You are on page 1of 9

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Periksa kelancaran jalan napas, gangguan jalan napas sering terjadi pada
klien dengan keracunan baygon, botulisme karena klien sering mengalami
depresi pernapasan seperti pada klien keracunan baygon, botulinun.

b. Breathing
Kaji keadekuatan ventilasi dengan observasi usaha ventilasi melalui analisa
gas darah atau spirometri.

c. Circulation
Kaji TTV, kardiovaskuler dengan mengukur nadi, tekanan darah, tekanan
vena sentral dan suhu. mungkin ini berhubungan dengan kerja kardio
depresan dari obat yang ditelan, pengumpulan aliran vena di ekstremitas
bawah, atau penurunan sirkulasi volume darah, sampai dengan
meningkatnya permeabilitas kapiler.

d. Disability (evaluasi neurologis)


Pantau status neurologis secara cepat meliputi tingkat kesadaran dan GCS,
ukuran dan reaksi pupil serta tanda-tanda vital. Penurunan kesadaran dapat
terjadi pada klien keracunan alcohol dan obat-obatan. Penurunan kesadaran
dapat juga disebabkan karena penurunan oksigenasi, akibat depresi
pernapasan seperti pada klien keracunan baygon, botulinum.

2. PengkajianSekunder

a. Riwayat Kesehatan
riwayat keracunan, bahan racun yang digunakan, berapa lama diketahui
setelah keracunan, ada masalah lain sebagai pencetus keracunan dan
sindroma toksis yang ditimbulkan dan kapan terjadinya.
b. Pemeriksaan ADL (Activity Daily Living)
1. Aktifitas dan Istirahat

Gejala : Keletihan,kelemahan,malaise

Tanda : Kelemahan,hiporefleksi

2. Sirkulasi

Tanda : Nadi lemah (hipovolemia), takikardi,hipotensi (pada kasus


berat) ,aritmia jantung,pucat, sianosis,keringat banyak.

3. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih,distensi vesika urinaria,bising usus


menurun,kerusakan ginjal.

Tanda : Perubahan warna urin contoh kuning pekat,merah,coklat

4. Makanan Cairan

Gejala : Dehidrasi, mual, muntah, anoreksia, nyeri uluhati

Tanda : Perubahan turgor kulit/kelembaban,berkeringat banyak

5. Neurosensori

Gejala : Sakit kepala,penglihatan kabur,midriasis,miosis,pupil


mengecil,kram otot/kejang

Tanda : Gangguan status mental,penurunan lapang


perhatian,ketidakmampuan berkonsentrasi kehilangan
memori,penurunan tingkat kesadaran(azotemia), koma,syok.

6. Nyaman / Nyeri

Gejala : Nyeri tubuh,sakit kepala

Tanda : Perilaku berhati-hati/distraksi,gelisah


7. Pernafasan

Gejala : Nafas pendek,depresi napas,hipoksia

Tanda : Takipnoe,dispnoe,peningkatan frekuensi,kusmaul,batuk


produktif

8. Keamanan

Gejala : Penurunan tingkat kesadaran,koma,syok,asidemia

9. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Riwayat terpapar toksin(obat,racun),obat nefrotik


penggunaan berulang

B. DIAGNOSIS YANG MUNGKIN MUNCUL


1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan distress pernapasan
2. Resiko kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan output yang berlebihan
3. Penurunan kesadaran berhubungan dengan depresi sistem saraf pusat
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual,muntah
5. Perubahan perfusi berhubungan dengan efek toksik pada miokard
6. Perubahan suhu tubuh berhubungan dengan depresi mekanisme suhu tubuh
7. Cemas berhubungan dengan Tidak efektifnya koping individu.
C. RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan
Diagnosa Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1. Tidak Tujuan : a. Pantau tingkat, a. Efek insektisida mendepresi
efektifnya Mempertahankan irama pernapasan SSP yang mungkin dapat
pola nafas keefektifan pola & suara napas serta mengakibatkan hilangnya
berhubungan nafas. pola pernapasan kepatenan aliran udara atau
dengan depresi pernapasan,
distress Kriteria hasil : pengkajian yang berulang
pernapasan RR dalam batas kali sangat penting karena
normal, jalan kadar toksisitas
nafas bersih, mungkin berubah-ubah
sputum tidak ada secara drastis.
b. Menurunkan kemungkinan
b. Tinggikan
aspirasi, diafragma bagian
kepala tempat
bawah untuk menigkatkan
tidur
inflasi paru.
c. Memudahkan ekspansi paru
& mobilisasi sekresi untuk
c. Dorong untuk
mengurangi resiko
batuk/ nafas dalam
atelektasis/pneumonia.
d. Pasien beresiko atelektasis
d. Auskultasi suara dihubungkan dengan
napas hipoventilasi & pneumonia.
e. Hipoksia mungkin terjadi

e. Berikan O2 jika akibat depresi pernapasan

dibutuhkan f. Memantau kemungkinan

f. Kolaborasi munculnya komplikasi

untuk sinar X sekunder seperti

dada, Blood Gas atelektasis/pneumonia,

Analysis evaluasi kefektifan dari


usaha pernapasan.
2. Resiko Tujuan : a. Monitor a. Dokumentasi yang akurat
kekurangan Kekurangan pemasukan dan dapat membantu dalam
cairan tubuh cairan tidak pengeluaran mengidentifikasi
berhubungan terjadi cairan. pengeluran dan penggantian
dengan cairan.
output yang Kriteria hasil : b. Monitor suhu kulit, b. Kulit dingain dan lembab,
berlebihan Tanda-tanda palpasi denyut denyut yang lemah
vital stabil, perifer. mengindikasikan
Turgor kulit penurunan sirkulasi perifer
stabil, dan dibutuhkan untuk
Membran pengantian cairan
mukosa tambahan.
lembab, c. Observasi adanya c. Mual, muntah dan
Pengeluaran mual, muntah, perdarahan yang berlebihan
urine normal 1 perdarahan dapat mengacu pada
– 2 cc/kg hipordemia.
BB/jam d. Pantau tanda-tanda d. Hipotensi, takikardia,
vital peningkatan pernapasan
mengindikasikan
kekurangan cairan
(dehindrasi/hipovolemia).
e. Berikan kembali e. Pemasukan peroral
pemasukan oral bergantung kepada
secara berangsur- pengembalian fungsi
angsur. gastrointestinal.
f. Kolaborasi dengan f. Cairan parenteral
tim medis dalam dibutuhkan untuk
mendukung volume
pemberian cairan cairan /mencegah
parenteral hipotensi.

g. Kolaborasi dalam g. Antiemetik dapat


pemberian menghilangkan
antiemetic mual/muntah yang dapat
menyebabkan ketidak
h. Pantau studi seimbangan pemasukan
laboratorium (Hb, h. Sebagai indikator untuk
Ht). menentukan volume
sirkulasi dengan
kehilanan cairan.

3. Perubahan Tujuan : a. Kaji adanya a. Data tersebut berguna


perfusi Mempertahankan perubahan tanda- dalam menentukan
jaringan perfusi jaringan tanda vital. perubahan perfusi
berhubungan yang adekuat b. Kaji daerah b. Ekstremitas yang
dengan efek ekstremitas dingin,sianosis
toksik pada dingin,lembab,dan menunjukan penurunan
mioakrd sianosis perfusi jaringan
c. Berikan c. Kenyamanan fisik
kenyamanan dan memperbaiki
istirahat kesejahteraan pasien
istirahat mengurangi
komsumsi oksigen
d. Kolaborasi dengan d. Obat antidot (penawar)
dokter dalam dapat mengakumulasi
pemberian terapi penumpukan racun.
antidotum
4. Tidak Tujuan : a. Observasi tanda- a. Untuk mengetahui
efektifnya tanda vital. keadaan umum pasien
pola napas Mempertahankan dalam menentukan
berhubungan pola napas tetap tindakan selanjutnya
dengan efektif b. Berikan O2 sesuai b. Terapi oksigen
depresi anjuran dokter meningkatkan suplai
pernapasan oksigen ke jantung
c. Jika pernafasan c. Ventilator bisa membantu
depresi ,berikan memperbaiki depresi
oksigen(ventilator) jalan napas
dan lakukan
suction.
d. Berikan d. Kenyamanan fisik akan
kenyamanan dan memperbaiki
istirahat pada kesejahteraan pasien dan
pasien dengan mengurangi
memberikan kecemasan,istirahat
asuhan mengurangi komsumsi
keperawatan oksigen miokard
individual

5. Penurunan Tujuan : a. Monitor vital sign a. bila ada perubahan yang


kesadaran tiap 15 menit bermakna merupakan
berhubungan Setelah dilakukan indikasi penurunan
dengan tindakan perawatan kesadaran
depresi diharapkan dapat b. Catat tingkat b. Penurunan kesadaran
sistem saraf mempertahankan kesadaran pasien sebagai indikasi
pusat tingkat kesadaran penurunan aliran darah
klien otak.
(komposmentis)
c. Kaji adanya tanda- c. Gejala tersebut
tanda distress merupakan manifestasi
pernapasan,nadi dari perubahan pada otak,
cepat,sianosis dan ginjal, jantung dan paru.
kolapsnya
pembuluh darah
d. Monitor adanya d. Tindakan umum yang
perubahan tingkat bertujuan untuk
kesadaran keselamatan hidup,
meliputi resusitasi :
Airway, breathing,
sirkulasi
e. Kolaborasi e. Anti dotum (penawar
dengan tim medis racun) dapat membantu
dalam pemberian mengakumulasi
anti dotum penumpukan racun
6. Cemas Tujuan : a. Kaji tingkat a. Tingkat kecemasan
berhubungan kecemasan pasien ringan dan sedang bisa
dengan Setelah ditoleransi dengan
koping yang dilakukan tindakan pemberian pengertian
tidak efektif perawatan sedangkan yang berat
kecemasan diperlukan tindakan
berkurang medikamentosa
b. Jelaskan b. Pengetahuan terhadap
mekanisme mekanisme pengobatan
pengobatan diharapkan dapat
mengurangi kecemasan
pasien
c. Tingkatkan c. Kecemasan akan dapat
mekanisme koping teratasi jika mekanisme
yang efektif koping yang dimiliki
d. efektif
e. Jika keracunan d. Konsultasi psikiatri atau
sebagai usaha perawat psikiatri klinis
untuk bunuh diri dapat membantu proses
maka lakukan pengobatan
safety precautions.