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NOM* en salud
(resumen)
Sección 22
0 5 10 15
K=
200
días 0 6 12 18
Signo
de la cabeza
en gota
0 4 8 12
Se utilizan cinco datos somáticos: 1) formación del pezón; 2) textura de la piel; 3) forma de la oreja; 4) tamaño del seno (mama) y 5) surcos plantares. También se usan dos
signos neurológicos: 1) signo de la bufanda y 2) signo de cabeza en gota (véanse detalles en el texto).
Figura 22.1.1. Valoración de la edad gestacional por el método de Capurro.
rológicos, añadiendo una constante (K) de 200 días para • Postérmino o posmaduro: si el recién nacido tie-
obtener la edad gestacional. Cuando el niño tiene signos ne más de 295 días de gestación debe observarse
de daño cerebral o disfunción neurológica se utilizan los durante las primeras 12 h, ante la posibilidad de
cinco datos somáticos (columna A), sumando una cons- presentar hipoglucemia o hipocalciemia; pasado el
tante (K) de 204 días para obtener la edad gestacional. periodo, si sus condiciones lo permiten, pasará con
De acuerdo con los hallazgos se clasificarán de la si- su madre a alojamiento conjunto e iniciará lactancia
guiente manera: materna exclusiva.
• Prematuro o pretérmino: todo recién nacido que sume Metodo de Ballard modificado para valoración fisi-
menos de 260 días de edad gestacional. Se debe enviar coneurólogica: utiliza siete signos físicos (piel, lanugo,
a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, superficie plantar, mama, ojo/oreja, genitales mascu-
Guía EXARMED
Intervención
Patología Diagnóstico Complicaciones Seguimiento
terapéutica
Labio/paladar Clasificación, radiografía de Broncoaspiración, alteraciones Educación en técnicas Manejo multidisciplinario
hendido cráneo (anteroposterior, lateral de la succión, audición y del de alimentación, (ortodoncia, foniatría, cirugía
y towne), árbol genealógico, lenguaje intervención plástica, psicología), seguimiento
determinar factores de riesgo, quirúrgica médico y rehabilitación
asesoramiento
Microtia-atresia Clasificación (tipo I-IV), estudio Hipoacusia/sordera, Valoración de auxiliar Seguimiento audiológico y
radiográfico (anteroposterior y alteraciones del lenguaje, auditivo, terapia del rehabilitación
lateral de cráneo), potenciales descartar alteración renal por lenguaje y cirugía
auditivos provocados, árbol laboratorio y ultrasonografía
genealógico, asesoramiento
Guía EXARMED
Intervención
Patología Diagnóstico Complicaciones Seguimiento
terapéutica
Cardiopatía congénita Exploración física, radiografía de Insuficiencia cardiaca, síndrome Estabilización, Rehabilitación, seguimiento
aislada o asociada tórax, ECG, ecocardiograma, de dificultad respiratoria, intervención longitudinal, estudio
cateterismo cardiaco, árbol alteraciones hemodinámicas, quirúrgica, citogenético si se requiere,
genealógico, asesoramiento alteraciones gasométricas, farmacoterapia apoyo del departamento
problemas de nutrición de nutrición
Persistencia del Exploración física, radiografía de Coartación de la aorta Farmacoterapia, Control ecocardiográfico
conducto arterioso tórax, ecocardiografía asociada a comunicación intervención
interventricular quirúrgica
Defecto del tabique Exploración física, radiografía Arritmia, dilatación Intervención quirúrgica Rehabilitación, seguimiento
auricular con de tórax, ecocardiograma, auriculoventricular derecha, longitudinal, estudio
comunicación cateterismo cardiaco, árbol hipertensión pulmonar citogenético si se requiere
interauricular genealógico, asesoramiento
Defecto del tabique Exploración física, radiografía Insuficiencia cardiaca Intervención quirúrgica, Rehabilitación, seguimiento
ventricular con de tórax, ecocardiograma, congestiva, hipertensión farmacoterapia de longitudinal, estudio
comunicación cateterismo cardiaco, árbol pulmonar, endocarditis sostén citogenético si se requiere
interventricular genealógico, asesoramiento bacteriana, insuficiencia
aórtica
Intervención
Patología Diagnóstico Complicaciones Seguimiento
terapéutica
Pie equinovaro Exploración física, estudio radiográfico Alteraciones de la Abordaje Terapia de rehabilitación,
(anteroposterior y lateral de tobillo), postura y marcha ortopédico, seguimiento ortopédico
electromiografía, árbol genealógico, intervención
asesoramiento quirúrgica
Luxación congénita Exploración física intencionada, radiografía en Alteraciones de la Abordaje Terapia de rehabilitación,
de cadera posición neutra y de rana postura y marcha ortopédico seguimiento ortopédico
Anomalías en Exploración física, radiografía del hueso o Alteraciones en la función Abordaje Terapia de rehabilitación,
reducción de miembro afectado ortopédico, seguimiento ortopédico
miembros colocación de
prótesis
Artrogriposis Exploración física, radiográfica, Alteraciones en la función Abordaje Terapia de rehabilitación,
electromiografía, árbol genealógico, y la postura ortopédico seguimiento ortopédico
asesoramiento
racterísticas de los órganos genitales internos, determi- 25, triple marcador positivo, entre las semanas 15 a 20
nación de alteraciones cromosómicas y génicas, biopsia de gestación en mujeres con más de 34 años de edad y
gonadal. De ser factible se tomará biopsia de piel para sólo alfafetoproteínas muy disminuidas entre las sema-
cultivo de fibroblastos, lo que permite realizar estudios nas 15 a 20 de gestación.
de enzimas y receptores hormonales esteroides. Ade- En los casos positivos de cromosomopatías se pro-
más se brindará apoyo psicológico a los padres. porcionarán orientación y consejería sobre el aconte- Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
En ningún caso se debe realizar corrección quirúr- cimiento. En los casos confirmados de cromosomo-
gica de los genitales internos o externos, asignación de patía se realizará revisión integral del neonato desde
género ni manejo terapéutico hasta no haber demostra- el momento del nacimiento. En los casos de neonatos
do la causa de la ambigüedad de genitales y completado con cromosomopatías el manejo médico debe estar
el apoyo psicológico a los padres. dirigido a la búsqueda intencionada de complicacio-
nes, como alteraciones metabólicas y/o cardiopatías
Cromosomopatías congénitas o bien la necesidad de efectuar interven-
Para elaborar un diagnóstico temprano de las cromo- ciones quirúrgicas de urgencia. En todos los neonatos
somopatías, durante el control prenatal se investigarán con cromosomopatías se debe indicar la realización de
translucencia nucal mayor de 5 mm por ultrasonido estudio citogenético para determinar el tipo y etiología
transvaginal entre las semanas nueve a 12; acortamien- de la cromosomopatía. Todo niño o niña con cromo-
to de huesos largos (húmero o fémur), por ultrasonido, somopatía debe ingresar, desde los 15 días de vida, a
en las semanas 15 a 20; retraso del crecimiento intra- terapias de estimulación temprana y/o a programas de
uterino simétrico temprano; cardiopatía congénita, por atención integral para su apoyo y seguimiento.
ultrasonido, a partir de la semana 18; múltiples defec- Brindar asesoría a familiares para que sean copartí-
tos congénitos, polihidramnios a partir de la semana cipes de la atención de la salud de este tipo de infantes.
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Cuadro 22.1.6. Diagnóstico de defectos metabólicos
DEFECTO PRUEBA CONFIRMATORIA
a) Endocrinos Perfil tiroideo completo (TSH, T4, T3)*
1. Hipotiroidismo congénito Perfil esteroideo, prueba de estimulación con ACTH, genotipificación
2. Hiperplasia suprarrenal congénita
b) Del metabolismo de los aminoácidos y ácidos orgánicos Cuantificación de aminoácidos, mediante cromatografía de líquidos de alta resolución,
cuantificación de ácidos orgánicos mediante cromatografía de gases acoplada a
espectrometría de masas
c) Del metabolismo de los carbohidratos Cuantificación de galactosa en sangre, genotipificación
1. Galactosemia
d) De la oxidación de los ácidos grasos Cuantificación de ácidos orgánicos en orina, cuantificación de acilcarnitinas en sangre,
genotipificación.
e) Fibrosis quística Electrolitos en sudor, genotipificación.
Hiperplasia suprarrenal Ambigüedad de genitales en las niñas y crisis Glucocorticoesteroides, aportes altos de sal de
congénita perdedoras de sal en ambos sexos mineralocorticoides e hidrocortisona a dosis de 200 mg/m2/día
c/6 a 24 h
Fibrosis quística Detención de crecimiento y desarrollo, enfermedad Optimizar nutrición entérica y/o parenteral, fórmulas elementales,
pulmonar y digestiva crónica semielementales, enzimas pancreáticas e higiene bronquial
Enfermedad de orina de Cetoacidosis de difícil control, letargia, irritabilidad Restricción de aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina,
jarabe de maple (arce) y vómito, que progresan al coma y a la muerte si valina)
no reciben tratamiento
Homocistinuria Tromboembolismo temprano, dislocación de Dosis farmacológicas de vitamina B6 (piridoxina). Los pacientes
cristalino, osteoporosis, crisis convulsivas, que no responden a la vitamina deben ser tratados con
trastornos psiquiátricos diversos, miopatía y restricción dietética de metionina y suplementos de cisteína
retraso mental
Hipotiroidismo congénito Retraso mental y diversos grados de retraso Levotiroxina oral en ayuno por la mañana; una sola dosis diaria
del crecimiento, sordera y anormalidades 12 a 15 g/kg/día como dosis inicial
neurológicas diversas, así como síntomas
clásicos de hipometabolismo
extrauterina y se someterán a programas terapéuticos cabo en unidades de segundo o tercer nivel por personal es-
de rehabilitación antes de los seis meses de edad. pecializado. Se establecerán procedimientos escritos para el
A partir de la confirmación del diagnóstico, como resul- diagnóstico y tratamiento de la premadurez al nacimiento.
tado de los exámenes practicados, se establecerán diagnós- Se promoverá el uso de medicamentos inductores de madu-
ticos confirmatorios, así como su etiopatogenia para cada ración pulmonar. El manejo del trabajo de parto prematuro
11
deberá incluir la monitorización clínica y cardiotocográfica, P30
se propiciará el nacimiento por la vía de menos riesgo.
P50
En todo neonato pretérmino se estimará su edad 33
gestacional a fin de establecer la conducta terapéutica 31 P10
a seguir para su recuperación. La valoración se llevará a
29
cabo mediante el método de Capurro o, en su caso, me-
27 Zona
diante el método Ballard modificado.
intrauterino para clasificar al recién nacido y tomar las 2500 Pretérmino Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
Postérmino
medidas pertinentes para su manejo; se pueden utili- GEG De término PEG
zar la clasificación mexicana de Jurado García (Figura 2000 PEG
22.1.3) o la clasificación internacional de Battaglia y Pretérmino
Lubchenco (Figura 22.1.4). 1500 AEG
Gráficas de Battaglia/Lubchenco y Jurado García: se
puede utilizar cualquiera de las dos opciones para de- Pretérmino
terminar el peso al nacer en relación con la edad ges- 1000 PEG
tacional. De acuerdo con el peso del recién nacido y
las semanas de gestación calculadas por fecha de últi- 800
ma regla se ubica en las gráficas para su clasificación y 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46
adopción de medidas integrales. Semanas
De acuerdo con la edad gestacional: Pretérmino Término Postérmino
Pretérmino: todo recién nacido antes de la semana
37 de gestación. Figura 22.1.3. Peso al nacer en relación con la edad gestacional (ambos sexos).
De término: recién nacido entre las semanas 37 y 42 [PEG, pequeño para edad gestacional; AEG, adecuado para edad gestacional;
de gestación. GEG, grande para edad gestacional. Fuente: Dr. Jurado García.]
12
del meconio in utero, isoinmunización fetal a Rh,
5000 premadurez, posmadurez, embarazos múltiples,
presentaciones anormales e hipotermia. En las uni-
4500
dades de salud que brindan atención integral del
90%
recién nacido todo neonato deberá ser atendido por
4000 Grande para edad gestacional personal capacitado en reanimación cardiopulmo-
3500 Apropiado para edad nar neonatal.
gestacional En todo neonato se evaluarán al momento del
3000 10% nacimiento los siguientes signos: esfuerzo respira-
Gramos
Cuadro 22.2.2. Uso de antimicrobianos en las infecciones respiratorias agudas sin neumonía
Otitis media aguda Amoxicilina, 40 mg/kg/día divididos en Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/día con sulfametoxazol
3 dosis diarias, durante 7 días, VO 40 a 50 mg/kg/día, divididos en dos dosis
diarias, durante siete días, VO
hay que asegurarse que el niño tenga las rodillas esti- nuar en un programa de orientación alimentaria hasta
radas, la espalda recta y la vista al frente. La lectura se su recuperación.
debe realizar frente a la escala y anotarse en centímetros. Desnutrición moderada con infección agregada que pone
Peso: para su medición se debe calibrar y colocar en riesgo su vida: envío a una unidad de segundo nivel; al
la báscula en una superficie plana (báscula pesabebé o disminuir el grado de desnutrición y ser dado de alta, in-
de piso) o colgarla de un sitio fijo (báscula de resorte), corporarlo al mismo programa de recuperación nutricia
se debe retirar toda la ropa, zapatos y objetos pesados, que el anterior.
colocando al niño en la báscula y realizando la lectura de Desnutrición grave: envío a una unidad de segundo ni-
la medición cuando el instrumento esté sin movimiento, vel; al disminuir el grado de desnutrición y ser dado de
de frente a la escala de medición y expresarse en kg. alta, incorporarlo al mismo programa que el anterior.
Perímetro cefálico: debe realizarse hasta los dos años Sobrepeso u obesidad: integrarlo a un programa de
de edad, con cinta métrica metálica, flexible, 5 mm de orientación alimentaria, incrementar la actividad física
ancho, expresándose en centímetros. En caso de detec- y evaluar de forma periódica su estado de nutrición.
tarse problema se efectuará el seguimiento del mismo y Para clasificar la desnutrición se emplean las me-
la medición por especialistas, hasta que el niño cumpla diciones de peso para la edad, peso para la talla o ta-
cinco años de edad. lla para la edad, y se comparan con los valores de una
población de referencia que establezca indicadores. Se
Valoración del estado de nutrición recomiendan las tablas propuestas por la OMS. El in-
La valoración del estado de nutrición debe basarse dicador peso para la edad es útil para vigilar la evolu-
en una evaluación que comprende historia dietética, ción del niño cuando se sigue su curva de crecimiento
social y económica; historia clínica con énfasis en (Cuadro 22.2.5); peso para la talla: el bajo peso para
los datos antropométricos y signos de desnutrición. Los la talla indica desnutrición aguda y refleja una pérdida
índices antropométricos a utilizar en la valoración del de peso reciente (Cuadro 22.2.6); la talla para la edad
estado nutricional son: peso para la edad, talla para la refleja desnutrición crónica. Una vez clasificado se debe
edad y peso para la talla. mantener el control subsecuente de acuerdo con los ha-
llazgos:
Valoración del desarrollo psicomotor • Si el crecimiento y estado nutricional del niño es
Se realizará cada que el niño acuda a consulta para el normal (más, menos 1 DE) se debe citar a control
control de la nutrición y crecimiento (Cuadro 22.2.4). subsecuente con la periodicidad ya establecida y
orientar sobre la alimentación, higiene, inmuniza-
Medidas de control ciones e hidratación oral.
• Si el crecimiento y el estado nutricional del niño se
Crecimiento y nutrición halla con desnutrición leve, moderada o sobrepe-
Desnutrición leve: incorporarlo a un programa de orien- so, talla ligeramente baja (entre 1 y 2 DE), citar a
tación alimentaria, consulta mensual en la unidad de intervalos más cortos (cada 30 días en menores de
Guía EXARMED
salud hasta su recuperación. cinco años o por periodos de dos meses en mayores
Desnutrición moderada sin infección agregada que pon- de esa edad).
ga en riesgo su vida: incorporarlo a un programa de re- • En caso de observar alteraciones en el crecimien-
cuperación nutricia ambulatorio, consulta cada 15 días to y en el estado de nutrición, investigar las causas
hasta que disminuya el grado de desnutrición y conti- probables (enfermedades o mala técnica de alimen-
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Cuadro 22.2.4. Evaluación del desarrollo psicomotor del niño menor de cinco años
De 0 a 3 meses Llora Mira la cara Sigue con la mirada objetos Boca abajo, levanta 45 grados
Ríe Sonríe de forma móviles la cabeza
De 4 a 6 meses Balbucea. Atiende con interés el Intenta la presión de objetos Eleva el tronco y la cabeza,
“da-da”, “ma-ma” sonido Presión global a mano plena apoyándose en manos y
Busca con la mirada la (barrido) antebrazos
fuente del sonido Mantiene erguida y firme la
Sonríe de forma cabeza
espontánea Se mantiene sentado, con
apoyo
Se mantiene solo, sin apoyo
De 7 a 9 meses Lalea, “da-da”, “ma- Encuentra objetos que se Prensión entre la base del Se sienta solo, sin apoyo
ma”, “agu”, utiliza le ocultan bajo el pañal pulgar y el meñique Consigue pararse, apoyado en
consonantes Es inicialmente tímido con Prensión entre el pulgar y la muebles
extraños base del dedo índice Gatea. Camina apoyado en
Prensión en pinza fina Opone muebles
el índice con el pulgar
De 10 a 12 meses Dadá, mamá, pan, Bebe de la taza Prensión en pinza fina Opone Gatea. Camina apoyado en
agua, oso Juega “palmitas”, el índice con el pulgar muebles
“tortillitas” Camina tomado de la mano
Detiene la acción a la
orden de ¡No!
De 13 a 18 meses Utiliza más palabras Se alimenta con cuchara Construye torres de tres Sube escaleras, gateando
derramando parte del cubos Camina bien sólo, sin ayuda
contenido Introduce objetos grandes
Se viste con ayuda en otros
Juega solo Introduce objetos pequeños
en frascos o botellas
De 19 a 24 meses Señala alguna parte Se alimenta con cuchara Construye torres de tres Patea la pelota
del cuerpo derramando parte del cubos Salta
Cumple órdenes contenido Construye torres de cuatro Lanza la pelota
simples Ayuda en tareas simples cubos Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
Sube escaleras con ayuda
Nombra a las figuras de la casa Construye torres de cinco
Sube escaleras tomado del
de un dibujo Juega en paralelo cubos
pasamanos
(imitando)
De 2 a 4 años Construye frases Lava y seca sus manos Construye torres de más de Salta en un pie
Cumple órdenes Controla esfínteres cinco cubos Sube escaleras sin apoyo
complejas Se pone alguna ropa Copia el círculo
Se quita alguna ropa Copia la cruz
Se viste sin ayuda
Comparte juegos
maestros y de los padres de familia. colar en el ámbito que les corresponda. La planeación
de acciones para el fomento de la salud del escolar
Atención del daño comprende:
Las actividades de atención encaminadas a la limitación • Diagnóstico sobre el universo a atender, necesida-
del daño son: atención médica rutinaria, atención de des y recursos disponibles.
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• Programa de trabajo por ciclo escolar, acorde al Comunicación educativa
diagnóstico realizado. La comunicación educativa debe orientarse a la infor-
• Definición de estrategias de operación y tareas mación, difusión y promoción del fomento de la salud
para ejecutar el programa. del escolar. Las autoridades de salud deben coordinarse
• Lineamientos para el seguimiento y la evaluación. con las de educación para desarrollar las acciones de
comunicación educativa en los ámbitos escolar y social.
Capacitación Estas acciones se deberán desarrollar en el espacio es-
El personal de salud debe coordinarse con el de edu- colar mediante periódicos murales, volantes, carteles,
cación para realizar un diagnóstico sobre las necesi- pláticas y otras acciones o medios; en el ámbito extraes-
dades de capacitación y los recursos disponibles, así colar a través de los medios de comunicación masiva.
como un programa anual de capacitación, por ciclo
escolar, que responda al diagnóstico. La capacitación Acciones de participación social
debe orientarse al desempeño del personal de salud La participación social comprende la incorporación in-
y de educación en las actividades de salud escolar en dividual y colectiva organizada en apoyo de las tareas
las que participan. y acciones de salud escolar, tanto en los espacios edu-
Será responsabilidad del personal de salud promo- cativos como en el entorno social. Se lleva a cabo por
ver el apoyo de los consejos de participación social, de medio de la promoción y organización. Las acciones de
otras instituciones, grupos y autoridades, para llevar participación incluyen:
a cabo el programa anual de capacitación, de acuerdo • Promoción.
con las necesidades y recursos disponibles. • Organización.
Administración: intramuscular profunda, aplicar en Las vacunas de uso común en América corresponden a las
el tercio medio de la cara anterolateral externa del mus- cepas vacunales HM 175 y CR-326 F y GBM, cultivadas en
lo en los menores de un año; si es mayor de un año de células diploides humanas MRC-5, inactivadas con formal-
edad, en la región deltoidea o en el cuadrante superior dehido y adsorbidas en gel de sales de aluminio como adyu-
externo del glúteo. vante. Existe la vacuna combinada de hepatitis A y B de ade-
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cuada seguridad y eficacia; en la actualidad se produce una progresión (el daño cerebral previo no la contraindica).
vacuna inactivada de avanzada tecnología virosómica contra Tampoco se administrará a niños con historia personal
la hepatitis A, en donde los virosomas sirven de adyuvante. de convulsiones u otros eventos clínicos graves (encefa-
Cada dosis de 0.5 mL contiene por lo menos 500 unidades lopatía) temporalmente asociados a dosis previas de la
RIA del antígeno del virus de hepatitis A (cepa RG-SB). vacuna. Las personas transfundidas o que han recibido
Indicaciones: para la inmunización activa contra la inmunoglobulina esperarán tres meses para ser vacu-
infección por virus de la hepatitis A. nadas.
Administración: intramuscular, aplicar en región del-
toidea o en el cuadrante superior externo del glúteo. Vacuna contra varicela zoster
Grupos de edad y de riesgo: niños a partir de dos Es una vacuna de virus vivos atenuados cultivados en
años de edad, adolescentes y adultos que vivan en zo- células diploides humanas MRC-5, derivadas de la cepa
nas de alta endemia de la enfermedad y en áreas con OKA-RIT; cada dosis individual debe contener no me-
brotes epidémicos, contactos familiares de un caso, nos de 2000 UFP (unidades formadoras de placas).
viajeros a zonas endémicas, pacientes con hepatopa- Indicaciones: para la inmunización activa contra la
tía crónica, homosexuales, trabajadores de guarderías, infección por virus de la varicela zoster.
manipuladores de alimentos, trabajadores y personal Administración: subcutánea, aplicar en la región del-
sanitario o no sanitario de hospitales o centros asisten- toidea del brazo izquierdo.
ciales y militares. Grupo de edad: niños mayores de 12 meses de edad
Esquema: dos dosis, la primera corresponde al día hasta los 13 años; se puede aplicar a los adolescentes y
cero y la segunda a partir de los seis a 12 meses de la adultos en riesgo.
primera. En el caso de la vacuna combinada con antíge- Esquema: niños entre 12 meses hasta los 13 años de
nos de hepatitis A y B se aplican dos dosis, con intervalo edad, se aplica una sola dosis; mayores de 13 años, se
de un mes entre cada dosis. aplican dos dosis con intervalo de cuatro a ocho sema-
Dosis: 0.5 mL de vacuna inactivada en personas de nas entre cada una.
dos a 18 años de edad y 1 mL en personas de 19 años Dosis: 0.5 mL de vacuna reconstituida.
en adelante. Con la vacuna virosómica se requieren Contraindicaciones: no suministrar a mujeres em-
dos dosis de 0.5 mL cada una y se aplica en niños barazadas ni durante el periodo de lactancia, a perso-
de dos años en adelante, adolescentes y adultos. nas con reacciones anafilácticas a algún componente
Contraindicaciones: no suministrar a niños menores de la vacuna, incluida la neomicina, inmunodeficien-
de dos años, o personas con sensibilidad a algún com- cia primaria y adquirida (incluye tanto la infección
ponente de la vacuna, fiebre, embarazo y lactancia. Las asintomática por VIH como el SIDA) y personas con
personas transfundidas o que han recibido inmunoglo- tuberculosis activa no tratada. Las personas transfun-
bulina esperarán tres meses para ser vacunadas. didas o que han recibido inmunoglobulina esperarán
tres meses para ser vacunadas.
Vacuna DPaT
Disponible en dos presentaciones: cada dosis de 0.5 Vacuna contra el sarampión
mL contiene > 30 UI de toxoide diftérico, > 40 UI de Utilizada para prevenir el sarampión; se compone
toxoide tetánico y el componente acelular de pertus- de virus atenuados de las cepas Edmonston-Zagreb
sis que contiene: 25 μg de toxina pertussis, 25 μg de o cepa Schwarz y se presenta sola, combinada con
hemaglutinina fibrosa y 8 μg de pertactina adsorbidas rubéola (vacuna doble viral) o rubéola y parotiditis
en fosfato de aluminio, o la vacuna acelular con cinco (vacuna triple viral). Cada dosis de 0.5 mL contiene
componentes contra tos ferina: cada 0.5 mL contiene al menos 3 log10 y hasta 4.5 log10 DICC50 de virus ate-
toxoide pertúsico 10 µg, hemaglutinina filamentosa 5 nuados de sarampión.
µg, fimbrias 5 µg, pertactina 3 µg y toxoide diftérico > Indicaciones: para la inmunización activa contra el
30 UI, toxoide tetánico > 40 UI absorbidos en sales de sarampión.
aluminio 0.33 mg; contiene fenoxi-etanol 0.6% ± 0.1% Administración: subcutánea, aplicar en la región del-
v/v como agente de conservación. toidea del brazo izquierdo.
Indicaciones: para la inmunización activa contra dif- Grupos de edad y de riesgo: se debe vacunar a partir de
teria, tos ferina y tétanos. los 12 meses de edad, en circunstancias de riesgo epide-
Administración: intramuscular, en menores de un miológico y seropositivos al VIH que aún no desarrollan
año de edad en el tercio medio de la cara anterolateral el cuadro clínico del SIDA. Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
externa del muslo; en niños de un año y más en región Esquema: dosis única.
deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo Dosis: 0.5 mL de vacuna reconstituida.
Grupo de edad: en lactantes a partir de los dos meses Contraindicaciones: no suministrar a personas con in-
de edad. munodeficiencias excepto infección por VIH en estado
Esquema: tres dosis con un intervalo de dos me- asintomático, padecimientos agudos febriles (superiores
ses entre cada una, a los dos, cuatro y seis meses de a 38.5 °C), enfermedades graves o neurológicas como
edad; en niños con tres dosis de vacuna pentavalente hidrocefalia, tumores del SNC o cuadros convulsivos
se aplican dos refuerzos: el primero a los dos años y sin tratamiento, historia de anafilaxia con la neomicina.
el segundo a los cuatro años de edad. Tampoco debe aplicarse a personas que padezcan leu-
Dosis: 0.5 mL. cemia (excepto si está en remisión y los sujetos no han
Contraindicaciones: no suministrar a personas con in- recibido quimioterapia los últimos tres meses), linfoma,
munodeficiencias, a excepción de la infección por VIH neoplasias o personas que estén recibiendo tratamiento
asintomática, padecimientos agudos febriles (superio- con corticoesteroides u otros medicamentos inmuno-
res a 38.5 °C), enfermedades graves con o sin fiebre o supresores o citotóxicos. En el caso de la vacuna con
aquellas que involucren daño cerebral, cuadros convul- la cepa del virus Schwarz, no debe aplicarse a personas
sivos o alteraciones neurológicas sin tratamiento o en con antecedente de reacción anafiláctica a las proteínas
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del huevo o neomicina. Las personas transfundidas o cibido inmunoglobulina deben esperar tres meses para
que han recibido inmunoglobulina deben esperar tres ser vacunadas. Una posible reacción secundaria es la
meses para ser vacunadas. En mujeres de edad fértil se orquitis. En mujeres de edad fértil se debe sugerir evitar
debe sugerir evitar el embarazo durante los 28 días pos- el embarazo durante los 28 días posteriores a la aplica-
teriores a la aplicación del biológico. ción del biológico.
estén recibiendo tratamiento con corticoesteroides u febriles e infecciones intestinales agudas; tampoco du-
otros medicamentos inmunosupresores o citotóxicos; rante y hasta siete días después de un tratamiento con
tampoco debe aplicarse a aquellas con antecedente de sulfonamidas o antibióticos e hipersensibilidad contra la
reacción anafiláctica a las proteínas del huevo o a la vacuna y los componentes de la solución amortiguadora,
neomicina. Las personas transfundidas o que han re- inmunodeficiencia congénita o adquirida, y tratamiento
29
simultáneo con inmunosupresores o antimitóticos. Las Vacuna oral contra fiebre tifoidea
personas transfundidas o que han recibido inmunoglo- Vacuna cuya composición contiene por lo menos 2 ×
bulina esperarán tres meses para ser vacunadas. 109 gérmenes vivos de la cepa atenuada de Salmonella
typhi Ty21a.
Vacuna contra fiebre amarilla Indicaciones: para inmunización activa contra la fie-
Es una vacuna compuesta por virus atenuados de la bre tifoidea.
fiebre amarilla. Se presenta liofilizada en un medio es- Administración: oral.
tabilizante que contiene como mínimo 1 000 DICC50. Grupo de edad: a partir de los seis años de edad. De-
Es obtenida, conforme a las indicaciones de la OMS, berá aplicarse a personas o grupos de población en ca-
por multiplicación del virus de la fiebre amarilla, cepa sos de viajes a países meridionales y del sur de Europa.
17D cultivada en células de embrión de pollo exento de Esquema: independientemente de la edad se deben
leucosis aviar. tomar tres dosis (cápsulas); una cápsula los días 0, 3 y 5,
Indicaciones: para la inmunización activa contra la 1 h antes de la comida, con líquido frío o tibio (agua, le-
fiebre amarilla. che, etc.). Si se viaja de regiones no endémicas a otras en-
Administración: subcutánea, aplicar en la región del- démicas se deberá recomendar una revacunación anual.
toidea del brazo izquierdo. Dosis: una cápsula.
Grupo de edad: personas mayores de cuatro meses, Contraindicaciones: no suministrar a personas con
que viajen hacia zonas selváticas de países donde la fie- hipersensibilidad contra los componentes de la vacu-
bre amarilla es endémica. na (reacciones alérgicas en vacunaciones anteriores),
Esquema: dosis única, con refuerzos cada diez años. inmunodeficiencia congénita o adquirida, tratamiento
Dosis: 0.5 mL de vacuna reconstituida. simultáneo con inmunosupresores o antimitóticos, em-
Contraindicaciones: no debe suministrarse a menores barazo o personas inmunocomprometidas, pacientes
de seis meses ni a pacientes que cursen cualquier enfer- con padecimientos febriles e infecciones intestinales
medad infecciosa, aguda o crónica. Está contraindicada agudas; tampoco durante y hasta tres días después de
en personas con alergia al huevo, con deficiencia inmuni- un tratamiento antibiótico, por razón de una posible in-
taria grave y durante el embarazo. En casos de epidemia hibición de crecimiento del germen vacunal. Las perso-
podrá vacunarse a las mujeres embarazadas y a los niños nas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina
a partir de los cuatro meses de edad. Las personas trans- esperarán tres meses para ser vacunadas.
fundidas o que han recibido inmunoglobulina esperarán
tres meses para ser vacunadas. Vacunas antirrábicas
para uso humano
Vacuna parenteral contra fiebre Las vacunas que se utilizan en el país pueden ser pro-
tifoidea ducidas en células diploides (HCDV), células vero o fi-
La vacuna que se utiliza para prevenir la fiebre tifoidea broblastos de embrión de pollo (PCEC).
es una preparación de bacterias muertas de Salmonella Indicaciones: para inmunización activa contra la in-
typhi. Contiene 500 a 1 000 millones de microorganis- fección por virus de la rabia.
mos por mililitro. Administración: subcutánea o intramuscular; se debe
Indicaciones: para la inmunización activa contra la aplicar en la región deltoidea o en el cuadrante superior
fiebre tifoidea. externo del glúteo; en menores de un año aplicar en
Administración: subcutánea o intradérmica. tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo.
Grupo de edad: personas mayores de 10 años bajo Grupos de edad y de riesgo: se debe vacunar en cualquier
condiciones particulares de riesgo. edad a la población en riesgo; es decir, después de la ex-
Esquema: inmunización primaria; personas mayores de posición al virus de la rabia y profilaxis antes de la exposi-
10 años, aplicar dos dosis de 0.5 mL por vía subcutánea ción. Para la inmunización activa se debe promover su apli-
o 0.1 mL por vía intradérmica, con un intervalo de cuatro cación a profesionales expuestos a riesgo frecuente, como
semanas entre cada dosis; bajo condiciones de exposición son: veterinarios (incluyendo a los estudiantes), personal de
continua o repetida a trabajadores de laboratorio y mane- laboratorio que manipula material contaminado con virus
jadores de alimentos deberá administrarse una dosis de re- rábico, personal que labora en los mataderos, taxidermistas,
fuerzo al menos cada tres años. Se aplicará un refuerzo a cuidadores de animales, agricultores, guardacazas y guarda-
las personas en riesgo, sujetos que tengan contacto estrecho bosques en las zonas de endemia y los naturistas, etcétera.
con un caso de fiebre tifoidea o portador conocido de Sal- Esquema: cinco dosis en la posexposición en los días Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
monella typhi; contactos en brotes de fiebre tifoidea; personas 0, 3, 7, 14 y 30 y tres en la preexposición en los días 0,
que viajan hacia áreas donde la fiebre tifoidea es endémica, 7 y 21 o 28.
grupos de alto riesgo, como desnutridos y personas que por Dosis: 1.0 mL para las vacunas HCDV y PCEC. Para
su trabajo consumen alimentos fuera de su hogar (puestos la vacuna producida en células vero la dosis es de 0.5 mL.
ambulantes), personal de laboratorio que manipula mues- Contraindicaciones: no existe impedimento para su
tras de Salmonella typhi, personal en contacto con excretas. empleo, pero se debe tener cuidado en el caso de per-
Dosis: 0.5 mL por vía subcutánea o 0.1 mL por vía sonas sensibles a la estreptomicina y/o polimixina y a la
intradérmica. neomicina, pero aun en estos casos no deberá contrain-
Contraindicaciones: no se debe suministrar a pa- dicarse si se requiere tratamiento posexposición.
cientes con padecimientos febriles agudos graves,
hepáticos, cardiacos, renales o inmunodeficiencias ni SUEROS
durante la aplicación de adrenocorticotropina o cor-
ticoesteroides. Tampoco es recomendable aplicarla a Suero antirrábico equino
niños menores de 10 años. Las personas transfundidas Es una preparación que contiene las globulinas espe-
o que han recibido inmunoglobulina esperarán tres cíficas capaces de neutralizar el virus de la rabia; debe
meses para ser vacunadas. contener no menos de 100 UI/mL.
30
Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva con- menos de 780 DL50 de veneno de Bothrops por frasco.
tra la rabia. Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra
Administración: infiltrar la mitad de la dosis en la el veneno de las serpientes de los géneros Bothrops y
región que circunde las mordeduras y el resto por vía Crotalus.
intramuscular en región deltoidea, cuadrante superior Administración: infiltrar la mitad de la dosis en la
externo del glúteo; en menores de un año aplicar en el región que circunde las mordeduras y el resto por vía
tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo. intramuscular en la región deltoidea, en el cuadrante
Grupos de edad y de riesgo: se debe aplicar a cualquier superior externo del glúteo o en el tercio medio de la
edad a individuos mordidos por animales salvajes o cara anterolateral externa del muslo en menores de un
sospechosos de padecer rabia. año. En casos muy graves usar la vía intravenosa.
Esquema: el suero se debe aplicar de forma simul- Grupos de edad y de riesgo: se debe aplicar a perso-
tánea con la primera dosis de vacuna antirrábica para nas de cualquier edad mordidas por serpientes de los
uso humano. géneros Crotalus (cascabel) y Bothrops (víbora sorda,
Dosis: 40 UI de suero antirrábico por kg de peso nauyaca, cuatro narices, palanca, barba amarilla, víbora
corporal. lora, cantil de tierra, rabo de hueso). Por inmunidad
Contraindicaciones: no suministrar a individuos con cruzada neutraliza el veneno de serpientes del género
sensibilidad al suero de origen equino; en este caso desen- Agkistrodon (cantil, cantil de agua, solocuate, mocasín
sibilizar al paciente y proceder a aplicar el suero. acuático y de tierra).
Reacciones secundarias: los síntomas aparecen desde Esquema: tratamiento inmediato (hasta 1 h después
pocas horas hasta algunos días después de la inyección de la mordedura), inyectar 10 mL de suero por infil-
y son de tres tipos: a) anafilaxia aguda; b) enfermedad tración, alrededor de la mordedura y 10 mL por vía
del suero; c) reacciones febriles agudas. En personas intramuscular. En casos graves o si no cede la sinto-
hipersensibles puede presentarse náusea, vómito, erup- matología, inyectar 20 mL por vía intravenosa. Tra-
ción cutánea y choque anafiláctico. Se aconseja siempre tamiento tardío (después de 1 h o más de la morde-
realizar una prueba de sensibilidad. dura), inyectar 20 a 40 mL por vía intramuscular, en
Prueba cutánea de sensibilidad: la prueba de sensibili- casos muy graves usar la vía intravenosa.
dad se debe realizar ya sea inyectando por vía intradér- Dosis: 10 a 40 ml según la gravedad; no está estable-
mica 0.1, 0.2 y 0.5 mL de suero una vez reconstituido cido un límite máximo de dosis, se deberán aplicar las
y diluido 1:100 de solución salina o aplicando una gota necesarias para neutralizar el veneno.
del suero reconstituido y diluido 1:10 sobre la piel del Contraindicaciones: no suministrar a individuos con
antebrazo en la cual previamente se ha practicado un sensibilidad al suero de origen equino; en este caso des-
rasguño con un alfiler esterilizado a la flama. Al hacer ensibilizar al paciente y proceder a aplicar el suero.
el rasguño se debe evitar el sangrado. La interpretación Reacciones secundarias: los síntomas aparecen desde
se hace a los 15 a 30 min después de la aplicación y una pocas horas hasta algunos días después de la inyección
reacción positiva es desde la aparición de un eritema de y son de tres tipos: a) anafilaxia aguda; b) enfermedad
más de 10 mm de diámetro hasta un choque anafiláctico del suero; c) reacciones febriles agudas. En personas
que requiere aplicación de adrenalina, por lo que su ma- hipersensibles puede presentarse náusea, vómito, erup-
nejo debe ser bajo vigilancia intrahospitalaria. En caso de ción cutánea y choque anafiláctico. Se debe realizar
que la reacción sea positiva se deberá proceder a realizar siempre una prueba de sensibilidad, utilizando el mis-
la desensibilización. Entre cada aplicación debe haber un mo procedimiento que se describió antes.
intervalo de 20 min y gradualmente mayores; la dilución
se hace con solución salina (Cuadro 22.4.3). Suero antialacrán
Si se presenta hipersensibilidad después de cual- Es una preparación que contiene las globulinas especí-
quier inyección, se deberá suspender la dosis que sigue ficas capaces de neutralizar el veneno de alacranes del
e inyectar 0.5 mL de adrenalina diluida 1:1000 por vía género Centruroides. Cada frasco debe de neutralizar no
subcutánea o 0.5 mL por vía intramuscular (en niños 0.1 menos de 150 DL50 de veneno de alacrán.
mL por kg de peso). De manera simultánea administrar Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra el
un antihistamínico por vía intramuscular. Después de 30 veneno de alacranes del género Centruroides.
min reiniciar la desensibilización en la misma forma en Administración: intramuscular en región deltoidea,
que se describe. en el cuadrante superior externo del glúteo o en el ter-
cio medio de la cara anterolateral externa del muslo en
Suero antiviperino polivalente menores de un año. En casos muy graves usar la vía
Es una preparación que contiene las globulinas especí- intravenosa.
ficas capaces de neutralizar el veneno de las serpientes Grupos de edad y de riesgo: se debe aplicar a personas
de los géneros Bothrops y Crotalus. El suero debe neutra- de cualquier edad picadas por alacranes venenosos del
lizar no menos de 790 DL50 de veneno de Crotalus y no género Centruroides.
o estatal. Ante la presencia de casos probables se debe va- Las instituciones y servicios de salud deberán vigilar el
cunar a todos los menores de cinco años, sin importar sus funcionamiento adecuado de la red o cadena de frío en
antecedentes de vacunación previa, de conformidad con todas sus unidades de salud y áreas administrativas o
los lineamientos establecidos. En situaciones especiales de distribución, disponiendo para ello de equipo y
podrá vacunarse a la población adulta en riesgo. personal capacitado en los procedimientos de almace-
33
namiento, conservación, distribución, control y trans- se el mismo día en que se prepara el biológico; las anti-
porte de los biológicos. El transporte de los biológicos toxinas, sueros e inmunoglobulinas deberán aplicarse el
se deberá realizar del nivel nacional al nivel estatal, mismo día de su preparación y desechar los sobrantes.
regional y local, con el empleo de medios refrigerantes
que mantengan la temperatura entre +2 °C y +8 °C. EVENTOS TEMPORALMENTE
Los elementos que integran la cadena de frío sujetos ASOCIADOS CON LA VACUNACIÓN
a vigilancia estrecha son refrigeración (cámaras frías, Las instituciones y servicios de salud públicos, priva-
refrigeradores y termos), registro y control de tempe- dos y sociales deberán notificar la presencia de eventos
ratura, transporte y registro y control de biológicos. La temporalmente asociados a la vacunación, clasificados
temperatura del almacenamiento, de la cámara fría y como moderados o graves. Asimismo deberán realizar
de los refrigeradores debe registrarse de manera gráfi- los estudios de caso y campo correspondientes, esta-
ca por lo menos cada 8 h. blecerán el diagnóstico y el tratamiento inmediato, así
Los periodos de almacenamiento de las vacunas en como las medidas de control pertinentes.
los diferentes niveles de la cadena de frío son: Eventos graves temporalmente asociados a la vacu-
• Nivel nacional de seis a 24 meses. nación: manifestaciones clínicas que ponen en riesgo
• Nivel estatal de cuatro a seis meses a partir de la la vida del paciente o cuyas secuelas afectan la capaci-
fecha de recepción del nivel nacional. dad funcional del individuo, incluidas en su caso, las
• Nivel jurisdiccional o zonal de dos a cuatro meses defunciones.
a partir de la fecha de recepción del nivel estatal, Eventos leves temporalmente asociados a la vacunación:
sin sobrepasar seis meses desde que se recibe en la manifestaciones clínicas locales en el sitio de aplica-
entidad federativa. ción de las vacunas y a las sistémicas que se tratan en
• Nivel local de uno a dos meses a partir de la fecha forma ambulatoria y no dejan secuelas.
de recepción del nivel jurisdiccional, sin sobrepa- Eventos moderados temporalmente asociados a la vacu-
sar seis meses desde que se recibió en la entidad nación: manifestaciones clínicas que, aun cuando re-
federativa. quieren hospitalización, no ponen en riesgo la vida
El tiempo máximo que debe permanecer el bioló- del paciente o las secuelas presentadas no afectan la
gico en la entidad federativa no debe sobrepasar los capacidad funcional del individuo.
seis meses (el tiempo entre los distintos niveles no es Eventos temporalmente asociados a la vacunación: todas
sumable). aquellas manifestaciones clínicas que se presentan
El periodo de almacenamiento de los sueros, anti- dentro de los 30 días posteriores a la aplicación de
toxinas e inmunoglobulinas dependerá de la fecha de una o más vacunas y que no son ocasionadas por
caducidad de cada uno de los biológicos. alguna entidad nosológica específica (para la vacuna
La vida útil de los biológicos en el nivel aplica- Sabin el periodo puede ser hasta de 75 días y para la
tivo, para frascos multidosis abiertos, que no hayan vacuna BCG de hasta seis meses).
salido a campo, siempre y cuando se garantice que su Los eventos temporalmente asociados a la vacu-
manejo fue hecho bajo estrictas medidas de asepsia y nación moderados o graves deberán ser notificados
su conservación dentro de las unidades de salud fue de manera inmediata o tan pronto se tenga cono-
adecuado (entre +2 °C y +8 °C): vacunas BCG, SRP y cimiento de su existencia a la autoridad inmediata
SR sólo una jornada de trabajo (8 h); vacunas Sabin, superior según la estructura institucional correspon-
DPT, antihepatitis B y toxoides (DT y Td), siete días; diente y a las autoridades sanitarias. Al inicio la noti-
las vacunas en presentación unidosis deberán aplicar- ficación se efectuará por la vía más expedita.
Cuadro 22.5.2. Categorías que afectan la elegibilidad para cada uno de los métodos anticonceptivos
4 Condición que representa un riesgo inaceptable No se debe usar el método, ya que representa
para la salud si se usa el método anticonceptivo un riesgo inaceptable para la salud
y con frecuencia se presenta sólo en los primeros meses pués de 120 h después del coito no protegido; pos-
de uso. La suspensión del método se realizará si existe teriormente se administra una segunda dosis de 25
alguna de las siguientes dos situaciones: 1) sospecha o tabletas 12 h después de la primera dosis.
confirmación de embarazo o 2) intolerancia a las irregu- A pesar de que este método es seguro, su eficacia
laridades del ciclo menstrual. es menor a la de los anticonceptivos orales usados de
37
forma convencional. Una vez establecido el embarazo • Periodo intergenésico: de preferencia durante la
no es efectivo, por lo que no deberá utilizarse para in- menstruación o en cualquier día de este ciclo cuan-
ducir la menstruación en caso de amenorrea. Si el mé- do se esté razonablemente seguro de que no hay
todo falla y la mujer queda embarazada no ocasiona embarazo.
efectos colaterales en el producto. Después de un coito ¡ Se realiza una exploración pélvica bimanual
único no protegido la falla es de aproximadamente 1 a previa a la colocación del dispositivo, para
2% en las mujeres que aplican el tratamiento en forma precisar forma, tamaño y posición del útero,
correcta, lo que depende del tiempo de la toma y de la así como para descartar la existencia de alguna
formulación utilizada; la probabilidad comparativa de patología pélvica. Con un espejo vaginal se vi-
embarazo en mujeres que no toman el tratamiento es sualizará el cervix y se hará la limpieza del cue-
de cuatro a ocho veces mayor (8%). llo uterino con el uso de una gasa con solución
El síntoma más frecuente en la mujer que consume antiséptica. Con una pinza de Pozzi se toma el
estos esquemas es la náusea, la cual se puede atenuar si labio anterior del cuello uterino y se tracciona
se indica la toma del medicamento con alimentos o por suavemente, con el objetivo de rectificar el án-
la noche al acostarse o mediante un antiemético antes gulo entre el canal cervical y la cavidad uterina.
de la ingesta de la segunda dosis. Si se presenta vómito Con un histerómetro, de preferencia maleable,
en las 2 h siguientes a la ingesta de cualquier dosis, ésta se determinará la longitud de la cavidad ute-
tendrá que repetirse. rina para registrar la distancia entre el orificio
cervical externo y el fondo de la cavidad. Si
Método hormonal subdérmico la longitud es < 6 cm no se insertará el dis-
Este método consiste en cápsulas que se insertan por positivo intrauterino; si la longitud es > 6 cm
debajo de la piel de la cara interna del brazo. De pre- se insertará de acuerdo con los lineamientos
ferencia la inserción se debe realizar dentro de los pri- señalados en el instructivo de uso. Al termi-
meros siete días del ciclo menstrual o en cualquier otro nar la inserción se retira la pinza de Pozzi, se
día, siempre que se tenga seguridad de que no hay em- verifica que no exista hemorragia en los sitios
barazo. Este método también se puede administrar en de prensión y se recortan los hilos guía a 2 cm
el posparto a partir de la tercera semana (en mujeres del orificio externo del cervix.
que no están lactando) o de la sexta semana (en mujeres • Posplacenta posparto: dentro de los 10 min poste-
que se encuentran lactando). Cuando se cambia de un riores a la salida de la placenta. Se puede utilizar la
método hormonal oral o inyectable al implante subdér- inserción con pinza o manual; a pesar de que las
mico, la inserción deberá efectuarse el día correspon- dos técnicas son satisfactorias e iguales en cuanto
diente al reinicio del ciclo hormonal oral o aplicación tasa de expulsión, se recomienda la técnica con
inyectable. En caso de tener relaciones sexuales el día pinza para mujeres en quienes no se proporcionó
de la inserción se utilizarán anticonceptivos de barrera anestesia general o bloqueo peridural para la aten-
y espermicidas. ción del parto.
La exploración física para la administración debe- ¡ Inserción con pinza: se toma el dispositivo con
rá incluir la toma de la presión arterial, exploración de la pinza de Foerster curva y se procura que el
glándulas mamarias, pélvica (no necesaria para la pres- tallo vertical de la “T” forme un ángulo de 45o
cripción) y toma de muestra para citología cervical. En con el tallo de la pinza, a fin de alejar los hilos
el caso de adolescentes núbiles se puede postergar la guías. La pinza se deja a la mano, sobre la mesa
exploración pélvica y toma de citología cervical para de instrumentos. Después se expone el cervix
consultas subsecuentes. con las valvas vaginales y con la pinza Foers-
Cada cápsula de Norplant (seis cápsulas de dime- ter recta (no se utilizará en este caso la pinza de
tilpolisiloxiano con 36 mg de levonorgestrel) tiene una Pozzi) se toma el labio anterior, que se tracciona
duración de efecto anticonceptivo de cinco años. Por ligeramente para corregir la posición del útero.
otro lado, el Implanón (una cápsula de acetato de eti- Con la mano se introduce la pinza que sostie-
nilvinilo con 68 mg de etonogestrel) tiene una duración ne el dispositivo hasta el fondo de la cavidad
del efecto anticonceptivo de tres años. uterina. Se suelta la pinza que sostiene el labio
Además de la remoción por indicación de la pacien- anterior del cervix y, con la mano libre, se palpa
te o por terminación del periodo especificado por el fa- la parte más alta del útero. Al empujar ligera-
bricante, se recomienda el retiro en caso de intolerancia mente la pinza con el dispositivo se confirma Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
a las irregularidades menstruales o en caso de embarazo. que éste se sitúa en el fondo de la cavidad ute-
La primer visita se efectuará dentro del primer mes a rina; se abre la pinza para liberar el dispositivo
partir de la inserción; después cada año hasta completar y después se retira ésta con cuidado de no jalar
la efectividad del implante para hacer la sustitución o el los hilos. Cuando éstos son > 30 cm de longitud
cambio de método según el deseo de la paciente. se cortarán a 2 cm por fuera del orificio externo
Este método brinda protección anticonceptiva su- del cervix; por otra lado, si los hilos son de 12
perior a 99% durante el primer año, bajo condicio- a 15 cm de longitud, éstos no deben ser visibles a
nes habituales de uso; después disminuye de forma través del cervix si la aplicación es correcta. Por
gradual. La duración de la protección anticonceptiva último se retiran la pinza del cervix y las valvas
es de tres a cinco años después de la inserción, que vaginales.
depende del tipo de implante. ¡ Inserción manual: el dispositivo se coloca entre
el dedo índice y el dedo medio, con los hilos
Dispositivo intrauterino guía en el dorso de la mano insertora, mientras
El dispositivo intrauterino puede ser aplicado en cual- que la otra mano se coloca en el abdomen so-
quiera de los siguientes momentos, con el uso de la téc- bre la parte superior del útero. Posteriormente
nica descrita para cada uno: se introduce la mano portadora del dispositivo
38
a través del cervix hasta el fondo de la cavidad técnica de aplicación con pinza descrita para la
uterina y se suelta éste. Por último se retira la inserción posplacenta y posaborto del segundo
mano de la cavidad uterina, con cuidado de trimestre. Su inserción antes del egreso consti-
no jalar los hilos guía. Cuando los hilos son tuye un recurso para aquellas mujeres que no
> 30 cm de longitud se cortarán a 2 cm por lo habían aceptado antes del parto y que tras
fuera del orificio externo del cervix; por otro recibir consejería optan por este método, así
lado, si los hilos son de 12 a 15 cm de lon- como quienes hubieren superado la causa de
gitud, éstos no deben ser visibles a través del contraindicación o precaución.
cervix si la aplicación es correcta. • Puerperio tardío, entre la cuarta y sexta semanas
• Posplacenta postcesárea: dentro de los 10 min pos- posaborto, posparto y postcesárea.
teriores a la salida de la placenta. Se puede utilizar Para la inserción del dispositivo intrauterino durante
la técnica con pinza o la técnica manual. el intervalo intergenésico, el puerperio mediato y el posa-
¡ Técnica con pinzas de anillos (Foerster): des- borto de ≤ 12 semanas de gestación se requiere del inser-
pués del alumbramiento se limpia la cavidad tor que acompaña al dispositivo. En los periodos pospla-
uterina y se coloca una pinza de Foerster en centa, transcesárea, posaborto > 12 semanas de gestación
el borde superior de la histerotomía. Se toma el y posparto mediato (prealta) no debe usarse el insertor.
dispositivo con la pinza de Foerster curva y se En general el dispositivo intrauterino es bien tole-
procura que el tallo vertical de la “T” forme un rado por la mayoría de las usuarias. Los efectos cola-
ángulo de 45o con el tallo de la pinza, a fin de terales son poco frecuentes, por lo común limitados a
alejar los hilos guías. Con la mano se levanta los primeros meses posteriores a la inserción y se pue-
la pinza que sostiene el borde superior de la den manifestar como dolor pélvico durante el periodo
histerotomía y con la otra mano se introduce menstrual y/o aumento en la cantidad y duración del
la pinza que lleva el dispositivo hasta el fondo sangrado menstrual. Una complicación inmediata que
de la cavidad uterina. Se suelta la pinza que puede presentarse como accidente durante la inserción
sostiene el borde superior de la histerotomía y del dispositivo es la perforación uterina, en cuyo caso la
con esa mano, mediante palpación en la parte usuaria será enviada de inmediato a la unidad hospita-
superior del útero, se verifica que la pinza con laria correspondiente.
el dispositivo se hallen en el fondo de la cavi- No se recomienda la inserción del dispositivo intrau-
dad. Se libera el dispositivo y con cuidado se terino en mujeres con varios compañeros sexuales y ex-
retira la pinza para no jalar los hilos guía, puestas a infecciones de transmisión sexual, por el riesgo
dejando el extremo distal de éstos en el seg- de que se desarrolle enfermedad pélvica inflamatoria.
mento uterino. No hay necesidad de sacar Para realizar el seguimiento de la paciente se le ci-
los hilos a la vagina a través del cervix, ya que tará por primera vez entre la cuarta y sexta semanas
esto ocurre de manera espontánea. Se debe posteriores a la inserción; en una segunda ocasión a los
tener cuidado de no incluir los hilos guía del seis meses de la inserción y posteriormente cada año a
dispositivo al efectuar la histerorrafia. partir de la fecha de aplicación del dispositivo o cuando
¡ Técnica manual: el dispositivo se coloca entre la usuaria lo requiera. En caso de embarazo, si los hilos
los dedos índice y medio con los hilos guía en el son visibles se retirará el dispositivo y si los hilos no son
dorso de la mano insertora, mientras que la otra visibles no se intentará retirar el dispositivo. Si la pa-
mano se coloca en la parte más alta del útero ciente refiere molestias con más de 60 días de duración
para verificar que el dispositivo llegue al fondo se considerará la posibilidad de reemplazar el disposi-
de la cavidad. Se introduce la mano que lleva tivo; si aún persisten se retira éste y se selecciona otro
el dispositivo a través de la histerotomía, y se método. En mujeres con infección por el VIH se retirará
deposita hasta el fondo de la cavidad uterina. el dispositivo intrauterino por el riesgo de presentar en-
Se retira la mano con cuidado de no jalar los hi- fermedad pélvica inflamatoria.
los guía. El extremo distal de éstos se deja den-
tro del útero, a nivel del segmento, ya que los Oclusión tubaria bilateral
hilos guía pasan de forma espontánea a la vagi- Este método brinda protección anticonceptiva mayor a
na. Se debe tener cuidado de no incluir los hilos 99%. El procedimiento está indicado para mujeres en
guía del dispositivo al realizar la histerorrafia. edad fértil, con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas
• Posaborto. o multíparas, que deseen un método permanente de
¡ La inserción del dispositivo en posaborto de anticoncepción en las siguientes condiciones: 1) pari-
≤ 12 semanas, resuelto mediante legrado ins- dad satisfecha; 2) riesgo reproductivo alto; 3) retraso
trumental o aspiración endouterina, debe efec- mental.
tuarse con el insertor con el uso de la técnica Este procedimiento se realizará en el intervalo inter-
de aplicación descrita para el intervalo inter- genésico, posparto, transcesárea y posaborto. El proce-
genésico. Para los abortos de > 12 semanas, dimiento puede ser por los siguientes métodos:
resueltos mediante legrado instrumental, se • Técnica de Pomeroy (Figura 22.5.1), Parkland (Fi-
usará la técnica con pinza. Si es resuelto por gura 22.5.2A), Uchida o Irving (Figura 25.5.2B).
legrado digital la inserción puede hacerse con • Salpingectomía y ligadura del borde proximal.
técnica manual o con pinza, según se ha des- • Salpingotomía y ligadura del borde distal (fim-
crito. briectomía).
Guía EXARMED
• Prealta, tras la resolución de cualquier evento obs- • Mecánica por aplicación de anillos de Yoon o elec-
tétrico al egreso hospitalario (antes de que la pa- trofulguración.
ciente sea enviada a su domicilio). • Se deberá recomendar como procedimiento de
¡ El dispositivo puede aplicarse previo al alta elección la minilaparotomía con la técnica de Po-
hospitalaria de la mujer, con el empleo de la meroy modificada.
39
Útero
Trompa
uterina
Fimbrias
Figura 22.5.1. Método de ligadura tubal de Pomeroy. a) Una parte de la trompa se eleva para crear un lazo o un nudillo. b) Una sutura ab-
sorbible se ata alrededor de la base del segmento elevado y se secciona dicho segmento tubal. c) En los siguientes días el peritoneo crece
encima de los extremos, lo cual evita la reunión.
Figura 22.5.2. Método de ligadura tubal de Parkland-Irving. Esta técnica incluye ligación tubaria y resección. a) En primer
lugar se realizan dos ligaduras con sutura no absorbible en el segmento medio y proximal de cada trompa uterina; después se
corta y extrae el segmento entre las dos ligaduras. b) El resultado final es similar al de la técnica de Pomeroy, en el que existen
dos segmentos de trompa uterina; el método de Irving consistirá en posteriormente ligar el extremo proximal de la trompa
uterina al mismo útero, mientras que el otro extremo es colocado en el tejido conectivo subyacente.
24 h después. En caso de coitos repetidos se aplicará es- de la menstruación; los días de sequedad de moco
permicida antes de cada uno. Bajo condiciones habitua- pegajoso o turbio y de moco claro y elástico de acuer-
les de uso este método brinda protección anticonceptiva do con la simbología convencional disponible para
de 82% y puede aumentar su efectividad al combinarlo el método. Al último día de secreción de moco se le
con otros métodos de barrera. llama día cúspide, se marca con una X y sólo pue-
41
de confirmarse hasta el día siguiente, cuando vuelven exclusiva, lo cual produce anovulación. Las principales
los días secos que determinan el comienzo de la etapa indicaciones de la lactancia materna son la necesidad de
infértil del ciclo menstrual. A partir del cuarto día des- brindar al lactante un alimento ideal y protegerlo con-
pués del día cúspide, los tres días siguientes al cúspide tra las enfermedades. No deberán existir condiciones
se marcan 1, 2, 3; los últimos días infértiles del ciclo clínicas en las cuales la amenorrea de la lactancia esté
menstrual comprenden desde el cuarto día después restringida y no deberá existir evidencia alguna docu-
del día cúspide, hasta el final del ciclo. Para prevenir el mentada de un impacto negativo a la salud materna.
embarazo, la pareja debe abstenerse de tener relaciones Este método puede tener una eficacia de 98% en la
sexuales: 1) todos los días en los que se observe secre- prevención del embarazo, siempre y cuando se cum-
ción de moco cervical, hasta el cuarto día después del plan los criterios mencionados a continuación:
día cúspide; 2) los días de menstruación y 3) al día si- • La mujer que está amamantando no debe haber
guiente de cualquier relación sexual en días secos, antes presentado la menstruación desde el parto; este es-
del día cúspide. tado se conoce como amenorrea de la lactancia.
El uso de estos métodos se basa en la serie de even- • La mujer debe amamantar exclusivamente y a libre
tos fisiológicos que ocurren durante el ciclo menstrual demanda con 12 tomas o más en 24 h, incluidas las
normal y la efectividad anticonceptiva depende de la tomas nocturnas.
capacidad de la mujer para identificar los signos y sín- • El lactante debe tener menos de seis meses de edad.
tomas asociados con el periodo fértil. La capacitación Si no se cumple cualquiera de los criterios anterio-
para estos métodos dura de tres a seis ciclos y requiere res la mujer deberá utilizar otro método anticonceptivo
de la abstinencia sexual durante los días del ciclo mens- que no interfiera con la lactancia, como el condón o el
trual donde la probabilidad de embarazo es mayor. De dispositivo intrauterino.
manera típica se proscribe el coito entre 35 y 50% de En situaciones en las que se perjudique la lactancia
los días de un ciclo menstrual. materna se puede afectar la duración de la amenorrea y
Bajo condiciones habituales de uso estos métodos hacerla menos útil como un método de planificación fami-
brindan protección anticonceptiva de 70 a 80%. Exis- liar. Se incluyen situaciones como la hepatitis viral activa,
ten condiciones de salud que al afectar la función ová- las lesiones sifilíticas abiertas y la infección por el VIH. En
rica o la regularidad del ciclo menstrual pueden alterar mujeres con alto riesgo de contraer infección por el VIH o
los signos y síntomas característicos del periodo fértil que sean portadoras o que inclusive presenten SIDA y el
y por lo tanto dificultar el adecuado seguimiento del lactante esté en una situación de alto riesgo de morta-
método o disminuir su efectividad por falla en la inter- lidad, se les deberá aconsejar amamantar sin importar
pretación, como lactancia materna, edad (alrededor de su condición de portadoras del VIH. Cuando el riesgo
la menarca y la premenopausia), puerperio, neoplasia de mortalidad infantil es bajo, se aconsejará a las mu-
cervical intraepitelial, posaborto, cáncer cervicouterino, jeres usar un método alternativo de alimentación del
tumores hepáticos (benignos o malignos), enfermedad lactante. Hay condiciones del recién nacido que afectan
pélvica inflamatoria actual o en los últimos tres meses, la lactancia materna, por ejemplo deformidades congé-
ectropión cervical, infección de transmisión sexual ac- nitas de la boca incluido el paladar hendido, bajo peso
tual o en los últimos tres meses, enfermedades tiroi- al nacimiento o premadurez y algunos trastornos con-
deas, cirrosis grave descompensada, accidente vascular génitos del metabolismo.
cerebral y tratamiento con ansiolíticos, antidepresivos o Con la finalidad de proteger la salud del lactante el
drogas que alteran el estado de ánimo. método no es recomendable en las mujeres que toman
Existen otras circunstancias en las cuales el emba- los siguientes medicamentos: reserpina, antimetaboli-
razo no planeado o no deseado representa un riesgo tos, citostáticos, esteroides a dosis altas, bromocriptina,
inaceptable para la salud de la mujer y, por lo tanto, radioisótopos, litio, anticoagulantes y drogas que modi-
debe de considerarse como protección anticoncep- fican el estado de ánimo.
tiva un método con alta efectividad. Algunas de esas
condiciones son las siguientes: hipertensión arterial IDENTIFICACIÓN DE CASOS
(> 160/110 mm Hg), diabetes insulinodependiente o DE INFERTILIDAD
con neuropatía o retinopatía o con más de 20 años de Aquellas parejas que soliciten atención primaria a
duración, patología vascular, cardiopatía isquémica ac- la salud, por esterilidad o infertilidad, deben recibir
tual o pasada, accidente vascular cerebral, cardiopatía información acerca de salud reproductiva, sexuali-
valvular complicada, cáncer mamario, cáncer cervi- dad y características del periodo fértil. El médico Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
couterino, cáncer de ovario y endometrio; VIH/SIDA, debe recabar, en las primeras consultas, la historia
tuberculosis, cirrosis grave descompensada, tumores clínica de ambos integrantes de la pareja, con espe-
malignos de hígado, enfermedad trofoblástica del em- cial énfasis en la historia menstrual de la mujer, así
barazo maligna, esquistosomosis con fibrosis hepática, como el registro de su temperatura basal durante
enfermedad de células falciformes. dos ciclos. Siempre que sea posible se efectuará la
documentación de la ovulación y el análisis del se-
Método de lactancia y amenorrea men. El estudio y seguimiento de los casos se hará
Este método depende o utiliza el estado de infertilidad de preferencia en unidades hospitalarias de segundo
resultante de patrones de lactancia materna intensiva y o tercer nivel.
42
n) Promoción para que la mujer acuda a consulta con La norma recomienda especial énfasis en los siguientes
su pareja o algún familiar, para integrar a la familia aspectos:
al control de la embarazada. a) A toda mujer que ingrese para atención obstétrica
o) Promoción de la lactancia materna exclusiva. se le elaborará expediente clínico, historia clínica y
p) Medidas de autocuidado de la salud. partograma.
43
b) Durante el trabajo de parto normal se propiciará tud, perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los 5 min,
la deambulación alternada con reposo en posición edad gestacional, diagnóstico de salud y administración
de sentada y decúbito lateral para mejorar el tra- de vacunas.
bajo de parto, las condiciones del feto y de la ma-
dre, con respeto sobre todo a las posiciones que la ATENCIÓN DEL PUERPERIO
embarazada desee utilizar, siempre que no exista Durante el puerperio inmediato (primeras 24 h pospar-
contraindicación médica. to normal) se deberá realizar el siguiente manejo:
c) No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de anal- a) En los primeros 30 min se iniciará la lactancia ma-
gésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de terna exclusiva y la indicación de alimentación a
parto normal; en casos excepcionales se aplicarán seno materno a libre demanda en aquellas mujeres
según criterio médico, previa información y autori- cuyas condiciones lo permitan.
zación de la parturienta. b) En las primeras 2 h se verificará la normalidad del
d) No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción pulso, presión arterial y temperatura, así como eva-
y conducción del trabajo de parto normal, ni la ro- luación del sangrado vaginal, tono y tamaño del
tura artificial de las membranas con el solo motivo útero y la presencia de micción. Posteriormente es-
de aprontar el parto. Estos procedimientos deben tos mismos aspectos se evaluarán cada 8 h.
tener una justificación por escrito y realizarse bajo c) En las primeras 6 h se favorecerá la deambulación,
vigilancia estrecha por médicos que conozcan a la alimentación normal y la hidratación, con informe
fondo la fisiología obstétrica y aplicación de la nor- a la paciente sobre signos y síntomas de complicación.
ma institucional al respecto. d) Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negati-
e) Toda unidad médica con atención obstétrica debe vas, con producto Rho positivo, la globulina inmu-
contar con lineamientos para la indicación de cesá- ne anti-Rho de preferencia dentro de las primeras
rea, cuyo índice idealmente se recomienda de 15% 72 h siguientes al parto, aborto, cesárea, amnio-
en los hospitales de segundo nivel y de 20% en los centesis o cualquier otro evento obstétrico invasivo
del tercer nivel en relación con el total de nacimien- capaz de ocasionar hemorragia fetomaterna y que
tos, por lo que las unidades de atención médica de- pueda condicionar en la madre inmunización al
ben aproximarse a estos valores. antígeno “D” que estuviese en la superficie de los
f) El rasurado del vello púbico y la aplicación de glóbulos rojos del producto.
enema evacuante durante el trabajo de parto debe Durante el puerperio mediato (del día dos a siete)
realizarse por indicación médica y con informe a así como durante el puerperio tardío (del día ocho a 42)
la mujer. se realizará el siguiente manejo:
g) La episiotomía debe practicarse sólo por personal mé- a) Proporcionar un mínimo de tres consultas con una
dico calificado y con conocimiento de la técnica de re- periodicidad que abarque el término de la primera
paración adecuada. La indicación de episiotomía debe semana (primera consulta) y del término del primer
realizarse por escrito y con informe a la mujer. mes (tercera).
b) Vigilar la involución uterina, los loquios, la presión
Control del trabajo de parto arterial, el pulso y la temperatura.
La norma establece que los siguientes aspectos deben c) Orientar a la madre en los cuidados del recién na-
evaluarse en el control del parto: cido, la lactancia materna exclusiva, sobre métodos
a) Se deberá verificar y registrar la contractilidad uteri- de planificación familiar, la alimentación materna
na y el latido cardiaco fetal antes, durante y después y acerca de los cambios emocionales que pueden
de la contracción uterina al menos cada 30 min. presentarse durante el posparto.
b) Se deberá verificar y registrar el progreso de la di- La atención de una mujer con emergencia obsté-
latación cervical mediante exploraciones vaginales trica debe ser prioritaria y proporcionarse en cualquier
racionales, de acuerdo con la evolución del trabajo unidad de salud de los sectores público, social y priva-
de parto y el criterio médico. do. Una vez resuelto el problema inmediato y que no se
c) Se deberá registrar el pulso, presión arterial y tem- ponga en peligro la vida de la madre y del recién nacido
peratura por lo menos cada 4 h. se procederá a efectuar la referencia a la unidad que le
d) Se mantendrá la hidratación adecuada de la paciente. corresponde.
e) Se mantendrá un registro de los medicamentos uti-
lizados. ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
Para la atención del periodo expulsivo normal se La atención del recién nacido vivo implica la
debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los asistencia en el momento del nacimiento, así como
muslos y no se debe hacer presión sobre el útero para el control a los siete y 28 días. Toda unidad médi-
acelerar la expulsión. ca con atención obstétrica deberá tener normados
Durante el alumbramiento normal se debe pro- procedimientos para la atención del recién nacido
piciar el desprendimiento espontáneo de la placenta que incluyan reanimación, manejo del cordón um-
y evitar la tracción del cordón umbilical antes de su bilical, prevención de cuadros hemorrágicos con el
desprendimiento completo, comprobar la integridad empleo de vitamina K, 1 mg intramuscular, y la pre-
y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar vención de la oftalmía purulenta, examen físico y de
el conducto vaginal, verificar que el pulso y la presión antropometría (peso, longitud y perímetro cefálico),
arterial sean normales, que el útero se halle contraído tablas para la valoración del Apgar (Cuadro 22.6.1),
y el sangrado transvaginal sea escaso. Se puede aplicar así como para valoración de la edad gestacional
oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas si el médico (véase Figura 22.1.1), madurez física y madurez
lo considera necesario. neuromuscular, vacunación BCG y antipoliomielí-
Se deberán registrar las condiciones del recién naci- tica, alojamiento conjunto madre/hijo y la lactancia
do al momento del nacimiento, como sexo, peso, longi- materna exclusiva.
44
Tono muscular Flácido Alguna flexión de las extremidades Movimientos activos y buena flexión
Color Azul pálido Cuerpo sonrosado con manos y pies Completamente rosado
azules
• Instrucciones. Se valorará al recién nacido de acuerdo con el método de Apgar al minuto y a los 5 min. La valoración a los 5 min dará la calificación del estado de salud del
recién nacido:
• Sin depresión, de 7 a 10 puntos. Este paciente es considerado normal y se continuará su atención, se transporta con su madre en alojamiento conjunto e inicia la lactancia
materna exclusiva.
• Con depresión moderada, de 4 a 6 puntos. Este paciente ameritará atención a nivel hospitalario.
• Depresión grave, 3 puntos o menos. Este paciente ameritará atención a nivel hospitalario.
Según la norma se deberá eliminar como práctica ruti- Prevención del retraso mental
naria la aspiración de secreciones por sonda, lavado gástri- producido por hipotiroidismo
co, ayuno, administración de soluciones glucosadas, agua congénito
o fórmula láctea, uso de biberón y la separación madre- Toda unidad que atienda partos y recién nacidos
hijo (estas prácticas sólo se realizarán si existe alguna con- debe efectuar el examen de tamiz neonatal entre las
dición médica que lo requiera). En ningún caso se tendrá 48 h y de preferencia antes de la segunda semana
a un recién nacido en ayuno por más de 4 h, sin el aporte de vida, mediante la determinación de tirotropina
cuando menos de soluciones glucosadas y más de cuatro (TSH) en sangre extraída por punción del talón o
días sin nutrición natural o artificial; si la unidad médica venopunción colectada en papel filtro (la prueba
no cuenta con el recurso deberá remitir el caso a la unidad debe efectuarse antes del primer mes para evitar
correspondiente para valoración y tratamiento. daño cerebral que se manifiesta por retraso mental).
Se recomienda investigar de manera rutinaria en el La muestra puede ser tomada en el transcurso de los
recién nacido de la madre Rh negativa, que se sospeche primeros 30 min a través de sangre del cordón um-
riesgo de isoinmunización, el grupo ABO, el factor Rho bilical, lo que debe explicitarse en la hoja de papel
(D), su variante débil Dµ y la prueba de antiglobulina filtro que se envía al laboratorio. El resultado debe
directa (prueba de Coombs). remitirse a la unidad de salud correspondiente en
un plazo no mayor de dos semanas.
Manejo del niño con bajo peso El diagnóstico de un caso comprobado de hipoti-
al nacimiento roidismo congénito se establece por determinación de
Al nacimiento se utilizará la curva de crecimiento in- tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero de sangre
trauterino para clasificar al recién nacido y tomar las extraída. El tratamiento del caso comprobado de hi-
medidas pertinentes en su manejo. Se recomienda usar potiroidismo congénito será con hormona tiroidea a
la clasificación mexicana de Jurado García (véase la Fi- dosis de 10 a 12 µg de l-tiroxina por kg de peso al día.
gura 22.1.3) o la clasificación internacional adaptada de El control y tratamiento del paciente debe continuarse
Battaglia y Lubchenco (véase la Figura 22.1.4). Aquellos y por ningún motivo suspenderse hasta que alcance
pacientes clasificados como de bajo peso deberán ser una edad neurológica equivalente a los dos años. Si
alimentados con leche materna; también se promoverá se requiere corroborar el diagnóstico, a partir de este
la creación de bancos de leche materna en las institucio- momento se puede suspender durante seis a ocho se-
nes donde se hospitalizan niños de pretérmino que no manas el tratamiento y realizar nuevos exámenes ti-
pueden ser alimentados por la madre. roideos.
Guía EXARMED
45
INTRODUCCIÓN 12 40-45 50
La menopausia constituye un evento único en la vida
de las mujeres y corresponde a la última menstrua- Años
ción. Se presenta debido a la disminución de la fun- Figura 22.7.1. Cronología de la premenopausia, perimenopausia
ción hormonal y gametogénica de los ovarios y marca y posmenopausia.
la transición entre la etapa reproductiva y la no repro-
ductiva. En las mujeres mexicanas la menopausia ocu-
rre en promedio a los 49 años de edad; es precedida Como se observa en la figura, la menopausia mar-
por un periodo de duración variable durante el cual ca el fin del periodo iniciado en la menarca llamado
pueden presentarse los síntomas y signos del síndro- premenopausia, asimismo el inicio de la posmenopau-
me climatérico, que en ocasiones demandan atención sia. Dentro de la premenopausia y posmenopausia se
médica. Por otra parte, varios padecimientos crónicos define un periodo que precede y sigue (12 meses) en
degenerativos como la osteoporosis, la enfermedad forma inmediata a la menopausia denominado peri-
cardiovascular ateroesclerosa, la atrofia genitourinaria menopausia. Esta última es importante porque es en
y algunas alteraciones neurológicas inciden con más la que ocurren los cambios endocrinológicos de la in-
frecuencia durante la etapa posmenopáusica, lo que volución de la función ovárica y los síntomas y signos
origina deterioro de la calidad de vida e incremento producidos por la disminución de estrógenos.
de la morbimortalidad general.
Los avances científicos en endocrinología y farma- PREVENCIÓN
cología reproductiva ofrecen la posibilidad de prevenir
y manejar las consecuencias de la deprivación hormonal Prevención primaria
ovárica que acompaña a la menopausia. Diversos esque- En la perimenopausia y la posmenopausia las activi-
mas terapéuticos contemporáneos hormonales y no hor- dades de prevención primaria deberán estar encami-
monales han demostrado su efectividad en la prevención nadas en especial a lograr un cambio favorable en el
y control de síntomas y signos del síndrome climatérico, estilo de vida, para atenuar el impacto del síndrome
osteoporosis y atrofia urogenital, así como en la modifi- climatérico y modificar los factores de riesgo de os-
cación favorable de factores de riesgo cardiovascular. Sin teoporosis, enfermedad cardiovascular ateroesclerosa,
embargo, los resultados de estudios a nivel nacional e cáncer de mama y de endometrio, con el fin de que
internacional han planteado aspectos controversiales en los efectos de estas enfermedades en la salud de las
cuanto a los riesgos y beneficios que a nivel poblacional mujeres sean los mínimos posibles.
pudieran tener las diferentes estrategias terapéuticas, por
lo que se hace necesario el establecimiento de lineamien- Información y educación
tos normativos oficiales para brindar adecuada informa- A las mujeres mayores de 35 años se les debe propor-
ción, educación y servicios con enfoque de género a este cionar información y educación sobre los cambios fí-
amplio segmento de la población. sicos y emocionales que ocurren en la perimenopausia
La orientación y consejería se debe proporcionar a y la posmenopausia como consecuencia del hipoestro- Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
toda mujer que acuda a cualquier unidad de salud y genismo; los principales factores de riesgo para osteo-
que se sitúe en especial en la perimenopausia y pos- porosis y enfermedad cardiovascular ateroesclerosa y
menopausia. Se realizará interconsulta a segundo nivel las medidas preventivas encaminadas a evitarlas; los
de atención cuando la paciente presente menopausia primordiales factores de riesgo y medidas de detec-
prematura de cualquier origen; no responda al trata- ción oportuna de cáncer de endometrio y mamario, ya
miento establecido para el hipoestrogenismo; muestre que la incidencia de ambas neoplasias aumenta en la
manifestaciones de osteoporosis y/o enfermedad car- posmenopausia (aunque el hipoestrogenismo no sea
diovascular ateroesclerosa que no puedan ser atendidas causa de ello) y con el uso de algunos tratamientos
en el primer nivel; presente contraindicaciones para el hormonales (Cuadro 22.7.1)
uso de estrógenos como son: hemorragia uterina anor- Osteoporosis: suprimir hábitos nocivos como el ta-
mal de origen no determinado, antecedente o presencia baquismo y alcoholismo; exposición diaria al sol (15
de cáncer mamario y/o de endometrio, de trombosis min), tratar que no sea entre las 11:00 y 13:00 h, que
venosa profunda y/o tromboembolia pulmonar y pre- es cuando los rayos del sol caen en forma directa; mo-
sencia de enfermedades hepáticas agudas o crónicas. derar el consumo de café y otros estimulantes; dieta
Se debe efectuar consulta subsecuente cada seis a 12 rica en calcio, 1 000 a 1 500 mg diarios de calcio ele-
meses (Figura 22.7.1). mental y en alimentos ricos en vitaminas y minerales;
46
1. Tabaquismo • Antecedentes de primer orden 1. Edad: mujer mayor de 40 años • Antecedente personal de
2.- H
ipertensión arterial • Antecedente de fractura de cadera en 2. Historia personal o familiar de cáncer de endometrio
sistémica familiar de 1er. grado* cáncer de mama • Hiperplasia de endometrio con
3. Dislipidemia • Antecedente personal de fractura por 3. Nuligesta atipias
4. Diabetes mellitus fragilidad (no provocada por trauma 4. Primer embarazo a término • Obesidad
severo) después de los 45 años de edad** después de • Anovulación crónica
5. Obesidad
• Antecedentes de segundo orden los 30 años • Menopausia tardía
6. Sedentarismo
• Edad avanzada (> 65 años) 5. Antecedente de alteración • Diabetes mellitus e
7. A
ntecedentes familiares
• Bajo peso y estatura [fenotipo pequeño) o mamaria benigna (proceso hipertensión arterial
de cardiopatía isquémica
Indice de Masa Corporal [peso(kg)/ talla proliferativo, hiperplasia
(infarto agudo del miocardio • Radioterapia
2 (m)] < 19] atípica)
o muerte súbita de origen • Uso de estrógenos sin
cardiaco en familiares de • Tabaquismo activo 6. Vida menstrual de más de 40
oposición progestacional
1er. grado) años (menarca antes de los 12
• Administración de corticoesteroides a dosis
Varones < 55 años años y menopausia después
> 7.5 mg/día por más de 3 meses
y mujeres < 65 años de los 52 años)
• Sexo femenino
7. Obesidad
• Deficiencia estrogénica
• Raza blanca caucásica o asiática
• Alto remodelado óseo (evidencia por
laboratorio de formación y/o resorción ósea
aumentadas)
• Alcoholismo
AMMOM 11.5
(11.32) and Gynecologists modificada (ref
11.2)
47
suplementación con calcio cuando la dieta sea insu- Prevención terciaria
ficiente para aportar los requerimientos mínimos; fo- Las mujeres que hayan sufrido daño secundario a al-
mentar las actividades de acondicionamiento físico guna enfermedad como fracturas de origen osteopo-
para evitar el sedentarismo; promover un programa rósico o infarto de miocardio o hayan recibido trata-
de ejercicios que deberá combinar los de tipo aeróbi- miento por alguna enfermedad neoplásica, deberán
co para el acondicionamiento cardiovascular con los ser apoyadas para su rehabilitación física y psicológica
del tipo de flexibilidad para fortalecimiento muscular por personal capacitado.
y prevención de la pérdida de masa ósea y evitar el
ejercicio físico excesivo que puede resultar contra- ORIENTACIÓN CONSEJERÍA
producente. La orientación consejería se considera como parte de
Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica: supri- las acciones encaminadas a la atención médica de la
mir hábitos nocivos como el tabaquismo; eliminar mujer en la perimenopausia y la posmenopausia, ya
la obesidad y reducir el sobrepeso con apoyo en el que se debe apoyar a la mujer en su decisión conscien-
seguimiento de dietas y ejercicio; promover el ejer- te, voluntaria e informada de someterse o no a estudio
cicio físico como la caminata, natación o el uso de y/o alguna forma de terapia y medidas preventivas en
la bicicleta; el ejercicio aeróbico debe iniciar con un el cuidado de su salud, para vivir la perimenopausia y
ritmo lento y aumentarlo de forma gradual, con una posmenopausia como parte de un todo, en el proceso
duración de 20 a 30 min por sesión, dos a tres veces natural de la vida.
por semana como mínimo. La práctica de la gimna- Ésta comprende explicar los conceptos de peri-
sia, el correr y la danza son también recomendables. menopausia y posmenopausia; identificar y aclarar
Debe promoverse un tipo de alimentación que tam- inquietudes, temores y mitos sobre los signos y sín-
bién sea útil para la prevención de otras enferme- tomas que se pueden presentar durante la perime-
dades crónicas como hipertensión arterial, diabetes nopausia y la posmenopausia. Proporcionar infor-
mellitus y diversos tipos de cáncer. Recomendar de mación y orientación consejería a las mujeres sobre
manera general la moderación en el consumo de ali- los signos y síntomas que se pueden manifestar en
mentos de origen animal (por su contenido de gra- las etapas de la perimenopausia y la posmenopausia.
sas saturadas y colesterol) y de alimentos con exceso Proveer información para la identificación de factores
de hidratos de carbono simples, sal y lípidos; por el de riesgo de osteoporosis, enfermedad cardiovascular
contrario, debe estimularse el consumo de verduras, ateroesclerótica, neoplasias de mama, cervicouterina
frutas y leguminosas, fuentes de nutrimentos anti- y de endometrio. Proporcionar conocimientos para la
oxidantes y fibra. La ingestión diaria de sal no ex- adopción de medidas higiénico-dietéticas que dismi-
cederá 4 g al día, el valor energético total diario de nuyan los riesgos para la salud en esta etapa de la vida.
los alimentos será entre 25 y 30 kcal/kg/día para las Proporcionar la información para decidir sobre la
personas sedentarias y de 30 a 40 kcal/kg/día para adopción de alguna forma de tratamiento farmacoló-
las personas físicamente activas o que realizan ejer- gico, con énfasis en el riesgo-beneficio que le ofrecen
cicio de manera regular (cálculo realizado con base estas alternativas de acuerdo con sus características
en el peso ideal de la persona). Del valor energéti- individuales. Constatar que la mujer que acude a
co total se debe repartir en la siguiente proporción: consulta ha recibido y comprendido la información
50 a 60% de hidratos de carbono con predominio respecto a signos, síntomas y factores de riesgo, así
de los complejos (menos de 10% de azúcares sim- como de las características y riesgo-beneficio de las
ples); 35 g de fibra, de preferencia soluble. En ge- alternativas terapéuticas. Tomar en cuenta en todo
neral, no más de 15% de las calorías totales corres- momento que la decisión y el consentimiento de la
ponderá a las proteínas (1.2 g/kg de peso corporal/ mujer deben ser respetados en forma absoluta e iden-
día) y la ingestión de colesterol no será mayor de tificar algún problema de tipo familiar, social o labo-
300 mg/día. No más de 30% de lípidos (10% corres- ral que influya en su salud.
ponden a grasas saturadas, 10% monosaturadas y Se deberá realizar la orientación consejería de ma-
10% poliinsaturadas) considerando la actividad física nera más detallada a las mujeres mayores de 35 años,
de la persona; educar para el autocontrol del estrés. en las que serán o fueron sometidas a oforectomía o
histerectomía, sin importar la causa de la cirugía.
Prevención secundaria
Una vez que se detectan datos de enfermedades ATENCIÓN MÉDICA EN Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
establecidas como osteoporosis, trastorno cardio- LA PERIMENOPAUSIA
vascular ateroesclerótico, y/o alteraciones genitou- Y LA POSMENOPAUSIA
rinarias se deberán implementar acciones dirigidas Elaboración de historia clínica completa, con mayor
a evitar su progresión; considerar los lineamientos atención a la identificación de: signos y síntomas pro-
de la prevención primaria y los procedimientos te- ducidos por el hipoestrogenismo, los factores de riesgo
rapéuticos aprobados para cada padecimiento en para enfermedades cronicodegenerativas, en especial
particular. Se deberán realizar densitometría ósea, osteoporosis, enfermedad cardiovascular ateroescleró-
de existir indicación médica; estudios metabólicos tica, neoplasias mamarias y endometriales, alteraciones
y cardiológicos especializados en casos de enfer- anatómicas y/o procesos infecciosos cervicovaginales,
medad cardiovascular ateroesclerótica; vigilancia así como cualquier tipo de lesión en mamas. Reali-
permanente de las mujeres ya sea que reciban o zación de citología cervical a todas las mujeres como
no tratamiento farmacológico; manejo y referencia estudio de rutina o para evaluar el estado hormonal.
oportuna al siguiente nivel de atención de las muje- Determinación de glucemia venosa plasmática o en
res perimenopáusicas y posmenopáusicas con algu- suero, o bien en sangre capilar, en ayuno o casual.
na enfermedad concomitante que no respondan al Cuantificación de lípidos y lipoproteínas siempre
manejo terapéutico inicial. que sea posible en mujeres mayores de 35 años de
48
edad, con o sin factores de riesgo cardiovascular. Exa- a las mujeres al segundo o tercer nivel de atención
men general de orina como examen básico de rutina. según lo requiera.
Cuantificación de FSH sólo en casos de menopausia • Cuando esté presente la sintomatología vasomo-
prematura, o cuando exista duda diagnóstica sobre la tora se indicará evitar los ambientes calurosos, be-
causa de la amenorrea. Mastografía a toda mujer ma- bidas calientes, alcohol, cafeína, comidas picantes
yor de 40 años que considere iniciar terapia de reem- o muy condimentadas; en caso de persistir la sin-
plazo hormonal o estrogénica. Densitometría ósea a tomatología se iniciará alguno de los tratamientos
las mujeres de 65 años que no hayan tenido fracturas hormonales o no hormonales según se requiera.
osteoporósicas y en las de menor edad que presenten • Cuando se manifieste alguna alteración del tracto
un factor de riesgo de primer orden o dos de segundo genitourinario como la disminución de la secre-
orden, además de la menopausia. No se debe realizar ción de moco cervical, resequedad o irritación de
densitometría ósea a las mujeres de cualquier edad la vagina, prurito o irritación de la vulva, dispa-
que ya hayan tenido fracturas osteoporósicas (Figura reunia, urgencia urinaria o incontinencia urinaria
22.7.2). consecuencia del hipoestrogenismo, se deberá
iniciar tratamiento específico hormonal o no hor-
Atención específica en la monal según se requiera y si no responde al trata-
perimenopausia miento inicial se deberá referir al segundo o tercer
En esta etapa se observa la mayor prevalencia del sín- nivel de atención médica.
drome climatérico debido a una disminución gradual
de la función ovárica. El número de folículos primor- Atención específica en la
diales se reduce, lo que presenta una respuesta pobre posmenopausia
o nula al estímulo de las gonadotropinas hipofisiarias Las principales áreas de atención en la posmenopausia
y, por ende, la producción de estrógenos y progeste- son la atrofia urogenital, la osteoporosis y la enferme-
rona se reduce. El hipoestrogenismo es la causa de la dad cardiovascular:
mayoría de las alteraciones del síndrome climatérico • En caso de sospecha de osteoporosis secundaria o
que ocurren en este periodo: reducción de la fertili- de osteomalacia la mujer debe referirse a un ser-
dad, alteraciones menstruales, inestabilidad vasomo- vicio de tercer nivel de atención médica, dado
tora, alteraciones del tracto genitourinario, cambios que en tal situación no es justificable el inicio de
psicológicos y en la sexualidad. En cada caso se deben tratamiento antes de haberse completado el estu-
tener las siguientes consideraciones: dio específico.
• Mientras no se haya presentado la menopausia se • Para la prevención de osteoporosis posmenopáu-
deberán ofrecer servicios de planificación familiar sica se seguirán las medidas higiénico-dietéticas
y las mujeres que estén embarazadas durante la antes descritas, además, de acuerdo con los facto-
perimenopausia deberán ser referidas al segundo o res de riesgo y deseos de la usuaria estará indica-
tercer nivel de atención según corresponda. do agregar tratamiento farmacológico.
• Cuando exista sospecha de alteraciones menstrua- • Para el tratamiento de la osteoporosis ya estable-
les secundarias a miomatosis uterina, hiperplasia cida deberá instituirse tratamiento farmacológico
endometrial, poliposis endometrial, cáncer cervi- hormonal y/o no hormonal. Para el seguimiento y
couterino o alguna coagulopatía se deberá referir evaluación de la respuesta al tratamiento institui-
do para la osteoporosis se debe realizar la densito-
metría ósea, pero no antes que hayan transcurrido
18 meses después del estudio previo.
Fractura conocida • Para la prevención de la cardiopatía isquémica
No se seguirán las medidas no farmacológicas antes
descritas. No se justifica la administración de te-
Sí rapia de reemplazo estrogénico u hormonal con
Dispuesta al tratamiento No
la finalidad única de proporcionar cardioprotec-
Tratamiento ción.
Alendronato • Las mujeres con terapia de reemplazo estrogéni-
Calcio
Risedronato
Ejercicio co/terapia de reemplazo hormonal por periodos
Calcitonina
Evitar tabaquismo de no más de cuatro años deberán tener vigilan-
Raloxifeno Sí cia más estrecha de las glándulas mamarias, para
Paratohormona
Edad
una detección oportuna de neoplasias.
< 65a
> 65a
Normal ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Factores de riesgo
Promoción a la salud Los principales compuestos hormonales, las dosis re-
No Sí comendadas y sus principales ventajas y desventajas
se resumen en el Cuadro 22.7.2. El manejo debe ser
Ingesta de calcio Osteopenia: individualizado a cada caso en particular y podrá ser
Densitometría Prevención específica
Ejercicio modificado a lo largo de la vida de la mujer, con la
finalidad de adaptarlo a sus necesidades.
Evitar tabaquismo
Osteoporosis: Se iniciará tratamiento farmacológico de corto
Guía EXARMED
II Estrógeno continuo sin interrupción más progestágeno Mujer peri o posmenopáusica con útero En perimenopausia control de sangrados irregulares, en pos-
por 10 a 14 días cada mes, cíclico, (TRH) menopausia posible efecto psicológico positivo al continuar la
función menstrual; ausencia de sintomatología vasomotora al
no suspender efecto estrogénico
III Estrógenos por 21 días seguido de progestágeno en los Mujer peri o posmenopáusica con útero Control de sangrados irregulares en perimenopausia
últimos 10 a 14 días de administración estrogénica. Pe-
riodo libre de hormonas por siete días, secuencial, (TRH)
IV Estrógenos combinados con progestágenos en forma Mujer posmenopáusica con útero Ausencia de sangrado por privación hormonal
continua (TRH)
V Estrógenos con andrógenos combinados Mujer peri o posmenopáusica con o sin Aplicación mensual intramuscular, normalización de los ciclos,
útero con intensa disminución de la sensación de bienestar, así como aumento de la libido
libido.
Falta de respuesta a dosis habituales de
TRH
VI Estrógeno local Mujer con sintomatología genitourinaria Absorción sistémica adecuada por vía vaginal cuando se em-
por deficiencia estrogénica y/o atrofia plean estrógenos conjugados.
urogenital Mejoría de sintomatología genitourinaria
VII Progestágeno sólo, de 10 a 14 días a partir del día 15 Mujer perimenopáusica con útero y Permite reconocer clínicamente el momento de la menopausia y
del ciclo alteraciones menstruales y/o hiperplasia regulariza el ciclo
simple de endometrio
VIII Progestágeno sólo sin interrupción Mujer posmenopáusica con y sin útero Inactivación endometrial, inducción de amenorrea, sensación de
bienestar.
Efectos benéficos sobre densidad mineral ósea, sólo con
tibolona
Guía EXARMED
IX Moduladores selectivos de los receptores Mujer posmenopáusica con osteoporosis No estimula endometrio ni el tejido mamario.
de estrógenos (SERM)
Disminuye el colesterol y LDL
continúa
51
Cuadro 22.7.2. Esquemas de terapia de reemplazo hormonal (continuación)
Clonidina Derivado imidazólico, estimulante alfa adrenérgico tanto a nivel central como periférico, que Vía oral:
actúa como agonista/antagonista; sus efectos secundarios son: sequedad de boca, mareo e Clorhidrato de clonidina,
hipotensión. 0.1 a 0.2 mg/día
Las pacientes que toleran mejor el tratamiento son las hipertensas, lo que hace que sean
las candidatas ideales a esta terapéutica. Su uso o prescripción debe ser valorado en un
segundo nivel.
Veralipride Fármaco antidopaminérgico. Dosis de 100 a 200 mg/día se asocian con una reducción de Vía oral:
bochornos entre 64 y 91%. Puede producir en ocasiones galactorrea, mastodinia, trastornos del Veralipride, 100 mg/día
sueño, trastornos digestivos y vértigo. Sin embargo se ha observado un efecto benéfico sobre los
síntomas psíquicos del síndrome climatérico. Se prescribe durante 20 días por 10 de descanso,
o cinco días (de lunes a viernes) con dos días de descanso (sábado y domingo). Puede
administrarse con TRH o TRE para un mejor control de la sintomatología.
Calcio Su acción consiste en disminuir la resorción ósea mediante la supresión de la Vía oral:
secreción de PTH. De las diferentes presentaciones calcular
Existen diversas formulaciones que son: carbonato, citrato y lactato. 1 000 a 1 500 mg/día
Se recomienda su administración con los alimentos.
Fósforo El fósforo es elemento esencial del hueso y de todos los tejidos, interviene, de Vía oral:
alguna forma, en casi todos los procesos metabólicos. La absorción del fósforo Fosfato tricálcico (fósforo elemental)
es bastante eficaz a diferencia del calcio dietético 0.62 g/día en asociación con calcio
elemental 1.2 g/día
Vitamina D Los metabolitos de la vitamina D son importantes para la regulación del meta- Vía oral:
bolismo del calcio. Las necesidades oscilan entre 200 a 400 UI, este valor se - α calciferol, 1.0 µg/día
incrementa a 400 a 800 UI en las mujeres posmenopáusicas. Para la mayoría de - 1-α-25 dihidroxicalciferol, 0.25 µg/día.
la gente la luz solar es la fuente más importante. Una exposición directa diaria al
- Colecalciferol (D3), 200 UI/día en
sol de 15 min con ropa habitual asegura una activación suficiente de vitamina D
asociación con carbonato de calcio
a través de la piel
400 mg/día
Vitaminas A, C y zinc Son necesarios para la producción de colágena y su estabilización dentro de la Vitamina A, 800 µg/día
estructura ósea. Vitamina C, 60 mg/día
Zinc, 12 mg/día
Vitamina E Elemento que interviene en la formación de los tejidos y cuya acción antioxidante Vitamina E, 8 µg/día
es esencial para modificar los procesos de regeneración tisular y de enveje-
cimiento. Se ha visto que la dosis de 100 UI/día disminuye la sintomatología
vasomotora en dos a seis semanas de tratamiento y en dosis de 100 a 600 UI
por día disminuye la incidencia de cardiopatías.
Bisfosfonatos Son derivados de los pirofosfatos naturales. Los disponibles en México son el alen- Vía oral:
dronato y el risedronato. La acción principal de estos compuestos es la de frenar Alendronato sódico, 10 mg/día para tra-
directamente a nivel del sitio de resorción ósea la destrucción mediada por los tamiento y 5 mg/día para prevención
osteoclastos y osteocitos, sin afectar la formación del hueso. Risedronato, para la prevención y trata-
miento 5 mg/día
Calcitonina Esta hormona polipeptídica se puede obtener de varias especies generalmente al Vía parenteral intramuscular o subcutánea:
sintetizar su molécula. Su acción principal es disminuir la actividad y el número Calcitonina sintética de salmón, 50 UI/día
de las células osteodestructivas: los osteoclastos y los osteocitos, sin alterar la o 100 UI en días alternos
actividad de osteoformación. Son útiles tanto en la prevención como en la estabi- Intranasal:
lización e incluso en la ganancia de densidad mineral ósea.
Calcitonina sintética de salmón, 100 UI/
Generalmente se usa como segunda opción en el manejo de la osteoporosis día o 200 UI en días alternos. Puede
posmenopáusica por el elevado costo, además que después de descontinuarla repartirse la dosis en varias fracciones
su efecto se pierde. Se recomienda valorar su efecto después de 6 a 18 meses según la respuesta del paciente
de tratamiento.
Deberá ser manejada y evaluada por un segundo o tercer nivel
Guía EXARMED
Vitaminas B6, B12 y Es necesario consumirlos ya que favorecen la formación de matriz orgánica ósea Vitamina B6, 1.6 mg/día
ácido fólico Vitamina B12, 2.0 µg/día
Ácido fólico, 180 µg/día
Vitamina K La deficiencia de vitamina K altera la mineralización ósea debido a la disminución Vitamina K, 60 µg/día
de los niveles de osteocalcina
53
CRECIMIENTO GANGLIONAR
Sí NO
¨ ganglios axilares ¨
¨ Izquierdo ¨
CSE CSI CSI CSE
¨ Derecho ¨
CIE CII CII CIE ¨ Pequeños ¨
¨ Grandes ¨
MAMA DERECHA MAMA IZQUIERDA
¨ Cambios en el pezón ¨
¨ Cambios en la piel ¨
MARCAR CON UNA X EL SITIO DE LESIÓN Y
LA DISTANCIA DE LA AREOLA
Figura 22.8.1. Atención para la prevención, detección, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.
Procedimiento Frecuencia
Tratamiento del cáncer de mama y embarazo etapas I y II Tratamiento del cáncer de mama y embarazo etapas III y IV
1º y 2º trimestre
Quimioterapia
Factores pronósticos Factores pronósticos
favorables adversos
Vigilancia
en los factores de riesgo de la enfermedad. de colposcopia. Cuando sean dadas de alta continua-
rán con el control citológico establecido.
Factores de riesgo Toda mujer debe ser informada de su resultado
Los factores de riesgo para cáncer cervicouterino se en- citológico en menos de cuatro semanas a partir de la
listan a continuación: fecha de la toma de la muestra.
61
Reporte del resultado citológico El examen colposcópico describirá las lesiones y el
El resultado citológico se reportará de acuerdo con el diagnóstico se notificará como sigue:
sistema de clasificación Bethesda, como se indica a con- 1. Sin alteraciones.
tinuación: 2. Alteraciones inflamatorias inespecíficas.
I. Calidad de la muestra: 3. Lesión intraepitelial de bajo grado.
A. Adecuada. 4. Lesión intraepitelial de alto grado.
1. Presencia de células de la zona de transfor- 5. Lesiones sugestivas de invasión.
mación. 6. Cáncer invasor.
2. Ausencia de células de la zona de transfor- 7. Otros hallazgos (condilomas, queratosis, ero-
mación. sión, inflamación, atrofia, deciduosis, pólipo).
3. De 50 a 75% de hemorragia, inflamación, El resultado del estudio histopatológico debe ser
necrosis y/o artificios. informado de la siguiente manera:
B. Inadecuada. A. Insuficiente o inadecuado para el diagnóstico.
1. Por artificios, inflamación, hemorragia y/o B. Tejido de cérvix sin alteraciones histológicas
necrosis en más de 75% del extendido. significativas.
2. Información clínica insuficiente. C. Cervicitis aguda o crónica.
3. Laminillas rotas o mal identificadas, otros. D. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
II. Interpretación/resultado: (VPH, NIC 1 o displasia leve).
A. Negativo para lesión intraepitelial y/o maligno. E. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
1. Organismos: (NIC 2 o displasia moderada, NIC 3 o displa-
a. Trichomonas vaginalis. sia grave y cáncer in situ).
b. Microorganismos micóticos, morfológi- F. Carcinoma epidermoide microinvasor.
camente compatibles con Candida sp. G. Carcinoma epidermoide invasor.
c. Cambio en la flora sugestiva de vagino- H. Adenocarcinoma endocervical in situ.
sis bacteriana. I. Adenocarcinoma endocervical invasor.
d. Microorganismos morfológicamente J. Adenocarcinoma endometrial invasor.
compatibles con Actinomyces sp. K. Sarcoma.
e. Cambios celulares compatibles con in- L. Tumor maligno no especificado.
fección por virus del herpes simple. M. Otros (especificar).
2. Cambios celulares reactivos asociados a: El personal médico establecerá el tratamiento
a. Inflamación (incluye reparación atípica). correspondiente en la unidad médica de atención a
b. Radioterapia. aquellas pacientes cuyo resultado citológico reporte
c. Dispositivo intrauterino. la presencia de procesos infecciosos. Posteriormente,
d. Células glandulares poshisterectomía. después de dos citologías anuales consecutivas negati-
e. Atrofia. vas a LEIBG, LEIAG o cáncer, el control citológico se
B. Anormalidades en epitelio plano/escamoso. realizará cada tres años.
1. Anormalidades en el epitelio plano (ASC). Las conductas a seguir de acuerdo con los resulta-
a. Células escamosas atípicas de significa- dos de citología, colposcopia, cepillado endocervical y/o
do indeterminado (ASC-US). biopsia, son las siguientes (Figuras 22.9.1 a 22.9.3):
b. Células escamosas atípicas, no se puede • Las pacientes a quienes se les realizó citología
descartar lesión intraepitelial escamosa cervical, cuyo resultado es LEIBG (infección por
de alto grado (ASC-H). VPH, displasia leve o NIC 1), LEIAG (displasia
2. Lesión intraepitelial de bajo grado (VPH, moderada y grave o NIC 2 y 3) o cáncer deben
displasia leve, NIC I). enviarse a una clínica de colposcopia para realizar
3. Lesión intraepitelial de alto grado (displa- estudio colposcópico.
sia moderada, displasia grave, carcinoma in ¡ Si el resultado de la citología es LEIBG, la
situ, NIC2, NIC3). colposcopia es satisfactoria y sin evidencia
4. Carcinoma epidermoide. de LEIBG se realizará control citológico en
C. Anormalidades en epitelio glandular. un año.
1. Células glandulares endocervicales atípicas ¡ Si la citología es LEIBG, la colposcopia es sa-
(AGC). tisfactoria y existe evidencia de lesión se debe Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
2. Células glandulares endometriales atípicas. tomar una biopsia dirigida.
3. Células glandulares atípicas. n Si la biopsia dirigida es negativa, se rea-
4. Adenocarcinoma in situ. lizará nueva colposcopia para verificar el
5. Adenocarcinoma. diagnóstico y, en caso necesario, tomar
D. Otros. nueva biopsia dirigida y revalorar.
1. Presencia de células endometriales (no atí- n Si la biopsia dirigida es reportada como
picas) en mujeres de 40 años o mayores. LEIBG se podrá dar tratamiento con-
servador: criocirugía, electrocirugía o
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE laserterapia,o se podrá mantener a la
LAS LESIONES INTRAEPITELIALES paciente en vigilancia en la clínica de
El diagnóstico presuncional de lesión intraepitelial colposcopia, con colposcopia y estudio
se puede establecer por citología o colposcopia de citológico cada seis meses durante 24
cuello uterino; el de cáncer invasor por examen meses.
clínico, además de los anteriores. El diagnóstico n Si la biopsia dirigida es reportada como
definitivo se establece sólo por examen histopa- LEIAG se realizará tratamiento conserva-
tológico. dor (electrocirugía o laserterapia). En las
62
Negativa
Lesión visible Cepillado
Cáncer microinvasor o invasor endocervical
Control en la clínica
de colposcopia con Biopsia dirigida
Referir a servicio o
colposcopia y citología
centro oncológico
cada seis meses
durante dos años Negativa
Negativo LEIG LEIAG Cáncer invasor
LEIBG LEIAG
Lesión evidente por
colposcopia
Persisten mismas
condiciones Tratamiento
Tratamiento Conización
Revisión del conservador
conservador (cilindro
diagnóstico o vigilancia en
(electrocirugía o o cono Referir a
histopatológico la clínica de
Valorar envío a primer laserterapia) de diagnóstico) servicio o centro
colposcopia
nivel para continuar acuerdo con la oncológico
cada seis
control con citología Nueva colposcopia, disponibilidad de
meses por 24
cepillado cada institución
meses
endocervical y en y a juicio del Tratar como LEIAG
Negativa Revalorar el
caso necesario nueva colposcopista con métodos Revalorar
caso
biopsia dirigida conservadores para decidir
Control con citología y escisionales si la paciente
colposcopia anual y revalorar permanece en
Positiva con resultado la clínica de
histopatológico colposcopia o
es necesario
referirla
Figura 22.9.1. Conducta a seguir en caso de lesión escamosa intraepitelial por estudio citológico cervical.
Citología
Cáncer cervicouterino invasor
Colposcopia
en control en la clínica de
colposcopia o es necesario
referirla
Figura 22.9.2. Conducta a seguir en caso de cáncer cervicouterino por estudio citológico cervical.
63
mujeres posmenopáusicas, de acuerdo • Si la citología es LEIAG y la colposcopia no
con las condiciones anatómicas del cervix, es satisfactoria, tomar cepillado endocervical.
se realizará tratamiento conservador en la { { Si el cepillado endocervical es negativo,
clínica de colposcopia o tratamiento qui- con el resultado revalorar el caso lo más
rúrgico (histerectomía extrafascial) en el pronto posible.
servicio que corresponda. { { Si el cepillado endocervical señala LEIBG
Si la biopsia dirigida reporta cáncer mi- se tratará a la paciente como LEIAG, con
croinvasor o invasor la paciente se transfe- métodos conservadores escisionales; reva-
rirá a un servicio o centro oncológico para lorar con resultado histopatológico.
su tratamiento correspondiente. { { Si el cepillado endocervical señala LEIAG
{{ Si la citología reporta LEIBG y la colposcopia se realizará conización (cilindro o cono
es no satisfactoria se tomará cepillado endo- diagnóstico); revalorar.
cervical. { { De acuerdo con la revaloración se decidi-
• En caso de colposcopia no satisfactoria, negativa rá si la paciente permanece en control en
a LEIBG y con cepillado endocervical negativo se la clínica de colposcopia o si es necesario
continuará su control en la clínica de colposcopia referirla.
en seis meses, con colposcopia y citología. • Si la colposcopia es no satisfactoria y el cepi-
{{ Si el cepillado endocervical reporta LEIBG se llado reporta cáncer invasor se referirá a un
tratará a la paciente como LEIAG, con métodos servicio o centro oncológico.
conservadores escisionales. • Las pacientes con citología de cáncer cervicou-
{{ Si el cepillado endocervical es reportado como terino invasor pasarán a la clínica de colposco-
LEIAG se tratará en la clínica de colposcopia. pia para su estudio.
Si el cepillado reporta cáncer microinvasor o { { Si la colposcopia muestra tumor macros-
invasor se referirá a un servicio o centro on- cópico se realizará biopsia dirigida y una
cológico. cuidadosa evaluación de la extensión de
• Las pacientes con resultado citológico de LEIAG se la neoplasia.
transferirán a una clínica de colposcopia para su Si la biopsia confirma el diagnóstico
examen colposcópico. de cáncer invasor la paciente será re-
{{ Si la citología reporta LEIAG, la colposcopia ferida a un servicio o centro oncoló-
es satisfactoria y sin evidencia de lesión, se gico.
realizará revaloración del caso con la toma Si la citología es de cáncer invasor, la
de una nueva citología a los tres meses. Si to- colposcopia es satisfactoria y se halla
dos los resultados son negativos la paciente otro tipo de lesión se tomará biopsia
continuará su control en la clínica de colpos- dirigida.
copia con citología y colposcopia semestra- Si el resultado de la biopsia es cán-
les durante dos años; de persistir las mismas cer invasor o cáncer microinvasor la
condiciones se valorará el envío a su unidad paciente será referida a un servicio o
médica de primer nivel para que continúe su centro oncológico.
control con citología anual. Si el resultado de la biopsia es LEI-
{{ Si la citología reporta LEIAG y la colposcopia BG se realizará manejo como si fuera
es satisfactoria con evidencia de lesión, se rea- LEIAG con tratamiento conservador.
lizará biopsia dirigida. Si el resultado de la biopsia es LEIAG
Si la biopsia es negativa y ante lesión evi- deberá tratarse en la clínica de colpos-
dente, se solicitará revisión del diagnós- copia.
tico histopatológico y se realizará nueva
colposcopia y cepillado endocervical para
verificar el diagnóstico colposcópico y,
en caso necesario, tomar nueva biopsia Colposcopia
dirigida.
En caso de que la biopsia y el cepillado
No existe lesión Invasor o tumor
endocervical resultaran de nuevo negati- macroscópico Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
vos, se continuará su control con citología
y colposcopia anual. LEIBG, LEIAG
Si la biopsia dirigida es reportada como
Envío a servicio
LEIBG se dará tratamiento conservador Revalorar a las o centro oncológico
o se podrá mantener a la paciente en vi- 12 semanas del para evaluar por
Vigilancia con citología
gilancia en la clínica de colposcopia cada nacimiento del producto y colposcopia cada el comité de ética
seis meses por 24 meses, con colposcopia 12 semanas
y estudio citológico; revalorar el caso.
En caso de biopsia positiva a LEIAG se
debe realizar tratamiento conservador Revaloración a las
(electrocirugía o laserterapia) de acuerdo 12 semanas del
con la disponibilidad de cada institución y nacimiento
a juicio del colposcopista.
Referir a un servicio o centro oncológico si
Figura 22.9.3. Conducta a seguir en caso de pacientes embarazadas y con resulta-
la biopsia dirigida es reportada como cán-
do citológico de lesión escamosa intraepitelial de bajo o alto grado.
cer microinvasor o invasor.
64
{{ Tomar cepillado o legrado endocervical si {{ Las pacientes con contraindicaciones quirúr-
la colposcopia no es satisfactoria. Si resulta gicas serán consideradas para tratamiento con
positivo (LEIBG, LEIAG o cáncer invasor) se braquiterapia.
referirá a la paciente a una unidad que cuen- {{ Las pacientes con paridad no satisfecha, con diag-
te con quirófano para la realización de un nóstico de cáncer invasor y con posibilidad de
cono con bisturí. vigilancia estrecha, serán valoradas para establecer
Si el cepillado endocervical y la biopsia un tratamiento que preserve su fertilidad.
son negativos se revalorará el caso lo más • El cáncer microinvasor IA2 se trata de manera
pronto posible. electiva con histerectomía extrafascial clase I o cla-
De acuerdo con la revaloración se decidi- se II. Se deberán tener en cuenta las siguientes dos
rá si la paciente permanece en control en situaciones:
la clínica de colposcopia o si es necesario {{ En presencia de factores histopatológicos de
referirla. mal pronóstico se realizará linfadenectomía
{{ Las pacientes embarazadas que presenten citolo- pélvica.
gía con LEIBG, LEIAG y cáncer invasor pasarán a {{ Pacientes con contraindicación quirúrgica se-
la clínica de colposcopia para su estudio. rán consideradas para tratamiento con radio-
Si no existe lesión la paciente se reva- terapia.
lorará a las 12 semanas del nacimiento • El estadio IB1 y el IIA menor de 4 cm se trata con his-
del producto. Pacientes con citología de terectomía clase III o ciclo pélvico con radioterapia.
cáncer invasor serán enviadas a un ser- {{ Las pacientes tratadas con cirugía o con facto-
vicio o centro oncológico. res pronósticos adversos recibirán tratamiento
Cuando se tenga la confirmación histopa- adyuvante de radioterapia con o sin quimio-
tológica de LEIBG y LEIAG, las pacientes terapia simultánea mediante esquemas con
embarazadas permanecerán en vigilancia platino.
con citología y colposcopia cada 12 sema- • El estadio IB2 y los estadios II voluminosos se tratan
nas; se programará su revaloración a las con radioterapia o con la combinación de radiotera-
12 semanas de ocurrido el nacimiento del pia y quimioterapia simultáneas mediante esquemas
producto. con platino. La decisión para utilizar esta combi-
El tratamiento que se aplicará a las pa- nación se tomará de acuerdo con las características
cientes embarazadas con cáncer invasor de cada caso y teniendo en cuenta los protocolos de
será de acuerdo con etapa clínica, valo- tratamiento de cada institución.
ración perinatológica, tipo histológico, • Los estadios II no considerados en el inciso previo
opinión de la paciente y comité de ética. y los III y IVA se tratan con radioterapia. La de-
Si el resultado histopatológico es de cisión para utilizar la combinación simultánea se
cáncer microinvasor o invasor la pa- tomará de acuerdo con las características de cada
ciente será referida a un servicio o cen- caso. En presencia de fístulas se realizará cirugía
tro oncológico, en el que será evaluada derivativa, previa a la radioterapia.
por el comité de ética de la institución • El estadio IVB se trata de forma individual de
(pública o privada). acuerdo con las manifestaciones predominantes
de cada paciente.
TRATAMIENTO Y CONTROL DEL • El cáncer cervicouterino recurrente posterior a ci-
CÁNCER INVASOR rugía se trata con radioterapia.
El tratamiento será según la clasificación clínica {{ El cáncer cervicouterino persistente o recu-
del Sistema de la Federación Internacional de Gi- rrente a radioterapia con tumor limitado a la
necología y Obstetricia, como se menciona a con- pelvis será considerado para cirugía de rescate
tinuación: (excenteración pélvica).
• El cáncer microinvasor IA1 se trata de forma elec- {{ Neoplasias no controladas con los procedi-
tiva con histerectomía extrafascial, con margen de mientos terapéuticos convencionales serán
vagina de 2 cm (clase I), a excepción de las siguien- consideradas de manera individual para ma-
tes situaciones: nejo paliativo.
Guía EXARMED
65
Nombre genérico
Dosis y vía de administración Observaciones
y presentación
Albendazol 20 mL en toma única al día, durante tres No necesita ayuno ni uso de laxantes
Frasco suspensión días
1 mL/20 mg
Albendazol 2 tabletas (400 mg) juntas al día, durante Las tabletas se pueden masticar
Tabletas de 200 mg tres días
Envase con 2
Cuadro 22.11.2. Medicamento y recomendaciones para el tratamiento de la teniosis en niños mayores de cinco años y
población en general
Nombre genérico y
Dosis y vía de administración Observaciones
presentación
Para efectuar el diagnóstico de laboratorio se debe haber dado el tratamiento, y para efectuar su control,
reconocer el parásito a partir de dos tipos de observa- se deben hacer los estudios de laboratorio previamente
ciones. En primer lugar la de los huevos del parásito, mencionados.
por medio de las técnicas que estén disponibles y que El medicamento que debe utilizarse para el trata-
demuestren sensibilidad y especificidad, como Ritchie, miento de la teniosis en niños mayores de cinco años
Kato-Katz, Graham y Faust, aunque estos estudios no y para la población en general es el praziquantel de
diferencian entre los huevos de T. solium o T. saginata. 150 mg, en la dosis e indicaciones que se señalan en
En segundo lugar, mediante la observación directamen- el Cuadro 22.11.2. Si no se presenta mejoría en tres
te al microscopio de los proglótidos para diferenciar T. semanas, repetir el medicamento en la dosis indicada.
Solium de T. saginata. Después de tres meses de haber dado el régimen, y para
El diagnóstico clínico considera los síntomas y sig- su control, se deben efectuar los estudios de laboratorio
nos sugerentes de teniosis, pero no específicos, en cuyo que se indicaron previamente.
caso se debe identificar el parásito en la materia fecal.
Los datos clínicos se componen de expulsión de progló- Cisticercosis humana
tidos, dolor abdominal, náusea, pérdida de peso, debi- En la cisticercosis humana el personal de las unidades
lidad, bulimia, cefalea, estreñimiento, malestar general, de salud debe enviar al enfermo al segundo nivel de
diarrea, prurito anal o nasal, nerviosismo, aumento o atención médica, para su diagnóstico, confirmación y
pérdida de apetito. tratamiento. El diagnóstico de un caso de cisticercosis
Ante un caso de teniosis el personal de la unidad es sospechoso o compatible cuando se presentan los
de salud deberá dar tratamiento antiparasitario; identi- siguientes antecedentes, signos y síntomas: crisis con-
ficar los contactos y someterlos a tratamiento y reforzar vulsivas de aparición tardía, hipertensión intracranea-
las medidas preventivas. El medicamento que se utiliza na, cefalea crónica, deterioro mental, alteraciones de la
para el tratamiento de la teniosis en niños menores de visión, nódulos subcutáneos, presencia de anticuerpos Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
cinco años es el albendazol (suspensión o tabletas) en la en suero, antecedentes de convivencia con un enfermo
dosis e indicaciones que se indica en el Cuadro 22.11.1; de teniosis, ser portador de Taenia; residir en área endé-
si no se presenta mejoría en tres semanas, repetir el me- mica de cisticercosis porcina, al tener como indicador la
dicamento a la dosis indicada. Después de tres meses de presencia de enfermos de teniosis.
72
Adaptado de la Modificación a la norma oficial mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria de la salud.
1 Tres veces por semana, según la tabla de referencia.
2 Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 años, mitad de dosis.
3 No utilizar durante el embarazo.
4 En niños menores de ocho años se debe utilizar etambutol con precaución, ocasionalmente se puede asociar a neuritis óptica.
Cuadro 22.12.2. Tratamiento primario acortado baciloscopia sea negativa desde el tercer mes del trata-
miento o antes y persista de esta forma hasta terminar
Fase intensiva Administración diaria, de lunes a sábado, hasta completar las dosis requeridas. Se considerará desfavorable cuan-
60 dosis. Administración en una toma do persista positiva desde el cuarto mes de tratamiento
Rifampicina 600 mg (sospecha de fracaso o farmacorresistencia) o presente
Isoniazida 300 mg baciloscopias positivas en meses consecutivos, después
de un periodo de negativización.
Pirazinamida 1500 a 2000 mg
El control radiológico se efectuará en adultos como
Etambutol 1200 mg estudio complementario, cuando exista el recurso; en
Fase de sostén Administración intermitente, tres veces por semana, niños es indispensable al inicio y al final del tratamiento
lunes, miércoles y viernes, hasta completar 45 dosis. y si es posible cada dos meses. La curación del enfermo
Administración en una toma adulto ocurre muy frecuentemente con persistencia de
Isoniazida 800 mg lesiones cicatriciales evidentes en la radiografía de tó-
Rifampicina 600 mg rax, por lo que el control debe basarse en esta población
Adaptado de la Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y en la evaluación clínica y bacteriológica.
control de la tuberculosis en la atención primaria de la salud. A los contactos se les deberán realizar los siguien-
Nota: en personas < 50 kg la dosis será por kg/peso en dosis máxima y con fármacos en presentación tes estudios: clínico-epidemiológico, bacteriológico
separada, según la dosificación del Cuadro 22-12-1. en casos probables que presenten sintomatología y
radiológico en los adultos que lo requieran y en to-
Cuadro 22.12.3. Retratamiento primario dos los menores de 15 años inmunocomprometidos
con o sin síntomas.
Fase intensiva Administración diaria, de lunes a sábado, hasta com-
pletar 60 dosis. Administración en una toma TUBERCULOSIS
Rifampicina 600 mg FARMACORRESISTENTE
Isoniazida 300 mg Se sospechará tuberculosis farmacorresistente en todo
Pirazinamida 1 500 a 2 000 mg paciente con tuberculosis que cursa con recaída, múl-
Etambutol 1 200 mg tiples abandonos y fracaso a un esquema de retrata-
Estreptomicina 1 g intramuscular miento primario. Estos casos serán evaluados por el
Fase intermedia Administración diaria, de lunes a sábado, hasta com- comité estatal de farmacorresistencia. En el tratamien-
pletar 30 dosis. Administración en una toma to de estos pacientes se suele utilizar fármacos de se-
Rifampicina 600 mg gunda línea.
Isoniazida 300 mg El retratamiento estandarizado ideal para pacien-
Pirazinamida 1 500 a 2 000 mg tes con tuberculosis multifarmacorresistente consta de
Etambutol 1 200 mg ofloxacina, protionamida, pirazinamida y capreomicina,
Fase de sostén Administración intermitente, tres veces por semana, y se divide en dos fases: 1) fase intensiva de 90 dosis y
lunes, miércoles y viernes, hasta completar 60 dosis. 2) fase de mantenimiento de 450 dosis (Cuadro 22.12.4).
Guía EXARMED
Administración en una toma En caso de no reunir todos los fármacos que com-
Isoniazida 800 mg ponen el esquema anterior, se iniciará uno con cipro-
Rifampicina 600 mg floxacina, protionamida, pirazinamida y kanamicina
Adaptado de la Modificación a la Norma Oficial Mexicna NOM-006-SSA2-1993, para la prevención durante 18 meses (Cuadro 22.12.5).
y control de la tuberculosis en la atención primaria de la salud.
75
Adaptado de la Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y control de la tuberculosis
en la atención primaria de la salud.
notificación del mismo únicamente a los familiares Respecto a la prevención específica de la tuberculosis se
del fallecido, en primero y segundo grados. deben observar las siguientes recomendaciones:
• El seguimiento de contactos sólo se debe realizar si • La vacuna BCG está contraindicada en niños y adul-
hay libre consentimiento del paciente, con respeto a tos con SIDA, en adultos con infección por VIH y
su voluntad de no proporcionar información. en otras inmunodeficiencias.
83
• Previo al inicio de la quimioprofilaxis debe excluir- picina, pirazinamida, etambutol (el etam-
se el diagnóstico de tuberculosis activa, ya sea pul- butol debe utilizarse sólo en niños mayores
monar o extrapulmonar. de ocho años; puede ser reemplazado por
• La quimioprofilaxis para tuberculosis se debe pro- estreptomicina).
porcionar a las personas infectadas con VIH y a los {{ Fase de sostén: intermitente, tres veces por se-
enfermos de SIDA sin tuberculosis activa, cuando mana (lunes, miércoles y viernes) hasta com-
menos durante un año, sin necesidad de realizar pletar 72 dosis, administración en una sola
previamente una prueba de PPD, de acuerdo con toma: isoniazida, rifampicina, etambutol (el
las siguientes disposiciones: etambutol debe utilizarse sólo en niños mayo-
{{ Usar isoniazida a dosis de 10 mg/kg de peso, res de ocho años; puede ser reemplazado por
sin que se exceda de 300 mg por día. estreptomicina).
{{ Se recomienda realizar examen de transamina- {{ El enfermo con infección por VIH y diagnóstico
sas (aminotransferasas) de manera periódica y de tuberculosis, con persistencia de bacilosco-
proceder de acuerdo con los resultados antes pias positivas hasta el sexto mes de tratamiento
del inicio de la quimioprofilaxis y, en forma re- regular, o con dos series de baciloscopias positi-
gular, durante su aplicación. vas después de un periodo de negativización, se
{{ En caso de aparición de polineuritis o neuro- debe confirmar por cultivo y drogosensibilidad.
patías administrar vitamina B6, sin suspender Todos los casos deben ser siempre referidos al
la quimioprofilaxis. especialista para retratamiento.
{{ La isoniazida se manejará de manera autoad-
ministrada; proporcionar dotación del medica- Inmunizaciones
mento cada ocho días. En relación con las inmunizaciones que se utilizan en
{{ La recomendación para proporcionar quimio- pacientes con VIH/SIDA, se deben observar las siguien-
profilaxis con isoniazida es temporal y está su- tes recomendaciones:
jeta a los resultados de ensayos clínicos actual- • En pacientes adultos, aplicar vacuna contra la in-
mente en desarrollo, que permitan identificar a fluenza (en forma anual) y vacuna contra neumoco-
quienes beneficie en mayor medida, debido al co en dosis única con revacunación a los siete años;
riesgo de toxicidad y aparición de cepas multi- no deben aplicarse vacuna BCG, vacuna antitifoí-
rresistentes asociadas a su administración. dica oral o cualquiera otra vacuna de virus vivos.
Respecto al diagnóstico de tuberculosis se deberán • El esquema de vacunación de los niños con infec-
buscar casos entre personas que presentan tos y expectora- ción por VIH/SIDA debe observar las siguientes re-
ción. También se deberá realizar comprobación del caso de comendaciones:
tuberculosis mediante baciloscopia o, cuando se requiera, {{ Niños asintomáticos:
por cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de órganos de {{ Deben recibir todas las vacunas que un niño
pacientes con manifestaciones clínicas, radiológicas y datos normal de la misma edad, como se señala en la
epidemiológicos compatibles con la enfermedad. cartilla nacional de vacunación modificada de
Para establecer un tratamiento adecuado de la acuerdo con la Guía para la atención médica
tuberculosis en los pacientes con infección por VIH, de pacientes con infección por VIH/SIDA en
deben aplicarse los siguientes criterios: consulta externa y hospitales vigente, emitida
• El enfermo con tuberculosis e infección con VIH de- por la Secretaría de Salud.
mostrada por cualquiera de los criterios enunciados en {{ Se recomienda aplicar la vacuna contra varicela.
el inciso 6.14.2.2 (véase en Internet) recibirá tratamien- {{ En niños sintomáticos y/o con inmunosupre-
to bajo estricta supervisión del médico especialista. sión grave:
• Los medicamentos que se utilizan son: isoniazida, ri- {{ No debe aplicarse vacuna BCG.
fampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. {{ No debe aplicarse la vacuna triple viral (saram-
• El esquema de tratamiento siempre será el prima- pión, parotiditis y rubéola) o la monovalente
rio reforzado con supervisión durante 36 semanas con antisarampión.
o hasta completar 144 dosis, dividido en dos fases: {{ Se debe aplicar la vacuna contra H. influenzae
fase intensiva, 72 dosis y fase de sostén, 72 dosis y neumococo.
con una combinación fija o con drogas por separa- {{ En niños asintomáticos o con sintomatología leve,
do; lo anterior de acuerdo con el siguiente esquema: sin evidencia de inmunosupresión, con CD4 de Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
{{ Fase intensiva: diaria, de lunes a sábado acuerdo con la edad igual o mayor a 25%, se re-
hasta completar 72 dosis: isoniazida, rifam- comienda aplicar la vacuna contra varicela.
84
14. N
OM para la prevención y control de
enfermedades transmitidas por vector
Nota: el siguiente texto es un resumen del documento titu- córnea y cámara anterior del ojo. Se realizará prueba de
lado “NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, PCR e hibridación a partir de biopsias o nódulos.
para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de
las enfermedades transmitidas por vector”, disponible en la Diagnóstico de las leishmaniosis
dirección electrónica: http://www.salud.gob.mx/unidades/ El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y anteceden-
cdi/nom/032ssa202.html tes de residencia o procedencia de áreas endémicas con
transmisión de la enfermedad y demostración del pro-
INTRODUCCIÓN tozoario del género Leishmania, por medio de estudio
Favorecen las enfermedades transmitidas por vector la microscópico de frotis, impronta de lesiones cutáneas,
existencia de áreas que reúnen condiciones geográficas, biopsias de tejidos, intradermorreacción o reacción de
epidemiológicas, demográficas y socioeconómicas, así Montenegro positiva en casos de leishmaniosis cutánea
como de marginación y pobreza de la población afec- localizada y leishmaniosis mucocutánea.
tada. Se estima que cerca de 60% del territorio nacional Serología: positiva en casos de leishmaniosis visce-
presenta estas condiciones, que en esa área residen ral, leishmaniosis cutánea difusa y leishmaniosis muco-
más de 50 millones de personas y se localiza la mayor cutánea, por las técnicas de aglutinación, inmunofluo-
parte de los centros agrícolas, ganaderos, industriales, rescencia, inmunoenzimática, cultivo e inoculación. En
pesqueros, petroleros y turísticos importantes. animales de laboratorio, para todas las formas clínicas,
PCR e hibridación con sondas específicas para comple-
DIAGNÓSTICO jo y especies.
de la enfermedad y demostración de las microfilarias donde el cuadro clínico sea característico y con ante-
por medio del examen microscópico del líquido sobre- cedentes epidemiológicos, se consideran como positi-
nadante de la incubación de biopsia de piel superficial, vos los títulos a partir de 1:160. Detección de anticuerpos
por identificación de filarias y microfilarias al extirpar IgM o IgG por microaglutinación, fijación de comple-
nódulos, o bien por observación de microfilarias en la mento o inmunofluorescencia indirecta. Anticuerpos
85
Cuadro 22.14.1. Procedimientos para la confirmación etiológica de laboratorio de casos probables de dengue clásico y dengue hemorrágico
seis meses de edad, mujeres embarazadas y madres cutivos a los casos confirmados y sus colaterales en
en periodo de lactancia por sus efectos adversos en áreas con baja transmisión de la enfermedad. Tam-
hígado y la interacción con hemoglobinas fetales; bién se emplea en casos que después de ser tratados
en estos casos se emplea solamente cloroquina a dosis a cinco días, repitan cuadro clínico en áreas de me-
supresivas cada 21 días y una vez que las condicio- diana o alta transmisión (Cuadro 22.14.8).
87
Dosis única (TDU) con cloroquina y primaquina Eliminar fuentes de infección para mosquitos. En distribución masiva o a los < 50%
con periodicidad mensual casos conocidos de los últimos tres años y sus convivientes, disminuye
cargas parasitarias en la población. Útil en caso de brotes o en áreas
especiales de transmisión persistente y focalizada; actualmente en áreas
de alta transmisión se indica como primera elección al momento de tomar
la gota gruesa y sustituye al supresivo-presuntivo
TCR a cinco días (cloroquina y primaquina) Tratamiento en casos detectados en áreas hipo, meso e hiperendémicas. 80%
Puede administrarse en forma masiva o a casos y convivientes, pero no
como medida única de control
TCR a 14 días (cloroquina y primaquina) Tratamiento alternativo para los casos de áreas hipoendémicas y cuando 90%
los dos esquemas de TCR anteriores no han sido suficientes
Dosis única (TDU) con cloroquina y primaquina Su mayor utilidad es en casos repetidores. Elimina fuentes de infección 95%
3 × 3 × 3 o seguimiento por tres años que para mosquitos
equivale a 18 dosis mensuales cada ocho a
21 días durante ocho tomas
de viajar; el primer día de estancia en el lugar visitado la combinación del microfilaricida ivermectina y de la
y dos comprimidos cada semana mientras permanezca extirpación de nódulos oncocercosos.
en él; posteriormente, dos comprimidos cada semana Se administra a casos confirmados y a la pobla-
y hasta seis semanas después de haber abandonado el ción elegible de las áreas de riesgo. Debe tratarse a
área endémica. los casos ya que son la única fuente de microfilarias
89
para la infección de los simúlidos y a la población en siempre debe ser administrado en un hospital, a fin
riesgo para prevenir su infección y nuevos casos. Se de vigilar el funcionamiento renal y cardiaco debido a
administra ivermectina a dosis de 150 µg por kg de que en pacientes sensibles pueden afectarse dichos fun-
peso, dosis única por vía oral cada seis meses (Cua- cionamientos. Otro medicamento de segunda elección
dro 22.14.9). es la pentamidina, la cual se administrará a dosis de
Precauciones especiales: quedan excluidos de to- 4 mg/kg de peso, tres veces por semana, durante cinco a
mar ivermectina los niños menores de cinco años o 25 semanas. Se considera tóxico y con efectos secunda-
con peso inferior a 15 kg, mujeres embarazadas, ma- rios, por lo que también el tratamiento debe ser admi-
dres en periodo de lactancia que amamantan a niños nistrado siempre en un hospital.
con menos de una semana de nacidos, epilépticos y
enfermos oncocercosos con otros padecimientos in- Leishmaniosis cutánea difusa
tercurrentes o marcado ataque al estado general. Las Esta forma clínica, refractaria al tratamiento, mejora de
reacciones secundarias a la ivermectina por lo general forma temporal con la administración de antimoniato
son ligeras y autolimitadas, disminuyen con los trata- de meglumina o estibogluconato de sodio, a dosis de
mientos subsecuentes y se manifiestan como prurito, 60 mg (equivale a 20 mg de antimonio) diarios por kg
edema, exantema, artralgias, mialgias, cefalea, hipere- de peso, por un mínimo de 20 días consecutivos, sin
mia conjuntival, hipertermia e hipotensión arterial de exceder de 3 g diarios, lo que equivale a 10 mL de an-
intensidad variable. El tratamiento de estas reacciones timoniato de meglumina y a 8.5 mL de estibogluconato
es a base de antihistamínicos, analgésicos y antitérmi- de sodio. En caso necesario, ante la exacerbación del
cos o con dexametasona en casos graves, acompañado cuadro clínico, este esquema se repite de dos a tres ve-
de reposo en los casos de hipotensión arterial. ces en el curso de un año.
En el esquema de segunda elección para la leishma-
Tratamiento quirúrgico niosis cutánea difusa se agrega la administración oral
La eliminación de nódulos es primordial por ser los si- de nifurtimox a dosis diarias de 10 mg por kg de peso
tios de producción y liberación de microfilarias. Estas corporal, repartido en tres tomas diarias, por un míni-
nodulaciones se detectan mediante exploración física, mo de cuatro semanas.
se extirpan de forma quirúrgica con técnicas básicas en
campo y en unidades de primer o segundo nivel. Es Leishmaniosis cutánea americana o
necesario enviar las muestras al laboratorio para identi- localizada
ficar la presencia de microfilarias. Se administra el antimoniato de meglumina o estibo-
gluconato de sodio como se describe en el apartado
Tratamiento médico de las “9.4.3 Leishmaniosis cutánea difusa” (véase en Inter-
leishmaniosis net). En lesiones únicas o múltiples de diámetro me-
Se emplearán tres esquemas de tratamiento de primera nor a 5 cm, los antimoniales se infiltran alrededor de la
elección, de acuerdo con el tipo de leishmaniosis, nú- lesión. El esquema básico intralesional consiste en una
mero y morfología de las lesiones: 1) la aplicación de aplicación semanal por un mínimo de cuatro semanas
antimoniales por vía intralesional; 2) aplicación de anti- y no más de seis; si al término del tratamiento continúa
moniales por vía intramuscular, y 3) aplicación de calor el prurito e inflamación, esto pudiera corresponder a
local controlado (termocirugía). Se observa una tasa de reacción local del medicamento, por lo que se suspen-
recaídas de 14% en series controladas con el empleo derá el tratamiento dos semanas, se buscará la presencia
de antimoniales. Los medicamentos de elección en ca- de parásitos y, de ser negativo, se dará por concluido el
sos refractarios al tratamiento inicial son: aplicación de tratamiento. Un complemento de los medicamentos es
antimoniales por vía intramuscular asociada a nifurti- el calor local con vapor, termos o botellas tapadas que
mox; aplicación de antimoniales por vía intralesional o contengan agua caliente a 50 a 60 ºC colocadas sobre
intramuscular asociada a termocirugía y la pentamidina las lesiones.
como sustituto de antimoniales. Tratamientos alternos para leishmaniosis cutánea
localizada son el calor controlado al emplear un equipo
Leishmaniosis visceral (Kala-azar) de termocirugía por 30 s sobre los bordes activos de las
El paciente debe recibir, en atención hospitalaria, tratamiento lesiones; logra en una sola aplicación tasas de curación
con antimoniato de meglumina por vía intramuscular o esti- de 95%. La resección quirúrgica de las lesiones no se
bogluconato de sodio en solución inyectable intramuscular o recomienda por atribuírsele problemas de autoinocula- Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
intravenosa, a dosis de 60 mg (equivale a 20 mg de antimo- ción o metástasis por vía linfática.
nio) diarios por kg de peso, por un tiempo de 20 días conse-
cutivos, sin exceder de 3 g diarios. En caso necesario se admi- Leishmaniosis mucocutánea
nistra un segundo tratamiento, 15 días después, siguiendo el En esta forma clínica, de difícil curación, también se ad-
mismo esquema. Todo caso se tratará a nivel hospitalario, la ministran antimoniales a las dosis citadas para la leishma-
oportunidad con que se descubra es decisiva para la curación. niosis cutánea difusa; por lo general los enfermos necesi-
El esquema de segunda elección para la leishma-
niosis visceral para los casos que no mejoren con los Cuadro 22.14.9. Esquemas de tratamiento con ivermectina
antimoniales será con anfotericina B diaria o tres veces
por semana, por infusión intravenosa en 5% de dex- Peso del enfermo Tabletas de ivermectina Tabletas de ivermectina
trosa durante un periodo de 4 h, iniciándose con una 3 mg 6 mg
dosis de 5 a 10 mg, la cual puede aumentarse de forma 15 a 24 kg 1 tableta ½ tableta
gradual por 5 a 10 mg en cada administración, hasta
llegar a una dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg de peso sin so- 25 a 44 kg 2 tabletas 1 tableta
brepasar un total de 1 a 3 g. La duración exacta depen- 45 a 64 kg 3 tabletas 1 ½ tabletas
derá de la respuesta de cada paciente. El tratamiento 65 kg y más 4 tabletas 2 tabletas
90
tan un segundo tratamiento. La anfotericina B puede ser fermedad de Chagas es de evolución crónica también
utilizada para los casos que no respondan a los antimo- y requiere vigilancia sostenida durante años, sobre todo
niales y se administrará a la dosis mencionada en el es- en los casos no tratados, tratados tardíamente o en for-
quema de segunda elección para la leishmaniosis visceral. ma incompleta. La vigilancia comprende el control
Precauciones generales: los medicamentos a base de del paciente en tratamiento, exámenes clínicos periódicos,
antimonio causan efectos adversos en pacientes previa- parasitoscopias de sangre para verificar la erradicación de
mente cardiópatas o con enfermedad renal, por lo que se los tripanosomas circulantes, serología para conocer los
deberán monitorear estas funciones durante el tratamien- niveles de anticuerpos y vigilancia de funcionamiento del
to. Los antimoniales empleados por vía intramuscular se corazón. El enfermo agudo puede considerarse como cu-
deben administrar en dosis parciales los primeros tres rado si dos exámenes diagnósticos consecutivos con 30
días hasta completar la dosis total según peso del pacien- días de intervalo resultan negativos; con frecuencia los
te. En el caso de la infiltración perilesional de antimonia- cuadros agudos tratados a tiempo remiten pronto hacia
les, una aguja sólo penetrará el borde de la lesión una sola la curación. Si no se logra la mejoría un mes después de
vez, de otra forma, se corre el riesgo de causar lesiones “saté- administrado el medicamento, se realizarán los estudios
lite” de la lesión original por iatrogenia. Treinta días después clínicos y de laboratorio y, según los resultados, se pro-
de terminado cualquiera de los tratamientos se valora la cu- cede como sigue:
ración mediante estudios clínicos y de laboratorio; si persis- • Con parasitoscopia positiva: se considera y se admi-
ten datos que sugieran alguna lesión activa o parasitoscopia nistra nuevamente el tratamiento médico por 30 días.
positiva es necesario reiniciar el tratamiento, de acuerdo con • Con parasitoscopia y serología negativas: si ha pa-
los esquemas antes referidos. sado un mes de concluido el último tratamiento se
considera como curado al paciente.
Tratamiento médico de la enfermedad • Con serologías positivas: el caso se catalogará como
de Chagas activo, no sujeto a terapia con fármacos específicos,
Tratamiento antiparasitario efectivo sólo mientras el pero que requiere vigilancia médica anual, que in-
parásito se halla circulante; una vez que ha causado cluya un ECG y pruebas serológicas.
lesiones en órgano blanco ya no es útil, por lo que el • Casos tratados, no curados, en fase indeterminada:
médico se limitará a la atención de las complicaciones; si durante su seguimiento presentan manifestacio-
por tanto, el tratamiento es sintomático y se dirige a nes clínicas de etapa crónica de la enfermedad se
limitar los daños. canalizan a un centro hospitalario con servicios es-
El objetivo debe ser administrarlo en fase aguda, pecializados para su estudio y manejo.
ya que previene daños posteriores; no obstante, du-
rante la fase indeterminada tiene capacidad de limitar Tratamiento médico de
los daños en pacientes menores de 18 años. las rickettsiosis
El tratamiento deberá iniciarse con base en considera-
Esquema de tratamiento en fase aguda e ciones clínicas y epidemiológicas, sin esperar la confir-
indeterminada mación diagnóstica de laboratorio y, en el caso de en-
En la fase aguda es muy útil el nifurtimox, un derivado del fermos graves, por la alta letalidad que presentan estos
nitrofurfurilideno. En adultos se administra a dosis de 7 a padecimientos. Los antibióticos indicados son doxici-
10 mg por kg de peso por día (máximo 700 mg al día). En clina, tetraciclinas y cloranfenicol. Las tetraciclinas han
los menores de 15 años, que toleran más el medicamento, sido consideradas el medicamento de primera elección
la dosis es de 15 mg por kg de peso, repartidos en tres to- para el tratamiento de rickettsiosis pero tienen limita-
mas diarias durante 60 días consecutivos. En los casos in- ciones para su uso; por ello se empleará la doxiciclina
determinados en menores de 18 años es útil el nifurtimox a dosis única de 200 mg en cualquier grupo de edad
a las dosis citadas, para prevenir posibles complicaciones como tratamiento del tifus epidémico. El mismo esque-
que se presentan en la fase crónica. ma se emplea con fines de profilaxis.
Como tratamiento alterno para casos graves también Precauciones especiales: las sulfas están contraindi-
ha mostrado ser eficaz el benznidazol, un derivado del cadas, ya que el desarrollo de las rickettsias aumenta
2-nitroimidazol, a dosis de 5 mg por kg de peso al día en en presencia de sulfonamidas y la enfermedad se torna
todas las edades, repartidas en dos tomas diarias durante más grave. Las tetraciclinas se deben evitar durante el
30 días ininterrumpidos. Debe existir vigilancia médica embarazo y en niños menores de ocho años, a quienes
estrecha en pacientes con antecedentes de daño hepáti- se les podrá administrar cloranfenicol.
co, renal, pulmonar y hematopatías.
Control de vectores
Chagas congénito Aplanado de techos, pisos y paredes con cemento, al
La vigilancia de mujeres embarazadas con esta enfer- igual que el recubrimiento de paredes con hidróxido de
medad será estricta, ya que un número importante de calcio (cal viva) a fin de cubrir la superficie o rellenar las
productos fallecen antes de nacer y, aquellos que sobre- grietas; instalación de mallas de alambre o plástico en
viven, tienen una expectativa de vida menor a un año. puertas y ventanas, así como el empleo de pabellones
Se administrará al recién nacido el benznidazol a dosis mosquiteros impregnados o no con insecticidas para
diaria de 5 mg por kg de peso al día, durante 30 días dormir; saneamiento del peridomicilio, eliminación de
consecutivos; esto disminuye el riesgo de morir. vegetación que favorece el desarrollo de larvas y la eli-
Precauciones especiales: el medicamento está contra- minación de cahoros.
Guía EXARMED
indicado en pacientes con daño cerebral, estados con- La aplicación de insecticidas en productos que com-
vulsivos, psicosis, así como en mujeres en periodo de partan mecanismos de acción se planificará en años in-
lactancia. No administrarlo en mujeres embarazadas. tercalados; los organofosforados y carbamatos no deben
Seguimiento: la evaluación en casos agudos se debe de aplicarse en años consecutivos. En caso de planear
centrar en estudios parasitológicos y serológicos. La en- la aplicación de tres grupos de insecticidas, siempre se
91
aplicará un piretroide entre aplicaciones de organofos- a 10% en polvo humectable a dosis de 20 mg i.a./m2,
forados o carbamatos. Si se decide aplicar dos familias, se asperja en 40 g en 10 L de agua, malatión en aceite
éstas deberán ser un piretroide y un organofosforado o combustible a 4 o 5%. A los animales domésticos se
un piretroide y un carbamato. les aplicará con espolvoreadores pequeños; bendiocarb
Control de triatóminos: se realiza con rociado domi- polvo humectable a 76% es útil de 300 a 400 mg/m2 de
ciliario completo en pared y techo, con énfasis en la ingrediente activo.
base de paredes, aleros, grietas y otros sitios donde se Pabellones impregnados con insecticida se utiliza-
puedan refugiar las chinches. Para los triatóminos, el rán como barrera física para reducir el riesgo de trans-
rociado es con deltametrina a 25 mg/m2, lambdacihalo- misión del paludismo; no obstante, impregnados con
trina a 30mg/m2, ciflutrina a 40 mg/m2 o bifentrina a 50 insecticidas piretroides se indican contra la picadura de
mg/m2; bendiocarb polvo humectable a 76% es útil de otros mosquitos, moscas, alacranes, pulgas, chinches
300 a 400 mg/m2 de ingrediente activo, se añade 125 g de cama, piojos y garrapatas. La protección se limita al
por 10 L para rociar 250 m2. tiempo que permanecen las personas dentro de éste y
Control de piojos: se aplican insecticidas en cabeza, al comportamiento horario de los vectores. Deben ser
cuerpo y ropas de vestir o de cama en forma de polvos, de tamaño adecuado a las necesidades de cobertura
talco y jabones. Los insecticidas para combatir la pedi- poblacional: dimensiones extrafamiliares, de 190 × 180
culosis son malatión en polvo seco a 1%, temephos en × 150 (14.52 m2); y familiares de 130 × 180 ×150
polvo a 1% o permetrina; esta última en tratamiento (11.64 m2); su material de fibra sintética, 100% poliéster
único tiene alto grado de efectividad hasta por dos se- trenzado y su malla 156 (12 × 13/número de orificios/
manas, debido a la actividad residual del ingrediente pulgada cuadrada), aseguran la residualidad del insec-
activo; es conveniente aplicar un segundo tratamien- ticida impregnado. Su resistencia depende del número
to una o dos semanas después. Se debe cuidar de no de fibras por hebra de hilo (100, de cuatro a cinco años,
aplicar estos insecticidas en la cara, proteger ojos y 75 hasta tres años, y 40 de uno a dos años).
membranas mucosas. En localidades donde la infesta- Mantenimiento y reimpregnación: los pabellones
ción por piojos es menor de 5% se distribuirán jabones deben reimpregnarse cada año (se debe aprovechar
con insecticida durante todo el año, como mínimo dos para hacer un lavado previo de los mismos). La téc-
jabones por familia por mes para el lavado de cabe- nica para reimpregnación depende de la dosis re-
za, cuerpo, ropa y prendas de cama. En localidades querida de insecticida por m2, de la capacidad de
donde el índice de parasitación sea mayor de 5%, ade- absorción del material con el que está hecho el pa-
más de los jabones, se empleará algún insecticida en bellón y del tamaño del mismo en metros cuadra-
talco o polvo, aplicado en cabeza, cuerpo y ropas de las dos, que se describe en los instructivos específicos
personas parasitadas. Esta desparasitación se realizará de cada pabellón.
dos veces por año. Insecticidas para impregnación: el insecticida de
Control de pulgas: se aplica de forma directa a ani- elección es la deltametrina y se requiere una dosis
males domésticos e indirecta a ratas. Se rocían también de 15 a 25 mg por m2, con una periodicidad de reim-
pisos y paredes hasta 30 cm de altura, evitando la inha- pregnación de cuatro a 12 meses. También se autoriza
lación y contaminación de alimentos. Se usan adultici- el uso de alfacypermetrina en suspensión a 40 mg/m2,
das y larvicidas, piretroides, organofosforados o carba- ciflutrina macroemulsión acuosa a 50 mg/m2, lambda-
matos residuales en edificios y casas habitación. Contra ciolatrina suspensión en cápsulas a 20 mg/m2 y perme-
las pulgas de rata en las habitaciones se aplica ciflutrina trina emulsión concentrada a 500 mg/m2.
sus variantes, gastroplastia vertical con sus variantes y excepto como un auxiliar para la disminución del
bandaje gástrico con sus variantes. apetito; deberá registrarse en el expediente clínico.
El médico tratante deberá comprobar ser especialis- • Indicar aparatos electrónicos o mecánicos como
ta en cirugía general o cirugía gastroenterológica, haber única opción de este tratamiento (aparatos térmi-
recibido adiestramiento en cirugía de obesidad, cono- cos, baños sauna).
93
• Indicar productos no autorizados por la Secretaría • No promover la utilización de medicamentos secre-
de Salud para el manejo del sobrepeso y la obesidad. tos y/o fraccionados.
• Instalar tratamiento quirúrgico mediante técnicas • No referirse a insumos o tratamientos que no
exclusivamente absortivas. estén respaldados científicamente en investiga-
• Usar la liposucción y la lipoescultura como trata- ción clínica.
mientos para la obesidad. • No sustentar tratamientos en aparatos electróni-
cos o mecánicos reductores de peso como única
SOBRE LA PUBLICIDAD opción.
La publicidad para efecto de esta NOM se deberá ajus- • No promover para el manejo del sobrepeso y obesi-
tar a lo siguiente: dad anorexígenos, diuréticos y extractos tiroideos,
• No anunciar la curación definitiva. fajas de yeso, así como de inyecciones de enzimas y
• No hacer referencia a tratamientos en los que no se animoácidos lipolíticos.
distinga el manejo particular. • No inducir la automedicación.
una PA < 130/85. Otras metas complementarias son un Cuadro 22.16.1. Clasificación y criterios diagnósticos
IMC < 25, colesterol < 200 mg/dL y evitar el tabaquis-
mo, el consumo excesivo de sodio y alcohol. En la HTA Presión arterial óptima < 120/80 mm Hg
en etapas 1 y 2 el manejo inicial del paciente será de ca- Presión arterial normal 120 a 129/80 a 84 mm Hg
rácter no farmacológico durante los primeros 12 y seis
Presión arterial normal alta 130 a 139/85 a 89 mm Hg
meses respectivamente.
HAS Etapa 1 140 a 159/90 a 99 mm Hg
Tratamiento no farmacológico HAS Etapa 2 160 a 179/100 a 109 mm Hg
El manejo no farmacológico consiste en mantener el
control de peso, realizar actividad física de manera su- HAS Etapa 3 ≥ 180/≥ 110 mm Hg
ficiente, restringir el consumo de sal y alcohol, y llevar Hipertensión sistólica aislada Presión sistólica ≥ 140 mm Hg y presión diastóli-
a cabo una ingestión suficiente de potasio (90 mmol ca < 90 mm Hg, clasificándose en la etapa que
al día). le corresponda
Tratamiento farmacológico
Los grupos de medicamentos recomendables son diu- Pacientes mayores de 65 años
réticos tiacídicos, bloqueadores beta, vasodilatadores Algunos adultos mayores pueden presentar seudohiper-
directos, antagonistas alfa centrales, calcioantagonistas, tensión, por lo que la PA se tomará con especial cuidado
inhibidores de la ECA y antagonistas de receptores de hasta descartar esta condición. Puede establecerse una Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
angiotensina II (Cuadro 22.16.2). Se recomienda iniciar meta transitoria < 160 mm Hg en pacientes con hiper-
el tratamiento del paciente de reciente diagnóstico con tensión sistólica muy elevada, a fin de evitar efectos in-
un diurético o un bloqueador beta a dosis bajas, con deseables como hipotensión ortostática. Se recomienda
ajustes de dosis según la evolución clínica del pacien- utilizar en primer lugar una tiazida o un bloqueador
te. En condiciones óptimas, una sola dosis diaria de un beta en combinación con tiazida. La dosis inicial debe
fármaco debe mantener su acción durante 24 h, que ser aproximadamente la mitad de la que se recomienda a
conserva por lo menos 50% de su efectividad al término pacientes de menor edad y se ajustará de forma gradual
de esas 24 h. Los ajustes terapéuticos no deberán reali- hasta llegar a una dosis moderada. Los ajustes terapéuti-
zarse antes de dos semanas. Se recomienda la combina- cos se realizarán con los valores de PA obtenidos con el
ción de dos fármacos de diferentes clases a dosis bajas paciente de pie.
cuando no se logran las metas con un solo fármaco. Si
se logra el adecuado control durante un año, se evaluará Hipertensión durante el embarazo
la conveniencia de reducir de manera paulatina la dosis, Se considera que una mujer tiene HTA crónica si ha
incluso hasta suprimir el medicamento si las modifica- sido identificada antes del embarazo o si es diagnostica-
ciones en el estilo de vida son suficientes para controlar da antes de la semana 20 de la gestación. Los diuréticos
la presión arterial. y la mayor parte de los antihipertensivos, con excep-
96
Dosis mg/día
Medicamento Principales efectos secundarios
(frecuencia/día)
Diuréticos Acción de corta duración, aumento de los niveles de colesterol y glucosa,
Clortalidona 12.5 a 50 (1) alteraciones bioquímicas
Hidroclorotiazida 12.5 a 25 (1)
Alfa agonistas centrales Sedación, boca seca, bradicardia, rebote de hipertensión por supresión.
Metildopa 250 a 500 (3)
Clorhidrato de clonidina 0.2 a 1.2 (2 a 3) Mayor rebote por supresión
Inhibidores de la ECA Tos común, rara vez angioedema, hiperpotasiemia, prurito, pérdida del sabor,
Clorhidrato de benazepril 5 a 40 (1 a 2) leucopenia
Captopril 25 a 150 (2 a 3)
Maleato de enalapril 5 a 40 (1 a 2)
Lisinopril 5 a 40 (1)
Clorhidrato de quinapril 5 a 80 (1 a 2)
Ramipril 1.25 a 20 (1 a 2)
Trandolapril 1 a 4 (1)
Tipo de
antihipertensivo Aumentan su eficacia Disminuyen su eficacia Efecto sobre otros medicamentos
Diuréticos Diuréticos que actúan en sitios Resinas de intercambio iónico Aumentan los niveles séricos de litio
distintos de la nefrona AINE Los agentes ahorradores de potasio exacerban la
(p. ej., furosemida + tiazidas) hiperpotasiemia de los inhibidores de la ECA
Esteroides
Calcioantagonistas Jugo de toronja (algunos Inductores de enzimas Aumento de los niveles de ciclosporina con diltiazem,
dihidropiridínicos) hepáticas (rifampicina y verapamilo o nicardipino (pero no con felodipino,
Cimetidina o ranitidina fenobarbital) isradipino o nifedipino)
Los no dihidropiridínicos aumentan los niveles de
otros agentes metabolizados por el mismo sistema
de enzimas hepáticas como la digoxina, quinidina,
sulfonilureas y teofilina
El verapamilo puede disminuir los niveles séricos de litio
Agonistas centrales y Antidepresivos tricíclicos (y La metildopa puede aumentar los niveles séricos de litio
bloqueadores alfa2 probablemente fenotiazina) La gravedad de la supresión del clorhidrato de clonidina
periféricos Inhibidores de la puede ser aumentada por los bloqueadores beta
monoaminooxidasa Muchos anestésicos se potencializan con clorhidrato de
Simpaticomiméticos o clonidina
antagonistas, fenotiazina,
monosulfato de guanetidina
o sulfato de guanadrel
Cuadro 22.16.4. Combinación de medicamentos ción de los inhibidores de la ECA y los bloqueadores
del receptor de la angiotensina II, que se hayan utiliza-
Bloqueadores beta y diuréticos do previo al embarazo pueden ser utilizados durante la
gestación. Cuando la HTA se diagnostique por primera
- Atenolol 50 o 100 mg / clortalidona 25 o 12.5 mg vez a partir de la semana 20 de la gestación se utilizarán
- Metoprolol 100 mg / hidroclorotiazida 12.5 mg la metildopa o la hidralazina como fármacos de primera
- Nadolol 40 o 80 mg / bendroflumetazida 5 mg elección. Los bloqueadores beta son de utilidad en el
último trimestre del embarazo.
Inhibidores de la ECA y diuréticos
Diabetes Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
- Captopril 50 o 25 mg / hidroclorotiazida 25 o 12.5 mg
El tratamiento inicial debe basarse en la modificación
- Enalapril 20 o 10 mg / hidroclorotiazida 12.5 o 25 mg del estilo de vida y lograr una reducción < 130/85 mm
- Lisinopril 20 mg / hidroclorotiazida 12.5 mg Hg. Se recomiendan los diuréticos, excepto cuando los
pacientes presenten microalbuminuria (excreción uri-
Antagonistas receptores de angiotensina II naria de albúmina entre 20 y 450 mg durante 24 h, o
y diuréticos 15 a 300 µg/min en más de una ocasión en ausencia de
- Losartán potásico 50 mg / hidroclorotiazida 12.5 mg traumatismo o infección renal). Los inhibidores de la
ECA, bloqueadores beta y calcioantagonistas suprimen
Otras combinaciones la respuesta adrenérgica al enmascarar hipoglucemias,
por lo que se debe tener cuidado en su manejo. Aunque
- Triamtereno 50.5 mg / hidroclorotiazida 25 mg los bloqueadores beta pueden provocar ciertos efectos
- Amilorida 5 mg / hidroclorotiazida 50 mg adversos su empleo no está contraindicado, incluida su
combinación con los diuréticos tiacídicos a dosis bajas,
98
principalmente cuando exista cardiopatía isquémica Urgencias hipertensivas
asociada. La cifra para normar la conducta terapéutica Son situaciones extremas que requieren reducción
corresponde a la medición de pie. inmediata de la PA para prevenir o limitar el daño a
órganos blanco (cerebro, corazón, riñón y/u ojo). Las
Dislipidemias urgencias mayores, como encefalopatía hipertensiva y
Debe enfatizarse el control de peso, la reducción del hemorragia intracraneal, deben ser tratadas de inme-
consumo de grasas saturadas, colesterol, sal y alcohol, diato en un segundo o tercer nivel de atención. En el
así como el aumento de la actividad física. Los diuréti- primer nivel de atención sólo se tratarán urgencias me-
cos del tipo de las tiazidas a dosis bajas (6.25 a 12.5 mg) nores y se utilizarán fármacos de acción rápida, como
no tiene efectos adversos sobre los niveles de lipo- bloqueadores beta de acción corta, inhibidores de la
proteínas como los que se observan con los diuré- ECA y calcioantagonistas, específicamente nifedipina
ticos de asa. Aunque los bloqueadores beta pueden por vía oral. La elevación de la PA en ausencia de sín-
tener efectos transitorios sobre las lipoproteínas tomas o daño a órgano blanco no se considera como
también se utilizan. Los inhibidores de la ECA, los urgencia. El uso de nifedipino sublingual no debe reali-
bloqueadores del receptor de la angiotensina II, los zarse de forma indiscriminada por el riesgo de provocar
calcioantagonistas y los agonistas centrales adrenér- eventos isquémicos de tipo cerebral y miocárdico (Cua-
gicos no alteran los niveles de lípidos. dros 22.16.3 y 22.16.4).
Guía EXARMED
99
Cuadro 22.17.1. Sistema de equivalentes (composición promedio de los grupos de alimentos por ración o porción diaria)
Grupo Energía (kcal) Proteínas (g) Lípidos (g) Hidratos de carbono (g)
Cereales y tubérculos 70 2 0 15
Leguminosas 105 6 1 18
Tejidos vegetales: verduras 25 2 0 5
Tejidos vegetales: frutas 40 0 0 10
Tejidos animales: quesos y huevo 75 7 5 0
Leche 145 9 8 9
Lípidos 45 0 5 0
Azúcares 20 0 0 5
Nota: el número de raciones variará de acuerdo con los requerimientos energéticos. Éstos se calculan respecto al peso deseable, la talla, la edad,
el género y la actividad física del individuo.
Cuadro 22.17.3. Estimación de requerimientos energéticos diarios según diversas condiciones de los individuos
namente informada, mediante los medios de comuni- Se debe alentar la participación comunitaria, al igual
cación social, sobre los factores de riesgo que favorecen que la colaboración de los grupos y organizaciones
el desarrollo de la diabetes. Los mensajes al público sociales, para promover la adopción de estilos de vida
deben enfatizar que el control de tales factores contri- saludables, en particular entre los grupos de mayor
buye además a la prevención y al control de otras enfer- riesgo. Mediante la coordinación con instituciones y
101
dependencias públicas y privadas, así como con asocia- de la enfermedad se haga de manera simultánea con
ciones de profesionales que trabajan en el campo de la la búsqueda de otros factores de riesgo cardiovascular,
actividad física, el deporte y el acondicionamiento físico como hipertensión arterial, dislipidemias y tabaquismo.
se fomenta la práctica del ejercicio y el deporte dentro
de la población en general. Programas y campañas de detección
Se debe utilizar una escala de factores de riesgo (EFR)
Educación para la salud debidamente validada para identificar a los individuos
La Secretaría de Salud, a través de la Dirección General en alto riesgo de padecer diabetes o de llegar a tenerla.
de Enseñanza en Salud, debe establecer en coordina- A los individuos clasificados en la EFR como de bajo
ción con las instituciones educativas programas de in- riesgo se les debe aplicar esta misma escala cada dos
formación a la población estudiantil sobre los factores años y estimular para mantener el control sobre los
de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes, factores de riesgo. A los individuos clasificados en la
entre éstas la hipertensión arterial. Las actividades de EFR como de alto riesgo se les debe practicar una glu-
educación para la salud se deben dirigir en especial a cemia capilar en ayuno o, en su defecto, una gluce-
los niños, los jóvenes y los individuos en alto riesgo mia capilar casual; si en el primer caso la glucemia es
de desarrollar diabetes. Se deben promover procesos < 110 mg/dL o, en el segundo es < 140 mg/dL, se les
que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud recomendará aplicarse cada año la prueba de glucemia
individual, familiar y colectiva en la materia de diabe- capilar casual y la EFR; se les inducirá a disminuir los
tes y fomentar el desarrollo de factores protectores para factores de riesgo identificados en la EFR.
el control de esta enfermedad, como son el control de Si la glucemia capilar, en ayuno o de tipo casual,
peso, práctica de actividad física y una alimentación sa- es mayor o igual a los valores indicados en el apartado
ludable de acuerdo con las características de las regio- anterior se procederá a la confirmación diagnóstica. Si
nes donde viven. no se confirma la diabetes el individuo será apoyado
por los servicios de salud para efectuar los cambios
Prevención de la diabetes entre correspondientes en su estilo de vida. Aquellos con
los individuos de alto riesgo glucosa anormal en ayuno, o con intolerancia a la glu-
Existen varios individuos en riesgo de llegar a tener cosa, deben recibir tratamiento no farmacológico; en
diabetes. En primer lugar se incluyen los individuos algunos casos, según lo determine el médico tratante,
identificados como tales en las pruebas de detección, ya se podrá establecer de manera auxiliar un tratamiento
sea mediante una escala de factores de riesgo y/o gluce- farmacológico.
mia capilar casual o en ayuno; esta misma situación se A los individuos con 65 años o más de edad se les
aplica a quienes hayan mostrado, en un examen de debe practicar anualmente una glucemia capilar en ayuno.
rutina, niveles anormales de glucosa. Como segundo
grupo de alto riesgo se considera a aquellos sujetos Detección individualizada
con uno o varios de los siguientes factores de riesgo: El médico debe, dentro de su práctica profesional, in-
sobrepeso y obesidad, sedentarismo, familiares de pri- cluir como parte del examen general de salud la detec-
mer grado con diabetes, ≥ 65 años de edad y mujeres ción de diabetes por el procedimiento antes señalado
con antecedentes de productos macrosómicos (> 4 kg) o bien mediante la determinación de glucosa sérica o
y/o con antecedentes de diabetes gestacional. Por último, plasmática en ayuno. Si se utiliza la determinación de
como tercer grupo de alto riesgo se considera a los glucosa sérica o plasmática en ayuno se deben seguir los
individuos con hipertensión arterial (≥ 140/90), dis- siguientes criterios:
lipidemias (colesterol HDL ≤ 35 mg/dL, triglicéridos • Si la glucemia es < 110 mg/dL y no hay presencia
≥ 200 mg/dL) y a los pacientes con cardiopatía isqué- de factores de riesgo se aplicará esta misma prueba
mica, insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia ar- a los tres años o antes en aquellos casos que el mé-
terial de miembros inferiores. dico determine.
Los individuos considerados en alto riesgo de dia- • Si la glucemia es ≥ 110 mg/dL se procederá a la
betes deben ser informados de tal situación y apoyados confirmación diagnóstica.
para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de
vida. La prevención específica de la diabetes forma par- DIAGNÓSTICO
te de las actividades correspondientes a la prestación Se establece el diagnóstico de diabetes si cumple cual-
de servicios de salud y requiere la intervención de los quiera de los siguientes criterios: Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
médicos, en especial de quienes tienen bajo su respon- • Presencia de síntomas clásicos y una glucemia plas-
sabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes mática casual ≥ 200 mg/dL.
y sus familias. • Glucemia plasmática en ayuno ≥ 126 mg/dL.
• Glucemia ≥ 200 mg/dL a las 2 h después de carga
DETECCIÓN oral de 75 g de glucosa disuelta en agua.
La detección de la diabetes tipo 2 se debe realizar a par- • En ausencia de hiperglucemia inequívoca, con
tir de los 20 años de edad mediante dos modalidades: descompensación metabólica aguda, el diagnósti-
por medio de programas y campañas en el ámbito co- co debe confirmarse con la repetición de la prueba
munitario y sitios de trabajo y de manera individualiza- otro día.
da entre los pacientes que acuden a los servicios de sa- Se establece el diagnóstico de glucosa anormal
lud públicos y privados. La detección además de servir en ayuno cuando la glucosa plasmática o en suero es
para identificar a los diabéticos no diagnosticados tam- ≥ 110 mg/dL (6.1 mmol/L) y < 126 mg/dL (6.9 mmol/L).
bién permite localizar a individuos con alteración de la Se establece el diagnóstico de intolerancia a la glu-
glucosa, a fin de establecer las modificaciones pertinen- cosa cuando la glucosa plasmática a las 2 h poscarga
tes en su alimentación y en su actividad física para co- es ≥ 140 mg/dL (7.8 mmol/L) y < 200 mg/dL (11.1
rregir esta situación. Es recomendable que la detección mmol/L).
102
DiagnÓstico de diabetes gestacional restricciones en el consumo de grasas, con el
Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se objetivo de mantener concentraciones nor-
deberá realizar la prueba de detección en toda embarazada males de glucosa en la sangre y disminuir los
entre las semanas 24 y 28 de gestación. Si 1 h después de niveles de lípidos.
una carga de 50 g de glucosa por vía oral se observa una {{ Se evita el consumo de azúcares simples (miel,
glucemia plasmática > 140 mg/dL, se efectuará la prue- jaleas, dulces); se permite el uso de edulcorantes
ba diagnóstica. Se establece el diagnóstico de diabetes no nutritivos como aspartame, acesulfame de
gestacional si durante las semanas 24 a 28 del embara- potasio, sucralosa y sacarina. Los pacientes tra-
zo se presentan dos o más de los siguientes valores: en tados con sulfonilureas o insulina distribuirán
ayuno > 105 mg/dL y después de una carga de glucosa el consumo de alimentos a lo largo del día de
en ayuno de 100 g, valores superiores a 190 mg/dL a la acuerdo con las recomendaciones de su médico.
hora poscarga, 165 mg/dL a las 2 h poscarga y 145 mg/ {{ Se recomienda que en las comidas comple-
dL a las 3 h. mentarias (colaciones) se consuman preferen-
temente verduras, equivalentes de pan y deri-
TRATAMIENTO Y CONTROL vados lácteos descremados.
El plan de manejo debe incluir el establecimiento de {{ La restricción del consumo de alcohol es reco-
las metas de tratamiento, manejo no farmacológico, tra- mendable en todos los pacientes, pero en espe-
tamiento farmacológico, la educación del paciente, el cial en aquellos sin control metabólico, obesos,
automonitoreo y la vigilancia de complicaciones. e hipertensos o con hipertrigliceridemia, ya
Las metas básicas del tratamiento incluyen el logro que puede producir hipoglucemia en situacio-
de niveles normales de glucosa, colesterol total, triglicé- nes de ayuno prolongado y efecto disulfiram
ridos, presión arterial, control de peso y la HbA1c. El en casos tratados con cloropropamida.
manejo inicial del enfermo se hará mediante medidas {{ El médico responsable del tratamiento indicará
no farmacológicas; se recomienda que esta forma de la dieta apropiada para cada paciente, de acuer-
tratamiento se aplique de manera estricta por lo menos do con los requerimientos calóricos por día/kg
durante un periodo de seis meses. El manejo farmaco- de peso ideal y según las condiciones clínicas.
lógico se iniciará en caso de que no se alcancen las me- {{ El monitoreo de glucosa y colesterol servirá
tas del tratamiento durante el periodo antes señalado o para determinar si el plan de alimentación per-
bien desde fases más tempranas cuando el médico tra- mite cumplir las metas del tratamiento.
tante así lo juzgue pertinente, sobre todo en presencia La educación del paciente y la familia incluirá los
de hiperglucemia sintomática. Si después de prescribir aspectos básicos relativos a la diabetes y sus complicacio-
el manejo farmacológico se cumplen las metas del tra- nes, factores de riesgo, componentes y metas del trata-
tamiento con la aplicación combinada de ambos tipos miento, automonitoreo, así como la prevención y vigilan-
de medidas, el médico tratante establece un plan para cia de complicaciones. Es de gran importancia extender
que, de acuerdo con el curso clínico del paciente, los la educación a los familiares, no sólo para que apoyen al
fármacos se utilicen de manera auxiliar y, de ser posible, paciente a efectuar los cambios necesarios en su estilo de
se logre el control exclusivamente mediante las medidas vida, sino porque comparten factores de riesgo.
no farmacológicas. Con el propósito de incorporar de manera activa
a las personas con diabetes en el autocuidado de su
Manejo no farmacológico padecimiento, y facilitar su capacitación, se fomentará
El régimen no farmacológico es la base para el trata- la creación de grupos de ayuda mutua en las unidades
miento del paciente diabético, consiste en un plan de de atención del sistema nacional de salud, incluidas las
alimentación, control de peso y actividad física. situadas dentro de las empresas. Los grupos de ayuda
Se considera que un paciente ha logrado un adecua- mutua deben servir para estimular la adopción de es-
do control de peso si mantiene un IMC > 18 y < 25; se tilos de vida saludable, como actividad física, alimen-
pueden establecer metas intermedias. Para mantener el tación idónea, automonitoreo y cumplimiento de las
control de peso se debe seguir el plan de alimentación, metas del tratamiento.
actividad física y ejercicio en los siguientes términos: El automonitoreo de los niveles de glucosa en san-
• Plan de actividad física y ejercicio: gre capilar se considera un procedimiento indispen-
{{ El médico de primer contacto debe estar capa- sable para lograr el adecuado control de la diabetes.
citado para establecer el plan básico de activi- La frecuencia del automonitoreo queda a juicio el mé-
dad física o ejercicio, para lo cual se apoyará en dico, de acuerdo con el grado de control del pacien-
el equipo de salud y profesionales. te y del tipo de tratamiento. En el caso de pacientes
{{ El programa de ejercicio se debe fijar de acuer- bien controlados se debe efectuar el automonitoreo
do con la evaluación clínica del paciente; se de la glucosa capilar en los horarios indicados por su
toma en cuenta la edad, estado general de sa- médico de una a tres veces a la semana; en aquellos
lud, evolución de la enfermedad, alimentación consistentemente bien controlados puede ser menos
y medicamentos. frecuente a juicio del médico. En los pacientes mal
{{ En caso de que el médico no considere apropia- controlados o inestables y con terapia insulínica se
do un programa de ejercicio, a causa de alguna debe efectuar a diario, incluso varias veces al día, hasta
contraindicación, ayuda al paciente a estable- que se logre el control glucémico.
cer un plan de estilo de vida físicamente activa
Guía EXARMED
Objetivos no alcanzados
Objetivos no alcanzados
referencia al especialista o al 2º nivel
Insulina
Objetivos no alcanzados
LDL < 130 mg/dL LDL 130 a 159 mg/dL LDL 130 a 159 mg/dL y dos o más factores de riesgo
+ + o
HDL > 35 mg/dL HDL > 35 mg/dL LDL 160 mg/dL con o sin factores de riesgo
+ o
algún factor de riesgo HDL < 35 mg/dL
107
lares cerebrales y cardiovasculares. Se debe recomendar de estos lípidos en la sangre no se modifica de for-
la práctica ejercicios de tipo aeróbico de intensidad baja ma significativa después del consumo de alimentos;
o moderada (caminar, trotar, nadar, ciclismo) de dura- no debe realizarse en personas que en las últimas
ción igual o mayor a 30 min al menos cuatro días de la seis semanas hayan sufrido un evento de estrés físi-
semana, con incremento en su intensidad de acuerdo co, incluidos enfermedades intercurrentes agudas,
con estado físico y la capacidad cardiovascular. Respec- embarazo, cirugía o pérdida de peso; en caso de
to al aporte calórico de los nutrientes de los alimentos hacerlo los valores obtenidos serán menores a los
se recomienda la siguiente distribución: habituales en la persona. En pacientes que hayan
• 25 a 35% de grasas (no más de 10% corresponderá sufrido un infarto de miocardio se puede realizar la
a las saturadas; consumir menos de 300 mg de co- medición de lípidos séricos, incluso durante las 24 h
lesterol por día). siguientes al evento; si éstos se notan anormalmente
• 50 a 60% de carbohidratos complejos, ricos en fi- altos se justifica el inicio del tratamiento, sin tener que
bras solubles. esperar seis semanas para tomar una muestra realmen-
• 20% de proteínas. te representativa, pues la concentración habitual de las
lipoproteínas será aún mayor en este tipo de pacientes.
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO Con el fin de disminuir la variabilidad biológica en
las mediciones, se recomienda que antes de tomar la
Detección muestra el paciente permanezca 5 min sentado y con
El perfil de lípidos sérico (CT, HDL y TG) se realiza- una aplicación de torniquete menor a 1 min.
rá cada cinco años a partir de los 35 años de edad en Exámenes de laboratorio auxiliares: realizar la deter-
sujetos sin factores de riesgo. En aquellos con factores minación de glucosa, urea, creatinina y fosfatasa alca-
de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de los lina; examen general de orina. Cuando se sospeche de
lípidos, diabetes, hipertensión arterial o cardiopatía co- disfunción tiroidea se realizará un perfil tiroideo que
ronaria se realizará a partir de los 20 años de edad y incluya la medición de TSH.
con una periodicidad anual o bianual (Figura 22.18.2).
Diagnóstico diferencial
Evaluación diagnóstica
Cada tipo de dislipidemia se considera un síndrome Hipercolesterolemia
asociado a distintos factores de riesgo. El riesgo de de- La hipercolesterolemia debida a aumento de HDL por
sarrollar una enfermedad vascular cerebral o cardiovas- lo general se considera benigna, ya que esta anormali-
cular, debido a una hipercolesterolemia por dieta, es dad protege contra la aparición de ateroesclerosis. Al-
significativamente menor al causado por una hiperco- gunas causas son el empleo de estrógenos, el ejercicio
lesterolemia debida a una hipercolesterolemia familiar aeróbico regular y el consumo de pequeñas cantidades
o a una hiperlipidemia familiar combinada. Es necesa- de alcohol (< 10 mL/día) en sujetos delgados.
rio establecer un diagnóstico causal al detectar la pre- La hipercolesterolemia debida a incremento en LDL
sencia de una dislipidemia; esto es importante en la > 130 mg/dL se asocia por lo general a ateroesclerosis.
hipertrigliceridemia ya que sus posibles orígenes pueden • Hipercolesterolemias de origen genético o primarias:
representar un riesgo cardiovascular alto, bajo o ausente. Hipercolesterolemia familiar: tiene un patrón de he-
Factores de riesgo: obesidad, tabaquismo, sedenta- rencia dominante y una prevalencia de 1:500; se
rismo, diabetes, hipertensión arterial, HDL < 35 mg/ caracteriza por niveles de CT mayores de 300 mg/
dL, hombres mayores de 45 años, mujeres mayores de dL y de forma clínica por arco corneal y xantomas
55 años, menopausia prematura sin terapia sustitutiva tendinosos.
de estrógenos, antecedentes familiares de enfermedad Hipercolesterolemia poligénica: por defectos genéti-
prematura del corazón (infarto de miocardio o muerte cos se diagnostica cuando un sujeto y al menos dos
súbita del padre u otro familiar del sexo masculino de de sus familiares de primer grado tienen niveles de
primer grado antes de los 55 años; muerte de la madre LDL >190 mg/dL con ausencia de xantomas. Esta
o un familiar del sexo femenino de primer grado antes anormalidad se asocia a cardiopatía isquémica.
de los 65 años de edad por estas mismas causas), ante- Hiperlipidemia familiar combinada: dislipidemia fa-
cedentes familiares de pancreatitis y/o diabetes. miliar más frecuente; se sospecha en individuos
Exploración física: búsqueda intencionada de xanto- con un patrón de lípidos sanguíneos cambiante; el
mas, soplos carotídeos, anormalidades en el examen de diagnóstico se establece al encontrar en una familia Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
fondo de ojo, distribución de grasa corporal, hiperten- a un individuo con hipercolesterolemia, otro con
sión arterial, IMC y disminución en la intensidad de los hiperlipidemia mixta y otro con hipertrigliceride-
pulsos poplíteos, pedios y tibiales posteriores. mia. Para establecer un diagnóstico con certeza se
Estudio de la familia: cuando se sospechan hiperli- requiere el estudio de cuantos miembros de la fa-
pidemias primarias, como la hiperlipidemia familiar milia sea posible, ya que su patrón de herencia es
combinada, se deben registrar datos de cada uno de autosómico dominante. La elevación de los trigli-
los miembros de la familia como la edad, presencia céridos es moderada y se caracteriza por la ausen-
de complicaciones vasculares, edad al momento de la cia de xantomas e historia familiar de cardiopatía
aparición de estas últimas, presencia de otros factores isquémica prematura.
de riesgo cardiovascular y, en su caso, edad al momento de • Hipercolesterolemias de origen secundario: son
la muerte, así como la causa. aquellas debidas a la presencia de diabetes tipo 1
Medición de lípidos séricos: la medición en sangre de descompensada, síndrome de resistencia a la in-
CT, TG y HDL deberá realizarse con ayuno de 8 a 12 h. sulina, diuréticos, retinoides, corticoesteroides, ci-
Si se desea conocer sólo la concentración sanguínea closporina, esteroides anabólicos, hipotiroidismo,
de CT y HDL se puede tomar la muestra en cual- síndrome nefrótico, colestasis, anorexia nerviosa y
quier momento del día, ya que la concentración consumo alto de grasas saturadas.
108
• Estudio de lipoproteínas.
• Identificación de factores de riesgo.
LDL 130 a 159 mg/dL y con dos o más • Reforzamiento de educación nutricional y física.
factores de riesgo coronario
Alto riesgo
Examen clínico
LDL Iniciar tratamiento nutricional
Investigar posible causa de dislipidemia secundaria.
Identificar influencia de factores de riesgo
*Se utilizará el promedio de dos determinaciones en un plazo de una a ocho semanas. Si estas dos pruebas
difieren más de 30 mg/dL deberá efectuarse una tercera prueba y se utilizará el promedio de las tres pruebas.
Figura 22.18.3. Algoritmo para seguimiento de las dislipidemias sin evidencia de enfermedad coronaria.
Iniciar tratamiento
* Se utilizará el promedio de dos determinaciones en un plazo de una a ocho semanas. Si estas dos pruebas difieren más de 30 mg/dL deberá
efectuarse una tercera prueba y se utilizará el promedio de las tres pruebas.
Figura 22.18.4. Algoritmo para seguimiento de las dislipidemias con evidencia de enfermedad coronaria.
Cuadro 22.18.3. Criterios para iniciar tratamiento nutricional Cuadro 22.18.4. Criterios para iniciar tratamiento farmacológico
y metas y metas
Nivel de LDL Meta del tratamiento Nivel de LDL Meta del tratamiento
Sin evidencia de Sin evidencia de
enfermedad coronaria enfermedad coronaria
a) un factor de riesgo ≥ 160 mg/dL < 160 mg/dL a) un factor de riesgo ≥ 190 mg/dL < 160 mg/dL
Guía EXARMED
b) dos o más factores ≥ 130 mg/dL < 130 mg/dL b) dos o más factores ≥ 160 mg/dL < 130 mg/dL
de riesgo de riesgo
Con evidencia de > 100 mg/dL ≤ 100 mg/dL Con evidencia de ≥ 130 mg/dL ≤ 100 mg/dL
enfermedad coronaria enfermedad coronaria
111
La meta del tratamiento farmacológico de los pa- • Los inhibidores de reductasa de la HMG-CoA (esta-
cientes con evidencias de daño cardiaco consiste en tinas), debido a su efectividad para reducir el LDL,
reducir el LDL a ≤ 100 mg/dL en un plazo no mayor se deberán recomendar para todas las formas de
a tres meses; se deberá iniciar la terapia farmacológica hipercolesterolemia, incluso las graves y para lo-
si los niveles de LDL son ≥ 130 mg/dL después de ha- grar una reducción máxima de LDL aun en pacien-
ber aplicado una terapia nutricional y de actividad fí- tes con daño cardiaco. Sus efectos adversos son la
sica intensiva. Si tuvieran un nivel de LDL entre 100 y elevación de las transaminasas y la miopatía. Están
129 mg/dL, el médico tendrá que valorar la aplicación contraindicados en personas con enfermedad he-
de la terapia farmacológica. pática aguda o crónica, durante el embarazo y en
Dentro de los fármacos reductores de los lípidos séri- casos de insuficiencia renal.
cos se podrán recomendar los siguientes: los secuestrado- • Los derivados del ácido fíbrico o fibratos son muy
res de ácidos biliares, el ácido nicotínico, los inhibidores efectivos para disminuir los triglicéridos, pero mues-
de la reductasa de la HMG-CoA, los derivados del ácido tran escasa eficacia para reducir los niveles de LDL.
fíbrico y el probucol. La terapia de reemplazo estrogénico Se emplean para casos de disbetalipoproteinemia y
en mujeres posmenopáusicas se califica como una terapia para hipertrigliceridemia asociada a diabetes. Sus
complementaria en aquellas con niveles elevados de LDL. efectos adversos incluyen alteraciones gastrointes-
• Los secuestradores de ácidos biliares o resinas de tinales, favorecen la aparición de cálculos biliares y
intercambio iónico (colestiramina y colestipol) se potencian el efecto de los anticoagulantes. Su uso
aceptan como eficaces y seguros. Se deberán reco- debe evitarse en personas con insuficiencia hepática
mendar para individuos con niveles moderadamen- y renal, cirrosis biliar primaria y colelitiasis previa.
te elevados de LDL, pacientes sin daño cardiaco, • El probucol tiene un efecto modesto en la reduc-
personas jóvenes y mujeres premenopáusicas. Sus ción de LDL y no se considera de primera elección.
efectos adversos son la mala absorción de otras dro- En mujeres posmenopáusicas con altos niveles de
gas y diversos efectos gastrointestinales. Su uso está LDL cabe utilizar la terapia de reemplazo de estró-
contraindicado en personas con obstrucción biliar genos, pero deben vigilarse los efectos secundarios
y disbetalipoproteinemia familiar. y tomar precauciones por el aumento del riesgo de
• El ácido nicotínico deberá recomendarse para pa- cáncer de endometrio.
cientes con hipercolesterolemia y bajos niveles de Después de iniciarse la terapia farmacológica se me-
HDL o bien cuando se presenta dislipidemia com- dirán los niveles de LDL al mes y a los tres meses. Si la
binada (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). respuesta es adecuada, los pacientes serán examinados
Para tal efecto se deben tomar en cuenta los efec- cada cuatro meses o en los periodos que fije el médico
tos secundarios asociados a esta sustancia, como para vigilar la efectividad y los efectos secundarios de
son: elevación de transaminasas, del ácido úrico y los fármacos. En el caso de que no se logren las metas
de la glucosa. Deberá restringirse su uso en pacien- del tratamiento con el fármaco inicial se empleará otro
tes diabéticos o en aquellos con alteración de la fun- fármaco o una combinación de dos de ellos, aunque en
ción hepática y con úlcera gástrica sangrante. la mayoría de los casos el uso cuidadoso de un fármaco
Colestipol 10 g 20 g 5g
Colestiramina 8g 16 g 4g
Fibratos
• Gemfibrozilo 600 mg 1 200 mg 600 mg
• Ciprofibrato 100 mg 100 mg 100 mg
• Fenofibrato 250 mg 250 mg 250 mg
• Bezafibrato 200 mg 400 a 600 mg 200 y 400 mg
• Etofibrato 500 mg 500 mg 500 mg
• Clofibrato 500 mg 500 a 2 000 mg 500 mg
112
resulta suficiente. La combinación de dos fármacos se Enfermedad renal asociada a dislipidemia. En pacien-
3.
aplicará sobre todo en formas graves de hipercolestero- tes con insuficiencia renal pueden utilizarse los hi-
lemia o hiperlipidemia combinada; vigilar el riesgo de polipemienates; sin embargo, sus dosis deben ser
miopatía en caso de combinar una estatina y el ácido ajustadas de acuerdo con el resultado de la depura-
fíbrico (Cuadro 22.18.5). ción de creatinina y el seguimiento con medición de
enzimas musculares debe ser más frecuente.
Aspectos diversos de las dislipidemias Diabetes asociada a dislipidemia. Las alteraciones
4.
Menopausia y dislipidemia. El cese de la función
1. lipoproteicas se observan hasta en 70% de los pa-
ovárica está asociado con un aumento de la inci- cientes diabéticos y las dislipidemias que se pre-
dencia de cardiopatías, por lo que la acción de los sentan con más frecuencia en tales sujetos son la
estrógenos sobre los lípidos circulantes se considera hipertrigliceridemia y la hipoalfalipoproteinemia,
como un efecto protector contra esta enfermedad. por lo tanto se debe mejorar el control glucémi-
Los estrógenos aumentan las concentraciones de co, recomendar la realización de actividad física
HDL y disminuyen las de LDL, por lo que las mu- regular, establecer medidas dietéticas específicas
jeres sin contraindicación a la terapia de reemplazo y utilizar fármacos hipolipemiantes. Los fibratos
hormonal deberán recibir el beneficio de su acción son los fármacos de primera elección en el trata-
protectora hacia las dislipidemias, bajo la vigilancia miento de la hipertrigliceridemia en el diabético;
médica de sus posibles efectos indeseables. no modifican los niveles de glucosa, y debido a su
Hipertensión arterial asociada a dislipidemia. En pa-
2. excreción predominantemente renal, sus dosis de-
cientes con HAS y dislipidemia se enfatizará la apli- ben reducirse en pacientes con nefropatía diabéti-
cación estricta de las medidas no farmacológicas; ca. Las estatinas son los fármacos de primera elec-
en la prescripción de fármacos antihipertensivos ción en el tratamiento de la hipercolesterolemia en
deberá vigilarse que no alteren los lípidos. Aunque el diabético y no modifican el control glucémico.
las tiazidas y los bloqueadores beta pueden alterar La colestiramina y el colestipol, aunque reducen
el perfil de lípidos de algunos pacientes, no deben los niveles de colesterol total y LDL, interfieren
descartarse completamente debido a su seguridad, en la absorción de algunos fármacos y provocan
eficacia y costo. elevaciones en los niveles de triglicéridos.
Guía EXARMED
113
Son de notificación mensual los padecimientos o even- como brote. El estudio de brotes debe incluir la inves-
tos establecidos por el órgano normativo y aquellos que tigación epidemiológica individual de casos y el llenado
se incluyan en los subsistemas especiales de vigilancia del formato de notificación de brote desde el seguimiento
epidemiológica, así como cualquier otro padecimiento hasta la resolución del mismo. El estudio debe iniciarse
que se defina en el futuro por la representación del ór- en las 24 h posteriores a su conocimiento.
115
de las células, que puede invadir estructuras adya- manera regular niveles de glucemia plasmática en
centes o propagarse a sitios alejados (metástasis) y ayuno, entre 80 mg/dL y ≤ 110 mg/dL.
tener como resultado la muerte. caso en tratamiento: caso de diabetes cuya glucemia
iii
cáncer in situ: de acuerdo con la definición de la OMS, se observa con o sin control.
es una lesión en la que todo el epitelio o la mayor caso índice: persona infectada por el virus de la
parte de él muestra el aspecto celular de carcinoma. inmunodeficiencia humana (VIH) o que tiene
No hay invasión del estroma subyacente. diagnóstico de síndrome de inmunodeficiencia
cáncer invasor: cualquiera de las etapas de carcinoma
ii
adquirida (SIDA) a partir de la cual se infectan
invasivo, desde aquellos diagnosticados sólo por mi- otras personas.
croscopio, hasta las lesiones de gran magnitud con caso nuevo: enfermo en quien se establece el diagnós-
i
invasión al estroma, extensión a todo el órgano, ór- tico de tuberculosis por primera vez.
ganos adyacentes y propagación a órganos distantes. caso probable: persona que presenta signos o sínto-
cáncer microinvasor: invasión del estroma cervical
ii
mas sugerentes de la enfermedad o evento bajo
con una medida máxima de profundidad de 5 mm vigilancia.
y una extensión horizontal máxima de 7 mm. caso sospechoso: persona en riesgo que, por razones
captura de híbridos: prueba biomolecular basada en la epidemiológicas, es susceptible y presenta sintoma-
amplificación de la señal de híbridos en solución, , tología inespecífica del padecimiento o evento bajo
para detectar blancos de DNA o RNA. vigilancia.
carcinoma: término que se refiere a una neoplasia epi- casos en control: pacientes hipertensos bajo trata-
iv
caso compatible: caso probable en el cual, por defecto sión arterial atendidos en el Sistema Nacional de
en los procedimientos de vigilancia, no es posible Salud con PA controlada o sin control.
precisar el diagnóstico en estudio. centro o servicio oncológico: área independiente o
caso confirmado: caso cuyo diagnóstico se corrobora adscrita a una unidad hospitalaria, reservada para
por medio de estudios auxiliares o aquel que no el diagnóstico y tratamiento de pacientes con afec-
requiere estudios auxiliares pero presenta signos o ciones debidas a lesiones precursoras o cáncer.
síntomas propios del padecimiento o evento bajo cepillado endocervical: obtención de células del canal
ii
vigilancia, así como la evidencia epidemiológica. endocervical por medio de un cepillo para su exa-
caso de glucosa anormal en ayunas: individuo con es- men microscópico.
tado metabólico intermedio entre el estado normal cerdo de traspatio: animal de baja calidad genética que
v
y la diabetes, según los criterios diagnósticos seña- se cría en libertad, sin alimentación balanceada o
lados en la Norma. instalaciones adecuadas.
caso de hipertensión arterial: individuo que cumple cetoacidosis: complicación aguda por deficiencia casi
con los criterios diagnósticos enunciados en la absoluta de la secreción de insulina y de la hiper-
Norma. glucemia que de ahí resulta. Tal situación conduce
caso de infección nosocomial: condición localizada al catabolismo de las grasas como fuente de energía,
o generalizada, resultante de la reacción adversa a lo que produce la formación de cuerpos cetónicos,
la presencia de un agente infeccioso o su toxina y que se manifiesta como acidosis metabólica. Esta
Guía EXARMED
que no estaba presente o en periodo de incubación condición puede ser precipitada por estrés, infec-
en el momento del ingreso del paciente al hospital. ciones, otras enfermedades, alimentación inadecua-
Estas infecciones ocurren por lo general desde las da o la omisión del tratamiento.
48 h del ingreso del paciente al hospital y hasta cetosis: acumulación de cuerpos cetónicos en los teji-
las 72 h del egreso hospitalario. dos y líquidos corporales.
117
ciclo mamario completo:vi técnica de tratamiento con condiciones de riesgo:viii actividades o situaciones en
radiaciones ionizantes, el cual comprende la región las que existe posibilidad de que se intercambien o
mamaria afectada (con o sin glándula) y las zonas compartan fluidos potencialmente infectantes.
linfoportadoras. condón femenino: funda transparente, blanda y re-
ciclo menstrual: periodo de 28 ± 7 días comprendido sistente hecha de poliuretano, con dos anillos de
entre dos menstruaciones, durante el cual se llevan plástico uno en cada extremo. El anillo del extremo
a cabo la maduración de folículo ovárico, la ovula- cerrado se usa para facilitar la inserción y mantener
ción y la formación de un cuerpo lúteo. el condón adherido al cuello uterino; el del extre-
ciclo pélvico: aplicación seriada de radiaciones dirigi-
ii
mo abierto es más ancho y permanece fuera de la
das al área pélvica, con fines de tratamiento. vagina cubriendo los genitales de la mujer. Protege
cirugía derivativa: se dice de aquella cirugía que se rea-
ii
el contacto directo del pene con la vagina, evita el
liza a fin de permitir el paso de fluidos corporales, paso de los espermatozoides al conducto cervical,
eludiendo obstrucciones existentes (tumorales en- además de proteger contra las infecciones de trans-
tre otros) y que modifica el paso anatomofuncional misión sexual incluyendo el VIH/SIDA.
normal (p. ej., vejiga ileal, colostomía, entre otros). condón masculino: dispositivo elaborado de látex ce-
cisticerco: forma larvaria de , constituido por una vesí- rrado por un extremo que contiene un receptácu-
cula que contiene fluido y escólex invaginado. lo para almacenar el semen eyaculado y abierto en
cisticercosis: infección parasitaria caracterizada por la el extremo opuesto, el cual termina en un borde
presencia de metacestodos (cisticercos) de en el or- o ribete; se coloca al pene en erección durante la
ganismo; es originada por el consumo de huevos relación sexual para evitar el paso de los esperma-
del mismo parásito. tozoides y microorganismos a la vagina. Algunos
citología cervical: estudio que se realiza mediante la contienen además sustancias espermicidas (nonoxi-
observación y análisis de una muestra de células nol-9). Este método contribuye a la prevención de
del y a través de un microscopio, para determinar las infecciones de transmisión sexual, incluido el
cambios o alteraciones en la anatomía y fisiología VIH/SIDA.
de las células. También conocida como prueba de conización: resección de la zona de transformación
ii
(leve, moderada y grave). Además se clasifica en se coloca dentro de la cavidad uterina con fines an-
aguda y crónica. ticonceptivos de forma temporal.
desnutrición aguda: trastorno de la nutrición que pro- edad gestacional: duración del embarazo calculada
duce déficit del peso sin afectar la talla (peso bajo, desde el primer día de la última menstruación nor-
talla normal). mal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacio-
119
nal de estudio. La edad gestacional se expresa en epizootia: aumento en la frecuencia esperada de cual-
semanas y días completos. quier daño a la salud en animales, durante un tiem-
educación para la salud: proceso de enseñanza- po y un espacio determinados.
aprendizaje que permite, mediante el intercambio erradicación: desaparición en un tiempo determinado
y análisis de información, desarrollar habilida- tanto de casos de enfermedad como del agente causal.
des y cambiar actitudes, encaminado a modificar especie doméstica de interés económico: animales
comportamientos con el fin de cuidar la salud in- domésticos (bovinos, equinos, ovinos, caprinos y
dividual, familiar, colectiva y su relación con el porcinos) cuya reproducción, vida y explotación
medio ambiente. están controladas por el hombre y le generan una
edulcorantes o endulzantes, nutritivos o no nutritivos: ganancia financiera.
los primeros aportan energía a la dieta e influyen so- espermicidas: sustancia químicas que impiden el paso
bre los niveles de insulina y glucosa; entre éstos se de los espermatozoides al inactivarlos antes de que
incluyen sacarosa, fructosa, dextrosa, lactosa, mal- penetren al canal cervical. Por lo general estas sus-
tosa, miel, jarabe de maíz, concentrados de jugos de tancias pueden administrarse a través de diversos
frutas y otros azúcares derivados de los alcoholes, vehículos: crema, óvulo y espuma en aerosol. Las
como los polioles. Los edulcorantes no nutritivos diversas presentaciones contienen un vehículo y un
son endulzantes potentes, su aporte energético es espermicida.
mínimo y no afectan los niveles de insulina o gluco- establecimiento para el manejo nutricional de la obe-
sa sérica, por ejemplo: sacarina, aspartame, acesul- sidad: todo aquel de carácter público, social o priva-
fame de potasio y sucralosa. do, cualquiera que sea su denominación o régimen
electrocirugía: empleo de la corriente eléctrica alterna
ii
jurídico, que se dedique al manejo del sobrepeso y
de alta frecuencia para escindir la zona de transfor- la obesidad en pacientes ambulatorios, además de
mación y la lesión con una profundidad no menor lo relacionado con otras áreas de la nutrición si fue-
de 5 mm. ra el caso. Estos establecimientos se considerarán
embarazo de alto riesgo: aquel en el que se tiene la cer- consultorios para los efectos sanitarios.
teza o la probabilidad de estados patológicos o con- esterilidad: incapacidad de un individuo (hombre, mu-
diciones anormales concomitantes con la gestación jer) o de ambos integrantes de la pareja en edad
y el parto, que aumentan los peligros para la salud fértil para lograr un embarazo por medios naturales
de la madre o del producto, o bien cuando la madre después de un periodo mínimo de 12 meses de ex-
procede de un medio socioeconómico precario. posición regular al coito, sin uso de métodos anti-
embarazo normal: estado fisiológico de la mujer que se conceptivos.
inicia con la fecundación y termina con el parto y el estilos de vida: manera general de vivir, basada en la
nacimiento del producto a término. interacción entre las condiciones de vida en su sen-
emergencia epidemiológica: evento de nueva apari- tido más amplio y las pautas individuales de con-
ción o reaparición, cuya presencia pone en riesgo ducta determinadas por factores socioculturales y
la salud de la población y que por su magnitud re- características personales.
quiere de acciones inmediatas. estrógenos: hormonas esteroides de 18 átomos de car-
emergencia obstétrica: condición de complicación o bono que se producen principalmente en el ovario
intercurrencia de la gestación que implica riesgo de y en menor proporción en otros tejidos. Los prin-
morbilidad o mortalidad maternoperinatal. cipales son: estradiol, estrona y estriol. En la mujer
endemia: presencia constante o prevalencia habitual posmenopáusica predomina la estrona, cuya forma-
de casos de una enfermedad o agente infeccioso en ción ocurre en tejidos periféricos a partir de andró-
poblaciones humanas, dentro de un área geográfica genos ováricos y suprarrenales.
determinada. estrógenos conjugados: preparaciones farmacológicas
enfermedad cardiovascular ateroesclerosa: enferme- que contienen una mezcla de diversos estrógenos,
dad obstructiva de las arterias por placas de atero- sus principales constituyentes son el sulfato de es-
ma. Produce cardiopatía isquémica, insuficiencia trona, sulfato de equilina y la 17α-dihidroequilina.
arterial de miembros inferiores e insuficiencia vas- Según su origen se clasifican en equinos y vegetales.
cular cerebral. eutocia: corresponde al parto normal cuando el feto se
enfermedad de Chagas o “tripanosomosis america- presenta en vértice y el proceso termina sin nece-
na”: trastorno causado por el protozoario , trans- sidad de ayuda artificial a la madre o al producto. Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
mitido entre animales y humanos por triatóminos o explotación animal: infraestructura y proceso destina-
chinches besuconas. dos a la crianza y manejo de los animales de abasto
enfermedad transmisible: cualquier enfermedad debi- para autoconsumo y comercio.
da a un agente infeccioso específico o sus produc- exposición: acción por la cual una persona o animal
tos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de susceptible entra en contacto directo con un am-
ese agente o los productos de un reservorio a un biente que contiene virus activo de la rabia.
huésped susceptible, ya sea de forma directa de una faboterápico: antiveneno compuesto por fragmentos
persona o animal o indirectamente por conducto de F(ab’)2 de inmunoglobulinas purificadas y tratadas
una planta o animal huésped intermediario, de un con digestión proteolítica.
vector o del ambiente inanimado y que se puede factor de riesgo: atributo o exposición de una persona,
transmitir a otra persona o animal. una población o el medio que están asociados a la
epidemia: aumento en la frecuencia esperada de cual- probabilidad de la ocurrencia de un evento o desa-
quier daño a la salud en el ser humano, durante rrollar una enfermedad.
un tiempo y un espacio determinados. En algunos factores de mal pronóstico: variables para identificar
ix
padecimientos la ocurrencia de un solo caso se con- que un niño con enfermedad diarreica, infección
sidera epidemia. respiratoria aguda o desnutrición tiene mayor pro-
120
babilidad de desarrollar complicaciones graves y, grupos de población de alto riesgo: personas quienes
consecuentemente, de morir. Dichas variables son: por sus condiciones de trabajo u ocupación tienen
menor de dos meses, desnutrición, muerte previa una elevada probabilidad de entrar en contacto con
de un menor de cinco años en el mismo hogar, ma- el virus rábico y adquirir la infección.
dre analfabeta o menor de 17 años de edad, dificul- grupos de riesgo: conjunto de personas con inmuno-
vii
tad para trasladarse a una unidad de salud y menor compromiso o en contacto con animales bovinos en-
de un año con bajo peso al nacer. fermos de tuberculosis o aquellas que estén en riesgo
fiebre: elevación de la temperatura corporal por arriba epidemiológico, llamados grupos vulnerables (per-
de 38.0 °C. sonas privadas de su libertad, indígenas, personas
foco rábico: notificación de un caso de rabia en huma- que viven con infección por el VIH/SIDA, y otros).
no o animal, confirmado por laboratorio o eviden- hato: grupo de animales de interés económico, bajo un
cias clinicoepidemiológicas presentes en un deter- manejo común, pertenecientes a una explotación
minado tiempo y espacio. Si es en el área urbana pecuaria definida y destinados al abasto.
se considera un radio de 1 a 5 km y en rural de 2 HDL (colesterol HDL): lipoproteínas de alta densidad;
a 15 km. participan en el transporte inverso del colesterol, es
fomento de la salud: proceso que promueve la auto- decir de los tejidos hacia el hígado para su excre-
rresponsabilidad social en el cuidado de la salud ción o reciclaje. Los niveles altos de HDL confieren
y del ambiente mediante políticas sanas, reorien- una gran protección de problemas cardiovasculares
tación de los servicios de salud y de los estilos de al paciente.
vida, con la plena participación de la población, sus hemoglobina glucosilada: prueba que utiliza la frac-
instituciones y autoridades. ción de la hemoglobina que interacciona con la glu-
fracaso de tratamiento: persistencia de bacilos en la cosa circulante para determinar el valor promedio
expectoración, o en otros especímenes al término de la glucemia en las cuatro a ocho semanas previas.
de tratamiento confirmada por cultivo o quien des- herida: lesión en la que se presenta solución de conti-
pués de un periodo de negativización durante el nuidad.
tratamiento tiene baciloscopia positiva confirmada hipercolesterolemia familiar: entidad en que la anor-
por cultivo. malidad principal es la elevación de LDL como
ganglio: estructura diferenciada que se observa rodea- consecuencia de las mutaciones del gen del recep-
da por una cápsula de tejido conjuntivo y algunas tor LDL o de la apoB que lleva a un defecto de su
fibras elásticas, que forma parte de las cadenas del catabolismo. Puede tener elevaciones discretas de
sistema linfático. VLDL y LDL; existen dos formas, las heterocigotas
glucemia casual: nivel de glucosa capilar o plasmática, y homocigotas.
a cualquier hora del día, independientemente del hipercolesterolemia poligénica: entidad en que las
periodo transcurrido después de la última ingestión elevaciones del LDL son modestas (arriba de 160
de alimentos. mg/dL) y característicamente no se presentan xan-
glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones tomas. El diagnóstico se establece cuando el sujeto
crónicas: > 126 mg/dL en ayuno y > 200 mg/dL en y por lo menos un familiar de primer grado tiene
el periodo posprandial inmediato. LDL por arriba de 160 mg/dL.
glucotoxicidad: hiperglucemia que inhibe la acción pe- hiperglucemia en ayuno: elevación de la glucosa por
riférica de la insulina y su producción por parte de arriba de lo normal (> 110 mg/dL) durante el perio-
las células beta. do de ayuno. Puede referirse a la glucosa alterada en
gray (GY): unidad en el Sistema Internacional de la do- ayuno o a la hiperglucemia compatible con diabetes,
sis absorbida. lo que depende de las concentraciones de glucosa se-
grey: dosis absorbida que resulta de la aplicación de gún los criterios especificados en la NOM respectiva.
1 joule/kg de peso, necesaria para elevar la tempera- hiperglucemia posprandial: glucemia > 140 mg/dL, 2 h
tura del agua en 2.4 por 10 calorías por g, equivale después de la comida.
a 100 rads, es decir, 1 rad = 10 Gy = 1 cGy. hiperlipidemia familiar combinada: entidad que se ma-
grupo de edad: conjunto de individuos que se caracte- nifiesta con distintos fenotipos; se puede presentar
rizan por pertenecer al mismo rango de edad. Di- con hipertensión, dislipidemia o hiperapobetalipo-
chos rangos se establecen por diversos estándares proteinemia; el diagnóstico se establece al hallar un
estadísticos y su clasificación permite señalar carac- patrón de lípidos cambiantes, por ejemplo: en una
terísticas especiales para el mismo. También se le familia a un sujeto con hipertrigliceridemia y otro
llama grupo etario. con una mixta o con hipercolesterolemia.
grupo escolar: de acuerdo con las disposiciones edu- hiperplasia: proliferación de más de dos células por
vi
cativas, se refiere a tres subgrupos: los preescolares, encima de la membrana basal en el conducto o el
cuyas edades van de 4 a 5 años, escolares de pri- lobulillo.
maria de 6 a 14 años y escolares de secundaria de hiperplasia atípica: proliferación de más de dos cé-
vi
control o que comparten de manera tanto temporal lulas por encima de la membrana basal en el con-
Guía EXARMED
como permanente un área geográfica específica. ducto o el lobulillo sin alteraciones citológicas ni
grupos de ayuda mutua: organización en grupo de los estructurales.
propios pacientes para facilitar su educación y au- hipertensión arterial secundaria: elevación sostenida
tocuidado de la salud en las unidades del Sistema de la presión arterial por alguna entidad nosólogica:
Nacional de Salud. ≥ 140 mm Hg (sistólica) o ≥ 90 mm Hg (diastólica).
121
hipertermia: estado de elevación anormal de la tempera- inmunidad adquirida: cualquier forma de inmunidad
tura del cuerpo por arriba de 40 °C, sin intervención no innata, que se adquiere a lo largo de la vida.
del hipotálamo o participación de mecanismos ter- Puede ser natural o artificial e inducida activa o pa-
morreguladores (p. ej., insolación, golpe de calor). sivamente.
hipertrigliceridemia familiar: entidad en que se tienen inmunidad pasiva: forma de inmunidad adquirida de-
valores de triglicéridos mayores de 250 mg/dL, con bida a la acción de los anticuerpos transmitidos en
LDL normal o bajo. Los niveles de HDL están dismi- forma natural a través de la placenta de la madre
nuidos, coexisten en pacientes con diabetes tipo 2. al feto, a través del calostro de la madre al lactante
hipoacusia: pérdida auditiva de 26 a 89 dB, como um- o bien de manera artificial por inyección de sue-
bral promedio para las frecuencias intermedias del ros como tratamiento profiláctico de alguna enfer-
audiograma. medad. La inmunidad pasiva no es permanente ni
hipoglucemia: estado agudo en el que se presentan dura tanto tiempo como la activa.
manifestaciones de tipo vegetativo (sudación fría, inmunogenicidad: capacidad que tiene un antígeno de
temblor, hambre, palpitaciones y ansiedad) o neu- inducir una respuesta inmune.
roglucopénicas (visión borrosa, debilidad, ma- inmunoglobulina antirrábica humana: solución esté-
reos), debido a valores subnormales de glucosa, ril de globulinas contra la rabia, que se obtiene
por lo general < 60 a 50 mg/dL. Pueden aparecer de sangre de personas que previamente se han
síntomas sugestivos de hipoglucemia cuando se re- inmunizado y que es utilizada como agente in-
ducen estados de hiperglucemia, aun sin llegar a munogénico.
descender hasta los 50 mg/dL. instrumento de detección: procedimiento o prueba
hipoxia/asfixia al nacer: acidosis metabólica o mixta para identificar sujetos sospechosos de padecer la
(pH menor de 7.0) de una muestra obtenida de san- enfermedad, cuya sensibilidad y especificidad han
gre arterial de cordón umbilical, si es posible obte- sido debidamente establecidas en una prueba de
nerla en la unidad hospitalaria; Apgar igual o menor validación, que toma como parámetro de referen-
de 3 a 5 min; disfunción orgánica multisistémica cia el método o métodos aceptados como pruebas
(cardiovascular, gastrointestinal, hematológica, pul- diagnósticas.
monar, renal); alteraciones neurológicas neonatales insumos para la vacunación: recursos materiales des-
(hipotonía, convulsiones o coma). echables que se utilizan para la aplicación de los
histerectomía: intervención quirúrgica para extirpar to- biológicos, incluidos estos mismos, así como las to-
talmente el útero por vía vaginal o abdominal. rundas, alcohol, jeringas y agujas.
histerectomía extrafascial: extirpación quirúrgica del lactancia materna: alimentación del niño con leche de
útero por fuera de su fascia. la madre.
histopatología: estudio macroscópico y microscópico lactancia materna exclusiva: alimentación del niño
de las alteraciones en los tejidos y órganos extir- con leche materna sin la adición de otros líquidos
pados. o alimentos, que evita el uso de chupones y bibe-
inactivación de las vacunas: proceso mediante el cual rones.
se suprime la acción o el efecto de las vacunas, por lactancia materna mixta: alimentación proporcionada
lo general mediante exposición al calor o uso de al- al niño a base de leche procedente de la madre, más
guna solución desinfectante, al término de su vida otro tipo de leche o alimento proteico lácteo.
útil o de su caducidad. lamedura: acción en la cual un animal pasa su lengua
incidencia: número de casos nuevos de una enferme- por cualquier parte del cuerpo de otro animal o del
dad o daño, ocurridos en una población, lugar y ser humano y deposita saliva.
tiempo determinados. láser: uso de la energía fotónica para la destrucción o
índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet: escisión de lesiones y/o la zona de transformación
criterio diagnóstico que se obtiene al dividir el peso del cuello uterino con una profundidad no menor
(kg) entre la talla (m) elevada al cuadrado (kg/m2). a 5 mm.
individuo en riesgo: individuo con uno o varios factores LDL (colesterol LDL): lipoproteínas de baja densidad;
de riesgo para llegar a desarrollar una enfermedad. transportan el colesterol al endotelio arterial que
infección: situación en la cual el microorganismo pa- con el tiempo llega a obstruir el flujo sanguíneo.
tógeno penetra al organismo de una persona o un Los niveles altos de LDL están asociados a proble-
animal. mas cardiovasculares. Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
infección de transmisión sexual: infección adquirida legrado endocervical: procedimiento diagnóstico
mediante el coito, intercambio de fluidos sexuales instrumentado mediante el cual se obtiene una
o contacto de mucosas genitales. muestra representativa del epitelio endocervical,
infiltrar: acción de introducir y difundir lentamente
x
para determinar grado o extensión de la lesión
inmunoglobulina antirrábica humana en tejido ad- exocervical o endocervical.
yacente a la herida. leishmaniosis: enfermedad causada por un protozoario
ingresos: casos nuevos que se incorporan a tratamien- del género , de las especies y .
to en una unidad médica del Sistema Nacional de lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG):ii
Salud. cambios celulares que abarcan dos tercios o más
inmunidad: estado biológico del organismo capaz de del espesor del epitelio escamoso. Corresponden a
resistir y defenderse de la agresión de agentes extra- este tipo de lesiones las identificadas como displasia
ños; sin embargo, en ocasiones el organismo tam- moderada, grave y cáncer /NIC 2-3.
bién actúa contra sustancias propias. lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG):ii
inmunidad activa: protección de un individuo suscep- incluye los cambios celulares asociados al efecto
tible a una enfermedad transmisible, mediante la citopático de la infección por virus del papiloma
aplicación de una vacuna o toxoide. humano (conocida como atipia coilocítica), res-
122
tringida por lo general a las capas superficiales. Se microalbuminuria: excreción urinaria de albúmina en-
incluye en estas lesiones a la displasia leve/NIC 1. tre 20 y 200 µg/min o bien de 30 a 300 mg durante
lesión transdérmica: aquella ocasionada por la morde-
x
24 h en más de una ocasión, en un paciente sin
dura, dentellazo o arañazo de un perro o gato y que traumatismo o infección renal y fuera del periodo
atravesó la piel en sus tres capas (epidermis, dermis menstrual.
e hipodermis). microftalmía: a la reducción en el tamaño del globo
linfadenectomía: procedimiento quirúrgico mediante ocular con diámetro corneal menor de 10 mm o
el cual se extirpan ganglios linfáticos, con fines diag- diámetro anteroposterior del globo ocular menor
nóstico-terapéuticos. de 20 mm.
líquidos de riesgo: sangre, semen, secreciones vagina- micropene: longitud del pene menor a 3 cm y/o circun-
les, líquidos cefalorraquídeo, preeyaculatorio, am- ferencia menor a 2.5 cm.
niótico, pericárdico, peritoneal, pleural, y sinovial; moduladores selectivos de los receptores de estró-
leche materna. genos: compuestos hormonales sintéticos no es-
longitud, estatura, talla: medidas del eje mayor del teroidales que actúan a través de los receptores de
cuerpo. La longitud se refiere a la talla obtenida con estrógenos, lo que produce efectos diversos en los
el paciente en decúbito; en tanto que la estatura se tejidos.
refiere a la talla con el paciente de pie. Para los fines monitoreo ambulatorio: toma de la presión arterial
de la NOM respectiva se utilizará talla como sinóni- por medios automatizados durante lapsos de 24 a
mo de longitud y estatura. 48 h mientras el individuo realiza sus actividades
manejo integral: conjunto de acciones a realizar que cotidianas.
derivan del estudio completo e individualizado morbilidad: presentación de una enfermedad o daño
del paciente; incluye el establecimiento de metas del que ocurre sobre una población específica en un
tratamiento, manejo no farmacológico y farmacoló- lugar y tiempo determinado.
gico, nutricional, psicológico, régimen de ejercicio, morbilidad, tasa de: tasa que tiene como numerador
educación del paciente, seguimiento médico y vigi- la cantidad de enfermos en una población deter-
lancia de complicaciones. minada durante un periodo y lugar específicos; el
mastografía o mamografía: estudio radiológico de las denominador representa la población donde ocu-
mamas, tomado con un aparato (mastógrafo) dise- rrieron los casos. Se expresa como una tasa, puede
ñado especialmente para este fin, con el que podrán ser general o específica.
efectuar mastografías de pesquisa y de diagnóstico. mortalidad: defunciones que ocurren en una población
matadero o rastro: establecimientos donde se sacrifican en un lugar específico y tiempo determinado.
animales de abasto destinados a la alimentación y mortalidad, tasa de: tasa que tiene como numerador
comercialización y al mayoreo de sus productos. el total de defunciones producidas en una pobla-
medicamento a granel: todo aquel medicamento que ción en un periodo determinado y el denomina-
se encuentra o es entregado fuera de su envase ori- dor representa la población donde ocurrieron las
ginal y cumple con las disposiciones aplicables. muertes. Se expresa como una tasa, puede ser ge-
medicamento fraccionado: todo aquel medicamento neral o específica.
que se encuentra o entrega separado o en partes. mortinato o nacido muerto: producto de la concepción
medicamento secreto: todo aquel medicamento cuyo proveniente de un embarazo de 21 semanas o más
envase no tenga etiqueta, no tenga los datos de nom- de gestación que después de concluir su separa-
bre genérico, forma farmacéutica, cantidad y pre- ción del organismo materno no respira, ni mani-
sentación; que contenga datos que no correspondan fiesta otro signo de vida como latidos cardiacos o
al medicamento envasado y no respete las normas al funiculares o movimientos definidos de músculos
respecto indicadas por la Dirección General de Insu- voluntarios.
mos para la Salud, de la Secretaría de Salud. muerte materna: es la que ocurre en una mujer mien-
melanoma: cáncer, por lo general fatal, que se origina tras está embarazada o dentro de los 42 días de la
de los melanocitos de la piel. terminación del mismo, independientemente de
menopausia inducida: cese de la menstruación debido la duración y lugar del embarazo producida por
a pérdida de la función ovárica por extirpación qui- cualquier causa relacionada o agravada por el em-
rúrgica de ambos ovarios (con o sin histerectomía), barazo o su manejo, pero no por causas accidenta-
o daño de la función ovárica por quimioterapia o les o incidentales.
radiación. murciélago hematófago o vampiro: quiróptero que se
menopausia natural: último periodo menstrual que alimenta exclusivamente de la sangre de animales
ocurre debido a la pérdida de la actividad folicu- domésticos y silvestres, inclusive del hombre. Exis-
lar del ovario. Se diagnostica en retrospectiva una ten tres tipos de hematófagos de los cuales el es el
vez que han transcurrido 12 meses consecutivos de más común; los otros son el y
amenorrea, para la cual no exista ninguna otra cau- nacimiento: expulsión completa o extracción del or-
sa obvia, patológica o fisiológica. ganismo materno del producto de la concepción,
menopausia prematura: cuando el cese de la menstrua- independientemente de que se haya cortado o no
ción ocurre a una edad menor a dos desviaciones el cordón umbilical o esté unido a la placenta y
estándar (DE) de la media estimada para una po- que sea de 21 o más semanas de gestación. El térmi-
blación de referencia. Se acepta la edad menor de no se emplea tanto para los que nacen vivos como
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dación), cuando no es tratado de manera oportuna torio en diferentes especímenes y que confirman la
y adecuada puede cursar con anemia, esplenomega- rabia por este medio.
lia y tener evolución crónica. posparto: periodo asociado a la condición fisiológica de
participación social: proceso que permite involucrar a la mujer después de la resolución, por vía vaginal,
la población, las autoridades locales, las institucio- de un embarazo de 20 semanas o más.
nes públicas y a los sectores social y privado en la postcesárea: periodo asociado a las condiciones fisio-
planeación, programación, ejecución y evaluación lógicas de la mujer después de la resolución qui-
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rúrgica abdominal de un embarazo de 20 semanas productores: propietarios de ganado, entre cuyas acti-
o más. vidades se hallan las de reproducción, engorda, or-
práctica sexual protegida: aquella en la cual existe pe- deña u otras similares.
netración, pero se utiliza de manera correcta una progestágeno o progestina: esteroide sintético derivado de
barrera mecánica, como el condón de látex (mas- la 19-nortestosterona o de la 17α-hidroxiprogesterona
culino) o de poliuretano (femenino), para evitar el que ejerce acción hormonal similar a la proges-
intercambio de secreciones sexuales o de sangre. terona.
práctica sexual segura: aquella en la cual no existen progesterona: hormona esteroide de 21 átomos de car-
penetración ni traspaso de secreciones sexuales (se- bono que se produce principalmente en el ovario.
men, líquido preeyaculatorio y secreción vaginal) o proglótido de Taenia saginata: segmento del estróbilo
de sangre. que puede ser inmaduro, maduro (cuando contiene
prácticas sexuales de riesgo: actividades en las que exis- los órganos sexuales), y grávido (si presenta más de
te penetración pene-ano, pene-vagina, pene-boca, 13 ramificaciones uterinas llenas de huevos).
boca-genitales externos, sin el uso correcto de una proglótido de Taenia solium: segmento del estróbilo;
barrera mecánica, como el condón de látex (masculi- puede ser inmaduro, maduro (cuando contiene los
no) o de poliuretano (femenino), para evitar el inter- órganos sexuales), y grávido, que contiene un útero
cambio de secreciones sexuales o de sangre. con nueve a 12 ramas laterales llenas de huevos.
precauciones estándar: técnicas para el manejo de programación curricular: sistematización de conteni-
pacientes por parte del personal de salud que dos teórico-prácticos para el desarrollo integral de
se fundamentan en el concepto de que todos los educandos, de acuerdo con un grado y a un ni-
deben ser considerados como potencialmente in- vel educativo específico.
fectantes por el VIH u otros agentes infecciosos promoción de la salud: proceso que permite fortalecer los
transmitidos por sangre y fluidos corporales. conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas
presión arterial: fuerza hidrostática de la sangre sobre para participar de forma corresponsable en el cuidado
las paredes arteriales que resulta de la función de de su salud y para optar por estilos de vida saluda-
bombeo del corazón, volumen sanguíneo, resis- bles, que faciliten el logro y la conservación de un
tencia de las arterias al flujo y diámetro del lecho adecuado estado de salud individual, familiar y co-
arterial. lectivo mediante actividades de participación social,
prevalencia: coeficiente que mide el número de personas comunicación educativa y educación para la salud.
enfermas o que presentan cierto trastorno en deter- proteinuria clínica: excreción urinaria > 300 mg de al-
minado momento (prevalencia puntual) o durante búmina por día.
un periodo predeterminado (prevalencia en un pe- pruebas biomoleculares (captura de híbridos y RCP):
riodo), sin importar la fecha en que comenzaron la métodos de diagnóstico por laboratorio, para la de-
enfermedad o el trastorno y como denominador y tección del genoma de agentes infecciosos como el
que tiene como denominador común el número. virus del papiloma humano.
prevención: conjunto de métodos y procedimientos sa- pruebas específicas: exámenes de laboratorio que de-
nitarios destinados a proteger al ser humano y a los terminan la presencia del virus o algún componente
animales contra agentes patógenos o infecciosos. del mismo.
prevención primaria: todas aquellas actividades o ac- pruebas de tamizaje: exámenes de laboratorio para
vii
co y tratamiento temprano con el fin de limitar los que confirman presencia de anticuerpos anti-VIH
daños a la salud. en suero sanguíneo. Incluyen metodología, como la
prevención terciaria: actividades que se dirigen a la re- inmunoelectrotransferencia (), inmunofluorescen-
habilitación reconstructiva, estética y psicológica de cia, radioinmunoprecipitación (RIPA).
la paciente o a evitar complicaciones. puerperio: proceso que se inicia al término de la ex-
primer nivel de atención: unidades de primer contacto pulsión del feto y sus anexos y finaliza al concluir
del paciente con los servicios de salud que llevan a la involución de los órganos genitales maternos. Su
cabo las acciones dirigidas al cuidado del individuo, duración aproximada es de seis semanas o 42 días,
la familia, la comunidad y su ambiente. Sus servi- y comprende tres periodos: inmediato, las primeras
cios están enfocados básicamente a la promoción 24 h; mediato, del segundo al séptimo día y tar-
de la salud a la detección y al tratamiento temprano de dío, desde le octavo hasta el cuadragésimo segundo
las enfermedades de mayor prevalencia. día de la resolución del evento obstétrico.
producto rechazado: canales, vísceras y demás pro-
v
puerperio normal: periodo que sigue al alumbramien-
ductos de origen animal considerados inapropiados to y en el cual los órganos genitales maternos y el
para el consumo humano y que sólo pueden ser estado general vuelven a adquirir las características
aprovechados para uso industrial. anteriores a la gestación, tiene una duración de seis
producto vampiricida: sustancia química elabora-
x
semanas o 42 días.
da con anticoagulantes, para la eliminación del rabia: enfermedad infectocontagiosa, aguda y mor-
Guía EXARMED
murciélago hematófago (vampiro). Disponible en tal, que afecta al SNC. Es provocada por un virus
solución inyectable o en pomada, pero su uso lo del género y de la familia. Es transmitida por la
sancionan las secretarías de Medio Ambiente, Re- saliva que contiene el virus de alguna persona o
cursos Naturales y Pesca, y de Agricultura, Gana- animal enfermo o por material contaminado de
dería y Desarrollo Rural. laboratorio.
125
ración o porción: cantidad de alimentos expresada en referido: paciente que por causa justificada se recibe
diferentes medidas de uso común para cada grupo para continuar tratamiento.
de alimentos, que se utiliza para estimar el volumen reingreso: paciente que después de causar baja por no
a consumir en la prescripción dietética. acudir a sus consultas de control durante un año, o
RCP (reacción en cadena de la polimerasa): prueba bien porque expresamente haya solicitado su baja
biomolecular en la que el DNA blanco se ampli- por cualquier motivo, se incorpora de nuevo al tra-
fica de manera selectiva por medios enzimáticos, tamiento en una unidad médica del sector salud.
a través de ciclos repetidos de desnaturalización, reservorio: cualquier mamífero que pueda perpetuar al
hibridación del fragmento precursor y extensión virus rábico en el medio urbano y silvestre. Cual-
de éste. quier reservorio del virus de la rabia una vez infec-
reacción de Montenegro positiva: prueba cutánea de tado se enferma y muere.
hipersensibilidad tardía usada como auxiliar del resistencia a la insulina: disminución de la acción de
diagnóstico de leishmaniosis; su aplicación es simi- esta hormona en los tejidos muscular, hepático y
lar a la prueba de PPD o reacción de Mantoux. He- adiposo.
cha de., muertas por formol o por un extracto total retardo en el crecimiento intrauterino: niño o niña que
de leishmanias crecidas en condiciones . nace con un peso inferior al percentil 10 para su
reactor al PPD: persona que a las 72 h de aplicar el PPD edad gestacional, lo que implica una restricción pa-
presenta induración intradérmica de 10 mm o más tológica en su capacidad para crecer.
en el sitio de la aplicación de 2 UT de PPD-RT23. En retinopatía diabética: cuando en la retina existe compro-
menores de cinco años con o sin vacunación BCG, miso de los vasos pequeños, incluidos los capilares,
recién nacidos, niños desnutridos y personas inmu- con aumento de la permeabilidad que permite la sali-
nodeprimidas; se considera reactor a quien presente da de lípidos formando exudados duros, obstrucción
induración de 5 mm o más. de vasos con infartos, produciéndose los exudados
recaída: presencia de signos o síntomas con reaparición de blandos. Puede haber rotura de vasos, lo que causa
bacilos en la expectoración o en otros especímenes des- microhemorragias; la formación de nuevos por hi-
pués de haber egresado del tratamiento por curación. poxia puede condicionar hemorragias masivas.
recién nacido: producto de la concepción desde el na- retratamiento individualizado: esquema de tratamien-
i
cimiento hasta los 28 días de edad. to que se instituye a un enfermo con tuberculosis
recién nacido a término: producto de la concepción de multifarmacorresistente multitratado o con fracaso
37 a 41 semanas de gestación, equivalente a un pro- a un esquema de retratamiento estandarizado, fun-
ducto de 2 500 g o más. damentado en el resultado del estudio de suscepti-
recién nacido con bajo peso (hipotrófico): producto bilidad antimicrobiana. Comprende la administra-
de la concepción con peso corporal al nacimien- ción de un tratamiento con fármacos de segunda
to menor a 2 500 g, independientemente de su línea; la combinación y el número de fármacos será
edad gestacional y/o cuando el peso resulta in- definido por el grupo de expertos en tuberculosis
ferior del percentil 10 de la distribución de los multifarmacorresistente.
pesos correspondientes a la edad gestacional. retratamiento estandarizado: esquema de tratamien-
i
recién nacido de peso adecuado (eutrófico): cuando to que se institutye a un enfermo con fracaso a un
el peso corporal se sitúa entre los percentiles 10 y esquema de retratamiento primario o con tubercu-
90 de la distribución de los pesos correspondientes losis multifarmacorresistente; es avalado por el co-
a la edad gestacional. mité estatal de farmacorresitencia correspondiente.
recién nacido de peso alto: cuando el peso corporal sea retratamiento primario: esquema de tratamiento que
i
mayor al percentil 90 de la distribución de los pesos se instituye a los pacientes con recaída, fracaso o
correspondientes a la edad gestacional. abandono de un tratamiento primario acortado;
recién nacido inmaduro: producto de la concepción de comprende la administración de cinco fármacos de
21 a 27 semanas de gestación o de 500 a < 1 000 g. primera línea durante ocho meses, dividido en tres
recién nacido postérmino: producto de la concepción fases.
de 42 semanas o más de gestación. rickettsiosis: las más importantes son el tifus epidémi-
recién nacido prematuro: producto de la concepción co o exantemático y tienen por vector al piojo ();
de 28 a 37 semanas de gestación, que equivale a un el tifus murino o endémico, transmitido por pulgas
producto de 1 000 a < 2 500 g. () y la fiebre maculosa o manchada cuyos vectores Sección 22 | Principales NOM en salud (resumen)
recién nacido pretérmino: niño o niña que nace entre principales son las garrapatas ( y ).
las 22 semanas a menos de 37 semanas (menos de riesgo epidemiológico: probabilidad que tiene una
259 días) de gestación. persona o población de enfermar o morir de un de-
recién nacido vivo: todo producto de la concepción terminado trastorno, debido a factores endógenos
proveniente de un embarazo de 21 semanas o y/o exógenos en un lugar y tiempo determinados.
más de gestación que después de concluir su se- sacrificado: animal cuya muerte se provoca por me-
x
dos cardiacos o movimientos definidos de múscu- come y bebe agua como siempre acostumbra.
los voluntarios. segundo nivel de atención: unidades que atienden los
red o cadena de frío: sistema logístico que compren- problemas de salud que, a causa de su compleji-
de al personal, al equipo y los procedimientos dad, no pueden ser resueltos en el primer nivel de
para almacenar, transportar y mantener las vacunas atención.
a temperaturas adecuadas, desde el lugar de su fa- seudohipertensión: lectura falsamente elevada de la PA,
bricación hasta el momento de aplicarlas a la pobla- debido a que el brazalete no logra comprimir la ar-
ción sujeta al programa. teria braquial en los ancianos, a causa de la excesiva
126
rigidez vascular. Para su identificación el brazalete periodo determinado, entre el número de personas
deberá inflarse por arriba de la presión sistólica; si de la población expuesta al riesgo (denominador).
el pulso radial es aún perceptible, se trata de seudo- Por lo general se expresa en términos del número
hipertensión. de casos por 1 000 o 100 000 habitantes y por año.
síndrome climatérico: conjunto de signos y síntomas tasa de letalidad: proporción expresada por lo regular
que se presentan en la peri y posmenopausia como en forma de porcentaje entre el número de muertes
consecuencia de la declinación o cese de la función por una enfermedad particular, respecto al número
ovárica que conlleva a un estado de hipoestroge- de casos de tal enfermedad en una población, tiem-
nismo. po y área determinados.
síndrome metabólico: diversas manifestaciones y enti- tasa de morbilidad: la que tiene como numerador el
dades con una característica común: resistencia a la número de enfermos en una población determinada
insulina. Dentro de estas entidades se hallan: HTA, durante un periodo y lugar específico, el denomi-
obesidad, dislipidemia, hiperuricemia, diabetes o nador representa la población donde ocurrieron los
intolerancia a la glucosa, elevación de fibrinóge- casos. Se expresa como una tasa, puede ser general
no, microalbuminuria, elevación del factor de Von o específica.
Willebrand, elevación de ferritina y aumento del PAI-1. tasa de mortalidad: la que tiene como numerador el total
sistema de clasificación Bethesda: nomenclatura so-
ii
de defunciones producidas en una población en un
bre los lineamientos para el reporte de resultados de periodo de tiempo determinado, el denominador re-
la citología cervical. presenta la población donde ocurrieron las muertes. Se
Sistema Nacional de Salud: conjunto constituido por expresa como una tasa, puede ser general o específica.
las dependencias e instituciones de la administra- teniosis: enfermedad provocada por la fase adulta de o .
ción pública, tanto federal como local y por las per- terapia de reemplazo estrogénica: tratamiento hor-
sonas físicas o morales de los sectores social y pri- monal que incluye sólo estrógenos, encaminado a
vado que prestan servicios de salud, así como por restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha
los mecanismos establecidos para la coordinación perdido durante la peri o posmenopausia.
de acciones. Tiene por objeto dar cumplimiento terapia de reemplazo hormonal: tratamiento que inclu-
al derecho de protección a la salud. ye estrógenos más alguna progestina, encaminado a
sobrepeso: estado premórbido de la obesidad, carac- restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha
terizado por la existencia de un IMC mayor de 25 perdido en la peri o posmenopausia.
y menor de 27 en población adulta general, mayor término de tratamiento: caso de tuberculosis que ha
de 23 y menor de 25 en población adulta de talla completado el esquema de tratamiento y en el que
baja. En el caso de niños y adolescentes, remítase han desaparecido los signos clínicos y no se realizó
a la sordera (hipoacusia profunda): la pérdida audi- baciloscopia o cultivo al finalizar el tratamiento.
tiva igual o mayor a 90 dB, como promedio para las tilectomía o tumorectomía: excisión del tumor directa-
frecuencias intermedias del audiograma. mente del sitio de localización.
sospechoso: animal que presenta cambios de compor-
x
tiro o tiraje: hundimiento del hueco supraesternal,
ix
tamiento, nariz seca y conjuntivas enrojecidas. de los espacios intercostales y del hueco epigástri-
sucedáneo de leche materna: todo alimento comercia- co durante la inspiración, como consecuencia de
lizado que se presenta como sustituto parcial o total la obstrucción de las vías respiratorias, que en su
de la leche materna. expresión de mayor gravedad se manifiesta como
sueros: productos de origen animal derivados de la disociación torácico-abdominal.
sangre del caballo u otras especies. titulación de anticuerpos: técnica para determinar la
susceptible: individuo que tiene el riesgo de contraer cantidad de anticuerpos específicos contra el vi-
alguna enfermedad evitable por vacunación por- rus de la rabia que presenta el organismo después
que, de acuerdo con su edad cronológica u ocupa- de haber recibido un esquema previo a la exposi-
ción, no ha completado su esquema de vacunación ción o haber desarrollado la enfermedad.
y no ha enfermado de dichos padecimientos. toxoide: toxina que ha sido tratada con productos quí-
Taenia saginata: cestodo hermafrodita de localización micos o calor a fin de perder su efecto tóxico, pero
intestinal que mide entre 4 y 8 m. Carece de gan- que conserva su inmunogenicidad.
chos y rostelo. transmisores de la enfermedad de Chagas: especies de
Taenia solium: cestodo hermafrodita de localización in- chinches de mayor importancia epidemiológica: y
testinal que mide entre 2 y 7 m de longitud. Presen- el complejo , aunque todas las chinches hematófa-
ta escólex con doble corona de ganchos. gas pueden transmitir el .
talla baja: determinación de talla baja en la mujer adul- transmisores de la oncocercosis: dípteros del género ;
ta cuando su estatura es menor de 1.50 m y para el en México se reconoce como vector principal a y
hombre menor de 1.60 m. como vectores secundarios a y
tamizaje: prueba de detección masiva realizada de transmisores de las leishmaniosis: mosquitos hem-
manera intencionada con el objeto de identificar bra del género que por su mordedura transmi-
oportunamente individuos con una enfermedad o ten al hombre la enfermedad; en México la única
trastorno de salud específico. especie que ha sido confirmada como vector es
tasa de ataque: medida de riesgo que se usa para de- y se incrimina a , y .
terminados grupos específicos observados, durante trastorno de conducta: comportamiento inadecuado
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