PENANGANAN KERACUNAN

AKUT

Dr K. Adi Sujendra, Sp.PD

Bagian/SMF Penyakit Dalam FKIK Untad/RSUD Undata
 Diagnosis

• Pernegakan dx pasti cukup sulit. Sarana Lab

toksikologi?

• anamnesis : autoanamnesis, aloanamnesis yg cermat

• Bukti-bukti yg diperoleh di tempat kejadian

• Fisik : dugaan tempat masuknya racun: inhalasi, oral,

kulit/mukosa, parenteral
 Bahan Penyebab Keracunan

• Obat

• Bahan kimia industri dan rumah tangga

• Pestisida

• Racun alam ; tanaman, sengatan /gigitan binatang

The Most Common Toxic Syndromes

! Cholinergic syndromes

! Anticholinergic syndromes

! Sympathomimetic syndromes

! Opiate, sedative or ethanol intoxication

 The Most Common Toxic Syndromes
Cholinergic syndromes
Common signs Common causes

•Confusion
♦Organophosphate
•central nervous system depression
♦carbamate insecticides
•weakness
♦physostigmine, edrophonium
•salivation
♦some mushrooms
•lacrimation
•unary
•fecal incontinence
•gastrointestinal craping
•emesis
•diaphoresis
•muscle fasciculations
•pulmonary edema
•miosis
•bradycardia
•tachycardia
•seizures
 The Most Common Toxic Syndromes
Anticholinergic syndromes

Common signs Common causes

• Delirium with mumbling speech ♦Anthistamine

• Tachycardia ♦Antiparkinson medication
• Dry ♦Atropine
• Flushed skin ♦Schopolamine
• Dilated pupils ♦Amantadine
• Myoclonus ♦Antipsychitic agents
• Slightly elevated temperature ♦Antidepressant agents
• Urinary retention ♦Antispasmodic agents
• Decreased bowel sounds ♦Mydriatic agents
(Seizure and dysrhythmias may occur in severe
♦Skeletal muscle relaxantss
cases) ♦Many Plant (notably jimson weed and
Amanita muscaria)
 The Most Common Toxic Syndromes
Sympathomimetic syndromes

Common signs Common causes

♦Delusions ♦Cocaine
♦Paranoia ♦amphetamine
♦Tachycardia (or brandycardia if the ♦methamphetamine (and its derivaties 3,
drug is a pure alpha-adrenergic agonist) 4-methylenedioxyamphetamine, 3, 4-
♦Hypertension methylene-dioxymethampetamine, 3,4-
methylenedioxyethamphetamine, and 2,
♦hyperpyrexia
5-dimethoxy-4-bronmoamphetamine)
♦Diaptoresis ♦over-the-counter decongestants
♦Piloerection (phenylpropanolamine, ephedrine and
♦Mydriasis pseudoephedrine)
♦Hyperreflexia In caffeine and theophyline overdoses,similar
(Seizures, hypotension findings, except for the organic psychiatric
signs, result from catecholamine release
dysrhythmias may occur in severe cases)
 The Most Common Toxic Syndromes
Opiate, sedative or ethanol intoxication
Common signs Common causes

♦Coma •Narcotics
♦respiratory depression •barbiturates
♦miosis •benzodiazepines
♦hypotension •ethchlorvynol
♦brandycardia •glutethimide
♦hypothermia •methyprylon
♦pulmonary edema •methaqualone
♦decreased bowel sounds hyporeflexia •meprobamate
♦needle marks •ethanol
(Seizures may occur after overdoses of some •clonidine
narcotic, notably propoxyphene) •guanabenz
• Rute Oral : bau mulut/muntahan, luka bakar mukosa
mulut, waspadai kemungkinan kerusakan esofagus
dan lambung

• Urin : bau dan warna

Bau : aseton —>isopropil alkohol

almond —> sianida

bawang putih —> arsenik

telur busuk —> hidrogen sulfida

• warna urine : hijau/biru —> metilin biru

kuning-merah —> rifampisin, besi

Coklat tua —> fenol, kresol

Butiran keputihan—> primidon

Coklat —> hemoglobinuria

• Penilaian keadaan klinis yg paling awal : Status
kesadaran.

Tak sadar ? Bila tak ada alloanamnesis, singkirkan

penyebab penurunan kesadaran yg lain

Pupil, frekuensi nafas, dan denyut jantung/nadi

Gambaran Klinis yg dapat menunjukkan bahan penyebab
keracunan

• pin point pupil : opioid

• Frekuensi nafas turun : organofosfat, carbamat (insektisida)

• Dilatasi pupil, laju nafas turun : benzodiazepin

• Dilatasi pupil, takikardia : amfetamin, antidepresant trisiklik,

ekstasi, kokain, antihistamin

• sianosis : obat depresan SSP

• Hipersalivasi : organofosfat, karbamat

• Nistagmus, ataksia, tanda serebelar : antikonvulsan (fenitoin,

karbamazepin), alkohol.
• Gejala ekstrapiramidal : fenotiazin, haloperidol,
metoklopramid

• seizures : antidepresan trisiklik, teofilin, antihistamin,

OAINS, fenotiazin, isoniazid.

• Hipertermia : lithium, antidepresan trisiklik

• Hipertermia & hipertensi, takikardia, agitasi :

antihistamin, amfetamin, ekstasi, kokain

• hipertermia & takikardia, asidosis metabolik : salisilat

• Bradikardia : penghambat beta, digoksin, opioid,
klonidin, antagonis kalsium (kecuali dihidropiridin),
organofosfat insektisida

• Abdominal cramp, diare, takikardi, halusinasi :

withdrawl alkohol, opiat, benzodiazepin
 Pemeriksaan penunjang

• Radiologi : inhalan, perforasi gaster

• Laboratorium : analisa gas darah, fungsi hati,

ginjal, sedimen urin, glukosa sewaktu, darah
perifer lengkap

• EKG
Aspek Terapi terpenting

• Terapi suportif utk pertahankan vital sign

• Mencegah absorpsi lebih jauh

• Antidot spesifik

• Meningkatkan ekskresi
Keadaan Klinis Yang Perlu Mendapat
Perhatian

Koma
! Kejang
! ! Henti jantung
! ! ! Henti napas
! ! ! ! Syok
 Penatalaksanaan
Tindakan ABCDE

• Airway

• Breathing

• Circulation

• Decontamination

• Eliminasi
1. Stabilisasi : ABC

2. Dekontaminasi

3. Eliminasi

4. Antidotum

5. Penatalaksanaan keadaan khusus

6. Rujukan
 Stabilisasi

• Langkah-langkah pertolongan pertama pd keracunan

akut :

• Pastikan keselamatan penolong dan pasien terjamin.

Tetaplah tenang dalam menolong pasien

• Periksalah apakah pasien sadar

• Periksalah apakah pasien bernafas dan apakah ada

sumbatan jalan nafas
 Stabilisasi

A. Penatalaksanaan jalan nafas.

B. Penatalaksanaan fungsi pernafasan : ventilasi dan

oksigenasi

C. Penatalaksanaan sirkulasi
 Dekontaminasi

• bertujuan utk menurunkan pemaparan terhadap racun,

mencegah kerusakan, dan mengurangi absorpsi.
 Decontamination
A. Dekontaminasi pulmonal

B. Dekontaminasi mata

C. Dekontaminasi kulit (termasuk rambut dan kuku)

D. Dekontaminasi gastrointestinal :

1. Induksi muntah

2. Pengenceran

3. Bilas lambung

4. Arang aktif

5. Katartik

6. Irigasi usus

7. Endoskopi

8. Tidakan Bedah
 1. Induksi muntah

• Cara :

• Stimulasi mekanis pd faring dg menyentuh pangkal

tengorokan dg jari atau ujung sendok. Kerugian : dapat
gagal, traumatik, dpt menimbulkan refleks vagal dg
akibat henti jantung

• Induksi dg obat perangsang muntah : sirup ipekak

diberikan dlm 30 mnt setelah menelan racun. Dosis
dws 30 ml
Kontra indikasi : psn tdk sadar atau sangat mengantuk

• psn kejang

• tertelan lebih dari 12 jam

• keracunan asam, basa kuat, dan zat hidrokarbon

• keracunan bahan yg dpt timbulkan penurunan

kesadaran, henti nafas mendadak, dan kejang

Komplikasi

• Pneumonia inhalasi, sindrom mallory Weis, muntah

berkelanjutan, diare, pingsan, diaforesis, iritabilitas dan
hipertermi
 2. Pengenceran

• Hanya berguna segera setelah menelan alkali atau

asam lemah dan jika psn sadar dan dapat menelan

• Cara : beri air dingin atau susu 250 ml

• Kontra indikasi : pada penelanan asam pekat ,

kesadaran menurun, tidak dapat menelan, gangguan
pernafasan, nyeri abdomen
 3. Bilas Lambung
• efektif jika dilakukan 1-4 jam pertama dan dg teknik yg baik,
di rumah sakit, dg staf yg berpengalaman, psn kooperatif.

Kontra indikasi :

• hilang protektif jalan nafas

• penurunan kesadaran

• menelan bahan korosif

• menelan hidrokarbon
• Cara : posisi kepala miring ke kiri dan menunduk.
lindungi jalan nafas dg posisi trendellenberg dan left
lateral decubitus. pd pasien tak sadar pasang ETT.

• Pasang NGT ukuran besar, aspirasi, beri cairan 200 -

300 ml utk kumbah lambung sampai jernih.

• Komplikasi : spasme laring, regurgitasi isi lambung,

lesi pd esofagus dan lambung, pneumotoraks.
 4. Arang aktif dosis tunggal

• Indikasi : hampir semua keracunan obat dan toksin

kecuali keracunan caustics dan korosif, cyanida,
arsen, mercury, besi, lithium,alkohol, chlorine.

• Pemberian arang aktif (activated charcoal) setelah

bilas lambung. Dosis dws : 25- 100 gram.

• Cara : Dicampur rata 30 gram arang aktif dg 240 ml air

shg seperti sop kental.
Kontra indikasi :

• ileus/obstruksi GIT

• setelah menelan bahan korosif

• setelah menelan hidrokarbon

• bila akan dilakukan pemeriksaan endoskopi karena menghalangi pandangan

Komplikasi

• muntah setelah pemberian yg cepat

• konstipasi

• distensi lambung

• efek katartik (jika diberi bersamaan)

• aspirasi arang aktif, empiema.

 5. Katartik
• mempercepat waktu transit di sal cerna, peningkatan evakuasi
intestinal, mengurangi absorpsi. Saat ini tak dilakukan lagi.

• Indikasi : dapat dipertimbangkan hanya pada terapi konstipasi

( pd keracunan talium) dan mempercepat transit benda asing
spt battery

• Kontra indikasi : tdk ada bising usus, gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit, gagal jantung, gangguan faal ginjal.

• Katartik : osmotik (laktulosa, manitol, sorbitol), garam (Na

fosfat/sulfat, Mg sitrat/sulfat)

• Komplikasi : diare akut, dehidrasi, ketidakseimbangan

elektrolit, hipotensi, kram perut.
 6. Irigasi usus

• Indikasi : zat toksik yg tak dapat diabsorpsi dg arang

aktif spt besi, lithium dan logam berat

• Kerugian : membutuhkan waktu lama dan psn

memerlukan perawatan serta pengawasan di Rs

• Kontraindikasi : gangguan jalan nafas, depresi SSP,

cardiovaskular tak stabil.
• Peralatan : NGT no 12, feeding bag and iv pole,
commode

• Cairan lavage PEG: polietilen glikol 60 gram, sod

klorida 1,46 gram, potassium klorida 0,75 gram, sod
bikarbonat 1,68 gram, sod sulfat 5,68 gram,
ditambahkan air sampai 1 L.

• Cara : masukkan NGT, sambungkan dg feeding bag,

posisi psn duduk, PEG akan mengalir scr graviditas
500, 1000, 2000 ml/jam sampai cairan rektal yg keluar
jernih
 7. Endoskopi

• Indikasi : dekontaminasi batu batere (disk) yg kecil,

drug packages kecuali heroin atau kokain karena
mudah pecah. Juga untuk mengevaluasi lesi
 8. Tindakan Bedah

• Jika menelan bahan yg sangat korosif, benda asing yg

tidak dapat dikeluarkan dg cara lain.
 Eliminasi
Indikasi peningkatan eliminasi:

• Tingkat keracunan yg berat dan kritis yg makin memburuk

walaupun telah dilakukan terapi suportif maksimal

• Terganggunya rute eliminasi yg normal. Misal kelebihan dosis

lithium pd pasn gagal ginjal

• Pasien menelan suatu zat dg dosis lethal atau pd pemeriksaan

toksikologi dijumpai kadar lethal zat tsb. dlm darahnya. misal
teofilin, methanol.

• Keadaan klinis yg dapat memperpanjang koma atau komplikasi

lain. Misal: PPOK, CHF
 Metode Eliminasi
• Diuresis paksa

• Alkalinisasi Urine

• Hemodialisis

• Hemoperfusi

• Dialisis Peritoneal

• Arang aktif dosis berulang

• Diuresis paksa : furosemide 250 mg dlam 100 ml D5% diberikan
melalui infus selama 30 menit

• Alkalinisasi Urine : Na Bic 50-100 mEq dlm 1 L larutan (D5% dlm Na

Cl 2,25%) diberikan dlm infus kontinyu 2-3 ml/kg/jam

• Hemodialisis : Obat/toksin yg bisa dieliminasi dg HD adalah yg

berukuran kecil dg BM < 500 dalton, larut dlm air, dan berikatan
lemah dg protein. Contoh : asetaminofe,, etanol, metanol,
fenobarbital, salisilat, teofilin.

• Hemoperfusi : Pada umumnya klirens obat melalui hemoperfusi

lebih besar dibanding HD

• Dialisis Peritoneal : dilakukan selama 24 jam/hari, dimana cairan

dialisat diganti setiap 1-2 jam. Kira2 sama dg 4 jam HD.

• Arang aktif dosis berulang : 20-30 gram atau 0,5-1 gram/kgBB

setiap 2-3 jam scr oral atau melalui NGT.
 Antidotum
• Sianida : nitrit

• arsenikum : Dimercaprol

• Organofosfat : sulfas atropin

• Amfetamin : lorazepam

• Opioid : nalokson

• Parasetamol : N-asetilsistein

• Warfarin : vit K1

• Ubur-ubur : antivenom

• Ular berbisa : SABU

• jengkol : Na Bikarbonat
 Penatalaksanaan Keadaan
Khusus
• Kejang : diazepam

• Koma/ stupor :

• - Dextrosa

• - Tiamin

• - Nalokson
 Rujukan

• Rujukan Pasien

• Rujukan Pemeriksaan Penunjang dan pemeriksaan lab

toksikologi

• Rujukan Informasi mengenai penatalaksanaan

keracunan lebih lanjut : Sentra Informasi Keracunan-
Badan POM
Beberapa kasus keracunan yg sering:

• Organofosfat dan Karbamat

• Etanol dan Metanol

• Alkali

• Minyak tanah

• Karbonmonoksida

• warfarin
OVERDOSIS
Alur Tatalaksana Intoksikasi Opium

-Aloanamnesa
Intoksikasi golongan opiat -Riwayat pemakaian obat
-Bekas suntikan (Needle track sign)
-Pemeriksaan urin

Trias intoksikasi opiat

-Depresi napas
-Pupil pin-point
-Kesadaran menurun

Suport sistem pernapasan & sirkulasi

Intravenous nalokson (lihat protokol)

Observasi/pengawasan tanda vital &

dipuasakan selama 6 jam
 Penatalaksanaan Overdosis Opioid

70% pengguna narkoba melalui suntikan (Injection!Drug User / IDU),

Gejala klinis
Penurunan kesadaran disertai salah satu dari:

1. Frekuensi pernapasan < 12 kali/menit

2. Pupil miosis (seringkali pin-point).
3. Adanya riwayat pemakaian morfin/heroin/ terdapat needle track sign
 Tindakan

Penanganan kegawatan

❖ Bebaskan jalan nafas

❖ Berikan oksigen 100% sesuai kebutuhan
❖ Pasang infus D5% emergensi atau NaCl 0,9%; cairan koloid bila
diperlukan

Pemberian antidotum naloxone (1)

1. Tanpa hipoventilasi : Dosis awal diberikan 0,4 mg iv.

2. Dengan hipoventilasi : Dosis awal diberikan 1-2 mg iv.
3. Bila tidak ada respon dalam 5 menit ,diberikan nalokson 1-2 mg iv
hingga timbul respon perbaikan kesadaran dan hilangnya depresi
pernapasan, dilatasi pupil atau telah mencapai dosis maksimal
10 mg. Bila tetap tidak ada respons lapor konsulen Tim Narkoba.
Pemberian antidotum naloxone (2)

4. Efek nalokson berkurang 20–40 menit dan pasien dapat jatuh

kedalam keadaan overdosis kembali, sehingga perlu pemantauan
ketat tanda-tanda penurunan kesadaran, pernapasan dan
perubahan pada pupil serta tanda vital lainnya selama 24 jam.
Untuk pencegahan dapat diberikan drip nalokson satu ampul
dalam 500 cc D5% atau NaCl 0,9% diberikan dalam 4 – 6 jam.
5. Simpan sampel urin untuk pemeriksaan opioid urin dan lakukan
foto toraks.
6. Pertimbangkan pemasangan ETT ( endotracheal tube ) bila :
!
! ❖ Pernapasan tidak adekuat
! ❖ Oksigenasi kurang meski ventilasi cukup
! ❖ Hipoventilasi menetap setelah pemberian nalokson ke – 2.
7. Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi akibat spasme
pilorik