotada por praticamente todos os
fabricantes. Este fato, aliado aos avanços nos ambientes de rede, impulsionaram o
desenvolvimento de ambientes PACS (Picture Archiving and Communication System).
DICOM suporta diversas modalidades de imagens médicas sendo que todos os itens que
compõem o padrão são divididos em grupos numerados, com base na similaridade do conteúdo
(SOARES, 2013). Cada grupo numerado, por sua vez, é organizado por elementos individuais
que são numerados da mesma forma; a esses números dá-se o nome de tag. A tag DICOM é
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constituída por um par de números que utilizam estrutura hexadecimal e representam grupo e
elemento, como por exemplo, a tag “Modalidade” de aquisição do exame, que é representada
por “0008,0060” conforme a figura 2:

.
Figura 2: Exemplos de Tags do formato DICOM
Fonte: Soares (2013).

Através deste formato sempre que uma aplicação DICOM precisar fazer referência à
modalidade ou equipamento que o paciente adquiriu, as imagens do exame, a tag a ser
consultada, será a que possuir a identificação “0008,0060”
O conceito PACS abrange ambientes onde há comunicação, visualização, manipulação
e armazenamento de imagens médicas em ambientes médico-hospitalares (Cao, Huang e Zhou,
2003). Esse conceito permite encaixar diversos ambientes clínico-hospitalares e que possuem
pelo menos as seguintes características:
Aquisição de Imagens. Equipamentos realizam a aquisição das imagens utilizando
técnicas e exames de imagem. Normalmente os equipamentos possuem suporte ao padrão
DICOM. Para os aparelhos que não exportam seus exames nesse padrão, existem ferramentas
que realizam a “DICOMização” das imagens e posteriormente realizam a transmissão desses
exames;
Comunicação: Após a realização de um exame, as imagens, ou um subconjunto delas,
são transmitidas em formato DICOM, HL7 ou através de outro formato/protocolo para um
servidor de imagens correspondente;
Armazenamento: As informações dos exames recebidos pelos servidores são
armazenadas em um banco de dados ou em uma estrutura de dados específica;
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Visualização: Por meio de visualizadores DICOM, estações de trabalho ou de sistemas

web, como o Portal de Telemedicina, os médicos responsáveis e o paciente têm acesso a esses
dados;
Aquisição de Dados: Através de algum mecanismo informações sobre os pacientes são
obtidas e armazenadas, em conjunto ou não com o banco de imagens. Ambientes como esse
permitem o armazenamento de um histórico médico-hospitalar de pacientes. Dados como esse
garantem maior controle sobre enfermidades, histórico clínico e facilitam o processo de
diagnósticos. Em nível institucional, ambientes como esse permitem a diminuição de custos em
longo prazo por meio da redução de gastos com filmes radiológicos, facilitação do processo de
recuperação de exames e facilidade e qualidade no seu armazenamento.
(Becker e Arenson, 1994)
O DICOM conecta modalidades de imagens, que são os diversos tipos de imagens
geradas por equipamentos específicos (como Tomografia Computadorizada, Raio-X,
mamografia), onde armazena as imagens e informações alfanuméricas do paciente conforme
mostra a figura 3.

Figura 3 – Ambiente DICOM-PACS

Fonte: AZEVEDO-MARQUES (2001).

Em 2013, de acordo com dcm4che, a ferramenta PACS disponibilizada teve início no

ano 2000 quando Gunter Zeilinger escreveu o JDicom utilizando o Java DICOM Toolkit (JDT).
Após essa experiência, desenvolveu seu DICOM Toolkit com a intenção de enviar para Sun
uma API baseada em Java DICOM. Mas a popularidade alcançada do Toolkit entre os
desenvolvedores DICOM fez com que a ferramenta evoluísse para uma plataforma mais robusta
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e estável para o gerenciamento de estudos de imagem e relatórios. Assim nasceu a ferramenta

dcm4chee.
Por ser um projeto open source de simples implementação em ambientes como OSx da
Apple, Linux e Windows, além de ser utilizado por muitos 42 profissionais na área da saúde,
projetos de pesquisa, aplicações de código aberto, bem como aplicações comerciais, é que foi
escolhida esta ferramenta. A implantação do dcm4chee versão 2.17 mostra-se simples e
flexível. A ferramenta PACS é instalada em um ambiente Ubuntu Sun JDK e o banco de dados
Mysql Server. A figura 4 mostra a tela principal do PACS em que são listados os exames
contidos na base de dados.

Figura 4: Tela principal do PACS

Fonte: Elaboração própria (2016).

A infraestrutura de redes é composta por equipamentos CISCO Nexus, os quais são

ligados os backbones por fibras ópticas multimodo de velocidades de 10Gbps e a ligação entre
os dispositivos de leitores DICOM são ligados com portas de 10Gbps também. São utilizados
Storage de 60TB para armazenar imagens por durante 15 anos de exames. São realizados
backups semanais em fita LTO de 200GB.
O importante em uma arquitetura Cliente/Servidor não é que todas as máquinas sejam
do mesmo fabricante ou do mesmo tipo. O que realmente importa, é o fato de todas as máquinas
possam ser interligadas pela rede, com o mesmo protocolo de acesso, como TCP/IP.
Este modelo possui três componentes, que são:
O servidor – é o componente passivo, pois fica aguardando as solicitações dos clientes, as quais
são processadas de acordo com o serviço específico do servidor e pode atender a vários clientes
simultaneamente;
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O cliente – é o componente ativo, pois submete os pedidos ao servidor, após recebê-los do

usuário, através de sua interface e;
O serviço – constitui o contrato entre as partes, isto é, define os papéis a serem executados pelo
cliente e pelo servidor para que uma transação seja realizada.
Foram apresentados os componentes de um Modelo Cliente/Servidor, mas para que
estes componentes possam interagir, há necessidade que haja uma infraestrutura para que eles
se comuniquem, a qual chamaremos de Middleware, que engloba todo o software necessário
para dar suporte as interações de clientes e servidores, logo ele tem que estar presente tanto nos
Clientes como nos Servidores e é estruturado em camadas.
O Middleware é responsável pela execução das operações pelo Sistema Operacional,
pela comunicação entre os componentes, realizadas pelos Protocolos e pelo gerenciamento dos
processos, através de ferramentas de suporte. O Middleware está representado na Figura 4:

Figura 4: Middleware
Fonte: Stallings (2001).

O servidor executa um serviço para o cliente, sendo que o servidor pode atender a
requisições de vários clientes, ao mesmo tempo, gerenciando o acesso a seus recursos, logo, é
uma relação de muitos-para-um, onde um servidor aguarda em uma determinada porta as
solicitações de serviços por parte dos clientes.
O servidor é um processo que pode residir na mesma máquina que o cliente ou em uma
máquina diferente, em uma rede. O software cliente/servidor normalmente oculta para os
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clientes a localização do servidor, redirecionando as chamadas de serviços, caracterizando a

transparência de localização do servidor.
O cliente e o servidor interagem por meio de trocas de mensagens, as quais encapsulam
as solicitações das tarefas a serem executadas, carregando os comandos e os dados que serão
utilizados para a execução da tarefa.
O código e os dados do servidor são mantidos de forma centralizada, o que resulta em
um custo mais baixo e maior simplicidade na manutenção, além da permanência da integridade
dos dados compartilhados. Esta explanação pode ser visualizada na figura 5.

Figura 5: Plataforma de Infraestrutura

Fonte: GOMES (2016).

Para que os dados sejam acessados, não basta apenas configurar os hosts e a rede, é
necessário criar um local na rede que permita salvar as informações trocadas entre os clientes e
suportar um volume enorme de leituras e escritas em disco. Os Storages ou SANs (Storage
Area Network) são locais na rede que funcionam como um repositório composto por um grupo
de discos rígidos organizados em RAID 6 para permitirem a perda de no máximo dois deles
sem prejuízos à organização. Isso significa que, mesmo em produção, caso haja a queima de
um dos discos do Storage, os equipamentos permanecerão funcionando normalmente até a troca
daquele que apresentou defeito. Existe uma perda na performance do sistema, mas
insignificante, já que todo o grupo foi projetado para alto desempenho.
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O RAID 6, o qual foi utilizado, foi introduzindo em um artigo subsequente pelos

pesquisadores de Berkeley (Katz, 1989). No esquema do RAID 6, são usados dois cálculos de
paridade diferentes e os resultados são armazenados em blocos separados em discos distintos.
Dessa maneira, um agrupamento de RAID 6 no qual os dados de usuário requerem N discos é
constituído de N + 2 discos.
A vantagem do RAID 6 é que apresenta uma disponibilidade de dados extremamente
alta, reduzindo-se assim a possibilidade de os dados armazenados serem perdidos. Para que os
dados sejam perdidos, é necessário ocorrer uma falha em três discos, dentro do intervalo de
tempo médio requerido para reparo. No entanto, o RAID 6 envolve uma penalidade substancial
em operações de escrita, pois cada escrita afeta dois blocos de paridade (Stallings, 2003). A
figura 6 mostra o diagrama dos discos.

Figura 6: Diagrama de discos

Fonte: Stallings (2001).

A capacidade dos discos foi escolhida pela soma de tudo o que se gasta atualmente e
projetando o consumo para os próximos cinco anos, conforme histórico do hospital. Uma conta
simples para estimar uma capacidade aproximada seria triplicar aquilo que existe hoje na
estrutura.
Duas controladoras com failover permitem que, caso uma deixe de operar, as
informações continuem sendo lidas e gravadas nos discos sem a perda de dados até a sua
substituição.
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2.1 Estudo Empírico

Foram realizados testes utilizando-se o cliente e o servidor na mesma máquina e em

máquinas distintas, conectando-se diretamente os computadores por meio de cabo crossover e
utilizando-se um hub.
Foram utilizados, ainda, nos testes os seguintes programas:
Server dcm4che em sistema operacional Linux UBUNTU SERVER;
SGBD Mysql – para gerenciamento de Banco de Dados;
Weasis – visualizador dos exames.
Para a realização dos testes foram utilizados outros Servidores de Impressão DICOM,
além do DicomServer.
Os testes foram realizados da seguinte maneira:
O servidor era inicializado;
A máquina de Raio-X envia uma imagem para ser impressa no servidor;
O servidor apresentava o resultado da solicitação;
O servidor mostrava o resultado no browser;
A imagem era visualizada utilizando-se o weasis;
O arquivo era impresso em uma impressora comum, ou visualizado utilizando-se programas
específicos.
Para demonstrar os passos, vamos apresentar um exemplo. Neste exemplo utilizaremos
como cliente o weasis e como servidor o dcm4chee em ambiente Linux.
Inicialização do servidor: para a inicialização do servidor, é necessário que o banco de
dados Mysql esteja configurado corretamente a fim de que o servidor e o cliente possam efetuar
uma associação. O Mysql é o nome do gerenciador do banco de dados, que permite a
manipulação das tabelas dos dados. As Figuras 7 e 8 apresentam algumas tabelas do banco de
dados, utilizadas na configuração do servidor de impressão.
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Figura 7: Acesso às tabelas do sistema

Fonte: Elaboração própria (2016).

Figura 8: Acesso à tabela de pacientes

Fonte: Elaboração própria (2016).
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Visualização dos exames no browser conforme a figura 9, vemos a interface do sistema

dcm4che.

Figura 9: Acesso ao sistema dcm4che

Fonte: Elaboração própria (2016)

Visualização das imagens através do software weasis. Ao clicar pelo browser no ícone
direito do exame no “olho”, abrirá o software feito em JAVA weasis, visualizador de imagens.
Conforme a imagem 10.
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Figura 10: Software de visualização weasis

Fonte: Elaboração própria (2016)

3. Conclusão

Foram realizadas pesquisas antes e após a implantação do PACS no Hospital

Universitário. Pesquisas e verificou uma melhora sensível na velocidade de entrega dos laudos.
Conforme o quadro 1, verificou que obteve um grande avanço na entrega laudos, pois onde
apenas alguns médicos tinham acesso aos exames e, atualmente, qualquer médico tem posse a
eles.
Tomografia Computadorizada Raio-X Mamografia
Exames/dia em 2015 12 38 5
Exames/dia em 2016 30 80 9
Quadro 1: Comparativo de exames realizados
Fonte: Elaboração Própria (2016).

O modo como PACS está implementado em hospitais e clínicas vem se tornando um

grave problema, pois a necessidade de investimentos é cada vez maior e a receita, menor.
Exames mais complexos necessitam maior processamento e capacidade de armazenamento,
exigindo uma infraestrutura mais adequada para disponibilizar serviços diferenciados e de
qualidade.
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A utilização do PACS em datacenter possibilita a centralização do serviço de TI

empresarial, gerando economia em mão-de-obra, serviços, infraestrutura de armazenamento e
processamento, além de manutenção em equipamentos e sistemas.
A criação de um datacenter para utilização de PACS como serviço tem o intuito de
organizar o armazenamento dos exames de diferentes locais em um repositório centralizado,
diminuindo os investimentos em infraestrutura de armazenamento e processamento por parte
dos hospitais ou clínicas. Na rede, médico e paciente poderão visualizar o exame através de
qualquer dispositivo que tenha acesso à mesma.

Referências

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Journal Of Medicine, p. 298-299, 1992.
AZEVEDO-MARQUES, P. M. Implantação de um Mini-PACS (Sistema de
Arquivamento e Distribuição de Imagens) em Hospital Universitário. São Paulo: Radiol
Bras, p. 221-224, 2001.
BARROS JUNIOR, E. M. Teleradiologia: Central Remota de Diagnóstico por Imagem
Digital Integrada a um Portal de Informações Médicas Distribuídas: Aplicação da rede
pública. 2010. 81 f. Tese (Doutorado) – Curso de Ciências, Universidade Federal de São Paulo,
São Paulo, 2010.
Cao, F.; Huang, H. K.; Zhou, X. Q. Computerized MedicalImaging and Graphics, p. 185-
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DCM4CHE. Open Source Clinical Image and Object Management. Disponível em: <http://
www.dcm4che.org>. Acesso em: 5 Set. 2016.
Dellani, Paulo Roberto. Desenvolvimento De Um Servidor De Imagens Médicas Digitais No
Padrão Dicom. Dissertação submetida.
GOMES, RICARDO. A estrutura PACS. Disponível em:
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LAMMLE, TODD; SWARTZ, JOHN. CCNA Data Center Study Guide, 2013.
NEMA, Digital Imaging and Communications in Medicine. Disponível em:
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WEASIS. PACS Workstation. Disponível em: <http://www.medfloss.org/node/584>. Acesso
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SOARES, T. S. Uma arquitetura paralela para o armazenamento de imagens médicas em

sistemas de arquivos distribuídos. 2013. 118 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Ciências
da Computação, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2013. Disponível em:
<https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/100420/311578.pdf?sequence=1>.
Acesso em: 16 ago. 2016.
STALLINGS, WILLIAM. Arquitetura e Organização de Computadores, p. 117-119, 2003.
WHO, World Health Organization. Disponível em: <http://www.who.int/en/>. Acesso em:
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