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EL TRATAMIENTO DE LA

DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA DE LA NEUROSIS1
Joseph Wolpe, M. D.

Resumen
El método de desensibilización como terapia es una aplicación particular
del principio de la inhibición recíproca para la eliminación de los hábitos
neuróticos. Se habla sobre la base experimental y algunas implicaciones
teóricas de este principio.
Se da un informe detallado de la técnica de la desensibilización y el
análisis de sus efectos aplicado a 68 fobias y hábitos de respuesta de
neurosis de ansiedad en 39 pacientes. Con una media de 11,2 sesiones,
se superaron 45 de los hábitos neuróticos y mejoraron 17 más
notablemente. En un período de seis meses a cuatro años después de
haber acabado el tratamiento se recibieron informes de 20 de los 35
pacientes tratados con éxito, los cuales no revelaron ningún caso de
recaída o aparición de nuevos síntomas.

Hace algunos años, estudios sobre la provocación y eliminación de


neurosis experimentales en animales (23) mostraron que estas condi-
ciones eran hábitos persistentes de comportamiento inadaptado, ad-
quirido por aprendizaje (condicionamiento), y que su terapia era una
forma de desaprendizaje. El constituyente central del comportamiento
neurótico era la ansiedad, y el camino más efectivo de procurar el
desaprendizaje era dar de comer al animal reiteradamente mientras
estaba respondiendo con un débil grado de ansiedad a un estímulo
«débilmente» condicionado. El efecto de esto era la disminución pro-
gresiva de la fuerza de la respuesta de ansiedad al estímulo particular,

1 Este artículo está publicado con el permiso del autor y el editor de Journal of Nervous
and Mental Disease, 132, pp. 189-203 (1961).
hasta que finalmente declinaba a cero. Las situaciones de estímulo
«fuerte» en crecimiento eran tratadas sucesivamente de la misma ma-
nera; y finalmente, el animal no mostraba ansiedad a ninguna de las
situaciones por las que la ansiedad había sido condicionada. La base de
la eliminación gradual del hábito de la respuesta de ansiedad se
presentaba como un ejemplo, a un nivel más complejo, del fenómeno de
la inhibición recíproca descrito inicialmente por Sherrington (17).
Cada vez que el animal se alimentaba, la respuesta de ansiedad era en
alguna medida inhibida; y cada ocasión de inhibición debilitaba un tanto
la fuerza del hábito de ansiedad. Los experimentos sugerían la
proposición general de que, si se puede hacer que ocurra una respuesta
inhibitoria de la ansiedad en presencia de los estímulos evocadores de
ansiedad y si eso es acompañado por una supresión completa o parcial
de la respuesta de ansiedad, el vínculo entre estos estímulos y la res-
puesta de ansiedad será debilitado.
He indicado en alguna parte (24, 27, 28) que las neurosis humanas
son bastante paralelas a las neurosis experimentales. Sobre esta premisa
y durante los últimos doce años, el autor ha aplicado el principio de la
inhibición recíproca al tratamiento de un gran número de casos clínicos
de neurosis, empleando una variedad de otras respuestas para inhibir la
ansiedad u otras respuestas neuróticas. En un libro reciente (27) se ha
presentado un análisis de los resultados en 210 pacientes, de los que el
89 por ciento se recuperaron o fueron muy mejorados, aparentemente de
modo definitivo, después de una media de unas 30 entrevistas.
En el caso de respuestas neuróticas condicionadas a situaciones con
implicación de relaciones interpersonales directas, la esencia de la
terapia de inhibición recíproca ha estado en la instigación de situaciones
interesadas en nuevos patrones de comportamiento de un tipo propicio a
la inhibición de la ansiedad, cuyo ejercicio repetido debilita
gradualmente el hábito de respuestas de ansiedad (16, 19, 20, 25, 27,
28). Las respuestas neuróticas condicionadas a otros estímulos que
aquellos que surgen de relaciones interpersonales directas no se prestan,
como una regla, al tratamiento conductista en las situaciones de la vida
del paciente; y han sido necesarias las aplicaciones del principio de
inhibición recíproca en el consultorio. Los ejemplos más sencillos de
respuestas neuróticas que requieren tales medidas han sido las fobias.
Aunque son relativamente simples, han constituido hasta ahora un
problema terapéutico difícil. Por ejemplo, Curran y Partridge (2)
afirman: «Los síntomas fóbicos son notoriamente resistentes al
tratamiento, y su completa eliminación es raramente conseguida.» Una
perspectiva muy diferente está en explorar el uso de los métodos de
condicionamiento (1, 4, 10, 12) que no son menos efectivos cuando son
usados para constelaciones neuróticas mucho más sutiles. Se en-
contrarán ejemplos más abajo.
En la aplicación del tratamiento de la neurosis por inhibición recí-
proca, cualquier respuesta inhibitoria de ansiedad puede ser usada en
teoría. El ejemplo más antiguo casi olvidado de terapia de este tipo (7)
implicaba la inhibición de la ansiedad de niños fóbicos mediante la
alimentación (como en los experimentos con animales mencionados
arriba). Las respuestas motoras condicionadas han servido
ocasionalmente para el mismo fin (27), y Meyer (14) y Freeman y
Kendrick (4) han hecho uso de las emociones «agradables» normales de
la vida diaria (27). Pero la respuesta conductual que ha tenido más
amplia aplicación es la de relajación muscular profunda, cuyos efectos
inhibidores de ansiedad fueron indicados por primera vez por Jacobson
(5, 6). Ha sido la base de la técnica conocida como desensibilización
sistemática, que a causa de su conveniencia ha sido adaptada muy
ampliamente (1, 9, 11, 12).

Aunque han sido publicadas varias descripciones de la técnica de


desensibilización sistemática (26, 27), está claro ahora que se necesitan
más detalles para permitir a los profesionales aplicarla sin asistencia. Es
propósito de este pliego presentar un informe más adecuado y también
por primera vez proporcionar un análisis estadístico discriminativo de
los resultados obtenidos con este procedimiento.

La Técnica De La Desensibilización Sistemática


Es necesario enfatizar que la técnica de la desensibilización es
llevada a cabo solamente después de un cuidadoso asesoramiento de los
requerimientos terapéuticos del paciente. Se toma una detallada historia
de cada síntoma y cada aspecto de la vida en que el paciente
experimenta una dificultad excesiva. Luego se obtiene una información
sistemática de la historia de su vida con especial atención a las
relaciones intrafamiliares. Se investigan sus actitudes hacia las personas
en las instituciones educativas y hacia el aprendizaje y la diversión. Se
toma la historia de su vida de trabajo, considerando tanto sus
experiencias con las personas como las relacionadas con el trabajo en sí
mismo. Se le pregunta acerca de sus experiencias sexuales, desde que
tuvo conciencia de las primeras sensaciones sexuales hasta el presente.
Se hace un cuidadoso escrutinio de sus relaciones personales
principales. Finalmente se le pide que describa todas las clases de
«nerviosismo» que puedan haberle afligido alguna vez y que narre
cualesquiera experiencias dolorosas que pueda recordar.
Los problemas planteados por el caso son ahora considerados cui-
dadosamente; y si hay reacciones neuróticas en conexión con relaciones
interpersonales directas, el comportamiento nuevo apropiado basado en
el principio de la inhibición recíproca es instigado en la situación de la
vida del paciente (19, 20, 25, 27, 28). Normalmente, es el
comportamiento enérgico el instigado. Cuando la desensibilización sis-
temática es indicada, se dirige tan pronto como sea posible y puede
discurrir paralela a otras medidas dirigidas a otras fuentes de ansiedad
neurótica.
La desensibilización sistemática no es usada únicamente para el
tratamiento de las fobias clásicas que implican respuestas de ansiedad a
constelaciones de estímulos no personales (como espacios cerrados o
animales inofensivos), sino también para numerosas fuentes menos
obvias y frecuentemente complejas de trastornos neuróticos. Éstos
pueden constar de ideas, sensaciones corporales o situaciones extrín-
secas. Se encuentran ejemplos en la tabla 1. Las fuentes extrínsecas de
ansiedad más comunes están relacionadas con personas en contextos
que hacen irrelevante el uso de una acción directa, como la afirmación
de sí mismo por parte del paciente. Como ejemplos, un paciente
reacciona con ansiedad a la mera presencia de personas particulares,
otro ante categorías definidas de personas, un tercero a ser el centro de
la atención, un cuarto a las personas en grupo, un quinto a colegir
críticas o rechazo, etc. En todas las instancias, la ansiedad ha sido
condicionada a situaciones en que, objetivamente, no hay peligro.
Brevemente, el método de desensibilización consiste en presentar a
la imaginación del paciente profundamente relajado el ítem más débil de
una lista de estímulos evocadores de ansiedad —repetidamente, hasta
que la ansiedad no sea evocada más—. Se presenta después el siguiente
ítem de la lista, y así, hasta que finalmente el estímulo más fuerte
evocador de ansiedad no logra evocar sensación de ansiedad en el
paciente. Consecuentemente se ha encontrado que en todas las etapas un
estímulo que no evoca ansiedad cuando es imaginario en un estado de
relajación tampoco evocará ansiedad cuando se encuentre en la realidad.
El método comprende tres grupos separados de operaciones: 1)
preparación en relajación muscular profunda; 2) elaboración de las
jerarquías de ansiedad, y 3) relajación de contrapeso y estímulos evo-
cadores de ansiedad procedentes de las jerarquías.

Preparación de la relajación

El método de la relajación referido es esencialmente el de Jacobson


(5), pero la preparación ocupa sólo la mitad aproximadamente de cada
una de las alrededor de seis entrevistas —menos tiempo que el que
dedica Jacobson—. Se le pide al paciente que lo practique también en su
casa durante media hora cada día.
La primera lección empieza con el terapeuta diciendo al paciente
que está allí para aprender la relajación por sus efectos emocionales
beneficiosos. Luego se le manda que agarre el brazo de su silla con una
mano para ver si puede distinguir alguna diferencia cualitativa entre las
sensaciones producidas en su antebrazo y las de su mano. Normalmente
puede, y se le pide que tome nota de la sensación del antebrazo como
característica de una tensión muscular. Se le ordena también que
recuerde la localización de los flexores y extensores del antebrazo. A
continuación el terapeuta agarra la muñeca del paciente y le pide que
apriete, haciéndole tomar conciencia de la tensión en sus bíceps; y
luego, actuando en dirección contraria, llama su atención sobre los
músculos extensores del brazo.
El terapeuta de nuevo aprieta la muñeca del paciente y le hace
tensar el bíceps y luego relajarlo tanto como sea posible, dejando
descender la mano del paciente gradualmente. Se le dice después al
paciente que intente probar a ir más y más lejos en dirección negativa y
que «pruebe a ir más allá de lo que a usted le parezca el punto más
lejano». Puede comunicar sensaciones como estremecimiento e
insensibilidad que frecuentemente acompañan a la relajación. Cuando
parece que el paciente ha entendido cómo emprender la relajación, se le
hace que relaje simultáneamente todos los músculos de ambos brazos y
antebrazos.
En la segunda lección de relajación, se le dice al paciente que desde
el punto de vista emocional los músculos más importantes del cuerpo
están situados en y alrededor de la cabeza, y que por lo tanto nos
dirigimos hacia éstos a continuación. Los músculos de la cara son los
primeros en tratarse, comenzando por la frente. Esta localización no se
presta a manifestar al paciente la manera en que la tensión disminuye; y
yo lo hago contrayendo el arco de las cejas y los grupos de músculos del
ceño en mi propia frente simultáneamente con mucha intensidad,
relajándose después gradualmente. Luego se le hace al paciente tomar
conciencia de los músculos de su propia frente y se le da alrededor de
diez minutos para relajarlos tanto como sea posible. Los pacientes,
frecuentemente, comunican espontáneamente la existencia de
sensaciones poco corrientes en sus frentes, tales como insensibilidad,
hormigueo o «una sensación de espesura, como si mi piel se hiciera
cuero». Estas sensaciones son características de la consecución de un
grado de relajación más allá del nivel normal del tono muscular. En esta
sesión también se dirige la atención a los músculos de la región de la
nariz (pidiendo al paciente que arrugue la nariz) y a los músculos que
rodean la boca (haciendo que frunza sus labios y luego sonría). Después
de unos pocos minutos se le pide que apriete sus dientes, tensando así
sus maseteros y temporales. La posición de los labios es un indicador
importante de relajación adecuada de los músculos de la masticación.
Cuando éstos están relajados, los labios están separados por unos pocos
milímetros. Los maseteros no pueden relajarse si la boca se mantiene
cerrada con firmeza.
En la tercera lección, la atención se dirige a los músculos de la
lengua, que puede sentirse contraída en la base de la boca cuando el
paciente presiona la punta de su lengua firmemente contra la parte
posterior de sus dientes incisivos inferiores. Después de eso, con la
mandíbula activamente abierta, se indican tensiones infrahioideas. To-
dos estos músculos se relajan luego. En la misma sesión se observan las
tensiones producidas en los músculos del ojo y en los del cuello y se
toma el tiempo de su relajación.
La cuarta lección se refiere a los músculos que rodean a los hom-
bros, la quinta a los de la espalda, tórax y abdomen, y la sexta a los de
muslos y piernas. Un procedimiento que muchos pacientes encuentran
útil es coordinar la relajación de otros diversos músculos con la
relajación automática de los músculos respiratorios que tiene lugar con
la exhalación normal.

Elaboración de las jerarquías de ansiedad

Éste es el procedimiento más difícil y abrumador en la técnica de la


desensibilización. La investigación de cualquier caso de neurosis de
ansiedad revela que los estímulos de ansiedad caen dentro de grupos o
temas definidos. Los temas pueden ser obvios, como el miedo a las
alturas, o menos aparentes, como el miedo al rechazo.
La elaboración de la jerarquía suele empezar aproximadamente al
mismo tiempo que la preparación a la relajación, pero se pueden hacer
en cualquier momento alteraciones o adiciones. Es importante notar que
la reunión de datos y su organización subsecuente se hacen de una
manera conversacional corriente y no bajo la relajación, puesto que las
respuestas ordinarias del paciente a los estímulos están bajo escrutinio.
Los datos originales con que están construidas las jerarquías tienen
tres fuentes principales: 1) la historia del paciente; 2) las respuestas al
Cuestionario de Willoughby (22), y 3) investigaciones especiales acerca
de situaciones en que el paciente siente ansiedad aunque no haya
amenaza objetiva. Con frecuencia se obtiene abundante material
presentando al paciente tareas caseras para que declare las que encuentra
inquietantes, temerosas, desconcertantes o de alguna manera penosas.
Cuando han sido catalogadas todas las fuentes de trastorno neuró-
tico identificadas, el terapeuta las clasifica en grupos si hay más de un
tema. Los ítems de cada grupo temático son escritos de nuevo para
hacer listas separadas y se le pide al paciente que clasifique los ítems de
cada lista, colocando el ítem que imagina que sería más perturbador
abajo en la lista.
En muchos casos, la elaboración de una jerarquía es un asunto
sencillo. Esto es notable en la mayoría de los casos de temores tales,
como a las alturas (donde cuanto mayor es la altura, mayor es el temor)
o a espacios cerrados o, para tomar un caso más complejo, temores
despertados a la vista de enfermedades en otros. En casos como el
último, ejemplificados en el Caso 1 más abajo, aunque los ítems sólo
tengan una conexión temática general y no pertenezcan a un continuo de
estímulo (como hacen, por ejemplo, los ítems de una jerarquía de
altura), todo lo que se tiene que hacer es obtener una lista de situaciones
incorporando enfermedades a otros y pedir después al paciente que
clasifique los ítems de acuerdo con la cantidad de ansiedad que cada uno
excita.
En otros casos, la elaboración de la jerarquía es más difícil porque
las fuentes de ansiedad no son inmediatamente reveladas por el pa-
ciente, que las intenta evitar. Por ejemplo, puede resultar claro que
reacciona a los acontecimientos sociales con ansiedad y que diferentes
clases de acontecimientos sociales (ej.: bodas, fiestas y veladas
musicales) están asociadas con grados reducidos de ansiedad. Puede
haber ahí entonces una tentación a organizar una jerarquía basada en
estos tipos de acontecimientos sociales, con bodas al comienzo de la
lista y veladas musicales al final. Normalmente, una terapia un poco
efectiva seguiría a una tentativa de desensibilización basada en una
cierta jerarquía, y una investigación más cuidada revelaría casi segura-
mente alguna faceta de los acontecimientos sociales que es la verdadera
fuente de la ansiedad. Frecuentemente el miedo y la evitación de los
acontecimientos sociales se producen basándose en el miedo a la crítica
y al rechazo; también el miedo puede producirse en función de la mera
presencia física de la gente, variando según su número al que el paciente
está expuesto. El escritor tuvo una vez un paciente cuyo miedo a las
situaciones sociales era realmente una respuesta de ansiedad
condicionada al olor de la comida en lugares públicos. Un buen ejemplo
de la importancia de la identificación correcta de fuentes relevantes de
ansiedad se encuentra en un caso previamente relatado en el que se
encontró que la impotencia de un hombre se debía no a los aspectos de
la situación sexual como tal, sino a la idea del trauma que en ciertos
contextos, especialmente la desfloración, se presenta en el acto sexual.
No es necesario para el paciente en realidad haber experimentado cada
situación incluida en una jerarquía. La pregunta que tiene delante de sí
es de esta clase: «si se encontrase, hoy con tal y cual situación,
¿esperaría estar angustiado?» Para responder a esta pregunta debe
imaginar la situación concerniente, y no es muy difícil normalmente
imaginar como una mera eventualidad posible algo que haya ocurrido
alguna vez. La colocación temporal de la configuración de un estímulo
imaginado apenas se ve afectado por las respuestas. Un hombre con
fobia a los perros tiene casi tanta ansiedad ante la idea de encontrar un
bulldog de camino a su casa esta noche como al recuerdo del encuentro
con esta raza canina un año antes.
Una pequeña minoría de pacientes no experimentan ansiedad
cuando imaginan situaciones que en realidad son perturbadoras. En
algunos casos, la ansiedad es evocada cuando ellos describen (en pala-
bras) la escena que se les ha pedido que imaginen. Como en otros
pacientes, las diversas escenas pueden clasificarse luego de acuerdo con
el grado de ansiedad que evoquen.
Para un terapeuta sin experiencia en la elaboración de jerarquías de
ansiedad, la dificultad más corriente con que puede tropezar es
encontrar que aun el ítem más débil de una jerarquía produce más
ansiedad de la que puede contrarrestar con la relajación del paciente. En
muchos casos, está claro dónde buscar los ítems más débiles. Por
ejemplo, en un paciente que tenía una jerarquía de ansiedad en el tema
de la soledad, se halló que en el ítem más débil de la jerarquía original
—estando en casa acompañado sólo por su hija— evocaba más ansiedad
de lo que era razonable. Para obtener un punto de comienzo más débil
todo lo que se necesitaba era incluir ítems en los que ella tuviera dos o
más compañeros. Pero no es siempre tan fácil, y el terapeuta debe
esforzarse por encontrar dimensiones manipulables. Por ejemplo, a
continuación de un accidente tres años antes, un paciente había
desarrollado reacciones de ansiedad importantes a la vista de coches que
se aproximaban. Al principio pareció que la ansiedad se hacía evidente
cuando un coche estaba a dos bloques de distancia, aumentando
gradualmente a la distancia de medio bloque y aumentando después con
gran intensidad a medida que la distancia decrecía. Esto prometía una
clara salida, pero a la primera sesión de desensibilización todavía a dos
bloques, el coche imaginario produjo demasiada ansiedad para ser
dominada: y se reveló que el paciente experimentó ansiedad ante la
perspectiva incluso del más corto viaje en coche, puesto que la gama
total de posibilidades estaba ya presente en el momento en que un viaje
se hacía inminente. Para obtener niveles manejables de ansiedad, se
postuló un espacio cerrado imaginario con dos bloques cuadrados. El
coche del paciente estaba «aparcado» en una esquina del espacio y los
primeros ítems de la jerarquía comprendían a una persona de confianza
conduciendo su coche hacia un punto indicado cerca del coche del
paciente, acercándose cada vez más a este punto indicado a medida que
el paciente progresaba. Otro caso en el que no se encontraron fácilmente
estímulos de ansiedad débiles fue el de un paciente con una fobia a la
muerte, cuyos ítems se alineaban en orden descendente desde cadáveres
humanos hasta escenas tales como procesiones funerarias o perros
muertos. Pero todavía la última produjo una marcada ansiedad, aun
siendo imaginada a distancias de doscientos o trescientos metros. Se
encontró una solución al plantearla a lo largo de una dimensión
temporal en lugar de la espacial, empezando por la frase (históricamente
incorrecta) «Guillermo el Conquistador fue asesinado en la batalla de
Hastings en 1066».

Procedimiento De Desensibilización
Cuando las jerarquías han sido construidas y se ha procedido a la
preparación para la relajación hasta un grado juzgado suficiente, puede
entonces comenzar la desensibilización. Habrán de presentarse si-
tuaciones con estímulos provocadores de ansiedad, primero «débiles» y
más tarde progresivamente «fuertes», a la imaginación del paciente
profundamente relajado, como se describe abajo.
Cuando la relajación es pobre, debe aumentarse con la aplicación de
meprobamato, cloropromacina o codeína, una hora antes de la
entrevista. La droga a usar se decide por ensayo. Cuando una ansiedad
penetrante (de «flotación libre») impide la relajación, se ha encontrado
del más alto valor el uso de la mezcla dióxido de carbono- oxígeno por
la técnica de inhalación simple de La Verne (8), y con algunos pacientes
este método llega a usarse antes de todas las sesiones de
desensibilización. En algunos pacientes que no pueden relajarse pero
que tampoco están angustiados, se intenta la desensibilización con éxito
algunas veces, probablemente porque las respuestas emocionales
inducidas en la entrevista inhiben la ansiedad surgida por los estímulos
imaginados (27).
Es normal llevar la sesión bajo hipnosis, con el paciente sentado en
una confortable butaca. Puede o no haber sido hipnotizado en plan
exploratorio en una o más ocasiones durante las primeras entrevistas.
Con pacientes que no pueden ser hipnotizados y con los que por alguna
razón ponen objeciones, se omite la hipnosis y las instrucciones son
meramente que cierre los ojos y se relaje de acuerdo con las
indicaciones. (Hay una impresión general de que estos pacientes hacen
progresos más lentos.)
Habiendo sido hipnotizado el paciente, el terapeuta procede a
procurar, tan profundo como sea posible, un estado de calma al paciente
mediante sugestiones verbales, para dirigir la atención individual a
relajar cada grupo de músculos del modo que lo ha aprendido. La
presentación de escenas en la primera sesión es hasta cierto punto
exploratoria. La primera escena presentada siempre es neutral —espe-
rando que el paciente no tenga ninguna reacción de ansiedad—. Esto es
seguido por un pequeño número de presentaciones de los ítems más
leves de uno o dos de la jerarquía del paciente. Para ilustrar esto,
haremos uso de un detallado relato de la primera sesión del Caso 2,
cuyas jerarquías se ofrecen abajo. Antes de hipnotizar o relajar al
paciente, el terapeuta actuó así:

Va a imaginar ahora un número de escenas con mucha claridad y


calma. Las escenas no pueden perturbar de ningún modo su estado de
relajación. No obstante, si por casualidad usted se siente alterado, puede
indicármelo alzando su dedo índice izquierdo tres centímetros o así.
(Pausa de unos 10 seg.) Primero quiero que imagine que está de pie en una
esquina de una calle con mucho tránsito. Usted ve pasar el tráfico —
coches, camiones, bibicletas y personas—. Ve todo con mucha claridad
y percibe los sonidos que se producen. (Pausa de unos 15 seg.) Ahora deje
de imaginar la escena y vuelva a prestar su atención sobre sus músculos.
(Pausa de unos 20 seg.) Ahora imagine que es un día laborable. Son las 11
de la mañana y usted está en la cama con un ataque de gripe y a una
temperatura de 39“. (Pausa de unos 10 seg.) Deje de imaginar la escena y
relájese. (Pausa de unos 20 seg.) Ahora imagine exactamente la misma
situación otra vez. (Pausa de 10 seg.) Deje de imaginar la escena y
relájese. (Pausa de unos 20 seg.) Ahora quiero que imagine que está en una
oficina de correos y acaba de enviar un manuscrito a un diario. (Pausa de
15 seg.) Deje de imaginar la escena y únicamente relájese. (Pausa de unos 5
seg.) Dentro de un momento, voy a contar hasta cinco y usted se va a
levantar sintiéndose muy calmado y reconfortado. (Pausa de unos 5 seg.)
Uno, dos, tres, cuatro, cinco. (El paciente abrió los ojos un tanto aturdido.)

Una vez fuera del estado hipnótico, se le pregunta al paciente cómo


se encuentra y qué sintió durante el estado anterior, ya que es importante
saber si se logró un estado emocional basal por la relajación. Se le pide
después que indique si las escenas eran claras o no. (Es esencial para la
representación que sean al menos moderadamente claras.) Finalmente,
el terapeuta pregunta si alguna de las escenas provocó alguna alteración
en el paciente y, si fue así, en qué cantidad. No es corriente que el
paciente comunique reacciones en la escena de control mental. Es útil
notar que, aunque el paciente indique que ha estado a punto de señalar
una alteración, el que no lo haya efectuado durante la escena de ninguna
manera prueba que no le haya alterado, pues es raro el paciente que hace
uso de la señalización si sólo se ha alterado levemente. Pero la
disposición de una señal no debe ser nunca omitida, pues el paciente sí
la usará en caso de experimentar una reacción emocional fuerte, de otro
modo no lo manifestará. La exposición, y en particular la exposición
prolongada, a una escena muy perturbadora puede aumentar en gran
medida la sensibilidad. Con una perturbación marcada menor, puede
haber perseveración de la ansiedad, que hace inútil la continuación de la
sesión.
En las sesiones siguientes, se continúa el mismo procedimiento
básico. Si en la sesión previa había una escena cuyas repetidas presen-
taciones evocaban una ansiedad que disminuía pero no llegaba a ex-
tinguirse del todo, esa escena es normalmente la primera en ser pre-
sentada.
Si en la sesión previa las escenas finales de una jerarquía cesaban
de originar ansiedad, se presenta a continuación la escena siguiente más
alta, excepto en unos pocos pacientes que, a pesar de no haber tenido
ansiedad a la escena final en una sesión anterior, manifiestan de nuevo
una pequeña medida de ansiedad a esta escena en una sesión posterior.
Debe ser presentada de nuevo varias veces hasta ser eliminado todo
vestigio de ansiedad antes de pasar a la escena siguiente.
Para estimar el progreso, el procedimiento que sigue se adopta
después de dos a cuatro presentaciones de una escena particular. El
terapeuta dice: «Si usted tuvo aun la más leve alteración ante la
presentación de esta escena, alce su dedo índice izquierdo ahora. Si no
tuvo ninguna alteración, no haga nada.» Si no alza el dedo, el terapeuta
continúa con la siguiente escena más alta de la jerarquía. Si levanta el
dedo, el terapeuta dice: «Si la cantidad de ansiedad ha decrecido de una
presentación a la siguiente, no haga nada. Si no ha disminuido, alce el
dedo de nuevo.» Si no alza el dedo ahora; es una indicación para
posteriores presentaciones de la escena, por cuanto se pueden esperar
con confianza disminuciones posteriores en la evocación de ansiedad;
pero si lo alza, está claro que la escena está produciendo más ansiedad
de la que la relajación del paciente puede superar, y por ello es necesario
inventar e introducir una escena a medio camino de «fuerza» entre esta
escena y la última dominada satisfactoriamente.
Hay gran variación en cuanto a la cantidad de temas, la cantidad de
escenas de cada uno y la cantidad de presentaciones que se dan en una
sesión. Generalmente, se ponen unas cuatro jerarquías en una sesión
individual, y no muchos pacientes tienen más de cuatro. Son normales
tres o cuatro presentaciones de una escena, pero pueden necesitarse diez
o más. El número total de escenas presentadas es limitado,
principalmente por disponibilidad de tiempo y por la resistencia del
paciente. En conjunto, estas cantidades aumentan a medida que la
terapia avanza, y con el tiempo casi toda la entrevista puede dedicarse a
desensibilización, por eso mientras que en una etapa temprana ocho o
diez presentaciones es el total dado en una sesión, en una etapa
avanzada el número puede oscilar entre 30 y 50.
La duración de una escena es normalmente del orden de cinco
segundos, pero puede variar conforme a diversas circunstancias. Se
termina si el paciente señala ansiedad por la elevación espontánea de su
dedo o si muestra alguna reacción brusca. Siempre que el terapeuta
tenga una razón especial para sospechar que una escena puede evocar
una reacción fuerte, la presenta con brevedad prudente —durante uno o
dos segundos—. En general, las primeras presentaciones de escenas son
más breves, las últimas más largas. Un cierto número de pacientes
requiere quince o más segundos para alcanzar clara imagen de una
escena.
El intervalo entre las escenas es normalmente de diez a veinte
segundos, pero si el paciente se ha alterado más que ligeramente por la
escena precedente, puede extenderse a un minuto o más, y durante ese
tiempo se le pueden dar al paciente repetidas indicaciones para que se
calme.
El número de sesiones de desensibilización requerido varía de
acuerdo con el número y la intensidad de las áreas de ansiedad, y el
grado de generalización (dificultad de estímulos relacionados) en el caso
de cada área. Un paciente puede restablecerse en unas pocas, como una
media docena de sesiones; otro puede requerir cien o más. El paciente
con fobia a la muerte mencionado antes, con el que se tuvo que usar una
dimensión temporal, tenía además otras dos fobias y requirió un total de
alrededor de cien sesiones. Sólo para eliminar la fobia a la muerte, se
necesitaron un total de 2.000 presentaciones de escenas
aproximadamente.
El espaciamiento de las sesiones no parece ser de gran importancia.
Dos o tres sesiones por semana es lo común, pero los encuentros pueden
distanciarse por muchas semanas o tener lugar diariamente. Pacientes
ocasionales que estaban siendo tratados desde hacía mucho tiempo han
tenido dos sesiones en un mismo día. Ya sean las sesiones concentradas,
ya ampliamente dispersadas, hay casi siempre una estrecha relación
entre la extensión en que la desensibilización se ha consumado y el
grado de disminución de respuestas de ansiedad a estímulos reales.
Excepto cuando la terapia está próxima al fin y sólo quedan unos pocos
cabos sueltos de reacciones neuróticas (que pueden vencerse a través de
las emociones surgidas espontáneamente en el curso corriente de la vida
[27]), se presentan muy pocos cambios como una norma entre las
sesiones. Esto fue notablemente demostrado en el Caso 1 (abajo) en el
que la marcada mejoría de una intensa claustrofobia lograda en las
primeras sesiones permaneció casi estacionaria durante un intervalo de
tres años y medio, después del cual sesiones posteriores hicieron
desaparecer la fobia aparentemente por completo.

Ejemplos De Jerarquías De Casos Actuales


Se dan jerarquías de ansiedad simples o múltiples aproximadamente
con la misma frecuencia. Cada uno de los casos siguientes tenía
jerarquías múltiples. (El ítem más perturbador, como siempre, se en-
cuentra encabezando la lista y los otros clasificados debajo de él)
Caso 1.— La Sra. A era un ama de casa de 50 años, cuya principal queja era una
incapacitadora aprensión relacionada con la claustrofobia. Los miedos habían
comenzado hacía 25 años, a continuación de una terrible experiencia con una
anestesia general, y más tarde se habían extendido a una serie de niveles, cada uno
asociado a una experiencia particular, en una amplia gama de situaciones. La paciente
tenía otras fobias también; de ellas las más importantes, relacionadas con las
enfermedades y la muerte, tenían su origen en la infancia. Al cabo de 46 sesiones de
desensibilización entre marzo y julio, 1956, desaparecieron todas las fobias excepto
las posibilidades claustrofóbicas más pronunciadas, indicadas en los tres ítems
primeros de la jerarquía dada abajo, y con el ítem 4 sin estar vencido del todo se
terminó la terapia, dado que el autor se tuvo que marchar a otro país por espacio de un
año. La paciente reanudó el tratamiento en octubre, 1959, habiendo mantenido un
restablecimiento en todas las áreas pero sin haber hecho progresos notables. Durante
los seis meses siguientes, se dedicaron 16 sesiones adicionales para desensibilizarla a
escenas relevantes de la parte alta de la jerarquía de claustrofobia. Finalmente fue
capaz de aceptar ser confinada durante dos horas en un cuarto imaginario de treinta y
siete metros cuadrados y manifestó estar completamente liberada del miedo a los
túneles y sentir sólo una leve ansiedad ante situaciones «extremas» en ascensores.

Jerarquías
A. Serie de claustrofobia
1. Quedarse colgado en un ascensor (a medida que pasa el tiempo, mayor inquietud).
2. Quedarse encerrado en un cuarto (cuanto más pequeño sea el cuarto y más tiempo
pase, mayor inquietud).
3. Atravesar un túnel de ferrocarril (cuanto más largo sea el túnel, mayor inquietud).
4. Estar trabajando en un ascensor solo (a mayor altura, mayor inquietud).
5. Estar trabajando en un ascensor con otro operario (cuanto mayor sea la altura,
mayor inquietud).
6. Pasar un día entero en tren (a medida que transcurre el día, mayor inquietud).
7. Quedarse atrapado en un vestido con la cremallera atascada.
8. Tener un anillo que no se puede sacar del dedo.
9. Hacer una visita y no poderse marchar en el momento que lo desea (porque esté, p.
ej., comprometido en una partida de cartas).
10. Hablarle de alguien que está en la cárcel.
11. Tener betún en las uñas y no poder quitárselo.
12. Leer una noticia sobre mineros atrapados en un subterráneo.

B. Serie de muerte
1. Estar en un entierro.
2. Estar en una casa en luto.
3. La palabra muerte.
4. Ver un funeral (cuanto más próximo, más inquietante).
5. La vista de un animal muerto, ej., un gato.
6. Pasar conduciendo por delante de un cementerio (cuanto más cerca, más
inquietante).

C. Serie de enfermedad
1. Escuchar que un desconocido tiene cáncer.
2. La palabra cáncer.
3. Presenciar un ataque convulsivo.
4. Discusiones sobre operaciones (cuanto más prolongada la discusión, más
inquietud).
5. Ver poner una inyección a una persona.
6. Ver a alguien pálido.
7. La palabra operación.
8. Ver sangrar considerablemente a otra persona.
9. Un amigo señala a alguien diciendo: «Este hombre tiene tuberculosis».
10. La visión de una venda manchada de sangre.
11. El olor a éter.
12. La visión de un amigo enfermo en cama (cuanto más enfermo parezca mayor
inquietud).
13. El olor a alcohol metílico.
14. Pasar conduciendo frente a un hospital.

Caso 2.— El doctor B era ginecological resident, de 41 años, que había sentido
ansiedad e inseguridad durante mucho tiempo. Cinco años antes, cuando la ansiedad
se intensificó por los trámites del divorcio, había consultado a un seguidor de Harry
Stack Sullivan, que le había ayudado a salir de la situación inmediata pero le había
dejado con actitudes de «aceptación», con lo que llegó a tener más ansiedad que
antes. Después de algunas semanas de preparación intensiva, se sintió
considerablemente mejor, pero aún sentía ansiedad ante las categorías inferiores de
las jerarquías. Después de seis sesiones de desensibilización quedó completamente
libre de las respuestas de ansiedad ante cualquier situación actual semejante a las de
las jerarquías.

Jerarquías
A. Serie de culpabilidad
1. «Jackson (el Decano de la Facultad de Medicina) desea verle».
2. Piense, «Hoy solamente he trabajado diez minutos».
3. Piense, «Hoy solamente he trabajado una hora».
4. Piense, «Hoy solamente he trabajado seis horas».
5. Sentado en el cine.
6. Leyendo una novela divertida.
7. Dando un paseo.
8. Pasar el día en la cama (aunque sea por indisposición).

B. Serie de desvalorización
1. Una mujer no hace caso de sus insinuaciones.
2. Un conocido le dice: «Le he visto en Jefferson Street con una mujer» (este tipo de
actividad tenía aquí mala reputación).
3. Haberle rechazado un escrito.
4. Ante la inminencia de una operación quirúrgica piensa que su habilidad deja mucho
que desear (ansiedad en términos como «;seré capaz de hacerlo?»).
5. Escuchar comentarios adversos sobre una conferencia que él pensaba que no era
buena.
6. Oír por casualidad, «El doctor B. se cree un cirujano».
7. Oír a alguien hacer un elogio, ej.: «El doctor K. es un buen cirujano».
8. Haberle aceptado un escrito para publicar.

Resultados
La tabla 12 presenta 39 casos tratados por desensibilización. Estos
pacientes, que integran aproximadamente un tercio del número total de
casos tratados hasta diciembre, 1959, fueron seleccionados al azar (por
una persona ajena a esto) entre las listas alfabéticas de los pacientes
tratados. Se les considera como una muestra representativa de toda la
población de pacientes tratados. Se creyó más conveniente presentar
detalles sobre algunas series de un modo más limitado, que resumir los
resultados de los casi 150 casos.
Muchos pacientes tenían otros hábitos de respuesta neuróticos
también y fueron tratados por métodos apropiados a ellos. Entremez-
clados entre los treinta y nueve casos mencionados estaban otros seis
elegidos para desensibilización que tenían entre dos y seis sesiones, pero
están excluidos de las series porque abandonaron el tratamiento por
varias razones (aunque mostrando cierto progreso). Es más correcto

2
Tabla 1 en anexo.
excluir estos casos, que sólo han recibido una o dos dosis. Han quedado
también excluidos dos casos que fueron apartados por ser
esquizofrénicos. Los pacientes sicóticos no responden a este tratamiento
y sólo lo reciben si el diagnóstico, equivocado, los presenta como
neuróticos. Por otra parte, todos los casos de neuróticos presentados son
aceptados para tratamiento.
El resultado del tratamiento es juzgado sobre la base de diversas
fuentes de información. Además de la señalización del paciente, de sus
reacciones a los estímulos de las jerarquías durante las sesiones,
frecuentemente se observa con evidencia la disminución de respuestas
de ansiedad, ya que muchos pacientes manifestaron características
tensiones musculares al perturbarse (como movimientos repetitivos de
los dedos). Se da la mayor importancia a las declaraciones del paciente
sobre sus respuestas cambiadas frente a situaciones temerosas ante-
riormente en la vida real. No he comprobado con regularidad estas
declaraciones a través de la observación directa, pero en diversos casos
en que lo he hecho ha sido confirmada invariablemente la mejoría por
las revelaciones del paciente. En general, hay razones para aceptar la
credibilidad de los pacientes que revelan una mejoría gradual. El
paciente que alegase recuperación para acabar con un tratamiento que
no avanzase satisfactoriamente probablemente comunicaría estar
recuperado enseguida, en vez de continuar el tratamiento para justificar
una pretensión de paulatino restablecimiento.
El grado de cambio conseguido está indicado en proporciones en
una escala de 5 puntos, extendiéndose desde 4 positivo a cero. Una
proporción de 4 positivo indica liberación completa, o casi completa, de
reacciones fóbicas a todas las situaciones sobre el tema de la fobia; 3
positivo significa una mejoría, juzgando el paciente que no retiene de la
fuerza original de la fobia más que el 20 por ciento; 2 positivo indica de
un 30-70 por ciento, y un 1 positivo indica que se juzga retenido más del
70 por ciento de la fuerza de la fobia. Una proporción de cero indica que
no hay cambio perceptible. (Hay que tener en cuenta que sólo se han
aplicado a los pacientes las proporciones de 4 positivo, 3 positivo y cero
en esta serie.)
La tabla 2 resume los datos ofrecidos en la tabla 1. Había 68 fobias y
hábitos de respuesta de ansiedad neuróticos en relación con las
situaciones más complejas entre los 39 pacientes, de los que 19 tuvieron
múltiples jerarquías. El tratamiento se juzgó efectivo en 35 de los
pacientes. Cuarenta y cinco de los hábitos de ansiedad fóbicos y otros se
eliminaron aparentemente (proporción de 4 positivo) y 17 más
mejoraron notablemente (proporción de 3 positivo). (Es muy posible
que muchos de los últimos hubieran alcanzado un nivel de 4 positivo si
se hubieran efectuado más sesiones; los casos 16 y 29 progresaron muy
lentamente cuando se suspendieron las sesiones, pero no sucedió lo
mismo en los demás casos.)
En cuanto a los fracasos, los casos 8 y 18 eran incapaces de
imaginarse a sí mismos en las situaciones; el caso 22 no se podía
concentrar imaginando la escena indicada y por eso tenía tanta ansiedad,
pero más tarde fue tratada con éxito por medio de otro método de condi-
cionamiento; el caso 25 tenía reacciones de ansiedad interpersonales que
le llevaban a dar respuestas irregulares, y al no experimentar alivio
buscó terapia en otra parte.
Los 39 pacientes tuvieron un total de 762 sesiones de desensibilización,
incluyendo en cada caso la primera sesión exploratoria aunque en
muchos casos no se presentaron escenas de jerarquías en esa sesión. El
promedio de sesiones por jerarquía fue de 11,2; el promedio de sesiones
dadas a los pacientes fue de 10,0. Habría que notar que una sesión de
desensibilización normalmente sólo ocupa unos tres cuartos de hora del
tiempo de la entrevista, y en los casos que también tienen problemas
neuróticos requiriendo una acción directa en la vida cotidiana del
paciente puede haber muchas entrevistas en las que no se incluye sesión.
Se obtuvieron revelaciones de 20 de los 35 pacientes, después de un
período de seis meses a cuatro años desde el término del tratamiento. No
se comunicó ningún caso de recaída o dé aparición de nuevas fobias u
otros síntomas neuróticos. Nunca he observado un resurgimiento de
ansiedad neurótica cuando se ha conseguido la desensibilización por
completo.

Discusión
La idea general de la superación de las fobias u otros hábitos
neuróticos por medio de «graduales abordamientos» sistematizados no
es nueva. Se sabe desde hace tiempo que la exposición de ítems
semejantes al objeto que se teme pero aumentados puede conducir a una
desaparición gradual del miedo. Este conocimiento ha formado parte
algunas veces, pero no con frecuencia desafortunadamente, de los
instrumentos que han usado los psiquiatras al tratar las fobias. Lo nuevo
en la presente contribución es: 1) la provisión de una explicación teórica
del éxito de tales aproximaciones graduales y 2) la descripción de un
método en que el terapeuta tiene el control completo del grado de
aproximación que el paciente hace con respecto al objeto temido en
cualquier momento. Las situaciones, siendo imaginarias, son
establecidas y modificadas a voluntad dentro del consultorio.
Los excelentes resultados obtenidos con este método de tratamiento
son vistos con escepticismo naturalmente por los que, situados en la
tradición psicoanalítica, miran las fobias y otros hábitos neuróticos de
respuesta de ansiedad sólo como manifestaciones superficiales de
conflictos inconscientes más profundos. Debe intentarse clarificar el
asunto. En la mayoría de los casos se encuentra que la fobia ha
empezado en un determinado momento y en relación con un suceso
traumático particular. Antes de eso, el paciente tenía seguramente
conflictos inconscientes, pero no sentía necesidad de tratamiento.
Entonces debe admitirse que si a través de la desensibilización el
paciente se ha restablecido al estado en que se encontraba antes del
suceso traumático, por lo menos se ha ganado algo importante desde el
punto de vista de su padecimiento. Se podría replicar que, mientras los
conflictos inconscientes no sean llevados a la luz y sean resueltos, el
paciente recaerá o desarrollará otros síntomas; pero apoyándonos en
estudios posteriores sobre los resultados de la psicoterapia no-analítica
de los casos neuróticos, en general mi experiencia ha sido que la recaída
o la aparición de nuevas reacciones son raras, a menos que se haya
descuidado un importante grupo de estímulos de un área
desensibilizada.
Al mismo tiempo, es incuestionable que sólo una minoría de in-
dividuos expuestos a un suceso traumático dado desarrollan una fobia;
alguna condición o condiciones de predisposición deben determinar lo
que acontece en cada individuo. Los psicoanalistas están en lo correcto
sin duda al insistir sobre este punto. Pero no estamos obligados a aceptar
su versión sobre la naturaleza de las condiciones de predisposición,
especialmente porque los hechos en que se funda esa versión están muy
poco claros. La teoría conductista objetiva apunta también factores que
pueden predisponer a un individuo a un condicionamiento grave de
ansiedad. Primero, muchas personas poseen un sistema nervioso
autónomo más activo y mejor que otras. Segundo, la experiencia previa
con constelaciones de estímulos similares puede haber producido bajos
niveles de condicionamientos de ansiedad que sensibilizarían a una
persona a la experiencia traumática. Tercero, en el momento del trauma
puede haber circunstancias que lleguen a ocasionar un alto grado de
concentración poco usual sobre ciertas agrupaciones de estímulos. El
segundo de estos factores sugeridos es el más importante
probablemente, puesto que los pacientes suelen expresar menos
sensibilidad habiendo preexistido el suceso motivador. En el curso de la
desensibilización llegan a removerse también estas sensaciones
originales, junto con las que-han sido condicionadas más recientemente.
Las críticas del procedimiento de respuesta condicionada a la terapia
de la neurosis afirman frecuentemente que, cuando el método de la
desensibilización conduce al restablecimiento, no es el método como tal
el responsable, sino la «transferencia» establecida entre el paciente y el
terapeuta. Si estas críticas fueran ciertas —esto es, que la
desensibilización fuera un medio más que la causa del restableci-
miento— sería de esperar que la mejoría afectase a todas las áreas
con más o menos uniformidad, y no estar limitada a aquellas a las que la
desensibilización ha sido aplicada; pero los hechos demuestran lo
contrario. Prácticamente sin variación se ha encontrado que, si bien
diferentes jerarquías tienen rasgos comunes inconfundibles, la desensi-
bilización a una jerarquía no disminuye en lo más mínimo la reactiva-
ción a otra jerarquía (no tratada). Por ejemplo, un paciente tratado hace
poco tenía tanto una amplia constelación agorafóbica, como miedo a los
aviones, extendido a la vista de los mismos y a su sonido. Habiendo
establecido jerarquías para ambas series, el autor procedió a
desensibilizar al paciente a la agorafobia, pero ignoró la fobia al avión
hasta que la agorafobia había sido casi por completo superada. En esta
etapa, la valoración de la fobia a los aviones no reveló la más leve
evidencia de disminución. Esto está de acuerdo con las observaciones
hechas en conexión con la neurosis experimental, en la que la ansiedad
eliminada condicionada a estímulos visuales no afecta el potencial
evocador de ansiedad de estímulos auditivos que fueron condicionados
al mismo tiempo que los estímulos visuales (23, 27).
Desde el punto de vista del investigador científico, el método de la
desensibilización tiene un número de ventajas que son poco corrientes
en el campo de la psicoterapia: 1) el objeto de la terapia se puede
establecer con claridad en cada caso; 2) se pueden definir y delimitar los
orígenes de la ansiedad neurótica; 3) el cambio de reacción a una escena
se determina durante las sesiones (y de acuerdo con esto podrían
medirse en términos psicofisiológicos); 4) no existe objeción a realizar
la terapia abiertamente ante un grupo de personas (puesto que se ha
hecho sin perjuicio aparente para la marcha de la terapia), y 5) puede
cambiarse el terapeuta si se desea.

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ANEXO