30/1/2018 Formulario de Solicitud de Subsidio por Enfermedad Comun

30/01/2018 004058363400001001
SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES
FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBSIDIO POR ENFERMEDAD
COMUN
Primera Solicitud Renovación
IDENTIFICACION TRABAJADOR(A) AFILIADO(A)
Número de Cédula: 04800826333 NSS: 40583634 Sexo: M F

Nombres y Apellidos: Luis Marino Abreu Navarro

IDENTIFICACION DEL MEDICO TRATANTE Y LA PSS

Número de Cédula(*): Número de Exequatur:

Nombre del Médico:

Dirección Consultorio(*):

Teléfono Consultorio(*): Celular: Email:

Nombre de la PSS:

Dirección de la PSS(*):

Teléfono de la PSS(*): Número de Fax: Email:

DATOS MEDICOS QUE DAN ORIGEN A LA DISCAPACIDAD LABORAL LABORAL

Tipo: Enfermedad Común Accidente No Laboral Discapacidad Por Embarazo

Diagnóstico principal(*):

Signos y Síntomas:

Procedimientos Realizados:

Modalidad (Marque ambas si aplican las dos) Ambulatoria Hospitalización Código CIE-10:
Fecha de inicio de Licencia o Renovación Ambulatoria(*): < Días Calendarios Ambulatorios:

Fecha de inicio de Licencia o Renovación Hospitalaria(*): Días Calendarios de Hospitalización:

Fecha de Diagnóstico: sp;Fecha de

Diagnóstico:

________________________________________________________________
Firma y Sello del Médico Tratante(*)
(*)Nota: Los campos marcados con asterisco son obligatorios CEKIFKHMLECEGIBCEH

Al presentar esta solicitud debidamente completada, firmada y sellada, tanto el empleador como el trabajador (a),
declaran, bajo la fe del juramento,que las informaciones suministradas son veraces y que se ha dado fiel cumplimiento
a los requisitos establecidos por la Ley 87-01, Reglamentos y Resoluciones vigentes, para la entrega
de los subsidios del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS).

http://www.tss2.gov.do/Subsidios/FormularioEnfermedadComun.aspx?nss=40583634&cedula=04800826333&nombre=Luis%20Marino%20Abreu%20Navarro&hash=CEKIFKHMLECEGIBCEH&sexo=Masculino&tipo… 1/1