“Año del diálogo y la reconciliación nacional”

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA

Curso
Cuidados de enfermería en la salud del niño y adolescente

Autor
 Granados Ore, Ana
 Palacin Vasquez,Mayra
 Zevallos Reategui, Jessica

Centro de salud

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Fecha de presentación

2 de Mayo del 2018

Docente responsable del Curso

Mg.

Docente de práctica:

2018

1
 ÍNDICE
Pág.
I. VALORACIÓN……………………………………………………………….4-11
II. PROCESO DIAGNÓSTICO……………………………………………….13-16

III. DIAGNÓSTICO…………………………………………………………………19
Diagnósticos priorizados

IV. PLANIFICACIÓN……………………………………………………..........21-27
4.1 Intervención de enfermería (cuadros)

V. EJECUCIÓN………………………………………………………..……….29-34
5.1 Registro de enfermería SOAPIE (cuadros)

VI. EVALUACIÓN……………………………………………………………….....36
6.1 Antes del proceso
6.2 Durante el proceso
6.3 Posterior al proceso

VII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA……………………………..……………..3

2
 I. VALORACIÓN

1.1 DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y apellidos: G.H.L

Nombre de la persona responsable: Angelica Gomez Salas
Edad: 4 meses
Sexo: masculino
Lugar de nacimiento: Lima
Fecha de nacimiento: 08-12-2017
Procedencia: Lima
Servicio: Emergencia Pediátrica
Ocupación de la madre:
Fecha de ingreso: 25-04-18
Domicilio: San Martín de Porres

1.2 ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 2 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Signos y síntomas principales: SAT, dificultad respiratorio.
 Diagnóstico médico actual: Neumonía viral sobreinfectada, Sd. Coqueluchoide y
desnutrición aguda.
Funciones biológica:
· Apetito: conservado
· Deposiciones: Sin alteraciones
· Diuresis: Sin alteraciones
· Peso:6.060 kg

1.3 ANTECEDENTES
Alimentación: Niega
Alergias: Niega
Antecedentes Familiares: Niega
Antecedentes patológicos: Niega

3
1.4 TRATAMIENTO:
1.5 EXAMEN FÍSICO
 Cabeza: simetría normal. Presenta poco cabello, presencia de fontanelas
anteriores. Forma simétrica del rostro, piel con poco higiene y mucosas hidratadas.
Ojos simétricos, pupilas isocóricas, escleras anictéricas, párpados reactivos a la
luz. No se observa presencia de secreciones, tabique no desviado, no se
encuentran heridas visibles ni secreciones. Los oídos se observan íntegros. Se
observan labios hidratados, mucosa oral hidratada
 Cuello: simétrico, sin ganglios inflamados palpable.
 Tórax y pulmón: tras la auscultación, se escuchan ruidos normales, tórax
simétrico.
 Abdomen: blando depresible, sin dolor abdominal, ruidos hidroaéreos normales.
 Piel: Mestizo, sin presencia de prurito o sarpullido
 Miembros superiores: simétricos, sin presencia de heridas o hematomas
 Miembros inferiores: simétricos, sin presencia de heridas o hematomas.
 SNC:Despierto, fuerza y tono conservado.
Escala Glasgow: 15/15. No hay signos meníngeos ni focalizados.

Signos vitales : T=37.5°,FR=53X´,FC=122X´, Sat O =98%.2

 Rifampicina 350 mg (2)

 Pirazinamida 500 mg (2)

4
  Tramadol 50
 Paracetamol 500 mg
 Etambutol 50
 Hemoglucotest

1.6) PATRÓN DE RESPUESTAS HUMANAS SEGÚN DOMINIOS:

1.6.1 Dominio 1: Promoción de la salud

Paciente adulto de sexo femenino de 37 años de edad, tiene conocimiento de su

enfermedad se encuentra satisfecha con el tratamiento prescrito dispuesta a mejorar su
salud, tiene conocimientos sobre actividades para mantener su salud. Hace 4 meses le
diagnosticaron LES y aproximadamente 3 meses derrame pleural bilateral.

Paciente consume los medicamentos prescritos en el horario indicado bajo la supervisión

del personal de enfermería. No tiene hábitos nocivos.

Hábitos de higiene:

Corporal: ausencia del autocuidado personal, grado de dependencia III debido a la

enfermedad.
Hogar: Vivienda propia (Distrito: Ate vitarte), nivel socioeconómico bajo.
Estilo de alimentación: apetito disminuido, alimentos brindados por el hospital.

1.6.2 Dominio 2: Nutrición

Datos subjetivos: Paciente refiere no tener muchas ganas de comer.

No refiere tener problemas para deglutir, presencia de náuseas y vómitos.

 Dieta especial: alimentos brindados por el hospital ,vía oral

 Numero de comidas al día: 3 veces al día (desayuno, almuerzo y cena)

 Apetito: Disminuido
 Peso: disminuido en los últimos meses
 Estado de la mucosa oral: deshidratada
 Estado dental: higiene regular
 Dentadura: completa
 Encías: semi hidratadas

5
  Lengua: conservado
 Labios: lesionados
 Piel: pálida
 Hb: 9.10 gr/dl
1.6.3. Dominio 3: Eliminación e intercambio

Datos subjetivos: Paciente refiere que esta orinando con espuma.

Paciente refiere tener problemas para su eliminación urinaria, numero de micciones al día
regularmente dos veces, consume medio litro de líquido, presenta sensación de ardor
durante la micción.

Así mismo paciente refiere presentar problemas para su eliminación intestinal, número de
veces es aproximadamente una vez cada 2 días, reposo absoluto debido a la debilidad
muscular (grado de dependencia III).

No presenta diarrea, ni sudoración nocturna. No se observa presencia de edemas.

Durante el examen físico se observa tos con expectoración amarillenta, disnea leve, no
cianosis.

1.6.4. Dominio 4: Actividad/Reposo

Datos subjetivos:

Paciente refiere tener sueño regular debido a los ruidos del servicio, la presencia de tos y
vómitos. Horas de sueño aproximadamente de 5 a 6 horas, no padece de insomnio, y
refiere no tener pesadillas, ni consumo de medicamentos para conciliar el sueño.

Disminución de la actividad debido a la enfermedad de fondo y debilidad muscular (Grado

de dependencia III). No puede realizar sus actividades de autocuidado como bañarse,
vestirse, arreglo personal individualmente.

1.6.5. Dominio 5: Percepción/Cognición

Paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, presenta deterioro del

proceso de pensamiento y deterioro sensorial. Movimientos descoordinados, no
comprende en su totalidad el proceso de la enfermedad ni el periodo de recuperación.

6
Expresión verbal clara y regularmente locuaz.

Escala de Glasgow 14/15

1.7.6.- Dominio 6: Autopercepción

Datos subjetivos: Paciente refiere “me impide hacer muchas cosas y no llevar la misma
vida de antes”.

Paciente se muestra con un mal estado de ánimo a causa de la enfermedad, con baja
autoestima ya que la enfermedad le ha producido cambios fisiológicos que le producen
sentimientos negativos.

Se siente aceptado por la familia y la comunidad, la relación frente a la enfermedad:

ansiedad. Presenta esperanza en el efecto del tratamiento de su enfermedad más no en
la cura.

1.6.7. Dominio 7: Rol/Relaciones

Estado civil: conviviente

Ocupación: ama de casa

Paciente decaída, presencia de tristeza debido a la enfermedad y a la limitación de sus

actividades diarias, tiene el apoyo físico y emocional de su hermana. No refiere conflictos
familiares, y tiene como fuente de apoyo a su familia.

1.6.8. Dominio 8: Sexualidad

Paciente refiere no haber tenido anteriormente molestias menstruales, ni de identidad

sexual, ni conflictos sexuales con su anterior pareja.

Niega haber tenido contactos sexuales de riesgo.

1.6.9. Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Paciente refiere tener un cambio de vida familiar en los últimos meses debido a la
enfermedad.

Tuvo algunas complicaciones de adaptación en los primeros días de la estancia en el

hospital, presenta leve manejo del estrés, no consume medicamentos para la relajación,

7
presenta preocupación y ansiedad prolongada durante las intervenciones del personal de
enfermería.

1.6.10 dominio 10: Principios vitales

Paciente manifiesta ser de la religión evangélica.

11.7.11- Dominio 11: Seguridad/Protección

Paciente se le controla los signos vitales tres veces al día, y presenta vía periférica en el
brazo izquierdo por el cual recibe tratamiento. Su termorregulación se encuentra estable.

Se encuentra bajo la supervisión y vigilancia del personal de salud. No hay presencia de

UPP.

Se encuentra en riesgo de caídas debido a la debilidad muscular, por ello se brinda

protección mediante las barandas.

11.7.12- Dominio 12: Confort

Paciente de edad adulta, menciona tener molestias debido a la tos produciendo sensación
de vomito.

Refiere haber tenido complicaciones de adaptación en los primeros días del hospital,
actualmente maneja el ambiente en la que se encuentra.

11.7.13- Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Paciente adulta con bajo peso, delgada lo que indica un mal estado nutricional.

1. DIAGNÓSTICOS:

2.1 Listado de diagnóstico

 Exceso de volumen de líquidos r/c alteración de los mecanismos reguladores y

alteraciones renales (nefritis lúpica) m/p edemas en miembros inferiores.
 Patrón respiratorio ineficaz r/c disminución de la expansión pulmonar e/p disnea
leve y tos.
 Dolor agudo r/c presión torácica e/p fascia del dolor.
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c acumulo de secreciones e/p tos con
expectoración y secreción.

8
  Deterioro de la ambulación r/c fuerza muscular insuficiente e/p delimitación a la
movilización de ambos pies.
 Desequilibrio nutricional: inferior a la necesidad corporal r/c incapacidad para
ingerir los alimentos m/p falta de apetito, adelgazamiento.

 Déficit del autocuidado r/c debilidad e/p disminución de sus actividades diarias.
 Alteración del bienestar emocional r/c el malestar general más procedimientos
invasivos.
 Mantenimiento ineficaz de la salud r/c conocimiento deficiente respecto al LES.
 Riesgo de caídas f/r disminución de la fuerza en las extremidades inferiores
 Ansiedad r/c proceso patológico m/p alteraciones en las relaciones con la familia y
amigos
 Riesgo de infección r/c la inmunidad, procedimientos invasivos (drenaje torácico,
vía periférica).
 Riesgo del deterioro de la interacción social r/c habilidad insuficiente para mejorar
la comunicación.

2.2 Priorización:

 Dimensión fisiológica: Exceso de volumen de líquidos r/c alteración de los

mecanismos reguladores y alteraciones renales (nefritis lúpica) m/p edemas en
miembros inferiores.
 Dimensión fisiológica: Patrón respiratorio ineficaz r/c disminución de la
expansión pulmonar e/p disnea leve y tos.
 Dimensión emocional: Ansiedad r/c proceso patológico m/p alteraciones en las
relaciones con la familia y amigos.
 Dimensión social: Riesgo del deterioro de la interacción social r/c habilidad
insuficiente para mejorar la comunicación.
 Dimensión espiritual: Riesgo de sufrimiento espiritual r/c ansiedad

2. PROCESO DE DIAGNOSTICO

Datos Relevantes Base Teórica Diagnóstico Enfermero

El exceso de volumen de
Datos subjetivos: líquido se deriva de una Exceso de volumen de
Paciente refiere “siento simple sobrecarga de líquidos r/c alteración de

9
hinchados los pies “. líquidos o de disminución del los mecanismos
Datos objetivos: Edema funcionamiento de los reguladores y alteraciones
en miembro inferior y mecanismos homeostáticos renales (nefritis lúpica) m/p
positivo al signo de fóvea. que regulan el equilibrio edemas en miembros
hídrico. inferiores.
Las manifestaciones clínicas
del exceso de volumen de
líquidos se derivan de la
expansión del
compartimiento de líquido
extracelular e incluyen
edema.
El edema es una de las
manifestaciones de
congestión venosa periférica.
Tiende a presentarse en las
partes declives del cuerpo.
Produce hinchazón
localizada o difusa,
resultante del acumulo del
componte extravascular del
líquido extracelular en un
determinado órgano o tejido.

Datos Relevantes Base Teórica Diagnóstico Enfermero

Datos objetivos:
Debido a la acumulación de
líquido entre los tejidos que
Paciente de edad adulta
recubren los pulmones y el Patrón respiratorio ineficaz
con leve dificultad durante
tórax genera una disminución r/c disminución de la
la respiración.
de la expansión pulmonar, expansión pulmonar e/p
por lo que delimita los disnea leve y tos.
movimientos respiratorios
normales siendo la
espiración y la inspiración lo
cual no proporciona una
ventilación adecuada.

Datos Relevantes Base Teórica Diagnóstico Enfermero

10
Datos subjetivos: Trastorno mental que se
Paciente refiere tener caracteriza por producir
preocupación en el sensaciones de
cumplimiento y eficacia del preocupación, ansiedad o Ansiedad r/c proceso
tratamiento. miedo, tan fuertes que patológico m/p
Datos objetivos: interfieren con las alteraciones en las
Paciente se muestra con un actividades diarias de quien relaciones con la familia y
mal estado de ánimo a las padece. amigos.
causa de la enfermedad, La preocupación por cumplir
con riesgo de baja las necesidades básicas es
autoestima ya que la un problema y se incrementa
enfermedad le ha producido en una ansiedad.
cambios fisiológicos que le
producen sentimientos
negativos.

Datos Relevantes Base Teórica Diagnóstico Enfermero

Cantidad insuficiente, o
Datos subjetivos: calidad ineficaz del Riesgo del deterioro de la
Paciente refiere “aún no me intercambio social debido a
acostumbro a estar en este la estancia hospitalaria interacción social r/c
hospital, quiero estar en mi siendo un ambiente habilidad insuficiente para
casa con mi familia”. desconocido para el
Datos objetivos: Paciente paciente. Debido al mejorar la comunicación
muestra nivel de expresión decaimiento y ausencia de
verbal baja, tono de voz personas significativas, la
baja, poca fluidez y solo depresión es un signo
responde cuando se le característico presentando
realiza preguntas. voz baja y poca fluidez
durante la comunicación,
dado que el paciente carece
de suficiente energía,
esperanza.

11
Datos Relevantes Base Teórica Diagnóstico Enfermero
3.1 Enunciado Diagnóstico:

Datos subjetivos: Riesgo de sufrir una

Paciente refiere “me impide alteración de la sensación de Riesgo de sufrimiento
hacer muchas cosas no conexión armoniosa con la
espiritual r/c ansiedad
llevar la misma vida de vida y con el universo en la
antes, no me entiende el que pueden modificarse las
personal”. dimensiones que trascienden
Datos objetivos: Paciente al yo y le confieren poder.
muestra nivel de esperanza La importancia de mantener
bajo debido a la esperanza radica en que
complejidad de su funciona como un motor en
enfermedad. la vida: habla de nosotros, de
cómo nos percibimos y
comportamos y de lo que
esperamos. Es uno de los
factores más relevantes para
el bienestar personal y una
clave para relacionarnos con
nuestro entorno de una
forma satisfactoria.
Etiqueta Factor Relacionado Características Dominio
Diagnóstico Definitoria
Exceso de alteración de los Edema Dominio 2: Nutrición.
volumen de mecanismos Disnea Clase 5: Hidratación
líquidos reguladores y Ansiedad Código: 00026
alteraciones renales Derrame pleural
(nefritis lúpica)

Etiqueta Factor Relacionado Características Dominio

Diagnóstico Definitoria
Patrón Disminución de la Disminución de la Dominio 4: Actividad/reposo.
respiratorio expansión pulmonar presión inspiratoria y Clase 4: Respuestas
ineficaz espiratoria. cardiovasculares/pulmonares
Disnea leve Código: 00032

Etiqueta Factor Relacionado Características Dominio

Diagnóstico Definitoria
Temor Dominio 9:
Ansiedad Proceso patológico Preocupación Afrontamiento/tolerancia al
Debilidad estrés
Clase 2: Respuestas de
afrontamiento
Código: 00146

Etiqueta Factor Relacionado Características Dominio

Diagnóstico Definitoria

12
 Valentía insuficiente Dominio 10: Riesgo de
Riesgo de sufrimiento personal
sufrimiento Ansiedad Enfermedad crónica Clase 3: congruencia entre
espiritual valores/creencias/Acciones
Decaimiento Código: 0006

Etiqueta Factor Relacionado Características Dominio

Diagnóstico Definitoria
Decaimiento Dominio 7: Rol/relaciones
Riesgo del Clase 3: Desempeño del rol
deterioro de la Habilidad insuficiente Comunicación poco Código: 00052
interacción social para mejorar la locuaz
comunicación
Deterioro del
funcionamiento social

Tristeza

4.- PLANIFICACION

Dx . Enfermero Objetivo Intervención Evidencia Científica Indicador/ Resultado

Actividades
Exceso de Disminuir el 1.- Monitorización - Las funciones vitales sirven para -Signos vitales
volumen de volumen de de las funciones identificar signos de alarma que
líquidos r/c líquidos vitales puede producir desequilibrio del -Edema generalizado
alteración de mediante las estado hemodinámico.
2.-Monitorizacion
los intervencione -Para tener referencia en caso de -Malestar
mecanismos s de de líquidos. aumento de líquidos intra
reguladores y enfermería 3.- Valorar peso abdominal. -Cefalea
alteraciones durante la de ingreso -El balance hídrico nos permite
renales estancia 4.- Iniciar balance registrar la entrada de agua al -Aumento de la presión
(nefritis lúpica) hospitalaria. hídrico organismo igual como el total de sanguínea
m/p edemas 5.-Administrar salida de este y nos permite
en miembros identificar complicaciones como
diuréticos.
inferiores. hipovolemia o hipervolemia.
5.- Realizar -Los diuréticos ayudan a eliminar
monitorización de y disminuir el exceso de líquido
la hemonidamia acumulado.
del paciente. -Para registrar signos de alarma,
6.- Manejo de shock tempranamente
líquidos (taquicardia), hipotensión, tomar
decisiones y actuar de manera
7.-Brindar apoyo
rápida.
psicológico (cada -Nos permite brindar seguridad y
procedimiento de disminuir grado de ansiedad en el
enfermería). paciente.

13
Dx . Enfermero Objetivo Intervención Evidencia Científica Indicador/ Resultado
Actividades
Patrón Lograr que 1.- Monitorización - Permite observar cambios
respiratorio el paciente de las funciones principales en los
ineficaz r/c sea capaz vitales funcionamientos de los sistemas -Estado respiratorio
disminución de alcanzar corporales.
2.- Colocar al
de la un patrón -Ayuda a la expansión pulmonar, -Signos vitales
expansión respiratorio paciente en permite una mejor respiración y
pulmonar e/p eficaz. posición semifowler mejor paso del flujo aéreo.
disnea leve y 3.- Mantener las -Para facilitar el buen intercambio
tos. vías aéreas gaseoso y por ende mejorar la
permeables. respiración.
4.- Control de la -A través del control de SatO2 se
puede verificar la medida de la
saturación del
cantidad de oxígeno disponible en
oxigeno el torrente sanguíneo. Cuando la
5.-Oxigenoterapia sangre se bombea desde el
corazón al cuerpo, primero pasa a
través de los pulmones, donde las
moléculas de oxígeno se unen a
las células rojas de la sangre
(eritrocitos) con el fin de ser
llevado al resto del cuerpo
-La finalidad de la oxigenoterapia
es aumentar el aporte de oxígeno
a los tejidos utilizando al máximo
la capacidad de transporte de la
sangre arterial. Para ello, la
cantidad de oxígeno en el gas
inspirado debe ser tal que su
presión parcial en el alveolo
alcance niveles suficiente para
saturar completamente la Hb.

Dx . Enfermero Objetivo Intervención Evidencia Científica Indicador/

Actividades Resultado

14
 -Minimizar la aprensión, temor,
presagios o inquietud
Ansiedad r/c 1.- Disminución de relacionados con una fuente no
proceso Lograr que el la ansiedad identificada de peligro por
paciente adelantado con el fin de
patológico m/p disminuya el nivel 2.Mejorar el preservar y asegurar el -Autocontrol de la
alteraciones en de ansiedad a afrontamiento bienestar del paciente para una ansiedad
través de un buen recuperación óptima.
las relaciones manejo de la -Nivel de ansiedad
con la familia y preocupación. 3. Orientación - El afrontamiento ayuda a
anticipatoria identificar los elementos que
amigos. intervienen en la relación dada
entre situaciones de vida
estresantes y síntomas de
enfermedad. El afrontamiento
actúa como regulador de la
perturbación emocional; si es
efectivo no se presentará dicho
malestar; en caso contrario,
podría verse afectada la salud
de forma negativa, aumentando
así el riesgo de mortalidad y
morbilidad. El propósito es
reducir, minimizar, dominar o
tolerar las demandas internas y
externas de una determinada
situación estresante que altere
el estado de salud emocional.
- Favorece el intento para evitar
o minimizar la crisis, concepto
aplicado para enfrentar mejor un
hecho que perturbe el estado
emocional del paciente,

15
 Dx . Enfermero Objetivo Intervención Evidencia Científica Indicador/
Actividades Resultado
-Intervención crucial que
Lograr que el 1.Aumentar los brinda beneficios con
Riesgo del paciente pueda respecto a la salud
sistemas de apoyo
deterioro de la mantener emocional, proporcionando -Implicación social
interacción social 2.Fomentar la
implicación social estabilidad y confianza al
r/c habilidad durante la resiliencia paciente generando
insuficiente para estancia 3.Mejorar la satisfacción durante la
mejorar la hospitalaria. comunicación expresión comunicativa -Satisfacción del
comunicación 4. Fomentar el implicando a la familia, paciente:
contacto familiar seres queridos, etc.
comunicación
- A través de la resiliencia
permite desarrollar la
capacidad de los seres
humanos para adaptarse
positivamente a situaciones -Capacidad de
adversas y dolor comunicación
emocional.
-Proceso el cual permite
transmitir información,
intercambio de
sentimientos, opiniones el
cual motive una mayor
participación y
colaboración del personal
de enfermería con el
paciente, utilizando como
herramienta las técnicas de
comunicación, relaciones
sociales, y respuestas para
mejorar o alcanzar un
estado pleno de salud del
paciente.

16
Dx. Enfermero Objetivo Intervención Evidencia Científica Indicador/
Actividades Resultado
Disminuir el nivel 1. Apoyo - Es una técnica que
de riesgo de sirve para crear un espacio
emocional
sufrimiento de escucha, seguridad y Estado de
2. Apoyo apoyo en el que las
espiritual para una comodidad:
Riesgo de personas puedan
satisfactoria espiritual psicoespiritual
sufrimiento expresarse libremente.
recuperación de la 3. Apoyo en la Su principal objetivo es
espiritual r/c
enfermedad. acompañar al paciente a
ansiedad toma de
encontrar herramientas en
decisiones ella mismas con las que
poder superar las diversas
4.Escucha activa
dificultades que se
5. Dar esperanza presentan en la vida:
situaciones de estrés y
6.Asesoramiento
ansiedad.
A través de la empatía y de
la creación de un espacio
de apoyo.
- Ayudar al paciente a
identificar los valores y
creencias que dan sentido
al ser humano,
especialmente al enfermo
que se encuentra en el
momento más vulnerable.
Así, podrá favorecer el
afrontamiento del dolor o
del sufrimiento
identificando las
emociones.

17
5.- Ejecución:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

1.- Monitorización de las funciones vitales

Exceso de volumen de líquidos r/c
alteración de los mecanismos
reguladores y alteraciones renales
(nefritis lúpica) m/p edemas en
miembros inferiores.
Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura
y estado respiratorio según corresponda.
2.-Monitorizacion de líquidos.
3.- Valorar peso de ingreso.
4.- Administrar diuréticos.
5.- Iniciar balance hídrico.
6.- Realizar monitorización de la hemonidamia del
paciente.
7.- Manejo de líquidos
8.-Brindar apoyo psicológico (cada procedimiento
de enfermería).

DIAGNÓSTICO ENFERMERO INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

1.- Monitorización de las funciones vitales

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura
y estado respiratorio según corresponda.
Monitorizar los ruidos pulmonares
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio
Patrón respiratorio ineficaz r/c (profundidad y simetría).
disminución de la expansión 2.- Colocar al paciente en posición semifowler
pulmonar e/p disnea leve y tos. 3.- Mantener las vías aéreas permeables.
4.- Control de la saturación del oxigeno
5.-Oxigenoterapia
Administrar oxigeno suplementario prescrito.
Comprobar periódicamente el dispositivo de
aporte de oxígeno para asegurar que se
administra la concentración prescrita.
Instruir al paciente acerca de la importancia del
procedimiento.
Observar si hay signos de toxicidad por el
oxígeno.

18
 DIAGNÓSTICO ENFERMERO INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

1.- Disminución de la ansiedad

Ansiedad r/c proceso patológico
m/p alteraciones en las relaciones comportamiento del paciente.
con la familia y amigos.
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad
Establecer claramente las expectativas del
Explicar todos los procedimientos, incluidas las
posibles sensaciones que ha de experimentar
durante el procedimiento.
Proporcionar información objetiva respecto del
diagnóstico, tratamiento y pronostico.
Permanecer con el paciente para promover
seguridad y reducir el miedo.
2.Mejorar el afrontamiento
Ayudar al paciente a evaluar los recursos
disponibles para lograr los objetivos.
Ayudar al paciente a resolver problemas de
forma constructiva.
Proporcionar un ambiente de aceptación.
4.Orientación anticipatoria
Ayudar al paciente a decidir la forma de
solucionar el problema.
Asesorar en cómo manejar las situaciones que
puedan provocar temor o estrés.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

1.Aumentar los sistemas de apoyo

Animar al paciente a participar en las actividades
del hospital.
Riesgo del deterioro de la Implicar a la familia/amigos en los cuidados y la
interacción social r/c habilidad planificación.
insuficiente para mejorar la Explicar a los demás implicados la manera en
comunicación que pueden ayudar.
Proporcionar los servicios con una actitud de
aprecio y apoyo.
2.Fomentar la resiliencia
Fomentar conductas positivas de búsqueda de
salud.

19

DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Riesgo de sufrimiento espiritual
r/c ansiedad
Fomentar la cohesión familiar
3.Mejorar la comunicación
Proporcionar un ambiente cálido y de confianza.
Escucha activa
4. Fomentar el contacto familiar
Facilitar la comunicación familiar
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
1.Apoyo emocional
Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
Animar al paciente que exprese los sentimientos
de ansiedad, ira o tristeza.
Proporcionar apoyo en la toma de decisiones.
1. Apoyo espiritual
Utilizar la comunicación terapéutica para
establecer confianza.
Animar al paciente a tener una mejor interacción
con las personas que se encuentra a su
alrededor.
Fomentar el recurso espiritual, si se desea.
2. Apoyo en la toma de decisiones
Ayudar al paciente a identificar las ventajas e
inconvenientes de cada alternativa
Servir de enlace entre el paciente y la familia
4.Escucha activa
Establecer el propósito de la interacción.
Mostrar interés por el paciente
Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las
emociones
5. Dar esperanza
6.Asesoramiento
Establecer una relación terapéutica basada en la
confianza y el respeto.
Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
Ayudar al paciente a identificar el problema la
situación causante del trastorno.
Proporcionar información objetiva según sea
necesario y según corresponda.
20
 6. EVALUACIÓN:

Los objetivos planteados se lograron un 40% debido al poco tiempo que nos tocó
rotar en el servicio de medicina 1-II.
Durante todo el proceso de las intervenciones realizadas hubo dificultades ya que
la paciente era tímida, no podíamos adquirir mucha información en la parte
subjetiva puesto que en varias oportunidades se negaba a responderlas, sin
embargo, se pudo realizar la valoración por medio de la observación y la ayuda de
los familiares(hermana).

21
 7. ANEXOS

Derrame Pleural

Los pulmones presentan una extensión normal, las hojas de la pleura están una encima
de la otra. En medio se encuentra una película de líquido deslizante de unos 15
milímetros normalmente. El líquido pleural entra y sale del espacio pleural como
consecuencia de las presiones hidrostáticas y oncóticas de tal manera que todo lo que se
forma se reabsorbe. Cuando la cantidad de líquido que se forma es mayor que la cantidad
de líquido que puede ser retirada por los capilares linfáticos se origina el derrame pleural.

De esta manera, el derrame pleural puede deberse tanto a un incremento en la formación

de líquido pleural, como a una disminución del aclaramiento del líquido pleural por el
sistema linfático, o a la combinación de ambos factores

Definición:

Es la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural; es el resultado de un

desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel. La mayoría de las
veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es una manifestación
frecuente de enfermedades sistémicas. Los derrames pleurales se dividen en:

Trasudados Son derrames pleurales sin afectación directa de la pleura. El líquido pleural
se caracteriza por un escaso contenido de albúmina. Un derrame pleural trasudativo es la
consecuencia de la alteración del equilibrio entre la formación y la absorción del líquido
pleural por parte de la pleura, no quedando enferma o dañada la propia pleura.

Exudados: Son los que tienen Afectación directa con la pleura. El líquido pleural contiene
mucha albúmina, por lo que es más pesado que el trasudado. Los derrames pleurales
exudativos se originan por procesos inflamatorios o tumores que incrementan la
permeabilidad de la pleura o que obstruyen el flujo linfático del espacio pleural.

Signos y síntomas

- Dolor torácico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la

respiración profunda
- Tos
- Fiebre
- Hipo
- Respiración rápida
- Dificultad para respirar

Diagnóstico

22
 - Radiografía torácica: un examen que usa radiación para tomar una imagen de las
estructuras internas del tórax
- Ultrasonido: un examen que utiliza ondas de sonido para examinar las estructuras
internas del pecho
- Tomografía axial computarizada: un tipo de radiografía que usa una computadora
para tomar imágenes de las estructuras internas del pecho
- Toracocentesis: extracción de una muestra de líquido del espacio pleural alrededor
de los pulmones mediante una aguja
- Exámenes de la función pulmonar: para corroborar la capacidad de respiración
- Biopsia: extracción de una muestra de tejido pleural para su análisis.

Tratamiento

Si el derrame está libre y el líquido pleural está contaminado, o al realizar la

toracocentesis aparece pus macroscópico, se colocará un drenaje torácico aspirativo de
grueso calibre en la zona más declive El tratamiento electivo consiste en el control de la
infección, el oportuno drenaje, de ser necesario, y la expansión del pulmón.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Es una enfermedad autoinmune, sistémica y crónica. Afecta a las articulaciones, los

músculos, la piel y casi todos los órganos.
Evoluciona con fases de brote y otras de remisiones. Hay lupus muy severos y otros no
tanto como los que se manifiestan con afecciones en la piel. Puede ser leve, producir
discapacidad y en algunos casos puede ser fatal. La detección precoz, un diagnóstico
adecuado y tratamientos médicos más seguros y eficaces ayudarán a que los efectos
debilitantes de la enfermedad no sean graves.

Afecta más a las mujeres entre 20 y 40 años. El 90% de los casos ocurre en mujeres y
existen diversos estímulos como genéticos, infecciosos, radiación ultravioleta y algunos
medicamentos que actuarían sobre las personas genéticamente susceptibles,
produciendo manifestaciones clínicas de la enfermedad.

El lupus está en el límite de lo que se considera “enfermedad rara”, ya que afecta a 1 de

cada 1.500-2.000 personas. La enfermedad que afecta a alrededor de 5 millones de
personas en el mundo y de la que se diagnostican cada año más de 100.000 nuevos
casos.

La causa es desconocida. Sin embargo, hay distintos factores que pueden influir en el
sistema inmunológico y provocarlo. Se barajan varias hipótesis, entre ellas la genética y el
ambiente.

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Signos y síntomas

El Lupus puede comenzar con uno o varios síntomas, o combinación de diferentes síntomas.
Durante el curso de la enfermedad, cada manifestación puede ser transitoria o prolongada,
aparecer o desaparecer en forma independiente de otros síntomas.

Las manifestaciones comunes son erupción en forma de mariposa, debilidad y falta de

energía, falta de apetito y pérdida de peso e infecciones frecuentes, malestar general, fiebre
baja crónica y recurrente de causa desconocida.

Otras manifestaciones son:

- Articulares

-Las membranas que cubren el corazón (pericardio), los pulmones (pleura) y los órganos
abdominales (peritoneo) pueden inflamarse causando Pericarditis, Pleuritis y Peritonitis
respectivamente (Serositis).

- Los vasos sanguíneos en varias partes del cuerpo. La inflamación en los vasos sanguíneos
que alimentan los huesos puede causar degeneración de estos, llamada Necrosis Ósea
Ascéptica, por ejemplo, en la cabeza del fémur o en el húmero, produciendo dolor muy
intenso.

-Perdida del cabello, produciendo calvicie parcial o difusa. Durante períodos de remisión de
la enfermedad, el cabello vuelve a crecer normalmente.

-La coagulación normal de la sangre.

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-La insuficiencia renal es uno de los problemas más serios en el Lupus y puede ser
fulminante.

Manifestaciones renales

El daño renal ocurre en el 25-75% de los casos. La acumulación de inmunocomplejos en

el glomérulo, va a dar lugar a la nefritis lupica (NL) cursando con proteinuria, hematuria,
disminución del filtrado glomerular, HTA, toxicidad y edemas en cara y piernas.

Todos los pacientes que tengan afectación renal, se deben de realizar una biopsia renal,
la cual clasificará la nefropatía lúpica en seis clases según la Sociedad de Nefrología
(SIN) en el 2004. No solo la biopsia es importante para la clasificación, sino también para
el tratamiento que debe de seguir cada paciente dependiendo de la clase a la que
pertenezca. La supervivencia ha mejorado durante los últimos veinte años, observándose
una supervivencia a los 5, 10 y 20 años del 90% debido al tratamiento (diálisis o
trasplante renal en la insuficiencia renal terminal).

Tipos de Lupus

- Lupus eritematoso discoide: Enfermedad crónica y recidivante caracterizada por

manchas redondas rojas de bordes bien definidos en la piel.

- Lupus eritematoso sistémico: Enfermedad autoinmune con episodios de inflamación

en las articulaciones, los tendones y otros tejidos conectivos y órganos.

Tratamiento

El tratamiento depende del órgano que afecte. Evitar la exposición solar, no tomar
medicamentos que puedan desencadenar nuevos episodios, respetar un descanso
apropiado y adoptar una dieta con bajo contenido en grasas. Se utilizan anti-inflamatorios
no esteroides, corticoides, antipalúdicos y drogas supresoras del sistema inmunológico.
Su utilización va a depender del tipo y de la gravedad del cuadro clínico. No hay ningún
alimento perjudicial para el paciente.

Lupus y embarazo

Hace unos años se contraindicaba el embarazo. Sin embargo, el tratamiento ha mejorado

y los riesgos son menores. Las únicas contraindicaciones formales de embarazo
son: cuando el lupus está activo, si existen complicaciones de la enfermedad o si está
tomando medicamentos dañinos para el feto. La mujer embarazada con lupus tiene un
riesgo mayor de sufrir un aborto o parto prematuro. Los hijos suelen nacer sanos. Sin
embargo, en los primeros meses de vida pueden padecer lesiones en la piel, pero estas
remiten con el tiempo.

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Medicamentos

Ciclofosfamida

La ciclofosfamida es un fármaco antineoplásico que también tiene propiedades

inmunosupresoras. Pertenece a la familia de los fármacos alquilantes entre los que se
encuentran el busulfan, clorambucil y melfalan. La ciclofosfamida es activa en la
enfermedad de Hodgkin, el linfoma no de Hodgkin, la leucemia linfocítica aguda, el
carcinoma de mama, el cáncer de ovario, los cánceres pulmonares, la micosis fungoide, el
mieloma múltiple, el neuroblastoma y el retinoblastoma. También se ha utilizado para
tratar enfermedades inmunológicas como el síndrome nefrótico, la granulomatosis de
Wegener, la artritis reumatoide, la enfermedad injerta contra huésped y el rechazo
después de los trasplantes de órganos.
Mecanismo de acción

La ciclofosfamida es un pro fármaco que necesita ser activado por el sistema de enzimas
microsomales hepáticas para ser citotóxico. Estas enzimas hepáticas convierten la
ciclofosfamida en primer lugar a aldofosfamida y 4-hidroxiciclofosfamida, y luego a
acroleína y fosforamida, dos potentes sustancias alquilantes del ADN. Al reaccionar con el
ADN, los agentes alquilantes forman unos puentes que impiden la duplicación del mismo
y provocan la muerte de la célula.

Dosis

La ciclofosfamida puede administrarse por vía oral a una dosis de 1 a 2mg/Kg o en forma
de bolos intravenosos de 750-1000 mg/m2 de superficie corporal; mensualmente durante
seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos años. El efecto inhibitorio
máximo sobre la medula ósea se observa a los 10-14 días con una recuperación completa
al mes; las dosis subsecuentes deben titularse de acuerdo a los controles del recuento
leucocitario.

Reacciones Adversas

Dentro de las reacciones adversas de la ciclofosfamida se dice que la toxicidad

hematológica es la principal. Se manifiesta como pancitopenia con leucopenia,

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neutropenia, anemia y/o trombocitopenia. La leucopenia alcanza su máximo a los 8 a 14
días desde el tratamiento, recuperándose después entre los días 18 a 25. La
trombocitopenia es menos frecuente, pero también ocurre después de dosis elevadas de
ciclofosfamida. Las reacciones adversas sobre el tracto digestivo incluyen anorexia y
náuseas o vómitos.

V. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS

1. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J, Maas M, Moorhead S,

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683.Disponible en : http://www.sidalc.net/cgi-
bin/wxis.exe/?IsisScript=UCC.xis&method=post&formato=2&cantidad=1&expresion
=mfn=115224

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