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FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Ejemplo:
Deben evitarse tachaduras. Los datos se registrarán rigurosamente según las bases
establecidas en la Historia Clínica, lo que permitirá profundizar en el Diagnóstico Integral y
temprano de los desordenes de aspectos bio-psico-sociales y culturales del desarrollo del
niño. Recuerde que este es un documento médico-legal y debe contener de manera
obligatoria la firma del representante del niño, del residente o alumno y del docente.
- Motivo de Consulta: Se anotarán las palabras textuales entre comillas en las cuales
se exponen las razones por las que el paciente viene a la consulta, especificando
quien suministro dicha información. Ejemplo: “Porque le duele un diente” (Referido
por la madre). “Para realizase un chequeo” (Referido por el padre).
- Última visita al Odontólogo/Motivo/Experiencia anteriores con el Odontólogo: Se
escribe si es la primera visita al Odontólogo o no, indicando la fecha de la consulta
anterior en caso de tenerla. En el Motivo escribe el motivo por el que asistió a esa
consulta con anterioridad. En las experiencias anteriores se reporta de manera
cualitativa según lo que refiera el representante “Buena o Mala”.
Se debe marcar con una X como se indica en la historia, cual o cuales de los alimentos
mencionados son consumidos por el paciente una o más veces a la semana. Se debe
indicar tambien la preferencia por ciertos alimentos con respuestas afirmativas o no,
indicadas en la historia.
Luego se deberá colocar un resumen de los alimentos que el paciente consume con mayor
frecuencia en cada una de las comidas. Realizando al final una valoración de todo lo
registrado, tomando en cuenta si la dieta es alta o baja en algun grupo de alimentos, si
hay preferencia por alimentancion blanda, fibrosa o mixta; y algun otro detalle de interes
en el analisis general de la alimentacion del paciente.
Clasificacion de Adler (5.1): Anotar la posición del niño o adolescente (sujeto de la historia
clínica), que este ocupa entre los hermanos y la connotación característica del mismo
según la Clasificación de Adler.
PR: Promiscuo.
Personalidad y Carácter (5.4): Se mencionan rasgos de personalidad del niño, para saber si
es extrovertido o introvertido, agresivo o pacifico, inactivo, decidido o indeciso,
dependiente o independiente, tolerante o intolerante, rebelde, obediente, precavido, etc.
Desarrollo Social (5.5): Se refiere al grado de aceptabilidad que tiene le niño con el medio
familiar y externo; pidiendo características como sociable o insociable, colaborador, si se
adapta a experiencias nuevas, si juega solo o no, si es selectivo con los amigos, etc.
Relaciones con el medio (5.6): Describir con quien refleja mas apego, si hay signos de
celos, peleas, con quien es mas comunicativo, afectos especiales con abuelos, tios u otros.
Si se le imponen castigos fisicos, siquicos y su reaccion antes estos (tristeza, rebeldia,
indiferencia, agresividad, etc).
Desarrollo Sexual y Adaptación Escolar (5.7): Indicar las características sexuales primarias
y secundarias, si hay cambios propios de la pubertad, correlacionandolas con la edad, para
determinar anomalias como pubertad precoz, tardía, etc.
Miedos (5.8): Si posee miedos evidentes relacionado a fobias. Tomando en cuenta los mas
comunes, animales, oscuridad, medicos, enfermeras, odontólogos, extraños. Si presenta
pesadillas y llanto al despertar.
Aficiones (5.9): Actividades culturales, deportivas y/o recreativas que realiza el niño.
Hábitos (5.10): Indicar intensidad y momento en que realiza el hábito. Mencionar habitos
relacionados con succion, por mordida, enuresis, elementos para dormir, etc.
Valoración: Comparar los aspectos descritos del paciente con la clasificación de Adler
determinando si coincide o no con esta, de encontrar discrepancias debe colocarse en
rojo.
Antecedentes Familiares (6.1): Escribir las enfermedades que padecen o han padecidos
los familiares directos (Padres, Hermanos, Abuelos), especificando quien.
Anotaciones referentes a abuelos, usar las siglas correspondientes a cada uno según los
antecedentes o detalle a mencionar:
Peso y Talla: Indicar el peso del paciente en Kilogramos (Kg.) utilizando una báscula, al
igual que la altura del mismo registrada en Centímetros (cm). Es necesario con estos
valores indicar el percentil correspondiente a estas medidas según la edad del niño,
siendo
S.V. Pulso: Signos vitales. Indicar la frecuencia cardiaca del paciente, contabilizada en
latidos o pulsaciones por minuto.
Vol. Respiratorio Nasal: Se observa el volumen respiratorio nasal en cada narina, se puede
realizar con ayuda de un espejo para visualizar la condensación y el flujo de aire. Se
registra si existe evidencia de disminución en cada lado.
S. Facial: Se refiere a la Simetría Facial tanto de frente como de cada perfil del niño.
Relación demás segmentos: Otros segmentos de medidas áureas permiten comparar las
medidas a fin de determinar alteraciones de simetría y de desarrollo armonioso de la cara,
algunas de ellas son:
- Ángulo externo del ojo a comisura labial del mismo lado (ligeramente
distendida).
- Distancia bipupilar.
- Distancia intercomisural (labios ligeramente distendidos)
- Diámetro mayor de la oreja.
- Distancia falange y falangina del dedo índice.
Tejido Gingival: Evaluar las características de color, tamaño de la encía libre, papilar y
adherida.
Anomalias dentales:
ODONTODIAGRAMA (10)
OBSERVACIONES (13)
Agregar cualquier detalle de importancia para el tratamiento del paciente que sea
necesario indicar o aclarar.
Indicar cada cuanto tiempo es necesario realizar controles al paciente luego de terminado
su tratamiento, según la clasificación de Duque y el riesgo cariogénico del paciente.
RESPONSABLES (15)
Debe aparecer el nombre del estudiante, Nombre y firma del docente, Nombre y firma del
representante.
Registrar el nombre del paciente, fecha de la cita, tratamiento realizado al paciente según
los colores correspondientes, observaciones que considere el docente y firma del docente
(responsables) que supervisó el tratamiento.
En el caso del ALTA del paciente es necesaria la evaluación y firma de dos (2) docentes
para que esta sea valida.
UNIVERSIDAD SANTA MARIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
AZUL
NEGRO
- Restauraciones provisionales.
VERDE
- Sellantes presentes.
USO DE COLORES EN ESPECIFICACION Y PLAN DE TRATAMIENTO
(Importante el uso de siglas abreviadas especificando tratamiento por diente, y luego mencionar
en general por categoría)
(Los que no aparezcan en el listado, se anotaran con la descripción o nombre del procedimiento
sin abreviaciones; será usado en las especificaciones de tratamiento y el registro de secuencia)
Superficies a obturar:
(o): Oclusal (m): mesial (d): distal (v): vestibular (p): palatino (l): lingual
Colorear en ROJO abarcando la o las caras afectadas del diente, ya sea la cara completa o
una porción de esta.
Colorear en AZUL la o las caras del diente que estén involucradas con el borde de la
restauración en ROJO.
- RESTAURACION PROVISIONAL………………………………………………
S S
- SELLANTE DEFECTUOSO……………………………………………………….
Colorear en VERDE una letra S encima del diente correspondiente encerrada en un círculo
ROJO.
- FRACTURA ………………………………………………………………………..
Colorear en ROJO la o las caras involucradas en la fractura si es posible con una línea
irregular, imitando la misma (en zigzag).
Ab Er
Colorear en ROJO la o las caras involucradas e indicar encima del diente el tipo de lesion
en letras NEGRAS: Abrasión Ab; Atricción At; Erosión Er.
- ABSCESO ……………………………………………………………………….…
- FISTULA …………………………………………………………………………..
Colocar encima del diente correspondiente el símbolo en AZUL. (se grafica hacia
arriba o hacia abajo según si es superior o inferior)
Colocar encima del diente afectado el símbolo en ROJO (se grafica hacia arriba o
hacia abajo según si es superior o inferior)
- EXODONCIA REQUERIDA ……………………………………………………..
Colocar una línea horizontal en AZUL sobre el diente a ausente por no haber erupcionado.
Dibujar doble línea vertical en ROJO entre los dientes permanentes vecinos al diastema.
Dibujar un triangulo ROJO sobre el diente que está ausente y sobre el cual se cerro el
espacio (debe indicarse ademas el diente ausente con el símbolo que corresponda al
motivo de su ausencia) y colocando una flecha en NEGRO sobre el diente que se desplazó
para ocupar el espacio, indicando la dirección del movimiento.
SPP
Colorear la superficie afectada en ROJO y colocar encima del diente las letras SPP en
ROJO.