Enfermeras - Os Del Servicio de Salud de La Comunidad de Madrid. Temario Vol. III

Enfermeras/os
del Servicio de Salud de la

Comunidad de Madrid
(SERMAS)
(Sevilla, septiembre 2012)

Enfermeras/os
del Servicio de Salud de la
Comunidad de Madrid
(SERMAS)
Temario
Volumen III
Autores
JOSÉ MANUEL PÉREZ SANTANA PABLO MARTÍNEZ VILA
DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA MÉDICO-PSIQUIATRA
SOLEDAD GÓMEZ PAZO DOMINGO MUÑOZ ARTEAGA
DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA
DOLORES PIÑA RUIZ RECUPERACIÓN DE URGENCIAS
DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA JOSÉ MARÍA VÁZQUEZ CHOZAS
LUIS SILVA GARCÍA DIPLOMADO UNIVERSITARIO DE ENFERMERÍA
DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA EXPERTO UNIVERSITARIO EN GESTIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA
M.ª JOSÉ GARCÍA BERMEJO ASUNCIÓN MUÑOZ GONZÁLEZ
LICENCIADA EN BIOLOGÍA DIPLOMADO UNIVERSITARIO DE ENFERMERÍA
TÉCNICA ESPECIALISTA EN LABORATORIO EXPERTO UNIVERSITARIO EN GESTIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA
INSTITUTO ASTURIANO CARMEN ROSA JUNQUERA VELASCO
DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA
JOSÉ MANUEL ANIA PALACIO
MÉDICO EVA PUERTAS CALDERÓN
PROFESOR DE ENSEÑANZA SECUNDARIA. RAMA SANITARIA DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA
UNIDAD DE CRÍTICOS
MANUEL ALÉS REINA
DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA JOSÉ MANUEL CARA CAÑAS
DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA
ROCÍO CLAVIJO GAMERO UNIDAD DE CRÍTICOS
LICENCIADA EN PSICOLOGÍA
M.ª FERNANDA MARTÍNEZ CASTAÑO
M.ª DEL CARMEN SILVA GARCÍA LICENCIADA EN FARMACIA. PROFESORA DE PROCESOS
DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERÍA DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS Y PRODUCTOS ORTOPROTÉSICOS
TÉCNICA ESPECIALISTA DE LABORATORIO
ANTONIO CABALLERO OLIVER
LUIS FERNANDO RODRÍGUEZ SUÁREZ LICENCIADO EN MEDICINA Y CIRUGÍA
LICENCIADO EN MEDICINA Y CIRUGÍA
CLAUDIO BUENO MARISCAL
MISERICORDIA GARCÍA HERNÁNDEZ MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
DIPLOMADA DE ENFERMERÍA
PRESIDENTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA MIGUEL ÁNGEL RICO CORRAL
GERIÁTRICA Y GERONTOLÓGICA MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
FERNANDO MARTÍNEZ CUERVO NICOLÁS FERNÁNDEZ DE LA FUENTE
DIPLOMADO DE ENFERMERÍA DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA
VICEPRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA GERIÁTRICA Y ESPECIALISTA POR OPOSICIÓN MIR EN MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
GERONTOLÓGICA JOAQUÍN TORRES MORENO
JAIME BOCETA OSUNA LICENCIADO EN MEDICINA Y CIRUGÍA
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
©Editorial Mad, S.L.

Primera edición, septiembre 2012
Derechos de edición reservados a favor de EDITORIAL MAD, S.L.
IMPRESO EN ESPAÑA
Diseño Portada: EDITORIAL MAD, S.L.
Edita: EDITORIAL MAD, S.L.
P.E. Merka, c/ Merka Cuatro, 1-15. 41500 Alcalá de Guadaíra (Sevilla)
Teléfono: 902 452 900
WEB: www.mad.es
Email: infomad@mad.es
ISBN: 978-84-676-8556-5
ISBN Obra Completa: 978-84-676-8560-2
Coordinación editorial: José Manuel Pérez Santana

Coordinación técnica: Estanislao Martos Sánchez
Diseño interior: Estanislao Martos Sánchez
Diseño Portada: José Luis Lozano Cuesta
Composición y montaje: M.ª José Lara Caro
Queda rigurosamente prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento
sin la autorización por escrito del editor.
Presentación
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Índice
Tema 27. Cuidados del recién nacido sano. Cuidados generales. Parámetros de
desarrollo y crecimiento. Detección precoz de enfermedades congénitas y meta-
bólicas ............................................................................................................................................... 11
Tema 28. Cuidados del recién nacido enfermo. Cuidados del recién nacido de
bajo peso y prematuro. Crisis convulsivas. Insuficiencia respiratoria aguda. Pro-
blemas gastrointestinales agudos. Deshidratación. Valoración integral. Identifi-
cación de problemas más prevalentes del niño y de la familia..................................... 25
Tema 29. Cuidados en la infancia. Controles y visitas en Atención Primaria. Eta-

pas de desarrollo. Alimentación y nutrición. Dieta equilibrada. Higiene. Salud
bucodental. Prevención de accidentes: hogar, escuela y tráfico. Detección y pro-
tocolo de malos tratos. Adquisición de hábitos saludables: el papel de la familia 73
Tema 30. Cuidados en la adolescencia. Características de la adolescencia. Adqui-

sición de hábitos saludables. Alimentación y dieta equilibrada. Alteraciones ali-
mentarias: anorexia, bulimia y obesidad. Prevención de hábitos tóxicos: alcohol,
tabaco y drogas. Iniciación a la sexualidad........................................................................... 109
Tema 31. Valoración y cuidados de enfermería en el anciano. Principales cambios

en el proceso de envejecimiento: fisiológicos, psicológicos, sociales y patológi-
cos. Valoración geriátrica integral: clínica, funcional, mental y social. Plan Geron-
tológico Nacional: generalidades. Prevención de la dependencia y promoción de
la autonomía personal: factores de riesgo. Automarginación e inactividad en los
mayores de sesenta y cinco años. Abordaje multidisciplinar. Atención enfermera
a personas en situación de dependencia.............................................................................. 157
Tema 32. Valoración y cuidados de enfermería en el enfermo terminal. Cuidados

de enfermería en los principales problemas. Dolor: características y escalas de
medida. Duelo: tipo y manifestaciones. Apoyo al cuidador principal y familia....... 259
Tema 33. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de sa-

lud mental: Alzheimer. Otras alteraciones psíquicas: cuadros de angustia/ansie-
dad, hipocondría y depresión. Prevención y control ante el riesgo del suicidio. Va-
loración de la situación familiar y social. El apoyo al cuidador principal y familia . 327
Tema 34. Urgencias y emergencias: Concepto. Valoración y cuidados de enfer-

mería ante situaciones críticas. Politraumatizados, quemados, shock, intoxica-
ciones agudas. Parada cardiorrespiratoria: definición y medidas de actuación.
Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada. Cuidados posresucitación.
Priorización y triaje en situaciones de múltiples víctimas y catástrofes..................... 377
Tema 35. Valoración y cuidados de enfermería en pacientes con procesos infecto-
contagiosos: hepatitis, tuberculosis, SIDA. Procedimientos y técnicas de enferme-
ría. Medidas de prevención y control...................................................................................... 473
Tema 36. Clasificación general de los medicamentos. Absorción y eliminación de

los fármacos. Toxicidad y efectos colaterales. Farmacovigilancia. Condiciones de
conservación de los medicamentos. Farmacología en urgencias. Administración
de medicamentos. Precauciones previas a la administración de un fármaco. Vías
de administración: definición y tipos. Puntos de elección, técnicas y problemas
más frecuentes. Cálculo de dosis.............................................................................................. 513
27
Cuidados al recién
nacido sano
1. El recién nacido sano

2. Cuidados al recién nacido sano
3. Parámetros de desarrollo y crecimiento
4. Detección precoz de enfermedades congénitas y metabólicas
27
5. Detección precoz de enfermedades endocrino metabólicas en recién nacidos.

Comunidad de Madrid: para prevenir discapacidades
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1. El recién nacido sano

El período de RN o neonato va desde el nacimiento hasta el final del primer mes (a partir de
aquí se le denomina lactante). Se pueden establecer unos criterios de normalidad:
Criterio temporal
La naturaleza ha establecido que cuando la mujer es fecundada pasa un tiempo desde que da
a luz de unos 235 días (40 semanas). Los niños que no nacen en esa fecha están fuera de la nor-
malidad pero no son patológicos. Se da hasta 5 semanas de margen de las 37-42 semanas (recién
nacido a término). Así tendremos: recién nacido pre-término (antes de las 37 semanas) y recién
nacido post-término o post maduro (tras 42 semanas).
Criterio ponderal o de peso
Existe una correlación entre el criterio temporal y el peso con que se nace. Lo normal es que los
niños pesen al nacer entre 2.500-4.500 g denominándose normosómicos. Los recién nacidos que
pesan menos de 2.500 g se conocen como recién nacidos microsómicos o recién nacidos de bajo
peso. Los recién nacidos macrosómicos son aquellos que pesan al nacer más de 4.500 gramos.
Dentro del criterio temporal y ponderal se pueden incluir:
– Prematuro. Recién nacido que nace antes de las 36 semanas de gestación y pesa menos de 2.500 g.
– Posmaduro. Se denomina al recién nacido que nace con más de 42 semanas de gestación,
puede nacer con 3.500 gramos o incluso haber perdido peso. Esto se debe a que la placenta
que nutre al niño dentro del claustro materno empieza a deteriorarse a las 41 semanas.
Características del niño posmaduro: piel macerada, piel arrugada y desnutrición.
– Dismaduro: Es el recién nacido que nace después de las 37 semanas (a término) pero pesa
menos de 2.500 g. Las causas pueden ser de origen materno, fetal o placentario.
– Recién nacido de alto riesgo: Esta definición es potencial. Se establece cuando la mujer ingre-
sa en la sala de parto, y a partir de los informes del tocólogo sobre el embarazo.
Existen unos test que nos ayudan a identificar las alteraciones presentes en el recién nacido.
Entre ellos cabe destacar el test de Velasco y el test de Apgar.
1.1. Test de Velasco o test de valoración obstétrico-fetal

Este test establece 6 parámetros: problemas en el embarazo, sufrimiento fetal, la existencia o no
de medicación en el parto, anestesia (implica cesárea), rotura de la bolsa amniótica y el tipo de parto.
El test de Velasco se puntúa de 0 a 2 siendo el 0 el criterio más favorable y el 2 el menos favo-
rable. Cuando un niño obtiene en el test de Velasco: de 0 a 5, es normal, no es peligroso, de 5 a 8,
existe riesgo de que aparezca alguna complicación y por encima de 8, preparación de material para
una reanimación inmediata, así como una incubadora.
1.2. Test de Apgar

Con él se valora el estado general del RN. Se realiza entre el 1.er , 5.º y 10.º minuto de vida. En
este test se evalúan cinco signos como son: frecuencia cardíaca, respiración, tono muscular, color
del recién nacido y reflejos.
12
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO SANO [[[[\
A cada signo se le da un valor de 0 a 2 puntos siendo el total ideal 10 puntos.
Signo 0 1 2
Frecuencia cardíaca Ausente <100 l/m >100 l/m
Respiración Ausente Lenta, irregular Llanto
Tono muscular Flacidez Flexión de los miembros Movimientos activos
Tos, estornudo al paso
Respuesta a estímulos Sin respuesta a sonda Muecas
de sonda
Color piel rosado
Color piel Azul pálido Completamente rosado
Extremidades azuladas
Este test valora el estado general en que se encuentra el bebé para su adaptación a la vida
extrauterina.
Valor del mismo:
Puntuación Estado general

0-3 Dificultad grave
4-6 Dificultad moderada
7-10 No hay dificultad (buen estado)
1.3. Características del recién nacido a término

– El peso normal está comprendido entre los 2.750 y 3.500 g. Tiene una pérdida de peso en
los 5 primeros días de hasta el 10%.
– La longitud o talla del recién nacido es de 50 ± 2 centímetros en las niñas y 51 ± 2 centíme-
tros en los niños.
– El perímetro cefálico es de 34 a 36 cm y el perímetro torácico de 32 a 34 centímetros. Entre
ambos perímetros no debe haber más de 2 cm de diferencia.
– En el cráneo existen las llamadas fontanelas que son espacios sin hueso debido a que estos
aún no se han soldado entre sí. La fontanela menor se cierra al 3.er mes de vida y la mayor al
año y medio de vida (18 meses).
– La piel es delicada y coloreada por tener menor grosor la epidermis y una mayor vasculari-
zación, por ello la coloración del recién nacido es roja, lo que se denomina eritema fisioló-
gico del recién nacido.
– En algunos niños, hacia el tercer día de vida, puede aparecer una coloración amarilla de la
piel y las mucosas que desaparece hacia el octavo día, y es lo que se llama ictericia fisioló-
gica del recién nacido y es debido a un aumento de la bilirrubina.
– El vérnix caseoso es el recubrimiento que tiene el recién nacido, se le denomina también
unto sebáceo y está formado por la secreción de las glándulas sebáceas y células epidérmicas,
siendo su función protegerle frente a las infecciones y mantener la temperatura corporal.
– El lanugo es el vello que puede presentar, y aparece con mayor frecuencia en hombros y
espalda, desapareciendo al cabo de unas semanas.
13
1.3.1. Estudio de los reflejos

El estudio de los reflejos –movimientos involuntarios que el niño hace cuando se le estimula–
permite verificar su estado neurológico.
Los reflejos más habituales en el neonato son:
– Reflejo tónico del cuello (posición de esgrimista).
– Reflejo de moro o de susto, también llamado «reflejo del abrazo». Se produce cuando se
coloca una mano en la espalda de modo que la cabeza se levante del plano de la mesa. Si
se lo deja caer bruscamente o ante un ruido, reacciona como si se espantara, extiende los
brazos y las piernas, y luego los lleva hacia la línea media.
– Reflejo de sujeción (prensión palmar). Cuando se coloca un dedo u otro objeto en la
palma de la mano del bebé, este se aferra al mismo. Tal es la fuerza con que se agarra que es
posible levantarlo en el aire.
– Reflejo de prensión plantar. Presionado en el primer espacio interóseo de la planta del pie
se obtiene una respuesta flexora de los dedos.
– Reflejo de búsqueda u orientación. Consiste en estimular la zona peribucal con el dedo;
los labios fruncidos buscan el dedo del explorador.
– Reflejo de succión. Sirve para asegurar la subsistencia del bebé. Se provoca presionando
sus labios con el dedo; de inmediato, el bebé abre la boca para chuparlo.
– Reflejo de marcha. Con la ayuda de una persona, que lo sostiene para que pueda apoyarse,
el bebé es capaz de dar unos pasitos de forma automática. Perderá muy pronto este reflejo,
que no le servirá para aprender a andar.
– El reflejo de Babinski. El neonato estira y gira los pies hacia dentro (hiperextensión o aber-
tura en abanico de los dedos de los pies) cuando se le roza el empeine exterior.
1.3.2. Medición de las constantes vitales

Algunos autores recomiendan la siguiente secuencia en la toma de constante vitales, ya que si
se comenzara con la presión arterial o la temperatura se irritaría el recién nacido y nos sería imposi-
ble tomar una frecuencia respiratoria fiable. Lo mismo ocurre con la frecuencia cardiaca:
1. Frecuencia respiratoria: puede presentar una respiración irregular en frecuencia, ritmo
y profundidades, y esta se puede observar a través de los movimientos de los músculos
abdominales. La frecuencia respiratoria del RN está entre 40 y 50 movimientos/minuto, des-
cendiendo hasta los 25 mov./min. en el primer año de vida.
2. Frecuencia cardiaca: las cifras normales están entre 120 y 140 pulsaciones/min., mante-
niéndose así el primer año de vida, para después ir disminuyendo de una forma progresiva.
El pulso, aunque se puede tomar en cualquier arteria de las normales, en el RN es mejor
tomarlo en la arteria Temporal (zona temporal).
3. Temperatura: se le toma en el recto o en la axila. Al pasar del interior de la cavidad uterina
con una temperatura constante de unos 37º C al exterior, el RN tiene que luchar por adap-
tarse y no sufrir una hipertermia o una hipotermia, según la temperatura ambiente, ya que
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el niño no tiene todavía el centro regulador de la temperatura (este centro está a nivel del
Hipotálamo). Para combatir el enfriamiento quema Hidratos de Carbono y grasas, obte-
niendo así las calorías necesarias para mantener una temperatura adecuada.
4. Presión arterial (TA): se necesita un esfignomanómetro especial y de tamaño adecuado;
no es frecuente tomarla y sólo se hará cuando el médico lo indique.
1.3.3. Medición de datos subjetivos

Además de la medición de datos objetivos por medio de la observación directa es muy importante
para la valoración integral del niño los datos subjetivos: la existencia o no de dolor se valorará mediante
la observación de actitudes del niño como (expresión facial, irritabilidad, llanto, etc.), valoración de los
factores desencadenantes del comportamiento del niño, valoración del bienestar del paciente, etc.
1.3.4. Función excretora

– Heces: Están formadas por residuos alimenticios no digeridos. El número de deposiciones
normales es entre 1 y 3 al día, son de color amarillento y consistencia grasa.
Meconio: Son las primeras deposiciones del RN, su aspecto es negro-verdoso y su consisten-
cia pegajosa. Estas características van desapareciendo con la lactancia.
– Orina: Es escasa y muy concentrada, por la escasa cantidad de líquido ingerido; al instau-
rarse la lactancia es de color claro, y el número de micciones es muy frecuente, siendo lo
normal más de 15 diarias.
1.4. Cuidados de enfermería al recién nacido

1.4.1. Cuidados en la sala de partos
1. La ligadura del cordón umbilical ha de hacerse al minuto de haber nacido, porque de otro
modo puede causar problemas en el RN. Posteriormente en la unidad de neonatología, esta
zona se limpiará con una gasa estéril empapada en antiséptico (alcohol 70 º), cubriendo la zona
posteriormente con otra gasa estéril y sujetándola con una venda (mejor que sea elástica).
2. Limpiar la boca y nariz de secreciones (moco y sangre aspirados en el canal del parto) con
una aspiración suave, bien con una pera de goma o con aspirador mecánico.
3. Limpiar suavemente la piel y secar con una toalla estéril y caliente.
4. Para prevenir la infección ocular se ponen unas gotas de colirio con antibiótico en los ojos del RN.
5. Se pesa y se mide.
1.4.2. Cuidados posteriores

Higiene o aseo antes de desprenderse el cordón umbilical
– El desprendimiento del cordón umbilical tiene lugar aproximadamente a la semana de vida
y hasta entonces no se le debe sumergir en agua para evitar la infección a nivel de la herida
umbilical.
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– El cordón umbilical se debe mantener limpio y seco en todo momento.

– El cordón umbilical se trata como una herida, se desinfecta con antiséptico (alcohol 70º) y
se tapa con gasa estéril. No se debe utilizar povidona yodada, pues puede ser absorbida por
el RN y originarle una alteración en la función del tiroides.
Después del desprendimiento del cordón umbilical
– El baño será diario, sumergiendo al niño en agua a 37º C, y su duración será de entre 5 y 10
minutos. El jabón ha de ser neutro y la esponja natural. A la vez que se le da el baño se debe
observar al niño, sus movimientos, el aspecto de la piel, etcétera.
– Si es necesario se aprovecha para cortarle las uñas con tijeras de punta roma.
– Vestir al niño, limpiarle los oídos y fosas nasales con gasas y suero fisiológico.
– Se le coloca en la cuna en posición de decúbito supino con la cabeza ladeada.
– El cambio de pañales se realiza antes (o después) de cada toma y siempre que esté sucio.
1.4.3. Recomendaciones generales

– Ropa de algodón y holgada.
– Reposo-sueño: En su cuna, habitación tranquila, iluminada, ventilación y temperatura ade-
cuada. A los 4-6 meses sería aconsejable el traslado a su propia habitación.
– Evitar largas siestas (deben ser menores de 60 minutos). Se evitará despertarlo para alimen-
tarlo o comprobar que está bien. Se deben de evitar productos estimulantes o excitantes y
el estrés familiar en el entorno del bebé.
– Cambio de pañales: dependerá de los hábitos del niño.
– A diario se debe sacar a pasear para tomar el sol y el aire.
– Potenciar el vínculo afectivo con la madre y estimular su desarrollo psicomotriz median-
te la estimulación sensorial (cantarle, abrazarlo, tenerlo en brazos, fomentarle la sonrisa,
mostrarle objetos...) y motora (ayudarle a darse la vuelta, presentarle objetos para que los
manipule...).
2. Cuidados al recién nacido sano

El primer contacto entre el R.N. y la Atención Primaria debe ser en su domicilio y antes del 10º
día del nacimiento.
Los principales objetivos de esta visita serán:
1. Instruir a los padres acerca del cuidado del niño y de los posibles síntomas de normalidad-
anormalidad que puedan aparecer durante el desarrollo.
2. Promocionar o reforzar el interés que puedan tener por la lactancia materna.
3. Captarlos para otros programas que puedan tener la sanidad pública, como el Programa de
Control del niño sano (C.N.S.) o Programa de vacunas (P.V.)
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2.1. Instruir acerca de posibles síntomas de normalidad–anormalidad

Entre los 15 y 30 primeros días es frecuente que ocurra una descamación, esta puede ser impor-
tante o pasar desapercibida, pero, sobre todo, es bueno hacer saber a los padres que es fisiológica.
El ombligo se debe curar con alcohol de 70º y luego cubrir con gasa seca, se debe caer solo
entre el 7º y el 10º día y es mejor seguir curándolo 2 ó 3 días más, hasta estar seguros de su cicatri-
zación. Granuloma se forma cuando hay hiperplasia del tejido en cicatriz del cordón y se quema
normalmente con nitrato de plata.
Suelen nacer con las uñas largas y algo «desflecadas», es mejor esperar unos días para cortarlas,
hasta que haga movimientos en los que se pueda arañar la cara y entonces con una tijera adecuada
(pequeña y curva) hacerlo con un cuidado máximo, pues no es difícil cortar la yema del dedo.
Alimentación e higiene son los dos puntos más importantes en el cuidado del R.N., dando
por supuesto que tiene cubierta la necesidad de cariño. Los trastornos afectivos, de no estar cu-
biertos, se convertirían en centro prioritario de nuestra atención, ya que de ellos se derivan otras
muchas posibles alteraciones. Para satisfacer la necesidad de cariño es básico el contacto físico,
que además da la sensación de seguridad, tan importante en el desarrollo psicológico, desde el
primer día de vida.
Cada día se debe bañar con agua a una temperatura adecuada y jabón neutro, empezar por
la cara (sin jabón) y luego el resto del cuerpo poniendo atención en los pliegues, que es donde se
pueden depositar los residuos. Es el momento de observar las anomalías que se hubieran detec-
tado y comprobar su evolución así como de ver otras nuevas si se han producido. Aunque para
muchas madres no es lo más cómodo, una buena hora para el baño es antes de la última toma de
la noche, el agua caliente y el confort de la ropa limpia lo relajan y contribuye a adquirir el ritmo
noche-día.
2.2. Promocionar el interés por la lactancia materna

Tras un periodo en los años 70 en los que no se le dio valor a la lactancia materna, ahora vuelve
a estar muy prestigiada. El 97% de las mujeres que dan a luz están fisiológicamente preparadas
para amamantar, existiendo argumentos biológicos, fisiológicos y económicos para recomendarla,
ya que es la más natural, está a la temperatura justa, la que no causará problemas de alergias ni
intolerancias, previene de una serie de enfermedades (sarampión, varicela, rubéola, etc.) porque la
madre le pasa Inmunoglobulinas que ella posee; al no estar manipulada elimina el riesgo de infec-
ciones; refuerza el vínculo madre-hijo notablemente por el contacto físico que supone y es, a todas
luces, la más económica pues la madre no necesita sobrealimentación aunque sí beber bastante
mientras esté lactando.
El tiempo ideal de crianza al pecho oscila entre los 4 y los 6 meses durante los cuales la leche
cubre todas las necesidades del niño y cuando ya se irán introduciendo otros elementos de alimen-
tación en la dieta, en cualquier caso no se deben sobrepasar los 12 meses. Un 60 % de las madres
comienzan a amamantar, pero a los 2 meses sólo un 20 % la mantienen, coincidiendo un gran
número de abandonos con la terminación de la baja maternal.
Podemos considerar dos períodos de captación para la lactancia materna; el temprano,
cuando la pareja asiste a consultas para control del embarazo y el posterior o tardío, en sala de
partos, donde con la insistencia del personal sanitario sobre las ventajas de esta opción, se refuerza
la intención ya existente o se crea esta, ofreciendo al niño el pecho a la ½ hora de vida.
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Es misión de las enfermeras enseñar a las madres a dar el pecho: mantener la higiene de los
pezones, limpiándolos y secándolos antes y después de las tetadas. Sentadas, con la espalda rec-
ta, ligeramente inclinadas sobre el bebé, sujetando el pezón entre los dedos índice y medio para
dejar libres los orificios nasales para que pueda respirar, no dar mas de 10 minutos de cada pecho
porque esto no hace sacar mas leche, sino que macera el pezón y cansa a ambos. Recomendar
que después de cada pecho, debe poner al niño en posición vertical e incluso dar suaves pal-
madas en la espalda para facilitar la salida del aire ingerido (flato o eructo), ya que si este queda
dentro merma la capacidad gástrica y además una vez echado en la cuna al salir este aire arrastra
con la leche, al estar el niño horizontal, pudiendo producirse vómitos, atragantamientos o aspi-
raciones peligrosas.
Se puede hacer una división de la lactancia en:
– Natural cuando se da el pecho solo.
– Alternante cuando se da una vez pecho y la siguiente, biberón.
Coincidente cuando tras el pecho se complementa con algo de biberón y esporádica cuando
siempre se da pecho, pero por razones sociales, de trabajo o incluso de salud de vez en cuando y
sin regla fija se ofrece un biberón.
Para saber la cantidad de leche que el bebé toma se efectúa el método de la doble pesada, que
consiste en pesarlo antes de empezar a mamar y volver a hacerlo al terminar, resultando la diferen-
cia entre las dos cantidades los gramos de leche ingeridos.
Como norma general, el niño que pone 200 gr. semanales el primer mes, y posteriormente
sigue aumentando el peso reglamentario respecto a su edad, está bien alimentado, aunque las
madres a veces tienen la sensación de que se queda con hambre o creen que su leche no tiene
alimento suficiente.
El uso del chupete es recomendable siempre que se tenga higiénicamente controlado. Puede
servir para cortar llantos de origen desconocido para nosotros, ayudar al niño a dormir y también
saciar su necesidad de succión que no siempre va pareja con la necesidad de alimentarse. Aun sien-
do conveniente mientras es lactante, va dejando de serlo más tarde, cuando los dientes empiecen
a salir pues puede distorsionarlos, afectando incluso al paladar, por lo que es conveniente que este
uso del chupete no pase a ser un «vicio».
La 1ª semana de vida el niño pierde entre 200 y 300 gramos de peso –pierde más mientras más
peso tuvo al nacer esto es completamente fisiológico y lo recupera seguidamente llegando a dupli-
car su peso del nacimiento a los 3 meses–.
Incrementar la lactancia materna debe ser objetivo principal del Hospital.
3. Parámetros de desarrollo y crecimiento

Entre los parámetros que nos ayudan a medir la respuesta evolutiva del niño destacan:
– El motor grueso. Este parámetro atiende a la postura del niño y sus movimientos más
bruscos.
– El motor fino. Se encarga de los movimientos finos atendiendo principalmente a la coordi-
nación de la vista y los movimientos delicados de las manos.
– Desarrollo psicosocial. Atiende a la relación del niño con su entorno.
18
3.1. El motor grueso

– Al segundo mes de vida el niño comienza a girarse de la posición de decúbito prono a la de
decúbito supino.
La cabeza y el cuello del niño continúan sin control.
– Entre el primer y el segundo mes el niño suele estirarse y levantar ligeramente la cabeza del
plano de la cama.
– Al cuarto mes de vida se inicia el control de la cabeza y el cuello (pero aún se tambalea).
Cuando cogemos al niño pro las manos, este ayuda a su incorporación y durante algunos
segundos es capaz de mantenerse sentado en una sillita.
– Entre el cuarto y el sexto mes de vida, el objetivo a conseguir es que el niño se siente, pri-
mero con la ayuda de alguien y después solo, simplemente apoyado en algo.
– Al quinto mes de vida el niño comienza a apoyarse sobre un brazo y el tronco, mientras
mantiene las piernas extendidas hasta conseguir girarse y dar la vuelta.
– Entre el quinto y el sexto mes de vida el objetivo a conseguir es que el niño sea capaz de sos-
tenerse sobre las piernas. La persona que lo ayuda debe tener en cuenta que cada vez deberá
ayudarle menos, con el fin de favorecer la independencia y conseguir las metas del niño.
– En el séptimo mes de vida el niño puede sentarse durante unos segundos. Para ello ha de
tener las piernas abiertas y las manos colocadas entre las piernas.
– Desde el séptimo o el séptimo mes y medio hasta el decimoprimer mes de vida se plantea
el objetivo de que el niño comience a gatear. En este período de tiempo, el niño es capaz
de ponerse en posición de rana (flexiona las piernas pero las continua teniendo abiertas).
Poco a poco va levantando una pierna y los glúteos (ya controla el tronco) hasta conseguir
colocarse sobre las cuatro extremidades.
Es importante que el niño consiga sostenerse sobre tres puntos de apoyo para comenzar el
gateo. Para ello, podremos estimular al niño ofreciéndole un objeto para que juegue. Hacia
el decimoprimer mes de vida el niño gateará con soltura.
– En el octavo mes de vida el niño guarda el equilibro hacia un lado y hacia otro y consigue
sentarse solo, ayudándose con la mano.
– En el noveno mes de vida el niño se pueden poner de pie, tienen miedo, pero ya lo superan
y son capaces de mantenerse de pie por sí solos.
– Al año de vida comienzan a andar. Hay niños que comienzan a andar antes y otros un poco
después estando todo ello dentro de la normalidad.
– Entre el decimosexto y decimoctavo mes de vida el niño comienza a subir escalones pero
apoyándose en algo o en alguien. Su objetivo es conseguir apoyarse en una sola pierna.
– Entre el veintiún mes y los 2 años de vida el niño se apoya sobre una sola pierna y es capaz
de subir escaleras sin agarrarse a nada. El niño comienza a dominar la carrera.
– De los dos a los tres años el niño dominará la carrera y el salto.
3.2. El motor fino

– En el primer mes de vida el niño es capaz de centrar la vista en un objeto inmóvil.
– Al segundo mes de vida el niño puede estirar y cerrar las manos.
19
– Entre el cuarto y el quinto mes de vida el niño es capaz de seguir un objeto con la vista, en
un movimiento de 180º.
El niño puede sostener un objeto con la mano pero no lo suelta ya que aún no sabe que lo
puede soltar.
– Al sexto mes de vida el niño es capaz de dirigirse a las personas que lo llaman.
– Entre el séptimo y el séptimo mes y medio de vida el niño coge un objeto con su mano, se
resiste a que se lo quitemos, se pasa el objeto de una mano a otra, puede sostener un objeto
con cada mano e incluso golpearlos y la mano del niño experimenta una evolución de garra
a dedos.
– Al noveno mes de vida el niño es capaz de coger un objeto con dos dedos (pinzas) lo cual
indica una coordinación de motor fino (vista-pinzas).
– Al decimosegundo mes de vida mantiene el equilibrio sin ayudarse de las manos y es capaz
de coger un objeto que no tiene frente a él.
3.3. Desarrollo Psicosocial

– Entre el primer y el segundo mes de vida el niño desarrolla la risa como respuesta a un
estímulo.
– Entre el segundo y el tercer mes de vida la risa del niño comienza a ser espontánea.
– Entre el cuarto y el quinto mes de vida el niño sigue desarrollando socialmente y empieza a
emitir gorjeos y gritos suaves.
– Al séptimo mes de vida el niño comienza a pronunciar sílabas fáciles (ta, ma, pa…).
– Al noveno mes de vida el niño ya pronuncia papá, mamá, pero de forma inespecífica.
– Al año de vida el niño es capaz de coordinar las palabras con lo que quiere decir (papá al
padre, mamá a la madre…).
Durante este primer año de vida el niño desarrolla la confianza en otros y a medida que
evoluciona, desarrolla la confianza en sus logros y en sí mismo.
4. Detección precoz de enfermedades congénitas y

metabólicas
El programa de metabolopatías se refiere a la detección del hipotiroidismo congénito y la
fenilcetonuria:
– El hipotiroidismo es una enfermedad que consiste en el déficit de la hormona T4. Afecta
a 1 de cada 2.000 ó 2.500 nacidos vivos y produce retraso mental irreversible. Se detecta
con la determinación de TSH en sangre de cordón umbilical en el momento del naci-
miento o en sangre periférica antes de las 48 horas. Si la TSH está aumentada, el resulta-
do es positivo y se empieza tratamiento con hormonas tiroideas antes de los 12-15 días
de vida.
20
– La fenilcetonuria se caracteriza por el aumento de la cantidad normal del aminoácido feni-

lalanina en sangre causada por una deficiencia del hígado que transforma esta en tirosina.
Cursa con retraso mental por intoxicación cerebral. El porcentaje de aparición es de 1 caso
por cada 15.000 ó 17.000 nacidos vivos. El escrutinio se hace por determinación de fenila-
lanina en sangre siempre después del 5º día de haber comenzado con la alimentación. Si el
análisis es positivo se comienza el tratamiento antes de los 30 días de vida con dieta exenta
de este aminoácido. El pronóstico está directamente relacionado con la rapidez con que se
aplique la dieta baja en fenilalanina.
No obstante las pautas anteriores, en la práctica se agrupan y se hacen ambas antes de los 7
días de vida en la llamada «Prueba del talón». Esta detección se realiza mediante:
– Tomas de muestras. Se realizará habiendo transcurrido como mínimo 48 horas desde la ini-
ciación de la ingesta de proteínas.
– Cumplimentación de la ficha.
– Remisión de la muestra a los laboratorios de referencia.
– Análisis de la muestra. Los resultados de la prueba se obtienen en unos días (máximo 7
días). En el caso de que el resultado sea positivo se realiza un segundo análisis cuyos resul-
tados se dan en un plazo de 48 horas.
En caso de que el resultado sea negativo, se informa a los padres por correo.
– Seguimiento de los casos detectados.
Procedimiento para la realización de la prueba del talón
– La extracción se realizará en el talón del niño. Para su desinfección previa se evitará la utili-
zación de antisépticos yodados o alcohol (caso de emplearse este último, se tendrá cuidado
de dejarlo secar completamente):
* La técnica de extracción consiste en una punción mediante lanceta.
* Las zonas seguras de punción se encuentran limitadas por dos líneas (Técnica del Dr.
Blumenfeld):
t 6OBRVFWBEFTEFFMQVOUPNFEJP FOUSFFMDVBSUPZRVJOUPEFEP QBSBMFMBNFOUFBM
contorno exterior del talón.
t 0USBRVFWBEFTEFFMQVOUPNFEJPEFMQSJNFSEFEP QBSBMFMBNFOUFBMBDBSBJOUFSJPS
del talón.
– Se realizará la punción en la parte externa a dichas líneas evitando así el área central de la
región plantar (por riesgo de lesiones nerviosas o tendinosas) y la curvatura posterior del
talón (zona donde la distancia desde la piel al hueso es muy pequeña en el recién nacido,
por lo que aumenta el riesgo de osteomielitis del calcáneo. Hay que limitar también la pro-
fundidad de la punción.
– Pinchar al niño con la lanceta y extraer la sangre llenando el lateral del impreso diseñado
para ese fin. Los espacios deben estar bien impregnados.
– Limpiar el talón del niño con desinfectante.
– Mandar la muestra con el impreso debidamente cumplimentado.
– Registrar el procedimiento en el libro de enfermería.
21
5. Detección precoz de enfermedades endocrino

metabólicas en recién nacidos. Comunidad de Madrid:
para prevenir discapacidades
La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid realiza a todos los recién nacidos la prueba
de detección precoz de algunas enfermedades congénitas mediante el Cribado neonatal de enfer-
medades endocrino metabólicas para la prevención precoz de minusvalías. Son enfermedades con las
que pueden nacer los niños aunque no presenten todavía ningún signo aparente, y provocan serios
problemas de salud desde los primeros meses de vida. Mediante esta prueba y la instauración de un
tratamiento precoz en los niños afectados se previenen graves alteraciones cerebrales y neurológicas,
trastornos de crecimiento, problemas respiratorios y otras complicaciones severas para el desarrollo.
¿En qué consiste esta prueba de los recién nacidos?

La prueba consiste en la obtención de una muestra de sangre del talón del niño que posterior-
mente se analiza en un laboratorio especializado.
Es suficiente con unas gotas de sangre que se depositan en una tarjeta de papel absorbente.
La prueba supone la molestia derivada del pinchazo y extracción de sangre del talón, que rara vez
ocasiona complicaciones.
La tarjeta contiene el formulario para recogida de los datos de identificación del recién nacido, así como
los de la madre, con un apartado para la autorización de alguno de los padres o tutores. Una vez cumpli-
mentada y obtenida la muestra de sangre, la tarjeta se envía al laboratorio especializado para su análisis.
¿Cuándo y para qué se realizan las pruebas?

A partir de las primeras 48 horas de vida del recién nacido en la maternidad donde la madre
da a luz y siempre antes del alta hospitalaria. Estas muestras se utilizarán exclusivamente para la
detección precoz de todas las enfermedades incluidas en el programa de cribado neonatal y pre-
vención de minusvalías.
Cuando los resultados bioquímicos del análisis realizado para la detección de fibrosis quística
se encuentren alterados, se deberá completar con estudios de biología molecular para valorar las
mutaciones genéticas más frecuentes.
Los padres o tutores deberán firmar en el reverso de la tarjeta, autorizando al Laboratorio a
realizar las pruebas.
¿Dónde se realiza el análisis de las muestras?

Las muestras de sangre se analizan en un laboratorio especializado, el Laboratorio de Cribado
Neonatal del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. El Laboratorio recoge todas las
muestras en las maternidades.
¿Cuánto tiempo se guardan las muestras?

Las tarjetas con las muestras de sangre residuales del recién nacido, se almacenarán a -20 ºC,
durante 5 años en el laboratorio. Una vez transcurrido este periodo se procederá a su destrucción.
22
¿Cuándo y cómo se conocen los resultados?

Si los resultados están dentro de límites normales, recibirán una carta en su domicilio a nom-
bre de la madre, pasadas aproximadamente 3 semanas. Por ello es muy importante que los datos
de la madre y la dirección sean correctos para que les llegue la información y evitar devoluciones.
Si los resultados indican alguna alteración, no significa que el niño tenga la enfermedad,
sino que requiere nuevas pruebas para confirmar el diagnóstico. Por ello se localizará telefónica-
mente a los padres para solicitar una nueva muestra o para citarles en las unidades clínicas de
referencia. Si se confirma la sospecha de la enfermedad se iniciará el tratamiento precozmente. Si
se descarta la enfermedad, se considera un “falso positivo” del cribado.
Si por cualquier razón las muestras no se pudieran analizar, fueran insuficientes o dieran resul-
tados dudosos, los padres serán informados para que se realice una nueva extracción de sangre.
Aunque es muy improbable, científicamente podría existir algún caso “falso negativo” en el que apa-
reciera alguna enfermedad incluida en el programa del cribado, no habiéndose detectado precozmente.
¿Qué enfermedades se detectan?

En la actualidad en la Comunidad de Madrid se detectan las siguientes enfermedades congénitas:
– Hipotiroidismo congénito.
– Fenilcetonuria.
– Hiperplasia suprarrenal congénita.
– Drepanocitosis (Enfermedad de células falciformes).
– Fibrosis quística.
– Errores congénitos del metabolismo de aminoácidos (Jarabe de Arce; Tirosinemia tipo I).
– Errores congénitos del metabolismo de ácidos grasos: Deficiencia primaria de carnitina;
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD), Deficiencia de L-3-hidroxi-
acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD), Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de
cadena muy larga (VLCAD).
– Errores congénitos del metabolismo de ácidos orgánicos: Acidemia glutárica tipo I; Aciduria
3-hidroxi-3-metil glutárica; Acidemia isovalérica; Deficiencia de β-cetotiolasa; Acidemias metil ma-
lónicas: Cbl A, B, C, D y Mut; Acidemia propiónica.
¿Dónde se realiza el diagnóstico y tratamiento precoz de los niños?

El diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estas enfermedades se realiza en Unidades
Clínicas de referencia de la Comunidad de Madrid.
¿Qué tratamiento deben seguir los niños con estas enfermedades?

– Los tratamientos son individualizados según la enfermedad y la gravedad que presenten.
– En algunas enfermedades tienen que recibir un tratamiento farmacológico, como el hipoti-
roidismo congénito y la hiperplasia suprarrenal congénita.
23
– En las hiperfenilalaninemias o fenilcetonurias los niños llevan una dieta especial con ali-
mentos de bajo contenido de fenilalanina. Algunos casos también incluyen tratamiento
farmacológico.
– Los niños con drepanocitosis y fibrosis quística reciben tratamientos preventivos contra las
infecciones, mediante pautas especiales de vacunación y administración de antibióticos.
– Los niños diagnosticados de errores congénitos del metabolismo de aminoácidos, de áci-
dos grasos o de ácidos orgánicos requieren tratamientos individualizados, dietéticos, suple-
mentos nutricionales, aportes vitamínicos bioquímicos y preventivos contra las infecciones.
24
28
Cuidados al recién
nacido enfermo
28
1. Cuidados al recién nacido enfermo

2. Identificación de problemas más prevalentes del niño y de la familia
1. Cuidados al recién nacido enfermo

Se denomina recién nacido patológico a los neonatos que sufren al nacer algún tipo de alteración
orgánica y que necesitan asistencia sanitaria. Dicha asistencia no depende ni de su edad gestacional ni
de su peso al nacimiento. Las causas que producen la situación de estado de riesgo son múltiples:
– Causas maternas:
* Edad: Existe un factor de riesgo relacionado directamente con la edad materna que
comprende edades por debajo de los 16 años y por encima de los 40, produciendo
fundamentalmente anomalías cromosómicas, prematuridad, preeclampsia y PEG (pe-
queños para su edad gestacional).
* Ámbito económico: la pobreza influye directamente sobre el neonato, produciendo un
mayor riesgo de prematuridad, infecciones, PEG y malos tratos.
* Trastornos de la fertilidad: fundamentalmente la infertilidad es causa de Recién
Nacidos de Bajo Peso y anomalías congénitas.
* Tabaquismo: el consumo de tabaco por parte de la gestante produce un aumento con-
siderable de la mortalidad perinatal y RN de bajo peso.
* Drogas y alcohol: son factores que influyen y que pueden ser modificables con un co-
rrecto asesoramiento a la futura madre sobre el consumo de estos productos, evitando
así el nacimiento de neonatos con PEG, síndrome alcohólico fetal, síndrome de absti-
nencia e, incluso, muerte súbita del lactante.
* Diabetes: es un factor importante que puede producir en el neonato alteraciones tales
como malformaciones congénitas, enfermedades de la membrana hialina, hipogluce-
mia, e incluso muerte fetal. Dicho factor puede ser corregido con una dieta adecuada o
tratamiento insulínico.
* Isoinmunización: los trastornos de base inmunológica, como son la incompatibilidad
Rh y ABO pueden conducir al neonato a situaciones de riesgo tales como ictericias,
anemias y aumento de la mortalidad.
* Accidentes: casi directamente relacionada con la muerte fetal y prematuridad bien sea
por accidente doméstico, accidente de tráfico e incluso por malos tratos a la gestante.
– Causas fetales:
* Nacimientos múltiples: síndrome de transfusión feto – fetal, asfixia, prematuridad y
traumatismos.
* Crecimiento fetal anómalo: mortinatalidad, asfixia, anomalías congénitas e hipoglucemia.
* Malposición fetal: traumatismos, hemorragias y malformaciones congénitas.
* Polihidramnios: el aumento en la cantidad de líquido amniótico producido por múlti-
ples factores da lugar a: anencefalia, alteraciones del Sistema Nervioso Central, altera-
ciones neuromusculares, alteraciones de la deglución, quilotórax, hernia diafragmática,
tumores, anomalías cromosómicas, onfalocele y gatrosquisis.
* Oligohidramnios: la disminución en la cantidad de líquido amniótico da lugar a casos
de insuficiencia placentaria, neonatos post–maduros, agenesia renal, hipoplasia pul-
monar, muerte intraútero, malformaciones alteraciones del crecimiento fetal.
26
CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO ENFERMO [[[[\
– Causas obstétricas:
* Partos prematuros: los partos prematuros pueden producir situaciones de riesgo para
el neonato tales como: dificultad respiratoria, asfixia neonatal o infecciones.
* Fiebre materna: según la causa de la fiebre podrá dar lugar a infecciones en el neonato.
* Parto prolongado: Una situación demasiado lenta en el proceso fisiológico del parto
puede dar lugar a traumatismo y asfixia neonatal.
* Parto precipitado: a veces un parto que se produce en un espacio corto de tiempo
puede tener en el neonato consecuencias como traumatismos, hemorragias, asfixia y
mortinatalidad.
* Anomalías en la presentación: una presentación anómala puede producir en el neo-
nato asfixia y traumatismo.
* Líquido amniótico meconial: situación producida por el sufrimiento fetal agudo, que
conlleva en el neonato a cuadros de asfixia, síndrome de aspiración meconial o persis-
tencia de la circulación fetal.
* Prolapso de cordón: lleva al neonato a casos de asfixia e incluso muerte neonatal.
* Cesáreas: causa directa de riesgo para el neonato de síndrome de distrés respiratorio (SDR,
dificultad respiratoria), taquipnea transitoria del recién nacido, hemorragias, traumatismos…
* Anestesia y analgesia: los fármacos utilizados pueden dar lugar a depresión respirato-
ria, hipotensión e hipotermia.
– Causas neonatales inmediatas:
* Prematuridad: SDR, infecciones, alteraciones metabólicas…
* APGAR bajo al primer minuto: SDR, asfixia, retraso en el desarrollo.
* APGAR bajo a los cinco minutos: pérdida de sangre, palidez, Shock, infección…
* Postmadurez: aumento de la mortalidad neonatal.
1.1. Recién nacido de bajo peso, prematuro y post-termino

Se considera prematuro a todo recién nacido antes de la 37 semana de gestación. El concepto
de «prematuro inmaduro» es referido a neonatos de peso inferior a 1.500 g y el de «prematuro muy
extremo» incluye a los neonatos que pesan menos de 1.000 g.
27
Los términos de prematuro y pretérmino son sinónimos. En relación a la edad gestacional po-
demos realizar la siguiente clasificación: prematuro límite (entre la 35-37 semana, habitualmente
sin complicaciones), prematuro moderado (entre la 31-35 semanas, mortalidad baja) y prematu-
ro extremo (entre la 24-30 semanas, límite de viabilidad).
Las causas fundamentales más comunes de prematuridad son las que siguen:
– Enfermedades maternas: hepatopatías, endocrinopatías, cardiopatías, hemopatías, nefro-
patías y infecciones graves.
– Afecciones obstétricas y ginecológicas: mioma uterino, endometritis, alteraciones cer-
vicales uterinas, toxemia, hidramnios, traumatismos, estrechez pélvica, desprendimiento
placentario, placenta previa y edad inferior a 20 años o superior a los 40.
– Causas sociales: trabajo físico intenso, drogadicción y tabaquismo, madre soltera, malnu-
trición, traumatismo físico o psíquico y intoxicaciones.
– Causas fetales: cromosomopatías, primogénitos, gemelaridad y malformaciones congénitas.
– Causas yatrogénicas: inducción precoz al parto y cesárea electiva.
– Causas de origen desconocido: se producen en 1/3 de los casos.
1.1.1. Clínica
Con respecto al crecimiento vemos un peso inferior a 2.500 g, talla inferior a 47 cm y un períme-
tro craneal inferior a 34 cm. Las características que destacan dentro de la morfología general son:
– Cráneo y cara: cabeza grande y redondeada, suturas abiertas y fontanela mayor muy am-
plia, huesos del cráneo blandos (craneotabes), cabello corto y poco desarrollado, pabello-
nes auriculares blandos y mal desarrollados.
– Piel: enrojecida al principio y pálida posteriormente, ictericia precoz e intensa, panículo
adiposo casi inexistente, lanugo que cubre casi toda la piel, cianosis distal y edemas.
– Uñas: cortas y blandas.
– Extremidades: escasamente desarrolladas, delgadas y con poca masa muscular y pies con
un único pliegue transversal en la parte anterior.
– Postura: hipotonía general, postura conocida como «gladiador vencido». Normalmente
boca a arriba o supina.
28
– Genitales: en los niños, testículos no descendidos en el escroto. En las niñas, los labios ma-
yores no cubren los menores. Mamilas poco desarrolladas, rara vez se encuentran signos de
pubertad precoz y tumefacción mamaria.
La edad de gestación se determina mediante la valoración de determinados signos físicos y ca-
racterísticas neurológicas, que varían de acuerdo con la edad y madurez fetal (test de Dubowitz).
SIGNO PUNTUACIÓN
NEUROLÓGICO 0 1 2 3 4 5
Postura
Ventana
cuadrada
Flexión dorsal
del tobillo
Recuperación
del brazo
Recuperación
de la pierna
Ángulo
poplíteo
Talón a
oreja
Signo de
la bufanda
Retraso de
la cabeza
Suspensión
ventral
Criterios neurológicos para calcular la edad de gestación que deben utilizarse junto con los hallazgos clínicos
(De Dubowitz, L., Dubowitz, V, Gestacional Age of the Newborn. Reading M.A., Adison-Wesley)
1.1.2. Complicaciones
Complicaciones precoces
– Hipotermia: producida por una regulación deficiente de la termorregulación.
– Malnutrición y graves problemas digestivos: tapón meconial, enterocolitis necrotizante, íleo
paralítico…, aparecen por la dificultad en la alimentación.
29
– Predisposición a infecciones.
– Alteraciones oculares como la retinopatía del prematuro (fibroplastia retrolental) caracteri-
zada por un desarrollo anormal de los vasos sanguíneos en la retina, comienza durante los
primeros días de vida y puede progresar rápidamente causando ceguera en cuestión de
semanas.
– Trastornos respiratorios como anoxia, apnea, síndrome de la membrana hialina…
– Trastornos metabólicos: como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnasemia, hiperbilirru-
binemia, hipernatremia, hiperkaliemia, acidosis…
– Trastornos circulatorios con hipotensión y conducto arterioso persistente.
– Alteraciones encefálicas, sobre todo la hemorragia intraventricular.
Complicaciones tardías
– Fribroplasia tales como raquitismo, tetania, anemias, fibroplasias retrolental, sordera por el
uso de antibióticos aminoglucósidos, incluso diuréticos, neumonías, síndrome de aspira-
ción y displasia broncopulmonar.
1.1.3. Cuidados generales

1.1.3.1. Sala de partos
– Los cuidados del prematuro deben comenzar en la sala de partos con un equipo especiali-
zado, incubadora portátil y dispositivos de reanimación.
– Intentar evitar traumatismos térmicos, físicos y químicos, consiguiendo que el parto sea lo
más eutócico posible, para ello se debe disminuir el uso de fórceps, ventosa, anestésicos y
analgésicos.
– La administración de oxígeno a la madre es fundamental, del mismo modo, la postura de la
misma puede llegar a disminuir la posible anoxia intraútero del feto.
– Administrar los mismos cuidados de reanimación al prematuro que a un recién nacido nor-
mal y posteriormente hacer un replanteamiento de la necesidad de transportar al prematu-
ro a un centro especializado.
1.1.3.2. Traslado al centro de prematuros

El transporte debe hacerse con las máximas condiciones de asepsia, control de la temperatura
y oxigenación, y, a ser posible, antes de las primeras 24 horas. Para ello hay que tener en cuenta los
siguientes factores:
– Mantener la máxima asepsia posible en los exámenes del prematuro.
– Vigilar la glucemia, calcemia, gases sanguíneos… para mantener un correcto metabolismo,
para ello lo más adecuado es realizar una canalización umbilical para poder administrar
tratamientos parenterales.
– Mantener una adecuada ventilación pulmonar, para la cual se aspirarán secreciones, se uti-
lizará un AMBÚ e incluso ventilación mecánica.
30
– El prematuro debe ir con una Historia Clínica lo más completa posible, radiografía de tórax,
analítica simple (glucemia, hematocrito, equilibrio ácido – base) si no es posible se deberá
aportar una muestra de 5-10 ml de sangre materna sin heparina, es decir, coagulada.
1.2. Recién nacido post–término

Se denomina recién nacido post – término a aquel que supera la semana 42 de gestación. La
causa en la mayoría de los casos de la postmadurez suele ser desconocida, aunque a veces hay una
relación directa con cuadros como la anencefalia o la trisomía 16-18.
1.2.1. Clínica
– La talla y el perímetro craneal suelen ser normales.
– La piel suele ser seca, descamativa, arrugada y resquebrajada. Disminución del tejido sub-
cutáneo que confiere cierto aspecto de malnutrición.
– Ojos abiertos y despierto.
– El cordón umbilical y las uñas suelen estar teñidos de meconio.
– En algunos casos aparece asfixia neonatal, incluso muerte fetal intraparto o neonatal.
– Las complicaciones más frecuentes suelen ser hipoglucemia, policitemia y alteraciones
cardiopulmonares.

El cuidado de los recién nacidos postmaduros debe estar encaminado a los siguientes puntos:
– Antes del parto, estimar la edad gestacional por medio de estudios ecográficos y FUR (fecha
de la última regla).
– Durante el embarazo, y sobre todo en el último trimestre se valorará el bienestar fetal y la
madurez pulmonar para determinar el tipo de parto a realizar.
31
– En el parto se debe tener en cuenta la posibilidad de la aparición de asfixia por sufrimiento

fetal o aspiración meconial. Para ello debe haber una monitorización permanente.
– Los cuidados generales sobre el neonato deben ser los mismos que para el recién nacido de
alto riesgo.
– La alimentación oral debe ser lo más precoz posible, siempre que no haya anomalías que lo
impidan.
1.3. Recién nacido de bajo peso

Actualmente se considera recién nacido de bajo peso a todo neonato cuyo peso al nacer sea
igual o inferior a 2.500 g, independientemente de su edad y de la causa. Las causas fundamentales
más comunes de recién nacido de bajo peso son las que siguen:
– Factores maternos: baja talla, desnutrición, diabetes, toxemia, disminución del volumen
sanguíneo uterino, drogadicción y tabaquismo, primiparidad, multiparidad excesiva y défi-
cit económico social.
– Factores del funículo placentario: anomalías placentarias, arteria umbilical única, anoma-
lías en la inserción del cordón y insuficiencia vascular placentaria.
– Factores ambientales: teratógenos, irradiaciones y altitud.
– Causas intrínsecas: enfermedades congénitas, alteraciones cromosómicas y malformacio-
nes, nanismos y infecciones prenatales (rubéola, toxoplasmosis, citomegalia…).
1.3.1. Clínica
– Características morfológicas: el recién nacido de bajo peso para su edad gestacional pre-
senta un aspecto magro y consumido, se aprecia una piel descamada, seca y flácida. Al
mismo tiempo se aprecia un panículo adiposo escaso, cara fina y una disminución impor-
tante de la musculatura del tronco y extremidades. El perímetro craneal y la talla suelen ser
normales. El cabello es escaso y suelen tener buen apetito, están alerta y activos. La caída
del cordón umbilical suele ser más precoz que en el recién nacido normal.
32
– Características funcionales: es característico de los recién nacidos de bajo peso la

mala termorregulación (por debajo de 32 ºC puede aparecer el síndrome de enfriamien-
to convirtiéndose en una urgencia vital), la aparición de hipoglucemia en las primeras
48 horas de vida y la poliglobulia. La primera micción suele ser a partir de las primeras
24 horas de vida.
Para poder estudiar la posibilidad de aparición de un recién nacido de bajo peso debe ser te-
nida en cuenta la disminución de los movimientos fetales durante el embarazo, la detención del
crecimiento uterino en el tercer trimestre de gestación, la estabilización del diámetro biparietal, la
disminución de la circunferencia abdominal y las alteraciones de la función placentaria.
1.3.2. Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son: sufrimiento fetal agudo, hipoglucemia, poliglobulia,
síndrome de aspiración meconial, hipocalcemia, síndrome de persistencia de circulación fetal, hi-
perbilirrubinemia, síndrome de enfriamiento del recién nacido, anemias y hemorragias.
El pronóstico del recién nacido de bajo peso depende fundamentalmente de su causa, con-
siguiendo en la mayoría de los casos un buen desarrollo. Si no han existido grandes anomalías o
complicaciones su nivel de inteligencia es normal.

Los cuidados de los recién nacidos de bajo peso son similares a los de los prematuros, aunque
rara vez necesitarán incubadora y será suficiente el uso de una cuna térmica. Es importante durante
las primeras 24 horas de vida hacer un control constante de la glucemia y el hematocrito. La ali-
mentación oral debe ser precoz (3–6 horas), salvo depresión del neonato o que exista en él alguna
patología que impida la misma. Además es necesario el uso de complejos polivitamínicos e hierro
a partir de la primera semana de vida del neonato.
1.4. Crisis convulsivas en los niños

Las convulsiones son uno de los síntomas que con más frecuencia aparecen en la población en
general (1%), especialmente en la edad pediátrica (5%). Es, asimismo, una de las manifestaciones
clínicas más expresivas y evidentes (en la mayoría de los casos) que cuenta con un elevado número
de causas desencadenantes e incluso de formas de presentación.
– Neonatos:
* Encefalopatía hipóxico-isquémica.
* Infección sistémica o del sistema nervioso central.
* Alteraciones hidroelectrolíticas.
* Déficit de piridoxina.
* Errores congénitos del metabolismo.
* Hemorragia cerebral.
* Malformaciones del sistema nervioso central.
.../...
33
.../...
– Lactantes y niños:
* Convulsión febril.
* Infección sistémica y del sistema nervioso central.
* Alteraciones hidroelectrolíticas.
* Intoxicaciones.
* Epilepsia.
– Adolescentes:
* Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes.
* Traumatismo craneal.
* Epilepsia.
* Tumor craneal.
* Intoxicaciones (alcohol y drogas).
Etiología de las convulsiones según edad
Adquiere especial importancia en la edad pediátrica, debido fundamentalmente a que el niño

posee un umbral convulsivo menor que el adulto y, en consecuencia, hay un gran número de cau-
sas que pueden precipitar la aparición del brote agudo.
La gravedad del cuadro suele venir determinada por el origen que lo provoca pudiendo, desde
este punto de vista, referirnos a causas relativamente simples o leves, hasta desencadenantes muy
graves (tumores, abscesos…).
Una convulsión puede ser definida como una disfunción del Sistema Nervioso Central que pro-
voca una alteración transitoria de la conciencia y del tono muscular, producida por una descarga
eléctrica que tiene su origen a nivel de las conexiones dendríticas de las neuronas del córtex cere-
bral. Normalmente existe una causa desencadenante pero, si una vez estudiada, no encontramos
causas fisiológicas que la pueda originar, nos referiremos a ella como epilepsia.
Las alteraciones del tono muscular en su manifestación son muy variadas y van desde simples
guiños palpebrales hasta mioclonías o hipertonías generalizadas.
En algunos casos las convulsiones se acompañan de disfunciones cerebrales como problemas
cognitivos, de aprendizaje o motores, que condicionan el establecimiento de un determinado plan
de cuidados.
1.4.1. Clasificación
Existen diferentes tipos de clasificaciones de los cuadros convulsivos. Desde el enfoque de
nuestra actividad nos interesa un punto de vista clínico, donde la observación del cuadro nos de-
termine el establecimiento de un adecuado plan de cuidados.
Otras clasificaciones como la etiológica, son de mayor interés para disciplinas como la medicina y des-
de este punto de vista se habla de convulsiones sintomáticas o idiopáticas, dependiendo de si se conoce
o no el origen, y que estas últimas, según su momento de aparición, pueden ser pre, peri, o postnatales.
Es interesante conocer que existe una clasificación internacional que divide a las convulsiones en:
– Parciales: simples (sin afectación de la conciencia) y complejas (con afectación de la
conciencia).
34
– Generalizadas: ausencias típicas, ausencias atípicas, c. clónicas (musculares), c. mioclóni-

cas (grupos musculares), c. tónicas (aumento de la rigidez muscular), c. mixtas (tonicoclóni-
cas) y c. atónicas (desaparición de la tonicidad muscular).
La clasificación clínica de las convulsiones se basa en las manifestaciones que presenta el pa-
ciente y se divide en: gran mal, focales, c. psicomotoras, petit mal y c. motoras menores (atónicas o
acinéticas, c. mioclónicas y espasmos infantiles).
1.4.1.1. Gran Mal

Son convulsiones motoras mayores y constan de cuatro fases: fase tónica (hipertonía, apnea,
inconsciencia; duración aproximada 15 segundos), fase clónica (contracciones musculares incon-
troladas; duración aproximada 30 seg.), fase postcrítica (estado comatoso y arreactivo) y fase de
sueño (etapa confusa con cefaleas y sueño).
1.4.1.2. Focales
Las características de este tipo de convulsiones dependerán del área del córtex cerebral donde se
originen; pueden ser motoras, visuales, olfativas, auditivas o sensoriales y, o bien podrán delimitarse
y permanecer como tales o generalizarse derivando en convulsiones con dos o más manifestaciones.
1.4.1.3. Convulsiones psicomotoras

También se denominan convulsiones parciales complejas. Se caracterizan por:
– Actividad motora con estereotipias o automatismos, actividades complicadas y sin sen-
tido que el paciente repite una y otra vez, como caminar, correr, dar patadas hablar
incoherentemente…
– Sintomatología subjetiva, sólo percibida por el paciente. Las crisis no producen pérdida de
conciencia. Provoca alteraciones de la conducta, confusión, distorsiones espacio tempo-
rales, amnesia…
– Suelen ocurrir entre los tres y 12 años. La duración habitual de la crisis, no suele pasar de los
tres minutos.
1.4.1.4. Petit mal

Los lapsus o pequeño mal suelen aparecer sobre los 3 a 5 años. Se definen como breves pér-
didas de conciencia de aproximadamente 3 a 20 segundos, con alteraciones mínimas o nulas del
tono muscular. En ocasiones, contracciones espásticas de labios o párpados.
Las crisis suelen confundirse con falta de atención y se suceden con un ritmo de 30 a 100 epi-
sodios diarios. Tienen buen pronóstico, desapareciendo habitualmente durante la adolescencia. La
mayor causa desencadenante de este tipo de crisis es la hiperventilación.
1.4.1.5. Convulsiones motoras menores

Son denominadas así por la brevedad de las manifestaciones motoras y no por su importancia,
dado que suelen tener un significado clínico muy grave y ser de mal pronóstico.
35
Normalmente se acompañan de déficit o daños cerebrales difusos que en ocasiones afectan al

coeficiente intelectual. Existen tres grupos clínicos de este tipo de convulsiones:
– Convulsiones atónicas o acinéticas: aparecen entre los 2 y 5 años y suelen tener una du-
ración de 3 a 5 segundos. También se las denomina crisis de caída, ya que provocan la caída
del niño al suelo al perder el tono muscular.
– Convulsiones mioclónicas: contracciones súbitas de un músculo o grupo muscular, que
aparecen de forma aislada y sin etapa postictal.
– Espasmos infantiles: aparecen entre el mes y el año de vida y se manifiesta como una suce-
sión de contracciones musculares de forma brusca y simétrica. Aunque la morfología de sus
manifestaciones es variada, presenta con frecuencia contracciones de la cabeza hacia delante,
con el tronco y las rodillas flexionados, por lo que se la conoce como «la crisis del saludo». En
otras ocasiones se manifiesta con extensión y cabeceo. Tienen un mal pronóstico para el desa-
rrollo intelectual del niño, soliendo asociarse a posteriores deficiencias intelectuales.
1.4.2. Tratamiento médico

1.4.2.1. Medidas generales
Como ante cualquier emergencia debemos asegurar:
a) Vía aérea
Despejar la vía aérea y extraer posibles cuerpos extraños, realizando la maniobra frente mentón.
La maniobra se realiza extendiendo el cuello (si el paciente está sobre una superficie plana y es
un lactante no es necesario, pues su occipucio prominente, tiende a dejar el cuello extendido)
con una mano sobre la frente y levantando el mentón con un dedo de la otra mano.
Lo antes posible, sin forzar en el momento álgido de la crisis para abrir la boca, colocaremos
una cánula orofaríngea (Guedel®) del tamaño adecuado al niño, tomando como longitud
de referencia la distancia desde los incisivos superiores al ángulo mandibular.
Si fuese necesario efectuaremos la intubación endotraqueal. Emplearemos tubos endotra-
queales de pequeño diámetro (como punto de referencia, el dedo meñique del niño debe
ser igual al diámetro interno del tubo). Hay que tener presente que no es conveniente que
los tubos empleados hasta la pubertad tengan balón de neumofijación.
Dadas las diferencias anatómicas entre las vías respiratorias del lactante y las del adulto, las
palas del laringoscopio empleadas suelen ser planas.
b) Ventilación
La ventilación se realiza con un resucitador manual pediátrico –Ambú®– (con bolsas de me-
nor volumen que el de los adultos –250 cc el de los lactantes y 500 cc el de los niños–),
conectado a una fuente de oxígeno. Dependiendo del caso, el resucitador irá conectado a
la mascarilla o directamente al tubo endotraqueal.
Además de las mascarillas (tipo venturi) y las gafas nasales empleadas habitualmente en
los adultos, en pediatría se emplean cabezales, que consiguen una mayor concentración
de oxígeno en el aire inspirado por el niño, y cánulas nasales, que tienen la ventaja de ser
cómodas y fáciles de colocar aunque pueden producir sequedad de las mucosas y, a flujos
altos, distensión gástrica.
36
Sea cual fuere el método empleado, nuestro objetivo es asegurar una buena ventilación
para evitar que una posible hipoxia pueda producir lesiones cerebrales.
c) Circulación
Es excepcional que una convulsión curse con PCR o con arritmias que puedan poner en
peligro la vida del paciente, pero las mínimas medidas de precaución nos obligan a com-
probar el pulso y monitorizar lo antes posible la frecuencia y ritmo cardiaco.
Necesitaremos igualmente monitorizar la presión arterial para prever situaciones de hipo-
tensión secundarias a la administración de fármacos.
d) Vía venosa
El tratamiento farmacológico de las convulsiones requiere de una vía venosa que nos per-
mita un rápido acceso al torrente circulatorio. Habitualmente se utilizan vías periféricas,
siendo los lugares más frecuentes de punción: flexura del codo, dorso de la mano, dorso
del pie y cuero cabelludo en el lactante. En caso de dificultad se puede optar por la vía in-
traósea que permite la administración de fármacos y líquidos con velocidad similar a la vía
venosa.
1.4.2.2. Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico tiene como objetivo evitar la crisis convulsiva en curso evitando
nuevas recurrencias. Los fármacos más usados son: benzodiacepinas, fenobarbital y fenitoína.
– Benzodiacepinas. Tienen la ventaja de su rápida acción (1 a 2 min.) lo que las convierte
en el fármaco de elección en los brotes agudos. Por el contrario, su acción no se prolonga
más de 30 minutos. Como efecto secundario provoca sedación, hipotensión y depresión
respiratoria.
– Fenobarbital. Su inicio es relativamente lento (aproximadamente 30 minutos) pero su ac-
ción se prolonga casi 24 horas. Sus efectos secundarios son: sedación, hipotensión y depre-
sión respiratoria.
– Fenitoína. Comienza su acción aproximadamente a los 20 minutos de administrado pro-
longándose hasta 20 horas. No produce depresión respiratoria y la sedación que provoca es
menor que en el caso del fenobarbital. Su principal efecto secundario es la bradicardia y la hi-
potensión, lo que hace que se recomiende administrarla muy lentamente y con monitorización
cardiaca y de presión arterial.
37
1. Estabilización de las funciones vitales (ABC):

– Vía aérea: mantener en decúbito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Poner cánula orofaríngea.
– Ventilación: administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubación endotraqueal).
Valorar: color, movimientos torácicos, frecuencia respiratoria, auscultación pulmonar,
pulsioximetría.
– Circulación: canalizar vía i.v.
S. glucosado 5%.
Valorar: perfusión periférica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensión arterial.
2. Determinación de glucemia (tira reactiva):
Extraer sangre para laboratorio (electrólitos, pH, gases, bicarbonato, urea, creatinina, niveles
de anticonvulsivantes).
3. Si hipoglucemia: S. glucosado 25% 2 ml/kg i.v.
4. Administración de medicación anticonvulsiva:

– Min. 0-5. Diacepam 0,3 mg/kg i.v. en 2-4 min (máx: 10 mg) o 0,5 mg/kg rectal.
En los niños menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg iv (50
mg en recién nacidos).
– Min. 5-10. Repetir la dosis de diacepam o utilizar midazolam intranasal (0,2-0,4 mg/kg) o
intravenoso (0,1 mg/kg- máximo 5 mg a un ritmo de 1 mg/min).
– Min. 10 Fenitoína 15-20 mg/kg i.v. (máx: 1 g) en 10-20 min (monitorización ECG y TA).
– Min. 20 Repetir la dosis de diacepam (riesgo de depresión respiratoria).
– Min. 30 Fenitoína 10 mg/kg i.v. o fenobarbital 15-20 mg/kg i.v.
A partir de este tiempo se considera un estatus epiléptico, debiéndose proceder a la induc-
ción de un coma barbitúrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es nece-
sario descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructura-
les, traumatismo, infección del SNC, metabolopatía, intoxicación.
En los neonatos, el primer fármaco de elección es el fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. en 5-10
min; esta dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si la convulsión no ha cedido.
Secuencia de actuación en el tratamiento de las crisis convulsivas
1.4.3. Intervenciones de enfermería

1.4.3.1. Brote agudo
– Colocar al paciente en una superficie dura y plana. Cama, suelo. Retirar todos los objetos
que puedan dañarle al convulsionar: muebles, objetos cortantes o puntiagudos…
– Descomprimir la ropa que pudiera estar apretada especialmente en torno al cuello. No sujetar
al paciente. No utilizar la fuerza. No abrir la boca ni tratar de introducir nada durante la crisis.
– Pedir ayuda permaneciendo en todo momento junto al paciente.
38
– Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas aspirando las secreciones.

– Colocar al paciente en posición lateral de seguridad evitando aspiraciones bronquiales del
contenido gástrico.
– Estar atentos para poder describir el aspecto del paciente durante la crisis (fase tónica, fase
clónica, cambios de color, tipo de respiración…) así como el número y duración de las con-
vulsiones y el estado postictal.
– Canalizar una vía venosa que permita la administración de fármacos.
1.4.3.2. Educación Sanitaria

Una parte fundamental de las intervenciones de enfermería a los niños con convulsiones tiene
que ver con la formación sanitaria a cuantas personas tratan con ellos habitualmente:
– Enseñar a los padres, familiares, profesores… cómo actuar en el caso de un brote agudo.
Insistiendo en qué hacer y qué no hacer en cada caso y recomendándoles tener siempre
presente cuál será el centro de referencia al que acudirán en caso de presentarse la crisis.
– Enseñar a reconocer y evitar los estímulos que puedan ayudar a desencadenar las crisis:
luces centelleantes, ruidos, excitación, arrebatos emocionales…
– Enseñar a la familia a administrar los medicamentos prescritos destacando la importancia
de seguir escrupulosamente las medidas terapéuticas.
1.5. Insuficiencia respiratoria aguda

Síndrome que aparece cuando el sistema respiratorio no puede realizar su función de intercam-
bio de O2 y CO2 de manera adecuada. Se define específicamente por la alteración de los gases en
sangre arterial; PaO2< 55 mmHg y PaCO2>50 mmHg.
Las disfunciones que pueden conducir a una Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son bási-
camente cuatro, aunque habitualmente varias de ellas se solapen en una misma entidad clínica:
– Hipoventilación alveolar. La ventilación disminuida no puede aportar el O2 que necesita
el organismo, ni eliminar el CO2 de desecho. Este tipo de trastorno se da en procesos pa-
tológicos como: alteraciones del centro de control respiratorio (sobredosis de fármaco…),
alteraciones neuromusculares (distrofias, Guillain-Barré, esclerosis múltiple…), enfermedad
pulmonar restrictiva, EPOC, etc.
– Desequilibrio ventilación perfusión. Cuando no concuerdan ventilación y flujo sanguí-
neo, la sangre pasa por territorios pulmonares insuficientemente ventilados para esa can-
tidad de flujo sanguíneo. Esta disfunción ocurre en entidades clínicas como bronquiolisis,
bronquitis, atelectasias, neumonías, broncoespasmos…
– Derivación intrapulmonar. El cortocircuito intrapulmonar es un caso extremo de la dis-
cordancia entre ventilación y perfusión, en el que la sangre alcanza territorio arterial sin
haber participado en el intercambio gaseoso. Esta circunstancia la podemos encontrar en
procesos como las atelectasias, neumonías, embolias…
– Trastornos de la difusión. Esta alteración se debe a procesos que deterioran físicamente el
intercambio gaseoso en la membrana alveolo capilar. Ocurre en patologías como SDRA, el
EAP o en procesos en que se produzca pérdida anatómica del tejido pulmonar.
39
1.5.1. Signos y síntomas

La clínica que presenta la IRA es consecuencia de la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis
metabólica que se produce.
A la exploración física podemos encontrar los siguientes signos: taquipnea, taquicardia, aumen-
to del trabajo respiratorio (retracción de la pared torácica), disminución de los ruidos respiratorios,
piel y mucosa fría y pálida con cianosis periférica y alteraciones del nivel de conciencia (letargia).
La sospecha diagnóstica quedará confirmada con los valores de la gasometría arterial en la que
encontraremos: PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 >50 mmHg y pH < 7,3.
Hay que tener en cuenta que los valores de los gases en sangre arterial, varían con la edad:
Neonato Niño Adulto
pH 7,32 – 7,42 7,37 – 7,41 7,35 – 7,45
PaCO2 30 – 40 34 – 40 35 – 45
CO3H 20 – 26 20 – 24 22 – 26
PaO2 45 – 70 60 – 80 80 – 100
EB –3,0 ± 3 –2,0 ± 2 0,0 ± 2
Cambio de los valores de los gases arteriales en relación a la edad
1.5.2. Tratamiento médico

La prioridad asistencial consiste en: corregir la hipoxemia, normalizar el equilibrio ácido bá-
sico y tratar la patología de base (la más frecuente está relacionada con las infecciones respirato-
rias). El tratamiento con O2 se realiza sobre todo mediante cánulas nasales, mascarillas y cabezales.
Normalmente estas medidas suelen ser suficientes para oxigenar adecuadamente al paciente, y
sólo en los casos muy graves deberemos proceder a la intubación endotraqueal del paciente y su
conexión a un ventilador mecánico.
Los fármacos más usados, y siempre en relación a la patología de base que este originando la IRA, son:
Broncodilatadores en nebulizaciones
– Terbutalina (Terbasmin®). Es preferible su administración en aerosoles que en inyección
subcutánea.
– El uso de otros broncodilatadores en nebulización como el salbutamol (Ventolin®), de uso
muy extendido en pacientes adultos, debe restringirse en la edad pediátrica dado su carác-
ter simpaticomimético que lo convierte en potencialmente tóxico.
– Teofilinas (Eufilina®). Son broncodilatadores que provocan la relajación del músculo liso
bronquial y de los vasos pulmonares. Se emplean por vía intravenosa para tratar las crisis
agudas de asma y los estados broncoespásticos reversibles asociados a bronquitis crónica
o enfisema, también en el tratamiento coadyuvante de la disnea paroxística, edema pulmo-
nar y otras manifestaciones de la insuficiencia cardiaca.
40
Esteroides
Se usan especialmente en estados de shock de cualquier etiología, reacciones alérgicas, crisis o
estatus asmático, edema de glotis… Los más usados son la hidrocortisona (Actocortina®) y la metil-
prednisolona (Solumoderin®, Urbason®).
Antibióticos
Se emplean en el caso de que existan infecciones respiratorias que puedan desencadenar el
cuadro de IRA. La fiebre, los esputos purulentos o la leucocitosis son datos que nos alertan sobre
una posible infección respiratoria.

Una IRA puede poner en peligro la vida del paciente. En la atención de enfermería hay que dife-
renciar por tanto las intervenciones a realizar en un momento de crisis y el plan de cuidados que en
un segundo momento y probablemente ya en su domicilio debemos establecer.
1.5.3.1. Brote agudo

– Despejar la vía aérea. Dada la dificultad del niño para respirar por la boca, el taponamien-
to de las vías nasales por un aumento de las secreciones puede producir una disminución
importante de la ventilación. La primera medida a realizar es la aspiración de secreciones.
– Posición de Fowler para facilitar la respiración. Colocar una cánula orofaríngea (Guedel®)
del tamaño adecuado al niño, tomando como longitud de referencia la distancia desde los
incisivos superiores al ángulo mandibular.
– Ventilación. Si el niño por sus propios medios no puede ventilar adecuadamente le ayudaremos
con un resucitador manual pediátrico conectado a una mascarilla. En caso necesario efectuare-
mos la intubación endotraqueal. Para lo que emplearemos tubos endotraqueales de pequeño
diámetro, teniendo presente que los tubos empleados hasta la pubertad no es conveniente que
tengan balón de neumofijación. Una vez comprobada la correcta colocación del tubo, ventilare-
mos con el resucitador manual o bien pasaremos a emplear la ventilación mecánica.
– Canalizar vía venosa. Habitualmente se utilizan vías periféricas, siendo los lugares más frecuentes
de punción: flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie y cuero cabelludo en el lactante.
– Administración O2. Los principales métodos para administrar oxígeno suplementario en
pediatría son: cánula nasal, mascarilla Venturi y cabezal.
Tipo Ventajas Inconvenientes

Puede a flujos altos producir se-
Cómoda, fácil de colocar y no limita los
Cánula nasal quedad de mucosas cefaleas y
movimientos.
distensión gástrica.
Permite conocer la concentración de Fi Es incomoda y el niño tiende a
Mascarilla Venturi
O2 que administramos. quitársela
Idónea para lactantes. Limita el acceso al paciente. El
Cabezal Permite conocer la concentración de Fi vapor frío puede disminuir la tem-
O2 que administramos. peratura corporal.
Principales métodos de oxigenación pediátrica (paciente no intubado)

41
– Monitorizar gases arteriales. Ante una insuficiencia respiratoria, especialmente en situa-

ción de crisis, nos interesará conocer los gases arteriales. La forma más fidedigna de tener
esta información es canalizar una arteria y realizar controles analíticos de forma sistemática.
Habitualmente se monitorizan la saturación de O2 (pulsioximetría) y los niveles de PaCO2
y PaO2 (monitorización transcutánea). Estos métodos son los más usados, pues a pesar
de que son menos exactos que el estudio en laboratorio de los gases en sangre arterial
(Gasometría), también son menos cruentos.
– Monitorización cardiaca y T/A. Interesará en todo momento tener monitorizada la fre-
cuencia cardiaca y la presión arterial, para prever posibles taquicardias compensadoras y
detectar precozmente posibles signos de shock.
1.5.3.2. Plan de cuidados

Una vez superada la fase crítica del proceso, deberemos establecer un plan de cuidados
que se compondrá de una serie de objetivos y unas intervenciones para llegar a conseguirlos.
Habitualmente, y cuando la severidad del cuadro lo permita, los cuidados continuarán en el domi-
cilio, por lo que no sólo incluirán al niño, sino también a su entorno más inmediato.
Objetivo Intervención
– Aspirar secreciones.
Mantener la permeabi-
– Realizar fisioterapia respiratoria.
lidad de la vía aérea
– Administrar los expectorantes y aerosoles prescritos.
– Cama incorporada (posición Fowler).
– Mantener permeable la vía aérea.
Facilitar el trabajo respi-
– Ropa holgada.
ratorio
– Proporcionar una atmósfera con una humedad alta.
– Propiciar un ambiente tranquilo y un descanso adecuado del niño.
Incrementar el aporte de – Vigilando el buen funcionamiento del suministro externo prescrito.

oxígeno – Vigilar la permeabilidad de la vía aérea.
– Enseñar al niño a toser.
– Administrar los expectorantes prescritos.
Facilitar la expectoración
– Asegurar una buena ingesta de líquidos.
de secreciones
– Asegurar una atmósfera húmeda.
– Administrar correctamente los antibióticos prescritos.
Evitar o disminuir la infec-
ción respiratoria
– Mantener y enseñar medidas de higiene.
– Permanecer cerca del niño.
Reducir la ansiedad en el – Explicar con sencillez los procedimientos a seguir.
niño y en su familia. – Tratar de trasmitir calma y seguridad.
– Fomentar la comunicación no verbal.
Intervenciones de enfermería
42
1.6. Problemas gastrointestinales agudos. Deshidratación

Bajo el epígrafe “problemas gastrointestinales” podemos englobar diversos síndromes y enti-
dades clínicas de muy diversa etiología que afectan al aparato digestivo del niño. Sólo trataremos
aquí aquellas más frecuentes y que puedan tener mayor repercusión sobre el estado general del
niño. Nos centraremos en las manifestaciones clínicas, ya que las tan variadas enfermedades que
pueden aparecer a este nivel, suelen presentarse con los mismos pocos síntomas.
1.6.1. Manifestaciones clínicas

1.6.1.1. Dolor abdominal
Es una de las consultas más frecuentes en pediatría. Puede ser agudo o crónico, siendo diferen-
te normalmente la etiología de cada tipo de dolor:
– Dolor abdominal agudo:
* En lactantes: las patologías más frecuentes que pueden motivar el dolor son el cólico del
lactante, la hernia inguinal o umbilical incarcerada, el estreñimiento, la intolerancia ali-
mentaria, la gastroenteritis aguda, el vólvulo, los malos tratos o causas extradigestivas
como la torsión testicular, la yatrogenia medicamentosa o la patología renal y ureteral.
* En niños de 6 a 24 meses: la invaginación intestinal, la gastroenteritis aguda, un vólvulo,
un divertículo de Meckel o la pielonefritis son causas frecuentes.
* En niños de 2 a 5 años: se observan sobre todo gastroenteritis aguda, apendicitis, estre-
ñimiento, pancreatitis, invaginación, parásitos, tumores, enfermedad péptica, patología
urinaria, torsión ovárica, intoxicaciones, púrpura de Schönlein Henoch, yatrogenia me-
ningoencefalitis, diabetes, pericarditis...
43
* En niños de 6 a 14 años: dolor abdominal recurrente, estreñimiento, apendicitis, gas-

troenteritis aguda, enfermedad péptica, vólvulo, pancreatitis, peritonitis, hepatitis y en-
fermedades extradigestivas como la dismenorrea, diabetes, enfermedad inflamatoria
pélvica o alteraciones genitourinarias.
Suele acompañarse de vómitos, diarrea o estreñimiento, fiebre elevada (sobre todo en
enfermedades virales más que en las quirúrgicas excepto el absceso apendicular o la
peritonitis), síntomas urinarios, rectorragia y tos. Estos síntomas acompañantes nos
pueden ayudar a filiar la etiología del dolor.
– Dolor abdominal crónico:
* Causa gastrointestinal: psicosomático-funcional, estreñimiento, aerofagia, enfermedad
péptica, reflujo gastroesofágico, parasitosis, tumores, pancreatitis crónica, enfermedad
inflamatoria intestinal, intolerancia a la lactosa, enfermedad celíaca, hepatitis...
* Causa extradigestiva: genitourinaria, hematológica, diabetes, fiebre mediterránea
familiar...
Existe una entidad conocida como dolor abdominal recidivante que se define como tres
o más episodios de dolor abdominal durante un periodo superior a tres meses, que in-
terfieren con la actividad habitual, con periodos asintomáticos y en ausencia de enfer-
medad orgánica conocida. Se da en el 10-15% de los escolares, sobre todo entre los 5 y
8 años. Es funcional en la mayor parte de los casos (estilo de vida, patrones de conducta
aprendidos...), aunque en el 10% de los casos existe una causa orgánica conocida, sobre
todo urinaria.
Tratamiento
Ante un dolor abdominal, sobre todo en el agudo, es conveniente mantener al niño sin analgesia
hasta que se conozca la causa del dolor, especialmente si sospechamos que la patología puede ser
quirúrgica, en cuyo caso es aconsejable mantener al niño también en ayunas. Una vez se haya llegado
a un diagnóstico, se procederá a tratar tanto sintomática como etiológicamente. En el niño con dolor
abdominal recidivante se tratará cada episodio de dolor como en cualquier otro niño, descartando
siempre patología urgente, remitiéndolo a estudio en profundidad e intentando no abusar de los
analgésicos.
1.6.1.2. Vómitos
Es un síntoma muy frecuente que puede presentarse como síntoma acompañante o como sín-
toma funcional central de una patología concreta. Hay que diferenciar entre:
– Vómito: expulsión de modo brusco de sustancias del contenido del estómago más o menos
modificadas.
– Regurgitación: expulsión del alimento antes de llegar al estómago, por lo que el alimento
está sin modificar.
– Rumiación: retorno del alimento desde el estómago a la boca, después de un esfuerzo vo-
luntario, donde es masticado y deglutido nuevamente. Generalmente es expresión de un
problema psíquico.
– Vómica: expulsión brusca y abundante de pus, sangre o serosidades proveniente de una
cavidad en tórax que se comunica con un bronquio grueso al que drena su contenido.
44
Las causas digestivas del vómito pueden ser o no obstructivas. Entre las obstructivas están:
– En neonatos: estenosis o atresias intestinales, malrotación, duplicación intestinal, páncreas
anular, ano imperforado, vólvulo, hernia incarcerada, tapón o íleo meconial.
– En lactantes: estenosis hipertrófica de píloro (vómitos eyectivos no biliosos), invaginación,
malrotación, duplicación intestinal, hernia incarcerada, cuerpos extraños, áscaris, pseudo-
obstrucción intestinal idiopática, divertículo de Meckel.
– En niños mayores: cuerpos extraños, hematoma duodenal, malrotación, duplicación intesti-
nal, divertículo de Meckel hernia incarcerada y adherencias.
Entre las causas no obstructivas que provocan vómitos tenemos:
– En neonatos: mala técnica alimentaria, reflujo gastroesofágico, enterocolitis necrotizante,
intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, perforación gastrointestinal, íleo paralítico...
– En lactantes: aerofagia, vómitos posturales, errores dietéticos, gastroenteritis aguda, reflujo
gastroesofágico, peritonitis, enfermedad péptica, hepatitis y pancreatitis.
– En niños mayores: Gastroenteritis aguda, reflujo gastroesofágico, apendicitis, hepatitis, pan-
creatitis, enfermedad péptica...
Existen enfermedades no digestivas que producen igualmente vómitos: infecciones, enfermeda-
des neurológicas como la migraña, la cinetosis o los tumores; la insuficiencia renal, trastornos meta-
bólicos y endocrinos como la cetoacidosis diabética; tóxicos, algunos fármacos, vómitos psicógenos...
Tratamiento y manejo del síntoma
Se aconseja una actitud expectante. En principio no deben utilizarse fármacos antieméticos,
ya que pueden enmascarar el diagnóstico. Es necesario evaluar si con el vómito se han producido
complicaciones como la deshidratación que requieran ser corregidas. Es recomendable que se ins-
taure un periodo de reposo gastrointestinal.
Si el estado general del niño es bueno y al establecer el diagnóstico vemos que el niño no precisa
de ingreso hospitalario, puede intentarse una prueba de tolerancia, con ingestas muy pequeñas de lí-
quidos en espacios de tiempo más o menos largos. Si el niño lo tolera sin vomitar pasará un periodo de
dieta hídrica de duración variable entre 3 y 12 horas. Se les da líquidos azucarados a temperatura neutra,
primero de 5 en 5 mililitros cada 5 minutos, después se pasa a mayores volúmenes de forma progresiva.
Posteriormente se pasará a una dieta blanda durante uno o dos días hasta que poco a poco se vayan
incorporando a la dieta los alimentos normales para la edad del niño. Es evidente que paralelamente
deberá tratarse la enfermedad causal, tratando en lo posible de evitar la medicación vía oral.
Serán criterios de ingreso hospitalario la afectación del estado general, imposibilidad de llevar a
cabo el tratamiento por parte de la familia, la deshidratación importante, el fracaso de la tolerancia
oral, una patología de base que requiera tratamiento quirúrgico o medicación intravenosa y cual-
quier neonato enfermo con vómitos.
1.6.1.3. Diarrea
A) Diarrea aguda
Es el aumento de la frecuencia, disminución de la consistencia o cambio en las características
habituales de las heces. Se considera diarrea aguda a la que tiene duración inferior a quince días. La
diarrea líquida indica mayor afectación del intestino delgado, la presencia de moco o sangre, suele
indicar afectación cólica.
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La causa principal de la diarrea aguda son las infecciones, pueden ser enterales (por virus, bac-
terianas, por protozoos o por hongos), o en relación a otros focos infecciosos. Más del 50% de las
gastroenteritis agudas en niños son virales, sobre todo en invierno; en verano predomina la gas-
troenteritis bacteriana.
Otras veces, algunas causas de diarrea crónica se manifiestan al principio como agudas (intole-
rancia a la leche de vaca, colon irritable, malabsorción...).
En infecciones por rotavirus, la diarrea suele ser acuosa, sin productos patológicos, acompaña-
da de febrícula y dolor abdominal. Son frecuentes también los síntomas respiratorios de vías altas
acompañantes. Puede ser un cuadro prolongado y severo. Se da sobre todo en otoño e invierno y
en niños de 6-24 meses.
Las diarreas bacterianas se presentan frecuentemente con sangre, pero con menos vómitos
que las virales. La fiebre es elevada. La salmonella afecta de forma clara el estado general, y las de-
posiciones son claras sin moco ni sangre. La shigella sin embargo produce generalmente un cuadro
leve, aunque a veces puede producir disentería bacilar, con fiebre alta, dolor intenso abdominal,
sangre, moco y pus en heces e incluso convulsiones o meningismo.
Complicaciones: Deshidratación
Es la complicación más frecuente de la gastroenteritis, por ello debemos prestar especial aten-
ción y no dejar de valorar el estado de hidratación de todo niño con diarrea. Puede hacerse esta va-
loración por pérdida de peso, siendo en niños pequeños leve con pérdida menor al 5%, moderada
del 5-10% y grave si es mayor del 10%; y en niños mayores menos del 3%, entre 3 y 7% moderada
y mayor del 7% respectivamente.
Por la exploración, podemos realizar la siguiente valoración:
Leve Moderada Severa

Pulso Normal Rápido Rápido-Débil
TA sistólica Normal Disminuida Disminuida
Diuresis Disminuida Disminuida Oligoanuria
Mucosa oral Pastosa Seca Muy seca
Fontanela Normal Hundida Muy hundida
Turgor piel Normal Disminuido Pastoso
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos
Perfusión piel Normal Fría Acrocianosis
Signos y síntomas de deshidratación según sus grados
En el equilibrio ácido base puede aparecer acidosis por pérdida de bicarbonato, y en estadios
más avanzados puede sobreañadirse cetosis. Hay que valorar si existe fallo prerrenal.
Tratamiento
Hay que valorar la edad del paciente, su estado general, el número de vómitos y depo-
siciones y la cantidad de líquidos ingeridos. La gastroenteritis se autolimita en 7 días, por lo
que nuestra intervención debe centrarse principalmente en la prevención y tratamiento de las
complicaciones. No se recomienda el uso de antieméticos ni antiperistálticos por sus efectos
indeseables.
46
Para combatir la deshidratación, el método más simple y eficaz es la rehidratación oral (el principal
tipo de deshidratación que se produce en los niños es el isotónico con pérdidas de agua y electrolitos
en cantidades osmóticamente equivalentes). La pérdida de sodio en las deposiciones diarreicas oscila
entre 70-110 mEq/l, lo mismo ocurre con el potasio, ya que las diarreas provocan su excreción (más
que los vómitos o el sudor). El agregado de glucosa a una solución de sodio, estimula la reabsorción
de sodio y agua por parte del intestino delgado, aun en los casos en que la absorción de sodio está
disminuida debido a las toxinas bacterianas. No se recomienda el empleo de preparaciones caseras
por el difícil control de su osmolaridad y composición iónica. Hay que administrar un volumen de lí-
quido igual al perdido, y después, en una fase de mantenimiento, administrar 5-10 cc/Kg de cualquier
solución de mantenimiento tras cada deposición diarreica. Esta práctica se mantendrá hasta que cese
la diarrea. Cuando existan vómitos incoercibles, se utilizará la sueroterapia intravenosa.
Hay que reintroducir la alimentación en las primeras 24 horas, no es necesario ni llegar a sus-
penderla en la deshidratación leve, aunque suele ser beneficioso un periodo de ayuno inicial de 4-6
horas. La lactancia materna no debe suspenderse, y en niños mayores se aconseja una dieta libre
adaptada a la tolerancia del niño.
El tratamiento antibiótico no está indicado de forma sistemática. Se utiliza en casos graves o
prolongados, los antibióticos a utilizar dependen del agente etiológico: para salmonella, por ejem-
plo, ampicilina iv, cloranfenicol oral o trimetropin-sulfametroxazol oral y para shigella amoxicilina
clavulánico o TMP-SMX.
B) Diarrea crónica
Cuando una diarrea persiste más de dos semanas, se habla de diarrea prolongada; si su dura-
ción es superior a 4 semanas, se llama diarrea crónica.
Etiología
– En menores de seis meses: defectos congénitos de transporte, alteraciones anatómicas,
diarrea grave rebelde, intolerancia a la proteína de la leche de vaca, fibrosis quística y enfer-
medad de Hirschprung.
– De 6 meses a dos años: diarrea crónica inespecífica, síndrome postgastroenteritis, déficit de
sacarasa-isomaltasa, enfermedad celíaca y pseudoobstrucción crónica idiopática.
– En mayores de dos años: déficit racial de lactasa, parasitosis, colon irritable y enfermedad
inflamatoria intestinal.
Tratamiento
Es necesario establecer el diagnóstico para tratar cada patología según su protocolo.

Las intervenciones de enfermería en las afectaciones gastrointestinales variarán notablemente de-
pendiendo de la patología precisa que origine el cuadro. Podemos, de forma genérica, hablar de inter-
venciones de enfermería para cada uno de los principales síntomas que suelen aparecer en este tipo de
trastornos: dolor abdominal, vómitos, diarrea y deshidratación. La elaboración de un plan de cuidados
detallado se adaptará precisando nuestras intervenciones en cada proceso patológico concreto.
Dolor abdominal
No es conveniente la administración de analgesia hasta que se diagnostique el origen del dolor.
Hasta entonces podremos:
– Explicar a los padres y al niño porque no administramos analgésicos y porque lo mantene-
mos en dieta absoluta.
47
– Procurar un ambiente relajado y confortable. Tratar de disminuir la ansiedad del niño y los
padres, transmitiéndoles seguridad y explicando la provisionalidad de la situación.
– Estar muy atentos a los cambios de localización, frecuencia, irradiaciones e intensidad del
dolor. Estar atentos a las posturas antiálgicas que adopte el niño.
– Procurar agilizar las pruebas diagnósticas para que, una vez diagnosticado, se pueda pres-
cribir la analgesia. Estar atentos a la aparición de otros síntomas que puedan ayudar al
diagnóstico.
– Ante la sospecha de un dolor de origen quirúrgico, podremos agilizar los protocolos que
se requieran en nuestro centro, previos a las intervenciones: analíticas, EKG, canalización de
vía venosa, Rx…
Vómitos
– Anotar las características, frecuencia y cantidad del vómito.
– Suspender en un primer momento todos los alimentos y dar sólo líquidos claros, en peque-
ñas cantidades y con mucha frecuencia: agua azucarada, zumo de manzana diluido… en
dosis de 30 cc cada 30 minutos.
– Explicar a la familia y al niño la necesidad de seguir con las restricciones dietéticas y con la
administración de líquidos. Estar atentos a los signos de deshidratación.
– Anotar todos los líquidos que ingiere el niño y los que pierde por vómitos, diarreas, orina…
a fin de poder realizar un adecuado balance hídrico que nos pueda prevenir de una posible
deshidratación.
– Colocar al niño en posición lateral de seguridad para asegurarnos de que no se produzca
una aspiración bronquial del vómito.
– Una vez superada la fase crítica, establecer una dieta para volver gradualmente a la alimen-
tación habitual.
– En casos graves será necesario la colocación de una SNG para aspirar de forma permanente
el contenido gástrico.
48
Diarrea
Las medidas a seguir en caso de diarrea son las mismas que en el caso de los vómitos, pero
acentuando las medidas de higiene y tratando de disminuir la ansiedad sobreañadida que proba-
blemente presentará el niño debido a la vergüenza de sentirse sucio.
Deshidratación
La complicación más frecuente tanto de los vómitos como de las diarreas es la deshidratación.
Los cuidados de enfermería a aplicar en estos casos son los siguientes:
– Control detallado del balance hídrico. Anotando las pérdidas por vómitos, diarreas, orina y
perdidas insensible (sudor y respiración) y la ingesta oral o intravenosa. Los requerimientos
líquidos normales según el peso del niño son los siguientes: (0 –10 kg = 100 ml/kg/día), (11
– 20 kg = 50 ml/kg/día) y (> 20 kg = 20 ml/kg/día).
– Rehidratación oral, con preparados ricos en glucosa administrados en pequeñas cantidades
y con mucha frecuencia.
– Una vez superada la fase crítica, establecer una dieta para volver gradualmente a la alimen-
tación habitual.
– En los casos graves: canalizar vía venosa para reponer líquidos (ringer-lactato, ClNa al 0,9%) y
monitoriza T/A y frecuencia cardiaca, para prevenir posibles signos de shock hipovolémico.
1.6.3. Dietas especiales

1.6.3.1. Dieta en caso de galactosemia
La galactosemia es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono y se trata de la
falta de una enzima del hígado que es la galactosa -1- fosfato, uridil transferasa, que lo que hace es
transformar la galactosa en glucosa. Debido al acúmulo de galactosa en sangre algunos órganos
se van afectando.
Los recién nacidos con galactosemia tienen un alto nivel de lactosa al poco tiempo de empezar
a tomar leche y, como consecuencia de esto, comienzan a tener vómitos, pérdida de peso, diarrea,
etc. El tratamiento de esta patología está basado fundamentalmente en la dieta:
– Anular todos los productos que contengan lactosa y otros alimentos que contengan
galactosa.
– Leer con detenimiento las etiquetas de los productos para asegurarse de que no llevan
incorporada ninguna sustancia láctea como cremas, etc.
– Suprimir aquellos medicamentos en cuya composición figure la lactosa, como es la
penicilina.
1.6.3.2. Dieta en caso de fenilcetonuria

La fenilcetonuria es una patología hereditaria y se origina como resultado de la falta de la en-
zima que se requiere para que tenga lugar el metabolismo del aminoácido fenilalanina.
El tratamiento de esta patología es mediante la dieta. La enzima que se encuentra en los sujetos
que no padecen fenilcetonuria es intracelular, de forma que su administración por vía sistémica no
49
resulta útil. No se puede dejar de lado a la fenilalanina en la dieta, ya que es fundamental para el
desarrollo de tejidos.
Por tanto la dieta en la fenilcetonuria debe: cumplir sus funciones en cuanto a la cobertura de
nutrición que necesita el niño para un buen desarrollo y contener a la fenilalanina a unos niveles
adecuados que no perjudiquen al niño.
Como las proteínas tienen aproximadamente un 5% de fenilalanina, se suelen administrar al-
gunos sustitutos especiales de leche. Los médicos recomiendan que mantengan esta dieta hasta
los 8-10 años de edad, que es cuando la mayor parte del desarrollo encefálico ha tenido lugar.
La ausencia de fenilalanina en niños mayores con fenilcetonuria ha ayudado, además, a mejorar las
relaciones interpersonales del niño y su capacidad del raciocinio.
1.6.3.3. Dieta en caso de enfermedad celiaca

La enfermedad celiaca consiste en una intolerancia al gluten, que es una proteína del trigo, cen-
teno, avena y cebada. Los niños que presentan esta enfermedad no pueden digerir una parte del
gluten por lo que se almacena una sustancia perjudicial para las células de la mucosa.
Es una enfermedad que daña el revestimiento del intestino delgado e impide la absorción de
partes de los alimentos que son importantes para permanecer saludables. Los síntomas difieren de
una persona a otra pudiendo aparecer irritabilidad, tristeza, desnutrición, distensión abdominal,
hipotrofia muscular , diarreas con heces pálidas, etc.
El tratamiento de la enfermedad celiaca está basado fundamentalmente en la dieta: dieta po-
bre en gluten. El gluten se encuentra fundamentalmente en el centeno, trigo y, en menor propor-
ción, en avena y cebada. Estas proteínas se cambiarán por el maíz y el arroz. En casos de desnutri-
ción administrar suplementos de hierro, vitaminas y calorías.
1.6.3.4. Dieta en caso de hipotiroidismo

El hipotiroidismo idiopático se caracteriza por una disminución de la hormona tiroidea y el hipo-
tiroidismo secundario ocurre como consecuencia de la anulación de glándulas tras intervenciones
quirúrgicas. El tratamiento de esta patología está basado fundamentalmente en la dieta, en la que
50
habrá que considerar: administración de suplementos digeribles de calcio y vitamina D para favore-
cer la absorción del mineral. Si apareciera hipocalcemia, administrar, además, Gluconato de calcio.
1.6.3.5. Dieta en caso de alergias alimentarias

Las alergias son enfermedades que cada vez aparecen con mayor frecuencia en la sociedad
actual. Se producen cuando el organismo genera una reacción a determinadas sustancias como las
proteínas de la leche, ácaros etc.
Entre los factores de riesgo de padecer alergias destacan: historia familiar previa de alergias y
edad (la inmadurez del recién nacido le hace más susceptible de padecer alergias).
Para prevenir las alergias en los recién nacidos, es importante que los padres tengan en cuenta
algunas consideraciones:
– Evitar la introducción temprana de los alimentos específicos que más fácilmente pueden
provocar alergias.
– Si el recién nacido toma el pecho, es conveniente que la madre suprima el consumo de
alimentos alergenizantes tales como huevos, frutos secos, etc.
– Si no es posible la lactancia materna instaurar leches de inicio hipoalergénicas que previe-
nen la aparición de síntomas de tipo alérgico.
– Consultar con el pediatra qué alimento es más adecuado en cada momento para un recién
nacido que tiene predisposición alérgica.
1.6.3.6. Intolerancia a la lactosa

La intolerancia a la lactosa ocurre porque no hay suficiente enzima (lactasa) en el intestino delgado
para romper toda la lactosa consumida. Esto puede ocurrir tanto con leche materna como con la de vaca.
Los síntomas aparecen después de la ingestión de lácteos y se caracteriza por dolor abdominal,
hinchazón, flatulencia, malaabsorción, diarreas ácidas, etc.
Se debe suplementar con leche sin lactosa.
1.7. Otros problemas más frecuentes

1.7.1. Problemas metabólicos
Las alteraciones más importantes en los recién nacidos de riesgo suelen ser: hipoglucemia,
hipocalcemia e hipomagnasemia.
1.7.1.1. Recién nacido hipoglucémico

La glucosa es el principal sustrato para el metabolismo oxidativo del cerebro, además de los
cuerpos cetónicos, glicerol y lactato. La glucosa es recibida por el feto por medio de la placenta y se
controla por el flujo sanguíneo placentario y la glucemia materna.
Se considera hipoglucemia a las concentraciones de glucosa sanguínea de 25 mg/dl o infe-
riores en el recién nacido de bajo peso y de 35 mg/dl o inferiores en el recién nacido a término,
51
la determinación debe realizarse en las primeras 72 horas de vida, pasado este tiempo la glucosa
debe ser superior a 45 mg/dl.
En los recién nacidos normales los niveles de glucosa en el momento del nacimiento corres-
ponden al 60-70 % del nivel materno, en una o dos horas disminuye estabilizándose en un mínimo
de 35-40 mg/dl y aumentando a las 6 horas de vida a 45-50 mg/dl.
Los prematuros presentan un nivel de glucosa en las primeras 24 horas de vida de 40-45 mg/
dl, mediante la alimentación precoz o la administración de glucosa intravenosa podemos alcanzar
cifras de 60-70 mg/dl.
A) Clínica
La hipoglucemia puede ser asintomática, pero los datos más característicos suelen ser: tem-
blores o convulsiones, hipotonía, rechazo al alimento, cianosis, anormalidad en los movimientos
oculares, hipotermia y apnea.
Los cuadros más frecuentes donde la hipoglucemia suele hacer su aparición son:
– Hipoglucemia neonatal transitoria: en recién nacidos de bajo peso.
– Eritroblastosis: debido a un aumento de la insulinemia en la sangre del cordón.
– Necidioblastosis: alteración de los islotes en hijos de madres tratadas con diferentes fárma-
cos como betabloqueantes, clorpropamida o simpaticomiméticos.
– Hiperinsulinismo fetal: aparece en recién nacidos de madres diabéticas, la hiperglucemia
materna originará una disminución de la secreción de insulina por parte del feto, son recién
nacidos macrosómicos, con una severa hipoglucemia y, normalmente, asintomáticos.
Como es obvio, una detallada historia maternal y una correcta exploración del recién nacido
son fundamentales para sospechar la posibilidad de una hipoglucemia y sus causas.
Así mismo profundizar en los antecedentes maternos, familiares o personales de diabetes, dro-
godependencia, incompatibilidad del grupo Rh o preeclampsia pueden alertarnos sobre la posibi-
lidad de aparición de una hipoglucemia en el recién nacido.
Otras causas de hipoglucemia en el recién nacido pueden ser la asfixia y los traumatismos
perinatales.
52
B) Cuidados generales
Los cuidados van dirigidos a la identificación de los factores de riesgo y a la confirmación por
medio de determinadas analíticas y una alimentación oral precoz o con SNG si fuera necesario.
Aunque el recién nacido se encuentre asintomático debe ser tratado si presentan cifras inferio-
res a 20-30 mg/dl y los sintomáticos con cifras inferiores a 40 mg/dl. Cada 30 minutos debe hacerse
un control de glucemia para observar las respuestas al tratamiento, las infusiones de glucosa deben
reducirse paulatinamente para evitar hipoglucemias reactivas por hiperinsulinismo.
La hiperglucemia (más de 150 mg/dl de glucosa) suele ser una complicación del tratamiento
con glucosa intravenosa en recién nacidos hipoglucémicos, pudiendo producir alteraciones osmó-
ticas y glucosuria con pérdida de electrolitos y agua, para evitar esta complicación debemos estar
muy pendientes de la velocidad de la infusión venosa de glucosa.
1.7.1.2. Recién nacido hipocalcémico

Se considera hipocalcemia cuando las concentraciones séricas de calcio son inferiores a 7 mg/dl.
La hipocalcemia en neonatos suele acompañarse de hipomagnasemia (concentraciones de mag-
nesia en suero inferiores a 1.5 mg/dl) y de hiperfosfatemia (concentraciones de fosfatos en suero
superiores a 8 mg/dl).
A) Clínica
Podemos diferenciar dos tipos de hipocalcemia:
– Hipocalcemia precoz: aparece en las primeras 24 horas de vida, es más frecuente en los prema-
turos, caracterizándose por temblores musculares e incluso convulsiones. Suele estar relacio-
nada con la disminución de la ingesta de calcio asociada con el hipoparatiroidismo neonatal
temporal, hipercalcitonemia e incluso alteraciones del metabolismo de la vitamina D.
– Hipocalcemia tardía: aparece al final de la primera semana de vida del recién nacido en for-
ma de tetania y suele estar relacionada con la ingestión de leche con un contenido alto en
fosfato, se soluciona con el uso de leches maternizadas.
B) Cuidados
El diagnóstico de la hipocalcemia, independientemente de los signos clínicos, debe realizarse
por medio del control analítico y de la respuesta al tratamiento específico. La administración de su-
plementos orales de calcio en una dosis de 75 mg de calcio /k/día es medida suficiente para prevenir
la hipocalcemia en un recién nacido con riesgo de padecerla.
En la hipocalcemia sintomática se debe administrar gluconato cálcico al 10% con una dosis
máxima de 3 ml/k, controlando el pulso y el ECG por el riesgo de bradicardias.
La hipomagnesemia puede ser producida durante el tratamiento con calcio, para evitar las con-
vulsiones producidas por la hipomagnesemia se administra sulfato de magnesio controlando la
presión arterial por la posibilidad de la aparición de una hipotensión, y el ECG por el riesgo de la
aparición de un bloqueo auriculoventricular.
1.7.2. Problemas de termorregulación

El control y mantenimiento de una adecuada temperatura ambiental es fundamental y puede
llegar a disminuir en un 25% la mortalidad de ciertos neonatos.
53
Existen multitud de estudios en relación con el control de la temperatura ambiental, y con la hume-
dad, relacionados con el consumo de oxígeno por parte del recién nacido, confirmándose en la actua-
lidad que cuando el recién nacido es enfriado y no existe hipoxia éste intenta mantener la temperatura
corporal, aumentando el consumo de calorías y oxígeno para producir calor adicional. De todos los recién
nacidos es el prematuro el que se encuentra con problemas más graves para controlar su temperatura.
La temperatura adecuada, o «temperatura neutra» para un recién nacido es aquella en la que
presenta un índice metabólico mínimo y puede mantener una temperatura corporal constante por
medio de la temperatura y el control vasomotor.
En términos generales, para obtener un ambiente con la temperatura neutra la temperatura
ambiental debe ser de 32.5 ºC, con una humedad del 50%, ausencia de corrientes o una tempera-
tura cutáneo–mucosa de 36.5 ºC.
Cuando la temperatura de la piel del recién nacido es de 36.2 ºC aumenta un 6% el consumo de
oxígeno y un 10% a una temperatura de 35.9 ºC.
1.7.2.1. Hipotermia
Se considera que existe hipotermia cuando la temperatura axilar de un recién nacido es de 35 ºC
o inferior. Los termómetros con registros bajos son una pieza fundamental, ya que los termómetros
normales no detectan temperaturas inferiores a 34 ºC.
La hipotermia puede ser un signo de una sepsis precoz o de una patología intracraneal como la
meningoencefalitis o hemorragia cerebral.
En un recién nacido con hipotermia podemos apreciar las siguientes características:
– Letargo, coloración roja brillante (a veces cianosis central o palidez), respiración lenta, su-
perficial e irregular, pudiendo apreciar quejido respiratorio, bradicardia directamente pro-
porcional a la disminución de la temperatura, llanto débil, disminución o ausencia de refle-
jos propios, dificultad para la alimentación oral y distensión abdominal y vómitos.
– Edemas en extremidades y cara, incluso escleremas en mejillas y miembros si la hipotermia
es prolongada.
– Las alteraciones metabólicas más frecuentes en un recién nacido hipotérmico son la acido-
sis metabólica, hipoglucemia, hipercalcemia, aumento del nitrógeno urinario y oliguria.
– La hemorragia intrapulmonar masiva relacionada con una diátesis hemorrágica generaliza-
da son frecuentes encontrarlas en las autopsias de los neonatos hipotérmicos.
Cuidados generales
Consiste en el calentamiento progresivo del recién nacido colocándolo en una incubadora con
una temperatura de aproximadamente 1,5 ºC mayor que la temperatura cutáneo–abdominal que pre-
senta, debemos realizar controles térmicos cada 15 minutos hasta que la temperatura se normalice.
De igual forma debemos administrar oxígeno, una alimentación precoz y controles de la glucemia,
gasometría e ionograma. Si la hipotermia persiste debe descartarse la posibilidad de una sepsis neonatal.
El secado cuidadoso y precoz de todo el cuerpo del recién nacido es fundamental para reducir
la pérdida de calor por evaporación, de igual manera es conveniente no abusar de la manipulación
del recién nacido.
Debido a que el neonato es un ser macrocefálico (su cerebro ocupa el 12% de su peso corporal)
la pérdida de calor por la cabeza es un factor importante, por lo que se aconseja el uso de gorro.
54
1.7.3. Hiperbilirrubinemia
El síndrome de ictericia neonatal, según Bueno y sus colaboradores, es una situación clínica de
etiología múltiple, caracterizada por el tinte ictérico de la piel y mucosas, como consecuencia del
aumento de las tasas séricas de bilirrubina, y cuya principal consecuencia es la posibilidad de lesión
neurológica irreversible en relación con niveles plasmáticos de bilirrubina indirecta alcanzados du-
rante los primeros días de vida extrauterina. El interés de todo esto radica en que la bilirrubina en
exceso es tóxica. Las hiperbilirrubinemias pueden ser fisiológicas y patológicas:
1.7.3.1. Hiperbilirrubinemia fisiológica

Las tasas plasmáticas de bilirrubina no conjugada en el recién nacido normal suelen ser su-
periores a 2 mg/100 ml sin que se puedan considerar patológicas. Estas cifras aumentan hasta el
tercer día de vida de 7-7,5 mg/100 ml. Esta alteración de la bilirrubina es considerada con ictericia
fisiológica.
Posibles mecanismos que intervienen en la ictericia fisiológica
Aumento del volumen de eritrocitos y disminución de su vida

Aumento de la carga de bilirrubina media.
sobre el hepatocito Aumento de la circulación entero–hepática de bilirrubina.
Aumento de la bilirrubina marcada en los primeros momentos.
Disminución de la ligandina
Deficiente captación hepática de bi-
Disminución de las proteínas Y y Z
lirrubina del plasma
Deficiencia relativa de la captación hepática.
Deficiente conjugación de la Disminución de la UDP glucuronil transferasa y la UDP glucosa

bilirrubina deshidrogenasa.
Deficiente excreción de bilirrubina
Circulación hepática Falta de aporte de oxígeno
55
1.7.3.2. Hiperbilirrubinemia patológica

A) Hiperbilirrubinemia por producción excesiva
La aparición de ictericia clínica en las primeras 24 horas es muy sugerente de un proceso he-
molítico que se caracteriza por: ictericia precoz, anemia, signos de regeneración medular como la
aparición de elementos inmaduros de la serie roja (eritroblastos y reticulocitos), disminución del
nivel de haptoglobina y hepatomegalia.
La hemólisis que se produce en el recién nacido puede estar determinada por: anemias hemo-
líticas o enfermedades hemolíticas del recién nacido, debido a incompatibilidades feto–maternas
por el sistema ABO o el sistema Rh.
– Evitar la sensibilización de la futura madre.

– Si ya existe, impedir que los anticuerpos pasen al feto durante el embarazo.
– Determinación del grupo sanguíneo de la embarazada, siendo también conve-
niente conocer, al mismo tiempo, el del padre.
– Evitar, en lo posible, las transfusiones sanguíneas sin previa determinación
exacta de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
– Averiguar grupo sanguíneo materno y del RN. En caso de incompatibili-
dad entre ambos se realizará Test de Coombs indirecto. Mediante este, se
demuestra la existencia de anticuerpos incompletos, precisamente los que
atraviesan la barrera feto-placentaria.
– Administración, vía IM, de globulina a madres no sensibilizadas en las 48 ho-
ras siguientes al parto o el aborto hace que los anticuerpos anti-Rh inyecta-
dos destruyan los hematíes fetales que pasan a la circulación materna, antes
de que pueda provocar su efecto inmunógeno; para que dicha globulina sea
eficaz, debe administrarse después del primer parto y repetirse en cada uno
de los siguientes.
En los casos en los que se ha producido la reacción hemolítica después del par-
to se ha de obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo.
Asistencia a la embarazada y feto
B) Hiperbilirrubinemia por disminución de la excreción

Se debe a 4 hechos principales: disminución de la captación hepática, alteraciones de la conju-
gación de la bilirrubina, alteración en el transporte de la bilirrubina conjugada hacia el árbol biliar
y obstrucción mecánica del flujo biliar.
C) Hiperbilirrubinemia por producción excesiva y disminución de la excreción
Suele ocurrir en las infecciones prenatales tales como toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus,
herpes simple, sífilis y hepatitis. Los prematuros pueden presentar una ictericia compleja, siendo
poco frecuente la aparición de una hiperbilirrubinemia conjugada.
56
El riesgo fundamental de la hiperbilirrubinemia patológica es que el aumento excesivo de la

bilirrubina no conjugada produzca un acúmulo en la región nuclear del cerebro produciendo el
Kernicterus, cuyas manifestaciones clínicas son las que siguen:
– Encefalopatía bilirrubínica crónica: retraso mental, sordera parcial de las frecuencias agu-
das, parálisis ocular y movimientos atetósicos que aumentan con la fatiga, la emoción o el
esfuerzo.
– Encefalopatía bilirrubínica aguda:
* Manifestaciones tempranas: escasa succión, hipotonía y letargo.
* Manifestaciones tardías: llanto agudo y monótono, agitación y somnolencia alternati-
vamente, hipertonía de los miembros superiores e inferiores, hipertonía de la muscula-
tura de la nuca y alteraciones oculares con párpados abiertos y mirada fija.
1.7.3.3. Tratamiento
El tratamiento general se basa en fototerapia, aunque, en algunos casos, se tratará como si se tra-
tara en una categoría superior, sobre todo si ocurren alguna de las siguientes circunstancias: dificultad
respiratoria, asfixia, hipotermia, acidosis metabólica y peso inferior a 1.500 g.
1.7.4. Enfermedades infecciosas eruptivas

Las enfermedades eruptivas, o exantemáticas, llamadas también enfermedades propias de la
infancia, aunque a veces las padecen también los adultos, pueden ser causadas por varios agentes
patógenos: virus, bacterias, etc. Los niños las padecen, generalmente, a partir de los 12 / 18 meses
de vida, ya que anteriormente suelen tener la inmunidad pasiva heredada de la madre.
1.7.4.1. Sarampión
Enfermedad exantemática infectocontagiosa, producida por un mixovirus, perteneciente a la
familia de los Paramixovirus.
57
La puerta de entrada habitual es la rinofaríngea, por medio de las gotitas de Pflügge; este
contacto debe ser directo, pero no es necesario que sea íntimo, a veces, basta con estar en la mis-
ma habitación del enfermo. Nunca es un contagio indirecto a través de portadores, juguetes o
instrumentos, ya que el virus es muy inestable y de escasa capacidad para vivir fuera del organismo
humano, pues muere rápidamente por la acción del aire y de la luz.
Período de contagio: es de 4 días antes y 5 días después de la aparición del exantema.
Período de incubación: tras la entrada del virus en el organismo, comienza este período, suele
durar 10 / 11 días y es asintomático.
A) Clínica
Período prodrómico: aparece a continuación del período de incubación, y suele durar 4 días
aproximadamente, presentándose con unos signos muy típicos:
– Fiebre, catarro óculo-nasal, catarro de vías respiratorias altas, conjuntivitis con lagrimeo,
llegando a veces a ser una secreción purulenta provocando fotofobia, rinorrea abundante,
tos seca.
– El aspecto de los ojos entornados con lagrimeo y la secreción mucopurulenta nasal, carac-
terizan este momento la «facies sarampionosa».
– Ante todos estos signos, debemos buscar el signo más típico y patognomónico de esta
enfermedad, enantema o Placas de Koplik, que son unas manchas pequeñas con un centro
blanquecino, como salpicadura de azúcar, que aparecen en la mucosa bucal, sobre todo en
la mucosa de la cara interna de las mejillas, a la altura de los molares. Se debe evitar la con-
fusión con pequeños coágulos de leche. Estas manchas aparecen 2 días antes de aparecer
el exantema y suelen durar 24 / 48 horas.
Período exantemático: este período dura 7 / 8 días, se inicia con un empeoramiento del esta-
do general, la fiebre suele subir 39 / 40 ºC, acentuándose los signos del período prodrómico, apa-
reciendo el exantema, que se inicia en la cara, detrás de los pabellones auriculares, en las alas de la
nariz y alrededor de la boca, esto ocurre en el 1.er día.
Al 2.º día, el exantema se extiende al tronco y al 3º, a las extremidades, respetando las palmas
de las manos y de los pies.
Es un exantema maculopapuloso, que al principio no confluyen unos con otros, pero en los días
siguientes se van haciendo mayores y al aumentar de tamaño se hacen confluyentes.
A partir del 2.º día del exantema, la fiebre va descendiendo y el estado general va mejorando
hasta que desaparecen totalmente todos los signos.
B) Atención y cuidados de enfermería
Dependerá de la valoración y del diagnóstico de enfermería individualizado de cada paciente:
1. Aislamiento. Ante toda sospecha, bien por el exantema o bien por el Koplik, habrá que ais-
lar al paciente para prevenir la transmisión de la enfermedad, y remitirlo para que le hagan
el diagnóstico médico.
2. Tratamiento médico prescrito. Sobre todo será un tratamiento sintomático: fiebre:
se intentará bajar por medios físicos y/o con antitérmicos (paracetamol, ácido mefená-
mico). Tos: si es muy intensa se administrarán antitusígenos y expectorantes. Si existe
bronquitis o laringitis, se administrará humedad ambiental, oxigenación y fisioterapia
respiratoria.
58
3. Reposo: mientras dure la fiebre, el mal estado general y el paciente pueda soportarlo, guar-
dará reposo y progresivamente se irá incorporando a su vida normal. Aproximadamente a
los 7 / 8 días de empezar el exantema, el niño podrá volver al colegio.
4. Medidas higiénico-dietéticas. La dieta será la que al niño le apetezca, con preferencia de
líquida o blanda y rica en hidratos de carbono. La habitación tendrá luz tenue (para evitar la
fotofobia), aireándola de vez en cuando, procurando que el niño no esté en corriente de aire.
En cuanto a la higiene de los ojos, es conveniente hacer lavados 2 o 3 veces al día con infusión
de manzanilla o con suero fisiológico y aplicación de colirios o pomadas; en la nariz, limpieza de los
orificios nasales e instilación de gotas nasales o suero fisiológico; además de mantener una correcta
higiene de toda la piel.
1.7.4.2. Rubéola
Es una enfermedad infectocontagiosa benigna, de etiología viral perteneciente a la familia de
los Togavirus. Su importancia estriba en lo peligroso que es cuando la contrae una embarazada,
ya que puede dar lugar a abortos y malformaciones fetales, durante todo el período de embarazo.
La puerta de entrada es la rinofaringe, por medio de las gotitas de Pflügge. El contagio empieza 2 o
3 días antes de aparecer el exantema, siendo su máxima contagiosidad cuando aparece éste, desapare-
ciendo la contagiosidad, paulatinamente, junto con el exantema. Los niños con rubéola congénita pueden
contagiar durante los 12 meses siguientes al nacimiento, encontrándose el virus en nariz, heces y orina.
Período de incubación, suele durar entre 14 y 21 días y normalmente es asintomático.
A) Clínica
Período prodrómico: suele ser muy breve, de 24 a 48 horas, siendo los signos tan leves que a
veces pueden pasar desapercibidos, contribuyendo así a la expansión de la enfermedad: fiebre dis-
creta, catarro ligero y tumefacción de los ganglios retroauriculares, cervical posterior y suboccipital,
que a veces se manifiesta con dolores de cuello y cefaleas.
Período exantemático: suele dura 2 o 3 días y se caracteriza por:
– Fiebre, suele ser ligera, 38 ºC, quizás en el momento de la aparición del exantema puede ser
de 39 ºC.
– Hipertrofia ganglionar retroauricular, cervical y occipital, a veces esta hipertrofia dura hasta
6 semanas después de haber desaparecido el exantema.
– Exantema, es parecido al del sarampión, parece un sarampión atenuado: son menos prominen-
tes y apenas confluyen, excepto en las mejillas. Suele empezar detrás de la oreja, cara y cuero
cabelludo, extendiéndose por todo el cuerpo, con predominio de tronco; a veces se manifiesta
con mayor claridad donde los vestidos ejercen presión sobre el cuerpo. La duración del exante-
ma es de 2 a 3 días y a menudo evoluciona de forma escalonada, es decir, cuando desaparece
en la cara surge en el tronco y, cuando se atenúa en éste, aparece en las extremidades.
B) Intervenciones de enfermería
Dada la benignidad de la enfermedad, los cuidados dependerán de la valoración y diagnóstico
de enfermería:
1. Aislamiento. Tras la primera sospecha hay que aislar al paciente y consultar con el médico.
Se prestará especial atención a las embarazadas.
2. Reposo. Durante el período febril se aconseja reposo en cama.
59
3. Tratamiento médico. Se administrará el tratamiento médico prescrito, si hay fiebre se usa-

rán medios físicos y/o antitérmicos.
4. Fomentar la profilaxis. Se debe aconsejar la vacunación a todas las niñas o adolescentes
no vacunadas anteriormente y se debe evitar el contacto de niños o adultos afectados con
mujeres embarazadas no inmunizadas.
1.7.4.3. Exantema súbito

Es una enfermedad propia de la infancia, aunque a veces la puedan padecer los adultos. Su
etiología es un virus cuyo aislamiento no se ha conseguido. Período de contagio, hasta hoy se
desconoce tanto la vía de transmisión como el período de contagiosidad, a veces se desconoce cuál
ha sido la fuente de contagio, aunque es de suponer que sea a través de niños o mayores en los que
la enfermedad cursa de forma inaparente.
A) Clínica
Esta enfermedad se caracteriza por la aparición sucesiva de un período febril seguido de un
período exantemático:
– Período febril. La fiebre, de 39º-40 ºC, suele aparecer bruscamente, llegando a ocasionar a
veces convulsión termógena. Durante este período llama la atención la irritabilidad y ano-
rexia del paciente, además contrasta con la hipertermia de tipo continuo y la sensación
de escasa enfermedad. Después de 2-4 días, la fiebre desaparece dando lugar al período
exantemático.
– Período exantemático. El exantema es maculopapuloso de color rosado, más pequeño
que el del sarampión y no es confluyente. Dura 1 o 2 días, localizándose primero en el
tronco, se disemina rápidamente por el cuello, cara y finalmente por las extremidades,
donde a veces apenas se aprecia, volviendo el paciente a la normalidad al desaparecer el
exantema.
No es necesario el aislamiento, ya que con la aparición del exantema empieza a remi-
tir la enfermedad. Hay que prevenir la convulsión termógena, ya sea por medios físicos y/o
antitérmicos.
1.7.4.4. Escarlatina
Es una enfermedad infecto-contagiosa producida por un estreptococo E-hemolítico tipo A
(produce hemólisis completa), productor de una toxina que va a provocar la escarlatina a aquellos
niños con cierta sensibilidad a aquélla.
Cuando el microorganismo llega a la faringe, si el organismo carece de inmunidad antiestrep-
tocócica, puede anidar en la faringe y producir la toxina eritrogénica, si no tiene inmunidad frente
a esta toxina va producir una reacción entre toxina y anticuerpo a nivel de piel y mucosa que va
a motivar el exantema escarlatinoso típico. Si el organismo tiene inmunidad frente a esta toxina
padecerá una faringitis estreptocócica.
Contagio, suele ser directo, a través de gotitas infectadas del tracto respiratorio alto y también
puede ser indirecto, a través de la leche y otros alimentos contaminados. Período de incubación,
dura de 3 a 8 días, iniciándose posteriormente un breve período prodrómico.
60
A) Clínica
Período prodrómico, suele durar 12-24 horas, y sus signos son: fiebre de 40 ºC, amigdalitis
aguda, vómitos, cefalea, pulso rápido y débil, adenitis satélite en la región ángulo-maxilar dura y
ligeramente dolorosa, y aspecto de enfermedad grave.
Período exantemático, el exantema es micropapuloso confluyente, apenas queda piel libre en-
tre una pápula y otra, por su aspecto se ha comparado a la «quemadura de sol con piel de gallina».
La erupción es de color rojo escarlata, lo que le da nombre a la enfermedad, a veces es pruriginoso.
El primer día ocupa la parte inferior del cuello, el tronco y más tarde se extiende hacia las extre-
midades, con predominio en los pliegues, sobre todo en la región inguinal y codo. Otros signos de
interés son la facies y la lengua: en la cara se aprecia un enrojecimiento difuso que respeta el trián-
gulo perinasobucal y, en la lengua, conforme avanza la enfermedad aparece un color rojo intenso
con las papilas prominentes: «lengua aframbuesada».
El exantema dura 3-7 días, a continuación se atenuará, mejorando el estado general, apare-
ciendo el período de descamación, sobre todo en las extremidades y en los dedos, donde la des-
camación es laminar. A veces la escarlatina puede dar lugar complicaciones renales, otitis, artritis.
Dependerá de la valoración y diagnóstico de enfermería:
1. Aislamiento. Dependerá de si el tratamiento médico se ha instaurado o no, ya que, el es-
treptococo desaparece de la faringe a los 3-4 días de tratamiento con penicilina. Hay que
prestar gran atención a las secreciones del aparato respiratorio.
2. Reposo. Debe ser en cama durante el período febril y mientras el paciente aguante, del
mismo modo también se previene el contacto con otros niños.
3. Medidas higiénico-dietéticas. Alimentación líquida-blanda, según le apetezca al niño y
rica en hidratos de carbono. Se atenderá a los orificios naturales, sobre todo boca, para pre-
venir la aparición de lesiones necróticas. Aplicación de lociones y polvos antipruriginosos.
4. Administración del tratamiento médico prescrito. Penicilina, antitérmicos.
5. Humedad ambiental. Para las infecciones graves de vías respiratorias.
1.7.4.5. Varicela
Enfermedad exantemática vesiculopapulosa, producida por el virus Varicella-Zoster, pertene-
ciente a la familia de los Herpes virus, que es también el agente causal del herpes zoster, la varicela
es la primoinfección por este virus, mientras que el herpes zoster está originado por una reinfección.
La importancia de la varicela radica: en su alta frecuencia (la padecen casi todos los niños), en
la posible confusión con otras enfermedades exantemáticas, en algunas complicaciones a las que
puede dar lugar (raras), y en que puede ser causa de embriopatías.
Contagio, hoy día está muy discutido, ya que el virus se puede encontrar en las vesículas, sólo
las primeras 24 horas, y en las costras; lo que sí es seguro es que el contagio es de forma directa
por gotitas de Pflügge de los enfermos. El contacto indirecto es raro, ya que el virus tiene escasa
resistencia fuera del organismo.
El período de contagio suele durar 5-6 días desde el período prodrómico hasta después de las
primeras vesículas.
61
Período de incubación, puede durar de 14 a 16 días, a veces en lactantes puede ser menor (10
días) y, otras veces, puede llegar hasta 21 días, lo que hace perder la noción del contagio.
A) Clínica
Período prodrómico, es muy breve, dura 1-2 días y a veces la sintomatología falta o pasa des-
apercibida, siendo más evidente en niños mayores y adolescentes: fiebre, irritabilidad con sensa-
ción de enfermedad, rash prodrómico muy pruriginoso y no constante, que es signo más típico de
este período, a veces conjuntivitis.
Período exantemático, suele durar 5 días y los síntomas son:
– Fiebre, generalmente discreta (38º-38,5 ºC) y a veces sólo el primer día, por lo que en mu-
chos niños pasa desapercibida.
– Prurito, bastante intenso, provocando rascado, lo que puede traer complicaciones.
– Exantema, que es policíclico, pasando sucesivamente por las fases de mácula, pápula y
vesícula, formándose por último una costra; a veces las lesiones pueden aparecer simul-
táneamente. Las vesículas están rodeadas de un halo eritematoso de variable intensidad.
El exantema aparece en la cara y cuero cabelludo (los niños se quejan al peinarlos), después en el
tórax, donde se intensifica, en la espalda, donde mejor se aprecia la erupción, pudiéndose encontrar
elementos en cualquier fase, dando la imagen típica de «cielo estrellado». En las extremidades están
poco marcadas. Además de aparecer en la piel también aparecen en las mucosas, especialmente en la
boca, pudiendo originar pequeñas úlceras, y en los genitales, originando molestias locales importantes.
Período de declinación, se caracteriza por la formación de costras que se desprenden y dura
7-10 días. Si el niño no se ha rascado, al caer las costras dejarán unas manchas blanquecinas, pero
si se infectan, ya sea por el rascado o por cualquier otra causa, pueden dejar cicatrices profundas.
Dependerá de la valoración y diagnóstico de enfermería;
1. Aislamiento.
2. Dieta. Debe ser blanda y rica en hidratos de carbono, evitando los ácidos, ya que puede
haber lesiones bucales.
3. Reposo. En caso de fiebre elevada o postración intensa, y siempre que al niño se le apetezca.
4. Evitar el prurito. Mediante la aplicación de polvos locales.
5. Administración del tratamiento prescrito. Antitérmicos. Evitar el rascado de las lesiones.
1.7.5. Dolor torácico

Sólo decir que es muy poco frecuente en las consultas cotidianas, especialmente antes de la
adolescencia. Y cuando aparece es idiopático en el 40% de casos. Pero sí que es algo frecuente en
Urgencias y provoca angustia en los padres. Es más frecuente en la preadolescencia y adolescencia
que en etapas más tempranas. La mayoría de las veces la causa no reviste importancia. Pero hay
algunas entidades que lo pueden provocar y pueden comprometer la vida del niño.
Hay muchos causas que provocan dolor torácico, la causa cardiaca, a diferencia del adulto, es
poco frecuente; de todas las causas destacamos las siguientes:
– Dolor de origen musculoesquelético: es el más frecuente.
– Dolor psicógeno.
62
– Dolor idiopático o de origen desconocido.

– Tos.
– Infecciones respiratorias (catarro de vías altas, traqueítis, bronquitis, neumonía).
– Asma.
– Reflujo gastroesofágico.
1.7.5.1. Dolor musculoesquelético

El dolor torácico de origen musculoesquelético es el más común en la infancia. Las entidades
que con más frecuencia provocan dolor torácico en los niños son las siguientes:
– Dolores inespecíficos de músculos y ligamentos. Se presentan con frecuencia tras activi-
dad deportiva o esfuerzo físico evidente.
– Costocondritis. Generalmente es unilateral y se localiza de la cuarta a la sexta unión costo-
condral izquierda. La tumefacción suele ser mínima o ausente.
– Síndrome de Tietze. Se trata de una costocondritis única, con tumefacción evidente, ge-
neralmente en la segunda unión costocondral o esternoclavicular derecha. Puede durar
meses o años. El dolor es intermitente y moderado.
– Punzada de Teixidor. El dolor es típicamente breve, de inicio súbito y penetrante. Aparece
en reposo o con esfuerzo leve. Su frecuencia es muy variable. Está localizado en el borde
esternal izquierdo o en punta cardíaca.
Músculo-esquelético: costocondritis, síndrome de Tietze, punzada de

Teixidor, dolores inespecíficos de músculos y ligamentos.
Dolor mamario: mastitis, telarquia, ginecomastia.
Árbol respiratorio, diafragma y pleura: neumonía, asma, catarro de vías altas,
1. Torácica
traqueítis, bronquitis, pleuritis, derrame pleural, pleurodinia epidémica,
cuerpo extraño, neumotórax, neumomediastino, embolismo pulmonar, flato.
Tumores mediastínicos.
Herpes zoster.
Reflujo gastroesofágico, esofagitis, cuerpo extraño en esófago, es-
2. Gastrointestinal
pasmo esofágico, distensión gástrica.
Tensión nerviosa, crisis de angustia, síndrome de hiperventilación, tras-
3. Psicógena
torno somatomorfo.
4. Dolor idiopático o de origen desconocido.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica o pulmonar,
1. Anomalía estructural
prolapso de válvula mitral, anomalías de las arterias coronarias.
2. Enfermedad coronaria o
Kawasaki, disección aórtica, aneurisma de aorta.
aórtica adquirida
3. Enfermedad miopericár-
Miocarditis, pericarditis, neumopericardio espontáneo.
dica adquirida
Taquicardia supraventricular, contracciones auriculares o ventriculares
4. Arritmia
prematuras.
Causas de dolor torácico cardíaco

63
1.7.5.2. Medidas diagnósticas y valoración

Como siempre usaremos la anamnesis y la exploración para intentar filiar la causa. Veremos si
hay síntomas añadidos como fiebre (neumonía, etc.), estrés, antecedentes.
Todo ello para buscar o excluir enfermedades que pueden poner en peligro la vida del niño.
Signos de alarma
– En el dolor torácico de origen no traumático:
* Desencadenado por el ejercicio.
* Acompañado de síncope.
* Ingesta de cáustico.
* Aspiración o ingesta de cuerpo extraño.
– En el dolor torácico postraumático:
* A la inspección: aspecto tóxico, cianosis, dificultad respiratoria, nivel de conciencia alte-
rado, palidez, sudoración.
* A la auscultación: hipoventilación importante, disminución de los ruidos cardíacos, ta-
quicardia, arritmias.
* Pulsos periféricos débiles, frialdad acra.
* Saturación de oxígeno disminuida, hipotensión.
– En el dolor torácico de origen traumático:
* Hallazgo patológico en auscultación cardíaca: tonos cardíacos apagados, soplo cardía-
co que no existía con anterioridad.
* Discrepancia entre pulsos femorales y tensión arterial de ambas extremidades que pu-
dieran reflejar aneurisma o rotura de aorta.
Criterios de ingreso o de derivación al hospital
– Si el dolor torácico es de origen traumático, generalmente deberá ingresarse o derivarse al
hospital.
– Si el dolor torácico no es de origen traumático:
* Siempre que exista hipoxemia o signos de insuficiencia cardíaca o shock.
* Dolor de causa cardíaca.
* Neumotórax.
* Sospecha de embolismo pulmonar.
* Si el dolor intenso es persistente.
* Si se trata de un dolor precordial de esfuerzo que se ha acompañado de síncope.
* Si existen dudas acerca de la interpretación de la radiología o del ECG.
* En los raros casos de enfermedades, como el síndrome de Marfan, por la malformacion
aórtica.
64
* Dolor que ha sido desencadenado por el ejercicio aun sin cambios en su ECG:
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t &TUFOPTJTBØSUJDBHSBWF HSBEJFOUFTVQFSJPSBNN

t )JQFSUFOTJØOQVMNPOBS
t &OGFSNFEBEEF,BXBTBLJQSFWJB
2. Identificación de problemas más prevalentes del niño

y de la familia
La situación que se plantea en la familia cuando un hijo sufre una enfermedad es contem-
plada con gran preocupación. La familia sólo desea estar cerca del hijo enfermo, sin otra pre-
ocupación más que atenderle. Aparecen la angustia, el estrés, el miedo, la desconfianza, recelos,
los sentimientos de culpabilidad, etc. A estos problemas se añaden otros muchos a los que se
han de enfrentar: la pérdida de colegio, la de asistencia al trabajo de los padres, los problemas
económicos, etc.
Empieza así una nueva etapa dentro de la vida familiar a la que se debe hacer frente, no sólo
la familia, sino la propia sociedad que debe arbitrar los medios para que el niño sienta lo menos
posible las causas de esa enfermedad. El propio hospital pondrá todos los medios a disposición de
familia para sanar la enfermedad del niño y superar los efectos negativos que, desde el punto de
vista de la psicología, afectan tanto al niño, padres y familiares.
Diferentes autores estudian los efectos de la hospitalización en los niños, considerando la in-
fluencia de una serie de factores en estos efectos. Los diferentes factores son: separación de la fa-
milia, entorno extraño y desconocido, dolor, intimidación ante la muerte, cambios en la relaciones
de los padres y entendimiento del niño sobre lo que está ocurriendo.
Uno de los factores más importantes es el entendimiento del niño sobre su propia enfermedad;
a menudo las comprensiones equivocadas del niño sobre lo que está ocurriendo se convierten en
un factor añadido. Es por ello que es necesario seguir la evolución de la comprensión del niño sobre
el fenómeno de la enfermedad y los aspectos relacionados con ella. Tales aspectos son: conducta
del personal sanitario, instrumentos utilizados, procedimientos médicos, normas, etc.
La enfermedad forma parte de la vida y es inevitable su inclusión en ella. Puede ocurrir que el
niño o adolescente tenga que permanecer en el hospital bien por un estado físico de repentino
comienzo que amenace su vida o debido a una cirugía planificada o accidente.
Los diagnósticos que causan mayor número de estancias hospitalarias en pacientes infantiles
son: las enfermedades respiratorias (asmáticos), enfermedades del aparato digestivo (infecciones,
celiacos...) y anomalías congénitas.
Para ayudar al niño o adolescente a asimilar la experiencia de la enfermedad y hospitalización
se deben tener en cuenta los siguientes factores:
a) Evitar sufrimientos actuales, producidos por una comunicación o entendimiento equivo-
cado de la experiencia de la enfermedad y hospitalización.
b) Evitar efectos sobre el futuro, relacionado con la experiencia de la hospitalización.
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c) Evitar efectos sobre los padres, disminuyendo su preocupación o ansiedad.

d) Mejorar la calidad de la asistencia, favoreciendo la aproximación y comunicación ade-
cuada entre el niño o adolescente enfermo y los profesionales; asimismo, tener en cuenta la
relación entre las creencias y las conductas.
2.1. Efectos de la hospitalización

Estos efectos pueden aparecer como consecuencia de experiencias negativas en el hospital, a
causa de la angustia y el estrés que experimenta el niño o adolescente hospitalizado.
Según Zetterström, 1984, las reacciones comunes a experiencias estresantes en el hospital
son: problemas de alimentación como rechazo o hiperfagia, alteraciones del sueño, enuresis o en-
copresis tanto diurna como nocturna, regresión a niveles de comportamiento más inmaduros a su
edad, tics, depresión, inquietud y ansiedad, fobia a todo lo relacionado con el hospital, miedo a la
muerte, mutismo, hipocondría y síntomas histéricos.
El estudio de distintos investigadores a los efectos de la hospitalización llegan a la conclusión
que no siempre la hospitalización conduce a un trauma, va a depender de la etapa de desarrollo o
evolutiva del niño.
En este estudio se encuentran variables que influyen en el modo de percibir el niño los factores
estresantes de la hospitalización. Estas variables las debe de tener en cuenta el cuidador infantil
(padres, profesionales sanitarios, etc.), y son:
– La edad del niño hospitalizado, ya que no es lo mismo la situación anímica de un niño de
corta edad, que el adolescente que ya posee mayor control de sus emociones.
– El tiempo de hospitalización, ya que a medida que pasan los días, se convertirá en uno de
los factores más negativos para la estabilidad emocional del niño, porque el sentirse lejos
de su mundo, de sus amigos y de su ambiente, producirá un mayor grado de ansiedad,
apareciendo nerviosismo y apatía. Esta situación puede provocar tanto en el niño como en
los adolescentes un estado de rebeldía y de enfrentamiento a todo y a todos, por ello se
deben poner los medios adecuados para intentar moderar las actitudes negativas que han
surgido.
– El diagnóstico. En ocasiones no se tiene un diagnóstico preciso, esto va a ocasionar una
situación de desajuste emocional.
– El tipo de patología. Son distintas las situaciones a las que se enfrenta un niño con un pro-
blema de tipo quirúrgico, que un niño que tiene problemas oncológicos o una enfermedad
crónica. La respuesta es diferente tanto por parte del niño o adolescente que por la familia.
Por otra parte, la medicación (quimioterapia, radioterapia, antibióticos...) planteará distin-
tos problemas.
– La actitud de los padres y de la familia: los padres van a ser el principal soporte psicológi-
co del niño, de ahí la importancia que tiene que éstos se encuentren tranquilos y conscien-
tes de este papel; sin embargo se debe dar un proceso de adaptación por parte de la familia
al cambio que se está experimentando en su seno; un hijo está enfermo y esta situación va
provocar un desajuste entre los diferentes miembros de la familia, apareciendo tensiones
dentro de ella.
66
Hoy rara vez se da la llamada depresión anaclítica o regresiva (Spitz), una fase de protesta, de
retraimiento y de ausencia del mundo. Pero es probable que se dé con algunas variaciones indivi-
duales, como la edad, advirtiendo los siguientes estadios:
– Al principio el niño llora, sacude la cuna, mira continuamente hacia el lugar por donde pue-
de venir la madre.
– Luego se vuelve retraído, triste, inactivo…
– En la última fase muestra indiferencia, un estado vegetativo.
Apenas es observable en las hospitalizaciones actuales, porque la madre se ve sustituida por las
enfermeras, así, cuando ve a la madre, el niño la rechaza, estableciendo una relación más estrecha
con alguna enfermera en concreto. No es que esté adaptado, lo que tiene es una gran dificultad
para adaptarse, a la enfermedad, se podría decir, que se le añade más enfermedad.
Hay una amplia variedad de problemas que acechan al niño y son bien conocidos por los pediatras
y educadores, trastornos que suceden incluso en casos de corta hospitalización, como han demostrado
estudios de Montoya y Medina, vg; depresión, ansiedad, temor a los médicos y a los hospitales.
La hospitalización contiene la posibilidad de efectos emocionales beneficiosos en algunos pa-
cientes infantiles, aunque el hecho de que la experiencia sea traumática es grave. No todas las
hospitalizaciones y enfermedades son necesariamente un trauma.
La hospitalización se pude constituir como una experiencia que permita favorecer de alguna
manera el desarrollo infantil, así como enfocarla hacia la posibilidad de intervenir para prevenir,
disminuir o eliminar los efectos perjudiciales.
Esta doble vertiente del beneficio que contiene la experiencia de hospitalización se puede con-
siderar basándose en estos aspectos:
– Proporciona la oportunidad como experiencia psicosocial de incidir en el desarrollo del ni-
vel general del niño.
– La alteración de su estado de salud permite al niño experimentar por sí mismo la dinámica
de un contexto hospitalario.
– Puede realizar actividades de colaboración y ayuda en las relaciones con otros niños.
– La hospitalización puede ser una experiencia de crecimiento y enriquecimiento personal.
– Es beneficioso en el caso de los niños que no cuentan con el apoyo familiar por diversas causas.
2.2. Adolescencia
La palabra adolescencia proviene del verbo latín adolescere, que significa “crecer” o “crecer hacia
la madurez”. La adolescencia es un período de crecimiento entre la niñez y la edad adulta; la dura-
ción es variable de una persona a otra.
Por otra parte, la pubertad se refiere al período en el que tienen lugar los cambios biológicos
relacionados con la maduración sexual del individuo.
La adolescencia es un período de cambios rápidos (físicos, sexuales e intelectuales), que pone
a prueba su capacidad de adaptación, y de cambios ambientales en la naturaleza de las exigencia
externas que la sociedad impone a sus miembros en desarrollo.
67
Para Barrera Moncada (1987), el fenómeno de la adolescencia implica tres aspectos principales:
búsqueda de la propia identidad, y la aplicación de medidas hacia la independencia, cambios inte-
lectuales y emocionales e incremento de la sexualidad.
Durante esta etapa (de doce a dieciocho años), el adolescente se enfrenta al conflicto de saber
quién es o está confuso sobre quién debe ser. Diversos autores señalan algunos objetivos que los
adolescentes han de conseguir para lograr un funcionamiento adulto:
1. Separación de los padres y establecimiento de una identidad de sí mismo capaz de accio-
nes independientes.
2. Desarrollo de una madurez sexual que le implique poder establecer una relación basada en
el cuidado.
3. Desarrollo de objetivos vocacionales reales.
4. Desarrollo de una imagen positiva de sí mismo y un código personal de ética y conducta.
Los adolescentes están muy preocupados por su identidad sexual y su imagen corporal, es por ello
que, cuando una enfermedad afecta al funcionamiento corporal o apariencia física, se puede dificultar
el establecimiento de sentimientos de seguridad, de autovalía y la formación de una identidad positiva.
En el caso de los chicos, la enfermedad puede interferir en el desarrollo de su sentido de mas-
culinidad y en la relación con las chicas.
En las chicas la enfermedad puede desencadenar sentimientos de ser diferentes, defectuosas,
carentes de atractivo sexual, etc.
La estancia en el hospital puede activar sentimientos de dependencia a pesar de la necesidad del ado-
lescente de sentirse independiente de los padres, mientras que son dependientes de su grupo de amigos,
necesitando, mediante las visitas, informarse de detalles sobre lo que está ocurriendo en el exterior.
El adolescente es capaz de comprender la enfermedad y su tratamiento. Pero se considera que el
adolescente experimenta diferentes miedos al enfrentarse a una enfermedad o incapacidad crónica:
– Miedo a la pérdida de integridad física. Relacionado con las implicaciones de la enferme-
dad. Por ejemplo, en el caso de cáncer el adolescente se va a preocupar por la apariencia
física causada por el tratamiento (pérdida de cabello, demacración, etc.).
– Miedo a separarse de sus padres. La enfermedad crónica puede interferir en el proceso
de separación de los padres, necesitando continuamente el cuidado de éstos. Pueden apa-
recer conductas agresivas.
– Miedo de pérdida de control. Se
produce cuando se le pide al adoles-
cente la conformidad sin darle opor-
tunidad de tomar decisiones y discu-
tir alternativas.
– Miedo de ser diferentes a sus igua-
les. Los efectos de una enfermedad
crónica o discapacidad pueden au-
mentar la incapacidad del adolescente
e interrumpir el proceso de relación
con los iguales.
– Miedo a la muerte.
68
2.3. Interrelación personal-familia en la hospitalización

2.3.1. Interrelación con padres
Cuando un niño va a tener la experiencia de una enfermedad o de estar hospitalizado es muy
importante la preparación y participación de madre/padre, o, en su defecto, otro familiar por las
siguientes razones:
1. El cuidado de un hijo es una experiencia amenazante por lo que no debe estar sólo en ma-
nos de los profesionales.
2. Cuando el niño es muy pequeño su madre/padre es su principal fuente de confian-
za y seguridad y más en los momentos de gran vulnerabilidad como se producen en la
hospitalización.
3. Se ha comprobado que si la madre/padre tienen influencias positivas en las reacciones de
su hijo, puede resultar beneficioso que forme parte del equipo que cuida al niño.
Se trata de que la madre/padre o familiar, en colaboración con los profesionales, consigan minimi-
zar los efectos perjudiciales y potenciar los efectos beneficiosos de la experiencia de hospitalización.
2.3.1.1. Orientaciones para los padres

– No se debe mentir ni engañar al niño sobre los motivos por los que va a ser hospitalizado
ya que sólo se conseguirá aumentar su temor al ver que no ocurre lo que se le había dicho
y disminuirá su confianza en el adulto. Los padres tienen que afrontar y aceptar la enferme-
dad, para lo cual tienen que estar informados sobre la enfermedad y es bueno relacionarse
con otros padres en casos similares.
– Hay que asegurarse de que el niño, sobre todo si es pequeño, no piense que se le va a aban-
donar o que está en el hospital por algún castigo. Hay que evitar amenazar al niño cuando
tenga un comportamiento inadecuado con frases como “si te portas mal te llevo al médico”.
Respecto a la angustia de separación los padres deben estar en todas las experiencias estre-
santes para el niño como las curas y permanecer el máximo tiempo posible con ellos, por lo
que ahora existe la liberación de horarios de visita (24 horas).
– Es bueno comentarle al niño que las actividades cotidianas van a cambiar, para lo que los
padres han de informarse. Por ejemplo; que va a vivir en otro sitio durante un tiempo, que po-
siblemente tendrá que estar en la cama, comer alimentos en su propia bandeja o a diferentes
horas de las que estaba acostumbrado, etc.
– También hay que explicarle que se en-
contrará con diferentes personas (médi-
cos, enfermeras, educadores, otros pro-
fesionales) cuya intención será ayudarle a
que pueda volver a realizar sus activida-
des habituales. También que encontrará
a otros niños a los que les ocurrirá algo
parecido o diferente pero que también
necesitarán ayuda y que seguramente
hará amigos.
69
– Al hacer la maleta del niño es importante que incluya su juguete o libro preferido para
mantener una continuidad entre el ambiente familiar y el hogar con el nuevo y extraño del
hospital.
– Por lo general hay una sala para jugar y realizar actividades con otros niños, si el niño va a
estar más de una semana se le puede traer alguna tarea escolar.
– Los hospitales donde los niños deben permanecer periodos prolongados de tiempo suelen
tener una escuela o servicio escolar, de tal modo que la maestra se encargará de que avan-
ce, dentro de lo posible, con adaptaciones curriculares. La comunicación de los padres con
el educador permitirá conocer los progresos o dificultades de su hijo en relación con los
aprendizajes escolares.
– El personal médico informará a los padres sobre el diagnóstico, plan de tratamiento y pro-
gresos médicos de su hijo. Las enfermeras y otros profesionales informarán sobre los cui-
dados del niño. Los padres deben comprender que los profesionales se preocupan por el
bienestar de su hijo por lo que deben colaborar con ellos, especialmente con el personal de
enfermería. La comunicación satisfactoria con ellos ayudará a los padres a adquirir control
sobre la situación y a aliviar sus preocupaciones y expresar sus sentimientos.
– Se puede estimular al niño estableciéndole comunicaciones con el mundo exterior me-
diante llamadas telefónicas, cartas de amigos, etc.
2.3.1.2. Aspectos a trabajar con los padres

Respecto a la angustia de separación los padres deben estar en todas las experiencias estresan-
tes para el niño, para ello se ha implantado un horario libre de visitas que cubre las 24 horas del día.
En el afrontamiento y aceptación de la enfermedad del niño los padres han de estar muy infor-
mados ya sea por el personal sanitario o por otras fuentes y es bueno que se relacionen con otros
padres en situaciones similares, que vean vídeos relacionados con el tema, etc.
Para trabajar la actitud de los padres hacia el niño hay que orientarlos para que eviten presentar
actitudes negativas delante de los niños y para que los dejen solos cuando estén realizando acti-
vidades lúdicas.
Los padres han de familiarizarse con el entorno hospitalario y conseguir que el niño también lo logre.
A la hora de tratar el concepto de la muerte los padres deben hablar sobre qué ideas creen
que tienen sus hijos de este concepto, no han de evitar este tema, también es bueno integrarse en
programas de apoyo para familiares.
Para tratar el estrés es fundamental la comunicación entre médico-padres, es muy importante
recibir un apoyo emocional y fomentar la confianza de los padres en el hospital (en el personal
sanitario, enfermeras, etc.).
2.3.2. Intervención con niños

Todos los programas de preparación psicológica para la hospitalización infantil conllevan los
siguientes objetivos:
– Reducir la vulnerabilidad del niño y de los padres al estrés y hospitalización.
– Potenciar la habilidad del niño y los padres para afrontar la ansiedad.
70
– Desarrollar o mantener el sentimiento de competencia que facilita el afrontamiento eficaz

en padres e hijos.
– Promover la participación de los padres como apoyo del niño.
– Tener en cuenta la individualidad del niño en relación con el nivel de funcionamiento cognitivo.
2.3.2.1. Aspectos a trabajar en la primera infancia

Angustia de separación: es importante que el niño disponga de varias figuras de apego para
poder compensar ausencias temporales de algunas de ellas. También puede ayudar a calmarle y
a sentirse seguro disponer de objetos con los que esté familiarizado (su juguete o libro preferido).
Sentimiento de autonomía y dependencia: facilitar que el niño realice algunas actividades
cotidianas por sí mismo. Por ejemplo: comer, caminar, manipular objetos, etc.
Sentimiento de confianza básica hacia las personas: los cuidadores han de ser siempre los
mismos. El niño debe de estar acompañado de figuras conocidas. Informarle del tratamiento con
un lenguaje adecuado a su edad.
Estimulación psicomotora y sensorial: es bueno que manipule objetos, proporcionarle estí-
mulos sensoriales, dejar que el niño exprese sentimientos a través de su cuerpo.
Habilidades sociales y cognitivas: intentar que establezca relaciones con los demás niños y
cuidadores, realizar juegos relacionados con los conceptos básicos.
2.3.2.2. Aspectos a trabajar en la infancia preescolar

Fomentar la iniciativa del niño sin que perjudique a otros: que el niño haga elecciones y
tome decisiones, sin que éstas afecten a los objetivos de otras personas.
Angustia de separación y conductas regresivas: debe disponer de figuras de apego y evitar
la sobreprotección de los padres.
Concepto de muerte: verbalizar temores, necesidad de contacto y estar acompañado, evitar el
sentimiento de culpabilidad en relación con su familia, programas de apoyo.
2.3.3. Técnicas
Numerosos expertos manifiestan los efectos beneficiosos que se derivan de la utilización de
técnicas para favorecer la adquisición de habilidades de afrontamiento, tanto en el paciente pediá-
trico como en sus familiares. Por ejemplo, previenen las consecuencias negativas procedentes de
test y procedimientos médicos, quirúrgicos, farmacológicos y radiológicos, así como del proceso de
hospitalización en sí mismo o de tratamientos médicos prolongados. También ayudan a afrontar la
inclusión en lugares especialmente amenazantes dentro del entorno hospitalario (procedimientos
en salas de urgencia, unidades de cuidados intensivos) y las experiencias dolorosas procedentes de
la propia enfermedad, heridas, procedimientos médicos, etc.
Se trata de identificar procesos de pensamiento, que no son los más adecuados para que el
paciente pediátrico hospitalizado se adapte de forma satisfactoria ante un determinado suceso,
y planificar experiencias de aprendizaje con el objeto de cambiar los pensamientos, así como los
patrones de conducta y emociones que correlacionan con dichos pensamientos.
71
Clasificación sobre las técnicas de afrontamiento ante la hospitalización infantil:

– Kendall y Braswell (1986): contingencias conductuales, modelado, técnicas con imágenes,
relajación, modificación de autodeclaraciones, modificación de expectativas y creencias
irracionales y aproximación a la solución de problemas.
– Poster (1983): relajación, desensiblización sistemática, modelado, ensayo cognitivo y con-
ductual, juego y juego discusión.
– Peterson y Harbeck (1990): técnicas que aumentan respuestas, técnicas que disminuyen las
respuestas de ansiedad y técnicas operantes tradicionales que disminuyen las respuestas.
2.3.4. Intervención en el entorno

Los espacios deben ser ricos y variados a nivel sensorial, con elementos que estimulen el interés
visual, auditivo, olfativo, táctil y kinestésico.
Deben incluir letreros y rótulos con normas e indicaciones que permitan a los sujetos orientarse
sobre lo que deben hacer o sobre el camino que deben seguir para llegar a determinados lugares
del hospital.
Promover interacciones sociales positivas entre los miembros de una familia, así como entre
padres y pacientes que no pertenecen a la misma familia. El entorno físico del centro debe ser lo
más semejante posible a otros contextos infantiles.
72
29
Cuidados en la infancia
1. Cuidados en la infancia. Controles y visitas en Atención Primaria

2. Etapas del desarrollo infantil
3. Medidas para el fomento de la salud en las diferentes etapas: higiene,
alimentación y nutrición
4. Salud Bucodental
5. Prevención de accidentes infantiles
6. Detección de malos tratos: situaciones de riesgo en la infancia
29
7. Adquisición de hábitos saludables: el papel de la familia

1. Cuidados en la infancia. Controles y visitas en

Atención Primaria
El programa de seguimiento y desarrollo de la Salud Infantil está centrado en el control del
crecimiento y el desarrollo físico, psíquico y social del niño, en sus distintas etapas.
El calendario de visitas aconsejado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:

– 1.ª visita: entre la primera y segunda semanas de vida. – 8.ª visita: a los doce meses de vida.
– 2.ª visita: Al mes de vida. – 9.ª visita: a los quince meses de vida.
– 3.ª visita: a los dos meses de vida. – 10.ª visita: a los dieciocho meses de vida.
– 4.ª visita: a los tres meses de vida. – 11.ª visita: a los dos años de vida.
– 5.ª visita: a los cinco meses de vida. – 12.ª visita: a los cuatro años de vida.
– 6.ª visita: a los siete meses de vida. – 13.ª visita: a los seis años de vida.
– 7.ª visita: a los diez meses de vida. – 14.ª visita: a los 10-11 años de vida.
– 15.ª visita: a los 14 años de vida.
Cada Comunidad Autónoma sigue sus propios criterios en cuanto al número y frecuencia de
visitas, generalmente coinciden con el calendario vacunal de cada Comunidad. El contenido de las
visitas suele ser el mismo.
1.ª Visita. Entre la primera y segunda semanas de vida

– Se realiza la apertura de la Historia Clínica (certificado del recién nacido).
– Se confirmará si se le realizaron las pruebas metabólicas y si no se le hicieron se le realizarán.
– Se investiga acerca de los antecedentes prenatales y obstétricos: antecedentes patológicos
de la madre, enfermedades hereditarias y familiares, número de embarazos, número de
abortos espontáneos, número de hijos nacidos, etc.
– Se investiga sobre el embarazo y el parto: edad de la madre, seguimiento del embarazo,
educación maternal, infecciones activas, edad gestacional, sufrimiento fetal, cesáreas y
otros problemas del parto.
– Investigar sobre el estado de Salud del niño al nacimiento: peso, talla, perímetro craneal,
test de Apgar, si hubo reanimación, infecciones, urgencia quirúrgica, malformación congé-
nita y si hubo traslado a la unidad neonatal, etc.
74
CUIDADOS EN LA INFANCIA [[[[\
– Exploración física en la consulta: somatometría (peso, talla y perímetro craneal), colora-

ción de piel y mucosas, cráneo (valoración de fontanelas y suturas), valoración de los ojos
(transparencia pupilar, fijación de la mirada, reflejo fotomotor), valoración del cuello, tórax
y abdomen (inspección del ombligo), valoración de los genitales ((testículos descendidos
en niños, etc.), valoración del aparato locomotor (Maniobra de Ortolani) y valoración de los
reflejos arcaicos del recién nacido.
– Investigar sobre el tipo de lactancia que está recibiendo el recién nacido (fomentar la lac-
tancia materna).
– Aconsejar sobre la higiene del niño.
– Informar sobre las características normales del niño.
2.ª Visita. Al mes de vida

Esta visita se realiza en el Centro de Atención Primaria.
– Informarse sobre la evolución del niño, incluyendo: alimentación, eliminación urinaria, sue-
ño, tipo de deposiciones, baño, etc.
– Somatometría incluyendo perímetro cefálico, peso y talla.
– Realizar educación para la salud: informar sobre las vacunaciones, fomentar la lactancia
materna y en zonas deficitarias se recurre por prescripción a la administración de flúor y
vitamina D para prevenir las caries y el raquitismo.
3.ª Visita. A los dos meses de vida

– Valorar el crecimiento y desarrollo.
– Anotar el resultado de las metabolopatías.
– Educación para la Salud (fomentar la lactancia materna).
– Revisión de la alimentación si ésta es artificial.
4.ª Visita. A los tres meses de vida

– Somatometría (peso, talla y perímetro craneal).
75
– Valoración del crecimiento y desarrollo psicomotor.

– Informar sobre el comienzo de la alimentación complementaria.
– Exploración de las fontanelas, caderas, genitales y auscultación cardíaca.
– Informarse sobre la evolución del niño.
– Realizar el Test de Denver.
– Educación para la Salud: fomentar la lactancia materna, informar sobre las pautas alimen-
tarias, evitar el excesivo uso del chupete, informar a la madre qué hacer en caso de catarro
o fiebre, estimulación sensorial: juegos, caricias... Es muy importante saber que un niño
menor de seis meses cada vez que llora responde a una necesidad fisiológica por lo que de-
bemos averiguar las causas (dentro de estas necesidades incluimos la de cariño y amparo).
5.ª Visita. A los cinco meses de vida

– Preguntar por la evolución del niño.
– Exploración física (descarta criptorquidia y estrabismo).
– Si existe riesgo de luxación de caderas, realizar radiografía.
– Informar a la madre de la alimentación complementaría a añadir (cereales sin gluten y fór-
mula de continuación).
– Informar a la madre sobre la forma de prevenir accidentes.
– Estimular la sedestación en el niño.
– Educación para la Salud: preguntar por la introducción de nuevos alimentos, si continúa
con la leche materna, etc., insistir en la estimulación psicomotriz precoz del niño, preven-
ción de accidentes…
6.ª y 7.ª Visitas. A los siete y 10 meses de vida

En cada uno de los estudios se realizará: anamnesis, control del peso, talla y perímetro craneal,
exploración física, sensorial y del desarrollo psicomotor e intelectual, control de la alimentación,
educación para la Salud.
8.ª Visita. A los doce meses de vida

– Investigar si el niño ha recibido todas las vacunas.
– Valorar las posibles alteraciones de la visión, audición, desarrollo psicomotor y
comportamiento.
– Detección de criptorquidia, estrabismo, abducción de caderas.
– Incorporación a la alimentación de la casa, masticación. Introducción del huevo completo y
la leche de vaca.
76
– Valorar la dentición del niño.

– Valorar la deambulación del niño.
– Exploración física.
9.ª Visita. A los quince meses de vida

– Preguntar acerca de la evolución del niño.
– Valorar la alimentación que está siguiendo el niño y reforzar la dieta correcta.
– Exploración física.
– Informar a la madre de la necesidad de iniciar el cepillado de dientes del niño y control de
esfínteres.
– Insistir en la estimulación psicomotriz.
10.ª Visita. A los dieciocho meses

– Valorar la evolución del niño.
– Exploración física: palpar la fontanela mayor, valoración de caderas, valoración de la deam-
bulación, valoración de la audición y detección de caries.
– Valorar los hábitos alimenticios e higiénicos del niño.
11.ª Visita. A los dos años de vida

– Exploración física: descartar patologías otorrinolaringológicas (membrana timpánica y
amígdalas), valoración genitourinaria, cardiopulmonar, etc., valorar el aparato locomotor
observando la marcha, valorar la dentición observando la presencia o no de caries, explora-
ción de posible estrabismo y criptorquidia…
– Informar a la madre de la necesidad de que el niño lleve una dieta correcta.
– Valorar el desarrollo psicoafectivo del niño.
– Insistir a la madre sobre la prevención de accidentes.
– Informar a la madre de la necesidad de realizar una estimulación psicomotriz continua en el niño.
12.ª Visita. A los tres-cuatro años de vida

Se sigue el mismo protocolo que en la visita 9.ª, pero además se realiza un examen oftalmológi-
co y una exploración de columna y se observa si el niño presenta pies planos.
77
También:
– Se tomará la tensión arterial al niño usando un manguito especial.
– Valorar la adaptación del niño al ambiente social y familiar.
– Informar a la madre de la necesidad de llevar a cabo una dieta correcta.
13.ª Visita. A los cinco-seis años de vida

– Somatometría (peso y talla).
– Exploración física incluyendo la toma de tensión arterial.
– Valoración del desarrollo y crecimiento psicomotor.
– Valoración la adaptación social del niño en el colegio.
14.ª Visita. A los once años de vida

– Valorar si se han administrado correctamente todas las vacunas.
– Somatometría (peso y talla) y toma de presión arterial.
– Valorar posibles alteraciones en la audición, visión, dentición, aparato locomotor y
comportamiento.
– Valorar la posible alteración del desarrollo intelectual.
– Valorar los posibles trastornos específicos del aprendizaje (dos niveles académicos o más o
por debajo del que le corresponde).
15.ª Visita. A los catorce años de vida

Se sigue el mismo protocolo que en la 12.ª visita.
2. Etapas del desarrollo infantil

2.1. Parámetros de desarrollo
El desarrollo es un proceso continuo y progresivo que engloba un número elevado de
conductas. La enfermera debe de conocerlas para orientar a la familia y motivarla al estímulo
precoz del niño y poder valorar en cada control la evolución y grado de madurez que tiene
de acuerdo con su edad. Esta actividad también permite observar posibles desviaciones en el
desarrollo.
El desarrollo es un proceso continuo que abarca el período de tiempo que va desde la concep-
ción hasta la madurez; no debe de ser considerado como una serie de etapas simples y aisladas, ya
que antes de que el niño pueda alcanzar una meta (grado mayor de desarrollo) tiene que pasar por
una serie de etapas consecutivas de su propio desarrollo.
78
La valoración del desarrollo no se puede realizar aislada de todo el proceso, y se debe de te-
ner en cuenta, no sólo que el niño haga cosas sino también la forma en que las realice. Cada niño
es diferente, pero la secuencia es igual para todos; lo que varía de un niño a otro es el grado de
desarrollo.
Es fundamental una valoración cronológica. En la clínica se utilizan parámetros somatométri-
cos y de madurez. Existen grandes variaciones fisiológicas individuales. Es fundamental el uso de
tablas estadísticas.
2.1.1. Parámetros somatométricos

a) Peso: expresado en g. o kg. En el nacimiento es aproximadamente de 3000 g, algo más ele-
vado en el varón. En las primeras semanas se produce una pérdida fisiológica de 150 g que
se recupera en 8 - 10 días. El niño gana 25 g/día en el primer trimestre, 20 en el segundo, 15
en el tercero y 10 en el cuarto. Un niño normal duplicará el peso a los 5 meses y lo triplicará
al año.
b) Talla: se mide en cm. Suele ser de 50 ± 2 cm al nacimiento. El crecimiento en el primer año
es muy rápido, aumentando un 50%. Se alcanza el metro a los 4 años. Posteriormente debe
ganar 4 - 5 cm/año. En los 2 primeros años se habla de «longitud» y se mide al niño en de-
cúbito, utilizando tallímetros.
c) Perímetro craneal (valora el crecimiento del SNC): se mide en cm. Predomina sobre el to-
rácico en los dos primeros años. El recién nacido normal presenta un perímetro de 34 cm.
En el primer semestre aumenta 1,5 cm/mes. Posteriormente 0,5 cm/mes. Se mide con cinta
métrica, tomando referencias en la glabela y el borde supraorbitario.
2.1.2. Parámetros de madurez

a) Madurez ósea: Fundamental para valorar el crecimiento patológico. Se estudia la apa-
rición de núcleos de osificación y grado de fusión de epífisis. En menores de 1 año los
núcleos de rodilla y tobillo izquierdos. En los mayores, la mano y muñeca izquierdos. Se
realizan radiografías que son comparadas con atlas de osificación. El más utilizado es el
de Greulich y Pyle.
b) Maduración dentaria: La dentición temporal se compone de 20 piezas. Se inicia entre los
4 y 8 meses. Existe una gran variabilidad. El primer diente debe aparecer antes del año y
deben estar completos a los 30 meses. Suelen ser los incisivos centrales superiores. Se man-
tiene hasta los 6 - 7 años.
La dentición permanente se compone de 32 piezas. El primer diente definitivo es el «molar
de los 6 años». A partir de éste se realizará la remodelación del maxilar. Debe completarse
entre los 16 y 25 años.
c) Maduración sexual: Tiene lugar en la pubertad. Al final se cierran las epífisis óseas. Está
determinada por los andrógenos suprarrenales y gonadales y los estrógenos ováricos. En
la mujer, los cambios somáticos se inician a los 10 - 11 años y se completan en los tres años
siguientes. El primer signo es el crecimiento mamario. En el varón se inician a los 12 - 13
años. Primero aumenta el volumen testicular y el tamaño del pene. Se valora utilizando los
estadios de Tanner, que considera mamas, vello pubiano y testículos.
79
2.1.3. Curvas de crecimiento

Los parámetros somatométricos son registrados en las gráficas de crecimiento diferenciadas
por sexo. Para cada edad representan tres valores. El que corresponde a la mediana o percentil 50
(P50), y los percentiles 25 y 75. Entre el P25 y P75 se encuentra el 50% de la población.
Es preciso utilizar las gráficas que más se adecuen a las características fisiológicas de la pobla-
ción estudiada.
Ejemplo de gráfica para realizar un estudio longitudinal de crecimiento. Curvas de 0 a 2 años

80
2.2. Etapas de desarrollo

Siguiendo a Villacampa Castro y cols. los períodos de la infancia son los siguientes: primera
infancia (dura hasta los 2 años de edad e incluye el período de lactancia -desde el nacimiento hasta
aproximadamente 1 año de edad-), etapa preescolar o segunda infancia (desde los 3 a los 5 años) y
etapa escolar (entre los 6 y los 14 años).
En este apartado nos referiremos a la etapa preescolar y escolar especialmente, ya que los as-
pectos de salud del lactante serán estudiados a lo largo de este y varios temas más.
2.2.1. Etapa preescolar

2.2.1.1. Salud en el preescolar
Desde un punto de vista de salud integral no es posible separar esta etapa del estado de salud
del recién nacido y los factores que han influido durante el embarazo y el parto y que van a seguir
influyendo en la vida extrauterina. Sólo la concepción integral de la madre y el niño, y junto a ellos
la familia y el medio, va a permitir una orientación adecuada de la salud en el preescolar.
A) Causas más frecuentes de mortalidad por edad
– De 0-1 años: muerte postnatal (asfixia pre e intraparto, enfermedad de la membrana
hialina, traumatismo obstétrico, bajo peso al nacer), anomalías congénitas y enferme-
dades infecciosas.
– De 1-2 años: enfermedades infecciosas, accidentes y anomalías congénitas.
– De 3-5 años: accidentes, enfermedades infecciosas y tumores.
B) Causas más frecuentes de morbilidad por edad
Los únicos datos disponibles a nivel nacional, son los registrados a través de las altas en el
medio hospitalario.
– De 0-1 años: enfermedades perinatales, enfermedades respiratorias, infecciones intes-
tinales, enfermedades del aparato digestivo y anomalías congénitas.
– De 1-5 años: enfermedades respiratorias, traumatismos, accidentes y violencias, enfer-
medades del aparato digestivo, infecciones intestinales y anomalías congénitas.
C) Problemas de salud de la población preescolar
Del análisis de datos se derivan los problemas de salud que presenta la población preescolar: ries-
go perinatal, enfermedades infecciosas (respiratorias, intestinales, urinarias, meningitis, exantemá-
ticas), accidentes, anomalías congénitas hereditarias, subnormalidad, patología crónica (sinusitis,
asma, mucoviscidosis, dolor abdominal recidivante, diarrea crónica), trastornos nutricionales, tras-
tornos del crecimiento: retraso psicomotor, del crecimiento, alteraciones del aparato locomotor,
alteraciones audiovisuales, patología bucodental, problemas de salud mental y tumores.
2.2.1.2. Examen de salud en el preescolar

Deben realizarse las siguientes actividades y valorarse los siguientes contenidos:
A) Anamnesis: problemas aparecidos durante la lactancia, enfermedades padecidas hasta el
momento, hábitos alimentarios, control de esfínteres y ambiente sociofamiliar.
81
B) Exploración física
– Somatometría: gráficas de peso y talla.
– Examen de la visión: test de Hirschberg y Cover. Test para diagnóstico de estrabismo
(es importante para descartarlo y que la visión binocular sea paralela), agudeza visual
con optotipos de dibujos.
– Examen de la audición: juguetes sonoros e impedanciometría en niños con alto riesgo
de hipoacusia.
– Examen de la dentición.
– Examen del aparato locomotor: anomalías de pies y rodillas, asimetría de miembros y
desviaciones de la columna.
– Toma de tensión arterial (relacionada con la talla).
– Evaluación del desarrollo psicomotor: test de Denver modificado que valora áreas
como: lenguaje, manipulación (motor fino), postural (motor grueso) y sociabilidad. Este
test es el más utilizado en nuestro medio para niños de 0-6 años. Comunidades autóno-
mas como Euskadi y Cataluña han desarrollado un test que evalúa áreas semejantes al
anterior y que se denomina Tabla de Haizea-Llevant. Para niños mayores de 5-6 años se
utilizan otros test: Batelle Inventori Screen, test de Gessel, etc.
C) Exploraciones complementarias: análisis de orina, bioquímica (descartar ferropenia), deter-
minación del colesterol en casos de riesgo y prueba de la tuberculina.
D) Educación para la salud: accidentes, problemas de conducta, trastornos del sueño, control
de esfínteres (la mayoría ya lo presentan a los 3 años), trastornos del lenguaje (consulta al
logopeda), alimentación (prevención de la obesidad) y higiene bucodental (cepillado dia-
rio, dieta pobre en azúcares, primera visita al dentista a los 2-3 años).
2.2.2. Etapa escolar

2.2.2.1. Salud en el escolar
Durante la edad escolar, el niño presenta las siguientes características:
1. En el aspecto biológico: experimenta un importante desarrollo con cambios antropométri-
cos y sexuales.
2. En el aspecto psicológico: presenta un importante desarrollo intelectual, psicomotor y afectivo.
3. En el aspecto social: la escuela supone para el niño una experiencia de socialización
primordial.
A) Causas más frecuentes de mortalidad por edad. La mortalidad general y específica por edad al-
canza las tasas más bajas en este período
– De 6-9 años: accidentes (especialmente de tráfico), neoplasias malignas y neumonías
– De 10-14 años: accidentes (especialmente de tráfico), neoplasias malignas y cardiopatías.
B) Causas más frecuentes de morbilidad. Los resultados obtenidos en los exámenes de salud, indi-
can las siguientes prevalencias: caries dental, alteraciones agudeza visual, fimosis, hipertrofia
amigdalar, desviaciones de peso, adenopatías cuello, desviación raquis y pie plano.
82
C) Problemas de salud de la población escolar: accidentes, alteraciones nutricionales, enfermedades

transmisibles, trastornos sensoriales, trastornos del aparato locomotor, trastornos psicológicos
(problemas de aprendizaje, de conducta...) y caries y alteraciones bucodentales.
2.2.2.2. Examen de salud en el escolar

Deben realizarse y valorarse las siguientes actividades:
– Anamnesis: rendimiento escolar, desarrollo y conducta y realización de ejercicio físico.
– Exploración física: somatometría (gráficas de peso y talla, velocidad de crecimiento), de-
sarrollo puberal (gráficos de Tanner), desviaciones del raquis (test de Adams), exploración
visual (incluida exploración de colores), exploración auditiva, toma de tensión arterial y va-
loración de capacidad deportiva (espirometría, pruebas de esfuerzo...).
– Exploraciones complementarias: análisis de sangre, análisis de orina y prueba de la tuberculina.
– Medidas preventivas: revisión del calendario vacunal.
– Educación para la salud: alimentación (prevención de la obesidad), visitas periódicas al
dentista, accidentes e intoxicaciones e información acerca de hábitos tóxicos.
En el siguiente cuadro se resumen las intervenciones recomendadas según la edad del escolar:
6 AÑOS 11 AÑOS 14 AÑOS

Revisión del calendario y puesta al Revisión del calendario y puesta al Revisión del calendario y puesta al día
día de vacunaciones día de vacunaciones de vacunaciones
Examen bucodental Examen bucodental Examen bucodental
Antropometría (medición de peso Antropometría (medición de peso Antropometría (medición de peso y
y talla, con percentiles) y talla, con percentiles) talla, con percentiles)
Determinación de la tensión arte-
– –
rial al menos en una ocasión
Exploración de la agudeza visual y
Exploración de la agudeza visual Exploración de la agudeza visual
estrabismo (Cover Test)
Consejo sobre alimentación e hi- Consejo sobre alimentación e hi- Exploración de la columna vertebral
giene y prevención de accidentes giene y prevención de accidentes (cifosis y escoliosis)
– – Prueba de la tuberculina
Consejo sobre alimentación e hi-
– –
giene y prevención de accidentes
Contenido de los reconocimientos según la edad
2.2.3. Crecimiento y desarrollo

La monitorización del crecimiento (peso, talla, perímetro cefálico) y del desarrollo (motor, lin-
güístico, psicosocial y sexual) en el período de su máxima variación es una eficaz medida preventi-
va secundaria específica para los problemas de nutrición y maduración, pero es también un buen
indicador global de la salud orgánica del niño. Los factores que regulan el desarrollo son genéticos,
nutricionales, hormonales y el estado de salud.
Los problemas del desarrollo que aparecen más frecuentemente son obesidad, talla baja y tras-
tornos de la pubertad al acercarse la adolescencia.
83
2.2.3.1. Obesidad escolar

Actualmente se conoce que la predicción de obesidad se relaciona mejor con su presencia en
la edad escolar o preadolescente que en la lactancia.
La medición de peso, talla y perímetro cefálico debe realizarse en todos los controles de salud
hasta los 2 años; posteriormente se medirán peso y talla solamente.
Para valorar los datos obtenidos en cada control hay que situarlos en las correspondientes cur-
vas de crecimiento, observando tres aspectos:
1. Normalidad actual de cada variable medida.
2. Velocidad de crecimiento.
3. Correlación entre peso y talla: se observará la distancia entre el peso y la talla. Se consi-
dera anormal si es superior a dos carriles en las gráficas de percentiles. Para conocer con
mayor precisión dicha correlación se puede calcular el Índice de Masa Corporal o índice
de Quetelet (medida más apropiada para valorar desórdenes en la infancia): peso/talla2. Se
considera que existe obesidad en los niños cuando el valor del IMC es superior al percentil
90 para la edad correspondiente.
2.2.3.2. Talla baja

Criterios de retraso del crecimiento:
1. Deterioro de la curva de crecimiento con cambio del percentil por el que crecía.
2. Velocidad de crecimiento: antes de los 3 años (menos de 7 cm/año), de los 4 años a la pu-
bertad (menos de 4 cm/año) y pubertad (menos de 5-6 cm/año).
3. Retraso de la maduración ósea superior a 2 años. Hablamos de talla baja cuando la estatura
se sitúa entre -2 y -4 D.E. (por debajo del percentil 3) respecto de la media, y de enanismo
cuando la estatura está por debajo de -4 D.E. Aproximadamente el 3% de la población se
halla por debajo del percentil 3.
Las dos formas más frecuentes de talla baja (entre ambas suponen un 70% de todos los
casos) son:
1. Retraso constitucional: es la forma más frecuente de retraso del crecimiento.
2. Talla baja familiar: no existe etiología orgánica.
Retraso constitucional Talla baja familiar

Historia clínica Retraso del crecimiento Estatura baja familiar
Pubertad Retraso en paciente y algún familiar Normal en paciente y familiares
Talla baja Talla baja
Exploración Velocidad de crecimiento baja Velocidad de crecimiento baja
Maduración ósea normal o retrasada Maduración ósea normal
Pronóstico Talla final normal Talla final baja
Tratamiento Esteroides sexuales ¿Ensayo con GH?
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2.2.3.3. Desarrollo puberal

Niñas
El inicio de la pubertad se produce entre los 9-13 años. El primer signo es la aparición de botón
mamario; casi simultáneamente aparece el vello pubiano, aunque su aparición 1 año antes o des-
pués se considera normal.
La maduración de mamas y vello pubiano se desarrolla en unos 4 años. La menarquía aparece
en los últimos estadios de maduración, aunque puede llegar a la mitad del desarrollo puberal; se
acepta como normal la aparición de la menarquía entre los 10,5 y los 14,5 años.
Niños
La pubertad se inicia entre los 9,5 y los 14,5 años. El primer signo es el aumento del volumen
testicular; a continuación se produce un aumento de la longitud del pene y el inicio del vello pubia-
no. El desarrollo completo se produce en 4-6 años.
Las alteraciones que se deben detectar precozmente son: pubertad precoz (puede ser idiopática o
secundaria a procesos tumorales) y pubertad tardía (puede estar motivada por una alteración gona-
dal primaria - síndrome de Turner, disgenesias gonadales o un hipogonadismo hipogonadotrópico
tumoral o idiopático).
3. Medidas para el fomento de la salud en las diferentes

etapas: higiene, alimentación y nutrición
3.1. Alimentación y nutrición
Alimentación de 0-30 días
En los primeros días de vida del bebé la lactancia materna se hará a demanda (cada vez que el
niño lo pida). Habitualmente hará 8 tomas, aunque algunos niños harán menos (5 a 6 tomas) y otros
más. Se debe mantener la lactancia materna el mayor número de meses que se pueda. Se seguirán
los consejos del pediatra en cuanto a la técnica de la lactancia materna.
Alimentación de 1 a 3 meses
La alimentación será lactancia materna o fórmula de inicio. El volumen de las tomas estará de
acuerdo con el apetito del bebé; en general oscilará entre 100 – 150 cc. El número de tomas será
de 5 o 6.
Alimentación de 3 a 4 meses
La alimentación será lactancia materna o fórmula de inicio. El volumen de las tomas variará de
acuerdo con el apetito del bebé; en general oscilará entre 150 – 180 cc. El número de tomas será
de 4 o 5.
85
Alimentación del 5.º mes

En este mes se introducirán los cereales sin gluten. El nú-
mero de tomas de lactancia materna o leche adaptada, según
fórmula de continuación, será de 4 a 5. El volumen oscilará entre
180 y 210 ml.
La introducción de los cereales sin gluten se realizará en la
primera y cuarta tomas. Generalmente se añadirá una cuchara-
dita en cada biberón, para pasar a dos cucharaditas al cabo de
una semana o quince días.
Los cereales sin gluten también pueden ser administrados
a los niños que tomen pecho mezclados con agua, o mejor con
leche de fórmula de continuación (30-60 ml), antes de la prime-
ra y cuarta tomas. Al final de este mes puede ya administrarse
una papilla de cereales sin gluten preparada con 150-180 ml de
leche adaptada, que sustituirá a una de las tomas de leche.
Alimentación del 6.º mes

Lactancia materna o leche adaptada de continuación en tres tomas. El volumen de las tomas
estará en relación con al apetito del bebé, en general sobre 210 ml.
Una vez introducida la papilla de cereales sin gluten, se administrará la papilla de frutas. El sa-
bor dulce de la fruta suele gustar al bebé. Se recomienda comenzar con manzana por ser una fruta
muy fácil de digerir, aunque también puede comenzarse con pera.
Si la tolerancia es buena se irán añadiendo sucesivamente otras frutas, variando los tipos de
estas y sus proporciones. Esta papilla se administrará antes o después de una de las tomas de pe-
cho o leche adaptada (habitualmente en la toma de la tarde). También puede hacerse una papilla
de frutas lacteada (con unos 30 o 60 ml de leche adaptada). En general, en esta edad, la papilla
de frutas ha de complementar y no sustituir a la toma de leche. No se añadirá azúcar, miel u otro
edulcorante a la papilla de frutas.
Al final de este mes se introducirá la verdura en forma de puré. La base de los purés y de las fu-
turas sopas son los caldos. Los caldos vegetales son los más apropiados al inicio para el niño por su
delicado sabor. Se elaborará inicialmente el caldo con dos verduras (por ej.: calabacín o zanahoria),
este caldo se añadirá a un puré de patatas que sustituirá a una de las tomas de leche.
86
Cada dos días se introducirá una nueva verdura, en inicio en el caldo y posteriormente forman-
do ya parte del puré junto con la patata.
Pueden utilizarse todas las verduras excepto las de hoja verde (acelgas y espinacas), que se intro-
ducirán más adelante. No se añadirá sal. Sí puede añadirse al puré una cucharadita de aceite de oliva.
Esquema alimenticio al final del sexto mes:
– 1.ª toma: lactancia materna o leche adaptada de continuación espesada con cereales sin
gluten (3 – 4 cucharadas) o papilla de cereales sin gluten.
– 2.ª toma: puré de verduras.
– 3.ª toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o biberón.
– 4.ª toma: pecho o leche adaptada (puede espesarse con una o dos cucharaditas de cereales
sin gluten).
Alimentación en el séptimo mes

Si aún existe secreción láctea se darán dos tomas o tres. Si no se pudiera dar pecho, se utilizará
leche adaptada. El volumen de las tomas oscilará entre 210 – 250 ml, según el apetito del niño.
Esquema alimenticio al final del séptimo mes:
– 1.ª toma: lactancia materna o leche adaptada de continuación espesada con cereales sin
– 2.ª toma: puré de verduras con carne cocida. En inicio se añadirá pollo (20 a 30 gramos). Al
cabo de pocos días se podrá preparar con carne de ternera (20 a 30 gramos).
– 3.ª toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o biberón.
sin gluten).
Alimentación en el octavo mes

Esquema alimenticio al final del octavo mes:
– 1.ª toma: lactancia materna o leche adaptada de continuación espesada con cereales con
– 2.ª toma: puré de verduras con carne cocida; pollo, ternera o cordero (unos 50 gramos).
Puede añadirse también hígado de ternera o pollo.
– 3.ª toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o biberón. Puede darse también
yogur natural.
con gluten).
Alimentación en el noveno mes

En este mes ya se puede introducir el pescado, iniciándose con pescado blanco (pescadilla,
merluza, trucha) junto con la verdura en la segunda toma o en la cuarta toma triturado o troceado
antes del biberón. Pueden darse galletas, miga de pan y jamón york.
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Esquema orientativo:
– 1.ª toma: lactancia materna o leche adaptada de continuación espesada con cereales con
– 2.ª toma: puré de verduras con carne cocida o pescado blanco.
– 3.ª toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o biberón. Puede darse también
yogur natural, galletas o jamón york.
con gluten).
Al final de este mes se puede empezar a dar una cucharadita de yema de huevo pasado por
agua. De no producirse reacciones durante las 48 horas siguientes, podremos darle una cucharadi-
ta en días alternos hasta pasar a una yema entera.
Alimentación en el décimo mes

Se administrará la yema cocida dos días a la semana. Se le empezará a dar queso fresco y puré
de legumbres; al inicio se añadirán las legumbres de forma progresiva al puré de verduras hasta
administrar un puré de legumbres una o dos veces por semana (con carne).
En el puré de verduras ya pueden añadirse acelgas y espinacas. El resto se hará igual que en el
mes anterior. Puede darse pescado azul (ej.: caballa). En los purés se introducirán texturas de ali-
mentos más gruesos, para ir convirtiendo el puré en triturado o troceado progresivamente.
Alimentación en el 11.º mes

En este mes se puede administrar caldo de carne o pescado a los que añadiremos pasta peque-
ña de sopa o crema de arroz o sémola. Se empieza con una o dos cucharaditas para ir aumentando
progresivamente según el apetito del niño.
Resto igual que el mes anterior. Aumentar las cantidades de alimentos en proporción al apetito
del niño.
Alimentación en el 12.º mes

En este mes la dieta será variada, observando la tolerancia del niño. Se puede dar ya la clara del huevo.
Prevención de la obesidad infantil

La prevalencia de la obesidad (especialmente en la infancia, donde alcanza cifras alarmantes)
y su tendencia ascendente durante las dos últimas décadas, han hecho que también se afiance en
España el término de “obesidad epidémica”.
En la población adulta española (25-60 años) la prevalencia de obesidad es del 14,5% mientras
que el sobrepeso asciende al 38,5%. Esto es, uno de cada dos adultos presenta un peso superior a lo
recomendable. La obesidad es más frecuente en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%). También
se ha observado que la prevalencia de obesidad crece conforme aumenta la edad de las personas,
alcanzando cifras del 21,6% y 33,9% en varones y mujeres de más de 55 años, respectivamente.
88
Más preocupante es el fenómeno de obesidad en la población infantil y juvenil (2-24 años),

situada ya en el 13,9%, y la de sobrepeso, que está en el 12,4%. En este grupo de edad la preva-
lencia de obesidad es superior en varones (15,6%) que en mujeres (12%). Las mayores cifras se
detectan en la prepubertad y, en concreto, en el grupo de edad de 6 a 12 años, con una preva-
lencia del 16,1%.
En comparación con el resto de países de Europa, España se sitúa en una posición intermedia
en el porcentaje de adultos obesos. Sin embargo, en lo que se refiere a la población infantil, nues-
tro país presenta una de las cifras más altas, sólo comparable a las de otros países mediterráneos.
Así, en los niños españoles de 10 años la prevalencia de obesidad es sólo superada en Europa
por los niños de Italia, Malta y Grecia. El número de niños obesos en nuestro país ha experimen-
tado un aumento preocupante en la última década, provocado por los hábitos alimentarios y
sedentarios.
Se considera que la prevención de la obesidad infantil debe sustentarse en cuatro pilares:
– Promoción de la lactancia materna.
– Promoción de la alimentación saludable.
– Promoción de la actividad física.
– Intervención enfocada a la familia.
Para lograr disminuir la obesidad infantil sería conveniente desarrollar una serie de condiciones
favorecedoras:
1. Sensibilizar a la población general sobre la necesidad de mantener un peso adecuado en
todas las edades, mediante el equilibrio entre una alimentación saludable y la práctica de
actividad física regular.
2. Promover en las familias la adquisición de conocimientos adecuados para la adopción de
hábitos saludables para el mantenimiento de un peso saludable, haciendo especial énfasis
en los hijos e hijas.
3. Potenciar el desarrollo de condiciones socioambientales facilitadoras de dichos hábitos.
4. Involucrar activamente a las diferentes instituciones y agentes sociales para la prevención
de la obesidad infantil.
5. Avanzar en el diagnóstico precoz y garantizar una atención sanitaria basada en la mejor
evidencia científica disponible, asegurando la continuidad asistencial como elemento de
calidad integral.
6. Promover proyectos de investigación relacionados.
7. Facilitar la formación profesional de todas las personas potencialmente implicadas en la
prevención y atención a la obesidad infantil.
8. Reorientar los servicios actualmente existentes.
3.2. Higiene
El baño es un momento compartido y relajante, de encuentro entre el niño y sus padres. Es
un tiempo para olvidar cualquier distracción y dedicar al pequeño toda la atención posible, para
garantizar su seguridad en todo el proceso y disfrutarlo.
89
Antes de bañar al bebé, hay que preparar bien todo el material necesario: la bañera, el jabón
neutro, la toalla, la ropa limpia, los pañales, un champú suave, esponja y peine o cepillo.
Respecto a la hora más conveniente, depende de cada familia, aunque se suele optar por la
noche, como preparación al sueño. Eso sí, antes de la toma, o tiempo después para que el pequeño
no vomite al moverlo. Lo mejor es bañarle sin prisas, relajados, en una bañera adecuada para no
inclinarse demasiado y poder sujetar mejor al pequeño, sin tener que sufrir por nuestra espalda.
Siempre es mejor hacerlo en pareja, aunque solos también es posible y muy fácil.
Hay que evitar las corrientes de aire en la habitación (la temperatura ambiental debe ser de
alrededor de los 22 ºC) y tener en cuenta la temperatura del agua antes de mojar al pequeño. Debe
rondar los 35 grados y los padres pueden orientarse con la cara interior de la muñeca o introdu-
ciendo el codo en el agua.
Para que le agrade el baño se recomienda introducirlo en el agua poco a poco, no de golpe,
hablarle con dulzura y sujetar bien su cuerpo, para que se sienta seguro y relajado. Hay que pasar
un brazo por su espalda, agarrando la axila y dejando que su cabecita descanse en el antebrazo. El
otro queda libre para lavarlo, de arriba hacia abajo, comenzando por el pecho y las extremidades
superiores hasta los pies. Después se sigue por la espalda y se continúa por la cabeza, con cuidado
para que no caiga jabón en los ojos.
Cuando esté enjuagado hay que levantarlo suavemente y cubrirlo con una toalla suave, secán-
dolo bien –sin frotar– y con mimo. Se recomienda no emplear nunca talco y colonias en los prime-
ros meses para evitar posibles alergias, ya que su piel es muy sensible.
90
Es preciso que la ropa infantil reúna las siguientes condiciones: ha de ser fácil de poner y quitar,
no debe llevar botones ni ningún tipo de ajuste complicado, debe ser holgada y cómoda, que per-
mita una adecuada movilidad al niño y su composición debe ser natural, evitando prendas sintéti-
cas que perjudican la piel del niño, irritándole o produciéndole reacciones alérgicas.
La cuna debe ser fija, sin balanceo, pero con ruedas que permitan desplazarla. No debe
contener mucha ropa y la que posea debe de ser ligera. El colchón será duro y se encontrará siem-
pre protegido con una funda impermeable.
4. Salud Bucodental
4.1. La caries dental
La caries dental puede definirse como una enfermedad microbiológica infecciosa cuyo resultado
es la destrucción localizada de los tejidos duros calcificados dentarios (esmalte, dentina, cemento),
causada por la producción ácida de bacterias y manifestada por el progresivo oscurecimiento y re-
blandecimiento de dichos tejidos y su posterior pérdida, dejando una cavidad en el seno del diente.
Esta enfermedad es posiblemente una de las enfermedades crónicas más comunes del mundo.
Factores epidemiológicos que pueden influir en la prevalencia de la caries

Se habla de la caries como enfermedad multifactorial, ya que son muchos los factores que
pueden influir en la incidencia y prevalencia de la caries dental, como son:
– Edad: la caries se puede considerar una enfermedad infantil, ya que aparece muy pronto en
la vida. La enfermedad en la dentición permanente aparece pronto tras la erupción de los
primeros molares permanentes, donde suele aparecer en las superficies de fosetas y fisuras.
Parece que hay un aumento en la actividad de la caries entre los 11-15 años.
91
– Sexo: estudios iniciales parecían indicar que las mujeres tenían un índice de ataque carioso
más alto que los hombres. Una de las explicaciones podría ser que, en las niñas, los dientes
erupcionan antes. Parece que las diferencias, si las hay, son más atribuibles a factores cultu-
rales que inherentes al sexo.
– Dieta: el uso creciente de hidratos de carbono fácilmente fermentables en forma de sacaro-
sa refinada (azúcar blanca) comenzó a mediados del siglo diecinueve. Los datos disponibles
indican que el brote moderno de las caries comenzó con el consumo creciente de sacarosa
durante el último siglo.
– Distribución geográfica: aunque pueden encontrarse caries por todo el mundo, su preva-
lencia regional varía muchísimo. Los países donde se ha establecido una sociedad del tipo
occidental, presentan unos índices CAO mucho más altos que los países que conservan sus
costumbres y modo de vida tradicionales; esto se ha relacionado más con la dieta que con
otro tipo de factores.
Una variable geográfica que ha atraído la atención es el tipo de suelo, debido a la asocia-
ción de determinados oligoelementos con la frecuencia de la caries; así, parece ser que el
selenio, cadmio, cobre y plomo la intensifican mientras que el molibdeno, potasio, magne-
sio, boro y calcio la disminuyen. Es de todos sabido la gran importancia de la presencia de
flúor en el agua y la disminución de la caries (concentración óptima según la OMS 0,7-1.2
partes por millón).
– Variación individual: una o dos personas por millar aparece libre de caries indefinidamen-
te. Parece que puede estar relacionado con factores genéticos. En general, un tercio de la
población produce dos tercios de las lesiones.
4.1.1. Clasificación
En función de su localización se habla de varios tipos de caries:
1. Caries de surcos, fosas y fisuras: es el tipo más frecuente de caries. Tiene un pequeño pun-
to de origen visible en la cara oclusal, mostrando forma de V invertida con una base amplia.
Aparecen en zonas más deprimidas de las superficies dentarias o en grietas del esmalte
(cara oclusal de premolares y molares).
2. Caries de superficies lisas: Vestibular y lingual ((más frecuente en personas con higiene
deficiente o con problemas salivales -ancianos, medicación, etc.-), caries interproximal (se
extiende en superficie antes de profundizar en el diente)
92
4.1.2. Mecanismo de formación de la caries dental

La lesión cariosa resulta de la acción destructiva de los productos finales del metabolismo bac-
teriano localizados en la superficie adamantina.
De estos productos metabólicos finales, los ácidos orgá-
nicos son muy influyentes en la disolución mineral del diente,
pues descienden el pH de la placa a niveles tan bajos que las
concentraciones de calcio y fosfatos en el ambiente no son su-
ficientes para saturarlo. Las lesiones suelen comenzar en una
fosa, fisura o superficie lisa del esmalte.
La lesión inicial de caries se manifiesta clínicamente
como una mancha blanca, mate, que representa el comienzo
de la desmineralización del esmalte, momento aún reversible.
De manera progresiva va adquiriendo un color marrón claro,
debido a la presencia de pigmentos que acompañan a ciertos
alimentos y a la destrucción irreversible de los cristales del es-
malte. Con el tiempo la caries va profundizando y adquiriendo
una tonalidad parda más oscura que indica su carácter cró-
nico. En etapas más avanzadas queda patente la pérdida del
tejido al visualizarse una cavidad de tamaño creciente.
Caries de esmalte
El ataque ácido de la caries se produce principalmente en los prismas del esmalte y en las es-
trías dando lugar a la desmineralización del diente.
Al examinar dientes limpios y secos, la primera evidencia de caries es la mancha blanca, área, opa-
ca, visualmente diferente del esmalte vecino, que se aprecia mejor cuando se seca con aire, siendo im-
portante diferenciarla de la mancha blanca no cariosa por hipocalcificación del esmalte (hipoplasia).
Caries dentinaria
La lesión suele tener forma redondeada o alargada y normalmente presenta un mayor tamaño
en su interior en relación con el orificio de entrada, debido a que una vez que la caries invade la
dentina se extiende lateralmente sobrepasando la extensión de la zona de esmalte afectada, lo que
hace que en superficies proximales éste no sea visible.
Avance de la lesión cariosa

La capa más superficial de la lesión se corresponde con la zona necrótica, que clínicamente apa-
rece como dentina infectada formada por una masa húmeda, reblandecida, pulposa, fácilmente
removible, con masas de bacterias y una zona de desmineralización superficial con una morfología
tubular distorsionada y una matriz orgánica intacta. Más profundamente encontramos la dentina
afectada, más seca y coriácea, eliminable manualmente en capas como escamas, no invadida por
bacterias y capaz de remineralizar si la pulpa permanece intacta. Una excavación mayor descubrirá
dentina cada vez más dura, y si la lesión tiene un progreso lento, habrá una zona de dentina escle-
rosada debajo de la dentina desmineralizada, marcando el punto final de eliminación de dentina,
pues conforma una barrera natural al ataque de toxinas y ácidos.
93
Caries de cemento
Se localiza fundamentalmente a lo largo de la unión cemento-esmalte y con preferencia en
las superficies proximales y vestibulares. Es más frecuente a partir de los 55-65 años, su aparición
se ve favorecida cuando el cemento se encuentra expuesto al medio ambiente oral, debido a una
retracción gingival.
4.1.3. Prevención
Esta prevención se puede efectuar desde 4 puntos de vista:
1.º Control de placa: eliminación de la placa bacteriana mediante cepillado, seda dental, colu-
torios, profilaxis en gabinete...
2.º Control de dieta: se ha de concienciar al paciente para que disminuya el consumo de ali-
mentos y bebidas ricas en azúcares y fomentar el consumo de otros no cariogénicos (queso,
frutos secos...).
3.º Refuerzo del esmalte dental: mediante el flúor podemos aportar mayor resistencia frente
a la acción de los ácidos, ya que éste tiende a sustituir al calcio de los cristales de esmalte,
dándole una mayor resistencia a la disolución ácida. La concentración óptima de flúor en el
agua potable se establece entre 0,8 a 1,2 ppm.
Niveles de flúor en el agua de abastecimiento

Edad del niño
< 0,30 mg/l 0,30-0,60 mg/l > 0,60 mg/l
0 – 6 meses No No No
> 6 meses - 3 años 0,25 mg/día No No
> 3 años – 6 años 0,50 mg/día 0,25 mg/día No
> 6 años 1 mg/día 0,50 mg/día No
Prescripción de suplementos de flúor en función
de los niveles del agua de abastecimiento público
4.º Protección de zonas más propensas a caries y de peor control: con los selladores de fosas
y fisuras.
Las medidas de prevención pueden clasificarse en tres tipos:
a) Prevención primaria: actúa sobre el periodo prepatogénico, su objetivo es disminuir la
incidencia.
Estos métodos se pueden clasificar en función de su mecanismo de acción: afectando al
medio ambiente oral: fisioterapia oral, higiene oral, protegiendo localmente al diente (fluo-
ración, selladores) y actuando a través de la circulación sanguínea o afectando al medio
orgánico: control de dieta, alimentación.
b) Prevención secundaria: actúa sobre el periodo patogénico precoz, detectando la enfer-
medad antes de la aparición de síntomas, su objetivo es disminuir la prevalencia.
c) Prevención terciaria: el objetivo es el tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
94
Factores de riesgo de caries dental en la infancia

Chupetes o tetinas endulzados.
Hábitos alimentarios inadecuados Biberón endulzado para dormir.
Ingestión frecuente de azúcares y bebidas azucaradas.
Alteraciones morfológicas de la cavidad oral:
– Malformaciones orofaciales.
Factores relacionados con la – Uso de ortodoncias.
higiene dental Deficiente higiene oral:
– Mala higiene oral personal o de los padres y hermanos.
– Minusvalías psíquicas importantes (dificultad de colaboración).
Síndrome de Sjögren.
Factores asociados con xerostomía
Displasia ectodérmica.
Cardiopatías.
Enfermedades en las que hay alto
Inmunosupresión, incluyendo VIH.
riesgo en la manipulación dental
Hemofilia y otros trastornos de coagulación.
Bajo nivel socioeconómico (sobre todo si asocia malos hábitos
Factores socioeconómicos
dietéticos e higiénicos).
Historia familiar de caries.
Otros
Caries activas, independientemente de la edad.
Recomendaciones PrevInfad / PAPPS
4.1.4. Tratamiento
El tratamiento se basa en: eliminación del tejido enfermo, confección anatómica de la cavidad,
protección dentino-pulpar, colocación del material restaurador y acabado.
4.2. Prevención y educación sanitaria

4.2.1. Salud bucodental: concepto
Podemos definir la salud bucodental como el estado de completa normalidad y eficiencia fun-
cional de los dientes y sus estructuras de sostén, así como también de las partes que rodean a la
cavidad bucal; estructuras relacionadas con la masticación y el complejo maxilofacial.
Las enfermedades dentales, por su alta prevalencia, son una de las principales causas sanitarias
de sufrimiento de la población. Afectan a la salud general de cada persona, ocasionando dolor,
ansiedad y molestias, pero también afectan a su relación social, autoestima y en definitiva, a su
calidad de vida.
4.2.2. Niveles de aplicación de medidas preventivas

Chaves distingue cinco niveles de aplicación de medios preventivos:
– Primer nivel: Acción gubernamental amplia. Determinados problemas de salud, como
ciertas deficiencias nutricionales, exigen para la obtención de resultados apreciables, pro-
gramas gubernamentales de envergadura, capaces de mejorar el nivel de vida de la pobla-
ción. La mejora del estado nutricional de una población o de las condiciones de vivienda
95
de una comunidad, tipifican una acción de prevención inespecífica en la promoción de la

salud que exige una acción político-social muy compleja, mediante acciones gubernamen-
tales coordinadas.
– Segundo nivel: Acción gubernamental restringida. Determinados métodos preventivos,
como por ejemplo la fluoración del agua o la vacunación antivariólica masiva, exigen una
acción gubernamental más restringida que la anterior. Así, un programa de fluoración del
agua de abastecimiento dependerá de la acción coordinada de las autoridades sanitarias y
de las corporaciones locales, entre otros. Sin que ello quiera decir que esté exento de difi-
cultades, es más simple que las acciones del nivel anterior.
– Tercer nivel: Paciente-profesional. La mayoría de los métodos del tercer y cuarto nivel de
prevención van a exigir una relación bilateral entre el paciente y el profesional.
– Cuarto nivel: Paciente profesional intermedio. Este nivel constituye una simplificación
del anterior. Los métodos aplicables a este nivel también presuponen una relación bilateral
del paciente con una segunda persona, pero de un nivel de formación profesional inferior
al Odontólogo. Cuando un método preventivo puede ser aplicado por personal intermedio,
bajo supervisión del odontólogo, sus posibilidades de aplicación a gran escala se multipli-
can, los costes se reducen; en definitiva, se mejora su eficiencia. Los métodos de aplicación
tópica de fluoruros o de sellantes de fisuras, cuando son practicados por el odontólogo
–tercer nivel–, ofrecen posibilidades más limitadas que si utilizamos personal auxiliar en
programas escalonados amplios –cuarto nivel de aplicación–.
– Quinto nivel: Acción individual. La aplicación de un gran número de métodos preven-
tivos depende casi exclusivamente de las decisiones en la esfera individual. Este sería un
nivel muy útil de aplicación de los métodos preventivos. No obstante, sabemos las dificulta-
des que comporta modificar hábitos. Por esta razón, los métodos preventivos de este nivel
exigen básicamente un trabajo de educación sanitaria y modificación de hábitos en higiene
oral. Ejemplo claro sería la motivación del paciente a fin de mejorar sus niveles de higiene
oral y control de placa, para prevenir las enfermedades periodontales, o bien la utilización
de dentífricos fluorados como método preventivo de caries.
4.2.3. Nutrición en salud dental

4.2.3.1. Cariogenicidad de los alimentos
Debemos diferenciar los alimentos en cariogénicos, cariostáticos y anticariogénicos.
– Los alimentos cariogénicos son los que contienen carbohidratos fermentables que, cuan-
do se ponen en contacto con los microorganismos de la actividad bucal, acidifican el pH de
la saliva a menos de 5,5 y estimulan el proceso cariógeno.
96
– Los alimentos cariostáticos son aquellos que contribuyen a frenar o impiden la progre-
sión de las caries.
– Los alimentos anticariógenos son los que impiden que la placa dentobacteriana “reco-
nozca” un alimento cariogénico. Por ejemplo el xilitol y algunos quesos (gruyère).
– El término cariogenicidad denota la capacidad que posee una dieta o alimento de ocasio-
nar y estimular la caries. Sin embargo, la cariogenicidad individual de un alimento puede
variar según la forma en la que se consume, la composición de sus nutrientes, así como el
orden en que se ingiere junto con otros alimentos y líquidos.
Cariogénicos
Dulces, azúcar, bebidas azucaradas, miel, uvas Sacarosa
Pan y cereales refinados Glucosa, fructosa, almidón
No cariogénicos
Vegetales cocinados, frutas Almidón crudo
Vegetales crudos, frutas, legumbres, leche Sorbitol, manitol
Carne, huevos, queso, maíz, aceite, pescado, cacahuetes, semillas Xylitol, no hidratos de carbono
Escala de cariogenicidad de los alimentos
4.2.3.2. Alimentos cariostáticos. Sustitutos del azúcar

Los alimentos que sustituyan el uso del azúcar deberán cumplir una serie de propiedades como
son: tener un poder edulcorante suficiente, no tener tóxicos, tener un coste razonable, no alterar la
temperatura de cocción de los alimentos y tener una acción positiva anticaries. Podemos distinguir
dos grupos:
A) Edulcorantes
Son productos de intenso poder endulzante, no calórico. Pueden ser de origen natural o sintéti-
co. Su sabor es mucho más dulce que el azúcar en igual cantidad. Se suelen mezclar con sustitutos
del azúcar en distintos alimentos. Entre ellos están:
– Sacarina: con gusto dulce intenso, su poder endulzante es 450 veces mayor que el de la
sacarosa. Está demostrado su efecto cariostático activo al inhibir el crecimiento bacteriano
con un menor acúmulo de placa.
– Ciclamato: compite con la sacarina por su termoestabilidad y ausencia del gusto amar-
go que deja la sacarina. Es 30 veces más dulce que la sacarosa y completamente soluble
en agua.
– Aspartame: es 180 veces más dulce que la sacarosa. Tiene buen sabor, pero no es termoes-
table. Inhibe el crecimiento bacteriano y la adherencia de la placa.
– Thaumatina: es 3.000 veces más dulce que la sacarosa. Es la proteína de una planta africana.
Se usa con otros edulcorantes en bebidas y refrescos.
B) Sustitutos del azúcar
Son carbohidratos calóricos, sustitutos de la sacarosa, con igual o menor capacidad endulzante
que ésta, por eso se mezclan con edulcorantes intensos. Comprenden un amplio grupo de polial-
97
coholes que se metabolizan produciendo energía. Presentan auténticos beneficios en relación con
la salud bucodental, respecto a los hidratos de carbono. Por su potencial no cariogénico o mínima-
mente cariogénico. Ejemplos:
– Hexitoles: como el sorbitol y manitol; no son productos cariogénicos, pero tampoco carioestáticos.
– Sorbitol: se utiliza en productos para diabéticos y es la mitad de dulce que la sacarosa. Se
suele usar como no cariogénico, pues genera un leve descenso del pH.
– Pentitol: como el xilitol, no es cariogénico. Es un estimulador salival, bacteriostático y carios-
tático. Su poder edulcorante es similar al de la sacarosa, y se encuentra en plátanos y setas.
– Polyoles: como el lactitol y maltitol.
– Lycasin: es un hidrolizado hidrogenado de almidón.
– Palatinit: es una mezcla de polyoles.
4.2.3.3. Educación sanitaria en alimentación

Los individuos puede que no ingieran los nutrientes adecuados para obtener una buena salud
bucodental. La alimentación correcta será posible si se tienen unas nociones básicas sobre lo que
aporta cada alimento y lo que necesitamos comer para estar bien.
Es por tanto necesario desarrollar una verdadera educación sanitaria que conduzca a que la
población conozca lo que hay que comer, con ello se pueden ajustar los deseos de las personas a
los requerimientos reales. Estos programas colectivos de educación sanitaria de la nutrición deben
estar dirigidos a los grupos más vulnerables y peor nutridos. Para descubrir los grupos de población
más vulnerables se establecerán sistemas de vigilancia nutricional.
La educación de la gente en materia nutricional es el asunto más importante para fomentar la
salud individual y colectiva. Puede ser realizada por el médico, la enfermera, el dietista, el profesor,
la higienista, o por medio del cine, folletos, demostraciones, etc., pero en todo caso debe ser un
proceso permanente y en relación con las realidades locales y nacionales.
La responsabilidad del educador nutricional debe ejercerse particularmente a tres niveles: respon-
diendo a las demandas individuales, teniendo una actitud de prevención frente a las familias o personas
en riesgo y participando también con los responsables locales en la información de las poblaciones.
4.2.4. Higiene bucodental e interdental

Tiene como objetivo el control de la flora microbiana asociada a los residuos orales y el cálculo.
La eliminación de la placa dental para prevenir la caries y la enfermedad periodontal debe hacerse
de forma mecánica, mediante cepillos e hilo dental más el uso de dentífricos. Los colutorios ayudan
a su reblandecimiento o a disminuir el número de bacterias, pero no a su eliminación.
La higiene oral mecánica es muy importante para el paciente, por lo que debe realizarse diaria-
mente y de forma constante, aunque también, al no existir un método higiénico perfecto, influye la
habilidad para conseguir la ausencia de placa y una encía sana.
4.2.4.1. Cepillado dental

Se entiende como cepillado dental eficaz la eliminación mecánica de la placa dental supra-
gingival y subgingival (sulcular o crevicular), llevada a cabo en el ámbito doméstico por el propio
individuo o, si sus capacidades psicomotrices están limitadas, por los cuidadores del mismo.
98
El cepillado de dientes es el primer paso en la higiene bucodental para eliminar la placa y restos
alimentarios de la superficie de los dientes.
Se requiere, como mínimo, un cepillado diario, siendo lo ideal uno inmediatamente después de
cada comida, evitando así la actuación de las bacterias. Se recomendará el cepillado como mínimo
tres veces diarias, haciendo hincapié en la nocturna, explicando el mayor riesgo cariogénico que
existe (menos autoclisis, reposo muscular...).
Los objetivos del cepillado son eliminar los restos de alimentos, interferir en la formación de la
placa dentogingival, y estimular y queratinizar la mucosa de la encía.
Técnicas de cepillado
Es importante saber que aunque hay que conocer las técnicas específicas del cepillado para la
educación sanitaria, el procedimiento más importante que debe dominar el paciente es el de al-
canzar de forma minuciosa todas las áreas de la boca. Ningún método por sí solo es mejor que otro.
Un paciente puede necesitar utilizar principios de varias técnicas para limpiarse adecuadamente.
Guiar al paciente hacia unos métodos que satisfagan las necesidades individuales es más impor-
tante que acentuar una técnica particular.
a) Técnica de Bass/Sulcular, este método se acepta generalmente para eliminar de forma eficaz
la placa del área del surco. Utilizada principalmente por pacientes periodontales.
– Método: Se coloca el cepillo en una posición de 45 grados hacia apical en el surco gingi-
val, sólo la primera hilera se aproximará al surco, mientras que la hilera adyacente tocará
el margen gingival. Cuando el cepillo se presiona ligeramente, las cerdas se adaptan a la
forma del surco. Se realiza una ligera vibración mesiodistal sin desplazar las cerdas del
cepillo. Este movimiento tiene un efecto de succión, de modo que los restos existentes
en el surco gingival o bolsa periodontal ascienden por capilaridad, “pasando” al cepillo.
Las caras oclusales se cepillan con el cabezal paralelo a la superficie oclusal con movi-
miento vibratorio corto anteroposterior.
b) Técnica vertical rotatoria/de barrido/de Stillman modificada, es útil para estimular y limpiar el
área cervical.
– Método: Se colocan las cerdas del cepillo formando un ángulo de 45 grados con la su-
perficie del diente, hacia apical y apoyadas ligeramente en la encía. Luego se realiza un
movimiento vertical de barrido desde gingival hacia la cara oclusal de forma repetida
mediante un giro de mango. En las caras oclusales se colocan las cerdas perpendicula-
res haciendo un movimiento de barrido anteroposterior.
99
c) Técnica rotacional/de giro, es un método de limpieza general para eliminar alimentos y placa
primariamente de la corona de los dientes. Este método acentúa poco la limpieza del surco.
– Método: Se coloca el cepillo lo más paralelo posible al diente, contra la encía en direc-
ción apical, imprimiendo una rotación hacia oclusal, pero realizando un movimiento
suave para no dañar la encía.
d) Técnica de Stillman, se busca una mayor queratinización de la mucosa mediante masajeo de la
encía. Puede producir cierto grado de recensión gingival por eso se usa más la técnica modificada.
– Método: Se coloca el cepillo en zona del surco gingival con angulación de 45 grados, se
presiona ligeramente sobre el borde gingival y se efectúa un movimiento rotatorio del
cabezal sin desplazar los filamentos.
e) Técnica de Charters, no es muy eficaz pues no elimina la placa del surco. Su objetivo es más
bien la limpieza de las áreas interproximales.
– Método: El cepillo se coloca con la angulación 45 grados pero en el sentido contrario, ha-
cia oclusal, y se efectúan movimientos rotatorios de vaivén a lo largo de la cara vestibular.
g) Técnica de Smith-Bell.
– Método: Se dirige el cepillo en la misma dirección que llevarían los alimentos durante la
masticación, como si fuese una autoclisis alimentaria, un barrido desde coronal a apical
del diente, con una angulación de 90 grados.
h) Técnica de Fones/Circular, es común en pacientes no enseñados.
– Método: Las cerdas se colocan perpendiculares al eje mayor del diente y se realizan mo-
vimientos giratorios ascendentes y descendentes con la boca cerrada en oclusión.
Limpieza de la lengua
Debe instruirse al paciente para que cepille la lengua. Limpiándola se eliminan depósitos que
pueden causar olores o contribuir a la formación de placa en otras áreas de la boca.
Método: Utilizando mucha agua, la lengua se cepilla colocando el cepillo lo más posteriormen-
te posible y se mueve hacia delante. Deben evitarse las náuseas desplazando la lengua lo menos
posible. Un método alternativo es limpiarla en una posición de reposo normal con la cabeza erecta.
Existen también limpiadores linguales que pueden ser de dos tipos, de acuerdo con su diseño: ras-
padores en forma de “U” y en forma de “T”. Los raspadores en forma de “U” pueden alcanzar con mayor
facilidad la parte posterior del dorso lingual y otorgan un mejor control de la posición de la presión
en esa zona, lo que hace más fácil evitar la náusea. Estos limpiadores pueden ser metálicos o plásticos.
Elementos complementarios. Higiene interdental
Otra parte importante de la higiene dental es la limpieza de los espacios interproximales, donde
se acumula una gran cantidad de placa que no es eliminable mediante cepillado. Se necesita un
material que se adapte fácilmente a través del estrecho contacto de los dientes para limpiar el surco
interproximal y la porción mesial o distal del diente no tocado por el cepillo.
Los instrumentos de eliminación de la placa interpoximal son:
a) Hilo/seda dental: consiste en un hilo fino de fibras de nilón fuertemente retorcidas a lo largo
de su eje. Está indicada en espacios interdentales estrechos, siendo muy eficaz en las zonas
de contacto.
Se han comercializado varios tipos de seda, desde productos finos no encerados hasta se-
das enceradas más resistentes al desgarro, con flúor, mentoladas.
100
b) La cinta interdental está indicada para grandes espacios interdentales, ya que presenta una
amplia superficie plana que se desliza por las superficies arrastrando más fácilmente la pla-
ca bacteriana. Se presenta tanto encerada como sin encerar.
c) Ultra floss: es una seda dental de estructura esponjosa de grosor variable. Está constituida
por una red tejida de hilos de nilón entrelazados, que dan al producto la propiedad única
de cambiar de diámetro cuando se aplica tensión sobre él.
Está formado por segmentos consecutivos compuestos por dos partes: seda y segmento
esponjoso.
Está indicado en los mismos casos que la seda dental. Sus ventajas respecto a la seda con-
vencional son: suave con las encías, facilidad de uso, no se deshilacha, longitud predetermi-
nada y fácil sujeción.
d) Super-floss: es una seda dental modificada. Consta de tres partes bien diferenciadas: guía
rígida, segmento esponjoso y seda sin cera.
Presenta diversas indicaciones, siendo imprescindible en los pónticos de las prótesis fijas y
en ortodoncia.
Método: se cortan 45-50 cm (aproximadamente la medida del brazo), se enrollan dos
vueltas en el dedo corazón de la mano derecha (si se es diestro), y el resto de la seda en
el dedo corazón de la mano izquierda, hasta dejar un espacio de separación entre un
dedo y otro de unos 10 cm, excepto para la limpieza del sector posterior, que dejaremos
un poco más.
Utilizaremos entonces los dedos pulgares e índices para el manejo de la parte útil, que será
de 2 a 3 cm.
Se introducirá la seda en el espacio interproximal con un suave movimiento de vaivén hasta
pasar el punto de contacto, puesto que si lo introducimos a presión, se impacta contra la
encía dañándola. En la arcada inferior lo dirigiremos con los dedos índices presionando
ligeramente hacia mesial o distal del diente. En la arcada superior se realizará con los pul-
gares o con el pulgar por vestibular y con el índice por palatino. Cuando la seda llegue al
borde de la encía, se curvará en forma de “C” contra una de la paredes interproximales de los
dientes y se deslizará suavemente en el surco gingival hasta que se note resistencia, frotar
contra el diente subiendo y bajando desde la base del surco al punto de contacto de tres a
cinco veces, dependiendo de la madurez de la placa. Una vez finalizados estos movimientos
se sube hasta la mitad del diente para poder saltar la papila, moviendo ligeramente la seda,
formando otra vez la “C” sobre la otra superficie interproximal del diente adyacente, realiza-
remos los mismos movimientos.
Al retirar el hilo del espacio interproximal enrollaremos el segmento utilizado en el dedo de
la mano derecha y soltaremos de la mano izquierda y así continuar con el resto de espacios
interproximales.
e) Cepillos interproximales: Estos cepillos están diseñados para pasar a través de los espacios
interproximales cuando hay suficiente separación de los dientes como para que esto su-
ceda. Tienen la capacidad de llegar a zonas más ocultas y de difícil acceso. Se presentan
en gamas de distintos tipos, formas y tamaños para cada caso: con-sin mango, cilíndricos,
cónicos, finos, gruesos, espirales... unidos a un pequeño mango de plástico o metal.
Método: Se aplican de forma inclinada desde apical con movimientos de vaivén, para evitar
una abrasión del diente.
101
f ) Estimuladores interdentales: Son formaciones cónicas, flexibles, de goma o plástico, inser-

tadas en un mango o cepillo normal. Indicados en la limpieza del surco gingivodental en
la zona interdentaria, cuando el tamaño papilar ha disminuido y existen amplias troneras,
para masajeo gingival que facilite la circulación vascular en el tejido conectivo y se incre-
mente la queratinización epitelial de la papila. Están contraindicados en encías sanas don-
de se invadiría el espacio de la papila.
Método: Se introduce en el espacio interdental de forma inclinada (45 grados), sin compri-
mir el hueso alveolar y realizando movimientos horizontales de vaivén, deslizando la punta
a lo largo del diente.
g) Palillos de madera: Se utilizan en espacios interdentales abiertos. Son de madera blanda y
fibrosa. Algunos poseen una sección triangular que se adapta al espacio interdental.
4.2.4.2. Dentífricos
Los dentífricos contribuyen a la eliminación de la placa mediante sus detergentes y abrasivos; si
contienen flúor reforzarán el esmalte dental y prevendrán la caries. Sus objetivos son: limpiar y pulir
los dientes, mantener el aliento fresco, ser vehículo de agentes terapéuticos y favorecer la salud
oral. En función de su presentación existen cuatro tipos: polvo, pasta, líquido o gel.
Componentes
a) Bases:
– Agentes abrasivos: sólidos que mejoran la limpieza mecánica arrastrándola y puliendo
los dientes.
– Surfactantes: agente antibacteriano con baja tensión superficial.
– Estabilizantes: estabilizan el producto, evitando la separación o precipitación de sus com-
ponentes acuosos y no acuosos durante el proceso de empaquetado y distribución.
– Humectante: sustancia higroscópica que evita el resecamiento absorbiendo el vapor de
agua del medio ambiente y con efecto antimicrobiano.
– Saponíficos: dan sabor, factor determinante.
– Edulcorantes: variedad dulce de soporífero; sacarosas, sacarina, ciclamato.
– Colorantes: agente blanqueador, dióxido de titanio.
– Conservantes: evitan desarrollo de microorganismos, en pequeñas cantidades, benzoa-
tos, diclorofenol, formaldehído....
– Excipientes: agua desionizada o destilada.
102
b) Principios activos, dentífricos terapéuticos: deben ser activos y biodisponibles

en la formulación. La actividad del agente terapéutico depende de su eliminación
en el lugar adecuado, de la concentración adecuada en el lugar de acción y de su
sustentabilidad.
– Flúor, dentífrico anticaries: impide la disolución del esmalte por la acción de la placa den-
tal. Se usan el Fluoruro de estaño (es inestable y produce tinciones), Monofluorfosfato
de sodio, Fluoruro de sodio (incompatible con algunos abrasivos) y el Fluoruro de ami-
nas. Han demostrado reducir considerablemente la incidencia de caries. El uso de un
dentífrico sin Flúor no tiene ningún efecto anticaries.
Según la cantidad de flúor los dentífricos se dividen en:
* Pastas cosméticas: 0-125 mg F/100 g pasta.
* Pastas especiales: hasta 250 mg F/100 g pasta (farmacias).
Los niños menores de 6 años deben utilizar dentífricos infantiles cuyas concentra-
ciones de flúor no sobrepasan las 500 ppm.
– Inhibidores del cálculo: los pirofosfatos y citratos de zinc pueden prevenir el depósito de
cálculo, impidiendo la precipitación de las sales minerales de la saliva en la placa, pero
no eliminan el que ya existe. Aun así es más eficaz una buena técnica de cepillado.
– Agentes desensibilizantes: Nitrato potásico, Cloruro de estroncio, Nitrato de sodio preci-
pitan taponando los túbulos dentinarios expuestos al aire. También se usan el Fluoruro
de sodio y MFP (no aceptados por la ADA).
– Agentes antisépticos: Clorhexidina, derivados de amonio cuaternario, acción germicida
o bacteriostática. Son dentífricos medicinales.
– Problemas gingivales: Triclosan, sobre todo si se combina con Citrato de Zinc.
4.2.4.3. Control químico de la placa

– Colutorios: son productos de enjuague que desorganizan e impiden la adhesión de la pla-
ca bacteriana, refrescando la boca y produciendo aliento fresco. Provocan una eliminación
temporal de los microorganismos de la flora bucal.
– Elixir: solución hidroalcohólica con 60% de alcohol. Hay que diluirlo en agua, contienen
antisépticos.
Mecanismos de actuación: eliminación o reducción de gérmenes de la placa, inhibición de la
colonización bacteriana, inhibición de la formación de la matriz de la placa, disolución de la
placa y reducción de la patogenicidad de la placa.
5. Prevención de accidentes infantiles

Como en cualquier programa de salud, en la prevención de accidentes es importante planifi-
car las estrategias que vamos a seguir según las edades a las que van dirigidas, la normativa legal
existente, recursos de los que se disponen, etc. La educación sanitaria será el instrumento que em-
pleamos; a través de las sucesivas visitas del programa reforzaremos las actitudes de la familia en
103
este campo aportando información y promoviendo la acción educativa. Hay que tener en cuenta,
al menos:
– La prevención de accidentes en el propio domicilio, especialmente importante en los prime-
ros años de vida:
* Traumatismos. Por pequeño o inmóvil que parezca un niño de corta edad, nunca lo
dejaremos solo en un lugar del que pueda caerse, pues en un momento dado puede
presentar un impulso incontrolado, haciendo un movimiento brusco y cayendo al sue-
lo. Por ello siempre le debemos tener sujeto al menos con una mano.
Es bastante corriente la luxación de hombros durante el baño debida a una sujeción
incorrecta del niño.
El suelo del cuarto de baño debe mantenerse siempre seco y sin objetos que obstaculi-
cen el paso que nos puedan hacer caer cuando llevemos al niño en los brazos.
También es aconsejable el uso de dispositivos adaptativos adecuados cuando llevemos
a un niño en coche, que deberán estar correctamente instalados.
* Ahogamientos. Los accidentes más frecuentes tienen lugar por asfixia al aspirar el con-
tenido procedente del estómago tras una regurgitación y por obstrucción de las vías
aéreas, al estar colocado el niño en una posición en la que se obstruyen nariz y boca y
no tiene fuerza suficiente para poder girar la cabeza.
Es aconsejable colocar al niño en una posición que sea segura para el caso en que tenga
una regurgitación (decúbito lateral o decúbito prono).
* Intoxicaciones. Las intoxicaciones suelen producirse principalmente por inspiraciones
de tóxicos: humo, braseros, humo de chimeneas…, por lo que será aconsejable mante-
ner al niño alejado de estas fuentes emanadoras de dichos gases.
Se debe enseñar al niño que todo lo que está a su alcance no es bueno para comer. Para
ello se le dará a probar algo de sabor desagradable.
Los productos tóxicos hay que mantenerlos fuera del alcance de los niños.
* Quemaduras. Las quemaduras en los niños suelen producirse principalmente en el
baño y con las comidas. Por ello será necesario comprobar previamente la temperatura
del baño antes de introducir al niño y probar un poco de la comida antes de dársela.
Los enchufes deben protegerse con dispositivos de seguridad para que el niño no intro-
duzca los dedos.
– La prevención de accidentes de tráfico es importante en:
* La población infantil, sobre todo enfo-
cada a peatones y conductores de bici-
cletas, haciendo hincapié en las normas
habituales para circular por la calle (se-
máforos, carril de bicicletas, señales, etc.).
* Para los adolescentes, poner especial aten-
ción en la conducción de vehículos a motor
como son las motocicletas y ciclomotores. Es
conveniente aconsejar sobre el uso del casco,
la velocidad, normas de seguridad vial, etc.
Son muy importantes las lesiones producidas por accidentes con estos vehículos por las
secuelas que puedan llegar a ocasionar.
104
- Medidas de Seguridad Automovilísticas

* Los niños deben ir en los asientos traseros colocados en una silla fija orientada en el
sentido de la marcha. En el caso de que el niño se colocara en el asiento delantero, la
silla debe ir orientada en sentido inverso a la marcha.
* Emplear, siempre, dispositivos de retención homologados:
t %FBLJMPT IBTUBNFTFTBQSPYJNBEBNFOUF
TFSFDPNJFOEBVOBTJMMBIPNP-
logada del grupo 0 y 0+, en el asiento delantero colocada en sentido inverso a la
marcha (siempre y cuando el airbag del copiloto este desactivado).
t %FBLJMPT FOUSFNFTFTZB×PT
VOBTJMMBIPNPMPHBEBEFMHSVQP PSJFO-
tada en sentido de la marcha y en el asiento trasero.
t %FBLJMPT EFBB×PT
DPKJOFTFMFWBEPSFTFOBTJFOUPTUSBTFSPTEFMHSVQP
y 3 que permiten el uso del cinturón de seguridad del propio vehículo.
* Cuando el niño se encuentre en la calle, siempre debe haber un adulto cerca de él. No
dejar que jueguen detrás de un coche estacionado.
6. Detección de malos tratos: situaciones de riesgo en la

infancia
Para hablar de las situaciones de riesgo en la infancia, debemos tener en cuenta primero cuáles son
los factores de riesgo. La simple existencia de unos factores no significa que haya maltrato, pero sí debe
ser tenido en cuenta para ir observando si hay otros que confirmen la sospecha de que exista maltrato.
Según Kempe, para que haya maltrato infantil es necesario que exista: cierto tipo de niño, cier-
to tipo de padres y cierto tipo de circunstancias, por lo que el estudio de las causas de los factores
de riesgo supone el análisis de los factores individuales, familiares y sociales.
El Doctor Helfer dice que en la etiología del abandono y del maltrato infantil confluyen los
siguientes factores condicionantes: padre especial, niño especial, tolerancia cultural y crisis
desencadenante.
Podemos considerar quiénes son los niños con riesgo y los padres con riesgo, así como las
situaciones con riesgo.
6.1. Niños con riesgo

Son aquellos niños que ya tienen unas características psicofísicas específicas y que viven en el
seno de la familia con dificultades de contención del problema, y, por lo tanto, tienen más posibili-
dades de padecer más malos tratos que el resto de la población:
a) Los niños más expuestos son los separados de sus padres durante un largo tiempo, espe-
cialmente en los tres primeros años de vida (colocados en instituciones de recién nacidos o
en casa de una «cuidadora», ya que cuando se separa a un niño de la familia, ésta tiende a
reestructurarse sin el niño).
b) Los niños prematuros, por la separación que impone esta circunstancia en la etapa más
importante para la relación madre-hijo.
c) Los nacidos de unión anterior, rechazados por el nuevo cónyuge.
105
d) Los niños con alguna deficiencia, que, a menudo, son objeto de sobreprotección o de
rechazo.
e) Los no deseados. Los crónicamente enfermos o inválidos. Los hiperactivos o de llanto
continuo.
6.2. Padres con riesgo

Son aquellos que tienen unas características formales y/o sociales de inestabilidad, de deses-
tructuración y de falta de seguridad, que favorecen que los menores que conviven con ellos no
reciban las atenciones físicas ni psíquicas que precisan:
a) Los que han sufrido en su infancia frustraciones, daños físicos o morales, carencias graves,
por parte de sus padres o de las instituciones en donde fueron educados. Convertidos en
padres, son incapaces de dar el afecto que jamás recibieron.
b) Las madres solteras muy jóvenes, aisladas y rechazadas por su medio familiar, y cuando se
sufren las descompensaciones neuróticas del postparto.
c) El alcoholismo y la adición a las drogas.
d) Los padres que no se interesan por el niño o la niña, o los que esperan de él más de lo que
puede dar, y los padres que, a su vez, han tenido padres que han esperado más de ellos de
lo que pudieron dar.
e) Los que utilizan una disciplina dura, irregular, inadaptada a la edad y a la condición del niño
y a las faltas cometidas.
f ) Los que han sido también víctimas de malos tratos en su infancia y no han contado con
padres desde el punto de vista afectivo y de subsistencia.
g) Los que una vez adultos, no pueden satisfacer sus propias necesidades afectivas y esperan
que los hijos llenen ese vacío afectivo.
h) Los que tienen un control deficiente de sus impulsos.
i) Los que esperan ser rechazados y tienen una opinión muy pobre de sí mismos.
j) Los que están solos o tienen parejas que no les ayudan desde el punto de vista afectivo.
k) Los que pueden tener una vida familiar desorganizada y viven en malas condiciones
higiénico-sanitarias.
l) Los que pueden presentar un retraso mental bajo o una personalidad poco afirmada.
m) Los padres que tienden a la pasividad.
6.3. Situaciones con riesgo

Son las contingencias desfavorables de las circunstancias psicosociales, familiares y/o indivi-
duales, que favorecen el que unos determinados niños tengan peligro de recibir malos tratos supe-
rior al del resto de la población. Existen circunstancias de orden social, como la pertenencia a fami-
lias globalmente desfavorecidas, anteriormente citadas, y son periodos de especial vulnerabilidad:
el retorno después de una hospitalización o institucionalización, un nuevo embarazo, un cambio
de casa, con desarraigo y aislamiento y una enfermedad maternal.
106
Dichas circunstancias, por sí mismas, no bastan para inducir a malos tratos, pero pueden ser facto-
res desencadenantes. El índice de mayor riesgo, también está influido por el tipo de barrio, y se puede
obtener haciendo una correlación entre: alto índice de población infantil, bajo índice de escolaridad
y elevado índice de retraso escolar, alta tasa de analfabetismo de los padres, baja tasa de técnicos
superiores entre los cabeza de familia, baja tasa de asociacionismo infantil, falta de equipamientos, ni-
ños acogidos en familias, o incluso adoptados, en especial cuando son niños mayores que presentan
comportamientos difíciles, son enuréticos o fracasan en los estudios por retrasos escolares notables y
niños en acogimiento temporal que no van a desembocar en una adopción.
7. Adquisición de hábitos saludables: el papel de la familia

Un número importante de enfermedades (cardiovasculares, cáncer, respiratorias, etc.), son conse-
cuencia de la práctica de estilos de vida insanos de las personas. Los hábitos y costumbres van confi-
gurando en las personas estilos o formas de vivir saludables o nocivas, según los casos. Así, quien fuma
o bebe alcohol en exceso adquiere un hábito poco saludable y por tanto nocivo para su propia salud.
Muchos de estos hábitos nocivos se adquieren en la infancia y en la adolescencia. De ahí la
importancia de la Educación Sanitaria en el núcleo familiar, a través de las modificaciones de con-
ductas y hábitos insanos.
En este sentido hay que plantearse que los hábitos saludables son educables, siendo impor-
tante empezar a inculcar los principios de esta educación desde edades muy tempranas en el seno
de la propia familia y en la escuela. Se educa no sólo a través de lo que se enseña, sino también
por medio de las actitudes y los hábitos de los otros miembros de su entorno (familia, profesores,
compañeros, etc.), que se van transmitiendo por mimetismo.
En suma, existen tres puntos de referencia claves a la hora de desarrollar los programas de la Educación
para la Salud: el centro escolar, la familia y la comunidad. Hay que añadir que la eficacia didáctica será tanto
mayor en la medida en que se potencia la colaboración con los centros sanitarios de la zona; la experiencia
del personal sanitario es decisiva para elaborar y llevar a cabo cualquier iniciativa escolar.
El objetivo que la Educación para la Salud en la familia debe proponerse alcanzar, es el desarrollo de
un creciente interés por la Salud como un valor individual y social, que le facilite aumentar su calidad de
vida a través del conocimiento y la comprensión de cómo los estilos de vida influyen en la Salud.
A losniños, desde que empiezan a interactuar con los miembros de la familia, es necesario ofre-
cerles modelos de referencia adecuados y la información necesaria para desarrollar en ellos actitu-
des de aprecio y respeto por la Salud y el bienestar propio y el de los demás.
Los contenidos irán dirigidos hacia:
– Promover actitudes y hábitos referidos al descanso, higiene y actividad infantil.
– Prevención de accidentes, primeros auxilios y enfermedades infantiles.
– Alimentación, nutrición, dietética, etc.
Los padres disfrutan de una oportunidad excelente para observar la conducta de los niños de
forma continuada. Por lo tanto, su actitud debe ser la de identificar las conductas que denotan la
existencia de posibles problemas médicos en sus hijos.
En definitiva, se trata de que los niños vayan adquiriendo, en la medida de sus posibilidades, la
autonomía necesaria para cuidar de sí mismos en actividades cotidianas, en la satisfacción de sus ne-
cesidades corporales y para atender a su salud y a la de los demás: la higiene, el vestido, la comida, etc.
107
30
Cuidados en la
adolescencia
30
1. Cuidados en la adolescencia: características de la adolescencia

2. Adquisición de hábitos saludables
1. Cuidados en la adolescencia: características de la

adolescencia
1.1. Perspectivas históricas
En el pasado, la adolescencia era un periodo más breve que los diez o doce años que se consi-
deran actualmente. Los niños y adolescentes de aquellos tiempos contribuían a la economía fami-
liar, generalmente rural, colaborando en las tareas de la cosecha. Se esperaba que los adolescentes
asumieran los roles adultos con la mayor brevedad posible. Los requerimientos impuestos por la
sociedad eran sencillos de discernir.
La transición de la niñez a la edad adulta era relativamente simple y directa. Bakan destaca que,
a medida que la educación de los niños va haciéndose obligatoria, los trabajos van siendo suplidos
por los avances tecnológicos y aumenta el cuidado de la salud y la longevidad; nuestra sociedad
dedica un tiempo considerablemente mayor a la búsqueda de la identidad del adolescente. A pesar
de su mayor duración, el proceso de convertirse en adulto se ha hecho más complejo y genera una
mayor ansiedad.
Coleman destaca que las dificultades adolescentes para asumir el papel de adultos se agravan
por la falta de responsabilidades, la incapacidad de realizar un trabajo por la educación obligatoria
y la dependencia económica de la familia durante un extenso periodo de tiempo. En otras etapas
de nuestra historia estas condiciones no se presentaban.
Muchas autoridades ven la adolescencia de forma muy estereotipada. A menudo, los adoles-
centes son vistos como una fuerza negativa, fuerza que ha de ser controlada y continuadamente
socializada, o bien como una poderosa fuerza positiva que es la base del cambio social. Ambas po-
siciones son extremadas y se alejan por igual de lo que realmente representa este periodo. Grandes
sectores de nuestra sociedad tienden a considerar a las nuevas generaciones bajo uno de estos
puntos de vista. Por ejemplo, en muchas ocasiones, los adolescentes han sido descritos como in-
constantes, caprichosos e impredecibles. En otros casos se ha visto sólo su lado bueno, la frescura
de las opiniones sobre la vida.
Sin embargo, sobre los adolescentes predominan los juicios negativos. A menudo son califica-
dos de hipercríticos, asociales y menospreciadores de los valores de vida de sus padres. El interés de
los adolescentes parece centrado en la novedad y el cambio y alejado de los papeles establecidos
y valores paternos.
Pero al igual que los adultos, no todos los adolescentes siguen la misma orientación. Es raro que un
joven se convierta en un adulto con seguridad, confianza y sentido de realización personal. Las idealiza-
ciones de este periodo sólo sirven para limitar nuestro conocimiento de lo que realmente ocurre.
La magnitud de los conflictos y dificultades por las que atraviesan los adolescentes en su de-
sarrollo es un tema que despierta opiniones contradictorias en los psicólogos. Algunos psicólogos
ven a los adolescentes luchando por sobrevivir a un periodo de «tormentas y peligros»; otros pien-
san que esta fase de la vida transcurre con pocos problemas y preocupaciones. Bandura, basán-
dose en entrevistas con adolescentes, concluye que la mayoría de los chicos atraviesan esta fase
con un mínimo no un máximo, de problemas. Aceptan los valores paternos sin signos de rebelión,
represión o cataclismos emocionales.
Las conclusiones de Bandura se refieren a que los sucesos poco corrientes protagonizados por
adolescentes, que ilustran la idea del periodo tormentoso, reciben mayor atención y publicidad
110
CUIDADOS EN LA ADOLESCENCIA [[[[\
que la transición normal experimentada por la mayoría de los adolescentes. También nos recuerda
que gran parte de las teorías sobre la adolescencia están basadas en el estudio de casos atípicos de
adolescentes conflictivos sometidos a tratamiento.
La adolescencia, como cualquier otra etapa de desarrollo, comporta una serie de conflictos y
adaptaciones. Es un error que nuestra sociedad enfatice los problemas de esta edad. Muchos ado-
lescentes viven experiencias satisfactorias y su desarrollo no aparece marcado por un gran número
de problemas. Sin embargo, estas teorías proféticas sensibilizan a adultos y adolescentes frente a
estos problemas magnificándolos. A fuerza de esperar encontrar esos conflictos, podemos termi-
nar creándolos.
1.2. Características físicas

La primera indicación de que se ha alcanzado la adolescencia es un cambio corporal tal como el
desarrollo de las mamas o la aparición del vello púbico. Estos cambios pueden vivirse como emba-
razosos o como agradables. Generalmente, los adolescentes comparten esos cambios corporales
con su grupo de amigos y comparan su respectivo desarrollo físico.
El crecimiento del adolescente trae consigo cambios en el tamaño corporal, órganos sexuales
y características sexuales secundarias. La mayoría de los investigadores opinan que el crecimiento
físico adolescente es un proceso continuo.
La velocidad de desarrollo físico es una característica que varía de un individuo a otro, tanto por
influencias genéticas como ambientales. Las interacciones entre ambas fuerzas son tan complejas
que es muy difícil determinar el papel de cada una de ellas. No obstante, dado que el proceso se
inicia por factores biológicos, consideraremos la influencia genética en el crecimiento.
Antes de estudiar los factores biológicos, daremos una breve ojeada al papel de los factores am-
bientales en el desarrollo físico. La nutrición es seguramente la más importante de estas influen-
cias ambientales. Numerosas investigaciones confirman la existencia de una correlación positiva
entre la clase social y ciertos indicadores del desarrollo como la altura y la edad de la menarquía.
La dieta de los jóvenes de las clases sociales elevadas contiene proteínas y calorías, necesarias para
el desarrollo, en mayor cantidad que la dieta de los adolescentes menos privilegiados. Además,
también los primeros cuentan con mejores cuidados médicos y facilidades para practicar deportes
y descansar, factores todos ellos que permiten a un individuo desarrollar al máximo su potencial
genético de crecimiento.
Los mismos factores (ambientales y sociales) influyen destacadamente en la edad de la menar-
quía. Las chicas alcanzan hoy día la menarquía cuatro o cinco años antes que en las generaciones
anteriores.
El aporte calórico de las dietas de los adolescentes de distintas clases sociales y grupos étnicos
es distinta.
1.2.1. Cambios en el tamaño corporal

El crecimiento del tamaño corporal puede estudiarse determinando el promedio de incremen-
to por edad, y también longitudinalmente determinando la tasa de crecimiento de un individuo
de año en año, o en un intervalo de tiempo menor. Con el método de estudio longitudinal, puede
calcularse el estirón que se produce en la adolescencia. Es decir, la rápida aceleración del desarrollo
111
físico que tiene lugar en todos los adolescentes y que ocurre unos dos años antes en las chicas que
en los chicos. El “estirón” comprende una serie de procesos. Hay un período de tasa máxima de cre-
cimiento en altura llamado vértice de altura, que tiene lugar hacia los 12 años en las chicas y a los
14 en los chicos, desde el cual se domina el período completo de la pubertad. La duración total de
la pubertad y el momento en el que se produce fluctúa ampliamente.
Faust ha establecido que las niñas que alcanzan antes la madurez presentan menor estatura
y piernas más cortas, tienen también hombros y caderas más estrechos y pesan menos que las
que tardan más en alcanzar la madurez. El período de crecimiento puberal es también más largo
en el primer caso. A pesar de estas diferencias no existe relación entre la maduración temprana
o tardía y la apariencia física adulta. Esta descripción general es aplicable también a los chicos. El
momento de la maduración es importante para la autoevaluación del adolescente, sus habilidades
y concepto de sí mismo. La maduración temprana es una ventaja para los chicos, ya que favorece
sus relaciones con los compañeros al hacerlos más competitivos, atléticos y fuertes. Para las chicas,
sin embargo, la maduración temprana es bastante menos ventajosa. La maduración tardía impone
mayores dificultades para desenvolverse con éxito a los chicos que a las chicas.
1.2.2. Pubertad y madurez sexual

Se producen numerosos cambios en los órganos reproductores asociados al estirón de la ado-
lescencia. Estos cambios se entienden desde una perspectiva biológica. Tanner destaca que es el
cerebro el órgano que inicia estos cambios; el hipotálamo estimula la parte anterior de la glándula
pituitaria que libera un gran número de hormonas. Estas hormonas cumplen funciones relacio-
nadas con el crecimiento corporal general (somatotropina), metabolismo celular (adrenocortico-
tropas) y desarrollo de los órganos sexuales (hormona luteinizante y folículoestimulante). Las dos
últimas hormonas tienen efectos diferentes en los varones y en las mujeres; en las chicas estimulan
el crecimiento de los ovarios y la ovulación, también hacen aumentar los niveles de estrógenos
(hormonas femeninas) en la sangre. En los chicos, las mismas hormonas son responsables de la
producción de espermatozoides por los testículos, desarrollo de los tubos seminíferos y aumento
de los niveles sanguíneos de andrógenos (hormonas sexuales masculinas).
1.2.3. Características sexuales secundarias

En la pubertad, chicos y chicas comienzan a desarrollar las características sexuales secundarias.
En los chicos, la testosterona, una de las hormonas producida en los testículos, influye en la
aparición de las características sexuales secundarias. El primer signo de la pubertad en los chicos
es el crecimiento de los testículos seguido por la aparición de vello púbico y el desarrollo del pene.
Las características sexuales secundarias comprenden también la aparición de vello en cara y axila.
En las chicas, los estrógenos influyen sobre el proceso. El primer signo de la pubertad es el au-
mento de tamaño de los senos, seguido rápidamente por la aparición de vello púbico. Estos cambios
tienen lugar generalmente un año antes de la menarquía, que pone fin al proceso. Simultáneamente
tiene lugar el desarrollo interno de útero y vagina, acompañado de la maduración de los ovarios.
1.3. Características sociales

Este período supone una transición social en la que el adolescente se enfrenta a la adopción de
nuevos papeles y expectativas.
112
Según Zárraga, en la adolescencia y durante la juventud, los chicos y chicas pasan a pertenecer
a una categoría social que implica un conjunto de conductas diferenciadas tanto con respecto a la
categoría social de niño como a la categoría social de adulto. De este modo, las personas que se
encuentran en esta etapa han sobrepasado al niño en la esfera de la maduración física pero no han
alcanzado al adulto desde el punto de vista psicológico y social. Por esta razón, nos encontramos
con individuos capaces de realizar las funciones físicas de la existencia del adulto en la colectividad
y, en contraste, no son competentes psicosocialmente para desempeñarlas en una forma social
determinada.
Desde el punto de vista sociológico, sería el desequilibrio entre la madurez física del sujeto y
su cualificación efectiva como agente social el rasgo más definitorio de la adolescencia-juventud.
El proceso de vuelta al «equilibrio», de convertirse en una persona adulta social y psicológi-
camente competente, supone que el adolescente acometa una serie de tareas evolutivas que, de
acuerdo con Havighurst, son las siguientes:
1. Alcanzar nuevas y más maduras relaciones con los compañeros de edad de ambos sexos.
2. Adquirir un papel social masculino o femenino.
3. Aceptar el propio aspecto físico y utilizar el cuerpo eficientemente.
4. Lograr una independencia emocional con respecto a los padres y otros adultos.
5. Prepararse para el matrimonio y la vida familiar.
6. Prepararse para una carrera económica.
7. Adquirir un conjunto de valores y un sistema ético como guía de la conducta, desarrollar
una ideología.
8. Desear y lograr una conducta socialmente responsable.
El cumplimiento de estos objetivos puede dar lugar a problemas dado que, en general, la so-
ciedad define las metas del adolescente pero no facilita los medios para alcanzarla. Esto se vuelve
especialmente crítico en las sociedades industriales avanzadas, en las que el logro de la indepen-
dencia económica y afectiva de los jóvenes está siendo artificialmente demorado. Sin embargo, no
quisiéramos dejar de señalar que esta «moratoria» puede tener sus aspectos positivos, pues la dila-
tación del período adolescente podría obrar a favor de mayores oportunidades para adaptarse a la
compleja vida adulta posterior. Durante esta etapa, el adolescente dispondría del tiempo suficiente
para conocerse mejor a sí mismo y asimilar los importantes cambios que está experimentando, así
como para conocer a los demás, la sociedad en la que vive, e ir ensayando los diferentes papeles
que después ha de representar adecuadamente: individuo autónomo, pareja sexual, ciudadano
con opciones políticas propias, etc.
Las interacciones sociales más relevantes en la adolescencia son: la familia y el grupo de amigos.
a) Por lo que respecta a las relaciones familiares, el cambio de la infancia a la juventud es
notable, y esto no podría ser de otra manera si se tiene en cuenta que una de las metas
principales del joven es emanciparse de la tutela paterna. En efecto, lo que los padres repre-
sentan para los niños es muy diferente de lo que puede representar cuando éstos crecen y
alcanzan su madurez. En un principio, el niño ve a los padres como personajes sabios y om-
nipotentes, de cuya protección depende y que merecen su obediencia y respeto, aunque
las acciones reales sean de otra naturaleza. En la adolescencia, esta visión cambia, sin duda,
y el padre y la madre son juzgados tanto personalmente como por la función de autoridad
que representan.
113
En general, la trama de las relaciones entre padres e hijos gira, en estas edades, sobre la
cuestión de la independencia. El tipo de situaciones que puede crear el deseo de los jóve-
nes de alcanzar su autonomía dependerá tanto de lo que hagan los hijos como de lo que
hagan los padres. Así, pueden existir padres que alienten la toma de responsabilidades por
parte de sus hijos y se sientan orgullosos de haber educado a un ser que comienza a no
necesitarlos, y padres que, por el contrario, exhiban una actitud sobreprotectora, motivada
o bien por el miedo a los problemas que pueda encontrar el hijo, o bien por el temor a que-
darse solos en determinado momento de la vida. En correspondencia, pueden existir hijos
que sean capaces de desarrollar conductas cada vez más responsables e hijos que prefieren
mantener actitudes infantiles para no enfrentarse con las nuevas exigencias.
En último lugar, en relación con las cuestiones familiares, mencionaremos el punto de los
conflictos generacionales. En principio, resultaría lógico pensar que los adolescentes, en la
búsqueda de su propia definición, creen valores diferentes a los de sus mayores y, a veces,
rechacen totalmente los de estos últimos. Sin embargo este abismo generacional parece
que adquiere diferentes dimensiones según el momento histórico.
b) El paulatino debilitamiento de los lazos emocionales que les unen con los padres hace que
cobre una intensa fuerza otro tipo de vínculos y, de este modo podamos afirmar que las
relaciones sociales prototípicas de este período se encarnan en el grupo de amigos.
El niño tiene como horizonte social privilegiado la familia; en el adolescente, la situación
se modifica y su vida social pasa a centrarse en sus amigos o pandilla. En el mundo socio-
afectivo del adolescente prevalece su interés por hacer nuevas amistades, sentirse bien en
su grupo de camaradas y, por supuesto, aprender a relacionarse con individuos del sexo
opuesto.
En la adolescencia no sólo cambia la importancia asignada a las diversas relaciones sociales
sino también el sentido de la amistad y la conformación de los grupos. En general, lo que
los niños esperan de los demás, en concreto, de sus padres, es seguridad. En contraste, los
adolescentes se mostrarán más preocupados por lograr relaciones basadas en la intimidad
y la búsqueda de soluciones comunes a los problemas que encuentran en este período.
La relación con los amigos cumple una función importante de apoyo psicológico. Como
afirma López, para los adolescentes, «el grupo de iguales es en numerosas ocasiones re-
fugio frente a los conflictos familiares y sociales. La dependencia de este grupo suele ser
grande entre los adolescentes y jóvenes, contrastando con su autoconciencia de libertad».
1.4. Caracteristicas psiquicas

En la adolescencia se producen modificaciones cruciales en dos aspectos fundamentales del
funcionamiento psicológico: los referidos al desarrollo cognitivo y los relacionados con el desarro-
llo de la personalidad.
1.4.1. El razonamiento en la adolescencia

El periodo adolescente se distingue por la aparición de cambios cualitativos en la estructura del
pensamiento. Piaget denominó a este período operaciones formales y lo definió por su capacidad
de pensar en lo posible, de alejarse de la realidad concreta e inmediata. El adolescente, antes de
actuar, planifica sus acciones, imagina todas las posibles relaciones causa-efecto, utiliza estas posi-
114
bilidades como hipótesis, luego las contrasta con la realidad y, por último, elabora sus conclusiones
a través de la deducción lógica. Dotado de esos instrumentos de razonamiento, el adolescente se
torna capaz de tomar distancia de la realidad que le rodea y pone en marcha sus capacidades críti-
cas. Por supuesto estos avances presentan en estas edades algunas limitaciones: lo que podríamos
denominar «estirón cognitivo» lleva aparejado la aparición de una nueva forma de egocentrismo.
Este egocentrismo supone que el adolescente llega a creer en la omnipotencia de su pensa-
miento y a confiar en que las revoluciones se hagan realidad con sólo reflexionar sobre su posibili-
dad. Esta perspectiva egocéntrica implica, a su vez, la creación por el adolescente de una audiencia
imaginaria y una fábula personal. La primera supone la obsesión del joven por la imagen que los
demás poseen de él y la suposición de que todo el mundo le observa constantemente. La fábula
personal es la tendencia de algunos adolescentes a considerar sus experiencias como únicas, total-
mente nuevas e incomprensibles por otras personas.
1.4.2. El desarrollo de la personalidad

Uno de los aspectos psicológicos que ha merecido especial consideración en la adolescencia es
el desarrollo de la personalidad o del concepto de sí mismo. Nuestra identidad, es decir, la noción
de quiénes somos y en qué forman somos diferentes y parecidos a los demás, comienza a desarro-
llarse en la primera infancia, evoluciona en la niñez y sufre importantes cambios en la juventud.
Los adolescentes deben enfrentarse a sus propios cambios internos de tipo biológico y cogni-
tivo, y compaginarlo con sus nuevas relaciones sociales y las demandas que reciben de la sociedad
adulta. Todas estas transformaciones suelen ocurrir sin que se observen alteraciones psicológicas
importantes en los adolescentes. Puede suceder que algunos adolescentes encuentren difícil esta
tarea y no consigan formar un concepto de sí mismo que encaje de forma realista con sus carac-
terísticas personales y con el medio en el que viven. En este caso, hará su aparición una crisis de
identidad. Entre las consecuencias posibles de esta crisis podemos citar el aislamiento del joven,
su incapacidad para planificar el futuro, una escasa concentración en el estudio o la adopción de
papeles negativos por simple oposición a la autoridad.
2. Adquisición de hábitos saludables

2.1. Alimentación y dieta equilibrada
Como comentamos en el apartado anterior, en la adolescencia se producen multitud de cam-
bios que originan importantes desequilibrios en los jóvenes; esta etapa se inicia con la aparición de
los primeros caracteres sexuales secundarios y se prolonga hasta la finalización del crecimiento. La
adquisición de autodominio, la capacidad de juicio y de la voluntad son características fundamen-
tales de esta etapa.
La familia y la tradición suelen ser rechazados para dejar paso a una importante influencia de la
sociedad y los amigos, que pueden alterar los buenos patrones que se le han enseñado al adoles-
cente en etapas anteriores de la vida.
En esta etapa se produce el mayor pico de crecimiento y la buena alimentación es necesaria
para que el desarrollo sea el adecuado. La mayor independencia origina que los hábitos que se
tomen se mantengan hasta la edad adulta.
115
Los objetivos que debemos marcarnos para cumplir son:

– Educación nutricional adecuada que produzca una motivación eficaz a la hora de escoger
una nutrición sana y mantenida en el tiempo hasta el periodo de adulto.
– Favorecer un desarrollo equilibrado eliminando alteraciones alimentarias.
– Disminuir los factores de riesgo responsables de enfermedades que pueden aparecer de adulto.
2.1.1. Necesidades nutricionales

Este es un periodo de crecimiento importante, las dietas deberán estar ajustadas a las carac-
terísticas propias del individuo (edad, peso, altura, velocidad de crecimiento...) aunque deberán
presentar un aporte energético medio de 2.300-2.500 Kcal/día para las chicas y 2.500-3.000 Kcal/
día para los chicos. En la siguiente tabla se expresan las tablas de orientación ofrecidas por la OMS
y el National Research Council.
Categoría Edad (años) Peso (kg) Altura (cm) GET (kcal/dia) Proteínas (g)
11-14 45 157 2.500 45
hombres
15-18 66 176 3.000 59
11-14 46 157 2.200 46
mujeres
15-18 55 163 2.200 44
Necesidades de energía y proteínas para la población infantil de los Estados Unidos (RDA)
Estas necesidades energéticas superiores que en cualquier otra fase del crecimiento deben ser dis-
tribuidas de forma equilibrada, teniendo de cuenta que el aporte de determinadas sustancias es funda-
mental en estas épocas por ser necesarias para el desarrollo normal del organismo, fundamentalmente:
– Proteínas: son fundamentales para la síntesis de nuevos tejidos, su aporte debe ser alto.
– Vitaminas: son fundamentales en procesos metabólicos imprescindibles en esta época.
* Vitaminas hidrosolubles: tiamina, niacina, riboflavina, ácido fólico y vit. B12
* Vitaminas liposolubles: vitamina A.
– Minerales: intervienen en los sistemas enzimáticos.
* Calcio: fundamental para el correcto desarrollo del sistema esquelético.
* Hierro: elemental por el incremento del volumen sanguíneo.
* Zinc: ocupa un lugar fundamental en el proceso de maduración sexual.
En la siguiente tabla podemos observar las recomendaciones específicas de estos nutrientes
ofrecidas por el Departamento de Nutrición de la Universidad Complutense de Madrid.
Categoría Niños Niñas

10-12 13-15 10-12 13-15
Vitamina A (μgER) 1.000 1.000 800 800
Vitamina D (μg) 5 5 5 5
.../...
116
.../...
Vitamina E (mgE) 10 11 10 11
Vitamina C (mg) 60 60 60 60
Tiamina (mg) 1 1.1 0.9 1
Niacina (mgEN) 16 18 15 17
Vitamina B6 (mg) 1.6 2.1 1.6 2.1
Folatos (μg) 100 200 100 200
Vitamina B12 (μg) 2 2 2 2
Calcio (mg) 1.000 1.000 1.000 1.000
Magnesio (mg) 350 400 300 330
Hierro (mg) 12 15 18 18
Cinc (mg) 15 15 15 15
Yodo (μg) 125 135 115 115
Ingestas recomendadas de energía y nutrientes para la población infantil

española, Departamento de Nutrición de la Universidad Complutense de Madrid
2.1.2. Modificaciones alimentarias

En algunos casos las características propias del individuo hacen que las necesidades nutricio-
nales deban ser alteradas en alguna forma, aunque no deberemos perder de vista las necesidades
básicas. En otros puntos de este mismo temario hablamos de forma completa de algunas modifica-
ciones como la obesidad o la anorexia que necesitan un tratamiento dietético diferente.
Otro caso específico son las adolescentes embarazadas que necesitan un aporte específico
para asegurar el buen crecimiento del feto y el propio, así como ayuda psicológica para facilitar el
cambio que se va a desarrollar en su organismo y en su vida.
Adolescente deportista
Aquellos adolescentes que realicen deporte de forma habitual, sobre todo si es un deporte
de alta competición o que presente un desgaste importante y sea practicado de forma periódica,
necesitan un mayor aporte energético para compensarlo.
Las dietas de estos jóvenes deben incluir un aporte que pueda satisfacer las demandas propias
de la edad y evitar problemas durante el ejercicio. Las necesidades energéticas pueden verse au-
mentadas hasta en 900 Kcal/ día.
En estas dietas deberemos tener en cuenta que:
– El aporte calórico debe ser aumentado de forma equilibrada.
– La hidratación es fundamental para evitar problemas debiendo iniciarse media hora antes
de iniciar el ejercicio, mantenerse durante el mismo y finalizarse una vez acabado.
– Es fundamental el aporte de alimentos ricos en hidratos de carbono.
– Si el ejercicio es de larga duración es recomendable la ingesta de algún tipo de alimento
durante el mismo.
117
– No se deberá comer durante las 2-3 horas previas al ejercicio y de forma anterior deberán
tomarse alimentos de fácil digestión.
– Tras el ejercicio deberá esperarse 1-2 horas para la nueva ingestión de alimentos y deben
ser igualmente de fácil digestión.
2.2. Alteraciones alimentarias: anorexia, bulimia y obesidad

2.2.1. Anorexia
La anorexia nerviosa se define como aquel trastorno alimentario que afecta mayoritariamente
a mujeres prepúberes o adolescentes, pero también, en menor medida, a mujeres adultas y varo-
nes jóvenes. Se caracteriza por un fuerte deseo de pesar menos, cada vez menos; intenso miedo a
la gordura-obesidad y un peculiar trastorno del esquema corporal, que les hace verse más gruesos
de lo que en realidad están. El método para conseguir esta progresiva pérdida de peso está en la
restricción alimentaria, en el ejercicio físico y en las conductas de purga.
Las causas de la anorexia nerviosa son complejas. Incluyen problemas de desarrollo, rasgos de
personalidad, procesos mentales y modelos familiares:
Entre los problemas de desarrollo están los siguientes:
a) Las primeras experiencias alimenticias fueron mecánicas, rígidas y normalmente no disfru-
tadas por la madre.
b) Los horarios de la alimentación fueron impuestos de manera muy estricta por una madre
dominante, sin una valoración de las necesidades de la niña para alimentarse, mantenerse
o nutrirse.
c) Puesto que este modelo continuó durante años, el control dominante de la madre provocó
una incapacidad en la niña para reconocer sensaciones corporales tales como el hambre,
fatiga, temperatura del cuerpo, placer táctil, ansiedad, sensaciones del intestino y vejiga, y
sensaciones e impulsos sexuales.
d) Durante años la iniciativa de la niña fue menospreciada por los padres y estuvo sujeta a
rectificación y crítica. Por consiguiente, desarrolla un sentido muy pobre de la imagen
corporal.
Entre los rasgos de personalidad en la infancia más frecuentes, se encuentran: sumisión, obe-
diencia, pasividad, perfeccionismo, dependencia, limpieza obsesiva, alto nivel de inteligencia, ne-
cesidad de buenos resultados en la escuela, habilidad atlética por encima de lo normal, actitud se-
ria (con poco o nulo sentido del humor), amistades superficiales (preferencia por amistad con una
sola persona a un tiempo), gran necesidad de complacer (especialmente a los padres y maestros) y
culpabilidad al expresar una falta.
Los procesos mentales pueden revelar lo siguiente:
1. La niña sufre el desarrollo corporal como una extensión de su controladora y dominante madre.
2. Su cuerpo empieza a presentar la imagen mala de la madre.
3. La alimentación hace al cuerpo adquirir un mayor desarrollo y crecimiento, y por ello, vol-
verse excesivamente vigoroso, tal y como la niña había percibido a la madre.
118
4. Por lo tanto, la niña ha de mantener el control de su cuerpo. La intención no es autodestruir-

se, sino alcanzar y mantener el control.
5. Cuando llega la adolescencia, la niña busca desesperadamente una identidad indepen-
diente y un control.
6. Las conductas de comer y no comer representan una lucha por el control.
Los modelos familiares son los siguientes: los padres de los anoréxicos son a menudo divorcia-
dos, los anoréxicos provienen generalmente de familias de clase media o alta, las madres general-
mente han estudiado una carrera y han dado a luz mediados los 30 años, el promedio de hijos suele
ser de 2 o 3, normalmente niñas, la anoréxica es sobrevalorada por ambos padres…
2.2.1.1. Clínica
La anorexia nerviosa se caracteriza por pensamientos alterados relacionados con la comida,
el peso y la figura. Las anoréxicas (la posibilidad de ser o llegar a ser obesas), creen que el éxito y
la aceptación social están en el hecho de hallarse delgadas. Centran su interés en la figura y en el
peso, modificando éste a través de la dieta; consideran que el cuerpo es susceptible de ser cambia-
do a voluntad más allá de los parámetros normales.
A veces esta situación puede deberse a factores educacionales: los padres tienen una excesiva
preocupación por la alimentación, propician las dietas, primero hipercalóricas, después hipocaló-
ricas. Rechazan la posibilidad de que sus hijos puedan llegar a ser obesos. Otras veces las pacien-
tes han desarrollado desde la infancia un rechazo a la alimentación basado en la inapetencia y
molestias digestivas vagas, síntomas poco precisos y nada objetivables, pudiendo desarrollarse el
trastorno de forma larvada, que llega a manifestarse posteriormente con una clínica objetiva tras
una enfermedad orgánica, episodios depresivos, ansiosos u otros acontecimientos vitales. Sin em-
bargo, desafortunadamente son más las muchachas que llegan a ser anoréxicas por una excesiva
receptividad y sumisión a los mensajes de los medios de comunicación, que preconizan un estereo-
tipo femenino muy concreto y, por otra parte, poco asequible para la mayoría de ellas.
Alteraciones cognoscitivas
Creen que el proceso de ganancia de peso es indefinido, que los alimentos se convierten en
grasa por sus características y no por la cantidad o su valor calórico. Manifiestan desde la adoles-
cencia deseos de prevenir, de la forma más radical, las complicaciones de una dieta excesiva como
por ejemplo la hipertensión arterial, hipercolesterolemias, obesidad, etc.
Ante el objetivo único de ser más delgada no establecen unos límites de peso, su peso ideal
siempre está por debajo del conseguido, es una carrera con una meta que cada vez se aleja más.
Al mismo tiempo, sus peculiares pensamientos relativos a la dieta y la figura van asociados a otros
más complejos, de variada pero difícil interpretación; ser delgado indica perfección, autocontrol y
virtud. La adiposidad indica lo contrario, es enfermizo, imperfecto, una pérdida del autocontrol e
incluso una transgresión moral.
Desarrollan una sensibilidad diferente frente a estímulos procedentes del medio interno, no
parecen sentir con la misma intensidad que el resto de las personas la sensación de hambre o
fatiga, tienen una percepción extrema para detectar las menores variaciones en la mecánica diges-
tiva; el llenado y vaciado del estómago, el proceso de digestión, los movimientos intestinales y las
variaciones de peso. Estas auto-observaciones del proceso de la digestión y metabolización son
siempre interpretadas a la luz de las cogniciones erróneas y servirán para reelaborar pensamientos
y conceptos cada vez más alejados de la realidad.
119
En la anorexia nerviosa se dan alteraciones en la valoración de la figura, evalúan erróneamente

las dimensiones de su cuerpo, y en el caso de una gran pérdida de peso, no son capaces de objeti-
var su extrema delgadez.
Colocadas ante la disyuntiva de tener que objetivar su percepción, se observa que lo que prima
no es la distorsión perceptiva, sino la alteración cognitiva y un alto contenido emocional.
En pacientes anoréxicas cronificadas y de larga evolución se da el hecho de que objetivan su
delgadez, hacen crítica de sus pensamientos alterados con respecto a la alimentación, pero man-
tienen sus conductas alteradas ya que una alimentación normal genera en ellas intensos miedos,
considerados irracionales por ellas mismas, a los que se añade una gran ansiedad.
Alteraciones conductuales
La perturbación de la conducta en la anorexia nerviosa, se inicia en cuanto las pacientes comien-
zan con dietas restrictivas. En muchas ocasiones es difícil para los familiares delimitar el punto exacto
en que la paciente pasa de una dieta moderadamente baja en calorías a otra francamente hipocalóri-
ca; estas enfermas comienzan a reducir lo que de motu proprio o culturalmente consideran alimentos
«que engordan». Rechazan las grasas, y los hidratos de carbono para reducir el número de calorías.
La progresiva restricción alimentaria despierta la alarma de
la familia, la paciente intenta mantener oculta la conducta de
rechazo a la comida, utilizando diferentes subterfugios, dice no
tener apetito, que ya ha comido a otras horas, etc. En realidad
malcome a solas, tira la comida, la esconde o simplemente se
enfrenta a la familia manteniendo tercamente su escasa dieta.
Se alteran las formas de comer; las anoréxicas, generalmente
ordenadas, pulcras y educadas, parece que olvidan las normas
sociales relativas a la mesa. Se puede observar cómo utilizan las
manos, comen lentamente, sacan comida de la boca para depo-
sitarla en el plato, la escupen, la desmenuzan y terminan estro-
peando los alimentos. Al final del ágape la cantidad de la comida
rechazada es superior a la ingerida, aunque nunca aceptará esta
observación y para ella habrá sido una comida muy copiosa.
A veces la dieta restrictiva no es suficiente para conseguir
el peso deseado, entonces la anoréxica descubre otras armas
para lograr su objetivo, y al malcomer se suman los vómitos, los
laxantes o diuréticos y el ejercicio exagerado.
Como la restricción de la alimentación provoca estreñimiento, la anoréxica se hace habitual
del uso de los laxantes. La exagerada sensibilidad para detectar sensaciones internas, cono se ha
comentado anteriormente, hace que no toleren sentirse o pensar que están con el aparato diges-
tivo ocupado. El uso y abuso de los laxantes cumple dos objetivos: por un lado combatir el estre-
ñimiento, en realidad su uso potencia la constipación y por otro, vaciar lo antes posible el aparato
digestivo para pesar cada vez menos y sentirse más ligeras.
Otra conducta peligrosa por parte de las anoréxicas es la utilización de diuréticos; ya sea por las
alteraciones de la dieta, por la hipoproteinemia o por los problemas circulatorios algunas anoréxi-
cas pueden presentar edemas que combaten los diuréticos.
La mala utilización de estos fármacos provoca graves trastornos electrolíticos que agravan el
cuadro clínico, creándose un círculo vicioso. La paciente se ve hinchada, crece en ella la sensación
de estar «más gorda» y aumenta progresivamente la dosis.
120
Una alteración conductual que se da en la mayoría de estas pacientes, al pretender bajar de

peso, es la hiperactividad. La anoréxicas dejan de utilizar los medios de transporte, van al lugar de
estudio o de trabajo a pie, no usan ascensores y pasan la mayor parte del día sin sentarse, y así leen,
ven la televisión, estudian o escuchan música. Acuden con frecuencia, dedicación y entusiasmo, a
escuelas de danza o a gimnasios y se multiplican en diferentes tareas, ya en su domicilio, ya fuera
de casa. Frecuentemente, sin embargo, la razón para permanecer en pie se debe no al deseo de
consumir más calorías sino al hecho de que al sentarse ven sus muslos y caderas más anchos.
La hiperactividad es uno de los mayores obstáculos una vez iniciado el tratamiento, las pa-
cientes se resisten a dejar de hacer ejercicio, especialmente cuando se ven asaltadas por los pen-
samientos referidos a su ganancia de peso. Un punto fundamental del tratamiento está no sólo
en tratar aquellas cogniciones referidas al ejercicio físico, sino también controlar y reconducir la
hiperactividad de la paciente.
Aspectos psicopatológicos
En la anorexia nerviosa se dan trastornos de la esfera afectiva; es difícil concebir a una paciente
anoréxica severa con un estado de ánimo eutímico. La depresión suele manifestarse asociada a la
anorexia; la tristeza, el aislamiento, el llanto, la anhedonia, los sentimientos de minusvaloración, el
insomnio, sentimientos de culpa y desesperanza, son un cortejo de síntomas que estas pacientes
suelen presentar.
Estos síntomas suelen ser secundarios, bien a la pérdida ponderal, bien a la situación de estrés
permanente en que viven estas pacientes. La lucha consigo mismas y con el ambiente para man-
tener unas determinadas conductas restrictivas, que pueden criticar en los momentos de mayor
racionalidad, conllevan sentimientos de fracaso, inutilidad y minusvaloración.
Los síntomas depresivos se presentan en la mayoría de las pacientes a lo largo de la enferme-
dad y en algunas ya se aprecia al inicio del trastorno este dato, unido al hecho de que tales pacien-
tes presenten antecedentes familiares de trastornos afectivos, lo que ha hecho pensar que anorexia
y bulimia nerviosas puede que sean variedades de un mismo trastorno afectivo.
La ansiedad está presente desde el principio en la anorexia, la relación que establece la pacien-
te con su enfermedad se la provoca. El miedo a engordar, la valoración crítica de su cuerpo, y la
pérdida de la autoestima generan ansiedad. Cuando la enfermedad está establecida, la presión de
la familia, el aislamiento y los temores referidos a las complicaciones físicas y a las intervenciones
médicas y psicológicas aumentan aún más ésta, si cabe. Se puede manifestar de forma generaliza-
da, la paciente está tensa, atemorizada, insegura, inquieta, presenta vivencias de extrañeza con una
expectación aprensiva y actitud vigilante.
Esta ansiedad generalizada se puede focalizar para determinadas cuestiones. La principal, y
desde un punto de vista estrictamente psicopatológico, es el miedo, en ocasiones poco racional, a
engordar. Este miedo se manifiesta como una auténtica fobia; rápidamente se presenta un proceso
de generalización, apareciendo en la paciente actitudes fóbicas con respecto a la alimentación:
miedo a comer, a deglutir, y a ciertos alimentos; fobias relativas al cuerpo: aversión a sus muslos,
caderas o a mirarse en el espejo; temor a situaciones o personas vinculadas con su enfermedad: la
cocina, el comedor, los padres, etc. Por último, algunos pensamientos o palabras tales como: kilos,
engordar, grasa, comer, etc., les provocan también una gran ansiedad.
Asimismo, pueden presentar dudas y ser indecisas. Estos pensamientos de características ob-
sesivas, que la paciente no controla, pueden condicionar la aparición de rituales que reducen la
ansiedad. Estos rituales, generalmente observados y descritos por la familia, son actos iterativos
y conductas estereotipadas relacionadas con la pulcritud, el orden, y las maniobras frente a los
alimentos, la báscula y la ropa de vestir.
121
La paciente puede sentirse mejor si todo se hace de una manera determinada. El proceso de la ali-
mentación puede estar precedido o seguido por maniobras ritualizadas que tranquilizan a la paciente, y
sus objetos siempre colocados de una forma precisa. Hay también otro tipo de conductas más comple-
jas que implican una lucha interna y el grado de libertad de la paciente para resistirse está limitado, son
las compulsiones; muchas pacientes, de forma compulsiva, no pueden resistirse al deseo de hacer ejer-
cicio después de comer y otras verifican repetidamente el peso o el contenido calórico de los alimentos.
Aspectos fisiológicos
Son pocas las anoréxicas que, en las primeras fases del trastorno, no se manifiesten con una
gran actividad y energía en todas sus tareas, son buenas estudiantes y responsables trabajadoras,
nada hace sospechar que más adelante claudicarán físicamente. Si en estas primeras fases se les
hiciera una exploración, sólo se apreciaría una sintomatología poco específica: bradicardia, hipo-
tensión, piel seca e inicios de deshidratación.
Los síntomas y signos clínicos más frecuentes son:
a) Digestivos: bolo esofágico, dispepsia, náuseas, vómitos, espasmos, vaciado gástrico lento
y disminución de lipasa y lactasa.
b) Cardiovasculares: edema periférico, disminución del tamaño del corazón, adelgazamiento
de las paredes ventriculares, derrame pericárdico, opresión precordial, palidez, hipotensión
y bradicardia.
c) Vegetativos: sequedad de boca, sudoración y lipotimias.
d) Urinarios: enuresis y polaquiuria.
e) Neuromusculares: temblor y hormigueos.
f ) Respiratorios: opresión torácica, disnea, sensación de ahogo y cefalea.
g) Metabólicas: hipercolesterolemia, hipercarotinemia, hipoglicemia y aumento de las enzi-
mas hepáticas.
h) Endocrinas: disminución de hormona luteinizante y disminución de estrógenos. Amenorrea.
Hirsutismo.
i) Hematológicas: anemia, leucopenia e hipofunción medular.
2.2.1.2. Diagnóstico
Es un cuadro relativamente fácil de diagnosticar, ya que la sintomatología es explícita y no precisa
pruebas especiales; sin embargo, su inicio es insidioso, asociado a la pretensión de adelgazar (tan
común en nuestra sociedad actual), lo que hace que, cuando se detecta el problema ha pasado bas-
tante tiempo y algunas estructuras familiares, tan necesarias para la recuperación, ya están dañadas.
Cada vez es más frecuente que el diagnóstico proceda de la inquietud despertada en la familia
por los medios de comunicación, más que por la apreciación objetiva de la peculiar forma de ali-
mentarse una paciente. La tolerancia social al bajo peso ha aumentado e incluso la amenorrea de
las anoréxicas no parece despertar, en ocasiones, recelo en las madres.
Existen numerosas clasificaciones sobre los criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa.
Según la OMS, el diagnóstico de la anorexia debe hacerse de modo que han de estar presentes
todas las alteraciones siguientes:
1. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal de menos de 17,5), ante la ganancia
de peso propia del periodo de crecimiento.
122
2. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo a través de: evitación del con-
sumo de alimentos que cree que «engordan» y, por uno o más de los siguientes: vómitos
provocados, purgas intestinales, ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o
diuréticos.
3. Distorsión de la imagen corporal: se caracteriza por la persistencia, con el carácter de idea
sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flaccidez de las formas corporales, de
modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo
de peso corporal.
4. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo hipofisario-gonadal, mani-
festándose en la mujer con amenorrea; no se considera menstruación si se utilizan hormo-
nas sustitutorias, y en el varón como una pérdida de interés y de la potencia sexuales.
También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de corti-
sol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secre-
ción de insulina.
5. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la
pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las
mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten genitales infantiles).
Las dietas bajas en calorías sin que el peso de la paciente lo justifique o aconseje, cuando
la dieta, el peso o la figura sean las primeras preocupaciones de la vida de un adolescente
o cuando el temor y rechazo al sobrepeso sean exagerados, nos obligarán a pensar que
pertenece al grupo de riesgo de la anorexia.
No aceptarse como es, tomar el cuerpo como algo que se puede moldear a voluntad y
pensar en los alimentos únicamente por su papel en relación con la ganancia de peso. Creer
que estos alimentos tienen cualidades o defectos diferentes a los científicamente reconoci-
dos y tener una excesiva sumisión a estereotipos de la moda y una notable credibilidad a los
medios de comunicación, con sus mensajes relacionados con la belleza, el peso y la figura,
son pensamientos y actitudes peligrosas, que deben ser motivo de alarma, y un precoz
control de la situación para evitar la aparición de la enfermedad en toda su sintomatología.
Un programa de tratamiento de anorexia nerviosa tiene como objetivo prioritario la recupera-
ción ponderal; muchos de los pensamientos alterados con respecto a comida, peso o figura están
sustentados por la malnutrición.
La normalización de la dieta y los hábitos alimentarios son un paso fundamental en el proceso
terapéutico. En segundo lugar está resolver los problemas psicológicos, familiares o sociales con-
currentes en la anorexia nerviosa.
El tratamiento de la anorexia nerviosa se puede dividir en tres aspectos fundamentales: trata-
miento dietético y nutricional, tratamiento de las cogniciones alteradas, de la imagen corporal y de
las relaciones personales.
Recuperación ponderal
La rehabilitación nutricional y la normalización dietética corrigen las secuelas físicas y psicoló-
gicas que la malnutrición perpetúa; estas secuelas psicológicas tardan bastante tiempo en norma-
lizarse después de haber conseguido la recuperación ponderal. Este debe ser el objetivo inicial del
123
tratamiento de la anorexia nerviosa; llamamos peso normal aquel peso óptimo determinado de
forma individual para cada paciente de acuerdo con las tablas estandarizadas. Es un peso saludable
que permite la recuperación de la función ovárica y detiene el proceso de desmineralización.
La recuperación del equilibrio biológico mejora el estado de ánimo, los trastornos conductua-
les y los pensamientos alterados, relacionados con la comida, el peso, o la silueta.
Se puede considerar que en la mujer la aparición de la menstruación y la inversión del proceso de des-
mineralización ósea son indicativos de que se ha alcanzado un peso normal. La aparición de la menstrua-
ción puede demorarse unos meses después de que a la paciente se la considere dentro del peso normal.
Tratamiento dietético
Es muy variada la opinión de si la realimentación debe partir de unos contenidos calóricos nor-
males o bien reiniciarla a partir de dietas bajas en calorías. Los diferentes autores no se ponen de
acuerdo; sin embargo, aun reconociendo el peligro de una excesiva retención hídrica o el riesgo
de una insuficiencia cardíaca ante una realimentación de valor calórico normal, no ocurre así en la
práctica, sobre todo si la paciente ha sido evaluada previamente.
No ocurre lo mismo con la alimentación nasogástrica y parenteral, con las que se deberá ser ex-
traordinariamente prudente. La alimentación parenteral, que presenta importantes dificultades téc-
nicas, no estará indicada más que en casos muy extremos y no lo será nunca en una hospitalización
en área psiquiátrica. Sin tantos riesgos, la alimentación por sonda nasogástrica puede estar indicada
en ocasiones en que la paciente mantiene una actitud totalmente refractaria a la alimentación. En
estas ocasiones se puede iniciar el tratamiento dietético mediante alimentación por sonda, pero este
método no debe ser nunca el recurso frente a la falta de personal, o como solución excesivamente
médica ante una paciente que esconde la comida, la tira o pone dificultades a la alimentación.
Bien distinto es que en el programa de tratamiento dietético se incluya la alimentación por
sonda como refuerzo negativo frente a unas actitudes puntuales de rechazo de la alimentación;
en esos casos puede estar aconsejada la sonda, pero sólo si se aplica de una manera puntual, en
un programa concertado y nunca dejarla permanentemente, que no sea una comodidad y sí un
recurso terapéutico.
Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico es la piedra angular de un buen programa terapéutico en la ano-
rexia nerviosa. Las intervenciones psicoterápicas son poco efectivas en las fases más graves de la
enfermedad; las pacientes malnutridas y en bajo peso se muestran extremadamente refractarias
a la psicoterapia y difícilmente se observan cambios cognoscitivos hasta que no se ha recupera-
do determinado peso. Es necesario comenzar un programa formal de psicoterapia, especialmente
durante la hospitalización, iniciar tempranamente la ayuda psicológica, y, aunque al principio los
resultados sean escasos, habrá servido para que la paciente no se sienta tan aislada y separada de
su ambiente. También puede servir para facilitar el programa de modificación de la conducta. En
este sentido, la psicoterapia de apoyo, las técnicas de relajación y las sesiones psicoeducativas faci-
litarán el que la paciente no vea el programa conductual como excesivamente coercitivo, dándole
la visión de que únicamente está ingresada para ganar peso.
En la anorexia nerviosa se han utilizado todo tipo de técnicas psicológicas, siendo las de orien-
tación dinámica las más ampliamente usadas en el pasado; actualmente se está de acuerdo en que
la psicoterapia psicoanalítica es ineficaz en los periodos más graves de la enfermedad. Se la puede
considerar útil en el proceso de maduración de la paciente o cuando los trastornos de la persona-
lidad contribuyen al proceso de la enfermedad o interfieren en los programas de modificación de
conducta.
124
Los diferentes abordajes psicoterápicos, las cualidades del terapeuta y el momento de iniciación de
la terapia, son aspectos que deben ser considerados cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento.
La terapia cognitivo-conductual se ha revelado, en los últimos 10 años, como la más efectiva en
el tratamiento de la anorexia nerviosa.
Para el modelo conductual, la anorexia nerviosa sería un conjunto de conductas reforzadas por
factores ambientales, que gratifican la delgadez, y por estímulos aversivos provocadores de ansie-
dad. La anoréxica no comería para evitar la ansiedad que le provoca pensar en el aumento de peso.
Se está de acuerdo en que, tras la recuperación clínica, persisten cogniciones alteradas en relación
con el peso, la figura o la dieta que, al igual que los factores medioambientales, actuarán como estímulos
aversivos favoreciendo la recaída, por lo que los tratamientos y el seguimiento deben ser a largo plazo.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico en la anorexia nerviosa está indicado como coadyuvante de las
técnicas de modificación de conducta y como tratamiento de la psicopatología asociada, especial-
mente la depresión.
El primer fármaco utilizado fue la clorpromazina, un clásico antipsicótico con acción sobre la
conducta y con capacidad para estimular el apetito y potenciar la ganancia de peso. Con una acción
más específica sobre el apetito se utiliza la ciproheptadina, un antihistamínico orexígeno especial-
mente indicado en la anorexia restrictiva, pero mucho menos en la purgativa.
De más amplia difusión han sido los antidepresivos; tanto la amitriptilina como la clomiprami-
na se han mostrado efectivas, especialmente cuando se ha constatado la existencia de depresión
asociada. Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos son los inconvenientes más im-
portantes, excepto la ganancia de peso que conlleva su utilización.
Los modernos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se han utilizado en el tra-
tamiento de la anorexia, tanto para combatir la depresión asociada como por las similitudes del
trastorno alimentario con el obsesivo-compulsivo.
2.2.1.4. Terapia familiar

Aunque al principio se mantenía a la familia alejada del tratamiento de las pacientes anoréxicas,
progresivamente se fue implicando a la familia en los programas de tratamiento, tanto a nivel am-
bulatorio como en régimen de hospitalización. Se establecieron diferentes niveles de actuación y se
sistematizó la actuación del terapeuta en función de las diferentes situaciones y fases de tratamiento.
2.2.1.5. Régimen de tratamiento

Para la elección del régimen de tratamiento, ingreso hospitalario, hospital de día o tratamiento
ambulatorio, no se debe guiar únicamente por el peso y la salud física de la paciente; hay otros índi-
ces que ayudarán a tomar una decisión clínica muchas veces trascendental. Tanto para las familias
como para muchos de los facultativos que remiten a estas pacientes a los equipos terapéuticos, el
régimen de ingreso es considerado como el más rápido y eficaz. Sin embargo, una hospitalización
precipitada o en un centro no adecuado, puede complicar o prolongar el proceso y, consecuente-
mente, el tratamiento. Los criterios de hospitalización son los siguientes:
– Pérdidas de peso de un 25% a 30%, del que corresponde en aquel momento por edad y estatura.
– Enfermedades físicas, secundarias o no a la anorexia, que requieran hospitalización, por
ellas mismas o porque asociadas a la anorexia le imprimen mayor gravedad.
125
– Trastornos psiquiátricos graves: ansiedad, depresión y riesgo de suicidio.

– Grave conflicto familiar generado por el trastorno alimentario.
– Fracaso confirmado y reiterado del tratamiento ambulatorio o del hospital de día.
2.2.2. Bulimia
La bulimia nerviosa es un trastorno caracterizado por una voracidad de comer, acompañada por
una conciencia clara de que este modelo de alimentación es anormal. Esta voracidad en el comer
puede ser planificada. Acaba generalmente por dolor abdominal, sueño o inducción del vómito.
2.2.2.1. Clínica
La bulimia nerviosa se caracteriza esencialmente por la pérdida de control sobre la conducta
alimentaria de la que se derivan los episodios de ingesta voraz, con el consumo de una gran can-
tidad de comida en un corto periodo de tiempo, seguidos por las conductas compensatorias para
evitar el aumento de peso: el ayuno, el vómito autoinducido, el abuso de laxantes, uso de diuréticos
y ejercicio físico exagerado.
Estas pacientes, al igual que las anoréxicas, presentan una gran preocupación por la figura y el
peso, siendo este síntoma nuclear común en ambas entidades.
La vinculación de la bulimia con la depresión, los trastornos de la conducta y la pérdida de con-
trol de los impulsos son aspectos clínicos no desdeñables de esta patología.
Las características esenciales de esta enfermedad son: episodios de ingesta voraz, vómitos au-
toinducidos (abuso de laxantes y/o diuréticos) y preocupación por la figura y el peso.
Los aspectos nucleares del trastorno son: sentimientos de pérdida de control sobre la ingesta,
preocupación por la figura y miedo a engordar y control del peso a través de vómitos autoinduci-
dos, ejercicio, ayunos periódicos y abuso de laxantes o diuréticos.
Los síntomas más característicos de esta patología son los siguientes: sensación de hincha-
zón/plenitud, dolor abdominal, náuseas, dolor de cabeza, cansancio, vómitos provocados, uso de
laxantes, uso de diuréticos, diarreas, trastornos electrolíticos, peso corporal bastante estable y irre-
gularidades menstruales.
Alteraciones conductuales
La paciente bulímica presenta en general una conducta
desordenada, al principio con la alimentación, más adelante
también en otros aspectos de su vida. El patrón de conducta
relativo a la alimentación es desordenado e imprevisible, al
contrario que la anoréxica, cuyo patrón de conducta alimen-
taria es ordenado y previsible.
Los atracones varían de frecuencia en función del estado de
ánimo, y la disponibilidad; los alimentos ingeridos durante la
crisis bulímica no obedecen a preferencias específicas y sí más
a condiciones circunstanciales; las conductas de purga no son
regulares y los temores a ganar peso, o la percepción alterada
de la figura, se supeditan al estado de ánimo u otras circunstan-
cias ambientales.
126
Ingesta voraz
Los episodios de ingesta voraz, mayoritariamente llamados «atracones», se refieren a la ingestión
de una gran cantidad de alimentos en un tiempo considerablemente corto. La paciente bulímica re-
fiere que, de forma episódica, y generalmente oculta, come con voracidad gran cantidad de comida;
esta conducta no cede hasta que no acaba con los alimentos o bien su estado físico o psíquico se lo
impiden. Comienzan con pequeños atracones en la comida de casa, o llevándose de forma oculta la
comida a su habitación. Estos ágapes no coinciden con las horas de las comidas, durante las cuales
mantienen generalmente una dieta restrictiva. Suelen presentarlos en momentos en los que no les
ve nadie, a media mañana, media tarde o por la noche. En ocasiones es a continuación de la comidas
cuando la paciente continúa comiendo abundante y desordenadamente. Incluso a veces por la no-
che, cuando todos descansan, suele ser la hora del asalto a la despensa familiar.
Pero esta conducta bulímica también se da fuera de casa. Compra comida y en ocasiones roba
en tiendas y supermercados, lo come por la calle, y lo vomita cuando tiene ocasión. Otras veces el
atracón es la suma y cúmulo de pequeñas ingestas continuadas.
Conductas de purga
Tras las comilonas, las bulímicas son conscientes, más si cabe que el resto del día, que aquella
comida les hará ganar peso. Esta posibilidad es inaceptable, les provoca ansiedad y temor que sol-
ventan rápidamente por el método de eliminar lo ingerido a través del vómito, el abuso de laxan-
tes, los diuréticos o el ejercicio físico excesivo.
La conducta más frecuente es la del vómito, y menos
el uso de diuréticos. Se suelen asociar los vómitos con los
laxantes y/o el ejercicio físico. Sin embargo, para la mayoría
de las bulímicas este método no suele ser una medida muy
efectiva por la propia inconstancia de estas pacientes, que
no mantienen, en general, unas conductas regulares, no
son capaces de dedicar mucho tiempo al ejercicio y aban-
donan rápidamente.
Los laxantes son utilizados de forma anárquica y a gran-
des dosis. En algunos casos la razón inicial de ello, como en las
anoréxicas, está en el estreñimiento; posteriormente se busca
la pérdida ponderal.
Personalidad
Es frecuente, y ha sido repetidamente estudiada, la asociación de la bulimia nerviosa con los tras-
tornos de personalidad. Los perfiles de personalidad se caracterizan por un ascenso en las escalas de:
depresión, desviación psicopática, psicastenia y esquizofrenia, indicando personalidades depresivas
y ansiosas, impulsivas y hostiles, rebeldes y aisladas socialmente. Las pacientes bulímicas tienen más
problemas con el alcohol que las anoréxicas y presentan conductas potencialmente adictivas: tabaco,
alcohol, fármacos y drogas.
Alteraciones cognitivas
La paciente bulímica, al igual que la anoréxica, presenta pensamientos erróneos en relación
con la comida, peso y figura. El rechazo a la posibilidad de ser obesas es una actitud común en
ambas patologías. Algunas pacientes proceden de la anorexia nerviosa al cronificarse el trastorno y
evolucionar hacia la bulimia, pasan de un control estricto de la dieta a un control intermitente, apa-
recen atracones y conductas de purga, los atracones al principio pueden contar con el beneplácito
127
de la familia, que por fin las ven comer; más tarde se confirma que los nuevos síntomas son tanto
o más alarmantes que la anorexia nerviosa. Este tipo de pacientes presentan todas y cada una de
las cogniciones erróneas que caracterizan a las anorexias, cogniciones que, por otro lado, no las
previenen de futuros atracones. Sin embargo, cuando están en sobrepeso a causa de las ingestas
excesivas, que las conductas de purga no pueden reducir, el temor a llegar a ser obesas y la percep-
ción de su cuerpo no es freno suficiente para reducir los atracones. La solución la encuentran en
los periodos intermitentes de dieta restrictiva; incluso pueden dejar de comer una dieta normal y
persistir en la anómala de atracones y conductas purgativas.
También, como las anoréxicas, las bulímicas desean estar más delgadas, y también distorsionan
la percepción de su cuerpo, aunque en muchas ocasiones, cuando manifiestan estar por encima del
peso normal, tienen razón pero, al contrario que las anoréxicas, las bulímicas parece que tienen mayor
conciencia de enfermedad y, aunque mantengan los síntomas ocultos por vergüenza y se nieguen
a ser tratadas, en el fondo piensan que sus conductas no pueden ser consideradas como normales.
Tienen conocimientos erróneos en relación con la dietética, reelaboran estos conocimientos
a la luz de sus temores y deseos, pero lo dramático es que, mientras la anoréxica es consecuente
con estos errores dietéticos, la bulímica no lo es, se atraca con aquellos alimentos que más teme y
rechaza; sus pensamientos, alterados con respecto a la fisiología, se contradicen de una forma más
radical e incongruente que en la anorexia.
Psicopatología asociada
Aquellas pacientes que desarrollan un trastorno de la alimentación de tipo bulímico presentan en
la mayoría de los casos una rica psicopatología asociada. La depresión es el trastorno que más se ha
relacionado con la bulimia; sin embargo las pacientes bulímicas puntúan alto en las escalas de ansiedad.
a) Depresión: la psicopatología asociada más documentada en la bulimia nerviosa es la de-
presión. Los estudios psicopatológicos en pacientes bulímicos, los marcadores biológicos y
los estudios familiares ponen de manifiesto la relación entre trastornos afectivos y bulimia
nerviosa. Se discute si esta depresión es primaria, relacionada directamente con la bulimia, in-
cluso si la bulimia es la manifestación de un trastorno afectivo subyacente o si tan sólo se trata
de una depresión secundaria al trastorno de la alimentación y a todo su cortejo sintomático.
b) Ansiedad: podemos considerar que la conducta bulímica cursa en forma de crisis. Estos
episodios agudos de ingesta y vómitos están siempre acompañados de un estado emocio-
nal de tipo ansioso. Antes de la crisis de pérdida de autocontrol y en el preludio del atracón
la paciente bulímica puede notar un sentimiento de excitación, tensión, angustia y un de-
seo irrefrenable por comer; estas pacientes reconocen e insisten en considerar a la ansiedad
como la emoción que acompaña a la conducta de descontrol. En otras ocasiones refieren
que es la ansiedad las que las lleva al atracón.
La ansiedad puede ceder durante el atracón, al tiempo que comienzan los sentimientos de
culpa y minusvaloración, pero sin embargo, acabado este, cuando la paciente se siente llena, con
temor a engordar, se genera una ansiedad insoportable que sólo el vómito puede reducir.
2.2.2.3. Diagnóstico
Según la OMS, para diagnosticar a una paciente de bulímica deberá cumplir los siguientes criterios:
a) Preocupación permanente por la comida, con deseos irresistibles de comer, y la enferma
termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales con-
sume grandes cantidades de comida en cortos períodos de tiempo.
128
b) La enferma intenta contrarrestar el aumento de peso mediante uno o más de los siguientes
métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno y consumo de
fármacos tales como los supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.
c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y la enferma se fija de forma
estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso
óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia
nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio pre-
coz puede manifestarse de una forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o
larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
Lo más acertado es un abordaje terapéutico multidimensional, donde se conjuguen la psicote-
rapia individual y familiar, las medidas dietéticas y la farmacoterapia.
Actualmente las formas de terapia más comúnmente aplicadas son: psicoterapia individual,
grupos de autoayuda, internamiento hospitalario, tratamiento farmacológico y tratamiento grupal.
Los procedimientos más utilizados son: tratamiento psicológico, tratamiento bajo interna-
miento hospitalario, tratamiento farmacológico, Combinación de los tres anteriores.
Lo más aconsejable sería un tratamiento ambulatorio o, en casos difíciles, un tratamiento en
hospital de día. El internamiento hospitalario solamente estaría indicado en los siguientes cuatro
casos o situaciones: si la gravedad del trastorno hace que un tratamiento de tipo ambulatorio re-
sulte insuficiente, dependencia grave de medicamentos, alcohol y/o drogas, dificultades extremas
para romper el círculo vicioso de episodios bulímicos-vómitos y fracaso repetido del tratamiento
ambulatorio.
Psicoterapia
Dentro de las diferentes terapias psicológicas son de destacar el modelo cognitivo y con-
ductual. Dentro de ellos, aparecen los siguientes modelos etiopatológicos o explicativos de esta
enfermedad:
a) Exposición con prevención de respuesta
Consiste en exponer al paciente ante estímulos discriminativos, o elicitadores de la conduc-
ta problema, atracones o vómitos, como pueden ser: alimentos «prohibidos», o altamente
calóricos, ir de compras al supermercado, quedarse sola en casa, observar su propia figura
corporal, etc.; esta es la denominada fase de exposición. A continuación se trata de impedir
que suceda la conducta problema o reacciones usuales como serían los vómitos o episo-
dios bulímicos; esta es la fase de prevención de respuesta.
Esta técnica de modificación de conducta se desarrolla bajo el modelo explicativo de la
reducción de la ansiedad, el vómito adquiere un papel principal, y posee consecuencias
positivas para la paciente, como son la reducción del miedo ante el previsible aumento de
peso. Por tanto, el vómito no será tan sólo entendido como una consecuencia secundaria
que aparece tras el episodio bulímico, sino como un reforzador primario del trastorno.
b) Terapia cognitivo-conductual
Esta terapia considera que la presión social por obtener un ideal de belleza y delgadez, y
los correspondientes pensamientos y cogniciones irracionales respecto a la propia imagen
129
y alimentación, conducirán al paciente a unos hábitos alimentarios restrictivos, que des-

embocarán en episodios bulímicos y, en la mayoría de los casos, en vómitos. Por eso, tanto
la conducta alimentaria, como los consiguientes episodios bulímicos y su conducta com-
pensatoria, serán vistos como consecuencias negativas de estas cogniciones irracionales
respecto a la propia imagen y el peso.
En un tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa se utiliza una combinación
de técnicas cognitivas y conductuales para cambiar la conducta de los pacientes, sus ac-
titudes hacia la imagen y el peso, e incluso otras distorsiones cognitivas como son baja
autoestima y perfeccionismo.
c) Terapia interpersonal
Con esta técnica los problemas interpersonales son vistos como factores desencadenantes
y causas de este trastorno. Las técnicas aplicadas en este procedimiento se derivan de otras
terapias psicodinámicas pero, a diferencia del psicoanálisis, los procesos transferenciales-
contratransferenciales en la relación paciente-terapeuta no tienen un papel principal. En
esta modalidad de tratamiento se trabajarán, de una forma semidirectiva, las deficiencias
en las relaciones interpersonales de los pacientes, y se concretarán soluciones a las mismas.
Por tanto, esta intervención terapéutica no estará centrada en los síntomas, sino en el tra-
bajo y solución de los problemas de fondo que existen en las pacientes.
Farmacoterapia
De todos los modelos de tratamiento farmacológico, los que se han mostrado más efectivos
han sido incuestionablemente los antidepresivos. Tales substancias reducen la conducta bulímica
por la activación de los receptores serotoninérgicos postsinápticos a nivel central y periférico. La
estimulación central favorece la sensación de saciedad al activar el núcleo paraventricular del hi-
potálamo medial, además de reducir la apetencia a la ingestión de carbohidratos. A otro nivel, el
gastrointestinal, también se estimula el sistema de saciedad periférico.
a) Antidepresivos tricíclicos
Se observa que a corto plazo los antidepresivos tricíclicos se muestran efectivos en la reduc-
ción de atracones y vómitos.
Hay que dejar constancia de que la farmacoterapia por sí sola no es capaz de reducir
totalmente la clínica bulímica, es posible que la medicación sea un factor determinante
en la evolución a corto o medio plazo, y, a pesar de que no hay dudas de esta efectividad,
se ha confirmado que la tasa de recaídas a largo plazo es alta a pesar de mantener el
tratamiento.
Otro problema que presentan estos fármacos es la frecuente presencia de efectos secun-
darios, especialmente anticolinérgicos, la hipotensión, la sedación y el aumento de peso si
se utilizan de forma prolongada. Esta es la causa de la mayoría de los abandonos del trata-
miento con antidepresivos tricíclicos en la bulimia nerviosa.
b) Antidepresivos del grupo IMAO
El verdadero problema de estos medicamentos radica no sólo en los efectos secundarios:
inquietud, insomnio, hipotensión o aumento ponderal, sino en las interacciones de estos
medicamentos con ciertos alimentos y fármacos. Entre las bulímicas no son infrecuentes las
conductas de descontrol dietético y de abuso de sustancias, por lo que no se debe descar-
tar la posibilidad de interacciones, en unos casos con productos simpaticomiméticos, y en
otros con alimentos ricos en tiramina, provocando graves crisis hipertensivas.
130
c) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Son los psicofármacos de nueva generación con los que se han obtenido los mejores resul-
tados, especialmente si se hace una valoración de la efectividad, los efectos secundarios y
de calidad de vida. Han demostrado ser eficaces en la reducción de conductas y cognicio-
nes relacionadas con la bulimia incluida la apetencia por los hidratos de carbono. Su acción
no está relacionada con la presencia de depresión y la reducción de las conductas patológi-
cas es posible que se deba a una acción específica sobre las cogniciones.
Se puede concluir diciendo que el papel de la farmacoterapia, en el tratamiento de la buli-
mia nerviosa, ocupa un importante lugar; sin embargo, no es correcto suponer que la sola
utilización de los fármacos puede resolver el problema. El tratamiento correcto está en la
asociación de psicoterapia y farmacoterapia en un programa formal de modificación de
conducta. Está demostrada la efectividad de la psicoterapia cognitivo-conductual median-
te la cual se observan significativas y persistentes mejorías en pacientes bulímicas.
2.2.3. Obesidad
En 1985 tuvo lugar la primera conferencia de consenso sobre «Implicaciones de la Obesidad en
la Salud», apoyada por el Instituto Nacional de la Salud (EE UU). A partir de entonces en diferentes
países se desarrollan conferencias de consenso sobre la aplicación, en su propio ámbito, de las
conclusiones de los mismos.
En estas conferencias se hace hincapié en la transcendencia médica de la obesidad desde el punto
de vista de la morbimortalidad cardiovascular. Se destaca, asimismo, la importancia que tiene la distribu-
ción del tejido adiposo, demostrándose, en el momento de valorar el factor de riesgo, que no basta con
considerar solamente la cantidad de grasa del cuerpo sino también la distribución corporal del tejido
adiposo. En este sentido, un predominio de la grasa corporal central se ha relacionado de forma signi-
ficativa con una serie de entidades patológicas entre las que destacan la hipertensión arterial, diabetes
mellitus tipo II, accidentes cerebrales vasculares (AVC), litiasis biliar, cardiopatía isquémica, esteatosis he-
pática, síndrome de las apneas del sueño (SAS) y algunos tipos de cáncer (mama, ovario y endometrio).
Además, la obesidad, independientemente de la distribución de la grasa corporal, puede dar
lugar a repercusiones clínicas ampliamente conocidas, entre las que cabe citar la hernia de hiato,
insuficiencia venosa periférica y gonartrosis con afectación del compartimento femorotibial inter-
no. Además de las mencionadas complicaciones médicas, tiene también notorias implicaciones
sociales, económicas y psicológicas, sobre todo cuando su aparición es precoz. Existe un estudio
sobre «obesidad en adolescentes» donde se examinan en 10.039 adolescentes y adultos jóvenes
la relación entre el sobrepeso y sus características sociales, económicas y de autoestimación siete
años más tarde. Se comparan estos resultados con una muestra de jóvenes con otras enfermeda-
des crónicas (asma, diabetes mellitus, artritis reumatoide, epilepsia, parálisis cerebral, cardiopatías
congénitas, distrofias musculares, etc.). Este trabajo demuestra que la obesidad en la adolescencia
tiene importantes consecuencias psicológicas, sociales y económicas que son incluso mayores que
en las otras enfermedades crónicas. Especialmente en las mujeres se observa menor tiempo de
escolaridad, menores posibilidades de relaciones de pareja, menores ingresos y mayor índice de
pobreza en sus familias, todo ello independientemente de su nivel económico y de sus puntuacio-
nes en las pruebas de aptitudes al inicio del estudio.
Por lo tanto, la obesidad debe valorarse en función de la auténtica importancia que tiene, y no
catalogarse como el resultado de la «glotonería y la falta de fuerza de voluntad», ya que esta forma
de percibirla por parte de la profesión médica, la población en general e incluso los responsables de
la salud pública supone una importante barrera que dificulta el tratamiento. Asimismo, sería aconse-
131
jable comenzar a catalogarla como «obesidad esencial», tal y como proponen Ravussin y Swinburn
y otros autores. La obesidad debería considerarse de forma semejante a la hipertensión arterial, que
es percibida como una anomalía importante a la que se dedican grandes esfuerzos científicos y eco-
nómicos. Y, de esta manera, conseguir que se estimule la aplicación de tratamientos más serios, y se
asegure una buena calidad asistencial basada en los conocimientos científicos contrastados y no en
la publicidad engañosa, la mala praxis y terapéuticas de dudosa utilidad o potencialmente peligrosas
para los pacientes con un trasfondo puramente lucrativo.
2.2.3.1. Concepto de obesidad

La palabra obesidad proviene del latín obesitas que significa «a causa de lo que como». La de-
finición de obesidad más ampliamente aceptada es la que la conceptúa como un aumento de la
cantidad de grasa corporal. Este aumento se traduce en un incremento del peso y, aunque no todo
incremento del peso corporal es debido a un aumento del tejido adiposo, en la práctica médica el
concepto de obesidad está relacionado con el peso corporal. Así, clásicamente, se ha considerado
obesa la persona cuyo peso excedería del 20% del peso considerado normal.
La obesidad se diagnostica basándose en múltiples parámetros, dentro de los cuales el más
utilizado mundialmente es el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet definido como:
IMC = Peso (kg) / Talla (metros2)
Luego de tener este valor podemos clasificar a los sujetos en grados (según Garrow) y así pre-
cisar el diagnóstico de obesidad:
GRADO IMC
GRADO 0 normopeso 20-24,9
GRADO I sobrepeso 25-29,9
GRADO II obesidad 30-39,9
GRADO III obesidad mórbida > 40
2.2.3.2. Causas de obesidad

– Factores genéticos: se cree que hay factores genéticos predisponentes pero es muy dis-
cutible. En una familia en la que hay varios obesos, normalmente suelen tener los mismos
hábitos de vida o parecidos, por lo que podría ser que el factor genético y el factor malos
hábitos se potenciaran.
– Excesivo aporte calórico: excesivas calorías
en la ingesta se acumulan en forma de trigli-
céridos, aumentando los adipocitos, que son
las células almacenadoras de grasa.
– Trastornos endocrinos: alteraciones hipo-
fisarias y gonadales: síndrome de Cushing,
hipotiroidismo... afectan al 5% de los obesos.
– Problemas emocionales: compensación,
satisfacción.
– Uso de determinados medicamentos: algunos fármacos como los antidepresivos tricícli-
cos se asocian a un aumento de peso.
132
– Cambios fisiológicos: en mujeres en edad menopáusica hay un aumento de peso por falta
de estrógenos.
– Factores socioculturales y económicos: las clases sociales más bajas consumen alimentos
con mayor contenido en glúcidos y grasas por su precio más económico, apareciendo por
ello mayor número de obesos.
– Malos hábitos alimenticios y disminución de la actividad física.
2.2.3.3. Patologías relacionadas con la obesidad

– Cáncer: de endometrio y mama por aumento de estrógenos.
– Problemas óseos y de articulaciones: artrosis, fractura de cuello de fémur...
– Enfermedades cardiovasculares: HTA, cardiopatías.
– Enfermedades metabólicas: hiperlipemias, diabetes mellitus.
– Hepatobiliares: litiasis biliar.
– Problemas respiratorios: apnea del sueño.
– Problemas psicológicos.
– Riesgo quirúrgico aumentado: insuficiencia respiratoria, mala cicatrización, infección.
Trastornos
emocionales
CORAZÓN PULMONES
Dificultad de expansión
Sobrecarga
Fatiga
Palpitaciones
Menor defensa frente
Hipertensión
a infecciones
Riesgo de enfermedad
coronaria y de infarto
Columna vertebral
HÍGADO
Litiasis biliar Alteraciones de
Hiperliplosomía la posición
Degeneración
hepática
Varicosidades
Artrosis
Efectos negativos de la obesidad

133
2.2.3.4. Tipos de obesidad

Se distinguen diferentes tipos de obesidad en función del criterio de clasificación que sigamos:
Según la etiología
– Obesidad endógena o secundaria: supone un 1-5% de las obesidades, está relacionada con
otros problemas de salud, como el hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, insulinoma,
etc.
– Obesidad exógena o primaria: supone el 90-95 de las obesidades. Está relacionada con el
modo de vida, en especial con la alimentación.
Según la morfología del tejido adiposo
– Obesidad hiperplásica: obesidad generalmente in-
fantil. En ella se produce un aumento del número de
células adiposas (adipocitos), así como un aumento
del tamaño de dichas células. Un niño obeso predis-
pone a un adulto más obeso.
– Obesidad hipertrófica: es propia de los adultos. Se pro-
duce un aumento del volumen de los adipocitos.
– Obesidad mixta: Cuando es una asociación de obesi-
dad hiperplásica e hipertrófica.
Más interés práctico tiene la división entre obesidad dinámica y estática
– Dinámica: obesidad formativa, reciente, en la que la respuesta del tejido adiposo a una die-
ta restrictiva produce una fácil movilización de grasa y disminución de peso. Se produce por
un aumento en la ingesta o una disminución de la actividad física.
– Estática: etapa más avanzada de la enfermedad. Resulta difícil movilizar la grasa del tejido
adiposo al hacer dieta. Tienen un bajo metabolismo y un bajo requerimiento energético.
Según Mayer
– Reguladora: se encuentra alterado el mecanismo que regula el ingreso de alimentos.
– Metabólica: existe un error metabólico de base enzimática que altera el equilibrio entre
lipogénesis y lipólisis.
Según la distribución de la grasa corporal
– Obesidad androide (obesidad abdominal): se ca-
racteriza por una excesiva acumulación de grasa
en la región abdominal. Desde un punto de vista
antropométrico consideramos que una obesidad
es de tipo androide cuando el cociente cintura/ca-
dera es superior a 1 en el varón y a 0,90 en la mujer.
Hay que distinguir dos subgrupos: obesidad sub-
cutánea (el exceso de tejido adiposo se localiza en
la zona subcutánea abdominal) y obesidad visceral
(existe un exceso de grasa abdominal perivisceral).
134
La obesidad androide es más frecuente en el hombre. Una de las características de esta

obesidad es la hiperingesta, consecuencia de una polifagia más o menos importante. Las
complicaciones suelen ser metabólicas. A partir de los 40 años vemos obesos de estas ca-
racterísticas afectos de diabetes, arterioesclerosis, hiperuricemias o hiperlipemias, factores
todos ellos de riesgo coronario.
– Obesidad ginoide (obesidad gluteofemoral): habitual sobre todo en la mujer en actividad
ovárica. Existe un exceso de grasa subcutánea gluteofemoral. La relación cintura/cadera es
inferior a 1 en el varón y 0,90 en la mujer. Un índice inferior a 1,6 en el varón o a 1,4 en la
mujer, refuerza el diagnóstico de obesidad gluteofemoral en los casos dudosos. Presentan
riesgo de varices, arteriosclerosis, etc.
HOMBRE MUJER
Zonas de depósito de la obesidad para cada uno de los sexos.
2.2.3.5. Concepto de peso ideal y fórmula

Todo organismo tiene su propio peso ideal, que se obtendría teniendo en cuenta la edad, talla,
sexo y complexión.
Hay varios métodos para determinar si una persona tiene exceso de peso o si es obesa. Existen
formulas matemáticas que, aplicándolas, nos dan un resultado que es, en teoría, el peso ideal de
cada persona. Ninguna de ellas tiene en cuenta la complexión del individuo, por ello los resultados
son fiables tan sólo en personas de complexión mediana.
Fórmulas de peso ideal
– MILC Peso ideal = 50 + 075 (talla cm –150)
– LORETZ:
Peso ideal = (talla cm – 100) – (talla cm – 150)/4(hombre)
Peso ideal = (talla cm – 100) – (talla cm – 150)/2(mujer)
– Índice de Quetelet o de Masa Corporal o BMI:
BMI o IMC = Peso kg/talla m2
– Clasificación de Garrow:
Si IMC 20-24,9 o No obesidad (Grado 0 o normopeso).
135
Si IMC 25-29,9 oObesidad leve (Grado I o sobrepeso).

Si IMC 30-39,9 oObesidad moderada (Grado II u obesidad).
Si IMC mayor de 40 oObesidad grave ( Grado II u obesidad mórbida ).
– Clasificación de la obesidad según el IMC (Sociedad Española para el Estudio de la
Obesidad –SEEDO–)
Peso insuficiente: <18,5.
Normopeso: 18,5 – 24,9.
Sobrepeso grado I: 25 – 26,9.
Sobrepeso grado II (preobesidad): 27 – 29,9.
Obesidad de tipo I: 30 – 34,9.
Obesidad de tipo II: 35 – 39,9.
Obesidad de tipo III (mórbida): 40 – 49,9.
Obesidad de tipo IV (extrema): >50.
– Medida del pliegue cutáneo: valora las reservas de grasas corporales. El más usado es la
medida de pliegue tricipital del brazo.
* En el hombre: si es mayor de 23 mm = Obesidad.
* En la mujer: si es mayor de 30 mm = Obesidad.
– Medida del perímetro abdominal para valorar la presencia de obesidad central. Para ob-
tenerlo la persona debe estar de pie, y después de haber expulsado el aire, rodear su abdo-
men con la cinta métrica a la altura del ombligo:
* En la mujer el perímetro abdominal debe ser inferior a 88 cm (en caso de que no haya
embarazo).
* En el hombre, el perímetro abdominal no debe sobrepasar los 102 cm.
La decisión de iniciar y seguir un tratamiento debe ser por iniciativa del paciente y es conve-
niente negociar y pactar un objetivo alcanzable a largo plazo. Es necesario realizar una valoración
nutricional adecuada y detectar aquellos errores dietéticos para su corrección. Debe evaluarse, de
forma rutinaria, el riesgo cardiovascular global pues se ha demostrado que la reducción de peso
también reduce los factores de riesgo cardiovasculares, pulmonares y cancerígenos asociados a la
obesidad:
1.º Dieta:
Es insustituible en el tratamiento. De 800-1500 kcal/día baja en grasas y consensuada
con el paciente. El rango de reducción calórica es de 500-1000 kcal menos que lo que
se considera apropiado para su dieta normal. Esto conllevaría la pérdida de 500 g-1 kg/
semana. En general, se aconseja lograr una reducción del 10% del peso en 4-6 meses. Las
dietas hipocalóricas < 800 kcal/día no han demostrado mayor efectividad en tratamien-
tos prolongados.
136
IMC>30
IMC <25 IMC 25-29.9 OBESIDAD. IMC>30 IMC>40
NORMAL SOBREPESO SOBREPESO OBESIDAD. OBESIDAD.
CON: IMC>27 CON: IMC> 35
HTA, DM, DL HTA, DM, DL CON.
HTA, DM, DL
REFORZAR DIETA, EJERCICIO DIETA, EJERCICIO

DIETA HÁBITOS DE VIDA HÁBITOS DE VIDA
Y EJERCICIO
ACONSEJAR
DIETA
FÁRMACOS FÁRMACOS
Y EJERCICIO
DIETA
EJERCICIO
HÁBITOS DE CIRUGÍA
VIDA
2.º Actividad física

Lo ideal sería combinado con la pérdida de peso mantenida y adaptada a cada individuo.
Inicialmente puede recomendarse 30-45´ de actividad física moderada, 3-5 días a la semana.
3.º Terapia conductual

Modificar los hábitos de vida para la realización de la dieta y el ejercicio, corrigiendo las
creencias y hábitos perjudiciales. Lo más efectivo sería un seguimiento semanal.
4.º Terapia farmacológica si existe una dieta+ejercicio físico
– Fármacos que modifican el metabolismo o Inhibidores de las lipasas intestinales:
Orlistat. Efectivo, teniendo en cuenta que la inhibición de la lipasa pancreática es res-
ponsable del bloqueo en la absorción de aproximadamente el 30% de la ingesta de
ácidos grasos de la dieta. Su uso está limitado principalmente por los efectos secunda-
rios y que originan un abandono importante, principalmente están limitados al aparato
gastrointestinal como flatulencia, esteatorrea, urgencia e incontinencia fecal.
Las generaciones más antiguas (mazindol, phentermina) están aprobadas para el tra-
tamiento de la obesidad pero no parecen apropiados dado la mejora con los nuevos
anorexígenos.
Los tratamientos de herbolarios, como Garcinia cambogia (muy frecuente entre los
productos comerciales) han sido encontrado inútiles (no han mostrado efectividad en
ensayos controlados).
137
5.º Cirugía bariátrica

Indicada para personas con obesidad mórbida refractarias a otros tratamientos. En general
se dividen en dos categorías y en los dos casos se crea un saco gástrico superior que reduce
la luz de la capacidad gástrica y origina saciedad precoz:
– Bypass gástrico: antrectomía y gastroyeyunostomía con bypass bilio-pancreático.
– Gastroplastia: resección gástrica parcial con anastomosis del segmento proximal gástri-
co con el asa yeyunal.
6.º Balón intragástrico
Novedosa técnica sin cirugía que consiste en
introducir un globo de silicona en el estómago
por vía endoscópica, posteriormente, el globo se
llena con suero fisiológico hasta alcanzar el volu-
men suficiente para que produzca un estado de
saciedad permanente. Se retira a los 6-7 meses.
Diagnóstico NANDA en la obesidad
Nutricional por exceso, desequilibrio:

“Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas”.
Factores relacionados:
– Ingesta excesiva en relación con las necesidades metabólicas.
Características:
– Peso un 20% superior al ideal para la altura y constitución.
– Pliegue de tríceps: mayor de 25 mm en mujeres y mayor de 15 en hombres.
– Nivel de actividad sedentario.
– Patrones de comida disfuncionales (comer haciendo otras actividades).
– Concentra la cantidad de alimento en una comida (toma de alimentos al final del día).
– Comer en respuestas a claves externas (hora del día o situación social).
– Comer en respuestas a claves internas distintas al hambre (ansiedad).
Intervenciones
– Asesoramiento nutricional.
– Modificación de la conducta.
– Fomento del ejercicio.
Nutricional por exceso, riesgo de desequilibrio:

“Riesgo de aporte de nutrientes que exceda las necesidades metabólicas”.
Factores de riesgo:
– Informes de uso de los alimentos sólidos como principal fuente de alimentación antes de los 5
meses de edad.
– Concentrar la toma de alimentos al final del día.
– Información u observación de obesidad en uno o en ambos progenitores.
– Información u observación de un peso de referencia cada vez más alto al inicio de cada embarazo.
– Transición rápida a través de los percentiles de crecimiento en los lactantes o niños.
– Emparejar la comida con otras actividades.
.../...
138
.../...
– Observaciones del uso de alimentos como medida de recompensa o de bienestar.

– Comer en respuesta a claves externas (como la hora).
– Comer en respuesta a claves internas (como la ansiedad) distintas al hambre.
– Patrones alimentarios disfuncionales
Intervenciones
– Asesoramiento nutricional.
– Fomento del ejercicio.
– Manejo del peso.
– Manejo de la nutrición.
Autoestima situacional baja:

“Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual”.
– Alteración de la imagen corporal.
– Falta de reconocimientos o recompensas.
– Fallo, rechazo.
– Cambio del Rol social.
Características:
– Informes verbales de que la situación actual desafía su valía personal.
– Verbalizaciones autonegativas.
– Expresiones de desesperanza o inutilidad.
Imagen corporal, trastorno de la: (00118)

“Confusión en la imagen mental del Yo físico”.
– Biofísicos.
– Cognitivos-perceptuales.
– Psicosociales.
– Culturales.
Características:
– Objetivas:
* Pérdida de una parte corporal.
* No mirar la parte corporal, no tocarla, ocultarla.
* Traumatismo de una parte no funcionante.
* Cambio en la implicación social.
* Cambio real en la estructura o funcionamiento.
– Subjetivas:
* Rechazo a verificar un cambio real.
* Preocupación con el cambio o pérdida.
* Sentimientos negativos sobre el cuerpo (sentimientos de desesperación, desesperanza, impotencia).
* Miedo al rechazo o a la reacción de los otros.
Otros diagnósticos: Afrontamiento inefectivo, riesgo de lesión, deterioro de la integridad cutánea, etc.
Principales diagnósticos de enfermería en la obesidad
139
2.2.3.7. Componentes de una dieta equilibrada

Una dieta equilibrada consiste en satisfacer las necesidades nutritivas de nuestro organismo. Las
dietas pueden ser variadas en su composición de alimentos pero deben cumplir dos requisitos funda-
mentales: que la cantidad de energía sea suficiente pero no excesiva para mantener un peso corporal
constante y que la dieta sea variada y estén presentes en ella todos los grupos de alimentos.
Componentes de los alimentos
Desde el punto de vista nutricional los alimen-
tos tienen dos grandes grupos de componentes:
1. Componentes nutritivos:
a) Principios nutritivos básicos: glúcidos
(55-60% del aporte energético de una
dieta), lípidos (30-35% del aporte ener-
gético de una dieta), proteínas (15% de
la energía total) y agua.
b) Sustancias reguladoras: vitaminas y minerales.
2. Componentes no nutritivos:
a) Propios: sustancias secundarias que afectan al carácter sensorial de los alimentos como
carotenoides, polifenoles, pectinas, coloides, aceites esenciales...
b) Extraños: aditivos y contaminantes.
Alimentos permitidos y desaconsejados:
– Permitidos: pescado blanco (el pescado azul con moderación), carnes poco grasas como
ternera, pollo, pavo, conejo, buey… huevos (controlados), cereales (preferiblemente inte-
grales) y legumbres (con moderación), frutas (evitando las que son muy dulces como el
plátano, uvas, higos), verduras, lácteos y derivados lácteos desnatados, café, té, infusiones,
condimentos, aceite y agua mineral.
– Desaconsejados: conservas de pescado en escabeche, carnes demasiado grasas como
cerdo, cordero..., chacinas, quesos demasiado curados, lácteos enteros, frutas en almíbar,
aguacates y aceitunas, chocolates, cacao, helados y bollería, comida precocinada y pre-
parados como sopas, purés..., azúcar, miel, mermelada, bebidas azucaradas y alcohol y
frutos secos.
La bollería constituye un alimento desaconsejado en una dieta equilibrada

140
2.2.3.8. Hábitos de nutrición

La conciencia alimentaria es la base de una dieta equilibrada. Una alimentación apropiada con-
duce a un excelente estado nutritivo y a un óptimo estado de salud. Por el contrario, una alimenta-
ción defectuosa que deteriore el equilibrio nutritivo provoca problemas físicos y psicológicos que
pueden dar lugar a la aparición de enfermedades.
Normas Higiénico-Dietéticas:
– Aportar las calorías necesarias a los requerimientos individuales de cada persona.
– Se debe guardar un equilibrio adecuado entre los distintos principios inmediatos.
– Suprimir alimentos cuya finalidad es suministrar energía como dulces, pan, bebidas carbo-
natadas y alcohol.
– Consumir abundantes frutas y verduras que completen la ración vitamínico-mineral.
– Tomar el aporte hidrocarbonado en forma de almidones fundamentalmente, incluyendo
productos con residuos fibrosos no absorbibles.
– El aporte graso se repartirá entre grasas animales y vegetales, restringiendo el consumo de
grasas saturadas, y alimentos con alto contenido en colesterol.
– El aporte proteico se repartirá entre proteínas vegetales y animales.
– Tener una dieta mixta y variable, no recibiendo más del 20% de las calorías de un mismo alimento.
– Conocer los gustos y costumbres alimentarias adaptando la dieta a cada individuo, tenien-
do en cuenta su condicionamiento social y económico.
– Repartir las calorías diarias en cinco comidas al día.
– Masticar lentamente los alimentos para una mejor digestión.
– Beber al menos un litro y medio diario de agua.
– Acostumbrar al organismo a un hábito de evacuación diaria, con un horario semejante to-
dos los días, para evitar el estreñimiento.
– Incluir alimentos ricos en fibra (legumbres, cereales integrales, frutas y verduras).
– Evitar el consumo de fritos, precocinados, salsas y comidas rápidas (pizza, hamburguesa...).
– Limitar el consumo de sal.
2.2.3.9. Hábitos de vida

– La actividad física es el pilar esencial en el tratamiento de la obesidad; además, en casos de
resistencia metabólica severa, el ejercicio es probable que suponga la diferencia entre el
éxito y el fracaso.
Se debe practicar algún deporte de forma re-
gular, y que sea adecuado a cada individuo.
El tipo de costumbres vitales y sociales cada
día nos empuja más a llevar una vida seden-
taria. Por ello el ejercicio es muy importante
en la vida diaria. Equilibra el exceso de con-
sumo calórico, baja los niveles de colesterol,
mejora los niveles de glucemia en diabéticos,
ayuda a compensar la tensión arterial...
141
– Evitar el estrés y descansar un número de horas adecuadas (8 h).

– No consumir alcohol, tabaco, estimulantes y cualquier tipo de drogas.
– Mantener una buena higiene dental.
– Los extremos patológicos, tanto la obesidad como la delgadez, a menudo van a la par y
pueden seguirse el uno al otro; por ello es importante que cada persona conserve su peso
natural y no trate de buscar ningún extremo.
2.2.3.10. El paciente obeso en su entorno familiar y social

La obesidad es un fenómeno social. El exceso de peso es más evidente en sociedades evo-
lucionadas. Antiguamente la gordura era una virtud, asociándose con la buena salud. Pero en la
actualidad las mentalidades han evolucionado y han cambiado los cánones de belleza, tomando
conciencia la sociedad de los peligros del exceso de peso.
Actualmente la preocupación por mantener la línea ocupa gran parte de nuestras vidas. Los
modelos estéticos actuales nos incitan a mantener la línea eliminando el exceso de grasa, pero
nuestros hábitos culturales y sociales nos llevan a alimentarnos de manera copiosa. Aunque cada
vez más la población va tomando conciencia de la importancia que tiene en la salud una buena
alimentación y los riesgos que conlleva el exceso de peso.
El aumento de peso se produce a lo largo de los años apareciendo en numerosas ocasiones en
la infancia o la pubertad por una sobrealimentación.
Los familiares de un obeso a menudo han tenido problemas de sobrepeso por tener hábitos
alimenticios con excesiva ingesta calórica. Por ello, la educación al enfermo y a la familia es la base
para un buen tratamiento, siendo este aspecto más importante que la rápida pérdida de peso.
La familia debe apoyar al obeso, evitando burlarse o minimizar el problema y animarle a luchar
contra su enfermedad, ayudándole a no caer en la apatía y el pesimismo, promoviendo con la ayu-
da de los profesionales la alegría y el éxito.
2.3. Prevención de hábitos tóxicos: alcohol, tabaco y drogas

2.3.1. Prevención en la familia
Está demostrada la relevancia que tiene la familia en la prevención de las drogodependencias:
la adquisición de lo que se refiere a los hábitos de salud y el desarrollo de estilos de vida saludables,
los modelos educativos adecuados y la transmisión de valores son factores de protección que de-
ben ser desarrollados desde la familia. Sensibilizar a los padres sobre la importancia de su papel es
importante ya que en muchos casos se suele relegar a la escuela el mayor peso en la educación de
los niños. Es preciso también, profundizando en las intervenciones desde la familia, impulsar las in-
tervenciones dirigidas a familias de alto riesgo, poner a disposición de los padres una herramienta
preventiva sencilla y útil para facilitar su labor y potenciar la calidad de las intervenciones dirigidas
a los padres. Orientarlos mediante charlas, cursos, folletos y con profesionales especializados para:
– Concienciar a los padres de la importancia de su papel como colaboradores de los agentes
de salud.
– Mejorar el funcionamiento familiar y el desarrollo adecuado de cada uno de los miembros.
142
– Aumentar los conocimientos de los padres sobre drogas.

– Dar a los padres la información necesaria para que sean capaces de intervenir precozmente
en el consumo de drogas de sus hijos.
En varios seminarios realizados sobre familia y drogas se ha llegado a las siguientes conclusiones:
1. Se considera prioritaria la intervención preventiva con familias de alto riesgo, como son las
familias con problemas de drogodependencias o alcoholismo en los padres, con fuertes
conflictos familiares y con graves cargas económicas. En estas familias de alto riesgo los
procesos de interacción y los estilos educativos se encuentran alterados y provocan difi-
cultades en el desarrollo de los hijos. Estas familias están muchas veces más ocupadas en
resolver sus problemáticas personales que en la atención a sus propios hijos.
CAP CAD Urgencias
Centro de Desintoxicación
Hª Clínica/ Hª Toxicológica/Hª Psiquiátrica/ Patología asociada
Desintoxicación ambulatoria Selección
Hª Clínica-síntomas Ingreso en Unidad de Desintoxicación
Valoración físico-psíquica Hª Clínica-síntomas

Tratamiento Exploración física
Exploración psiquiátrica
Patología Dependencia Patología Familia
psiquiátrica física orgánica Ambiente Tratamiento
Programa Programa Complicaciones Dependencia Complicaciones Familia

mantenimiento mantenimiento psiquiátricas fisica-psiquíca orgánicas Ambiente
antagonistas metadona
Desintoxicación
farmacológica
Observación y Control de Ttos. Paliativos: Normalizar Actividades Tto. Síntomas

control de síntomas constantes vitales hierbas, baños... conductas derivados
abstinencia drogodependencia
Rehabilitación
Comunidades Centros
terapéuticas urbanos
Tratamiento:
Reinserción Libre de drogas
libre de drogas Agonistas
o antagonistas Antagonistas
Psicoterapias apoyo
Familiar
2. Se ha constatado que los hijos de padres drogodependientes, alcohólicos o de familias alta-

mente conflictivas desarrollan un conjunto de problemas entre los que podemos destacar:
déficit cognitivos y de aprendizaje que interfieren con el rendimiento escolar; dificultades
en las relaciones personales y sociales y un escaso autocontrol emocional. Todos estos fac-
tores se potencian entre sí y redundan en una deficiente integración escolar y social.
3. Se ha observado que en las familias de los niños y jóvenes con problemas de inadaptación,
fracaso escolar y consumo de drogas, los patrones de interacción son también inadecua-
dos. Existen relaciones recíprocas entre variables de funcionamiento familiar y estilos edu-
cativos y los problemas de conducta de los adolescentes.
143
4. Se ha insistido en la necesidad de intervenir tempranamente con estas familias de alto ries-

go para poder obtener resultados más satisfactorios. Esta intervención ha de realizarse so-
bre diferentes factores de riesgo y protección al mismo tiempo y hacerlo desde diferentes
ámbitos: familiar, escolar y comunitario.
5. También se coincide en la necesidad de evitar la ubicación de las intervenciones en espacios
que provoquen la segregación de estas poblaciones de alto riesgo. Por el contrario, los espacios
normalizados facilitan la participación de estos jóvenes y sus familias así como su integración.
6. Se ha destacado la relevancia de la escuela en la prevención con adolescentes de alto riesgo
y sus familias. Este papel es cada vez más importante ya que la escuela permite la detección
de niños con problemas, ofrece un medio en el que estos niños se encuentran cómodos y
facilita el contacto con sus familias.
7. Debido a la escasa participación de los padres en los programas de intervención familiar, se
considera necesario desarrollar mecanismos de acercamiento y motivación. No obstante, dada
la gravedad de algunas situaciones, se plantea la posibilidad de garantizar la intervención a tra-
vés de otros mecanismos impositivos, siempre que se aseguren unos beneficios mayores que
los perjuicios derivados de su aplicación. Independientemente del procedimiento utilizado, hay
que destacar la necesidad de que este contacto sea siempre directo y personalizado.
8. De igual modo, se ha revelado un procedimiento válido el implicar a los padres a través de
los programas educativos que se desarrollan con sus hijos.
Sin embargo, en aquellas circunstancias en las que el acceso a la familia de jóvenes en riesgo
resulte inviable, es recomendable la intervención directa exclusivamente con los jóvenes ya
que también pueden obtenerse buenos resultados, tales como mejorías en el rendimiento
escolar, en su autocontrol y en sus relaciones con el entorno y con la propia familia.
9. En cuanto a las estrategias de intervención con jóvenes de alto riesgo, se constata la exis-
tencia de múltiples programas rigurosamente diseñados y evaluados que pueden ser to-
mados como referencia a la hora de implementar este tipo de actuaciones. La mayoría de
ellos incorporan determinados componentes básicos como la toma de decisiones, las habi-
lidades soci ales, el autocontrol personal y la autoestima.
10. También el trabajo grupal es básico con jóvenes de riesgo porque permite generar un sen-
timiento de pertenencia que les hace menos vulnerable a las presiones externas negativas
y les ayuda a romper la dependencia con grupos de riesgo en los que normalmente están
involucrados desde muy temprana edad.
11. Se ha destacado que la intervención preventiva con las familias debe adaptarse a sus propias ca-
racterísticas y necesidades y debe ser continuada en el tiempo ya que los factores de protección
funcionan a largo plazo mientras que los factores de riesgo son de carácter más inmediato.
12. Aunque hay que continuar trabajando en la diseminación de estrategias preventivas diri-
gidas a la familia en general, es prioritario concentrar las intervenciones en los colectivos
más necesitados y vulnerables. De aquí la necesidad de seguir investigando, interviniendo
y difundiendo las actuaciones en este campo.
2.3.2. Prevención en la escuela

La escuela no es sólo un lugar donde se adquieren aprendizajes conceptuales, sino que sirve
también para adquirir aprendizajes relacionados con la conducta social, aprendizajes afectivos y
actitudinales que son necesarios para enfrentarse, entre otras cosas, al consumo de drogas.
144
La meta final de la educación es el desarrollo integral de la persona. Por eso debemos prestar
especial interés a aquellos síntomas, entre los que se encuentran los problemas con drogas, que
indiquen que dicho desarrollo no se está produciendo correctamente.
Un clima escolar sano es el soporte adecuado para poder llevar a cabo la prevención sobre
drogas. Difícilmente se conseguirá abordar correctamente la prevención del abuso de drogas si la
escuela no cumple los objetivos educativos que se propone y que coinciden con los de la preven-
ción. Existen ciertas características de los Centros Educativos en los que no sólo no favorecen la
prevención sino que con su estilo educativo facilitan la posibilidad del consumo.
Educar es prevenir. En la medida en que la escuela funciona adecuadamente como una insti-
tución educativa ya está actuando preventivamente.
La prevención en el ámbito escolar sirve para:
1. Proporcionar a los alumnos los recursos y habilidades necesarias para enfrentarse de forma
adecuada a las situaciones relacionadas con el consumo de drogas, tanto en el inicio como,
de producirse éste, posteriormente; así favorecemos la toma de decisiones informada, res-
ponsable y saludable con respecto al uso/abuso de drogas.
2. Promocionar la salud formando actitudes positivas hacia su mantenimiento porque los es-
tilos de vida saludables no son compatibles con el abuso de drogas.
3. Fomentar actitudes favorables al no consumo o al abandono de éste. No basta con resaltar
los aspectos negativos del consumo: hay que hacer mayor hincapié en los aspectos positi-
vos de no consumir.
4. Retrasar la edad de inicio en el consumo de drogas: cuanto más tarde se produzca ese con-
tacto, si llega producirse, más recursos tendrá el individuo al ser más maduro, por lo que
cabrá esperar que su relación con las drogas sea menos o nada problemática.
5. Favorecer la capacidad crítica de los alumnos, hay que capacitarlos para enfrentarse de for-
ma madura, autónoma y responsable al consumo de drogas y a resistir la influencia de los
determinantes sociales y ambientales.
6. Educar a los alumnos para la utilización positiva del tiempo de ocio ofreciéndoles alternati-
vas satisfactorias, así tendrán un repertorio variado de actividades diferentes del consumo
de drogas con las que poder ocupar su tiempo libre.
Objetivos de la Prevención
Conseguir que el proceso de toma de decisiones con respecto al consumo de drogas sea responsable
y saludable.
Potenciar valores acordes con la salud.
Promover los cauces de participación en la sociedad y fomentar el espíritu crítico.
Fomentar una cultura de rechazo al uso/abuso de drogas.
Favorecer el desarrollo de la autoestima del alumno.
Proporcionar a los alumnos las habilidades necesarias para mantener relaciones interpersonales adecuadas.
La Educación para la Salud es uno de los temas transversales sobre los que un centro educativo
ha de trabajar proporcionando el marco apropiado para incorporar la prevención del abuso de
drogas, ya que las conductas de consumo de drogas forman parte de una serie de posibles estilos
de vida no saludables.
145
Educar para la salud supone informar y responsabilizar al individuo para que adquiera los co-
nocimientos, procedimientos, actitudes y hábitos básicos para la defensa y formación de la salud
individual y colectiva.
La Educación para la Salud supone educar a los individuos ayudándoles a configurar estilos
de vida lo más sanos posibles que sean incompatibles con el uso nocivo de drogas. Esto requiere
actuaciones y situaciones de aprendizaje continuadas en el tiempo: no consiste en acciones pun-
tuales, sino que ha de abordarse de una manera globalizada e interdisciplinar. Sería conveniente,
como ya se viene demandando desde diversos ámbitos, la presencia de un enfermero, como ocurre
en otros países, con un amplio campo de actuación en la escuela, uno de ellos sería sin duda la
educación para la salud en el uso de drogas.
No debemos identificar la Educación para la Salud con la prevención del consumo problemá-
tico de drogas. Hacer prevención del consumo problemático de drogas supone, además de traba-
jar hábitos de alimentación, higiene, etc., tratar otros factores tales como autoestima, presión de
grupo, etc.; y en algunas ocasiones, dependiendo de la edad de los alumnos y su relación con las
drogas, requerirá de intervenciones más específicamente centradas en el uso de drogas.
2.3.2.1. El clima escolar

Educar es más que informar o instruir: los profesores y profesoras además de «transmisores de
conocimientos» son agentes socializadores.
Las interacciones que se producen en el medio escolar, los códigos de disciplina, los valores
implícitos en la acción educativa, las pautas prevalentes de conducta, es decir, el ambiente que se
vive y se respira son importantes en el desarrollo de la educación y en la prevención de los proble-
mas con drogas, ya que el clima escolar no sólo afecta a los resultados académicos del alumno sino
también a lo afectivo, a sus valores, a su desarrollo personal...
El estilo educativo del Centro es, pues, el primer elemento que debe considerarse en la preven-
ción escolar, ya que puede funcionar tanto como factor de riesgo como de protección.
Es necesario, pues, que el profesorado reflexione conjuntamente acerca de los aspectos fundamen-
tales que contribuyen a crear en el centro un ambiente satisfactorio, es decir, un clima escolar saludable.
Centros educativos con ambiente Centros educativos con ambiente

desfavorable saludable
Los profesores se relacionan de manera inte-
Se establecen relaciones en clave de dominio (disci-
gradora y no dominante, favoreciendo así la
plina autoritaria), se fomenta el control y la carencia
autonomía del otro, la iniciativa, la participa-
de iniciativa, incrementándose la tensión que se pro-
ción y el afán de buscar nuevas soluciones a los
duce en las relaciones personales.
problemas.
Se fomenta el individualismo y la competitividad lo Se fomenta la cooperación y la solidaridad con

que puede generar un clima social agresivo e inso- los demás, preparando al alumno para actuar
lidario, que separa a los alumnos y crea entre ellos con responsabilidad tanto en la clase como en
recelos e inseguridad. el centro o en la realidad exterior.
Se potencia la autonomía personal y la respon-

Se fomenta la pasividad y la dependencia.
sabilidad de sus miembros.
.../...
146
.../...
Se establecen relaciones desequilibradas y discrimi- Se trata de manera igualitaria a todos, evitando
natorias contribuyendo a crear un clima de descon- marginaciones y discriminaciones, dentro de
fianza, recelo y hostilidad. un clima de respeto mutuo.
La comunicación entre los distintos miembros
Se enfatiza la relación vertical profesor-alumno. es fluida y bidireccional, con una retroalimen-
tación explícita.
Se emplean metodologías pasivas basadas en la Se promueve la participación del alumnado
mera transmisión de contenidos conceptuales, prio- en el proceso de enseñanza-aprendizaje, en
rizando la transmisión verbal y académica de cono- el aula y en el centro, priorizando aprendizajes
cimientos. activos y significativos.
Los profesores son accesibles y cercanos a los
Se da preferencia a los programas en vez de al alum-
alumnos y alumnas atendiendo no sólo a las
nado, minimizando la dimensión socio afectiva y
dimensiones intelectuales, sino también a la
emocional.
socioafectiva y la emocional.
Los profesores reconocen, explicitan y res-
Se ignoran las características peculiares del alumnado.
petan los intereses de sus alumnos.
Se procura un clima social empático, promo-
Se favorece la producción de individuos dirigidos y
viendo el desarrollo de aprendizajes significa-
fácilmente manipulables, reduciendo la interacción
tivos y la adquisición o fortalecimiento de acti-
entre los iguales.
tudes de confianza, seguridad y apertura.
Se potencia la coordinación y el trabajo en
Se dan relaciones de enfrentamiento dentro del
equipo por parte del profesorado y los distintos
equipo docente o malas relaciones con la APA o los
miembros de la Comunidad Educativa (profesor,
padres en general.
tutor, padre, psicólogo, personal no docente).
Existe una falta de apertura de la institución educa- Se establecen vínculos positivos entre la es-
tiva a los demás sistemas sociales. cuela, la familia y la comunidad.
2.3.2.2. Factores de riesgo escolares

Mala adaptación escolar o escasa integración
– Actuación desde el ámbito escolar:
* Lograr un ambiente adaptado a las necesidades de los alumnos.
En situaciones de inadaptación extrema deberemos contar con la intervención del tu-
tor y el apoyo del Departamento de Orientación para valorar las causas que la produ-
cen, tales como la sensación de incapacidad, el temor al fracaso, la tensión emocional,
la dificultad para establecer relaciones con los compañeros o con los profesores, etc.
Insatisfacción
– Posibles actuaciones:
* Procurar hacer más atractiva la vida escolar.
* Despertar el interés de los alumnos favoreciendo su incorporación activa en las activi-
dades fuera y dentro del aula.
* Crear en el aula un ambiente grato, motivador y no frustrante.
* Proponer aprendizajes que sean significativos para los alumnos.
147
* Proponer aprendizajes funcionales que contribuyan a una mejor adaptación e integra-

ción en el medio escolar y social, instruyendo al alumno en su modo diario de vida, en
su relación con los otros y en la resolución de situaciones conflictivas.
Ausencia de motivación y falta de expectativas
– Posibles actuaciones:
* No utilizar motivaciones extrínsecas (como premios o castigos) ya que se ha compro-
bado que éstas sólo son efectivas mientras están presentes. Suelen provocar tensiones
entre los alumnos y efectos contrarios a los deseados.
* En lugar de reprender, ayudar a los alumnos a pensar con claridad acerca de las conse-
cuencias de su acción para lograr que se automotiven para realizar cambios. Sin embar-
go, no debemos excluir, en los casos en que estas estrategias no den resultados, la utili-
zación de medidas disciplinares apropiadas para conseguir la integración del alumno o
la corrección de su actitud.
* Aprobar y reforzar el trabajo bien hecho y el comportamiento adaptado (que no sumiso).
* Proponer a los alumnos metas adecuadas a su edad y a sus capacidades: que no sean
tan elevadas que sea imposible alcanzarlas ni tan bajas que no requieran ningún esfuer-
zo por parte del alumno.
* Dar siempre más importancia a lo que son capaces de conseguir que a los errores que
hayan cometido.
* Reconvertir las preguntas o comentarios poco acertados de modo que el alumno sienta
que son provechosos para el grupo.
2.4. Iniciación a la sexualidad. Métodos anticonceptivos.

Prevención de enfermedades de transmisión sexual
2.4.1. Importancia de la salud sexual en la adolescencia. Iniciación a la sexualidad
El término “Adolescencia” implica un proceso y no un estado, donde aparecen cuadros clínicos
específicos y diferentes respecto a otros grupos de edades.
En estas edades se va a producir una evolución sexual en el más amplio sentido de la palabra
donde, físicamente, los acontecimientos pueden producirse antes de que se esté preparado psico-
lógicamente para ello. El adolescente desprecia el riesgo, exponiéndose a veces intencionadamen-
te simplemente para impresionar. Igualmente presenta un gran componente de curiosidad, lo cual
le conduce a la necesidad de experimentar por sí mismo los efectos de tal o cual situación.
El profesional sanitario debe acostumbrarse a esta despreocupación del adolescente para prevenir
las enfermedades y los problemas de salud, aunque éstos sean serios, tales como las ETS o el embarazo.
Como consecuencia de este desarrollo sexual, de los cambios morales de la población y el he-
cho de considerar el contacto sexual como equivalente a comunicación se ha incrementado mu-
cho el número de embarazos en la adolescencia. Si a ello sumamos el que éstos suelen tratarse
además de embarazos de alto riesgo por su mayor frecuencia de gestosis, partos prematuros, etc.,
queda justificado el que se haya convertido en un problema prioritario de salud.
148
2.4.1.1. Problemas de la sexualidad

En España no contamos con estadísticas fiables pero, aproximadamente, hay unos 3.500.000
adolescentes de las que 2.300.000 están en edad de procrear. Tanto es así que el INE (Instituto
Nacional de Estadística) considera a este grupo etario (el comprendido entre los 15 a 24 años) como
el más numeroso, suponiendo más de un 25% de la población adulta.
Entre otros datos estadísticos que nos dan una idea de la magnitud del problema destaca el
que la tercera parte de los varones y el 20% de las mujeres inician sus relaciones antes de los 15
años y, además, el 75% de los que iniciaban las relaciones antes de los 18 años señalaban que ha-
bían tenido 2 o más compañeros sexuales, y el 45% señalaba a 4 o más parejas.
Datos estos que justifican el que el Departamento de Sanidad de los EE UU haya llegado a la con-
clusión de que el 25% de los adolescentes sexualmente activos han sido contagiado de alguna ETS.
En nuestro país, según el informe Juventud en España, en 1992, un 34% de los jóvenes menores
de 18 años había sostenido relaciones coitales. En el año 2004 los datos del mismo informe indica-
ban un porcentaje superior al 50%.
En nuestro medio, en una encuesta realizada, se confirmaba que el porcentaje de jóvenes que
habían practicado coito aumentaba conforme al tamaño de la población en la que residían; en los
que no estaban escolarizados el porcentaje era de casi el doble, más frecuente en varones y en hijos
de padres con niveles de estudios bajos.
El aumento en el número de embarazos en estas edades es consecuencia de la mayor libertad
sexual, que no ha ido acompañada de un incremento en la educación, siendo éstos además en
edades cada vez más precoces y destaca el hecho significativo de que muchas de ellas repiten con
un segundo embarazo.
El embarazo de la adolescente, además de los múltiples problemas médicos que lleva asocia-
dos, va a suponer un gran obstáculo para la futura madre, ya que a veces pierde el apoyo familiar,
debe comenzar a trabajar para contribuir con los gastos o mantener la nueva familia, abandonar los
estudios, etc.; se llega a recurrir a un gran abanico de posibilidades, entre las cuales frecuentemente
se encuentra la prostitución.
Además, estos problemas son diferentes si el embarazo se produce en mayores de 17-19 años
que están casadas o piensan casarse o las menores de esta edad, en las que biológica y psicoló-
gicamente están inmaduras para la maternidad y a las que el embarazo les supone una sorpresa
difícilmente encajable.
2.4.1.2. Objetivos de la educación sexual

Con respecto a la Atención y Educación sexual a jóvenes, los datos a recoger en el SIGAP, por ser
éstos los indicadores de interés para la Administración (para la confección de estadísticas comunes
a todas las Áreas de Salud), son:
– Población de 15 a 24 años de ambos sexos en la ABS.
– Número total de primeras visitas, donde supongan un primer contacto del joven con el
programa independientemente del motivo por el cual se incorporara. Igualmente se con-
tarán como número de primeras consultas cada joven que vaya, independientemente si ha
acudido en grupo o de forma individualizada.
– Número total de consultas de jóvenes: donde se incluirán las primeras más las sucesivas,
por cualquier motivo.
149
Los indicadores manejados son:
N.º de primeras viisitas

Captación de planificación de jóvenes = u 100
Población de 15 - 24 años
N.º total de consultas de jóvenes

Frecuencia = ×100
Población de
e 15 - 24 años
Los sanitarios que tratan a los adolescentes deben conocer estas estadísticas, puesto que se
confía en ellos para reducir el número de embarazos en esta etapa de la vida, así como sus conse-
cuencias desfavorables, proporcionando información y asesorando a los jóvenes sobre los méto-
dos anticonceptivos.
A veces, el lenguaje empleado con los jóvenes debe ser coloquial para evitar que ciertos térmi-
nos sean mal interpretados. Por encima de todo, hay que evitar hacer indagaciones y enjuiciar los
hechos. Las adolescentes que consultan por un problema ginecológico suelen valorar la franqueza
y el valor de una historia muy completa, en cambio las que consultan por otras razones suelen
ser más vacilantes al indagar, por lo que se recomienda continuar parte de la entrevista en otro
momento. Es frecuente que una consulta de preocupación por un posible embarazo sea enmasca-
rada con un problema urinario o ginecológico, por lo que siempre hay que estar alerta hacia esta
posibilidad.
Los objetivos a tener en cuenta en la asistencia al adolescente son: conocimiento del creci-
miento y desarrollo de éste, mostrar interés personal por la relación enfermero-paciente, respetar
la confidencialidad de las conversaciones a menos que el problema pueda ser una amenaza para él
u otras personas, honestidad, ser pragmáticos en todos los aspectos de comportamiento y conver-
sación, evitar la actitud moralista y autoritaria, no ser ni muy entrometido ni muy distante.
El primer paso consiste en fraguar una profunda relación enfermero/paciente, necesaria para
fomentar la confianza y la franqueza, debiendo tener en cuenta las inquietudes especiales de los
adolescentes.
Las adolescentes necesitan un ambiente seguro donde puedan hacer preguntas y comentar los
asuntos que ellas consideran íntimos, y darse cuenta de que lo que se busca es conseguir su con-
sentimiento para seguir un tratamiento haciéndoles ver que se va a mantener el secreto profesional
sobre sus visitas.
La exploración física de las adolescentes debe acomodarse a su edad y a su grado de desarrollo,
pues muchas están inseguras acerca de su propio aspecto físico y de la normalidad de su desarrollo, por
lo que comentarios tranquilizadores durante toda la exploración ayudan a crear un clima de simpatía.
La American Medical Association publicó sus Guidelines for Adolescent Preventives Services, don-
de se consignan 24 recomendaciones para los Equipos de Atención Primaria que prestan servicios
a la población adolescente, destacando su comportamiento sexual.
Para poder realizar algún tipo de intervención de carácter preventivo sobre los adolescentes
debemos tener en cuenta una serie de puntos:
– Aprovechar el momento oportuno de la consulta puesto que en ese instante es más eficaz.
– Personalizar los riesgos/beneficios de una opción o cambio de conducta.
– Utilizar la relación sanitario-paciente para defender al paciente.
150
– Procurar ampliar las opciones de comportamiento.

– Proporcionar una información limitada y exacta.
– Dejar hablar al joven antes o después.
– Anticiparse a las dificultades que van a surgir.
– Establecer pactos de colaboración. Los jóvenes deben evaluar sus propios riesgos y crear
su propio plan para modificar cualquier comportamiento. El asesoramiento sobre la salud
debe tener la finalidad de ayudar a que los adolescentes asuman paulatinamente la respon-
sabilidad de tomar decisiones relacionadas con la edad.
La asistencia sanitaria del adolescente no se debe hacer junto a niños de otras edades, se les
debe programar en un horario especial y deberán encontrarse en un ambiente adecuado.
2.4.2. Educación sexual. Asesoramiento en métodos anticonceptivos

La terapéutica del embarazo del adolescente pasa por emplear al máximo todas las posibilidades
de prevención (con la educación sexual en los colegios, charlas...), e inculcar la necesidad de retrasar
la iniciación de las relaciones sexuales. Como esto va a fallar en la mayoría de los casos, puesto que
la investigación y la experiencia indican claramente que los adolescentes son sexualmente activos a
pesar de las campañas y recomendaciones abiertas de la sociedad para promover la abstinencia, se
hace necesaria una explicación, lo más comprensible posible, de los métodos anticonceptivos.
Los métodos anticonceptivos deben ser discutidos de forma objetiva y sin sesgos con el pa-
ciente y su pareja. Se le debe enseñar al adolescente la caja de anticonceptivos orales, el diafragma,
los preservativos y los espermicidas, describiéndose las ventajas e inconvenientes de cada método.
Igualmente, se le debe discutir la ineficacia del coito interruptus, los lavados y el uso intermitente
de cualquier método anticonceptivo.
Se han ofrecido múltiples explicaciones sobre la limitación a la adherencia de los adolescentes
a los métodos disponibles en la actualidad, ninguna de ellas concluyentes.
No tenemos ningún método ideal eficaz contra el embarazo y ETS, sin efectos adversos y re-
versibles, salvo la abstinencia; por ello el profesional de Atención Primaria debe explicarle que la
abstinencia es una alternativa aceptable y que se puede alcanzar satisfacción sexual sin coito.
Igual que la gestación, la contracepción tiene una serie de riesgos que deben ser evaluados
en cada circunstancia concreta, pero la elección final debe ser siempre hecha por el adolescente, y
para ello debemos discutir con ellos su patrón de actividad sexual (frecuencia, número de parejas,
riesgos), coste (el diafragma y los ACO son más baratos que los condones), accesos a la Atención
Primaria (en zonas rurales o alejadas pueden beneficiarse de métodos que no requieran frecuentes
visitas de seguimiento), cooperación de la pareja, contraindicaciones médicas, edad del adolescen-
te, educación (debe entender el uso correcto del método elegido y los principales efectos secun-
darios), etc. En resumen, debe ser un método elegido por el adolescente, al que se le proporcionan
unas indicaciones orales y por escrito, que deben ser compatibles con su estilo de vida y sus posibi-
lidades, y además debe sentirse libre para contactar con su médico en caso de duda.
El adolescente y adulto joven deben recibir información explícita en las aulas de los hechos que
rodean a las ETS en general y al Sida en particular, con un material de apoyo inteligible que le haga
creer que cambiando su conducta puede evitar ser infectado por el VIH. Es importante contradecir
y desenmascarar la creencia que tienen éstos de que poseen un sentido de la invulnerabilidad e
inmortalidad que les hace caer con frecuencia en actividades de riesgo.
151
Un aspecto importante del escaso uso del preservativo es la creencia, frecuente en los jóvenes,
de que limita el placer o rompe la espontaneidad de algo que debería ser natural y no programado.
De todas formas, las frecuentes campañas publicitarias institucionales dan lugar a que el porcenta-
je de su uso vaya en aumento.
Deben destacarse detalles específicos de cómo estas infecciones pueden transmitirse, incluyen-
do todos los tipos de coitos: vaginal, oral, anal, tanto entre personas de un mismo sexo como distinto.
Se le debe informar de que una vez contraída la infección por VIH, al no existir actualmente
curación y ser progresiva, morirá.
Igualmente, las jóvenes deben ser aleccionadas sobre la higiene perineal y la importancia de
orinar después del coito, así como el aumentar la ingesta de líquidos. En éstas la disuria también
puede ser el primer síntoma de una ETS.
Los educadores pueden comentar las formas saludables de tener unas románticas relaciones
sin sexo durante la adolescencia, ofreciendo esto la libertad de no preocuparse por posibles emba-
razos y ETS, y de no comprometer con una relación sus futuras posibilidades de desarrollo.
2.4.3. Prevención de enfermedades de transmisión sexual

El arma terapéutica más efectiva en el tratamiento de los ETS lo constituye su prevención y
control, ya que actualmente existen ETS que no tienen tratamiento o éste es poco eficaz (VHS, VIH,
VPH). La prevención se basa en:
– Educar a los grupos de riesgo sobre las medidas disponibles para reducir la transmisión.
– Detección de personas asintomáticas y de personas que, con síntomas, muy probablemen-
te no acudirían a centros de diagnósticos y tratamiento.
– Diagnóstico y tratamiento eficaz de las personas infectadas.
– Evaluación, tratamiento y asesoramiento de las parejas sexuales de pacientes con ETS.
Los enfermeros tenemos la oportunidad de proporcionar educación y asesoramiento a los pa-
cientes y participar en la identificación y tratamiento de las parejas sexuales infectadas.
2.4.3.1. Grupos de riesgo

Las ETS son enfermedades sociales que pueden afectar a cualquier persona, motivo por el que
es importante identificar grupos poblacionales que por sus hábitos sexuales son más susceptibles
de adquirirlas. En estos grupos incluimos:
– Adolescencia: Determinadas ETS presentan una mayor incidencia a esta edad (Clamydias,
VPH, máxima incidencia de gonorrea a los 15-19 años) y esto podría deberse a:
* Factores educacionales y psicosexuales.
* La adolescencia constituye actualmente la etapa del inicio de la actividad sexual (50%
antes de los 16 años) y la edad con la que se inician constituye un marcador de riesgo,
las mujeres que inician la actividad sexual antes de los 14 años, presentan 2 veces más
de incidencia de ETS que las que comenzaron después de los 17 años.
* Es posible que con la edad se adquiera una cierta inmunidad y resistencia a algunos pa-
tógenos transmitidos sexualmente (anticuerpos presentes en los epitelios y secreciones
genitales), lo que podría explicar la menor prevalencia de algunas infecciones a partir
de los 25 años.
152
El estilo y contenido de los consejos sanitarios y educación sanitaria deberá adaptarse a los
adolescentes. El asesoramiento debe ser directo y no contener elementos de crítica. Se de-
ben identificar comportamientos de riesgo (conducta sexual y/o consumo de drogas). Todo
adolescente debe poder acceder al diagnóstico y tratamiento confidencial de las ETS. El
tratamiento médico puede iniciarse sin el consentimiento de sus padres. Además, es reco-
mendable que los adolescentes puedan acceder al asesoramiento y pruebas diagnósticas
de las infecciones por el VIH.
– Prostitución: La prevalencia de patógenos genitales es mucho mayor que la detectada en
la población general y constituyen un grupo de riesgo muy importante para la hepatitis B,
C y el VIH.
– Toxicómanos: La elevada prevalencia de infección por VHB, VHC y VIH en este grupo puede
convertirse en fuente de contagio a partir de las relaciones sexuales. Los hábitos sexuales
de la población adicta, el frecuente recurso de la prostitución como fuente de ingreso y el
intercambio de jeringuillas, condicionan una alta incidencia de ETS.
– Hábitos sexuales: La promiscuidad, el número de coitos y el número de parejas sexuales
son factores asociados a ETS. Greenbay considera factores de alto riesgo: primer coito antes
de los 14 años, más de 6 compañeros sexuales en el último año, contactos con múltiples
parejas sexuales o con personas sospechosas de padecer ETS.
– Embarazadas y niños: Las ETS transmitidas por vía transplacentarias o perinatal pueden
tener efectos mortales o graves para el feto. Debe interrogarse a las mujeres embarazadas
y a sus compañeros sexuales sobre dichas enfermedades e informarles sobre la posibilidad
de infección neonatal.
2.4.3.2. Prevención
1. Prevención primaria (educación sexual): Se basa en el cambio de las conductas sexua-
les de riesgo mediante la educación sexual actuando fundamentalmente en adolescentes
antes de que inicien la actividad sexual (14-16 años). Los objetivos de la educación sexual
incluyen: evitar embarazos no deseados, reducir la incidencia de ETS y crear en el adoles-
cente una sexualidad madura basada en la asociación de amor, responsabilidad y actividad
sexual. Se debe impartir conjuntamente por el núcleo familiar y en los colegios por perso-
nal especializado. La consulta de Atención Primaria constituye un lugar de intervención
eficaz especialmente en pacientes de alto riesgo.
2. Prevención mediante la modificación del hábito sexual:
– La abstinencia es la única medida efectiva.
– La monogamia estable es también segura si la pareja no está infectada.
– Evitar múltiples parejas y/o contactos ocasionales.
– Evitar la prostitución o sexo con personas promiscuas.
– Evitar el sexo anal. El epitelio anal es más traumatizable que el epitelio vulvo-vaginal,
lo que favorece el paso de gérmenes a la circulación sanguínea. Esta vía de contagio
favorece las infecciones entéricas (hepatitis A, giardiasis, amebiasis, shigelosis).
– Evitar contactos sexuales con pacientes presuntamente portadoras de ETS (úlceras o
verrugas genitales, eritema o exudados mucosos).
153
3. Prevención mediante la utilización de métodos barrera. El preservativo es el método

barrera más utilizado y eficaz para prevenir las ETS/SIDA. En la mujer evita el contacto con
el semen, con las secreciones uretrales del varón y con las posibles infecciones peneanas o
afecciones virásicas de las piel y en el varón evita el contacto con secreciones cervicales o
vaginales infectadas. Este método es aún más importante si pensamos que hay infecciones
(VHS, VPH) con largos períodos asintomáticos pero contagiosos. Así mismo es efectivo para
prevenir el contagio por el VIH. Es obligatorio aconsejar su uso correcto, facilitarlos e infor-
mar fundamentalmente a los adolescentes.
El diafragma es una barrera que aísla al cérvix, menos aceptado que el preservativo pero
con una eficacia similar, aunque produce un aumento discreto de las infecciones urinarias
posiblemente por la compresión de la uretra.
Los espermicidas suponen una barrera química frente a diferentes patógenos, pero es poco
seguro en algunas infecciones graves (VIH).
4. Prevención mediante otros métodos:
– Vacunas: Han demostrado poca utilidad en el control de las ETS y únicamente la vacu-
na de la Hepatitis B es efectiva. La vacuna contra el VPH está demostrando su eficacia.
Están en fase de investigación vacunas frente al gonococo, VHS y VIH.
– Antibiótico: La administración profiláctica de antibióticos postcoitales ofrece alguna
protección frente a algunos tipos de ETS. Sin embargo no se recomienda su uso siste-
mático, ya que hay infecciones que no se previenen, se pueden producir resistencias
bacterianas y algunos cuadros clínicos pueden enmascararse.
– Métodos postcoitales: Las medidas locales (micción, lavados y duchas vaginales postcoi-
tales) están lejos de ser eficaces e incluso pueden ser perjudiciales (la ducha vaginal
supone un mayor riesgo de EIP). La micción postcoital no reduce la adquisición de go-
norrea pero puede prevenir las infecciones del tracto urinario.
2.4.3.3. Mensajes de prevención

Una vez que se han identificado los riesgos, el profesional de la salud tiene la oportunidad de trans-
mitir mensajes de prevención, de forma eficaz, con respeto, comprensión y actitud no crítica. Estos men-
sajes deben incluir que la forma más eficaz de prevenir la transmisión sexual de las infecciones causadas
por el VIH y otras ETS es evitar tener relaciones sexuales con personas infectadas, y que, si elegimos una
pareja sexual de la que desconocemos si está infectada o no, los varones deben utilizar preservativo.
En cuanto a los ADVP sería conveniente insistirles en que participen en un programa de desin-
toxicación y que no utilicen jeringuillas usadas (si la comparten deben limpiarla con lejía, lo que
reduce la tasa de transmisión del VIH).
2.4.3.4. Notificación y tratamiento de las parejas sexuales

Romper la cadena de transmisión es fundamental para el control de las ETS, por lo que la explora-
ción de la pareja sexual es básica. El diagnóstico y tratamiento de ETS tratables, con el asesoramiento
posterior adecuado al paciente y sus parejas sexuales, pueden prevenir la transmisión y reinfección
posterior. Si un paciente VIH positivo se niega a comunicarlo a sus parejas sexuales, mientras continúa
manteniendo relaciones el profesional sanitario tiene la responsabilidad ética y legal de informar a las
parejas, aunque siempre sería mejor que la comunicación partiera del propio paciente.
154
2.4.3.5. Declaración y confidencialidad

Son enfermedades de declaración obligatoria la infección por el VIH/SIDA, la sífilis, la gonorrea y
las infecciones por clamydias. Su declaración ayuda a las autoridades sanitarias locales a identificar
a las parejas sexuales que pueden estar infectadas. Esta información puede darla el médico o el
laboratorio, y debe mantenerse en la más estricta confidencialidad, es decir, tanto al paciente como
a sus contactos se les debe salvaguardar su intimidad.
155
31
Valoración y cuidados
de enfermería
en el anciano
1. Valoración y cuidados de enfermería en el anciano

2. Principales cambios en el proceso de envejecimiento: Fisiológicos, psicológicos,
sociales y patológicos
3. Valoración geriátrica integral: Clínica, funcional, mental y social
4. Plan Gerontológico Nacional: Generalidades
5. Prevención de la dependencia y promoción de la autonomía personal: Factores
de riesgo
6. Automarginación e inactividad en los mayores de sesenta y cinco años
31
7. Atención enfermera a personas en situación de dependencia

8. Abordaje multidisciplinar
1. Valoración y cuidados de enfermería en el anciano

Si por envejecimiento tomamos la definición del Diccionario de la Lengua Española: «acción
y efecto de envejecer»; y como tal «hacer vieja a una persona», la ciencia y la técnica médicas con
la prolongación de la vida están haciendo posible el envejecimiento. Corresponde entonces a las
ciencias sociales equilibrar ese avance biológico con el bienestar social.
La vejez se ha convertido en los últimos tiempos en un fenómeno característico de las socieda-
des occidentales. Este hecho plantea un doble reto: por un lado, la oportunidad de aprovechar al
máximo unos años más y, por otro, una mayor necesidad de hacer frente a las incapacidades en los
últimos años de la vida.
Si bien es cierto que desde la cultura helénica y el imperio romano nos llegan los primeros
intentos normativos, médicos y filosóficos sobre la ancianidad. Es en el siglo XX, y, más concreta-
mente, en estos últimos años, cuando la atención del médico, del sociólogo y del político parece
concentrarse en el envejecimiento.
La patología médica y mental, así como el proceso de envejecimiento de las personas ancianas,
constituyen en los últimos tiempos una de las cuestiones de la Geriatría y Gerontología más seduc-
toras para el investigador y el clínico.
La preocupación por la vejez ha ido incrementándose a medida que aumentaba el número
de sujetos longevos, hecho que se empieza a manifestar desde finales del siglo XIX. Es a partir de
entonces cuando las sociedades occidentales van a ser calificadas de «viejas».
En los últimos años, varias son las circunstancias propulsoras de la gran expansión de la
Geriatría y de la Gerontología: Medicina y cuidados de la edad senil, de la senectud, de la vejez o
de la ancianidad.
En esta expansión hay que tener en cuenta la conjunción de diversos factores:
1. Un factor demográfico, consecuencia del progresivo envejecimiento de la población y,
por tanto, mayor proporción de gerontes (ancianos). El número de ancianos crece en todos
los países desarrollados y cada vez lo son con edades más elevadas, con un mayor nivel de
salud y cultura, y con una mayor consecuencia de sus derechos en este terreno. Podemos
añadir que, al llegar a los 65 años, la esperanza de vida de un individuo en España se sitúa
alrededor de 16-18 años más. Esto es tenido en cuenta por políticos, sanitarios, sociólogos,
psicólogos, trabajadores sociales, etc., que cada vez incluyen más en sus programas de ac-
tuación aspectos relativos a la problemática del anciano.
2. Un factor social: la situación del geronte en el seno de la sociedad occidental contempo-
ránea, a causa de ciertas normas culturales y legales, es poco grata para él, nociva para su
salud mental y hasta francamente morbígena.
3. Un factor médico: preocupación clínica por el geronte, que ha cristalizado en una nueva
especialidad de la Medicina: la Geriatría y Gerontología Médicas.
4 Un factor epidemiológico: aumento de la frecuencia absoluta de enfermedades en el anciano.
5. Un factor terapéutico: comprobación de que un porcentaje considerable de trastornos
psíquicos son mejorables con medicación.
6. Un factor economicista: la vejez es la etapa de la vida en la que más patologías se presen-
tan y en la que mayor gasto se origina. El envejecimiento de la población gravita sobre la
estructura social que lo soporta, suponiendo una carga familiar y social. El gasto que genera
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VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ANCIANO [[[[\
el anciano está condicionado por las decisiones médicas en el terreno político, económi-
co y social. Bastaría recordar el volumen económico que todos los países deben dedicar a
pensiones y el derivado del consumo de medicamentos, o la necesidad de aportar recursos
sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación.
1.1. Aproximación conceptual

Pocos temas hay tan ambiguos y contradictorios como el de la vejez. La idea y los datos que
tenemos sobre la misma están lejos de ser unánimes, ya que en ella influyen factores muy diversos:
cronológicos, biológicos, económicos, socioculturales, políticos, ideológicos, psicológicos, médi-
cos, antropológicos y éticos.
1.1.1. Criterio cronológico

Refiriéndonos en primer lugar al factor cronológico, aparentemente el más objetivo, se puede
decir que no hay acuerdo unánime para establecer el comienzo de la vejez. Pitágoras hizo una
aproximación filosófica a la vejez comparando «las edades de la vida» con las estaciones climato-
lógicas. A cada una de ellas atribuyó una duración de 20 años. La vejez se correspondería con el
invierno y se iniciaría a los 60 años.
Sin embargo, para Galeno, «cada uno envejece a una edad diferente» y dentro de la propia ve-
jez distingue tres etapas, posteriormente aceptadas y mantenidas por Monlau: «vejez incipiente»
(60-70 años en el varón y 50-60 en la mujer), «vejez confirmada» (hasta los 85 años en ambos sexos)
y «decrepitud» (después de los 85 años).
En opinión de Ortega y Gasset (citado por Arquiola), «el concepto de edad no es sustancia
matemática, sino vital humana, un cierto modo de vivir dentro de nuestra vida total, una vida con
su comienzo y su término».
En la actualidad, pese al interés por la parcelación de la vida en edades y la ausencia de datos
precisos, no existe unanimidad para establecer el comienzo de la vejez. En general se acepta que
cada uno envejece a una edad diferente, y que el criterio cronológico no es suficiente para delimitar
la vejez. La edad de 60 años se utiliza como frontera entre la madurez y la vejez en los estudios epi-
demiológicos y sociológicos.
La vejez es para la Real Academia Española sinónimo de edad senil, senectud; es «cualidad de vie-
jo», entendiendo como tal «la persona de mucha edad»; comúnmente «la que cumplió setenta años».
159
1.1.2. Criterio social y cultural

La vejez es un concepto elástico que se define según los tiempos y las circunstancias. En la
Grecia arcaica, cuando no se conocía la escritura o no existían sistemas de imprenta, la vejez era
sinónimo de sabiduría, de experiencia de la vida. El viejo era depositario del saber cultural, garanti-
zador de la tradición, conocedor del pasado...
En la Grecia Clásica, Roma Imperial y el Renacimiento, cuando las sociedades giraban en torno a un
ideal estético y a una cultura de desagregación del grupo familiar replegado en torno a la pareja conyugal,
la vejez se medía por la pérdida de las cualidades positivas inherentes a la juventud (belleza, fuerza física,
agilidad, vitalidad, placer, etc.). Cicerón expuso cuatro connotaciones negativas para considerar la vejez
como una desgracia: inactividad, pérdida de fuerza física, privación de placeres y proximidad a la muerte.
Durante la Edad Media, época de guerras y aventuras, la vejez fue considerada positivamente.
El modelo social del momento gravitaba alrededor de la familia patriarcal, la cual se apoyaba en la
tradición oral y la costumbre, siendo más permisible con el viejo que cumplía el papel de memoria
colectiva, de saber permanente.
En la época actual, la vejez «es un proceso de desarrollo con connotaciones sociales», «un es-
tado etáneo que se presenta con naturalidad después de la madurez». Socioculturalmente la vejez
se interpreta como «aquella etapa de la vida en la que el individuo pasa de transformar la realidad
a ser transformado por ella».
Desde la antigüedad hubo dos imágenes contrapuestas de la vejez que perdurarían a lo largo
de la historia hasta nuestros días. No es de extrañar, entonces, que tengamos posturas contradic-
torias en la consideración social y cultural de la vejez. Para aquella sociedad orientada hacia el
trabajo, centrada en la juventud y con clara conciencia del nivel socioeconómico, los viejos son un
grupo marginal y marginado, que no produce, y que en ocasiones genera grandes gastos; para so-
ciedades más permisibles con la vejez, el anciano es más poderoso económica y socialmente, más
educado e inteligente y además vota.
Además del concepto sociológico existe un concepto subjetivo, cultural, de vejez, establecido
por cada individuo para acomodarse a diversas situaciones. «Uno acaba por ser lo que cree que es,
y lo que cree que es depende muchas veces de lo que le dicen que es, de lo que le están diciendo
que es». En cualquier caso viejo es cuando una persona dice: «supongo que soy viejo», «ya no se
vale para nada», «se tienen muchos años», «ya no se tiene ilusión por nada», «a partir de los 65
años», «al jubilarse» o, como recoge Fernández-Ballesteros en su estudio, que el 84,4% de los
gerontes definen la vejez como «el momento de descansar después de toda una vida dedicada al
trabajo». Decimos que una persona es mayor «cuando se comporta como nosotros creemos que
se comportan los viejos». En el sentir de Ramón y Cajal «se es verdaderamente viejo, psicológica y
físicamente, cuando se pierde la curiosidad intelectual».
Para terminar podemos decir que el concepto de vejez ha ido cambiando con los tiempos
«siendo el medio social el que en definitiva crea la imagen de sus viejos, a partir de las normas y
de los ideales humanos de la época». Miernoff dice que envejecer «es un movimiento donde se
debe intentar construir estructuras permanentes de relación con los demás, de éxito y respeto, que
darán sentido y validez para la vida en su fase final».
1.1.3. Criterio médico y biológico

Un poeta filósofo, Ptha Hotep (2500 a.C.), define la vejez de la siguiente manera: «Es un fin
penoso, que se debilita día a día, la vista disminuye, los oídos se vuelven sordos, sus fuerzas de-
160
clinan; su corazón no conoce descanso, su boca se vuelve silenciosa y no habla. Sus facultades
intelectuales disminuyen y le es imposible recordar hoy lo que fue ayer. Todos los huesos le duelen.
Las ocupaciones a las que se dedicaba antes con placer sólo se cumplen con dolor y el sentido del
gusto desaparece. La nariz se tapa y no puede oler nada».
Para Hipócrates y los autores clásicos, la vejez es «una etapa natural del proceso de la vida mis-
ma, un fenómeno puramente natural e irreversible». Para Galeno la vejez «es una etapa de la vida
en la que el hombre posee todas sus funciones, pero ninguna de ellas en su completa magnitud».
El hombre pierde sus fuerzas pero no su salud. «Lo que los hombres llaman comúnmente vejez no
es otra cosa que la constitución seca y fría del cuerpo, resultado de una larga vida».
Hufeland considera a la vejez «una consecuencia natural de la vida y el principio de la muerte».
Boy Teissier afirma que la vejez «es una etapa natural de la evolución del ser vivo, un periodo de
la vida, una fase de la vida en la que las modificaciones que se dan no son una enfermedad, sino
una manera diferente de ser, un estado fisiológico distinto» al igual que sucede en la infancia o en
la edad adulta. Para Novoa Santos la senescencia fisiológica «es una fase obligada del ciclo normal
de la vida». En cambio para Soler Roig «la vejez es ya de por sí una enfermedad».
Weisenberg y Durand-Fardel, en el siglo XIX, ligan la vejez a la
«pérdida de la capacidad reproductora» (tomado de Arquiola). Euler
(citado por Arquiola), en el siglo XX, retomando los planteamientos
de los médicos antiguos, define la vejez «como la consecuencia de
una lucha entre factores ambientales y la resistencia del organismo»,
tendencia que llevaría al desorden, consecuencia de la entropía.
Desde una perspectiva biológica es difícil conceptuar el enveje-
cimiento, aunque mayoritariamente se acepte que es «un proceso
biológico, universal, intrínseco, progresivo, y deletéreo, que puede
ser influido por factores externos».
En líneas generales «envejecer no es enfermar, es una etapa nor-
mal y fisiológica de la vida en cuya normalidad se manifiestan pro-
cesos de carácter crónico» que responden a diversas pluripatologías.
El envejecimiento es un proceso intrínseco, progresivo y eventual-
mente deletéreo.
Feigenbaum dice que «la vejez se presenta de forma gradual durante toda la vida, pero de
manera muy variable de un individuo a otro».
Desde una concepción biologista-funcional la «vejez se inicia cuando los cambios biológicos,
parenquimatosos (atrofia de órganos y tejidos, infiltración grasa, etc.) y glandulares originan des-
órdenes funcionales»; sería, siguiendo a Binet y Bourlier, la «serie de modificaciones morfológicas,
bioquímicas, psicológicas y funcionales que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos». En
palabras de Casassas, el envejecimiento es el «estado de los seres vivos que conduce al progresivo
deterioro de los órganos y de sus funciones con el paso de los años»; «proceso en el que los pará-
metros biológicos son normales y uno conserva la posibilidad de relación con el medio en que se
mueve». Weinberg señala que «el proceso de envejecimiento ha comenzado cuando se produce
un empeoramiento en las funciones sensoriales, el rendimiento motor, la memoria y la capacidad
creativa en el individuo». Para Portera «el envejecimiento es un proceso intrínseco de los seres
vivos en el que se produce un deterioro progresivo de las capacidades de adaptación del individuo
al medio ambiente». Para Bermejo y col. el envejecimiento es un proceso «intrínseco», el declive
de ciertas funciones vitales en el que se suman enfermedades y padecimientos crónicos que multi-
plican su efecto deletéreo sobre la salud.
161
1.1.4. Criterio antropológico

Refiriéndonos en esta ocasión a la forma en que se vivencia la vejez, hay que decir que en todas las
épocas se puede encontrar cierta ambivalencia personal frente al problema del envejecimiento. Mientras
que para unos la vejez es una etapa penosa y dura de la vida, siendo deseable la muerte para ponerle fin,
para otros es, entonces, cuando se entregan a disfrutar de cuanto en las etapas anteriores no pudieron.
La vivencia de la vejez va a estar claramente determinada por las circunstancias en que ésta se
desarrolle, es decir, el estado biológico y psicológico del individuo, su situación económica y social,
su biografía y su propia escala de valores.
En nuestra sociedad, y desde un punto de vista antropológico, la vejez está intrínsecamente de-
terminada por el proceso de producción, por el consumo de determinadas tendencias, y también
por los ritmos vitales impuestos por la industrialización.
1.1.5. Criterio político

En la sociedad moderna actual, el concepto de vejez surge con la industrialización, la cual ha
posibilitado que los trabajadores se jubilen cuando aún son capaces de trabajar. A la vejez se la
hace coincidir con el inicio de la jubilación, cuya determinación no es unánime en todos los países
y depende fundamentalmente de criterios económicos y políticos. Pero no es la jubilación úni-
camente lo que marca la vejez, sino lo que aquella lleva implícito: cambio en los «roles» sociales,
pérdida de poder personal y social, inseguridad económica, una nueva forma de vida, y el disponer
de ciertas ventajas sociales son referencias de la sociedad actual para delimitar el inicio de la vejez.
Según Verdú la vejez se puede asimilar desde tres puntos de vista: periodo de decadencia (que co-
menzó con la edad madura), nueva etapa de la vida (la cual requiere una adaptación a los cambios
que se van a producir) o el último relevo de la vida.
La vejez fue apoyada en su día por leyes sobre el retiro obligatorio (jubilación), por los cam-
bios en las deducciones del impuesto sobre la renta, por los requisitos de la Seguridad Social, por
programas del INSERSO (actualmente, IMSERSO) y, en gran medida, por consentimiento popular,
teniendo en cuenta que, además, son una fuente importante de voto cautivo.
Bases legales y económicas apoyan esta definición política de vejez, aunque parecen haber
perdido importancia en los últimos años.
1.1.6. Otros criterios

– Criterio ético. El enfermero tendrá que demostrar su competencia en áreas como el dere-
cho del anciano a recibir o a limitar distintas formas de tratamiento, o en la aplicación del
derecho a morir incluso dignamente. Los terapeutas deben conocer y enfrentarse a sus
propios prejuicios sociales, conocer los estereotipos sociales habituales y examinar las dife-
rencias de prejuicios acerca del envejecimiento según el sexo del anciano.
– Criterio económico. Desde un punto de vista economicista, la vejez es una etapa de la vida
en la que la persona deja de generar recursos económicos, pierde la capacidad de producir
bienes, en definitiva, es económicamente inactivo, hecho coincidente con la jubilación.
– Criterio psicológico. La vejez podría caracterizarse psicoanalíticamente por «la imposibi-
lidad que cada uno tendrá al encontrarse, antes o después, haciendo frente a las elabo-
raciones requeridas por pérdidas demasiado numerosas». La cuestión del envejecimiento
162
como proceso psicodinámico se define por «el estado que se muestra, se aprende, se estu-
dia como global, envolviendo la totalidad del sujeto, cuerpo y espíritu confundidos»; es un
estado cambiante en sus aspectos tanto positivos como negativos.
1.2. Etapas del envejecimiento

La vejez propiamente dicha o madurez tardía se caracteriza por una serie de alteraciones bio-
lógicas, parenquimatosas (atrofia de órganos y tejidos, infiltración grasa, etc.), glandulares y desór-
denes funcionales.
La senectud posee biológicamente límites convencionales
que la separan de la vejez, por una parte, y de la decrepitud senil,
por otra. Se caracteriza por la falta de alteraciones parenquima-
tosas y glandulares. Se trata, en realidad, de la persistencia de
la vejez con sus atributos, sin llegar, por tanto al marasmo senil.
La decrepitud senil, caquexia senil o marasmo senil, no es
propiamente una etapa de la vida. Se trata generalmente en ella
de afecciones caracterizadas o latentes, como neoplasias, proce-
sos degenerativos, secuelas de enfermedades, etc., acaecidas en
otras etapas de la vida.
1.3. Concepto de edad en geriatría

No todos envejecemos de igual forma, ni en cuanto a la morfología ni en cuanto a la función se
refiere, de forma que podemos clasificar la edad según tres conceptos distintos:
– Edad cronológica. Es la determinada en función del tiempo transcurrido desde el naci-
miento; se refiere al tiempo de vida de las personas y es lo que se considera de forma legal
en nuestra sociedad: mayoría de edad, derecho al voto, jubilación.
– Edad biológica o fisiológica. Corresponde al estado funcional de los órganos de nuestro
cuerpo comparados con patrones estándar establecidos para cada edad o grupos de edad.
No es siempre concordante con la edad cronológica. Para cuantificarla se utilizan medidas
antropométricas tales como el índice de masa corporal, función renal, capacidad vital, etc.
– Edad funcional. Expresa la capacidad de
mantener los roles personales y la integra-
ción social del individuo en la comunidad,
para lo que se precisa conservar razonables
cotas de capacidades físicas. Para la medida
de la edad funcional se utilizan distintas es-
calas de evaluación, que es lo que constituye
el pilar de la valoración geriátrica.
1.4. Indicadores de envejecimiento

Existen varios indicadores del envejecimiento en una población, siendo los más utilizados las
pirámides de Bulgdofer, el índice de Sundbarg y el coeficiente de renovación:
163
Pirámides de Bulgdofer: Una pirámide es la representación gráfica de una población que se

forma por cohortes (grupos de edades) y habitualmente representa la población por edad, sexo,
estado civil, etc. En sí misma es un diagnóstico demográfico y sirve para cimentar previsiones de fu-
turo poblacional, con repercusiones sociales, económicas, sanitarias, etc. La pirámide de Bulgdofer
sitúa en el eje de ordenadas (eje de la «X») los grupos de edades y en el de abscisas (eje de la «Y») el
número total de habitantes. Se obtienen, según la población, hasta tres tipos de pirámides:
1. Triangular. Es una población joven, con una base amplia (jóvenes) y un vértice escaso (ancianos).
Triangular
años
80
70
60
45
30
15
nº habitantes
2. Ojival. Población madura, en países con desplazamiento hacia las edades medias y no ex-
cesiva proporción de ancianos.
Ojival
años
80
70
60
45
30
15
nº habitantes
3. Ánfora. Población vieja con más ancianos que jóvenes.
Ánfora
años
80
70
60
45
30
15
nº habitantes
164
Índice de Sundbarg: Toma el grupo de población de 15 a 50 años como el 100% y relaciona con él los
muy jóvenes (de 1 a 15 años) y los mayores (más de 50 años). De esta forma clasifica a la población en: po-
blación progresiva (población joven), población estacionaria y población regresiva (población envejecida).
El índice más usado, por su comodidad, es el porcentaje, es decir, la proporción de personas
de más de 65 años con respecto al total de la población. Atendiendo a este índice los países se
clasifican en: jóvenes (índice menor de 8%), transición (índice entre 8% y 11%) y envejecidos
(índice mayor del 11%).
El coeficiente de renovación o índice de envejecimiento mide la relación entre la población
joven y la anciana, basándose en la fórmula de personas mayores de 65 años y más años dividido
por la población de 0 a 14 años.
La situación demográfica de la ancianidad en España no difiere sustancialmente de otros paí-
ses industrializados; el proceso demográfico español también ha estado afectado por la fuerza del
fenómeno migratorio. Como resultado de todo esto se ha producido un envejecimiento relativo de
la estructura demográfica en todo el territorio nacional, excepto en aquellas regiones con fuertes co-
rrientes inmigratorias y en regiones con elevada natalidad. En cuanto al sexo, el incremento de la an-
cianidad femenina ha sido superior al de la masculina, sobre todo en el estrato de mayores de 75 años.
1.5. Atención integral

La atención a los ancianos debe ser una atención integral, pues se debe atender a la persona en
todos sus aspectos: físico, social, psicológico y relacional. Por ello no se debe olvidar que habrá dos
grandes áreas que influirán en dicha atención: la sanitaria y la social; ambas deben proporcionar
al individuo el mayor grado de salud y la mejor calidad de vida posible. De ahí que las políticas de
atención al anciano planteen hoy no sólo la asistencia social y la sanitaria por separado sino que en
según qué problemática presente el anciano existan los recursos de ámbito sociosanitario que pue-
den dar una atención más rápida y coordinada al problema o problemas planteados por el anciano.
2. Principales cambios en el proceso de envejecimiento:

Fisiológicos, psicológicos, sociales y patológicos
2.1. Modificaciones fisiológicas en el anciano
Las modificaciones fisiológicas típicas del envejecimiento incluyen:
– Modificaciones de la piel. En la ancianidad la piel se va
volviendo descolorida, delgada, arrugada, seca y frágil,
debido a una atrofia de las glándulas sebáceas, lo que
conlleva una disminución de grasa corporal. También
tiene lugar un aumento del grosor y la fragilidad de los
vasos sanguíneos. La elastina pierde sus características
elásticas, el colágeno se hace más rígido dando lugar a
las arrugas y a la flojedad de la piel, además hay pérdida
de grasa subcutánea, por ello, la piel del anciano es muy
susceptible de sufrir úlceras por presión.
165
– Modificaciones de nariz, garganta y lengua. Se produce una disminución de los sentidos

del gusto (se pierde la capacidad de detección de sabores salados más que de los dulces)
y del olfato, y existe una pérdida de centros neuronales primarios. Como consecuencia de
esto se originan, con gran frecuencia, intoxicaciones por la ingestión de alimentos en mal
estado, la pérdida de apetito o anorexia con la consiguiente disminución de peso y la apa-
rición de manías alimenticias.
– Modificaciones musculares y esqueléticas. La columna vertebral experimenta modifica-
ciones anatómicas por la compresión de los discos y cuerpos vertebrales, lo que da lugar
a una estatura disminuida y a una disminución del raquis. También aparece en el anciano
una posición encorvada debido a una atrofia de estructuras esqueléticas de sostén y mo-
dificaciones en la conformación del tórax, ya que se reduce la anchura de los hombros y se
osifican los cartílagos costales. Con el envejecimiento aparece también pérdida de masa
ósea, desmineralización, debilidad muscular y descenso en el número de fibras musculares,
rigidez articular y acumulación de grasa en abdomen y caderas.
– Modificaciones de la boca y dentadura. El epitelio bucal aumenta su grosor y se hace más
susceptible a cualquier irritación. Disminución de la producción de saliva. Son frecuentes
las varices bucales de la lengua y las caries dentales, que dan lugar a la caída de los dientes.
Hay un desgaste del esmalte y dentina y un aumento del cemento. También es frecuente la
atrofia gingival y mandibular.
– Modificaciones cardiovasculares:
* Con respecto al corazón: experimenta una disminución de peso y de volumen, se pro-
duce una atrofia de sus fibras musculares, aparece una rigidez de las válvulas cardíacas,
hay un aumento de grasa subepicárdica…
* Con respecto a la arteria aorta: pierde elasticidad, adquiere un mayor perímetro, espesor,
volumen, peso y longitud.
* Con respecto a las arterias: se produce un alargamiento de las mismas, aparece una dila-
tación arterial, su recorrido se hace tortuoso, experimentan una gran rigidez…
* Con respecto a las venas: se produce esclerosis (aumento de tejido conjuntivo), hay una
disminución de fibras elásticas y musculares y aparece una tendencia a la dilatación.
* Con respecto a las modificaciones funcionales cardiovasculares: hay un aumento del gas-
to cardíaco, hay una disminución de la fuerza de contracción, se produce un alarga-
miento de la duración de la sístole y la diástole y del tiempo entre ambas y tiene lugar
una modificación de la tensión arterial.
166
– Modificaciones respiratorias:
El pulmón disminuye su volumen de peso y su consistencia y los bronquios manifiestan una
dilatación con adelgazamiento de su pared. Hay una dilatación de las cavidades alveolares,
una disminución del espesor de la pared alveolar y capilares sanguíneos. Las arterias pul-
monares se ven engrosadas y endurecidas.
La caja torácica presenta: alteraciones óseas de cartílagos y de músculos, rigidez de las arti-
culaciones, degeneración de los discos intervertebrales…
Con respecto a las modificaciones funcionales respiratorias: hay un aumento de la frecuen-
cia respiratoria, una disminución de la capacidad vital y pulmonar total, el volumen residual
es mayor y hay una disminución del volumen respiratorio y de la difusión alveolo-capilar.
– Modificaciones digestivas:
* A nivel del esófago, y por alteración de sus fibras musculares, se produce una dilatación
del mismo y una alteración en sus ondas peristálticas, con lo que se enlentece el paso
de los alimentos por el mismo.
* También el estómago sufre un enlentecimiento en sus movimientos y una hipotonía.
Además, la mucosa se hace atrófica disminuyendo la producción de ácido gástrico (tan-
to libre como total), pepsina y otras sustancias necesarias para realizar la digestión.
* El intestino delgado también va a sufrir las consecuencias del envejecimiento por mo-
dificaciones de su capa mucosa, su motilidad y en el flujo sanguíneo. Asimismo, la se-
creción de fermentos pancreáticos disminuye. Por todo ello se va a producir una peor
digestión y absorción de las grasas, y una perturbación en la absorción del hierro, calcio,
vitamina B12 y ácido fólico, pudiendo provocar cuadros de avitaminosis.
t &MJOUFTUJOPHSVFTPTVGSFIJQPUPOÓB MPRVFEBSÈMVHBSBDJFSUPFTUSF×JNJFOUP-PTFTGÓOUF-
res anales también se vuelven hipotónicos, por lo que el control de los mismos también
va a ser deficiente.
– Modificaciones urinarias:
* El riñón experimenta una pérdida de volumen (25 y 40%), disminuyendo también el
número de glomérulos y nefronas. Pérdida de peso y aumento progresivo de grasa per
e intrarrenal. Hay una disminución del flujo plasmático.
* Se produce también una reducción de filtrado glomerular y de la capacidad de excre-
ción y reabsorción en los túbulos renales. La vejiga se vuelve hipotónica por reducción
de la elasticidad de su tejido. El músculo vesical se fibrosa. En el epitelio vesical se pro-
ducen trastornos que, junto con la disminución de la capacidad contráctil del músculo
detrusor, aumentan el riesgo de infección.
– Modificaciones en el sistema nervioso:
El peso del cerebro se reduce aproximadamente un 11% entre los 45 y los 85 años (peso
normal 1.400 g a los 20 años). Pese a que se pierden hasta 100.000 neuronas diarias, no hay
pruebas de que esta pérdida de peso sea a costa de ellas, pudiendo serlo por la merma de
líquido extracelular.
La corteza cerebral se estrecha, y los ventrículos aumentan de tamaño, y se pierden neu-
ronas en todos los niveles del cerebro, como cerebelo, médula espinal, etc. Las neuronas
sufren degeneración de su estructura así como pérdida de determinadas terminaciones.
167
El cerebro utiliza durante toda su vida la misma cantidad de oxígeno, pero en la vejez au-
menta el consumo de determinadas sustancias y es más rico en pigmentos de hierro.
La conducción en los nervios periféricos se enlentece y el «tacto fino» y el «dolor» se
perciben con mayor dificultad. El temblor senil, rápido y fino, tiene también origen en
este proceso. Las denominadas «placas seniles» se observan tanto en cerebros senes-
centes como en cerebros aquejados de demencia presenil. Dichas placas aparecen so-
bre todo a nivel de la corteza cerebral y son sustancias que se acumulan y tienen un ori-
gen oscuro, no se ha demostrado que influyan en la aparición de procesos patológicos
cerebrales.
Con gran frecuencia se aprecia una importante esclerosis de los vasos sanguíneos de la
base cerebral, que son estrechos y frágiles, tortuosos e inelásticos.
Según algunas teorías, pese a la pérdida progresiva de neuronas, no se pierde capacidad
intelectual, dado que esta pérdida es suplida por la proliferación de uniones entre las neu-
ronas. Según esto, el deterioro intelectual de algunos ancianos no se debería a procesos
naturales de envejecimiento sino a procesos exclusivamente patológicos.
Existen dificultades para regular la temperatura a nivel hipotalámico, lo que los hace más
susceptibles a la pérdida de líquidos y a la desnutrición.
Desde el punto de vista psicológico, existen dos tipos de ancianos: los bien adaptados (sa-
ben llevar bien su condición y mantienen, al menos parcialmente, su independencia aun-
que aceptan bien la ayuda) y los mal adaptados (caracterizados bien por ser irritables o
auto– despreciativos).
Tanto en unos como en otros el comportamiento suele ser la prolongación del carácter que
han tenido siempre.
– Modificaciones visuales y auditivas:
* Aparece una disminución de la agudeza visual, de la acomodación y de la visión noc-
turna. Disminuye el campo periférico de visión. Tienen lugar trastornos lagrimales, ca-
taratas, degeneración macular, glaucoma, retinopatía diabética y desprendimiento de
retina.
* Aparece una disminución en la percepción
de las frecuencias altas, en primer lugar, y
después en la percepción absoluta de los
ruidos ambientales, lo cual ocasiona retrai-
miento y aislamiento social. Pérdida conduc-
tiva de la audición por presencia de fluidos
y tapones de cera. Al realizar la valoración se
debe descartar la presencia de cerumen.
2.2. Modificaciones psicológicas en el anciano

El descenso de las funciones intelectuales en los ancianos no guarda una relación directa con
la edad cronológica, sino que más bien va ligado a la aparición de enfermedades que producen
un cierto deterioro de la capacidad intelectual. La pérdida de memoria reciente tiene un efecto
negativo a nivel psíquico y le preocupa de manera especial. Suele lamentarse a menudo de ello.
168
Parece que aquellas personas dotadas de más recursos intelectuales, estarían en mejor disposición
para vivir su vejez. Cuantos más sean los recursos humanos propios, mejores serán las condiciones
de vida. El nivel cultural es un recurso humano de primera magnitud.
Es frecuente una disminución de la autoestima del anciano, relacionada sobre todo con el
abandono de la vida laboral activa, disminución de las condiciones socio–económicas, muerte del
otro miembro de la pareja, etc. Es esta una etapa en la que el anciano se siente solo, sin actividad
laboral, poco integrado en la vida social y familiar e incluso inútil.
Esto influye en su estado general de manera negativa. Aparece desinterés por las cosas, pe-
simismo, falta de integración y desadaptación. Los mecanismos de respuesta del anciano ante la
situación de vejez, son diferentes en función de su personalidad, vivencias acumuladas y recursos
personales. Puede desarrollar mecanismos: de separación (alejamiento del mundo que le rodea),
de integración (aceptando el envejecimiento con cierta resignación) y de actividad; el anciano
reacciona ante el sentimiento de inutilidad. Busca alternativas y actividades provechosas para él y
para la sociedad que le ayudan a sentirse útil y potencian su autoestima.
2.3. Modificaciones sociales

El modelo cultural predominante en nuestra sociedad determina y diferencia claramente el
papel de hombres y mujeres en lo relativo a la organización y distribución de tareas y respon-
sabilidades, en el ámbito familiar y social. Esta asignación de roles por razones de género, sufre
una transformación lenta e importante, en busca de un nuevo modelo de organización familiar
y social que garantice la igualdad de oportunidades para ambos sexos. Este fenómeno se nutre
fundamentalmente por los movimientos surgidos en las últimas décadas en pro de la igualdad de
oportunidades.
La crisis de la jubilación está relacionada con el papel que culturalmente ha desempeñado el
hombre a nivel familiar y social. Con la jubilación se pierde la responsabilidad familiar, el poder
adquisitivo disminuye y se desarrolla un sentimiento de pérdida del prestigio social. La jubilación
supone el aislamiento social en muchos casos, ya que el trabajador pierde a su grupo de relación
laboral cotidiano, incluso a parte de sus amistades, y tiene que pasar a un nuevo estado que supone
una reestructuración de su vida. Si bien es cierto que cada persona tiene distintas vivencias de la
jubilación, para muchos supone el comienzo de su final, sufriendo una crisis o conflicto personal.
Aparecen, por tanto, problemas que afectan a los aspectos físicos, psíquicos, familiares y socia-
les. Para bastantes menos representa la etapa en que pueden dedicarse a realizar sus sueños. Para
éstos no supone ningún tipo de trauma.
169
El anciano necesita afecto y sentimientos de pertenecer a la familia. La fatiga producida por

cuidar y vigilar al anciano, casi siempre llevando a cabo horarios estrictos, agotan en poco tiempo
los recursos físicos y emocionales para encontrarse en el centro de la situación.
Es posible que el anciano muestre pruebas de la tensión familiar, a través de quejas múltiples,
angustias y fatiga. Es típica la lamentación del anciano por querer depender menos de su entorno
familiar, y esto se manifiesta con agitación, voz estridente, mirada huidiza y retorcimientos de manos.
Al mismo tiempo el anciano puede experimentar cansancio o fatiga que se traduce en no po-
der dormir durante la noche y mostrando abatimiento, irritabilidad, ojeras y suspiros frecuentes.
También puede experimentar signos y síntomas de deterioro de la relación con la persona que lo
cuida. Estos signos y síntomas que puede manifestar el anciano son:
– El aislamiento. La infelicidad y la impoten-
cia del anciano en cuanto a las relaciones
con el familiar que lo cuida se traducen en el
aislamiento. Es típico que el anciano mues-
tre una posición fetal y que nunca inicie una
conversación.
– Alteraciones de las funciones cognoscitivas.
Se pueden producir en el anciano regresiones
en la capacidad cognoscitiva y daño creciente
de la memoria a corto plazo. También puede
observarse una disminución del pensamiento
y de la capacidad para decidir.
– Miedo. Entre los signos de miedo o temor manifestados en el anciano se incluye: el rechazo
hacia el familiar que lo cuida, expresión de temor en el rostro cuando el cuidador se acerca,
conducta insinuante y pasividad poco habitual.
– Hostilidad. Normalmente el anciano manifiesta hostilidad en forma de agresiones verba-
les. Entre los factores de riesgo para los problemas en la vida diaria del anciano destacan:
escasez de recursos económicos, obstáculos ambientales, problemas de salud, abuso de
sustancias (medicamentos) y disminución de recursos comunitarios.
2.4. Principales patologias

2.4.1. La salud/enfermedad en los ancianos
La salud y la enfermedad no son constantes ni absolutas. En realidad, deben considerarse como
un continuum entre una situación de tan poca salud que la muerte es inminente y otra de alto bien-
estar. Son, pues, etapas relativas y su significado es diferente según las personas.
La conservación de la salud en los ancianos incluye varios factores desde la educación sanitaria,
la identificación de los primeros síntomas de la enfermedad, la prevención de la ulteriores discapa-
cidades cuando sea posible, y la continua supervisión de los sujetos de riesgo.
Los términos de malestar y enfermedad suelen utilizarse como sinónimos, pero cada uno de es-
tos términos tienen en realidad un significado específico: enfermedad es la alteración o desviación
del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo; malestar es una indisposición o incomodi-
dad general imprecisa.
170
Es difícil medir la salud de los ancianos, ya que estas mediciones se ven afectadas por definiciones
y métodos de valoración, actitudes culturales ante el envejecimiento, prejuicios y la disponibilidad de
los servicios de atención de salud. Los datos más representativos, desde una óptica profesionalizada,
proceden mayoritariamente de estadísticas de mortalidad de utilización de servicios de salud, de diag-
nósticos de salida de centros asistenciales y de informes médicos. No obstante, en los estudios globales
de salud debe tenerse en cuenta la evaluación subjetiva de los sujetos como un indicador básico.
2.4.1.1. Percepción de los ancianos sobre su salud

La valoración subjetiva que hacen los ancianos sobre su estado de salud es por lo general posi-
tiva. Así lo expresan diversos estudios: alrededor de un tercio de las personas mayores de 65 años
manifiestan que su salud es “buena” o “muy buena”. Pero a medida que avanza la edad, aumenta el
porcentaje de aquellos que juzgan su salud en términos negativos, especialmente las mujeres. No
obstante, un elevado número de ancianos indican de forma repetida y casi continua la presencia
de síntomas como dolores articulares, dorsalgias, fatiga, debilidad, tensión y nerviosismo. Por otra
parte, el estudio sociológico “El médico y la tercera edad” nos informa, mediante la notificación
hecha por los propios ancianos, que la sintomatología manifestada por más de la mitad de ellos,
y tras una interpretación médica sobre lo expresado, podía agruparse en tres grandes grupos: los
reumatismos, las afecciones cardiovasculares y las afecciones respiratorias.
En cuanto a la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria, las encuestas indican
que en edades tempranas, por lo general, no tienen grandes dificultades, pero sí aparecen a medi-
da que avanza la edad. La utilización de prótesis auditivas, dentarias y lentes correctoras es escasa.
Por el contrario, la utilización del bastón para el desplazamiento es habitual.
2.4.1.2. Afecciones en los ancianos según los profesionales

Las causas de defunción suelen ser uno de los indicadores que se utilizan para medir el nivel de
salud de la población, aunque diversos epidemiólogos han dudado de la conveniencia de valorar
esta variable en la población anciana, debido a la cantidad de estados patológicos que coexisten en
las personas mayores junto con la dificultad, sin evidencia necrópsica, de registrar las posibles causas.
Las causas de mortalidad en la población anciana española por orden de importancia son: enfer-
medades cardiocirculatorias (destacando en este grupo las enfermedades cerebrovasculares), los
tumores y enfermedades del aparato respiratorio.
El resto de patologías que causan mortalidad se encuentran significativamente alejadas de
las anteriores, puesto que las tres primeras causas descritas son las responsables del 64% de las
muertes. Le siguen en incidencia: las enfermedades del aparato digestivo, los traumatismos, las
enfermedades endocrinas, los trastornos mentales, las enfermedades del aparato genitourinario y
los estados morbosos incluidas aquí las muertes por edad avanzada.
Cabe destacar que en las personas de edad avanzada el componente masculino de la mortali-
dad se relaciona con los tumores, los traumatismos y las enfermedades del aparato respiratorio. Por
el contrario, las enfermedades del sistema endocrino, los trastornos mentales, las enfermedades
del aparato circulatorio y del sistema osteomuscular tienen un carácter más femenino.
2.4.2. El concepto de paciente geriátrico

El anciano, como ser humano, puede verse afectado por cualquiera de la enfermedades que pa-
dece la humanidad. En tal caso el anciano puede padecer su enfermedad con las mismas manifesta-
171
ciones con que dicha afección se presenta en otros grupos de edad, o padecerla con pocas variacio-
nes sustanciales y presentar, por tanto, las mismas necesidades de atención que hubieran podido sur-
gir en una época anterior. Así, no necesariamente requiere una atención especializada, a no ser que se
vea desestabilizada su capacidad de respuesta frente a la hipotética enfermedad. Ello depende, en su
mayor parte, de la conservación y funcionalidad de los órganos efectores y reguladores que permiten
la adaptación del organismo al factor desestabilizador. La pérdida de la capacidad de respuesta frente
a la agresión favorece la permanencia de la enfermedad y la presencia de sus efectos consecuentes, lo
cual hará del anciano, por lo general, una persona susceptible de atención continuada y permanente.
Por tanto puede hablarse de elementos característicos de los procesos patológicos en la vejez como:
2.4.2.1. La pluripatología
La enfermedad suele presentarse en la edad joven y madura de forma única y aislada, y tam-
bién puede ser así en algunos ancianos; no obstante, en la ancianidad lo habitual es que presenten
varias enfermedades conjuntamente, ya que la existencia de una enfermedad predispone o facilita
la presencia de otras, con más prevalencia de enfermedades crónicas que agudas.
El organismo anciano que ya sufre una patología, evidencia una menor capacidad de respuesta
frente a nueva noxa desestabilizadora y favorecedora de enfermedad, ya sea extrínseca o intrínse-
ca, lo que repercute en el organismo ya vulnerable en un sobreesfuerzo tanto físico como psíquico
que merma evidentemente la capacidad de adaptación a este nuevo proceso. Es entonces cuando
aparece una afección secundaria que agudiza o agrava la original.
No se puede generalizar, en el número de enfermedades que aparecen a la vez, sin embargo
parece comprobado que con la edad aumentan el número procesos coincidentes. Hay estudios
que identifican entre 4 y 5 enfermedades de promedio por anciano. Por otra parte, las mejores con-
diciones y actuaciones sociosanitarias unidas al estilo de vida de los últimos años han hecho que
aumente el índice de supervivencia, modificándose en consecuencia la tendencia a la morbilidad.
2.4.2.2. La peculiaridad sintomática

La expresión de las enfermedades en el anciano, su sintomatología, se presenta con unas con-
notaciones especiales que responden al siguiente patrón:
– Es frustrada e incompleta: como sucede en la bronconeumonía que puede cursar sin fie-
bre o en el infarto de miocardio sin presentar dolor postrante.
172
– Es atípica: como ejemplo pueden citarse la artritis reumatoide, que se manifiesta sólo con
leves dolores y mucha atrofia muscular, o el infarto de miocardio, que puede presentarse en
el anciano de tal modo que lleve a pensar en cuadro abdominal.
– Es banalizada: puesto que los ancianos restan importancia a sus síntomas, que atribuyen
a la vejez. Por otra parte, los describen de forma ambigua, por lo que la valoración de cual-
quier trastorno llega a ser difícil o se tiende a restarle importancia.
– Es silente: tal es el caso de una gran mayoría de infecciones urinarias que no muestran
ninguna sintomatología y cuya presencia sólo se descubre en una exploración rutinaria.
2.4.2.3. Tendencia a la incapacidad y/o dependencia

La cronicidad con que cursan la mayoría de procesos geriátricos originan en el individuo limi-
taciones orgánicas y funcionales que le impiden, de forma progresiva la realización de actividades
propias de la vida diaria: comer, desplazarse, dormir, eliminar..., y le obligan a buscar ayuda me-
diante diferentes recursos: materiales (bastones, audífonos, cubiertos especiales...), y/o personales
(familiares, voluntarios, cuidadores...).
Hay que tener presente que en Gerontología la capacidad de adaptación individual a las dife-
rentes limitaciones es básica, y también la motivación que acompaña a cada una de las personas
ancianas en su búsqueda de la autonomía funcional. De ahí deducimos que uno de los objetivos
básicos del cuidado al anciano es el mantenimiento de las capacidades restantes o residuales para
mantener la autonomía el mayor tiempo posible, aunque sea en diferentes grados.
2.4.2.4. Factores psicológicos y/o sociales

Los procesos de enfermedad geriátrica van siempre acompañados de otros factores, la mayoría no or-
gánicos, que responden en gran medida al comportamiento o a los recursos con que cuenta la persona. La
problemática social y los condicionantes psicológicos agravan las situaciones físicas y el deterioro produci-
do por la enfermedad repercute en el comportamiento y en la capacidad de respuesta para buscar ayuda.
Los epidemiólogos ponen especial atención en las personas ancianas que califican de riesgo:
las que viven solas, con edades muy avanzadas, con viviendas obsoletas o inadecuadas, con bajos
ingresos, que sufren depresiones, con importantes restricciones en la movilidad. Todas ellas, tarde
o temprano, se verán sometidas a enfermedades que difícilmente podrán superar si se mantienen
todos o algunos de los factores mencionados.
Determinadas enfermedades, especialmente incapacitantes, son causa a su vez de aislamiento
social, lo que dificulta su capacidad de evolución positiva. En muchos de estos casos la solución
suele ser el ingreso en una institución.
2.4.2.5. Conceptos en las diferentes situaciones de salud-enfermedad en el anciano

Los conceptos que desarrollaremos a continuación intentan establecer diferencias sutiles entre
diversos grados de probabilidad de sufrir una determinada enfermedad, o bien que determinan las
probabilidades de riesgo de enfermar en los ancianos:
– Anciano sano. Aquel sujeto, generalmente mayor de 65 años, con alteraciones funcionales,
al límite entre lo “normal” y “patológico”, en equilibrio inestable y con adaptación de los
trabajos funcionales a sus posibilidades reales de rendimiento.
173
– Anciano frágil. Es una persona, generalmente de edad superior a los 75 años, que sufre
una o varias enfermedades que le producen algún riesgo de incapacidad, o una cierta in-
capacidad leve, que sigue tratamiento farmacológico (uno o varios medicamentos), que
vive en la comunidad, generalmente solo o en compañía de otra persona mayor, que ha
sufrido un cambio reciente de domicilio, o que ha estado hospitalizado en los últimos doce
meses, que precisa atención profesional domiciliaria y cuyos recursos socioeconómicos son
limitados.
– Anciano enfermo. Es la persona mayor que sufre alguna enfermedad (aguda o crónica)
pero no cumple ningún otro requisito de los citados anteriormente.
– Paciente geriátrico. Es el anciano que, además de cumplir todos los requisitos de fragili-
dad, sufre problemas mentales y/o sociales en relación con su estado de salud y que requie-
re institucionalización.
3. Valoración geriátrica integral: Clínica, funcional,

mental y social
La enfermera y doctora Marjory Warren, desde una Unidad de Larga Estancia en el Reino Unido, inicia
los primeros estudios sobre la valoración geriátrica al comprobar que muchos ancianos no habían recibido
una valoración adecuada. Sin duda, los diferentes problemas que presenta el anciano, en la mayor parte de
las ocasiones interconexionados y complejos, hacen que la valoración del anciano tenga en cuenta no sólo
la esfera clínica sino también todos los aspectos “biopsicosociales” que rodean a la persona.
La valoración geriátrica integral es la piedra angular de la geriatría y a través de este método de
valoración seremos capaces de indagar en profundidad sobre las necesidades del anciano lo que
favorece la implementación de una terapéutica y de unos cuidados más ajustados a las carencias
reales presentes en cada anciano.
Distintos autores definen la valoración geriátrica integral como un proceso diagnóstico, estruc-
turado, dinámico, multidimensional (a nivel físico, funcional, psíquico y socioambiental) e interpro-
fesional que nos permite identificar las capacidades del mayor, los problemas y las necesidades en
los ámbitos clínico, funcional, mental y socioambiental de la persona mayor.
En la valoración física se realizará un análisis de los aspectos clínicos habituales pero incorpo-
rando las repercusiones que el proceso de envejecimiento tiene sobre la clínica. En la valoración
psicológica alcanza al campo cognitivo y al afectivo. Y también se tendrán en cuenta la valoración
de todos aquellos aspectos sociales, ambientales y económicos que puedan repercutir sobre la
satisfacción de necesidades del mayor.
La situación funcional del anciano, su capacidad de vivir de forma independiente, vendrá deter-
minada por los resultados de las limitaciones en cada uno de los campos físico, psicológico y social,
aunque deberemos de valorarla igualmente.
Las grandes diferencias presentes en la valoración geriátrica integral frente a la valoración mé-
dica habitual son: la multidisciplinariedad, la utilización de escalas cuantitativas, su interés por el
anciano frágil y los problemas complejos del mayor, y la preocupación por el estado funcional y la
calidad de vida de la persona mayor.
Especialmente se beneficiará de la valoración geriátrica integral el anciano frágil donde obten-
dremos un mayor beneficio y eficacia.
174
3.1. Objetivos y ventajas de la valoración geriátrica integral

Los objetivos y las ventajas que obtenemos tras la utilización de la valoración geriátrica inte-
gral quedan reflejados en los siguientes puntos:
– Mejora la exactitud diagnóstica y la identificación de enfermedades o problemas que fácil-
mente no se han detectado con la valoración médica tradicional.
– La propia mejora en la exactitud diagnóstica nos permitirá definir unos objetivos terapéuti-
cos y de cuidados más claros y racionales, acordes con los déficit o necesidades del anciano.
– Nos permite analizar las posibles interacciones existentes entre los problemas detectados
en los distintos niveles de la valoración (física, funcional, psíquica y social).
– Identificar la situación de partida del paciente lo que nos permitirá tanto predecir su evolu-
ción como advertir los cambios que se presenten a lo largo del tiempo.
– Conocer los recursos del paciente y su entorno social, familiar y ambiental. Asignar los ser-
vicios, ayudas técnicas y sobre todo incorporar al paciente a los programas que más se
ajustan a sus necesidades.
– Establecer un escenario adecuado para el anciano con el fin de evitar la institucionalización
y cuando ésta se produce valorar la ubicación más adecuada.
Para el desarrollo de la valoración geriátrica integral se utilizan generalmente escalas que en
definitiva deben de ser instrumentos sencillos que nos permitan una valoración exhaustiva y rápi-
da. Su uso nos proporciona:
– Una información objetiva y reproducible, de fácil transmisión a otros profesionales.
– Son más eficaces que el juicio clínico en la detección del deterioro o la incapacidad cuando
estos se presentan de forma austera.
– La cuantificación del grado de incapacidad o deterioro nos facilita la toma de decisión, la
elección de las intervenciones a practicar y nos ayuda en el seguimiento del paciente. Nos
permiten valorar la calidad de los cuidados desarrollados.
– Un uso adecuado en la clínica, en la investigación y en la gestión sociosanitaria.
En conjunto los beneficios detectables tras la realización de la valoración geriátrica son:
– Reduce la prescripción de fármacos, la institucionalización, el uso de los hospitales de agu-
dos, de acudir a los servicios de urgencias hospitalarias y el coste de los cuidados.
– Mejora de la exactitud diagnóstica, de la ubicación del paciente, del estado funcional y de la situa-
ción afectiva y cognitiva. Aumenta la permanencia en el domicilio y prolonga la supervivencia.
3.2. Valoración clínica

A la hora de realizar la valoración clínica de una persona anciana debemos de tener en cuenta
dos elementos clave que se presentan en las personas de edad avanzada:
a) Los cambios asociados al proceso normal de envejecimiento
Aunque el proceso de envejecimiento se presenta de forma desigual en las distintas personas,
es una realidad la pérdida de funcionalidad de los distintos sistemas y órganos y que no serán de-
tectables hasta que la pérdida es suficientemente importante.
175
Pues bien, en muchas ocasiones se confunden estas pérdidas fruto del proceso de envejeci-
miento y que se corresponden con un envejecimiento fisiológico con procesos patológicos a los
que se les instaura erróneamente una terapéutica.
b) La presentación atípica de la enfermedad
Algunos autores reflejan que cualquier enfermedad en el mayor puede presentarse de forma
atípica o inespecífica, en ocasiones aparece la confusión mental, las caídas, la incontinencia, etc. En
otras ocasiones aparece una reactivación de los signos y síntomas de enfermedades crónicas que
presentan.
El infarto agudo de miocardio puede presentarse sin dolor, las neumonías sin fiebre y los tu-
mores pueden ser silentes o con fiebres de origen desconocido; los anteriores son algunos de los
ejemplos más frecuentes en el mayor.
En la valoración clínica es necesario realizar una valoración de los diagnósticos previos y de la
historia farmacológica, tanto referida a consumo de fármacos como a alergias, sensibilidades, into-
lerancias e interacciones que haya sufrido. La prudencia en esta valoración es fruto de la confusión
que muchas veces está presente entre los cambios asociados al proceso normal de envejecimiento
y los procesos patológicos, al igual que los cuadros inespecíficos de presentación de la enferme-
dad. Debemos diferenciar siempre el envejecimiento en salud del envejecimiento con patologías.
Si desglosamos los elementos que forman parte de la valoración clínica debemos detenernos
en los siguientes:
– Anamnesis. Los déficit sensoriales, de comprensión, de expresión, cognitivos, etc., dificultan
la entrevista clínica en la persona anciana. Cuando sea necesario se recurrirá a la colabo-
ración de un familiar, especialmente el cuidador principal, que nos trasladará información
sobre síntomas, consumo de fármacos, alimentación, etc. Disponer de los informes clínicos
previos nos facilitará el análisis de los antecedentes que presente el mayor.
– Antecedentes personales. Las enfermedades sufridas a lo largo de la vida, algunas poco fre-
cuentes en la actualidad, las intervenciones quirúrgicas, el consumo de determinados fár-
macos, entre otras, pueden estar detrás de alteraciones constatables en la vejez.
– Historia farmacológica. El consumo de fármacos en el mayor tiene gran importancia por el
elevado riesgo de iatrogenia (3-5 veces más que el adulto), por la presentación de efectos se-
cundarios y por la degradación, hepática o renal, de los principios activos que los componen.
El grupo de fármacos de especial vigilancia por las repercusiones derivadas de su consumo
son: diuréticos, antihipertensivos, digitálicos, antidepresivos, neurolépticos y sedantes.
– Información sobre la enfermedad actual.
– Exploración por aparatos y sistemas. Nos facilita la identificación de problemas y nos alerta
de la polipatología.
– La exploración física La exploración física del mayor es más minuciosa que la del adulto y en
ocasiones está condicionada por la no colaboración del anciano debido a distintas patolo-
gías. Recogeremos información sobre las constantes vitales (temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), el dolor, su aspecto general, el aseo, si es portador de
sondajes, si utiliza algún dispositivo para la incontinencia, etc.
– Las pruebas complementarias. Habitualmente se suele realizar un sistemático de sangre,
bioquímica, ionograma, un sedimento en orina y pruebas de la función tiroidea. También
se realiza un electrocardiograma y en ocasiones una radiografía de tórax y una prueba de
Mantoux.
176
3.3. Valoración funcional

3.3.1. Generalidades
La valoración funcional nos da información sobre las capacidades físicas de las personas mayores
para realizar con autonomía e independencia las actividades habituales del día a día que le permi-
ten mantener su bienestar y calidad de vida en el medio que les rodea. Entendiendo por función
la realización de las actividades de la vida diaria, las cuales se dividen en actividades básicas de la
vida diaria (autocuidado: lavarse, alimentarse, vestirse, deambular…), actividades instrumentales
de la vida diaria (independencia en la comunidad: cocinar, realizar la compra, manejo del dinero…)
y actividades avanzadas de la vida diaria (empleo del tiempo libre, ejercicio, contactos sociales…).
La OMS estima que la valoración funcional es la mejor forma de medir la salud de los mayores,
ya que función y enfermedad van a estar relacionadas. Así podemos afirmar que:
– La prevalencia de enfermedades y la pérdida funcional aumenta con la edad.
– El deterioro o incremento en la pérdida de una función puede deberse a un proceso mórbi-
do. La pérdida funcional no es consustancial al envejecimiento. Tampoco la suma de enfer-
medades genera per se incapacidad funcional.
– Tanto las enfermedades agudas como la hospitalización frecuentemente son responsables
de una pérdida funcional en el mayor.
Entre las utilidades de realizar la valoración funcional está: identificar áreas de incapacidad,
adecuar necesidades y tipo de cuidados, nos determina el tipo de rehabilitación que precisa, esta-
blece pronósticos, planifica cuidados, determinar la adjudicación de recursos, evalúa la eficacia y
eficiencia de las intervenciones, determina la evolución del mayor, etc.
Cuando se evalúa la función de una persona mayor se analiza tanto la acción como si precisa ayuda
para realizarla, considerando al individuo independiente o dependiente para dicha función. Dependiendo
del instrumento de medida podemos encontramos con variaciones a la hora de precisar el nivel de ayuda
o supervisión permitido. Es importante familiarizarse con el instrumento, puesto que en unas escalas el
uso de un bastón es un signo de dependencia para la deambulación mientras que en otras no.
La valoración funcional es aconsejable realizarla a todas las personas mayores de 75 años in-
dependientemente del medio asistencial donde se encuentren; preferentemente se realizará una
vez al año, y a los menores de esta edad al menos cuando: precisan de hospitalización, realizan su
primer contacto con el sistema sociosanitario, es un anciano frágil o de riesgo y ante cambios que
perduran en el tiempo.
3.3.2. Instrumentos más utilizados en la valoración funcional

3.3.2.1. Valoración de las actividades de la vida diaria
Los instrumentos más utilizados son:
Escala de la Incapacidad Física de la Cruz Roja
La escala de la incapacidad física de la Cruz Roja es una escala simple y fácil de utilizar que clasi-
fica la capacidad de autocuidado del mayor en seis grados (de 0 a 5), desde la máxima independen-
cia (0) a la máxima dependencia (5). Presenta una alta sensibilidad y especificidad.
177
Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja

Grado 0 Se vale por sí mismo y anda con normalidad
Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria.
Grado 1 Deambula con alguna dificultad.
Continencia normal.
Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que le obligan a valerse de ayuda.
Grado 2 Deambula con bastón u otro medio de apoyo.
Continencia normal o rara incontinencia.
Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria.
Grado 3 Deambula con dificultad, ayudado al menos por una persona
Incontinencia ocasional.
Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria.
Grado 4 Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos dos personas
Incontinencia habitual.
Inmovilidad en cama o sillón.
Grado 5 Necesita cuidados de enfermería constantes.
Incontinencia total.
Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja
Índice de Barthel
El índice de Barthel consta de diez ítems que miden la dependencia o independencia y la continencia
de esfínteres. La máxima independencia tiene una puntuación de 100 y la máxima dependencia de 0.
Este índice puede ayudarnos a valorar la evolución del paciente en las actividades de la vida
diaria en conjunto o en parcelas concretas.
Una puntuación mayor de 60 indica una dependencia leve o independencia; entre 40-50 una
dependencia moderada; entre 20 y 40 una dependencia severa y menor de 20 una dependencia total.
Además de valorar el estado funcional y sus variaciones nos permite predecir la mortalidad y
nos ayuda a la elección de ubicación más adecuada al alta hospitalaria.
Comer:
(10)Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser
cocinada y servida por otra persona.
(5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo.
(0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.
Lavarse (bañarse):
(5) Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo
sin estar una persona presente.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión.
Vestirse:
(10)Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
(5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.
(0) Dependiente.
.../...
178
.../...
Arreglarse:
(5) Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los comple-
mentos necesarios pueden ser provistos por otra persona.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda.
Deposición:
(10)Continente. Ningún episodio de incontinencia.
(5) Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios.
(0) Incontinente.
Micción (Valorar la semana previa):
(10)Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo.
(5) Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar
ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos.
(0) Incontinente.
Usar el retrete:
(10)Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño.
Puede limpiarse solo.
(0) Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor.
Traslado al sillón/cama:
(15)Independiente. No precisa ayuda.
(10)Mínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física.
(5) Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada.
(0) Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.
Deambulación:
(15)Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra
persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza pró-
tesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo.
(10)Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona.
Precisa utilizar andador.
(5) Independiente (en silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o supervisión.
(0) Dependiente.
Subir/bajar escaleras:
(10)Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión.
(0) Dependiente. Incapaz de salvar escalones
Puntuaciones:
1. Independiente: 100 puntos (95 si permanece en silla de ruedas).
2. Dependiente leve: >60 puntos.
3. Dependiente moderado: 40-55 puntos.
4. Dependiente grave: 20-35 puntos.
Dependiente total: <20 puntos.
179
Índice de Katz de las actividades de la vida diaria

El índice de Katz es una escala fácil y rápida de utilizar, evalúa seis actividades básicas de la vida
diaria en términos de independencia/dependencia y posteriormente traslada los resultados a un
índice alfabético jerarquizado (A, B, C, D, E, F y G) en niveles de independencia (A máxima indepen-
dencia y G máxima dependencia).
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.

B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
G. Dependiente en las seis funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excep-
ciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de ha-
cerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función,
aunque se le considere capaz.
Bañarse (con esponja, ducha o bañera):
Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad
incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la
bañera, o no se lava solo.
Vestirse:
Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se
excluye el atarse los zapatos).
Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
Usar el retrete:
Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla
la ropa (puede usar o no soportes mecánicos).
Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
Movilidad:
Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no so-
portes mecánicos).
Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplaza-
mientos.
Continencia:
Independiente: control completo de micción y defecación.
Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
Alimentación:
Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la
carne y untar la mantequilla o similar)
Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o pa-
renteral.
Índice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria

180
3.3.2.2. Valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria

Los principales instrumentos utilizados para valorar las actividades instrumentales de la vida diaria son:
Índice de Lawton y Brody (Escala del Centro Geriátrico de Filadelfia de Lawton)
El índice de Lawton detecta las primeras señales de deterioro del anciano, puesto que dirige
sus esfuerzos a valorar la independencia en la realización de tareas domésticas tales como usar el
teléfono, ir de compras, hacer la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, utilizar transportes, controlar
la medicación y la capacidad para manejar el dinero.
Consta de ocho ítems sobre los que puntúa entre 1 (independiente) y 0 (dependiente).
Mide capacidades y muestra un elevado coeficiente de reproductividad (0,94).
Índice de Lawton y Brody
Actividades instrumentales de la vida diaria PUNTOS
A. Capacidad para usar el teléfono:

– Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1
– Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1
– Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1
– No es capaz de usar el teléfono 0
B. Hacer compras:
– Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
– Realiza independientemente pequeñas compras 0
– Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0
– Totalmente incapaz de comprar 0
C. Preparación de la comida:
– Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
– Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0
– Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
– Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
D. Cuidado de la casa:
– Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1
– Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
– Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1
– Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
– No participa en ninguna labor de la casa 0
E. Lavado de la ropa:
– Lava por sí solo toda su ropa 1
– Lava por sí solo pequeñas prendas 1
– Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
F. Uso de medios de transporte:
– Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
– Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
– Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1
– Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0
– No viaja 0
.../...
181
.../...
G. Responsabilidad respecto a su medicación:

– Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1
– Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 0
– No es capaz de administrarse su medicación 0
H. Manejo de sus asuntos económicos:
– Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1
– Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos... 1
– Incapaz de manejar dinero 0
Máxima dependencia 0 puntos, independencia total 8 puntos. La dependencia se considera

moderada cuando la puntuación se sitúa entre 4 y 7 y severa cuando la puntuación es inferior a 4.
Escala OARS
La escala OARS es cubierta por el propio mayor o un familiar del mismo, a diferencia de las an-
teriores que las desarrolla un profesional sanitario.
Se basa en siete ítems (bañarse, alimentarse, trasladarse, continencia, aseo, andar y acicalarse)
y los valora en una escala de tres puntos (3 igual a independiente).
3.3.2.3. Valoración de la movilidad

La Escala de Tinetti es el instrumento más utilizado para valorar la movilidad de un individuo a
través de la marcha y el equilibrio. Su principal finalidad es la prevención de caídas.
La escala de Tinetti consta de dos partes:
La primera evalúa el equilibrio sentado, las funciones de levantarse y sentarse y el equilibrio
de pie. Se utilizan 13 ítems con una puntuación que pasa por los niveles 0 anormal, 1 adaptado y 2
normal. La suma total de la puntuación de los parámetros máxima es de 26.
La segunda analiza la marcha, pasando por diferentes aspectos del paso y del caminar. Se utilizan 9 ítems
con un nivel de puntuación que va de 0 anormal a 1 normal, siendo la puntuación máxima de 9 puntos.
Escala de TINETTI: valoración del equilibrio y la marcha

MARCHA
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o
por la habitación (unos 8 metros) a paso normal, luego regresa a paso rápido pero seguro.
10. INICIACIÓN DE LA MARCHA (Inmediatamente después de decir que ande)
=0
Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar
=1
No vacila
11. LONGITUD Y ALTURA DE PASO
a) Movimiento del pie derecho
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso
Sobrepasa al pie izquierdo
=0
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso
=1
El pie derecho se separa completamente del suelo
=0
b) Movimiento del pie izquierdo
=1
No sobrepasa el pie derecho con el paso
Sobrepasa al pie derecho
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso
El pie izquierdo se separa completamente del suelo
182 .../...
.../...
=0
12. SIMETRÍA EN EL PASO
=1
La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual
=0
La longitud parece igual
=1
13. FLUIDEZ DEL PASO =0
Paradas entre los pasos =1
Los pasos parecen continuos
14. TRAYECTORIA (Observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos tres
metros) =0
Desviación grave de la trayectoria =1
Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria
Sin desviación o ayudas
15. TRONCO =0
Balanceo marcado o usa ayudas =1
No balanceo pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar =2
No se balancea, no flexiona, no usa los brazos, ni otras ayudas
16. POSTURA AL CAMINAR =0
Talones separados =1
Talones casi juntos al caminar =2
PUNTUACIÓN MARCHA __________/12 =0
PUNTUACIÓN TOTAL __________/28 =1
3.4. Valoración mental

La primacía que la valoración física del paciente ha tenido durante largos periodos de la histo-
ria más reciente ha hecho que los registros psicosociales (mental y social) quedasen relegados a
meros datos secundarios en los que tan solo se profundizaría cuando se precisaban valoraciones
más exhaustivas. Hoy en día podemos afirmar que la valoración psicosocial es una parte más de
la valoración integral del paciente y creemos que ocupa un espacio importante si pretendemos
proporcionar unos cuidados holísticos al individuo.
La valoración psicosocial no es algo puntual en el tiempo, aunque sus datos se refieren a un mo-
mento determinado, sino que se realizará de forma continua y dinámica, desde el primer contacto
con el paciente y mientras se mantenga la relación profesional-paciente.
La valoración psicosocial se imbrica en todo el proceso valorativo, puesto que un profesional ex-
perimentado aprovechará la valoración física y funcional para incorporar dimensiones de aquella y
más tarde profundizar en aquellos aspectos más concretos de la valoración psicosocial.
Las esferas donde hará hincapié la valoración psicosocial será en la mental y en la social.
Respecto a la primera, valoración mental, evaluaremos la función cognitiva, la función afectiva-
emocional y la conductual. Si bien, tendremos que tener en cuenta a la hora de la recogida de in-
formación de las peculiaridades derivadas de la edad (tener presente el proceso de envejecimiento,
la fuente principal de apoyo...).
Aunque el diagnóstico debe ser fundamentalmente clínico existe un grupo considerable de
instrumentos o escalas sobre los que debemos valorar su validez, fiabilidad y el tiempo de aplica-
183
ción, que nos aportarán una ayuda importante, tanto para la detección como para la medición de
forma rápida, sistemática y reproducible, del deterioro en los distintos niveles y que durante los
últimos años su utilización ha ido en aumento aunque de manera heterogénea.
La valoración mental es una parcela importante de la valoración geriátrica integral siendo nece-
sario detenernos en el análisis de tres grandes áreas: la valoración cognitiva, la valoración afectiva
y la valoración perceptiva.
3.4.1. Valoración cognitiva

La valoración cognitiva va dirigida a identificar y evaluar alteraciones en la capacidad de realizar
funciones intelectuales (pensar, comunicar, orientarse, percibir...), de forma que nos aporte infor-
mación de interés respecto a su capacidad para desarrollar sus actividades cotidianas, incluido el
trabajo, así como su capacidad de autocuidado.
Los procesos caracterizados por deterioro cognitivo independientemente de la edad a la que
aparecen no son fisiológicos por lo que nos hablan de un estado de enfermedad que habrá que
valorar y abordar.
Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ)
Esta prueba es un instrumento de administración rápida, sencilla y que no precisa de prepara-
ción especial, muy útil especialmente en Atención Primaria y en Residencias y nos reporta informa-
ción sobre distintas áreas cognitivas (memoria y orientación).
Consta de 10 ítems, el noveno se ha tenido que adaptar en alguna de las traducciones (pide
nombre completo y segundo apellido), especialmente útil para personas mayores, invidentes y
analfabetos, aunque se corrige el resultado en función del grado de instrucción (un error más en
caso de bajo nivel educativo y un error menos en caso de estudios superiores).
La interpretación de los resultados se realiza contabilizando los errores en los 10 ítems del test.
De 0 a 2 se considera normal; de 3 a 4 deterioro intelectual leve; de 5 a 7 deterioro intelectual mo-
derado y de 8 a 10, deterioro severo. El punto de corte para la demencia se establece en 5 errores.
Pregunta a realizar Errores

¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)
¿Qué día de la semana es hoy?
¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)
¿Cuál es su número de teléfono? (si no tuviese teléfono, preguntar cuál es su
dirección)
¿Qué edad tiene?
¿Cuándo nació? (día, mes y año)
¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?
¿Cómo se llama el anterior Presidente del Gobierno?
¿Cuál es el primer apellido de su madre?
Reste de tres en tres desde veinte
Total:
Short portable mental status questionnaire de pfeiffer (SPMSQ)

184
Se adjudica un punto por cada error, considerando patológico un total de 5 o más puntos, y
permitiéndose un error de más en caso de no haber recibido el paciente estudios primarios o un
error de menos si ha recibido estudios superiores.
Test del reloj de Shulman
Se caracteriza por pedir al paciente que marque una hora determinada en la circunferencia de
un reloj dibujado, evalúa las habilidades visoespaciales y visoconstructivas. La presencia de errores
en el dibujo bien por omisión, rotaciones, distorsiones, perseveraciones, errores en la colocación,
sustituciones y adiciones nos indican un deterioro cognitivo. Existen cinco grados de errores y los
resultados suelen correlacionarse con el test de Folstein.
Es de fácil uso y muy práctico en Atención Primaria y Residencias para la detección de deterioro cognitivo.
Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en las siguientes fases:
1. “Dibuje primero la esfera, redonda y grande”
2. “Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio”
3. “Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez”
La puntuación se lleva a cabo como sigue:
t4JDPMPDBFMOÞNFSPFOTVTJUJP USFTQVOUPT
t%PTQVOUPTNÈTTJIBFTDSJUPOÞNFSPTFYBDUBNFOUF
t0USPTEPTQVOUPTTJEJCVKBEPTNBOFDJMMBTFYBDUBNFOUF
t:EPTQVOUPTNÈTTJNBSDBMBIPSBFYBDUB
El resultado se considera normal si el paciente obtiene un mínimo de 7 puntos
Test del reloj de SHULMAN
Test de Blessed
Es un instrumento sencillo y relativamente rápido de administrar (aproximadamente precisa
unos 30 minutos), valora el deterioro cognitivo y nos aporta una evaluación conductual.
Una parte se realiza a través de entrevista al cuidador principal o familiar siendo el objetivo de las
preguntas ver cómo se desenvuelve en lo cotidiano del día a día. La otra parte se trata de una entrevis-
ta al paciente y cuyos ítems evalúan los mismos aspectos que el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo.
La subescala de valoración funcional consta de 22 ítems divididos en tres apartados (cambios
en la realización de las actividades de la vida diaria, hábitos y personalidad). La puntuación máxima
es de 28 puntos y el punto de corte está en 9 puntos. De 4 a 14 se interpreta como sospecha de
demencia y puntuaciones por encima de 15 como demencia de moderada a grave.
Cambios en la ejecución de las actividades diarias:
Total Parcial Ninguna

1 Incapacidad para realizar tareas domésticas 1 0,5 0
2 Incapacidad para el uso de pequeñas cantidades de dinero 1 0,5 0
3 Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (p.e. compras, etc.) 1 0,5 0
4 Incapacidad para orientarse en casa 1 0,5 0
5 Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 0,5 0
Incapacidad para valorar el entorno (p.e. reconocer si está en casa o
6 1 0,5 0
en el hospital, discriminar entre parientes, médicos y enfermeras, etc.)
Incapacidad para recordar hechos recientes (p.e. visitas de pa-
7 1 0,5 0
rientes o amigos, etc.)
8 Tendencia a rememorar el pasado
185
Cambios en los hábitos:
9 Comer:
a.- Limpiamente, con los cubiertos adecuados 0
b.- Desaliñadamente, sólo con la cuchara 1
c.- Sólidos simples (galletas, etc.) 2
d.- Ha de ser alimentado 3
10 Vestir
a.- Se viste sin ayuda 0
b.- Fallos ocasionales (p.ej. en el abotonamiento) 1
c.- Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse 2
d.- Incapaz de vestirse 3
11 Control de esfínteres
a.- Normal 0
b.- Incontinencia urinaria ocasional 1
c.- Incontinencia urinaria frecuente 2
d.- Doble incontinencia
Cambios en la personalidad y conducta:

Presente Ausente
12 Retraimiento creciente 1 0
13 Egocentrismo aumentado 1 0
14 Pérdida de interés por los sentimientos de otros 1 0
15 Afectividad embotada 1 0
Perturbación del control emocional (aumento de la suscep-
16 1 0
tibilidad e irritabilidad)
17 Hilaridad inapropiada 1 0
18 Respuesta emocional disminuida 1 0
19 Indiscreciones sexuales (de aparición reciente) 1 0
20 Falta de interés en las aficiones habituales 1 0
21 Disminución de la iniciativa o apatía progresiva 1 0
22 Hiperactividad no justificada
Escala de BLESSED
Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE)

El Mini Mental State Examination de Folstein es de los tests más conocidos y utilizados para el
cribaje de demencias y para el seguimiento de su evolución. Se puede implementar en un corto
espacio de tiempo (5-10 minutos) y nos permite explorar y puntuar la orientación, la memoria in-
mediata, la atención y el cálculo, el recuerdo diferido y el lenguaje y construcción.
La puntuación máxima es de 30 puntos y es indicativo de deterioro cognitivo cuando es inferior
a 24 puntos.
Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)
El Mini Examen Cognoscitivo de Lobo es una versión adaptada y validada en España del Mini
Mental State Examination de Folstein, validado en castellano y ampliado y adaptado a las caracte-
rísticas de la población española.
186
Los apartados de los que consta evalúan:

– La orientación: siguiendo las indicaciones del test en relación con el tiempo y el espacio, le
daremos un punto a cada respuesta correcta.
– La fijación: ha de repetir claramente cada palabra en un segundo; le daremos tantos puntos
como palabras repita correctamente en el primer intento. Insistiremos en lo que recuerda,
pues después en el test le volveremos a preguntar sobre estas palabras.
– La concentración y el cálculo: si vemos que no entiende la pregunta, podemos reformular la mis-
ma de otra forma, como: “si tiene 30 euros y me da 3 euros, ¿cuántos le quedan?”, dando un punto
por cada respuesta correcta (independientemente de que el resultado anterior sea incorrecto).
En cuanto al segundo ejercicio, le repetiremos los dígitos de forma lenta (uno cada segun-
do) hasta que los aprenda correctamente. Entonces le pediremos que nos los repita en or-
den inverso y por cada acierto (en el orden que le corresponda) le daremos un punto.
– La memoria: le daremos tiempo para recordar y un punto por cada palabra recordada. Sin
ningún tipo de ayuda.
– El lenguaje y la construcción: seguiremos las instrucciones del test.
ORIENTACIÓN: PUNTOS
Dígame el Día.............Mes....................Fecha........................................Estación............................Año............................... 5
Dígame el Hospital (o lugar).............................................................Planta...................Ciudad......................................... 5
Provincia...........................................................................................Nación............................................................................... 3
FIJACIÓN:
Repita estas tres palabras: Euro – Caballo - Manzana................................................................................ 5
(Repetirlas hasta que las aprenda y contar el número de intentos)
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO:
Si tiene 30 euros y me va dando de tres en tres ¿Cuántos le van quedando?................................................. 5
Repita 5, 9, 2 (hasta que los aprenda y contar los intentos).
Ahora hacia atrás........................................................................................................................................................ 3
MEMORIA:
¿Recuerda las tres palabras que le dije antes?....................................................................................................... 3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN:
Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto? Repetirlo con el relo................................................................................... 2
Repita esta frase: En un trigal había 5 perros......................................................................................................... 1
Una manzana y una pera son frutas ¿Verdad?
¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato?................................................................................ 3
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo....................................... 3
Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos............................................................................................................ 1
Escriba una frase......................................................................................................................................................... 1
Copie este dibujo........................................................................................................................................................ 1
PUNTUACIÓN
TOTAL
Un punto cada respuesta correcta Nivel educativo..........................................................................................
Nivel de conciencia (marcar):alerta, obnubilado, estupor, coma.
Mini examen cognoscitivo de Lobo (MED)

187
Escala de Cruz Roja Mental (CRM)

Es una escala de fácil uso, muy utilizada en España, no precisa de entrenamiento específico y es
útil en cualquier nivel de salud. Detecta alteraciones en el área del lenguaje, orientación continen-
cia por deterioro mental y alteraciones del comportamiento.
El grado de deterioro se determina según la puntuación obtenida: el grado 1 indica deterioro
leve, los grados 2 y 3 moderado y los grados 4 y 5 deterioro grave.
Escala de incapacidad mental de la Cruz Roja

Grado 0 Completamente normal.
Grado 1 Presenta trastornos de la memoria, pero puede mantener una conversación normal.
Ciertas alteraciones de la memoria, y a veces de la orientación.
La conversación razonada es posible pero imperfecta.
Grado 2 Trastornos del carácter. Algunas dificultades en el autocuidado.
Incontinencia ocasional.
Alteraciones graves de memoria y orientación.
Imposible mantener una conversación coherente.
Grado 3 Trastornos evidentes del comportamiento.
Graves dificultades para el autocuidado.
Incontinencia frecuente.
Desorientación completa.
Grado 4 Claras alteraciones mentales, ya etiquetadas de demencia.
Incontinencia habitual.
Demencia avanzada.
Grado 5 Vida vegetativa con o sin episodios de agitación.
Incontinencia total.
Escala de incapacidad mental de la Cruz Roja
Set-Test de ISAACS
En el Set-Test de Isaacs se le pide al paciente que diga sin parar hasta que se le indique una serie de nom-
bres de: colores, animales, frutas y ciudades. Se han de ir apuntando en una hoja los que dice y los que repite.
La temporización es de un minuto para cada serie. Le haremos cambiar de serie cuando haya dicho
diez elementos de la misma sin repetirse en ninguno a pesar de que no haya pasado el minuto de tiempo.
La puntuación máxima es de 40, un punto por cada respuesta correcta, y marcando el punto
de corte en 25. Valorándose como demencia los casos con puntuación inferior a 15, entre 16 y 24
serían casos dudosos.
SET-TEST DE ISAACS
Pedirle al paciente que diga sin parar hasta que se le indique una serie de nombres de: colores,
animales, frutas y ciudades. Se han de ir apuntando en una hoja los que dice y los que repite.
La temporización es de un minuto para cada serie. Le haremos cambiar de serie cuando haya dicho diez
elementos de la misma sin repetirse en ninguno a pesar de que no haya pasado el minuto de tiempo.
Colores ….......................................……………………………………………………………………....
Animales ….......................................……………………………………………………………………
Frutas ….......................................………………………………………………………………………..
Ciudades …........................................……………………………………………………………………
Total: .……....…
Errores/Repeticiones:………………………
Normalidad: adultos, 29; ancianos 27
Set-test de ISAACS
188
Test del Informador (TIN)
Con este test se pretende comparar el estado actual del paciente con el que tenía hace 10 años.
Para ello debemos de realizar el test a un informador palmario sobre los cambios experimentados
del estado y evolución del paciente durante el periodo reseñado.
Criterios de Puntuación:
1 punto Ha mejorado mucho

2 puntos Ha mejorado un poco
3 puntos Apenas ha cambiado
4 puntos Ha empeorado un poco
5 puntos Ha empeorado mucho
Ítems Pregunta a realizar Puntuación:

Capacidad para reconocer las caras de sus allegados más íntimos (pa-
1
rientes, amigos)
2 Capacidad para recordar los nombres de esas mismas personas
Recordar las cosas de esas personas (dónde viven, de qué viven, cuándo
3
es su cumpleaños...)
Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los últimos 2 o 3
4
meses, tanto noticias como cosas suyas o de sus familiares
5 Recordar lo que se habló en una conversación mantenida unos días antes
Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una
6
frase y no saber qué iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes
7 Recordar su propia dirección o su número de teléfono
8 Recordar la fecha en que vive
Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan
9
las cosas
10 Saber dónde se pone una cosa que ha encontrado desordenada
Adaptarse a la situación cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de vi-
11
sita, alguna celebración, ir de vacaciones)
Saber manejar los aparatos de la casa (teléfono, automóvil, lavadora,
12
maquinilla de afeitar, etc.)
Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, radio,
13
secador de pelo, etc.)
14 Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
15 Aprender cosas nuevas (en general)
16 Capacidad para recordar cosas que ocurrieron o que aprendió cuando era joven
Comprender el significado de palabras poco corrientes (del periódico,
17
TV, conversación)
.../...
189
.../...
18 Entender artículos de periódicos o revistas en los que está interesado
19 Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV
20 Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios
Recordar gentes y hechos históricos del pasado (la guerra civil, la repú-
21
blica, etc.)
Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué traje ponerse, qué

22 comida preparar) como en asuntos a más largo plazo (dónde ir de vaca-
ciones o invertir dinero)
Manejar asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar la renta o los im-

23
puestos, tratar con el banco)
24 Manejar dinero para la compra (cuánto dinero dar, calcular el cambio)
Manejar otros problemas aritméticos cotidianos (tiempo entre visitas

25 de parientes, cuánta comida comprar y preparar, especialmente si hay
invitados)
¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los

26
últimos 10 años?
TOTAL:
Normal Hasta 78 puntos
Máximo deterioro 130 puntos
3.4.2. Valoración afectiva y perceptiva

Una adecuada valoración afectiva/emocional nos permitirá detectar y cuantificar posibles tras-
tornos en el estado de ánimo o área afectiva, teniendo relevancia clínica procesos como la depre-
sión y la ansiedad. Dichas alteraciones repercutirán directamente en la independencia del paciente
y en la realización de los autocuidados, así como en la colaboración con los profesionales de la
salud, pudiendo ser responsables a la larga de un deterioro cognitivo.
La valoración perceptiva y conductual nos transmite información acerca de los hábitos de vida
(ejercicio físico, consumo de tabaco y alcohol, la jubilación, el duelo...), la autopercepción (percep-
ción del problema de salud, actitudes frente a los profesionales, cumplimiento terapéutico) y la ca-
pacidad de afrontamiento (aceptación de los problemas de salud, cambios conductuales, recursos
de afrontamiento).
Escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS)
Consta de 30 ítems orientados a la búsqueda de sintomatología psiquiátrica y la calidad de
vida. Puede ser autorrealizado huyendo de las manifestaciones somáticas, pues son difíciles de
distinguir en la vejez de otras enfermedades físicas.
Se puede realizar en 10-20 minutos; no es necesario un entrenamiento previo. Los valores nor-
males están por debajo de 11 puntos. Es la escala más recomendable en la población anciana para
el screening de la depresión.
190
1 PUNTO
PREGUNTA A REALIZAR
SI RESPONDE:
¿Está básicamente satisfecho con su vida? NO
¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos? SÍ
¿Siente que su vida está vacía? SÍ
¿Se encuentra a menudo aburrido? SÍ
¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo la mayor parte del tiempo? NO
¿Teme que le vaya a pasar algo malo? SÍ
¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? NO
¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? SÍ
¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosa nuevas? SÍ
¿Le da la impresión de que tiene más trastornos de memoria que los demás? SÍ
¿Cree que es agradable estar vivo? NO
¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos? SÍ
¿Se siente lleno de energía? NO
¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada? SÍ
¿Cree que la mayoría de la gente se encuentra en mejor situación económica que usted? SÍ
Escala de depresión geriátrica de Yesavage (versión abreviada o reducida)
Puntuación total de:

0-5: Normal
6-9: depresión leve
>10: depresión establecida
Escala de ansiedad y depresión de Goldberg

Ha sido concebida para la detección de la depresión y ansiedad en Atención Primaria y es reco-
mendable su uso en personas mayores. Es un instrumento sencillo, breve y de fácil manejo, presen-
ta 9 ítems con respuesta sí/no en cada una de ellas. En las dos subescalas en las que está dividida
(depresión y ansiedad) existen un punto de corte en la cuarta pregunta y si, en las preguntas pre-
vias, muestra tres o más respuestas positivas se continúa con las otras cinco.
Ítems Pregunta a realizar Puntuación:

SUBESCALA DE ANSIEDAD
1 ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? SÍ/NO
2 ¿Ha estado muy preocupado por algo? SÍ/NO
3 ¿Se ha sentido muy irritable? SÍ/NO
4 ¿Ha tenido dificultad para relajarse? SÍ/NO
(Si hay 3 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando)
5 ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? SÍ/NO
.../...
191
.../...
6 ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca? SÍ/NO
¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos,
7 SÍ/NO
mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos)
8 ¿Ha estado preocupado por su salud? SÍ/NO
9 ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? SÍ/NO
TOTAL RESPUESTAS POSITIVAS ANSIEDAD:
SUBESCALA DE DEPRESIÓN
1 ¿Se ha sentido con poca energía? SÍ/NO
2 ¿Ha perdido Vd. el interés por las cosas? SÍ/NO
3 ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? SÍ/NO
4 ¿Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas? SÍ/NO
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)
5 ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? SÍ/NO
6 ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) SÍ/NO
7 ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? SÍ/NO
8 ¿Se ha sentido Vd. enlentecido? SÍ/NO
9 ¿Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? SÍ/NO
TOTAL RESPUESTAS POSITIVAS DEPRESIÓN:
CRITERIOS DE VALORACIÓN:
Subescala de ANSIEDAD: 4 o más respuestas afirmativas.
Subescala de DEPRESIÓN: 2 o más respuestas afirmativas.
Escala de ansiedad y depresión de Golberg
Rating Scale para Depresión de Hamilton

Esta escala nos proporciona una medida del estado depresivo del paciente, consta de 17 pre-
guntas con distinta gradación de gravedad (unas de 0 a 2 y otras de 0 a 4). No se utiliza para diag-
nosticar la depresión pero nos permite estratificar la gravedad de la misma en base a la significancia
clínica y el sensible a las variaciones existentes en el mismo paciente (p.ej.: cuando toma medica-
ción antidepresiva).
La puntuación de 18 es la que nos marca el punto de corte ante una depresión moderada.
Ítems Puntuación
1. Humor deprimido (tris- 0 – Ausente
teza, depresión, desam- 1 - Estas sensaciones se indican sólo al ser preguntados
paro, inutilidad)
2 - Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente
3 - Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la expresión
facial, postura, voz o tendencia al llanto
4 - El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación
verbal y no verbal de forma espontánea
.../...
192
.../...
2. Sensación de culpabilidad 0 - Ausente

1 - Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente
2 - Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o
malas acciones
3 - La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad
4 - Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucina-
ciones visuales amenazadoras
3. Idea de suicidio 0 - Ausente
1 - Le parece que la vida no merece la pena ser vivida
2 - Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad
de morirse
3 - Ideas o amenazas de suicidio
4 - Intentos de suicidio
4. Insomnio precoz 0 - Ausente
1 - Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo más de
media hora
2 - Dificultades para dormirse cada noche
5. Insomnio medio 0 - Ausente
1 - El paciente se queja de estar inquieto durante la noche
2 - Está despierto durante la noche; cualquier ocasión de levantarse
de la cama se puntúa como 2, excepto si está justificada (orinar,
tomar o dar medicación...)
6. Insomnio tardío 0 - Ausente
1 - Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse
2 - No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
7. Problemas en el trabajo 0 - Ausentes
y actividades 1 - Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacio-
nadas con su trabajo, actividad o aficiones
2 - Pérdida de interés en su actividad, aficiones o trabajo, manifes-
tado directamente por el enfermo o indirectamente por des-
atención, indecisión y vacilación
3 - Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso en
la productividad
4 - Dejó de trabajar por la presente enfermedad
8. Inhibición (lentitud 0 - Palabra y pensamiento normales

de pensamiento y de 1 - Ligero retraso en el diálogo
palabra; empeoramiento
de la concentración; acti- 2 - Evidente retraso en el diálogo
vidad motora disminuida) 3 - Diálogo difícil
4 - Torpeza absoluta
.../...
193
.../...
9. Agitación 0 - Ninguna
1 - “Juega” con sus manos, cabellos, etc.
2 - Se retuerce las manos, se muerde las uñas, los labios, se tira de
los cabellos, etc.
10. Ansiedad psíquica 0 - No hay dificultad
1 - Tensión subjetiva e irritabilidad
2 - Preocupación por pequeñas cosas
3 - Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el habla
4 - Terrores expresados sin preguntarle
11. Ansiedad somática: 0 - Ausente
Signos o síntomas somá- 1 - Ligera
ticos concomitantes de la 2 - Moderada
ansiedad, como:
3 - Grave
t(BTUSPJOUFTUJOBMFT CPDB
seca, flatulencia, diarrea, 4 - Incapacitante
eructos, retortijones
t$BSEJPWBTDVMBSFTQBMQJ-
taciones, cefalalgias
t3FTQJSBUPSJPTIJQFSWFO-
tilación, suspiros
t'SFDVFODJBVSJOBSJB
t4VEPSBDJØO
12. Síntomas somáticos 0 - Ninguno
gastrointestinales 1 - Pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo esti-
mulen. Sensación de pesadez en el abdomen
2 - Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes
o medicación intestinal o para sus síntomas gastrointestinales
13. Síntomas somáticos 0 - Ninguno
generales 1 -Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefa-
lalgias, mialgias. Fatigabilidad y pérdida de energía
2 - Cualquiera de los síntomas anteriores se puntúa como 2 si está
muy bien definido
14. Síntomas genitales 0 - Ausentes
como pérdida de la 1 - Débiles
libido y trastornos
2 - Graves
menstruales
3 - Incapacitantes
15. Hipocondría 0 - No la hay
1 - Preocupado de sí mismo (corporalmente)
2 - Preocupado por su salud
3 - Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc.
4 - Ideas delirantes hipocondríacas
.../...
194
.../...
16. Pérdida de peso A.- Según manifestaciones del paciente (primera evaluación)
(completar sólo A o B) 0 - No hay pérdida de peso
1 - Probable pérdida de peso asociada con la enfermedad actual
2 - Pérdida de peso definida según el enfermo
B.- Según pesaje por parte del médico (evaluaciones siguientes)

0 - Pérdida de peso inferior a 500 g por semana (de promedio)
1 - Pérdida de peso de más de 500 g por semana (de promedio)
2 - Pérdida de peso de más de 1 kg por semana (de promedio)
17. Insight (conciencia de 0 - Se da cuenta de que está deprimido y enfermo
enfermedad) 1 - Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala
alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, etc.
2 - Niega estar enfermo
Escala de depresión de Hamilton
Puntuación total:
0-7 Normal
8-12 Depresión menor
Menos que depresión
13-17
mayor
18-29 Depresión mayor
30-52 Más que depresión mayor
La escala de Zung
La escala de Zung es una escala autoadministrada que consta de 20 frases, la mitad positivas y
la otra mitad negativas, que están relacionadas con la depresión. Al igual que la escala de Hamilton
tienen un gran peso los síntomas somáticos (8 ítems) y los cognitivos (8 ítems) y también refleja el
estado de ánimo (2 ítems) y el estado psicomotor (2 ítems).
La puntuación se realiza en una escala de Likert donde 1 es nunca o raramente y 4 es siempre
o casi todo el tiempo.
Han surgido distintas versiones abreviadas dirigidas al paciente geriátrico con el fin de dar menor
peso a los síntomas somáticos y así poder cuantificar mejor la intensidad-gravedad de la depresión.
Preguntas 1 2 3 4
Me siento triste y deprimido. P P P P

Por las mañanas me siento mejor que por las tardes. P P P P
Frecuentemente tengo ganas de llorar y a veces lloro. P P P P
Me cuesta mucho dormir o duermo mal por la noche. P P P P
Ahora tengo tanto apetito como antes. P P P P
.../...
195
.../...
Todavía me siento atraído por el sexo opuesto. P P P P
Creo que estoy adelgazando. P P P P
Estoy estreñido. P P P P
Tengo palpitaciones. P P P P
Me canso por cualquier cosa. P P P P
Mi cabeza esta tan despejada como antes. P P P P
Hago las cosas con la misma facilidad que antes. P P P P
Me siento agitado e intranquilo y no puedo estar quieto. P P P P
Tengo esperanza y confianza en el futuro. P P P P
Me siento mas irritable que habitualmente. P P P P
Encuentro fácil tomar decisiones. P P P P
Me creo útil y necesario para la gente. P P P P
Encuentro agradable vivir, mi vida es plena. P P P P
Creo que sería mejor para los demás que me muriera. P P P P
Me gustan las mismas cosas que habitualmente me agradaban. P P P P
Criterios de respuesta:
1 Muy poco tiempo/ Muy pocas veces/ Raramente.

2 Algún tiempo/ Algunas veces/ De vez en cuando.
3 Gran parte del tiempo/ Muchas veces/ Frecuentemente.
4 Casi siempre/ Siempre/ Casi todo el tiempo.
Rango de puntuación de 20 a 80 puntos:
40 puntos No depresión
41-47 puntos Depresión leve
48-55 puntos Depresión moderada
> 55 puntos Depresión grave
Escala de ZUNG
3.5. Valoración social

La otra gran parte de la valoración psicosocial, y que tiene peso propio, es la valoración social,
encargada de mostrarnos qué tipo de relación existe entre el paciente y su entorno o estructura
social próxima, teniendo en cuenta que ésta constituye un elemento determinante para la instau-
ración de los cuidados de larga duración, así como un indicador de la posible evolución clínica y
funcional del paciente y del riesgo de institucionalización.
196
Los elementos que juegan un papel importante en el ámbito social son: las relaciones sociales
(familia, vecinos, amigos, asociaciones...) donde tendrá importancia tanto la cantidad como la cali-
dad de las mismas, su ausencia está relacionada con una mayor morbi-mortalidad y dependencia.
Las actividades sociales que realiza o que haya podido dejar de realizar por la enfermedad, yendo
desde el trabajo actual hasta los planes de futuro, y pasando por los hobbies u otro tipo de activida-
des. Los recursos sociales de los que dispone, donde incluiremos la vivienda, el dinero, las barreras
arquitectónicas, el entorno y los recursos públicos y privados a los que puede acceder. El soporte
social que constituye el conjunto de ayudas (económicas, afectivas o de apoyo físico) que le son
prestadas al paciente por otras personas o entidades.
Las escalas de valoración social tienen un uso menos frecuente debido a su extensión y com-
plejidad. La escala social de Gijón y la escala OARS son dos muestras de escalas de valoración so-
cial muy utilizadas en el ámbito del mayor. La escala OARS es el instrumento mejor conocido y nos
proporciona información sobre la estructura familiar, los patrones de amistad y de visitas sociales,
y la disponibilidad de cuidador. Los parámetros de evaluación van desde los excelentes recursos
sociales del individuo (6 puntos) hasta las relaciones sociales totalmente deterioradas (0 puntos).
Escala de recursos sociales (OARS) (Escala de evaluación)
Recursos sociales Las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias; al menos una per-
excelentes sona le cuidaría indefinidamente.
Las relaciones sociales son satisfactorias y adecuadas y al menos una per-
Buenos recursos
sona le cuidaría indefinidamente, o las relaciones sociales son muy satisfac-
sociales
torias y amplias, y sólo se podría obtener ayuda a corto plazo.
Levemente Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, pero
incapacitado al menos una persona le cuidaría indefinidamente, o las relaciones sociales
socialmente son satisfactorias y adecuadas, y sólo se podría obtener ayuda a corto plazo.
Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas y
Moderadamente
sólo se podría obtener ayuda a corto plazo, o las relaciones sociales son
incapacitado
al menos satisfactorias o adecuadas, pero sólo se conseguirá ayuda de
socialmente
vez en cuando.
Gravemente Las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, y sólo
incapacitado se conseguirá ayuda de vez en cuando, o las relaciones sociales son al menos
socialmente satisfactorias y adecuadas, pero no se conseguirá ayuda de vez en cuando.
Totalmente
Las relaciones sociales son insatisfactorias de mala calidad y escasas, y no se
incapacitado
conseguiría ayuda de vez en cuando.
socialmente
Escala social de Gijón
Ítems Puntuación
Situación 0 = vive con hijos
familiar 1 = vive con pareja de similar edad
2 = vive con otros familiares
3 = vive solo, pero tiene hijos
4 = vive solo, carece de hijos o viven alejados
.../...
197
.../...
Vivienda 0 = adecuada (luz, agua, calefacción, aseo, teléfono…)

1 = equipamiento inadecuado (falta 1 de…)
2 = barreras arquitectónicas
3 = vivienda inadecuada (faltan > de 2 de…)
4 = no tiene casa (ausencia de vivienda)
Relaciones y 0 = mantiene relaciones sociales fuera del domicilio
contactos 1 = sólo se relaciona con familia, sale de casa
sociales
2 = no sale de casa, recibe familia y visitas diariamente
3 = no sale de casa, recibe familia y visitas (> de una por semana)
4 = no sale del domicilio, recibe < de una visita a la semana
Apoyos 0 = no necesita ningún apoyo
de la red 1 = recibe apoyo de familia y/o vecinos
social
2 = recibe ayuda formal
3 = pendiente de ingreso en residencia geriátrica
4 = necesita cuidados permanentes que no son dados
Situación 0 = más de 1,5 el salario mínimo.
económica 1 = desde 1,5 al salario minimo inclusive.
2 = desde el salario minimo a la pensión minima contributiva.
3 = pensión no contributiva.
4 = no recibe pensión ni otros ingresos.
A mayor puntuación mayor riesgo o problema social
Puntuaciones:
5-9 aceptable situación social.
10-14. Existe riesgo social.
Más de 15 problema social.
3.6. Valoración del cuidador

Índice de Estrés del cuidador o Índice de esfuerzo del cuidador
¿Cuáles de la siguientes situaciones son aplicables a usted como cuidador de ese
SÍ NO
paciente?
El sueño se turba (p. ej. porque el paciente se sube y se baja de la cama o porque
vagabundea por la noche)
Esto es muy incómodo (p. ej. porque ayudar al paciente me toma demasiado tiempo,
o porque he de acudir desde muy lejos)
Esto me somete a tensión física (p. ej. a causa de tener que levantarme de la silla una
y otra vez; se requiere esfuerzo o concentración)
Esto es aprisionante (p. ej. el ayudarle me reduce el tiempo libre o no me permite ir de visita)
.../...
198
.../...
Hemos tenido que realizar reajustes en la familia (p. ej. porque ayudar al enfermo ha
roto la rutina; no hay intimidad)
He tenido que realizar cambios en mis planes personales (p. ej. he tenido que renun-
ciar a un empleo o no he podido irme de vacaciones)
Tengo que atender otras necesidades al mismo tiempo (p. ej. de otros miembros de
la familia)
Ha habido trastornos emocionales (p. ej. a causa de asuntos graves)
Algún comportamiento del paciente es especialmente molesto (p. ej. incontinencia
de esfínteres, no recuerda las cosas, acusa a la gente de llevarse cosas)
Es muy desagradable ver que el paciente ha cambiado tanto con respecto a como era
antes (p. ej. su personalidad ha cambiado)
He tenido que realizar reajustes en el trabajo (p. ej. a causa de tener que dedicar más
tiempo al paciente)
Es una carga económica
Me siento completamente abrumado (p. ej. a causa de preocupación por el enfermo,
o preocupación por cómo voy a manejar la situación)
Puntuación total:
Contabilizar las respuestas afirmativas. Cualquiera de ellas puede indicar la necesidad de inter-
venir en ese área. Una puntuación igual o superior a 7 indica un alto grado de estrés.
Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit

Ítem Pregunta a realizar Puntuación
1 ¿Siente que su familiar solicita más ayuda de la que realmente necesita?
¿Siente que, debido al tiempo que dedica a su familiar, ya no dispone de
2
tiempo suficiente para usted?
¿Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender además
3
otras responsabilidades?
4 ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
5 ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?
¿Cree que la situación actual afecta de manera negativa a su relación con
6
amigos y otros miembros de su familia?
7 ¿Siente temor por el futuro que le espera a su familiar?
8 ¿Siente que su familiar depende de usted?
9 ¿Se siente agobiado cuando tiene que estar junto a su familiar?
10 ¿Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
11 ¿Siente que no tiene la vida privada que desearía debido a su familiar?
12 ¿Cree que su vida social se ha visto afectada por tener que cuidar de su familiar?
13 ¿Se siente incómodo para invitar amigos a casa, a causa de su familiar?
.../...
199
.../...
¿Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la única
14
persona con la que puede contar?
¿Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar
15
además de sus otros gastos?
16 ¿Siente que será incapaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?
¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad
17
de su familiar se manifestó?
18 ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?
19 ¿Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?
20 ¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar?
21 ¿Cree que podría cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace?
22 En general: ¿se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?
Puntuación de cada ítem (sumar todos para el resultado):
Frecuencia Puntuación
Nunca 0
Casi nunca 1
A veces 2
Bastantes veces 3
Casi siempre 4
Puntuación máxima de 88 puntos. Suele considerarse indicativa de no sobrecarga una pun-

tuación inferior a 46, de 46-47 a 55-56 sobrecarga leve y una puntuación superior a 56 sobrecarga
intensa.
4. Plan Gerontológico Nacional: Generalidades

El Plan Gerontológico, elaborado entre los años 1988-1991, con amplia participación técnica
y científica y un elevado consenso social y político, fue la primera respuesta global e integral de
política social dirigida a las personas mayores. Su andadura se inició el año 1992.
Se estructuró en cinco áreas: Pensiones, Salud y Asistencia Sanitaria, Servicios Sociales, Cultura
y Ocio, y Participación. En cada una de ellas se plantean varias líneas de actuación, desarrolladas
en una serie de objetivos para cuyo logro se explicitaron las medidas consideradas necesarias. El
camino recorrido por el Plan desde el año 1992 hasta la fecha puede considerarse satisfactorio. El
“Informe de valoración del Plan Gerontológico, 1992-1997”, realizado y publicado por el Ministerio
de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretaría General de Asuntos Sociales, IMSERSO (1.ª edición: 1999),
ha sido, sin duda, positivo. En su conjunto, importa enfatizar que el Plan Gerontológico se ha con-
figurado como un referente de política integral para las personas mayores, que ha propiciado un
profundo cambio cualitativo en los principios ideológicos y filosóficos que rigen las políticas so-
ciales de atención a este sector poblacional y en el destino de recursos y realización de progra-
mas específicos. Cabe afirmar que todas las propuestas del Plan en materia de Pensiones, Salud
200
y Asistencia Sanitaria, Servicios Sociales, Cultura, Ocio y Participación, globalmente consideradas,

han tenido un razonable nivel de ejecución. No obstante, todas presentan ciertos déficits que han
de ser tenidos en cuenta como retos de futuro.
El Plan de Acción para Personas Mayores 2003-2007

Cuando se presentó el Plan Gerontológico en 1992 llevaba escrito en el enunciado de sus prin-
cipios básicos: “No debe considerarse este Plan como un documento cerrado, sino que, por el con-
trario, se trata de un Plan abierto y dinámico que, a lo largo del tiempo recogerá las modificaciones
y mejoras que en sus objetivos y medidas se juzgue oportuno ir introduciendo”. Ninguna mejor cita
para la justificación del Plan de Acción para Personas Mayores 2003-2007.
Tres razones justifican la elaboración de este Plan:
– La nueva realidad en la organización de las Administraciones Públicas en nuestro país.
– Las situaciones nuevas y los nuevos retos en el sector de población mayor, detectados en
los recientes estudios y en la propia evaluación del Plan Gerontológico, algunos de ellos
recogidos en el Plan Nacional de Acción para la Inclusión Social.
– Las orientaciones y directrices emanadas del Plan Internacional de Acción aprobado en la II
Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento; de las Recomendaciones del Foro Mundial de
las ONG; de las conclusiones del Foro Científico de Valencia, de las Recomendaciones de la
Conferencia de Berlín; de las Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, en
su documento “Salud y Envejecimiento”, y de las Conclusiones de Congresos de Personas
Mayores, celebrados en los últimos años, especialmente los organizados por el Consejo
Estatal de las Personas Mayores en 1998 y 2001.
Estructura y contenido del Plan de Acción

Teniendo en cuenta todo lo anterior, el presente Plan se estructura del siguiente modo:
Área I. Igualdad de oportunidades

Conscientes de que todavía en nuestra sociedad se dan, en ocasiones, discriminaciones o situa-
ciones negativas por razón de la edad, se pretende en este Área abordar la cobertura de las nece-
sidades propias del sector de población mayor, que no por tener más edad tiene menos derechos
que el resto de los ciudadanos. Mediante recursos complementarios y normas específicas, se debe
apoyar la calidad de vida de las personas mayores, tanto de los que viven en situación de depen-
dencia como de los que conservan su autonomía personal.
Los objetivos y estrategias de este área se encuadran en el siguiente esquema:
Objetivo 1: Promover la autonomía y la participación plena de las personas mayores en la
Comunidad, en base a los principios del “Envejecimiento activo”.
– Estrategia 1: Promover un enfoque renovado y positivo del envejecimiento como fase de la
vida llena de posibilidades de realización personal y social.
– Estrategia 2: Garantizar la mejora de la situación económica de las personas mayores me-
diante la aplicación de las medidas recogidas en el Acuerdo para la Mejora y el Desarrollo
del Sistema de Protección Social, de 9 de abril de 2001.
201
– Estrategia 3: Garantizar la cuantía de las pensiones no contributivas en el nivel su-

ficiente establecido en la ley, para la cobertura de las necesidades básicas de los
beneficiarios.
– Estrategia 4: Impulsar medidas de prevención y de promoción de la salud fomentando el
autocuidado y la prevención de las dependencias.
– Estrategia 5: Impulsar la promoción de la cultura y el desarrollo de acciones formativas que
favorezcan el acceso de los mayores a los bienes culturales, a la “sociedad de la información”
y al dominio de las nuevas tecnologías.
– Estrategia 6: Mejorar la seguridad ciudadana de las personas mayores para favorecer su in-
tegración y participación social.
Impulso y generalización del programa ‘Policía y Mayores’.
– Estrategia 7: Promover programas y actuaciones especiales con las personas mayores resi-
dentes en el medio rural.
– Estrategia 8: Promover Programas y actuaciones especiales con las personas mayores resi-
dentes en núcleos urbanos deprimidos, con escasos recursos y sometidos a fuertes cam-
bios sociodemográficos.
– Estrategia 9: Promover Programas y actuaciones especiales con las mujeres mayores en or-
den a su mayor participación activa en la comunidad, en condiciones de igualdad con los
hombres.
– Estrategia 10: Favorecer la aplicación de la normativa vigente en relación con la jubilación
gradual y flexible.
– Estrategia 11: Favorecer la autonomía de las personas mayores, mediante los planes integra-
les de accesibilidad y la utilización de ayudas técnicas y nuevas tecnologías.
– Estrategia 12: Mejorar y potenciar la participación social de las personas mayores, consolidar
los órganos de representación y participación existentes y crear otros nuevos.
– Estrategia 13: Mejorar la imagen social de la vejez y el envejecimiento.
– Estrategia 14: Desarrollar programas que propicien la detección, evaluación y erradicación
del maltrato a las personas mayores en los ámbitos familiar, institucional y social.
– Estrategia 15: Conseguir la máxima protección jurídica a las personas mayores dentro del
marco legal existente, propiciando las reformas oportunas.
Objetivo 2: Avanzar en las políticas de protección a las personas mayores en situación de
dependencia.
– Estrategia 1: Establecer medidas de apoyo a las personas mayores en situación de depen-
dencia, con los programas existentes.
– Estrategia 2: Avanzar hacia una atención coordinada entre los servicios sociales y sanitarios.
– Estrategia 3: Profundizar en las exigencias del Derecho y de la Bioética a fin de salvaguardar
al máximo la dignidad de las personas mayores.
– Estrategia 4: Promover la atención especializada a los enfermos de Alzheimer y otras de-
mencias, así como aquellas otras patologías que requieran una atención especializada.
202
Área II. Cooperación

La ejecución de este Plan, el logro de sus objetivos, el desarrollo de sus estrategias y la apli-
cación de sus medidas, deben basarse en la colaboración y la participación entre los distintos
Ministerios de la Administración General del Estado con competencias en materias que afectan a
la calidad de vida de las personas mayores, y en la coordinación entre la Administración General
del Estado y las otras Administraciones, Autonómica y Local, así como con Instituciones y el sector
privado, en general.
Por ello, los objetivos y estrategias de este Área son los siguientes:
Objetivo 1: Establecer mecanismos o instrumentos estables y permanentes de cooperación inte-
radministrativa y mejorar los existentes para el logro de objetivos que exigen una actuación conjunta.
– Estrategia 1: Impulsar mecanismos efectivos de coordinación y cooperación dentro de la
Administración General del Estado.
– Estrategia 2: Mejorar las posibilidades de cooperación entre la Administración General del
Estado y las Comunidades Autónomas.
– Estrategia 3: Desarrollar un programa conjunto entre todas las Administraciones Públicas –
Estatal, Autonómica y Local–, que permita mejorar la cobertura en extensión e intensidad y
la calidad de los servicios de protección social, así como su diversificación y personalización.
Objetivo 2: Impulsar mecanismos de cooperación y de participación con la sociedad civil
– Estrategia 1: Impulsar la participación de la sociedad civil.
Objetivo 3: Desarrollar mecanismos eficaces de cooperación internacional a favor de las per-
sonas mayores.
– Estrategia 1: Desarrollar un Programa conjunto de las Administraciones Públicas, a favor de
las personas mayores emigrantes y de los retornados.
– Estrategia 2: Desarrollar un Programa de atención a personas mayores extranjeras residen-
tes en España.
Área III. Formación especializada

Los profesionales de los servicios sociales y de los sanitarios ocupan un lugar fundamental en
el desarrollo de este Plan. También las familias cuidadoras. Desde diversos foros nacionales e inter-
nacionales se reclama la formación de estos profesionales, y de los familiares que atienden en sus
domicilios a personas mayores en situación de dependencia, como una prioridad estratégica para
una correcta atención a las personas mayores; particularmente para el desarrollo de servicios y
técnicas de trabajo adaptadas a las demandas sociosanitarias.
Por ello esta Área se propone dos objetivos: impulsar la formación y cualificación de profe-
sionales y desarrollar programas de acciones formativas dirigidas a la mejor capacitación de los
cuidadores no formales.
Objetivo 1: Impulsar la formación y cualificación de profesionales.
– Estrategia 1: Promover ante las autoridades académicas correspondientes la revisión y ac-
tualización de los planes de estudio, introduciendo el factor gerontología en todo tipo de
currículum formativo.
203
– Estrategia 2: Promover el establecimiento de Programas de formación continua que propi-

cien la mejora de la cualificación gerontológica, geriátrica, social, jurídica y arquitectónica
de los profesionales que atienden a las personas mayores.
Objetivo 2: Desarrollar Programas de acciones formativas dirigidas a la mejor capacitación de
los cuidadores no formales.
– Estrategia 1: Elaborar un Programa formativo para cuidadores y familiares con mayores de-
pendientes a su cargo.
– Estrategia 2: Elaborar un programa formativo para cuidadores y familiares de enfermos de
Alzheimer y otras demencias.
Área IV. Información e Investigación

Persigue lograr y ofrecer una información adecuada sobre las personas mayores, tanto a la so-
ciedad en general como a las entidades públicas y privadas interesadas, así como impulsar la inves-
tigación gerontológica necesaria y el intercambio de experiencias a nivel estatal e internacional.
Para ello en este Área se proponen los siguientes objetivos y estrategias:
Objetivo 1: Garantizar a los diferentes sectores de la sociedad el acceso a una información
adecuada sobre las personas mayores, desde una perspectiva integral.
– Estrategia 1: Mejorar la percepción de la sociedad en general sobre la vejez.
– Estrategia 2: Mejorar el acceso de las personas mayores a la información genérica y
específica.
– Estrategia 3: Mejorar la información a los cuidadores no formales y su reconocimiento social.
Objetivo 2: Garantizar a las entidades públicas y privadas interesadas, a través del Observatorio
de Personas Mayores, una información suficiente, validada y comparable sobre diversos aspectos
relacionados con dicho sector de población.
– Estrategia 1: Recoger, analizar y difundir datos estadísticos sobre las personas mayores en
España.
– Estrategia 2: Ofrecer información periódica y sistematizada sobre las tendencias e iniciativas
en materia de política social para las personas mayores en España.
– Estrategia 3: Recoger, analizar y difundir información internacional en materia de atención a
personas mayores.
Objetivo 3: Impulsar la investigación gerontológica interdisciplinar y el intercambio de expe-
riencias en esta materia, a nivel estatal e internacional.
– Estrategia 1: Impulsar el desarrollo del Plan Nacional de I+D+I en el área de envejecimien-
to, así como otras investigaciones gerontológicas, a través del Observatorio de Personas
Mayores (OPM).
– Estrategia 2: Promover el intercambio de proyectos y nuevas prácticas en materia de aten-
ción a las personas mayores.
– Estrategia 3: Impulsar la creación de Centros de referencia en materia de atención a las per-
sonas mayores. Cada una de las Líneas Generales apuntadas se desarrolla en una serie de
Objetivos y Medidas, señalándose las entidades responsables de su puesta en práctica.
204
5. Prevención de la dependencia y promoción de la

autonomía personal: Factores de riesgo
5.1. Principales manifestaciones de dependencia e
independencia: promoción de la autonomía personal
Sobre la base del modelo de Virginia Henderson la relación de necesidades que se van a desa-
rrollar es la siguiente:
1. Respirar.
2. Beber y comer.
3. Eliminar.
4. Moverse y mantener una buena postura.
5. Dormir y descansar.
6. Vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
8. Estar limpio, aseado y proteger los tegumentos.
9. Seguridad.
10. Comunicación y expresión de la sexualidad.
11. Actuar según creencias y valores.
12. Ocuparse para realizarse, recrearse/ocio.
13. Aprender.
5.1.1. Necesidad de respirar

Las personas, para su supervivencia, necesitan captar del aire el oxígeno imprescindible para el
metabolismo celular, así como eliminar de este el anhídrido carbónico resultante del mismo. Para
satisfacer esta necesidad se ha de disponer no sólo de un correcto aparato respiratorio que permita el
proceso de la ventilación pulmonar (inspiración + espiración), sino de un adecuado sistema cardiocir-
culatorio que posibilite el transporte y difusión de los mencionados gases. En el caso del anciano, los
cambios que presenta, respecto a esta necesidad, están en relación con su proceso de envejecimiento
desde el punto de vista físico/biológico, fundamentalmente y de las condiciones de su entorno.
5.1.1.1. Manifestaciones de independencia

Podemos considerar, desde el punto de vista de esta necesidad, que un anciano es normal, o
que la mantiene adecuadamente satisfecha, cuando:
– Respira de forma silenciosa, rítmica, sin esfuerzo y con una frecuencia que oscila entre las
15-25 respiraciones por minuto.
– Mantiene una frecuencia cardiaca entre 70-80 pulsaciones por minuto.
205
– Conserva una adecuada respuesta tusígena que le posibilita eliminar al exterior un produc-
to mucoso transparente, no muy abundante y poco espeso, lo que le permite mantener
permeables las vías aéreas.
– Presenta un sistema de transporte e intercambio aéreo adecuado a sus requerimientos or-
gánicos; fruto del cual son una piel, mucosas y faneras, cálidas y de coloración rosada.
– Trata de mantener, dentro de su entorno más cercano, un ambiente limpio y saludable, libre
de contaminación.
Dimensión físico/biológica
Cambios físicos como: modificación de la caja torácica, reducción/modificación de las estructu-
ras anatómicas (pulmón, corazón y vasos), pérdida de elasticidad a todos los niveles, Disminución
de la función respiratoria, modificaciones anatomofisiológicas de otros sistemas orgánicos que tie-
nen relación con los actos de la respiración: musculoesquelético, sanguíneo, digestivo, etc., son
algunos de los cambios que habrá que valorar para determinar en qué medida modifican la satis-
facción de la necesidad de respiración en el anciano.
Una actividad física moderada y sistemática favorecerá cambios significativos respecto a las
modificaciones anteriormente comentadas.
Dimensión social/situacional
– Los hábitos de vida del anciano: tabaco, alimentación, actividad física, higiene y vestido...
– La actividad laboral previa: minería, marinería, construcción, textiles...
– Entorno medio ambiental: clima, altitud, contaminación...
– Las condiciones de su vivienda.
– Efectos adversos de alguna medicación.
Dimensión psicológica
Trastornos emocionales: estados de ansiedad, depresión, estrés, ira... y las manifestaciones ex-
ternas de estos: llanto, gritos... pueden influir negativamente.
5.1.1.2. Manifestaciones de dependencia

Podemos decir que un anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando presenta
cambios en la función respiratoria del tipo de:
– Tendencia a una respiración menos profunda y abdominal.
– Tos irritativa y menos eficaz.
– Cansancio fácil.
– Suspiros frecuentes.
– Uso de músculos accesorios en situaciones de mayor demanda.
– Ruidos respiratorios (ronquidos).
– No es capaz de mantener un ambiente limpio saludable, libre de contaminación (entorno
cercano-domicilio).
206
5.1.1.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes

– Limpieza ineficaz de las de las vías aéreas.
– Patrón respiratorio ineficaz.
– Riesgo de asfixia.
– Riesgo de aspiración.
5.1.2. Necesidad de alimentación

La ingesta adecuada de los alimentos así como las cantidades de los nutrientes básicos es im-
prescindible para que el anciano pueda tener el aporte energético necesario para desarrollar las
AVD, sentirse vital y prevenir procesos de salud que pueden ser frecuentes en la población anciana.
Es importante garantizar una dieta equilibrada con el aporte de líquidos que se corresponde
con el envejecimiento. Un conocimiento amplio de los cambios nos permite trabajar la alimenta-
ción del anciano desde la normalidad, tratando de realizar valoraciones periódicas para no entrar
en situaciones de déficit.
Siendo, también, esta necesidad de vital importancia para la supervivencia del individuo re-
quiere por parte de la enfermera una intervención y seguimiento continuado. La mayoría de las
veces es necesario cambiar hábitos . Es precisamente este aspecto el más complejo. El anciano
tiene hábitos adquiridos de muchos años que, a su vez, están contextualizados en su entorno, cos-
tumbres y tradiciones. Todo ello –costumbres, tradiciones, valores– muy arraigado en nuestra po-
blación mayor y que le da sentido a su identidad.

Un anciano es independiente respecto a la necesidad de alimentación cuando:
– Conoce los alimentos y los nutrientes que le aportan esos alimentos.
– Puede desplazarse para la adquisición de los mismos.
– Tiene los recursos económicos suficientes para adquirirlos.
– Es capaz de elegir los alimentos en función de sus gustos, posibilidades económicas, y re-
querimientos nutricionales.
– Realiza la elaboración de los mismos de forma sana y adecuada a los cambios del proceso
de envejecimiento.
– Realiza la ingesta de los alimentos de forma correcta en cuanto a los ritmos, cantidades,
masticación, deglución...
Dimensión física y/o biológica

– Los cambios sensoriales relacionados con el gusto y olfato que modifican la capacidad de
degustar los alimentos o disfunciones visuales que dificultan, en algunos casos, las posibili-
dades de adquisición o elaboración de las dietas son algunos de los indicadores que deben
ser tenidos en cuenta.
207
– La valoración de la capacidad funcional –desplazamiento, elaboración de dietas...– o acti-

vidad física realizada de forma sistemática –gasto energético–, orientarán sobre la posibili-
dad de adquisición de los alimentos así como el tipo y cantidad de los mismos.
– En cuanto a los cambios de los órganos o sistemas es importante el estado de la boca –es-
tado de las piezas, prótesis, fuerza de presión o estado de las encías...–.
Posiblemente sea la boca una de las áreas que más problemas nutricionales provoca al
anciano. Es importante destacar que muchos de los deterioros que presenta la boca del
anciano son el resultado de hábitos que se han practicado durante años. Ejemplo claro de
ello es el estado de las piezas o pérdidas que presentan. La falta de higiene, no visitar perió-
dicamente al odontólogo o el uso inadecuado de las mismas son algunos de los aspectos
que se observan frecuentemente en la población anciana.
– Los cambios funcionales del aparato digestivo –disminución de la motilidad, disminución
de secreción enzimática...–, propias del proceso de envejecimiento deben ser compensa-
das con las adecuadas orientaciones dietéticas.
– Condiciones de la vivienda en cuanto a distribución de los elementos de la cocina. Recursos
económicos que le permita una adecuada adquisición de alimentos o barreras arquitectó-
nicas deben ser valorados en relación con el tipo de anciano.
– Los cambios de residencia –hospitalización, ingreso en centro geriátrico o cambio de domi-
cilio– pueden provocar en el anciano cambios en el ritmo habitual de sus comidas.
– Muchas culturas consideran el acto de la comida un acto social que facilita la comunicación
entre las personas y les hacer experimentar situaciones gratificantes. En el caso de nuestros
ancianos actuales este es un factor importante.
Dentro de la dimensión psicológica, posiblemente los parámetros más significativos a tener en
cuenta serán aquellos que están relacionados con:
– El valor que tiene para el anciano el acto de la comida.
– Conocimiento sobre los alimentos que le garantizan una dieta equilibrada, sobre una co-
rrecta manipulación y conservación.
– Estado anímico.

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de alimentación cuando:
– Presenta déficit cognitivos que no le permite elegir alimentos sanos.
– Déficit funcional que le impide la adquisición y elaboración de las dietas.
– Realiza una ingesta inadecuada ya sea por déficit o exceso.
– Presenta alteraciones o procesos patológicos que se relacionan con alguno de los aspectos
comentados anteriormente, agravando los cambios propios del proceso de envejecimiento.
208

– Alteración de la nutrición por exceso (una ingesta excesiva en relación con las necesidades
metabólicas...).
– Alteración de la nutrición por defecto (dificultad para ingerir, digerir o absorber los nutrien-
tes por causa de factores biológicos, psicológicos o sociales...).
– Alteración potencial de la nutrición por exceso.
– Estreñimiento subjetivo (relacionado con creencias sanitarias culturales/familiares, valora-
ción defectuosa, procesos de pensamiento defectuoso...).
– Estreñimiento crónico (relacionado con aporte de líquidos menor que el adecuado, aporte
de fibra menor que el adecuado, inmovilidad, falta de intimidad...).
– Déficit de autocuidados: alimentación (relacionado con alteración perceptual o cognitiva,
alteración musculoesquelética, depresión, ansiedad...).
5.1.3. Necesidad de eliminar

El organismo, para su correcto funcionamiento, ha de deshacerse de las sustancias resultantes
del metabolismo celular. Esta excreción que se produce principalmente por la orina y las heces,
también por la transpiración y la espiración pulmonar, es una actividad que requiere, por tanto, de
la conjunción de diversos sistemas corporales.
En el anciano la insatisfacción de esta necesidad le va a producir cambios importantes en todas
las áreas de su vida. Problemas de relación y salidas al exterior, higiene, dependencia de otros o
económicos, son algunos de los aspectos que como ejemplo nos sitúan sobre la importancia de la
misma en la cotidianeidad del anciano. Por ello es fundamental desde la actividad de cuidados del
enfermero no olvidar la interrelación que existe con otras necesidades.

Podemos considerar que un anciano es independiente respecto a esta necesidad cuando:
– Conserva hábitos eliminatorios adecuados tales como:
a) Orina: elimina en 6-8 micciones entre 1.200 - 1.400 cc/día, de una orina amarilla, clara,
de olor débil, ligeramente ácida y de una densidad semejante a la del agua.
b) Heces: evacua, en horario y ritmo regular, 1-2 veces cada 1-2 días, un producto fecal de
color marrón, de olor fuerte y consistencia compacta.
– Mantiene hábitos higiénicos, relacionados con los actos de la eliminación, orientados a la
prevención de infecciones.
– Conserva las capacidades psicomotoras suficientes para responder, convenientemente y a
tiempo al estímulo.
Modificaciones anatomofisiológicas de los propios sistemas renal y digestivo:
– Reducción/modificación de las estructuras anatómicas.
– Pérdida de tono muscular a todos los niveles.
209
– Disminución de la capacidad vesical.

– Hipertrofia prostática en los varones.
– Enlentecimiento peristáltico...
– Modificaciones anatomofisiológicas de otros sistemas orgánicos pero que tienen relación
con los actos de la eliminación:
– Reducción de la actividad física.
– Debilidad de la musculatura pélvica y/o de los soportes anatómicos.
– Déficits sensoriales...
– Cambios de domicilio, pueden hacer que el anciano altere significativamente su ritmo de
eliminación, a veces condicionado por la falta de intimidad o por la propia desorientación
que le produce un entorno nuevo al que no se ha adaptado.
– Barreras arquitectónicas del entorno.
– Aporte de líquido inadecuado.
– Aporte dietético inadecuado.
– Creencias sanitarias culturales/familiares.
– Efectos adversos de alguna medicación.
Factores psíquicos:
– Trastornos emocionales.
– Déficits cognitivos.
– Disminución de las capacidades psicomotoras.

Podemos decir que un anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando:
– Presenta una modificación en su eliminación del tipo de:
* Incremento en la frecuencia de las micciones.
* Goteo/incontinencia leve de orina al aumentar la presión abdominal (risa, tos, coger
peso...).
* Urgencia urinaria.
* Polaquiuria (frecuencia mayor de una micción cada dos horas).
* Nicturia (más de dos micciones en la noche).
210
* Eliminación ocasional de orina antes de llegar a tiempo al lugar apropiado.

* Goteo tras la micción.
* Reducción en la cantidad y fuerza del chorro de micción.
* Esfuerzo excesivo y/o doloroso para defecar.
– No conoce las medida higiénicas básicas en relación con la eliminación vesical y fecal.
– Deja de realizar actividades de ocio o recreativas con otras personas por miedo a poner de
manifiesto algunos de los aspectos comentados anteriormente.
– Desconoce los efectos secundarios de algunos medicamentos respecto a la satisfacción de
esta necesidad.

En caso de no satisfacción de esta necesidad, las manifestaciones de dependencia pueden ver-
se reflejadas en las características definitorias de los diagnósticos enfermeros siguientes:
– Déficit de autocuidado: uso del orinal/retrete.
– Incontinencia urinaria de esfuerzo.
– Incontinencia urinaria por urgencia.
– Incontinencia urinaria funcional.
– Incontinencia urinaria total.
– Retención urinaria.
– Estreñimiento subjetivo.
– Estreñimiento crónico.
– Diarrea.
– Incontinencia fecal.
5.1.4. Necesidad de movilidad y mantenimiento de una buena postura

La respuesta del anciano a la satisfacción de la necesidad de movimiento requiere, por parte
del organismo, la capacidad de integrar habilidades motoras finas y gruesas que le permitan rea-
lizar Actividades de la Vida Diaria (AVD). Ya sea deambulación, alineación corporal, autocuidados
(alimentación, acicalamiento, baño...).
Garantizar que las diferentes estructuras (sistema osteoarticular y neuromuscular), dentro de la
dimensión física, así como el resto de las dimensiones sociales/situacionales y psicológica, perma-
nezcan en las mejores condiciones, debe ser uno de los objetivos que el profesional de enfermería
debe garantizar desde el medio extrahospitalario. De tal forma que, el anciano dentro de su con-
texto (domiciliario) y su entorno comunitario concreto (barrio, ciudad o pueblo), pueda satisfacer
su necesidad de movimiento y mantenimiento de una buena postura.
Un buen nivel de satisfacción de esta necesidad es imprescindible para el mantenimiento del
resto de las necesidades.
211

Podríamos decir que un anciano presenta un alto nivel de satisfacción respecto a la necesidad
de movimiento y mantenimiento de una buena postura corporal cuando:
– Es autónomo en la realización de sus actividades cotidianas o AVD, se percibe como tal y es
capaz de generar los cambios necesarios de su entorno que le permitan seguir disfrutan-
do de ese nivel de autonomía física. Tales como adaptación de mobiliario, adecuación de
puntos de luz, o eliminación de obstáculos que favorecen el riesgo de caídas o limitan la
actividad.
– Mantiene posturas alineadas y anatómicamente correctas en situación erecta y en situación
de reposo y es capaz de buscar, si los necesita, los dispositivos de apoyo apropiados a sus
necesidades de deambulación, alimentación, higiene...
– Realiza regularmente actividades que le previene los procesos degenerativos (rigidez, de-
formidad, aislamiento social...) a los que tiende frecuentemente la población anciana.
Dimensión física
El proceso de envejecimiento normal provoca una serie de cambios importantes relacionados
con el sistema osteoarticular, fundamentalmente. Reducción de la masa ósea, muscular y cambios
en las estructuras articulares son aspectos que no podemos olvidar en este proceso de envejeci-
miento. La dependencia que presenta este sistema (osteoarticular) respecto al sistema neurológico
hay que tenerlo presente a lo largo de toda esta dimensión.
La pérdida de masa ósea se encuentra íntimamente unida a los cambios de actividad física, cam-
bios hormonales, metabólicos y neurológicos propios de la etapa evolutiva en la que se encuentra
el individuo anciano. Esta pérdida (disminución de masa ósea) es la que hace que el riesgo de lesio-
nes (fracturas) en el anciano sea más alta que en otros grupos de población.
A nivel de masa muscular la disminución de fuerza de presión, rigidez y atonía, son algunas de las
evidencias que podemos detectar. En cuanto a las estructuras articulares –superficie articular, elasti-
cidad de los tejidos (cartílago)...–, provocan, junto con los cambios óseos y musculares, una reducción
de la capacidad de movimiento del individuo anciano respecto a otras etapas anteriores de su vida.
Estos cambios potencian que el anciano modifique la forma y el ritmo de deambulación, man-
tiene posturas poco alineadas o anatómicamente incorrectas.
Además de los cambios del sistema osteoarticular, es necesario no olvidar dentro de la dimensión
física los cambios sensoriales que pueden condicionar significativamente la capacidad de respuesta
del anciano a esta necesidad. Disfunciones visuales y auditivas aparecen como limitaciones impor-
tantes en la capacidad de movimiento. No es menos significativa la relación de algunos procesos
patológicos que actúan indirectamente en la satisfacción de esta necesidad. Aun sin incidir directa-
mente sobre las estructuras físicas más directamente implicadas (hueso, músculo, cartílagos).
De la misma forma deben ser valorados los tiempos y formas que el anciano dedica al descanso/reposo.
Dentro de la dimensión social y/o situacional podemos destacar el entorno físico donde el an-
ciano desarrolla sus AVD. Las condiciones de la vivienda, como puede ser el pavimento en mal es-
212
tado, faltas de puntos de luz o excesivo mobiliario que dificulta la deambulación del anciano y las
barreras arquitectónicas de su entorno más cercano –pisos sin ascensor, aceras deterioradas, falta de
pasos de cebra...–, actúan en la posibilidad de satisfacción de esta necesidad.
Igualmente, el fenómeno de la jubilación –más significativo en los ancianos– y el cambio de acti-
vidad en el mantenimiento del hogar –más usual en las ancianas– por la salida de los hijos del hogar,
modifican y en ocasiones reducen la práctica de movimiento en el colectivo de los ancianos. En
este caso este fenómeno social que se caracteriza por una menor demanda de responsabilidades
hacia la sociedad –trabajo remunerado– o hacia el propio núcleo familiar –cuidado de los hijos–
actúa como falta de motivación para seguir siendo activos.
El cambio sistemático de vivienda que sufren algunos ancianos, en aquellos casos en los que los
hijos se reparten la responsabilidad de los cuidados de sus padres, puede ser también un factor social
que actúe negativamente en la satisfacción de la necesidad de movimiento. El individuo para dar
respuesta a las AVD suele automatizar muchas de las respuestas. Esta capacidad de automatización
está íntimamente unida a la adaptación que tiene respecto al entorno físico y a las posibilidades de
repetición de esas actividades en las mismas condiciones. Es evidente que el cambio sistemático de
vivienda no permite esta adaptación y su consecuente automatización en el anciano. Como efecto re-
bote el anciano puede tender a la inactividad lo cual provoca de forma progresiva un mayor acelera-
miento en los procesos degenerativos que pueden presentar las estructuras en el organismo anciano.
También la satisfacción de la necesidad de ocio aparece dentro de la dimensión social como un
aspecto fundamental que no se puede olvidar respecto a las capacidad de movimiento en el anciano.
Muchas de las actividades de ocio del anciano se corresponden con la actividad física. Dar contenido
a los tiempos de ocios que actúen de forma preventiva en el sistema osteoarticular es importante.
Las condiciones climáticas condicionarán las posibilidades de actividades al aire libre que tan necesaria
son para el buen funcionamiento del sistema osteoarticular como para el área motivacional o emocional.
La confianza en uno mismo, una autopercepción positiva de la imagen corporal, una buena
capacidad de control o reducción del estrés son aspectos del área psicológica que se garantizan
con una alta satisfacción de la necesidad de movimiento.
Situaciones de ansiedad, soledad, hábito sedentario y desconocimiento de la importancia de la activi-
dad física sobre la calidad de vida, actúan como factores de riesgo importante respecto a la actividad física.

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de movimiento y man-
tenimiento de la postura corporal cuando:
– Necesita ayuda parcial o total para dar respuesta a las actividades cotidianas o Actividades
de la Vida Diaria propias de su edad y entorno sociocultural como pueden ser alimentación,
deambulación, vestirse...
– Se siente dependiente respecto a cualquiera de las actividades anteriormente comenta-
das lo que le lleva a disminuir su actividad física.
– Manifiesta desconocimiento de las dimensiones (física, social/situacional o psicológica)
que intervienen en esta necesidad, lo cual le hace no actuar de forma preventiva.
213

– Intolerancia a la actividad (relacionada con la debilidad muscular, deterioro de estructuras
articulares, alteración musculoesquelética, estilo de vida sedentario...).
– Trastorno de la movilidad física (relacionada con disminución de la fuerza y resistencia, alte-
raciones musculoesqueléticas...).
– Alto riesgo de intolerancia a la actividad (relacionado con debilidad muscular, deterioro de
estructuras articulares...).
– Déficit de actividades recreativas (relacionada con el aislamiento...).
– Déficit de autocuidados para: el baño, vestir o el uso del orinal, alimentación...
5.1.5. Necesidad de dormir y descansar

El que el anciano dé una respuesta satisfactoria a la necesidad de sueño y descanso es fun-
damental para que el ritmo de su cotidianeidad no se vea alterado. El sueño se define como la
interrupción periódica de conciencia, durante la cual el organismo recupera la energía necesaria
para el restablecimiento físico de las funciones corporales y consecuentemente para el desarrollo
de la actividad que desempeñamos en la fase diurna. El organismo durante esta etapa de sueño
disminuye sus funciones fisiológicas –pulso, respiración, tensión, metabolismo...– y permite que se
liberen las tensiones que se han acumulado a lo largo del día.
La disminución de las horas de sueño o del descanso o alteración en el ritmo de las mismas
generan problemas de insatisfacción en el anciano que se traducirán en todas las áreas de su vida
diaria. Sensación de cansancio, irritabilidad, disminución de la actividad física... son algunas de las
consecuencias que podemos observar.
Para poder hacer una correcta valoración de la necesidad de sueño y descanso en el anciano
es necesario recordar que durante el sueño se dan una serie de fases o etapas (cinco en total) que
irán de forma progresiva de un sueño más superficial (1.ª etapa) a fases de sueño más profundo (4.ª
etapa) para alcanzar una última etapa (5.ª etapa) que se denomina REM (Movimiento ocular rápido)
y se corresponde con el nivel de sueño más profundo asociado al acto de soñar. Durante las horas
del sueño el individuo pasa de forma cíclica por cada una de estas etapas.
En el caso del anciano este patrón de sueño presenta modificaciones. El anciano presentará
una mayor cantidad de tiempo dedicado a las fases de sueño más ligero y una menor cantidad de
tiempo a las fases de sueño profundo.
Un buen nivel de satisfacción de esta necesidad es imprescindible para el mantenimiento del
resto de las necesidades.

Podríamos decir que un anciano presenta un alto nivel de satisfacción respecto a la necesidad
de sueño y descanso cuando después de haber dormido entre 5 y 8 horas –descanso nocturno–, se
siente recuperado, es decir, ha disfrutado de un sueño reparador, se siente con energía para realizar
las actividades del día y presenta un estado tranquilo y relajado.
214

El proceso de envejecimiento normal hace que el anciano necesite una menor cantidad de
horas de sueño de forma ininterrumpida, aunque demanda periodos cortos de descanso a lo
largo del día. Necesita más tiempo para dormirse y se despiertan más fácilmente y más tempra-
no. Puede ser que algunos ancianos no alcancen la 4.ª etapa o fase del sueño en algunos ciclos
y los periodos de sueño REM sean más cortos. Es necesario recordar que las fases de sueño
profundo y sobre todo la fase REM son las que garantizan un sueño reparador y un eficiente
funcionamiento cerebral.
Los cambios fisiológicos que aparecen en el sistema nervioso como son la disminución del
número de neuronas, la capacidad sensorial y motora, así como la eficacia de los neurotransmi-
sores pueden ser los responsables de algunos de los cambios que presenta el anciano respecto
al patrón del sueño.
Una adecuada actividad física en el anciano a lo largo del día es fundamental para que el or-
ganismo se inicie en la etapa de descanso. Del mismo modo, un exceso de peso, excesivas siestas
diurnas o de inactividad, actúan negativamente en la necesidad de sueño y descanso.
La falta de actividad recreativa asociada a cierto desgaste moderado de energía es un factor
de riesgo en la alteración de la necesidad de sueño. Aquellas personas ancianas que permanecen
mucho tiempo sedentarios, dependientes del televisor y confunden tiempos o periodos de sueño
ligero y vigilia no determinando periodos concretos para el descanso y para la actividad presenta-
rán más dificultades para un ritmo de sueño adecuado.
Características de la vivienda, cambios sistemáticos de la misma, condiciones de los elementos
y áreas de descanso (camas, roperos, ruidos, luz...) son aspectos que facilitan la interrupción del
sueño en el anciano ya que el anciano sólo necesita un pequeño estímulo para salir de la fase de
sueño en la que se encuentra.
Dentro de la dimensión psicológica posiblemente sea la ansiedad y la depresión las causas que
pueden alterar un buen patrón del sueño en el anciano.
La ansiedad que en un momento determinado puede provocar en el anciano la incapacidad
para adaptarse al entorno o a una nueva situación –pérdida del cónyuge o cambio de vivien-
da–. Se corresponde habitualmente con manifestaciones de insatisfacción respecto al sueño y
el descanso.
Cambios en la rutina diaria del anciano son, igualmente, motivos de alteración del ritmo del sueño.

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de sueño y descanso
cuando:
El tiempo de sueño nocturno se modifica significativamente respecto a su patrón habitual (o
por debajo de 5 horas). Aumenta el número de veces que se despierta durante la noche, manifiesta
215
insatisfacción respecto al descanso, se muestra irritable, fatigado y con poca energía para la realiza-
ción de las actividades de la vida diaria. Manifiesta no conocer las condiciones que debe reunir para
posibilitar un buen descanso –condiciones de la habitación, de cama, ritos...–.

Alteración del patrón del sueño (relacionado con alteraciones sensoriales, entorno inadecuado
para el descanso, alteración en el control de esfínteres...).
5.1.6. Necesidad de vestirse y desvestirse

El individuo, para poder desarrollar su rol social y para protegerse de su entorno físico, nece-
sita dar respuesta a la necesidad de vestirse y desvestirse. La valoración de esta necesidad estará
íntimamente unido a aspectos situacionales (entorno climático donde esté ubicado) y aspectos del
área social tales como costumbres, tradiciones... Es decir, tener presente las normas sociales que
están vigentes en su grupo social.
Para el anciano es importante esta necesidad ya que, desde su perspectiva social y psicológica,
se corresponde con lo que es y ha sido a lo largo de su historia personal.

Un anciano es independiente respecto al vestir y desvestirse cuando:
– Elige correctamente el tipo de ropa y calzado que necesita respecto a la actividad que va a realizar
(paseo, descanso, ejercicio físico...) climatología, estado físico que presenta y a sus propios gustos.
– Mantiene un buen estado de la vestimenta (limpieza, rotos...).
– Diferencia los tejidos (naturales que permitan una buena transpiración) y materiales más
adecuados a sus necesidades (calzados de piel preferentemente).
– Manifiesta una correcta capacidad psicomotora que le permite vestirse y desvestirse de
forma autónoma.
– Manifiesta un estado de bienestar general respecto al vestir y desvestir.

Cambios en la termorregulación –propias del proceso de envejecimiento–, protección y cuida-
do de la piel, capacidad psicomotora, estado de los pies, formas de deambulación, actividad física
que desarrolla, etc., son algunos de los aspectos importantes.
Los aspectos a los que aquí se hacen referencia son las condiciones de la vivienda en cuento
a la temperatura, las posibilidades económicas, la climatología, las normas sociales respecto a las
formas de vestir, etc.
Igualmente, la diferenciación entre las formas de vestir que presentan los hombres y las muje-
res dentro de una perspectiva de género.
216
Dentro de esta dimensión, los parámetros más significativos que hay que tener en cuenta son
posiblemente los que están relacionados con:
– El valor social que el grupo le da a las formas de vestir.
– El conocimiento que el anciano tiene de sus cambios biofisiológicos y sus necesidades res-
pecto al tipo de ropa más adecuado.
– Y desarrollo de una adecuada autoestima en relación con una buena imagen corporal.
5.1.6.2. Las manifestaciones de dependencia

Un anciano puede considerarse dependiente respecto a la necesidad de vestirse y desvestirse
cuando:
– Presenta limitaciones del área motora (fuerza, tono, amplitud de movimientos, etc. ) que
le impiden vestirse o desvestirse de forma autónoma (colocarse el traje, pantalón, camisa,
abotonarse, bajar o subir cremalleras, etc.).
– Utiliza ropa o calzado no adecuado a sus cambios o necesidades (zapato de calle para la
realización de ejercicio físico, tejidos artificiales que no permiten una buena transpiración
de la piel, ropa demasiado ajustada a su estructura corporal, etc.).
– Muestra desinterés por el estado de la vestimenta. Ropa o calzado viejo o con roto, sucio o
con mal olor, etc.

– Hipotermia.
– Hipertermia.
– Déficit de autocuidados: vestido y acicalamiento.
5.1.7. Necesidad de mantener una temperatura corporal regular

El organismo ha de conservar una temperatura más o menos constante y dentro de unos lí-
mites que permita el adecuado funcionamiento corporal. El mantenimiento de una temperatura
corporal constante se debe a la acción de dos mecanismos opuestos: termogénesis o producción
de calor por el metabolismo celular, y termólisis o eliminación de calor por diferentes mecanismos
corporales (transpiración, respiración…).

Podemos considerar que un anciano es normal o que satisface esta necesidad adecuadamente cuando:
– Mantiene una temperatura corporal alrededor de los 35 ºC (tomada en axila durante 10
minutos y con una temperatura ambiental de entre 18 -23 ºC).
– Su piel y mucosas son rosadas, tibias y mantiene una transpiración mínima.
217
– Reacciona equilibradamente a los cambios ambientales de temperatura.

– Conoce y pone en marcha mecanismos que ayuden a su adaptación corporal a los cambios
externos de temperatura: cubre su cabeza, usa un abanico,
– Usa ropa adecuada en cantidad y cualidad a la temperatura externa a la que está expuesto.
Dimensión física/biológica
Comportamientos del anciano tales como realizar:
– Un aporte calórico adecuado.
– Una correcta eliminación.
– Una actividad física moderada.
– Un sueño y descanso reparadores.
– Una higiene con los medios adecuados.
... contribuyen al mantenimiento de una temperatura corporal correcta.
Aspectos tales como:
– El entorno ambiental, cercano y habitual, donde transcurre la vida del anciano.
– El conocer y disponer de medios para combatir el exceso de calor y/o frío: ropa adecuada,
calefacción, refrigeración...
– Actividades recreativas moderadas.
– Las creencias, cultura y aspectos económicos influyen en la elección y el uso de ropas.
Trastornos emocionales del tipo de la ansiedad o la depresión pueden influenciar incrementan-
do o disminuyendo respectivamente la temperatura corporal.

El anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando:
Desde un punto de vista fisiológico su organismo no puede controlar cambios como:
– Fluctuaciones en la temperatura corporal.
– Ligeras variaciones en las constantes vitales: pulso, respiración y/o tensión arterial.
– Cambios de color y temperatura sobre todo en zonas distales: uñas, orejas...
– Reacción disfuncional al calor y/o al frío.
– Piloerección disminuida.
218
– No realiza una ingesta adecuada de líquidos.

– Presenta falta de sudoración.
– No usa una vestimenta adecuada respecto a la temperatura ambiente.

– Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
– Termorregulación ineficaz.
– Hipotermia.
– Hipertermia.
5.1.8. Necesidad de higiene y proteger los tegumentos

Mantenerse limpio, aseado y tener una apariencia cuidada es una necesidad básica que han
de satisfacer las personas para conseguir un estado de bienestar. Procurarse una piel limpia, sana,
cuidada es imprescindible para protegerse de las agresiones del medio y de la penetración de ele-
mentos no deseados en el organismo.
La piel se prolonga en las mucosas: nasal, bucal, anal, genital.... y está dotada de faneras: uñas,
cabellos, dientes...; todos participan en misiones de protección muy importantes: eliminación de
residuos, absorción de sustancias beneficiosas como cremas o pomadas... para lo cual es necesario
que se encuentren limpios y cuidados.

En lo que a esta necesidad respecta, podemos considerar que un anciano es independiente o
que la mantiene adecuadamente satisfecha, cuando:
– Realiza diariamente la higiene personal según sus hábitos y costumbres.
– Ofrece un olor agradable.
– Realiza correctamente la higiene bucal tras cada comida.
– Mantiene limpios y cuidados cabello y uñas.
– Mantiene limpias, cuidadas e hidratadas sus mucosas.
– Cuida sus prótesis.
– Presenta una piel limpia, suave, lisa y flexible, sin alteraciones ni lesiones.
– La perdida de elasticidad y deshidratación cutáneas la hacen más vulnerable.
– Las uñas se vuelven frágiles y duras.
– La reducción de la movilidad (la actividad física favorece la circulación y al facilitar la elimi-
nación de residuos por la piel, ayuda a mantenerla limpia; se precisa poder ejecutar deter-
minados movimientos específicos para realizar los actos de la higiene).
219
– La ingesta de líquidos.
– Problemas relacionados con otras necesidades: eliminación, déficits visuales...
– El estado emocional influye decisivamente en el mantenimiento de la presencia física.
– El estado mental y la posibilidad de llevar a cabo actividades de psicomotricidad fina.
– El pudor.
– La cultura, los valores y la educación recibida modula la importancia que se da a la higiene.
– El entorno ambiental donde hayan de realizarse los actos de la higiene: diseño arquitectó-
nico, las instalaciones, las características, la temperatura...
– El poder contar con los útiles necesarios y adecuados para llevarla a cabo (factores econó-
micos o de aislamiento social pueden influir).

El anciano presenta manifestaciones de dependencia cuando existe una modificación en sus
hábitos higiénicos del tipo:
– Aspecto externo descuidado.
– Olor corporal desagradable.
– Manchas en la ropa: sudor, orina, restos de comida...
– Placa dental y/o halitosis.
– Prótesis sucias mal cuidadas y/o mal ajustadas.
– Lesiones en piel o mucosas.

– Alteración de la mucosa oral.
– Deterioro de la integridad cutánea.
– Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
– Déficit de autocuidado: baño/higiene.
5.1.9. Necesidad de seguridad

El mantenimiento de un entorno seguro que se corresponda con los cambios que presenta
la etapa de la vejez es el objetivo básico a cubrir dentro de esta necesidad. La seguridad debe ser
entendida desde todas las perspectivas. Los cambios orgánicos del área neurológica, área cong-
220
nitiva, capacidad de adaptación, dificultades en la deambulación, dificultad en la adecuación de

la vivienda... pueden aparecer como aspectos que limitan la seguridad del anciano. Es una de las
necesidades más globales que tiene el individuo y que por tanto estará más interrelacionada con
el resto de las necesidades.

Un anciano es independiente respecto a la necesidad de seguridad cuando:
– Es capaz de adaptar su entorno más cercano –domicilio– a los cambios que presenta.
– Realiza las AVD de forma segura.
– Conoce los cambios sensoriales propios de su edad y actúa en consecuencia.
– Realiza, si es que lo tiene, el tratamiento terapéutico de forma correcta.
En definitiva, es capaz de mantener un entorno seguro que le prevenga de las agresiones y
accidentes, y le proporcione seguridad y estabilidad.

Cambios del sistema inmunológico, sistema nervioso (disminución del n.º de neuronas, recep-
tores...), cambios sensoriales –disfunciones visuales, auditivas, gustativas...–, cambios del sistema
osteoarticular –modificación en las formas de deambulación y mantenimiento de la postura...–,
presencia de patologías y consecuentemente medicación. Cambios en la termorregulación, etc.,
deben ser valorados correctamente para garantizar la independencia del anciano dentro de esta
necesidad.
Condiciones de la vivienda –pavimento, alfombras, puntos de luz, temperatura, grado de
humedad...–, barreras arquitectónicas, recursos económicos para poder adaptar la vivienda son
aspectos que, de no controlarse, aumentan el riesgo de accidentes en el anciano y aumentan la
sensación de inseguridad.
Igualmente los cambios sistemáticos de domicilio u hospitalización pueden actuar como fac-
tores de riesgo.
Dentro de la dimensión psicológica posiblemente los parámetros más significativos a tener en
cuenta serán aquellos que están relacionados con:
– El valor que tiene para el anciano la seguridad y la necesidad de crear un entorno seguro.
– Capacidad cognitiva.
– Orientación temporo/espacial.
– Estado de alerta.
– Control de las situaciones de estrés.
221

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de seguridad cuando:
– Presenta déficit cognitivos que no le permite identificar los peligros.
– No adecua sus actividades y su entorno a los cambios propios del proceso de envejecimien-
to que afectan de forma significativa a esta necesidad.
– No es capaz de actuar de forma preventiva respecto a los posibles riesgos de la/s patología/s
y sus tratamientos farmacológicos.

– Alto riesgo de traumatismo (relacionado con debilidad, mala visión, problemas de equili-
brio, falta de educación para la seguridad, recursos financieros para la adecuación del do-
micilio, historia de traumatismo previo, barreras arquitectónicas...).
– Alto riesgo de intoxicación (relacionado con mala visión, desconocimiento del uso de la
medicación, disfunción olfativa y gustativa...).
– Alto riesgo de lesión (relacionado con barreras, intolerancia a la actividad relacionada con
la debilidad muscular, deterioro de estructuras articulares...).
5.1.10. Necesidad de comunicarse y expresar su sexualidad

Comunicarse es un proceso dinámico verbal y/o no verbal, presente en todas las etapas del de-
sarrollo humano, que posibilita realizar entre las personas, y entre estas y su entorno el intercambio
de información, experiencias, sensaciones, sentimientos, opiniones, etc.
La expresión de la sexualidad es una forma de comunicación, que adquiere una gran importancia
en esta edad, ya que dadas las dificultades que rodean al proceso de expresión libre y satisfactoria de
la misma, el considerar al anciano como un ser asexuado, suele ser habitual incluso entre ellos mismos.

Podemos considerar que un anciano es independiente cuando:
– Es capaz de comunicarse, oral y/o gestualmente, de forma acorde con sus semejantes y con
su entorno.
– Expresa sus opiniones y recibe las de los demás en un clima siempre de respeto.
– Tiene una imagen y un concepto de sí mismo que se corresponde con la realidad.
– Mantiene las capacidades físicas e intelectuales necesarias para acceder a la información
exterior y para la exteriorización de sus reacciones tanto intelectuales como emotivas.
– Siente y exterioriza su sexualidad como adecuada, satisfactoria y gratificante.
El estado físico y la afectación que el proceso de envejecimiento haya originado en los diferen-
tes sistemas orgánicos: musculoesquelético, neurológico, sensorial, órganos de la fonación, geni-
tourinario... son hechos importantes a considerar en el mantenimiento de la independencia de esta
necesidad.
222
– El entorno y los recursos de que dispone, desde los factores climáticos a las posibilidades y
recursos existentes en su núcleo poblacional.
– El nivel cultural y social, así como las creencias y valores que rigen su comportamiento so-
cial y cultural.
– Los hábitos del grupo familiar y/o social al que pertenezca.
– Las disponibilidades económicas.
– Los cambios frecuentes de residencia.
– El mantenimiento de un adecuado nivel intelectual en sus diferentes facetas: memoria, jui-
cio, comprensión, creatividad...
– La personalidad previa en los aspectos referentes al intercambio de comunicación: motiva-
ción, habilidad, extro/introversión, capacidad de reacción...
– El estado emocional: estrés, ansiedad, depresión...
– Las experiencias vividas a lo largo de toda su vida.
– Su situación afectiva: pareja, amigos...

Podemos decir que el anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando presenta:
– Dificultad para expresar verbalmente los pensamientos.
– Dificultad para comunicarse efectivamente con otros: trastornos del habla o del oído, ba-
rreras culturales, hospitalización, padecer un proceso que se acompañe de rechazo social
(SIDA, tuberculosis, sífilis...).
– Fallos en enviar/recibir mensajes claros.
– Incapacidad para aceptar/recibir ayuda adecuada.
– Sensación de falta de pertenencia a un grupo social.
– Sensación de falta de contacto con personas significativas.
– Alteración en el logro de satisfacción sexual.

– Deterioro de la comunicación verbal.
– Deterioro de la interacción social.
– Aislamiento social.
– Riesgo de soledad.
223
– Disfunción sexual.
– Alteración de los patrones de sexualidad.
– Afrontamiento individual inefectivo.
– Alteraciones sensoperceptivas.
– Desatención unilateral.
– Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
– Confusión aguda.
– Confusión crónica.
– Deterioro de la memoria.
5.1.11. Necesidad de actuar según creencias y valores

Toda persona necesita estar integrado dentro de un grupo social, donde existe una escala de
valores y creencias que, a su vez, determinan el valor moral y ético de los comportamientos que se
ponen de manifiesto.
En el caso del anciano estas creencias y valores tienen un peso importante, ya que están im-
pregnadas de todo el recorrido personal que han tenido. Lo que han aprendido, han practicado,
han utilizado como unidad de medida para los que le rodean, de alguna manera reflejan estas
creencias y valores. Lo que consideran moral o éticamente correcto o incorrecto se corresponde
con la filosofía de vida que ha guiado sus vidas.
Al llegar la etapa de la vejez, al igual que en otras áreas, las creencias y valores parecen adquirir
más intensidad en la vida del anciano. Es como el referente que les ayuda a analizar el momento
histórico y el contexto donde se encuentran.

Un anciano es independiente respecto a la necesidad de actuar según sus creencias y valores cuando:
– Comparte con otros estas creencias y valores.
– Tiene posibilidad de practicar los actos que se corresponden a sus creencias.
– Es capaz de convivir con otras personas, aunque no compartan la misma escala de valores.
– Es capaz de dar sentido a su vida desde sus valores y creencias.

En esta dimensión y respecto a las creencias y valores, posiblemente el estado del sistema ner-
vioso sea el más significativo. Un anciano que presenta cambios degenerativos importante res-
pecto a este sistema puede poner de manifiesto comportamientos que no se relacionan con las
creencias y valores que ha tenido a lo largo de su vida.
Desde otra perspectiva una incapacidad o limitación funcional que le impide realizar las prácti-
cas o rituales que se corresponden con sus creencias es igualmente importante.
224
Posibilitar el encuentro del anciano con otras personas que participan de las mismas creencias
y valores hace que se sienta independiente. A veces, el dar respuesta a esta necesidad puede ser
un problema. La hospitalización o institucionalización en un Centro Geriátrico puede dificultar la
práctica de algunos ritos en cuanto al tipo o a la frecuencia de los mismos.
El cambio de un entorno rural al urbano debe ser valorado. Las costumbres y los valores de la
ciudad pueden suponer para el anciano un bloqueo que le impida una buena adaptación al nuevo
entorno, provocando sensación de desarraigo.
Poner de manifiesto, a los que le rodean, sus valores y creencias, exteriorizar su sentimiento re-
ligioso, su sentido de trascendencia, son aspectos del área psicológica que nos permiten identificar
el valor que tiene para el anciano esta necesidad.
Desde el punto de vista de capacidad psicológica, un buen estado mental hace que el anciano
pueda manifestar sus valores y, al mismo tiempo, sentirse inmerso en el grupo social con el que
vive, aunque éste no coincida con sus planteamientos. Es decir, es capaz de evolucionar con respec-
to a otros sin tener, por ello, que cambiar sus creencias.

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de actuar según sus
creencias y valores cuando:
– Se siente desarraigado de su grupo social.
– Presenta limitaciones en su capacidad funcional que no le permite realizar las prácticas re-
ligiosas o humanitarias.
– No es capaz de manifestar sus creencias y valores por miedo a que no se le respete o a crear
conflictos dentro del núcleo familiar.
– Ha experimentado pérdidas significativas que no es capaz de explicar a través de sus creen-
cias, encontrándose en un conflicto personal que se corresponde con falta de referentes
para entender la vida.

– Trastorno de la identidad personal (relacionado con conflictos morales..).
– Conflicto con la toma de decisiones (relacionado con valores/creencias, amenaza percibida
al sistema de valores...).
5.1.12. Necesidad de estar ocupado y recrearse para realizarse

En el anciano, debido a que no existe frontera entre el tiempo laboral y el tiempo de ocio,
mantener su tiempo ocupado con actividades que le permitan ser útil a los demás, divertirse y de-
sarrollar su creatividad, utilizando al máximo su potencialidad, es una necesidad básica que ha de
satisfacer para conseguir un agradable estado de equilibrio físico y emocional.
225

Podemos considerar que un anciano es independiente o que está autorrealizado cuando es capaz de:
– Realizar actividades de forma individual y/o grupal, actividades recreativas o sociales que le
posibilitan desarrollarse y valorarse como persona.
– Elegir entre las distintas alternativas que se le ofertan.
– Manifestar orgullo, alegría, placer, etc., por ello.
La capacidad física y la afectación que el proceso de envejecimiento haya originado en los dife-
rentes sistemas orgánicos: musculoesquelético, neurológico, sensorial... es un factor determinante
para mantener la independencia en este aspecto.
– Los valores, la educación y preparación recibidas así como lo cultura del ocio.
– Las disponibilidades económicas.
– Los recursos comunitarios existentes en su núcleo poblacional.
– Los cambios de residencia.
– El estado emocional.
– Las pérdidas que suelen acompañar al envejecimiento.
– El autoconcepto y la autonomía para la autocrítica.
– El estado mental y la capacidad para realizar actividades que requieran de concentración y
de psicomotricidad fina.

Podemos decir que un anciano es dependiente en relación con esta necesidad cuando:
– Expresa de forma verbal valoraciones negativas sobre sí mismo (inutilidad).
– Manifiesta dificultad para tomar decisiones.
– Se encuentra aburrido, triste, retraído...
– Manifiesta comportamientos que se corresponden con un interacción social no satisfactoria.

– Alteración en el desempeño del rol.
– Deterioro de la adaptación.
226
– Dificultad para el mantenimiento del hogar.

– Alteración en el mantenimiento de la salud.
– Trastorno de la imagen corporal.
– Trastorno de la autoestima.
– Baja autoestima crónica.
– Baja autoestima situacional.
– Déficit de actividades recreativas.
5.1.13. Necesidad de aprendizaje

La capacidad de aprendizaje de las personas está condicionada por una gran cantidad de facto-
res, entre ellos, la etapa del ciclo evolutivo donde se encuentre. Desde un punto de vista general, las
edades más tempranas permiten una mayor facilidad para aprender e integrar nuevos conceptos, ac-
titudes y destrezas. Por tanto, a mayor edad habrá una menor capacidad para aprender cosas nuevas.
En el caso de la población anciana, y en relación con su capacidad de aprendizaje, el aspecto
más importante a tener en cuenta es qué tipo de aprendizaje es relevante y qué utilidad práctica
le aporta lo que ha aprendido o pretendemos que aprenda. Es decir, para qué le sirve en sus acti-
vidades de la vida diaria.

Un anciano es independiente respecto a la necesidad de aprendizaje cuando:
– Es capaz de relacionar los conocimientos o destrezas adquiridos a lo largo de su vida con
nuevas demandas referidas a las actividades de la vida diaria.
– Manifiesta interés por aprender.
– Es capaz de integrar lo nuevos conocimientos con los conocimientos previos que tiene.
– Es capaz de identificar sus propias carencias de conocimientos –útiles o significativos para él–.
– Manifiesta estrategias que le permiten controlar las posibles limitaciones que tiene –disci-
plina en la secuencias que debe seguir en el desarrollo de un procedimiento, reglas nemo-
técnicas que facilitan el recordar datos o información significativa...–.
– No manifiesta angustia si no puede seguir el ritmo de los nuevos conocimientos que pre-
senta nuestra sociedad actual.

Cambios significativos del sistema nervioso o modificaciones sensoriales –visuales y acústicas–
deben ser tenidos en cuenta dentro de esta dimensión.
El recorrido cultural, nivel de instrucción y aprendizajes instrumentales que el anciano ha ad-
quirido a lo largo de su vida aparece como un antecedente que actuará como facilitador o limitador
de nuevos aprendizajes.
227
En la etapa de ancianidad, la convivencia del anciano con otras personas es importante, porque
lo mantiene inmerso en otras formas de vida y, por tanto, en otros conocimientos. El mismo valor
tiene el mantener relaciones sociales con el exterior.
En aquellos grupos de ancianos que están motivados para continuar el aprendizaje desde el sistema
formal, es imprescindible que existan en su contexto estructuras –centros de adultos, aulas universita-
rias para la tercera edad...– que posibiliten esta demanda del anciano. A veces, es el propio anciano el
que quiere ofrecer a la sociedad su conocimiento y al mismo tiempo adquirir nuevas experiencias de
otros grupos de población, para ello es necesario que existan espacios –Universidad, centros escolares,
asociaciones culturales...– que permitan este tipo de intercambios con la población anciana.
Un entorno estimulante desde el punto de vista intelectual es importante en relación con la ca-
pacidad de aprendizaje del anciano. Aspectos tales como: conversación con otras personas, tratar
temas actuales, relacionar los saberes del anciano con el conocimiento actual..., son prácticas que
facilitan la integración de nuevos conocimientos en el anciano.
Un buen estado anímico actúa como motivador para enfrentarse a nuevos conocimientos. También,
el valor y sentido práctico que el anciano le da a esos nuevos conocimientos deben ser tenidos en cuenta.

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de aprender cuando:
– Presenta déficits cognitivos que no le permiten identificar los peligros.
– No adecua sus actividades y su entorno a los cambios propios del proceso de envejecimien-
to que afectan de forma significativa a esta necesidad.
– No es capaz de actuar de forma preventiva respecto de los posibles riesgos de la/s
patología/s y sus tratamientos farmacológicos.
– Manifiesta dificultades importantes en relación con la capacidad de su memoria y nivel de
comprensión.
– No es capaz de relacionar conocimientos del mundo actual con aprendizajes que adquirió
en etapas anteriores.

– Déficit de conocimientos (falta de rememoración, falta de interés por aprender, limitación
cognitiva...).
– Alteración de los procesos de pensamiento (...).
5.2. Aspectos preventivos

Por lo general, nadie cuestiona los méritos que tiene la prevención de las enfermedades y la
promoción de la salud. Pero la controversia se suscita cuando se considera la eficacia de estas me-
didas en relación con la población mayor. Según evidencias cada vez más significativas, el hecho
228
de que las personas mejoren su estilo de vida influye tanto en la salud como en la longevidad,
incluso cuando los cambios se hacen tarde en la vida. Además, la promoción de la salud implica
el desarrollo de conductas que mejoran la capacidad de funcionamiento del cuerpo y permiten al
individuo adaptarse a un entorno constante de evolución. La prevención de las enfermedades en-
traña actuaciones encaminadas a reducir o eliminar la exposición a riesgos que pudieran aumentar
las posibilidades de que un grupo contraiga enfermedad o sufra incapacidad o muerte prematura.
Hoy por hoy se presentan unas perspectivas halagüeñas para los ancianos, ya que aquellas perso-
nas que tengan más de 65 años pueden llegar a vivir otros diecisiete y el individuo que alcance los 85
podrá llegar a los noventa. Cuanto más tiempo viva una persona, más posibilidades tendrá de seguir
prolongando su vida. Pero desgraciadamente esa cantidad de tiempo adicional no se ha traducido en
calidad. Si se examina el asunto con más detenimiento se podría advertir que en el caso de las perso-
nas de 65 años sólo 12 de esos años adicionales tienen posibilidades de ser saludables.
Es un hecho probado que la mayoría de enfermedades que afectan a los ancianos obedecen
a su estilo de vida. Las principales causas de incapacidad y muerte en los mayores de 65 años son
las afecciones cardiacas, el cáncer y la apoplejía. Todas estas afecciones se han relacionado fuerte-
mente con el tabaquismo, la dieta pobre, la falta de ejercicio y el estrés. Además, con frecuencia, los
hábitos de vida motivan estas enfermedades o contribuyen a que se manifiesten.
Tradicionalmente, el sistema de asistencia sanitaria ha venido invirtiendo una cantidad despro-
porcionada de tiempo, energía y recursos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades exis-
tentes. Sin embargo, en los últimos tiempos el sistema sanitario ha dedicado más atención a la pre-
vención de las enfermedades, y, aunque en menor medida, a la prevención destinada a los mayores.
El personal de enfermería ha estado a la cabeza de la reforma de la asistencia sanitaria para pedir
una reestructuración de estos servicios, intentando que así se alcance un mejor equilibrio entre la actual
orientación que existe en la sanidad dirigida hacia la enfermedad y la curación y un nuevo compromiso
encaminado al bienestar y la asistencia. Pero desgraciadamente para muchos enfermeros, los ancianos
no constituyen un sector de población que pueda beneficiarse de la promoción de la salud.
En su conjunto, los enfermeros han reconocido que ya no es válido definir la salud como la
carencia de la enfermedad y han aceptado una orientación más global. El principal objetivo de este
enfoque dirigido a promover la salud y prevenir las enfermedades es identificar los problemas de
salud que pueden mejorarse gracias a estos esfuerzos preventivos. Y los enfermeros gerontológicos
deberán dedicar todo su entusiasmo a perseguir dicho objetivo. El momento es el adecuado y el
ambiente es el propicio.
5.2.1. Dimensiones del bienestar

En las personas mayores las preocupaciones por la salud son de naturaleza multidimensional,
y afloran en la dimensión física, psicosocial o espiritual. Las diferencias que plantea entre la protec-
ción y la promoción de la salud servirán de marco para presentar las conductas del paciente y las
intervenciones de los profesionales. No obstante, se admite que estas distinciones no siempre son
claras y que hay un considerable solapamiento.
5.2.1.1. Bienestar físico

Al envejecer caen en picado todos los sistemas físicos, aunque cada uno de ellos lo haga a un
ritmo diferente y varíen considerablemente los procesos según los individuos. Es necesario pre-
guntarse si se puede hacer algo para modificar o retrasar el deterioro o prolongar así el bienestar
229
físico, y si afecta a la salud física que se siga una dieta equilibrada, se practique un programa regular
de ejercicios y exista un descanso adecuado. Tanto para investigadores como para paciente, en
ambos casos la respuesta es afirmativa.
Se podría hablar de dos estilos de conductas sanas. Las conductas dirigidas a la promoción de
la salud son proactivas e intentan realzar un estado de salud sano de partida y expandir el potencial
de salud. Las conductas preventivas o protectoras de la salud se dirigen hacia una enfermedad es-
pecífica y con frecuencia constituyen una respuesta a una amenaza percibida para la salud.
Los principales aspectos preventivos a tener en cuenta son:
Ejercicio
A medida que se envejece, el ejercicio ayuda a mantener y realzar la capacidad funcional. Desde
un punto de vista fisiológico tiene un efecto demostrado en la reducción del deterioro de los sis-
temas respiratorio, cardiovascular y musculoesquelético. Se ha demostrado que entre los factores
que mejoran el buen estado funcional se incluyen la resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza y la
resistencia muscular, la agilidad, la flexibilidad y el equilibrio. Las ventajas psicológicas para quienes
practican ejercicio son: reducción del estrés, aumento del sueño, una disposición de ánimo positi-
va, mejora de la propia imagen y mejor funcionamiento cognitivo.
Debe realizarse un reconocimiento detallado de la persona antes de prescribir el ejercicio. Una
evaluación del estado físico debería determinar si el individuo tiene problemas de salud que con-
traindiquen el ejercicio.
Las conductas que se recomienda seguir para promover la salud incluyen la práctica de ejerci-
cios aeróbicos, que son aquellos que utilizan los grandes grupos musculares para realizar ejercicios
como la natación, los paseos rápidos y el ciclismo. La prescripción del ejercicio abarca períodos de
tres días semanales durante un tiempo de veinte a treinta minutos. Este ritmo puede ser demasiado
rápido para algunos ancianos y se recomendará en estos casos un ritmo más moderado.
Nutrición
Si se mantiene una conducta alimenticia adecuada a lo largo de la existencia puede aumen-
tar la esperanza de vida. Las personas de más riesgo son aquellas que viven solas en casas de
vecindad o en zonas rurales, las mujeres, los alcohólicos o aquellos que cuentan con ingresos
escasos.
La buena orientación nutricional debería concentrarse en mantener una cantidad adecuada de
energía seleccionando los alimentos que tengan una alta densidad de nutrientes. Los programas
nutricionales deben tener como objetivo los grupos de población más vulnerables, como mujeres,
personas mayores de 85 años, las que tienen mala salud, las que siguen una dieta y las persona que
carecen de recursos económicos necesarios para su alimentación.
Entre las conductas que están dirigidas a promover la salud se incluye el hecho de asegurarse
de que la cantidad de calorías se adapte a la edad, nivel de actividad y a la disminución del ritmo
metabólico y de la masa muscular.
Entre las conductas encaminadas a proteger la salud está el hecho de mantener, ganar o reducir
peso según lo necesite la persona. Con el incremento del peso aumenta el riesgo de sufrir afeccio-
nes cardiacas y diabetes y se recargan las articulaciones. El fenómeno contrario aumenta el riesgo
de fractura de cadera.
230
Por otra parte, el uso de fármacos aumenta el riesgo de interacción entre el alimento y la dro-
ga. Los fármacos pueden alterar el apetito así como el gusto y el olfato y provocar de esta manera
efectos gastrointestinales secundarios.
La mala salud bucal tiene un profundo impacto sobre la nutrición, y la ingesta tiene una fuerte
influencia sobre la salud dental. Para masticar bien se requiere una buena dentadura. Las dietas
ricas en carbohidratos pegajosos y fermentables aumentan el riesgo de caries dental.
El sueño
El sueño es un proceso regenerador, un período en que las células crecen y se regeneran. Sin
embargo, poco se sabe sobre los beneficios que reporta aunque sí se conozcan las consecuencias
que provoca la falta de sueño. Su carencia produce más irritabilidad, se intensifica la sensibilidad de
dolor, disminuye el estado de alerta durante el día y aumenta el sopor.
Casi la mitad de los ancianos tienen problemas de sueño. El insomnio suele ser lo más frecuente
y comprende la dificultad para quedarse dormido, para mantener el sueño o bien sucede que la
persona se despierta demasiado temprano.
Las conductas que promueven la salud consisten en mantener hábitos y rutinas regulares.
Favorece el sueño el hecho de que el anciano se acueste y se levante siempre a la misma hora, si la
persona realiza actividades rutinarias antes de dormir, consigue dormir más, así como si se encuen-
tra en un entorno cálido y tranquilo y dispone de una cama confortable.
El examen médico periódico

En las personas mayores, debido a los cambios físicos y psicológicos que acompañan al enve-
jecimiento, así como a la frecuencia de las enfermedades a diferentes edades y a la historia natural
de la enfermedad podrían programarse, de vez en cuando, algunas determinaciones de rutina. El
examen médico deberá conllevar un examen físico, analítica y la valoración funcional.
El deterioro y la incapacidad funcional se pueden identificar también a través de la evaluación
rutinaria de salud. Es probable que con la edad se deteriore la visión y la audición pero que el indivi-
duo no llegue a advertirlo. La revisión anual de la vista debe evaluar la visión de cerca, lejos y lateral.
Asimismo se puede analizar fácilmente la audición con ayuda de un audímetro manual.
Se deberá considerar la posibilidad de administrar vacunas, ya que muchos ancianos tienen
disminuida su capacidad de respuesta inmunológica
Conductas que entrañan alto riesgo

Hay cierta conductas que provocan un daño especial en la salud física de los mayores. Dos de
las más frecuentes son la adicción al tabaco y el uso de múltiples medicamentos.
Dejar de fumar ayuda a superar los daños causados, ya que se ha demostrado que aumenta
la función pulmonar y mejora el flujo de sangre en el cerebro, disminuye el riesgo de muerte por
cardiopatía coronaria e igualmente disminuye el riesgo de cáncer. No sólo se vive más, sino que se
vive mejor. Para las personas ancianas dejar de fumar puede ser un reto mayor que para otras, pues
por su edad, los ancianos llevan más años desarrollando este hábito y son más dependientes de
la nicotina, muchas veces la concienciación de dejar de fumar llega cuando sufre una enfermedad
relacionada con el tabaco.
231
A medida que se incrementa el número de medicamentos y se reduce el margen de efecto

positivo o negativo en el paciente, aumentará también la reacción adversa a los fármacos que cons-
tituye una causa importante de hospitalización. Entre las directrices a seguir, desde un enfoque
preventivo de la terapia de los pacientes ancianos, está tanto la educación como una simplificación
del tratamiento.
5.2.1.2. Bienestar psicosocial

El bienestar físico depende del bienestar psicosocial, y en este bienestar psicosocial desempeñan
un papel fundamental el entorno, la estructura social y las relaciones personales. En los últimos años
de la vida es necesario que el individuo realice muchas adaptaciones para garantizar la salud de la psi-
que. Por tanto, en un tiempo de cambio continuo las personas pasan por varios cambios de función y
sobreviven a acontecimientos estresantes, en un esfuerzo de seguir socialmente integrados.
Entre las conductas que se destinan a promover la salud y que se utilizan para facilitar el cambio
de función se incluye el hecho de preparar con anticipación al paciente. El hecho de saber que uno
está a punto de experimentar un cambio le da tiempo para adaptarse a la idea. Sin embargo, no
todos los cambios de función se pueden prever y, por tanto, se utilizan otras estrategias para faci-
litar dicha adaptación. Las conductas de ayuda a la salud incluyen el uso del pasado para dar por
bueno el presente. En este sentido, es frecuente que algunas personas vuelvan la vista al pasado
para compensar la falta de referencia con el presente.
Los avatares de la vida son situaciones agudas que requieren una adaptación por parte del indivi-
duo. Pero en el bienestar tienen mayor efecto las tensiones crónicas, se dice que más que los grandes
acontecimientos de la vida son los problemas cotidianos los que provocan casi todo el estrés.
El estrés se puede definir como tensión física o emocional. Cuando resulta excesivo, los recur-
sos se pueden dosificar en exceso. Mientras que el estrés benigno puede mejorar la eficacia y la
forma de actuar de la persona, en un grado excesivo la dificulta.
Otra conducta que tiene como objetivo promover la salud consiste en que la persona acepte
retos y asuma riesgos, ya que un poco de estrés es bueno. Y ello comprende que el individuo man-
tenga el control de la situación o que la recupere lo antes posible. Será más probable que el anciano
alcance un resultado satisfactorio si mantiene este control.
5.2.1.3. Bienestar espiritual

La espiritualidad es la tendencia humana a encontrarle un significado y un propósito a la vida, y que
puede que no siempre se manifieste a través de prácticas religiosas o formando parte de una religión
específica. Al final de la vida, cuando ya el cuerpo, la mente y quizás el alma dan muestras de flaqueza
es cuando parece haber un mayor deseo de trascendencia personal y una conciencia del yo espiritual.
Puede que también, al presentarse un futuro incierto, adquiera más significado la búsqueda
del sentido de la vida. Sin embargo, la religión no es el único camino hacia la iluminación espiritual.
Algunas personas trascienden el propio yo gracias al altruismo, poniendo sus necesidades en el
contexto de los demás. También la compasión puede ser otra forma de esperanza. No sólo puede
cuidarse de personas, también se pueden cuidar plantas y animales.
Las conductas que tienen como objetivo promover la salud implican que el individuo oriente
su propia trascendencia. Esta autotrascendencia hace referencia a una característica de la madurez
evolutiva según la cual se produce una expansión de los propios límites y una orientación hacia una
232
perspectiva y unos objetivos en la vida más amplios. El trabajo creativo, las creencias religiosas, la
identificación con la naturaleza, cuidar de los demás o dejar un legado en forma de herederos o de
documentos pueden ayudar a trascender los límites físicos. Se deberá animar a los paciente a que
practiquen la meditación, la autorreflexión, la visualización, las prácticas religiosas, etc.
La rememoración se incluye dentro de las conductas que tienen como objetivo proteger la
salud, ya que los recuerdos pueden facilitar el proceso curativo.
6. Automarginación e inactividad en los mayores de

sesenta y cinco años
6.1. Automarginación y aislamiento social
6.1.1. Concepto de aislamiento y soledad
Es importante, antes de comenzar intentando solucionar un problema, saber cuál es su signifi-
cado original, para que de esta forma podamos ir a la raíz del mismo.
Así, si nos atenemos a los significados de Autoislamiento o Automarginación y Soledad, encon-
tramos los siguientes:
– Autoaislamiento: incomunicación y desamparo, retirado del trato y la comunicación con la gente.
– Soledad: estado del que vive lejos del mundo.
Por los anteriores significados, podemos hacernos una idea de cuál es este estado y del senti-
miento que padecen muchos de nuestros mayores abocados a estar solos ya que, en muchos casos,
sufren en soledad los cambios no sólo de su estado físico y psíquico, sino también los que padecen
por la propia demografía y los nuevos valores sociales que conducen a este grupo de población a
una penosa situación.
Es importante realizar una reflexión por parte de los que aún son jóvenes, pues por las perspec-
tivas demográficas actuales estamos aproximándonos a una sociedad fundamentalmente geriátri-
ca, y en la que cualquier mejora que realicemos en un sentido positivo hacia este grupo de edad es
un beneficio futuro nuestro.
6.1.2. Causas determinantes del aislamiento y la soledad en los ancianos

Si realizáramos un análisis serio de las características de la población anciana en nuestro en-
torno, encontraríamos grandes similitudes entre todos los componentes de ese grupo de carácter
social, económico, familiar, biológico, etc., lo que nos lleva a determinar ciertas áreas que son im-
portantes cuando cuidamos de los ancianos, pero teniendo en cuenta que todos poseen una serie
de rasgos diferenciadores que inciden en la forma de cuidarlos.
No debemos olvidar que las características sociales de las personas están determinadas por los
papeles y funciones que la sociedad les asigna según su edad; la propia sociedad impone ciertas
leyes a los ancianos que les obligan a cambiar radicalmente de lo que habitualmente hacían, con lo
que aumenta la incidencia de soledad y aislamiento.
233
La sociedad actual hasta hace poco valoraba al anciano poco y no existían especialidades que
trabajaran y se dedicaran a mejorar su calidad de vida y que se preocuparan por su situación; hoy
día se fomenta, por todos los medios posibles, la calidad de vida de este grupo de edad.
Entre las posibles causas que originan la situación de aislamiento y soledad nos encontramos con:
6.1.2.1. Limitaciones de los ancianos

En muchos casos estas «limitaciones» son infundadas por las concepciones que sobre ellos tenemos,
pero que determinan la consideración que sobre los mismos tienen el resto de ciudadanos, y por ello
cómo resultan valorados para poder participar o no de la vida como cualquier persona en la colectividad.
Entre otras están:
Consideración de pérdida de aptitudes físicas, se pierde flexibilidad y capacidad de recupera-
ción, pero el ritmo vital comienza a atenuarse ya en la vida adulta y, a menos que exista una enfer-
medad concomitante, la actividad física puede continuar aunque con otro ritmo distinto.
No se pierden capacidades psíquicas, a menos que se padezca alguna enfermedad que las dis-
minuyan; lo que ocurre es que se establece una especie de círculo vicioso, de manera que al ser
considerados por los demás como «poco aptos» a causa de su edad, dejan de utilizar sus habilida-
des y aptitudes, lo que hace que pierdan la confianza en sí mismos y dejen de realizar ciertas tareas
para las que están todavía capacitados.
Valores sociales que giran en torno a lo bello, el éxito económico, la eficacia, lo joven... Todo esto
evidentemente en los ancianos ha disminuido, lo que no implica que antes no lo hubieran tenido y
disfrutado. Sin embargo son situaciones que nos es difícil asociar con la persona anciana.
Otros valores también importantes para el desarrollo vital y social, como son la experiencia, la
sabiduría, etc., nunca suelen ser moneda de cambio en las actuaciones de la vida diaria, lo cual sería
de gran importancia para los ancianos.
Por todo lo anterior los ancianos no suelen tener participación en las relaciones sociales habi-
tuales, pues hemos puestos ciertos listones que son difíciles de alcanzar, a veces, por los ancianos.
Se deben desterrar, por último, las imágenes de ancianos con enfermedades irreversibles, inúti-
les o imposibilitados, para suplirlas por otras más positivas y correctas.
6.1.2.2. Evolución de la familia

Resulta imprescindible, al estudiar el tema que nos ocupa, el acercarnos al desarrollo evolutivo
que el concepto de familia ha tenido en las últimas décadas, elemento esencial que se encuentra
en la génesis de este problema de estudio.
Una frase que resume la importancia de los ancianos en la familia dice lo siguiente: «Una familia
sin hijos no tiene futuro, pero una familia sin abuelos no tiene pasado». La institución familiar como
pilar social no tiene parangón, es la primera fuente de socialización que tenemos, y con ella se sa-
tisfacen muchas de las necesidades básicas primarias.
– Los mayores necesitan ser queridos y respetados por los que antes cuidaron, sintiendo que
se les apoya de alguna forma.
– La regresión del concepto tradicional de familia es un hecho consumado; la importancia que
tenía hace años ha ido mermando con el paso del tiempo y por la evolución social de la familia.
– El hecho de que no vivan con sus hijos se debe a una actitud de abandono, que traerá como
consecuencia la soledad.
234
Las formas de contacto y ayuda más frecuentes, según ciertas investigaciones, muestran los
siguientes aspectos:
– Los padres suelen acompañar a comprar, cuidan de los hijos y dan consejos.
– Los hijos suelen preocuparse por el bienestar físico de sus padres, atendiendo los trabajos
domésticos de sus viviendas y realizándoles gestiones en las calles.
A pesar de lo anterior, sigue existiendo cierto grado de alejamiento entre padres e hijos de
forma manifiesta, sobre todo al llegar a ciertas edades.
La mayoría de las veces la convivencia se produce en casas separadas, pero cuando por alguna
razón deben convivir juntos, como en el caso de enfermedad, economía deficiente, etc., suelen ma-
nifestarse ciertas dificultades, sobre todo en la pérdida de vida privada y libertad para ambas partes.
Algunos de los factores que han afectado a la estructura de la familia y su forma han sido entre
otros: el desarrollo industrial, el abandono del campo, el menor número de hijos, el cambio del pa-
pel de la mujer en la sociedad, las características de las viviendas, la menor influencia religiosa, etc.
Cuando viven ambos cónyuges desean vivir en su domicilio, y las demandas cara a la familia
suelen ser de apoyo afectivo: visitas, vacaciones, acompañamiento a médicos, etc. Si uno de los
cónyuges fallece, a veces el que queda quiere continuar viviendo solo, pero otras se va con su fami-
lia, aunque les preocupe ser una carga para sus hijos. Cada vez está más extendida la denominada
«intimidad a distancia», que permite el apoyo de la familia, existiendo una adecuada interconexión
con ellos pero viviendo solos, cada uno en su hogar.
Muchas de las funciones dentro de la familia que antes eran realizadas por los abuelos, han
comenzado a llevarse a cabo por otras instancias como la escuela, la televisión, etc.
Los ancianos no pueden ser cuidados por los miembros de la familia, ya que ambos trabajan,
y se fomenta el trasiego del anciano de casa en casa de sus hijos o a veces la institucionalización
directa.
Pertenencia al medio rural/medio urbano
Otro de los factores esclarecedores de la concepción que sobre la ancianidad tenemos los su-
jetos y que determina cómo se les cuida, es la idea que tienen los sujetos que viven en el medio
rural y los del medio urbano; son varios los diferentes aspectos que tienen unos y otros a tener en
cuenta:
Los del medio rural:
– Existe más comunicación entre las personas.
– Más contacto con la familia.
– Más relación social.
– Jubilación progresiva.
– Más tiempo libre unido al trabajo.
– Viviendas más adaptadas y grandes.
Los del medio urbano:
– Hay más distancia con la familia.
– Menos comunicación entre las personas.
235
– Más soledad y más aislamiento.

– Jubilación radical.
– Tiempo libre estrictamente organizado.
– Viviendas más pequeñas y con dificultades.
– Aunque las pensiones suelen ser algo más altas que las del medio rural, no son suficientes
para cubrir todos los gastos.
Los ancianos de la ciudad suelen sufrir de mucha más soledad y desarraigo, máxime cuando
algunos de ellos provenían del ambiente rural, el cual abandonaron en busca de mejores expecta-
tivas, y cuando llegan a esta edad se sienten abandonados.
En el ambiente rural suelen estar siempre acompañados por alguien cercano, y el ambiente
relacional y, por ende, social, es mejor y de más calidad.
6.1.2.4. Importancia de la jubilación

Los jubilados deben hacer un replanteamiento de las relaciones sociales que pueden ocupar las
horas libres que les ha dejado el trabajo.
Perder el contacto con los compañeros de trabajo puede afectarles, la pérdida de lo rutinario
y cotidiano desocupa su tiempo, lo que, si no se llena con algo productivo, puede hacerles sentir
inútiles y fomentar un desarrollo depresivo.
Previo al momento de la jubilación, tanto para los sujetos como sus parejas, se les debería desa-
rrollar programas de preparación a la jubilación, en los cuales se trabajaran temas tales como el ocio y
tiempo libre, legislación, cuidados de salud, cambios en su economía, nuevas prestaciones, etc.
Se les debe estructurar sus horas libres con las ofertas que para ellos existen: juegos, viajes,
actos culturales, formación, asociaciones, etc.
Nunca se debe entender el tiempo libre como el momento para seguir trabajando, sino para
poder desarrollar una actividad placentera y constructiva.
El desarrollo evolutivo postjubilación, en los niveles afectivo y/o ocupacional, tiene que ver en
gran medida con las actividades conjuntas que el sujeto realizaba previamente a este momento;
personas con una vida plena y productiva en lo social y personal, sienten como un beneficio el
jubilarse, mientras que aquellos que siempre han estado demasiados apegados al trabajo, sin ocu-
paciones extra-laborales, ni hobbies que ocuparan sus momentos de ocio, tienden a sentirse como
que les falta algo, con carencias importantes.
6.1.3. Trastornos del humor en los ancianos

Es de vital importancia el análisis de las afectaciones del humor en los ancianos, pues mucha
de la soledad que sufren se traduce como causa, y a veces consecuencia, de trastornos del humor,
sobre todo de corte depresivo.
Los trastornos del humor suponen un problema de primer rango en la población anciana; esto
se debe a varias causas ya esbozadas anteriormente en el tema, como son los cambios vitales que
sufren en esa edad: jubilación, pérdida de nivel económico, aparición de ciertas enfermedades,
dependencia de la familia en ocasiones, fallecimiento de la pareja, etc.
236
Si a lo anterior se le unen los cambios bioquímicos propios del envejecimiento, se favorecen en

gran medida los trastornos depresivos en este grupo de edad.
Llama la atención cómo un 15% de este grupo de población sufre sintomatología de carácter
depresivo, aunque sin presentar todos los criterios de un episodio depresivo grave.
Entre algunas de las peculiaridades de la depresión en los ancianos están:
– Sin antecedentes familiares.
– Alteraciones demenciales concomitantes.
– Alteraciones de los test neuropsicológicos.
– Aparecen demencias en el curso de años del proceso.
Es importante tener en cuenta la sintomatología que puede aparecer en los ancianos depresi-
vos; puede ser una depresión completa o manifestar sólo algunos de los síntomas que se enume-
ran a continuación:
a) Disminuye su atención y concentración.
b) Sentimientos de tristeza y llanto fácil.
c) Sensación ansiosa.
d) Pierden la confianza en sí mismos y se sienten inferiores.
e) Ideas de culpa e inutilidad.
f ) Perspectiva sombría de futuro.
g) Pensamientos y actos suicidas e incluso autoagresiones.
h) Pérdida de apetito y de peso.
i) Pérdida de la libido.
j) Disminución de las actividades habituales e incluso, en casos agudos, dejan de realizar sus
hábitos higiénicos.
k) Alteraciones en el ritmo del sueño.
Es esencial conocer la situación vital normal del anciano, cuál era su ritmo de vida, cuáles eran
las actividades de la vida diaria, qué solía realizar..., toda esa información nos dará la pauta que
determinará si el estado que observamos en el anciano es el habitual o si está disminuido en parte
por su estado depresivo.
La situación de duelo en esta edad se puede encontrar bastante a menudo, ya que es posible,
y bastante corriente, la pérdida de su pareja; esto conllevará el pasar por un estado similar al de la
sintomatología depresiva, que hay que comprender y analizar como tal; apoyándoles en lo que
necesiten y evitando que estén solos.
La situación del estado depresivo es consecuencia, en muchas ocasiones, y como se apunta-
ba al inicio de este epígrafe, del aislamiento que sufren muchos de los ancianos, sus necesidades
básicas son difícilmente resueltas por ellos mismos, lo que les lleva a desesperarse intensamente,
sobre todo si no tienen ningún apoyo externo, y pueden terminar en situaciones extremas y fatales.
Es de vital importancia la vigilancia de la toma de fármacos antidepresivos en los ancianos,
pues suelen tener una sensibilidad algo menor que en otras edades, y si a esto se le añaden ciertos
efectos secundarios de los mismos, podríamos encontrar consecuencias altamente perjudiciales.
237
Es por todo lo anterior que se necesitan tomar ciertas medidas como:

– Vigilar las tomas de forma estrecha para evitar que tiren los comprimidos, con lo que podría
estar indicándonos ciertas conductas autolesivas.
– Evitar que los tomen fuera de sus horas, para no llegar a sobremedicación en ciertas horas del día.
– Estar pendientes de los efectos secundarios como el estreñimiento, sequedad de boca, in-
quietud, etc., para comentárselo a su especialista de referencia y que éste le haga los cam-
bios pertinentes.
El suicidio en los ancianos
En la mayoría de los países de nuestro entorno, las tasas globales de suicidios en personas de la
tercera edad han aumentado, sobre todo porque cerca del 40% de estos casos corresponden a su-
jetos mayores de 60 años; esto viene determinado por el padecimiento de un cuadro depresivo que
suele aparecer: por ello es importante que se valoren síntomas correspondientes a dicho cuadro,
evaluar el riesgo suicida que padecen, el cual siempre será mayor si el anciano vive solo.
Es de gran importancia valorar los fármacos que toman estos ancianos, pues en algunos casos
la sobremedicación produce cierta confusión y se encuentran en cierto peligro vital, lo que hace
que ciertos pensamientos suicidas sin importancia se sobredimensionen, ya que no tienen control
y se producen más daño que el pretendido.
Entre algunas de las normas básicas a tener en cuenta en este tipo de pacientes:
– Nunca dejarlos solos y observarlos atentamente.
– Tomar en serio las amenazas e informar de ello al resto del equipo que lo atiende, bien en la
comunidad o en la institución.
– Adoptar medidas de seguridad en el entorno, retirando objetos o sustancias altamente
perjudiciales.
– Hacerles ver que nos preocupamos por él y que por ello tomamos esas medidas.
– La familia debe estar alertada del tema y por ello vigilar la conducta del anciano en todo momento.
6.1.4. Actividades de cuidados en la prevención y el tratamiento del aislamiento social

Son muchas las actividades que los cuidadores deben llevar a cabo para prevenir y tratar este
estado de aislamiento y soledad que sufren muchos ancianos.
Entre los objetivos a tener en cuenta en los cuidados de estos pacientes y sus familias, se
encuentran:
1. Mejorar su estado emocional.
2. Evitar hospitalizaciones innecesarias.
3. Identificar los cauces de conexión entre los diferentes niveles asistenciales y entre los
profesionales.
4. Estimular una comunicación verbal correcta.
5. Identificar primeros signos y síntomas de procesos depresivos.
6. Mejorar su autoestima y su sentido de valía.
238
Entre los cuidados que se deben planificar para mantener al sujeto en el mejor estado posible,
y aliviar en lo posible los déficit psicosociales, hay que tener en cuenta:
a) Mantener una correcta interconexión entre los miembros del equipo terapéutico:
Enfermera/o – Auxiliar de Enfermería – Geriatra – Trabajador Social – Otros profesionales
según necesidades específicas del anciano.
Si por alguna razón el equipo no existiese o no se relacionara correctamente, podríamos
encontrarnos con serios vacíos de asistencia, y podrían llegarse a duplicar los esfuerzos
para al final no conseguir nada.
Se deben saber cuáles son las funciones y tareas de cada cual, pero lo más importante es
intentar que estos profesionales y la familia mantengan siempre una comunicación fluida.
De cualquier forma, en muchos casos, el descubrimiento de ciertos problemas de los an-
cianos es realizado como un hallazgo clínico por cualquier profesional del equipo, pero la
solución del mismo es realizada por alguno de los especialistas en geriatría.
b) Desarrollar una correcta información a los familiares y otras personas de referencia del an-
ciano (= voluntariado), ya que colaboran estrechamente en sus cuidados y en la prevención de
ciertos problemas: actividades de Educación Sanitaria reglada.
Actualmente está demostrado que los denominados cuidadores informales realizan gran
cantidad de los cuidados prestados al anciano en el hogar, por lo que un buen adiestra-
miento por parte del personal especializado en cuidados geriátricos ayuda a que la calidad
de vida y recuperación en muchos ancianos sea más eficaz, permitiendo un número menor
de ingresos en instituciones.
Interesa que estén sensibilizados sobre todos los aspectos psicosociales que conforman la
vida del anciano, entre los que se encuentran los problemas de aislamiento y soledad, no
insistiendo únicamente en los determinantes físicos de este periodo evolutivo de la vida.
c) Fomentar el apoyo emocional al grupo de los ancianos, de manera que se les aporte se-
guridad, aceptación y ánimo, con lo que podrán desarrollar un mejor nivel relacional con el
contexto que les rodea.
De esta forma muchos de los sentimientos negativos que aparecen en ese momento de la vida
pueden ser solventados por ellos mismos si se sienten respaldados, sin sobreprotección innece-
saria, manteniendo su grado natural de autonomía vital.
Vigilar la aparición de sintomatología depresiva y/o ansiosa y fomentar siempre la expre-
sión verbal de ideas y sentimientos.
Enseñarles técnicas de autorrelajación, pues pueden serles de mucha utilidad en ciertas
situaciones estresantes.
d) Potenciar su autoestima, ya que aumenta la valoración que tiene sobre sí mismo, lo que le
permite sentirse capaz de realizar actividades diversas.
Hay que intentar que identifique sus aspectos positivos y los que debe de seguir realizando,
evitar la simple crítica negativa, ayudándole en los posibles déficit que posea, teniendo
siempre en cuenta que al ganar en años también se gana en experiencia y en cierta lenti-
tud, ya que se es mucho más cauteloso.
Es importante que el anciano siga manteniendo un nivel de actividad básico, tanto en
el mantenimiento de sus autocuidados primarios (= alimentación, higiene, vestido, etc.),
como en ciertas actividades que deberán realizar, aunque sean mínimas.
239
e) Estimular a que tenga un buen nivel de comunicación con los sujetos que le rodean, para
que de esta forma se pueda obtener información de lo que le está ocurriendo en todo mo-
mento, así como intentar una acertada retroalimentación de los logros que va consiguiendo.
Hay que integrar a los ancianos en círculos activos de la sociedad, para que se sientan llenos
de vida y coexistan con las distintas generaciones.
f ) Desarrollar adecuados cauces de conexión del anciano con los recursos sociosanitarios
del entorno, teniendo en cuenta que muchos no tienen más remedio que vivir solos, siem-
pre es importante explorar qué recursos tiene cerca de su hogar, pues no todos desean vivir
en una institución, ya que tienen su propia residencia.
Existen formas novedosas de acercar al anciano a la institución; deben explorarse formas electró-
nicas actuales, como la telefonía móvil, los buscapersonas, la red internet, la teleasistencia, etc.
Asimismo, son importantes los servicios de ayuda a domicilio, los cuales pueden cubrir cier-
tas actividades que son algo costosas para este grupo de edad (= reparaciones, lavandería,
compras, etc.) y que podría ser cubiertas con este sistema, lo que posibilitaría también que
el anciano permaneciera en su casa el mayor tiempo posible; es un servicio en ocasiones
público y otras creado por empresas.
En el caso de que vivan con algún familiar de referencia y/u otras personas que hagan las
veces, habrá que explicárseles cómo conectar de forma fácil, ante cualquier urgencia.
El Estado debe mantener una estrecha vigilancia de las condiciones en las que se encuen-
tran las residencias privadas y/o públicas, así como otros servicios, debiendo cumplir escru-
pulosamente con las normativas legales vigentes.
Entre los servicios sociales comunitarios que se ofertan con mayor frecuencia para este
grupo de edad se encuentran:
– Servicios educativos, que prestan una labor encomiable para subsanar aquellos déficit
de conocimientos de los ancianos y sus familias.
– Hogares y clubes: de carácter lúdico esencialmente, sirven para intentar ocupar el tiem-
po libre de los ancianos, permitiendo un lugar para la conexión social.
– Centros de día: son servicios sociales especializados, no residenciales, en los cuales se
cubren algunos problemas sociales y ciertos condicionantes funcionales y/o mentales,
realizando una atención preventiva y rehabilitadora en régimen abierto y diurno.
– Servicio de ayuda a domicilio.
– Teleasistencia domiciliaria: permite a las personas que pasan mucho tiempo solas en
sus hogares continuar en esa situación. Se realiza por un sistema de telecomunicación
bidireccional, manos libres, que permite conectar al individuo con un centro, en el que
existe personal especializado en temas asistenciales, los cuales pueden ayudarles en
situaciones de necesidad.
– Adaptaciones de viviendas: intentar mejorar el hogar del anciano para que pueda man-
tenerse en el mismo, evitando cualquier tipo de barrera que le imposibilite realizar sus
autocuidados.
– Residencias: son centros de atención integral de 24 horas, para una estancia completa
del anciano en régimen de internado. Están dirigidas para aquellos que no pueden per-
manecer en su hogar solos por el estado en el que se encuentran. De puertas abiertas
a la comunidad, deben permitir una calidad de vida digna a las personas que viven en
240
ellas, intentando buscar el mayor grado de autonomía, independencia y satisfacción.

Debe ser como una «nueva casa» para el anciano.
g) Estimular al anciano para que pueda elegir el vivir con otras personas que no sean de su
familia, y que se preocupen de cuidarlo para evitar que caigan en el estado de soledad y a
veces de tristeza, como los voluntarios de ciertas Asociaciones Geriátricas, alumnos de la
Universidad que se ofrecen a la convivencia con ellos, etc.
Es importante evitar cualquier prejuicio sobre el tema, mostrándole los beneficios de esta
alternativa y los buenos resultados que han dado en los sujetos que la han utilizado.
h) Prevenir cualquier situación de aislamiento social al que muchos ancianos se ven abocados.
Es una situación no querida por el anciano y que le provoca muchos estados de depresión,
desembocando incluso en suicidios consumados.
Es importante que se realice un estudio exhaustivo por parte del equipo que le trata, para
poder conocer cuáles son las posibilidades físicas, psíquicas y sociales del anciano así como
sus preferencias, de manera que se valoren las actividades que puedan ser desempeñadas
por el sujeto, y ponerle en relación con los recursos sociales que posee.
i) Entre las actividades que pueden realizar este grupo de edad y que son relativamente fá-
ciles de obtener en la comunidad están: excursiones, juegos, talleres ocupacionales, salas
de lectura y educación de adultos, participación en asociaciones en las que pueda realizar
ciertas tareas para las que tiene tiempo libre suficiente y que elavan su autoestima.
j) De gran importancia es que todos los datos que sean recogidos por el equipo terapéutico
sean registrados en la Historia Comunitaria, para que el abordaje sea completo y no se olvi-
de ningún eslabón.
6.2. Inactividad
La inactividad o inmovilismo afecta al mayor y su entorno condicionando su calidad de vida,
aumentando la morbimortalidad, afectando al entorno familiar, es responsable de un importante
coste económico y social, y con frecuencia el anciano con síndrome de inmovilidad termina ingre-
sado en una institución.
Este síndrome no está considerado como una entidad clínica independiente y todavía es igno-
rada por un importante número de profesionales. Por lo cual está mal definido y se confunde con
otros términos como deterioro funcional o incapacidad.
La inmovilidad se define como la disminución o interrupción de la capacidad para desem-
peñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras o también como la
incapacidad para desplazarse de forma independiente en su espacio vital.
El síndrome de inmovilidad nos habla de un deterioro funcional (pérdida de la capacidad de
movilización) por la presencia de cambios fisiopatológicos condicionados por la inactividad y el
desuso acompañante. Puede ser relativa si la persona anciana presenta cierta capacidad de movili-
dad o absoluta si la restricción es total.
El grado de inmovilidad va a depender del estado previo de la persona anciana, del tiempo que
permaneció inmovilizado, de las causas desencadenantes y de la patología crónica subyacente, por
lo que es prioritario detectar este síndrome tempranamente para prevenirlo o desencadenar las
intervenciones adecuadas para su reversión.
241
Otra definición que se debe constatar a partir de la “atención domiciliaria a pacientes inmovili-
zados” es el concepto de paciente inmovilizado como las personas que pasan la mayor parte de
su tiempo en la cama (que sólo pueden abandonar con la ayuda de otras personas) y personas con
dificultad importante para desplazarse (que les impide salir de su domicilio, salvo casos excepcio-
nales), independientemente de la causa y que el tiempo previsible de duración de esta dificultad
sea superior a dos meses.
6.2.1. Causas del inmovilismo

El síndrome de inmovilismo es un cuadro clínico multifactorial, aproximadamente en el 80% de
los casos concurren varias causas y tan solo en el 20% restante la causa desencadenante es única.
El conjunto de causas desencadenantes de inmovilidad lo podemos dividir en dos grandes grupos:
las causas físicas y las causas psíquicas.
Causas físicas
Dentro de las causas físicas se encuentra el envejecimiento fisiológico, el cual es responsable
de una disminución de las facultades físicas y psíquicas y como consecuencia de ello podrá llegar
la inactividad del anciano. El otro gran grupo de causas físicas que son productoras de inmovilidad
tenemos que relacionarlo con determinadas enfermedades:
– Enfermedades musculoesqueléticas: son responsables de dolor y rigidez (osteoporosis, ar-
trosis, fracturas, etc.) y es una de las causas más frecuentes de invalidez.
– Enfermedades neurológicas: las más frecuentes son la enfermedad de Parkinson, los acci-
dentes cerebrovasculares, las neuropatías, etc.
– Enfermedades cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica, vasculopatías periféricas, cardiopatía isquémica, etc.
– Alteraciones de la marcha y el equilibrio: hipotensión ortostática, caídas, síndrome postcaí-
da, problemas podológicos, etc.
– Pérdidas sensoriales auditivas y de visión: presbiacusia, tapones de cera, presbicia, catara-
tas, glaucoma, etc.
– Enfermedades endocrinometabólicas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, deshidratación,
hiponatremia, etc.
– Enfermedades agudas: cuando una enfermedad aguda produce en el anciano un síndro-
me de inmovilidad es un dato de mal pronóstico y nos resalta la fragilidad del anciano. La
incontinencia: es responsable de la pérdida de actividad social, de aislamiento y en último
grado de inmovilidad.
Causas psíquicas
Dentro del conjunto de causas psíquicas que pueden desencadenar un síndrome de inmovi-
lismo se encuentran dos grandes entidades patológicas: la depresión, las demencias y los estados
confusionales. Además de estos dos grandes grupos reseñados como elementos clave en el síndro-
me de inmovilismo, no debemos de desmerecer la repercusión que tienen otros elementos como
los citados a continuación: las recomendaciones erróneas de reposo, el consumo de determinados
fármacos, la hospitalización, las barreras arquitectónicas en el domicilio y en el exterior, la ausencia
de ayudas técnicas, la falta de apoyo social y la soledad y el aislamiento.
242
6.2.2. Consecuencias del inmovilismo

Las repercusiones de la movilidad son múltiples en el anciano:
1. En la función respiratoria: el anciano que no se mueve presenta una disminución en los
requerimientos de oxígeno y tiende instintivamente a respirar de forma más lenta y su-
perficial. La capacidad ventilatoria disminuye, por lo que se produce un aumento de gases
residuales. Hay un éxtasis de secreciones, que puede acumularse y favorecer el medio para
el crecimiento bacteriano. El intercambio normal de oxígeno y anhídrido carbónico se ve
dificultado, con lo que se desequilibra el balance ácido-básico llegando a provocar acidosis
respiratoria consecuente a la difusión inadecuada de gases.
2. En la función motriz: hay una pérdida de tono muscular unida a la posibilidad de aparición
de contracturas y de dolor, alterando o lesionando el tejido muscular.
3. En la función cardiovascular: aparece hipotensión ortostática, con aumento del trabajo
cardiaco, además de la posibilidad de formación de trombos.
4. En la función gastrointestinal y metabólica: puede darse un problema de alteración
nutricional, discinesia, disproteinemias, deshidratación o alteración de la temperatura
corporal.
5. En la función urinaria: puede darse una alteración en el vaciado vesical, con riesgo de
infección y formación de cálculos.
6. En la integridad cutánea: dos son las problemáticas que con mayor frecuencia afectan la in-
tegridad de la piel. Por un lado las úlceras por presión, sobre las que la presión mantenida y el
tiempo expuesto a ella juegan un papel crucial para su aparición. Y por otro lado las dermatitis
de pañal ligadas a la incontinencia urinaria y bien a unos cuidados deficientes o a un proceso
de sensibilización a determinados productos con los que están fabricados los pañales.
7. En la función cognitiva: la presencia de una deprivación sensorial al disminuir los estímu-
los sensoriales (visuales, auditivos, táctiles…) lo que le hará cada vez más dependiente.
8. En lo que se refiere a sus relaciones con el entorno, el anciano que no se mueve llega a
perder tarde o temprano su capacidad de relación, lo que afecta su autoestima y se tradu-
cen sentimientos de inutilidad y desesperanza. Pierde sus puntos de referencia, y los días
transcurren monótonamente. Su” territorio” se reduce al lugar donde suele estar instalado,
alejándose completamente del entorno y tendiendo cada vez más a la dependencia.
6.2.3. Plan de cuidados

El plan de cuidados debe de ajustarse a las características particulares de cada paciente, por
lo cual es indispensable realizar una correcta valoración con el fin de identificar los déficit presen-
tes y poder marcar unos objetivos acordes a las necesidades encontradas, los cuales irán modifi-
cándose en consonancia con las mejoras y variaciones que presente la persona en su proceso de
recuperación.
Los ancianos tienden a disminuir su grado de actividad e incluso en ocasiones muestran un au-
toabandono contra el que deberemos de implementar un plan de cuidados que facilite el aumento
de los niveles de actividad. Algunos de los elementos a revisar y en su caso evitar son:
– El uso de restricciones físicas: potencian el inmovilismo, pueden desencadenar conductas
agresivas y prolongan el proceso de recuperación.
243
– Revisar el uso de fármacos que potencien el riesgo de caídas, agresividad o confusión.

Valorar la vía de administración de medicamentos con el fin de utilizar vías que no precisen
de sujeciones físicas para su mantenimiento. Igual sucede con la utilización de sondajes y
otros dispositivos sanitarios.
– El aumento de la actividad debe de realizarse por el día para cuando llegue la noche se
pueda favorecer el descanso nocturno. Evitar la confusión nocturna, apagando las luces y
evitando ruidos innecesarios.
– Acondicionar el entorno para evitar caídas y riesgo de traumatismos.
Los pasos a seguir en el modelo de aumento de la actividad deben de dirigirse a la moviliza-
ción de los pacientes mientras estén encamados, bien con cambios posturales, ejercicios pasivos
y después activos aumentando los tiempos según la tolerancia a la actividad. Después debemos
de pasar a la sedestación, primero con periodos cortos para ir aumentando los tiempos y siempre
manteniendo el alineamiento corporal, para lo cual se podrán utilizar almohadas o cualquier otro
dispositivo. Una vez que el paciente se mantiene sentado se iniciara la bipedestación, primero con
ayuda y después solo, con los dos pies y con uno. El paso siguiente es el aprendizaje de las trans-
ferencias (cama-sillón; silla de ruedas-WC, etc.). La deambulación se comenzará a continuación
con pasos lentos, tiempos cortos y pequeñas distancias que se irán prolongando con el tiempo.
Debemos de estar atentos a la utilización de ayudas técnicas si fuese preciso para aumentar la
seguridad de la deambulación. Una vez que la persona mayor ha reiniciado la marcha deberemos
de desarrollar un programa de mantenimiento de la actividad.
El proceso de recuperación y vuelta a la actividad involucra a todo el equipo multidisciplinar
si bien la enfermera jugará un papel primordial tanto en la implementación de las intervenciones
oportunas (identificar a los individuos de riesgo; realizar un plan de actividad y ejercicio congruen-
te con las necesidades de cada persona; y establecer –junto al fisioterapeuta– un programa de
entrenamiento progresivo) como en el de la detección de nuevas necesidades, las cuales serán
cambiantes según avance el programa de entrenamientos y podrán exigir la participación concreta
de otros miembros del equipo o la utilización de ayudas técnicas específicas.
00015 Riesgo de estreñimiento

R/c: Actividad física insuficiente, disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal.
Criterios de resultados: 0501 Eliminación intestinal.
Intervenciones: 0450 Manejo del estreñimiento/impactación, 1100 Manejo de la nutrición.
00040 Riesgo de síndrome de desuso

R/c: Alteración del nivel de conciencia, inmovilización mecánica.
Criterios de resultados: 0204 Consecuencias de la inmovilización: fisiológicas (úlceras por presión, es-
treñimiento, estado nutricional, etc.), 0205 Consecuencias de la inmovilización: psicocognitivas, 0313
nivel de comodidad, 2102 nivel de dolor.
Intervenciones: 0180 Manejo de energía, 5340 Presencia, 6480 Manejo ambiental, 0840 Cambios de
posición, 0221 Terapia de ejercicios.
00044 Deterioro integridad tisular

R/c: Alteración de la circulación, deterioro de la movilidad física.
Criterios de resultados: 1103 Curación de la herida: por segunda intención.
Intervenciones: 3660 Cuidados de las heridas.
.../...
244
.../...
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
R/c: Inmovilidad física, estar mojado.
Criterios de resultados: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Intervenciones: 3540 Prevención UPP.
00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador
R/c: Cuidados numerosos, el cuidador desempeña roles que entran en competencia.
Criterios de resultados: 2210 Posible resistencia al cuidado familiar.
Intervenciones: 7040 Apoyo al cuidador principal. 7140 apoyo a la familia, 5240 asesoramiento.
00085 Deterioro de la movilidad fisca
R/c:
– Intolerancia a la actividad:
* Deterioro cognitivo.
* Mala forma física.
Criterios de resultados: 0208 Movilidad.
Intervenciones: 0840 Cambios de posición, 0846 Cambios de posición silla de ruedas.
00095 Insomnio
R/c: Deterioro del patrón del sueño normal, factores ambientales.
Criterios de resultados: 0004 Sueño.
Intervenciones: 1850 Mejorar el sueño.
00102 Déficit de autocuidado: alimentación
R/c: Deterioro cognitivo, deterioro muscular esquelético.
Criterios de resultados: 0303 Autocuidado: comer.
Intervenciones: 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación.
00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene
Criterios de resultados: 0310 0301 Autocuidado: baño.
Intervenciones: 1801 Ayuda con los autocuidados: baño, higiene.
00109 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento
Criterios de resultados: 0302 Autocuidado: vestirse.
Intervenciones: 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
00110 Déficit de autocuidado: uso del WC
Criterios de resultados: 0310 Autocuidado: uso del inodoro.
Intervenciones: 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
00155 Riesgo de caídas
R/c: Camas altas, dificultades cognitivas e intentar quitarse las contenciones físicas.
Criterios de resultados: 1912 Caídas.
Intervenciones: 6490 Prevención de caídas.
Plan de cuidados estandarizado del paciente inmovilizado

245
7. Atención enfermera a personas en situación de

dependencia
7.1. Atención enfermera a personas en situación de dependencia:
accidentes y depresiones
Los accidentes en el anciano constituyen la primera causa de lesiones e incapacidad y la quinta
causa de mortalidad en personas de más de 75 años.
Las caídas es la causa más frecuente de accidentes en el anciano. De cada sujeto que sufre una
caída, del 5 al 25% presenta lesiones importantes, y de los que ingresan en hospital el 50% sobre-
vive un año más.
Las medidas a tomar para prevenir las caídas son las siguientes:
1. Actuar sobre la patología de base si existe.
2. Actuar sobre la vivienda:
– La vivienda debe ser amplia, de forma que el mobiliario no sea un obstáculo para la
deambulación del anciano y los pasillos tengan unas dimensiones adecuadas.
– Las escaleras deben poseer cintas antideslizantes en los peldaños y disponer de baran-
dillas. Los peldaños serán de tramo corto.
– La iluminación no será pobre y no debe producir sombras ni deslumbramientos.
– Las puertas dispondrán de tiradores en vez de mangos.
– Las sillas y sillones dispondrán de brazos, serán de respaldo alto y serán adecuadas para
levantarse sin esfuerzo.
Mala Iluminación
Falta de barandas
Cosas con las
que tropezar
Escalón roto
Alfombrilla
gastada
246
– La cama no tendrá una altura excesiva.

– Los interruptores de la luz se situarán de forma que sean accesibles al anciano.
– El orinal se situará cercano a la cama.
– Se recomendará al anciano vestirse y desvestirse sentado.
– Se colocarán los objetos de más uso en sitios de fácil acceso al anciano, suprimiendo
aquellos que sean innecesarios.
– Utilizar alfombras antideslizantes en el baño.
– La puerta del baño abrirá hacia afuera.
– El asiento del water tendrá una altura elevada.
– El baño dispondrá de asas o agarraderas.
– Se recomendará al anciano utilizar zapatos con suelas antideslizantes y bien ajustados.
– Los enchufes para pequeños electrodomésticos se dispondrán a 100 cm del suelo.
– Las planchas de cocina serán eléctricas o de gas ciudad.
– Los roperos tendrán fondos adecuados y una altura de la barra adecuada.
Las medidas a llevar a cabo para prevenir el envenenamiento por gas son:
– Realizar revisiones periódicas de la instalación de gas.
– Evitar quedarse dormido dejando encendidas estufas o braseros.
– No usar estufas de butano en el baño.
– No dejar el termo del gas encendido si abandona la casa por algún motivo.
Las medidas a llevar a cabo para prevenir las quemaduras son:
– No fumar en la cama.
– Utilizar medidas de protección para el contacto directo con una fuente de calor.
– Si hay que utilizar bolsas de agua caliente, se cerrarán bien y se cubrirán con un paño.
– No utilizar mantas eléctricas en ancianos con incontinencias.
Las medidas a llevar a cabo para evitar accidentes en la calle son:
– Intentar utilizar siempre que sea posible aceras que estén en buen estado.
– Promover medidas arquitectónicas para que estas personas puedan acceder a todos los lugares.
– Los transportes públicos deberán respetar el tiempo de parada para que los ancianos pue-
dan acceder al interior de éstos.
– A su vez estos transportes deben estar acondicionados para prevenir accidentes en las per-
sonas mayores (plataformas bajas, barandillas, asientos, etc.).
– Los semáforos darán un tiempo suficiente para que los ancianos puedan cruzar y dispon-
drán a su vez de señalización acústica.
La depresión es la alteración psíquica más frecuente en los ancianos. Este problema suele res-
ponder al tratamiento y otras veces pasa desapercibida sin tratamiento.
247
Las medidas a llevar a cabo para prevenir la aparición de depresión en el anciano son:
– Intentar conseguir un aumento de la autoimagen y autoestima de estas personas. Esto se
puede intentar animándoles a que cuiden al máximo su imagen personal.
– Facilitar la expresión de posibles problemas que pueda tener adoptando un gesto de com-
prensión hacia esos problemas, pero sin ahondar en éstos repetitivamente.
– Evitar la tendencia al aislamiento patológico, ya que puede ser muy costoso para el enfer-
mo establecer relaciones interpersonales posteriores.
– Programar actividades que sean agradables a estas personas para aumentar su motivación.
– En sujetos que viven solos y aislados, debemos insistir en la necesidad de que se relacione
con otras personas.
– Si el anciano vive en un medio hostil o poco comprensivo, debemos aislar a este anciano de
ese ambiente que puede provocarle depresión o intentar un consenso de actividades en el
núcleo familiar.
– Buscar alternativas a las situaciones problemáticas que pueden surgir al anciano:
* La jubilación.
* La soledad.
* El fallecimiento del cónyuge.
* Enfermedad, etc.
Para ello se pueden realizar programas de educación y atención al anciano, ayudas a la familia, etc.
Los programas de salud deben ser individualizados y adaptados a cada anciano y sus
circunstancias.

hábitos dietéticos
El envejecimiento en el ser humano es un proceso que comienza después de la concepción y
continúa hasta la muerte. Si bien las necesidades básicas permanecen constantes, las personas de
edad avanzada pueden presentar problemas específicos debido a las modificaciones fisiológicas
propias del envejecimiento, a trastornos que afectan a la ingestión, digestión y absorción de los
alimentos o a la metabolización de las sustancias nutritivas.
Necesidades nutritivas
– Energía: Con el descenso del metabolismo basal y de la actividad física existe una disminu-
ción del gasto energético. Esta disminución del metabolismo basal se estima en un 2% por
década, por tanto, los requerimientos calóricos de las personas mayores han de ser deter-
minadas individualmente. La disminución de los requerimientos calóricos puede hacer dis-
minuir la ingesta de nutrientes esenciales, por esto se ha de recomendar reducir la ingesta
de grasas saturadas, hidratos de carbono simples, y aumentar los alimentos nutritivos como
cereales, frutas, verduras y carnes poco grasas.
248
– Proteínas: Se recomienda aumentar la ingesta de proteínas de alto valor biológico. Es

importante recordar que un consumo excesivo se puede asociar a un aumento de las
pérdidas por orina de calcio, por tanto hemos de aumentar la cantidad de calcio en la
dieta.
– Vitaminas: en esta época existe un déficit vitamínico más acusado. Por tanto, es recomen-
dable dar dosis suplementarias de vitamina D y aumentar el consumo de hígado y carne
(ricos en ácido fólico) y de frutas y verduras.
– Minerales:
* Calcio: es el déficit más frecuente en el anciano. Este es un factor que contribuye a
la osteoporosis, un aumento en la ingesta puede disminuir la pérdida de masa ósea
y prevenir la osteoporosis. Para este grupo de personas se aconseja la ingesta de
1.500 mg al día.
* Magnesio: suele aparecer una disminución en los ancianos bien por el uso de diuréticos
o antibióticos, o por el abuso de alcohol o síndromes de malabsorción. Se recomiendan
de 300 a 400 mg al día.
* Sodio: se recomienda la reducción del consumo de sal por la elevada prevalencia de la
hipertensión arterial en este grupo de población.
* Hierro: la anemia por déficit de hierro en el anciano suele estar relacionada con dietas
desequilibradas. Se recomienda una ingesta superior a 10 mg por día.
* Fibra: como consecuencia del débil tono muscular de la pared intestinal y del bajo con-
sumo de líquidos es muy frecuente la aparición de estreñimiento en los ancianos, por lo
que es recomendable una dieta rica en fibra con frutas y verduras.
Los factores que afectan al estado nutricional del anciano son los siguientes:
– Factores socioeconómicos y culturales. Potencialmente, el mayor problema que acecha a las
personas de edad avanzada es la escasez de recursos económicos, la soledad y el aislamien-
to social. La alimentación en estas circunstancias suele ser monótona e insuficiente. Así por
ejemplo, muchos ancianos viven solos restringiendo los contactos sociales, lo que origina
una situación de soledad, que finalmente se traduce en apatía, depresión y anorexia. De
ahí que sea tan importante el papel del profesional de Enfermería a la hora de confeccionar
dietas adecuadas a cada persona y a cada situación en particular.
– Defectos bucales: Muchas personas de edad avanzada tienen la dentadura defectuosa o
están desdentados, en consecuencia evitan los alimentos duros que exigen masticación.
Además la cocción prolongada a que someten las pocas carnes, frutas y verduras que in-
gieren, disminuye su valor nutritivo. Así la ingestión de proteínas animales y vitaminas es
deficitaria.
– Factores fisiológicos: Durante el envejecimiento se produce una disminución de sensibilidad
gustativa, olfatoria y de las secreciones digestivas. Si a esto unimos la atonía intestinal, la
disminución de fibra vegetal y de la ingestión de líquidos así como la menor actividad física
se contribuirá de mayor manera a la aparición de estreñimiento.
– Reserva insuficiente de vitaminas y minerales: Esta es una característica del estado nutricional
del anciano, derivada de la reducción de la ingesta de alimentos o de su mala selección.
Esta reserva, además, puede verse afectada por el consumo elevado de alcohol y/o por la
administración de ciertos medicamentos.
249

cuidados y autocuidados
El paciente anciano va desarrollando a lo largo de los años sus propios hábitos de vida. No
debemos modificar dichos hábitos, siempre que sea posible, por el hecho de estar ingresado en el
hospital. El anciano requiere unos cuidados para sentirse bien y evitar la aparición de problemas.
Estos cuidados incluyen:
– Cuidados de la boca.
– Cuidados del pelo.
– Cuidados de las uñas.
– Baño total o parcial.
– Cuidados de los pies.
– Cuidados de la piel.
– Cuidados respiratorios.
– Cuidados de eliminación.
7.3.1. Cuidados de la boca

Los cuidados de la boca van dirigidos a conservar en buenas condiciones la cavidad bucal y
a evitar el deterioro y caída de los dientes, con el fin de mantener sus hábitos nutricionales y su
autoimagen. Estos cuidados incluyen:
– Informar al paciente de la necesidad de realizar una revisión cada 6 meses de la cavidad bucal.
– Explicar al paciente que los alimentos lácteos fortalecen la mandíbula inferior y las sopas
previenen la sequedad de boca.
– Recomendar al paciente cepillarse los dientes después de cada comida y utilizar el hilo den-
tal cuando sea necesario para eliminar sarro y restos orgánicos productores de caries.
– Explicar al paciente cuáles son los signos y síntomas de las afecciones de la boca:
* Mal aliento.
* Saliva pegajosa.
* Intolerancia al frío y al calor.
* Poco apetito.
– Explicar al paciente la forma de cepillarse los dientes (con movimientos rotatorios desde la
encía a la corona, utilizando un cepillo blando, un hilo dental y pasta dentífrica fluorada).
– Explicar al paciente la importancia que tiene el cepillado de la lengua y el paladar para eli-
minar la saliva espesa que produce el mal olor de boca e informarle de que esto se previene
realizando enjuagues con agua tibia y aumentando la ingesta de líquidos.
– Sugerir enjuagues bucales con zumo de menta o limón.
– Hidratar los labios con una crema hidrosoluble.
250
Los cuidados bucales incluyen también los cuidados de la dentadura postiza que la mayoría
de los pacientes ancianos poseen. Estos cuidados están referidos también a otros aspectos como:
– Ayuda al paciente a adaptarse a la nueva dentadura, enseñándole a usar carrillos y lengua mien-
tras habla o come e informándole de la necesidad de tomar alimentos blandos y masticar bien.
– Enseñar al paciente a colocarse la dentadura, ejerciendo presión suave a ambos lados de la
cara e informándole de que si está húmeda se adaptará mejor.
– Enseñar al paciente a limpiar la prótesis dental:
* Cepillar la prótesis tras las comidas con un cepillo duro.
* Retirar la dentadura cada noche sumergiéndola en una solución de agua y zumo de limón.
* Guardar la dentadura en un lugar seguro cuando no la use.
7.3.2. Cuidados del pelo

Para un cuidado adecuado del pelo del paciente anciano es necesario:
– Cepillar el pelo dos veces al día para favorecer la circulación.
– Lavar el pelo una vez a la semana usando un champú que no reseque y no irrite los ojos.
– Cortar el pelo una vez al mes para que no se abran las puntas.
– Tras el lavado secar el pelo con una toalla y si se desea usar una loción fijadora.
– Si utiliza laca usar pulverizadores y no sprays de aerosol, haciéndolo en una habitación ven-
tilada y tapando ojos y nariz con la mano.
– Si hay signos de calvicie utilizar gorros, sombreros, peluca o peluquín.
7.3.3. Cuidados de las uñas

Para un buen cuidado de las uñas del paciente anciano es necesario:
– No sumergir las manos en agua y si es necesario colocarse guantes.
– Hidratar uñas y cutícula cada día para mantenerlas blandas y evitar que se rompan.
– Masajear las uñas para facilitar la circulación.
– Realizar la manicura una vez a la semana. Para ello:
* Informar al paciente del procedimiento y reunir el equipo necesario (lima, bastoncillos, etc.).
* Lavar las manos del paciente con agua templada y limpiar con un palillo la parte baja de las uñas.
* Masajear las uñas con un reblandecedor.
* Sumergir las uñas en agua jabonosa templada de 3 a 5 minutos.
* Retirar la cutícula con un bastoncillo.
* Cortar las uñas siguiendo el contorno de cada una de ellas.
* Limar las uñas apara evitar cualquier irregularidad.
* Lavar las manos y secarlas meticulosamente, aplicando una crema hidratante.
251
7.3.4. Cuidados en el baño

7.3.4.1. El baño
El baño de limpieza, método de higiene corporal, constituye un medio para favorecer la eliminación
de las toxinas y dar vitalidad a los tejidos. Desengrasa la piel y permite evitar más fácilmente las úlceras.
En el baño el enfermo debe ser vigilado y acompañado en todo momento. No debe haber tim-
bres, lámparas ni estufas o radiadores eléctricos, con objeto de evitar los peligros de electrocución.
Se cerrarán las ventanas y se caldeará la estancia donde se vaya a realizar el baño. Si el enfermo se
va a asear en la bañera porque su estado se lo permita, en el fondo de esta se colocará una alfombra an-
tideslizante para evitar que resbale; también se colocará otra fuera de la bañera para que la pise al salir.
Incidencias:
– Si el enfermo se marea dentro de la bañera y no puede salir, se le sostendrá la cabeza fuera
del agua, se vaciará la bañera y se recubrirá a la persona con mantas mientras se va a buscar
ayuda. Mientras llega la ayuda solicitada, se realizarán los cuidados básicos de actuación
ante el mareo o síncope.
7.3.4.2. El baño en pacientes encamados

Es el aseo que se realiza al enfermo que no puede levantarse.
Se comienza preparando todo lo necesario:
– Guantes.
– Hule, sábanas pequeñas y manta de baño, dos toallas, esponjas.
– Palangana, un jarro, agua caliente, agua fría, jabón neutro.
– Tijeras, peine, crema hidratante, etc.
– Material para el aseo de la boca.
– Material para el afeitado, en el caso de varones.
– Ropa limpia para el enfermo y para la cama.
El aseo se hace zona por zona del cuerpo:
1. Cara y cuello:
– Llenar la palangana de agua tibia.
– Quitar las almohadas.
– Hacer pasar una toalla por debajo de la cabeza
del paciente.
– Apartar el cuello del camisón.
– Limpiar los ojos y las ventanas de la nariz con
una gasa humedecida en agua tibia.
Baño con soportes para evitar
accidentes
252
– Lavar la cara, el cuello y las orejas con agua y jabón, aclarando y secando posteriormente.
– Cambiar el agua de la palangana y proceder al lavado del cuerpo.
2. El tórax:
– Doblar las sábanas y las mantas en acordeón hasta el pie de la cama.
– Verificar el estado del hule.
– Colocarle la manta de baño, retirándole previamente la ropa del tórax.
– Limpiar primero un hemitórax, es decir mano, brazo, axila y pecho derecho, insistiendo
en la axila y el pliegue mamario inferior. Secar.
– Repetir la misma operación en el otro hemitórax.
– Colocar al paciente de lado y lavar la espalda siguiendo el mismo procedimiento.
3. Extremidades:
– Se retira la ropa que las cubre y se lavan con agua y jabón incluyendo los pies.
– Se recortan las uñas al ras si es necesario.
– Si el paciente tiene protecciones en los talones, los pies se lavarán cada 2 o 3 días apro-
vechando el cambio de dichas protecciones. Se secarán muy bien los espacios interdi-
gitales y se pondrá crema hidratante o aceite de almendras por todo el pie, a no ser que
tenga algún tipo de úlcera, lo que hará que el cuidado de los pies lo realice la enfermera
encargada del paciente.
– Se le cambiará al paciente la ropa de la cama, tanto inferior como superior, como ya
hemos visto anteriormente, poniéndole finalmente un pijama o camisón.
– En el caso de que se tenga que levantar a un sillón se le vestirá más adecuadamente,
protegiendo los pies del frío y poniéndole ropa interior.
– El aseo de la boca se hace después del de todo el cuerpo, sentado en la cama o incorpo-
rado; si se va a levantar a un sillón se realizará ya sentado en él.
– Lo mismo ocurre con el peinado, colocándole una toalla por los hombros, desenredan-
do los cabellos con suavidad. Finalmente se limpia el peine de pelos y residuos.
– Cuando se hayan administrado todos estos cuidados se le debe preguntar si está có-
modo o necesita algo, recogiendo todos los utensilios, desperdicios y ropa utilizada,
dejándolo todo en perfecto orden.
4. El vientre y órganos genitales:
– Se cambia el agua de la palangana y se le coloca el orinal plano.
– No se debe de olvidar el hueco umbilical.
– Dejar al enfermo que actúe él solo si le es posible.
– Si es una mujer se enjabonará todo el periné con cuidado y separando los labios ma-
yores de los menores, procediendo posteriormente con una jarra al aclarado profu-
so con agua tibia, no debe quedar ninguna duda de que haya jabón en los pliegues.
Posteriormente se procede al secado minucioso insistiendo en los mismos pliegues,
pero en ningún momento restregando o produciendo daño.
253
– Si el paciente es varón, se retraerá hacia atrás la piel del prepucio y se limpiará con ex-
tremo cuidado el glande descubierto con una gasa impregnada en agua templada, se
secará con otra gasa limpia y seca, volviendo a recubrir el glande.
– La zona anal se lavará con agua jabonosa, aclarando y secando posteriormente.
7.3.5. Cuidados de los pies

Para un buen cuidado de los pies es necesario informar al paciente de:
– La importancia de realizar visitas al podólogo de forma regular.
– Utilizar calcetines de algodón o nilón.
– Utilizar zapatos cerrados y antideslizantes, de piel natural y con plantillas almohadilladas.
– Eliminar del calzado todo lo que produzca roces o ampollas (arena, piedras, etc.).
– Cuando utilice un calzado nuevo no mantenerlo puesto más de media hora.
– Examinar los pies a diario prestando atención a enrojecimiento, heridas, callos, durezas,
etc., notificando al médico cualquier problema.
– Tras el lavado aplicar una loción; si tiene mal olor, realizar friegas con alcohol.
– Una vez a la semana dar baños de agua caliente realizando ejercicios de movilidad.
– Frotar los talones con una piedra pómez para eliminar la piel muerta.
– Cortar las uñas en línea recta.
– Dar masajes en dedos y planta para favorecer la circulación.
7.3.6. Cuidados de la piel

Debido al papel esencial que desarrolla la piel en el funcionamiento del organismo, hay que
mantenerla en perfecto estado de limpieza.
Por estar en contacto con el exterior y sus suciedades (polvo, microbios mezclados con el sudor
o el sebo), se forma una capa sucia que obstruye los poros, impidiendo los cambios y favoreciendo
el desarrollo de parásitos. Debido a esto, la piel necesita una limpieza regular (baño y ducha) para
mantenerse flexible y protectora.
Basta el agua jabonosa para disolver los cuerpos grasos y eliminar de la piel la grasa sucia y
maloliente. Sin embargo, hay que tomar ciertas precauciones con los baños fríos o calientes, entre
otras, por ejemplo, que no sean muy largos o las temperaturas demasiado extremas.
Ciertas partes del cuerpo merecen una atención especial: las manos deben estar siempre lim-
pias incluyendo uñas, cara, nariz, boca y dientes, que deben limpiarse frecuentemente; la región
perineal debe lavarse varias veces al día.
La ropa blanca y la ropa interior deben estar limpias, y ser permeables al aire para poder absor-
ber el sudor. En cuanto al vestido exterior, su papel es proteger la piel y mantener la temperatura,
no debe ser ni demasiado estrecho ni demasiado ancho; en cualquier caso deben ser malos con-
ductores de calor y permeables.
254
El calzado debe ser confortable, a la medida del pie, y estar fabricado con piel para no favorecer
la sudoración excesiva.
El aire libre y el sol son extraordinariamente beneficiosos, sin embargo hay que evitar el sol
excesivo y las corrientes de aire.
Con una higiene cuidadosa y diaria se puede conservar la piel en excelente estado, lo cual ayu-
dará en gran medida a mantener la salud, dada la gran importancia de la piel en el funcionamiento
general del cuerpo.
7.3.7. Cuidados respiratorios

Para prevenir los problemas respiratorios es necesario:
– Enseñar al anciano las técnicas de respiración profunda y expectoración. La respiración pro-
funda mejora la expansión pulmonar y la expectoración evita el aumento de secreciones.
Para la respiración profunda:
* Se colocará el paciente en decúbito supino poniendo una mano en el pecho y otra en la
base del esternón.
* Se le pide al paciente que inspire profundamente y que centre su atención en la eleva-
ción del abdomen sin expandir el tórax.
* Pedir al paciente que aguante la respiración y que cuente hasta cinco.
* Pedir al paciente que expulse el aire con los labios fruncidos.
* Una vez que el paciente haya aprendido la técnica informarle de que puede realizarla
en la posición que quiera.
– Para la expectoración:
* Pedir al paciente que se siente con el cuerpo un poco adelantado.
* Decirle que inspire, aguante la respiración y tosa dos veces fuertemente.
* Dejarlo descansar mientras respira normalmente y, cuando lo haya hecho, pedirle que
repita el ejercicio cinco veces como mínimo.
– Si el paciente está encamado cambiarle de posición cada dos horas, comprobando que le
permite una respiración adecuada.
– Animar al paciente a consumir comidas ligeras y frecuentes ya que la abundancia de ali-
mentos dificulta la respiración.
– Si el paciente tiene secreciones aconsejarle que beba líquidos y suprima los lácteos para
ayudarle a fluidificarlas.
– Aconsejar al paciente un examen físico al año.
7.3.8. Cuidados en la eliminación

– Explicar al paciente que no siempre es necesaria una deposición al día, ya que con el au-
mento de los años hay una pérdida del tono muscular, menos actividad física y menos con-
sumo de alimentos.
255
– Se puede realizar un programa para ayudar al paciente a controlar el patrón intestinal supri-
miendo los enemas o laxantes.
– Informar al paciente de que beber medio vaso de zumo de ciruela antes del almuerzo ayu-
da a controlar el patrón intestinal.
– Informar al paciente de la posición adecuada para defecar (posición sedente).
– Se pueden realizar masajes sobre el abdomen o decir al paciente que se incline hacia delan-
te para incrementar la presión intraabdominal.
– Elaborar una dieta adecuada al paciente.
– Estimular al paciente a ingerir de dos a tres litros de líquidos al día y a tomar frutas y verduras.
A pesar de que la incontinencia urinaria no es un trastorno propio del envejecimiento sí es
una de las situaciones más frecuentes. Por ello explicaremos los cuidados adecuados para mejorar
dicha alteración:
– Descartar que exista cualquier tipo de patología en el paciente.
– Facilitar al paciente el acceso al baño.
– El aseo debe disponer de medidas de seguridad (barandillas, etc.).
– Si el paciente está encamado, asegurarse de que tenga fácil acceso al timbre de llamada.
– Intentar recuperar los hábitos miccionales mediante ejercicios vesicales.
– Informarle de la necesidad de estar bien hidratado. Se debe intentar restringir la ingesta de
líquidos antes de acostarse.
– Valorar la posibilidad de usar pañales, contenedores urinarios, etc.
– Vigilar los signos y síntomas de infección.
8. Abordaje multidisciplinar
La descripción de un servicio asistencial en Geriatría pasa por fundamentar unas bases filo-
sóficas que deben dar contenido al modelo de asistencia que se pretende. La atención dirigida a
personas ancianas debe ser coordinada e interdisciplinaria. La atención debe estar coordinada con
el resto de recursos existentes en la comunidad, incluyendo la propia familia. Este tipo de atención
no es viable ni tiene una función correcta si aparece aislada y concéntrica a la institución; tiene, por
el contrario, que ser centrífuga, traspasando las paredes del centro para relacionarse con el resto de
la comunidad, tanto a nivel de usuarios como de profesionales.
8.1. Funciones del equipo multidisciplinario

No sería asumible una atención integral continuada sin disponer de un equipo multidiscipli-
nario que actúe a partir de una interrelación que permita avanzar en la detección de necesidades,
prevención de complicaciones, planificación de la atención, etc. La atención debe ser contemplada
desde todos los ángulos y aspectos profesionales, de modo que puedan ser evaluados también en
conjunto para favorecer el feed-back necesario que alimente al propio equipo.
256
Las funciones del equipo multidisciplinario se pueden agrupar en:
8.1.1. Asistencial
Desarrollando las siguientes actividades:
1. Diagnósticas por medio de la valoración.
– Clínica.
– De las necesidades.
– Social.
– Psicológica.
– Relacional.
2. De tratamiento, estableciendo un plan de atención:
– Terapéutico.
– De cuidados de enfermería.
– De rehabilitación física y psíquica.
– De integración social y ocupacional.
3. Evaluadoras de los resultados asistenciales individualizados.
8.1.2. Administrativa
Mediante la participación en:
1. El control de calidad.
2. La propuesta de los equipamientos.
3. La propuesta de los materiales sanitarios y medicamentos.
8.1.3. Docente
1. Al usuario.
2. A la familia.
3. A la comunidad, básicamente para la prevención y preparación para la vejez.
4. A los profesionales y entre los profesionales.
8.1.4. Investigadora
Que permita al equipo avanzar, mejorar y crear expectativas en el desarrollo de programas en-
caminados a conseguir una mejor calidad de vida.
257
8.2. Objetivos de atención del equipo de atención multidisciplinar

Los objetivos deben ir encaminados a todo lo relacionado con la salud, desde la prevención, la
asistencia, la rehabilitación y la readaptación para ello la atención debe ser:
– Continuada.
– Integral.
– Humanista y globalizadora.
– Proyectada a la comunidad.
– Preventiva.
– Adaptativa y reinsertativa.
– Teniendo en cuenta la historia de vida del individuo.
8.3. Indicadores de evaluación multidisciplinaria

Para facilitar la valoración, es decir, la determinación de la evaluación de la atención, es preciso
disponer de unos instrumentos que unifiquen y racionalicen la información y los objetivos, favore-
ciendo su evaluación tanto a nivel individual como institucional.
8.3.1. Planificación de la atención individualizada

Varios autores han desarrollado diversos indicadores de evaluación multidisciplinar, casi todos
con el mismo fundamento: la revisión de distintos aspectos de la persona, que incluyen los fisio-
lógicos, relacionales, psicológicos, de movilidad, de adaptación física, de las actividades de la vida
diaria y sociales. Sobre ellos se aplican distintos grados de severidad que permiten una visión de la
dependencia, global o parcializada.
Estos instrumentos de valoración multidisciplinar nos deben ayudar a objetivar la situación de
la persona, los objetivos de atención y la evolución y deberían reunir, para ser útiles para el equipo,
como mínimo estas tres características.
– Ser capaces de medir aspectos físicos, psíquicos y socio-relacionales.
– Que la descripción de los valores sea clara y sencilla.
– Que los resultados de las valoraciones puedan representarse de forma visual o gráfica.
8.3.2. Planificación y gestión institucional

En un centro de atención de ancianos también se plantean problemas organizativos y de ges-
tión de recursos humanos, por ello se precisan instrumentos que nos permitan relacionar las nece-
sidades de los usuarios y su nivel de dependencia con las cargas de trabajo, con el fin de distribuir
los recursos humanos donde más se precisen y prever el nivel de dependencia de los usuarios en
nuevos ingresos.
258
32
Valoración y cuidados de
enfermería en el enfermo
terminal. Cuidados de
enfermería en los principales
problemas. Dolor: Características
y escalas de medida. Duelo: Tipo
y manifestaciones. Apoyo al
cuidador principal y familia
1. Introducción
2. Bioética en cuidados paliativos
3. Valoración y cuidados de enfermería en el enfermo terminal
4. Cuidados de enfermería en los principales problemas
5. Vía subcutánea
6. Atención a la familia
7. Duelo
32
8. La organización de los cuidados paliativos

9. Atención después de la muerte
1. Introducción
Los Cuidados Paliativos (CP) constituyen un campo relativamente nuevo con el que buena par-
te de los profesionales del sistema sanitario no están familiarizados, pese a su enorme importancia.
Callahan nos recuerda en un artículo paradigmático de N Engl J Med, que los principales objetivos
de la medicina actual no son sólo diagnosticar y tratar enfermedades, sino también y en igualdad
de importancia, ayudar a morir en paz. Acompañar y ayudar a morir en paz a los enfermos es la
tarea que nos ocupa en el capítulo de CP.
El movimiento de los Cuidados Paliativos se inició en el Reino Unido durante los años sesenta y
setenta (Hospice) y se expandió al ámbito internacional. En la década de los años sesenta, fue Cecily
Saunders la primera en orientar su trabajo profesional hacia la búsqueda de soluciones específicas
para los requerimientos de los pacientes con enfermedad en situación terminal, revolucionando los
conceptos del tratamiento de estos pacientes, lo que dio origen a la filosofía y principios de lo que
hoy se conoce como Cuidados Paliativos. No solo centró sus estudios en el control del dolor sino
que planteó el concepto de dolor total, incluyendo elementos sociales, emocionales y espirituales.
En cuidados paliativos es clave la atención domiciliaria, que permite una mejor calidad de vida
al paciente en el proceso de morir con dignidad, atendido por su familia y seres queridos en el
ámbito de la comunidad (siempre que se den las condiciones necesarias o sea posible crearlas y el
paciente así lo desee).
Es en el propio domicilio de los pacientes donde se presta la gran mayoría de los cuidados
paliativos. Incluso cuando el paciente fallece en una institución, usualmente ha recibido durante
un largo período cuidados paliativos en domicilio. Esto tiene una importancia crucial para la plani-
ficación de la oferta de servicios de CP.
La atención domiciliaria estará basada en la Atención Primaria (AP), con o sin el apoyo de los
recursos específicos de CP, según la complejidad de cada caso, y la coordinación entre niveles.
Por su carácter universal, la AP puede hacer llegar a todos los ciudadanos, sin discriminación,
unos CP de nivel básico.
Definición de situación terminal

La situación terminal, caracterizada por un intenso sufrimiento y una alta demanda asistencial,
viene definida por cinco características:
– Presencia de enfermedad avanzada, progresiva y sin posibilidades razonables de respuesta
al tratamiento específico.
– Síntomas multifactoriales, cambiantes y de intensidad variable.
260
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ENFERMO TERMINAL [[[[\
– Gran impacto emocional o sufrimiento sobre el paciente, familia y personal sanitario.

– Pronóstico de vida limitado a 6 meses (± 3).
– Presencia implícita o explícita de la muerte.
Definición de enfermedad avanzada

Reúne algunos elementos de la definición de enfermedad terminal, pero en distinto grado y
con la predictibilidad de la muerte no tan próxima: “enfermedad incurable, con respuesta variable
al tratamiento específico, de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de autono-
mía y calidad de vida, que probablemente evolucionará hacia la muerte a medio plazo”.
Definición de Cuidados Paliativos

Los Cuidados Paliativos, los definió la Organización Mundial de la Salud (OMS) como: «la asis-
tencia total y activa de los pacientes que no responden al tratamiento curativo. El control del dolor
y de los síntomas, y de los problemas psicológicos, sociales y espirituales es de la mayor impor-
tancia. La meta de los cuidados paliativos es la consecución de la mejor calidad de vida para los
pacientes y sus familias» (OMS, 1990).
– Aquí el uso de la palabra «curativo» no es afortunado, ya que algunas enfermedades cróni-
cas no curables tienen una expectativa de vida de varias décadas.
– Doyle aclaró la situación al escribir que los CP se centran en los últimos meses de vida,
cuando la muerte es verdaderamente previsible, a la vista del sufrimiento físico, emocional,
social y espiritual, que pueden y deben ser aliviados.
En 2002 la definición de CP de la OMS fue modificada. Con la nueva definición, entenderíamos
los CP como la atención integral en la enfermedad avanzada y terminal, y ampliaríamos su campo
de acción a aspectos que revisten mayor complejidad en fases iniciales. Exponemos nuestra traduc-
ción de la definición de CP de la OMS de 2002:
– Los Cuidados Paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y de
sus familias, de cara a los problemas asociados con una enfermedad mortal, mediante la
prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación precoz y la valoración
y tratamiento impecables del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.
– Los CP proporcionan alivio del dolor y otros síntomas. Afirman la vida, y consideran la muer-
te como un proceso normal. No intentan acelerar ni posponer la muerte. Integran los as-
pectos psicosocial y espiritual de los cuidados del paciente. Integran un sistema de soporte
para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta el momento de
la muerte. Usan el abordaje en equipo para tratar las necesidades de los pacientes y sus
familias, incluyendo la relación de ayuda o “counselling” en el duelo. Mejorarán la calidad
de vida, y pueden también influir positivamente en el curso de la enfermedad. Son aplica-
bles precozmente en el curso de la enfermedad, junto con otros tratamientos que intentan
prolongar la vida, como son la quimioterapia o la radioterapia, e incluyen aquellas investi-
gaciones necesarias para comprender y manejar mejor las complicaciones clínicas penosas.
– Los Cuidados Paliativos para niños representan un campo especial, no obstante estrecha-
mente relacionado con los CP de los adultos. CP para niños es el cuidado total y activo
del cuerpo, mente y espíritu del niño, y también incluye dar soporte a la familia. Empiezan
261
cuando la enfermedad es diagnosticada, y continúan sin consideración de si el niño reci-

be tratamiento directo de la enfermedad o no. Los proveedores de salud deben evaluar y
aliviar el sufrimiento físico, psicológico y social de un niño. Los CP efectivos requieren un
abordaje multidisciplinario amplio, que incluya la familia, y que haga uso de los recursos
comunitarios disponibles; se pueden implantar con éxito incluso si los recursos son limi-
tados. Pueden ser proporcionados en instalaciones de cuidados de tercer nivel, en centros
sanitarios de la comunidad, e incluso en los hogares de los niños.
2. Bioética en cuidados paliativos

La asistencia debe ser realizada según unos principios básicos que resulten aceptables de
modo universal, sea cual sea la referencia cultural, moral o ética de cada individuo. Estos son los
cuatro principios planteados por Beauchamp y Childress: el respeto de la autonomía, la benefi-
cencia, la no maleficencia y la justicia.
– Justicia: todas las personas tienen igual dignidad y merecen igual consideración y respeto.
Requiere una distribución equitativa de los recursos. Esto implicaría proporcionar a todos
los pacientes la posibilidad de una atención de calidad en CP.
– Beneficencia: propone la exigencia ética de que los profesionales pongan sus conocimientos
y su dedicación al servicio del enfermo para hacerle el bien. Se incumple cuando un paciente
es abandonado a su suerte sin una asistencia adecuada, con un “Ya no hay nada que hacer”.
– Autonomía: el paciente tiene derecho a decidir.
* Se tiene en cuenta que “Hacer el bien” no significa lo mismo para todos, por lo que es
imprescindible contar con el criterio del paciente,
* Para decidir debe estar correctamente informado. Las faltas a la confidencialidad, y la
“conspiración de silencios” atentan contra este principio.
– No Maleficencia: “Primum non nocere”. Declara que no nos está permitido hacer mal a otro,
aunque éste nos lo autorice. Es decir, respeto a la vida, la salud, la integridad física y la evo-
lución natural de las personas.
* El encarnizamiento u obstinación terapéutica incumple este principio (aplicación de
medidas desproporcionadas que no reportan beneficio).
* Permitir el sufrimiento en la enfermedad avanzada, terminal, y agónica, por miedo de
que se pueda adelantar la muerte al buscar su alivio, es contrario al principio ético de
“no maleficencia”. Es francamente maleficiente.
* El no tener esto claro, unido a otros factores, ha llevado en ocasiones a la obstinación
terapéutica, con un gran sufrimiento del paciente y de su familia.
262
2.1. Conceptos de eutanasia, distanasia y ortotanasia

En la actualidad se distinguen tres conceptos fundamentales:
– Eutanasia: se aplica a toda acción que pretende terminar con la vida del enfermo para
acabar con el sufrimiento. Incluiría los conceptos clásicos de eutanasia activa, directa, vo-
luntaria e involuntaria, que actualmente se consideran anticuados y desaconsejables.
– Distanasia: utilización de medidas extraordinarias que no reportan ningún beneficio al en-
fermo, para prolongar su vida. Hoy día se habla más de “obstinamiento terapéutico” que de
“encarnizamiento terapéutico” aludiendo a estos tratamientos fútiles.
– Ortotanasia: “muerte correcta”. Conjunto de actuaciones que no buscan acortar o alargar
la vida deliberadamente, sino que:
* O bien omiten las medidas terapéuticas desproporcionadas (que sólo alargarían inne-
cesariamente el proceso de la muerte)
* O bien suponen la administración de medicamentos, a dosis terapéuticas, para aliviar el
dolor, la ansiedad extrema o, en definitiva, el sufrimiento del enfermo, aunque puedan
secundariamente acortar la supervivencia.
Englobaría los términos de eutanasia pasiva por omisión, indirecta y la no voluntaria, según
se han referido anteriormente en su terminología clásica. La ortotanasia está legalmente
admitida y es consecuente desde el punto de vista ético que se expresa en este capítulo.
* En la ortotanasia se basan los Cuidados Paliativos.
2.2. Los derechos de las personas en situación terminal

Son derechos fundamentales del ser humano, los mismos derechos que tienen los demás pa-
cientes. En la fase final de la vida adquieren un especial significado, convirtiéndose en necesidades
a las que debemos dar una respuesta adecuada para proporcionar una atención integral.
Esos derechos fundamentales se pueden resumir en los siguientes: el de recibir atención médica,
el derecho a la dignidad humana, a un soporte personal, al alivio del dolor y a una disminución del sufri-
miento, a la información, a la autodeterminación y, finalmente, el derecho de rechazar un tratamiento:
– Derecho a recibir atención médica y soporte personal (por ejemplo, permitiendo a un fami-
liar permanecer a su lado).
– Derecho a ser tratados con la mayor dignidad y a ver su dolor aliviado y su sufrimiento re-
ducido de la mejor forma posible.
263
– Derecho a recibir información detallada sobre:

* Su estado de salud, incluyendo los resultados de cualquier exploración médica, los exá-
menes e intervenciones previsibles.
* Los riesgos y los beneficios potenciales de efectuar o no esos exámenes e interven-
ciones así como la posibilidad de decidir someterse a ellos o no. La fecha prevista para
realizarlos y los procedimientos alternativos posibles.
* El desarrollo del tratamiento y los resultados esperables.
– Derecho a participar en la toma de decisiones relativas a las pruebas complementarias y al
tratamiento. El consentimiento informado del paciente es un requisito previo a toda inter-
vención sanitaria.
– Derecho a rechazar un tratamiento, que debe ser garantizado especialmente cuando un
tratamiento médico apropiado no sea eficaz para prevenir o evitar la muerte. La negativa al
tratamiento no debe de ninguna forma influir en la calidad de los Cuidados Paliativos.
– Derecho a rechazar las intervenciones de reanimación o de soporte vital, permitiendo así a
la enfermedad seguir su curso natural:
* Una persona capacitada, en previsión de un posterior estado de incapacidad, puede
rechazar, mediante documento público (voluntad vital anticipada o testamento vital),
la aplicación de tratamientos de reanimación o de soporte vital, en caso de padecer una
enfermedad incurable, de serle insoportable psicológicamente las consecuencias de la
enfermedad, o de que su dolor no pueda ser aliviado por ningún tratamiento.
* El paciente puede nombrar a otra persona para ejercer este derecho en el caso de ser él
mismo incapaz. Podrá anular su declaración en cualquier momento.
* Los pacientes que rechazan el tratamiento tienen pleno derecho al alivio de su dolor y
a la atenuación del sufrimiento.
2.3. Objetivos generales de los cuidados paliativos: calidad de vida

y bienestar
El objetivo de los cuidados paliativos es la promoción del bienestar del enfermo y su familia. Estos
cuidados no excluyen a las medidas potencialmente curativas y viceversa. Es una cuestión de énfasis.
Cuanto más avanza la enfermedad y la falta de respuesta a las medidas específicas, más importancia
cobra el control de síntomas y alivio de sufrimiento, considerando detenidamente el balance entre res-
puesta y yatrogenia, sin que debamos perder de vista el respeto a los objetivos personales del enfermo.
El abordaje integral que propone el modelo de los cuidados paliativos ha de tenerse presente
desde el momento inicial del diagnóstico y su comunicación, algo que frecuentemente se relega a
un segundo plano cuando no se olvida en las unidades hospitalarias.
2.4. Bases de la terapéutica en cuidados paliativos

Son cinco los pilares sobre los que se desarrollan los cuidados paliativos en la enfermedad
terminal:
1. Atención integral, que incluye los aspectos físicos como el dolor, emocionales, sociales y
espirituales de la situación de enfermedad terminal.
264
2. La unidad a tratar son el enfermo y su familia, que también requerirá medidas de soporte
emocional e instrucciones, especialmente en la atención domiciliaria.
3. La promoción de la autonomía y dignidad del paciente debe regir todo el plan diagnóstico
y terapéutico.
4. Requiere una actitud terapéutica activa ante lo dinámico y cambiante de la situación, que
incluirá medidas rehabilitadoras (frente al tópico «ya no hay nada que hacer»).
5. El ambiente y la comodidad del paciente adquiere una especial importancia. Procuraremos
que sea de respeto, comunicación y soporte. El lugar ideal es el domicilio mientras sea
posible. Esto requiere adoptar medidas especiales en la familia, en el equipo de Atención
Primaria y en el sistema sanitario de cara a la organización de los cuidados paliativos.
3. Valoración y cuidados de enfermería en el enfermo

terminal
3.1. Valoración integral
La Historia Clínica en Cuidados Paliativos sigue el modelo habitual con sus diversos apartados.
Mencionaremos únicamente algunos contenidos y pistas útiles en cada uno de ellos:
a) Antecedentes personales: siempre reflejar alergias a fármacos. Recoger la calidad de vida
real (nivel cognitivo, autonomía...) y calidad de vida percibida por el enfermo. Igualmente
registrar antecedentes de consumo de alcohol y otras drogas.
b) Historia actual: al hablar de la enfermedad procurar no dar sensación de prisa permitien-
do que se extienda. Anotar qué términos utiliza para referirse a ella (“bulto”, “tumor”, “cosa
mala”), pues serán útiles más adelante. Preguntar sobre el momento inicial del diagnóstico
(¿qué le dijeron entonces los médicos?) y los momentos clave (cirugía, quimioterapia...).
Recoger el tratamiento que toma actualmente.
c) Anamnesis por aparatos en busca de síntomas: general (dolor, astenia, anorexia, fie-
bre...), cardiorrespiratorio (disnea, palpitaciones, tos...), digestivo (estreñimiento, náuseas,
vómitos, hipo...), neuropsicológicos (insomnio, ansiedad, depresión, delirios, temblores,
convulsiones...), genitourinarios, osteoarticulares, cutáneo-mucosos...
Conviene además monitorizar la evolución de algunos síntomas, anotando su intensidad
según la escala visual analógica y fecha en una hoja de vaciado. Se monitorizarán, al menos,
dolor, insomnio, ansiedad, depresión y astenia, además de las constantes vitales.
d) Exploración objetiva: dentro de la exploración general habitual con inspección, palpa-
ción, percusión y auscultación, no olvidar nunca las pupilas (la miosis/midriasis nos interesa
en el tratamiento con opioides...) y la boca (muguet, aftas, mucositis...). Buscar lesiones cu-
táneas en zonas de presión. No olvidaremos auscultar las bases pulmonares con el paciente
sentado, y, si refiere estreñimiento de más de 4 días, realizar tacto rectal.
Como sugerencia se invitará a salir de la habitación a los familiares mientras se realiza la
exploración clínica. De este modo se crearán oportunidades de conversar con el enfermo
a solas. En el momento de la exploración, el contacto físico nos ayudará a medir el grado
265
de relación que desea el paciente. Probablemente el enfermo aproveche alguna de estas

ocasiones para preguntar o hablar sobre lo que le preocupa, si así lo desea. Posteriormente
invitaremos de nuevo a los familiares a entrar en la habitación.
e) Juicio clínico. Lista de problemas: se anotarán no sólo los diagnósticos sino todos los
problemas con el mayor detalle posible, incluyendo los que afectan al cuidador principal y
a la familia.
f ) Plan diagnóstico y terapéutico.
g) Documentación: se entregará hoja de tratamiento detallada y documentación para el do-
micilio del paciente que permita una mejor coordinación con los Servicios de Urgencia si
precisa su atención. Se incluirán los números de teléfono más importantes y las instruc-
ciones ante las previsibles crisis de necesidades o urgencias que se produzcan. Si precisa
el enfermo derivaciones a otros niveles asistenciales conviene que lleven copias de esos
documentos y soliciten a su vez informes en esos dispositivos asistenciales.
3.2. Planes de cuidados

El profesional de enfermería no sólo tiene la misión de administrar los medicamentos pres-
critos, ya que también ejerce una importante función en el control de los síntomas propios de la
enfermedad terminal. Todo ello es posible lograrlo desde el campo de las intervenciones de enfer-
mería, siendo este el profesional encargado de aplicarlos y aconsejarlos.
En este tipo de pacientes, un síntoma no se elimina sólo con el medicamento prescrito, aunque
éste y su dosis sean los más adecuados. Es entonces necesario, para cualquier síntoma, un plan de
cuidados a seguir, que será individualizado para cada paciente y para cada familia (más aún si se
trabaja en domicilio).
El plan variará en cada caso, ya que depende del sujeto y del síntoma. Se debe orientar con la
finalidad de controlar o al menos disminuir el síntoma o síntomas que en ese momento afecten al
paciente, por lo que no es preciso que se cumpla siempre de forma estricta, paso a paso.
1. Valoración. Se tienen en cuenta: el estado de disconfort del paciente (lugar donde se en-
cuentra, cómo se encuentra: compañía, estado de ansiedad–tranquilidad..., posición idónea
para controlar el síntoma); existencia de causa desencadenante, tiempo transcurrido desde
la aparición del síntoma hasta su valoración; administración correcta de la medicación (re-
visándola periódicamente cuando se encarga de ello su familia); grado de dependencia e
independencia; proximidad de la muerte (ya que la valoración de un síntoma varía ante la
preagonía o agonía). Se valorará también a la familia, independientemente del grado de
severidad del síntoma, así como la capacidad de ayuda que nos puedan ofrecer de cara a
colaborar en el Plan que implantemos.
2. Control. Se debe evaluar la respuesta al tratamiento, el grado de ansiedad que provoca el
síntoma en el paciente y en la familia, y la respuesta de la familia.
3. Detección. Se detectan las complicaciones fisiológicas potenciales derivadas del trata-
miento, la situación de terminalidad (agonía), y la preocupación familiar ante la llegada de
nuevos síntomas.
4. Prevención. Hay que prevenir las complicaciones a corto y a largo plazo, prevenir los posi-
bles problemas añadidos (p. e. la ausencia de familiares) o cualquier otro problema psicológi-
co que pueda afectar al paciente o a su familia (miedo a la muerte, problemas afectivos, etc.).
266
5. Colaboración. El enfermero debe colaborar con el resto del equipo terapéutico (familia,
trabajador social, médico, psicólogo, voluntariado, etc.). Además, como ya antes se ha ex-
plicado, debe crear un clima de confianza enlazando al individuo con el medio (planta, con-
sultas externas o domicilio) y con su familia.
6. Evaluación. La evaluación llevada a cabo será la de los siguientes puntos: resultados del
control del síntoma, del alcance o no del clima de confianza y, de la correcta realización del
Plan. Es conveniente recordar que el principal objetivo de los cuidados será siempre mejo-
rar la calidad de vida, independientemente de quién y de dónde se realicen.
Diagnósticos de enfermería NANDA
– Alteración de la nutrición por defecto.

– Alteración de la mucosa oral.
– Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
– Deterioro de la integridad cutánea.
– Incontinencia urinaria.
– Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico personal.
– Incumplimiento del tratamiento.
– Estreñimiento.
– Deterioro de la movilidad física.
– Dolor.
– Desesperanza.
– Temor.
– Afrontamiento individual inefectivo.
– Sufrimiento espiritual.
– Duelo disfuncional.
– Duelo anticipado.
– Cansancio en el desempeño del rol del cuidador.
Diagnósticos de enfermería más habituales en el plan de cuidados del enfermo terminal
Los cuidados de confort son todos aquellos que cubren el bienestar físico y moral del enfermo.
Como hemos ido viendo a lo largo del tema, los cuidados al paciente terminal se sustentan bajo la
base de su dignidad, su independencia y la participación en su proceso.
267
3.2.1. Cuidados de la boca

La sequedad de boca (xerostomía) y el dolor o molestias orales, son frecuentes en estos pa-
cientes. Sus causas son múltiples y pueden ir acompañadas de halitosis, disminución del sabor,
dificultad para masticar y deglutir.
– Xerostomía:
* Aumentar la salivación chupando: pastillas de vitamina C, caramelos ácidos sin azúcar,
trocitos de piña natural y trocitos de hielo (cubitos de manzanilla con limón hecha hielo).
* Hidratar la boca: aumentar la ingesta de líquidos, dar frecuente sorbos de agua o man-
zanilla con limón y retenerlos en la boca algunos minutos, utilizar saliva artificial cuando
las glándulas salivares no sean funcionales, mantener los labios lubricados con crema
de cacao (evitar la vaselina pues aumenta la sequedad).
– Dolor y molestias bucales. Aparte de las medidas para la hidratación se pueden utilizar
diferentes enjuagues orales, según la naturaleza del problema:
* Soluciones desbridantes: se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para lim-
piar la suciedad de la lengua: 3/4 partes de suero fisiológico más 1/4 parte de agua
oxigenada o 3/4 partes de bicarbonato más 1/4 parte de agua oxigenada.
* Soluciones antisépticas: en afecciones leves de la mucosa oral: clorhexidina (Oraldine
solución), hexetidina (Mentamida solución, Oralspray), etc.
* Solución anestésica: en afecciones dolorosas de la boca: lidocaína viscosa al 2%.
Conveniente utilizarla previa a las comidas (Xilonibsa spray).
* Solución antifúngica: en candidiasis oral:
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4FQVFEFUSBHBS-BEPTJTTFQVFEFBENJOJTUSBS
en forma de cubito de hielo, con lo que conseguimos que se mantenga en la boca
durante más tiempo además de refrescarla. Alternativamente, en caso de que el
paciente no colabore se puede utilizar Fluconazol.
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EFVTPUØQJDPFOMBTBGUBTPSBMFTEPMPSPTBT TFQVFEFUSBHBS

Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboración del paciente, utilizaremos una torunda
o un cepillo dental suave (infantil) impregnado en la solución oral que se vaya a usar (incluir la lengua).
3.2.2. Cuidados de la piel

En estos pacientes adquiere especial importancia la prevención de lesiones cutáneas. Damos
algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes:
– Piel seca: es bastante frecuente, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad: usar ja-
bones con pH neutro, utilizar toallas suaves para secar, poner compresas húmedas durante
algunos minutos en las zonas con descamación, aplicar cremas emolientes e hidratantes,
cuanto mayor sea la concentración grasa de la crema, mayor hidratación proporcionará.
– Piel húmeda: es frecuente en pliegues cutáneos y región genital. Se produce un enrojeci-
miento y maceración de la piel: usar jabones con pH neutro, dar baños de corta duración,
secar concienzudamente, dejar orear la piel si la situación lo permite, utilizar cremas protec-
toras (son muy útiles las que contienen óxido de zinc como, por ejemplo, Mytosil, Natusán...
268
– Úlcera cancerosa o maligna: son lesiones neoplásicas externas. Nuestro objetivo es, sobre
todo, paliar el dolor y el mal olor (son difíciles de tratar). No están indicados los apósitos
comerciales (parches):
* En las lesiones con mal olor, el tratamiento de elección es el metronidazol. También
pueden ser útiles las gasas de carbón activado al atraer las moléculas responsables del
mal olor.
* Lesiones de laringe y otras zonas de vías respiratorias altas que provoquen halitosis: la
aerosolterapia con metronidazol combate la halitosis. En heridas dolorosas se aplican
gasas impregnadas en lidocaína viscosa al 2%.
* En las úlceras con tendencia al sangrado pueden ser útiles los agentes antifibrinolíticos
tanto por vía oral como local (ácido aminocaproico). Si el tumor sangra en el momento
de la cura, colocar apósitos de alginato cálcico que facilitan la coagulación o gasas em-
papadas con adrenalina al 1/1000 o agua oxigenada de 10 volúmenes al 3%.
– Úlcera por presión: es fundamental la prevención: higiene correcta evitando la humedad
de la piel, hidratación de la piel, sábana bajera limpia y sin arrugas, entremetida para cam-
bios posturales, protección en las zonas de presión, colchón antiescaras, cuando esté in-
dicado, dieta rica en proteínas, cambios posturales cada dos horas (cuando el estado del
paciente se vaya deteriorando y con el objetivo de proporcionar comodidad al paciente, los
cambios posturales se irán espaciando y las curas serán sólo paliativas –evitar el mal olor,
dolor…–).
3.2.3. Alimentación
La anorexia es un síntoma muy frecuente en el paciente en situación terminal. Nuestro primer
objetivo será tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y,
sobretodo, en la familia.
Consejos útiles: fraccionar la dieta en cinco o seis tomas al día (más veces, menos cantidad), no
presionar o agobiar al paciente con la comida, intentar adaptarse al “gusto” del paciente, presentar
la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos), usar platos grandes con poca comida e
intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente.
“Lo que quiera, cuando quiera, como quiera y cuanto quiera”.
3.2.4. Deshidratación
La astenia y la debilidad muscular se asocian a una disminución de la ingesta de líquidos, lo que
conduce a una deshidratación lenta y a un descenso del débito urinario. Se instará a la familia que
le facilite la ingesta de agua, caldo, infusiones, etc., para mantenerlo hidratado.
En algunas ocasiones por las dificultades en la ingesta oral por vómitos, el déficit en la deglu-
ción y la alteración de la conciencia, se recomienda la utilización excepcional de la vía subcutánea
o hipodermoclisis.
Cuando se aproxima el final, en los últimos días, no es aconsejable la hidratación. El propio
organismo se prepara para la muerte rechazando alimentos y líquidos, situación que se vive con
269
mucha angustia por parte de los familiares. Ante la deshidratación en la fase agónica, es importante
explicar a la familia:
– Los cuidados de la boca para aliviar la sensación de sed.
– Los riesgos de la sobrehidratación que el paciente no precisa: aumento de la necesidad

de orinar, aumento de las secreciones del tracto respiratorio, aumento de las secreciones
gastrointestinales, aumento del edema, ascitis y los derrames pleurales si los hubiera.
– Que el darle líquidos puede aumentar el malestar del enfermo. Si la familia insiste, mejor
hidratar por vía subcutánea, que derivar al paciente al hospital.
3.2.5. Estreñimiento
Es un síntoma muy frecuente. La causa más común es el uso de opioides. Es importante conocer
el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas.
Cuidados:
– La evacuación ha de ser diaria (si éste era el ritmo habitual del paciente). Se tratará de evitar
que el periodo sin defecar sea superior a 3 días.
– Dar líquidos abundantes y frecuentes.
– Favorecer la movilidad del paciente si está encamado: le cambiaremos de posición y dare-

mos masajes circulares en el abdomen.
– Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuación como suposi-

torios de glicerina, enemas, etc., asegurándose primero de la no existencia de obstrucción
intestinal ya que en esta situación están contraindicadas. Detectar la presencia de fecalo-
mas con extracción manual si fuera necesario. Las dietas ricas en fibra no son aconsejables
en la situación terminal, ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsión se haga
prácticamente imposible.
3.2.6. Náuseas y vómitos

Cuidados:
– Proporcionar una posición y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidas. Educar
a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentos.
– Buscar causas como estreñimiento, fecalomas, obstrucción intestinal, medicación o trastor-
nos metabólicos y tomar medidas para solucionarlas.
– Cuando aparezcan náuseas o vómitos poner dieta absoluta, líquida o blanda, según proce-
da. Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes, caldos, bebidas isotónicas...
– En el momento del vómito, colocar al paciente en decúbito lateral, tranquilizarlo y hacerle
sentir que estamos a su lado. Explicar a la familia.
270
3.2.7. Disnea
Cuidados:
– Transmitir tranquilidad, confianza y control de la situación para disminuir el grado de ansie-

dad del paciente/familia. No dejar nunca sólo al paciente mientras dure la crisis de disnea.
– Administrar el tratamiento farmacológico prescrito y oxigenoterapia si procede. Facilitar al
paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor función respiratoria.
– Procurar un ambiente tranquilo, ventilado (intentar administrarle aire fresco en la cara) y sin
exceso de personas alrededor. Inducir la relajación del paciente.
– Enseñar al paciente/ familia como actuar en futuras crisis de disnea.
4. Cuidados de enfermería en los principales problemas

4.1. Principios generales del control de síntomas
Los síntomas en la enfermedad terminal se caracterizan por ser múltiples, intensos, multifacto-
riales y cambiantes. Algunos se podrán eliminar o controlar (dolor, disnea...), mientras que en otros
habrá que ayudar al enfermo a adaptarse y convivir con ellos (astenia, limitaciones funcionales...).
a) Valorar antes de tratar:
– Mecanismo que produce el síntoma (ej.: vómitos por hipertensión intracraneal, irrita-
ción gástrica, obstrucción intestinal...).
– Intensidad del síntoma: existen escalas categóricas (nada, leve, moderado, severo), es-
calas numéricas, analógico-visuales, etc. Con cada paciente y ante cada síntoma se uti-
lizará la más adecuada. Enseñaremos al paciente a evaluar la intensidad siempre con la
misma escala. La más extendida es la EVA (Escala Visual Analógica).
– Impacto que produce en su calidad de vida. Factores que provoquen o aumenten cada
síntoma.
b) Registro de los síntomas con sus características y repercusión sobre el enfermo.
c) Explicar al paciente y su familia las causas del síntoma y las medidas que se pueden adoptar,
usando términos comprensibles (conviene preguntar su grado de conocimiento después
de una explicación).
d) Establecer un plan terapéutico y plazos: lo estableceremos respecto a la situación global
y a cada síntoma concreto. Incluirá medidas farmacológicas y no farmacológicas, fijando
objetivos concretos y tiempo en el que esperamos se vayan cumpliendo.
e) El tratamiento siempre ha de ser individualizado. Informar al enfermo de las diferentes op-
ciones terapéuticas. Estrategia terapéutica multidisciplinaria, con objetivos concretos.
f ) Monitorizar los síntomas y su intensidad a lo largo del tiempo, utilizando instrumentos de
medida de los mismos.
g) Atención a los detalles: es necesario para optimizar el grado de control de los síntomas
y minimizar los efectos secundarios de la medicación que se administre permaneciendo
271
atentos a cualquier manifestación del enfermo. Para ello es importante una actitud adecua-
da por parte de los profesionales que extreme una correcta observación y comunicación
con la unidad paciente /familia.
h) Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento: detallar muy bien los medi-
camentos que tiene que tomar el enfermo, con qué intervalos, vía de administración, si los
puede tomar con las comidas, medicación pautada y de rescate. También es importante
que el enfermo sepa para qué sirve cada medicamento, aquellos que no se pueden triturar
ni disolver, efectos secundarios...
i) En los síntomas constantes, evitar medicación “a demanda”: algunos síntomas en estos en-
fermos son permanentes. En estos casos los medicamentos habrá que darlos de forma fija,
nunca a demanda para evitar la aparición del síntoma (dolor, vómitos, estreñimiento...).
j) Evaluación constante del tratamiento: es difícil conocer de antemano la dosis de medi-
camento que va a necesitar cada paciente, la respuesta individual y efectos secundarios.
Además los síntomas son multifactoriales y cambiantes, lo que requiere una permanente
actualización del tratamiento.
k) No limitar los tratamientos al uso de fármacos: existen otras medidas como el posible be-
neficio de la aplicación de calor, frío, masajes, dieta, terapia ocupacional, rehabilitación,
relajación...
l) Simplificar en lo posible el tratamiento: está demostrado que a mayor número de to-
mas de medicamentos que el enfermo debe seguir, menor es el grado de cumplimiento.
Intentaremos quitar los que actualmente ya no sean necesarios aunque el enfermo lleve
tomándolos mucho tiempo, razonándole adecuadamente al enfermo esta decisión.
m) Considerar el beneficio/riesgo para el paciente en toda indicación diagnóstica y terapéuti-
ca, para conseguir el mejor control con la menor yatrogenia posible en los plazos óptimos.
Se evitarán técnicas diagnósticas cuyos resultados no vayan a modificar la estrategia del
tratamiento y puedan retrasarla.
4.2. Control de síntomas: el dolor

4.2.1. Concepto y clasificación del dolor
Probablemente la mejor definición de dolor es la que aporta la International Association for the
Study of Pain (IASP), que dice: «Es una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada o
no a una lesión tisular, o que se describe con las manifestaciones propias de tal agresión».
Esta definición reúne los conceptos más importantes que deben tenerse en cuenta al abordarlo
terapéuticamente. En primer lugar, el dolor no se describe exclusivamente como una sensación
fruto de la estimulación de las vías nociceptivas aferentes o de las estructuras del sistema nervioso
central. Implica al mismo tiempo la existencia de un factor emocional que modela de forma defi-
nitiva la percepción consciente final por quien lo sufre, lo que reconoce la expresión vivencial de
tal experiencia. En segundo lugar, desvincula el dolor de la lesión hística aparente, con lo que no lo
condiciona a la existencia de una lesión anatómica macroscópica.
Podríamos hacer varias clasificaciones atendiendo a la cualidad del dolor (localizado, irra-
diado, difuso, fantasma, penetrante), a la fisiología (somático, visceral, psicosomático), etc., pero
272
nos centraremos en la que, a nuestro juicio, es la más importante y va a condicionar la terapéu-

tica a seguir:
a) Dolor agudo: es el que aparece tras una lesión tisular por la activación inmediata de los
mecanismos del dolor. Constituye una alarma fisiológica para limitar el daño e iniciar la
reparación hística. Suele ser localizado y continuo. La duración es inferior a seis meses.
b) Dolor crónico: es el que persiste más allá de un período razonable tras la lesión que lo
causó (6 meses). Carece de propiedades fisiológicas reparadoras y es síntoma de una enfer-
medad continua o en brotes. En ocasiones, se mantiene en ausencia de lesión y constituye
con frecuencia la única manifestación de enfermedad. Suele ser difuso.
En el enfermo terminal podemos hacer otra clasificación dentro del dolor crónico, acuñan-
do los términos benigno (producido por una lesión benigna) o maligno (producido por un
proceso oncológico).
Características Dolor agudo Dolor crónico

Misión Biológica Ninguna
Comienzo del alivio Rápido Lento
Duración del alivio Corta Permanente
Vía analgésicos Parenteral Oral-rectal
Dosis analgésicos Estándar Individualizada
Pauta Horaria/condicional Horaria
Analgesia de rescate Siempre pautado Siempre pautado
Sedación Posible No deseable
Psicotropos Raras veces Frecuentes
Alteración del sueño, anorexia, disminu-
Aspectos Dilatación pupilar, diaforesis,
ción de la libido, estreñimiento, cambios
concomitantes taquicardia, taquipnea
de la personalidad
Estado emocional Cansado-ansioso Deprimido
Diferencias entre el dolor agudo y el crónico
4.2.2. Escalas de valoración

La constatación del dolor como experiencia emocional conlleva una serie de consecuencias
que justifican lo difícil que es saber con precisión la cantidad o grado de dolor que tiene el paciente.
Por tanto, se deben tener en cuenta una serie de factores antes de cuantificar el dolor:
– Como experiencia emocional el dolor es algo subjetivo: sólo el paciente sabe si le duele y
cuánto le duele, por ello debe ser él mismo quien lo cuantifique.
– En ocasiones se acompaña de signos externos como la expresión facial, taquicardia, hiper-
tensión arterial, hiperventilación, etc., que no siempre están en proporción a la magnitud
de la algia. El dolor no está siempre relacionado con la alteración o grado de lesión del
paciente (sobre todo el dolor crónico).
273
Características definitorias del dolor

Informe verbal o codificado. Cambios en el apetito.
Posición antiálgica. Conducta expresiva.
Gestos de protección. Respuestas autónomas (dilatación pupilar, diaforesis, FC, TA...).
Conducta de defensa. Alteración en la capacidad de seguir actividades previas.
Máscara facial. Reducción de la interacción con los demás.
Trastornos del sueño.
Cambios ponderales (dolor crónico).
Estrechamiento del foco de atención.
A pesar de la dificultad para cuantificar el dolor, es preciso realizarla previo al inicio del trata-
miento. Las valoraciones sucesivas en las diferentes etapas de la enfermedad nos ayudarán a eva-
luar mejor su efectividad. Los métodos de valoración del dolor se dividen en objetivos y subjetivos:
4.2.2.1. Métodos subjetivos

Son los más utilizados en la práctica clínica y se basan en la cuantificación del dolor por parte
del paciente.
Escalas Descriptivas Simples (EDS) o Escalas de Valoración Verbal (EVV)

Es unidimensional. En su forma más simple se pregunta al enfermo si tiene o no dolor, o si su
dolor se ha aliviado. En estas los pacientes utilizan adjetivos para describir la magnitud del dolor,
que van desde el «no dolor» hasta el «dolor insoportable».
0 Ningún dolor/1 Dolor ligero/2 Dolor moderado/3 Dolor intenso/4 Dolor insoportable
Estas escalas miden el grado de alivio, lo que en ocasiones puede ser beneficioso para los sani-
tarios. Tiene las ventajas de la rapidez y simplicidad, aunque en ocasiones el número de adjetivos
puede ser insuficiente y limitado según el tipo de paciente.
Escalas Numéricas de Valoración (EVN)

Consisten en valorar el dolor mediante números que irán de menor a mayor intensidad según
la magnitud. La más utilizada es la escala de 0 a 10 (0 No dolor/10 Máximo dolor imaginable).
Escala Visual Analógica (EVA)

Es el método subjetivo más empleado en la práctica. Consiste en una línea recta o curva, hori-
zontal o vertical, de 10 cm de longitud, en cuyos extremos se encuentran los dos polos opuestos de
la intensidad. El paciente debe marcar en la línea el lugar al que cree que corresponde su dolor. La
línea recta parece ser la más fácil de entender para los pacientes.
Cuestionarios
Los métodos descritos hasta ahora nos hacen mención sólo de la intensidad, sin valorar aspec-
tos muy importantes (incapacidad, alteración de la afectividad, etc.). Hablaremos principalmente
de dos cuestionarios:
– Cuestionario de McGill: es el más reconocido y usado en las clínicas del dolor. Se emplea
fundamentalmente en el dolor crónico. Consiste en presentar al paciente una serie de pala-
bras agrupadas que describen las dos dimensiones que integran la experiencia dolorosa: la
sensorial y la afectiva, junto con una vertiente evaluativa.
274
Encontramos 78 adjetivos de dolor en 20 grupos distintos que reflejan las dimensiones an-
tes mencionadas.
– Cuestionario de Lattinen: es más limitado que el de McGill pero con la ventaja de su fácil
entendimiento y rápida realización. Contempla varios apartados: intensidad del dolor, inca-
pacidad, frecuencia del dolor, cantidad de analgésicos que precisa y distorsión del sueño.
La puntuación máxima es 20 y es de mucha utilidad cuando se valora el tratamiento realiza-
do (ante una igualdad de la intensidad, con mejoría del sueño y disminución de la frecuen-
cia, el paciente mejora).
4.2.2.2. Métodos objetivos

El guiarnos por datos externos parece en principio más fiable, aunque en la práctica es de utili-
dad casi exclusiva en el dolor agudo: valoración por parte de un observador del comportamien-
to del paciente (agitación, ansiedad, expresión facial, movilidad, tiempo de sueño), determina-
ción de cambios fisiológicos (TA, FC, FR, sudoración...) y determinaciones bioquímicas (niveles
de endorfinas, catecolaminas, cortisol, hormona antidiurética...). Por su difícil realización quedan
reducidas a estudios clínicos y experimentales.
Por último, recordar que otra forma de valorar el estado del dolor sería la medición del consu-
mo de analgésicos. Será misión del equipo sanitario que lleva a cada paciente elegir el método que
crea mejor y más conveniente en cada caso.
Aumenta Disminuye
Insomnio Sueño
Miedo Descenso de la ansiedad
Depresión Empatía
Ambiente poco confortable Comprensión
Vejez Aumento de la autoestima
Escasa autoestima Ocio
Factores que modifican el dolor
4.2.3. Principios generales del control del dolor

– Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele. Prestaremos al síntoma la conside-
ración que merece, evitando juzgarlo (exagerado, psicógeno, etc.). Nunca emplearemos
placebos.
– El control es multimodal, no únicamente farmacológico. Además de analgésicos usaremos
coadyuvantes:
* Un gran coadyuvante es la presencia regular de miembros del equipo y la comunicación.
* Las técnicas de relajación, ampliamente utilizadas en Atención Primaria en programas
como el de embarazo, son muy útiles como coanalgésico. Además, favorecen la comuni-
cación a niveles profundos después de aplicarlas. Podemos emplear técnicas modificadas
de Schultz y de Jacobson. Es muy agradable para el paciente introducir visualizaciones.
* La acupuntura se incorpora habitualmente en algunas unidades del dolor.
275
* La terapia ocupacional, musicoterapia, etc., empiezan a incorporarse al tratamiento. La

terapéutica física (TENS, onda corta, láser, magnetoterapia...) tiene un papel claramente
estudiado en el tratamiento analgésico.
– La analgesia será pautada, no a demanda, con esquemas simples y pocos fármacos.
Siempre dejaremos fármacos e instrucciones claras para una dosis de rescate (rescate: es la
administración de analgésico de acción rápida en caso de que aparezca dolor a pesar de la
analgesia pautada).
– La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente la oral, que en el 90%
de los casos se puede mantener hasta las últimas 24 horas de vida. Conviene conocer si
existen presentaciones líquidas para los pacientes con disfagias a sólidos. Cuando no se
puede utilizar la vía oral, existen varias alternativas: vía transdérmica (fentanilo, bruprenor-
fina), vía rectal (uso provisional en determinados casos), vía sublingual (benzodiacepinas) o
vía oral transmucosa (Actiq).
– Si se precisa una vía parenteral, es de elección la subcutánea. Se puede colocar para in-
yección subcutánea una palomita de las utilizadas para extracciones, fijándola a la piel con
apósito transparente. La familia inyectará por el extremo la medicación que se indique sin
tener que pinchar en cada ocasión. Existen infusores con velocidades de perfusión constan-
tes que se pueden conectar a este dispositivo vía subcutánea.
* Se procurará evitar la vía intramuscular en estos pacientes que suelen tener disminuida
su masa muscular y a los que se debe evitar molestias innecesarias.
* La vía intravenosa es raramente necesaria y poco recomendable por la dificultad de su
manejo en el domicilio.
* La vía espinal está indicada en dolores resistentes, a tratamiento por vía sistémica, de
hemicuerpo inferior, en línea media o bilaterales. Algunos textos se refieren a esta vía
como el cuarto escalón de la escalera analgésica. En cada caso el anestesista valorará
el empleo del espacio epi o intradural y el tipo de catéter, infusor o reservorio a colocar.
– Se tratará enérgicamente el insomnio. El primer objetivo será una noche de sueño sin dolor.
– Se elige la potencia del analgésico según la intensidad del dolor, no según la esperanza de
supervivencia. Si no cede al AINE u opioides débiles, no es correcto retrasar el uso de opioi-
des potentes, bajo justificaciones incorrectas como el miedo a la dependencia.
– Se deben considerar desde el principio los efectos indeseables de los fármacos e individua-
lizar las dosis. El objetivo será una analgesia aceptable por el enfermo (no con una ley de
todo/nada) y con una toxicidad lo menor posible. Añadimos siempre medidas que corrijan
los efectos secundarios (ej.: laxantes).
Llamamos titulación a la escalada gradual de dosis de opioides, hasta lograr analgesia ade-
cuada o efectos secundarios intolerables.
– Se debe diagnosticar el mecanismo que produce el dolor para tratarlo eficazmente.
Conviene recordar que el dolor neuropático es parcialmente resistente a mórficos y pre-
cisará coadyuvantes antineuríticos. El dolor visceral y el producido por metástasis óseas
requieren AINES. Un dolor por obstrucción intestinal responderá a antisecretores y sonda
nasogástrica más que a opiáceos. Estos y otros ejemplos nos invitan a averiguar siempre el
mecanismo causante del dolor antes de aplicar la analgesia.
– Reevaluar constantemente el tratamiento. No hacerlo puede llevar a tratamientos inapro-
piados o inadecuados.
276
4.2.4. Tipos de dolor

Desde el punto de vista fisiopatológico se distinguen varios tipos de dolor:
– Dolor nociceptivo:
* Somático: por estimulación de los receptores periféricos cutáneos y musculoesqueléti-
cos. Es sordo, constante o intermitente, bien localizado, como el de las metástasis óseas,
la contractura muscular o la herida quirúrgica.
* Visceral: por infiltración, compresión o distensión de vísceras. Está peor localizado, cons-
tante, descrito como profundo, o como presión, irradiado a una zona cutánea, como el
de la oclusión biliar, o intestinal, o las metástasis hepáticas.
– Dolor neuropático:
Por daño del Sistema Nervioso Central (dolor central) o periférico (desaferentización). Se
debe a alteración en las vías nerviosas, provocadas por: desestructuración, infiltración,
compresión del tejido nervioso, daño quirúrgico, neuropatía tóxica (postquimioterapia),
neuropatía metabólica (diabética) y neuropatía infecciosa (postherpética) etc., que provo-
can alteraciones en las vías nerviosas.
El proceso de reparación del sistema nervioso dañado puede generar impulsos dolorosos.
El mecanismo fisiopatológico causante tiene implicaciones terapéuticas. Así, la presencia
de paroxismos o dolor lancinante indica propagación espontánea de potencial de acción,
que se deben tratar con anticonvulsivantes. Las disestesias continuas con sensación de
quemazón son típicas de las polineuropatías y responden mejor a tricíclicos.
La activación de los receptores NMDA está claramente implicada en el dolor neuropático,
así como en la hiperalgesia y alodinia inducidas por el dolor crónico en tratamiento con
opioides. El bloqueo de dichos receptores con fármacos antagonistas (ketamina, dextrome-
torfano, metadona, magnesio, amantadina...) ayudará a controlar el dolor neuropático.
Se trata de un dolor parcialmente resistente a opioides, en el cual siempre debemos ensa-
yar tratamiento opioide y valorar la necesidad de coadyuvantes.
– Simpáticamente mantenido:
Ciertos estados dolorosos, como en algunos dolores viscerales agudos y neuropáticos, pue-
den estar en relación con el simpático. También llamados “distrofia simpático refleja”. La ten-
dencia actual es a denominarlos síndromes dolorosos complejos regionales.
4.2.5. Escalera analgésica de la OMS

Publicada por la OMS en 1986, establece tres escalones terapéuticos que incluyen un reducido
número de fármacos que el sanitario debe conocer en profundidad.
Esta escalera, con algunas modificaciones posteriores, continúa siendo válida. Logra el control
del dolor en la primera semana en el 70-80 % de los casos. En dolores resistentes a opioides será
necesario añadir coadyuvantes, rotar opioides o recurrir a técnicas invasivas especiales.
Existen cinco factores pronósticos de mala respuesta al tratamiento opioide: dolor neu-
ropático, incidental (asociado al movimiento o la tos), estrés emocional importante, tolerancia e
historia previa de adicción al alcohol o drogas.
277
El primer escalón (AINE) y el segundo (opioides débiles), lo forman medicamentos que tienen
dosis techo, esto es, por encima de las cuales no aumenta la analgesia y sí los efectos secundarios,
por lo que se debe cambiar al siguiente escalón si hemos alcanzado dichas dosis. En el tercer esca-
lón (opioides mayores) no hay techo.
Al subir al segundo escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que tam-
bién se pueden añadir a los de tercer escalón. Está contraindicada la asociación de fármacos del se-
gundo y tercer escalón, que compiten por los mismos receptores de opiáceos, restándose potencia
y aumentando toxicidad.
Atención a los tópicos respecto a la morfina: no tiene techo terapéutico. Si aparece tolerancia
no habrá obstáculo para aumentar las dosis. Difícilmente provocará depresión respiratoria si se usa
para combatir el dolor (que es un estímulo fuertemente antagonista de la depresión respiratoria
por opiáceos). La incidencia de dependencia a opiáceos tras una indicación médica para aliviar un
dolor intenso es insignificante. Se puede suspender la medicación si deja de ser necesaria, redu-
ciéndola gradualmente como haríamos con las benzodiacepinas o los corticoides.
Se citan a continuación en cada escalón los fármacos más usados, dosis habituales, techo, toxi-
cidad y modo de prevenirla o tratarla. Se nombran los fármacos genéricos y nombres comerciales
más utilizados en la práctica clínica.
– Primer escalón: no opioides como AAS, Paracetamol, AINE, (± coadyuvantes).
* Indicados en el dolor leve y moderado. Inhiben la síntesis de prostaglandinas, tienen efec-
to antitérmico, y antiinflamatorio (salvo el paracetamol). Tienen una dosis techo, a partir
de la cual no aumenta el efecto analgésico y sí la toxicidad.
* Toxicidad gastroduodenal, hepática, hematológica y renal. El paracetamol no es gastrole-
sivo. Sí puede producir toxicidad hepática.
– Segundo escalón: opioides débiles: codeína, dihidrocodeína, tramadol... (± primer esca-

lón) (± coadyuvantes) (se puede añadir primer escalón y coadyuvantes).
* Indicados en dolor moderado que no cede a AINES, asociándolos a éstos y a coadyuvantes
si es preciso. Actúan en varios niveles, uniéndose a receptores de opiáceos.
* Toxicidad: estreñimiento (sobre todo codeína y dihidrocodeína), sequedad de boca,
náuseas, mareos, vómitos.
* Laxantes: se añaden desde el principio, pudiendo asociar más de uno de distinta familia.
Antieméticos: sólo si se precisa, en los primeros días.
278
* Inicio del tratamiento en pacientes frágiles (ancianos, caquécticos...). Se comienza con

dosis inferiores a las habituales (50%) empleando jarabes o soluciones, o partiendo
comprimidos si no son de liberación retardada. Pasados 2-3 días se aumenta la dosis
si es preciso, según sea la relación analgesia / toxicidad. Establecida la dosis adecuada
pasamos a fórmulas retard.
– Tercer escalón: opioides mayores: morfina, fentanilo, oxicodona, metadona y otros opioi-
des potentes (± primer escalón), (± coadyuvantes), (¡nunca asociar a segundo escalón!).
4.2.5.1. Morfina
La morfina oral es el opiáceo de primera elección para el dolor oncológico moderado o intenso
según la OMS y la European Association of Palliative Care (EAPC). Indicada en dolor severo que no
cede a AINE y opioides débiles. Actúa uniéndose a los receptores de opiáceos, en varios niveles.
Toxicidad. Generalmente la morfina es bien tolerada si se comienza de forma paulatina a las
dosis recomendadas. Al iniciar un tratamiento analgésico con morfina o en el curso del mismo
pueden esperarse la aparición de efectos secundarios en algunos pacientes. Lo correcto es infor-
mar al paciente sobre la posible aparición de los mismos, prevenir los más frecuentes y tratarlos
cuando se presenten. Estos efectos secundarios dependen de la sensibilidad individual, la dosis, la
vía utilizada, la tolerancia que se haya desarrollado y las interacciones con otros medicamentos. Se
enumeran los más importantes:
Síntomas iniciales: náuseas y vómitos que suceden en 2/3 de los pacientes que toman opioi-
des, de intensidad variable y generalmente fáciles de controlar, somnolencia, confusión e irritabili-
dad, más frecuentes en pacientes mayores de 70 años
De carácter más continuo: el estreñimiento, uno de los efectos secundarios más frecuentes,
xerostomía (sequedad de boca), náuseas y vómitos que es necesario tratar con antieméticos en
muchas ocasiones.
Síntomas ocasionales:
– Hipotensión y sudoración (puede mejorar reduciendo la dosis o añadiendo esteroides al
tratamiento).
– Mioclonías que se pueden producir tras la administración de morfina a dosis elevadas y en trata-
mientos crónicos, especialmente si se asocia con fármacos anticolinérgicos. Se tratan disminuyen-
do la dosis y/o asociando una benzodiacepina con efecto anticonvulsivante o rotando opioides.
– Íleo paralítico y retención urinaria, sobre todo si se asocian anticolinérgicos.
– Prurito por la capacidad de los mórficos de liberar histamina de los tejidos periférico.
– Depresión respiratoria. Potencialmente es el efecto más grave. Constituye uno de los mitos del
uso de la morfina. Es excepcional cuando usamos la morfina para combatir el dolor, que es un
potente antagonista de la depresión respiratoria, así como utilizando la morfina por vía oral.
No se da cuando se dosifica correctamente, y en la administración crónica el riesgo es mínimo.
– La intolerancia a la morfina puede obligar a cambiar de opioide (rotación de opioides).
Pensaremos en ella ante determinadas situaciones: náuseas persistentes con estasis gás-
trico, sedación exagerada pese a pauta adecuada, reacciones disfóricas, psicomiméticas
intensas, estimulación vestibular y liberación de histamina con afectación cutánea o bron-
quial, alodinia e hiperalgesia inducidas por uso crónico de morfina (mediada por receptores
NMDA). En estos casos y otros se precisa rotación de opioides, uso de coadyuvantes, anta-
gonistas NMDA, cambio de vía...
279
4.2.5.2. Fentanilo
El fentanilo es un opioide sintético, agonista puro, utilizado en anestesia durante mucho tiem-
po por vía intravenosa. El fentanilo tiene las mismas indicaciones que la morfina como opioide
potente en el tratamiento de dolor crónico que no responda al segundo escalón de la OMS. El
fentanilo-TTS estaría especialmente indicado en: disfagia/odinofagia, escasa compliance con la
medicación oral y en pacientes con problemas en el tránsito gastroduodenal ya que produce me-
nos estreñimiento que la morfina.
El parche de fentanilo no debe usarse en aquellos pacientes que requieren un ajuste rápido
de su analgesia puesto que tarda de 10-15 horas en alcanzar su nivel de analgesia persistiendo su
efecto durante 72 h. El principal inconveniente del fentanilo-TTS además de su mayor precio es su
mala adherencia en pieles sudorosas, febriles y su escasa utilidad en el tratamiento de la disnea al
contrario de la morfina.
4.2.5.3. Oxicodona
Oxicodona es un opioide semisintético derivado de la tebaína, clasificado como un agonista
puro con afinidad al receptor muy en mayor grado al receptor Kappa. Tiene una excelente biodis-
ponibilidad, doble potencia en comparación con la morfina y menos efectos adversos que ésta,
lo que lo hace ser un medicamento de elección ante intolerancia, falta de analgesia o por efectos
adversos ante otros opioides. La oxicodona de liberación controlada (LC) tiene la misma actividad
analgésica comparada con oxicodona de liberación inmediata (LI), pero supone mayor comodidad
para el paciente, por el menor número de dosis al día.
Tiene varias vías de administración con buena analgesia y tolerabilidad: oral, intravenosa, in-
tramuscular, rectal, nasal y subcutánea. Es un opioide que no libera histamina y al presentar una
absorción bifásica (oxicodona LC) el inicio de la analgesia clínica se produce en el plazo de una hora
y la duración del efecto es de 12 h.
La oxicodona no tiene efecto techo y en cuanto a los efectos secundarios debemos decir que
las náuseas, vómitos, las alucinaciones y el prurito se han dado con menos frecuencia administran-
do oxicodona, que con morfina. Puede presentarse sedación similar a la que producen los demás
opioides, pero el estreñimiento es más intenso que con la morfina.
Es importante recordar que los comprimidos de oxicodona LC deben ser administrados única
y exclusivamente por vía oral, los comprimidos deben tragarse enteros y nunca fraccionarse, mas-
ticarse o triturarse, ya que esto puede ocasionar una rápida liberación y absorción de una dosis
potencialmente tóxica de oxicodona.
4.2.5.4. Metadona
Es otro opioide de tercer escalón con un efecto analgésico de 8 h y cuyo principal inconvenien-
te para su uso es que su vida media es superior a 15 h por lo que supone un gran riesgo de toxicidad
por acumulación. Su manejo se reserva a profesionales expertos. Se puede administrar por vía oral
y subcutánea.
Si aparecen a lo largo de la titulación somnolencia, náuseas, vómitos o diaforesis se disminuirá
la dosis diaria 1/3 y se repartirá cada 12 h.
280
4.2.5.5. Buprenorfina (BPF)

Aunque en la actualidad se tiene experiencia de su utilización en el campo del dolor no onco-
lógico, no ocurre lo mismo en su uso con pacientes oncológicos por lo que se recomienda ajustar
las dosis con prudencia.
La buprenorfina es un agonista parcial con efecto techo. A dosis bajas se comporta como un
agonista P por lo que tiene con ellos un efecto aditivo. A altas dosis puede aparecer antagonismo
con la morfina u otros agonistas P. A las dosis habituales se puede intercambiar buprenorfina y
morfina sin pérdida de analgesia. No precisa ajuste en la insuficiencia renal ni hepática. Es impor-
tante reseñar que su intoxicación se revierte sólo parcialmente con naloxona por lo que se precisan
altas dosis y medidas de apoyo complementario.
4.2.6. Rescate
Es la toma de dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de dolor irruptivo
(crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicación de base).
Podemos realizarla con morfina oral de liberación normal (Sevredol®), dando una dosis aproxi-
mada al 10% de la dosis total diaria de morfina. El efecto debe aparecer antes de 30 minutos y durar
aproximadamente 4 horas. Si continúa el dolor intenso, puede repetirse la dosis, con una frecuencia
de hasta /1-2 h en la morfina oral y 15-30 minutos en la parenteral.
Conviene que anoten cada dosis y hora. Si precisa más de tres dosis de rescate al día, probable-
mente habrá que subir la medicación retard de base. En caso de dolor muy severo, se puede utilizar
rescate con morfina sc. La potencia analgésica es 2:1 respecto a la oral y el inicio de la acción es más
rápido, pudiendo repetirse a los 15 minutos si no cede y después cada 4 h si es preciso.
Recientemente disponemos de Fentanilo oral transmucosa (Actiq®) para rescate en dolor irrup-
tivo en pacientes estabilizados con morfina oral o fentanilo transdérmico. El inicio de su acción es
de cinco minutos y el pico en veinte minutos. Se disuelve en la boca en quince minutos. Si antes
aparece toxicidad, se retira. Si a los 15 minutos de disolverse no cede el dolor, se repite dosis. Así
estableceremos la dosis mínima eficaz de rescate.
4.2.7. Coanalgésicos y medidas analgésicas especiales

Los coadyuvantes son fármacos cuya indicación primaria no es el dolor, pero que son analgé-
sicos en determinadas situaciones. También se entienden como coadyuvantes un grupo mayor de
fármacos que se administran con los analgésicos para tratar sus efectos secundarios o para atender
otros síntomas asociados con el dolor.
1. Coadyuvantes inespecíficos: para diversos tipos de dolor y coanalgésicos tanto para
opioides como para no opioides: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina e imi-
pramina), no tricíclicos (paroxetina, maprotilina, trazodona), agonistas alfa-2 adrenérgicos
(clonidina), corticoides, neurolépticos (pimozida, flufenazina, otros), psicoestimulantes:
metilfenidato.
2. Coadyuvantes para el dolor neuropático con predominio de disestesias continuas:
a) Primera línea: antidepresivos tricíclicos, antidepresivos no tricíclicos (paroxetina) y anes-
tésicos locales vía oral (mexiletina, tocainida, flecainida).
281
b) Para casos refractarios: agonistas D-2, anticonvulsivos (gabapentina y pregabalina,

carbamacepina, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato fenitoína, valproato, clonaze-
pam), anestésicos tópicos (capsaicina), antagonistas NMDA (ketamina, dextrometorfa-
no, metadona, amantadita, memantina), calcitonina, baclofen…
3. Coadyuvantes para el dolor neuropático con predominio de disestesias lancinantes o
paroxísticas:
a) Primera línea: anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, lamotrigina, topiramato car-
bamazepina, fenitoína, valproato, clonacepam) y baclofeno.
b) Para casos refractarios: anestésicos locales vía oral, antidepresivos tricíclicos y no tricí-
clicos y otros (neurolépticos, agonistas D-2, anestésicos tópicos; antagonistas NMDA,
calcitonina).
4. Coadyuvantes para el dolor óseo maligno: corticoides. calcitonina, bifosfonatos (pami-
dronato y zoledronato), radionúclidos (Estroncio 89, Samario…), nitrato de Galio.
4.2.7.1. Principales fármacos coadyuvantes

Corticoides: empleados por su efecto antiinflamatorio, antianorexígeno y euforizante, poten-
cian la acción de los analgésicos y antieméticos. Conviene monodosis oral matutina. Si se fracciona,
no dar después de las 18 h (insomnio).
Se usan fundamentalmente en: dolor por aumento de presión intracraneal (dexametasona), dolor
por compresión nerviosa y/o medular, dolor óseo, dolor por hepatomegalia y dolor por linfedema.
Usos no analgésicos: euforizante, mejora la astenia y anorexia, potencia antieméticos, alivia la
disnea por broncoespasmo...
La dexametasona es el más usado por varias razones: su potencia, no tiene actividad mineralo-
corticoide por lo cual no causa retención hidrosalina. Es de elección si hay metástasis en SNC por su
efecto antiedema cerebral. Único que atraviesa la barrera hematoencefálica.
Se puede usar por vía subcutánea, en cuyo caso puede causar atrofia cutánea en la zona de pun-
ción. La mezcla con otros fármacos en infusión continua no es aconsejable porque puede precipitar.
Antidepresivos no tricíclicos: sus resultados analgésicos son más débiles, con pocos estudios
y de muestras pequeñas.
ISRS: el primero en mostrar eficacia coanalgésica fue la paroxetina (Seroxat®). Existe evidencia
en neuropatía diabética. Mejora también los sofocos en cáncer de mama y el prurito en cáncer
avanzado. Poco sedativo.
Anticonvulsivantes: como la carbamacepina, valproato o difenilhidantoína por sus efectos
estabilizadores de membrana. La gabapentina (Neurontín®) por vía oral está desplazando a otros
anticomiciales como antineurítico, con menos efectos indeseables. Un antiepiléptico de reciente
introducción es la pregabalina (Lyrica®) cuyo mecanismo de acción es similar al de la gabapentina
y aunque parece que puede tener menos efectos secundarios que aquella y resulta más fácil su
titulación, aún no existen datos concluyentes de eficacia comparativa.
Antagonistas de los receptores NMDA: ketamina, dextrometorfano, metadona, Amantadina,
Memantina.
El receptor N-Metilo-D-Aspartato es un receptor de glutamato (neurotransmisor activador del
SN) localizado principalmente en 2.ª neurona del asta posterior. Su activación disminuye la sensibi-
282
lidad a los opioides, considerándose el mecanismo más aceptado como mediador de: la resistencia
a los mórficos en el dolor neuropático, la tolerancia a los mórficos, la hiperalgesia (aumento de la
intensidad dolorosa ante un estímulo nociceptivo) y la alodinia (respuesta dolorosa ante un estí-
mulo normalmente inocuo).
Ketamina: es un anestésico disociativo que tiene propiedades analgésicas a dosis
subanestésicas.
Dextrometorfano: es un derivado sintético opioide sin acción sobre los receptores de opioides.
Metadona: tiene efecto analgésico a través de un mecanismo doble, opioide (isómero L) y no
opioide (D metadona, antagonista NMDA).
Amantadina, memantina, magnesio: han demostrado antagonismo NMDA con resultados
prometedores.
4.3. Control de otros síntomas generales

a) Anorexia
Junto con la astenia, son síntomas que con mucha frecuencia no se consiguen controlar. Es
necesario investigar las causas que los producen, aunque suele ser de etiología multifactorial y no
siempre conocida.
Las principales causas son:
– La propia carga tumoral: sustancias liberadas por el tumor o por el organismo en respuesta
al mismo.
– Causas digestivas: náuseas, vómitos ó miedo al mismo, alteraciones de la boca y del gusto,
disfagia, vaciamiento lento del contenido gástrico, estreñimiento.
– Dolor mal controlado, sobre todo en la región de la cabeza y el cuello. Depresión y an-
siedad. Alteraciones bioquímicas (hipercalcemia...), fármacos con efecto anorexígeno, fallo
cognitivo y disfunción autonómica.
Medidas generales: respeto por los gustos y apetencias del paciente. Dieta fraccionada y pre-
paración sabrosa y vistosa de los platos, que estarán poco llenos. El ambiente agradable cobra
especial importancia en la comida familiar.
Fármacos: dexametasona y acetato de megestrol.
Elección del fármaco: ambos son eficaces. Los corticoides son preferibles si se requiere su uso
coanalgésico, o si la expectativa de supervivencia es menor de un mes, ya que actúan más rápido
y la toxicidad metabólica no es muy frecuente antes. El megestrol es más caro, muy eficaz, y de
elección si la expectativa de supervivencia supera tres meses.
b) Fiebre
La aparición de fiebre es frecuente en los procesos terminales. Es importante realizar una ade-
cuada Historia Clínica y exploración física para investigar sus causas y tratarla específicamente. La
percepción de la temperatura es una sensación que varía mucho con cada individuo y que puede
quedar oculta a veces por otros síntomas acompañantes.
283
Etiología:
1. Infecciosas: son las causas más frecuentes pudiendo ser tanto bacterianas, como virales,
micóticas o parasitarias.
2. No infecciosas: (sobre todo en pacientes oncológicos): medicamentos (medicación no es-
pecífica, quimioterapia, bioterapia), trombosis venosa profunda, tromboembolismo pul-
monar, insuficiencia suprarrenal, reacciones postransfusionales, metástasis en el Sistema
Nervioso Central, fiebre tumoral….
Las medidas generales buscarán el bienestar del enfermo: refrescarlo si tiene calor, aportar lí-
quidos para evitar deshidratación, airear la habitación, usar compresas tibias en zonas más vascula-
rizadas, y no bajar bruscamente la temperatura.
Fármacos: AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, indometacina,
naproxeno. Corticoides en fiebre tumoral que no cede a AINEs.
c) Deshidratación
La astenia y debilidad muscular propias de la etapa terminal se asocian a una disminución pro-
gresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una deshidratación lenta y a un descenso del
débito urinario. Pero esta situación es compensada, en parte, por la desnutrición proteica, se aporta
una menor carga de urea al riñón, y por el metabolismo de las grasas de reserva que aumenta en
cierta proporción la producción de agua libre.
Para algunos, la deshidratación fisiológica de la etapa terminal contribuye a una menor percep-
ción del dolor y otros síntomas, siempre que se mantenga la boca fresca y húmeda. Al no hidratar
artificialmente al enfermo no es necesario en muchas ocasiones mantener vías venosas y prolongar
artificialmente situaciones de agonía e ingresos hospitalarios.
Sin embargo, hay corrientes de opinión que consideran que la utilización de altas dosis de
morfina, neurolépticos, ansiolíticos, antidepresivos y otros fármacos de uso habitual en Cuidados
Paliativos imponen la eliminación de un gran número de metabolitos y que la acumulación de
estos productos asociada a la disminución del débito urinario por deshidratación contribuye a los
trastornos cognitivos, mioclonías, delirio agitado, por lo que al menos se deberían reducir las dosis.
En nuestra experiencia en la situación terminal avanzada la alimentación e hidratación van per-
diendo importancia conforme avanza el proceso de morir. En cuidados paliativos domiciliarios se
procura evitar la sueroterapia en venoclisis. Para aliviar la sensación de sed es preferible extremar
los cuidados de la boca, ofreciendo 1 o 2 ml de agua cada 30 minutos cuando el paciente llega a
un estado agónico.
Si esas medidas no son suficientes para aliviar la sed, o si la deshidratación se debe a una causa tra-
table (ej.: candidiasis esofágica), o en algunas situaciones excepcionales como la obstrucción intestinal,
u otra causa en la que se estime necesaria se puede indicar sueroterapia por vía subcutánea, mediante
hipodermoclisis, que es preferible a la venoclisis y se puede realizar en domicilio. Se utiliza palomita
de 21-23 G, en pectoral o raíz de miembros, preferiblemente administrar de forma intermitente.
d) Prurito generalizado
Se puede considerar el prurito una forma de dolor. Suele presentarse en los siguientes pro-
cesos: secundario a proceso tumoral, ictericia por obstrucción parcial o total de las vías biliares,
procesos infecciosos de la piel (por ejemplo en pacientes con sida), alteración en la hidratación de
284
la piel, psoriasis, secundario a fármacos (cotrimoxazol, rifampicina...), alergias debidas a jabones,

perfumes (no frecuente)…
Tratamiento farmacológico: hidroxicina, loratadina, dexclorferinamina, corticoides. Encaminado
a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomático. En caso de obstrucción de las vías bilia-
res se debe valorar el tratamiento paliativo específico.
e) Edemas
Las causas más frecuentes son:
Venosos: inmovilidad: alteraciones circulatorias, caquexia (por disminución de proteínas plas-
máticas), insuficiencia cardiaca, trombosis venosa, fármacos, posicional.
Linfáticos: las causas más frecuentes son: presencia de masa tumoral que provoque obstruc-
ción linfática, resección ganglionar regional (ej.: cáncer de mama), sarcoma de Kaposi, fibrosis post-
radioterapia, cirugía e infecciones recurrentes.
Cuidados generales: elevación del miembro afectado 30º, masaje superficial de zona distal a
proximal, vendaje de compresión decreciente (no poner vendaje de crepé sobre un edema linfático
sin proteger primero la piel con venda de algodón).
Tratamiento farmacológico:
Venosos: diuréticos (espironolactona 100-200 mg al día por vía oral).
Linfáticos: los diuréticos no han mostrado ser eficaces. Valorar en casos puntuales el uso de
corticoides. Tratamiento con masajes y cambios posturales.
f) Síndrome de la caquexia
La caquexia se define como un estado de malnutrición severa, no sólo debido a una disminu-
ción de la ingesta sino también a una serie de alteraciones metabólicas y hormonales. Relacionadas
con la caquexia se han descrito alteraciones en el metabolismo de las proteínas, de los hidratos de
carbono, de las grasas y del gasto energético, dando como resultado una pérdida de lípidos y de
proteínas corporales.
El síndrome de la caquexia tumoral lleva implícito un cambio agresivo del aspecto físico y de la
capacidad funcional del enfermo y ello conlleva un intenso sufrimiento para el enfermo y su familia,
con una pérdida del rol del paciente y con mucha frecuencia de su autoestima.
Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas (neoplásicos, SIDA...) que se caracteriza por
una serie de síntomas que son: anorexia, náuseas crónicas, astenia, malestar general, pérdida de
peso, atrofia muscular, cambio de la imagen corporal, fallo autónomo, frecuentemente fiebre y do-
lor, deterioro físico importante y sufrimiento psicológico.
Tratamiento:
Medidas generales como:
– Intentar mejorar la comprensión del paciente y la familia sobre la causa del problema.
– Explicar que el forzar la alimentación, no va a tener unas consecuencias positivas sobre el
bienestar del enfermo ni sobre su supervivencia, siendo una causa de sufrimiento añadido.
Se recomiendan las medidas sobre este aspecto aconsejadas en la anorexia (comidas favo-
ritas, a demanda, en pequeñas cantidades...
285
– Tratar las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis, aftas, alteraciones
dentarias...)
– Tratar las náuseas y vómitos, causa importante de desnutrición.
Tratamiento farmacológico. Los síntomas que se suelen tratar mejor y con mejores resultados
son las náuseas crónicas.
g) Hipercalcemia
La hipercalcemia es considerada como la alteración metabólica más común en pacientes con
cáncer terminal. Este aumento de calcio en la sangre se asocia al 10-20% de personas que padecen
esta enfermedad. Los síntomas característicos de esta alteración son:
– Síntomas neurológicos: alteración del estado mental, cefalea, hipotonicidad de los múscu-
los, etc.
– Sistemas cardiovasculares: disrritmias, bloqueo de rama, etc.
– Sistemas renales: poliuria, disminución de la capacidad de concentración urinaria, etc.
El tratamiento de la hipercalcemia se basa en la hidratación, bifosfonatos, calcitonina, mitrami-
cina, etc.
4.4. Control de síntomas gastrointestinales

A) Gastrolesividad
Producida por la administración de AINES, presencia de enfermedades graves asociadas, utili-
zación concomitante de corticoides (>10 mg/día), polimedicación…
Fármacos (protección gástrica y duodenal): omeprazol, misoprostol, famotidina, acexamato de
cinc, ranitidina, pantoprazol, esomeprazol…
B) Estreñimiento
En la situación terminal lo padecen algo más de la mitad de los enfermos. Etiología:
1. Secundario al cáncer: debido directamente al tumor (obstrucción intestinal debida a tu-
mor de la pared intestinal o compresión extrínseca por tumoración pélvica o abdominal),
lesión de médula espinal lumbosacra, cola de caballo o plexo pélvico e hipercalcemia.
2. Debido a efectos secundarios de la enfermedad: inadecuada ingesta, deshidratación,
debilidad, inactividad, confusión, depresión...
3. Por fármacos:
– Secundario a opioides.
– Fármacos con efectos anticolinérgicos: hioscina (Buscapina®), fenotiacinas, antidepresi-
vos tricíclicos (Tryptizol®).
– Antiparkinsonianos, anticonvulsivantes.
286
– Diuréticos, antihipertensivos.
– Antagonistas 5 HT3, antieméticos (Zofrán®, Kytril®).
– Antitumorales como la vincristina.
4. Secundario a causas concurrentes: enfermedades endocrinas (diabetes, hipotiroidismo),
trastornos hidroelectrolíticos (hipocaliemia), enfermedades digestivas (hernias, enferme-
dad diverticular, rectocele, fisura anal o estenosis, prolapso mucoso, hemorroides...), inges-
ta insuficiente de líquidos, habituación a laxantes.
5. En el Sida:
– Secundario al dolor debido a proctitis o lesiones herpéticas perianales. En situación
terminal no se suele emplear fibra para no aumentar contenido fecal en una situación
multifactorial de dificultad de expulsión del mismo.
– Laxantes: se dan desde el principio, pudiendo asociar uno de cada familia.
* Osmóticos: lactulosa jarabe (Duphalac, genérico), lactitol (Oponaf, sobres).
* Lubricantes: parafina solución (Emuliquen simple, Hodernal).
* Estimulantes de peristaltismo. Senósidos: X-Prep, puntual gotas. Polifenoles: bisacó-
lido (Dulco-Laxo cp y supositorios); picosulfato sódico (Evacuol gotas).
– Medidas rectales: supositorios de glicerina (Rovi) o de bisacólido (Dulco Laxo), mi-
croenemas (Micralax), enemas de fosfatos (Enema casen 250 cc).
En caso de impactación fecal se procede a la extracción digital después de haber ablan-
dado el bolo con enemas. Valorar analgesia y sedación previa.
C) Problemas de la boca
La boca es asiento de numerosas patologías que en muchas ocasiones dificultan el tratamiento
del paciente y que condicionan de manera importante su calidad de vida.
Etiología de las alteraciones de la boca: deficiencias nutricionales y de hidratación, higiene oral
inadecuada, procesos infecciosos y lesiones tumorales, consumo de fármacos, compromiso del sis-
tema inmunitario y tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.
Cuidados generales
– Si persiste la xerostomía (sequedad de boca) a pesar de los cuidados de la boca, se puede
intentar el uso de pilocarpina tópica.
– Si hay muguet: emplearemos enjuagues con nistatina y si es preciso fluconazol.
– Aftas: sucralfato (Urbal® sobres). Uso tópico a dosis de un sobre cada 8 h. Se puede tragar o
escupir después de mantenerlo en la boca.
D) Disfagia
Etiología más frecuente: secundaria a cáncer de cabeza, cuello o tracto digestivo superior, se-
cundario a alteraciones de la mucosa oral, ansiedad, debilidad, secundaria a tratamiento (cirugía,
radioterapia), secundario a causas concurrentes (esofagitis de reflujo).
287
En pacientes con Sida: infecciones (candidiasis esofágica, infecciones herpéticas, CMV…), tu-
mores (Kaposi, linfomas) y úlceras (antirretrovirales, idiopáticas asociadas a VIH).
– En pacientes con sida: la disfagia es debida habitualmente a candidiasis y en general la
respuesta al tratamiento suele ser buena.
– En pacientes oncológicos: además del tratamiento etiológico, siempre que no sea de etio-
logía infecciosa, se recomienda utilizar corticoides (dexametasona).
E) Náuseas y vómitos
Las náuseas crónicas constituyen un síntoma frecuente y molesto en pacientes en situación
terminal. Las causas son múltiples. Cada vez son mayores las evidencias que sugieren que puede
ser un componente del síndrome de caquexia.
Etiología más frecuente:
– Debidas al cáncer: irritación gastrointestinal, obstrucción intestinal, estreñimiento, hepa-
tomegalia, hemorragia, aumento de la presión intracraneal, dolor ansiedad, toxicidad can-
cerosa, bioquímica (hipercalcemia, uremia...).
– Debidas al tratamiento: quimioterapia, radioterapia, terapia con opiáceos, otros trata-
mientos (aines, corticoides...).
– Sida: patología intestinal o pancreaticobiliar por Cryptosporidium u otros patógenos, se-
cundarios a medicamentos y insuficiencia suprarrenal.
– Otras causas concurrentes: gastritis alcohólica, infección, úlcera péptica, uremia…
Tratamiento farmacológico: metoclopramida clorhidrato, haloperidol, clorpromazina, dompe-
ridona, ondansetron, granisetron, corticoides (metilprednisolona, dexametasona), alprazolam o
lorazepam…
F) Hemorragia digestiva que rechace ingreso

Octeotride, es un análogo de la somatostatina, con efecto antisecretor y hemostático.
Sus indicaciones habituales son: acromegalia, tumores endocrinos gastroenteropáticos (carci-
noides, vipomas, gastrinomas, etc.), prevención de complicaciones tras cirugía pancreática y vari-
ces esofágicas sangrantes. En Cuidados Paliativos tiene especial interés su uso en la Hemorragia
digestiva aguda, en la obstrucción intestinal y en la diarrea secretora a tumores gastrointestinales.
G) Obstrucción intestinal
Etiología:
– Debida al cáncer: crecimiento del tumor, linitis plástica y neuropatía retroperitoneal.
– Por la debilidad: fecaloma (impactación fecal).
– Secundarias al tratamiento: postquirúrgicas (adherencias), post radioterapia (fibrosis) y
drogas (opioides, corticoides, antihistamínicos...).
288
En el enfermo que rechace ingreso: antisecretores anticolinérgicos; buscapina, octreotide.

Recientemente se está utilizando otro análogo de la somatostatina, lanreotida (Somatulina) y cuyo
efecto es similar, sólo presenta la ventaja de su mayor comodidad al poder administrarse de forma
semanal por ser un preparado de liberación retardada.
H) Diarrea
La diarrea es un síntoma frecuente en los enfermos con Sida en situación terminal, general-
mente acompañada de dolor abdominal de larga evolución.
Las causas más frecuentes son: desajuste en la utilización de laxantes, impactación fecal con
sobreflujo (pseudodiarrea), obstrucción intestinal incompleta, postradioterapia, malabsorción, en-
teropatía por VIH, infecciones (criptosporidium, CMG...), fármacos (antibióticos que favorecen la
diarrea por C. difficile)…
En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales (octeotride), loperamida, codeína, dihi-
drocodeína tartrato, morfina, etc.
I) Ascitis
Debe valorarse su tratamiento en los pacientes que presenten sintomatología: disnea y disten-
sión abdominal a tensión sintomática.
Las causas fundamentales son: metástasis hepáticas o peritoneales, afectación linfática subfré-
nica (síndrome de la vena cava inferior), exudado de líquido peritoneal como síndrome paraneoplá-
sico y hepatopatía crónica.
Fármacos: espironolactona y furosemida.
Tratamiento evacuador: cuando se plantea un tratamiento evacuador en el domicilio del pa-
ciente debe realizarse una evacuación desde el punto de vista sintomático, evitando realizar una
evacuación masiva.
4.5. Control de síntomas respiratorios

Los pacientes con EPOC severo y de larga evolución tienen una pobre calidad de vida y expec-
tativa de vida limitada. Para ellos el control de los síntomas respiratorio ya no compete solo a la
especialidad de neumología sino que adquiere cada vez más protagonismo la medicina paliativa.
A) Disnea
La disnea es una sensación de dificultad para respirar. Al igual que el dolor, es una sensación
subjetiva que implica tanto la percepción de la falta de aire como la reacción del paciente ante
ello. La fisiopatología en pacientes en situación terminal es compleja e implica muchos factores
diferentes, quimiorreceptores periféricos y centrales, centros corticales y receptores pulmonares.
Etiología de la disnea:
– Debidas al cáncer: por obstrucción bronquial, invasión pulmonar, síndrome de obstruc-
ción de la vena cava superior, derrame pleural o pericárdico, linfangitis carcinomatosa, asci-
tis con distensión abdominal, caquexia.
289
– Debidas al sida: infecciones de vías aéreas altas y bajas intercurrentes y sarcoma de Kaposi
pleuropulmonar o laringofaríngeo.
– Secundarias al tratamiento: neumectomía, radioterapia, quimioterapia y anemia.
– Secundarias a causas concurrentes: atelectasia, embolia pulmonar, infecciones de repeti-
ción, EPOC o asma e insuficiencia cardiaca.
El tratamiento sintomático pasa por suministrar aire fresco en la cara, compañía tranquiliza-
dora, posición y adaptación funcional y técnicas de relajación. No es imprescindible la
oxigenoterapia, que precisa demostración de hipoxemia severa y/o demostración de que
mejora el síntoma. Si produce alivio, se puede prescribir oxigenoterapia domiciliaria sin
necesidad de gasometría.
Morfina oral de liberación normal, midazolam subcutáneo (útil en el alivio de la disnea en la fase
avanzada y agónica), otras benzodiacepinas: alprazolam sublingual, diazepam sublingual o rectal,
lorazepan sublingual.
Corticoides: prednisona o dexametasona mejora la disnea asociada a obstrucción aérea, linfan-
gitis carcinomatosa y síndrome de comprensión de cava superior.
B) Tos
Es otro de los síntomas que se presentan con frecuencia en situaciones avanzadas. Si es muy
repetitiva, puede ser realmente molesta para el enfermo y angustiante para la familia.
– Debidas al cáncer: por un proceso de irritación traqueal, bronquial, pleural, pericárdico o
diafragmático.
– Secundaria al tratamiento: toxicidad por quimioterapia y fibrosis postradioterapia.
– Factores intercurrentes: infecciones, EPOC, asma, reflujo gastroesofágico, aspiración.
Tratamiento sintomático:
– Tos húmeda o productiva: se debe incrementar la ingesta de líquidos que permita que
las secreciones sean más fluidas y pueda el enfermo expectorar. Administrar antitusígenos
puede provocar retención de secreciones, con las complicaciones que ello conlleva.
– Tos con secreciones sin capacidad de expectorar: hioscina.
– Tos seca: codeína, dihidrocodeína, morfina sulfato, dextrometorfano, cloperastina…
Si está en tratamiento con morfina no se debe usar codeína, siendo útil la cloperastina y el
dextrometorfano, que además es coanalgésico por su efecto antagonista de los receptores NMDA
espinales. Si estaba tomando previamente opioides, debe aumentarse la dosis de estos. Conviene,
como en la tos productiva, humidificar el ambiente, aumentar la ingesta de líquidos, colocar al
paciente en decúbito lateral, hacer fisioterapia respiratoria.
Anestésicos locales nebulizados, como la mepivacaína al 2%, 1 cc en 3 cc de suero fisiológico
en cámara de Hudson cada 6 u 8 horas, o la bupivacaína al 0,25 %, ampollas de 25 mg/10 ml con
dosis máxima de 30 ml/día, son útiles cuando fallan otras medidas, sobre todo en tos debida a
irritación bronquial por lesión tumoral. Producen anestesia en la boca por lo que se evitará que
coincida con la ingesta.
290
C) Hemoptisis
Hay que excluir el sangrado nasal u orofaríngeo en enfermos con tendencia a hemorragia. La
sangre roja es más probable que proceda de la nariz o un bronquio. La sangre oscura es más pro-
bable que proceda del pulmón.
– Debidas al propio tumor: carcinoma broncogénico y carcinoma epidermoide.
– Infecciones (tuberculosis, aspergilosis invasiva...).
– Patología asociada: bronquitis crónica, bronquiectasias, TBC residual, tromboembolismo
pulmonar y trombopenia.
Hemoptisis leve o moderada: no tratarla en principio como síntoma, sino tratar la causa etiológi-
ca (radioterapia, trastornos coagulación...). Fármacos: Aminocaproico ácido.
Hemoptisis masiva: esta situación hay que preverla y dejar a la familia instrucciones de actua-
ción hasta que llegue el equipo sanitario. Fármacos: midazolam, diazepam…
Extender toallas o sábanas oscuras (verdes, azules) para disminuir la alarma (el rojo de la sangre
resalta menos sobre un paño verde, como vemos en los quirófanos).
D) Hipo
Las causas pueden ser:
– Centrales por estimulación directa del centro del hipo por tumores primarios o metastási-
cos cerebrales
– Periféricas por distensión gástrica, irritación diafragmática o frénica, infección o colecistitis

alitiásica.
Fármacos: clorpromazina, metroclopramida, domperidona, dexametasona (si hipo debido a

tumor cerebral).
E) Estertores premortem
Descrito por la familia como una olla hirviendo, este ruido es producido por la oscilación de
las secreciones en vías altas (hipofaringe), frecuente en pacientes muy debilitados y encamados,
en los que hay que prevenirlo. A menudo se confunde por los profesionales con el edema agudo
de pulmón.
Indicaciones a la familia: a ellos les angustia más que al propio enfermo. Ladear la cabeza y
elevarla, si es posible en decúbito lateral. Siempre hay una posición en la que se oyen menos (bus-
camos aliviar a la familia). No aspirar secreciones, ya que molesta al enfermo y no beneficia, an-
gustiando más a todos. Es muy importante prevenirlos.
Fármacos: butilbromuro de hioscina, clorhidrato escopolamina…
291
4.6. Control de síntomas neuropsicológicos

A) La ansiedad como síntoma
Es un síntoma habitual en el enfermo en situación terminal. Al igual que el dolor, es una respuesta
beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir. Si el dolor nos avisa de la existen-
cia de un daño permitiéndonos atenderlo a tiempo, la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo
ante una amenaza, y nos prepara para la lucha o para la huida. Al igual que ocurre con el dolor, si es muy
intensa o se prolonga demasiado tiempo, deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere
tratamiento. Para ello es conveniente una buena formación del personal sanitario en habilidades de
comunicación (aportar apoyo y comprensión ante situaciones de hostilidad), relación de ayuda o coun-
selling, técnicas de relajación y terapia ocupacional. Asimismo disponemos de fármacos ansiolíticos.
Causas más frecuentes de ansiedad:
– Reacciones adaptativas como consecuencia de la aparición de cambios inevitables
(fases de Kübler-Ross). Cambio de rol. Pérdidas (estatus socioeconómico, deterioro biológi-
co, entorno). Miedo a la muerte y la agonía.
* Trastorno adaptativo con reacción ansiosa.
* Trastorno adaptativo con reacciones emocionales mixtas.
– Problemas derivados de la existencia previa de problemas psicológicos. Crisis de páni-
co, fobias, trastorno por ansiedad generalizado y trastorno por estrés postraumático.
– Problemas relacionados con efectos directos de la enfermedad o complicaciones mé-
dicas. Dolor no controlado, disnea, causas metabólicas, tumores productores de hormonas
y miedo al síndrome de abstinencia de drogas.
– Derivados de efectos secundarios del tratamiento. Efectos secundarios de los fármacos:
reacciones a DDL y ganciclovir, agonistas E2, teofilinas, corticoides...
Tratamiento: son importantes las técnicas de relajación, que enseñaremos tanto al paciente
como a familia.
Tratamiento farmacológico: el tratamiento habitual son las
benzodiacepinas (diazepam, lorazepam, midazolam, alprazo-
lam). Cuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones
neuropsiquiátricas, se asocian a haloperidol, antidepresivos…
B) El insomnio
Causas más frecuentes: mal control de síntomas (dolor,
disnea, náuseas y vómitos), malas condiciones ambientales,
ansiedad (miedo a la noche), toma de corticoides vespertina,
agonistas B2, teofilinas, etc.
Debemos detectar y corregir errores en la higiene del sueño.
El más frecuente es la inversión del ritmo vigilia/sueño, en pacien-
te que duerme varias horas durante el día y poco de noche.
Tratamiento farmacológico: haloperidol, clometiazol, hi-
droxicina, zolpidem, alprazolam, lormetazepam…
292
C) La depresión como síntoma

Es un cuadro de tristeza, anhedonia e inhibición que aparece como respuesta adaptativa ante
una pérdida. Es un paso necesario para adaptarse a la pérdida, y por tanto no es una enfermedad
y no requiere medicación, salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su
función adaptativa. Para abordarla es necesaria una buena formación del personal. La “tecnología
punta” de que disponemos es la comunicación. Detectaremos errores cognitivos que podamos
reestructurar. A veces, usaremos antidepresivos.
En el diagnóstico diferencial de la depresión en el paciente en situación terminal, deben des-
cartarse en primer lugar causas orgánicas, como: enfermedad cardiocerebrovascular (AVC, ICC, de-
mencia), tumor cerebral primario o metastático, infecciones (herpes zoster, encefalitis subaguda),
trastornos metabólicos (hiponatremia, hipokaliemia, hipercalcemia, hiperglucemia), causas endo-
crinas (trastornos tiroideos o paratifoideos), causas renales (insuficiencia renal crónica), deficiencias
vitamínicas (folatos, vitamina B12 y tiamina...) y síndrome convulsivo.
Tratamiento farmacológico: amitriptilina, imipramina, ISRS, paroxetina, citalopram…
D) Delirium
Definimos el delirium como el estado confusional agudo que resulta de una disfunción cerebral
difusa, según terminología DSM IV. Otras definiciones se prestan a equívocos, como son: agitación,
síndrome confusional agudo, desorientación aguda, etc.
Es un síndrome o síntoma difícil de diagnosticar y tratar, que deteriora enormemente la calidad
de vida del enfermo en los últimos días, y con una alta incidencia en los enfermos en situación ter-
minal. Además dificulta la valoración de otros síntomas, como el dolor.
En varios estudios multicéntricos se muestra como la causa más frecuente de sedación termi-
nal. Sin embargo tres estudios recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto por-
centaje cuando es diagnosticada la causa y tratada adecuadamente. Esto añade una importancia
extraordinaria al tema: sus implicaciones éticas, ya que la sedación terminal en un delirium poten-
cialmente reversible estaría en la frontera con la eutanasia.
Etiopatogenia:
Se considera como una respuesta inespecífica y estereotipada del cerebro ante diferentes agre-
siones. Podrían intervenir en su patogenia diversos factores:
– Disbalance entre dopamina y acetilcolina.
– Hipercortisolismo por estrés o medicación (corticoides, otros),
293
– Citoquinas, interleucina 2, acumulación de metabolitos de morfina...

– El delirium de predominio hipoactivo parece relacionarse con la deshidratación y patolo-
gías asociadas. El hiperactivo lo hace más con la insuficiencia hepática, toxicidad opioide y
corticoides.
– Otras causas de este síndrome multicausal son infecciones, deshidratación, alteraciones
metabólicas, insuficiencia renal o afectación cerebral tumoral.
Diagnóstico: el Minimental es la prueba patrón para el despistaje de delirium en pacientes con
cáncer que reciben opioides, y se ha validado recientemente en nuestro medio (Lobo 1999).
Tratamiento: según la causa. La más importante es la neurotoxicidad inducida por opioides
(NIO), que empeora con el uso concomitante de otros fármacos (benzodiacepinas, tricíclicos, corti-
coides...) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratación. Se deben eliminar fármacos
no indispensables, rotar opioides, emplear hidratación nocturna subcutánea o tratar las infecciones.
Tratamiento sintomático: haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedación ter-
minal ante un delirium no reversible.
E) Crisis de agitación
– La agitación severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a
un estado confusional.
– El dolor, la impactación fecal o la retención urinaria, entre otras causas, pueden ser desen-
cadenantes de esta situación.
– El tratamiento de un paciente en estas circunstancias debe ser rápido, para resolver la causa
desencadenante.
Tratamiento farmacológico: haloperidol y midazolam.
F) Convulsiones
Debidas fundamentalmente a: metástasis cerebrales, alteraciones metabólicas y en pacientes
con SIDA a patología infecciosa, tumores...
Es importante prevenir lesiones como mordeduras, roturas musculares, aspiraciones, explican-
do a la familia como evitarlas.
Tratamiento farmacológico: diazepam, fenitoína, corticoides, midazolam, clonazepam y feno-
barbital. Con el diazepam rectal se facilita un recurso que puede emplear la familia mientras llega
el equipo sanitario si se prevé la eventualidad.
G) Uso de psicoestimulantes en Cuidados Paliativos

Los psicoestimulantes tienen interés en Cuidados Paliativos en el tratamiento de diversos sín-
tomas neuropsicológicos y generales. Así, han demostrado eficacia en: disminución del déficit cog-
nitivo y sedación secundaria a mórficos, mejora de la astenia secundaria a anemia y otros procesos
y mejora del delirio hipoactivo.
Tratamiento farmacológico: metilfenidato, pemolina..
294
H) Sedación en cuidados paliativos

Sedación:
Es la administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo,

con el objetivo de controlar algunos síntomas refractarios. Puede ser: primaria (buscada como obje-
tivo), o secundaria (somnolencia como efecto secundario de una medicación), continua, o intermi-
tente (permite periodos de alerta) y profunda, o superficial (permite la comunicación del paciente
con sus cuidadores).
Sedación paliativa:
Es la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para re-

ducir la consciencia de un paciente terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente
uno o más síntomas refractarios, con su consentimiento explícito, implícito o delegado.
Sedación terminal:
Es un tipo de sedación paliativa que se utiliza en la agonía. Sedación tan profunda como sea
preciso para aliviar un sufrimiento físico o psicológico en un paciente cuya muerte se prevé muy
próxima, con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Es una sedación primaria y conti-
nua, y puede ser superficial o profunda. La media de supervivencia tras iniciarla es entre 2 y 3 días.
En nuestra opinión, y en la de autoridades sobre esta materia (Broeckaert, Porta), el término de
“Sedación Terminal” puede ser confuso, ya que puede interpretarse como que es la sedación la que
termina con el paciente y por ello es mejor sustituirla por Sedación Paliativa en la Agonía o más
brevemente sedación en la Agonía, ya que son términos más descriptivos.
Fármacos: El fármaco usado con mayor frecuencia es el Midazolam (Dormicum). Es un fármaco
hidrosoluble, apto para la vía SC, siendo ésta la vía de elección en domicilio y, en general, en CP. En
urgencias, o si ya tiene una vía venosa, es de elección midazolam IV.
La dosis de rescate es la que dejaremos indicada como dosis extra, para administrar en caso de
agitación o reagudización del síntoma refractario que motivó la sedación. Suele ser igual a la dosis
de inducción, y equivalente a la sexta parte de la dosis total diaria del fármaco.
Otros fármacos sedantes: si el síntoma refractario es delirium, o si falla el midazolam, se elige
levomepromazina SC o haloperidol SC, y si este falla se emplean otros fármacos como fenobarbital
SC, IM o IV, o propofol IV.
Niveles de Sedación
I. Agitado, angustiado.
II. Tranquilo, orientado y colaborador
III. Respuesta a estímulos verbales.
IV. Respuesta rápida a estímulos dolorosos/presión glabelar
V. Respuesta perezosa a estímulos dolorosos/presión glabelar
VI. No respuesta.
Escala de Ramsay para valorar los niveles de sedación
295
4.7. Control de síntomas en la agonía

En los últimos momentos (días, horas), se produce un importante deterioro del estado general,
rápidamente progresivo. Es especialmente importante redefinir los objetivos terapéuticos, encami-
nados ahora al bien morir, utilizando cada vez menos medios técnicos y fármacos para el control
de síntomas y más apoyo a la familia.
Pueden prevalecer los síntomas previos o aparecer otros nuevos, entre los que destacamos algu-
nos: sudoración profusa (por pérdida y deterioro de la circulación periférica con enfriamiento de la
superficie corporal), disminución del nivel de conciencia, trastornos respiratorios, fiebre (es frecuente
la infección como causa de muerte), ansiedad, depresión, miedo (explícito o no), agitación psicomo-
triz, retención urinaria (sobre todo si tomaba psicofármacos, es frecuente como causa de agitación
psicomotriz, resolviéndose al evacuar el globo vesical) y pérdida de sensibilidad y movimiento, pri-
mero sucede en las extremidades inferiores y gradualmente afectan a las extremidades superiores.
Como norma general los pacientes terminales en situación de agonía suelen estar adormilados,
comatosos debemos tener presente que parece ser que los últimos sentidos que se pierden son el
tacto y la audición por lo que es importante cuidar los comentarios que puedan dañar al paciente.
Pautas para la atención en fase agónica:
1. Atención al paciente encamado. Los cambios posturales se realizarán con menor frecuen-
cia. Se colocará al paciente en la posición más confortable.
2. Evitar medidas agresivas ante la falta de ingesta. Es una consecuencia y no una causa del
deterioro. Los cuidados de la boca evitan la sensación de sed mejor que la sueroterapia o la
sonda nasogástrica.
3. Dar instrucciones concretas para posibles crisis de necesidades previsibles y “escenas temi-
das” (crisis de disnea, dolor, agitación...)
4. Simplificar el tratamiento farmacológico en la medida de lo posible.
5. No olvidar la comunicación. Dar mensajes breves y claros en tono calmado que ayuden al
paciente a estar más tranquilo. El tono de voz, el contacto físico y otros aspectos no verbales
resultan casi más importantes que las palabras. Podemos emitir dichos mensajes reiterati-
vamente mientras cogemos la mano al enfermo y posteriormente invitar a los familiares a
continuar repitiéndolos ellos.
“No te preocupes por nada que ya nos ocupamos nosotros”
“El médico/a, la enfermera/o están aquí y han dicho todo lo que hay que hacer”
“Estamos aquí todos cuidándote”
“Aquí está tu familia que te quiere”
La familia debe evitar comentarios inapropiados en presencia del paciente aunque parezca
estar desconectado. El oído y el tacto suelen estar conservados.
Hasta el último momento debe ser atendido y acompañado por los profesionales sanitarios y/o
su familia. Debemos evitar “el velatorio con el enfermo vivo” que en muchas ocasiones sucede al
considerar erróneamente que el paciente no es capaz de percibir lo que sucede a su alrededor.
Si el ambiente es muy tenso podemos invitar a la familia a salir de la habitación. Posteriormente
podrán ir pasando, indicando al familiar más calmado que pronuncie frases tranquilizadoras
al enfermo. Esto suele ayudar a serenarse a la familia y continuar con los cuidados.
296
6. Interesarse por sus necesidades espirituales. Necesidad de reconciliarse consigo mismo y

con los demás, de cerrar armoniosamente su ciclo vital, de expresar sus necesidades y vi-
vencias religiosas.
7. Facilitar la continuidad asistencial. Ayuda mucho dejar un teléfono de contacto a la familia
al que puedan llamar. Podemos comunicar al Servicio Especial de Urgencias la situación del
enfermo para ayudarles a orientar las posibles consultas. Conviene dejar informes escritos
en el domicilio.
8. Dar información sobre los trámites burocráticos del fallecimiento.
9. Intentar detectar y prevenir posibles problemas relacionados con el duelo.
5. Vía subcutánea
La vía subcutánea para la administración de fármacos en Cuidados paliativos se puede utilizar
de dos maneras:
– Intermitente. Consiste en la colocación de una palomita (calibre 21-23) en tejido celular
subcutáneo, administrando periódicamente los fármacos a través de la misma
– Continua. Es la infusión subcutánea utilizando un dispositivo (infusor) que libera de mane-
ra continuada la medicación, manteniendo niveles en sangre sin picos ni valles.
Los infusores más usados son los de 50 ml a 2 ml/hora (24 horas) y de 60 ml a 0,5 ml/hora (5
días). Se trata de un reservorio elastomérico que se carga con un volumen fijo y se vacía a velocidad
constante y fija, siendo muy usados los de 2 ml/h y los de 0,5 ml/h. No se deben usar por vía sc los
de velocidades superiores a 5 ml/h.
– Material necesario para la infusión continua: infusor (24 horas o 5 días), jeringa de 60 cc
cono Luer Lock, palomita 21-23 o 25 G, jeringa de 10 cc, suero fisiológico, apósitos transpa-
rentes (Op-site), povidona yodada y medicación.
– Procedimiento:
1) Cargar la medicación en una jeringa de 60 cc, completando con suero fisiológico hasta
50 cc (si es un infusor de 24 h) y hasta 60 cc (si el infusor es de 5 días).
2) Conectar la jeringa de 60 cc al infusor. Al presionar firmemente el émbolo de ésta, se
hinchará el reservorio de la bomba de infusión.
3) Purgar la palomita con suero fisiológico.
4) Desinfectar el sitio de punción con povidona yodada e introducir la palomita en el teji-
do celular subcutáneo. Fijar la palomita con apósito transparente.
5) Conectar la alargadera de la palomita al infusor.
– Cuidados:
Los cuidados se dirigirán fundamentalmente a observar si en el sitio de punción se pro-
duce dolor, enrojecimiento, sangrado, salida de medicación o cualquier otro problema. La
palomita se cambiará de lugar cada 7 días, o antes si usamos varios fármacos o aparecen
complicaciones locales.
297
– Administración de fármacos:
* Fármacos de uso habitual por vía subcutánea: cloruro mórfico, metilbromuro de hiosci-
na (Buscapina), escopolamina, midazolam (Dormicum), haloperidol, levomepromacina
(Sinogan), metoclopramida (Primperan), tramadol (Adolonta, Tradonal, Tralgiol), dexa-
metasona (Fortecortin, Decadrán), ketorolaco (Droal, Toradol), escopolamina, ondanse-
tron y granisetron y octeotride.
* Fármacos de uso menos habitual por vía subcutánea:
t "OBMHÏTJDPT EJDMPGFOBDP 7PMUBSÏO %PMPUSÏO
NFQFSJEJOB %PMBOUJOB
FO SFBMJEBE
es de uso habitual SC, pero se desaconseja en CP porque tiene vida media muy
corta y toxicidad neurológica en su uso repetido y metadona (Metasedín).
t "OUJDPOWVMTJPOBOUFTGFOPCBSCJUBM -VNJOBM

t #FO[PEJBDFQJOBTøVOJUSB[FQBN 3PIJQOPM

* Mezclas de fármacos en infusión continua:
t 1VFEFONF[DMBSTF
¤ Morfina + Midazolan + Buscapina + Haloperidol: mezcla estable de 5 a 7 días
protegiéndola de la luz.
¤ Tramadol + Ketorolaco: mezcla estable de 2 a 5 días. A veces precipita la mez-
clas que llevan ketorolaco. Para evitarlo conviene que la ampolla se caliente a la
temperatura del cuerpo antes de cargar la medicación. Se suele usar el pliegue
del codo, o colocar la ampolla bajo el agua caliente del grifo...
t /PQVFEFONF[DMBSTFEFYBNFUBTPOB EJDMPGFOBDP
Como norma general no se deben mezclar fármacos si no es necesario. Si la mezcla cambia
de color (revisiones frecuentes), se debe sustituir el infusor.
Ante el riesgo de precipitación en la mezcla, inyectaremos las medicinas no miscibles a tra-
vés de una palomita distinta a la del infusor, y lavaremos la vía con 1 cc de suero fisiológico
tras cada bolo, evitando así que se mezclen en el lugar de punción irritándolo.
Si la mezcla lleva morfina la protegeremos de la luz.
6. Atención a la familia
La familia es un elemento clave en la atención al enfermo en situación terminal, siendo la base
del apoyo emocional y si el enfermo está en el domicilio la principal dadora de cuidados. Por tanto
la unidad paciente/familia es el objetivo fundamental de la asistencia en Cuidados Paliativos.
La valoración sociofamiliar es un proceso que se debe realizar de forma continuada. Las entre-
vistas con la familia son muy importantes para facilitar la comunicación, es conveniente posibilitar
algunas fuera del domicilio sin la presencia del paciente.
Consideraremos los siguientes aspectos:
– Estructura familiar: nos interesara conocer el tamaño, los componentes del núcleo fami-
liar y los elementos de apoyo (amigos, vecinos...). Esto nos será de gran utilidad para la
organización del cuidado en el domicilio.
298
– Funcionamiento familiar: hay que considerar el momento del ciclo vital de la familia y la
adaptación al mismo, los roles establecidos, las creencias, expectativas familiares, el grado
de ayuda disponible y el nivel de comunicación intrafamiliar.
– Grado de información: es indispensable saber qué miembros de la familia conocen el
diagnostico real de la enfermedad y que información le ha sido trasmitida al paciente.
– Expectativas familiares ante la enfermedad: se debe preguntar directamente sobre ellas:
¿cómo se han planteado realizar el cuidado?, ¿dónde desean que acontezca la muerte?,
¿qué tipo de cuidados va a realizar cada familiar?, ¿conocen los deseos del enfermo?, esce-
nas temidas o miedos ¿?
Es conveniente conocer si ha habido experiencias previas similares y el impacto que ello ha
supuesto para la familia.
– Identificación de roles: deben identificarse los distintos roles familiares, especialmente el
del cuidador principal, cuidadores secundarios y consejeros, sin olvidar a los miembros más
vulnerables de la familia (sobre todo a los niños) ni a los familiares cercanos que viven fuera.
Es conveniente que exista un portavoz de la familia que reciba y transmita la información
sobre el estado clínico del paciente
– Situación económica y del domicilio: valoraremos si los ingresos económicos son sufi-
cientes para cubrir las necesidades del paciente y del cuidador, así como las condiciones de
habitabilidad del domicilio.
Un buen soporte a la familia en la terminalidad debe cubrir los siguientes objetivos: satisfacer
sus necesidades de información, enseñarles a cuidar y fomentar su participación activa en los cui-
dados, mejorar la comunicación familiar, proporcionarles apoyo emocional y reducir sus temores,
facilitarles la toma de decisiones, enseñarles autocuidados, acompañarles en la agonía y en el duelo
y facilitarles el acceso a los recursos disponibles.
Es necesario identificar al cuidador principal, su edad, parentesco con el paciente, horas que
puede dedicar a los cuidados, nivel de formación, riesgo de claudicación.
La familia y especialmente el cuidador principal precisan apoyo desde un principio para poder
enfrentarse con los numerosos retos que se le presentan en esta nueva situación. Conseguimos de
esta forma un mejor cuidado del paciente y prevenir la claudicación familiar.
La información y las instrucciones a la familia deben ser claras, precisas y no contradictorias.
Incluirán: consejos sobre alimentación e higiene, cuidados directos del paciente, administración de
fármacos, actuaciones antes las crisis “crisis de necesidades” que pueden presentarse, orientaciones
para la comunicación, planificación de los cuidados y consejos sobre autocuidados (orientaciones
para el descanso, tiempo de ocio, saber aceptar ayuda, delegar funciones...).
Claudicación familiar
El impacto emocional que produce la enfermedad terminal de un ser querido, lleva a un alto
grado de estrés a sus familiares más cercanos y a un agotamiento físico y psíquico que puede pro-
vocar una claudicación en los cuidados.
Es muy importante detectar y prevenir estas situaciones que muchas veces ocasionan ingresos
no deseados en el Hospital. Es fundamental conocer que las familias atraviesan por las mismas
fases de adaptación al proceso terminal que el propio paciente.
299
Medidas para la prevención de la claudicación familiar:

La relación profesionales sanitarios/familia se intensificará en estos momentos, reforzándose la
comunicación y ayudando a los familiares a través de:
– Una adecuada información sobre la evolución probable de los síntomas, para evitar que
su aparición o incremento suscite la angustia familiar. Es frecuente tener que explicar las
mismas cosas de manera repetida, ya que el estrés de la situación dificulta la comprensión
adecuada de las explicaciones.
– Ofrecer disponibilidad, para fomentar la confianza en el paciente y la familia de que cual-
quier situación aguda podrá ser controlada con rapidez.
– Reevaluar a menudo con el enfermo y la familia el plan terapéutico y la revisión de los sínto-
mas. Dar a la familia la información necesaria sobre la actuación a seguir en complicaciones
previsibles y ofrecer la adecuada medicación de rescate.
– En ocasiones es necesario ofrecer un descanso, en la atención directa al paciente con ingre-
so temporal del enfermo (por ejemplo un fin de semana) para aliviar al / o los familiares que
lo cuidan.
7. Duelo
7.1. Entendiendo lo que sucede por dentro: las fases de un duelo
normal
El duelo duele y no hay fórmulas mágicas para evitarlo. La pena por la pérdida de un ser querido
es la otra cara del amor; de hecho, se trata de una expresión del amor. Es el precio pagado en dolor
por el final de una relación valiosa y significativa. Toda persona que ame sentirá este desconsuelo y
cuanto mayor sea el amor, más profundo será el dolor. El dolor por la pérdida de un ser amado es una
experiencia universal, tan antigua como la propia raza humana. En un momento u otro, todos mo-
riremos y, entre tanto, todos experimentaremos este tipo de pena. Estamos, por tanto, ante una re-
acción natural que incluso tiene una dimensión positiva en tanto que expresión póstuma del amor.
¿Qué es un duelo «normal»? ¿En qué momento se convierte en algo anormal, llegando a ser in-
cluso una enfermedad? ¿Cuál es la frontera entre ambos estados? Cuanto más entendamos qué nos
está pasando, más fácil nos resultará recuperarnos. Los especialistas están de acuerdo en que las per-
sonas sumidas en un duelo mejoran mucho cuando logran esta comprensión de su estado interior.
7.1.1. Conceptos básicos

Ante todo debemos clarificar el significado de tres conceptos básicos: el duelo, la pena y el luto.
Si bien no son exactamente lo mismo porque cada uno tiene matices distintos, en la práctica estas
expresiones suelen usarse como sinónimas:
– El duelo. Es la situación objetiva que aparece con la pérdida de una persona. También se
puede experimentar cierto duelo al perder un objeto significativo: una posesión, un em-
pleo, un animal de compañía, una parte de nuestro cuerpo, etc. Nos referiremos al doliente
como a la persona que está viviendo este proceso.
300
– La pena. Es la respuesta subjetiva del doliente. Incluye los diferentes estados emocionales
que acompañan al duelo. La pena puede alargarse más que el duelo y persistir aun cuando el
afectado vuelva a sus actividades cotidianas. El grado de pena varía mucho según las perso-
nas y las circunstancias de la muerte. Tales diferencias están relacionadas con la personalidad
del doliente, su trasfondo familiar, sus creencias religiosas y, sobre todo, su relación con la
persona fallecida. Debido a este patrón individualizado, es probable que todos los intentos
por delimitar las fronteras de la pena resulten infructuosos. Cada uno de nosotros vive y su-
pera la pérdida de una forma única e intransferible. Por consiguiente, nuestro análisis tendrá
más de descripción –cómo es el duelo normal– que de prescripción –cómo debería ser–.
– El luto. Constituye el conjunto de manifestaciones exteriores mediante las que se expresa la
pena (ropas, señales, costumbres, etc.). Comprende el periodo que va desde el duelo inicial
hasta el momento en que el afligido retoma su vida normal Tiene también una dimensión
social o comunitaria que contribuye a asimilar la pérdida: los rituales funerarios. El funeral
forma parte esencial del duelo. Tanto en su dimensión personal como en la colectiva el luto
difiere según las culturas.
7.1.2. El duelo requiere un esfuerzo

El duelo siempre implica un esfuerzo, una disposición activa que excluye cualquier elemento
de pasividad porque no es tanto algo que «nos sucede», sino un proceso en el que nosotros mis-
mos participamos activamente. Por esta razón, hablamos de la elaboración del duelo (expresión ori-
ginal de Freud). Tal y como lo expresa un autor: «es un trabajo, duro, largo, doloroso, un sufrimiento
a través del mismo esfuerzo reiterado una y otra vez... hasta superar la negación y la incredulidad
de que el pasado y el difunto están muertos». En este trabajo la colaboración del doliente es una de
las claves para una adecuada sanidad de la herida.
El duelo también es como un camino en el que nadie nos lleva en brazos porque es una experiencia
que no puede delegarse y que nadie puede vivir por otro. La comprensión de estas dos ideas -el duelo
como un trabajo y como un camino- va a influir decisivamente en la resolución adecuada de la pena.
En toda pena encontramos tres experiencias comunes, cada una de las cuales cumple un
propósito:
– Una experiencia de separación o desvinculación. Propósito: cortar los lazos que nos
unían a la persona que ha partido.
– Una experiencia de adaptación y ajuste. Propósito: amoldarse a una nueva situación, una
nueva forma de vida e, incluso, una nueva identidad.
– Una experiencia de restitución. Propósito: recuperar el sentido de la vida sin la persona
amada, de modo que el futuro vuelve a tener significado.
Por lo general, el doliente cumple estas tres misiones a través de un periodo dividido en varias
fases consideradas normales y necesarias. Sin embargo, si el dolor se aplaza, se reprime o se hace
crónico, entonces hablaremos de un duelo anormal.
7.2. Las fases del duelo

Los expertos han propuesto dividir el duelo en varias etapas. Sin embargo, hemos de tener en
cuenta que no se trata de un proceso lineal, enmarcado dentro de límites precisos– aquí termina
una etapa y ahora empieza otra– sino más bien de una amalgama de fases que se solapan y varían
301
de una a otra persona. Así pues, estas fases tienen un valor orientativo y no nos permiten desglosar
el duelo en compartimentos aislados. Hay avances y retrocesos en un zigzag que finalmente lleva a
la resolución del luto. La tristeza no es lineal, es circular y recurrente.
Además, los síntomas que consideraremos aparecen, por lo general, en oleadas; no están pre-
sentes todo el tiempo. Esto significa que pueden volver cuando la persona menos lo espera, incluso
cuando piensa que lo ha superado. Las fluctuaciones son normales y el doliente no debe conside-
rarlas un empeoramiento o un estancamiento en el proceso de duelo.
La mayoría de investigadores destacan cuatro etapas diferentes: un periodo inicial caracteriza-
do por el aturdimiento y el shock, un tiempo de dolor intenso, dominado por la búsqueda y el de-
seo vehemente de encontrarse con la persona desaparecida, un periodo de soledad y aislamiento
social y la adaptación o resolución.
– Negación: es la reacción más frecuente al ser informado, sobre todo si se ha hecho de forma
brusca o prematura. El sujeto tiende a pensar que ha habido un error y suele ir a buscar una
segunda opinión, aunque en el fondo sospeche que el diagnóstico que ha recibido es acer-
tado. Esta negación es habitual y sólo en algunos pacientes se prolonga durante un largo
periodo, aunque durante el tiempo que les quede de vida, en algunas ocasiones, muchos pa-
cientes vuelvan por momentos a la negación de la enfermedad. Es una resistencia a su propio
fin. Aunque su razón les indique que ciertamente van a morir en breve, su plano emocional
lo niega. Es adecuado hacerle saber al enfermo que tiene derecho a negar la información
recibida hasta que se encuentre preparado para asumirla.
– Ira: cuando ya no se puede mantener la negación, aparecen los sentimientos de ira, rabia,
envidia y resentimiento. Todos sabemos que tenemos que morir, pero vemos la muerte como
algo que le ocurre a los demás. ¿Por qué yo? suele ser una pregunta frecuente. Se produ-
cen explosiones de ira contra todas las personas que están a su alrededor, el personal de
Enfermería son los sanitarios más atacados. Esto no es más que un intento del enfermo de
gritar que aún está vivo, pide atención y alzará la voz. Una respuesta airada ante esta actitud
volverá más hostil al enfermo, una actitud de respeto y comprensión hará que el paciente
vaya poco a poco reduciendo sus protestas.
– Pacto: la mayoría de los enfermos no suelen verbalizar sus pactos. Son promesas que se ha-
cen normalmente a Dios con el deseo de la curación o, por lo menos, la prolongación de la
vida. Se suelen establecer metas a corto plazo (llegar a las Navidades o al verano…) para, una
vez que llega el día, pedir una nueva prórroga. Las promesas pueden relacionarse con una
sensación de culpabilidad oculta.
– Depresión: aparece cuando el paciente comienza a sufrir importantes síntomas o sucesivas
hospitalizaciones. Su ira se sustituye por la sensación de pérdida. Además, comienzan las pre-
ocupaciones por los hechos externos que ocurrirán cuando el paciente falte. El interés por el
tratamiento disminuye así como la comunicación intrafamiliar. Los sentimientos de soledad
y desconfianza se agravan.
– Aceptación: el agonizante entra en la paz. Se despide de su familia y arregla sus asuntos. Sigue
todas las instrucciones del personal sanitario. Se aleja del mundo de los vivos, pensando que
al menos una parte de su vida pertenece ya al pasado. Espera la muerte, a menudo con curio-
sidad. Mira a la muerte de frente. Esto no significa la rendición de la voluntad, es entrar en una
percepción nueva hasta entonces desconocida. No todos los enfermos llegan a este grado
de aceptación, ya que aceptar nuestro propio fin es un proceso doloroso. Predomina en esta
fase la comunicación no verbal y la necesidad de intimidad.
302 .../...
.../...
– Depresión preparatoria: se pone fin a la preparación. Aunque el enfermo biológicamente vive
todavía, su percepción de la realidad no puede ser compartida por los vivos. Los dolores cesan,
el enfermo no come apenas y todo lo que le rodea se vuelve vago. Los familiares no saben si es
mejor acompañarlo hasta el momento de la muerte o no, pero el enfermo tiene necesidad de
ayuda, necesita de la terapia del silencio y la disponibilidad de la familia. Su mirada sobre los
seres queridos y sobre sí mismo es muy lúcida. Percibe realidades que jamás compartiremos.
Fases del duelo del propio paciente descritas por la Doctora K. Ross y adaptado por Gómez Sancho
La duración del duelo. Antes de analizar estas etapas, debemos responder a la pregunta
¿cuánto dura un duelo? No existe un consenso sobre el tiempo que se puede considerar normal.
Depende en gran medida de la capacidad para avanzar en lo que antes llamamos la elaboración
del duelo. A pesar de ello, hay un principio universalmente aceptado: la duración e intensidad de la
pena son inversamente proporcionales a la expectativa de la muerte: cuanto más repentina e ines-
perada es la pérdida, más largo e intenso el duelo. Por ejemplo, las esposas con maridos enfermos
que pueden anticipar su muerte con bastante antelación afrontan mucho mejor la pérdida durante
el primer año que aquellas otras cuyos cónyuges mueren súbitamente. Estas últimas sienten mu-
cha más angustia y es probable que entren en un proceso de duelo complicado. Por este motivo se
considera tan importante la llamada prevención del duelo.
En términos generales se considera que la duración media oscila entre uno y dos años y en algunos
casos incluso más. Los estudios actuales tienden a alargar los plazos que hasta hace poco se conside-
raban normales. En las muertes traumáticas o de personas jóvenes se considera aceptable un duelo
bastante más largo, hasta de cuatro años. El caso más excepcional es la muerte de un niño; puede re-
sultar tan devastadora que la pena se prolongue durante largos años. En el duelo la duración es menos
importante que su dirección; no debe preocupar tanto “cuánto dura”, sino “¿hacia dónde voy? ¿Estoy
avanzando en el camino que apunta a la recuperación?” De ahí la necesidad de conocer estas etapas:
7.2.1. El shock emocional: “como aturdido e insensible”

Esta es la primera reacción. Aparece inmediatamente después de conocer la triste noticia; puede
durar entre algunas horas y unos pocos días. Se produce como una “avería”, un bloqueo en los pensa-
mientos y las emociones: «No siento nada, no puedo pensar. Estoy emocionalmente paralizado». Ello
se manifiesta en diversos grados de incredulidad y negación de la realidad: «no es verdad; no puedo
creerlo». En ocasiones el aturdimiento es tan intenso que la persona parece vivir inmersa en un sueño.
Esta reacción es una forma inconsciente e instintiva de autoprotección para reducir el impacto
del trauma. Es como si la mente y las emociones desconectaran de la realidad. El doliente parece
estar ausente, indiferente, se siente insensible, como si la situación no le afectase. La intensidad de
este aturdimiento alcanza su punto máximo durante los dos o tres primeros días. En ocasiones el
culto fúnebre funciona como la alarma de un reloj y la persona despierta a la realidad dolorosa que
le rodea. Es entonces, cuando todo el mundo se vuelve a su casa, que el enlutado toma conciencia
de un vacío interior casi insoportable. Es un momento crítico, de dolor intenso.
Esta reacción inicial de autoprotección explica que la persona en luto no pueda llorar o incluso
no sienta una gran pena en estos primeros días. La persona no debe sentirse culpable por esta “se-
quía” inicial. El dolor intenso actúa como poderoso anestésico de las emociones.
¿Esta fase la experimenta todo el mundo? No, el aturdimiento no siempre aparece; de hecho,
algunas personas piensan y sienten de forma sorprendentemente serena aun en los primeros mo-
mentos. La mayoría de personas, sin embargo, experimenta cierto grado de shock inicial ante la pér-
303
dida del ser amado. Como ya adelantamos antes, la intensidad del aturdimiento depende en gran
medida de si la muerte era o no previsible; cuanto más inesperada sea, mayor será el impacto que
produce y más difícil resultará asimilarla. Esto ocurre sobre todo con la muerte de niños y jóvenes, in-
cluso cuando su pérdida se había anticipado, porque nunca se espera que un niño o un joven muera.
Paradójicamente, a veces, en vez del shock emocional aparece una sensación de alivio, en espe-
cial cuando el fallecido había padecido una enfermedad prolongada. Cuidar al ser amado requería
una dosis tan alta de energías físicas y emocionales que su muerte viene a ser como un descanso,
tanto para el moribundo como para sus seres queridos. En estos casos el duelo se había iniciado
mucho antes del óbito, por ejemplo al conocer el diagnóstico o bien durante las interminables
semanas o meses de enfermedad. Es lo que llamamos un duelo anticipado.
7.2.2. El duelo agudo: “como ataques de dolor intenso”

En los primeros días no comía. No soportaba la idea de comer. No dormía bien... Funcionaba a un
nivel muy inferior de lo que normalmente podía esperar de mí, pero no me daba cuenta. Era mucho
menos innovador, mucho menos consciente de lo que me estaba pasando.
Esta segunda fase comienza cuando uno es capaz de admitir la muerte. El doliente llega a una
conclusión tan clara como temida: «sí, ha sucedido, es cierto. Ya no está con nosotros». La plena
conciencia de esta realidad afectará por igual a las emociones y a los pensamientos. Por esta razón,
una de sus características principales son los intensos accesos de pena que algunos han descrito
como “ataques de dolor insoportable». Vienen como una oleada, son breves –no duran más de 20
o 30 minutos y se caracterizan por un llanto incontrolable, gemidos profundos y mucha angustia
subjetiva. En ocasiones estas crisis de dolor intenso van acompañadas de una cierta sensación de
irrealidad (como en la etapa anterior), miedo a quedarse solo e insomnio. .
Estas reacciones son el resultado de una profunda sensación de pérdida. Va creciendo la con-
vicción de que la separación es irreparable. Además, no es sólo su ausencia física, corporal, sino
también la pérdida de su amor y todo lo que conlleva: intimidad, seguridad, compañía, proyectos
comunes y tantas otras facetas propias de una rica relación humana.
Estos accesos de dolor agudo pueden presentarse sin causa, pero con frecuencia vienen desen-
cadenados por recuerdos. «Siempre que pienso en él, lloro». Tales recuerdos varían de una persona
a otra porque durante los primeros meses –en especial el primer año– hay numerosas situaciones
que pueden activar la memoria y, por tanto, provocar el “ataque” de dolor. En realidad el campo
de intereses del enlutado se reduce para centrarse en la persona difunta y sus circunstancias. Sólo
parece interesarle lo relacionado con el ser querido, “no me llama la atención nada más”. A medida
que pasa el tiempo, estos accesos de pena van disminuyendo en frecuencia e intensidad.
En esta etapa de dolor agudo encontramos, además, una serie de síntomas, tanto somáticos
como emocionales:
Síntomas físicos
Aparecen numerosas somatizaciones: anorexia, adelgazamiento, problemas intestinales, aste-

nia, disminución de la libido, inquietud, alteraciones del sueño, pesadillas y sueños sobre la perso-
na desaparecida. También son frecuentes la pérdida de memoria, la incapacidad de concentración,
cefaleas, ligeros cambios en la temperatura corporal. Con todo, la anorexia, el insomnio y la astenia
son los síntomas más típicos. De esta manera el cuerpo expresa, a su manera, la tristeza profunda
que embarga al doliente.
304
La mayoría de las veces estos síntomas son pasajeros y duran unos pocos días o semanas. Pero,
en ocasiones, tienen un efecto permanente sobre la salud del doliente. En los últimos años se ha
investigado mucho sobre el aumento de las enfermedades y del índice de mortalidad entre per-
sonas que han perdido a un ser querido, incluido el caso del divorcio. En ocasiones, una muerte
traumática (por accidente, muerte violenta, suicidio) acelera el fallecimiento del propio doliente.
Esto es especialmente cierto con padres que pierden un hijo. Por supuesto, se requiere una cierta
predisposición personal y el duelo no es el único factor, simplemente actúa como detonante. Está
claro que el duelo ejerce un notable efecto estresante sobre la salud. No obstante, podemos actuar
para prevenir y evitar estas consecuencias perjudiciales, de tal forma que en ningún momento el
doliente debería sentirse como una víctima de un proceso irremediable de deterioro de su salud.
Recordemos que el duelo no es tanto algo que “nos sucede” como “algo que nosotros elaboramos”.
Añoranza profunda
Otra característica de esta etapa es la añoranza. El doliente se ve dominado por un deseo intenso
de buscar a y reunirse con la persona desaparecida. Esta “búsqueda” caracteriza buena parte de la
fase, sobre todo al principio. En esta fase todos los recursos psicológicos del doliente se concentran
en conseguir la reunión, como si pudiera revertir la situación y deshacer la pérdida. De hecho, en oca-
siones los recuerdos del difunto son tan intensos que rayan en la alucinación: «La he visto»; «Escuché
su voz». Algunos investigadores afirman incluso que durante el duelo las alucinaciones son una expe-
riencia normal. En un estudio, 46,7% de las viudas tuvieron alucinaciones posteriores al duelo. En este
fenómeno se incluye la sensación de la presencia del ser querido: «percibo como si estuviera aquí».
Llanto
Ésta es la expresión más natural del proceso de duelo. Suele aparecer desde el principio. Junto con
la pérdida de apetito y el insomnio, constituye la tríada típica del duelo temprano. ¿Por qué lloramos?
¿Qué explicación psicológica tiene el llanto? Cuando todos nuestros intentos de expresar la pena con
palabras nos parecen inadecuados o insuficientes, entonces necesitamos las lágrimas. Es una forma
sencilla de manifestar el dolor de la separación y el deseo de recuperar a la persona desaparecida.
Sin embargo, las lágrimas no son la única válvula de escape emocional durante el duelo. Algunas
personas, por ejemplo las que saben expresar sus emociones con palabras, no necesitarán llorar
tanto como otras. Como dijimos antes, las personas se duelen de forma distinta y no todas mani-
fiestan su pena por medio del llanto. No es correcta la idea popular de que «en realidad nunca pasó
por un duelo, porque no lloró». Por tanto, la “calidad” o normalidad de un duelo no se puede medir
por la cantidad de lágrimas derramadas. Dicho esto, la ausencia total de lágrimas no es una reacción
normal y puede estar ocultando algún problema que, más tarde, produzca un duelo complicado.
Enojo
El enfadarse, incluso hasta el punto de la ira, es también una reacción posible tras la pérdida.
A pesar de todo, es menos frecuente que las anteriores (llanto y síntomas físicos). También aquí
expresa la reiterada frustración del doliente para recuperar a la persona difunta. La sensación de
que la experiencia es injusta o absurda le lleva a protestar. En realidad, la protesta es la válvula de
escape más frecuente del enojo: «¿Por qué me ha sucedido esto?» «¿Dónde está Dios?» «¿Por qué
... por qué?» Estas preguntas, que expresan cierto resentimiento, pueden ir dirigidas a cualquier
persona involucrada en el proceso de la muerte: parientes, amigos, personal sanitario, e, incluso, el
propio fallecido. Su sensación de injusticia les lleva a discutir con aquellas personas supuestamente
responsables del sufrimiento.
305
Es importante que el personal sanitario conozca este fenómeno: el enojo y la protesta son ma-
nifestaciones “fisiológicas” de la pena y no deben interpretarse como un ataque o queja personal.
Expresan simplemente la necesidad de vaciado (catarsis) del doliente y reflejan el esfuerzo deses-
perado e inconsciente de restaurar lo que se ha perdido. Poder manifestarlo forma parte esencial
del proceso de curación; por el contrario, reprimir esos sentimientos o querer argumentar sobre
ellos puede complicar el duelo.
Por tanto, ante el enojo, la queja injustificada, la ingratitud y los reproches la actitud más ade-
cuada es la de no responder o discutir, sino la de escuchar. El personal sanitario hará bien en re-
cordar que el enfado o la protesta no va contra ellos, sino contra la situación. Ello evitará tensiones
innecesarias en la relación asistencial.
Sentimientos de culpa
Éste es uno de los problemas más perturbadores de todo el proceso. El doliente teme haber
contribuido a la muerte de la persona querida, lo cual le produce una angustia insoportable. Ya
sea por omisión, «algo que debí haber hecho y no hice» o por comisión, «algo que hice mal», la
culpa le aplasta. Uno de los remordimientos más frecuentes tiene que ver con la falta de expre-
sión de afecto y de cariño. «No le dije cuánto le quería»; «No le demostré lo mucho que la amaba»;
«Debía haber sido más cariñoso»; «¡Ojalá le hubiera expresado más mis sentimientos!». En otras
ocasiones, los lamentos y la culpa tienen que ver con asuntos o decisiones prácticas: no elegir
el mejor médico u hospital; no haber hecho un diagnóstico precoz; no haberle presionado lo
bastante para que se quedara en casa la noche del accidente; no haberle insistido en que dejase
el tabaco, etc.
Es importante comprender el significado de la culpa en el duelo. Por lo general, esa sensación
de responsabilidad por la muerte no está relacionada con ningún hecho real, faltas o errores
concretos. A pesar de lo que el doliente cree, no es la culpa la que provoca el dolor, sino el dolor
lo que causa la culpa. En este sentido sería el equivalente del llanto, el enojo o los síntomas so-
máticos, distintas maneras de expresar el dolor interior. A menudo la manifestación de la culpa
viene a ser una forma inconsciente de asegurarse de que se hizo todo lo posible por el difunto.
Funciona de forma parecida a una auditoría emocional: al expresar mi culpa, estoy buscando
apoyos objetivos (en la opinión de otra persona) para saber si realmente fallé o no fallé. Por
consiguiente, el doliente debe llegar a comprender que su culpa es falsa y que irá disminuyendo
a medida que el duelo se resuelva. Por lo general, el solo hecho de entender lo antedicho ya le
supone un gran alivio.
La culpa se convierte en un factor muy destacado cuando la muerte es resultado de un suici-
dio. En realidad, ésta es una de las pérdidas más traumáticas porque llega de una forma inesperada
y prematura. Por consiguiente, suele originar un duelo muy prolongado. El duelo por el suicidio es
tan específico que exigiría tratamiento aparte. Lo esencial para el personal sanitario es saber que
en muchos casos de suicidio consumado había una enfermedad psiquiátrica de base: depresión
mayor, esquizofrenia y trastornos de personalidad las más frecuentes. Saber esto no alivia el dolor
de los padres o familiares, pero sí puede mitigar los sentimientos de culpa al verse desde la pers-
pectiva de la enfermedad, es decir, como una complicación propia del trastorno psiquiátrico y no
como un “fallo” de su parte.
La culpa se puede experimentar también de otras formas menos comunes. Así tenemos la lla-
mada «culpabilidad del superviviente»: «¿Por qué él y no yo?». Esto les sucede especialmente a los
padres cuando muere algún hijo y en muertes por accidente donde el superviviente estaba junto
al ser querido.
306
7.2.3. La soledad y el aislamiento

La característica principal de esta tercera fase es la soledad, que se agrava tras los primeros me-
ses, y puede continuar bastante tiempo después del primer año. ¿Cuál es la situación interior del
doliente que nos explique los sentimientos y reacciones de esta etapa? Poco a poco el afligido se ha
ido haciendo a la idea de que la pérdida es irreversible: «Él ya no está». «Ella no volverá». La percep-
ción de la realidad dolorosa es ya completa: han desaparecido los mecanismos protectores y cesa
definitivamente la lucha por buscar y reencontrar a la persona difunta. La tarea requerida ahora es
la desvinculación emocional, tarea que no significa olvidar ni altera para nada el afecto hacia el ser
querido. Pero es necesario romper los vínculos emocionales que unen al doliente con el difunto
de la misma manera que ya se han roto los vínculos físicos. El darse cuenta de esta desvinculación
emocional progresiva constituye el meollo de esta fase y nos ayuda a entender sus síntomas.
La soledad de este período se experimenta aun en medio de mucha gente. Por esta razón, el
doliente prefiere muchas veces y de forma sorprendente permanecer solo: «No siento deseos de
ver a nadie. Estoy mejor en casa, solo». La relación con los demás se convierte en una carga.
Estos deseos de aislamiento tienen una explicación emocional. En esta fase el silencio y la quie-
tud le parecen la mejor manera de expresar el dolor, más que las palabras o las lágrimas. Piensa que
«nadie podrá comprender mis sentimientos, por esto prefiero pasar mi dolor a solas». La pena se
convierte en algo privado, un recinto íntimo donde nadie más puede penetrar. Otras veces justifi-
can su aislamiento engañándose a sí mismos: «Estoy bien, no necesito a nadie más». Pero la reali-
dad es muy distinta: el duelo en soledad llega a ser una agonía insoportable. A veces el aislamiento
lleva a un círculo vicioso de difícil salida: cuanto más solo estés, más solo te sentirás, más dolor se
acumulará y, por tanto, menos ganas de relacionarte.
Este periodo de soledad, cuando han cesado el dolor agudo y el respaldo comunitario, es una
de las épocas más dolorosas. Suele ocurrir entre cuatro y diez meses después del óbito y se hace
muy patente en el caso de la viudedad. La soledad de los viudos viene agravada por las dificultades
de reorganización y de adaptación propias de la nueva situación. De ahí la conveniencia de no
dejar a los viudos encerrarse en su soledad y desconectar del mundo. De lo contrario, la muerte del
esposo supone el inicio de la propia muerte. Otras características de esta fase son éstas:
Apatía y falta de sentido en la vida
La indiferencia y la falta de interés invaden la mayor parte de las áreas de su vida: «He perdido
el interés por todo. Nada me motiva». No hay ilusión por el futuro: «No le veo mucho sentido a la
vida. En realidad, no me importaría morir mañana». Las tareas más sencillas de la vida diaria se
convierten en una montaña, sobre todo comenzarlas.
La persona sumida en el duelo, además, parece insensible a la mayoría de estímulos. Desaparece
su capacidad de tomar la iniciativa, de responder emocionalmente, incluso de sentir amor. «Soy in-
capaz de reaccionar, me siento como paralizado».
En esta etapa los síntomas recuerdan una depresión. Incluso hay autores que se refieren a esta
fase con este nombre. Pero la depresión del duelo es distinta del trastorno depresivo propiamente
dicho. La depresión clínica es una enfermedad con unos criterios diagnósticos bien definidos que
van más allá de la tristeza, el deseo de estar solo o la apatía. El duelo normal no es una depresión. La
depresión clínica sólo se presenta en el duelo complicado. De ello se desprende un aspecto prácti-
co importante: los antidepresivos no deberían emplearse rutinariamente en un duelo no complica-
do. No se olvide que el duelo no es una enfermedad, sino un proceso normal y necesario. Por ello,
sólo algunos casos de duelo complicado requerirán el uso de antidepresivos o de tranquilizantes.
307
Ansiedad y desesperanza
A diferencia de las primeras etapas, en esta fase la ansiedad no se origina tanto en la separación
de la persona amada (ansiedad de separación), como en la incertidumbre sobre el futuro. Muchas
preguntas concretas se agolpan en la mente del doliente hasta abrumarle: «¿Cómo voy a vivir sin
él/ ella?».”¿Qué será de mi vida?” Estas inquietudes nacen de la inseguridad de un futuro sin el res-
paldo de la persona que era como una columna, sobre todo para el cónyuge viudo o divorciado.
Estos síntomas son especialmente frecuentes en nuestra sociedad cuyo estilo de vida agrava la
soledad de viudos/as ancianos.
Esta ansiedad se agrava por la dificultad para pensar con la misma claridad y rapidez que antes,
cierto grado de desorganización mental, alteraciones de memoria, dificultades de concentración
etc. Todo ello aumenta la sensación de inseguridad: En consecuencia, la conducta también se vuel-
ve desorganizada: «No sé qué hacer, dónde ir, cómo arreglármelas. Me siento perdido». Si bien es-
tos síntomas suelen aparecer con mayor frecuencia durante los primeros meses del duelo, pueden
persistir durante mucho tiempo con diversos grados de intensidad.
La tristeza de los aniversarios
La mayoría de dolientes experimentan las llamadas “reacciones de aniversario”. La Navidad, el

cumpleaños o el aniversario de boda, etc., son fechas especialmente dolorosas porque traen a la
memoria recuerdos muy vívidos. Son ocasiones cuando el vacío y la separación se vuelven más in-
tensos. Por supuesto, este tipo de reacción es mucho más fuerte durante el primer año, pero puede
prolongarse largo tiempo. Ello no es un síntoma de duelo anormal, a menos que se convierta en
una experiencia paralizante. Por lo general, el dolor que producen las reacciones de aniversario va
disminuyendo gradualmente hasta el punto que se empiezan a recordar vivencias agradables; el
doliente es capaz de alegrarse con recuerdos bonitos. Ello es señal de que el duelo se ha elaborado
bien. Sin embargo, a veces, la herida permanece abierta y en cuanto la tocamos –aniversarios–
empieza a sangrar de nuevo. Así sucede en duelos traumáticos, por ejemplo la muerte de un niño.
Las reacciones de identificación
Una conducta característica de este periodo consiste en comportarse, vestirse y vivir como lo
haría la persona fallecida. La identificación es un intento inconsciente de perpetuar el recuerdo del
ser querido: «Ya no está con nosotros, pero me agrada hacer todo lo que a él le gustaba», me decía
un adolescente que había perdido a su hermano en accidente. Cierto grado de identificación es
normal. A todos nos gusta honrar la memoria de nuestros seres queridos respetando sus deseos o
gustos, incluso hasta el punto de hacerlos nuestros por lo menos durante un tiempo. El problema
puede surgir en casos extremos cuando el doliente adopta casi por completo la personalidad del
fallecido y anula su propia personalidad. Tal situación requiere ayuda profesional.
Una forma normal de identificación es el deseo de hablar mucho del difunto. El doliente apro-
vecha cualquier ocasión para sacar a colación el tema de su ser querido. En ocasiones, ello provoca
tensión con el resto de los familiares que desean exactamente lo contrario: no hablar ya más de
esta muerte.
Las decisiones equivocadas
Esta fase de soledad reviste un notable peligro: la persona, aun en pleno duelo, puede tomar
decisiones precipitadas como contraer matrimonio, vender su casa y trasladarse a un nuevo en-
torno, etc. Todas estas decisiones buscan de manera inconsciente comenzar «una vida totalmente
308
distinta» u «olvidar más rápido». Piensan que encontrar a alguien o algo nuevo contribuirá a aliviar
su pena. Uno debería tener mucho cuidado a la hora de tomar decisiones durante el duelo porque
puede equivocarse mucho.
Concluimos esta etapa. En un duelo normal, tras estos momentos tan duros de soledad y ais-
lamiento, llega un periodo final de adaptación. La capacidad de tolerar esta fase, de redirigir las
energías hacia nuevos objetivos y reorganizarse permite avanzar hacia la adaptación que es la re-
solución final del duelo.
7.2.4. La adaptación
Se han usado distintos términos para describir esta etapa final del proceso de duelo: resolución,
aceptación, restitución, recuperación y otros. Todas estas palabras denotan objetivos distintos y
válidos: la restauración de las fuerzas, el reajuste a los cambios, etc. Estamos ante un período culmi-
nante porque se llega al final del camino: el doliente recupera de forma gradual una sensación de
bienestar, junto con la capacidad de volver a adaptarse a la vida cotidiana. La característica esencial
de esta fase es la capacidad del afligido para reconocer lo que la pérdida significó y, a la vez, volver
al trabajo, experimentar placer y reiniciar las relaciones sociales.
¿Cómo podemos saber que se ha alcanzado este estado de restitución? ¿Existen criterios obje-
tivos? Podemos definir la resolución del duelo como un regreso a los niveles previos de funciona-
miento. Según un especialista, Robert S. Reiss, hay cinco capacidades que evidencian la recupera-
ción de la persona inmersa en el duelo. Al mencionar cada una de ellas, nos referiremos también a
los criterios de fracaso, es decir, las señales de que no se ha llegado a la resolución.
– La capacidad de centrar la energía en la vida cotidiana. Si la recuperación falla en este
punto, el doliente seguirá viendo su vida actual como vacía y carente de sentido.
– El bienestar psicológico demostrado en la ausencia de dolor y de angustia. Los pen-
samientos y los sentimientos ya no le perturban. Los recuerdos ya no están asociados con
un dolor insoportable, o al menos el dolor no paraliza la vida del afligido. Puede pensar en
y hablar de la persona fallecida sin angustia. En este punto la falta de recuperación se ma-
nifiesta con una paradoja: verse liberado del duelo le produce angustia. Se ha identificado
tanto con el ser querido que no puede prescindir de la pena: «Siento que no tengo derecho
a sentirme bien». Se aferra inconscientemente al duelo como una expresión de respeto o
amor por el ser ausente, como veíamos en las reacciones de identificación excesiva.
– La capacidad de anticipar y sentir placer. La persona sumida en el duelo es capaz de sen-
tir de nuevo emociones positivas como la alegría y el placer. Si las situaciones placenteras se
consideran carentes de sentido, no hay aun recuperación. Algunos sufrientes llegan a sentir
culpabilidad o remordimientos: «No puedo disfrutar de esto porque me falta alguien».
– Esperanza de cara al futuro. Se recupera el sentido de futuro. Hasta el momento ha vivido
o bien en el pasado (los recuerdos), o en el presente (el dolor, la angustia). Todos sus pen-
samientos y emociones se concentraban en el ayer o en el hoy. Ahora el futuro le vuelve
a parecer lleno de sentido. Quiere planificar actividades, relaciones, etc., para mañana. La
persona que no se recupera sigue pensando que el futuro está vacío y carente de esperan-
za. Según muchos investigadores las creencias religiosas juegan un papel importante aquí
para facilitar la recuperación.
– La capacidad de funcionar socialmente. El enlutado puede volver a relacionarse adecua-
damente como cónyuge, como padre o madre, o como hermano/a, roles que a menudo se
ven muy afectados por el proceso de duelo. Este retorno gradual a la normalidad le permi-
309
te mantener relaciones emocionalmente ricas; reaparece la capacidad de darse, de amar,

el interés por el prójimo, la abnegación, etc. La capacidad de iniciar nuevas relaciones es
también un buen síntoma de recuperación. El fracaso en esta área se manifiesta con una
conducta impredecible, tanto en las relaciones antiguas como en las nuevas.
– Una oportunidad para crecer y cambiar. Se requiere que estas cinco capacidades estén
presentes, por lo menos en cierto grado, para poder hablar de una resolución del duelo.
Ahora bien, se ha de de tener un concepto realista de lo que es “superar” el duelo. Tras el
luto, la persona no vuelve a ser la misma que antes. La muerte de un ser querido, indepen-
dientemente de lo bien que lo superemos, siempre cambia algo en nosotros. Sin embargo
no debemos concluir que tales cambios sean negativos. El duelo es una oportunidad para el
crecimiento personal. Cuando la pena se acaba, emerge una nueva persona. Existen nuevas
actitudes, nuevos valores, una nueva visión de la propia vida, nuevas relaciones. Al igual
que otros tipos de sufrimiento, el duelo ofrece una genuina oportunidad de cambiar y cre-
cer. Toda crisis presenta sus peligros, pero también oportunidades; ambas van inextricable-
mente unidas.
7.3. El duelo patológico

Hasta ahora hemos considerado el curso normal de la pena. Hemos llegado a la conclusión de
que, aunque es un fenómeno muy complejo y variado, podemos identificar ciertos rasgos como los
ingredientes normales del proceso. Sin embargo, en ocasiones el doliente es incapaz de aceptar o
de aprender a vivir con la pérdida y los sentimientos que la acompañan. Le resulta demasiado duro.
Entonces el duelo se reprime, se pospone o se prolonga. En tales personas, las fases antes conside-
radas se encuentran alteradas. El proceso lleva mucho más tiempo del esperado, o los sentimientos
no se expresan de maneras que alivien la tristeza y resuelvan la angustia. En todas estas situaciones,
hablamos de reacciones de pena patológica o complicada.
7.3.1. Síntomas del duelo como enfermedad

Saber reconocer el duelo anormal es importante porque entonces el modo de abordarlo cambia.
No hay consenso entre los expertos en cuanto a los límites entre una pena normal y una complicada.
Podría definirse según su intensidad –este duelo es excesivo– o al revés –demasiado superficial–, o
según su duración –debería haberlo superado ya, o ha salido de forma anormalmente rápida–. Pero,
en ausencia de criterios más objetivos las características presentes en la mayoría de casos de duelo
complicado nos sirven de pauta. La persona sumida en el duelo siente que: El vínculo con el ser que-
rido difunto es tan intenso que no puede librarse de él. Como resultado de este vínculo anómalo,
no puede abordar adecuadamente el presente ni el futuro. Es incapaz de volver a la vida cotidiana.
Estos dos factores, muy frecuentes, originan unos síntomas que se alejan de la pena normal.
Podemos clasificarlos en tres grupos que se corresponden con las tres principales complicaciones
psiquiátricas del duelo: síntomas relacionados con la depresión, síntomas relacionados con altera-
ciones de la conducta y síntomas relacionados con la ansiedad.
Cada uno de estos síntomas puede estar presente también en la pena normal, pero raras veces
interfieren con la vida cotidiana. En el duelo patológico son más intensos, duran más tiempo e
incapacitan a la persona. Es importante que el personal sanitario sepa identificar estas alteraciones
porque un tratamiento adecuado –médico o psicoterapéutico– mejora mucho el pronóstico de
recuperación.
310
Depresión y duelo
A simple vista la depresión y el duelo parecen lo mismo. Hasta hace poco, aun los expertos
equiparaban el duelo a una depresión reactiva pues, tras una pérdida, se experimentan algunos
síntomas propios de la depresión. Por ejemplo, casi el 50% de las personas encuestadas en perío-
do de luto manifestaban, al cabo de un mes de la pérdida, síntomas de depresión, y un 16% los
evidenciaba al cabo de un año. La investigación demuestra la estrecha relación entre la depresión
y el duelo. Sin embargo, hoy día se admite que son dos realidades psicológica y existencialmente
diferentes, aunque puedan producirse al mismo tiempo y sus síntomas se solapen. Por ejemplo, el
insomnio, la falta de apetito, la pérdida de peso, la tristeza y la ausencia de interés por la vida están
presentes tanto en la depresión como en las reacciones de duelo.
La característica distintiva no radica tanto en la naturaleza de los síntomas, que a menudo se
superponen, sino en su duración; en el duelo normal la intensidad debe disminuir con el paso de
las semanas. Este criterio basado en el tiempo es importante porque si los síntomas depresivos
persisten, significa que la pena no se ha resuelto. En general se acepta que la depresión es una
expresión de duelo patológico cuando se prolonga más de doce a dieciocho meses tras la pérdida
del ser querido.
Sabremos que el doliente padece una depresión si presenta las siguientes características:
– Sentimientos y pensamientos crecientes de indignidad e incapacidad: «Como persona ya
no valgo nada. Me siento inútil; me rindo; no puedo más». A ellos se une la desesperanza:
”Ya no tengo ningún futuro”
– Ideas sutiles o manifiestas de autodestrucción: No vale la pena vivir. Estaría mejor muerto.
Quiero morirme».
– Sentimientos de culpabilidad que pueden ser obsesivos y torturantes: «¡Si hubiera estado
allí cuando murió!»; «¡Si hubiera hecho esto o lo otro!». El doliente se siente muy respon-
sable por la muerte del ser querido. Esta culpabilidad intensa agrava el desprecio hacia sí
mismo y la crisis en la autoestima.
– Una hostilidad excesiva, hasta el punto que provoca tensión en sus relaciones. Si va en au-
mento, puede conducir a la agresividad y a alteraciones de la conducta (que no son infre-
cuentes entre los adolescentes varones como veremos después).
– Una retirada social completa y persistente, que incluye la negativa a recibir ayuda o consejo.
No se relaciona apenas con nadie.
– Una expresión emocional extrema, como llanto casi constante.
En algunos casos la depresión en el duelo puede ser tan grave que induzca al suicidio. En estas
situaciones es urgente la atenta supervisión médica.
Alteraciones de la conducta
Pueden expresarse de diversas maneras. La más inofensiva es la hiperactividad, el estar ocu-

pado todo el día en un frenesí de actividades. Es una forma de olvidar o pasar por alto el dolor:
«Cuando estoy haciendo otras cosas, no pienso en él. En cuanto me paro, todos los recuerdos me
invaden la mente».
Trastornos del control de impulsos. En algunos casos el doliente, en contra de sus deseos, se ve
incapaz de controlar sus impulsos. Ello le lleva a cometer actos perjudiciales para él mismo o para
terceras personas. La ludopatía, la cleptomanía, o las explosiones descontroladas de ira (trastorno
311
explosivo intermitente) son ejemplos de esta alteración. A diferencia de la expresión normal de los
sentimientos del duelo convencional, estas conductas constituyen una forma perjudicial de descar-
gar la tensión acumulada. La impulsividad, unida a la irritabilidad, puede perjudicar la relación del
doliente con otras personas.
Asociados a los trastornos del control de impulsos hallamos el consumo de alcohol y drogas. En
ocasiones el duelo desencadena el abuso de sustancias, sobre todo el alcohol, pero también de
fármacos hipnóticos y tranquilizantes. Esta conducta adictiva suele responder a la necesidad de
aliviar el dolor y la soledad. Este patrón no es infrecuente entre mujeres que pasan por un duelo
complicado, en especial cuando se sienten solas.
En los peores casos puede producirse una conducta antisocial. Es más frecuente con adolescen-
tes en situaciones de riesgo: entornos familiares disfuncionales, retraimiento social, timidez patoló-
gica que dificulta la expresión emocional, incapacidad para hacer amigos o para conservarlos, etc.
Todas estas alteraciones de conducta pueden ser expresión de un duelo complicado, en espe-
cial si aparecen o se agravan en el transcurso de la pena.
Trastornos de ansiedad
Casi la mitad de los dolientes sufre algún tipo de trastorno de ansiedad. Destaca por su frecuen-
cia la ansiedad generalizada. La persona se encuentra dominada por una sensación de aprensión
y temor constante, unida a la idea, en ocasiones obsesiva, de que pronto sucederá algo malo: un
accidente, una enfermedad. Aparecen miedos irracionales, incluyendo fobias. Una complicación
no infrecuente son los ataques de pánico. Son crisis súbitas de ansiedad aguda, muchas veces sin
causa, que se viven como un pánico intenso (de ahí el nombre), con sudoración, diseña y deseos
de huir a un lugar seguro. Son frecuentes también las somatizaciones ansiosas (disnea, vértigos,
extrasístoles etc.).
Atención especial merece el trastorno por estrés post traumático, un trastorno de ansiedad par-
ticularmente asociado con muertes traumáticas e inesperadas. La muerte en casos como el suici-
dio, los homicidios, los accidentes y también las catástrofes colectivas (p. e. atentados terroristas,
accidentes de avión, desastres naturales, etc.), provoca reacciones en los familiares o en los super-
vivientes que son distintas a un duelo normal. En este trastorno el superviviente revive el aconte-
cimiento de manera repetida con imágenes y pensamientos que vienen a su mente como flashes
indeseados: «Me viene a la mente como un vídeo de la tragedia que no puedo parar». Sufren pesa-
dillas e hipervigilancia, una actitud como de estar en guardia permanentemente. Todo ello causa
fatiga y dificultad para pensar con claridad.
Con todo, el síntoma más molesto de este trastorno son esos recuerdos que invaden la mente
como un intruso indeseado y que suelen requerir tratamiento especializado.
7.3.2. Los tipos de duelo complicado

De la misma manera que la pena normal varía de una persona a otra, no todo el mundo mani-
fiesta la pena patológica siguiendo un patrón único. Los expertos han identificado varios subtipos
de reacciones anómalas dentro del duelo que resumiremos en tres categorías: el duelo aplazado o
retrasado, duelo ausente o inhibido y duelo crónico.
En cada uno de estos casos nos plantearemos tres preguntas: ¿Cuáles son sus características
definitorias?, ¿Cuándo es más probable que ocurran?, ¿Cómo podemos evitar estas reacciones?
312
A) El duelo aplazado o diferido

En este caso los síntomas no difieren de los propios de una pena normal. Encontramos una
expresión correcta de sentimientos, el anhelo intenso por el ser querido, culpa, enojo, etc. La única
diferencia estriba en el momento de inicio: se considera que el duelo es retrasado cuando tarda
más de dos semanas en aparecer tras el óbito. En ocasiones se pospone meses o incluso años. Sin
embargo, tarde o temprano, la pena aparece de forma inesperada y, por lo general, sin motivo apa-
rente. A veces viene desencadenada por otra pérdida menor, mucho menos significativa desde el
punto de vista afectivo. Al mismo tiempo, puede producirse una respuesta emocional exagerada,
más intensa que en el duelo normal.
¿Cuál es la explicación psicológica de esta demora? Los sentimientos quedan inicialmente “apa-
gados” porque el dolor no es lo bastante intenso como para provocar una reacción emocional.
Entonces nos viene a la mente una pregunta lógica: ¿por qué el dolor no se adecua o es proporcio-
nal a la pérdida? ¿Por qué se bloquea la pena?
Un caso real nos ayudará a comprender los problemas psicológicos que aparecen en la pena
diferida. Una paciente durante una sesión de terapia dice casi por casualidad que su padre ha falle-
cido aquella misma semana. Sorprendentemente no hay ninguna emoción en sus palabras, dichas
casi de paso, como si fuera una anécdota irrelevante. Una reacción tan fría frente a la muerte del
propio padre es, obviamente, una anomalía. Tres meses más tarde, durante otra sesión, prorrumpe
en un llanto incontenible; se la ve profundamente afectada, ha perdido peso, es incapaz de comer y
presenta síntomas típicos de duelo. ¿Qué había pasado? Unos días antes se le había muerto el gato.
«No lo entiendo», dijo, «cuando murió mi padre no derramé ni una lágrima. Ahora que he perdido
a mi gato, no puedo dejar de llorar».
Su trasfondo familiar nos arroja luz. El padre de esta joven era alcohólico y tenía una conducta
violenta en casa, con frecuentes malos tratos a la madre e incluso a los hijos. Ella no podía querer-
le; de hecho, le odiaba. La relación padre-hija no contenía un vínculo de amor adecuado; en vida
apenas hubo intercambio de cariño. Por esta razón fue incapaz de hacer una inversión emocional
en su padre, y su pérdida no fue lo bastante dolorosa como para inducir una respuesta emocional
inmediata. Pero un padre es un padre y los sentimientos de afecto estaban ahí, en el corazón de
esta paciente, aunque ella no fuera consciente de este amor.
Este ejemplo refleja un principio importante del duelo. La pena suscitada por una pérdida es
proporcional al apego emocional que se tuvo con la persona fallecida. Si el vínculo es intenso,
la muerte del ser querido es como perder una parte de nosotros mismos, como si nos hubieran
amputado una parte de nuestra identidad. De hecho, la identidad cambia con la muerte de un
ser muy cercano y, de alguna forma, no volvemos a ser los mismos por muy bien que se resuelva
el duelo.
B) El duelo ausente o inhibido

Podríamos definir este tipo de pena como un rechazo persistente a demostrar emociones o a
sentirse afectado por la pérdida. También se define como duelo inhibido porque ambos forman un
todo. Esta inhibición no siempre es completa; pueden darse respuestas parciales con una manifes-
tación limitada de la pena. Su característica principal es la ausencia de los síntomas descritos en el
duelo normal de tal manera que la persona sumida en la pena prosigue su vida como si no hubiera
sucedido nada o casi nada. El duelo inhibido viene a ser como una prolongación del estado inicial
de insensibilidad o aturdimiento.
313
El doliente niega o evita la expresión de la emoción porque le resulta demasiado dolorosa.

Reprime inconscientemente las emociones relacionadas con el duelo, de tal manera que las per-
sonas alrededor apenas pueden detectar signos de pena. Esta represión le evita tener que expre-
sar el impacto de la pérdida; es una forma de autoprotegerse del inmenso dolor que en realidad
le embarga.
Otras veces el doliente, de forma deliberada, impide que sus sentimientos afloren y rehúsa ha-
blar de la persona que ha perdido o de la muerte en general. Cuando alguien alude a estos temas,
se produce un silencio tenso o un abrupto corte. Aquí se trata de una represión voluntaria y cons-
ciente. Pero el dolor no puede permanecer indefinidamente en el corazón sin pasar factura. Tanto
dolor acumulado dentro necesita salir; de lo contrario, acaba provocando algún tipo de trastorno
somático o emocional. Por ello, dejar salir las emociones es algo crucial en el duelo. La persona no
debe “embotellar” la pena.
Una de las complicaciones principales de la pena inhibida es la depresión. Podríamos decir que
la impresión, sin su expresión, conduce a la depresión. En estos casos, a diferencia del duelo con-
vencional, el uso de psicofármacos puede resultar muy útil para permitir que las emociones afloren.
A medida que la ansiedad disminuye por efecto de la medicación, la expresión de los sentimientos
se vuelve menos dolorosa y, por tanto, más fácil. Es como la llave que abre una puerta.
Algunos detalles de la vida cotidiana pueden indicarnos que estamos ante una pena inhibida.
Un ejemplo es la negativa a cambiar la habitación del difunto (muebles, libros, etc.) o a deshacerse
de sus prendas de vestir y demás pertenencias personales. El enlutado muestra tal veneración por
todo lo que le recuerda al ser querido que estos objetos se convierten en una especie de vínculo
permanente con él/ella.
¿Qué factores provocan este duelo complicado? Las causas siguientes son comunes tanto para
la pena aplazada como para la inhibida. Por ello las consideraremos juntas.
– En primer lugar, por las experiencias de falta de afecto sufridas en el pasado, en especial en
la infancia. La persona que sufre este problema, llamado privación emocional, muestra di-
ficultad para expresar cualquier sentimiento, no sólo en momentos de aflicción, sino incluso
en situaciones agradables. El duelo inhibido es una consecuencia lógica de este bloqueo
emocional global.
– En segundo lugar, las situaciones concomitantes de estrés. En ocasiones, la muerte de
un ser querido ocurre simultáneamente con otros acontecimientos vitales en el hogar que
también causan sufrimiento: problemas de pareja o con los hijos, enfermedades, dificulta-
des económicas, desempleo, emigración, cambio de casa, etc. A menudo estas situaciones
de estrés son una consecuencia directa del óbito. El doliente necesita concentrar su energía
emocional en las cargas del momento. De forma inconsciente piensa: «Ya tengo bastante
con un gran problema, no puedo malgastar mis fuerzas en superar la pena». De esta mane-
ra, el proceso de duelo se ve inhibido o reprimido como una forma de autoprotección, de
“ahorro” de fuerzas emocionales.
– En tercer lugar, la pena ausente o inhibida está muy influida por causas externas. Los fac-
tores sociales o culturales pueden ser una poderosa fuerza represiva en el duelo. En los
países donde la eficiencia y el pragmatismo se elevan a la categoría de valores supremos,
la muerte viene a ser un engorro. Se considera una molestia inútil, como la vejez y todas
las demás dimensiones del sufrimiento. Muchos casos de duelo inhibido se podrían evitar
con un buen trabajo de prevención: una información adecuada y una formación básica que
ayude al personal asistencial y sanitario a encarar la muerte y sus consecuencias con más
naturalidad.
314
C) El duelo crónico
Algunos autores lo llaman duelo no resuelto porque puede durar años, en ocasiones toda
una vida. Aquí el proceso permanece sin cambios; los síntomas son siempre los mismos, sin
progreso alguno a través de las diversas fases. La persona se rinde a la pena, ya no lucha y nunca
concluye el duelo. Muchos años después de la pérdida se comporta como si la muerte fuera
reciente; el llanto y los síntomas agudos están presentes con intensidad. La persona atrapada en
ese estado parece bloqueada, incapaz de dar un paso más. La repetición monótona de algunos
síntomas, en especial los sentimientos de culpa y los reproches dirigidos contra uno mismo,
puede conducir, una vez más, a una depresión. Otros síntomas típicos son el aislamiento perma-
nente –el doliente crónico rompe toda relación y prefiere vivir solo– y una intensa tristeza que
generalmente lleva a la amargura y a la pérdida del sentido de la vida. Éstas son las característi-
cas principales de este proceso.
La manera cómo la muerte afecta a un niño constituye la semilla del duelo patológico en el
adulto. La experiencia temprana de la muerte –en especial la pérdida del padre o de la madre–
marca su personalidad a la manera como quedan indelebles las huellas sobre el cemento fresco. En
lenguaje psicológico hablamos de una sensibilización: la pérdida temprana les hace más vulne-
rables al dolor de futuras separaciones. La pérdida posterior, siendo ya adulto, viene a reabrir una
herida muy dolorosa que no había cicatrizado adecuadamente; no están preparados para tolerar la
angustia de una experiencia que tanto les recuerda aquel trauma temprano. Como si de una aler-
gia se tratara –de ahí el nombre de sensibilización– surge una reacción de duelo inesperadamente
intensa. Esta pérdida posterior no necesariamente ha de ser la muerte, sino también el divorcio u
otras experiencias vividas como un abandono.
El duelo crónico es frecuente en padres que han perdido a un hijo. La pena crónica también
supone un alto precio a los demás miembros de la familia, sobre todo los hijos, porque el padre o
madre no pueden relacionarse adecuadamente con ellos.
Consideremos ahora algunas razones inconscientes que explican el duelo crónico. Siempre hay
una motivación oculta para que el sufriente siga prolongando su pena. En ocasiones es una forma
de negar la muerte del ser querido. El acabar el duelo y volver a la vida normal lo vive como una
ofensa a la honra y al recuerdo de la persona desaparecida. Así la pena crónica se convierte en un
intento inconsciente de mantenerla viva, convirtiéndola en un memorial permanente. Podemos
resumir esta idea en las siguientes frases: «No tengo derecho a sentirme bien. Si no estoy afligido,
quiere decir que no le amaba lo suficiente». De esta manera, la pena se convierte en una forma
distorsionada de perpetuar el amor por el ser ausente.
Otras personas hallan en el duelo crónico una forma de encubrir un intenso sentimiento de
culpabilidad. En ocasiones este sentimiento está relacionado con hostilidad inconsciente hacia el
difunto. La culpa va asociada a una historia de conflictos no resueltos y de problemas entre la per-
sona fallecida y el doliente. Por último, hay quien emplea el dolor como una forma auto impuesta
de martirio por medio de la cual, inconscientemente, obtiene algún beneficio psicológico como la
atención o el afecto de otros.
Antes de seguir, una recomendación para los familiares y amigos del doliente. Cuidado con
poner la etiqueta de “duelo crónico” simplemente porque nos parece “que va muy despacio”
y deseamos que avance con mayor rapidez. En ocasiones, este tipo de comentario refleja la
dificultad propia para superar la pena. El diagnóstico de “duelo crónico” sólo debe darlo un
especialista.
315
7.3.3. Otros factores que contribuyen al duelo complicado

Podríamos hallar otros motivos que contribuyen a la incapacidad para resolver el duelo. Algunos
autores han identificado hasta cincuenta. Antes mencionamos cómo las circunstancias del óbito
influyen poderosamente en la resolución de la pena. Hemos visto cómo las muertes repentinas,
violentas, o prematuras aumentan el riesgo de sufrir una pena anómala. La mayoría de autores re-
conoce también la importancia de las creencias. En palabras de R.S. Schuchter experto en el tema,
«uno de los medios usados con mayor frecuencia y eficacia para superar la muerte de alguien ha
sido la fe del superviviente, su creencia en Dios». De hecho, la influencia de la fe (la espiritualidad)
sobre la salud en general y el duelo en particular se reconoce hoy como un factor insoslayable en
la comprensión de la persona como un todo. En esta línea, la OMS ha recomendado recientemente
incluir en la anamnesis datos sobre la historia espiritual del paciente. Mencionaremos dos factores
más que son decisivos en el curso del duelo:
La personalidad
La personalidad influye mucho en la evolución del duelo. Existe una relación clara entre ambos:
una personalidad sana conducirá a la resolución de la pena de la forma y en los plazos que hemos
descrito como normales. Por el contrario, los problemas de personalidad son un factor de riesgo.
La relación previa con el ser querido
Hay dos situaciones que afectarán negativamente la evolución y la naturaleza del duelo:
– Relaciones muy dependientes. La dependencia excesiva es el problema que explica la mayo-
ría de casos de pena crónica. En este sentido el duelo prolongado, más que una evidencia
de amor, suele ser el resultado de una dependencia paralizante.
– Relaciones ambivalentes. La ambivalencia consiste en la presencia de sentimientos positivos
y negativos a la vez. Coexisten el amor y el odio hacia el ser querido, el afecto y el rechazo,
el deseo de estar cerca y de alejarse.
En resumen, la calidad de una relación determina en gran medida la normalidad del duelo.
De alguna forma los problemas previos entre el doliente y el ser querido se prolongan después
del óbito y se manifiestan en forma de trastorno emocional. Hermanos que no se han hablado
durante años, padres e hijos que tuvieron relaciones frías, distantes, que no se han visto en lustros;
conflictos familiares que siguen pendientes de resolución, o simplemente un amor que no se ha
demostrado abiertamente, todas estas circunstancias complican el proceso de duelo.
7.4. El manejo del duelo ¿cómo ayudar?

Muchas personas, incluyendo a consejeros profesionales o personal sanitario, no están prepa-
radas para enfrentarse personalmente con la muerte y las emociones que conlleva. Por este motivo
cometen errores en su relación con el afligido que interfieren con el proceso de duelo. Un ejemplo
frecuente: se sienten muy incómodos cuando el doliente llora y rápidamente intentan “ahogar”
esta expresión de dolor con frases como: «ahora está en un lugar mejor» o «ha dejado de sufrir». A
veces, y sin quererlo, el profesional en vez de ser apoyo se convierte en obstáculo. De ahí la necesi-
dad de responder adecuadamente a tres preguntas básicas: ¿Cuáles son las necesidades del dolien-
te? ¿Cuáles son los errores a evitar? Lo que no deberíamos decir o hacer. ¿Cuándo es el momento
adecuado? Las oportunidades idóneas para ofrecer los distintos tipos de ayuda.
316
Antes de abordar estas preguntas, debemos clarificar un punto de índole práctica: ¿quién pue-
de ayudar al que está de luto? ¿Hay personas más adecuadas que otras? La investigación ha de-
mostrado que la primera fuente de consuelo proviene de la familia y de los amigos más íntimos,
sobre todo durante los primeros días. La presencia del cónyuge, una hija o hijo, el padre o la madre,
así como de los amigos cercanos es esencial y se convierte en la fuente más importante de consue-
lo. De igual manera, la ausencia de estas personas significativas se recuerda durante mucho tiempo
en términos negativos. La frase «no estuviste allí el día que lo enterramos» es un amargo reproche
que cuesta olvidar. Por tanto, la reunión de toda la familia es una prioridad, incluso para aquellos
miembros que no se llevaban muy bien con la persona fallecida.
En segundo lugar, son de gran ayuda aquellos que ya pasaron por una experiencia similar de
duelo; por ejemplo, una joven viuda puede hallar un gran alivio compartiendo su pena con otra
viuda joven; se entenderán bien porque experimentan sentimientos y problemas parecidos, existe
entre ellas una simpatía mutua y espontánea. Ello es especialmente aplicable a los padres que han
perdido a un hijo y a aquellos cuyos seres queridos murieron en circunstancias traumáticas. En este
sentido, los llamados “grupos de apoyo” –pequeñas células de 7-8 personas que se reúnen regu-
larmente para compartir sus experiencias de duelo– pueden resultar muy útiles.
En tercer lugar, el respaldo social, por ejemplo de comunidades religiosas, también ha demos-
trado ser muy valioso.
Hay un principio básico que es aceptado universalmente: la mayoría de personas en luto no
necesitan consejería profesional porque el duelo normal no suele requerir ayuda especializada. De
manera que el consuelo importa más que la consejería; el cariño de los seres queridos va antes que
la pericia del profesional. Exceptuando los casos de pena patológica, no es necesario un tratamien-
to por especialistas.
Las necesidades de la persona que ha perdido a un ser querido.
Hemos seleccionado las necesidades que consideramos esenciales para la resolución del duelo.
Cada una de estas necesidades básicas se corresponde, a grandes rasgos, con las diversas etapas
del duelo normal. Recordar esta correlación ayudará a tener las actitudes adecuadas en cada mo-
mento del duelo, evitando así errores innecesarios.
– Necesidad de apoyo – Etapa de aturdimiento.
– Necesidad de expresión emocional – Etapa de duelo agudo.
– Necesidad de comprensión – Etapa de soledad y aislamiento.
– Necesidad de reorganización – Etapa de adaptación.
Cada una de estas necesidades puede estar también presente, en cierto grado, durante las
otras fases. Ya vimos que en el duelo no hay nada que tenga lugar en compartimentos cerrados y
muchos de sus fenómenos son a menudo recurrentes.
7.4.1. Apoyo
La necesidad de apoyo perdura a lo largo de todo el proceso de duelo, pero alcanza su punto
culminante en los primeros días y semanas; es entonces cuando se experimenta con mayor intensi-
dad. ¿Cómo podemos expresar este respaldo? Con fines prácticos agruparemos nuestras sugeren-
cias en tres recomendaciones. Algunas de ellas no se aplican directamente al personal sanitario, es
importante que éste las conozca para orientar de forma adecuada al familiar en duelo.
317
Está presente: acompaña. Estar junto a la persona afligida por el luto es el primer paso –y el
más elemental– en el proceso de ayuda. La compañía es la forma más natural de expresar simpatía.
La soledad empeora claramente el curso del duelo.
El hecho de estar ahí, la presencia, es una forma poderosa de comunicar amor. La necesidad
principal de la persona afligida por el duelo no es palabras, sino calor, el calor emocional que se
desprende de la compañía. Ello es así porque en el duelo el amor se expresa mejor con el lenguaje
de los gestos y de las actitudes: un brazo cariñoso por encima del hombro, un prolongado apretón
de manos, un abrazo cálido hablan más claro y más alto que el discurso más elocuente. Llegan
directamente al corazón. La comunicación no verbal es un instrumento clave para mostrarle al en-
lutado cómo le amamos y cómo nos duele su situación.
La estrecha relación entre estar presente y consolar viene ilustrada por el origen etimológico de
la palabra «asistir»: procede de un vocablo latino (adsum) cuya traducción literal es “estar junto a” y
de ahí pasó a significar ofrecer ayuda, cuidar.
No hables mucho. Como ya apuntábamos antes, en el duelo, como en muchas otras situacio-
nes de sufrimiento, no somos llamados a “sermonear”, sino a mostrar simpatía. La persona afligida
no necesita la elocuencia de un buen discurso, sino el calor de una mano tendida con amor.
No te sientas incómodo por los periodos de silencio, aunque sean largos. Recuerda que, en el
sufrimiento, “las palabras son de plata, pero el silencio es de oro”. Los momentos de silencio son
fructíferos porque contienen un gran potencial terapéutico. El escritor ruso Chejov, quien pasó por
épocas de mucho sufrimiento a causa de una enfermedad, dijo: «Cuando la felicidad y la desdi-
cha son extremas, sólo pueden expresarse adecuadamente mediante el silencio». Es en la quietud
cuando podemos escuchar nuestras voces interiores, reflexionar sobre pensamientos nuevos y cla-
rificar sentimientos.
7.4.2. Expresión de las emociones

La persona sumida en el duelo tiene la necesidad natural de liberar los sentimientos relacio-
nados con la pérdida. Esto sucede sobre todo, aunque no de forma exclusiva, durante la segunda
etapa, cuando los ataques de dolor son muy agudos y angustiosos. El deseo intenso de reunirse
con el ser querido, junto a la profunda sensación de pérdida, requieren una vía de escape que alivie
sus sentimientos perturbadores, en especial el enojo, la confusión, la culpabilidad y el dolor. Este
proceso se denomina catarsis (palabra usada en psicología que, literalmente, significa «purga»).
Consiste en expresar libremente, sin restricciones, lo que sentimos. Todo lo que podamos hacer
para facilitar esta manifestación emocional contribuirá a la curación de las heridas.
En el duelo, sobre todo en sus momentos iniciales, es muy importante que los miembros de
la familia estén juntos, físicamente cerca. Pero es igual de relevante que la familia se duela junta.
Todos deben expresar con libertad sus pensamientos, compartir sus sentimientos, llorar juntos:
padres con hijos, cónyuges entre sí, hermanos y hermanas. Vivir el duelo en solitario, cada uno
por su lado, erosiona la vida de familia y la de cada miembro en particular. El duelo es un proceso
personal, pero nunca puede ser individualista; tiene una dimensión comunitaria imprescindible
para llegar a una buena resolución final. De ahí el enorme valor terapéutico de que la familia
comparta su dolor.
En la expresión de las emociones hay un doble propósito: debemos hacerle saber al doliente
que la expresión de sus sentimientos es positiva para su plena recuperación y debemos facilitar,
pero sin presionar, esta expresión emocional.
318
Diversas maneras de expresar las emociones

¿Cómo podemos alcanzar esta meta doble? Una vez más, no existen normas fijas. Todos somos
diferentes y cada uno tiene una forma propia de liberar la tristeza o de expresar los sentimientos
más profundos. Es evidente que las lágrimas o la expresión del enojo producen una catarsis ade-
cuada; pero también hay otras vías igualmente satisfactorias: verbalizar los sentimientos (tristeza,
enojo, culpa, etc.) con palabras precisas alivia mucho su dolor. Otros prefieren escribir; ello les ayuda
a clarificar la confusión interior, a expresar el desespero o las dudas, a reflexionar sobre los senti-
mientos de culpa, a verter el enojo o la hostilidad.
¿Por qué expresamos la aflicción de diversas maneras? Varios motivos explican tales diferencias.
En ocasiones la causa radica en el temperamento; la persona introvertida tiene mucha más dificultad
que la extravertida para manifestar sus sentimientos. También nos condiciona el modo en que nos
educaron: quienes crecieron en hogares donde las emociones se expresaban profusamente tendrán
más facilidad para expresarse que aquellos otros que vivieron en un entorno de supresión de los senti-
mientos. Incluso los factores culturales influyen en este asunto; es bien conocido que determinadas so-
ciedades, por ejemplo en Oriente, fomentan la expresión pública de los sentimientos durante el duelo.
El valor de los rituales funerarios

Los rituales funerarios tienen un papel importante en la expresión de los sentimientos. En rea-
lidad, buena parte de la catarsis se desarrolla durante la ceremonia del entierro. Para algunas per-
sonas muy introvertidas o reservadas, éste puede ser el único momento cuando logran llorar y
expresar abiertamente su tristeza. Por consiguiente, deberíamos animar al doliente a participar en
los ritos funerarios porque contribuyen a hacer más real el hecho de la muerte (recordemos que la
etapa de aturdimiento suele acabar abruptamente después del entierro). Además, brindan una ex-
celente oportunidad para experimentar la solidaridad y simpatía de los amigos y de la comunidad
local. Los rituales funerarios en todas las culturas son medios muy valiosos en la elaboración del
duelo y no deberíamos minimizar su importancia.
En resumen, hay dos errores a evitar en la expresión emocional: reprimir la expresión de los
sentimientos y quitarle importancia a los sentimientos.
Estos dos errores tienen el mismo origen: la incomodidad ante determinados sentimientos,
sobre todo las lágrimas. La frase «no llores» surge como un reflejo que a veces obedece más a una
necesidad propia de protegerse del dolor que al deseo de ayudar. A casi todos nos cuesta mirar a
la muerte a la cara. Debemos admitirlo. Pero el verdadero apoyo al que ha perdido un ser querido
implica cierta proximidad con la muerte y no huir del dolor que conlleva, dolor cuya expresión por
excelencia es el llanto. Si logramos entender cuánto bien hace el expresar las emociones, nos senti-
remos menos incómodos y animaremos al doliente a desahogarse. Nunca digamos «no llores», sino
más bien «llora todo lo que necesites».
No presiones
Éste es exactamente el error opuesto a los anteriores No podemos forzar a nadie a llorar o
a mostrar enojo. La expresión de las emociones sigue una norma que se debe respetar en todo
momento: es espontánea y voluntaria. No tenemos derecho a invadir la «estancia» más privada del
sufriente forzando una catarsis que en este caso no será beneficiosa, sino más bien destructiva. Las
lágrimas espontáneas son balsámicas, pero las lágrimas forzadas son irritantes. Este error nace de
la idea equivocada de que, sin lágrimas, no hay duelo auténtico. Si bien es cierto que la ausencia
total de lágrimas (u otros sentimientos) puede indicar un duelo inhibido, no podemos equiparar la
eficacia del proceso de duelo con el derramamiento de lágrimas o la explosión de ira. Hay duelos
bien resueltos con pocas lágrimas y duelos patológicos con mucho llanto.
319
7.4.3. Sentirse comprendido

Las personas inmersas en el duelo tienen una gran necesidad de sentir que se las comprende.
La comprensión es algo distinto del apoyo. En la fase de soledad y aislamiento el doliente necesita
hablar. Desea compartir sus síntomas, sus reacciones, sus sentimientos, los recuerdos del funeral o
incluso todos los hechos que rodearon la muerte, su relación con la persona fallecida, sus virtudes
y carácter, «lo buena que era», los temores sobre el futuro, sus preocupaciones sobre cuestiones
prácticas como el dinero, etc. Ahora es capaz de pensar con mayor claridad que durante las prime-
ras semanas, cuando se sentía muy confuso y la expresión era, sobre todo, emocional, no verbal.
Como ya hemos insistido previamente, esta evolución es orientativa y no normativa; así podemos
encontrar personas afligidas por el duelo que desean hablar ya desde el principio. ¿Cómo ayudar
en esta tercera etapa? Dos son los requisitos:
La empatía
Mientras en la primera necesidad –el apoyo– mencionábamos la importancia de la simpatía –su-

frir junto a–, ahora introducimos un nuevo concepto: la empatía. Esta palabra significa «sufrir desde
dentro». Se trata de la capacidad de entender cómo se siente la otra persona. Implica un interés tan
genuino en el otro que «nos ponemos en su piel». Se resume en la siguiente actitud: «si yo estuviera
en su lugar, ¿cómo reaccionaría, qué pensaría o sentiría? ¿Cómo me gustaría que me tratasen?».
La empatía, concepto básico para el personal sanitario, ¿es algo innato, un talento natural, o
puede aprenderse? Ambas cosas son ciertas. Es, sin duda, una virtud con la que se nace, pero tam-
bién se puede estimular. Una buena manera de desarrollar la empatía y, por tanto, de comprender
al doliente, es aprender a escuchar.
Saber escuchar
El escuchar empático es una herramienta poderosa para manifestar al doliente nuestro inte-
rés más genuino. Implica no sólo nuestros oídos, sino también nuestros ojos, todo nuestro ser.
Mientras escuchamos estamos transmitiendo mensajes que llegan directamente al corazón. Estos
mensajes pueden ser positivos y alentadores: amor, cercanía, identificación; pero también pueden
ser negativos: desinterés, indiferencia, rutina. La persona que sufre percibe todo esto según nuestra
forma de escuchar. De hecho, puede haber diálogo genuino entre dos personas aunque sólo una
hable; el interlocutor está respondiendo no con palabras, sino con actitudes.
La facultad de escuchar es el ingrediente que convierte la comunicación humana en algo sin-
gular. Por esta razón es vital fomentarla durante el duelo, tiempo en el que las relaciones humanas
adquieren una importancia decisiva. Recordemos que la soledad no deseada es como el veneno
que bloquea el curso normal de la pena.
320
7.4.4. La reorganización
Esta cuarta necesidad correlaciona con la última fase del duelo: la adaptación. Es un tiempo
cuando el enlutado vuelve a ser capaz de invertir su energía emocional (o al menos parte de ella)
en la vida cotidiana, con todos sus deberes, exigencias y preocupaciones.
¿Cómo podemos ayudar en esta etapa? Las siguientes sugerencias van destinadas a conseguir
la adaptación que es el último paso del camino. Estamos hablando ya del final; esto quiere decir
que la mayoría de estas sugerencias no pueden aplicarse en las primeras etapas del duelo. No ol-
videmos que siempre debemos actuar según el punto donde se encuentra el enlutado, no donde
nosotros pensamos que debería estar.
– Anima al afligido a retomar las actividades cotidianas de la vida. Para ello resulta útil propo-
nerle tareas prácticas y objetivos sencillos. Ayúdale a tomar decisiones.
– Cuestiona la idea del doliente de que la vida está vacía y carece de sentido. Ayúdale a con-
trolar sus pensamientos negativos.
– Anímale a buscar y participar en actividades que le proporcionen emociones positivas:
gozo, alegría, placer. No debe sentirse culpable por estar contento.
7.5. El cuidador y el cuidado de sí mismo en el duelo

Antes de concluir, surge una pregunta inevitable para el personal sanitario: ¿se puede man-
tener una distancia emocional adecuada con la persona que sufre de tal manera que su situación
no le afecte desmedidamente? ¿Cómo se puede guardar el equilibrio entre las necesidades del
doliente y la propia salud emocional? Un tratamiento exhaustivo del asunto escapa al propósito de
este tema, por lo que nos limitaremos a mencionar un peligro específico relacionado con el duelo:
La dependencia emocional
El contacto asistencial puede crear una situación en la que el afligido dependa emocionalmen-
te de su ayudador. Esto suele pasar cuando el doliente ya era antes una persona dependiente, sobre
todo si esa dependencia se centraba en la persona desaparecida. Si éste es el caso, el ayudador
debería aumentar un poco la distancia emocional. Esto puede hacerse de varias maneras, pero
me gustaría mencionar una de ellas: no digas “sí” a todas las peticiones del doliente, sobre todo en
lo tocante al tiempo que te exija. Descubrirás que estás ante una persona anormalmente depen-
diente si, a pesar de toda tu entrega, nunca parece tener bastante, siempre te pide más y más. Esta
insaciabilidad es una característica clave para identificar una situación de dependencia excesiva y
constituye un riesgo en la relación de ayuda.
Duelo
Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, so-
ciales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida
diaria una pérdida real, anticipada o percibida.
– Pérdida potencial percibida de alguien significativo.
– Pérdida potencial percibida de bienestar físico-psicosocial.
– Pérdida potencial percibida de las posesiones personales.
– Muerte de una persona significativa.
– Pérdida potencial de objeto significativo.
.../... 321
.../...
Características:
– Alteración del nivel de actividad.
– Alteraciones de la función inmunitaria.
– Culpabilidad.
– Alteración de los patrones del sueño.
– Alteración de los patrones de las pesadillas.
– Desorganización.
– Dolor.
– Conducta de pánico.
– Sufrimiento.
– Distrés psicológico.
Duelo complicado
Trastorno que ocurre tras la muerte de una persona significativa en el que la experiencia de sufrimiento
que acompaña al luto no sigue las expectativas habituales y se manifiesta en un deterioro funcional.
– Pérdida potencial percibida de alguien significativo.
– Inestabilidad emocional.
– Muerte súbita de una persona significativa.
Características:
– Autoculpabilización.
– Depresión.
– Fatiga.
– Evitación del duelo.
– Bajos niveles de intimidad.
– Sufrimiento emocional persistente.
– Añoranza de la persona fallecida.
– Sufrimiento por la separación.
– Expresiones verbales de ansiedad.
– Expresiones verbales de ofuscación.
– Expresiones verbales de la persona de sentirse vacía.
– Verbaliza sentimientos de cólera.
– Verbaliza sentimientos de incredulidad.
– Verbaliza sentimientos de desconfianza.
– Añoranza.
Riesgo de Duelo complicado
Riesgo de aparición de un trastorno que ocurre tras la muerte de una persona significativa en el que la
experiencia de sufrimiento que acompaña al luto no sigue las expectativas habituales y se manifiesta
en un deterioro funcional.
Factores de riesgo:
– Inestabilidad emocional.
– Falta de apoyo social.
Diagnósticos NANDA relacionados con el duelo
322
8. La organización de los cuidados paliativos

8.1. Principios generales de la organización de cuidados paliativos
1. Los enfermos terminales están ubicados en todos los recursos del sistema sanitario y social.
La mejora de la atención requiere medidas en cada uno de esos recursos.
2. Requiere una gran flexibilidad para adaptarse a los cambios rápidos que existen en sus
situaciones y necesidades.
3. Es crucial la sectorización de los recursos implicados y la conexión entre ellos. Cada ámbito
ofrecerá un tipo de respuesta y serán las necesidades del enfermo y su familia las que de-
finan el lugar de atención en cada momento, manteniendo una asistencia continuada de
calidad.
4. Se combinará el desarrollo de recursos específicos con la optimización de los ya existentes.
8.2. Medidas útiles en recursos existentes

Optimización de la atención en el equipo de atención primaria mediante la formación espe-
cífica, dedicación de tiempo para estos enfermos, priorización en la visita programada tanto en
domicilio como en consultas, elaboración de protocolos y conexión de los recursos.
Mejora de la relación entre niveles (Oncología, Unidades de VIH/SIDA, Unidades de
Hospitalización Domiciliaria y Atención Primaria).
8.3. Recursos específicos de cuidados paliativos

Las unidades de cuidados paliativos se han creado como respuesta a la creciente demanda de
este tipo de atención. Las constituye un equipo interdisciplinario que incluye médicos, enfermeros,
auxiliares, fisioterapeutas, psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, agentes de
pastoral sanitaria y voluntarios, entre otros. Deben ubicarse «en» o «muy cerca» de los recursos en
los que estén los enfermos.
Los Hospitales de Día pueden ser útiles en el control de síntomas, soporte de comunicación y
aspectos ocupacionales de promoción de autonomía.
Las Unidades de Tratamiento del Dolor suelen depender de los servicios de anestesiología.
Realizan técnicas analgésicas específicas como colocación de catéteres en vía espinal, neurólisis,
reservorios subcutáneos... y otras que también se utilizan en Atención Primaria como infiltraciones,
acupuntura, medicación oral o subcutánea, etc.
Los equipos de soporte de cuidados paliativos atienden, en hospitales o en la comunidad
(Atención Primaria), los casos más difíciles. Prestan ayuda y soporte a los profesionales, realizando ac-
tividades de conexión. Pueden depender de hospitales, centros sociosanitarios o Atención Primaria.
Las unidades de hospitalización domiciliaria pueden realizar cuidados paliativos domiciliarios
desde el Hospital, facilitándose la coordinación con unidades específicas de referencia (Oncología,
Infecciosos, M. Interna...) y con Atención Primaria.
323
9. Atención después de la muerte

9.1. La muerte: exitus
Recibe distintos nombres: Muerte o Fallecimiento, Exitus, Defunción, Deceso, u Óbito. En los
documentos oficiales y partes de defunción es frecuente el uso del exitus para referirse al momento
en que se produce el fallecimiento.
La muerte es el cese total y definitivo de todas las funciones vitales del organismo humano.
Ante un exitus es necesario comprobar su fallecimiento. Para ello hay que valorar la presencia de
signos: precoces de muerte y tardíos de muerte.
9.1.1. Signos precoces de muerte

Se presentan inmediatamente después de la muerte:
– Ausencia de movimientos respiratorios y ruidos ventilatorios a la auscultación. No se produ-
ce salida de aire por la nariz ni por la boca.
– No hay movimiento de elevación y descenso del tórax y abdomen, al cesar la respiración.
– No se ausculta el latido cardíaco. El pulso desaparece a la palpación.
– Si se hace un electrocardiograma, aparece plano, lo que indica que se ha producido un paro
cardíaco.
– Pérdida de la sensibilidad cutánea y a todo tipo de estímulos. Ausencia de tono muscular. Si
se hace un electroencefalograma aparece plano.
9.1.2. Signos tardíos de muerte

Como consecuencia del cese de las funciones vitales se van produciendo una serie de alteracio-
nes en el organismo que se observan a través de los siguientes cambios: enfriamiento del cadáver,
rigor mortis o rigidez cadavérica, aparición de livideces y putrefacción cadavérica.
9.2. Cuidados post-mortem: amortajamiento

Se trata de proporcionar los cuidados técnicos necesarios para la preparación del cadáver o
amortajamiento. Debe aislarse el cadáver, sacándolo de la habitación que ocupaba.
También hay que registrar en la Historia Clínica la hora y fecha del deceso.
Para la preparación del cadáver o amortajamiento se necesita: guantes, bata y mascarilla, carro
de curas, toallas, sábanas, etiquetas, útiles de aseo, bolígrafo y mortaja.
El DUE realizará junto con el auxiliar de enfermería el procedimiento a seguir:
– Verifique que el paciente ha sido exitus en el parte médico.
– Ciérrele los párpados inmediatamente y colóquele una venda que sujete la mandíbula ha-
cia arriba, enrollándola alrededor de la cabeza.
324
– Desconecte y retire los catéteres, sondas, etc., si los hubiera.

– En teoría se mantiene que deben taponarse todos los orificios naturales. En la práctica es
habitual taponar los orificios por donde es frecuente que el cadáver pierda sangre o secre-
ciones. Se taponan con algodones o gasas (orificios nasales, etc.).
– Realice la higiene del cadáver.
– Retire los objetos personales de su cuerpo (anillos, medallas, prótesis dentales, etc.).
– Amortájelo.
– Sujete los tobillos juntos con una venda.
– Coloque el cadáver encima de una sábana grande y disponga sus brazos alrededor del
cuerpo.
– Doble la sábana de forma que cubra todo el cadáver e identifíquelo con una etiqueta colo-
cada en un lugar visible.
– Notifíquelo al depósito de cadáveres para el traslado inmediato.
– Hay que registrar en la Historia Clínica, día y hora de fallecimiento.
– Notificar a los servicios hospitalarios los cambios que ello suponga para el servicio de coci-
na, de farmacia, etc.
– Notificarlo a admisiones.
– Llevar su Historia Clínica al servicio de archivos.
– Avisar a la familia si no está presente.
325
33
Valoración y cuidados de enfermería
a personas con problemas de
salud mental: Alzheimer. Otras
alteraciones psíquicas: cuadros de
angustia/ansiedad, hipocondría y
depresión. Prevención y control ante
el riesgo del suicidio. Valoración de la
situación familiar y social. El apoyo al
1. Consideraciones generales en torno a la Salud Mental

2. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de salud
mental: Alzheimer
3. Otras alteraciones psíquicas
33
4. Prevención y control ante el riesgo del suicidio

5. Valoración de la situación familiar y social. El apoyo al cuidador principal y familia
1. Consideraciones generales en torno a la Salud Mental

Durante el siglo pasado, la Enfermería Psiquiátrica evolucionó en EE UU hasta que se reconoció
su labor asistencial como área específica dentro de la globalidad de la asistencia psiquiátrica. Fue
aquí cuando, basándose en el modelo de Florence Nightingale, se estableció la primera Escuela
de enseñanza de Enfermeras en el New England Hospital en 1872. En 1880 surge la primera escuela
de Enfermería Psiquiátrica en América y, dos años más tarde, se graduaron 90 enfermeras. Desde
este momento histórico, la Enfermería en Salud Mental ha evolucionado acorde a las teorías actua-
les de la asistencia psiquiátrica y ocupa un lugar predominante en el cuidado de aquellos pacientes
afectados por los cuadros clínicos que definen la patología mental.
En Europa, hasta mediados del siglo XX no se observan categorías profesionales ni planes de
actuación en materia de formación referente a la Salud Mental. Aquí, es importante reseñar la en-
señanza de Enfermería Psiquiátrica en Gran Bretaña, basada en postulados coherentes que, dado
su interés, reproducimos:
«Plan de estudios que hace hincapié en la relación entre la Salud Mental y la enfermedad mental.
– La base del currículum es el estudio de las relaciones humanas.
– Procuran que los estudiantes sean capaces de adaptarse a los cambios de circunstancias.
– Se hace énfasis en las ciencias relacionadas con
la conducta humana.
– Se ofrece una formación básica, dando a en-
tender que el aprendizaje y la formación deben
continuar.
– Se intenta despertar el interés de los estudian-
tes y profesionales hacia los problemas de la
Psicología, Psiquiatría, etc.»
En España, partiendo de la base de la creación de
la Hermandad del Hospicio de pobres mendigos del Ave
María y San Fernando, Rey de España (1675), hasta nues-
tros días, la situación de la Enfermería en Salud Mental
ha intentado mantenerse sin mucha base científica de-
mostrable. La buena voluntad de los que allí trabajaban
choca con la falta de instrumentos precisos, caso de la
formación, para brindar a los enfermos mentales una
asistencia digna y profesionalizada. En el año 1967, se Con el paso del tiempo han ido
crea la especialización en psiquiatría para ATS generales, desapareciendo los Hospitales
desapareciendo en 1986. En 1999, y dando desarrollo a Psiquiátricos o Manicomios que
un decreto que data de 1987, se comienza a desarrollar aislaban al “loco” de la sociedad
la especialidad de Enfermería en Salud Mental mediante y del resto del sistema sanitario
el sistema de Enfermero Residente.
En las últimas décadas, la atención a la Salud se está desplazando desde un sistema sanita-
rio organizado en torno a la enfermedad, al individuo y al hospital, hacia un sistema de atención
más integral que atiende no sólo los aspectos curativos, sino a la prevención, promoción y reha-
bilitación de los problemas de Salud del individuo y de la comunidad, comprendidos éstos en su
vertiente física, mental y social. El nuevo sistema de Atención Primaria de Salud (APS), desplaza la
atención ambulatoria hacia un nivel de atención basado en Equipos de Atención Primaria (EAP),
328
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL [[[[\
enfatiza la conveniencia del trabajo en equipo, y propugna un cambio del modelo biomédico a un
modelo biopsicosocial. Todas estas tendencias, definidas en la Conferencia de Alma-Ata, son apli-
cables en materia de Salud Mental dado el elevado número de casuística que se está observando
actualmente.
El objetivo al aplicar estos cambios de políticas en materia de Salud, no debe ser otro que el de
conseguir brindar a una determinada población la asistencia que ésta demande.
Por tanto, los recursos asistenciales en Salud Mental van a depender de si están ubicados en la
atención primaria o bien dependen de la atención especializada:
– Atención primaria: centros de salud mental donde se acogen unidades de salud mental
para adultos y las unidades de salud mental infanto-juveniles (niños y adolescentes). La vía
de entrada al sistema es a través del Centro de Salud de su zona.
– Atención especializada: a través del hospital de día (adultos o infanto-juvenil), centro de
media y larga estancia, unidades de agudos de hospital general (corta estancia).
– Otros recursos son: comunidades terapéuticas, pisos tutelados, unidades de rehabilitación
de área, etc.
2. Valoración y cuidados de enfermería a personas con

problemas de salud mental: Alzheimer
Los síndromes orgánicos mentales afectan a la conciencia de las personas. La conciencia se
define como el nivel de conocimiento de la identidad de uno y la situación. Incluye la capacidad de
percibir estímulos internos y externos y reaccionar apropiadamente a dichos estímulos.
Demencia es la pérdida insidiosa y progresiva de capacidades mentales, lo suficientemente gra-
ve como para interferir en el funcionamiento ocupacional. La memoria, aprendizaje, atención y jui-
cio son afectados en general. La demencia es la forma más común de enfermedad orgánica cerebral.
Los criterios diagnósticos (DSM IV-TR) para la demencia tipo Alzheimer son:
A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:
1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o
recordar información aprendida previamente).
2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
– Afasia (alteración del lenguaje).
– Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar
de que la función motora está intacta).
– Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la
función sensorial está intacta).
– Alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción).
B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro signifi-
cativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo
de actividad.
329
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

D. Los déficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes
factores:
1. Otras enfermedades del Sistema Nervioso Central que provocan déficit de memoria y
cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de
Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral).
2. Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficien-
cia de ácido fólico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH).
3. Enfermedades inducidas por sustancias
E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).
Las dos formas más comunes de demencia en edad avanzada son la demencia senil de tipo
Alzheimer y la demencia multiinfarto.
La enfermedad de Alzheimer, identificada por primera vez por Alois Alzheimer, neuropató-
logo alemán, se asocia con la degeneración y el deterioro cortical. La enfermedad de Alzheimer
representa el 50% de los casos diagnosticados como demencia, afectando por igual a los dos sexos.
La progresión de la enfermedad de Alzheimer se divide prácticamente en tres grados: el grado
primero dura normalmente de dos a cuatro años, el segundo continúa durante muchos años y el
tercero dura normalmente un año, que acaba en la muerte.
2.1. Características del Alzheimer

2.1.1. Características de comportamiento
– Los cambios más notables en el comportamiento durante el primer grado son las dificulta-
des para realizar tareas complejas. Las personas que sufren la enfermedad de Alzheimer son
incapaces de manejar sus finanzas o planificar tareas de hogar complejas. En el trabajo, tie-
nen problemas para planificar un conjunto de comportamientos dirigidos a los objetivos. El
aspecto personal empieza a fallar y se necesita ayuda para seleccionar ropas apropiadas a
la temporada o para un acontecimiento particular. Durante el primer grado, estas personas
reconocen que están confundidas y temerosas por lo que ocurre, presentan negativismo.
Temiendo el diagnóstico intentan cubrir y racionalizar sus síntomas.
– En el segundo grado, el comportamiento se deteriora notablemente; a menudo es inacepta-
ble socialmente y embarazoso para la familia y los amigos. El comportamiento errante repre-
senta un peligro para estas personas, porque se pierden con facilidad y son incapaces de volver
a casa. Necesitan asistencia para las habilidades motrices y lavarse, bañarse y vestirse adecua-
damente. Este problema, la incapacidad de llevar a cabo un movimiento hábil y adecuado, se
llama apraxia. El comportamiento en este grado se caracteriza por actos continuos repetitivos
que no tienen significado ni dirección (chuparse los labios, crujir los dientes, mover los pies),
se denomina fenómeno de perseveración. Es evidente también la hiperoralidad, necesidad de
saborear, masticar y examinar un objeto pequeño como para que quepa en la boca. Aumento
del apetito y de ingestión de comida que rara vez se corresponde con ganancia de peso.
330
– En el tercer grado, el comportamiento se caracteriza por hipermetamorfosis, que es una

necesidad de tocar compulsivamente y examinar cada objeto en el entorno. La hiperorali-
dad y el desarrollo de bulimia continúan en esta fase. Hay un deterioro agudo en la capaci-
dad motriz. Existe además labilidad emocional.
2.1.2. Características afectivas

– En el primer grado de la enfermedad de Alzheimer, pueden darse ansiedad y depresión,
por lo que estas personas son conscientes e intentan enfrentarse a déficits notables. Hay
una falta de espontaneidad en la comunicación verbal y no verbal. Y, como resultado de un
retraimiento escogido o forzoso de contactos sociales, puede aparecer un efecto apático.
– En los grados segundo y tercero, un afecto simple alterna con periodos de irritabilidad
notable. Mientras progresa la enfermedad, la reacción a los estímulos del entorno continúa
descendiendo hasta que dejan de reaccionar totalmente.
2.1.3. Características intelectuales

– El déficit intelectual principal en el primer grado es el fallo de la memoria a corto plazo con
un descenso en la concentración, un aumento de la distracción y una apariencia de despis-
te. La capacidad de hacer juicios correctos declina también. Desorientación con respecto al
tiempo, aunque se mantiene la orientación de personas y lugar.
– En el segundo grado, hay una pérdida progresiva de memoria, que afecta a la memoria re-
ciente y remota. No puede retenerse información nueva, y no hay recuerdo de lo ocurrido hace
diez minutos o una hora. La pérdida de memoria remota se da cuando no hay reconocimiento
de miembros de la familia o no se recuerdan sucesos pasados significativos. La confabulación
(rellenar estas lagunas en la memoria con información imaginaria) es un intento de distraer a
los otros para que no aprecien el déficit. La persona se desorienta completamente en las tres
esferas de persona, tiempo y lugar. En lo que progresa la enfermedad hay un aumento de afasia,
se desarrolla la agrafía, evoluciona la agnosia, auditiva, táctil (astereognosia) y visual (alexia).
– En el tercer grado de la enfermedad de Alzheimer hay una falta total de funcionamiento in-
telectual. Puede que la persona sepa decir una palabra, o puede ser incapaz de decir nada.
No hay más reacción no verbal a los estímulos internos o externos; la persona está en un
estado vegetativo.
2.1.4. Características fisiológicas

Se dan, como resultado del deterioro del Sistema Nervioso Central, cambios físicos en todo
el organismo. Hipertonía, un aumento en el tono muscular, que puede observarse en sacudidas
musculares. El ciclo del sueño suele alterarse con un descenso en el tiempo total de sueño y se
despierta frecuentemente. Mientras progresa la enfermedad, hay incontinencia de orina y heces.
En la progresión final, la anorexia lleva a una condición física demacrada. Se produce la muerte,
normalmente, por infecciones como neumonía, malnutrición o deshidratación.
Los cambios fisiopatológicos asociados a la enfermedad de Alzheimer degeneran y dan como
resultado atrofia extensa en la corteza cerebral; se producen depósitos de una proteína similar al
almidón, llamada amiloide, que forma un núcleo rodeado de estructuras neuronales sin mielina,
anómalas, llamadas placa senil o neuríticas. Estas placas interfieren en la transmisión neuronal.
331
2.1.5. Características socioculturales

La enfermedad de Alzheimer no implica modelo claro de herencia, sino que se sospecha un
componente genético. Las oportunidades de un adulto medio de desarrollar la enfermedad de
Alzheimer son de, aproximadamente, 1 de cada 100. Si un pariente está afectado por la enferme-
dad, estos porcentajes aumentan a un 4 por 100.
Los cambios que se dan en la demencia son temibles para las familias, y es muy doloroso tener
que ser testigo del rápido deterioro de los seres queridos. Las familias deben tratar la realidad y to-
mar todas las decisiones, puesto que los pacientes están seriamente dañados. Una fuente adicional
de estrés es la incapacidad del enfermo de apreciar el cuidado y preocupación de la familia.
Muchas familias se agotan finalmente y sufren problemas emocionales, físicos y financieros. El en-
fado, depresión, culpabilidad, impotencia y sufrimiento pueden superar a los miembros de la familia.
2.2. Valoración de enfermería

El proceso de valoración proporciona los datos necesarios con los que los enfermeros desarrollan
planes de cuidado individualizados. Se tiene que prestar atención particular a las siguientes áreas:
– Psicomotriz: agitación, temblores, hipertonía, micología, asterixis, convulsiones, marcha,
apraxia, hiperoralidad, fenómenos de preservación.
– Lenguaje: lento y oscuro, rápido y condensado.
– Nivel de conciencia.
– Incontinencia.
– Estado cardiovascular-pulmonar: pulso apical, presión arterial, respiración.
– Evidencia adicional de psicopatología de base: traumas recientes, ingestión reciente de
medicaciones, alcohol, abstinencia reciente de alcohol, drogas.
– Exámenes de laboratorio: recuento hemático completo, glucosa en sangre, gases arteria-
les en sangre, electrólitos séricos, fosfato sérico, calcio sérico, nitrógeno ureico en sangre,
pruebas de función hepática, estudios de tiroides.
2.3. Intervenciones de enfermería en las demencias

1. Trastorno de la comunicación verbal. En estos pacientes se produce una disminución o
ausencia de habilidades para utilizar o comprender el lenguaje en la interacción humana,
relacionado con dificultades de expresión.
Las intervenciones de enfermería irán encaminadas a lograr que el enfermo comunique ne-
cesidades básicas con el mínimo de frustración, para ello se realizará las siguientes actividades:
a) Hacer preguntas simples y cerradas que permitan respuestas sencillas (sí o no).
b) Utilizar frases cortas y construcciones simples para comunicarse y repetirle las frases si
no la ha comprendido.
c) Utilizar si es necesario la comunicación no verbal.
d) Rotular los objetos más habituales, si es necesario, para que, si no recuerda los nombres,
le resulte más fácil nominarlos.
332
2. Dificultad para el mantenimiento del hogar. Se llega a una incapacidad para mantener
de forma independiente la promoción y la mejora de la seguridad del entorno, relacio-
nada con la disminución de la capacidad de juicio y memoria, y la dificultad de asumir
responsabilidades.
Se debe lograr que el paciente permanezca seguro en el entorno, para ello realizará las
siguientes intervenciones:
a) Cuidar el entorno del paciente previniendo la posibilidad de accidentes, evitando el
acceso a objetos peligrosos (cerrar con llave cuchillos, habitaciones y puertas de salida,
evitar que cocine y manipule gas y estufa cuando esté solo).
b) Permanecer con él si valoramos que no es capaz de ejercer control del entorno.
c) Administrar al paciente la medicación para evitar que lo haga incorrectamente debido
a fallos de memoria.
d) Intentar que siempre que salga a la calle vaya identificado (carnet, medalla o brazalete
de identificación) para evitar que se pierda.
e) Darle recursos simples para que pueda solventar situaciones inesperadas y aumentar su
competencia (número de teléfono, dirección de casa, del trabajo o de vecinos).
f ) Realizar un plan de actividades que ayude al mantenimiento de la casa para el paciente
y los miembros de la familia.
3. Déficit de autocuidado: alimentación, baño e higiene y vestido.
El paciente con este trastorno experimenta una insuficiente habilidad para efectuar o com-
pletar por sí mismo las actividades para alimentarse, baño e higiene y para el vestirse, rela-
cionado con la falta de interés por los acontecimientos y hacia sí mismo.
Enfermería tendrá como objetivo lograr el máximo nivel de independencia en actividades
de autocuidado. Para ello, realizará las siguientes intervenciones:
a) Valorará la capacidad del enfermo par realizar las actividades cotidianas para su auto-
cuidado.
b) Dará instrucciones verbales respecto a sus actividades de autocuidado y fomentará la
realización de ellas ayudándole únicamente en lo que precise.
c) Establecerá un plan de actividades rutinarias de manera que disminuya su confusión.
d) Fomentará la toma de decisiones respecto a las actividades cotidianas, para aumentar
su responsabilidad y sentido de competencia.
4. Alteración de la nutrición. La persona experimenta un insuficiente aporte de alimentos
para cubrir las necesidades metabólicas relacionado con la falta de interés.
Las intervenciones de enfermería para lograr obtener un estado nutricional correcto serán:
a) Planificar una dieta rica en fibras y adaptada a las necesidades nutricionales del paciente.
b) Dar dietas blandas si tiene problemas de dentición.
c) Mantener horarios regulares de comidas.
d) Darle utensilios adecuados para facilitarle la coordinación.
e) Fomentar las comidas en grupo a fin de favorecer su motivación y cubrir aspectos edu-
cacionales y sociales.
f ) Evitar la deshidratación facilitando la ingesta de líquidos.
333
5. Alteración del patrón de sueño. En estos pacientes se produce un cambio en el patrón de

sueño con disminución del número de horas que necesitan, relacionado con la involución
del sueño y un cambio del ritmo vigilia-sueño.
Las intervenciones de enfermería irán encaminadas a lograr un descanso ininterrumpido
durante la noche:
a) Disminuir factores del entorno que dificulten el descanso (ruedos, luces).
b) Fomentar la realización de ejercicio durante el día.
c) Disminuir el uso de estimulantes (café, tabaco), para favorecer la relajación.
d) Proporcionar medidas de comodidad que favorezcan el descanso.
6. Alteraciones senso-perceptivas. Estado en que una persona experimenta un cambio en
la cantidad o en los patrones de recepción de los estímulos, acompañado de una disminu-
ción, exageración, distorsión o incapacidad para responder a dicho estímulo, relacionado
con la percepción o interpretación de los acontecimientos.
Las intervenciones de enfermería irán dirigidas a lograr una interpretación adecuada de
los acontecimientos:
a) Identificar factores que contribuyan a aumentar las alteraciones perceptivas del paciente.
b) Disminuir los estímulos del entorno que aumentan su ansiedad.
c) Mantener un mínimo de luz en su habitación para facilitar la orientación.
d) Mantener una estructura del entorno estable, sin que se produzcan excesivos cambios.
e) Permanecer con él cuando tenga alteraciones perceptivas ayudándole a disminuir sus
temores.
7. Alteración en los procesos de pensamiento. La persona con este tipo de trastorno mental
experimenta una desorganización en las operaciones y actividades cognitivas, tales como
pensamiento consciente, orientación en la realidad, resolución de problemas relacionados
con la falta de orientación en la realidad.
Para lograr que la persona pueda estar orientada la mayor parte del tiempo en la realidad,
enfermería realizará las siguientes intervenciones:
a) Proporcionarle objetos que le ayuden a orientarse en la realidad (calendario, reloj).
b) Personalizar su habitación lo máximo posible (fotografías de familiares, objetos personales).
c) Focalizar la conversación sobre aspectos cotidianos del paciente, para fomentar su
orientación en la realidad y promover su identidad personal.
334
8. Alteración de los procesos familiares. Los pacientes con esta patología provocan alteracio-
nes de la vida familiar.
La labor de enfermería irá encaminada a lograr un entorno familiar estructurado:
a) Explicar a la familia la razón de las conductas del paciente para facilitar que puedan
hacerle frente de forma más adecuada.
b) Informar a la familia acerca de la evolución de la enfermedad y los problemas derivados,
aportando el tipo de ayuda que precisen.
c) Animar a la familia a verbalizar sus sentimientos negativos respecto a los problemas de-
rivados de la enfermedad del paciente y orientarle en cuanto a la necesidad de periodos
de diversión, para descansar del cuidado del paciente.
d) Ofrecer una continuidad de cuidados al paciente.
e) Informarles sobre recursos sociales y comunitarios para hacer frente a la enfermedad
del paciente.
9. Trastorno de la movilidad física. En este tipo de proceso la persona experimenta limitacio-
nes de su habilidad para los movimientos físicos independientes, relacionado con rigidez,
torpeza y deterioro del equilibrio.
Las intervenciones de enfermería dirigidas a conseguir un nivel de movilización adecua-
do en función de sus posibilidades serán:
a) Fomentar que realice regularmente ejercicio para disminuir la tensión y favorecer el
sueño.
b) Reforzar positivamente durante la realización de actividades.
c) Estimularle para que pasee.
d) Asesorar acerca de la participación en actividades de rehabilitación.
2.4. Tratamiento
La eficacia de los tratamientos médicos dirigidos a las causas de base de la enfermedad
de Alzheimer son experimentales y están inconclusos. Otros tratamientos son paliativos. Los
intensificadores de la memoria como la Vasopresina o los vasodilatadores como la Papaverina
se han probado, pero su eficacia no se ha demostrado de forma concluyente. Los psicoesti-
mulantes pueden aumentar la iniciativa, el humor y la locomoción, pero no causan cambios
en el funcionamiento intelectual. Los antidepresivos, ansiolíticos y antipsicóticos se usan para
tratamiento sintomático.
335
3. Otras alteraciones psíquicas

3.1. Valoración y cuidados de enfermería a personas con trastornos
del estado de ánimo
Los trastornos del estado de ánimo tienen su expresión en dos formas clínicas bien diferen-
ciadas y extensamente estudiadas: la depresión y la manía. Ambos términos se refieren a los dos
extremos del estado anímico a que conducen las alteraciones en la esfera afectiva del sujeto, la
tristeza y alegría patológicas.
Los trastornos que aparecen con mayor frecuencia a lo largo de la vida, son los trastornos de-
presivos: 26,23%, a continuación los trastornos de ansiedad: el 17,48% y la esquizofrenia con una
prevalencia del 1,02%.
Encontramos descripciones de ambos trastornos desde la antigüedad. Todavía hoy se mantie-
ne un empeño constante para entender las fluctuaciones anímicas del ser humano y su influencia
en la vida afectiva.
Las clasificaciones han evolucionado mucho a lo largo de la historia de la enfermedad y pode-
mos observar que actualmente existen multiplicidad de denominaciones y distribuciones clasifica-
torias, en las que no entraremos.
A pesar de esta dispersión taxonómica, entendemos que todas las clasificaciones pueden apor-
tar considerables precisiones sobre los aspectos etiológicos y los modelos clínicos y, por tanto,
dejando de lado las controversias, mostraremos los criterios clasificatorios según la DSM-IV de los
trastornos del estado de ánimo o afectivos:
1. Episodios afectivos: episodio depresivo mayor, episodio maniaco y episodio mixto.
2. Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor y trastorno distímico.
3. Trastornos bipolares.
El diagnóstico médico de depresión mayor (depresión unipolar) se da cuando una persona
experimenta un humor sin respuesta y una pérdida de interés en la vida que se mueve de leve o
moderada hasta el nivel más grave que dura al menos dos semanas. Un trastorno distímico es
similar pero se queda en el nivel leve a moderado y no dura tanto como una depresión mayor. Un
diagnóstico médico de trastorno bipolar se da cuando el humor de una persona recorre toda la
gama de la línea continua durante un período de tiempo. El trastorno bipolar se divide en:
1. Mixto, donde la persona alterna entre deprimida y maníaca cada ciertos días.
2. Maníaco, aquí la persona está en fase maníaca en el presente.
3. Depresivo, la persona está en fase depresiva pero tiene una historia pasada de episodios
maníacos. En el trastorno bipolar la fase maníaca empieza de repente y la fase depresiva es
más corta que en una depresión mayor. Estas personas experimentan a menudo periodos
de afecto normal entre las fases patológicas. El trastorno ciclotímico es un problema cró-
nico con un nivel afectivo desde depresión moderada hasta hipomanía (manía moderada),
que puede o no incluir periodos de humor normal.
336
Criterios para el diagnóstico según DSM-IV. Episodio depresivo mayor
A) Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que repre-
sentan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo
depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad de placer.
Nota:
no debe incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas deli-
rantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se
siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: en los niños y ado-
lescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las activi-
dades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (un cambio de más del 5%
corporal en 1 mes) o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: en los niños hay que
valorar el fracaso para lograr los aumentos de peso esperables.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día.
(6) Sentimientos de inutilidad y de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)
casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
(7) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea
una atribución subjetiva o una observación ajena).
(8) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente
sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B) Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
D) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento o una enfermedad médica –hipertiroidismo–).
E) Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un
ser querido, los síntomas persisten durante menos de dos meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicó-
ticos o enlentecimiento psicomotor.
337

Los signos y síntomas que desarrollan las personas cuando experimentan un trastorno afectivo
varían de una persona a otra. Los signos y síntomas de episodios repetidos, sin embargo, tienden
a ser constantes en cualquier persona. Aunque los cambios específicos varían en las personas, to-
das las facetas de la vida se ven afectadas cuando el trastorno es grave. El usuario depresivo ma-
nifestará cambios de comportamiento, afectivos, intelectuales, fisiológicos y socioculturales. Para
asegurarse de las dificultades específicas que el usuario experimenta, el enfermero debe tener una
valoración en todas las áreas.
3.1.1.1. Características de comportamiento

Uno de los cambios que se produce en los trastornos
afectivos está en el poder o deseo de participar en activida-
des. En una depresión leve, las personas evitan tareas com-
plejas, a causa de la dificultad para realizarlas. Hay un deseo
aminorado de participar en actividades. Cuando la depresión
se hace profunda, hay más disminución de la participación.
Cuando desciende el nivel y calidad de la actividad, las per-
sonas se ven como incompetentes e inadecuadas. Esto con-
tribuye, además, a crear sentimientos de desánimo y caída en
depresión grave, produciéndose una paralización completa
de la fuerza de voluntad. No hay deseo ni siquiera para hacer
las actividades simples de la vida diaria.
La interacción con otras personas también se altera en los trastornos afectivos. En el principio
del episodio depresivo, muchas personas evitan actividades sociales que no sean altamente esti-
mulantes. Cuando la depresión se hace más profunda, la tendencia es a retirarse de casi todas las
interacciones sociales.
Un cambio en las necesidades de afiliación se da también en los trastornos afectivos. Las per-
sonas incapaces de amar y cuidarse se creen a sí mismas inherentemente incapaces de ser amadas.
Puesto que tienen dificultad en definirse como individuos, necesitan la presencia de otros para
mantener su autovalía. Dependiendo de la profundidad de la depresión, normalmente, las perso-
nas autosuficientes también experimentan un aumento en la dependencia. En la depresión grave
la necesidad de depender de otros se hace incesante y excesiva.
3.1.1.2. Características afectivas

El estado de ánimo en la depresión comienza con un sentimiento intermitente de tristeza o baja
forma. Cuando la depresión se hace más profunda las personas se ponen pesimistas, melancólicas
y abatidas, y se hace más difícil reaccionar a estímulos agradables. En niveles graves de depresión
hay un sentido de desolación. Estas personas se desprecian sobre el pasado, el futuro y el presente.
El sentimiento de culpa es otra experiencia afectiva común en la que se centran los deprimi-
dos. Las personas perfeccionistas tienen dificultad en admitir, ante ellos y los demás, que necesitan
atención y apoyo, y cuando reconocen esta necesidad, sienten culpabilidad.
Los llantos se pueden evidenciar durante un estado depresivo. En niveles leves o moderados
de depresión las personas tienen una tendencia creciente a llorar en situaciones que normalmente
338
no provocarían lágrimas. En la depresión grave, suele haber ausencia de llanto, aunque puede ha-
ber deseo de llorar, esto no ocurre porque la persona no tiene energía suficiente.
Los intentos de suicidio son practicados con frecuencia por los individuos que sufren de-
presiones graves, hecho que permite la pronta identificación de la enfermedad e igualmente la
importancia del internamiento hospitalario. Estos intentos se hacen en serio, y si no son adver-
tidos pueden lograr su objetivo. El periodo donde el suicidio alcanza su mayor frecuencia no es,
según podría suponerse, el momento donde la depresión se hace más profunda, sino más bien
cuando el paciente ha comenzado a recuperarse. La explicación más plausible de este fenóme-
no es que, cuando el sujeto se encuentra en el punto más bajo de su depresión, sufre también
retardo motor y no puede, por lo tanto, realizar eficazmente un acto de suicidio; sin embargo,
más tarde, cuando todavía se encuentra en un estado espiritual que le inclina a destruirse a sí
mismo, el paciente puede contar con mayor energía. Este punto indudablemente tiene impor-
tantes consecuencias para la enfermera, porque significa que las precauciones de seguridad no
deben cesar cuando comienza la recuperación.
Acompañando al estado depresivo, hay una pérdida de vínculos emocionales. Empieza con
un descenso del afecto por los miembros de la familia y amigos, junto con una insatisfacción de
estas relaciones. En una depresión moderada las personas, a menudo, se tornan indiferentes con
respecto a los otros. Cuando se intensifica la depresión, hay un desvinculación grave de la familia y
un repudio de todas las relaciones significativas.
3.1.1.3. Características intelectuales

En los trastornos afectivos hay una alteración en la autoevaluación. En un principio las personas
reaccionan desproporcionadamente ante los errores cometidos; se reprochan a sí mismas inclu-
so por errores mínimos. Su autoevaluación es flexible a este nivel, porque aún pueden reconocer
atributos positivos sobre sí mismas. Cuando se empeora la depresión, sin embargo, las personas
centran más su atención en los fallos pasados y presentes. Muchos de sus pensamientos son de
autodesprecio y autoacusación. Se culpan a sí mismos de sentirse deprimidos y atribuyen la depre-
sión a un defecto personal o inadecuación.
Las expectativas de las personas sobre sí mismas, sobre los otros, y sobre el futuro se alteran
durante estos trastornos afectivos. La persistencia de estas expectativas negativas refuerza los
comportamientos depresivos.
La autocrítica es otra faceta intelectual alterada. A menudo, comienza con metas perfeccionis-
tas imposibles de satisfacer. Las reacciones al fracaso son sentimientos de culpa y vergüenza en
vez de cuestionar sus metas excesivamente altas. A medida que la depresión aumenta la crítica se
hace más dura.
La capacidad de tomar decisiones también está deteriorada; desde la duda de qué es «lo co-
rrecto», hasta la incapacidad total para tomar decisiones. El sujeto no puede concentrarse, y esta
falta interfiere en su capacidad para comparar alternativas y resultados posibles en el proceso de
resolución de problemas.
El flujo de pensamiento también se altera. A través de la evolución de la depresión hay un retra-
so gradual del porcentaje y número de pensamientos. Se distorsionan también los pensamientos
sobre la imagen corporal. Pueden comenzar con una preocupación obsesiva sobre la apariencia
física y centrándose en las partes del cuerpo que no agradan, y llegar incluso en la depresión grave
a percepciones erróneas de la imagen con ideas delirantes.
339
3.1.1.4. Características fisiológicas

Las necesidades nutricionales se hallan gravemente perturbadas en esta enfermedad. Hay un
estado anímico de apatía, desinterés, inhibición o sentimiento de culpa que le impide alimentarse.
Puede ocurrir que le falte autonomía para realizar su alimentación, por ser incapaz de realizar los
movimientos o actividades necesarios para ello.
Puede ocurrir igualmente que exista una falsa percepción de los alimentos, les parece que no están
en condiciones de consumirse, presentan mal olor, etc. En otras ocasiones hace su aparición lo que llama-
mos conducta paradójica: mientras el paciente repite insistentemente su imposibilidad para alimentarse,
observamos que ingiere vorazmente la comida, prácticamente sin masticar y, además, niega su ingesta.
En otras ocasiones el apetito aumenta considerablemente y estos cambios en sus hábitos alimen-
ticios les hacen ganar peso. También ocurre que las personas se sobrealimentan y ganan peso cuan-
do están levemente deprimidas y pierden el apetito y el peso cuando están gravemente deprimidas.
A nivel general es importante considerar ciertos alimentos que contienen tiramina, sustancia que
interactúa con fármacos antidepresivos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), desencade-
nando cuadros tóxicos de gravedad, que ponen en peligro la vida del sujeto. Los alimentos prohi-
bidos con fármacos IMAO son: quesos fermentados, habas, plátanos, aguacate, frutos secos, café o
chocolate en exceso, embutidos, vísceras, ahumados, carne de caza, cerveza, vinos tintos o rosados…
Los patrones de sueño se interrumpen con los trastornos afectivos unipolares y bipolares. El
ritmo biológico es diferente y por regla general los pacientes se encuentran peor por las mañanas.
Con gran frecuencia aparece despertar precoz, también llamado insomnio tardío. En otros ca-
sos, por el contrario, existe hipersomnia, en la cual el sujeto está adormilado todo el día. En los
niveles graves de depresión, las personas tendrán dificultad para conciliar el sueño; éste será espo-
rádico y despertarse será frecuente, con incapacidad para volver a dormirse.
Existe también un cambio en el nivel del deseo sexual. Puede comenzar como una leve pérdida
de interés por la actividad sexual. Conforme avanza la depresión es común que haya más cambios
en la actividad sexual, cambiando incluso sus patrones habituales de comportamiento sexual. En
los momentos más extremos nos encontramos con una pérdida total de deseo y desarrollo sexual.
Otro cambio que se produce en la depresión es el nivel de actividad. Comienza con que las
personas se cansen con más facilidad y se llega a que se fatiguen con cualquier actividad. Cuando
la depresión se hace más profunda, incluso las actividades básicas de la vida diaria son demasiado
pesadas para ellos. En ocasiones experimentan retraso en su actividad motriz. Caminan lentamente
y arrastrando los pies. Cuando hablan, usan un mínimo de gestos para ilustrar sus pensamientos. El
tono de voz desciende, y hay poca entonación.
La actividad intestinal desciende, y esto puede venir causado por una disminución en la ingesta
de alimentos y líquidos, y por un freno en los procesos del cuerpo como respuesta al descenso de
actividad física. El aspecto físico es a menudo indicativo de su estado de humor.
Los depresivos tienden a no cambiarse de ropa; la higiene personal puede ser escasa, porque
no tienen deseo o energía para cuidarse.
3.1.1.5. Características socioculturales

Una variedad de condiciones socioculturales puede contribuir a los sentimientos de una perso-
na sobre desesperación, impotencia y baja estima de sí mismo. Racismo, sexismo y edad son tres de
las características socioculturales más predominantes hoy en día. Existen grupos que experimen-
tan discriminación psicológica, educativa, vocacional y económica.
340
El sexo es igualmente un factor a considerar, pues hay un índice mucho más alto de depresión
en mujeres que en hombres. La condición civil de la mujer es punto importante a tener en cuenta;
la maternidad sin pareja, ya sea por divorcio, soltería o viudedad es una fuente de estrés. Estas
mujeres deben luchar con preocupaciones financieras, problemas generacionales, soledad y falta
de una relación adulta de apoyo. Algunas mujeres sienten mucha presión de la sociedad para de-
sarrollar papeles de «superesposas» y «supermadres». Gran parte de su tiempo y energía se dirige a
satisfacer las necesidades de su familia y comunidad. Cuando esto se hace excluyendo sus propias
necesidades y deseos serán más susceptibles a un episodio de depresión.
Otro factor que puede contribuir a la depresión es la aparición de sucesos vitales significati-
vos. Algunos sucesos implican la expansión del sistema familiar, a través de matrimonio, nacimien-
tos, adopciones, etc. Otros sucesos implican reducción del sistema familiar, por hijos que se van,
separaciones matrimoniales, muertes, etc. Algunos sucesos implican amenazas como problemas
profesionales, dificultades económicas, problemas legales o enfermedades. Otros actúan emocio-
nalmente, como vacaciones, cambios de residencia o riñas con la familia o amigos.
Estudios realizados han demostrado la repercusión de estos sucesos vitales sobre el desarrollo
de procesos depresivos.
Un número de factores influyen en el grado de estrés que acompaña a los hechos significativos
de la vida. La presencia de apoyo social puede disminuir el impacto que un suceso puede tener
sobre una persona.
3.1.2. Valoración de enfermería

Al valorar a un usuario con trastorno afectivo, el enfermero organiza la entrevista y las observacio-
nes que realiza, en función de obtener un mejor conocimiento de dicho trastorno. Para aumentar la
comodidad del usuario, debe proporcionarse intimidad para realizar la historia de enfermería. Puesto
que un usuario deprimido se cansa fácilmente, se considerará realizar la historia de enfermería en dos
o tres sesiones. La entrevista será más eficaz si el enfermero usa sus propias palabras, para llevar la con-
versación. El propósito de la valoración de enfermería es establecer un modelo y retrato del usuario.
– Valoración del comportamiento: preguntaremos al sujeto sobre el deseo de realizar acti-
vidades, sobre su interacción con los demás y el grado de dependencia con los que le rodea.
– Valoración afectiva: nos interesará conocer el humor en general que tiene el paciente, sus
sentimientos de culpabilidad, los llantos, la gratificación que siente en el desarrollo de sus
actividades y sus logros emocionales con las personas de su entorno.
– Valoración intelectual: nos interesaremos por la evaluación que hace el paciente de sí
mismo, por las expectativas que tiene, invitaremos a que haga una autocrítica sobre su
persona, preguntaremos sobre la facilidad o no para la toma de decisiones, observaremos
la fluidez de pensamiento, la imagen que tiene sobre su propio cuerpo, si tiene ilusiones o
alucinaciones en este u otro momento.
– Valoración fisiológica: preguntaremos sobre su apetito, si ha ganado o perdido peso últi-
mamente, sobre sus hábitos intestinales, sobre sus patrones habituales de sueño, qué tipo
de sueños tiene, sobre su deseo sexual, sobre el nivel de actividad.
– Valoración sociocultural: nos interesa la posibilidad de comunicación que tiene el suje-
to, los roles que desempeña en la sociedad, los sucesos significativos que hayan ocurrido
recientemente.
341
También podemos apoyarnos en Test validados como la escala de Hamilton para la depresión:
1. Humor deprimido (tristeza, depresión, desamparo, inutilidad)

0 Ausente.
1 Estas sensaciones se indican solo al ser preguntados.
2 Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente.
Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la expresión facial, postura, voz o ten-
3
dencia al llanto.
El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal de forma es-
4
pontánea.
2. Sensación de culpabilidad
0 Ausente.
1 Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente.
2 Ideas de culpabilidad o meditación sobre errores pasados o malas acciones.
3 La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad.
4 Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras.
3. Suicidio
0 Ausente.
1 Le parece que la vida no vale la pena ser vivida.
2 Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse.
3 Ideas de suicidio o amenazas.
4 Intentos de suicidio (cualquier intento serio).
4. Insomnio precoz
0 No tiene dificultad.
1 Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo, tarda más de media hora en conciliar el sueño.
2 Dificultad para dormir cada noche.
5. Insomnio intermedio
0 No hay dificultad.
1 Está desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche.
Está despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la cama se clasifica en 2
2
(excepto por motivos de evacuar).
6. Insomnio tardío
1 Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir.
2 No puede volver a dormirse si se levanta de la cama.
.../...
342
.../...
7. Trabajo y actividades
1 Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos).
2 Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación).
3 Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad.
Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las pequeñas tareas, o no
4
puede realizar estas sin ayuda.
8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración dismi-
nuida, disminución de la actividad motora)
0 Palabra y pensamiento normales.
1 Ligero retraso en el habla.
2 Evidente retraso en el habla.
3 Dificultad para expresarse.
4 Incapacidad para expresarse.
9. Agitación psicomotora
0 Ninguna.
1 Juega con sus dedos.
2 Juega con sus manos, cabello, etc.
3 No puede quedarse quieto ni permanecer sentado.
4 Retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde los labios.
10. Ansiedad psíquica
1 Tensión subjetiva e irritabilidad.
2 Preocupación por pequeñas cosas.
3 Actitud aprensiva en la expresión o en el habla.
4 Expresa sus temores sin que le pregunten.
11. Ansiedad somática (signos físicos concomitantes de ansiedad tales como gastrointestinales:
sequedad de boca, diarrea, eructos, etc. Cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas. Respira-
torios: hiperventilación, suspiros. Frecuencia de micción incrementada. Transpiración)
0 0 = Ausente.
1 1 = Ligera.
2 2 = Moderada.
3 3 = Severa.
4 4 = Incapacitante.
.../... 343
.../...
12. Síntomas somáticos gastrointestinales
0 = Ninguno.
1 = Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez
en el abdomen.
2 = Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus
síntomas gastrointestinales.
13. Síntomas somáticos generales
0 = Ninguno.
1 = Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares.
2 = Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2.
14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales)
0 = Ausente.
1 = Débil.
2 = Grave.
15. Hipocondría
0 Ausente.
1 Preocupado de sí mismo (corporalmente).
2 Preocupado por su salud.
3 Se lamenta constantemente, solicita ayuda.
16. Pérdida de peso
0 Pérdida de peso inferior a 500 g en una semana.
1 Pérdida de más de 500 g en una semana.
2 Pérdida de más de 1 kg en una semana.
17. Perspicacia (conciencia de enfermedad)
0 Se da cuenta que está deprimido y enfermo.
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de
1
trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
3 No se da cuenta que está enfermo.
Puntuación total
Puntuación Gravedad del cuadro
0-7 estado normal
8-12 depresión menor
13-17 menos que depresión mayor
18-29 depresión mayor
30-52 más que depresión mayor
Escala de Hamilton para la Depresión

344

Las intervenciones de enfermería irán encaminadas a cubrir una serie de alteraciones manifies-
tas en los trastornos afectivos:
1. Alteraciones en el nivel de actividad, a causa de la carencia de energía física o psíquica
suficientes para soportar o acabar las actividades cotidianas que requiere o desea, relacio-
nado con la disminución o exaltación de los impulsos o la energía.
Las intervenciones de enfermería tendrán como objetivo que el enfermo mantenga la movi-
lidad y ejecute las actividades cotidianas:
– Mostrar una actitud comprensiva y paciente ante la conducta inhibida del enfermo, re-
forzando su confianza en el equipo terapéutico, sin atemorizarle con órdenes, gritos o
amenazas.
– Organizar un plan programado para que realice pequeñas actividades cotidianas, au-
mentándolas gradualmente, recordando que, dado el ritmo circadiano peculiar de es-
tos enfermos, se suelen encontrar peor por las mañanas.
– Iniciar con el enfermo las actividades cotidianas para producir el primer estímulo y así
fomentar su actividad, y ayudarle a tomar decisiones sencillas sobre la realización de
actividades independientes.
– Aplicar el tratamiento prescrito. Resaltar sus logros.
2. Déficit de actividades recreativas o lúdicas, relacionado con la falta de energía y la inca-
pacidad de disfrutar o sentir placer.
Las intervenciones de enfermería irán encaminadas a que el enfermo desee practicar activi-
dades lúdicas y obtener placer con éstas. Dichas actividades son:
– Informarse sobre las distracciones más habituales y las aficiones del enfermo. Proponer,
entre las distracciones conocidas, las actividades más sencillas, que, al realizarlas permi-
ten la satisfacción y el refuerzo positivo.
– Cambiar de actividad si aparece insatisfacción o cansancio, o si con esas actividades se
fomentan los sentimientos de incapacidad. Descubrir y resaltar sus capacidades o logros.
– Proponer programas sociales preventivos, como actividades para la tercera edad, clu-
bes sociales u otros.
3. Trastornos de la comunicación verbal, debido a que el sujeto experimenta una disminu-
ción o ausencia de habilidades para utilizar o comprender el lenguaje en la interacción hu-
mana, relacionado con el proceso de pensamiento.
El objetivo de enfermería será ayudar al enfermo a establecer una comunicación efectiva.
Para ello debemos:
– Iniciar la comunicación y continuar durante un tiempo prudencial, aunque no reciba-
mos respuestas verbales, hablando pausadamente y en voz baja. Practicar la escucha
activa, sin forzar la situación y proporcionando un ambiente relajado y confidencial.
– Proporcionar la oportunidad de manifestar libremente el dolor y permitir que se ex-
prese abiertamente, manteniendo una actitud de aceptación y apoyo incondicional.
Hablar con claridad, brevedad y concreción.
345
4. Aislamiento social, que la persona siente o percibe como impuesto por los demás y como
un estado negativo o amenazante, relacionado con la disminución de relaciones habitua-
les. Mediante las intervenciones de enfermería procuraremos que el paciente tenga unas re-
laciones sociales adecuadas:
– Nos informaremos sobre las relaciones anteriores o personas significativas, intentando
que tome interés por recuperar dichas relaciones.
– Impedir la soledad y el aislamiento, fomentando actividades relacionales, excursiones,
clubes sociales, deportes u otros.
– Estimular las relaciones con otras personas, y si se halla retraído, acompañarle y pre-
sentarle.
5. Déficit de autocuidados en cuanto a alimentación, baño e higiene, y vestido y acicala-
miento. La persona experimenta una insuficiente habilidad para efectuar o completar por
sí misma las actividades para alimentarse, para asearse, y para vestirse, relacionado con la
inhibición psicomotriz y la pérdida de significado de las actividades habituales.
El equipo de enfermería realizará las siguientes intervenciones, con el fin de conseguir que
el enfermo efectúe las actividades cotidianas y mantenga su autocuidado:
– Determinar las necesidades calóricas del paciente e identificar las preferencias dietéti-
cas, proporcionando una dieta adecuada a las características individuales. Controlar las
dietas que interactúen con IMAO.
– Programar una pauta horaria de comidas, evitando que el paciente coma entre horas, y
procurando que la dieta sea equilibrada, de presentación agradable y apetitosa.
– Controlar los posibles signos de deshidratación y proporcionar líquidos abundantes.
– Ayudar a la higiene personal y estimularle para que realice las actividades de su auto-
cuidado de forma gradual. Cuidar el aspecto físico, peinado, afeitado y maquillaje para
que mejore su autoimagen.
– Proporcionarle e instruirle sobre la ropa adecuada a la temporada, a la edad, y al momen-
to social, y ayudarle a vestirse correctamente cuando tenga dificultades de movilidad.
– Comprobar directamente la ingesta de la medicación prescrita, y prevenir sus efectos
secundarios.
6. Potencial de violencia: autolesiones y lesiones a otros. Se demuestran conductas física-
mente peligrosas para sí mismo y para los demás, relacionados con los sentimientos de
inutilidad o abandono. En esta situación el objetivo de enfermería será que el enfermo con-
trole su conducta y comparta sus sentimientos. Las intervenciones serán:
– Prevenir autoagresiones y retirar de su alcance los objetos susceptibles de producir le-
siones.
– Aplicar el tratamiento prescrito. Informarse sobre el tratamiento que toma y desde
cuándo, recordando que al comienzo de la terapéutica con antidepresivos aumenta el
riesgo autolítico. Preguntar indirectamente sobre ideas autolíticas, y cuáles son las mo-
tivaciones que le conducen a este hecho.
– Proporcionar intimidad para la conversación, para favorecer así la expresión de senti-
mientos.
346
– Delimitar el riesgo suicida, observando si las manifestaciones concuerdan con la rea-

lidad de los hechos ya que, si el paciente persiste en la idea suicida, puede tratar de
convencernos de lo contrario. Prevenir conductas de riesgo.
Ventanas, enchufes e interruptores con medidas de seguridad

para evitar accidentes en pacientes con ideas suicidas
7. Estado de desesperanza, debido a que la persona no ve alternativas o elecciones personales

eficaces y es incapaz de movilizar energías a favor propio, relacionado con los sentimientos
de inutilidad o abandono. El personal de enfermería deberá identificar estos sentimientos, y
desarrollarlos de forma positiva para superar la situación. Las intervenciones a realizar serán:
– Estimular las percepciones realistas sobre sus capacidades.
– Evocar los recuerdos satisfactorios si éstos no empeoran su estado actual, y evitarlos si
aumentan los sentimientos de desesperanza. Permitir el llanto que alivia.
– Movilizar las creencias religiosas favorables.
– Impedir el abandono del tratamiento. Organizar un programa de actividades graduales
que favorezca la colaboración e iniciativa del enfermo.
8. Alteraciones en el desempeño del rol, en la autoestima y en la identidad personal, todo
ello relacionado con la situación de crisis, que presenta ideas de ruina, culpa, muerte e
inutilidad.
Con las intervenciones de enfermería que desarrollaremos, procuraremos que el enfermo in-
terprete correctamente la propia imagen, establezca su propia identidad, y asuma su papel:
– Ayudar a que el paciente encuentre sus valores como persona, resaltando los más signi-
ficativos. Ayudar a canalizar las emociones para incrementar su autoestima.
– Criticar con sinceridad las expresiones irreales sobre el propio cuerpo.
– Obtener el apoyo y colaboración de otras personas para ayudar con la relación interper-
sonal a facilitar la autoidentificación.
– Estimular sus capacidades y habilidades, y realzar sus logros.
9. Alteración de los procesos de pensamiento; esta desorganización en las operaciones y
actividades cognitivas está relacionada con los sentimientos conflictivos, que presenta tras-
tornos del curso o contenido del pensamiento, dificultades de concentración y fallos de la
347
memoria. Las intervenciones de enfermería encaminadas a aumentar sus capacidades cogni-

tivas son:
– Corregir o prevenir la ansiedad. Hablar con sinceridad, expresando que entendemos lo
que le ocurre y explicarle que nosotros no lo percibimos igual.
– Mantener una actitud neutra, no darle la razón en lo que explica ni llevarle la contraria.
No tratar de convencerle, tan sólo sembrarle dudas sobre lo que afirma.
– Ayudar a identificar la realidad del entorno, reforzando las percepciones, interpretacio-
nes y expresiones ciertas. Aplicar el tratamiento prescrito.
10. Alteración en el patrón del sueño, relacionado con el estado anímico.
El objetivo de enfermería será conseguir un patrón normal de sueño, para ello ejecutare-
mos las siguientes intervenciones:
– Colocar al paciente en la habitación adecuada, con compañeros que no presenten pro-
blemas de sueño, y con un ambiente tranquilo, ausente de estímulos ruidosos o lumi-
nosos. Proporcionar otras medidas de comodidad favorecedoras del descanso, tempe-
ratura agradable, infusiones, etc.
– Impedir el sueño diurno, realizando un programa de actividades diurno, que fatigue y
predisponga al sueño. Tener en cuenta el ritmo circadiano para realizar las actividades
ya que el enfermo se encontrará peor por las mañanas.
– Aplicar el tratamiento prescrito.
3.1.4. Tratamiento
Parece indiscutible que los tratamientos biológicos demuestran mayor eficacia terapéutica en
los trastornos del estado de ánimo que cualquier tipo de psicoterapia. Pero también es cierto, como
así se ha demostrado, que cualquier tratamiento conjunto, es decir, que combine terapias farmaco-
lógicas con algún tipo de psicoterapia, potencia los resultados terapéuticos. Después de considerar
esta realidad, pasaremos a conocer las distintas terapéuticas que se utilizan:
– Psicoterapia
Se recomienda psicoterapia de apoyo, orientada a favorecer la recuperación social y emo-
cional del sujeto, así como conseguir una mejor colaboración y aceptación del tratamiento
farmacológico.
– Farmacoterapia
Los antidepresivos tricíclicos (ADT) son los utilizados con mayor profusión. Entre sus efectos
se puede señalar la modificación del estado de ánimo, la disminución de la astenia y la
mejoría de los trastornos del sueño. Como efectos secundarios cabe citar manifestaciones
cardiovasculares (hipotensión ortostática), temblor, sequedad de boca, sudoración excesi-
va, visión borrosa, estreñimiento, disuria, somnolencia y retención de orina. Hay que tener
presente que sus efectos, tomándolos a dosis terapéuticas, aparecen aproximadamente a
las dos semanas de comenzar el tratamiento.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se han utilizado principalmente de manera
secundaria, cuando los antidepresivos tricíclicos no dan resultado. Poseen efecto desinhi-
bidor, aumentan la energía y disminuyen también los efectos de la ansiedad y las somatiza-
348
ciones. Se utilizan con cierta cautela, porque, además de los efectos secundarios propios, in-
teractúan con ciertos fármacos que liberan aminas y con la tiramina, sustancia presente en
gran número de alimentos, desencadenando un cuadro tóxico que compromete la vida del
sujeto. Producen efecto terapéutico unas tres semanas después de iniciado el tratamiento.
Las sales de litio se han utilizado de manera preventiva, como profilaxis de las recidivas ma-
níacas, ya que su efecto es regulador, más que corrector del humor. Presentan importantes
efectos secundarios: náuseas y vómitos, temblor de manos, poliuria y polidipsia, y diarreas.
Requiere cierto cuidado en su manejo, dado que pueden producir intoxicaciones agudas,
que presentan somnolencia, vértigos, disartria, hipertonía muscular, hiperreflexia, ataxia y
crisis hipertensivas, hasta llegar finalmente al estado estuporoso y coma.
– Terapia física
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tipo de tratamiento que ha estado sometido a una
enorme controversia. Desde sus inicios en 1938, ha atravesado por épocas y vicisitudes di-
versas. Fue utilizado, de manera empírica y quizás con excesiva profusión, para todo tipo de
enfermedades, lo que colaboró a su desacreditación. En la actualidad resulta indiscutible
su eficacia terapéutica en la depresión y principalmente en los casos cuya sintomatología
es más aguda. La técnica ha sido perfeccionada considerablemente y se puede decir que
como efecto secundario encontraremos únicamente cierto grado de amnesia recuperable.
3.2. Valoración y cuidados de enfermería a personas

con trastornos de ansiedad
La ansiedad es un mecanismo natural de alerta y adaptación al medio que, en general, ayuda a
afrontar las situaciones que se nos presentan en la vida. Cuando una persona presenta trastornos
de la ansiedad, este mecanismo natural, que nos es útil en la vida, produce el efecto contrario,
haciendo que la persona que lo padece se encuentre incapaz de hacer frente a situaciones que no
entrañan peligro.
Se conocen una gran variedad de trastornos de ansiedad, cada uno con sus propias pecu-
liaridades: trastorno de pánico, trastorno de ansiedad fóbica, trastorno obsesivo compulsivo y
ansiedad-angustia.
3.2.1. Trastornos de pánico

También denominados crisis de angustia, ataques de pánico, o ansiedad paroxística episódica. Se
caracterizan por la existencia de ataques de ansiedad y miedo, no limitados a ninguna circunstan-
cia ni estímulo en especial, duran pocos minutos y aparecen como crisis episódicas.
Las crisis se producen con presencia de hiperactividad vegetativa (disnea, opresión precordial,
taquicardia, mareo, etc.), acompañadas de sensación de irrealidad, miedo intenso a morir, enloque-
cer... Estos síntomas suelen producir en el enfermo sensación de muerte inminente, por lo que, a
menudo, acuden a los servicios de urgencias.
El curso evolutivo es variable. Tras el primer ataque suelen aparecer varios más, con idéntica
sintomatología, dejando intervalos libres de síntomas. En algunos casos la evolución es crónica e
incapacitante.
349
En esta entidad es interesante también, para los profe-

sionales de la Salud, establecer diagnóstico diferencial con
algunas enfermedades somáticas. Las más relevantes son:
tirotoxicosis, porfiria aguda intermitente, feocromocitoma,
enfermedad coronaria y síndrome confusional.
Tratamiento
Puede realizarse con terapia conductual (prevención de la
respuesta de huida-evitación, hiperventilación controlada, etc.).
El tratamiento farmacológico puede aplicarse siguiendo la
siguiente pauta: en el ataque (benzodiazepinas de vida media
corta: alprazolam) y de base (antidepresivos tricíclicos: imipra-
mina, clorimipramina o bien ISRS como la paroxetina).
3.2.2. Trastorno de ansiedad fóbica

La fobia consiste en un temor persistente ante una situación, objeto o actividad que: resulta
desproporcionado al estímulo, no puede ser razonado por el sujeto, se encuentra fuera del control
del individuo, genera conductas de evitación, etc.
Los temores son muy frecuentes en la población infantil, un 90%, con mayor incidencia hacia
los tres años. Con la edad van desapareciendo hasta llegar a la pubertad.
Clasificación (CIE-10): fobia simple, agorafobia y fobia social.

– Agorafobia
Podemos definirla como miedo a estar solo en grandes espacios abiertos o en un lugar don-
de es difícil escapar o conseguir ayuda. Suele existir un estado permanente de ansiedad, y
en ocasiones se asocia a crisis de pánico.
Situaciones típicas son: grandes avenidas, inexistencia de paredes cercanas que propor-
cionen sensación de seguridad, hipermercados, ascensores, transportes públicos, grandes
multitudes, etc.
– Fobia social
En este tipo de fobia existe miedo al ridículo en situaciones de exposición social. Se mani-
fiesta en actos como hablar, comer o beber en público, exámenes orales, etc. Suele debutar
en la adolescencia. En estos individuos existe el riesgo de alcoholismo, por utilizar el alcohol
para desinhibirse.
Diagnóstico diferencial: trastornos de la personalidad, esquizofrenia simple y depresión crónica.
Normalmente la persona que padece algún tipo de fobia social tiende a evitar alguna de
estas situaciones: mantener conversaciones con personas desconocidas, mirar a los ojos a
las personas sean o no conocidas, someterse a exámenes orales, llegar a un lugar donde
estén personas sentadas y sobre todo el miedo a hablar en público.
– Fobia simple
En la fobia existe miedo a un objeto o situación concretos. Más frecuente en mujeres. Se
inicia en la infancia. No suelen generar incapacidad.
350
Los síntomas que producen son: ansiedad y, en ocasiones, síncopes vasovagales, como ocu-
rre en caso de hematofobia (fobia a la sangre).
Ejemplos de fobias simples: espacios cerrados (claustrofobia), alturas (acrofobia), agua (hi-
drofobia), arañas (aracnofobia), truenos (asterofobia), oscuridad (nictofobia), muerte (ne-
crofobia), temor morboso a lo pequeño (microfobia), multitud (oclofobia), volar (aerofobia),
soledad (eremofobia).
Acrofobia
Tratamiento
En estos trastornos está indicado tratamiento psicoterapéutico con técnicas cognitivo-conduc-

tuales: exposición «in vivo», desensibilización sistemática así como entrenamiento de habilidades
sociales.
El tratamiento farmacológico no es muy efectivo pero puede servir como ayuda en determina-
dos casos. Utilizaremos: E bloqueantes (propranolol) en miedo a los exámenes; alprazolam si hay
pánico asociado a la agorafobia, y, en casos más generalizados, antidepresivos tipo IMAO.
3.2.3. Trastorno obsesivo-compulsivo

La definición propuesta por la OMS es la siguiente: «estados cuyo síntoma sobresaliente es un
sentimiento de compulsión subjetiva (que debe ser resistido) para efectuar alguna acción, persistir
en una idea, recordar una experiencia o rumiar acerca de un asunto abstracto».
Los pensamientos no deseados que se entremeten, la insistencia de palabras o ideas, las re-
flexiones o cadenas de pensamientos, son percibidos por el paciente como inapropiados o caren-
tes de sentido. La idea obsesiva es reconocida como ajena a la personalidad, pero proveniente de
dentro de la misma.
Las acciones obsesivas pueden adquirir un carácter casi ritual con el fin de aliviar la ansiedad,
por ejemplo, lavarse las manos para combatir la contaminación. Las tentativas por desechar los
pensamientos que no son aceptados pueden conducir a una lucha interna más acentuada con
ansiedad intensa».
351
Es importante para estudiar esta patología conocer los siguientes conceptos:

– Obsesiones: ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes reconoci-
dos como absurdos por el propio paciente, pero que le provocan gran ansiedad.
– Compulsiones: actos motores o mentales que el paciente tiene la necesidad de realizar (tam-
bién reconocidos como absurdos).
– Rituales: surgen como defensa frente a la idea obsesiva, con carácter mágico. Suelen ser
actos complejos y estereotipados.
– Obsesiones más frecuentes: contaminación con compulsión de lavado, duda con compul-
sión de comprobación, pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes...
Manifestaciones clínicas más frecuentes
– Actos, dudas, temores, escrúpulos, ideas obsesivas y de culpa, tristeza, angustia...

– Curso de la enfermedad: crónico, con periodos de empeoramiento y otros de relativa
mejoría.
Tratamiento
El tratamiento de elección son los fármacos antidepresivos de acción serotoninérgica, prefe-
rentemente a dosis mayores de lo habitual, en especial el tricíclico clorimipramina. Otros fármacos
indicados son los ISRS como fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina o sertralina.
La psicoterapia conductual se basa fundamentalmente en la aceptación, la exposición (al ob-
jeto temido) y la prevención de la respuesta (rituales), comenzando por lo más sencillo. En algunos
enfermos resistentes a tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, se ha propuesto el trata-
miento quirúrgico, con cirugía estereotáctica.
3.2.4. Angustia-ansiedad
Son dos términos sin clara diferenciación. Ambos representan distintas manifestaciones de
algo común, que se ha puesto en relación con los dos patrones de respuesta instintiva en el mundo
animal ante una situación de peligro: 1.º La reacción de sobresalto (el animal responde con una
tempestad de movimientos y todo tipo de respuestas motoras) y 2.º La reacción de sobrecogimien-
to (donde la respuesta es de inmovilidad total, como haciéndose el muerto...).
En la ansiedad hay más sobresalto. El sujeto ansioso se muestra inquieto, moviéndose de un
lado a otro y experimentando vivencias en un plano más íntimo, más psíquico. En la angustia pre-
domina el sobrecogimiento, con la tendencia a la parálisis o inmovilidad tanto tiempo cuanto dure
la crisis y en un plano menos íntimo, más físico.
Estos dos términos se utilizan como sinónimos porque sólo existe un vocablo en inglés que
define a los dos: «anxiety».
En la nomenclatura internacional estas enfermedades se denominan «trastornos de ansiedad»,
reservándose el término de «trastorno de angustia» (o «trastorno de pánico») a las caracterizadas
por la presencia de crisis.
La ansiedad se puede definir, desde una perspectiva psicobiológica, como «un estado de alerta
respecto a una amenaza a la integridad física o psicológica, con objeto de posibilitar un gasto su-
plementario de energía».
352
Es importante señalar la diferencia que existe entre una situación de miedo y una respuesta
ansiosa. En el caso del miedo existe un objeto real que se configura como amenazante y que justi-
fica la puesta en marcha por parte del organismo de mecanismos que permitan defenderse de esta
agresión (taquicardia, sudoración, temblor y todo un sistema de alerta). En el caso de la ansiedad
no existe un peligro real que permita entender este gasto. La valoración de amenaza que realiza el
individuo depende de cogniciones que le hacen catalogar la situación como peligrosa.
Si bien entendemos que es necesario cierto grado de ansiedad para enfrentarnos de forma
adecuada a los acontecimientos diarios, la ansiedad se considera patológica cuando interfiere en
esta capacidad adaptativa e impide llevar adelante las tareas cotidianas, produce sentimientos de
inseguridad y de devaluación personal, y dificulta el proceso de relación y de adaptación al medio.
Los niveles de ansiedad que experimenta una persona pueden ir desde la mera intranquilidad
hasta los estados de pánico, no existiendo dentro de este continuo una clara línea divisoria que nos
diga dónde comienza lo que catalogaríamos de normal y dónde lo patológico. La sintomatología
que aparece puede ser la misma, aunque las estrategias que pone en marcha el individuo para
enfrentarse a la situación son distintas. En este tipo de trastornos el curso suele ser lineal y progre-
sivamente incapacitante al ir fallando los mecanismos adaptativos.
La patología ansiosa va a dar lugar a diversos trastornos que se agrupan bajo el mismo título,
porque la ansiedad representa el número central de desarrollo. Tomando como referencia el DSM-
IV, tendremos en cuenta la siguiente subdivisión:
– Crisis de angustia (panic attack).
– Agorafobia:
* F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia.
* F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia.
* F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
– F40.02 Fobia específica.
– F40.1 Fobia social.
– F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo.
– F43.1 Trastorno por estrés postraumático.
– F43.0 Trastorno por estrés agudo.
– F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
– F06.4 Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.
– Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
3.2.4.1. Características fisiológicas de la angustia-ansiedad

Se espera que el ser humano pueda, dentro de unos límites, adaptarse a la ansiedad durante un
tiempo; sin embargo, cuando la causa es desconocida, la intensidad grave, o la duración crónica, no
siguen funcionando los mecanismos psicológicos normales.
En una ansiedad leve las personas experimentan un aumento agradable, incluso quizá pla-
centero, de la tensión. Pueden experimentar también un tic en el párpado, temblor de los labios,
problemas respiratorios y molestias de síntomas gástricos suaves.
353
Cuando la ansiedad aumenta a un nivel moderado, la reacción de supervivencia, de lucha o

huida comienza. Empezando en la corteza del cerebro, esta reacción es mediada a través del siste-
ma nervioso del organismo y el sistema hormonal. El sistema nervioso simpático y la reacción de
las glándulas suprarrenales provocan cambios a través de todo el organismo. El nivel del corazón
aumentará y la presión arterial subirá en un esfuerzo por aportar más sangre a los músculos. Puede
haber episodios frecuentes de falta de respiración. Las pupilas se dilatarán, la persona puede sudar
y las manos se sentirán frías y húmedas. Pueden notarse temblores del cuerpo, expresión facial te-
merosa, músculos tensos, desasosiego y una reacción de alarma exagerada. Habrá un aumento en
el nivel de glucosa de la sangre, debido al aumento de glucogénesis. Una persona, moderadamen-
te ansiosa verbalizará experiencias subjetivas, como boca seca, estómago alterado, anorexia, dolor
de cabeza por la tensión, tortícolis, cansancio, incapacidad de relajarse y dificultad de quedarse
dormido. Puede haber también urgencia y frecuencia de orinar, así como diarrea o estreñimiento.
Las quejas sobre la función sexual se centran en actos
dolorosos, fracaso eréctil, dificultades orgásmicas, falta de
satisfacción o descenso del deseo sexual.
Cuando la ansiedad continúa hasta el nivel de pá-
nico, el cuerpo se pone tan estresado que no puede ni
adaptarse ni organizarse para la vida diaria. En este nivel
de ansiedad, la persona es impotente para cuidarse o de-
fenderse. Cuando la sangre vuelve a los órganos princi-
pales desde los músculos la persona se pone pálida. La
hipertensión, que causará que la persona se sienta débil,
puede darse también. Otros signos son: voz temblorosa,
agitación, coordinación motriz pobre, movimientos invo-
luntarios y temblores. La expresión facial será de terror
con pupilas dilatadas. Una persona que sienta pánico
puede quejarse de mareo, delirio, una sensación de irrea-
lidad y, a veces, náuseas. Algunos de los síntomas más
aterrorizadores del pánico son el dolor o presión del pe-
cho, palpitaciones, cortes de respiración y sensación de
estrangulamiento o ahogo.
3.2.4.2. Intervenciones de enfermería a los pacientes con angustia-ansiedad

A continuación se especificarán las funciones de enfermería encaminadas a solventar las altera-
ciones específicas que se dan en este tipo de trastorno:
1. Ansiedad, es un vago sentimiento de inquietud cuyo origen es frecuentemente inespecí-
fico o desconocido por el individuo, relacionado con el miedo a la pérdida de control. Las
funciones de enfermería irán encaminadas a disminuir la ansiedad a un nivel manejable:
– Valorar e informar al paciente de su nivel de ansiedad. Fomentar el que exprese pensa-
mientos y sentimientos de ansiedad.
– Ayudarle a identificar situaciones que aumenten la ansiedad, pensamientos negativos
anticipados a la pérdida de control e identificar estrategias de afrontamiento.
– Sugerirle y enseñarle a utilizar métodos alternativos para reducir la ansiedad (relajación,
reducción del estrés, etc.)
354
2. Patrón respiratorio ineficaz, en el estado de ansiedad el individuo tiene un patrón de espi-

ración e inhalación inadecuado para llenar y vaciar los pulmones relacionados con la sensa-
ción de ahogo e hiperventilación. Las actividades de enfermería irán encaminadas a obtener
un nivel respiratorio normal, y éstas son:
– Valorar e informarse de su patrón respiratorio habitual. Enseñarle a respirar lenta y pro-
fundamente, enseñarle técnicas de relajación y técnicas de control respiratorio.
– Informarle sobre lo que le ocurre para que lo comprenda y aumente el control de la
situación.
3. Dificultad en el afrontamiento del problema, donde se produce un trastorno de la con-
ducta adaptativa y de la habilidad de resolución de problemas de una persona para cubrir
las exigencias y roles de la vida, relacionado con la incapacidad para buscar ayuda y tomar
decisiones, con actitudes rígidas y perfeccionistas, con el mantenimiento de distancia con
los demás y con la comprobación ritual.
Enfermería debe lograr que el individuo solicite ayuda a los demás cuando lo precise, que
sea capaz de tomar decisiones, que disminuya su comportamiento perfeccionista y su com-
portamiento ritual.
Las intervenciones de enfermería encaminadas a conseguir dichos objetivos son:
– Desarrollar la confianza. Ayudarle a valorar la objetividad y realidad de los miedos.
– Explorar para qué le sirve la conducta de comprobación o el comportamiento ritual.
Centrarse en la evaluación de experiencias presentes, más que en las pasadas.
– Ayudarle a aceptar responsabilidades de su conducta y a conocer los efectos que tiene
en los demás y la respuesta que genera.
– Utilizar el sentido del humor en el aprendizaje como alivio de la tensión. Ayudarle a
identificar conductas que interfieren en actividades diarias, y enseñarle a utilizar recur-
sos para disminuir sus problemas de conducta.
4. Alteración de la vida familiar, relacionada con la incapacidad para expresar sentimientos,
el distanciamiento de las relaciones y la ineptitud para satisfacer necesidades de seguridad.
Las funciones de enfermería irán encaminadas a lograr que el individuo sepa expresar sus
sentimientos, tenga una actitud más flexible en su comportamiento, y disminuya la relación
de dependencia con respecto a su pareja. Dichas funciones serán:
– Ayudar a que el paciente analice las actitudes de distanciamiento y relacionarlas con la
dificultad para experimentar sentimientos afectivos.
– Ayudarle a expresar sentimientos y a compartirlos con los demás miembros de su fami-
lia. Identificar y definir roles y funciones entre los miembros de su familia para ayudar a
modificarlos.
5. Temor, es un sentimiento de miedo cuyo origen es identificable por la persona relacionado
con la confrontación del objeto o situación temida. Las funciones de enfermería irán dirigi-
das a conseguir que se enfrente al objeto temido con el mínimo de ansiedad:
– Ayudarle a que identifique situaciones u objetos que le produzcan miedos y que le ayu-
den a adaptarse al entorno. Ayudar a que exprese los miedos que interfieren en su vida
y el porqué.
– Enseñar conductas asertivas para actuar ante el estrés y aumentar opciones de afronta-
miento.
355
6. Impotencia, el enfermo percibe una pérdida de control sobre una situación cotidiana o
acontecimiento inmediato, relacionado con un estilo de vida de desvalimiento, comporta-
miento perfeccionista para protegerse de sentimientos de inferioridad, y utilización de la
intelectualización y negación emocional para aumentar su control.
Las funciones de enfermería irán encaminadas a obtener mayor control sobre su estilo de vida,
disminuir su comportamiento perfeccionista y la frecuencia de intelectualizaciones, a través de:
– No forzarle a situaciones que no puede sostener.
– No enfocar la atención hacia el comportamiento temido, sino dirigirlo hacia otras acti-
vidades. Explorar métodos alternativos para hacer frente a sus necesidades.
– Ayudar al paciente a identificar factores que contribuyen a aumentar la impotencia.
7. Trastorno de la autoestima, en estos enfermos se producen sentimientos negativos sobre
sí mismos o las propias capacidades que pueden ser directa o indirectamente expresadas,
relacionadas con sentimientos de desvalimiento y desvalorización. Las funciones de enfer-
mería dirigidas a aumentar la autoestima serán:
– Ayudarle a relacionar la disminución de su autoestima con sentimientos de ansiedad.
– Ayudarle a identificar las experiencias que aumentan estos sentimientos. Realzar las
cualidades y valores personales que tiene el paciente respetando sus capacidades per-
sonales y sus limitaciones y reforzar sus conductas satisfactorias.
8. Alteración del patrón del sueño. Las funciones de enfermería irán encaminadas a lo-
grar un patrón de sueño adecuado, tanto en número de horas como mantener el ritmo
sueño-vigilia:
– Proporcionar un ambiente relajado y tranquilo evitando excesos de ruidos y luces.
– Enseñar al paciente a relajarse antes de irse a dormir mediante distintas técnicas de
apoyo (baño caliente, vasito de leche caliente).
9. Actitudes violentas: autolesiones, Lesiones a otros. Las funciones de Enfermería irán dirigi-
das a que el enfermo sea capaz de controlar su conducta:
– Ayudarle a identificar sentimientos de ansiedad, buscando con él la forma de expresión
apropiada de estos sentimientos, de manera que no resulten hirientes.
– Ayudarle a canalizar la tensión de forma constructiva (deporte).
– Valorar factores indicativos de aumento de la tensión (tono de voz, gestos, aumento de
la actividad motora) y valorar la causa de este aumento de tensión.
– Ayudarle a buscar salida inmediata para disminuirle la tensión. Permanecer con el pa-
ciente hasta que recupere el control.
3.2.4.3. Tratamiento para pacientes con angustia-ansiedad

Las medicaciones en este tipo de paciente se usan a menudo a corto plazo para ayudarles a ma-
nejar los niveles moderados y de pánico de ansiedad. Los tranquilizantes menores como el Librium
y Valium se usan generalmente para ayudar a las personas a enfrentarse con la ansiedad anticipa-
toria. Los antidepresivos tricíclicos y los IMAO se han visto que son eficaces para bloquear ataques
de pánico en algunos enfermos. Estas medicaciones no disminuyen la ansiedad anticipatoria, pero
pueden a menudo prevenir que la ansiedad crezca al nivel de pánico.
356
Otro tipo de abordaje terapéutico a tener en cuenta es la psicoterapia de apoyo en todos los
trastornos de ansiedad y las terapias grupales basadas en el aprendizaje interpersonal, comple-
mentarias al tratamiento farmacológico. Las técnicas cognitivos-conductuales más utilizadas son
la detención de pensamiento, la implosión, la desensibilización sistemática, la exposición in vivo, el
modelamiento y la prevención de respuesta.
3.3. Valoración y cuidados de enfermería a personas con

esquizofrenia
La esquizofrenia fue descrita por primera vez en el siglo XIX por Kraepelin como «un tipo de
demencia precoz». En 1911, Bleuler (primero en nombrar la palabra esquizofrenia) desarrolló una
clasificación basada en el pensamiento ilógico, el autismo, el aislamiento y la ambivalencia que, con
diferente combinación, serían la base de los distintos tipos de esquizofrenias.
La OMS, en 1958, define la esquizofrenia como «grupo de psicosis que presentan un trastorno
fundamental de la personalidad, una distorsión característica del pensamiento, con frecuencia un
sentimiento de estar controlado por fuerzas ajenas, ideas delirantes, que pueden ser extravagan-
tes, alteraciones de la percepción, afecto anormal, sin relación con la situación real y autismo».
En general se acepta que los trastornos esquizofrénicos son aquellos que cursan con una ruptu-
ra de las relaciones del individuo con su medio, con el que comienza a mantener vínculos incohe-
rentes y que tienen, además, la característica de no ser asumidas por el enfermo como un trastorno
propio, sino impuesto por algún factor externo.
Es un trastorno muy extendido, tanto en su forma de presentación, que abarca un abanico
grande de síntomas, como en su frecuencia. Se calcula que en EE UU la padece en alguna de sus
formas de un 1 a un 2% de la población y entre el 0,2 y el 1% de la población del planeta.
Durante muchos siglos fue una patología estigmatizada, padeciendo los individuos afectados
todo tipo de agresiones por parte de una sociedad temerosa. La demonización ha continuado de
alguna manera hasta nuestros tiempos, probablemente por ser todavía hoy una enfermedad en
muchos aspectos desconocida. Esto puede explicar la creencia, incluso entre el personal sanitario,
del carácter violento de los esquizofrénicos, sin que exista ninguna investigación que haya podido
demostrar que estos pacientes sean más violentos que la población en general. En todo caso lo
que sí parece demostrado, es la clara disminución de la expectativa de vida de los que padecen la
enfermedad, debido al aumento de los suicidios y muertes prematuras por diferentes causas.

La esquizofrenia es un trastorno del pensamiento caracterizado por una mezcla de signos y
síntomas que aparecen con frecuencia desigual. Entre el amplio abanico de disfunciones cognosci-
tivas y emocionales, podemos destacar:
– Trastorno del pensamiento. El lenguaje puede ser desordenado, no puede conservar una
cadena sostenida de ideas, pasa de un tema a otro, dificultando su comprensión. En los
casos extremos el lenguaje es totalmente incoherente y se convierte en una mezcla de pa-
labras sin orden alguno (ensalada de palabras). A veces también se utilizan vocablos inven-
tados por el paciente (neologismos).
357
– Trastornos de la afectividad. Ambivalencia. Afectividad apla-

nada, embotada o inapropiada.
– Conducta antisocial. Trastornos sensoperceptivos.
Alucinaciones, sobre todo auditivas.
– Ideas delirantes persecutorias o celotípicas. Delirios de gran-
deza, religiosos, nihilistas...
– Alteraciones psicomotrices. Catatonia. Autismo. Manierismo.
– Alteraciones del lenguaje que van desde el bloqueo del
habla hasta un lenguaje permanentemente metafórico o
sobreelaborado.
– Alteración de la imagen, que puede ir desde el desaliño al
abandono de la higiene personal. Alteración del nivel previo
de actividad.
3.3.2. Tipos
La Asociación Psiquiátrica Americana realiza, desde 1952, una de las clasificaciones con ma-
yor aceptación internacional, es el denominado DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders). En la cuarta y última versión de esta clasificación (DSM-IV), se contemplan cinco tipos de
esquizofrenia, dependiendo del síntoma predominante en cada caso: catatónica, desorganizada,
paranoide, indiferenciada y residual.
La OMS, en su clasificación de diagnósticos médicos (International Classification of Diseases), en
su décima revisión, también habla de varios tipos: hebefrénica, catatónica, paranoide, indiferencia-
da, simple, residual, esquizofrenia sin especificación, etc.
– Esquizofrenia catatónica. El síntoma más marcado es la alteración de la psicomotricidad
que puede tomar cualquiera de las siguientes formas: catalepsia, inmovilidad, flexibilidad
cérea, hiperactividad motora sin relación con estímulos externos, mutismo, ecolalia (el pa-
ciente repite de forma automática lo que acaba de oír), ecopraxia. Es un cuadro que reviste
gravedad pero afortunadamente poco frecuente.
– Esquizofrenia desorganizada. Es la de inicio más precoz y suele coincidir con el paso a la
adolescencia. Se denomina también E. Hebefrénica y se caracteriza por lenguaje y compor-
tamiento desorganizado y extraño, afectividad inapropiada o aplanada y deterioro intelec-
tual. En este tipo de esquizofrenia no suelen existir alucinaciones o delirios sistematizados.
Cuando aparecen, son sobre temas aislados sin conexión entre uno y otro.
– Esquizofrenia paranoide. Suele ser de aparición tardía. Se caracteriza por la presencia de
delirios o alucinaciones. Son muy frecuentes los delirios de grandeza, las alucinaciones per-
secutorias y auditivas, las celotipias.
– Esquizofrenia indiferenciada. Se caracteriza por síntomas que no encajan en ninguno de
los tipos anteriores. Se observa un progresivo empobrecimiento social y personal junto a la
desaparición gradual de ambición e iniciativa que dificulta la vida de relación del individuo.
– Esquizofrenia residual. Los síntomas persisten de forma atenuada tras un episodio de es-
quizofrenia. Se le suele denominar esquizofrenia crónica y cursa con retraimiento social,
comportamientos excéntricos, falta de afectividad.
358
3.3.3. Desarrollo de la enfermedad

La esquizofrenia suele aparecer en la adolescencia manifestándose como «brotes» agudos
que interrumpen la vida normal del sujeto. En general se consideran de peor pronóstico las es-
quizofrenias aparecidas en edades tempranas que aquellas otras reveladas en la vida adulta. Por
el contrario, los brotes agudos están considerados como de mejor pronóstico que aquellos otros
insidiosos.
Se puede hablar de tres fases por las que pasa el proceso patológico, aun no estando siempre
perfectamente diferenciados el uno del otro:
– Fase prodrómica. Meses antes de que se declare abiertamente el cuadro, en el ámbito
laboral y de relación más cercana al individuo, pueden detectarse alteraciones en la afecti-
vidad, desinterés y dificultad para desarrollar su trabajo. Esta etapa insidiosa de la enferme-
dad es un mal pronóstico y está normalmente ausente en los brotes agudos.
– Fase activa. Los síntomas, que dependerán del tipo de esquizofrenia, son en cualquier caso
tan evidentes como para alertar al medio inmediato del enfermo. Con mucha frecuencia es
necesaria la hospitalización durante esta etapa de la enfermedad
– Fase residual. Similar a los pródromos. Los síntomas persisten de forma atenuada. No suele
ser necesaria la hospitalización pero sí una vigilancia cercana para prevenir la aparición de
nuevos brotes que podrían suceder ante la exacerbación de estímulos externos como la
sobreexcitación emotiva o el estrés.
3.3..4. Etiología
No se ha encontrado, hasta la fecha, un único responsable de la aparición de esquizofrenia. Se
apunta a una causa multifactorial que incluiría aspectos de diferentes tipos: genéticos, fisiológicos,
socioculturales, las relaciones familiares e interpersonales y psicoanalíticos:
– Aspectos genéticos. Parece demostrada una predisposición genética para la esquizo-
frenia. Los riesgos de padecer esquizofrenia en un niño con un padre afectado se sitúan
entre un 8 y un 18%. Si ambos padres fuesen esquizofrénicos el riesgo aumentaría de un
15 a un 50%.
– Aspectos fisiológicos. Ciertos sistemas dopaminérgicos son hiperactivos en enfermos
esquizofrénicos, apareciendo significativamente modificados los niveles de dopamina en
determinadas sinapsis neuronales. Es lo que se denomina teoría de la dopamina. Hay cons-
tancia de la presencia de anomalías en la estructura cerebral, específicamente en el lóbulo
frontal, en gran parte de los individuos afectados.
Agentes virales parece que pudiesen afectar a la aparición de la enfermedad, dándose el
hecho de que el 80% de los afectados de esquizofrenia nacen en la época invernal, cuando
son más frecuentes las infecciones virales. La correlación existente entre altos índices de
infecciones virales (difteria, gripe...) y altos índices de aparición de esquizofrenia podría ex-
plicarse por esta hipótesis.
– Aspectos socioculturales. La teoría que relaciona los niveles de pobreza con la aparición
de la enfermedad, surgió en la década de los años 30-40. Se apoya en la evidencia de un nú-
mero significativamente mayor de casos de esquizofrenia en las clases sociales más pobres
y depauperadas y en los inmigrantes. Una de las teorías que trata de explicar esta evidencia
359
es la denominada «hipótesis de la deriva» o «teoría descendente», que supone que una

generación tras otra se irían transmitiendo los aspectos más pobres del conjunto genético,
viéndose afectada finalmente la capacidad de adaptación de los individuos.
Estas teorías han perdido peso en la actualidad y, aunque parece claro que la pobreza o la
marginalidad puede acelerar el proceso en individuos predispuestos, cada día se duda más
de la relación causal de este hecho con la aparición de la esquizofrenia.
– Las relaciones familiares. Es seguro que determinados entornos familiares pueden promo-
ver las recaídas del paciente. No está claro, sin embargo, que pueda encontrarse una relación
causa efecto entre determinado tipo de familias y la aparición de la enfermedad, aun a pesar
de encontrarse rasgos comunes en el sistema de comunicación y relación intrafamiliar.
Especialmente se ha estudiado el papel de la madre dentro del ámbito familiar, tratando de
buscar relaciones entre los roles maternos sobreprotectores, fríos u hostiles y el desarrollo
de la enfermedad.
– Las relaciones interpersonales. Esta teoría, desarrollada por Sullivan, hace hincapié en la
importancia de las relaciones de los individuos con las personas de su medio inmediato,
hasta el extremo de poder generar trastornos en la personalidad del sujeto que desencade-
narían la esquizofrenia.
– Aspectos psicoanalíticos. Freud sugirió que el individuo heredaba la predisposición a la
esquizofrenia y que la acumulación de estrés en la vida diaria promovía el desarrollo de la
enfermedad. Las ideas delirantes, en este contexto, podían interpretarse como mecanismo
de defensa del Yo, y las alucinaciones como la realización de los deseos inconfesables re-
chazados por el Yo.
3.3.5. Tratamiento
El tratamiento de la esquizofrenia ha ido evolucionando en la medida en que se ha ido conociendo
más profundamente la enfermedad. Desde la época en que los enfermos eran encerrados de por vida,
hasta el momento actual, en que el eje central de cualquiera de las terapias pasa por no aislar al enfermo
y devolverlo lo antes posible a su medio, ha existido todo un cambio de mentalidad. Probablemente el
punto de inflexión se produce en los años cincuenta, con la introducción de los fármacos neurolépticos,
que permiten el tratamiento ambulatorio del enfermo, dejando desde entonces de estar recomendado
el ingreso hospitalario del paciente, excepto en los momentos álgidos de los brotes agudos.
No existe, en la actualidad, ningún tratamiento que cure la esquizofrenia, pero determinadas
intervenciones, tanto farmacológicas como psicosociales, pueden a la par que suavizar la sintoma-
tología, conseguir un alto grado de autonomía y adaptación del enfermo a su medio social.
El tratamiento puede dividirse en tres grandes bloques: farmacología, terapia electroconvulsiva
e intervenciones psicosociales:
– Tratamiento farmacológico:
Los fármacos de elección son los neurolépticos (fenotiacidas, butiferonas y tioxantenos),
por su propiedad de bloquear la neurotransmisión dopaminérgica a nivel de los receptores.
Cualquiera de los mencionados puede, en similar medida, producir un efecto antipsicótico,
reduciendo las alucinaciones y delirios y disminuyendo el nivel de agitación o ansiedad que
pueda padecer el enfermo. Son el tratamiento de elección en los brotes agudos de la enfer-
medad aunque en ocasiones también se emplean en procesos crónicos de difícil control.
360
Hay que ser cuidadoso en la administración de estos medicamentos por los efectos adver-
sos que presentan: depresión SNC, bradipnea, arritmias, hipotermia, sensación de laxitud,
depresión, impotencia, somnolencia, efectos extrapiramidales (distonías, acatisias)... que
nos obligarán, especialmente si es la primera vez que se le administran, a someter al pa-
ciente a una estrecha vigilancia.
– Terapia electroconvulsiva:
A pesar de la leyenda negra en torno a este tipo de terapia, se ha demostrado su eficacia,
especialmente en pacientes que no responden a los neurolépticos y en la forma catatónica
de la esquizofrenia. En la actualidad, cuando se emplea la terapia electroconvulsiva, se ad-
ministran previamente sedantes y relajantes musculares con lo que deja de ser traumático
para el paciente.
– Intervenciones psicosociales:
En este tipo de intervenciones se incluyen las terapias individuales, familiares o de grupo y
los denominados recursos comunitarios:
* Psicoterapias. Siguen siendo muy discutidas, especialmente en el caso de las terapias
individuales, pero es indudable su eficacia en combinación con la farmacoterapia. Son
muchos los factores a tener en cuenta y los enfoques con que podría planificarse una
terapia de grupo, pero en general se podría afirmar que, si conseguimos un grupo co-
hesionado, la interacción entre los miembros del grupo es beneficiosa para todos ellos.
La terapia familiar puede ayudar a todos los miembros de la misma a romper con deter-
minadas creencias y actitudes que pudieran influir en futuras recaídas del individuo.
* Recursos comunitarios. En este apartado se incluyen todos aquellos recursos de que dispon-
ga la comunidad y que puedan ayudar al individuo a reintegrarse socialmente en las mejo-
ras condiciones. Centros de día, pisos tutelados, terapia ocupacional, visitas domiciliarias...
3.3.6. Cuidados de enfermería

3.3.6.1. Valoración
Trataremos, mediante la entrevista, la observación y el examen físico, de recopilar todos los
datos que podamos necesitar, para poder posteriormente identificar y tratar los problemas de en-
fermería del individuo afectado.
En este tipo de pacientes, dado sus peculiares características, tendremos que recurrir a la toma
de datos de fuentes indirectas: historia clínica si la hubiere, familiares, amigos y nuestra propia ob-
servación. Los delirios y alucinaciones pueden convertir al individuo en una fuente de información
muy poco fidedigna.
En la entrevista al paciente que deberemos realizar, convendrá tener en cuenta la dificultad que
puede suponernos establecer una relación de confianza con el afectado. Deberá planificarse minu-
ciosamente, sin premuras y contemplando la posibilidad de realizarla a lo largo de varias sesiones.
La observación del paciente esquizofrénico convendrá que siga la sistemática previamente
acordada en la unidad, para evitar olvidos. Anotaremos los delirios, alucinaciones del tipo que fue-
ren, el cuidado personal, ecolalia, ecopraxia... siguiendo unas pautas preestablecidas.
361
El examen físico se realizará sistema a sistema, como en la valoración de cualquier otro enfer-
mo, pero prestando especial atención a los posibles efectos secundarios que puedan presentar los
neurolépticos que con toda probabilidad se le estén administrando: frecuencia cardiaca y respira-
toria, nivel de conciencia, tamaño pupilar, presión arterial...
En la fase aguda de la esquizofrenia el paciente es totalmente dependiente por lo que enfer-
mería será la encargada de facilitar los cuidados necesarios para satisfacer las necesidades básicas
de estos pacientes.
Una vez superada la fase aguda es habitual ordenar los datos obtenidos siguiendo la pauta
marcada por el «Modelo de las Necesidades Básicas» de Virginia Henderson:
– Respiración. Prestaremos especial atención a las posibles infecciones respiratorias que
el propio estilo de vida del enfermo pueda acarrearle. La administración de neurolépticos
puede provocar depresión del SNC y una probable bradipnea que habrá que valorar.
– Alimentarse e hidratarse adecuadamente. Las necesidades de alimentación e hidrata-
ción están frecuentemente alteradas. Podemos encontrarnos con pacientes que han perdi-
do peso o que sufren diversos trastornos nutricionales.
– Eliminar por todas las vías corporales. La administración de neurolépticos pueden pro-
vocar como efecto adverso la disminución de la salivación y el estreñimiento, que puede
complicarse si el enfermo presenta la forma catatónica de la enfermedad.
– Moverse y mantener posturas adecuadas. Pueden aparecer alteraciones de la psicomo-
tricidad debidas a la propia patología o a los efectos adversos de los fármacos. Es frecuente
observar inhibición o estupor psicomotriz, ecopraxia, manierismos, temblores...
– Dormir y descansar. El enfermo esquizofrénico tiende a dormir pocas horas y a despertarse va-
rias veces durante la noche, aunque el efecto de los fármacos pueda producir el efecto contrario.
– Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse. Prestaremos atención a la presencia de
vestimenta extravagante o notoriamente desinhibida, siempre dentro del contexto cultural
del paciente.
– Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y
modificando el ambiente. Entre los efectos indeseables de los neurolépticos se cita la hipo-
termia y muy ocasionalmente la hipertermia.
– Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. La desconexión del medio social,
lleva con mucha frecuencia a los enfermos a presentar un aspecto externo descuidado, ol-
vidando su higiene personal.
– Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas. En la fase aguda y en el
posterior desarrollo crónico la desconexión de la realidad que caracteriza a la enfermedad
puede generar situaciones que pongan en peligro la integridad del sujeto, bien por falta de
conciencia del potencial peligro que les rodea (automóviles, electricidad, fuego, alturas...) o
bien porque la propia inseguridad que les genera su patología los pueda llevar a comporta-
mientos autodestructivos.
El trastorno en la percepción del medio que le rodea puede provocar en el individuo res-
puestas agresivas hacia los demás, al sentirse amenazado.
– Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o temo-
res. La alteración del proceso de pensamiento junto a la distorsión en la percepción del
mundo que les rodea, convierten a estos pacientes en unos incomunicados con su medio.
362
En ocasiones hablan mucho pero sin llegar a transmitir lo que realmente les ocurre y poder
percibir con claridad a su interlocutor. En otras ocasiones, por el contrario, desarrollan com-
portamientos autistas que dificultan de igual manera la comunicación.
– Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias. En el sistema de ideación propio
de la esquizofrenia, es difícil encajar a ninguna de las creencias religiosas tradicionales.
Habitualmente ocurre que utilizan contenidos de una u otra religión, para elaborar sus
propios delirios, llegando a considerar que son «Jesucristo», «Satán» o que estamos a las
puertas del Apocalipsis.
– Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
El desarrollo de actividades remuneradas se ve seriamente alterado, especialmente en los
brotes agudos de la enfermedad.
– Participar en actividades recreativas. Con las actividades lúdicas pasa exactamente igual
que con el trabajo remunerado.
– Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a
la utilización de recursos disponibles. Al margen de los periodos en que se reagudice la
enfermedad, el paciente podrá aprender nuevos comportamientos, actitudes y habilidades
que le ayuden a integrarse satisfactoriamente. Este es uno de los objetivos principales de
las psicoterapias en cualquiera de sus formas.
3.3.6.2. Diagnósticos
Los principales diagnósticos de enfermería que podrían aplicarse en un cuadro de esquizofre-
nia son:
– Ansiedad. – Alto riesgo de violencia: autolesiones, le-

siones a otros.
– Trastorno de la comunicación verbal.
– Aislamiento social.
– Trastorno de la identidad personal.
– Alteraciones sensoperceptivas: visuales,
– Trastorno de la imagen corporal.
auditivas, cinestésicas, gustativas, táctiles y
– Déficit de las actividades recreativas. olfatorias.
– Alteración de los procesos familiares. – Alteración de los procesos de pensamiento.
– Déficit de autocuidados: alimentación. – Alteración del patrón del sueño.
– Déficit de autocuidados: baño, higiene. – No seguimiento del tratamiento.
– Déficit de autocuidados: vestido, acicalamiento. – Riesgo de soledad.
– Dificultad para el mantenimiento del hogar.
Estos posibles diagnósticos se precisarán más dependiendo del tipo de esquizofrenia y del
cuadro concreto que se presente. Queda, además, toda una batería de probables diagnósticos
achacables más a los efectos adversos del tratamiento farmacológico que a la enfermedad en sí
misma.
363
3.3.6.3. Planificación
La esquizofrenia es una enfermedad que tiende a cronificarse y raramente se cura. La plani-
ficación que realicemos debe tener esto en cuenta y, a pesar de depender en cada caso de los
diagnósticos de enfermería, tendrá siempre como objetivo devolver al individuo a su medio en las
mejores condiciones.
A diferencia de otras patologías, cuando planificamos los cuidados que debemos administrar
a los individuos afectados de esquizofrenia, debemos pensar no tanto en la desaparición de los
síntomas, de los que por otra parte quedan secuelas en la mayoría de los casos, cuanto en que la
sintomatología se atenúe lo suficiente como para que el enfermo pueda llevar una vida armoniosa,
consigo mismo y con el medio que le rodea.
3.3.6.4. Ejecución
Dada la importancia de no desconectar al individuo de su entorno para evitar la desadaptación,
la ejecución de nuestro plan de cuidados se llevará a cabo sólo de forma esporádica en el ámbito
hospitalario.
Pasado el momento del brote agudo, el enfermo debería abandonar el centro hospitalario para
volver a su medio y es allí donde el profesional de enfermería desarrollará los cuidados previstos.
Domicilio familiar, centros de día, pisos tutelados, comunidades terapéuticas... son los lugares idó-
neos para desarrollar nuestro plan.
3.4. Valoración y cuidados de enfermería a personas con hipocondría

Una serie de trastornos de salud mental implican la transformación de la ansiedad en síntomas
físicos, que normalmente son más aceptables en nuestra cultura. Algunos de éstos parecen trastor-
nos orgánicos, pero no hay base orgánica para los síntomas.
La ansiedad se reprime, se niega y se desplaza hacia preocupaciones con el propio cuerpo en
estos trastornos. Esta transformación está fuera del control consciente y proporciona una pantalla
protectora contra la experiencia directa de la ansiedad.
Además, el uso constante de la represión, negación y desplazamiento, consume gran cantidad
de energía descendiendo entonces la capacidad de reaccionar a cualquier forma de estrés.
Los beneficios secundarios desempeñan un papel esencial en el mantenimiento de estos des-
órdenes. Estos beneficios comprenden el derecho a ser nutrido, decrecer la responsabilidad, auto-
castigo por culpabilidad o castigos a otros por percibir una falta de cuidado.
Algunos de los trastornos somatoformes, según los diagnósticos del DSM-IV, son: somatiza-
ción, hipocondriasis, trastorno somatomorfo indiferenciado, trastorno de conversión, trastorno por
dolor y trastorno somatomorfo no especificado.
Las personas con hipocondría creen tener una enfermedad grave, que afecta a uno o más siste-
mas del cuerpo, sin fijarse en toda la evidencia médica, que indica lo contrario. Estas personas son
extremadamente sensibles a las sensaciones internas que malinterpretan como signo de enferme-
dad. Los síntomas de conversión son raros, pero los demás son frecuentes en Atención Primaria,
Servicios Sociales y Servicios de Urgencias.
364
Las personas que tienen estos trastornos sufren realmente, no deben ser considerados como
enfermos fingidores o manipuladores. Los enfermeros pueden prestar gran ayuda a largo plazo
a este tipo de personas, y esta ayuda es la intervención más importante en prevención de ana-
líticas y pruebas innecesarias, abusos de medicaciones e intervenciones quirúrgicas. Cuando
estas personas se sienten desatendidas, van de servicio en servicio, lo que da como resultado la
duplicación de pruebas e intervenciones médicas. Los enfermeros, con una buena formación,
pueden evitar esto.
3.4.1. Signos y síntomas. Características

3.4.1.1. Características del comportamiento
Estas personas visitan a menudo un amplio número de servicios médicos. En un intento des-
esperado de encontrar alivio a su trastorno, visitan a distintos médicos generales, especialistas,
fisioterapeutas, etc., lo que conlleva pruebas médicas muy costosas. Suele durar al menos 6 meses.
Hay un alto índice de gastos en medicamentos para reducir sus síntomas o su dolor. De esto resulta
un abuso de medicación, inadvertido por la persona, cuando este tipo de medicaciones se receta du-
rante largos periodos, lo que les lleva a una dependencia, normalmente a los ansiolíticos y analgésicos.
Estas personas comentan continuamente sus síntomas y el proceso de enfermedad, lo que
hace que adapten sus patrones de comportamiento y estilo de vida en torno a dichos trastornos.
Esto va desde una restricción en sus actividades hasta el papel del inválido total.
3.4.1.2. Características afectivas

La ganancia principal, en general, de los trastornos somatoformes, es la reducción de conflicto
y ansiedad. Las personas que los sufren son incapaces, normalmente, de expresar enfado y hosti-
lidad directamente a otras personas por el miedo al abandono y a la pérdida de afecto. Evitan las
discusiones, por lo que son inconscientes de la utilización de sus síntomas físicos para controlar la
ansiedad que producen las situaciones conflictivas.
Cuando no sienten mejoría de sus síntomas, la ansiedad aumenta, lo que les lleva a desarrollar
una ansiedad crónica, obsesiones sobre su enfermedad, depresiones, fobias, respuestas de evita-
ción u otras actividades asociadas con el aumento de los síntomas.
3.4.1.3. Características intelectuales

Los enfermos hipocondríacos están obsesionados con los procesos y trastornos corporales.
Casi toda su atención se centra en el malestar que experimentan continuamente. Están tan ob-
sesionados con su cuerpo que son sumamente conscientes de cambios físicos mínimos, que a los
demás les pasan desapercibidos.
La negación es el mecanismo de defensa más usado por estas personas. Inicialmente hay ne-
gación del conflicto y la ansiedad es transformada en quejas físicas. El desarrollo de esto conlleva
la negación de que exista ningún componente psicológico que las produzca. Si se enfrentan con la
posibilidad de una causa psicológica, normalmente cambian de servicio para mantener su mecanis-
mo de negación, haciendo caso omiso de cualquier derivación a los profesionales de Salud Mental.
365
Algunos enfermos manifiestan «la bella indiferencia», que es una despreocupación relativa por
los síntomas físicos. Estas personas manifiestan una aparición súbita de síntomas, como parálisis
o ceguera, sin llegar a verbalizar sus problemas. Esta reacción normalmente ocurre en personas
que quieren pasar inadvertidas. Otros, lo expresan verbalmente de forma continua, lo que es una
reacción más típica en personas que necesitan mucha atención.
3.4.1.4. Características fisiológicas

Estos enfermos tienen múltiples síntomas físicos que implican una variedad de sistemas corpo-
rales. Estos síntomas no siguen un patrón de enfermedad, son vagos e indefinidos, pero la persona
siempre cree que tiene una enfermedad grave. El síntoma primario es el dolor; este dolor es agudo,
prolongado y normalmente no sigue el curso de un nervio. Pueden presentar síntomas en cual-
quier sistema sensorial o motor, por lo que el enfermo puede desarrollar repentinamente ceguera
o síntomas de garganta, que pueden ir desde una laringitis persistente a una mudez total. Son
corrientes los temblores y espasmos musculares, parálisis y parálisis parciales de zonas terminales.
3.4.1.5. Características socioculturales

Dentro de un marco cultural que tenga poca aceptación o entendimiento de la dolencia o en-
fermedad psicológica, las personas pueden transformarla en síntomas físicos. Generalmente es
más aceptado estar enfermo física que mentalmente. Los síntomas físicos generan simpatía, apoyo
y cuidado de las personas de alrededor, mientras que los síntomas emocionales, a menudo, aca-
rrean frustración, ira y evitación. Así, los valores sociales contribuyen a la incidencia de los trastor-
nos somatoformes.
Este trastorno mental puede interrumpir completamente la vida de una persona. Estas per-
sonas pueden necesitar cambiar su vocación a otra más adaptable a sus síntomas físicos. Otros,
pueden ser incapaces de desarrollar cualquier actividad, tanto dentro como fuera de casa. La natu-
raleza crónica de esta enfermedad da lugar, con frecuencia, a problemas económicos en la familia.
Gastos médicos, de diagnóstico y de hospital pueden llevar a la familia a deudas importantes. El
problema emocional, tanto para la familia como para el usuario, lleva a un estrés aumentado y a un
conflicto interpersonal, especialmente cuando no hay mejoría física en la persona.
3.4.2. Valoración de enfermería

La mayoría de estos usuarios se verá en marcos comunitarios, despachos médicos, clínicas,
departamentos de urgencias y unidades médico-quirúrgicas. Porque estos usuarios presentan, a
menudo, historias médicas complicadas y detalladas por lo que la valoración física cuidadosa es
necesaria. El enfermero ha de recordar que, en cualquier momento, un usuario con trastornos so-
matoformes puede desarrollar una enfermedad orgánica. Así, la valoración física continua es com-
ponente necesario del cuidado de enfermería. Como siempre, las preguntas de la valoración deben
adaptarse a las capacidades intelectuales, educativas y de lenguaje del usuario de forma individual.
La valoración inicial de la enfermera debe abarcar un examen total de lo que ocurre en órganos
y sistemas, un antecedente de molestias previas y su tratamiento y la consideración de cada una de
las manifestaciones con que acude el paciente. El personal de enfermería debe registrar todas las
valoraciones realizadas por el equipo médico sobre los motivos de consulta del usuario. Debemos
registrar, igualmente, cada nueva molestia que manifieste el sujeto (es importante recordar que no
todas las molestias de las que se queje el paciente son de origen hipocondríaco).
366

Con la excepción de los trastornos de conversión, los trastornos somatoformes tienden a ser
crónicos y duraderos. El objetivo del tratamiento más importante es prevenir los procedimientos
de diagnóstico innecesarios. La intervención principal es una relación cálida y de cuidado. La
psicoterapia concurrente o la terapia familiar reduciría la necesidad inconsciente de síntomas
físicos, como lo haría muy probablemente una relación empática a largo plazo que proporciona
atención y apoyo.
A través de la relación asistencial, el usuario podría formular necesidades, ampliar los contactos
sociales, manejar el conflicto más directamente y disminuir las obsesiones sobre funciones corpo-
rales. Mantener al usuario dentro de un sistema de cuidado de salud y así proporcionar continuidad
de cuidado, es una reacción de éxito de las intervenciones de enfermería.
1. Enfrentamiento individual ineficaz por incapacidad de manejar el conflicto. Enfermería
procurará que el sujeto maneje el conflicto directamente y reducir así los síntomas físicos:
– Ayudar al usuario a identificar sentimientos de resentimiento e ira. Utilización de técni-
cas alternativas de resolución de conflictos, para ayudarle a llevar a cabo nuevos com-
portamientos.
– Proporcionar formación positiva y ayudar así al usuario a disminuir el uso de síntomas
físicos para evitar el conflicto. Ayudar al paciente a que identifique personalmente los
obstáculos para la adaptación. Afirmar las conductas madurativas.
2. Aislamiento social relacionado con una conducta introvertida y de negación:
– Proporcionar actividades de esparcimiento (terapias ocupacionales, musicales, artísti-
cas y ejercicio).
– Ayudar al sujeto a identificar los grupos que pueden ser de apoyo (por ej., grupos de
autoapoyo, grupos de voluntarios, etc.). Aumentar y ampliar los contactos sociales.
3. Enfrentamiento familiar ineficaz, a causa de la lucha por el poder y el control:
– Enfermería debe ayudar a la familia a identificar cómo influye la enfermedad en el siste-
ma familiar, para prevenir que la persona sea identificada como «el miembro enfermo
de la familia».
– Comentar formas en que puede distribuirse el poder sin usar síntomas físicos. Facilitar
la comunicación y el intercambio de impresiones entre los miembros de la familia y el
personal para alcanzar acuerdos homogéneos y apoyos mutuos.
367
4. Alteración de la autoestima, a causa del autoconcepto de debilidad e impotencia:

– Evaluar cuidadosamente la imagen que tiene el paciente de sí mismo, sus patrones so-
ciales, sus formas de tratar el estrés, etc.
– Hablar con el paciente sobre su vida cotidiana, su familia, su trabajo y en general de
sus fuentes de satisfacción o insatisfacción. Reforzar positivamente al enfermo en sus
logros y conductas adaptadas.
– Ayudar al paciente a encontrar su propia identidad. Animar al paciente a explicar la
influencia de los conflictos sobre su autoconcepto.
4. Prevención y control ante el riesgo del suicidio

La conducta suicida abarca desde el parasuicidio o intento de suicidio al suicidio consumado;
los parasuicidios son acciones fallidas que provocan daño al sujeto (intentos de suicidio) y el sui-
cidio es cuando el sujeto se quita violenta y voluntariamente la vida.
Según diversas estadísticas se advierte un aumento de suicidios consumados en pacientes con
VIH desde 1980. Es mayor el número de tentativas de suicidio en personas de sexo femenino y
adolescentes, pero el suicidio consumado es mayor en personas de sexo masculino, sobre todo en
edades avanzadas (mayores de 60 años).
Sobre la conducta suicida existen dos corrientes: teorías sociológicas (donde la sociedad y
el estrés son culpables del aislamiento y falta de apoyo social) y teorías psicológicas (donde los
sentimientos de rabia, culpabilidad, ansiedad y ambivalencia son las causas)
A pesar de ello podemos considerar el suicidio o intento de suicidio como «El sufrimiento por la
inadaptación al entorno y la incapacidad para ver otra salida alternativa».
«Se llama suicidio todo caso de muerte que resulta, directa o indirectamente, de un acto positi-
vo o negativo, realizado por la víctima, sabiendo ella que debía producir dicho resultado».
4.1. Clasificaciones
1.ª clasificación:
– Suicidio auténtico: aquel donde se utilizan medios eficaces y llega a consumarse.

– Suicidio frustrado: aquel que por causas imprevisibles falla.
– Parasuicidio: gesto suicida o intento suicida, donde no siempre el paciente tiene la finalidad
de consumar el suicidio, sino que tiene otras motivaciones (p.e. llamar la atención o cambio
de una situación personal).
– Suicidio involuntario: es un intento suicida que llega a convertirse en suicidio auténtico por
no controlar la situación.
2.ª clasificación:
– Suicidio consumado: cuando la consecuencia de los actos realizados es la propia muerte del su-
jeto. Es difícil de diagnosticar y diferenciar de accidentes, imprudencias y conductas temerarias.
368
– Intento de suicidio, tentativa o parasuicidio: consta de todos los actos hechos por el sujeto
contra él mismo sin llegar a consumar el suicidio. No siempre se incluye el deseo de llegar a
la muerte.
– Amenaza de suicidio: conducta chantajista como forma o vehículo de cambio del medio sin
tener como fin normalmente la muerte.
– Ideación suicida: va desde los pensamientos acerca de la utilidad o valor de la vida a la rea-
lización del acto suicida o amenaza.
4.2. Concepto de la conducta suicida

Existen autores que explican la conducta suicida como una correlación desde el parasuicidio
hasta el suicidio consumado o auténtico, debido a la interrelación de los mismos factores internos
y externos (Brent et col.).
Otros autores entienden que existen importantes diferencias entre las personas que realizan un
suicidio consumado y un intento de suicidio (Hacoton y Catalán), no existiendo una continuidad
en las conductas suicidas.
Tipos de sujetos suicidas

– Víctimas con trastornos psiquiátricos, factores familiares negativos y sin motivo o causa
concreta.
– Víctimas sin trastornos psiquiátricos, con realización de un acto impulsivo, con motivo con-
creto e intención de modificar el medio ambiente (Choquet et al 1980).
Tipos de conductas suicidas

– Conducta destructiva directa, que incluye pensamientos suicidas, intentos suicidas y suici-
dios consumados.
– Conducta autodestructiva directa: aquella que sin la intencionalidad de morir ponen en
peligro la vida de manera reiterada y frecuente, teniendo como consecuencia la autolisis
del sujeto (p.e. alcoholismo).
4.3. Factores de riesgo en la elaboración de la conducta suicida

Las tasas de suicidio varían según el país y se calculan por defecto por ingresos en hospitales y
certificados de defunción de los mismos, aunque muchas veces es difícil diferenciar él diagnóstico
del fallecimiento. El suicidio se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte.
Se distinguen diversos factores de riesgo a tener en cuenta:
– Sexo. El intento de suicidio es mayor en la mujer que en el hombre en una proporción de 3
a 1, pero el suicidio consumado es mayor de 2 a 3 veces en el hombre que en la mujer. Los
métodos utilizados por el hombre suelen ser agresivos y determinantes, mientras que en la
mujer suele ser la ingestión abusiva de fármacos.
– Edad. Se da con mayor frecuencia al aumento de edad, sin embargo en los últimos años ha
ido creciendo en la población adolescente y adultos jóvenes.
369
– Estado civil. Las tasas más altas se dan en hombres separados seguidos de solteros, siendo
poco relevante en matrimonios con hijos.
– Religión. Existe una mayor aceptación del suicidio en sujetos con menor práctica religiosa.
– Condiciones socioeconómicas. Hay un aumento en estados de nivel económico alto.
– Ocupación. El trabajo da mayor estabilidad, siendo mayor el riesgo de suicidio en
desempleados.
– Antecedentes familiares. Existe una proporción 8 a 1 de mayor riesgo en sujetos con an-
tecedentes en la familia de suicidio o intento de suicidio. Aunque existen dudas sobre la
existencia un parámetro neurobiológico que diferencie a los suicidas de los demás sujetos.
– Antecedentes personales. El riesgo de autolisis es 20 veces mayor en pacientes con algún
trastorno psiquiátrico, en los que se incrementa el riesgo de suicidio. Algunos de estos tras-
tornos son: afectivos, abuso de alcohol y sustancias psicoactivas, esquizofrenia, trastornos
de la personalidad, enfermedad crónica y estados límites (borderline).
– Falta de apoyo social. Pérdidas recientes, vivir solo, vivir en países extranjeros, pérdida del
estado socio económico, desadaptación psicosexual y encarcelamiento.
4.4. Métodos de ejecución

Existen varios métodos de ejecución de la acción suicida, que englobaremos en dos tipos: mé-
todos tóxicos y métodos traumáticos.
En los sujetos de sexo masculino se observa mayor frecuencia en la utilización de métodos
traumáticos; mientras que en el sexo femenino se da un aumento en el uso de métodos tóxicos. El
hombre utiliza métodos como pegarse un tiro o arrojarse por la ventana. La mujer utiliza métodos
como el envenenamiento.
En orden de mayor frecuencia encontramos: armas de fuego, ingestión de tóxicos, ahorcamien-
to, arrojo al vacío, armas blancas y explosivos.
4.5. Evaluación del paciente suicida

Suelen mostrar algunas de las siguientes características: ideas suicidas, intención suicida, planes
suicidas, ausencia de planes de futuro, psicopatologías, entorno familiar pobre, inadaptación al en-
torno social…
Indicadores que preceden al intento: hablar sobre el suicidio, interés sobre temas de muerte
o suicidio, despedidas y repartición de bienes, recuperación espontánea de situaciones negativas,
intentos de suicidios anteriores, divorcio o separación, problemas laborales…
Predicción del suicidio por:
– Pruebas de personalidad, aunque hay estudios donde dichas pruebas muestran resultados
incongruentes (estudio de Rosen, Hales y Simon de 1954, en el que los sujetos que habían
pensado suicidarse aparecían como más «anormales» que los que lo habían intentado).
– Variables sociométricas: factores demográficos y situaciones vitales.
370
4.6. Tratamiento del intento de suicidio

Dependerá del riesgo suicida del sujeto y de los medios externos de los que se disponga,
encontrándonos:
– Paciente con tratamiento psiquiátrico, ambulatorio, en casa antes de 72 horas tras el suceso.
Puede ser necesario dar ayuda psicológica a la familia.
– Ingreso en hospital general con atención psiquiátrica paralela a la que necesite por la au-
toagresión, teniéndolo en observación de 24 a 72 horas si se sospecha de la ingesta de pro-
ductos nocivos.
– Ingreso en unidad de hospitalización de psiquiatría voluntario o por orden judicial.
Las distintas posibilidades anteriores irán acompañadas de una valoración y evaluación psi-
quiátrica. Se ofrecerá ayuda/apoyo psicológico al entorno familiar si lo necesita o demanda.
4.7. Motivos de intento de suicidio

Baechler expone varios motivos subyacentes a la tentativa de suicidio: la huida, el duelo, el castigo,
el crimen, la venganza, la llamada de atención y el chantaje, el sacrificio y el peso y el juego y el riesgo.
5. Valoración de la situación familiar y social. El apoyo al

Las tareas: simplificar las tareas cotidianas; no ofreciendo demasiadas posibilidades para elegir
favorecerá el trabajo del cuidador y evitará exigencias del anciano, lo que repercutirá positivamen-
te en la calidad de vida de ambos.
El humor: conservar el buen humor, riéndose con la persona y no de ella, puede aliviar el estrés
de ambos.
La seguridad: sentirse seguro es importante. La pérdida de la coordinación física y de la memo-
ria aumenta las posibilidades de lesionarse; por eso debe mantener su casa lo más segura posible.
La salud física: estimular la salud física, en muchos casos, ayudará a mantener las habilidades
físicas y mentales de la persona por más tiempo. El ejercicio apropiado dependerá de las condicio-
nes en las que se encuentre la persona, por ello debe consultarse antes con su médico.
371
Las habilidades: ayudar a aprovechar las habilidades de la persona; planificar algunas activi-
dades puede elevar el sentido de la dignidad y la autoestima de la persona, dándole un propósito y
un significado a su vida. Una persona que ha sido ama de casa, jardinero, comerciante o ejecutivo,
puede sentirse mejor si practica las habilidades relacionadas con estas tareas. Recuerde, sin embar-
go, que como la dependencia es progresiva, las habilidades y lo que le gusta y no le gusta pueden
cambiar con el tiempo. El cuidador deberá observar y ser flexible en la planificación de actividades.
La comunicación: para favorecer la comunicación debe asegurarse de que la persona vea y
oiga bien (los lentes pueden no ser los adecuados o el audífono puede que no funcione bien),
hablar claro, despacio, cara a cara y mirando a los ojos.
La convivencia: el día a día con una persona con enfermedad mental y su cuidado puede resul-
tar muy difícil por momentos. Existen diferentes maneras de manejar la situación. Aquí se expon-
drán algunos consejos que resultaron útiles a otros cuidadores:
– Establecer rutinas, el mantenimiento de las cosas normales puede disminuir la toma cons-
tante de decisiones y traer orden y estructura a la vida diaria, que de otra forma resultaría
un tanto confusa. Una rutina puede, además, representar seguridad para la persona con
demencia. A pesar de que una rutina puede ser útil, es importante mantener las cosas lo
más normales posible.
– Tratar de la misma manera que se hacía antes de la enfermedad (en la medida que lo permi-
ta la situación cambiante). Ello evitará suspicacias en la persona añosa.
– Mantener la independencia. Es necesario que la persona conserve su independencia el ma-
yor tiempo posible.
– Ayudar a mantener la autoestima disminuirá la carga que debe soportar el cuidador.
– Mantener la dignidad de la persona; hay que recordar que la persona anciana a la que se cui-
da es todavía un individuo con sentimientos. Lo que se diga y haga puede causar molestias
en el geronte.
– Evitar discusiones. Discutir la condición de la persona delante de ella puede originar un con-
flicto y causar estrés innecesariamente (en el cuidador y en el anciano).
– Evitar llamarle la atención por algún fracaso y mantener siempre la calma. El enojo empeora
la situación. Hay que recordar que es la enfermedad la que lo produce, por lo que no hay
que echarle la culpa al enfermo.
– Manejo en las actividades de la vida diaria. Está basado en experiencias de otros cuidadores.
Algunas de ellas pueden resultar difíciles de llevar a la práctica:
* El baño y la higiene personal. La persona con deterioro cognoscitivo puede olvidarse
de las tareas de aseo, considerarlo innecesario o haberse olvidado de cómo hacerlo. En
esta situación es importante respetar la dignidad de la persona al ofrecerle ayuda.
Sugerencias:
t .BOUFOHBMBSVUJOBBOUFSJPSEFMMBWBEPEFMBQFSTPOBFOUPEPMPRVFTFBQPTJCMF
Trate de que el baño sea un momento de placer y relajamiento.
t 6OB EVDIB QVFEF TFS NÈT TFODJMMB RVF VO CB×P EF JONFSTJØO QFSP TJ OP FTUBCB
acostumbrada a la ducha puede resultarle molesto.
t 4JNQMJöRVFMBUBSFBMPNÈTQPTJCMF
372
t 4JTFSFTJTUFBMCB×P QSVFCFNÈTUBSEFDVBOEPFTUÏEFCVFOIVNPS1FSNJUBRVFMB
persona se maneje sola lo más posible. Si la persona se siente incómoda, puede ser
útil no desnudarla totalmente. Hágalo por partes.
t 5FOHBFONFOUFMBTFHVSJEBE"MHPöSNFQBSBBHBSSBSTF BMGPNCSBTBOUJEFTMJ[BOUFT
una silla extra.
t 4JFMCB×PFTNPUJWPEFDPOøJDUP MBWBSMBEFQJFQVFEFEBSCVFOSFTVMUBEP EFNVFT-
tre cariño a través de abrazos si esto le es cómodo a la persona.
t 1SFTUFBUFODJØOBMMFOHVBKFDPSQPSBMEFMFOGFSNP-BTQFSTPOBTRVFUJFOFOFMIBCMB
deteriorada se pueden comunicar a través de formas no verbales. Sea consciente
de su propio lenguaje corporal. Averigüe qué combinación de palabras, señales y
gestos incentivantes se necesitan para comunicarse efectivamente con la persona.
t "TFHÞSFTFEFUFOFSMBBUFODJØOEFMBQFSTPOBBOUFTEFIBCMBSMF6TFiBZVEBoNFNP-
ria”. En las primeras etapas del deterioro cognoscitivo, la “ayuda – memoria” puede
servir a la persona para recordar y ayudarle a prevenir la confusión. Por ejemplo:
exhiba fotos grandes, claras y con los nombres de familiares para que la persona
los reconozca; ponga etiquetas en las puertas de las habitaciones con palabras y
colores brillantes... Estas ayudas resultarán menos útiles en etapas posteriores.
* La cocina. Una persona con trastorno mental grave, en las últimas etapas, puede perder la
habilidad para cocinar. Si la persona vive sola esto acarrea grandes problemas y es un riesgo.
La falta de coordinación física puede ocasionar cortes y quemaduras. Sugerencias: evaluar
en qué medida la persona puede preparar su propia comida, disfrute de la cocina como una
actividad compartida, tenga instalaciones de seguridad, retire utensilios afilados y provea
servicio de comidas y trate de ver que el anciano coma suficiente alimento nutritivo.
* El comer. A menudo la persona se olvida si ya comió o cómo usar los cubiertos. En al-
gunos casos de trastorno mental grave tendrá que ser alimentado. Aparecerán algunos
problemas físicos tales como el no poder masticar bien o tragar.
Sugerencias:
t 5FOESÈRVFSFDPSEBSBMBQFSTPOBDØNPDPNFS4FSWJSDPNJEBRVFQVFEBDPNFSTF
con la mano.
t $PSUBSMBDPNJEBFOQFRVF×PTUSP[PT&OMBTÞMUJNBTFUBQBT QBSBQSFWFOJSFMBUSB-
gantamiento puede licuar o hacer puré la comida.
t 3FDVÏSEFMFRVFEFCFDPNFSEFTQBDJP4FBDPOTDJFOUFEFRVFQVFEBOPEJTUJOHVJS
entre frío o caliente y puede quemarse la boca con líquidos o alimentos calientes.
t 4JSWBVOBQPSDJØOEFDPNJEBQPSWF[4JFOFTUBUBSFBTJFNQSFUJFOFQSPCMFNBT DPO-
siga a otra persona para que lo haga.
* Uso del inodoro e incontinencia. La persona enferma puede perder la noción de cuándo
ir al baño, dónde se encuentra el inodoro o cómo usarlo (típico en los estados confusio-
nales y las demencias).
Sugerencias:
t $SFFVOIPSBSJPNFUØEJDPQBSBFMCB×P1POHBVODBSUFMFOMBQVFSUBEFMCB×PDPO
letras grandes y brillantes.
t %FKFMBQVFSUBEFMCB×PBCJFSUBQBSBGBDJMJUBSFODPOUSBSMP
373
t "TFHÞSFTFEFRVFMBSPQBTFBGÈDJMEFTBDBS
t %JTNJOVZBMBJOHFTUBEFMÓRVJEPTBOUFTEFBDPTUBSTF
t 5FOFSVOTFSWJDJPDFSDBEFMBDBNBQVFEFTFSÞUJM
* El comportamiento repetitivo. La persona con demencia se puede olvidar de lo que dijo
de un momento para otro, repitiendo la pregunta y las acciones una y otra vez.
Sugerencias:
t %JTUSBJHBBMBQFSTPOBFOGFSNBDPOBMHPEJTUJOUPQBSBWFS PÓSPIBDFS&TDSJCBMBSFT-
puesta a las preguntas más frecuentes.
t "CSÈDFMBZEFNVÏTUSFMFDBSJ×PTJFTBQSPQJBEPQBSBMBQFSTPOB
* El apego. La persona con enfermedad mental puede ser muy dependiente y seguirle a
todos lados. Esto puede ser frustrante, difícil de manejar y quitarle su privacidad. Actúa
de esta manera porque se siente insegura y teme que, cuando usted se vaya, no regrese.
Sugerencias:
t 1SPDVSFRVFTFFOUSFUFOHBDPOBMHPNJFOUSBTVTUFETBMF
t 1VFEFSFRVFSJSMPTTFSWJDJPTEFVOTFHVOEPDVJEBEPSQBSBQPEFSUFOFSBMHPEFMJCFSUBE
* La pérdida de objetos y acusación de robo. La persona con demencia puede olvidar
dónde ha puesto los objetos. En algunos casos puede acusar al cuidador y a otras per-
sonas de sustraer los objetos perdidos. Estos comportamientos son causados por inse-
guridad combinada con la pérdida de control y de la memoria.
Sugerencias:
t "WFSJHàFTJMBQFSTPOBUJFOFVOFTDPOEJUFGBWPSJUP%ÏMBSB[ØOBMBQFSTPOBEFRVFFM
objeto está perdido y ayúdele a buscarlo.
t 3FWJTFMPTSFDJQJFOUFTEFSFTJEVPTBOUFTEFWBDJBSMPT5FOHBSFQVFTUPTEFMBTDPTBT
importantes (por ejemplo las llaves).
* El alcohol y el cigarrillo. No hay problema si la persona bebe alcohol moderadamente,
siempre que no haya contraindicaciones con la medicación. Los cigarrillos son algo más
peligrosos porque existe la posibilidad de incendio y, además, perjudica la salud.
Sugerencias:
t $POUSPMBSBMBQFSTPOBDVBOEPGVNBPUSBUBSEFRVFEFKFEFGVNBSDPOVOBPSEFOEFM
médico. Consulte con el médico sobre el alcohol y los medicamentos.
* Dificultades al dormir. Estas personas pueden estar inquieta durante la noche y molestar
a la familia; éste puede ser uno de los problemas más agotadores que tenga un cuidador.
Sugerencias:
t 5SBUF EF RVF FM FOGFSNP OP EVFSNB EVSBOUF FM EÓB 2VF IBHB MBSHBT DBNJOBUBT Z
aumente la actividad física durante el día.
t "TFHÞSFTFEFRVFTFFODVFOUSFMPNÈTDØNPEPQPTJCMFFOMBDBNB
* El comportamiento sexual inapropiado. La persona con enfermedades mentales puede
presentar un comportamiento sexual inadecuado, pero no es común. Puede desnudar-
se en público, acariciar sus genitales o tocar a otra persona de forma inadecuada.
374
Sugerencias:
t 5SBUFEFOPSFBDDJPOBSFYBHFSBEBNFOUF SFDVFSEFRVFFTFGFDUPEFMBFOGFSNFEBE
Trate de distraer a la persona con otra actividad.
t 4JMBQFSTPOBTFEFTOVEB BNBCMFNFOUFOPBQSVFCFFTUFDPNQPSUBNJFOUPZUSBUFEF
distraerla.
* La vagancia. Esto puede ser un problema preocupante que le toque manejar. La per-
sona enferma puede vagar por la casa o salir y vagar por el barrio. Puede perderse. La
seguridad es lo más importante cuando la persona está sola en la calle.
Sugerencias:
t "TFHÞSFTFEFRVFMMFWFDPOTJHPBMHVOBJEFOUJöDBDJØO
t $FSDJØSFTFEFRVFTVDBTBTFBTFHVSBZRVFVOBQFSTPOBFTUÏFOFMMBZOPQVFEBTBMJS
sin su conocimiento.
t $VBOEP MB QFSTPOB BQBSFDF FWJUF EFNPTUSBS FM FOPKP IBCMF QBVTBEBNFOUF DPO
mucho cariño. Conteste a las acusaciones suavemente, no a la defensiva.
* Las ilusiones falsas y alucinaciones. Hay patologías mentales que hace que la persona
experimente falsas ilusiones y alucinaciones. Por ejemplo, la persona puede pensar que
está bajo amenaza por parte del cuidador. Para la persona esta falsa idea es muy real,
causa temor y puede dar como resultado comportamientos angustiosos. Una alucina-
ción consiste en que la persona ve u oye cosas que no existen: personas al pie de la
cama o gente hablando en la habitación.
Sugerencias:
t /PEJTDVUBDPOMBQFSTPOBTPCSFMBWFSBDJEBEEFMPRVFIBWJTUPVPÓEP$VBOEPMB
persona está asustada trate de calmarla tomándola de la mano y hablándole sua-
vemente.
t %JTUSBJHBBMBQFSTPOBNPTUSÈOEPMFBMHPSFBMFOMBIBCJUBDJØO$POTVMUFBMNÏEJDP
sobre la medicación que está tomando, eso puede contribuir al problema.
* Las relaciones sexuales. Las enfermedades mentales generalmente no afecta a las rela-
ciones sexuales, pero la actitud de la persona puede alterarse. Abrazarla cariñosamente
puede ser mutuamente satisfactorio y le dará la pauta de si la persona quiere o es capaz
de intimar más. Es de sabios ser paciente. La persona puede no responder como antes o
puede aparentar falta de interés. Para algunas parejas, la intimidad sexual sigue siendo
una parte satisfactoria de su relación. Puede pasar lo contrario. La persona puede de-
mandar sexo excesivamente o comportarse de tal manera que usted se sienta incómo-
do. Puede sentirse culpable al desear o necesitar dormir de forma separada.
* La depresión y la ansiedad. La persona puede experimentar depresión, sentirse triste e
infeliz y puede hablar, actuar y pensar lentamente. Esto puede afectar la rutina diaria y
el interés por la comida.
Sugerencias:
t $POTVMUFDPOTVNÏEJDP QPTJCMFNFOUFQPESÈBZVEBSMFPSFNJUJSMFBVOUFSBQFVUB
psicólogo o psiquiatra.
t %FMFNÈTBQPZPZDBSJ×P/PFTQFSFRVFTBMHBEFMBEFQSFTJØOFOTFHVJEB
375
34
Urgencias y
emergencias: concepto
1. Urgencias y emergencias: Concepto

2. Valoración y cuidados de enfermería ante situaciones críticas: Politraumatizados
3. Valoración y cuidados de enfermería ante situaciones críticas: quemados
4. Valoración y cuidados de enfermería ante situaciones críticas: shock
5. Intoxicaciones agudas
6. Parada cardiorrespiratoria: Definición y medidas de actuación. Reanimación
34
cardiopulmonar básica y avanzada. Cuidados posresucitación

7. Priorización y triage en situaciones de múltiples víctimas y catástrofes
1. Urgencias y emergencias: Concepto

Vamos a comenzar un tema sobre urgencias y debemos recordar, en primer lugar, que en nues-
tra actuación todo debe estar previsto, comenzándose la asistencia de manera casi inmediata.
Es conveniente que conozcamos la definición de emergencia y las de algunos términos rela-
cionados que a veces se confunden en el lenguaje coloquial e incluso no están claros para algunos
profesionales sanitarios.
Los conceptos clave que debemos conocer son:
– Emergencia. Situación determinada por la agresión al individuo de algún factor externo
que causa, al mismo tiempo, la pérdida de salud de manera brusca y violenta. En el área de
la actuación médica, la OMS la define como la patología cuya evolución llevaría a la muerte
y debe ser atendida en un tiempo inferior a 1 hora.
– Emergencia limitada. Situación que determina una agresión al individuo producida por
algún factor externo, limitado en el tiempo y en el espacio, que causaría la pérdida de salud
de este de manera brusca y violenta. Es el concepto que quizás más nos interese y dedica-
remos un capítulo completo a él.
– Urgencia. Toda situación de pérdida de salud (críti-
ca o no) que se produzca en un individuo sin partici-
pación de fuerza o condicionamiento externo. Tiene
condicionantes subjetivos, sociales y culturales, no
necesariamente ligados a criterios objetivos de gra-
vedad. En el área de la actuación médica, la OMS la
define como la patología cuya evolución es lenta y no
necesariamente mortal, la atención no debe ser supe-
rior a 6 horas.
– Accidente. Suceso desgraciado que sobreviene de for-
ma fortuita, como ocasión del trabajo o actividad ha-
bitual y que provoca en el organismo una lesión o un
disturbio funcional permanente o pasajero.
– Catástrofe. Situación que altera notablemente el or-
den normal de las cosas y provoca una trágica despro-
porción entre las necesidades y los medios.
– Cataclismo. Situación de emergencia colectiva, en par-
ticular, referido a fenómenos meteorológicos.
– Siniestro. Todo evento de desestabilización social en el que entran en juego las fuerzas de
la naturaleza y en el que el papel del hombre, por su comportamiento o acción, puede ser
considerado como el factor desencadenante.
– Plan de Emergencia. Mecanismo que determina la estructura jerárquica y funcional de las
autoridades y organismos llamados a intervenir. Establece el sistema de coordinación de los
recursos y medios, tanto públicos como privados.
Hemos podido comprobar también con las definiciones y ejemplos anteriores que los con-
ceptos pueden solaparse. Por ejemplo, un accidente de tráfico puede considerarse una emergen-
cia limitada.
378
URGENCIAS Y EMERGENCIAS: CONCEPTO [[[[\
2. Valoración y cuidados de enfermería ante situaciones

críticas: Politraumatizados
2.1. Politraumatizados
Entendemos como politraumatizado aquel individuo que presenta una o más lesiones óseas
traumáticas mayores y/o afectación de una o más vísceras asociadas entrañando repercusiones
respiratorias y/o circulatorias, las cuales lo colocan en una situación crítica que requiere valoración
y tratamiento inmediato estableciendo prioridades terapéuticas.
El tema de la atención al paciente politraumatizado constituye uno de los más interesantes e
importantes en la asistencia sanitaria prehospitalaria actual. Su interés deriva, por un lado, de la
enorme repercusión médica, social y económica de la patología traumática y, por otro, del hecho,
perfectamente establecido, de que la aplicación de unas pautas de diagnóstico y tratamiento ade-
cuadas, mejoran espectacularmente los resultados.
Para un politraumatizado, el factor tiempo representa un papel esencial, registrándose el 60%
de las muertes en la primera hora tras sufrir el percance. El retraso en su atención, por tanto, va a
poner en peligro no sólo su capacidad funcional posterior, sino incluso su propia existencia. Las
causas de muerte del politraumatizado siguen una distribución trimodal:
– Primer pico: el fallecimiento ocurre entre segundos y minutos tras la lesión; generalmente
causado por traumatismos craneoencefálicos o de grandes vasos.
– Segundo pico: es la denominada «hora de oro». La muerte acaece entre minutos y pocas ho-
ras tras el traumatismo a consecuencia de hematomas epi o subdurales, hemoneumotórax,
roturas esplénicas o hepáticas, fracturas de fémur o múltiples lesiones asociadas a hemorra-
gias significativas.
– Tercer pico: la muerte va a acontecer varios días o semanas después del politraumatismo
como culminación de una sepsis o fallo multiorgánico.
Primer pico Segundo pico Tercer pico

Tiempo Segundos a minutos Minutos a 1 hora Horas o semanas
Hemorragias epidurales, subdurales
TCE Roturas esplénicas, hepáticas Sepsis
Causas
T. de grandes vasos Fractura de fémur Fallo multiorgánico
Múltiples lesiones + Hemorragias severas
Distribución de las causas de muerte en los politraumatizados
La atención primaria del Soporte Vital Avanzado Traumatológico (SVAT) se dirige principalmen-
te a la «HORA DE ORO», durante la cual, una rápida valoración y resucitación pueden ser funda-
mentales para la reducción de las muertes y secuelas funcionales en el mencionado segundo pico.
La asistencia al paciente politraumatizado durante las primeras horas exige unos conocimien-
tos teórico-prácticos específicos que, si establecen un modo estándar de actuación, facilitan la en-
señanza y difusión de los mismos, al tiempo que mejoran la calidad de la asistencia.
379
2.1.1. El reconocimiento inicial del paciente politraumatizado (I). La valoración

primaria
El objetivo de un buen servicio de atención prehospitalaria no es otro que la valoración y tra-
tamiento de los pacientes que se incluyen como de riesgo vital en el «segundo pico» u «hora de
oro», ya que estos lesionados, en gran parte, presentan problemas de compromiso de la vía aérea
o hipovolemia severa que pueden corregirse si son tratados a tiempo.
Esta meta sólo puede alcanzarse realizando en la asistencia prehospitalaria unas valoraciones
primaria y secundaria «in situ» a las víctimas de cualquier accidente o catástrofe, teniendo en cuen-
ta que se ha estimado que el 90% de los pacientes politraumatizados sólo tienen lesiones simples.
La atención a estos pacientes debe seguir las siguientes fases: valoración inicial o primaria
(valoración y tratamiento de la urgencia vital) y valoración secundaria (inspección, palpación y
auscultación de la cabeza a los pies).
De esta manera priorizamos la actuación ante un traumatizado mediante la valoración y tra-
tamiento de las urgencias vitales (reconocimiento primario) y de las lesiones no letales de forma
inmediata (reconocimiento secundario).
El objetivo general del reconocimiento inicial o valoración primaria es detectar en el mínimo
tiempo aquellas lesiones que pueden conducir a la muerte del paciente y tratarlas, afrontando cada
problema conforme va apareciendo.
La valoración primaria se puede concluir en un periodo de tiempo muy breve. Comienza
cuando el personal sanitario prehospitalario se acerca al paciente, mediante una visión global del
mismo, que puede brindar mucha información (si está consciente, si hay signos de hemorragia
externa, si protege alguna zona del cuerpo...). Con una sencilla pregunta, «¿qué ha pasado?», mien-
tras se comienza a explorar el pulso y llenado capilar, tendremos información acerca del nivel de
conciencia, vía aérea y respiración. En muchos casos bastan sólo 15-30 segundos para realizar una
valoración primaria de carácter general.
Sin embargo, en pacientes con alteración del nivel de conciencia y en todos los demás casos,
hay que hacer un examen más completo y pormenorizado del individuo:
Control de la vía aérea y de la columna cervical
Es necesario asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control cervical y administración, en
cualquier caso, de oxígeno a alto flujo. La causa más frecuente de muerte evitable en traumatismos
graves es la obstrucción de la vía aérea por la lengua al disminuir el nivel de conciencia; para corre-
gir esta eventualidad hemos de preguntar al paciente su nombre, y si contesta, nos indica que la vía
aérea está permeable y que su cerebro está perfundido.
380
Si no existe respuesta debemos escuchar los ruidos respiratorios y abrir la boca para observar
la vía aérea superior, si esta se encuentra obstruida limpiaremos la boca de cuerpos extraños si los
hubiere y elevaremos la barbilla traccionando al mismo tiempo del maxilar inferior para dejar expe-
dita la vía aérea, con especial cuidado ante la posibilidad de lesión de la columna cervical.
El movimiento cervical excesivo en esta situación puede convertir una fractura sin daño neuro-
lógico en una fractura-luxación con lesión neurológica. Por tanto, se debe evitar hiperextender o hi-
perflexionar la cabeza y el cuello del paciente para establecer o mantener una vía aérea permeable.
Esto implica fijación e inmovilización del cuello en posición neutra, debiendo continuar así hasta
que en un centro útil, tras control radiológico, se descarte la lesión.
Los signos que inducen la sospecha de obstrucción de la vía aérea son: movimientos respiratorios
mínimos o ausentes, alteraciones de la coloración de la piel (rubefacción, cianosis), trabajo respira-
torio aumentado, respiración ruidosa o con tiraje, dificultad para respirar con bolsa o mascarilla e
intubación traqueal dificultosa.
Si la impermeabilidad de la vía aérea se mantuviera colocaremos una cánula oro/nasofaríngea
o procederemos a la intubación oro/nasotraqueal según lo requiera la situación clínica.
Ventilación
La hipoxia es una de las causas más importante de muerte temprana en el politraumatizado,
por lo que en esta fase interesa asegurar una correcta oxigenación y ventilación del paciente, que
puede verse comprometida por una urgencia vital habitualmente asociada al traumatismo torácico
cerrado, como el neumotórax a tensión.
Descubriremos el tórax del paciente para visualizar los movimientos respiratorios en ambos
hemitórax, comprobando la integridad de la pared torácica, así como la profundidad y frecuencia
de la respiración para valorar el trabajo respiratorio. Del mismo modo hay que comprobar la es-
pontaneidad de la respiración, de no existir será preciso valorar la necesidad del empleo de bolsa
autoinflable (ambú) o de ventilador mecánico.
Circulación
Podemos obtener una estimación adecuada del estado del sistema cardiovascular, simplemente
observando la perfusión periférica y oxigenación a través de una serie de signos de perfusión tisular:
– Color y temperatura de la piel: la palidez y frialdad de la misma son sinónimos de hipoperfusión.
– Pulso: fijándonos en su amplitud, frecuencia y regularidad. Un pulso débil y rápido es sinó-
nimo de hipovolemia.
– Relleno capilar: un método rápido y fácil para valorar la perfusión periférica es la prueba del blan-
queamiento capilar efectuado en la eminencia hipotenar, el pulgar o el lecho ungueal del primer
dedo; en pacientes normovolémicos el color retorna a la normalidad antes de dos segundos.
– Tensión arterial: el tiempo no permite la medida de la presión arterial en esta valoración,
de modo que podemos encontrar algunas equivalencias que nos orienten. En los primeros
compases la tensión arterial, debido a los medios de compensación del organismo, puede
estar normal aunque exista una gran hemorragia.
Existencia de pulso Tensión arterial

Radial > 80 mm Hg
Femoral > 70 mm Hg
Carotídeo > 60 mm Hg
Equivalencias entre existencia de pulso y tensión arterial
381
La hemorragia exanguinante debe ser identificada y controlada en el primer momento.

Procederemos a identificar los puntos sangrantes y a aplicar compresión manual externa de forma
directa con apósito estéril y con el miembro elevado. También es útil presionar en zona proximal de
la herida sobre planos donde una arteria importante descanse sobre una zona dura.
Canalizaremos dos vías periféricas con un catéter grueso, calibre G 14 o 16, de elección en
la fosa antecubital que permitan infundir soluciones cristaloides (suero fisiológico o Ringer lac-
tato) rápidamente. En pacientes politraumatizados no es aconsejable usar soluciones glucosa-
das, pues normalmente existe hiperglucemia como consecuencia de una estimulación del eje
suprarrenal.
Finalmente, monitorizaremos electrocardiográficamente al paciente para comprobar ritmo,
frecuencia, amplitud y morfología del complejo QRS. Si disponemos de modernos pulsioxímetros
también podremos monitorizar al mismo tiempo que el ritmo cardiaco el nivel de saturación de
oxígeno en sangre periférica.
Examen neurológico
Es necesario conocer el nivel de conciencia de paciente, interesándonos también por si en al-
gún momento hubiera perdido la misma. Para valorar el nivel de conciencia existen varios modelos,
que van desde el más simple o ALEC (A; alerta, despierto, consciente; L; letárgico, sólo responde a
estímulos verbales; E; estuporoso, responde sólo a estímulos dolorosos; C, comatoso, no responde
a estímulos), hasta la escala de Glasgow.
Cualquier disminución del nivel de conciencia puede sugerir una disminución del nivel de oxi-
genación y/o perfusión cerebral. Por tanto, debe reevaluarse inmediatamente la ventilación y oxi-
genación del paciente. También es preciso valorar las pupilas, investigando la morfología, simetría
y reactividad ante la luz y la acomodación.
Todo paciente que presente alguna alteración de los parámetros anteriores ha de ser evaluado
como “paciente crítico”, lo cual implica abreviar las maniobras de campo y trasladarlo hacia el hospi-
tal lo más rápidamente posible, continuando con los gestos terapéuticos complementarios en ruta.
2.1.2. El reconocimiento inicial del paciente politraumatizado (II). La valoración

secundaria
Una vez salvada la urgencia vital procederemos a la valoración secundaria, que consiste en
un examen exhaustivo del paciente desde la cabeza hasta los pies de forma ordenada y sistemá-
tica basándonos en la inspección, palpación y auscultación. Para ello, desnudaremos al pacien-
te completamente para su evaluación, que ha de comenzarse por la exploración de la cabeza,
para seguir con la del cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades y finalizar con un examen
neurológico.
Cabeza y cara
Debemos inspeccionar la cabeza y la cara buscando lesiones externas como contusiones, abra-
siones, laceraciones, deformidades, asimetrías o hemorragias. Hemos de incluir la exploración de
la cavidad bucal, nasal y ótica. La palpación cuidadosa puede confirmar alguna sospecha revelada
en la inspección.
Si el traumatismo no compromete la vía aérea, las lesiones maxilofaciales deben tratarse cuan-
do el paciente esté estable. Debemos reevaluar el tamaño y reactividad pupilar así como la existen-
cia de lesiones penetrantes oculares o hemorragias conjuntivales.
382
Palparemos el cráneo en busca de fracturas evidentes. Si presenta SCALP ha de explorarse me-

tiendo el dedo para comprobar si tiene línea de fractura o fractura-hundimiento. Hemos de sos-
pechar fractura de base de cráneo si hay evidencia de sangre en nariz y/u oídos o hematomas en
anteojos o mastoideos (signo de Batlle).
Cuello
La exploración visual del cuello comprenderá no sólo la observación de la piel, sino que re-
quiere una evaluación cuidadosa, particularmente en aquellos casos en los que el traumatismo se
haya producido por encima de la clavícula y hay que tener muy presente que la ausencia de déficit
neurológico no excluye lesión cervical.
Las situaciones que hacen sospechar lesión cervical son: pacientes con lesión supraclavicular
evidente, pacientes implicados en traumatismos de alta velocidad, accidentes de motocicleta, pre-
cipitaciones y ahogados.
Inspeccionaremos el cuello fijándonos en la posición de la tráquea, que debe estar en posición
medial. Si estuviera desviada, en un paciente con traumatismo torácico puede indicar la existencia
de neumotórax a tensión. Habitualmente en un politraumatizado las venas del cuello no se ven
por hipovolemia, si se visualizaran es obligado pensar, por orden de frecuencia, en neumotórax a
tensión o taponamiento cardiaco.
Valoraremos la presencia o no de laceraciones y/o hematomas, así como la presencia de pulso
carotídeo. La existencia de enfisema subcutáneo a nivel cervical nos debe hacer pensar en neu-
motórax o en rotura traqueal. Exploraremos la nuca buscando zonas de crepitación o de dolor,
palpando las apófisis espinosas de las vértebras cervicales, muy accesibles a este nivel en busca de
posibles fracturas.
En cualquier caso, siempre sospecharemos que existe lesión mientras no se demuestre lo con-
trario e inmovilizaremos el cuello con collarín cervical y/o inmovilizador cervical tetracameral (Dama
de Elche).
Tórax
Visualizaremos tanto la parte anterior como la posterior del tórax para valorar signos de trau-
matismos (contusiones, heridas, abrasiones...), controlando al mismo tiempo los movimientos torá-
cicos respiratorios, su simetría, si existen zonas de movilidad anormal (segmentos de volet costal...).
Palparemos la caja torácica tocando costillas, clavícula, omóplato y esternón.
La auscultación de ambos hemitórax y corazón nos ayudará a valorar y reevaluar la presencia de
hemoneumotórax, inestabilidad torácica, contusión pulmonar y/o taponamiento cardiaco.
383
Trauma costal
Abdomen
El abdomen del paciente politraumatizado puede constituir un terreno poco expresivo, por lo
que es fundamental una inspección del mismo con una vigilancia estrecha, buscando distensión
o su participación en los movimientos respiratorios. Hemos de buscar heridas, hematomas o lesio-
nes “en banda” por cinturón de seguridad, que nos pongan sobre la pista de alguna posible lesión
interna.
Auscultaremos el abdomen para objetivar la presencia o no de ruidos intestinales, completan-
do el estudio mediante la cuidadosa palpación abdominal, en la que cualquier signo positivo (resis-
tencia, vientre en tabla...) es de alarma, pero su ausencia no excluye nunca la ausencia de lesiones
internas. La implantación de una SNG es útil, pues vacía el estómago para que no exista posibilidad
de aspiración y nos pone alerta sobre lesiones en el bulbo duodenal.
Pelvis
Investigaremos la región pelviana en busca de alteraciones de la piel, deformidades y signos
de distensión. La exploración se realiza mediante aplicación cuidadosa de presión lateral y medial
sobre ambas crestas ilíacas. Cuando la compresión del cinturón pelviano sea dolorosa nos inducirá
sospecha de fractura, considerando inmediatamente al paciente como crítico, pues estas lesiones
pueden ocasionar en ocasiones shocks muy severos.
Examinaremos la región perineal y el tracto rectal para valorar la presencia de sangre, desgarros
o hematomas, tono del esfínter, integridad de la pared del recto y posición de la próstata. La sonda
vesical tipo Foley siempre es útil para valorar la diuresis, pero no deberá colocarse si hay hematoma
escrotal, indicios de desvío de la próstata o sangre en el meato urinario.
Extremidades
Debemos inspeccionar todas las extremidades buscando heridas, abrasiones, hematomas, ex-
plorando cada hueso y articulación, intentando identificar deformidades, movilidad, crepitación,
dolor o impotencia funcional. Ante cualquier sospecha de fractura inmovilizaremos el miembro.
Valoraremos y controlaremos la existencia de pulsos periféricos para descartar lesiones más
severas. Procederemos a curar las heridas conjuntamente con la inmovilidad de las fracturas y apli-
caremos terapia antitetánica.
Tras concluir el examen físico y para evitar la hipotermia en el politraumatizado lo cubriremos
con sábanas isotérmicas y valoraremos la necesidad de calentar las soluciones que se le adminis-
tren por vía endovenosa.
384
Examen neurológico
Reevaluaremos el nivel de conciencia y la respuesta de las pupilas, así como la simetría de las
mismas. Posteriormente se investigará la respuesta a estímulos verbales y por último exploraremos
la sensibilidad y motilidad. Al finalizar el examen neurológico, el paciente ha de tener una puntua-
ción asignada en la Escala de Glasgow para el Coma.
2.1.3. Traumatismos craneoencefálicos

Se denomina traumatismo craneoencefálico (TCE) a todo aquel impacto violento recibido
por un sujeto en las regiones craneal y facial. Su presencia en el 30-50% de los pacientes politrau-
matizados le confiere una especial gravedad, teniendo también en consideración que se le atribuye
al TCE la causa de mayor incapacidad y pérdida de años de vida productiva.
Las cifras de morbimortalidad en los TCE están en relación inversa con la precocidad y calidad
del tratamiento administrado. La característica fundamental y común de los TCE es su carácter di-
námico durante las primeras 48 horas tras sufrir la agresión, pues a la lesión primitiva se añade casi
siempre un mayor o menor grado de edema cerebral, tanto localizado como difuso.
En la asistencia prehospitalaria hemos de prestar especial atención a la hipoxia e hipotensión
arterial, ya que la isquemia cerebral es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes que
sobreviven a un TCE grave.
Las lesiones encefálicas observadas en el TCE pueden ser la consecuencia inmediata del impac-
to biomecánico sobre las estructuras craneales (lesión primaria) o estar generadas posteriormente
por daños cerebrales y/o sistémicos asociados al TCE (lesión secundaria). Esta última puede magni-
ficar la lesión primaria o dar lugar a nuevas alteraciones específicas.
Las lesiones asociadas al TCE en la cabeza no inducen shock; si este apareciera de modo inme-
diato hay que pensar en hemorragia importante en tórax o abdomen (hecho que acontece en el
40% de los sujetos que sufren TCE).
Los principios que rigen la asistencia y valoración de un sujeto que ha sufrido un traumatismo
craneoencefálico (TCE) son la rapidez y la organización; por consiguiente, en nuestra aproximación
al lesionado es preciso conocer el tipo de traumatismo y el mecanismo lesional, preguntando a los
acompañantes y observando las circunstancias del evento.
385
A) Valoración respiratoria
Nuestro primer objetivo es optimizar esta función con la apertura de la vía aérea y la ventilación
si fuera necesario. El trauma craneal puede producir patrones respiratorios anormales.
El control de la permeabilidad de la vía aérea se efectuará evitando hiperextender la cabeza y
manteniendo la alineación del eje cabeza-cuello-tronco. La intubación orotraqueal debe practicar-
se en todo sujeto con TCE con una puntuación inferior a 9 puntos en la Escala de Glasgow para el
coma y en todo aquel que presente signos o sospecha de hipoventilación o hipoxemia. En los casos
dudosos, el riesgo/beneficio se inclina por su realización de la intubación, ya que siempre estamos
a tiempo de extubar a un paciente si se demuestra que no era necesaria y le habremos evitado una
lesión secundaria al cerebro si, por el contrario, estaba indicada.
B) Valoración circulatoria
El aumento de la tensión arterial puede reflejar una
paralela elevación de la PIC, en tanto que la hipotensión
rara vez es secundaria al trauma cerebral excepto en su
fase final, pero constituye una causa de lesión secundaria
en los TCE debido al fallo del sistema de autorregulación
del flujo cerebral. La elevación de la PIC produce bradi-
cardia. La taquicardia es un signo grave en un neurotrau-
matizado. El cambio de bradicardia a taquicardia con PIC
elevada anuncia un acontecimiento preterminal.
C) Valoración neurológica
La alteración de la conciencia es el dato fundamental y se produce en los TCE por presión en el siste-
ma reticular activador del tallo y/o en las cortezas cerebrales. La vía final común de las lesiones craneales
es el aumento de la PIC, produciendo coma, cambios en los signos vitales y, finalmente, muerte cerebral
por flujo sanguíneo cerebral insuficiente debido a una inadecuada presión de perfusión cerebral.
La Escala de Glasgow para el Coma sirve como examen útil, pero es sólo una guía grosera para
medir los cambios del nivel del coma:
Mejor respuesta apertura ocular

Espontánea, ya abiertos, parpadeando 4
Al hablar, sin ser necesario requerirlo 3
Al dolor, con estímulos extrafaciales 2
Nula, anotándose si los párpados están inflamados o tiene hematomas que impidan la apertura 1
Mejor respuesta verbal
Orientada, sabe nombre, edad... 5
Conversación confusa, todavía responde a preguntas 4
Palabras inapropiadas, exclamatorias o aleatorias 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna (anotar si existe intubación orotraqueal) 1
Mejor respuesta motora
Obedece, mueve extremidades a las órdenes 6
Localiza, al cambiar la localización del estímulo lo sigue 5
Retirada, se aleja del estímulo doloroso 4
Flexión anormal, rigidez de decorticación 3
Extensión, rigidez de descerebración 2
Nula 1
Escala de Glasgow para el coma
386
Se evalúan tres parámetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora, obteniendo
como resultado una puntuación numérica que oscila desde el 15 que indicaría el estado de alerta,
hasta el 3 que supondría una situación de coma profundo.
El examen neurológico inicial debe incluir además de la valoración del nivel de conciencia se-
gún la Escala de Glasgow para el Coma (GCS), la inspección del tamaño y reactividad pupilar a la luz
y a la acomodación, así como la simetría y de los reflejos oculofaciales.
Clasificación pupilar
Mióticas (contracción pupilar como efecto

del sistema nervioso parasimpático)
Diámetro < 2 mm
Medias
Según el tamaño Diámetro entre 2-5 mm
Midriáticas (aumento de tamaño de la
Diámetro > 5 mm
pupila como efecto del sistema nervioso
simpático)
Isocóricas Iguales
Según la relación entre ellas Anisocóricas Desiguales
Disocóricas Forma Irregular
Reactivas Contracción al acercar foco luminoso

Según la respuesta a la luz
Arreactivas Inmóviles al acercar el foco luminoso
Criterios de evaluación de las pupilas
Para que cualquier protocolo de actuación ante un traumatismo craneoencefálico pueda ser
efectivo, se recomienda que las evaluaciones neurológicas se realicen a intervalos máximos de diez
minutos, siendo necesario poner énfasis en la importancia de las exploraciones repetidas compa-
radas con la inicial, al igual que es necesario conocer cuáles pueden ser los mecanismos de muerte
precoz en el traumatismo craneoencefálico para poder corregirlos a tiempo: fallo respiratorio (hi-
poxemia), aumento PIC (efecto masa, hematoma, edema cerebral vasogénico), enclavamiento y
compresión del tronco.
Los signos de enclavamiento son: midriasis arreactiva bilateral y deterioro de la conciencia.
2.1.3.2. Atención de enfermería

En un primer momento no es prioritario en el medio prehospitalario el diagnóstico de las dife-
rentes lesiones intracraneales y sí el establecimiento de una enérgica resucitación acompañada de
la prevención, detección precoz y tratamiento agresivo de la hipertensión intracraneal, quedando
reservado el diagnóstico específico de la lesión a un segundo escalón asistencial.
Una evaluación del nivel de conciencia según la Escala de Glasgow para el Coma y de la reac-
tividad pupilar será suficiente para diagnosticar la presencia de una lesión craneoencefálica grave,
siendo obligado tomar medidas terapéuticas de forma inmediata.
La inspección y palpación del cráneo y de la cara buscando la presencia de SCALP, deformi-
dades, hematomas, heridas abiertas con pérdida de masa encefálica, signos de fracturas de base
de cráneo y pérdida de sangre y/o líquido cefalorraquídeo por nariz o por oídos son precisas en la
valoración.
387
La actitud terapéutica inicial pretende, fundamentalmente, mantener una PIC dentro de los
límites normales, asegurando al mismo tiempo una correcta presión de perfusión cerebral:
1. Mantenimiento de la vía aérea permeable, para conseguir una correcta ventilación, corri-
giendo cualquier situación que, al implicar hipoventilación, pueda precipitar una elevación
peligrosa de la PIC. Se conseguirá una oxigenación adecuada con una mascarilla con FiO2
al 50%. Será precisa la intubación orotraqueal cuando: obstrucción de vía aérea alta, nivel
de conciencia con GCS < 8/15, precisión inmediata de cirugía, tensión arterial sistólica < 80
mm Hg o PO2 < 70 mm Hg.
2. Conseguir una hemodinámica adecuada, controlando signos vitales y canalizando al me-
nos dos vías periféricas de grueso calibre (G14-G16) para permitir un adecuado aporte de
fluidos.
La discusión coloides/cristaloides es estéril; aunque el aporte de coloides podría tener ven-
tajas por no aumentar la PIC y mejorar la microcirculación, lo importante es que la reposi-
ción de volumen sea rápida y se evite la infusión de agua libre en forma de Dextrosa al 5%
por el riesgo de edema cerebral por hiperosmolaridad plasmática y por su falta de poder
expansor. Paralelamente es preciso un control inmediato de los focos hemorrágicos.
3. Instalación del paciente en una camilla con la cabeza elevada 40.º para facilitar el drenaje
venoso y evitar así el aumento del edema cerebral, evitando rotaciones del cuello.
4. Hiperventilar al paciente es una medida muy efectiva de forma inmediata, como ocurre
también con el mantenimiento de la normotermia.
5. Aplicar medidas de inmovilización cervical. Los movimientos del paciente se harán siempre
en bloque para evitar lesiones secundarias producidas por la manipulación. Esto es una
premisa general tanto en ámbito prehospitalario como hospitalario practicándolo desde el
traspaso de la camilla a la cama como a la hora de hacerles pruebas radiodiagnósticas (TAC,
escáner, resonancia...), higiene, etc.
6. Analgesia y sedación: midazolan 0,2-0,3 mg/kg por vía intravenosa.
7. Si existen signos de hipertensión intracraneal (cefaleas, bradicardia, papilodema, dilatación
pupilar) se administrará manitol 20% 0,5-1 g/kg en 30 minutos. Si presenta convulsiones:
difenilhidantoína 15-18 mg/kg.
8. Reevaluaciones frecuentes, evitando errores de interpretación y traslado a un Centro Útil.
Los errores que debemos evitar a la hora de hacer la valoración y la asistencia a una persona
aquejada de un TCE son: atribuir incorrectamente el bajo nivel de conciencia a etanol o fármacos,
no valorar cuidadosamente la lucidez tras un TCE, retirar collarín cervical sin control radiológico,
no dar el tratamiento de sostén respiratorio adecuado y no reconocer el deterioro neurológico
progresivo con exámenes frecuentes.
2.1.4. Traumatismos raquimedulares

La columna vertebral representa el eje óseo del cuerpo, no siendo una estructura rígida, sino
todo lo contrario, un eje flexible que confiere al tronco y a la cabeza una gran movilidad. La esta-
bilidad de la columna vertebral viene determinada por tres columnas: una anterior formada por
los cuerpos y discos intervertebrales unidos por los ligamentos vertebrales comunes anterior y
posterior y dos columnas posteriores, derecha e izquierda, formadas por las mesetas articulares
posteriores y su sistema de fijación.
388
La importancia de las lesiones en esta región radica, como veremos, en las consecuencias y
secuelas que se deriven de ellas. La lesión medular derivada del traumatismo sobre la columna
es la causante de un síndrome invalidante; en general, el daño medular produce casi siempre una
afección permanente de la sensibilidad y/o motricidad infralesional.
Una norma general que aplicaremos como axioma en la asistencia prehospitalaria es que todo
politraumatizado presenta una lesión de la columna cervical.
Los traumatismos de suficiente intensidad como para afectar a las vértebras y lesionar la mé-
dula espinal en el interior del canal medular pueden lesionar esta estructura nerviosa directa o
indirectamente. El traumatismo medular es más grave cuanto más altere la estabilidad raquídea.
Consideramos que una columna es inestable cuando se cumplan al menos dos de las tres condi-
ciones que proponen Whietesides y Shah: pérdida de la integridad del cuerpo vertebral, pérdida
de la integridad de los ligamentos o arco posterior y pérdida de la alineación de la columna por
angulación o traslocación.
La gravedad del traumatismo medular es variable, pudiendo aparecer el fenómeno de conmo-
ción o compresión medular por un fragmento óseo o discal que provoca la aparición de un edema
traumático, contusión por fractura o sección parcial/total de la médula tras una fractura-luxación o
luxación intervertebral. Todas las lesiones graves provocan algún tipo de secuelas.
La afectación medular también puede ser debida a una isquemia o a una interrupción momen-
tánea o definitiva de la vascularización arterial de la médula, resultando la aparición de un edema
isquémico, cuya extensión dependerá del territorio irrigado.
Los signos y síntomas iniciales que produce una lesión medular son: signos motores (debili-
dad o parálisis de las extremidades y músculos del tronco), signos sensitivos (alteración o ausencia
de sensibilidad en tronco y extremidades), signos externos (abrasiones, laceraciones o deformida-
des) y dolor (sensibilidad dolorosa a la palpación).
Una vez reconocida la existencia de una lesión medular es necesario colocar a la víctima en una
posición adecuada, no manteniendo la columna vertebral en flexión o en rotación, sino procurando
una perfecta alineación de la misma: la columna se estabilizará por medio de una ligera tracción axial
ejercida sobre el cráneo. Colocado el paciente en posición segura, con la columna alineada y protegido
el cuello con un collarín cervical es preciso hacer una valoración del sistema nervioso y su afectación.
La valoración motora comprende las contracciones musculares voluntarias y la respuesta in-
voluntaria a los estímulos dolorosos, el tono o resistencia muscular a los movimientos pasivos, la
valoración de la sensibilidad dolorosa, incluida la exploración del haz espinotalámico, los reflejos
tendinosos, abdominales, cremastéricos y la presencia o no del signo de Babinski.
389
Los signos más característicos que sugieren lesión cervical son: arreflexia flácida, respira-
ción diafragmática, capacidad para flexión de brazos, pero no para extensión, mímica facial con res-
puesta al dolor aplicado por encima de la clavícula, pero no por debajo, hipotensión, sin evidencia
de shock, con piel caliente y priapismo.
La sección medular es la lesión más grave de la médula espinal, con una irreversibilidad casi
segura y se caracteriza por la ausencia de la función motora y sensitiva por debajo del nivel de la
lesión. En el caso de una lesión cervical alta nos encontraremos con una parálisis flácida completa,
fallo respiratorio, arreflexia completa, anestesia desde la mandíbula y fallo de esfínteres. Precisa de
intubación orotraqueal y ventilación mecánica para la supervivencia.
A nivel cervical bajo (C5, C6), que es el nivel más frecuente de la lesión medular, nos encontra-
mos con tetraplejia, pérdida de función motora hasta el cíngulo del hombro, persistencia parcial de
la función del deltoides, pectoral y bíceps; no hay respiración intercostal, siendo esta llamativamen-
te abdominal; arreflexia completa; se puede encontrar el reflejo bicipital, anestesia infraclavicular,
fallo de esfínteres y priapismo.
Si la lesión se localiza a nivel dorsal podemos encontrar paraplejia, arreflexia de extremidades infe-
riores con la desaparición del reflejo plantar y cremastérico. En la lesión dorsal baja se pueden mante-
ner reflejos abdominales superiores, la anestesia dependerá del nivel lesional, existe también fallo de
esfínteres y priapismo. A nivel lumbar (cola de caballo) podemos encontrar paraplejia flácida parcial,
presencia de reflejos abdominales y cremastéricos, con ausencia de reflejo plantar y anestesia perineal.
2.1.4.2. Atención de enfermería

Los cuidados iniciales del lesionado medular condicionan su pronóstico vital y sus posibles
secuelas, de ahí su gran importancia. Al paciente con lesión medular se le considera de alto riesgo y
siempre tendremos en mente la posibilidad de una lesión medular aguda asociada a cualquier tipo
de traumatismo, especialmente el TCE.
Según la filosofía antes expresada, en la valoración primaria de todo politraumatizado supon-
dremos que existe una lesión en la columna, sospechándolo con mayor certeza ante la presencia
de: disminución del nivel de conciencia, déficit neurológico evidente en signos motores o sensiti-
vos, mecanismo causante de la lesión, lesión en la cabeza o en la cara, deformidad o tumefacción
localizada, dolor a la palpación de columna o cuello e hipotensión idiopática.
Colocación de un collarín cervical. De elec-
ción son los de apoyo mentoniano, semirrígidos y
con orificio anterior por si precisa cricotiroidoto-
mía. La movilización se debe realizar entre varias
personas, haciendo tracción axial de la cabeza, res-
petando el eje cabeza-cuello-tronco.
Tras la valoración respiratoria nunca dudaremos

en iniciar la ventilación asistida en los pacientes
más críticos (lesión medular por encima de C5) y
en aquellos con lesiones dorsales asociadas a trau-
matismos torácicos, pues el retraso en el inicio del
soporte ventilatorio incrementará de forma nota-
ble la morbi-mortalidad. Se debe aportar oxígeno
complementario a todos los pacientes para que la
hipoxia reactiva no aumente la lesión medular.
390
En lo que hace referencia al aparato circulatorio, es relativamente frecuente la presencia de shock

acompañado de bradicardia (shock medular). Su causa está en el bloqueo de los impulsos simpáticos, es-
tableciendo predominio vagal. Para su tratamiento es necesario el empleo de catecolaminas (dopamina).
Muchos pacientes presentan íleo paralítico, por lo que precisa la colocación de una sonda naso-
gástrica, al igual que una sonda vesical si se sospecha pérdida del control de la micción.
Tras estabilizar hemodinámicamente al paciente y una vez evaluado, procederemos a la com-
pleta y adecuada inmovilización para el transporte con una tabla espinal larga, completando la
inmovilización cervical con un inmovilizador tetracameral o Dama de Elche o, en su defecto,
colocando sacos de arena o similares a ambos lados de la cabeza, sujetos con una tira de tela de 4
centímetros. En pacientes con afectación neurológica, el tratamiento con corticoides en las prime-
ras seis horas se ha mostrado eficaz para mejorar la evolución neurológica.
El paciente debe ser dirigido a un Centro Hospitalario de Tercer Nivel que reúna todas las espe-
cialidades médico-quirúrgicas necesarias (Centro Útil).
2.1.5. Amputaciones traumáticas

Entendemos como amputación la pérdida estructural, total o parcial, de un parte del cuerpo.
Cuando este hecho no acaece como consecuencia de un acto quirúrgico, sino que viene motivado
por otra serie de incidencias (accidentes profesionales, acciones terroristas, accidentes de tráfico...),
se consideran amputaciones traumáticas.
2.1.5.1. Actitud general ante una amputación traumática

Ante cualquier tipo de amputación traumática
– Evaluar primariamente la situación clínica global del
paciente, para asegurarnos que no precisa previa-
mente soporte vital inmediato antes del tratamiento
sintomático y su posterior traslado a un Centro Útil.
– Colocarse guantes estériles e, inmediatamente, lavar
la zona afectada irrigándola con una solución salina
normal o Ringer Lactado (nunca usar otra solución,
ni antiséptico, ni tratar de frotar o desbridar la/s por-
ción/es separada/s).
– Con toda suavidad secar con una gasa estéril la zona afectada por medio de golpecitos
suaves.
Ante una amputación parcial
– Colocar la/s parte/s amputada/s en una posición funcional y aplicar una cubierta protectora
envolviendo el miembro con gasas estériles, pero con cuidado de no apretarlo tanto que
produzca una mayor compresión que comprometa el flujo sanguíneo.
– Cubrir el miembro completamente con una bolsa de plástico impermeable, cerciorándose
que se encuentra sellada de 8 a 10 centímetros por encima de la zona afectada.
– Envolver esta bolsa con una segunda cubierta plástica llena de agua helada o hielo picado
y cerrarlo con esparadrapo.
– Trasladar al paciente con el miembro elevado.
391
Ante una amputación completa

– Secar suavemente la zona afectada y, sin aplicar ninguna solución antiséptica, aplicar una
cubierta protectora estéril, envolver con un vendaje compresivo y elevar el miembro.
– Secar cuidadosamente la porción cercenada y cubrirla con gasas estériles humedecidas
previamente en una solución salina o Ringer Lactado.
– Envolver la gasa en un paño estéril, colocándola en un recipiente hermético o una bolsa
impermeable que debe ser sellada.
– Llenar esta bolsa de plástico con agua helada o hielo picado y colocar la porción amputada
dentro de la misma. Siempre hay que proteger las zonas amputadas del contacto directo
con el hielo y nunca emplear hielo seco para evitar una lesión tisular irreversible que impe-
diría la reimplantación del miembro.
– Clausurar la segunda bolsa, etiquetándola con el nombre del paciente, identificar la porción
amputada, fecha y hora de la amputación y del comienzo de la refrigeración.
– Conservar la bolsa a baja temperatura hasta el reimplante.
2.1.5.2. La hemostasia en las amputaciones traumáticas

Ante los pacientes afectos de amputaciones traumáticas es necesario actuar con presteza y
prontitud para estabilizar al siniestrado y conseguir que alcance un estado óptimo para su traslado
al hospital. De vital importancia es el control de la hemorragia.
Si ha habido una amputación parcial, posiblemente sangre más que si ha padecido una comple-
ta, pues cuando hay sección completa de una arteria, esta mostrará un espasmo y se retraerá en el
músculo restante, mecanismo que reducirá la hemorragia, pero que no operará en caso de desgarro
parcial de la arteria, de modo que será preciso ejercer presión directa para cohibir la hemorragia hasta
que se pueda suturar o ligar la arteria, o ejercer presión sobre los puntos adecuados donde se compri-
ma una arteria importante sobre un plano óseo (arterias braquial, radial, femoral o poplítea).
Si el individuo tiene hemorragia manifiesta se emprenderán, como hemos visto, medidas he-
mostáticas, no empleando el torniquete excepto que sea absolutamente necesario y se esté en
la disyuntiva de salvar la vida o el miembro, puesto que el torniquete puede destruir tejido en un
punto distal a la lesión e imposibilitar definitivamente el reimplante de la porción amputada.

críticas: quemados
Definimos las quemaduras como aquellas lesiones de la piel y de otros tejidos debidas a alte-
raciones térmicas, producidas por agentes químicos, físicos, eléctricos e incluso biológicos como
pueden ser el fuego, el sol, objetos calientes, vapores y demás.
La lesión característica de la quemadura es la necrosis por coagulación. La causa directa de la
misma es la acción del calor generado por el paso de la corriente eléctrica o los efectos de diferen-
tes reacciones químicas producidas por agentes corrosivos.
Frente a una quemadura, a menudo se tiende a valorar principalmente los problemas super-
ficiales de la piel, pero asociado a estos problemas se da una respuesta sistémica denominada de
estrés que indica la agresión de una quemadura.
392
Cabe destacar dos fases: fase aguda y subaguda, respectivamente.

a) Fase aguda. Se caracteriza por: shock (incremento de la permeabilidad capilar, disminución
del rendimiento cardiaco, sanguíneo y del flujo hepático y decremento del volumen plasmá-
tico, hemoconcentración y elevación del hematocrito), anoxia tisular, depresión del SNC, pér-
dida de plasma, proteínas y electrolitos, pérdida de hematíes (atrapados por la vasodilatación
capilar), destrucción en áreas de la quemadura (hemólisis por fragilidad capilar), edemas de
las quemaduras (localizados en zona de quemadura y retención de sodio y proteínas en el
líquido de edema) y aumento del potasio en sangre por la destrucción de los tejidos.
El tratamiento correcto que se instaura a partir del primer momento, coincidiendo con la
fase crítica, va a condicionar la evolución favorable del paciente quemado. De la misma
forma se pondrán menos de manifiesto los hechos acaecidos en la fase subaguda.
b) Fase subaguda. Se caracteriza por: disminución de la diuresis, edema pulmonar, anemia, au-
mento de metabolismo, desequilibrios del SNC y alteraciones del metabolismo graso y otras.
3.1. Valoración y clasificación de las quemaduras

Para llevar a cabo una actitud terapéutica efectiva frente al paciente quemado se hace necesa-
rio la valoración de una serie de aspectos tales como: extensión, profundidad, tiempo de evolución,
edad del paciente y patologías asociadas (fracturas óseas y/o lesiones traumáticas, TCE, etc.).
En todo paciente quemado valoraremos la posibilidad de inhalación de humos y/o monóxido
de carbono, hechos estos muy graves para el paciente y que comprometen seriamente la vida del
mismo. La mayor parte de las víctimas de un incendio mueren por ingestión de CO2.
3.1.1. Extensión Cabeza: 7%
Cuello: 2%
Es el primer factor a valorar; para calcularlo se utiliza la re-

gla de los nueve o de Wallace. Esta consiste en dividir las partes
del cuerpo en nueve o múltiplos de nueve: cabeza y cuello (9%), Brazo: 4%
tronco anterior (18%), tronco posterior (18%), extremidad supe-

rior (9%), extremidad inferior (18%), genitales (1%) y la mano (el Antebrazo: 3%
dorso o palma, que equivale al 1%).

Mano: 2%
El sistema utilizado para los niños (porcentaje de los seg-
mentos corporales por edad de Lund y Browder) es algo diferen- Muslo: 9%
te debido a la mayor superficie craneal y extremidades inferiores

más cortas que presentan este grupo etario. 18% la cabeza y
14% cada extremidad inferior.
Pierna: 6,5
2.2.1.2. Edad del paciente Pie: 2,5 %
Cabe destacar que las edades extremas, infancia y vejez, empeoran el pronóstico. Los pacientes ma-
yores de 60 años parecen tener claramente el peor pronóstico. La fórmula de Baux, que establece el
porcentaje de mortalidad del quemado en relación con la edad y la superficie quemada, es la siguiente:
% Mortalidad = % Superficie quemada + Edad de paciente.
393
3.2. Sintomatología de las quemaduras según la profundidad

Vamos a distinguir varios grados como:
– Primer grado o epidérmicas, son aquellas que van a afectar a la capa más superficial de
la piel, la epidermis. Se van a caracterizar por la presencia de un eritema debido a la vaso-
dilatación vascular, sin flictenas y al hecho de ser dolorosas. El tiempo de curación de estas
quemaduras variará entre los 3 y 5 días de forma aproximada.
– Segundo grado o dérmicas, se subdividen a su vez en dos grados, superficiales y
profundas:
* Las primeras, quemaduras de segundo grado superfi-
ciales, afectan a la parte superficial de la dermis, pre-
sentan flictena (ampollas) sobre fondo eritematoso,
son exudativas por la alteración de la permeabilidad
capilar y la extravasación de plasma, y son dolorosas.
El tiempo de curación variará entre los 10 y los 15 días
aproximadamente, observándose su revasculariza-
ción a los pocos días.
* Las de segundo grado profundas afectan a la parte pro-

funda de la dermis, tienen aspecto blanquecino, no son
exudativas y muy poco dolorosas. El tiempo de cura-
ción va a variar entre las 3 y 4 semanas, y según su loca-
lización puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.
– Tercer grado o subdérmicas, de color marrón o blanco. Se van a manifestar por la presen-
cia de escara seca de la piel y ausencia total de sensibilidad, que se pone de manifiesto por
el hecho de poder extraer el folículo piloso sin dolor. Presentan tacto «de cuero» y los vasos
sanguíneos superficiales están totalmente trombosados. El tratamiento de estas quemadu-
ras va a ser siempre quirúrgico.
– Cuarto grado (descrito por algunos autores), son aquellas quemaduras que afectan mús-
culos, tendones, nervios, vasos sanguíneos y huesos.
3.3. Gravedad
La gravedad de la quemadura se condiciona por la combinación de su extensión, profundidad,
localización, lesiones asociadas, edad del sujeto, patología previa, repercusión sistémica y mecanis-
mo de producción:
– Extensión: se consideran graves las quemaduras con extensión mayor del 25% en adul-
tos y del 20% en niños y ancianos. La extensión es el mayor condicionante de pronósti-
co vital.
– Profundidad: la gravedad es mayor cuanto mayor es la profundidad de la lesión. La pro-
fundidad condiciona, sobre todo, el pronóstico local, aunque también puede modificar el
pronóstico vital.
– Localización: las quemaduras que afectan cráneo, cara, cuello, axila, manos, pies, genitales y
pliegues de flexoextensión son de peor pronóstico.
394
– Lesiones asociadas: la coexistencia de politraumatismo, lesión respiratoria por inhalación de

tóxicos o lesión por onda expansiva ensombrecen el pronóstico.
– Edad: el riesgo es mayor en niños y ancianos.
– Patología previa: la existencia de diabetes,
insuficiencia cardíaca, agrava el pronóstico.
– Repercusión sistémica: las quemaduras que
cursan con hipovolemia, dolor intenso con
shock neurogénico, hipercatabolismo con
fallo multiorgánico, inmunosupresión, le-
sión respiratoria o infección (complicación
más frecuente, que suele ocurrir a los 7-8
días), comportan mayor gravedad.
– Mecanismo de producción: las quemaduras por electricidad, productos químicos, congela-
ción y radiación son de mayor gravedad.
La consideración de las circunstancias anteriores permite establecer diferentes grados de gravedad:
Quemaduras de pronóstico grave
Se consideran quemaduras graves las siguientes: las de 2.º grado con extensión mayor del 25%
en adultos y 20% en ancianos o niños, las de 3.er grado con extensión mayor del 10%, las que cursan
con patología asociada grave y las de 2.º grado localizadas en zonas de peor pronóstico.
Quemaduras de pronóstico moderado
Se consideran quemaduras moderadas las siguientes: las de 2.º grado con extensión entre 15 y
25% en adultos y entre 10 y 20% en niños o ancianos, las de 3.er grado con extensión entre 2 y 10%
y las químicas y eléctricas.
Quemaduras de pronóstico leve
Se consideran quemaduras leves o menores las restantes.
3.4. Atención de enfermería en las quemaduras

Se hace necesaria la existencia de un protocolo en el tratamiento y seguimiento de los quema-
dos para obtener resultados óptimos. Deben de consignarse los siguientes apartados:
– Evacuar al individuo del foco térmico, apagar las llamas, retirar el producto químico del
contacto con la piel… todo ello para disminuir la agresión térmica.
– Quitar toda la ropa y comprobar que no quedan tejidos humeantes.
– Cubrir con una manta para evitar las pérdidas de calor.
– Evolución del paciente. Valoración de la vía aérea y nivel de consciencia: un estado de
coma puede ser debido a un traumatismo craneoencefálico coexistente, pero más proba-
blemente en estos pacientes será por inhalación de humos y/o monóxido de carbono (que-
mados graves por definición).
– Obtener una breve historia para saber cómo ha ocurrido, dónde y cuándo («hora cero»),
qué ha hecho el paciente desde entonces y qué tratamiento ha recibido. Valorar antece-
dentes personales y peso.
395
– Adoptar medidas de asepsia quirúrgica (mascarilla y guantes) y descubrir la quemadura.

– Valoraremos la extensión de la quemadura, regla de los nueve, así como la profundidad
de las lesiones y, muy importante, la localización de estas. Cuando se localizan en extre-
midades y sobre todo si son circulares, debemos comprobar el estado circulatorio distal.
Comprobaremos el relleno capilar del lecho ungueal tras compresión de la uña, si no están
quemadas, la frialdad de los pulpejos y el dolor insoportable de las manos.
– Decidir (tras valorar los puntos del 1 al 6), si el paciente necesita atención especializada
en una unidad de quemados o en la unidad de cirugía plástica, o puede ser remitido poste-
riormente para seguimiento ambulatorio. Se deberán derivar:
* Todas las quemaduras dérmicas y subdérmicas con superficie corporal quemada (SCQ)
superior al 10% en los menores de 10 años y en los mayores de 50 años.
* Cualquier quemadura que abarque más del 20% de la SCQ.
* Quemaduras en regiones especiales, por el grave riesgo que conllevan.
* Quemaduras circunferenciales de extremidades y tórax.
* Quemaduras con inhalación de gases y humos.
– Si decidimos que no necesita cuidados especiales:
Administrar gammaglobulina antitetánica y toxoide, según antecedentes de vacunación.
Medidas de asepsia quirúrgica, uso de mascarilla y guantes, irrigación de la zona quemada
con suero fisiológico isotónico y/o solución jabonosa a temperatura templada con el fin de
llevar a cabo una limpieza por arrastre.
Si existen flictenas y decidimos evacuarlas, deben ser recortadas cuidadosamente y no sólo

abiertas y drenadas. Otros autores consideran oportuno no drenarlas (cuando tienen me-
nos de 5 cm y están íntegras) y utilizarlas como apósito biológico; si están rotas, son elimi-
nadas totalmente y retirados los esfacelos para evitar la infección posterior de los mismos.
– Tratamiento tópico. Una vez limpia la zona se decidirá si va a ser según la técnica expositi-
va o la oclusiva. La primera, en tratamiento ambulatorio, sólo es útil para pequeñas quema-
duras en la cara, cuello o manos. Para el resto es preferible el método oclusivo. Este consiste
en la aplicación de sustancias que evitan la infección, por llevar un componente antiséptico
o un antimicrobiano, aliviando el dolor y manteniendo una lubricación cutánea aceptable.
Entre los agentes tópicos cabe destacar: digluconato de clorhexidina, nitrofurazona, sulfa-
diacina argéntica, NO3Ag al 0,5%, etc.
396
Los objetivos del tratamiento tópico de las quemaduras van a ser: combatir la infección, fa-
vorecer la epitelización y calmar el dolor.
Las sustancias pueden aplicarse directamente o impregnando gasas o compresas quirúrgi-
cas estériles. Sólo la primera capa llevará antiséptico y, por fuera, se colocarán varias capas
más con el fin de absorber el exudado producido por la quemadura. Para sujetar el apósito,
se utilizará un vendaje o una malla, que se adapta mejor. No utilizar nunca vendas de al-
godón, que endurecen el exudado por dificultar la transpiración y pueden deshilacharse
dejando fibras en el lecho de la quemadura.
Una alternativa a los fármacos tópicos es la utilización de algunos apósitos sintéticos, sus-
titutos cutáneos, que se adhieren al lecho de la quemadura cuando ésta no es de espesor
total, y que evitan su desecación y, por tanto, profundización. Su empleo también requiere
la utilización de un apósito absorbente. Nunca se deben prescribir antibióticos en la fase
inicial de la quemadura.
– No aplicar ningún tipo de medicación tópica que dificulte ver la profundidad de la
quemadura. Nunca utilizar mercurocromo, betadine, ni violeta de genciana. Desde el pun-
to de vista tópico, hacer limpieza con suero a chorro y envolver las zonas quemadas en
paños estériles.
Escarotomía:
* Si la quemadura compromete la circulación de la extremidad, está indicada una incisión
en la escara quemada, desde piel no quemada a piel no quemada, hasta producir la
separación espontánea de los bordes de la incisión y se vea, al fondo, la misma grasa
subcutánea, o incluso aponeurosis muscular.
* La escarotomía bien indicada y bien hecha no tiene que sangrar. Si así ocurriese es que
la quemadura no tiene espesor total y, por lo tanto, no era imprescindible. En algunas
ocasiones habrá que combinar con fasciotomías para descomprimir los compartimen-
tos más profundos.
* Calmar el dolor. Es un aspecto muy importante y fundamental en el paciente que-
mado, pues de no hacerlo puede contribuir a la instauración de shock. De entrada se
utilizan opiáceos, por su potente acción analgésica y, preferiblemente, por vía venosa.
* Fluidoterapia. Si la superficie corporal quemada (SCQ), es superior al 20% en un adulto,
o superior al 10% en niños y ancianos, antes del traslado al centro especializado, deberá
instaurarse la administración por vía intravenosa de soluciones electrolíticas o coloides.
La reposición de la volemia, que tiene una especial importancia en el tratamiento del pa-
ciente quemado, tiene que cumplir dos objetivos fundamentales: restituir el volumen san-
guíneo y minimizar la formación del edema.
Distintas guías y fórmulas han sido diseñadas para corregir la hipovolemia, todas ellas ba-
sadas en dos parámetros, peso y SCQ. La fórmula de Parkland, se utiliza para saber la can-
tidad y la velocidad de la infusión, teniendo presente:
* Hora cero a hora 24 postquemadura, ringer lactato 4 ml/kg/1% SCQ (50% durante las
primeras 8 horas y 50% durante las restantes 16 horas).
* Hora 25 a 48 postquemadura, plasma: 0,3-0,5 ml/kg/1% SCQ durante las primeras 8 horas.
Continuaremos con glucosado 5% hasta reponer pérdidas insensibles, evaporación desde
la quemadura y diuresis.
397
En quemaduras superiores al 50% no se sobrepasará el volumen correspondiente a esta

superficie. Nos aseguraremos de que se apunte con exactitud el volumen administrado de
líquidos así como cualquier otro tipo de medicación administrada, el horario es importante.
Si el paciente llega con varias horas de retraso a urgencias se incrementará la velocidad de
goteo para conseguir recuperarlas y administrar la cantidad correspondiente a las primeras
8 horas.
La administración de fluidos deberá llevarse a cabo a través de catéteres venosos de corta
longitud y grueso calibre sobre venas periféricas (14-16 G), o incluso canalizaciones venosas
centrales, subclavia o yugular. Recordar que el quemado va a necesitar muchas venoclisis y
que el número de venas disponibles es limitado, es preferible hacer una venotomía a múlti-
ples intentos de cerrarlas sin éxito.
Al canalizar la vía, aprovechamos para obtener muestras sanguíneas para hemograma, bio-
química y coagulación. A veces, si sospechamos intoxicación por humos y/o monóxido de
carbono, se extraerá una muestra para gases arteriales basales. Una radiografía de tórax
realizada en ese momento servirá como referencia posterior y/o comprobación de catéter
venoso central en caso de colocación.
– Sondaje vesical continuo y monitorización hora de la diuresis. Una forma fácil y segura
de valorar el volumen circulante lo constituye el hecho de observar y controlar la diuresis
ya que si esta es normal nos asegura una presión de perfusión renal de al menos 90 mmHg.
Por lo tanto, todo paciente con quemaduras extensas debe ser sondado, y se aconseja ob-
tener, mediante la administración de fluidos, una diuresis de al menos 0,7-1 ml/kg, si es niño
con peso igual o inferior a 30 kg, y de 30 a 50 ml/hora, si es adulto.
– Vía aérea. Si existe compromiso de la vía aérea garantizaremos prioritariamente la oxi-
genación del paciente mediante intubación endotraqueal y ventilación mecánica si fuera
necesario. La traqueotomía no está indicada en el paciente quemado por el riesgo de in-
fección, tanto de la quemadura a partir de gérmenes que puedan contaminar la vía aérea,
como al revés, especialmente si hay que hacerlas a través de una quemadura cervical, que
sería uno de los tipos más frecuentes asociados con inhalación.
3.5. Secuelas
Las más pequeñas consisten en: cicatrices discrómicas (hiper o hipopigmentada), cicatrices frá-
giles, cicatrices sensibles al frío y al calor y cicatrices pruriginosas. Un grado más intenso sería las
cicatrices hipertróficas y los queloides.
Además del menoscabo estético, se añade la tendencia retráctil de las cicatrices, que pueden
producir deformidad y rigidez articular con déficit funcionales.

críticas: shock
El shock (choque) se define como un estado agudo y generalizado caracterizado por una re-
ducción de la perfusión tisular por debajo de los niveles mínimos necesarios, que determina una
respuesta compensadora de todo el organismo.
398
La disminución severa de la perfusión hística en todo el organismo provoca una situación clíni-
ca y hemodinámica que se conoce como shock.
4.1. Tipos de shock

Shock hipovolémico
Se caracteriza por un GC bajo con descenso de la precarga (PVC, PAOP) y disminución de las RVS
(Resistencia Vascular Periférica).
Se produce por una pérdida de volumen sanguíneo circulante como respuesta a la disminución
de líquidos corporales. Las principales causas que lo pueden desencadenar son: hemorragias inter-
nas o externas, vómitos, diarreas, aspiración nasogástrica, quemaduras, poliuria…
En el caso de hemorragias se presenta cuando hay una pérdida mayor del 30 por ciento del
volumen sanguíneo (un adulto normal tiene aproximadamente cinco litros de sangre, estará en
shock si pierde algo más de un litro).
Shock cardiogénico
Se produce por un bombeo cardíaco inefectivo que provoca la reducción del gasto cardíaco
y el aumento de la PVC, con el consecuente deterioro de la perfusión. Las principales causas que
pueden provocarlo son: isquemias (IAM), alteraciones estructurales (miocardiopatía congestiva,
miocardiopatía hipertrófica, embolismo pulmonar, trombos auriculares, disfunciones valvulares,
miocarditis, taponamiento cardiaco, aneurisma ventricular, aneurisma de aorta) y arritmias (taqui-
cardias o bradicardias severas).
Los síntomas característicos de este tipo de Shock son: disnea de severidad variable, astenia,
compromiso del estado general, palidez, piel fría, diaforesis, cianosis, ingurgitación yugular en IAM
ventricular derecho principalmente, vasoconstricción con pobre llenado capilar, presión arterial
sistólica menor de 90 mmHg, pulsos periféricos disminuidos en amplitud, taquicardia y galope por
S3, soplo pansistólico en ruptura de músculo papilar o del septum interventricular, polipnea, ester-
tores en cantidad variable (no en IAM ventricular derecho) y signos de taponamiento y disociación
electromecánica en ruptura de pared libre del ventrículo izquierdo.
Algunos autores hablan de shock cardiogénico, refiriéndose estrictamente al producido por
problemas en la contractibilidad cardíaca, considerando que los producidos por obstrucción al flu-
jo, como el embolismo pulmonar o el taponamiento cardíaco, deben englobarse en lo que deno-
minan shock obstructivo.
Shock distributivo
Se produce debido a cambios en la distribución o en la localización del volumen sanguíneo
circulante. El volumen sanguíneo es el mismo, lo que por diferentes motivos aparece ampliado es
el lecho vascular, disminuyendo de esta manera las resistencias periféricas y, consecuentemente,
la presión sanguínea. Esta situación generalizada de vasodilatación impide que la sangre pueda
realizar de forma efectiva su función de transporte de oxígeno y nutrientes, generándose la hipoxia
tisular que caracteriza al shock.
Según el motivo que genera la disfunción en la distribución del volumen sanguíneo, el shock
puede ser: shock séptico (infección generalizada), shock anafiláctico (desmesurada reacción antíge-
no anticuerpo) y shock neurogénico (pérdida del tono simpático).
399
4.2. Etapas
Independientemente de la etiología que lleve al enfermo al
estado de shock, éste se desarrolla con una serie de etapas fisio-
patológicas siempre similares, que tienen su correspondencia en
la clínica que presenta el paciente:
– Hay una primera etapa inicial o de compensación don-
de disminuye el gasto cardíaco y se comienza a alterar la
perfusión tisular. El organismo pone en marcha los meca-
nismos de compensación intermediados por el sistema
nervioso simpático, propiciando respuestas químicas,
neuronales y hormonales.
– Una segunda etapa intermedia, denominada progresiva,
donde los mecanismos compensatorios empiezan a fallar
no pudiendo mantener el gasto cardíaco suficiente.
– Una tercera etapa denominada refractaria, donde los mecanismos fisiopatológicos se
vuelven irreversibles y que acaba con la muerte del paciente por la incapacidad del sistema
circulatorio de mantener el requerimiento de oxígeno de las células.
Etapa inicial de Etapa intermedia

Etapa refractaria
compensación progresiva
Frecuencia y ritmo
Taquicardia sinusal Taquicardia sinusal. Arritmias Bradicardia extrema
cardíaco
Normal
Presión arterial Hipotensión Hipotensión severa
Ligera hipotensión
Frecuencia Taquipnea. Distrés respira- Disminuye la taquipnea.
Taquipnea
respiratoria torio (estertores, sibilancias...) Respiración superficial
Nivel de cons- Ansiedad, agitación, Letargia, alteraciones en Isquemia cerebral
ciencia confusión la respuesta a los estímulos Ausencia de respuesta. Coma
Diuresis Ligera oliguria Oliguria Anuria
Piel y mucosas Fría y pálida Fría, pálida y cianótica Fría, pálida y cianótica
Disminución del peris- Ausencia o disminución del
Sistema digestivo Ausencia de ruidos intestinales
taltismo intestinal peristaltismo intestinal
Gases sanguíneos Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica Acidosis metabólica severa
Principales signos y síntomas de cada una de las etapas
4.3. Diagnóstico y tratamiento

Por la urgencia que supone el shock, el diagnóstico se realiza normalmente por la clínica.
Clínicamente el paciente se encuentra en estado de shock cuando encontramos la siguiente situa-
ción hemodinámica: hipotensión (sistólica por debajo de 90 mmHg o caídas bruscas con respecto
a los niveles tensionales previos), diuresis (oliguria por debajo de los 40 ml/h o anuria), piel y
400
mucosas (cianosis, sudoración fría, eritemas en el shock anafiláctico), nivel de conciencia (alte-
raciones del nivel de conciencia, desde la agitación y la somnolencia hasta el coma), taquicardia
(pueden aparecer arritmias con pulso irregular) y taquipnea.
El tratamiento del shock persigue conservar y mantener la perfusión tisular. Como medidas
generales, se tendrá en cuenta: permeabilidad de la vía aérea, ventilación adecuada con aporte
de oxígeno, colocar al paciente en posición de Trendelenburg (siempre que no exista contraindi-
cación, para facilitar el riego sanguíneo de los órganos vitales, excepto en el shock cardiogénico,
ya que podemos provocar una sobrecarga circulatoria), administración de vasoconstrictores y lí-
quidos hasta mantener presiones arteriales con sistólicas por encima de 90 mmHg y diuresis de
35 ml/h y corrección de la acidosis metabólica que, especialmente en las etapas tardías, puede ser
muy severa.
Posición de Trendelenburg: el enfermo se coloca como en decúbito supino pero, a diferencia de
aquella posición, el plano del cuerpo está inclinado 45º respecto al plano del suelo. La cabeza del
paciente está mucho más baja que los pies.
En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock hipovolémico, desmayos, lipotimias
para intentar restablecer y salvaguardar el riego sanguíneo cerebral.
Otros autores recomiendan para el shock hipovolémico la denominada Trendelenburg modi-
ficada, extremidades inferiores elevadas 20º, rodillas en extensión, tronco horizontal y elevación
ligera de la cabeza.
4.4. Shock anafiláctico

Es uno de los denominados shock distributivos o vasogénicos, que se caracteriza por una res-
puesta de hipersensibilidad inmediata que produce el sistema inmunológico hacia un antígeno
por el que el organismo ha sido previamente sensibilizado.
En esta reacción anafiláctica intervienen: antígeno (sustancia externa al organismo que, en un
contacto previo, ya lo sensibilizó, estimulando la creación de anticuerpos específicos contra él) y
anticuerpo (molécula proteica –en este caso de inmunoglobulinas IgE–, creada como respuesta
específica contra el antígeno que ha sensibilizado al organismo).
El organismo, ya sensibilizado tras un primer contacto con el antígeno, puede desarrollar, en un
segundo contacto, una reacción anafiláctica (shock anafiláctico), que constituye una emergencia
absoluta, al presentar el enfermo de forma inmediata graves trastornos vasculares y respiratorios,
que provocan severa hipovolemia e insuficiencia respiratoria aguda y puede tener un fatal desen-
lace en pocos minutos.
4.4.1. Etiología
Prácticamente cualquier sustancia puede sensibilizar al organismo, produciendo en un poste-
rior contacto una reacción de hipersensibilidad inmediata (anafilaxis). Es importante que el indi-
viduo conozca sus alergias y esté informado de las consecuencias que podrían tener posteriores
contactos con el alérgeno. La adecuada información al paciente y la permanente identificación de
sus alergias (con tarjetas, colgantes, información a familiares y amigos…), son probablemente las
mejores medidas de profilaxis.
401
Alimentos Leche, huevos, pescados y marisco, chocolate, fresas, frutos secos (nueces, caca-
y colorantes huete), tomates, colorantes alimentarios (tartrazina).
Antibióticos (penicilina, cefalosporina, eritromicina, tetraciclina), AINE (salicilatos, in-
dometacinas), analgésicos narcóticos (morfina, codeína, meprobamato), anestésicos
Fármacos (cocaína, tiopental, lidocaína), medios de contraste (todos los yodados, bromosulfta-
leína, ácido iopanoico), otros (diuréticos de la tiazida, gammaglobulinas, vacuna del
tétanos, hormona adenocorticotropa, insulina, hierro im, yoduros).
Hemoderivados Concentrado de hematíes, plaquetas.
Venenos biológicos Abejas, avispas, tábanos, arañas, serpientes, medusas, hormigas.
Agentes ambientales Luz solar, pólenes, hongos u esporas, pelo de animales
Sustancias que pueden comportarse como alérgenos
4.4.2. Clínica
La sintomatología del shock anafiláctico depende de la vía de entrada, la cantidad y la veloci-
dad de absorción del alérgeno y de la predisposición del paciente.
En general, las reacciones más graves suelen ocurrir a los pocos minutos de entrar en contacto
con la sustancia a la que se está sensibilizado. Probablemente el cuadro debutará de forma brusca
con opresión centrotorácica, sensación de muerte inminente y signos cutáneos, a los que inmedia-
tamente siguen las alteraciones respiratorias.
Cardiovasculares Hipotensión. Taquicardia. Posibles signos en EKG de tipo isquémico.

Neurológicos Intranquilidad. Ansiedad. Cefaleas. Mareos. Somnolencia. Convulsiones.
Estridor. Sibilancias. Disnea. Nudo faríngeo. Disfonía. Edema de pulmón. Obstrucción
Respiratorios
vías aéreas. Broncoespasmo. Parada respiratoria.
Piel y mucosas Prurito. Urticaria. Eritema. Angioedema (cara, boca, faringe, laringe...).
Digestivos Náuseas. Vómitos. Diarreas. Disfagia. Dolor abdominal, cólico.
Signos y síntomas del shock anafiláctico
4.4.3. Tratamiento
Como en cualquier emergencia vital, lo primero es asegurar el ABC (vía aérea permeable,
ventilación, circulación). Una vez completado el ABC y con la seguridad de que el enfermo
tiene pulso y está ventilando de forma espontánea, pasaremos a las medidas generales, que
consisten en:
– Retirar al enfermo de la sustancia reactiva. En el caso de que esta sea algún hemoderivado,
medicación o contraste que le estemos aplicando en ese momento, suspender de inmedia-
to su administración.
– Colocación del paciente en posición de Trendelenburg, con piernas elevadas, para facilitar
el riego sanguíneo de los órganos vitales.
– Canalización de vía venosa periférica. Preferiblemente de grueso calibre, pues a través de
ella perfundiremos todos los líquidos para reponer la volemia.
402
– Monitorización permanente de la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíaco. Sondaje

vesical y medición de diuresis horaria. Canalización de vía venosa central, al objeto de medir
las presiones venosas centrales y efectuar sin riesgo la reposición de líquidos.
El tratamiento farmacológico específico, en el caso del shock anafiláctico, consiste en:
– Adrenalina. La adrenalina (Adrenalina Llorente®) contrarresta los efectos de la anafilaxia,
al propiciar vasoconstricción de los vasos sanguíneos dilatados, mejora el aumento de la
frecuencia cardiaca y de su capacidad de contracción y dilata los bronquios.
– Corticoides (Urbasón®, Solumoderín®). Reducen la respuesta hística, comportándose
como excelentes antiinflamatorios. Provocan, además, la disminución de la producción de
anticuerpos por el sistema inmunológico.
5. Intoxicaciones agudas
Se define intoxicación como el conjunto de signos y síntomas producidos por la acción de un
tóxico introducido en el organismo humano de forma accidental o voluntaria. De forma genérica
se habla de tóxico como aquellas sustancias que, independiente de su origen, al entrar en el orga-
nismo humano producen una reacción química que resulta perjudicial para éste.
5.1. Diagnóstico
El diagnóstico de una intoxicación se basa en la historia del paciente, incidiendo especialmen-
te en todo lo referente a la ingesta del tóxico, la exploración física y la realización de las pruebas
complementarias.
Anamnesis
Es el primer paso en la elaboración de un diagnóstico definitivo. Es de mucha importancia reca-
bar la máxima información posible acerca de la intoxicación y del propio paciente.
Nuestra fuente de información prioritaria será el propio enfermo que, probablemente, en la
mayoría de los casos, estará consciente, o en su defecto algún familiar o conocido que estuviese
cerca de él en el momento de la ingesta. Intentaremos conseguir la siguiente información: nom-
bre del producto ingerido, cantidad de producto ingerido, vía de administración por la que se ha
producido la ingesta, posibles mezclas, tiempo transcurrido desde la administración del producto,
sintomatología previa a la llegada del enfermo y antecedentes patológicos previos del individuo.
Exploración física
Nos ayudará a establecer una primera valoración de la gravedad de la intoxicación ante la que
nos encontramos. En general, se realiza posterior a la anamnesis, pero en multitud de ocasiones, y
aun de forma somera, tendremos que realizarla antes, pues existe la posibilidad de tener que esta-
blecer medidas de soporte vital de forma inmediata.
Podemos seguir la siguiente sistemática:
– Valoración de constantes vitales: pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.
– Valoración cardiorrespiratoria: comprobación de la frecuencia y ritmo cardiaco a la búsque-
da de posibles bradicardias, taquicardias o cualquier arritmia que pueda desestabilizar la
403
situación hemodinámica del paciente. Perfusión periférica: color y temperatura de las ex-
tremidades. Edemas. La valoración respiratoria incluirá auscultación pulmonar por posibles
síntomas de edema pulmonar o de hipoventilación de algún campo y tener en cuenta la
presencia de manifestaciones como tos, expectoraciones, disnea, cianosis…
– Valoración neurológica: comprobando el tamaño y reactividad pupilar, nivel de conciencia,
orientación temporo-espacial, fuerza de contracción muscular, respuesta motora al dolor.
– Valoración digestiva: color y apariencia de la boca buscando restos del tóxico o posibles
ulceraciones, vómitos: cantidad y aspecto, náuseas, ruidos intestinales, distensión y ruidos
abdominales, deposiciones.
– Valoración de piel y mucosas: color, temperatura, integridad. Podremos encontrar posibles sig-
nos de punciones venosas, ulceración de mucosas que indique la ingestión de algún cáustico,
alteraciones de la perfusión. En numerosas ocasiones las intoxicaciones se producen por vía
percutánea, por lo que la separación del paciente de las ropas posiblemente contaminadas es
una práctica habitual.
Exploraciones complementarias
De forma rutinaria se cursarán peticiones de:
– Electrocardiograma. Radiografía simple de tórax.
– Bioquímica, incluyendo: glucosa, urea, sodio, potasio, amilasa, calcio, proteínas totales,
CPK, AST, ALT, creatinina y bilirrubina. Hemograma completo. Estudio de la coagulación.
Gasometría arterial.
– Parte Judicial. La ley nos obliga a realizar un parte al juzgado de guardia ante cualquier caso
de intoxicación, ya sea esta voluntaria o accidental.
– Estudio toxicológico. La recogida de muestras de sangre, orina y aspirado gástrico para
toxicología es práctica rutinaria, aunque habitualmente no se esperen los resultados para
comenzar con la administración del tratamiento.
Tras la primera batería de resultados, podremos precisar más el tipo de intoxicación ante la que
nos encontramos, seleccionando de entre la multitud de pruebas complementarias que ofrezca
nuestro centro, aquellas específicas para diagnosticar la potencial letalidad del cuadro.
5.2. Tratamiento
El tratamiento lo podemos ordenar secuencialmente en los siguientes cuatro apartados: eva-
luación de las funciones vitales, disminución de la absorción del tóxico, tratamiento farmacológico
y aumento de la eliminación del tóxico.
5.2.1. Evaluación de las funciones vitales

Una intoxicación es una emergencia sanitaria potencialmente letal, por lo que, antes que nada,
tendremos que, de forma rápida, evaluar las funciones vitales del enfermo y disponernos a aplicar
las medidas de Soporte Vital Básico. Como en cualquier emergencia vital, el conseguir una míni-
ma estabilidad hemodinámica es nuestra primera prioridad. Sólo cuando nos aseguremos de un
adecuado soporte respiratorio y circulatorio, incluyendo la canalización preventiva de una vena
periférica, podremos continuar con el resto del tratamiento.
404
5.2.2. Disminución de la absorción del tóxico

A) Descontaminación
Para disminuir la absorción del tóxico, hay que seguir el criterio general de separar al enfermo
de la fuente de contaminación, independientemente de la vía de entrada. Estas son algunas de las
medidas a aplicar: retirar la ropa contaminada y lavar la piel con agua y jabón, irrigación abundante
de la conjuntiva ocular con suero fisiológico, en el caso de inhalaciones tóxicas, separar al sujeto
de la fuente de emisión y aplicar oxígeno, en el caso de mordedura de reptiles habrá que extraer
los cuerpos extraños y aplicar frío local (no suele ser recomendable la aplicación de torniquetes) y
algunos arácnidos (garrapatas) quedan fijados a la piel tras su mordedura, siendo prioritario des-
prenderla para detener la inoculación del tóxico.
B) Disminución de la absorción digestiva
En aproximadamente el 90% de los casos las intoxicaciones se producen por vía digestiva.
Podemos emplear tres mecanismos para disminuir la absorción de tóxico por vía digestiva: vaciado
gástrico, administración de catárticos y administración de adsorbentes.
a) Vaciado gástrico
Se puede hacer mediante la administración de eméticos o procediendo a realizar un lavado por
aspiración del contenido gástrico.
– Administración de eméticos:
Provocar el vómito es un procedimiento que está contraindicado en determinadas situa-
ciones: si el tóxico ingerido es un cáustico, es un derivado del petróleo (aguarrás, barnices,
pinturas…), cuando el enfermo esté convulsionando o en coma, cuando la paciente esté
embarazada, en niños menores de 6 meses y en enfermos con disminución del nivel de
conciencia.
El procedimiento está indicado en enfermos conscientes, en los que no hayan transcurrido
más de tres horas de la ingesta. Se realiza mediante la administración de jarabe de ipecuana
(colocar en posición lateral para evitar la broncoaspiración), estando contraindicada por
ineficaz y peligrosa la provocación del reflejo del vómito por estimulación faríngea.
– Lavado y aspiración gástrica:
En general se recomienda hasta transcurridas seis horas de la ingesta, aunque son nume-
rosas las situaciones en las que la motilidad gástrica se puede ver enlentecida y, de forma
genérica, ante la duda, se suele realizar.
Está especialmente indicado en pacientes con disminución del nivel de conciencia o inclu-
so en coma si tenemos convenientemente aislada la vía aérea (tubo endotraqueal), por lo
demás tiene las mismas contraindicaciones que la aplicación de eméticos.
Para realizar un vaciado o lavado gástrico necesitaremos colocar una sonda nasogástrica
(en ocasiones sonda bucogástrica).
El tamaño de la sonda a emplear va a depender del intervalo transcurrido desde la inges-
ta: menos de una hora (sonda de Foucher n.º 36) y más de una hora (sonda nasogástri-
ca normal). Una vez colocada la sonda podremos aspirar el contenido gástrico. Si hemos
utilizado una sonda de suficiente diámetro y perforada en sus extremos distal y laterales,
podremos evidenciar los restos de la ingesta (restos de comprimidos, jugos gástricos, restos
alimenticios…).
405
En ocasiones conviene realizar, una vez concluida la aspiración, un lavado gástrico, intro-
duciendo entre 200 y 300 cc de suero fisiológico tantas veces como sea necesario hasta
comprobar que el líquido de retorno es completamente claro.
b) Administración de catárticos
Retienen agua y aumentan el peristaltismo intestinal, contrarrestando el efecto astringente
que provocan algunos adsorbentes (carbón activado). Los más empleados son el sulfato sódico
(Evacuol®), sulfato de magnesio (Agua de carabaña®), manitol, lactulosa y sorbitol.
Se usan junto a los adsorbentes y hay que utilizarlos con precaución en pacientes con insufi-
ciencia renal, cardiaca o con graves trastornos electrolíticos.
c) Administración de adsorbentes
Básicamente se emplea el carbón activado. Ocasionalmente se pueden utilizar otros más específicos
como la tierra de Fuller en las intoxicaciones por paraquat o el azul de Prusia en las intoxicaciones de talio.
El carbón activado se administra normalmente a través de la sonda nasogástrica (o bucogástri-
ca) y en ocasiones por vía oral. Tiene como característica su capacidad de adsorber la mayoría de los
restos tóxicos a excepción de los cáusticos, derivados del petróleo, ácido ascórbico, hierro, cianuro,
litio, malatión, etanol, metanol y etilenglicol. Se administran 50 g diluidos en 200 o 300 cc de agua
en dosis única, pudiendo repetir la dosis cada 3 horas durante las primeras 24 ante determinados
tóxicos de una larga vida media, que enlentezcan el peristaltismo intestinal, en intoxicaciones ma-
sivas, preparados tipo retard o sustancias con importante recirculación enterohepática.
Los principales riesgos que presenta la administración de carbón activado tienen que ver con
la posibilidad de producir vómitos, con el consiguiente peligro de provocar una broncoaspiración,
y los estreñimientos.
5.2.3. Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico comienza por la aplicación del antídoto si lo hubiere –naloxona
(Naloxone®), flumacenilo (Anexate®), acetilcisteína (Fluimucil® antídoto 20%)– y seguidamente toda
aquella farmacología que requiera la sintomatología precisa que en cada caso nos encontremos.
5.2.4. Aumento de la eliminación del tóxico

Los tóxicos se eliminan fisiológicamente por vía hepática, respiratoria o renal. Podremos, en el
caso de la vía renal, forzar el mecanismo con la denominada diuresis forzada. En la vía respiratoria
podemos facilitar la eliminación administrando oxígeno. En la vía hepática (por donde se eliminan
la mayoría de las sustancias tóxicas) no podremos, sin embargo, acelerar el proceso más que en
muy contadas ocasiones (el metabolismo del paracetamol acelerado por la N-acetilcisteína y meta-
bolismo del etilenglicol y metanol dificultado por el etanol).
406
La otra posibilidad de aumentar la eliminación del tóxico la constituye la denominada depura-

ción extrarrenal, que incluye técnicas como hemodiálisis, hemoperfusión, plasmaféresis y exangui-
notransfusión. Todas ellas implican riesgos añadidos y tienen aplicaciones muy concretas según el
estado clínico del paciente y el tipo de tóxico.
Diuresis forzada
Se emplea en aquellas intoxicaciones graves por sustancias que se eliminen prioritariamente
por vía renal. Se intenta aumentar el filtrado glomerular, hasta conseguir diuresis horarias de 8 ml/
kg/h (aproximadamente 560 ml/h). Existen tres tipos de diuresis forzada según las características
del tóxico: diuresis forzada alcalina, diuresis forzada ácida y diuresis forzada neutra.
a) Diuresis forzada alcalina:
Se emplea en intoxicaciones por: salicilatos, metotrexano, barbitúricos, flúor. Los pacientes con
insuficiencia cardiaca, renal o graves alteraciones electrolíticas, serán considerados de alto riesgo
para someterlos a estas técnicas.
Es la más empleada. A lo largo de 5 horas administraremos secuencialmente los siguientes
compuestos, realizando un minucioso balance hídrico que, de ser positivo, nos obligará a añadir
diuréticos: 1.ª hora (1.000 ml suero glucosado 5% y 500 ml bicarbonato 1/6 M), 2.ª hora (500 ml
bicarbonato 1/6 M), 3.ª hora (500 ml suero glucosado 5% + 10 mEq CLK), 4.ª hora (500 ml suero
fisiológico + 10 mEq CLK) y 5.ª hora (500 ml manitol al 10% + 10 mEq CLK).
Si el pH urinario es menor de 7,5 añadiremos bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato 1 M.
b) Diuresis forzada ácida:
Se emplea en la intoxicación por: quinidina, quinina, anfetaminas, bromuro y fenciclidina. Es
una práctica que en muchos lugares se considera desfasada. 1.ª hora (1.500 ml suero glucosalino
y 100 ml cloruro amónico 1/6 M), 2.ª hora (500 ml suero fisiológico + 10 mEq CLK), 3.ª hora (500
ml suero glucosado 5% + 10 mEq CLK), 4.ª hora (100 ml cloruro amónico 1/6 M) y 5.ª hora (500 ml
manitol 10% + 10 mEq CLK).
Si el pH urinario es mayor de 6,5 añadiremos bolos intravenosos de 1 g de ácido ascórbico.
c) Diuresis forzada neutra:
Empleada en intoxicaciones de: litio, talio, paraquat y algunas setas (amanita phaloides). 1.ª
hora (1.500 ml suero glucosalino), 2.ª hora (500 ml suero fisiológico + 10 mEq CLK), 3.ª hora (500
ml suero glucosado 5% + 10 mEq CLK), 4.ª hora (500 ml suero fisiológico + 10 mEq CLK) y 5.ª hora
(500 ml manitol 10%).
5.3. Intoxicaciones más frecuentes

5.3.1. Intoxicación por drogas
Anfetaminas
Es un fármaco simpaticomimético que se emplea en clínica por su efecto anorexígeno y estimu-
lante del SNC. Se comercializa, bajo prescripción médica, como sulfato de anfetamina (centrami-
na®). También pueden encontrarse anfetaminas o sustancias análogas en algunas de las denomina-
das «drogas de diseño» como el «éxtasis», la «droga del amor» el «speed» o el «ice».
407
La ingesta se produce normalmente por vía oral (centramina®, «éxtasis»), aunque en ocasiones
pueda emplearse la vía intravenosa («speed») o inhalándolo por vía intranasal («ice»).
Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por anfetaminas, son las propias de la acción
simpaticomimética y estimulante del SNC: confusión, verborrea, rubor facial, irritabilidad, intran-
quilidad, midriasis, temblores, hipertensión arterial, diaforesis, arritmias, taquicardia, taquipnea...
En los procesos graves, puede aparecer delirio, agresividad, convulsiones y fibrilación ventricular.
El tratamiento es sintomático: si la vía de intoxicación es oral, se procederá a realizar un lavado
gástrico y administrar carbón activado, si aparece crisis convulsiva administrar diacepán (Valium®)
y administración de antiarrítmicos en función del tipo de arritmia que aparezca.
Cocaína
Al igual que la anfetamina es un psicoestimulante, aunque con menor vida media en el orga-
nismo. Tiene un uso muy limitado en clínica como anestésico local, en forma de colirio en oftalmo-
logía. Se comercializa ilegalmente como clorhidrato de cocaína con diferentes grados de pureza, y
normalmente se administra por vía intranasal o intravenosa.
La clínica de su intoxicación, aun con mayor gravedad, es similar al caso de las anfetaminas y se deri-
va de su efecto simpaticomimético: midriasis, taquicardia, diaforesis, agitación, hipertermia, temblor, pá-
nico, edema pulmonar, ángor e incluso IAM, arritmias graves, convulsiones y parada cardiorrespiratoria.
La forma de administración, puede agravar la sintomatología, llegando a resultar letal, princi-

palmente en los siguientes casos: administrada por vía iv mezclada con heroína, inhalada en forma
de base libre de cocaína («crack») y consumida junto con alcohol etílico. Induciéndose en este caso
la formación de etilcocaína que aumenta la toxicidad.
El tratamiento es sintomático y similar al de la intoxicación por anfetaminas: en arritmias ventri-
culares secundarias a sobredosis de cocaína emplear propanolol (Sumial®), si la vía de administra-
ción es la iv, valorar la posibilidad de administrar naloxona (antagonista de opiáceos) por la proba-
bilidad de que se hayan administrado juntas cocaína y heroína.
Alcohol etílico
La embriaguez es, probablemente, la intoxicación que más se atiende en los servicios de urgen-
cias. Con mucha frecuencia aparece asociada a accidentes de todo tipo, con el peligro de traumatis-
mos craneoencefálicos de muy difícil valoración en el estado de embriaguez del paciente.
La clínica comienza por euforia, desinhibición, verborrea, dificultad en la coordinación de mo-
vimientos… y continúa, según aumenta la concentración de etanol en sangre, por somnolencia,
hipotensión, pérdida del equilibrio, arritmias, vómitos, incontinencia de esfínteres, hipoglucemia…
que puede llegar hasta el coma etílico si se sobrepasan los 300 mg/dL en sangre. Soliendo desarro-
llar en estos casos hipotermia, hipoventilación y acidosis metabólica.
408
En el tratamiento tendremos en cuenta: colocar al paciente en posición lateral de seguridad

para evitar riesgo de broncoaspiración, vigilancia periódica de la temperatura, vigilancia periódica
de la glucemia, administración de vitamina B6 (Benadon®), administración de vitamina B1 o tiamina
(especialmente en procesos crónicos o cuando sea necesario administrar suero glucosado –para
compensar la hipoglucemia–, pues este hecho exacerbaría el déficit de tiamina pudiendo desen-
cadenar la encefalopatía de Wernicke), en pacientes en coma con concentraciones de etanol en
sangre en torno a los 600 mg/dL se recurrirá a la hemodiálisis.
No suele ser útil el lavado gástrico por la rapidez de tránsito y absorción del alcohol. Se puede
realizar si se sospecha la ingestión de alcohol poco antes del ingreso o bien ante la posibilidad de
ingestión de algún fármaco.
Opiáceos
Los opiáceos (heroína, morfina y derivados) producen depresión del centro respiratorio pu-
diendo dar origen a la asfixia del individuo. Este tipo de intoxicaciones se produce normalmente en
pacientes con antecedentes de drogodependencia, y la vía de administración es mayoritariamente
la intravenosa y en ocasiones la intranasal o pulmonar.
A pesar de que los heroinómanos desarrollan una gran tolerancia, pudiendo llegar a adminis-
trarse cantidades de heroína que serían letales para un principiante, la sobredosis puede presentar-
se por problemas inherentes al mismo mundo clandestino en que se mueven. Mayor pureza de la
droga administrada, errores en el cálculo, reincidencia tras un periodo de deshabituación, mezcla
con otros fármacos que potencien su acción, adulteraciones de todo tipo… son algunos de los
motivos más usuales que pueden llevar al paciente hasta el servicio de urgencias.
La triada clínica característica es: miosis puntiforme, hipoventilación y coma. Pudiendo pre-
sentarse complicaciones como edema agudo de pulmón no cardiogénico, arritmias, aspiraciones
broncopulmonares, cianosis, hipotermia, hipotensión...
409
Tratamiento: comprobar el grado de insuficiencia respiratoria mediante gasometría arterial

para evaluar la necesidad de instaurar respiración mecánica, administración de oxígeno, adminis-
tración de naloxona –Naloxone®– que es el antagonista específico de los opiáceos. La respuesta al
antídoto suele ser inmediata, lo que nos confirma de forma indirecta el diagnóstico.
Cannabis
Su consumo es de elevada prevalencia en los países mediterráneos, siendo legal en alguno
de ellos. Normalmente se encuentran tres preparados derivados de la planta del cáñamo (canna-
bis) que contienen alcaloides, de entre los que destacan el delta-9-tetrahidrocannabinol, que es el
responsable de los efectos de la droga: la marihuana (la flor del cáñamo) con aproximadamente
el 1% de D9THC, el hachís con aproximadamente el 5% de D9THC y la resina de hachís (resina del
cáñamo) con aproximadamente el 15% de D9THC.
Habitualmente se consume por vía respiratoria inhalando el humo que produce su combus-
tión, aunque en ocasiones se ingiere por vía oral, cocinado con los alimentos. La clínica, que rara-
mente es de gravedad, se caracteriza por producir sedación a dosis bajas y reacciones paranoides
con alucinaciones, ansiedad, alteraciones de la percepción, ataques de pánico y agitación a dosis
elevadas. A nivel periférico produce sudoración profusa, taquicardia, hipotensión ortostática y con-
gestión de las conjuntivas. El tratamiento es sintomático.
5.3.2. Intoxicación por analgésicos

Paracetamol
Es un derivado de la fenacetina (anilina) con efectos analgésicos y antitérmicos, bien tolerado
por la mucosa gastroduodenal y de amplia comercialización en el mercado farmacéutico español
(Frenadol complex®, Algidol®, Termalgin®…).
El paracetamol posee un elevado potencial tóxico. La intoxicación, frecuentemente intencional,
se suele producir por vía oral. La dosis tóxica en adultos es de aproximadamente 10 g (150 mg/kg),
siendo letal por encima de 500 mg/kg de peso. La sobredosis de paracetamol produce necrosis a
nivel hepático y renal, y, en menor proporción, pancreatitis, anemia hemolítica, metahemoglobine-
mia y necrosis miocárdica.
La clínica se va agravando con las horas, apareciendo en un primer momento los síntomas di-
gestivos: náuseas, vómitos, dolor e hipersensibilidad en hipocondrio derecho. Los síntomas clínicos
y analíticos del daño hepático y renal no se comienzan a manifestar hasta pasadas las 24 h de la
ingesta. Se elevarán los niveles de AST y ALT y, posteriormente, la tasa de protrombina. A partir del
tercer o cuarto día, de progresar la intoxicación aparecerá ictericia, alteración del SNC, hiperventi-
lación, hipoglucemia, diátesis hemorrágica, hipotensión, arritmias, coma…
410
El tratamiento específico de la intoxicación por paracetamol es la administración de su antídoto,

N-acetilcisteína (Fluimucil®), que debe utilizarse ante toda sospecha de ingestión masiva de para-
cetamol, aun sin esperar la respuesta del laboratorio con los niveles plasmáticos que nos confirme
el diagnóstico. Si la ingesta es reciente, están indicados el lavado gástrico y el carbón activado. Si se
produce un fracaso renal, es probable que el paciente tenga que ser hemodializado.
Salicilatos
Son un conjunto de fármacos (ácido acetilsalicílico, diflunisal, acetilsalicilato de lisina…) con
propiedades antitérmicas, analgésicas y antiinflamatorias, que, a diferencia de otros AINE, aumen-
tan el consumo de glucosa y estimulan el centro respiratorio. El ácido acetilsalicílico es además muy
utilizado por sus excelentes cualidades como antiagregante plaquetario.
Del mismo modo que el paracetamol, su uso está cada vez más extendido, aumentando consi-
derablemente las posibilidades de intoxicación. Aunque se han descrito intoxicaciones por absorción
cutánea de salicilatos, la práctica totalidad de ellas se produce por la ingestión oral del fármaco.
La dosis tóxica de la aspirina es de alrededor de 150 miligramos por kilogramo, así la dosis me-
dia letal en adultos está entre 20 g y 30 g y la dosis tóxica en niños es de 0,15 g/kg.
La clínica tras la intoxicación debuta con náuseas, vómitos, dolor epigástrico, cefaleas, acúfe-
nos, diaforesis, visión borrosa, enrojecimiento facial, taquicardia y taquipnea, que dará origen a
una alcalosis respiratoria por hiperventilación y, más tardíamente, acidosis metabólica. En los casos
más graves son frecuentes las alteraciones del SNC, agitación, delirio, confusión y, sólo en casos
extremos, coma.
Las complicaciones más importantes son la deshidratación, que podría desembocar en una in-
suficiencia renal, la encefalopatía hipoglucémica, debido al alto consumo de glucosa inducido por
el fármaco, el edema agudo de pulmón no cardiogénico y las hemorragias digestivas altas.
El tratamiento consiste en: lavado gástrico y administración de carbón activado, que puede ser
eficaz incluso pasadas 12-24 horas de la ingesta, dado que en ocasiones los salicilatos precipitan
con el pH ácido del estómago, permaneciendo en él como conglomerados durante muchas horas,
administración de líquidos, administración de glucosa hipertónica, diuresis forzada alcalina y he-
modiálisis en los casos graves. Administrar purgante salinos.
AINE
El resto de los AINE producen, en general, menos toxicidad que los salicilatos y el paracetamol.
Podemos destacar:
– Pirazolonas. Quizás el grupo más usado sea las fenilbutazonas, con potente acción analgésica y an-
tiinflamatoria pero con mucha toxicidad gástrica. Su uso prolongado puede producir lesión renal.
– Indoles. Las más conocidas y usadas son las indometacinas, que presentan como efecto
secundario cefaleas, vértigos, dermatitis y problemas gastrointestinales. Provocan la reten-
ción de agua y sodio con el consiguiente aumento de la tensión arterial.
– Derivados fenilpropiónicos. Naproxén, ibuprofén, fenoprofén y ketoprofén. A pesar de su mejor
tolerancia gastroduodenal, pueden, como el resto de los AINE, provocar lesión de la mucosa.
– Derivados fenilacéticos. Diclofenaco.
– Oxicames. Tonoxicam y piroxicam, con mayor vida media que el resto, lo que los sitúa entre
los más tóxicos.
411
En general producen intoxicaciones de poca gravedad, con una sintomatología que va desde
las náuseas, vómitos, hipotensión, acúfenos y somnolencia hasta las hemorragias digestivas, y el
fallo renal agudo.
El tratamiento en la intoxicación de cualquiera de ellos es sintomático. En todos los casos se
procederá al lavado gástrico y administración de carbón activado.
5.3.3. Intoxicación por psicofármacos

Antidepresivos cíclicos
Son un conjunto de fármacos empleados fundamentalmente en el tratamiento de la depresión.
Los más usados son probablemente los tricíclicos (imipramida, amitriptilina, trimipramida, doxe-
pina, nortriptilina…), aunque existen también en el mercado los tetracíclicos (maprotilina, mian-
serina…), los bicíclicos o de segunda generación (zimeldina, viloxacina…) y los de más reciente
introducción denominados de tercera generación (fluoxetina, zimelidina…).
Son fármacos muy difundidos, por lo que es frecuente encontrar intoxicaciones producidas por
alguno de ellos, especialmente en los intentos de autólisis.
Las manifestaciones clínicas que produce la intoxicación por antidepresivos cíclicos derivan de
sus propiedades anticolinérgicas. Por encima de las dosis tóxicas (15 mg/kg) aparecerá midriasis,
sequedad de mucosas, taquicardia, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa… Dosis más
elevadas (30 mg/kg) pueden producir disartria, hiperreflexia, depresión respiratoria, convulsiones,
hipotensión...
Hay que tener especial precaución con la depresión del SNC y con las arritmias que provoca,
sobre todo teniendo en cuenta que la cardiotoxicidad del fármaco no se relaciona con los niveles
plasmáticos. La mejor medida de la gravedad de la intoxicación nos la da la duración del complejo
QRS (QRS de una duración superior a 0,10 seg se relacionan con un aumento de las arritmias y las
convulsiones). La máxima toxicidad y el mayor índice de mortalidad se dan en las primeras 24 ho-
ras, pero se han descrito arritmias hasta días posteriores a la ingesta.
Tratamiento: lavado gástrico incluso hasta pasadas 12 horas de la ingesta, administración de
carbón activado, monitorización cardiaca, vigilancia de las posibles arritmias y tratamiento según
el tipo, administración de bicarbonato sódico y control de la hipotensión. El resto del tratamiento
será sintomático, no siendo eficaces ni la diuresis forzada ni la hemodiálisis.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Los inhibidores de la monoaminooxidasa se emplean en depresiones que no responden al tra-
tamiento con los antidepresivos cíclicos y también en algunos tipos de neurosis y situaciones de
estrés. La clínica de la intoxicación aparece tras un periodo de latencia de 6 a 12 horas y es caracte-
rísticamente adrenérgica, evidenciándose midriasis, sudoración, taquicardia, taquipnea, eritemas
facial, agitación, alucinaciones, temblores, nistagmo y convulsiones, que en casos graves puede
complicarse con hipertensión, bradicardia y parada cardiorrespiratoria.
El tratamiento es sintomático, debiendo comenzar por lavado gástrico y administración de car-
bón activado.
Benzodiacepinas
Son fármacos hipnóticos sedantes que se emplean sobre todo en el tratamiento del insomnio,
la ansiedad, las rigideces musculares y en anestesiología. Hay benzodiacepinas de acción corta
412
entre 2 y 4 horas (midazolan, tiazolan, alprazolan), de acción intermedia entre 5 y 10 horas (funi-
tracepan, oxacepan y nitracepan) y de acción prolongada que actúan durante más de 12 horas
(cloracepato, diacepan, clordiacepóxido).
Su aplicación clínica es permanente y entre los innumerables preparados farmacológicos
que contienen benzodiacepinas, podemos mencionar, a modo de ejemplo: Tranxilium®, Valium®,
Orfidal®, Nansius®, Noctamid®, Idalprem®…
La intoxicación se caracteriza por alteración del nivel de conciencia y depresión del SNC, que
puede verse potenciada por la utilización conjunta con barbitúrico, alcohol u otros antidepresivos.
Se manifiesta con somnolencia, disartria, apatía, diplopía, trastornos del movimiento, nistagmo,
hipotensión y en ocasiones coma.
El tratamiento consiste en las medidas generales para evitar la absorción del fármaco (lavado
gástrico y carbón activado) y la administración intravenosa del antagonista específico de las benzo-
diacepinas que es el flumazenil (Anexate®). El resto del tratamiento es sintomático.
Barbitúricos
Al igual que las benzodiacepinas, son fármacos hipnótico sedantes (fenobarbital, tiopental, pen-
tobarbital…). Están cayendo rápidamente en desuso debido a la fuerte depresión respiratoria que
producen y a los problemas de dependencia que generan. La clínica de su intoxicación es muy similar
a la de las benzodiacepinas, siendo el mayor peligro la depresión que producen del centro respirato-
rio. Son frecuentes la hipotermia y complicaciones como el edema de pulmón no cardiogénico.
El tratamiento es sintomático y basado en las medidas generales que eviten su absorción, no
existiendo tratamiento específico. En los casos graves está indicada la diuresis forzada alcalina o la
hemodiálisis.
Litio
Es un mineral empleado en el tratamiento de las psicosis maníaco-depresivas. La intoxicación se
suele producir por la proximidad entre los niveles terapéuticos (0,7-1,3 mEq/L) y los niveles de toxici-
dad (por encima de 1,5 mEq/L). La clínica de la intoxicación se manifiesta por: náuseas, vómitos, dia-
rrea, ataxia, disartria, depresión del nivel de conciencia que en ocasiones lleva al coma, convulsiones,
poliuria, que puede inducir una hipopotasemia que detectaremos en el EKG e hiponatremia.
El tratamiento consiste en el vaciado gástrico, no siendo efectivo en este caso el carbón activa-
do. Reposición de líquidos y electrolitos y, en casos graves, hemodiálisis.
Hidrato de cloral
Es un hipnótico sedante con acción similar a las benzodiacepinas y los barbitúricos. Su intoxica-
ción cursa con náuseas, vómitos y disminución progresiva del nivel de conciencia que puede des-
embocar en coma y depresión del centro respiratorio. La complicación más grave son las arritmias
que habrá que tratar dependiendo del tipo.
No existe antagonista específico, el tratamiento es por tanto sintomático, comenzando por las
medidas generales que eviten su absorción y recurriendo en casos graves a la hemodiálisis.
Neurolépticos
Se emplean en el tratamiento de las psicosis. Son conocidos como tranquilizantes mayores y
provocan en el paciente una fuerte sedación, tranquilidad psicomotora e indiferencia afectiva y
al medio que les rodea. Los grupos de neurolépticos más usados son: fenotiacidas, butiferonas,
.../...
tioxantenos, dibenzoxacepinas y benzamidas.
413
Las manifestaciones clínicas tras la intoxicación se caracterizan por: sopor que raramente evo-
luciona hasta el coma, pérdida de reflejos, hipotermia, hipotensión, trastornos motores. La compli-
cación más grave son las arritmias.
El tratamiento es sintomático, con lavado gástrico y carbón activado, debiendo prestar especial
atención a las arritmias. La diuresis forzada y la hemodiálisis son en este caso ineficaces.
5.3.4. Intoxicación por productos industriales y agrícolas

Hidrocarburos
Los hidrocarburos, ya sean halogenados, alifáticos o aromáticos, producen depresión del SNC.
Los más significativos son los gases naturales (etano y metano), los gases embotellados (propano y
butano), la gasolina y el queroxeno (compuestos por diferentes tipos de hidrocarburos), el tetraclo-
ruro de carbono, cloruro de metileno, cloroformo, benceno, tolueno y xileno. Es de utilización ha-
bitual en domicilios y sobre todo en la industria como: disolventes, quitamanchas, colas, barnices,
lacas, pinturas, barnices, combustibles…
Tras la intoxicación, producida por ingestión o inhalación, aparece un cuadro de vértigos, eu-
foria, ataxia, alucinaciones, que continuará con somnolencia, convulsiones y coma. Especialmente
los hidrocarburos halogenados, entre los que destaca el tetracloruro de carbono, tienen capacidad
nefrotóxica, hepatotóxica y cardiotóxica pudiendo inducir arritmias de gravedad.
El tratamiento es sintomático cuidando las medidas de soporte vital. En el caso del tetraclo-
ruro de carbono puede emplearse N-acetilcisteína (Fluimucil®), para prevenir las complicaciones
hepatorrenales.
Etilenglicol
El etilenglicol se emplea en pinturas, betunes, detergentes, disolventes y anticongelante de
los automóviles. Las intoxicaciones, que normalmente se producen por ingestión del producto,
pueden llegar a ser muy graves.
La clínica evoluciona en tres etapas: a las pocas horas de la ingestión aparecen náuseas, vómi-
tos, ataxia, disartria, nistagmo, crisis convulsivas y disminución del nivel de conciencia, aproxima-
damente a las 24 horas se evidencian síntomas cardiorrespiratorios y en la última etapa aparece
acidosis metabólica, insuficiencia renal, hiperpotasemia (importante la monitorización cardíaca
por el riesgo de aparición de arritmias potencialmente letales).
414
El tratamiento consistirá en la administración de bicarbonato sódico, para tratar de compensar

la acidosis, y etanol, para inhibir el metabolismo del etilenglicol. Se continúa con el tratamiento de
los síntomas, recurriendo en casos extremos a la hemodiálisis.
Anilinas
Presente en muchas pinturas, tintas de imprenta, bolígrafos y plumas y en los tintes para la
ropa. La anilina puede producir metahemoglobina, que a diferencia de la hemoglobina, es incapaz
de transportar oxígeno, con la consecuencia inmediata de hipoxia tisular, más o menos grave de-
pendiendo del grado de intoxicación.
La clínica se caracteriza por cianosis, cefaleas, vértigo, taquicardia y taquipnea. En los casos más
graves se produce hipotensión, arritmias, acidosis metabólicas, convulsiones y coma. El tratamiento
es sintomático, empleándose el azul de metileno para contrarrestar los efectos de la anilina.
Organofosforados
Insecticidas derivados del ácido fosfórico. Son de uso frecuente en agricultura y en el ámbito
doméstico, para intentar controlar las plagas de insectos dañinos al hombre. La intoxicación se
puede producir por ingestión, inhalación e incluso por absorción percutánea.
El compuesto actúa inhibiendo la acetilcolinesterasa, lo que provoca la acumulación del neuro-
transmisor acetilcolina en las terminaciones nerviosas y la hiperestimulación y posterior interrup-
ción del estímulo colinérgico, tanto en los receptores muscarínicos como en los nicotínicos.
La clínica se caracteriza por la hiperestimulación colinérgica que se produce, con pequeñas
particularidades dependiendo del tipo de producto, la vía de entrada y la dosis absorbida:
– Manifestaciones muscarínicas: náuseas, vómitos, dolor abdominal, sudoración, lagrimeo,
miosis, broncorrea, hipotensión, incontinencia urinaria y fecal, bradicardias.
– Manifestaciones nicotínicas: palidez, ansiedad, cefaleas, confusión, vértigos, debilidad mus-
cular, calambres, parálisis (que puede afectar a los músculos intercostales provocando hipo-
ventilación), temblor, ataxia, disartria.
El cuadro puede evolucionar con convulsiones, coma y arritmias severas que pueden desembo-
car en parada cardiorrespiratoria.
Tratamiento:
– En primer lugar hay que proceder tratando de disminuir al máximo la dosis absorbida del
insecticida. Si la intoxicación se ha producido por vía oral, procederemos a realizar lava-
do gástrico, administrando seguidamente carbón activado. Puede ser de utilidad el uso de
enemas de limpieza. Si la intoxicación se ha producido por vía percutánea, despojaremos al
paciente de las ropas contaminadas para, seguidamente, lavar enérgicamente toda la piel
con agua, jabón y etanol.
– El tratamiento específico consiste en la administración de atropina y una de las dos oximas
reactivadoras de la colinesterasa que existen en el mercado, pralidoxima (Contrathión®) u
obidoxima (Toxogonin®).
Organoclorados
Son insecticidas de uso común en agricultura que pueden producir intoxicación en el ser hu-
mano por ingestión, inhalación y en muy raras ocasiones por vía percutánea. A este grupo per-
tenecía el DDT, utilizado de forma masiva en España durante años y cuyo uso está actualmente
prohibido por su alta toxicidad (dosis letal 400 mg/kg peso).
415
La intoxicación provoca un cuadro clínico, que se manifiesta aproximadamente a la hora de

entrar en contacto con el producto, y se caracteriza por: parestesias, cefaleas, confusión, vértigos,
náuseas, vómitos, hiperexcitabilidad, disminución del nivel de conciencia, convulsiones y coma.
Las complicaciones más graves que suelen aparecer se derivan de la estimulación del SNC y del
aumento de la excitabilidad cardiaca que provocan algunos de estos compuestos.
El tratamiento comienza por las medidas generales de descontaminación, al objeto de dismi-
nuir en lo posible la absorción del producto, retirada de ropa, lavado de piel, lavado gástrico, car-
bón activado. Las medidas específicas contemplan la administración de Diacepan para producir
sedación del SNC. El resto del tratamiento es sintomático.
Carbamatos
Son insecticidas que, al igual que los organofosforados, inhiben la acetilcolinesterasa, pero, a
diferencia de ellos, tienen una acción más corta y menos tóxica.
El cuadro clínico que produce la intoxicación es muy similar al descrito en el caso de los insecti-
cidas organofosforados, pero de menor intensidad y duración.
El tratamiento, en cuanto a medidas generales, es también muy similar, con la particularidad de
que en el tratamiento específico no se emplean las oximas.
Paraquat
Es un herbicida de uso extendido que se emplea en agricultura en la destrucción de las plantas
perjudiciales. La práctica totalidad de las intoxicaciones se producen por la ingesta de cualquiera
de los muchos herbicidas comercializados que contienen este producto. El paraquat es un álcali y
a sus propiedades tóxicas hay que añadir su capacidad corrosiva, que suele generar lesiones cáus-
ticas en la mucosa de la boca, el esófago y el estómago.
La intoxicación produce una clínica que comienza por náuseas, vómitos y diarreas, junto con
fuerte irritación en la mucosa bucal, evidenciándose en algunos casos pequeñas ulceraciones in-
cluso hasta la mucosa esofágica y gástrica. La evolución, que puede durar varios días, puede com-
plicarse con shock hipovolémico y cardiogénico, edema de pulmón y necrosis hepática y tubular.
Siendo el desenlace fatal en gran número de casos.
En el tratamiento, al igual que con los insecticidas, hay que comenzar por tratar de disminuir
al máximo la absorción del producto, teniendo presente su carácter corrosivo. Emplearemos las
siguientes medidas: retirar la ropa contaminada y lavar la piel, lavado de mucosas con irrigaciones
abundantes, lavado gástrico (a pesar de ser una sustancia cáustica), administración de tierra de
Fuller o en su defecto carbón activado y administración de purgante o enema de limpieza.
416
El resto del tratamiento es sintomático, no existiendo en la actualidad ningún antídoto. La

oxigenoterapia, que de presentarse complicaciones respiratorias tendremos que emplear antes o
después, conviene retrasarla lo más posible al evidenciarse una relación directa entre las concen-
traciones de oxígeno y la toxicidad del paraquat sobre el tejido pulmonar. Se recomienda la admi-
nistración de dexametasona (Fortecortin®, Decadram®) y el aumento de la eliminación mediante
diuresis forzada y hemodiálisis.
Arsénico
El arsénico es utilizado en agricultura como plaguicida, rodenticida e insecticida y en la indus-
tria como conservante y colorante.
La sintomatología que provoca la intoxicación comienza por cefaleas, náuseas, vómitos, dolo-
res abdominales, diarreas coleriformes, quemazón en vías digestivas altas, calambres musculares.
El cuadro puede complicarse con afectación renal, hepática y pancreática. Las propiedades cardio-
tóxicas y vasodilatadoras del arsénico pueden provocar en poco tiempo un shock hipovolémico y
cardiogénico que produzca la muerte del enfermo en pocas horas.
El tratamiento comienza con lavado gástrico y administración de carbón activado, para inme-
diatamente administrar el antídoto específico que es el dimercaprol o BAL (Sulfactin Homburg®). El
resto del tratamiento dependerá de la sintomatología.
Cianuro
Se utiliza en la industria, en el limpiado y refinado de metales (plata) y en la síntesis de caucho.
En agricultura, se emplea en la elaboración de algunos fumigantes.
La intoxicación se produce, normalmente, por la inhalación del cianuro en cualquiera de sus
formas gaseosas, que, sin lesionar el tejido pulmonar ni las vías respiratorias altas, provoca hipoxia
tisular que no se refleja en cianosis periférica. La sintomatología comienza con cefaleas, ansiedad,
debilidad muscular, disnea, taquicardias, taquipnea, alteración del nivel de conciencia. Pudiendo
evolucionar rápidamente hacia una severa acidosis metabólica, arritmias y alteraciones hemodiná-
micas. Es característico el olor a almendras amargas del aliento del intoxicado.
El tratamiento consiste en la pronta instauración de soporte ventilatorio, con oxígeno al 100%
y en la administración del antídoto específico. Entre los antídotos se encuentran: EDTA-dicobalto
(Kelocyanor®), Hidroxicobalamina, nitrito de amilo por vía inhalatoria (Nitrito de amilo®), nitrito só-
dico y tiosulfato sódico (Tiosulfato sódico 25%®).
Antivitaminas K
Algunos productos, empleados especialmente en agricultura como rodenticidas, se comportan
como verdaderas antivitaminas k, al unirse al mismo receptor de los hepatocitos que ella, despla-
zándola y provocando la inhibición de la síntesis de todos los factores de la coagulación (II, VII, IX,
X) que dependen de esta vitamina.
Las intoxicaciones producen un cuadro de náuseas y vómitos. Tras un periodo de 24-48 ho-
ras aparecerán, debido a la alteración de los factores de la coagulación, todo tipo de manifes-
taciones hemorrágicas en forma de petequias, epistaxis, hematuria, melenas, hematemesis…
con el riesgo de producirse hemorragias internas que puedan, en un primer momento, pasar
desapercibidas.
El tratamiento consiste en las medidas generales que eviten la absorción del producto, lavado
gástrico y administración de carbón activado. La gravedad del cuadro vendrá determinada por la
alteración del tiempo de protrombina, pudiendo realizarse como tratamiento específico la admi-
nistración de fitomenadiona (Konakion®) y la transfusión de plasma fresco.
417
5.3.5. Intoxicación por productos de uso doméstico

Monóxido de carbono (CO)
Es un gas muy tóxico, incoloro, inodoro, de menor densidad que el aire y que al respirarlo no
provoca irritación de las vías aéreas. Estas características provocan que la intoxicación se produzca
de manera silente, no detectándose más que en sus efectos.
Principalmente se encuentra en: combustión incompleta de leña, carbón…, gas ciudad, incen-
dios, escapes de vehículos de motor, humo de tabaco y estufas, calentadores, hornos… que consu-
man butano, gas natural o propano (que no contiene CO) y se encuentren en lugares pequeños y
sin aireación, o tengan defectos de instalación o en sus quemadores.
El resultado de la intoxicación es la hipoxia tisular al combinarse el CO respirado con la hemo-
globina, quedando desplazado el oxígeno. La hemoglobina tiene una afinidad más de 200 veces
superior por el CO que por el oxígeno. El resultado de esta combinación es la carboxihemoglobina,
que es además mucho más estable que la oxihemoglobina.
La clínica comienza por náuseas, vómitos, vértigos, cefaleas, trastornos visuales y auditivos,
confusión, irritabilidad, debilidad muscular, disminución del nivel de conciencia. Si el cuadro se
agrava puede aparecer acidosis metabólica, hipertonía, hiperreflexia, Babinski positivo, convul-
siones y coma. El que tradicionalmente se describiera como color rojo cereza de piel y mucosas,
se observa en muy raras ocasiones. Las complicaciones más frecuentes son el edema de pul-
món, miocardiopatías, insuficiencia renal y tardíamente, si el enfermo se recupera, afectaciones
neurológicas.
El tratamiento consiste básicamente en la administración de oxígeno al 100% (si es necesario
en cámara hiperbárica). El resto del tratamiento será sintomático.
Cáusticos
Es una de las intoxicaciones más frecuentes, dada la variedad de productos cáusticos de uso
habitual en el hogar. Entre los cáusticos de composición ácida podemos destacar: clorhídrico, sul-
fúrico, nítrico… presentes en quitagrasas, limpiadores WC, agua fuerte, desincrustadores. Entre los
cáusticos de composición alcalina encontramos: hipoclorito sódico, hidróxido sódico, potásico y
amónico… presentes en lejías, amoniacos, blanqueadores de ropa, detergentes, sosa.
Es frecuente que se produzca de forma accidental en niños y de forma voluntaria en los inten-
tos de autólisis, siendo en estos casos más grave al ser mayor la cantidad de cáustico ingerido. La
ingestión de cáusticos causa lesiones en la cavidad oral y el tracto digestivo alto, que comienzan
con dolor urente en región orofaríngea, área retroesternal y epigastrio. La clínica inicial se completa
con náuseas, vómitos, odinofagia, disfagia, sialorrea, y fonación dolorosa.
En los casos graves podemos encontrar: hematemesis, disnea, confusión, shock hipovolé-
mico y parada cardiorrespiratoria. Las principales complicaciones que pueden producirse son:
perforación (que requiere de inmediata intervención quirúrgica), mediastinitis, edema agudo de
pulmón, broncoespasmos, insuficiencia renal aguda, hemorragia digestiva, neumotórax, distrés
respiratorio…
En cuanto a los tratamientos: están contraindicados los neutralizantes, adsorbentes, la coloca-
ción de SNG y la inducción del vómito, en los primeros minutos de la ingesta puede administrarse
leche, agua albuminosa o simplemente agua fría en pequeñas cantidades. El tratamiento es sinto-
mático, debiendo recurrir con frecuencia a soporte respiratorio e intervención quirúrgica.
418
Pegamentos y colas
La práctica totalidad de los pegamentos y colas son compuestos hidrocarbonados. Actúan
como depresores del SNC, produciendo sintomatología digestiva o respiratoria, dependiendo de la
vía de administración. El tratamiento es sintomático.
Aguarrás
El aguarrás, la esencia de trementina y otros disolventes similares tienen una toxicidad relativa-
mente moderada. La intoxicación cursa con una clínica de náuseas, vómitos, irritación de mucosas,
tos, disnea. Si la ingesta ha sido grande, puede aparecer un cuadro de afectación del SNC (similar al
etilismo), neumonitis, edema pulmonar, convulsiones.
En el tratamiento es importante recordar que está contraindicado el lavado gástrico y la admi-
nistración de carbón activado. El tratamiento es básicamente sintomático.
Metanol
El alcohol metílico (metanol) forma parte de numerosos compuestos como limpiacristales, al-
cohol de quemar, algunos alcoholes de consumo fabricados de forma fraudulenta, pinturas, disol-
ventes y barnices…
Es una intoxicación grave (dosis letal 50 ml) que cursa con un cuadro de afectación SNC (pare-
cida a la del etanol), náuseas, vómitos, cefaleas, sudoración, pupilas midriáticas arreactivas, afecta-
ciones visuales desde visión borrosa hasta ceguera, convulsiones. La complicación más grave es la
acidosis metabólica producida por uno de sus metabolitos, el ácido fórmico.
El tratamiento: se basa en la administración de etanol, con mayor afinidad por el alcohol des-
hidrogenasa que el metanol, con lo que conseguiremos retardar el metabolismo de este último,
forzando su eliminación, hemodiálisis (realizada de forma precoz), corrección de la acidosis meta-
bólica y el resto del tratamiento es sintomático.
Toxina botulínica
Es una de las cinco toxinas del Clostridium botulinum que puede ser ingerida por el hombre a
través de alimentos en conservas y embutidos contaminados, dando lugar a una intoxicación de
gravedad. La toxina botulínica inhibe la liberación de acetilcolina, anulando el estímulo colinérgico.
La muerte en los intoxicados sobreviene por parálisis de la musculatura respiratoria.
La sintomatología es digestiva, náuseas, vómitos, dolor abdominal. Siendo características las
afectaciones visuales, diplopía, estrabismo, pupilas midriáticas arreactivas y la afectación de los
pares craneales IX (glosofaríngeo), X (vago) y XII (hipogloso).
El tratamiento específico consiste en la administración de suero antibotulínico (suero antibo-
tulínico A+B+R®).
5.3.6. Otras intoxicaciones

Anticolinérgicos
Las compuestos anticolinérgicos son aquellos que inhiben la transmisión nerviosa a nivel
colinérgico (parasimpático). Como fármacos están ampliamente comercializados en forma de
antidiarreicos, antiparkinsonianos, antihistamínicos, antidepresivos, midriáticos. Encontrándose
también en el mundo vegetal como Atropa belladona (atropina) o Datura stramonium
(escopolamina).
419
Los efectos de la intoxicación son los característicamente anticolinérgicos: midriasis arreactiva,

visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, agitación, taquiarritmias, depresión respiratoria.
En casos graves podemos encontrar crisis convulsivas, delirios, alucinaciones y coma.
El tratamiento específico se realiza con los dos antídotos existentes en el mercado: neostigmina
(Prostigmine®) y fisostigmina (Anticholium®). El resto del tratamiento es sintomático.
Digitálicos
Son glucósidos cardiotónicos que incrementan la fuerza de contracción cardiaca y disminuyen
la frecuencia. A nivel sistémico, aumentan las resistencias periféricas y la diuresis. El más caracterís-
tico ejemplo de digitálico es la digoxina (Digoxina®).
Las intoxicaciones se suelen producir por el estrecho margen entre los niveles terapéuticos (0,5-
2,5 ng/mL) y los niveles tóxicos (3 ng/mL).
Cursan con una clínica de náuseas, vómitos, anorexia, agitación, visión borrosa, alucinaciones,
fotofobia, escotoma, visión en verde o amarillo, hipopotasemia y diversos tipos de arritmias. Entre
las arritmias más frecuentes podemos encontrar bloqueos sinoauriculares, bloqueos auriculoven-
triculares, arritmias supraventriculares, extrasístoles y taquicardias ventriculares…
El tratamiento específico consiste en la administración de anticuerpos antidigital (Digitalis an-
tidot BM®), que suele reservarse para los casos de gravedad. De forma genérica se realiza vaciado
gástrico y administración de carbón activado, prestando especial importancia a la aparición de
arritmias que trataremos según el tipo y a la corrección de la hipopotasemia si apareciese. El resto
del tratamiento es sintomático.
Bloqueantes Beta
Los beta bloqueantes desplazan competitivamente a las catecolaminas de la postsinapsis, inhi-
biendo o disminuyendo su acción. Su intoxicación provoca una clínica caracterizada por bradicar-
dia, hipotensión, shock, tendencia al broncoespasmo, hiperpotasemia, convulsiones. El tratamiento
es sintomático, comenzando con las medidas generales de lavado gástrico y administración de
carbón activado y prestando especial cuidado a la hipotensión y las arritmias.
Mercurio
La intoxicación puede producirse partiendo del mercurio contenido en termómetros, esfigmo-
manómetros, amalgamas empleadas en odontoestomatología, algunos antisépticos. Es especial-
mente tóxico en alguna de sus presentaciones, por inhalación o por vía digestiva.
Por vía oral provoca gastroenteritis hemorrágica e insuficiencia renal. Sólo se absorbe en forma
de cloruro mercúrico. El mercurio contenido en los termómetros antiguos no produce sintoma-
tología alguna, pues prácticamente no se absorbe. Por inhalación puede provocar neumonitis. El
tratamiento específico consiste en la administración de dimercaprol o BAL (Sulfactin Homburg®). El
resto es tratamiento sintomático.
Metahemoglobinizantes
Este tipo de sustancias impide la formación de oxihemoglobina al combinarse con la hemoglobi-
na desplazando al oxígeno, viéndose afectado el transporte de éste. Entre las muchas sustancias con
carácter metahemoglobinizante, se encuentran los nitritos de sodio, nitrito de amilo, naftalina, nitrato
potásico, clorato sódico, anilinas, sulfamidas, empleados en productos como insecticidas o colorantes.
El cuadro clínico de la intoxicación se caracteriza por la presencia de la denominada «cianosis
chocolate» (a diferencia de cianosis habitual con tintes azulados), que presenta una gasometría ar-
terial con una PO2 normal, dado que el problema no es la ausencia de oxígeno sino la imposibilidad
de éste para combinarse con la hemoglobina.
420
El tratamiento específico consiste en la administración de azul de metileno al 1%, que transfor-

mará la metahemoglobina en hemoglobina. El resto del tratamiento es sintomático, pudiendo, en
casos de gravedad, recurrirse a la hemodiálisis.
Setas
La intoxicación por setas se suele producir al ingerir el hongo, que ha sido equivocadamente
recolectado. Podemos dividir la gran variedad de setas tóxicas que se encuentran en la geografía
española por el tiempo, que tras su ingestión, tarda en aparecer la sintomatología:
– En el primer grupo están las menos tóxicas, que presentan síntomas de forma precoz.
Aproximadamente entre 1 y 4 horas.
– En el segundo grupo están las más letales con un periodo de incubación más largo, que
comienzan a dar sintomatología pasadas las 10-12 horas de la ingesta. El 90% de este tipo
de intoxicaciones se debe a la Amanita phalloides.
La clínica que presenta la ingestión de Amanita phalloides comienza tras la incubación, por los
signos digestivos característicos de una intensa gastroenteritis: diarrea acuosa, náuseas, vómitos
intensos, dolor abdominal. La abundante pérdida de líquidos puede condicionar deshidratación,
hipopotasemia, oliguria, hipovolemia y acidosis metabólica. La intoxicación puede presentar una
aparente mejoría para, a partir de las 48 horas, mostrar un empeoramiento general con insuficien-
cia renal aguda e insuficiencia hepática por necrosis, que en un gran porcentaje de casos acaba con
la vida del enfermo.
El tratamiento general incluye, además del control de la deshidratación y los trastornos hidro-
electrolíticos, la administración de carbón activado y el lavado gástrico. El tratamiento específico
consiste en la administración de ácido tióctico (Thioctacid®, Gameval®).
Mordedura de víbora
Las variedades que se encuentran en España son la Vipera aspid (Pirineos, Cordillera Cantábrica y
zona oriental), la Vipera berus (noroeste peninsular) y la Vipera latasti (zona central y sur de la península).
Las tres son de parecida toxicidad e igual tratamiento. La picadura, que solo inocula veneno la mitad
de las veces, se suele producir entre marzo y octubre, dado que el resto del tiempo el animal hiberna.
La clínica es normalmente local, con edema que progresa hacia la raíz de la extremidad y sólo
en casos graves evoluciona hacia la necrosis. Produce una lesión característica en forma de dos
pinchazos, separados entre sí un centímetro, en el origen de una zona dolorosa, hipersensible, que
puede provocar hasta la impotencia funcional del miembro afectado. Son raras las manifestaciones
sistémicas: náuseas, vómitos, mareos, diarreas, leucocitosis, hipotensión, trastornos respiratorios y
más raras aún las complicaciones: convulsiones, coagulación intravascular diseminada, hemólisis,
insuficiencia renal aguda.
El tratamiento comprende medidas locales coma la limpieza de la herida, la extracción de cuer-
pos extraños y aplicación de frío (no es recomendable la aplicación de torniquetes) y medidas es-
pecíficas con la administración del suero antivíbora (Suero Antivíbora Ipser Europe®).
Abeja
La picadura de la abeja, como la de otros insectos similares, provoca una reacción local de poca
repercusión, que se resuelve espontáneamente en pocos días. Sólo requerirán cuidados aquellos
casos de picaduras masivas, o bien los enfermos con hipersensibilidad que puedan desarrollar una
reacción anafiláctica a consecuencia del veneno. En estos casos podemos encontrarnos con una
clínica que, comenzando por náuseas y vómitos, puede evolucionar hacia el edema de glotis, el
broncoespasmo y el shock anafiláctico.
421
En los casos más leves será suficiente con lavar la picadura, extrayendo el aguijón y, en todo
caso, tratar la inflamación y el dolor. En los casos de reacciones anafilácticas, habrá que aplicar las
pautas terapéuticas precisas para estos casos que tienen como eje la aplicación de adrenalina
(Adrenalia Llorente®) y corticoides (Urbasón®, Solumoderín®).
6. Parada cardiorrespiratoria: Definición y medidas

de actuación. Reanimación cardiopulmonar básica y
avanzada. Cuidados posresucitación
6.1. Soporte Vital Básico: reanimación cardiopulmonar básica
6.1.1. Conceptos y desarrollo de Soporte Vital Básico
Este manual recoge las recomendaciones actualizadas en 2010 por la ERC (European
Resuscitation Council) que han sido validadas y asumidas por la práctica totalidad de los profesio-
nales de la emergencia sanitaria.
En la actualidad existe un organismo internacional denominado ILCOR (International Liasion
Committee on Resuscitation), integrado por la AHA, el ERC, el Australian Resuscitation Council, la
Heart and Stroke Foundation of Canada, el Resuscitation Council of Southern África y el Consejo Latino
Americano de Resucitación que “proporciona un mecanismo de consenso mediante el cual la cien-
cia y el conocimiento relevante internacional en emergencias cardiacas puedan ser identificados y
revisados”. Las primeras recomendaciones del ILCOR fueron elaboradas a modo de declaración de
consejos, en el año 1997 y partiendo de ellas cada una de las organizaciones ya existentes ha ido
adaptando sus guías de actuación.
La enseñanza de RCP básica, tiende a convertirse en muchos países en una prioridad de salud
pública, por el número de fallecimientos y lesiones irreversibles que podía evitar su conocimiento
generalizado. El ERC ha dado las siguientes recomendaciones para la enseñanza de la RCP Básica:
– Idealmente, las técnicas completas de RCP (compresiones y respiraciones utilizando una
relación de 30:2) deberían ser enseñadas a todos los ciudadanos.
– La formación en RCP basada exclusivamente en compresiones torácicas, puede utili-
zarse en en situaciones especiales: falta de tiempo, instrucciones telefónicas, campañas
publicitarias.
– La enseñanza del SVB debería ser obligatoria en todas las escuelas de Odontología y de
Enfermería.
– Los hospitales europeos han de asegurar un programa de formación continuada en RCP
para todo el personal médico.
– Los hospitales europeos han de tener programas para asegurar que todo el personal en
contacto directo con la atención al paciente recibe enseñanza y reciclaje en RCP.
– Todo el personal de los servicios de emergencia debería recibir enseñanza y reciclaje en SVB.
– Todos los conductores de los servicios públicos deberían estar entrenados en SVB.
– Todas las escuelas europeas habrían de incluir en sus currículos docentes la enseñanza de SVB.
422
6.1.1.1. Conceptos fundamentales

Durante mucho tiempo, al intentar analizar los resultados de situaciones que habían cursado
con paradas cardiorrespiratorias, se detectaba una enorme diversidad y falta de precisión de los
términos empleados. Esta falta de homogeneidad, hacía imposible los estudios comparativos y di-
ficultaba enormemente la elaboración de recomendaciones comunes, donde pudiesen traducirse
los avances científicos.
En junio de 1990 en la abadía de Utstein en Noruega, representantes de diversas organizacio-
nes internacionales, se dieron a la tarea de unificar conceptos y nomenclatura. De esta forma nació
el conocido como “Estilo Utstein” que básicamente consiste en la elaboración de un glosario de
los términos fundamentales en la RCP y que es considerado como una de las iniciativas con mayo-
res y mejores resultados de la colaboración internacional en el campo de la resucitación cardiopul-
monar (RCP).
Desde ese momento, en la práctica totalidad de los países del mundo se consensuaron las si-
guientes definiciones:
– Parada cardiaca: cese de la actividad mecánica cardíaca, confirmado por la ausencia de
pulso detectable, inconsciencia y apnea (o respiración agónica, entrecortada).
– Parada cardíaca presenciada: cuando la PC es vista, oída, o se produce en una persona
monitorizada.
– Parada cardíaca no presenciada: no hay certeza del momento de inicio.
– Parada respiratoria (PR): ausencia de la respiración (apnea) con presencia de actividad
cardíaca.
– Etiología de la parada cardíaca: una parada se considerará de origen cardíaco excepto
en caso de traumatismo, ahogamiento, asfixia, sobredosis, exanguinación o cualquier otra
causa no cardíaca determinada por el reanimador.
– RCP: es un término muy amplio que significa el acto de intentar lograr la restauración de
circulación espontánea. La RCP es un acto: puede ser básica o avanzada.
– Reanimación Cardiopulmonar básica (RCP- B): es el intento de restaurar circulación efi-
caz usando compresiones torácicas externas e insuflación de los pulmones con aire espi-
rado. Los reanimadores pueden facilitar la ventilación a través de dispositivos para la vía
aérea y protectores faciales apropiados para su uso por inexpertos. Esta definición excluye
la bolsa con válvula-mascarilla, técnicas invasivas de mantenimiento de vía aérea, como la
intubación y cualquier otro dispositivo para la vía aérea que sobrepase la faringe.
– Reanimación Cardiopulmonar avanzada (RCP-A): realización de maniobras invasivas
para restablecer la ventilación y circulación efectivas. El manejo de la vía aérea en RCP-A
incluye la ventilación con bolsa-mascarilla, la intubación endotraqueal (IET), la punción cri-
cotiroidea, etc. La ayuda circulatoria en RCP-A incluye la administración de medicación por
vía traqueal o venosa, el uso de desfibriladores, etc.
– Soporte Vital: es un concepto más amplio que el de RCP, al integrar, junto a las maniobras
clásicas, contenidos referidos a la prevención de las PCR y la difusión a toda la población de
estos conocimientos. El reconocimiento de la situación, la alerta a los servicios de emergen-
cia, la intervención precoz o los programas de difusión de estos conocimientos, son conte-
nidos propios del Soporte Vital. Se habla además de SV básico o SV Avanzado, dependiendo
del material que empleemos y de los conocimientos de los que lo ejecuten.
423
– Masaje cardíaco externo (MCE): son las compresiones torácicas realizadas por un reani-
mador o mediante dispositivos mecánicos durante la RCP para intentar restablecer la circu-
lación espontánea.
– RCP por espectadores o primeros intervinientes: cuando la RCP se inicia por personas
que no forman parte del sistema sanitario de emergencias. En general, será la persona que
presenció el paro. En algunas ocasiones, pueden ser personal sanitario, pero que no forman
parte del sistema sanitario de emergencia.
– Personal de emergencias: son individuos que responden a una emergencia sanitaria, de
manera oficial, formando parte de un sistema de respuesta organizado. Según esta defini-
ción, médicos, enfermeras o técnicos que presencian un paro cardíaco en un lugar público
e inician RCP, pero que no han respondido al suceso como parte de un sistema organizado
de respuesta, no son personal de emergencia.
– Ritmo desfibrilable o no: se refiere al ritmo inicial monitorizado; que cuando requiere cho-
que eléctrico se subdivide en fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso
(TVSP); y cuando no lo requiere se subdivide en asistolia y disociación electromecánica.
– Desfibriladores externos automáticos o semiautomáticos (DEA / DESA):este término, gené-
rico, se refiere a desfibriladores que analizan el ritmo en el electrocardiograma de superficie del
paciente, para detectar fibrilación ventricular o taquicardia ventricular rápida. Los automáticos
(poco frecuentes) producen la descarga al detectar la alteración, mientras que los DESA avisan
de la alteración pero requieren de la intervención del operador para efectuar su descarga.
– Recuperación de la circulación espontánea (RECE): recuperación de la circulación espon-
tánea, comprobada por la existencia de respiración, tos o movimientos. Para el personal
sanitario la RECE puede incluir la palpación de un pulso central espontáneo, usualmente
carotídeo en niños mayores y braquial o femoral en niños pequeños o lactantes, o la toma
de la presión arterial.
– RECE mantenida: cuando no se requiere MCE durante 20 min consecutivos, persistiendo
los signos de circulación.
– Recuperación de la ventilación espontánea (REVE): consiste en la reaparición de la respi-
ración espontánea en un niño previamente apneico. La respiración agónica no es una REVE.
– Fármacos: se refiere a la administración de cualquier medicación durante la RCP, indepen-
dientemente de la vía de elección (intravenosa, intraósea, intratraqueal).
– Finalización del suceso: una resucitación finaliza cuando se determina la muerte, o se res-
tablece la circulación espontánea de manera sostenida más de 20 min consecutivos.
La unificación de la terminología mediante el estilo Utstein, supuso un incuestionable avance al
propiciar que todos los profesionales “hablasen el mismo idioma”. Esto ha contribuido enormemente en
la protocolización de las recomendaciones, facilitando los estudios comparativos y los análisis porme-
norizados de las intervenciones. Desde el punto de vista de la práctica diaria, el avance ha sido también
muy notable al permitir una comunicación precisa, entre los diferentes grupos de profesionales.
6.1.1.2. La cadena de supervivencia

Si queremos aumentar la supervivencia de los afectados por una PCR, deberemos no sólo reali-
zar correctamente un tipo de maniobras sino que, además, estas deberán seguir un orden preciso.
Es lo que se conoce como “Cadena de Supervivencia”.
424
De los cuatro “eslabones”, que componen la “Cadena de Supervivencia”:

1. Activación precoz de los servicios de emergencia sanitaria.
2. RCP básica.
3. Desfibrilación precoz.
4. Soporte vital avanzado.
Los dos primeros corresponderían con SVB (Soporte Vital Básico) y los dos últimos con lo que
genéricamente se conoce como SVA – Soporte Vital Avanzado.
Los cuatro eslabones de esta cadena imaginaria, se enlazan secuencialmente y los buenos re-
sultados que obtengamos dependerán directamente de lo rápido que se activen y de lo correcta-
mente que se realice cada uno de ellos.
Activar servicios Maniobras Desfibrilación Maniobras de

de emergencia. de RCP- Básica precoz RCP Avanzada.
Pedir Ayuda Estabilización y
Traslado
Activación precoz de los servicios de emergencia sanitaria

Una vez identificada la situación de parada cardiorrespiratoria, la primera medida a realizar es
la activación de los servicios de emergencias sanitarios.
Para que este eslabón funcione adecuadamente, son necesarios dos requisitos: por un lado
la correcta formación de amplios sectores de la población, para que cualquier ciudadano pueda
identificar el estado de PCR y, por otro, la unificación y difusión masiva de los números de teléfono
de las emergencias sanitarias para que la cadena pueda ser activada de inmediato.
En este eslabón, se incluye el reconocimiento de las personas en riesgo inminente de sufrir
una parada cardiaca. La llamada, podría conseguir que se instaurase un tratamiento precoz, que
previniese la parada.
La RCP básica
La iniciación de medidas de RCP debe comenzar lo antes posible. La probabilidad de que una
víctima sobreviva tras una PCR está en relación directa con la precocidad con la que comiencen
las maniobras de RCP, una intervención inmediata podría doblar o triplicar la supervivencia de las
paradas cardio-respiratorias por fibrilación ventricular.
La RCP básica sustituye de forma precaria las funciones vitales por lo que, si se realiza adecua-
damente, nos permite ganar algunos minutos hasta que lleguen los equipos de emergencia con
personal y material especializados. Incluso realizando las maniobras sólo con compresiones toráci-
cas, conseguiríamos mejores resultados que esperando sin hacer nada.
425
Hay que tener presente que el cerebro humano comienza a deteriorarse aproximadamente
a partir de los 4 minutos de no recibir oxígeno, por lo que únicamente la precocidad de las ma-
niobras, nos podrá asegurar que el individuo recupere sus funciones cerebrales satisfactoriamente.
Peter Safar, uno de los pioneros en la enseñanza de RCP, dice al respecto que “la enseñanza de
algo de RCP a todas las personas, probablemente salve más vidas, que la perfección obtenida por unos
pocos”.
La desfibrilación precoz
Las causas más frecuentes de PCR son la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventri-
cular sin pulso (TVSP), alteraciones, ambas, que tienen una buena respuesta a la desfibrilación
precoz, por lo que se prioriza su aplicación, por delante de la administración de fármacos.
El buen pronóstico de la desfibrilación precoz decrece, según el tiempo que se tarde en des-
fibrilar. Cada minuto de retraso en la desfibrilación, reduce la probabilidad de supervivencia en
un 10%-12% y a los diez minutos estas posibilidades llegan a cero. Se estima que hasta un 30 por
ciento de las muertes por infarto podrían evitarse si el enfermo fuese tratado con un desfibrilador
durante los primeros minutos, cruciales para la supervivencia.
Es tan clara la evidencia, que en muchos Estados se ha regulado la instalación de desfibriladores
externos automáticos (DEA) en lugares públicos (aeropuertos, campos deportivos...), y se está for-
mando a personal no sanitario (bomberos, policías, profesores, azafatas...) para que puedan hacer
uso de estos dispositivos.
El Soporte Vital Avanzado / Cuidados postresucitación

El último eslabón de la cadena, indica la necesidad de completar la estabilización de las funcio-
nes vitales, el traslado del paciente y la aplicación de cuidados postresucitación.
En el SVA se asegurará la vía aérea, se establecerá ventilación mecánica si fuese necesaria y se
administrarán los líquidos y drogas que requiera cada caso. Los resultados logrados con carácter
inmediato con la desfibrilación precoz se consolidan cuando se asocia antes de 10 minutos el con-
junto de técnicas de Soporte Vital Avanzado (SVA).
Únicamente cuando se han estabilizado las funciones vitales del enfermo, se procederá a su
traslado hacia el centro sanitario de elección, según el caso.
Preste atención a este aspecto: únicamente cuando se han estabilizado las funciones vitales del enfer-
mo, se procederá a su traslado hacia el centro sanitario de elección. Con la creación de los equipos de emer-
gencia prehospitalaria en la década de los 90 y la implantación de la “cadena de supervivencia” se produjo
un cambio notable en los procedimientos. Ya no se trata de “correr” para llegar lo antes posible al hospital,
el enfermo se estabiliza en el lugar donde ocurra el accidente y el traslado, se realiza posteriormente. Esta
es la mejor manera de aumentar la supervivencia y minimizar los efectos secundarios al accidente.
Los cuidados post – parada cardiaca, cobran cada vez más importancia, como parte de la cadena de
supervivencia y si se realizan de forma adecuada, podría mejorar notablemente el pronóstico del paciente.
6.1.1.3. Secuencia del Soporte Vital Básico

La expresión “Soporte Vital Básico” hace referencia a una amplia variedad de contenidos que
tienen que ver con la prevención, el reconocimiento y las intervenciones adecuadas, ante una su-
puesta parada cardiorrespiratoria.
426
Son actuaciones sencillas que la población general debería conocer, siendo especialmente
importante el adiestramiento del personal de los servicios públicos, de aquellos que trabajen en
lugares donde se produzcan grandes concentraciones humanas y del personal sanitario, para que
puedan intervenir, aun sin contar con equipos o material específico alguno.
Ante una supuesta situación de PCR, lo primero será identificar la situación. Antes que pedir
ayuda o realizar ninguna actividad, tenemos que saber qué está pasando.
La estrategia para que cualquier ciudadano pueda identificar y valorar a una víctima con una
aparente PCR es muy simple y consiste en observar, de una manera secuencial, únicamente dos
aspectos clínicos: consciencia y respiración. Según la valoración que realicemos de cada uno de
estos aspectos, corresponderá realizar una u otra intervención.
Valorar la consciencia
Lo primero que debemos hacer para valorar una posible
parada cardiorrespiratoria (PCR) es comprobar el estado de
consciencia del individuo.
Examinar a la víctima estimulándola auditiva y sensi-
tivamente. Se debe mover al paciente suavemente por los
hombros, gritándole en voz alta: oiga, ¿qué le pasa? En caso de
sospecha de traumatismo cervical evitaremos mover el cuello.
Intervenciones según el estado de consciencia

Si la víctima contesta a nuestro estímulo (habla, se mueve…) tendremos la seguridad de que
se mantienen la funciones cardiorrespiratorias (respira y tiene pulso), pero esto de ninguna manera
nos asegura que estas no puedan estar amenazadas.
Déjelo como está (si la posición no supone peligro), pida ayuda y vuelva junto a él.
Deberemos permanecer junto al sujeto y evaluarlo periódicamente, hasta la llegada de los
equipos especializados. Al permanecer junto a la víctima podremos observar otras alteraciones
como hemorragias u obstrucciones, que quizás requieran de nuestra intervención inmediata por el
problema potencial que suponen.
Si la víctima está inconsciente, no responderá a estímulos auditivos ni sensitivos, por lo que
deberemos pedir ayuda y comprobar de forma inmediata la ventilación, para descartar que se en-
cuentre en PCR. En cualquier caso, en toda persona inconsciente deberemos despejar la vía aérea
mediante “la maniobra frente - mentón” o la tracción mandibular.
Maniobra
Frente - Mentón
Tráquea
Esófago
Tráquea
Obstrucción
427
Responde
COMPROBACIÓN (Contesta o se mueve)
DE LA CONSCIENCIA (Consciente) t%FKBSDPNPFTUÈ
Oiga ¿qué le pasa? t1FEJSBZVEB
No responde t&WBMVBSQFSJØEJDBNFOUF
(Inconsciente)
COMPROBACIÓN
DE LA RESPIRACIÓN
Apertura de la vía aérea. Maniobra Frente - Mentón

Al perderse la consciencia, la lengua pierde su tono cayendo hacia atrás obstruyendo la entrada
de la tráquea, lo que puede provocar la asfixia del accidentado.
La forma de evitar que esto suceda es me-

diante la denominada maniobra frente-mentón
que consiste en, con la víctima en decúbito
Maniobra
supino, colocar una mano en la frente y la Frente -Mentón
punta de los dedos de la otra en el vértice de
la barbilla, empujando hacia arriba; de esta
manera conseguimos despejar la vía aérea.
En los traumatizados la posible presencia de lesiones en

la columna cervical aconseja emplear la maniobra denominada
“tracción o elevación mandibular”, que consiste en traccionar de
la mandíbula introduciendo en ella el dedo pulgar en forma de
gancho, mientras que con la otra mano sujetamos con fuerza la
frente del accidentado.
De esta forma evitamos movilizar la columna cervical, por las
Maniobra de consecuencias fatales que pudieran derivarse de esta acción, en
Tracción Mandibular unas estructuras óseas dañadas por el traumatismo.
Valorar la ventilación
Si nos encontramos con un individuo inconsciente, debemos comprobar de forma inmediata la
respiración, para lo que será imprescindible abrir previamente la vía aérea.
428
Para valorar la ventilación del paciente, se debe colocar a la víctima en decúbito supino y rea-
lizar la apertura de la vía aérea (maniobra frente-mentón), acercando a continuación la mejilla a la
boca-nariz de la víctima, para de esta forma oír y sentir la respiración del paciente, así como ver los
movimientos ventilatorios de la caja torácica.
VER, OÍR y SENTIR durante 5 a 10 segundos (máximo de 10 segundos), es la manera de com-
probar si el paciente está respirando con normalidad.
Intervenciones si el paciente respira
Si el paciente está inconsciente pero respira normalmente, lo colocaremos en la denominada
posición “lateral de seguridad” y buscaremos ayuda.
Si se trata de un traumatismo, como norma y por precaución, no movilizaremos al paciente, a
menos que sea absolutamente necesario para el mantenimiento de sus funciones vitales.
La posición lateral de seguridad
La posición lateral de seguridad (PLS) o posición de recuperación, se emplea para prevenir la
obstrucción de la vía aérea por la caída de la lengua hacia la faringe, o la aspiración de contenido
gástrico por el árbol traqueobronquial, en el caso de que se produzca un vómito.
La posición debe ser estable, cercana a una posición lateral real con la cabeza en declive y sin
presión en el pecho que perjudique la respiración.
Para colocar al paciente en PLS, lo haremos rodar hacia el reanimador siguiendo los siguientes pasos:
− Arrodillarse junto a la víctima manteniendo sus piernas estiradas.

− Realizar la abducción del brazo del paciente que tengamos más cercano, hasta ponerlo en
ángulo recto con el cuerpo. Doblar el codo, y poner la palma de la mano hacia arriba (foto 2).
429
− Traccionar del brazo del paciente más alejado a nosotros, cruzándolo sobre su tórax y colo-
cando la palma de la mano sobre el hombro contrario (foto 3).
− Levantar la pierna del paciente más alejada a nuestra posición, dejándola con la rodilla le-
vantada y el pie apoyado en el suelo (foto 4).
− Con una mano en la rodilla levantada y la otra en el hombro del mismo lado, tirar con fuerza
para girar a la víctima sobre su costado (foto 4).
− Colocar la pierna que ha quedado encima, de forma que la cadera y la rodilla estén dobla-
das en ángulo recto (foto 5).
430
− Inclinar la cabeza asegurándose de que la vía aérea permanezca abierta (foto 6).
− Ajustar la mano bajo la mejilla para mantener la cabeza inclinada (foto 6).
− Retirar cualquier objeto que pueda molestar al paciente.
Una vez el paciente se encuentra en PLS, se debe pedir ayuda si aún no se ha hecho y regresar
a su lado, para comprobar periódicamente que mantiene sus funciones vitales.
Intervenciones si el paciente no respira
Si la víctima está inconsciente y carece de ventilación espontánea, pediremos ayuda (para
llamar a los servicios de emergencia y buscar un DEA) e iniciaremos las maniobras de RCP (30 com-
presiones torácicas y 2 ventilaciónes).
En los primeros segundos tras una parada cardiaca, podría ocurrir que el paciente presente
alguna respiración, ocasional o bien “boqueadas”, lentas y ruidosas. Es lo que se conoce como
respiración agónica o gasping. Ponga atención en no confundir esto con la respiración nor-
mal. En todo caso, si tiene dudas acerca de si hay o no respiración normal, actúe como si no la
hubiese.
COMPROBACIÓN DE LA RESPIRACIÓN
t"CSJSWÓBBÏSFB NBOJPCSBGSFOUFNFOUØO
Respira
t3FUJSBSPCKFUPTFYUSB×PT t1POFSFOQPTJDJØOMBUFSBMEFTFHVSJEBE
t#VTDBSBZVEB
t7FS PÓSZTFOUJS
No respira
t1FEJSBZVEB
t$PNFO[BSNBOJPCSBTEF3$1
(Dependiendo del caso se hará antes una cosa u otra)
431
Maniobras de Soporte Vital Básico

Si hemos confirmado el diagnóstico de PCR (ausencia de consciencia y respiración) procede-
remos a realizar las maniobras de RCP Básicas que pretenden mantener y restaurar la circulación
efectiva usando compresiones torácicas externas (“masaje cardiaco”) y ventilación de los pulmo-
nes con aire espirado (respiración boca-boca).
Estas intervenciones no requieren ningún tipo de equipo o instrumento, si bien se incluyen
dentro de esta definición el uso de los denominados dispositivos de barrera: protectores faciales y
mascarillas o dispositivos simples para la vía aérea.
ALGORITMO DEL SOPORTE VITAL BÁSICO EN ADULTOS
Oiga, Responde
¿Qué le (Contesta
pasa?
COMPROBAR o se mueve) – Dejar como está
(Consciente)
LA CONCIENCIA – Pedir ayuda
– Evaluar
periódicamente
No responde
(Inconsciente)
En traumatismos
– Pedir ayuda cervicales, abrir la vía aérea,
– Abrir la vía aérea mediante la maniobra
Maniobra Frente-Mentón de tracción mandibular
Ver Respira
COMPROBAR Oír
Sentir
LA RESPIRACIÓN
Ver, oír y sentir
(No emplear más
de 10 segundos) – Poner en posición
lateral de seguridad
NO Respira – Buscar ayuda
– Pedir ayuda Respiración boca-boca

– INICIAR LAS Inspirar normalmente
MANIOBRAS DE y ventilar durante
RCP-BÁSICA 1 segundo, comprobando
30 Compresiones/ que el tórax se eleve
2 Ventilaciones
En PCR secundaria
a hipoxia daremos 5
ventilaciones y 1 mt, Masaje cardiaco externo
de maniobras antes Colocar las manos en
de pedir ayuda el centro del pecho
Dar 100 compresiones mt
432
Con estas maniobras pretendemos mantener un mínimo de oxigenación y circulación, que evi-
te el daño irreparable que puede provocar en el cerebro la falta de oxígeno.
Realizaremos 30 compresiones torácicas, seguidas de 2 insuflaciones.
Los reanimadores no entrenados, pueden realizar la reanimación cardiopulmonar sólo con
compresiones torácicas, guiada por los operadores de los teléfonos de emergencia.
Algoritmo de RCP Básica del adulto
Masaje cardiaco externo

El masaje cardiaco externo se realiza apoyando el talón de una mano en el centro del pecho
(mitad inferior del esternón) y el talón de la otra sobre la primera. Es conveniente entrelazar los
dedos asegurándonos que la presión no se ejerce sobre las costillas. El enfermo deberá permanecer
en decúbito supino, con las extremidades superiores a lo largo del cuerpo.
El reanimador se sitúa preferentemente arrodillado, a un lado de la víctima y, una vez locali-
zado el punto de compresión, coloca los brazos extendidos y perpendiculares al esternón. Con el
cuerpo erguido, se carga el peso sobre ellos sin doblarlos en ningún momento, para conseguir con
el menor esfuerzo físico, la mayor eficacia posible.
433
Para evitar el excesivo cansancio del reanimador será importante la altura desde la que realice-
mos el masaje, siendo en ocasiones conveniente ayudarnos de un taburete o similar.
El objetivo debería ser, comprimir hasta una profundidad de al menos 5 cm (pero no más de
6 cm) y a una frecuencia de al menos 100 compresiones/min (pero no más de 120 compresiones/
min), permitiendo el retroceso completo del tórax, y reduciendo al máximo las interrupciones de
las compresiones torácicas.
Se seguirá la secuencia de 30 compresiones / 2 ventilaciones, independientemente del nú-
mero de reanimadores.
Se desaconseja buscar el punto de compresión mediante el método de “seguir el borde de
las costillas”, por emplear demasiado tiempo. Las manos se colocan directamente en el centro
del pecho.
ADULTOS
30 compresiones torácicas
/ 2 ventilaciones
434
Con el masaje cardiaco externo se consigue un suficiente soporte circulatorio, tanto por la pre-
sión ejercida directamente sobre el corazón (Bomba Cardíaca), como por la realizada sobre el tórax
(Bomba Torácica). A modo de esponja, durante las compresiones se expulsa sangre del corazón y
los pulmones hacia los diferentes órganos, que volverá en el momento de la descompresión.
Respiración boca-boca
Tras realizar las 30 compresiones torácicas, daremos dos ventilaciones de rescate.
Despejaremos la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón y comprobaremos que no hay nin-
gún cuerpo extraño que pueda obstruir la vía aérea (alimentos, prótesis dentales...). Si hay algún objeto
extraño que veamos, lo retiramos con nuestros dedos, pero no es oportuno realizar barrido digital a ciegas.
Con la vía aérea despejada, taponaremos los orificios nasales, con los dedos pulgar e índice
de la mano colocada en la frente, mientras sellamos con nuestra boca la de la víctima, e insufla-
mos aire.
Haremos una inspiración normal (no profunda) y durante
aproximadamente 1 segundo insuflaremos aire, comprobando
cómo se eleva el tórax. Debe ser aire suficiente para hacer que el
pecho de la víctima se eleve, pero evitando respiraciones rápidas
o enérgicas.
Al retirarnos para que el accidentado pueda espirar, comprobare-
mos con nuestra mirada el movimiento de descenso de la caja torácica.
El tiempo total empleado en dar las dos respiraciones no debie-
ra exceder de 5 segundos.
En caso necesario se puede insuflar el aire a través de la nariz o del estoma de traqueotomía,
tapando siempre el orificio por el que no se insufla.
Debe evitarse insuflar muy rápidamente o con mucha cantidad de aire, para evitar que se des-
víe hacia la cavidad gástrica, lo que por una parte no tendría ninguna utilidad, y por otra, facilitaría
la aparición de vómitos, aumentando el riesgo de broncoaspiración.
El aire ambiente tiene una concentración de oxígeno de aproximadamente el 21%, mientras
que el aire que expiramos no sobrepasa el 16%, pero aun así, esta concentración es suficiente para
conseguir una cantidad de oxígeno en la sangre del paciente, que evite dañar las células cerebrales,
en espera de la llegada de los equipos de emergencia.
Los reanimadores no entrenados, pueden optar por realizar la reanimación cardiopulmonar
sin respiración boca a boca, realizando sólo compresiones torácicas. Al comprimir/descomprimir el
tórax, además del soporte circulatorio, se consigue un mínimo soporte ventilatorio.
Las maniobras de reanimación deben continuar con la misma cadencia, hasta que el enfermo se
recupere, llegue ayuda con equipo especializado o se produzca el agotamiento de los reanimadores.
6.1.1.4. Técnicas del Soporte Vital Básico

Desobstrucción de la vía aérea
La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) o atragantamiento, puede producir
la muerte en pocos minutos, pero puede tratarse con buenos resultados, si se actúa con rapidez y
decisión.
435
La obstrucción parcial o completa de la vía aérea por un

cuerpo extraño provoca un cuadro repentino de asfixia que,
en el peor de los casos, si no se resuelve, desemboca en hi-
poxia, inconsciencia, apnea, paro cardiaco y muerte.
Si la obstrucción es parcial, el paciente mostrará una
gran agitación, con una ventilación más o menos dificulto-
sa, tos y/o estridor (pitos). El gesto de llevarse las manos a la
garganta, es reflejo y prácticamente universal. El estado de
consciencia no suele estar alterado en un primer momento 5 palmadas interescapulares
y, en esta situación, el reanimador debe alentar al individuo
para que tosa si le es posible, por ser esta la mejor y menos
traumática forma de expulsar el cuerpo extraño.
Ante la OVACE parcial, nos limitamos a animar al afec-
tado para que tosa una y otra vez. Reevaluamos y estamos
alerta por si empeora la situación.
Cuando la obstrucción es completa, el paciente no
puede hablar ni toser y en poco tiempo puede sobrevenir 5 compresiones abdominales
la insconsciencia.
Paciente consciente
Mientras el paciente está consciente, daremos 5 golpes
interescapulares con el sujeto ligeramente inclinado hacia
adelante, para que, si conseguimos movilizar el cuerpo extra-
ño, salga hacia el exterior. Es posible que esta maniobra re-
suelva la situación pero, si no es así, continuaremos realizan-
do 5 compresiones abdominales (Maniobra de Heimlich).
El reanimador se sitúa por detrás de la víctima, rodeando con
sus brazos el abdomen de ésta. Una de las manos, cerrada y con el
pulgar hacia dentro, se sitúa en el epigastrio, alejado de la apófisis
xifoides y del reborde costal. La otra mano agarra a la primera, para
realizar de esta forma una fuerza mayor.
Se realizan compresiones enérgicas del abdomen hacia arriba y
hacia adentro.
En embarazadas y en pacientes muy obesos se puede realizar
la maniobra de modo similar, pero abrazando el tórax del paciente
(tercio inferior torácico, alejado de la apófisis xifoides, coincidiendo
con el área de masaje cardiaco) en lugar del abdomen.
Estas maniobras se repetirán hasta la expulsión del cuerpo ex-
traño o hasta la inconsciencia del paciente, alternando 5 palmadas
interescapulares y 5 compresiones abdominales.
Paciente inconsciente
Si la obstrucción no se resuelve en poco tiempo, el paciente perderá la consciencia. En este caso,
trataremos de que no sufra daño en la caída y con el paciente en posición de decúbito supino, co-
menzaremos las maniobras de RCPb. Procederemos exactamente igual que en los casos de paciente
inconsciente sin respiración, repitiendo la secuencia de 30 compresiones torácicas y 2 ventilaciones.
436
Algoritmo de actuación en adultos, en los casos de asfixia por obstrucción de vía aérea,
por un cuerpo extraño
EVALUAR LA OBSTRUCCIÓN
¿Oiga qué le pasa ?
Contesta
Habla, tose, respira NO Contesta
OBSTRUCCIÓN LEVE OBSTRUCCIÓN GRAVE

– Animar a toser
– Reevaluar
CONSCIENTE INCONSCIENTE
– 5 Palmadas interescapulares – Maniobras RCP b
– 5 compresiones abdominales
– Reevaluar
Control de las hemorragias

El control de las posibles hemorragias forma parte del SVB.
Las hemorragias se detienen comprimiendo con un apósito limpio (compresa, gasa, pañuelo,
paño...) sobre el lugar del sangrado y, en el caso de que se produzcan en las extremidades, elevando
estas por encima del nivel del corazón. Se aplicarán cuantos apósitos sean necesarios y se realizará
un vendaje compresivo.
Aplíquese presión directa sobre la herida

con uno o varios apósitos Si puede, levante el
miembro herido
El uso de torniquetes está contraindicado y sólo se utilizarán en caso de producirse la ampu-

tación traumática de un miembro, pues no podríamos detener la hemorragia de otra manera. La
parte amputada se introduce dentro de una bolsa de plástico y esta, una vez sellada, se trasladará
con el enfermo hasta el hospital, dentro de otra bolsa que contendrá hielo o nieve y agua. La tem-
peratura ideal para trasladar la parte amputada es de unos 4.º y es importante evitar que el hielo
entre en contacto directo con la parte amputada, para evitar lesiones que dificulten su posterior
reimplante.
437
Se colocará el torniquete (vendas, cuerda, etc.) próximo a la parte amputada presionando hasta
detener la hemorragia pero sin apretar en exceso. Si hubiese que apretar mucho, tendremos que aflojar
cada 10 segundos (durante al menos 2 o 3 minutos) para asegurar la correcta perfusión al miembro.
Si la amputación fuese incompleta, inmovilizaremos las partes con una férula en la posición
más anatómica y menos dolorosa posible y lo trasladaremos al hospital, evitando realizar explora-
ciones de ningún tipo hasta llegar allí.
En cualquier caso no facilite líquidos ni alimentos al enfermo y acuda de inmediato a un hospital.
Colocación de cánulas orofaríngeas. Cánula de Guedel

Entre las cánulas orofaríngeas, la más conocida y usada es la cánula de Guedel. Esta se usa para
mantener la vía aérea abierta evitando, a su vez, que la caida de la lengua la obstruya.
Cánulas de Guedel
Dependiendo del fabricante, existen diversos modelos, pero todos están construidos en PVC
semirrígido (o material similar) y poseen un refuerzo al principio de la misma, para evitar que, una
vez colocada, se obstruya al morderla el enfermo.
Tienen un tamaño que oscila entre 5 y 12 centímetros y que se identifica por una numeración
y, en algunos modelos, también por un color diferente.
Dependiendo del paciente al que se destine, se seleccionará la longitud adecuada, que debe
ser igual a la distancia que existe entre la comisura de los labios y el lóbulo del pabellón auricular.
Lo correcto, antes de colocarla, es medir la cánula adecuada a cada paciente.
La cánula de Guedel se coloca introduciéndola en la boca del afectado, con la concavidad hacia
el paladar para, una vez metida hasta aproximadamente la mitad, rotarla 180º, mientras se termina
de introducir hasta la faringe.
Una vez colocada, la parte más dura de la cánula debe quedar entre los dientes del paciente, de
esta manera, evitaremos posibles obstrucciones si la mordiese.
Medir la cánula antes de colocarla

438
Se comienza a introducir con la concavidad

hacia el paladar y posteriormente se rota 180º
El refuerzo de la cánula debe quedar entre los

dientes del paciente
Desfibrilador externo automático (DEA)

Las causas más frecuentes de parada cardiorrespiratoria (PCR) son la fibrilación ventricular
(FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Estas alteraciones del ritmo, deben ser tratadas
de forma prioritaria, mediante desfibrilación externa, entendiendo como tal la transmisión de co-
rriente eléctrica, medida en julios, al músculo cardíaco a través de la pared torácica, con el objeto de
poner fin a la FV o la TVSP. Esta acción se conoce entre los profesionales sanitarios como descarga o
choque, y de esta manera la denominaremos en adelante.
Desfibrilador manual
Numerosos estudios demuestran que el uso precoz de desfibriladores externos puede aumen-
tar considerablemente la supervivencia de los individuos que sufren una PCR. En varios países
entre los que se encuentra España (Real Decreto 365/2009, de 20 de marzo.BOE 80, Jueves 2 de
abril de 2009), ya está legislada la colocación y utilización de Desfibriladores Externos Automáticos
(DEA), en los lugares de pública concurrencia. La mayor parte de las comunidades autónomas, con
439
las competencias sanitarias transferidas, han regulado el uso de desfibriladores externos automa-
tizados fuera del ámbito sanitario. (Andalucía, Decreto 22/2012, de 14 de febrero; Aragón, Decreto
229/2006, de 21 noviembre; Asturias, Decreto 24/2006, de 15 marzo; Baleares, Decreto 2/2005, de
14 enero; Canarias, Decreto 225/2005, de 13 diciembre; Cataluña, Decreto 355/2002, de 24 diciem-
bre; Galicia, Decreto 99/2005, de 21 abril; Navarra, Decreto Foral 105/2002, de 20 mayo; País Vasco,
Decreto 8/2007, de 23 enero…).
Los denominados DEA son desfibriladores externos automáticos o semiautomáticos (ambos
se conocen con el mismo nombre), que incorporan un sistema de análisis del ritmo. Cuando un
dispositivo automático detecta un ritmo que requiere choque, se carga y suministra el choque,
mientras que el semiautomático, aconseja al reanimador cuándo suministrar el choque y éste, una
vez tomadas las debidas precauciones (al igual que con el desfibrilador manual, no se debe tocar
al paciente en el momento de la descarga), será el que realice la acción última (oprimir el botón de
descarga) para administrarlo.
Los DEA no disponen de las palas que tienen los desfibriladores manuales y se conectan al
paciente mediante dos electrodos adhesivos de gran tamaño, que sirven al mismo tiempo para
registrar la señal del ECG analizando el ritmo cardíaco, y para transmitir la energía de la descarga,
en el caso de que fuese necesaria.
Estos dispositivos, han demostrado ser sumamente precisos y se-
guros para el paciente y para el reanimador, tanto si son usados por
personas legas como por personal sanitario. Están indicados en niños
mayores de 1 año.
Se puede considerar efectuar compresiones torácicas antes de la
desfibrilación cuando la llegada del SEM a la escena sea después de 4-5
minutos de la llamada. DEA
Procedimiento para el empleo de los DEA

Ante una posible PCR, comience a aplicar el algoritmo correspondiente.
Si al valorar la respiración comprueba que el individuo no respira, consiga un DEA.
Si tiene un DEA disponible úselo de inmediato, si no, comience con las maniobras de RCP hasta
su llegada.
− Coloque a la víctima en decúbito supino y colóquese en su lado izquierdo.
− Coloque los electrodos sobre el pecho del paciente, en posición antero-lateral (posición
esternón-ápex). La placa adhesiva del esternón se coloca en la parte superior derecha del
tórax del paciente, a la derecha del esternón debajo de la clavícula. La placa del ápex se
coloca en la parte inferior izquierda del pecho sobre el ápex del corazón, a la izquierda del
pezón en la mitad de la línea axilar.
− Encienda el dispositivo y siga las indicaciones auditivas/visuales.
Para realizar el análisis del ritmo con las máximas garantías, debe evitarse el movimiento de la
víctima y el contacto físico con ella, por lo que en este momento y durante el menor tiempo posi-
ble, deberá detener las maniobras de RCP.
Si está indicado el choque
− Asegúrese de que todo el mundo se aparta de la víctima.
− Pulse el botón de choque.
440
− Realice las maniobras de RCP (30 compresiones torácicas-2 ventilaciones) durante 5 ciclos
(aproximadamente 2 minutos).
− Repita el análisis o el choque como se indique.
− Si en algún momento apareciera una condición de“choque no indicado”pase al siguiente apartado.
Imagen característica de una fibrilación ventricular
Si el choque no está indicado

− Busque signos de que hay circulación.
− Si no hubiera signos de circulación, lleve a cabo las maniobras de RCP (30 compresiones
torácicas – 2 ventilaciones) durante 2 minutos y repita el análisis.
− Seguir las instrucciones del DEA hasta que esté disponible el Soporte Vital Avanzado.
Tenga presente que cuanto más se demore en realizar la desfibrilación, menor es la probabili-
dad de éxito.
Si no dispone de un DEA, comience con las maniobras de RCP hasta disponer de uno de estos
dispositivos o hasta la llegada de los equipos especializados.
441
Uso del resucitador manual

Es un dispositivo con un balón autoinflable y una válvula que evita la reinspiración, recibe el
nombre coloquial de ambú, en referencia a la casa comercial que los popularizo. Se utiliza para
realizar la respiración artificial de forma manual.
El de los adultos, suele tener un volumen aproximado de 1.600 ml, siendo menor en el pediátri-
co, al objeto de evitar barotraumas.
Pueden emplearse con mascarilla o directamente sobre el tubo endotraqueal (u otro de los
dispositivos para aislar la vía aérea).
Poseen una toma de oxígeno y como accesorio se suele acompañar de un reservorio con el que
se pueden alcanzar concentraciones de oxígeno cercanas al 100%.
Hay que prestar especial atención a la limpieza y correcta colocación de la válvula. Un error en
esa comprobación, puede anular la funcionalidad del dispositivo.
A pesar de su aparente sencillez, es un dispositivo difícil de usar correctamente. Es nece-
sario sellar la mascarilla sobre la cara y presionar el balón al mismo tiempo, lo que exige cierto
entrenamiento.
El reanimador se coloca por detrás de la cabeza del paciente, la extiende hacia atrás, coloca
una cánula orofaríngea (Guedel) y aplica la máscara sobre el rostro con la mano izquierda colo-
cando los 2-3 últimos dedos sobre la mandíbula y los demás sobre la mascarilla. Se exprime la
bolsa con la mano derecha y se observa el tórax para comprobar cómo tiene lugar la ventilación
pulmonar.
442
Si hay dos reanimadores, uno puede realizar las 30 compresiones y el otro las 2 insuflaciones
mediante el resucitador manual.
6.1.1.5. ¿Cuándo debe suspenderse la RCP Básica?

Las maniobras de RCP deben mantenerse en principio hasta la llegada de los equipos especia-
lizados, excepto en las siguientes situaciones:
– Cuando el paciente recupere circulación espontánea. Nos mantendremos alerta junto al
accidentado comprobando sus funciones vitales periódicamente.
– Cuando habiéndose iniciado la RCP se comprueba fehacientemente la voluntad previa del
afectado de no recibir las maniobras de RCP (testamento vital).
– Cuando se confirma documentalmente de forma inequívoca que la parada cardíaca se ha
producido como consecuencia de la evolución terminal e irreversible de una enfermedad
incurable.
– Cuando habiéndose iniciado sin éxito la RCP se confirma de forma indiscutible que estas
maniobras se instauraron con un retraso superior a 10 minutos con respecto a la iniciación
de la parada cardíaca (excepto situaciones como el ahogamiento, la hipotermia accidental
o la intoxicación con barbitúricos).
– Cuando después de un tiempo prudencial nunca inferior a 30 minutos continúa la ausencia
de cualquier tipo de actividad eléctrica cardíaca (excepto en situaciones de hipotermia o
ahogamiento), evidenciándose signos de hipoxia generalizada (livideces, midriasis...).
– Cuando el reanimador está exhausto, lo cual puede producirse cuando un único reanima-
dor realiza una RCP prolongada.
6.1.2. Soporte Vital Básico en pediatría

6.1.2.1. Introducción
En el niño, a diferencia de lo que ocurre en el adulto, la parada cardiorrespiratoria (PCR) de
origen cardiaco es poco frecuente, siendo el principal motivo las disfunciones respiratorias (obs-
443
trucciones agudas, neumonías, depresión respiratoria...) seguido del fallo circulatorio por sepsis o
hemorragias. La PCR también puede afectar a niños sanos por los accidentes (sobre todo domésti-
cos) o por muerte súbita.
Cuando el pronóstico se compara con el del adulto, suele ser peor, debido a que en la mayoría
de los casos el niño lleva en hipoxemia un periodo prolongado de tiempo, antes de producirse la
PCR, con la consecuente lesión de diversos órganos, en tanto que en el adulto la PCR se suele pro-
ducir de forma brusca sin hipoxia previa.
En los niños, es preferible modificar la secuencia de RCP que se emplea en el adulto. Por
un lado, una vez diagnosticada la situación de PCR se realizaran 5 ventilaciones de rescate y un
minuto de masaje cardiaco, antes de buscar ayuda. Por otro lado, la relación más correcta entre
compresiones y ventilaciones es de 15 compresiones y 2 ventilaciones, aunque los reanimadores
legos, podrían utilizar la misma relación que en el adulto (30:2).
6.1.2.2. Comprobación del nivel de consciencia

Para determinar el nivel de consciencia del niño, se le debe gritar mientras se le sacude suave-
mente por los hombros. Si existe sospecha de que pueda tener alguna lesión en la cabeza o en el
cuello por las alteraciones que presenta o por el mecanismo de la lesión no se debe agitar, movién-
dolo lo menos posible.
Si el niño está inconsciente pediremos ayuda y comprobaremos de inmediato la respiración.
6.1.2.3. Posición de RCP

Al niño se le debe colocar en decúbito supino sobre una superficie dura y lisa. En los lactantes
también puede utilizarse la palma de la mano o el antebrazo del reanimador en caso de reanimarle
en brazos.
En los niños pequeños, al apoyar su espalda sobre la palma de la mano del reanimador, los
hombros se elevan, permitiendo que la cabeza se extienda ligeramente hacia atrás abriendo la vía
aérea de forma adecuada.
6.1.2.4. Vía aérea

Las maniobras de apertura de la vía aérea es necesarias para poder comprobar si el niño respira,
el objetivo es conseguir que la vía aérea sea permeable.
La maniobra de elección es, como en el adulto, “la maniobra frente – mentón” (extender la ca-
beza y elevar la mandíbula) y solo cuando esta no funciona, se puede probar con la maniobra de
elevación mandibular (con los dedos pulgar e índice de cada mano, detrás de cada lado de la man-
díbula del niño y empújela hacia delante).
Después de abierta la vía aérea se debe comprobar si el niño respira, observando si existen mo-
vimientos respiratorios, escuchando su ventilación y, con la mejilla del reanimador junto a la boca
del niño, sintiendo la salida del aire (ver, oír, sentir) durante un máximo de 10 segundos.
Si el niño respira, se le coloca en posición lateral de seguridad y se pide ayuda. Si el niño tiene
dificultad respiratoria suele adoptar unas posturas determinadas que le facilitan la respiración y no
se deben modificar, limitándose el reanimador a pedir ayuda.
444
Si el niño no respira hay que pedir ayuda e iniciar la ventilación manteniendo abierta la vía aé-
rea. Si es un lactante, la boca del reanimador se debe aplicar abarcando la boca y la nariz del niño.
Si se trata de un niño mayor de un año se puede utilizar la técnica boca a boca de forma similar a
como se hace en los adultos. La técnica dependerá no tanto de la edad, como del tamaño del niño.
Se realizan 5 ventilaciones de rescate. Insuflaciones lentas de 1 segundo por ventilación, to-

mando aire entre una ventilación y otra.
El volumen correcto de aire en cada ventilación será aquel que haga que el tórax se eleve. Es
importante insuflar aire solamente hasta que empiece a subir el pecho para evitar una dilatación
gástrica que podría provocar regurgitación del contenido del estómago. También podríamos pro-
vocar barotrauma.
6.1.2.5. Circulación
Una vez abierta la vía aérea y realizadas las 5 insuflaciones, el reanimador debe comprobar si el
niño permanece arreactivo o si aparecen signos de que hay circulación, para valorar la necesidad
de iniciar las compresiones cardiacas.
Hay que buscar durante un máximo de 10 segundos signos de vida: movimientos, tos… incluso
si se está cualificado, se puede comprobar el pulso (el femoral en todos los caos, o el braquial en los
lactantes o en los niños mayores de un año el carotideo).
Si el niño continúa arreactivo y sin signos de circulación, tras las 5 insuflaciones comenzare-
mos con las compresiones cardiacas con una cadencia de 15 compresiones y 2 ventilaciones.
El área de compresión en la RCP pediátrica se localiza en la mitad inferior del esternón, un dedo
por encima del apéndice xifoides.
La técnica de compresión dependerá de la edad
del niño o, especialmente de su corpulencia. En los
lactantes comprimiremos con la punta de los dedos
medio y anular o con la técnica “del abrazo” (rodean-
do el tórax con las dos manos y con ambos pulgares
sobre el esternón). En los niños más mayores o corpu-
lentos, se puede emplear el talón de una sola mano.
Las compresiones se realizan siguiendo un eje
perpendicular y con la fuerza suficiente para compri-
mir el tórax al menos un tercio de su diámetro.
445
En los niños, al igual que en los adultos, las compresiones deben durar el 50% del ciclo, permi-
tiendo en la segunda parte de éste, la relajación del tórax. La frecuencia de las compresiones debe
ser de al menos 100 por minuto (sin pasar de 120).
6.1.2.6. Algoritmo Soporte Vital básico en pediatría
ALGORITMO DEL SOPORTE VIT AL BÁSICO EN PEDIA TRÍA
COMPROBACIÓN DEL NIVEL

DE CONSCIENCIA
No responde Ve r
Oi r
(Inconsciente) Sentir
– Pedir ayuda
– Abri r la vía aérea Respira P. Lateral Seguridad
COMPROBACIÓN DE LA Reevaluar
RESPIRACIÓN
NO Respira
5 Ventilaciones de rescate
No reacciona
No signos de circulación
MANIOBRAS RCP b
15 compresiones / 2 ventilaciones
6.1.2.7. Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño

En el niño, al igual que en el adulto, la secuencia de actuación ante la obstrucción de la vía aérea
por un cuerpo extraño dependerá fundamentalmente de si esa obstrucción es total o parcial.
Si la obstrucción es parcial, el niño podrá toser por lo que habrá que animarlo a que lo siga
haciendo por ser esta la manera más eficaz de expulsar el cuerpo extraño.
Si la obstrucción es total, el niño no podrá toser, por lo que seguiremos el siguiente
procedimiento:
– 5 golpes interescapulares con el talón de nuestra mano. Si el niño es suficientemente pe-
queño, se puede sostener en decúbito prono sobre el antebrazo del reanimador, con la
cabeza más baja que el tronco y aplicar los golpes con la otra mano.
– 5 compresiones directamente sobre el tórax, al objeto de aumentar la presión intratorácica
y ayudar a la expulsión del cuerpo extraño de la vía aérea.
446
Este procedimiento se seguirá repitiendo una y otra vez, hasta que el niño pierda la consciencia.
En este momento, actuaremos como ya hemos descrito para los casos de inconsciencia y ausencia
de respiración, intentaremos ventilar 5 veces y, si no hay respuesta, comenzaremos con el masaje
cardiaco. Continuaremos repitiendo las maniobras de RCP b hasta la desobstrucción de la vía aérea.
Si se visualiza el cuerpo extraño, se debe intentar su extracción manual con el dedo índice en
forma de gancho, pero no realizar un barrido digital a ciegas, ya que el cuerpo extraño puede ser
empujado involuntariamente hacia la vía aérea agravando aún más la obstrucción.
Desobstrucción de la vía aérea en lactante. Desobstrucción de la vía aérea en lactante.

Golpes en la espalda Compresiones torácicas
6.2. Reanimación cardiopulmonar avanzada en adultos y pediatría

6.2.1. Algoritmos en Soporte Vital avanzado
6.2.1.1. Generalidades
La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el mundo. La parada cardiaca sú-
bita, es responsable de más del 60% de las muertes de adultos por enfermedad coronaria. La inci-
dencia anual de casos de parada cardiaca extrahospitalaria en Europa, atendidos por los equipos
de emergencia prehospitalarios, es de 38 por 100.000 habitantes.
Las posibilidades de supervivencia tras un paro cardiorrespiratorio está relacionada directa-
mente con la precocidad con que la víctima reciba asistencia adecuada.
La aplicación inmediata de adecuadas técnicas de soporte vital básico y avanzado es, sin duda,
la mejor garantía para aumentar el porcentaje de supervivencia en cualquier emergencia que curse
con interrupción del pulso o la ventilación espontánea.
Las intervenciones que se desarrollan en este manual se basan en las guías de 2010, para la resucita-
ción cardiopulmonar (RCP) del Consejo Europeo de Resucitación (European Resuscitation Council. ERC).
Las conclusiones y recomendaciones, parten del consenso internacional, de todos los países
incluidos en el ILCOR (Comité de Unificación Internacional en Resucitación) donde, además de re-
presentantes de la ERC, se incluyen miembros de la Asociación Americana del Corazón (AHA), la
Fundación de Corazón e Ictus de Canadá (HSFC), el Comité de Resucitación de Australia y Nueva
Zelanda (ANZCOR), el Consejo de Resucitación de Sudáfrica (RCSA), la Fundación Interamericana
del Corazón (IAHF) y el Consejo de Resucitación de Asia (RCA).
447
6.2.1.2. Conceptos fundamentales

Durante mucho tiempo, al intentar analizar los resultados de situaciones que habían cursado
con paradas cardiorrespiratorias, se detectaba una enorme diversidad y falta de precisión de los
términos empleados. Esta falta de homogeneidad, hacía imposible los estudios comparativos y di-
ficultaba enormemente la elaboración de recomendaciones comunes, donde pudiesen traducirse
los avances científicos.
En junio de 1990, en la abadía de Utstein, en Noruega, representantes de diversas organizacio-
nes internacionales se dedicaron a la tarea de unificar conceptos y nomenclatura. De esta forma
nació el conocido como Estilo Utstein que básicamente consiste en la elaboración de un glosario
de los términos fundamentales en la RCP y que es considerado como una de las iniciativas con
mayores y mejores resultados de la colaboración internacional en el campo de la resucitación car-
diopulmonar (RCP).
Desde ese momento, en la práctica totalidad de los países del mundo se consensuaron las si-
guientes definiciones:
Parada cardiaca. Cese de la actividad mecánica cardíaca, confirmada por la ausencia de pulso
detectable, inconsciencia y apnea (o respiración agónica, entrecortada).
Parada cardíaca presenciada: cuando la PC es vista, oída, o se produce en una persona
monitorizada.
Parada cardíaca no presenciada: no hay certeza del momento de inicio.
Parada respiratoria (PR): ausencia de la respiración (apnea) con presencia de actividad cardíaca.
Etiología de la parada cardíaca: una parada se considerará de origen cardíaco excepto en
caso de traumatismo, ahogamiento, asfixia, sobredosis, exanguinación o cualquier otra causa no
cardíaca determinada por el reanimador.
RCP: es un término muy amplio que significa el acto de intentar lograr la restauración de circu-
lación espontánea. La RCP es un acto: puede ser básica o avanzada.
Reanimación Cardiopulmonar básica (RCP-B): es el intento de restaurar circulación eficaz
usando compresiones torácicas externas e insuflación de los pulmones con aire espirado. Los reani-
madores pueden facilitar la ventilación a través de dispositivos para la vía aérea y protectores facia-
les apropiados para su uso por inexpertos. Esta definición excluye la bolsa con válvula-mascarilla,
técnicas invasivas de mantenimiento de vía aérea, como la intubación y cualquier otro dispositivo
para la vía aérea que sobrepase la faringe.
448
Reanimación Cardiopulmonar avanzada (RCP-A): realización de maniobras invasivas para resta-

blecer la ventilación y circulación efectivas. El manejo de la vía aérea en RCP-A incluye la ventilación con
bolsa-mascarilla, la intubación endotraqueal (IET), la punción cricotiroidea, etc. La ayuda circulatoria en
RCP-A incluye la administración de medicación por vía traqueal o venosa, el uso de desfibriladores, etc.
Soporte Vital es un concepto más amplio que el de RCP, al integrar, junto a las maniobras clási-
cas, contenidos referidos a la prevención de las PCR y la difusión a toda la población de estos cono-
cimientos. El reconocimiento de la situación, la alerta a los servicios de emergencia, la intervención
precoz o los programas de difusión de estos conocimientos, son contenidos propios del Soporte
Vital. Se habla además de SV básico o SV Avanzado, dependiendo del material que empleemos y de
los conocimientos de los que lo ejecuten.
Masaje cardíaco externo (MCE): son las compresiones torácicas realizadas por un reanimador o
mediante dispositivos mecánicos durante la RCP para intentar restablecer la circulación espontánea.
RCP por espectadores o primeros intervinientes: cuando la RCP se inicia por personas que
no forman parte del sistema sanitario de emergencias. En general, será la persona que presenció el
paro. En algunas ocasiones, pueden ser personal sanitario, pero que no forman parte del sistema
sanitario de emergencia.
Personal de emergencias: son individuos que responden a una emergencia sanitaria, de manera
oficial, formando parte de un sistema de respuesta organizado. Según esta definición, médicos, enfer-
meras o técnicos que presencian un paro cardíaco en un lugar público e inician RCP, pero que no han res-
pondido al suceso como parte de un sistema organizado de respuesta, no son personal de emergencia.
Ritmo desfibrilable o no: se refiere al ritmo inicial monitorizado que, cuando requiere choque
eléctrico, se subdivide en fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP); y
cuando no lo requiere se subdivide en asistolia y disociación electromecánica.
449
Desfibriladores externos automáticos o semiautomáticos (DEA/DESA): este término, ge-

nérico, se refiere a desfibriladores que analizan el ritmo en el electrocardiograma de superficie del
paciente, para detectar fibrilación ventricular o taquicardia ventricular rápida. Los automáticos
(poco frecuentes) producen la descarga al detectar la alteración, mientras que los DESA avisan de
la alteración pero requieren de la intervención del operador para efectuar su descarga.
Recuperación de la circulación espontánea (RECE): recuperación de la circulación espontá-
nea, comprobada por la existencia de respiración, tos o movimientos. Para el personal sanitario la
RECE puede incluir la palpación de un pulso central espontáneo, usualmente carotídeo en niños
mayores y braquial o femoral en niños pequeños o lactantes, o la toma de la presión arterial.
RECE mantenida: cuando no se requiere MCE durante 20 min consecutivos, persistiendo los
signos de circulación.
Recuperación de la ventilación espontánea (REVE): consiste en la reaparición de la respira-
ción espontánea en un niño previamente apneico. La respiración agónica no es una REVE.
Fármacos: se refiere a la administración de cualquier medicación durante la RCP, independien-
temente de la vía de elección (intravenosa, intraósea, intratraqueal).
Finalización del suceso: una resucitación finaliza cuando se determina la muerte, o se resta-
blece la circulación espontánea de manera sostenida más de 20 min consecutivos.
La unificación de la terminología mediante el estilo Utstein, supuso un incuestionable avance
al propiciar que todos los profesionales “hablasen el mismo idioma”. Esto ha contribuido enorme-
mente en la protocolización de las recomendaciones, facilitando los estudios comparativos y los
análisis pormenorizados de las intervenciones. Desde el punto de vista de la práctica diaria, el
avance ha sido también muy notable al permitir una comunicación precisa entre los diferentes
grupos de profesionales.
De los cuatro “eslabones” enlazados secuencialmente, que componen la “Cadena de
Supervivencia”: activación precoz de los servicios de emergencia sanitaria; RCP básica; desfibri-
lación precoz; soporte vital avanzado, los dos últimos corresponden a lo que genéricamente se
conoce como SVA – Soporte Vital Avanzado.
6.2.1.3. Algoritmo universal Soporte Vital Avanzado (SVA)

Una vez diagnosticada la situación de parada cardiorrespiratoria (PCR), realizaremos un conjun-
to secuencial de intervenciones, conocido como “algoritmo universal”, siempre que existan posibili-
dades razonables de que se recuperen las funciones cerebrales superiores. El algoritmo es aplicable
a todas las paradas cardiacas, pero en aquellas provocadas por “circunstancias especiales” pueden
estar indicadas intervenciones adicionales.
Inmediatamente que se realice el diagnóstico de parada cardiaca, y tras avisar a los equipos de
emergencia sanitaria, hay que comenzar con las compresiones torácicas de alta calidad mientras
llega el desfibrilador. La aplicación precoz de RCP básica y desfibrilación, son el mejor aporte que
podemos realizar para ayudar a la supervivencia del paciente.
La primera maniobra de Soporte Vital avanzado implica la valoración del ritmo cardiaco me-
diante la colocación de las palas del desfibrilador.
Habitualmente en las mismas palas del desfibrilador hay una inscripción que nos indica dónde
colocarlas, pero no está de más recordar que, una de ellas, se sitúa bajo la clavícula derecha del
enfermo, y la otra en la línea media axilar izquierda.
450
¿No responde?
No respira o sólo boqueadas ocasionales
Llame al Equipo
de Resucitación
RCP 30: 2
Conecte el monitor desfibrilador
Minimice las interruciones
Evalúe
el ritmo
Desfibrilador No desfibrilable
(FV/TV sin pulso) (AESP/Asistolia)
Recuperación de la
1 Descarga circulación espontánea
Reinicie inmediatamente: TRATAMIENTO INMEDIATO Reinicie inmediatamente:

RCP durante 2 min POST-PARADA CARDIACA
RCP durante 2 min
– Use el abordaje ABCDE
Minimice las interrupciones – Oxigenación y ventilación Minimice las interrupciones
controladas
– ECG de 12 derivaciones
– Trate la causa prepitante/
hipotermia terapéutica
Al colocar las palas del desfibrilador podemos encontrarnos dos situaciones:

1. Vemos una onda electrocardiográfica compatible con la vida y podemos comprobar
la existencia de pulso carotídeo. En este caso la situación de parada cardiorrespiratoria ha
revertido. Puede que se deba a las maniobras de SVb o bien a que el diagnóstico inicial era
erróneo. En cualquier caso detendremos las maniobras de SVb y mantendremos al enfermo
bajo estrecha vigilancia.
2. Vemos una imagen electrocardiográfica no compatible con la vida. No hay pulso. En
este caso podemos encontrarnos dos variantes de registros electrocardiográficos, y cada
uno implicará un tipo de actuación diferente:
− Ritmos desfibrilables: Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular sin pulso
(TVSP).
− Ritmos no desfibrilables: Asistolia o Actividad Eléctrica sin pulso (AESP).
El primer grupo, FV y TVSP, responde bien al tratamiento con desfibrilación, mientras que el
segundo, asistolia y AESP, son ritmos que no pueden ser tratados mediante desfibrilación.
451
Independientemente del ritmo con el que debute la PCR, hay una serie de medidas que tendre-
mos que realizar en todos los casos:
A. Asegurar la vía aérea
La intubación traqueal es el sistema óptimo para conseguir y mantener una vía aérea per-
meable y segura. Ningún intento de intubación debería interrumpir las compresiones to-
rácicas durante más de 10 segundos. Tras la intubación, se debe confirmar la posición del
tubo y se debe asegurar adecuadamente. Si el personal no conoce bien la técnica, la alter-
nativa será: el combitubo, la mascarilla laríngea o el tubo laríngeo.
Una vez que la vía aérea está aislada, daremos las compresiones torácicas de forma continua.
B. Vía de administración de drogas
La vía de elección es una vena periférica, por ser la más rápida, fácil y segura. Se administra
la medicación seguida de un bolo de 20 cc de líquido.
Si no fuese posible el acceso venoso, se recomienda utilizar la vía intraósea (tanto en niños
como en adultos), por ser igualmente rápida y fiable.
No se recomienda la administración de fármacos a través del tubo endotraqueal, ante la
imposibilidad de controlar las concentraciones plasmáticas que se alcanzan.
No se recomienda la canalización de una vía central durante las maniobras de RCP por
las posibles complicaciones que pueda generar y porque necesitaríamos detener las
maniobras.
C. Localizar la causa que ha provocado la PCR
Las causas potencialmente reversibles son ocho. La regla mnemotécnica empleada habitual-
mente es “las cuatro H y las cuatro T”: Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hipocalcemia (Hipo
e Hiperpotasemia), Neumotórax a tensión, Taponamiento cardíaco, Tromboembolismo y
Sobredosis de tóxicos.
REGLA DE LAS 4 H Y LAS 4 T

Causas potencialmente reversibles de una PCR
Hipoxia Tensión (Neumotórax)
Hipovolemia Taponamiento cardíaco
Hipotermia Tromboembolismo
Hipo e Hiperpotasemia, Hipocalcemia Tóxicos (Sobredosis)
Fibrilación Ventricular (FV) y Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP)

La fibrilación ventricular suele ir asociada a infarto del miocardio, trastornos de las arterias co-
ronarias, y taquicardia ventricular, pero también puede estar producida por una descarga eléctrica,
toxicidad y sensibilidad a las drogas, ahogamiento, o alteración del equilibrio ácido/base.
La FV es la causa más frecuente de PCR (es el primer ritmo monitorizado en aproximadamente el
25% de las paradas cardiacas), y es fácilmente reversible si se aplica desfibrilación de forma precoz,
disminuyendo las posibilidades rápidamente a medida que pasan los minutos de haberse instaurado.
Desde el punto de vista clínico, la fibrilación ventricular tiene las mismas repercusiones nega-
tivas sobre la perfusión y la oxigenación que el paro cardiaco, ya que esa pobre actividad eléctrica
del corazón no se traduce en efecto mecánico.
452
La TVSP debe tratarse igual que la FV, con desfibrilación precoz.
La única medida que puede en ambas arritmias preceder al tratamiento eléctrico es la puño-
percusión precordial (golpe precordial), que se aplicará en las PCR presenciadas y en las que el
enfermo esté monitorizado, siempre que su aplicación no retrase el tratamiento eléctrico. La admi-
nistración de un golpe precordial no debe demorar la petición de ayuda ni el acceso a un desfibri-
lador, dado que su tasa de éxito es muy baja y solo es probable que funcione inmediatamente tras
el comienzo de la arritmia.
Una vez confirmada la parada cardiaca, (pedir ayuda e intentar conseguir un desfibrilador),
hay que empezar de inmediato con las maniobras de RCP (30 compresiones / 2 ventilaciones). Se
intentará no detener las compresiones torácicas, ni siquiera para conectar las palas (parches) del
desfibrilador.
Si se confirma FV/ TVSP, cargar el desfibrilador (continuar las compresiones torácicas hasta el
momento de la descarga) y con las debidas medidas de seguridad dar un descarga (360 J en mo-
nofásico o 150-200 J en bifásico).
Tras la descarga, sin valorar el ritmo ni palpar el pulso, reanudar las maniobras de RCP (30:2),
durante 2 minutos.
Pasado este tiempo, volver a valorar el ritmo y si continúa la FV/TVSP dar una segunda descarga
(a partir de la 2.ª descarga utilizaremos siempre 360 J en desfibriladores monofásicos o 150-360 J
en desfibriladores bifásicos).
Continuar 2 minutos las maniobras de RCP (sin valorar el ritmo ni palpar el pulso).
453
Si persiste FV/TV, dar una tercera descarga (A 360 J en monofásico o 150-360 J en bifásico).
Continuar 2 minutos las maniobras de RCP (sin valorar el ritmo ni palpar el pulso). Administrar
adrenalina 1 mg y amiodarona 300 mg.
Continuar los ciclos, desfibrilando cuando sea necesario y administrando 1 miligramo de adre-
nalina cada 3-5 minutos (uno de cada dos ciclos del algoritmo).
El tratamiento de la FV/TVSP puede resumirse de la siguiente manera:

– 1.ª descarga (360 julios desfibrilador monofásico, 150-200 julios desfibrilador bifásico).
* Maniobras RCP 2 mt.
* Analizar el ritmo.
* Adrenalina 1 mg.
* Amiodarona 300 mg.
Si la FV/TV no se resuelve, se continuará repitiendo el bucle (desfibrilación – RCP 2 mt) y admi-
nistrando cada 3-5 mt, 1 mg de adrenalina.
Asistolia y Actividad Eléctrica sin pulso (AESP)

Los otros ritmos que podemos encontrarnos al aplicar el desfibrilador y que genéricamente se
conocen como “No desfibrilables” son la Asistolia y la Actividad Eléctrica sin pulso (AESP).
En los casos en que la causa de la PCR se deba a un ritmo distinto a la FV o la TVSP, las posibili-
dades de revertirla son mucho menores, a no ser que podamos diagnosticar y tratar con rapidez la
causa desencadenante.
Es importante dedicar unos segundos a asegurarnos de que realmente nos encontramos ante
una asistolia y no ante un fallo de los instrumentos (avería, desconexión, pequeña amplitud de los
complejos…), que pueda enmascarar una FV.
454
En los casos confirmados de asistolia o AESP nos abstendremos de aplicar las descargas eléc-
tricas y pasaremos directamente a las maniobras de RCP, aislando la vía aérea, realizando masaje
cardiaco externo y canalizando una vía venosa para administrar la medicación.
La adrenalina se administra en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos. No se recomienda el uso rutina-
rio de atropina en la asistolia ni en la AESP.
Puede considerarse la colocación de un marcapasos externo ante la presencia de ondas “p” que
no conducen o de bradicardias extremas.
En los casos en que nos encontremos ante una AESP, deberemos tener en cuenta que la activi-
dad eléctrica cardiaca persiste aun en ausencia de actividad mecánica, por lo que la supervivencia
dependerá de la rapidez con la que podamos diagnosticar la causa desencadenante, lo que se
convertirá en nuestra máxima prioridad.
6.2.2. Procedimientos en Soporte Vital avanzado

6.2.2.1. Desfibrilación
La desfibrilación es un procedimiento que consis-
te en la transmisión, a través de la pared torácica, de
corriente eléctrica al músculo cardíaco. La descarga
pretende despolarizar el miocardio para acabar con
el desorden eléctrico y mecánico que provoca la fi-
brilación ventricular, provocando un silencio (homo-
geneidad eléctrica) que, gracias al automatismo del
miocardio, llevará a la reanudación del ciclo cardiaco
normal.
En determinadas ocasiones puede usarse la desfibrilación como tratamiento de otras arritmias
como la fibrilación auricular, el flutter auricular o la taquicardia paroxística supraventricular.
Es una técnica que se aplica en condiciones de emergen-
cia como única solución efectiva para revertir la situación de
fibrilación ventricular que amenaza la vida del paciente y, por
lo tanto, debe ser dominada por todo el personal sanitario.
En estos casos, según las recomendaciones del European
Resuscitation Council, se aplicaría una descarga (360 julios
desfibrilador monofásico) seguida de 2 minutos de RCP y
posteriormente se comprobaría nuevamente el ritmo.
El desfibrilador debe permanecer conectado a la corrien-
te alterna del centro para cargar sus baterías que enviarán,
cuando el operador lo solicite, la carga eléctrica a los conden-
sadores. Una vez cargados los condensadores, el aparato está
listo para emitir la descarga y habitualmente avisa mediante
una señal acústica. En este momento el operador podrá, to-
mando las debidas precauciones, realizar la descarga que se
efectuará a través de dos electrodos o paletas en contacto
con el paciente.
455
USO DEL DESFIBRILADOR

1. Elección de la carga (normalmente la carga se puede seleccionar desde la misma pala).
2. Cargar (en pocos segundos el aparato emite una señal acústica avisándonos de que
está listo).
3. Contacto de las palas con el tórax del paciente (si no se ha realizado aún).
4. Medidas de prevención (aviso a los presentes…).
5. Descarga.
Medidas de prevención en el uso del desfibrilador

En general se puede asegurar que los desfibriladores son instrumentos seguros para el opera-
dor y para el paciente, pero hay ciertas medidas de prevención que debemos tener presentes para
evitar la posibilidad de accidentes.
En cuanto al personal sanitario, el operador avisará en voz alta antes realizar la descarga, al ob-
jeto de que todo el personal sanitario se aparte del enfermo, evitando el contacto directo con este y
con cualquier instrumento que pudiera convertirse en conductor de la energía. El propio operador
debe tener precaución de no estar él mismo en contacto con el enfermo.
En relación con el paciente, antes de la desfibrilación debemos retirar cadenas, relojes, anillos…
el enfermo debe estar aislado de elementos metálicos que puedan desviar la corriente haciéndo-
la menos efectiva y provocando quemaduras (camillas, palos de suero…). Es conveniente aplicar
sobre las palas una generosa cantidad de gel conductor, para facilitar la descarga y evitar lesionar
la piel.
Procedimiento de desfibrilación ante una FV / TVSP

Una vez diagnosticada la PCR, pedir ayuda y comenzar de inmediato con las maniobras de RCP.
No debemos detener las maniobras de RCP hasta tener conectado y cargado el desfibrilador.
Necesitaremos la ayuda de otro reanimador para:
– Descubrir por completo el tórax del paciente si aún no lo está.
– Comprobar que no está en contacto con ninguna superficie metálica y, si todavía no se ha
hecho, retirar anillos, cadenas, gafas…
– Siempre que preveamos que pueda ser necesaria la desfibrilación, conviene tener al enfer-
mo aislado de superficies metálicas y con el torso desnudo para, una vez que se manifieste
la FV, poder ahorrarnos este paso.
– Aplicar una generosa capa de gel conductor en las palas del desfibrilador (para ayudar a
extenderlo, puede frotarse una pala contra la otra).
– Seleccionar la carga (normalmente se puede seleccionar desde la misma pala). En la 1.ª
descarga aplicaremos 360 julios si el desfibrilador es monofásico, y 150-200 julios si el des-
fibrilador es bifásico (en las siguientes, 360 julios desfibrilador monofásico, 150-360 julios
desfibrilador bifásico).
456
– Cargar (en pocos segundos el aparato emite una señal acústica avisándonos de que está listo).
– Accionar el sistema de registro en papel del aparato, al objeto de que quede registrado
todo lo que hacemos.
– Poner en contacto firmemente las palas con el tórax del paciente, una de ellas se sitúa bajo
la clavícula derecha del enfermo y la otra en la línea media axilar izquierda.
– Avisar en voz alta a todos los presentes de que se va a proceder a realizar la descarga. Solo
en este momento, y durante unos segundos, detendremos las compresiones torácicas.
– Descargar.
– Reanudar las compresiones durante 2 minutos, sin reevaluar el ritmo ni palpar el pulso.
– Hacer una pausa breve para valorar el ritmo.
6.2.2.2. Cardioversión
Consiste en la administración de un choque eléctrico sincronizado, teniendo lugar la descarga
de 20 a 30 mseg después del pico de la onda R. Se utiliza para revertir algunos tipos de taquicardias
auriculares o ventriculares (fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia paroxística supraven-
tricular…) en pacientes inestables o con signos adversos.
La sincronización es una de las formas en las que puede trabajar el desfibrilador, para lo que ne-
cesitaremos, una vez que seleccionemos esa opción, que existan complejos QRS de cierto voltaje,
pues de lo contrario no serán captados por el aparato y no se producirá la descarga.
La fibrilación auricular, la taquicardia ventricular, pueden tratarse con una descarga inicial en un
desfibrilador bifásico de 120 – 150 julios, que podrían aumentarse escalonadamente.
El flutter auricular y la taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), suelen necesitar menor
cantidad de energía, por lo que se recomienda comenzar con 100 J en onda monofásica y de 70-
120 J en onda bifásica e ir escalonadamente aumentando la energía.
Técnica
Se precisa sedación previa hasta alcanzar la dosis de sueño y administración de oxígeno a alta
concentración.
457
Tras conectar los electrodos del monitor se selecciona la derivación, de manera que se obtengan
complejos QRS altos de voltaje, al menos dos veces superior al de cualquier componente del EKG.
Tras seleccionar la energía necesaria y colocar el mando del desfibrilador en “sincronización”, se
instalan las palas en el tórax del paciente según la técnica antes expuesta.
Constatando que la señal luminosa de sincronización coincide con la máxima deflexión del QRS
en todos los complejos y nunca en otro lugar, se carga el desfibrilador y, avisando y comprobando
que nadie está en contacto, se pulsan los interruptores de descarga hasta que ésta se produzca.
Comprobar el ritmo en el monitor y la eficacia del pulso con la palpación del latido carotídeo.
6.2.2.3. Marcapasos externos

El marcapasos es un dispositivo capaz de generar estímulos eléctricos que, transmitidos al cora-
zón, provocan la despolarización de sus fibras y la consiguiente contracción cardiaca.
Estimulación transcutánea externa

La estimulación del miocardio se produce a través de dos grandes electrodos colocados sobre
el tórax del paciente y conectados a un generador externo. Suelen ir incorporados al monitor-des-
fibrilador, que dispone de un panel de control donde se selecciona el modo de estimulación (fijo o
a demanda), la frecuencia del estímulo y la intensidad del mismo.
Antes de emplearlo se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea del paciente y su adecua-
da ventilación, administrando oxígeno suplementario.
Monitorización del paciente a través del monitor-desfibrilador y colocación de los electrodos
autoadhesivos firmemente sobre el tórax:
– Anterior-posterior: el electrodo negativo (negro) se coloca en la zona precordial y el posi-
tivo (rojo) en la región infraescapular izquierda.
– Anterior-anterior: el electrodo negativo se sitúa en la punta cardiaca y el positivo en el
área subclavicular derecha.
Selección de la frecuencia cardiaca y del modo de estimulación. Activación del funcionamiento
del marcapasos con el menor nivel posible de intensidad (usualmente 30 mAmp).
Monitorización de las espículas y de la frecuencia seleccionada mediante la comprobación de
que el sistema funciona correctamente.
Coincidiendo con cada estimulación, el paciente presenta contracciones visibles de los múscu-
los torácicos.
Aumento progresivo de la intensidad de estimulación hasta conseguir que cada espícula de
marcapasos se siga de un complejo QRS. Comprobación del pulso del paciente.
Mejora de la tolerancia del paciente, disminuyendo lentamente la intensidad de estimulación sin
perder la captura, empleando analgésicos y sedación y modificando la posición de los electrodos.
Estimulación provisional transvenosa

La estimulación provisional transvenosa se realiza mediante la colocación de un electrocatéter
en el endocardio del ápex del ventrículo derecho bajo control radiológico y exige equipamiento y
habilidades técnicas específicas para poderla llevar a cabo en unidades de cuidados críticos.
458
Desfibriladores cardioversores implantables

Los desfibriladores cardioversores implantables (DCI), se utilizan en pacientes con riesgo de
sufrir arritmias letales que puedan tratarse con desfibrilación. El dispositivo realizará una descarga
(40 J), al detectar un ritmo desfibrilable, directamente en el ventrículo derecho.
6.2.3. Soporte Vital Avanzado Pediátrico

La parada cardiorrespiratoria en niños tiene mal pronóstico y en general está causada por al-
teraciones respiratorias. La intervención precoz es de máxima importancia, para intentar que los
fracasos respiratorio o circulatorio se descompensen, provocando la parada.
6.2.3.1. Vía aérea

La apertura y desobstrucción de la vía aérea requieren material distinto según la edad del niño.
Las principales diferencias en cuanto a su uso hacen referencia a:
– La cánula orofaríngea se introduce, en los lactantes y niños pequeños, con la convexidad
hacia arriba, con ayuda de un depresor lingual.
– La aspiración, en niños pequeños, no debe superar presiones de 80-120 mm Hg.
– La mascarilla facial, en menores de 6 meses, es, por lo general, circular, mientras que en
niños de más edad es triangular.
– La bolsa autohinchable tendrá una capacidad de 250 cc para neonatos y de 500 cc o 1500-
2000 cc (tamaño de adulto) para niños. La frecuencia respiratoria será de 12-20 insuflacio-
nes/minuto en lactantes y niños.
– La intubación endotraqueal se realiza utilizando laringoscopios de pala recta (en cuyo caso
se efectúa deprimiendo -«calzando»- la epiglotis) o curva en los lactantes y de pala curva en
los niños. El tamaño (diámetro interno), en los niños mayores de un año, se puede calcular
por la fórmula: 4 + (edad en años/4).
Material de Vía Aérea Pediátrica
Edad (años) 0-1 1-5 5-8 >8
Cánula orofaríngea 0-1 2-3 4 4-5
Redonda Triangular Triangular Triangular

Mascarilla facial
Lactante Niño Niño Adulto
Bolsa Niño Niño Adulto Adulto
Tubo endotraqueal 3,5-4 4-5 5-6 6-6,5
Laringoscopios 1 1-2 2-3 2-3
Sondas aspiración 6-8 8-12 12-14 12-14
459
6.2.3.2. Vía venosa y otras para administración de fármacos

En RCP pediátrica la vía de elección para la administración de fluidos y fármacos es la vía in-
travenosa (iv), periférica (en flexura del codo, dorso de mano o pie o cuero cabelludo –ésta, en
lactantes–) o central (femoral u otra).
Si no se obtiene un acceso venoso en un plazo máximo de 90 segundos o en tres intentos, debe
canalizarse una vía intraósea, con una aguja especial (o, en su defecto, una de punción lumbar)
insertada perpendicularmente, 1-3 cm por debajo de la meseta tibial, en su cara interna.
6.2.3.3. Secuencia de SVA pediátrico

La secuencia de SV básico pediátrico, presenta algunas diferencias con la del adulto, la más
importante de ellas es que se debe comenzar realizando cinco respiraciones iniciales, seguidas por
alrededor de un minuto de RCP, antes de buscar ayuda.
La secuencia de SV Avanzado pediátrico es, básicamente, similar al adulto. Las principales di-
ferencias estriban en la relación compresiones/ventilación (15:2, aunque un reanimador que esté
solo puede hacer 30:2), el número de ventilaciones por minuto (en torno a 12-20 rpm), el material
y las técnicas a usar (ya reseñados), la energía de la descarga en los ritmos desfibrilables (4 J/kg) así
como las dosis de fármacos a administrar. En este último aspecto, es esencial recordar las dosis de:
¿No responde?
No respira o sólo boqueadas ocasionales
Llame al Equipo
de Resucitación
Si está solo, primero
1 min de RCP
RCP (5 respiraciones iniciales,
después 15:2)
Conecte el monitor/desfibrilador
Minimice las interrupciones
Evalúe
el ritmo
Desfibrilador No desfibrilable
(FV/TV sin pulso) (AESP/Asistolia)
1 Descarga Recuperación de la
a 4 J/kg circulación espontánea
Reinicie inmediatamente: TRATAMIENTO INMEDIATO Reinicie inmediatamente:

RCP durante 2 min POST-PARADA CARDIACA RCP durante 2 min
– Use el abordaje ABCDE
Minimice las interrupciones – Oxigenación y ventilación Minimice las interrupciones
controladas
– Exploraciones complementarias
– Trate la causa precipitante
– Control de temperatura
– ¿Hipotermia terapéutica?
Algoritmo del Soporte Vital Básico en pediatría

460
6.3. Soporte vital avanzado al trauma grave

La parada cardiaca provocada por un trauma tiene una mortalidad muy elevada, con una su-
pervivencia general de solo el 5,6%
El tratamiento satisfactorio de los pacientes traumatizados depende de la identificación de las
lesiones o posibles lesiones y de la capacidad para realizar una buena evaluación del traumatizado.
Es necesario asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control cervical y administración, en
cualquier caso, de oxígeno a alto flujo.
La causa más frecuente de lesiones con riesgo vital es la ausencia de una oxigenación adecuada
de los tejidos, que lleva a una metabolismo (producción de energía) anaerobio (sin oxígeno).
La causa más frecuente de muerte evitable en traumatismos graves es la obstrucción de la vía aérea
por la lengua al disminuir el nivel de conciencia; para corregir esta eventualidad hemos de preguntar al pa-
ciente su nombre, si contesta, nos indica que la vía aérea está permeable y que su cerebro está perfundido.
Si no existe respuesta debemos escuchar los ruidos respiratorios y abrir la boca para observar
la vía aérea superior; si esta se encuentra obstruida limpiaremos la boca de cuerpos extraños si los
hubiere y elevaremos la barbilla traccionando al mismo tiempo del maxilar inferior para dejar expe-
dita la vía aérea, con especial cuidado ante la posibilidad de lesión de la columna cervical.
El movimiento cervical excesivo en esta situación puede convertir una fractura sin daño neuro-
lógico en una fractura-luxación con lesión neurológica. Por tanto, se debe evitar hiperextender o hi-
perflexionar la cabeza y el cuello del paciente para establecer o mantener una vía aérea permeable.
Esto implica fijación e inmovilización del cuello en posición neutra, debiendo continuar así hasta
que, en un centro útil, tras control radiológico, se descarte la lesión.
SIGNOS DE SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES

– Movimientos respiratorios mínimos o ausentes
– Alteraciones de la coloración de la piel (rubefacción, cianosis)
– Trabajo respiratorio aumentado
– Respiración ruidosa o con tiraje
– Dificultad para respirar con bolsa o mascarilla
– Intubación traqueal dificultosa
Signos que inducen la sospecha de obstrucción de la vía aérea
Si la impermeabilidad de la vía aérea se mantuviera colocaremos una cánula oro/nasofaríngea

o procederemos a la intubación oro/nasotraqueal según lo requiera la situación clínica.
461
6.3.1. Ventilación
La hipoxia es una de las causas más importante de muerte temprana en el politraumatizado,
por lo que en esta fase interesa asegurar una correcta oxigenación y ventilación del paciente, que
puede verse comprometida por una urgencia vital habitualmente asociada al traumatismo torácico
cerrado, como el neumotórax a tensión.
Desvestiremos el tórax del paciente para visualizar los movimientos respiratorios en ambos
hemitórax, comprobando la integridad de la pared torácica, así como la profundidad y frecuencia
de la respiración para valorar el trabajo respiratorio.
Del mismo modo hay que comprobar la espontaneidad de la respiración, de no existir será
preciso valorar la necesidad del empleo de bolsa autoinflable (ambú) o de ventilador mecánico.
6.3.2. Circulación
El control rápido de la pérdida de sangre es uno de los objetivos más importante en la asisten-
cia al paciente politraumatizado.
Podemos obtener una estimación adecuada del estado del sistema cardiovascular, simplemen-
te observando la perfusión periférica y oxigenación a través de una serie de signos de:
1. Perfusión
a) Nivel de conciencia. El mejor índice de perfusión cerebral lo constituye el nivel de concien-

cia; en principio toda alteración del nivel de conciencia indica una posible alteración de la
perfusión cerebral.
b) Pulso. Es el segundo indicador de la perfusión. Se investiga a nivel periférico (radial) y, en caso
de no hallarlo, a nivel carotídeo o mediante auscultación cardiaca. Si existe pulso periférico es
preciso investigar su ritmo y fuerza, en definitiva, su presencia, calidad y regularidad.
Sin embargo, la existencia de un ritmo y llenado normales de pulso no contradicen la presencia
del estado de shock.
2. Color de la piel
– Una piel rosada indica metabolismo aerobio y adecuada oxigenación.

– La cianosis indica hemoglobina no oxigenada y sugiere una alteración de la ventilación; la
piel violácea indica una oxigenación incompleta.
– La palidez se asocia con una mala perfusión, indica un flujo periférico disminuido que sólo
puede ser consecuencia de tres factores: vasoconstricción periférica, asociada generalmente
a hipovolemia, estado de anemia e interrupción del aporte sanguíneo a esa parte del cuerpo.
3. Temperatura cutánea
Es uno de los parámetros que resultan más indicativos para identificar un cuadro de shock. La
piel está fresca al comienzo del shock, haciéndose posteriormente fría y sudorosa; una piel fría in-
dica una perfusión disminuida, con independencia de la causa; una piel húmeda se asocia a shock
y disminución de la perfusión.
462
4. Llenado capilar
Es otro de los signos tempranos y fiables que indican estado de shock, así como permite eva-
luar la eficacia del tratamiento instaurado. Se observa en las uñas de las manos, comprimiéndolas;
si existe un tiempo de llenado largo (superior a 2 segundos), indica un estado de hipoperfusión
capilar fuertemente indicativo de shock.
5. Tensión arterial
Su alteración constituye uno de los signos tardíos, pero de mayor trascendencia en el cuadro
de shock, es por ello que no puede ser tomado como un parámetro que permita la identificación
precoz del cuadro. No es hasta que se ha perdido un 30-40% del volumen circulante cuando se al-
tera la tensión arterial. Una tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg sería signo de shock.
Podemos, igualmente, tener una estimación aproximada de la presión arterial palpando el pulso en
diferentes lugares estratégicos, de manera que la existencia de pulso en uno u otro nos ofrecerá un
valor aproximado de presión arterial.
EXISTENCIA DE PULSO TENSIÓN ARTERIAL

RADIAL > 80 mm Hg
FEMORAL > 70 mm Hg
CAROTÍDEO > 60 mm Hg
Equivalencias entre existencia de pulso y tensión arterial
6. Venas del cuello
La valoración tiene utilidad como ayuda al diagnóstico en situación de shock.
VENAS DEL CUELLO EN EL SHOCK

COLAPSADAS: DISTENDIDAS:
– Hipovolemia aguda – Neumotórax a tensión
– Taponamiento cardiaco
– Embolismo aéreo
– Contusión miocárdica
– Infarto agudo de miocardio
Estado de las venas del cuello en el shock
La hemorragia exanguinante debe ser identificada y controlada en el primer momento.

Procederemos a identificar los puntos sangrantes y a aplicar compresión manual externa de forma
directa con apósito estéril y con el miembro elevado. También es útil presionar en zona proximal de
la herida sobre planos donde una arteria importante descanse sobre una zona dura.
Canalizaremos dos vías periféricas con un catéter grueso, calibre G 14 o 16, de elección en la
fosa antecubital que permitan infundir soluciones cristaloides (suero fisiológico o Ringer Lactato)
rápidamente. En pacientes politraumatizados no es aconsejable usar soluciones glucosadas pues
normalmente existe hiperglucemia como consecuencia de una estimulación del eje suprarrenal.
463
La velocidad de administración de los líquidos es directamente proporcional a la cuarta poten-

cia del radio del catéter e inversamente proporcional a su longitud (un fluido podrá ser infundido a
una mayor velocidad en catéteres de grueso calibre y escasa longitud).
Finalmente, monitorizaremos electrocardiográficamente al paciente para comprobar ritmo,
frecuencia, amplitud y morfología del complejo QRS. Si disponemos de modernos pulsioxímetros
también podremos monitorizar al mismo tiempo que el ritmo cardiaco el nivel de saturación de
oxígeno en sangre periférica.
6.4. Cuidados posresucitación

6.4.1. Introducción
Una vez que el paciente ha recuperado la circulación espontánea debe ser trasladado sin de-
mora a una unidad de cuidados intensivos donde pueda estar vigilado estrechamente y donde
podamos aplicar los llamados cuidados postreanimación (postresucitación), de los que dependerá
en gran medida la completa recuperación cerebral, cardiaca y hemodinámica.
Este será el momento en que podamos plantearnos resolver definitivamente el problema que
desembocó en la PCR.
6.4.2. Ventilación
Tan pronto como podamos deberemos retirar el tubo endotraqueal y sustituirlo por oxígeno en
mascarilla, evitando las numerosas complicaciones que se pueden derivar de su uso prolongado.
Si no pudiésemos retirarlo, nos aseguraremos de que tras las maniobras de RCP no se ha movi-
do y sigue estando correctamente colocado.
Colocaremos una sonda nasogástrica para extraer del estómago el posible aire que en las ma-
niobras de ventilación hayamos podido introducir, evitando la compresión del diafragma que difi-
cultaría la ventilación. Además, de esta manera se previene la posible aparición de vómitos.
Pautar el control de los gases arteriales que nos alerten de una posible hipoxemia e hipocapnia.
6.4.3. Circulación
Si al estabilizar la situación nos encontramos con que el músculo cardiaco ha hecho un IAM,
deberemos plantearnos la posibilidad de realizar una angioplastia primaria para conseguir la re-
percusión de la zona afectada.
Probablemente será necesaria la administración de potasio para corregir la hipokaliemia que
puede facilitar la aparición de arritmias ventriculares.
6.4.4. Temperatura
Tras la PCR es habitual que suceda un periodo de hipertermia, pero esta situación puede dificul-
tar la recuperación neurológica. En los pacientes adultos, tras recuperar la circulación espontánea,
se recomienda inducir una ligera hipotermia terapéutica (32 – 34 ºC), durante las siguientes 12 a
24 horas.
464
6.4.5. Control de glucemia

Los altos niveles de glucosa se relacionan con la dificultad para la recuperación neurológica,
por lo que se recomienda un control estricto de la glucemia.
7. Priorización y triage en situaciones de múltiples

víctimas y catástrofes
7.1. Definición
Triage es una palabra francesa que significa clasificación o elección y con ella denominamos
al conjunto de procedimientos sencillos ejecutados sobre una víctima que orientan en sus posi-
bilidades de supervivencia inmediata y determinan un tiempo límite asistencial para salvaguar-
dar su vida.
El tiempo razonablemente previsto de vida de un lesionado sin recibir asistencia y sus posibili-
dades de supervivencia marcan las reglas de la clasificación.
Se define el triage como un procedimiento médico destinado a obtener una clasificación de las
víctimas en categorías, de acuerdo con su pronóstico vital, para obtener un orden de prioridades
en su tratamiento.
Dos componentes fundamentales conforman esta definición:
1. La clasificación de las víctimas, no sólo en función de su gravedad, sino de su posible
pronóstico, pues a veces las víctimas más graves, aquellas que tienen escasa posibilidad de
sobrevivir, son las últimas en ser tratadas o, incluso, no tratadas.
2. La priorización del tratamiento en función del plazo terapéutico o tiempo máximo que
puede diferirse el tratamiento, sin que la situación del lesionado sufra agravamiento irrepa-
rable o se ponga en peligro su vida. Lógicamente aquellas víctimas cuyo plazo terapéutico
sea menor tendrán un acceso más rápido a los medios asistenciales a expensas de aquellos
cuyo plazo sea mayor.
El objetivo del triage es agrupar grandes masas de lesionados en conjuntos lógicos, de
acuerdo con la severidad de la lesión, la necesidad de tratamiento, las posibilidades de supervi-
vencia con buena calidad de vida y las posibilidades del tratamiento quirúrgico que se pueden
aplicar.
EU EXTREMAS URGENCIAS 5-10 MIN * 5 MIN **

GRAVES
U1 PRIMERAS URGENCIAS 10-15 < 6 HORAS
U2 SEGUNDAS URGENCIAS 10-30 6-18 H.

LEVES
U3 TERCERAS URGENCIAS 1 HORA > 18 H
* Plazo terapéutico en situaciones de urgencia individual.

** Plazo terapéutico en situaciones de catástrofe.
465
7.2. Características de la clasificación o triage

El triage está conformado por tres actos reflejos su-
cesivos: inspección, evaluación y decisión y reposan so-
bre unos instrumentos de ejecución variables según el
escalón asistencial en el que se ejecutan.
La clasificación es permanente, dinámica y adaptable,
reposando sobre unos instrumentos de ejecución varia-
bles según el escalón asistencial en el que se ejecutan.
La valoración consiste en una inspección por proce-
dimientos simples de las posibilidades de supervivencia,
objetivando lesiones presentes que comprometen la
vida de la víctima en función del tiempo real en el que Identificación del responsable
pueden ser atendidos en escalones posteriores. de triage en una catástrofe
La evaluación considera la integridad del aparato respiratorio y circulatorio, la presencia de san-

grados, lesiones que afecten directamente a alguno de estos órganos de forma inmediata, lesiones
viscerales que los afectarán, integridad musculoesquelética…
Con estos datos se toma una decisión, proceso fundamental que se materializa por la inclusión
de cada víctima en una cadena asistencial concreta y preestablecida, de acuerdo con diferentes
opciones asistenciales y posibilidades de transporte.
OBJETIVOS DEL TRIAGE

– Asistencia precoz – Distribuir al personal por áreas asistenciales
– Aplicación de maniobras salvadoras – Iniciar medidas diagnósticas
– Determinar el grado de urgencia – Iniciar medidas terapéuticas
– Implementar el uso de recursos críticos – Control precoz de las infecciones
– Documentar a los pacientes. Controlar el flujo – Preparar la atención al público
de víctimas – Atención a los familiares
– Asignar áreas de atención
7.3. Reglas del triage

El triage, que, en definitiva, constituye la primera E, la de Etiquetaje o diagnóstico y en condicio-
nes normales, no se puede separar de las otras dos E (Estabilización y Evacuación) que conforman
el transporte sanitario, en sus reglas de las tres E, si bien, situaciones excepcionales o de grandes
catástrofes difuminan esta diferenciación.
De forma general, la clasificación, para que sea eficaz debe cumplir las siguientes reglas; así, debe ser:
1. Rápido, para no retrasar la atención a las víctimas que esperan su turno. No se debe retener
nunca una víctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuación. De una manera am-
pliamente aceptada se considera que se deben emplear treinta segundos en clasificar una vícti-
ma muerta, un minuto para una víctima leve y tres minutos para clasificar una víctima grave.
Para ello, es necesario que el médico del triage no se detenga en tratar a los lesionados.
466
2. Completo, ninguna víctima debe ser evacuada antes de ser clasificada, con las excepcio-
nes de oscuridad, condiciones meteorológicas adversas o existencia de un riesgo potencial
importante.
El reconocimiento debe realizarse levantando apósitos y vendajes y, a ser posible, desnu-
dando a los heridos.
3. Preciso y seguro, pues todo error inicial puede ser fatal para una urgencia grave, ya que
no siempre es posible rectificar. Ante la duda de en qué categoría incluir un paciente, es
conveniente hacerlo siempre en la categoría superior.
4. Sentido anterógrado, una vez abandonado un determinado escalón sanitario, el evacua-
do debe alcanzar el destino que se le fijó.
Para llevar a cabo estas reglas se hace necesario, pues, que la persona responsable del triage
sea un facultativo con una amplia experiencia en emergencias médicas y con un gran sentido clíni-
co, aparte de poseer una formación multidisciplinaria y cualidades personales que abarquen desde
las dotes de mando a la serenidad, la capacidad de organización y hasta la imaginación.
Responsable de triage examinando a las víctimas

en un accidente con múltiples víctimas (simulacro)
7.4. Tipos de triage

De acuerdo con el número de víctimas, las posibilidades asistenciales y de transporte y, en ge-
neral, en función de las diferentes circunstancias que rodean una asistencia masiva, el proceso de
distribución de las víctimas puede atender a diferentes opciones, simplificándose según criterios
de oportunidad y situación.
Hay clasificaciones en 2, 3, 4 y 5 categorías:
– Vivos y muertos.
– Ambulantes, no ambulantes, muertos (muy útil en áreas de rescate de gran peligro: es prio-
ritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar).
– Rojos, amarillos, verdes, negros (en esta clasificación, bajo la tarjeta de negro se incluyen
muertos y moribundos).
– Rojos, amarillos, verdes, azules (también llamados grises: moribundos, irrecuperables, mori-
turi) y negros.
467
7.4.1. Triage bipolar

Las víctimas clasificadas se distribuyen se acuerdo a dos posibilidades. Es simple y rápido, te-
niendo sus aplicaciones en situaciones límites o cuando la afluencia de pacientes obliga a decisio-
nes inmediatas.
CLASIFICACIÓN BIPOLAR
En el lugar del rescate En el punto de reunión
Modelo 1 Modelo 2 Modelo 1 Modelo 2
* Vivos * Muertos * Muy graves * Leves
* Sin opciones de sobrevivir * Graves
7.4.2. Triage tripolar

Implica una apertura de las opciones asistenciales a una categoría nueva contando con mayo-
res recursos. Este sistema diferencia entre los pacientes que necesitan un tratamiento inmediato,
de los que requieren un tratamiento urgente, pero no inmediato y de los no urgentes que pueden
ser tratados ambulatoriamente.
CLASIFICACIÓN TRIPOLAR
Método A Método B
Opción 1 Muy graves Muertos
Opción 2 Graves Graves
Opción 3 Leves Leves
7.4.3. Triage tetrapolar

Es la clasificación más clásica; cuatro son las opciones de decisión, atendiendo a criterios asisten-
ciales y de operatividad. Su ventaja radica en una definición más precisa de cada paciente. Esta clasi-
ficación se acompaña de un criterio cromático de tal manera que se identifica el grado de prioridad/
gravedad del paciente con el color de la etiqueta que lo identifica (taggning).
CLASIFICACIÓN TETRAPOLAR
Tiempo Prioridad
Categoría Etiqueta Urgencia Gravedad
asistencial (OTAN)
Primera Roja Extrema Inmediato Extrema P-1
Segunda Amarilla Diferida Hasta 6 h Grave P-2
No Menos grave P-3
Tercera Verde Hasta 24 h
urgente Leve P-4
Gris o No No
Cuarta Fallecido
negra asistencia asistencia
468
Todos los diferentes tipos de clasificaciones están basados en la noción de plazo terapéutico y
amparados en los siguientes principios:
– La salvación de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservación de la
función sobre la corrección del defecto anatómico.
– Las principales amenazas para la vida están constituidas por la asfixia, la hemorragia y el
shock.
– La clasificación debe conseguir identificar, ante todo, aquellos pacientes críticos que ne-
cesitaban reanimación inmediata y separarlos además de aquellos que no deberán recibir
asignación alguna de prioridad, bien por ser leves y no precisar otra cosa que autocuidados,
bien porque sufran lesiones obviamente mortales.
Los criterios para incluir las víctimas en los diferentes grupos de prioridad no serán rígidos,
pues se debe contar con el número de víctimas a evacuar, la naturaleza de las lesiones, el número,
calidad y rendimiento de los medios existentes de evacuación, así como el personal sanitario que
interviene y, por último, las distancias, en tiempos, de los hospitales de referencia.
En el Área de asistencia inmediata a la catástrofe se debe realizar un triage simple y un trata-
miento inmediato que comprende el control de la vía aérea y circulación, la prevención del shock
y las inmovilizaciones adecuadas (BASIC, del ingles Bleeding, Airway control, Shock prevention y
Appropiate inmobilization).
7.5. Las equivalencias patológicas
Primera categoría / Etiqueta Roja / Extrema Urgencia / P-1 / Gravedad
Representan aquellos pacientes intransportables de entrada, necesitando una reanimación

inmediata para asegurar su supervivencia a corto plazo y permitir su evacuación hacia un centro
hospitalario.
Los cuadros más representativos son: parada cardiorrespiratoria presenciada y reversible, obs-
trucción aguda de la vía aérea, hemorragia interna activa, lesión penetrante en tórax, shock hipovo-
lémico severo, politraumatizado inestable y quemados en más de un 20% de la superficie corporal.
Segunda categoría / Etiqueta Amarilla / Urgente / P-2 / Muy Grave
Representan a los lesionados que necesitan cuidados mínimos previos a la evacuación ante
el riesgo de sufrir un trastorno que los eleve de categoría y que una vez trasladados la siguiente
asistencia puede demorarse en seis horas.
Los cuadros más singulares son: paciente en coma, traumatismos craneoencefálicos con focali-
dad, politraumatizados, heridas abiertas abdominales, dificultad respiratoria, toda lesión que haya
exigido la colocación de un torniquete.
Tercera categoría / Etiqueta Verde / No urgente / P-3 / Menos
469
Engloba a víctimas que permiten una acción terapéutica diferida en plazos superiores a 6 horas
sin riesgo de muerte para el individuo aunque puedan quedar con secuelas funcionales.
Los cuadros más significativos son: heridas musculares, polifracturados, contusiones torácicas,
fracturas de huesos largos.
Aquí se incluyen también todo el complejo de lesionados menores que pueden ser atendidos
incluso después de 24 horas en puestos asistenciales muy retrasados (fracturas de huesos cortos,
luxaciones, heridas menores, cuadros psicológicos y patología médica en pacientes previamente
enfermos).
Tercera categoría / Etiqueta Verde / No urgente / P-4 / Leve
Se consideran así a víctimas que deben ser atendidas por criterios de funcionalidad lesional o
psicológica, que no deben distraer recursos del área de catástrofe hasta que no se hayan asegurado
otros niveles asistenciales o por personal no empeñado en otras actividades.
Genéricamente se repiten las lesiones señaladas en la anterior categoría.
Cuarta categoría / Etiqueta Gris o Negra / Fallecidos
Víctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paradas cardiorrespiratorias no presenciadas,

traumatismos craneoencefálicos con salida de masa encefálica, destrucciones multiorgánicas, etc.
En ellas no se debe efectuar ningún esfuerzo terapéutico y son denominadas, igualmente, ur-
gencias sobrepasadas.
EQUIVALENCIAS
CATEGORÍA PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA
ETIQUETA ROJA AMARILLA VERDE NEGRA
NO NO
URGENCIA EXTREMA URGENTE
URGENTE ASISTENCIA
PRIORIDAD P-1 P-2 P-3 P-4 -
MENOS
GRAVEDAD EXTREMA MUY GRAVE LEVE -
GRAVE
.../...
470
.../...
– PCR – Coma – Heridas – Fallecidos
presenciada – TCE con musculares
– Asfixia focalidad – Contusiones
– Hemorragia interna – Heridas torácicas
– Herida en tórax abdomen – Fract. huesos
– Shock hipovolémico – Dificultad largos
– Politraumatizado respiratoria – Fract. huesos
PATOLOGÍAS – Necesidad cortos
– Quemados + 20%
torniquetes – Luxaciones
– Heridas
menores
– Cuadros
psicológicos
– Patologías
previas
Igualmente puede incluirse una quinta categoría, la Etiqueta Azul, donde incluiríamos aquellos
pacientes con urgencias sobrepasadas, esto es, lesiones que son incompatibles con la vida, como
pérdida de masa encefálica, destrucciones multiorgánicas...
471
35
Valoración y cuidados de
enfermería en pacientes con
procesos infectocontagiosos:
hepatitis, tuberculosis, SIDA.
Procedimientos y técnicas
de enfermería. Medidas de
prevención y control
1. Introducción
2. VIH/Sida
35
3. Hepatitis víricas
4. Tuberculosis
1. Introducción
El concepto de enfermedad infectocontagiosa ha venido a ser sustituido en los últimos años
por el de enfermedad transmisible, bajo cuyo término se incluirían tanto las enfermedades infec-
ciosas como las parasitarias pues, si bien las enfermedades infecciosas suponen la existencia de un
agente causal que desencadena una respuesta orgánica, hay procesos transmisibles que no son
infecciosos, como la sarna o la pediculosis; pero también hay agentes transmisibles que no causan
enfermedades en el sujeto receptor, como es el caso de la transmisión del estreptococo beta hemo-
lítico, que no desencadena necesariamente una fiebre reumática.
Las enfermedades transmisibles representan aún un importante riesgo a nivel mundial, incluso
en los países desarrollados. La progresiva disminución de la mortalidad a causa de enfermedades
transmisibles en los países del primer mundo, ha hecho pensar que éstas estaban prácticamente
en vías de ser erradicadas; de hecho, el uso de los antibióticos y la puesta en marcha de medidas
sanitarias eficaces, han hecho que las tasas de mortalidad globales de los países industrializados
hayan experimentado un gran descenso durante la primera mitad del siglo XX.
Sin embargo, es cierto que son aún las enfermedades transmisibles las que producen el mayor
número de casos diarios en todos los continentes y numerosas muertes; de hecho, la aparición de
la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana, ha producido un drástico cambio en esta
tendencia, constituyendo actualmente la primera causa de muerte en la población joven en la ma-
yoría de los países industrializados. Otros casos, como la aparición de la gripe A producida por el
virus H1N1, ha dejado en evidencia la posibilidad de aparición de pandemias en el mundo.
Contagiosidad Patogenicidad Virulencia

Infectados enfermos Casos graves
Grados relativos (Tasa de ataque secundario)
Todos los infectados N.º total de casos
Viruela
Viruela Rabia
Rabia
Sarampión Viruela
Elevado Sarampión
Varicela Tuberculosis
Varicela
Poliomielitis Lepra
Resfriado
Rubéola
Rubéola
Intermedio Paperas Poliomielitis
Paperas
Resfriado
Bajo Tuberculosis Poliomielitis Sarampión
Rubéola
Muy bajo Lepra (?) Lepra (?) Varicela
Resfriado
SAN MARTÍN, H.: Salud pública y medicina preventiva

Enfermedades contagiosas clasificadas según su grado de virulencia, contagiosidad y patogenicidad
2. VIH/Sida
Fue en el año 1981 cuando empiezan a describirse casos de esta nueva enfermedad. El VIH
es el agente causante del Sida (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida descrito en 1982), aislado
por primera vez en el 1983 en el Instituto Pasteur de París por el grupo de Montagnier en un
474
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PROCESOS INFECTOCONTAGIOSOS [[[[\
paciente con linfadenopatía persistente generalizada con prácticas de riesgo que denominaron
virus asociado a linfadenopatía (LAV); al año siguiente el grupo de Gallo describe otro retrovirus
que denominaron virus linfotrópico humano de células T (HTLV-III o VIH). La infección supone el
mayor problema de salud de los países en desarrollo y desde hace unos años existen importantes
esfuerzos de investigación para limitar la pandemia. Actualmente no disponemos de soluciones
definitivas a tan grave enfermedad, pero sí se han realizado importantes avances (desde el año
1981, cuando empiezan a describirse casos de esta nueva enfermedad) en el descubrimiento de la
biología del virus, su fisiopatología (responsable de las manifestaciones clínicas) y en la eficacia del
tratamiento, reduciendo la replicación vírica y mejorando la supervivencia junto con la calidad de
vida de los pacientes afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.
2.1. Características estructurales y virológicas

Las principales características que presenta este virus son:
– Virología del VIH. El VIH es un retrovirus perteneciente a la familia de los lentivirus. Se han
identificado dos subgrupos dentro de los lentivirus que infectan a los humanos, llamados
VIH-1 (el más extendido en el mundo) y el VIH-2 más limitado geográficamente, encontrán-
dose fundamentalmente en África Occidental.
– Estructura del VIH. Consiste en la presencia de una envoltura lípido-proteica y una nucleo-
cápside central denominada core en cuyo interior se encuentra el genoma, dos cadenas de
ARN junto con determinadas enzimas necesarias para el ciclo viral.
2.2. Inmunopatología del Sida

El Sida representa la última fase de la infección por el VIH como consecuencia de la destrucción
del sistema inmunológico y coincidiendo por esta inmunodepresión con la presencia de infeccio-
nes oportunistas, en su mayoría activaciones endógenas que llevarán hasta la muerte al paciente
afectado. El VIH es un virus que afecta a los linfocitos CD4 y, al ser linfotrópico, tiene la capacidad
de infectar además a los macrófagos y células tisulares de estirpe macrofágica. La afectación del
sistema linfocítico-monocítico origina, por una parte, un daño inmunológico profundo y, por otra,
alteraciones neurológicas que en determinadas circunstancias son especialmente graves.
El VIH entra en contacto con el linfocito T4 tras establecer la unión de la gp 120 con el receptor
CD4 y donde participan otros correceptores que establecerán cada uno de ellos la progresión de la
infección (CCR5 y CXCR4); tras la fusión se produce la penetración del virus en la célula por un me-
canismo de endocitosis y donde participa la gp 41 (glucoproteína transmembrana). A continuación
475
el virión se desprende de su envoltura lipídica, y copia sus cadenas de ARN en el citoplasma celular
gracias a la participación de la enzima transcriptasa inversa, integrándose en el núcleo tras trans-
cripción a ADN mediante la participación de otra enzima denominada integrasa, permaneciendo
en el núcleo como provirus. En algunas ocasiones el provirus no se expresa y permanece latente en
la célula y, en otras, al expresarse establece la vía genética habitual para la replicación de ARN viral
y codificando proteínas virales tanto estructurales como reguladoras para posteriormente ensam-
blarse y formar nuevos viriones. Para el desarrollo de esta fase necesita de la participación de otra
enzima viral, proteasa, que ajustará las cadenas proteicas y moléculas de ARN en la producción de
nuevos viriones. Cuando la célula se activa estos viriones se liberan por gemación adquiriendo en
este último paso la envoltura lipídica a partir de la membrana de la propia célula.
2.3. Patogenia y respuesta inmune del sujeto infectado

Estudios realizados sobre la cinética viral en los últimos años, el conocimiento mediante culti-
vos virales y técnicas de PCR de cuantificación viral tanto en plasma como en linfáticos, han demos-
trado y apoyan la tesis de que la infección provocada por el VIH desde su contagio no permanece
latente, sino que en el organismo siempre hay viriones con capacidad infectante, aunque habría
que distinguir entre:
a) Fase aguda o precoz, de varias semanas de duración. En esta fase de primoinfección existe
una carga viral alta y posteriormente invade tejido linfoide y órganos linfáticos en particu-
lar. El sujeto aparecerá asintomático en esta primera fase o bien tendrá un cuadro clínico
caracterizado por un síndrome mononucleótido hasta en 30-70%, aunque en la mayoría
de las ocasiones pasa desapercibido. Desde el contagio del VIH hasta la presencia de Acs
se denomina periodo ventana, caracterizado por la presencia de una alta carga viral sin el
concurso de los anticuerpos neutralizantes. Al final de este periodo es posible detectar las
primeras respuestas llevadas a cabo por el sistema inmunológico, respuesta celular cito-
tóxica por clones de linfocitos CD8 del paciente. Con la presencia de Acs contra proteínas
estructurales se inicia el descenso de partículas virales. Esta primera respuesta del hospeda-
dor al insulto viral va a dar como resultado una carga viral basal que tendrá valor pronóstico
en la evolución de la infección.
b) Fase intermedia o crónica, de varios años de duración, donde se mantiene un equilibrio
entre el sistema inmunológico y la replicación viral. Los pacientes suelen estar asintomáti-
cos, con o sin adenopatías, plaquetopenia y otros síntomas no definitorios de Sida.
c) Fase final o de agotamiento del sistema inmunológico, que correspondería a la fase de
Sida. Se caracteriza por una alta actividad replicativa del virus, coincidiendo con la incapa-
476
cidad del sistema inmunológico de aclarar virus e ir reponiendo linfocitos CD4. Existe un
deterioro de las respuestas celular y humoral frente al VIH, con descensos en los Acs frente a
la P24 y otras proteínas estructurales y reguladoras, disminución de la actividad citotóxica y
del número de linfocitos CD8. Todo este panorama refleja la destrucción masiva del sistema
inmune por la alta replicación viral.
Entre los mecanismos de destrucción inmunológica se encuentran aquellos que lo hacen de una
forma directa (causa más importante de destrucción), efecto citopático, y los mecanismos de for-
ma indirecta como la apoptosis (muerte celular programada), destrucción mediante mecanismos
inmunes y autoinmunes (fenómeno del mirón inocente), inducción de anergia, y el desequilibrio
entre distintas subpoblaciones de linfocitos CD4 (Th1-Th2), ambas dicotómicas en su actividad.
2.4. Factores pronósticos de progresión rápida a Sida

1. Clínicos: pérdida de peso superior al 10%. La presencia de fiebre, diarrea o sudores per-
sistentes de más de 4 semanas. La presencia de infecciones candidiásicas y herpéticas de
repetición, primoinfección sintomática, etc., son indicativas de evolución a Sida.
2. Analíticas: alta carga viral: en la primoinfección >100.000 y >10.000 persistente en fases
posteriores, descenso de niveles de CD4, VSG elevada, anemia, trombocitopenia, aumento
de la E-2-microglobulina.
En 2006 la OMS amplió (el CDC lo elaboró en 1993) el estadiaje clínico de gravedad de la
enfermedad en base a las realizadas por el CDC, denominándolos como:
– Estadio 1: asintomático.
– Estadio 2: leve.
– Estadio 3: avanzado.
– Estadio 4: grave.
2.5. Mecanismos de transmisión del VIH y su prevención

Datos epidemiológicos confirman que la transmisión de la infección por el VIH es posible por
sangre o productos plasmáticos contaminados, por el semen y secreciones vaginales, así como a
través de la leche materna durante la lactancia. A pesar de estas vías, podemos encontramos la pre-
sencia del VIH en otras secreciones como el sudor, saliva, orina, lágrimas, etc., sin tener capacidad
infectante como las expuestas. No se consideran vías de transmisión la picadura de insectos, estar
en contacto con pacientes afectados, coincidir en espacios comunes o compartir vajillas, etc.
2.5.1. Transmisión parenteral

Las transfusiones de sangre hasta la comercialización de pruebas de detección de Acs-antiVIH
en el año 1985, supuso una importante fuente de contagio en todo el mundo; con la disposición de
las mismas en los bancos de sangre se redujo drásticamente el riesgo de contagio a partir de una
transfusión de sangre. A pesar de que las pruebas de las que se disponen actualmente son muy
sensibles en cuanto a la detección de la infección, existe la posibilidad estimada de 1 por 100.000
477
de que una donación infectada no sea detectada, por encontrarse en el periodo ventana. Con igual
nivel de contagio los hemofílicos, ante la necesidad de factores de coagulación, ocuparon en el
inicio de la infección un importante grupo de pacientes en todo el mundo que llegaron a infectar-
se, hasta que se sintetizó la técnica de calentamiento en su proceso de elaboración, de forma que
actualmente no se producen nuevas infecciones por este mecanismo.
Otra de las vías de contagio es la exposición a sangre con-
taminada a través del material de inyección o instrumental
quirúrgico, tanto por compartir jeringuillas, como realización
de maniobras accidentales con pacientes infectados por el VIH.
En el medio sanitario son las extracciones o bien la venopun-
ción las que imprimen un mayor riesgo y fundamentalmente
las maniobras de reencapuchar agujas tras su utilización donde
se presenta un mayor índice de accidentes sanitarios. El riesgo
sanitario vendrá establecido por la situación clínica en que se
encuentre el caso índice, fundamentalmente de su carga viral
y del instrumento que se utilice. Se estima el riesgo por un pin-
chazo o corte instrumental en 0,3% a 0,5%, mucho más bajo
que para el de la hepatitis B que supone el 30%.
La forma más prevalente de transmisión de la infección es la utilización compartida de jeringui-
llas por los UDIs, que representan el 65% de casos de Sida en España. El tiempo de su toxicomanía
y la frecuencia de las inyecciones son los principales factores asociados al riesgo de infección de
esta población.
Detección selectiva de Acs.

Transfundir pocas unidades y donantes conocidos.
Hemofílicos y
Exclusión de donantes con factores de riesgo.
transfusiones
Pasteurización de concentrado del factor VIII (60º 10 h). Inactivación por
detergentes (beta propiolactona), rayos ultravioleta.
Utilizar precauciones universales y estándar.

Accidente sanitario No manipular las agujas y utilizar contenedores de desecho.
Evitar contacto directo ante dermatitis o lesiones en la piel.
UDIs Programas de reducción de daño (intercambio de jeringuillas).

Programa de metadona.
Medidas preventivas
2.5.2. Transmisión sexual

El 75% de los infectados a nivel mundial por el VIH son por vía heterosexual, a pesar de que la
descripción inicial se concentró fundamentalmente en homosexuales. El riesgo de transmisión por
relaciones heterosexuales viene condicionado por la presencia de lesiones ulcerativas o ETS (en-
fermedades de trasmisión sexual) que facilitan la infección así como la carga viral que tiene el caso
índice y la promiscuidad. La no-utilización de preservativos en relaciones sexuales implementa alto
riesgo de transmisión. El hombre tiene mayor capacidad infectiva por el semen que la mujer por
las secreciones vaginales. Se acepta que entre los varones homosexuales el coito receptivo sin pre-
servativo y el número de compañeros sexuales son los factores de riesgo más importantes. El coito
478
anal, los traumatismos sexuales en la mucosa, la presencia de infecciones de transmisión sexual y

fisuras o úlceras facilitan la infección. El coito anal o bien vaginal sin preservativo, la presencia de
infecciones de transmisión sexual y la carga viral del caso índice son los condicionantes para facili-
tar la transmisión del VIH.
Adopción de conductas de reducción de riesgo (sexo seguro).

Prácticas de sexo sin penetración.
Prevención Primaria
Uso sistemático del preservativo para evitar VIH y ETS.
Prevención y tratamiento de la ETS, disminuye el riesgo de VIH.
Prevención Secundaria Detección precoz de la infección VIH e instauración de tratamiento.
Medidas preventivas
2.5.3. Transmisión Vertical o perinatal

La transmisión vertical puede ocurrir en cualquiera de los momentos del embarazo, del parto
o de la lactancia. No obstante se acepta que el riesgo de que una madre infecte a su hijo es de alre-
dedor del 20%. El momento del parto (intraparto) representa el 70-80%, es el más efectivo para la
transmisión. La viremia plasmática y las secreciones vaginales son de los factores más directamente
relacionados con la transmisión.
Los factores que influyen en la transmisión vertical son:
– Virales: carga viral en plasma y secreciones vaginales, fenotipo y genotipo viral.
– Maternos: estadio clínico de la enfermedad, momento infección, ETS, fármacos y drogas.
– Placentarios: ruptura de membranas >4 horas. Coriamnionitis, manipulaciones en el parto.
– Fetales: bajo peso, prematuridad <35 semanas. Primer gemelo.
– Inmunológicos: CD4, Acs neutralizantes, células mediadoras, inmunidad de mucosas.
– Déficit de vitamina A: en varios estudios se confirma que facilita la transmisión.
La transmisión por la lactancia materna va a depender fundamentalmente de la carga viral
en la leche materna, estimándose que el riesgo es de un 14% cuando las madres están infectadas
previamente y un 29% en madres con infección aguda del VIH.
– Aconsejar sobre métodos contraceptivos.

– Valorar la posibilidad de aborto terapéutico.
– Tratar con AZT a las pacientes embarazadas además del tratamiento antirretro-
viral que tomaba.
Medidas preventivas
2.6. Situación epidemiológica del VIH/Sida. Patrones de distribución

Desde el conocimiento de la infección por el VIH las vías de transmisión no han cambiado. La
importancia del conocimiento de las mismas es con el objetivo de trazar programas de salud y
479
estrategias preventivas que disminuyan los casos de la infección por el VIH. La OMS, con el motivo
de facilitar la monitorización de la epidemia, ha definido tres patrones de transmisión distintos.
– Patrón I. Probablemente se introdujo el VIH en la década de los setenta, fundamentalmen-
te por varones homosexuales y por usuarios de drogas por vía intravenosa (UDIs). La pre-
valencia de la infección en la población general es baja, con una relación varón/mujer de
6 a 10/1. Los países que se encuentran con este patrón son Europa Occidental, América,
Australia y Oceanía.
– Patrón II. Principal vía de transmisión es la heterosexual con índice varón/mujer cercano
a uno. La propagación de la infección en la población general es más elevada que en los
demás patrones, llegando en algunas zonas a representar casi el 50%. La propagación del
virus corresponde a la década de los setenta. Los países que se encuentran en éste patrón
son África Subsahariana y el Caribe.
– Patrón III. Las vías de transmisión que predominan es el contacto sexual con personas pro-
venientes de otras zonas, y en algunos países como Tailandia por compartir material de
inyección. Estas formas han progresado en sus comportamientos de riesgo hacia la trans-
misión por relaciones heterosexuales como principal fuente de infección. Se estima que fue
en la década de los ochenta cuando se produjo la propagación. Corresponden a este patrón
países del Sudeste Asiático y África mediterránea.
En España la vía de transmisión más frecuente es UDIs y le sigue la heterosexualidad y después

la homosexualidad, encontrándose entre los países del patrón I según la OMS.
2.7. Diagnóstico de la infección por el VIH

La presencia en un organismo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
es evidenciable de forma definitiva por métodos de laboratorio, mediante extracción y análisis de
la sangre, aunque es posible investigar en otros fluidos biológicos como la saliva. Las manifestacio-
nes clínicas, aunque sugestivas, no son específicas de la enfermedad en ningún estadio.
2.7.1. Clasificación. Métodos de laboratorio para el diagnóstico

Las pruebas de laboratorio utilizadas para identificar la infección por el VIH pueden clasificarse
en directas e indirectas, según pretendan la identificación del virus o de sus componentes (proteínas,
ácidos nucleicos, antigenemia) o bien la respuesta inmune (humoral o celular) por parte del huésped.
Métodos Directos Métodos Indirectos
Cultivo viral Detección de anticuerpos específicos.

Antigenemia Detección de ácidos nucleicos: PCR, bDNA, etc.
Pruebas de Screening: ElA, aglutinación, etc.
Pruebas de confirmación: WB, IFI, RIPA.
Investigación de la inmunidad celular específica.
Clasificación de los métodos diagnósticos del VIH
480
2.7.2. Métodos directos

Es la detección o el aislamiento del virus entero, mediante cultivo de linfocitos infectados; la
técnica es muy laboriosa además de lenta. La presencia en sangre de antígenos del virus (antígeno
p24) es temprana tras la primoinfección, para desaparecer progresivamente con la presencia de los
anticuerpos y volver a resurgir con la evolución de la enfermedad y tras el cataclismo del sistema
inmunológico al final del proceso. La ampliación del material genético vírico mediante la PCR (re-
acción en cadena de la polimerasa) con pequeñas cantidades de virus, es otro de los métodos de
detección directa y útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de los pacientes infectados
por el VIH, utilizándose como predictor de progresión de la enfermedad.
2.7.3. Métodos indirectos

De forma indirecta se demuestra la respuesta del organismo frente a la infección por el VIH, es
decir, la presencia de anticuerpos específicos contra el VIH. Estos métodos, denominados serológi-
cos, son los más empleados en la práctica médica para la detección de la infección.
2.7.3.1. Pruebas de screening

El análisis inmunoenzimático (ELISA o EIA) es el método más utilizado como prueba de scree-
ning; es una técnica rápida y sencilla, cuando se busca la detección de anticuerpos frente al VIH
en una muestra de sangre. El suero –parte de la sangre que queda una vez separados los glóbulos
rojos– del sujeto se pone en contacto con unos pocillos que contienen partículas antigénicas del
VIH, que provienen de cultivos virales (primera generación) o proteínas recombinantes de ADN
(segunda generación) o péptidos sintéticos (tercera generación). Si el suero problema posee anti-
cuerpos frente al VIH, al ponerse en contacto en los pocillos con el antígeno se unirán y lo podre-
mos objetivar por la presencia de una coloración específica cuando se produce dicho fenómeno.
Si el suero problema no posee anticuerpo frente al VIH, la prueba será negativa, no tendrá lugar
la reacción química y el pocillo permanecerá incoloro. Un solo resultado positivo no es suficiente
para emitir de forma definitiva la presencia de la infección sino que es necesario repetir la prueba y
además confirmarla con otras específicas.
Los test son rápidos y con alta sensibilidad y la mayoría de ellos detectan e identifican tanto al
VIH-1 como al VIH-2. La última generación de estos test de screening representa una generación
más específica que sus predecesores, así como EIA tipo sándwich o de captura que detectan todo
tipo de anticuerpos, que son más sensibles para la detección de la primoinfección de IgM y para
la detección de la infección pediátrica IgM e IgA. A pesar de la alta sensibilidad y el aumento de la
especificidad de los test, siempre que la prueba ELISA sea positiva, debe ser confirmada.
2.7.3.2. Pruebas de confirmación

La prueba de Western Blot (WB) es la metodología más empleada para la confirmación de los
resultados obtenidos con pruebas de screening. Permite identificar sobre qué antígenos virales se
dirigen los anticuerpos de la muestra de sangre que analizamos.
La lectura se hace valorando la reacción a distintas bandas presentes en una tira de celulosa.
Dicha técnica muestra algunas desventajas como el elevado coste económico, requerimiento de
tiempo prolongado y personal adiestrado, variabilidad en la reactividad de las bandas, condiciones
técnicas del ensayo, diferente valor predictivo diagnóstico de la banda y criterio del lector. Entre los
481
Western Blot
inconvenientes se encuentran los casos definidos como indeterminados, que son aquellos en que
no se puede determinar de forma exhaustiva que la muestra es positiva, lo que puede correspon-
der a varias situaciones: como que tengan anticuerpos con reacción cruzada a alguna proteína del
VIH. En esta situación conviene repetir el WB al mes y observar la evolución, además de realizar PCR
o bien otra prueba de confirmación. Si la PCR es negativa y no hay progresión del WB se descarta
la infección, pero si la PCR es positiva y existe progresión del WB se confirma el diagnóstico. Existen
diferentes criterios de interpretación por los organismos sanitarios, que se exponen a continuación.
Nombre Requisitos de positividad

CDC Al menos dos bandas de las siguientes: p24, gp41 y gp120/160
OMS Al menos dos bandas de la envoltura
FDA Por lo menos las tres bandas siguientes: p24; p31 y gp41 (u otra glucoproteína)
Diferentes criterios de interpretación del Western Blot para el diagnóstico del VIH
La positividad del Western Blot es considerada como prueba definitiva de infección por el VIH.
Otras técnicas de confirmación:
– Inmunofluorescencia indirecta (IFI): detecta anticuerpos globales reaccionando células vivas
con el suero.
– Enzimoinmunoanálisis lineal (LIA): contiene varias proteínas recombinantes o péptidos sin-
téticos en un soporte.
– Radioinmunoprecipitación (RIPA): detecta glucoproteínas de envoltura de alto peso molecular.
Causas de Western Blot indeterminado para el VIH:
– Infección por el VIH-2.
– Seroconversión para el VIH-1.
– Pacientes en estadios muy avanzados de la enfermedad.
– Niños nacidos de madres seropositivas.
– Sujetos africanos infectados.
– Reactividad inespecífica.
482
2.7.4. Análisis de anticuerpos en fluidos biológicos (saliva y orina)

La posibilidad de detectar anticuerpos frente al VIH en la saliva y orina establece unas ventajas
sobre la determinación clásica en sangre. La recogida es incruenta sin precisar material especial, más
barato y con menor riesgo para el personal sanitario. En general, en la saliva funciona mejor que en la
orina la determinación de los anticuerpos frente al VIH. Sin embargo, la técnica plantea dos tipos de
problemas que han dificultado su recomendación. Pueden ocurrir falsos negativos por la menor con-
centración de inmunoglobulinas y por el predominio de anticuerpos de naturaleza IgA. Las técnicas
de EIA de captura detectan todas las subclases de inmunoglobulinas con gran sensibilidad. Estas de-
terminaciones son útiles en estudios de vigilancia seroepidemiológicos y en países del Tercer Mundo.
2.7.5. Pruebas de diagnóstico genético VIH (carga viral)

Frente a las desventajas de las técnicas serológicas, las pruebas de diagnóstico directo propor-
cionan una mayor certeza. El cultivo constituye la mejor evidencia de la infección, sin embargo la
sensibilidad es muy variable en los diferentes laboratorios y depende del estadio de la enferme-
dad. Con el cultivo podemos cuantificar la cantidad de virus y la calidad de los mismos, teniendo
en cuenta que el número de células que producen activamente partículas víricas libres es muy
reducido, únicamente entre el 1 y el 10% de los linfocitos periféricos infectados. La formación de
agregados e inmunocomplejos enmascaran una proporción variable de antígenos en sangre. Uno
de los problemas es que necesita tiempo para cultivar y cuantificar dichos virus activos.
Existen otras técnicas de detección rápida como son las genómicas, técnicas moleculares, rá-
pidas y de gran sensibilidad, por medio de las cuales obtenemos un número elevado de copias de
una secuencia genómica concreta (PCR). La desventaja de la misma es que mezcla virus defectivos
y no defectivos y no nos indica la calidad del virus que se mide.
2.7.6. Diagnóstico en recién nacidos

Los hijos de madres infectadas por el VIH mantienen durante 12 meses anticuerpos IgG transmiti-
dos pasivamente; si estos persisten más de 18 meses se considera criterio diagnóstico de la infección
por el VIH. Sin embargo, para llegar al diagnóstico lo antes posible se puede realizar PCR cualitativa y
seguir la evolución de distintas bandas proteicas por Western Blot. La detección de IgM en el lactante
nos daría el diagnóstico, ya que la inmunoglobulina no atraviesa la barrera placentaria, lo que ocurre
es que con la técnica es difícil de determinar y su producción por niños infectados es escasa. La IgA no
atraviesa tampoco la barrera placentaria y resulta muy específica y de alta sensibilidad.
2.8. Infecciones oportunistas en los pacientes VIH

La mayoría de las infecciones oportunistas son complicaciones tardías de la infección por el VIH,
y suelen aparecer cuando el sistema inmunológico se encuentra deteriorado en sus funciones; sin
embargo, determinadas infecciones y tumores no van a tener relación con el número de linfocitos
CD4, como es el caso de la tuberculosis, causa más frecuente de diagnóstico de Sida en la actualidad
en los países desarrollados, y el Sarcoma de Kaposi; el resto, sin querer ser exhaustivo, ocurren cuan-
do el nivel inmunológico se encuentra con cifras de CD4 inferiores a 200, teniendo en cuenta que
determinadas infecciones necesitan aún de mayor afectación del sistema inmunológico para que
desarrollen su cuadro clínico como es el caso de infección por CMV y MAI. Esta manifestación nos
483
lleva a comprender que el sistema defensivo selecciona el tipo de reactivaciones infecciosas depen-
diendo de su nivel inmunológico. Las infecciones oportunistas suelen ser la causa más frecuente de
fallecimientos de los pacientes con Sida, representando un 80% de todos los fallecimientos.
2.8.1. Pneumocystis carinii

Ha sido clasificado tradicionalmente como un protozoo, aunque la información ultraestructural
y genómica sugiere que es un hongo. La mayoría de los casos son reactivaciones cuando la infec-
ción por el VIH ha deteriorado el sistema inmunológico y los linfocitos CD4 se encuentran < de 200.
Clínica: síntomas pulmonares, extrapulmonares, localización en ganglios, bazo, hígado, con-
ducto auditivo, piel, espacio pleural, meninges, corazón, tiroides, tracto digestivo, aunque las más
frecuentes son las localizadas en el aparato respiratorio, con la presencia de disnea, tos seca y alte-
raciones en la difusión pulmonar.
Tratamiento: de elección, Trimetropin-sulfametoxazol. Entre los fármacos alternativos se en-
cuentran: Trimetropin-dapsona, Primaquina-clindamicina, Atovaquona, Trimetrexato.
2.8.2. Infecciones por hongos

– Candidiasis: es la infección más frecuente de los pacientes inmunodeprimidos, suelen ocu-
rrir en etapas tempranas de la infección y es un indicador pronóstico, afecta a la mucosa y
a la piel, cuando los niveles de CD4 < 100, la candidiasis puede manifestarse en esófago,
tráquea, bronquio y pulmón, las formas sistémicas son más raras.
– Cryptococcus neoformans: la disminución de las cifras de CD4 < 100 predispone a la in-
fección de este hongo en el SNC, representando la causa más frecuente de meningitis en
pacientes con Sida.
2.8.3. Toxoplasma gondii

Es un parásito intracelular obligado con distribución universal que afecta al SNC en estadios
avanzados de la enfermedad.
Clínica: cuando el nivel inmunológico presenta unos CD4 < 200, pueden darse manifestaciones
en el Sistema Nervioso Central por toxoplasma: encefalitis focal y difusa, déficit focales en 50-90%,
crisis comiciales (25%), alteración del nivel de consciencia, coriorretinitis, y la afectación de otros
órganos como la piel, ganglios, bazo, corazón, testículo, pulmón.
Tratamiento: es una combinación de pirimetamina y sulfadiazina de primera elección. Pirime-
tamina y clindamicina más ácido folínico de segunda elección. Entre las alternativas se encuentran
la pirimetamina más ácido folínico y algunos de los siguientes fármacos: azitromicina, claritromici-
na y atovaquona.
2.8.4. Cryptosporidium parvum

Zoonosis transmitida por agua de grifo, que afecta al intestino por un mecanismo tóxico y pro-
voca diarreas autolimitadas en pacientes inmunocompetentes.
484
Clínica: cuando los niveles de CD4 < 180-140 se produce alteración tóxica intestinal, presentan-
do diarrea crónica grave, con fiebre y mal absorción; si los CD4 < 50 pueden ser afectados la vía biliar,
colecistitis alitiásica, colangitis esclerosante, pancreatitis, afectación pulmonar y senos paranasales.
Tratamiento: paromomicina, azitromicina, clindamicina, octeotride, extractos dializables de
leucocitos bovinos.
2.8.5. Isospora belli

Isospora belli es un protozoo coccidio taxonómicamente relacionado con los géneros Cryptos-
poridium, Cyclospora y Toxoplasma pertenecientes al Phylum apicomplexa.
Clínica: diarrea crónica, con adenitis mesentérica.
Tratamiento: TW-SMZ, como alternativa pirimetamina más ácido folínico.
2.8.6. Entamoeba histolytica y Giardia lamblia

En los pacientes con VIH tienen la misma incidencia, no provocan más complicaciones ni peor
respuesta al tratamiento que los pacientes inmunocompetentes. La incidencia es mayor en homo-
sexuales. La utilización de corticoides crónicos aumenta el riesgo.
2.8.7. Mycrosporidium
Clínica: diarrea crónica en paciente con cifras de CD4 < 100, presencia en ocasiones de colangi-
tis, colecistitis, queratoconjuntivitis, hepatitis, miositis, afectación del aparato respiratorio, sinusitis,
y a veces de forma diseminada.
Tratamiento: albendazol, atovaquona, metronidazol, fumagalina. El tratamiento de manteni-
miento debe ser prolongado.
2.8.8. Infecciones bacterianas

Debido a la afectación de linfocitos T, los pacientes con la infección por el VIH desarrollan infeccio-
nes con bacterias encapsuladas, como neumococo y haemophilus, que resultan la causa de neumo-
nías bacterianas más frecuentes en pacientes con Sida, y hasta entre un 40 a 50% de estos padecen
sinusitis. La presencia de dos o más neumonías recurrentes en un año son causa diagnóstica de Sida.
Son más frecuentes las infecciones por otras bacterias, como es el caso de Staphylococcus aureus.
2.8.9. Infecciones por virus

Las infecciones por virus son la consecuencia de la reactivación en la mayoría de las ocasiones;
a menudo son más graves, más invasivas y con mayor duración que en los pacientes inmunocom-
petentes. La mayoría de estas infecciones aumentan la replicación del VIH.
– Virus Herpes simple y Herpes Zoster. Causan lesiones mucocutáneas dolorosas que pue-
den llegar a diseminarse a las vísceras.
– Virus Epstein-Barr. Causa de infección frecuente en los pacientes VIH; se asocia a linfomas
y está relacionado con la leucoplasia vellosa oral.
485
– Citomegalovirus. La infección por CMV se presenta cuando el nivel inmunológico desciende

por debajo de 100 CD4, causando manifestaciones clínicas en la retina, esófago, colon y pre-
sentándose a veces de forma sistémica con afectación del sistema nervioso central y periférico.
– Virus JC. Causante de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), es un virus lento
del grupo papovavirus. Se puede presentar como hemiparesia, disartria, hemianopsia, ce-
guera cortical, ataxia cerebelosa, evidencia alteración del tronco cerebral y demencia.
– Virus Papiloma. El papilomavirus se encuentra con mayor asociación en los pacientes in-
fectados por el VIH, se asocia a la presencia de carcinoma invasivo de cérvix, criterio de Sida,
con displasias epidérmicas y carcinoma de año. Se evidencia con la tinción de Papanicolau.
– Virus de las Hepatitis. La coinfección del virus de la Hepatitis B con el VIH es alta, ya que
comparten los mismos comportamientos de riesgo para la transmisión. La coinfección con
el virus de la hepatitis C es menos frecuente que la B, aunque es la más prevalente en los
pacientes toxicómanos y facilita la replicación viral del VIH.
2.8.10. Infecciones por micobacterias

Las micobacterias son responsables de un importante número de infecciones a nivel mundial;
la OMS estima que un tercio de la población mundial está infectada por Mycobacterium tuberculo-
sis. Según el registro nacional de casos de Sida, el 45% de los pacientes con esta enfermedad han
presentado tuberculosis en algún momento de su evolución y en el 20% de los mismos la tubercu-
losis extrapulmonar fue enfermedad indicadora. Actualmente la tuberculosis es la infección con la
que más frecuentemente se diagnostica Sida y ha supuesto un incremento de un 20% de casos con
la inclusión como causas definitorias de Sida.
Los patógenos más frecuentes son Mycobacterium tuberculosis y M. avium intracellulare; en pacien-
tes muy avanzados pueden infectarse por Mycobacterium kansasii y en ocasiones por M. gordonae.
2.9. Manifestaciones neurológicas

En los pacientes infectados por el VIH tiene particular interés la presencia de manifestaciones
neurológicas. El Sistema Nervioso Central está considerado como santuario inmunológico por la
dificultad de respuesta celular a la infección por el VIH, y también como santuario farmacológico
por la dificultad de los medicamentos antirretrovirales para atravesar la barrera hematoencefálica.
2.9.1. Meningoencefalitis aguda

Puede aparecer durante la seroconversión, manifestándose con fiebre, cefalalgia, mialgias, ri-
gidez de nuca, confusión, letargia, a veces parálisis de Bell, crisis epilépticas y signos neurológicos
focales. Los pacientes se recuperan espontáneamente en las dos primeras semanas pero el proceso
puede recidivar.
2.9.2. Complejo Demencia Sida

Esta frecuente complicación, que es considerada proceso definitorio de Sida, habitualmente se
da en los pacientes en fases avanzadas del VIH, aunque también se dan en las fases iniciales.
486
El proceso parece deberse a la afectación del SNC por el virus de la inmunodeficiencia humana,
sobre todo a nivel de áreas subcorticales cerebrales. En el 90% de los pacientes que fallecieron con
Sida se observaron desmielinización, acumulación de células mononucleares, nódulos en la micro-
glía y células multinucleadas en la sustancia gris y blanca subcortical.
El cuadro se inicia con alteraciones en el comportamiento, intelecto y control motor (inestabi-
lidad para la marcha), presenta una especie de depresión, dificultad para la concentración, pérdida
progresiva de funciones complejas, hipertonía, incontinencia rectal y/o vesical. Lo característico
es el desarrollo progresivo de un cuadro de demencia. No hay cambios significativos en el nivel de
consciencia a diferencia de las demencias tóxico-metabólicas.
En el tratamiento de los pacientes VIH con antirretrovirales, actualmente hay estudios de
mejoría y de disminución de casos utilizando la zidovudina por su capacidad de pasar la barrera
hematoencefálica, pero la estavudina (D4T) también puede atravesar la membrana reduciendo y
mejorando el cuadro clínico de demencia.
2.10. Neoplasias en los pacientes VIH

La infección por el virus de la inmunodeficiencia predispone a un aumento en cuanto a fre-
cuencia de determinadas formaciones tumorales. Al igual que el resto de las infecciones oportu-
nistas el nivel de linfocitos CD4 será un factor predisponente para la presencia de estos tumores y
para estimar el pronóstico del mismo, como es el caso de los linfomas, frente a la posibilidad de la
presentación independientemente de los niveles de linfocitos CD4 como es el caso del Sarcoma de
Kaposi, tumoración más frecuente de los pacientes con Sida.
2.10.1. Sarcoma de Kaposi

Es el tumor más frecuente de los pacientes con Sida, presentándose como manifestación precoz
en la infección por el VIH, independientemente de los niveles de CD4, es criterio diagnóstico de Sida.
Si bien los casos de Sarcoma de Kaposi han disminuido desde el conocimiento de la infección
por el VIH, globalmente en la actualidad aparecen en un 15% de los casos con Sida.
Definición: vienen representados por máculas y nódulos de color rojo vinoso que tienden a
coalescer y formar placas fundamentalmente en piel y mucosas.
Clínica: puede presentarse asintomático o bien tener una evolución rápida. Las manifestacio-
nes cutáneas son las más frecuentes, representadas por máculas y nódulos en la mitad superior del
cuerpo, acompañándose de afectación de la mucosa oral, puede haber compromiso ganglionar.
487
La afectación gastrointestinal aparece en el 40% de los casos, ya sea localizada en la mucosa del
estómago o duodeno con riesgo de hemorragias digestivas, o bien con infiltración de la vía biliar
con el consiguiente cuadro de colestasis biliar.
Las lesiones en pulmones son inespecíficas, acompañándose de clínica respiratoria, disnea y

tos seca.
Tratamiento: el de la lesiones locales se realiza con extirpación de las mismas, aplicación de

nitrógeno líquido y en algunas de ellas se plantean la inyección intralesional de vinblastina dilui-
da con respuestas superiores al 90%. En muchas de la ocasiones son tratamientos paliativos no
exentos de efectos secundarios como la irritación local y el dolor. La mejoría se consigue gracias a
la disminución del tamaño de las lesiones y con la disminución del linfedema acompañante de las
lesiones.
2.10.2. Linfomas relacionados con el Sida

El linfoma no Hodgkin es desde 1985 criterio de Sida de los pacientes afectados por el VIH; ha-
bitualmente es de células B con alto grado de malignidad. Se considera la segunda neoplasia más
frecuente y tiene relación con los niveles de CD4 cuando son inferiores a 200 mm3, considerándose
complicación tardía.
Clínica: prácticamente todos los pacientes con LNH relacionados con Sida presentan enferme-
dad diseminada y síntomas diversos: síndrome constitucional (75%), afectación extraganglionar
(85%), médula ósea (25%), SNC (32%), gastrointestinal (26%), hígado (12%), riñón (9%).
Tratamiento: la poliquimioterapia en los pacientes con LNH y Sida es menos eficaz. El trata-
miento se complica cuando coinciden con infecciones oportunistas.
2.10.3. Linfoma primario del SNC

El 25% de los LNH relacionados con el Sida corresponden a Linfoma primario del SNC. El pro-
nóstico es muy malo con supervivencia de un mes desde la atención sanitaria.
Clínica: pueden presentar cefalalgias, convulsiones, hemiparesia con afectación de pares cra-
neales, a veces inician con trastornos tenues de la personalidad y alteración del estado mental.
2.10.4. Enfermedad de Hodgkin

La tumoración se comporta de forma más agresiva en los pacientes VIH que en la población
normal. El linfoma no constituye criterio diagnóstico de Sida, presentándose en cualquier estadio
de la enfermedad.
2.11. Tratamiento antirretroviral de la infección VIH

No es objeto del presente capítulo el establecer unas guías de recomendación terapéutica,
presentes en la literatura, y a las cuales remitimos al lector que quiera profundizar en el tema. Las
indicaciones se resumen en la siguiente tabla:
488
Linfocitos CD4 Pacientes asintomáticos Nivel evidencia

≤350 Recomendar A
Recomendar (salvo determinadas
350–500 B
situaciones)*
Diferir en general. Considerar en
>500 B
determinadas ocasiones**
* Número de CD4 estable, CVP baja, poca predisposición del paciente.
** Cirrosis hepática, hepatitis crónica por VHC; hepatitis B que requiera tratamiento; CVP > 105 copias/ml;
proporción de CD4 < 14%; edad > 55 años; riesgo cardiovascular elevado; nefropatía VIH. Parejas serodis-
cordantes con alto riesgo de transmisión.
Indicaciones de TARV en pacientes asintomáticos con infección crónica por VIH
Quizás en el momento de comenzar el tratamiento es cuando se plantean más dudas. Dado que
el objetivo del tratamiento es reducir la viremia plasmática a niveles indetectables por las técnicas ac-
tuales y preservar todo lo posible el nivel inmunológico del paciente, lo teórico e ideal sería comenzar
el tratamiento en el momento de diagnosticar la infección, independientemente de los niveles basales
de viremia plasmática y cifras de linfocitos TCD4. Sin embargo, esta actitud, claramente beneficiosa en
los pacientes con cifras de linfocitos TCD4 menores de 350/mm3 y viremia plasmática, medida por PCR
(reacción en cadena de la polimerasa) superior a 20.000 cop/ml, en los pacientes con cifras de linfocitos
TCD4 mayores de 350/mm3 y carga viral baja, el beneficio clínico a largo plazo está por demostrar. Por
ello, deberá realizarse la indicación de tratamiento de acuerdo con el paciente, valorando los efectos
secundarios de la medicación a emplear y la adherencia a largo plazo. En los pacientes con diagnóstico
previo de Sida o signos clínicos menores indicativos de progresión (por ej. candidiasis oral de repeti-
ción), se debe comenzar el tratamiento, independientemente de la cifra de CD4 o la carga viral..
En general en pacientes con CD4 entre 200 a 350/mm3, se debe recomendar el inicio del TAR
si los linfocitos CD4 son inferiores al 14%. O diferir si las cifras de CD4 se mantienen alrededor de
350 y la carga viral se encuentra en valores bajos, inferior a 20.000 copias.
Desde la aparición del primer fármaco específico para
la infección VIH en 1987, se han producido grandes avances
tanto en la patogenia de la enfermedad como en la disponi-
bilidad de fármacos. Varios grandes grupos de fármacos son
los empleados en el tratamiento de la infección VIH, distin-
guiéndose entre ellos por el mecanismo de acción, potencia
antirretroviral, efectos secundarios, dosificación y posibili-
dad de interacciones medicamentosas. Las recomendacio-
nes actuales para el tratamiento de la infección VIH se basan
principalmente en tres grandes pilares de información:
1. Ensayos clínicos controlados y de distribución aleatoria, con variables de medida robustas:
mortalidad, progresión clínica.
2. Estudios que analizan variables intermedias: carga viral, recuento de linfocitos TCD4.
3. Opinión de expertos, a falta de estudios que, como los anteriores, confirmen una evidencia.
La base del tratamiento antirretroviral es la combinación de fármacos, con objeto de conseguir
una supresión prolongada de la replicación viral, a ser posible a niveles indetectables por las técnicas
disponibles, que impida el desarrollo de resistencias; lo ideal es comenzar siempre con triple terapia
489
En la siguiente tabla se indican las combinaciones de fármacos actualmente más usados y reco-
mendados en las guías de práctica clínica.
Régimen Comentarios†
TDF/FTC/EFV Pauta de elección si no existen otros condicionantes.
Evitar en mujeres que planean quedarse embarazadas y en pacientes con alteraciones neu-
ropsiquiátricas no estabilizadas.
Usar con precaución en pacientes que realicen tareas peligrosas si presentan síntomas de
somnolencia, mareos y/o trastornos de la concentración.
Es preciso realizar previamente un estudio de resistencias que descarte mutaciones de resis-
tencia a EFV.
Usar con precaución en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG <
30 ml/min.
TDF/FTC+DRV/r Usar con precaución en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG <
30 ml/min.
TDF/FTC+ATV/r Evitar si se utilizan Inhibidores de la bomba de protones.
30 ml/min.
TDF/FTC+RAL* El coste de esta pauta es muy superior al de las otras pautas preferentes.
Usar con precaución en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG
<30 ml/min.
TDF/FTC+NVP* No iniciar en mujeres con CD4 > 250 células/μL ni en varones con CD4 > 400 células/μL.
tencia a NVP.
30 ml/min.
TDF/FTC+LPV/r* Usar con precaución en pacientes con hiperlipidemia y/o riesgo cardiovascular elevado.
Usar con precaución en pacientes con factores de insuficiencia renal. Contraindicado si IFG
<30 ml/min.
ABC/3TC+ATV/r* Evitar si se utilizan Inhibidores de la bomba de protones.
Es preciso realizar previamente determinación de HLA–B5701. No utilizar si HLA–B5701 positivo.
Comparado con TDF/FTC+ATV/r, mayor riesgo de fracaso virológico en pacientes con CV
>100.000 copias/mL.
ABC/3TC+LPV/r* Es preciso realizar previamente determinación de HLA‐B5701. No utilizar si HLA‐B5701 positivo.
Usar con precaución en pacientes con hiperlipidemia y/o riesgo cardiovascular elevado.
ABC/3TC+EFV* Evitar en mujeres que planean quedarse embarazadas y en pacientes con alteraciones neu-
ropsiquiátricas no estabilizadas.
Usar con precaución en pacientes que realicen tareas peligrosas si presentan síntomas de
somnolencia, mareos y/o trastornos de la concentración.
tencia a EFV.
Es preciso realizar previamente determinación de HLA‐B5701. No utilizar si HLA‐B5701 positivo.
Comparado con TDF/FTC/EFV mayor riesgo de fracaso virológico en pacientes con CV >
100.000 copias/mL
† Se recomienda el uso de preparados que combinen fármacos a dosis fijas. No existe en la actualidad sufi-
ciente información que permita considerar como equivalentes terapéuticos a FTC y 3TC, por lo que el uso
de uno u otro fármaco en los regímenes seleccionados depende fundamentalmente de la experiencia
disponible en su uso con los otros fármacos de la combinación.
* Estas pautas no han sido respaldadas como preferentes por la totalidad del panel.
Toxicidad de cada familia de fármacos antirretrovirales

490
Familia Toxicidad Prevalencia Clínica

Inhibidores de la Toxicidad 20-40% Neuropatía periférica
transcriptasa inversa mitocondrial Miopatía
nucleósidos o nucleótidos Cardiomiopatía
Pancreatitis
Hepatomegalia
Esteatosis hepática
Hepatitis
Acidosis láctica
Mielotoxicidad
Alteración tubular proximal renal
Lipoatrofia
Hiperlipemia y resistencia insulínica
Inhibidores de la Hipersensibilidad 10-20% Exantema (extensión y gravedad variable)
transcriptasa inversa no Afectación multiorgánica
nucleósidos Fiebre
Inhibidores de la proteasa Exantema 25-50% Hipertrigliceridemia (especialmente)
(extensión y Hipercolesterolemia
gravedad variable) Diabetes mellitus
Afectación Lipoacumulación intraabdominal
multiorgánica
Fiebre
Inhibidores de la fusión Inflamación 60-70% Dolor
dérmica local Tumoración
Inhibidores de los Mecanismo <2% n riesgo de infecciones respiratorias
receptores CCR55 desconocido
(bloqueo receptor
CCR5?)
Inhibidores de la integrasa Mecanismo 5-10% Elevación de CPK
desconocido
Actualmente las principales medidas para el comienzo y seguimiento del tratamiento antirre-
troviral son la carga viral estudio de resistencias y el recuento de linfocitos TCD4. Ambas dan una
información aceptable sobre el estado virológico (carga vírica) e inmunológico (recuento de linfoci-
tos TCD4), y analizadas conjuntamente permiten establecer el riesgo de progresión de la infección
a Sida. Además, las cifras de CD4 indican el riesgo de padecer eventos oportunistas y señala el mo-
mento de inicio de la profilaxis de estas infecciones. Deben realizarse en dos ocasiones previas al
comienzo del tratamiento, para asegurar la exactitud de los resultados. En primer lugar, a las cuatro
semanas de iniciado el tratamiento, para comprobar si existe respuesta virológica y como medida
indirecta de la adherencia, cada 3-4 meses (aunque la tasa de linfocitos TCD4 puede realizarse en
determinaciones más espaciadas en el tiempo, a ser posible se realizarán de forma conjunta para
facilitar el seguimiento de los pacientes). Los cambios en la carga viral quedan definidos como un
descenso o recuperación de al menos 0,5 log con respecto al basal. Un cambio significativo en el
recuento de linfocitos TCD4 es una disminución superior al 30% en número absoluto, o del 3%
cuando se valora en porcentaje. A veces se puede producir discordancia entre ambos controles con
aumento de la carga viral e incremento de las cifras de linfocitos TCD4; aunque el significado clínico
está por definir, se acepta que puede predecir el fracaso del tratamiento empleado, por lo que se
debe valorar un cambio de tratamiento.
491
2.12. Valoración y cuidados de enfermería

La pandemia del Sida ha supuesto un reto en toda su dimensión y, entre otros, por la organi-
zación de los Sistemas Sanitarios, tanto en el ámbito local como regional y nacional. La infección
por el VIH representó un desafío novedoso a los conocimientos científico-médicos de la década de
los ochenta, al que se respondió con un importante esfuerzo tanto investigador como de atención
sanitaria.
La enfermería como profesión ha ido adaptándose a este reto potenciando habilidades y

conocimientos en la atención de los pacientes infectados por el VIH y proyectando característi-
cas propias, tales como la educación sanitaria, promoción de la salud, prevención, el diagnóstico
precoz, el estudio de contactos y la participación en la atención integral por equipos multidisci-
plinarios.
2.12.1. Prevención de la infección por el VIH

Se puede plantear en un doble sentido al igual que otros problemas de salud:
– Primario: promoción y educación de la salud.
– Secundario: estudio de contactos y diagnóstico precoz.
La prevención se basa en el conocimiento de la forma de transmisión: sanguínea, (especial-

mente UDIs, transfusiones y hemofílicos), sexual (homosexual y heterosexual) y vertical (mater-
no-infantil). En prevención, la utilización del preservativo, el no compartir jeringuillas así como la
desinfección de sangre y fluidos corporales del paciente infectado reducirán en gran medida las
posibilidades de infección.
Promoción de la salud
Es la actuación sanitaria más rentable en la detección y modificación de comportamientos de
riesgo para evitar la infección. La investigación de los hábitos tóxicos, sexuales y la educación sani-
taria en la consulta diaria pueden modificar el estado de opinión de la población para que adopten
conductas más saludables.
Educación para la salud

La información es importante pero no suficiente para cambiar conductas de riesgo a comporta-
mientos más saludables, para ello es necesaria la Educación Sanitaria, tarea compleja que debe ser
abordada desde distintos sectores interdisciplinarios, de forma continua y coordinada, sanitarios,
sociales y económicos.
Los contenidos deben enfocarse esencialmente sobre las formas de transmisión de la infección
(sanguínea, sexual y vertical) y sobre las circunstancias que la favorecen, como compañeros que
comparten material de inyección, diversidad de compañeros sexuales y promiscuidad, la presencia
de úlceras genitales o prácticas sexuales que provoquen traumas.
En definitiva, el objetivo de la educación es ofrecer información sobre la enfermedad y su desa-
rrollo, cooperación y ayuda para que el individuo elija un estilo de vida más saludable.
492
Diagnóstico precoz
Es un cometido importante del sistema sanitario, ya que contribuye a la prevención de los con-
tactos del paciente y aconsejando medidas para evitar la transmisión.
– Estudio de contactos: contribuye a dos de los objetivos de la estrategia mundial contra
el Sida, la prevención de la transmisión por el VIH y la reducción de la morbimortalidad al
permitir el diagnóstico precoz.
– Asistencia integral: el equipo multidisciplinar se pueden plantear los siguientes cometi-
dos:
* Historia Clínica de pacientes y exploración objetiva, enfocar comportamientos de ries-
go.
* Analítica elemental y serología VIH. Evaluación psicosocial y estudio de contactos del
paciente.
* Seguimiento del paciente asintomático con apoyo a los afectados y familiares.
* Pautas de nutrición e higiene para los pacientes VIH.
* Estudio comunitario de infecciones añadidas y coincidentes de los pacientes como las
enfermedades de transmisión sexual, la hepatitis, tuberculosis, etc.
* Participar y desarrollar programas de vigilancia epidemiológica de la infección por el
VIH.
* Derivar al paciente a la Unidad de atención de pacientes VIH para completar estudio y
seguimiento coordinado del paciente infectado.
* Programas de atención al paciente en estadios avanzados y terminales en coordinación
con las Unidades de Hospitalización Domiciliaria ubicadas en los hospitales y Unidades
de VIH mejorando la coordinación entre niveles y estableciendo continuidad en la aten-
ción de pacientes y familiares.
* Monitorización y cumplimiento de los tratamientos de los pacientes así como de la qui-
mioprofilaxis de las infecciones oportunistas..
* Desarrollo, coordinación, participación, motivación y protocolización de los distintos
niveles sanitarios.
2.12.2. Nutrición en el paciente VIH

Uno de los aspectos más relevantes asociados a esta enfermedad es el gran deterioro físico que
se produce en los pacientes antes de llegar a la muerte, siendo destacable como causa importante
de este deterioro la considerable pérdida de peso consecuencia de la desnutrición. Esta, en los
pacientes con VIH, está considerada como un marcador de mal pronóstico, ya que el déficit nutri-
cional va a provocar un deterioro de la inmunidad celular y humoral que favorecerán la presencia
de infecciones oportunistas y ésta, a su vez, mayor desnutrición creándose un círculo vicioso.
Durante la infección por el VIH se produce pérdida de peso de carácter episódico, no continua,
presentándose por diversos motivos entre los que se encuentran las infecciones, los trastornos me-
tabólicos y la disminución de la ingesta de alimentos. Todo ello conlleva a una pérdida de carácter
mixto proteico-calórico con deficiencias acompañantes de vitaminas (A, B12, 1-25 D, zinc, etc.).
493
Es importante llevar una dieta que cubra las necesidades para mantener el peso y evitar la mal-
nutrición, tomando niveles adecuados de nutrientes y aconsejando complementos vitamínicos,
dependiendo de su estado clínico. En determinadas situaciones de estrés o presentación de infec-
ciones habrá que completar su dieta habitual con suplementos que eviten la pérdida de la masa
magra y proteica con el objetivo de mantener el peso corporal. Entre las premisas a tener en cuenta
en la alimentación es comprobar la tolerancia oral, conocer alimentos no tolerados y alergias a los
mismos, realizar higiene de los mismos antes del consumo, en definitiva, abordar individualmente
las situaciones que se presentan en los pacientes que conducen a evitar la pérdida de peso. El con-
sejo general sería mantener una dieta equilibrada de cocina y, en situaciones especiales, comple-
tarla con suplementos y vitaminas que eviten la desnutrición. Ante situaciones extremas, como es
el caso del síndrome de Wasting, se necesitarán tratamientos complementarios con estimulantes
del apetito; actualmente en nuestro país se utiliza uno de los pocos aconsejados y que ha demos-
trado su eficacia, y es el acetato de megestrol a dosis entre 400 a 800 mg día.
Plan de Cuidados Estándar VIH. Pacientes afectados por VIH y las diversas patologías aso-
ciadas que son las que causan con más frecuencia los ingresos hospitalarios.
Factores
Diagnóstico NOC NIC
relacionados o riesgo
Conducta de cumpli- Enseñanza: individual
miento Establecimiento de objetivos
Incumplimiento del R/c: duración y complejidad Conducta de obe- comunes
tratamiento del tratamiento diencia Facilitar la autorresponsabi-
Conducta terapéutica: lidad
enfermedad Educación sanitaria
Patrón I.
Percepción/ Manejo inefectivo Enseñanza: proceso de enfer-
R/c: complejidad del ré- Conocimiento del ré-
Control de la Salud del régimen tera- gimen terapéutico gimen terapéutico
medad
péutico Asesoramiento
Factor riesgo: procedi-
Riesgo de infección Control del riesgo Identificación de riesgos
mientos invasivos
Factor riesgo: factores quí- Identificación de riesgos
Riesgo de Lesión Control del riesgo
micos (tóxicos, drogas) Asesoramiento
Desequilibrio Nutri- R/c: alteraciones del meta- Estado nutricional Manejo de la nutrición
cional: por defecto bolismo Peso: masa corporal Asesoramiento nutricional
Terapia de deglución
Deterioro de la R/c: cavidad orofaríngea
Estado de deglución Vigilancia
deglución irritada por micosis
Manejo de la medicación
Vigilancia de la piel
Riesgo de deterioro
Factor riesgo: alteración de Control del riesgo Manejo de las presiones
Patrón II. de la integridad
su estado nutricional Detección del riesgo Cuidados de las ulceras por
Nutricional/ cutánea
presión
metabólico
Administración de medicación:
Higiene bucal tópica
Deterioro de la mu- R/c: infección, inmunosu-
Integridad tisular: piel y Cuidados de las heridas
cosa oral presión
membranas mucosas Mantenimiento de la salud
bucal
Monitorización de signos
R/c: enfermedad, infec-
Hipertermia Termorregulación vitales
ciones oportunistas
Regulación de la temperatura
Patrón III. R/c: infección oportunista e Eliminación intestinal

Diarrea Manejo de la diarrea
Eliminación instauración de tratamiento Equilibrio hídrico
494 .../...
.../...
Déficit de autocui- Autocuidados: activi-

R/c: barreras ambientales Ayuda al autocuidado
dado: alimentación dades de la vida diaria
dado: baño/higiene dades de la vida diaria
dado: uso del WC dades de la vida diaria
Déficit de auto-
Autocuidados: activi-
cuidado: vestido/ R/c: barreras ambientales Ayuda al autocuidado
dades de la vida diaria
acicalamiento
Patrón IV: Manejo ambiental: seguridad
Factor riesgo: debilidad Conducta de preven-
Actividad/ ejercicio Riesgo de caídas muscular ción de caídas
Prevención de las caídas
Vigilancia: seguridad
Riesgo de intole- Factor riesgo: disminución Tolerancia a la actividad Manejo de la energía
rancia a la actividad de la fuerza física Movilidad Fomento del ejercicio
R/c: malestar físico, enfer- Descanso
Fatiga Manejo ambiental: confort
medad Nivel de comodidad
Estado respiratorio:
ventilación
Limpieza ineficaz Manejo de las vías aéreas
R/c: infecciones respiratorias Estado respiratorio:
de las vías aéreas Monitorización: respiratoria
permeabilidad de las
vías aéreas
Patrón V. Reposo/ Deprivación de Descanso
R/c: malestar físico Mejorar el sueño
Sueño sueño Sueño
Conocimiento: régimen Enseñanza: proceso de la en-
R/c: régimen terapéutico,
Conocimientos terapéutico fermedad
Patrón VI. proceso de la enfermedad,
deficientes Conocimiento: proceso Enseñanza: medicamentos
Cognitivo/ adherencia al tratamiento
de la enfermedad prescritos
Perceptivo
Control del dolor Manejo de la medicación
Dolor agudo R/c: agentes físicos
Nivel de dolor Manejo del dolor
R/c: hospitalización y evolu- Disminución de la ansiedad
Ansiedad Nivel de ansiedad
ción de la enfermedad Potenciación de la seguridad
Disminución de la ansiedad
Patrón VII: Ansiedad ante la R/c: evolución de la enfer- Control del miedo
Dar esperanza
Autopercepción/ muerte medad Esperanza
Apoyo en la toma de decisiones
autoconcepto
Enseñanza: proceso de enfer-
R/c: Hospitalización y proce-
Temor Nivel del miedo medad
dimientos
Potenciación de la seguridad
Aumentar los sistemas de
R/c: Alteraciones en el apoyo
Soporte social
Aislamiento social aspecto físico por lipodis- Facilitar las visitas
Imagen corporal
Patrón VIII. trofias Apoyo emocional
Función/Relación Escucha activa
Riesgo de can-
Factor riesgo: duración de la Conocimiento: recursos Asesoramiento
sancio del rol de
necesidad de cuidados sanitarios Apoyo al cuidador principal
cuidador
Patrón IX. Asesoramiento
Patrón sexual in- R/c: miedo a transmisión de
Sexualidad/ Funcionamiento sexual Enseñanza: sexualidad
efectivo la enfermedad
Reproducción Enseñanza: sexo seguro
Patrón X. Factor riesgo: percepción Afrontamiento de pro-
Riesgo de síndrome
Afrontamiento/ del acontecimiento (enfer- blemas Aumentar el afrontamiento
postraumático
Tolerancia al Estrés medad) Nivel de miedo
Patrón XI. Valores/
(Sin alteración)
Creencias
495
3. Hepatitis víricas
La hepatitis vírica supone una amenaza para la salud mucho mayor de lo que en principio po-
dríamos pensar, es más fácil de contraer que el VIH y más frecuente; los expertos calculan que
millones de personas en todo el mundo están infectados sin saberlo.
La hepatitis es una inflamación hepática aguda o crónica, que puede deberse a un virus, a una
reacción química o farmacológica o al abuso del alcohol. También puede ser secundaria a otros
procesos patológicos, como la infección por el virus de Epstein-Barr o por el citomegalovirus.
Nosotros nos centraremos exclusivamente en las hepatitis víricas. Los científicos siguen esfor-
zándose por saber más sobre esta enfermedad, que puede deberse por lo menos a uno de entre
seis virus: A, B, C, D, E y G.
Propiedades A B C D E
Familia Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Satélites Sin clasificar
Género Hepatovirus Orthohepadnavirus Hepacivirus Deltavirus
Tamaño virión nn 28 42 40-60 36 36
Tipo de genoma RNA+ DNA RNA+ RNA-c RNA+
Transmisión Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal-oral
Prevalencia Elevada Elevada Moderada Baja-regional Regional
Curso fulminante Raro Raro Raro Común Gestación
Estado crónico No Frecuente Muy frecuente Muy frecuente No
Cáncer de hígado No Sí Sí Sí No
Interferón Interferón
Terapia No Interferón No
Lamivudina Ribavirina.
Virus HbsAg
Vacuna HbsAg recombinante No No
inactivado recombinante
Clasificación y propiedades biológicas y clínicas de los virus de la hepatitis humana
Hepatitis A
La hepatitis A representa un problema epidemiológico de primera importancia, tiene una dis-
tribución universal y en España es responsable del 50% del total de las hepatitis víricas agudas. Se
da un alto porcentaje en niños y adolescentes, generalmente de forma subclínica, aunque cada vez
más se están detectando hepatitis A en adultos.
El mecanismo de transmisión es fecal-oral, de manera que la infección está facilitada por malos
hábitos higiénicos, siendo los casos esporádicos transmitidos de persona a persona y los casos epi-
démicos a través de vehículos transmisores como agua o alimentos contaminados. El virus penetra
por vía oral eliminándose por las heces de los pacientes infectados durante los últimos días del
periodo de incubación hasta los primeros días después de la aparición ictericia.
La hepatitis A nunca progresa a cronicidad y deja inmunidad permanente en los pacientes. Suele
curar, desde el punto de vista clínico y bioquímico, en uno o dos meses desde el inicio de los síntomas.
496
Para la profilaxis de la Hepatitis A existe una vacuna (Cepa HM 175) que se producen a partir de
virus inactivados, inducen a una respuesta inmune específica en el 100% de los casos vacunados.
Se aplican dos dosis separadas por 6 a 12 meses.
Hepatitis B
El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia de los Hepadnavirus, con un tamaño de 42
nm de diámetro. El virión maduro (partícula Dane) consta de una envoltura lipoproteica en donde
se halla el HBsAg (antígeno de superficie o Australia) y de una nucleocápside donde se encuentra
el HBcAg (antígeno Core), un ADN circular, un ADN polimerasa y la transcriptasa inversa. El HBcAg
no pasa al plasma, pero cuando tiene lugar su transcripción en el hepatocito sufre una degradación
en el sistema reticuloendotelial de éste, y por autolisis se desprende el HBeAg que sí es soluble y se
libera al plasma, siendo éste un marcador de replicación viral.
Epidemiología y transmisión
La hepatitis B está ampliamente distribuida a nivel mundial, siendo un importante problema de
salud pública. En España es la causante del 20% de las hepatitis agudas, con una endemicidad media
baja. Su reservorio lo constituyen los enfermos con hepatitis B activa y los portadores crónicos en
fase de replicación viral, encontrándose el virus en estos pacientes en sangre, saliva, esperma y flujo
vaginal, sin que se hayan detectado en orina ni heces. Se reconocen cuatro vías de transmisión:
– Vía parenteral: es la vía más frecuente de transmisión. Se da cuando sangre o derivados
contaminados penetran a través de la piel o entran en contacto con mucosas.
– Vía sexual: se consideran de riesgo compañeros sexuales de portadores, homosexuales,
prostitutas y promiscuos. El virus se encuentra en concentraciones bajas en semen y san-
grado menstrual, por lo que parece necesario un factor complementario, como una exposi-
ción repetida, heridas en piel o mucosa o la existencia de enfermedades venéreas previas.
– Vía vertical: la transmisión puede ser en útero, connatal o postnatal, siendo la más frecuente
la connatal, tanto en partos vías vaginal como por cesárea, especialmente si la madre pade-
ce la infección en el último trimestre.
– Vía horizontal: los familiares de persona portadoras VHBsAg + tienen un riesgo relativo de infec-
ción 5 ó 6 veces superior a la población general. El virus resiste bien los agentes externos y pue-
de permanecer largos periodos de tiempo activo. La transmisión suele ser a través de utensilios
contaminados con sangre como cuchillas de afeitar, cepillo dental, pinzas de depilación, etc.
– Transmisión desconocida: un tercio de los portadores crónicos no llegan a saber nunca el
mecanismo de contagio, no identificándose en ellos ningún factor de riesgo.
Hepatitis C
El VHC fue denominado anteriormente virus NANB de transmisión parenteral. Similar a los Fla-
vivirus, consta de ARN simple y mide entre 30 y 60 nm de diámetro. En España la variedad más
frecuente es la 1b con peor pronóstico de evolución y respuesta a interferón.
El virus de la hepatitis C tiene una distribución universal, presentando una frecuente evolución
a la cronicidad y a la cirrosis, y una estrecha relación con el hepatocarcinoma.
497
La vía de transmisión más frecuente es la parenteral a través de sangre o hemoderivados, mate-

rial contaminado o trasplante de órganos de pacientes portadores.
Es posible la transmisión vertical, sobre todo en el momento del parto (aproximadamente en
un 10% de los embarazos con riesgo), aunque es poco frecuente. Tiene mejor pronóstico que el
resto de las vías de transmisión, pues la evolución a cronicidad se estima en un 7-49% y menos de
un 10% de los pacientes evolucionan a cirrosis.
La transmisión sexual es posible aunque con riesgo muy bajo, estando favorecida por heridas
en mucosa genital y relaciones sexuales durante la menstruación.
El riesgo de infección horizontal por VHC es menor que por VHB. El riesgo de infección aumenta
con la edad. Actualmente no se recomienda estudio serológico a todos los familiares de infectados
por VHC, sólo se realizará a los contactos sexuales, recién nacidos de madres infectadas y familiares
que hayan compartido factores de riesgo con el enfermo.
Hepatitis D
El virus Delta pertenece a la familia Satellite. Tiene un ARN de cadena simple y un HDAg, con
un tamaño total aproximado de 35-37 nm de diámetro. Se encuentra recubierto por HBsAg, y se
considera un virus «defectivo» que requiere del virus B para su reproducción.
El VHD tiene una distribución universal. Los mecanismos de transmisión y los colectivos de
riesgo son los mismos que para el VHB.
En España la vía de transmisión más frecuente es la parenteral, siendo los ADVP el colectivo
que presenta mayores tasas de infección. El reservorio y la principal fuente de infección la constitu-
yen los portadores crónicos HBsAg positivo.
La transmisión perinatal es mínima y sólo ocurre en madres en fase replicativa con HBeAg.
Se observa que las malas condiciones higiénicas incrementan la transmisión del virus, de mane-
ra que en los países de bajo nivel socioeconómico aumenta la frecuencia de contagios.
En la actualidad presenta una tendencia descendente, probablemente ocasionada por el ma-
yor control de los factores de riesgo (ADVP, detección en bancos de sangre).
Hepatitis E
Conocido como el virus NANB transmitido por vía entérica (fecal-oral). Pertenece a la familia de
los Calicivirus. Posee un RNA de cadena simple y un HEAg con un tamaño total que oscila entre 32
y 34 nm de diámetro.
Epidemiología de transmisión
El VHE es endémico en el norte de África y en algunas zonas de Asia, y se da de forma esporádi-
ca en viajeros que acuden a estos lugares. Presenta baja infecciosidad.
Se transmite por vía fecal-oral y a través de aguas contaminadas con heces de pacientes infec-
tados (en algunos casos por las heces de animales). Aumenta la incidencia en lugares de nivel social
bajo con malos hábitos higiénicos, sobre todo en los meses de otoño e invierno, después de lluvias
abundantes, en zonas donde no existen sistemas adecuados de depuración.
498
Hepatitis G
Desde 1995 se ha identificado un nuevo virus hepatotropo denominado virus de la hepatitis G
(VHG) o HGBV-C46. Posee una secuencia de ARN que lo relaciona con virus de la familia Flavivirus
(VHC). Han aparecido casos de coinfección con VHB y con mayor frecuencia en portadores de virus C.
Se transmite por sangre y derivados, siendo la vía de contagio más usual la parenteral (ADVP). Se han
descrito casos de portador con transaminasas normales y otros de hepatitis subagudas fulminantes.
3.1. Prevención y profilaxis

– Hepatitis A. Entre las medidas a adoptar destaca:
* Cloración de las aguas y tratamiento de los verti-
dos.
* Cuidar higiene en los manipuladores de alimen-
tos y criaderos de mariscos.
* Aislamiento entérico de los infectados y desin-
fección adecuada de los elementos que utilice.
* Precaución en la manipulación de sangre, secreciones y heridas. No manipular alimen-
tos que vayan a tomar otras personas.
– Hepatitis B. Entre las medidas a adoptar destaca:
* Es conveniente la utilización de material quirúrgico desechable.
* Desinfección con lejía al 1/10 de material manchado de sangre o hemoderivados.
* Detección de Ag-HBs en bancos de sangre.
* Reducción de la promiscuidad sexual y utilización de preservativos.
* Inmunoprofilaxis pasiva. Se dispone de Gammaglobulina anti VHB que contiene un
efecto preventivo de unos 25 días.
* Inmunoprofilaxis activa. La más utilizada es la vacuna recombinante (HbsAg) mediante
ingeniería genética. La pauta estándar son tres dosis en deltoides, 0, 1 y 6 meses. Se
debe indicar:
t 1SFFYQPTJDJØOFOHSVQPTEFSJFTHP1FSTPOBMTBOJUBSJP IFNPGÓMJDPT SFDJÏOOBDJEPT
de madres portadoras de Ag-HBs, varones homosexuales, ADVP, promiscuos e insti-
tuciones cerradas. Todos los adolescentes y recién nacidos, ya que el único reservo-
rio es el hombre. Más del 80% de los vacunados permanecen protegidos durante al
menos 4 a 5 años.
t -BWBDVOBOPFTUFSBUØHFOBZTFQVFEFBENJOJTUSBSEVSBOUFFMFNCBSB[P
t -BFTUSBUFHJBNÈTFöDB[FTMBWBDVOBDJØOVOJWFSTBM MBRVFTFMMFWBBDBCPFO&TQB×B

siendo prioritarios los recién nacidos.
Profilaxis de transmisión vertical: mediante cribado a todas las embarazadas en el tercer tri-
mestre. Los hijos de madres AgHBs positivo deben recibir una dosis de vacuna junto con 0,5
ml de gammaglobulina antihepatitis B en sitios separados dentro de las primeras 12 horas
tras el nacimiento. La segunda dosis se administrará al mes de vida y la tercera a los 6 meses.
499
Profilaxis postexposición: son situaciones de riesgo tributarias de gammaglobulinas y de

vacunación. Cuando existe contacto accidental con sangre u objetos contaminados, con-
tactos sexuales o convivientes con individuos portadores o infección aguda. Pacientes
vacunados que sufren accidentes y en la determinación no son inmunes, por lo que hay
que administrar dos dosis de gammaglobulinas separadas un mes y dosis de vacuna de
refuerzo.
– Hepatitis C. Lo más importante es la detección de Anti-VHC en bancos de sangre como me-
dida de control del contagio, ya que elimina casi por completo la posibilidad de adquirir la
infección postranfusional por el VHC. No existe disponible inmunoprofilaxis activa ni pasiva
debido a la gran variedad genética que presenta el virus. Los anticuerpos VHC no confieren
protección inmunológica permanente. En la profilaxis hay que aplicar las medidas genera-
les de protección como el resto de la hepatitis virales.
– Hepatitis D. No existen vacunas disponibles para el virus D. Las medidas de profilaxis son
semejantes a las del virus B.
3.2. Cuidados de enfermería en la hepatitis vírica

El tratamiento específico para este tipo de infecciones suele ser la administración de interferón
alfa 2b e interferón pegilado alfa 2b, nuestros cuidados irán encaminados a evitar situaciones que
puedan suponer alteraciones en el hígado del enfermo.
Las medidas generales son:
– La dieta debe ser normal con una disminución de grasas en las fases iniciales.
– Las medidas higiénico-dietéticas varían en función de la vía de transmisión de la hepatitis.
– Reposo relativo.
– No existen tratamientos específicos, utilizándose interferón y antivirales en las hepatitis B y C.

– Los corticoides no están indicados, a pesar que disminuyen la bilirrubina y las transami-
nasas pero sin modificar la extensión de la necrosis celular ni la regeneración hepática y
favorecen las recidivas.
500
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR DE LA HEPATITIS
Factores
Diagnóstico NOC NIC
relacionados o riesgo
Manejo inefectivo Enseñanza: proceso de
R/c: complejidad del Conocimiento del enfermedad
del régimen
régimen terapéutico régimen terapéutico
Patrón I. terapéutico Asesoramiento
Percepción/
Control de la Factor riesgo:
Riesgo de infección Control del riesgo Identificación de riesgos
Salud procedimientos invasivos
Factor riesgo: perfil
Riesgo de lesión Control del riesgo Identificación de riesgos
sanguíneo anormal
Desequilibrio Estado nutricional Manejo de la nutrición
nutricional: por R/c: pérdida del apetito
defecto Apetito Asesoramiento nutricional
Riesgo de
Factor riesgo: infección Estado de salud Interpretación de datos del
deterioro de la
vírica personal laboratorio
función hepática
Patrón II.
Nutricional/ Riesgo de Monitorización de signos
metabólico desequilibrio de Factor riesgo: infección vitales
Termorregulación
la temperatura vírica Regulación de la
corporal temperatura
Exceso de Monitorización de líquidos

R/c: fallo en los
volumen de Equilibrio hídrico Manejo de la eliminación
mecanismos reguladores
líquidos urinaria
Patrón III. Eliminación intestinal

Diarrea R/c: infección Manejo de la diarrea
Eliminación Equilibrio hídrico
Autocontrol del pensa- Manejo del delirio
Factor riesgo: evolución miento distorsionado
Riesgo de confu- Manejo de las alucina-
de la enfermedad he-
sión aguda Estado neurológico: ciones
pática
consciencia Manejo de la medicación
Déficit de auto-
cuidado: alimen- R/c: barreras ambientales Ayuda al autocuidado
tación
Déficit de auto-
cuidado: baño/ R/c: barreras ambientales Ayuda al autocuidado
Patrón IV: higiene
Actividad/ Déficit de au-
ejercicio Autocuidados: activi-
tocuidado: uso R/c: barreras ambientales Ayuda al autocuidado
del WC
Déficit de auto-
cuidado: vestido/ R/c: barreras ambientales Ayuda al autocuidado
acicalamiento
Riesgo de in- Tolerancia a la acti-
Factor riesgo: disminu- Manejo de la energía
tolerancia a la vidad
ción de la fuerza física Fomento del ejercicio
actividad Movilidad
R/c: malestar físico, en- Descanso
fermedad Nivel de comodidad
.../... 501
.../...
Patrón V. Deprivación de Descanso

R/c: malestar físico Mejorar el sueño
Reposo/Sueño sueño Sueño
Control del dolor Manejo de la medicación
Dolor agudo R/c: agentes físicos
Nivel de dolor Manejo del dolor
Patrón VI.
Cognitivo/ Manejo de las náuseas
Perceptivo R/c: enfermedad he- Control de náuseas y Manejo de la medicación
Náuseas
pática vómitos Administración de medi-
cación
Disminución de la an-
R/c: transmisión y con- siedad
tagio interpersonal Potenciación de la segu-
ridad
Patrón VII: Apoyo emocional
Riesgo de baja
Autopercep- Factor riesgo: rechazo a
autoestima situa- Autoestima Potenciación de la autoes-
ción/autocon- la enfermedad
cional tima
cepto
Enseñanza: proceso de
enfermedad
Temor R/c: respuesta aprendida Nivel del miedo
Potenciación de la segu-
ridad
Patrón VIII. R/c: pérdida potencial Asesoramiento

Afrontamiento de pro-
Función/ Duelo percibida de bienestar Apoyo emocional
blemas
Relación físico y psicosocial Aumentar el afrontamiento
Patrón IX. Asesoramiento

Patrón sexual R/c: transmisión de la
Sexualidad/ Funcionamiento sexual
inefectivo enfermedad Enseñanza: sexo seguro
Reproducción
Patrón X.
Riesgo de sín- Factor riesgo: Percepción Afrontamiento de pro-
Afrontamiento/ blemas
drome postrau- del acontecimiento (en- Aumentar el afrontamiento
Tolerancia al
mático fermedad) Nivel de miedo
Estrés
Patrón XI.
Valores/ (Sin alteración)
Creencias
4. Tuberculosis
La tuberculosis (en adelante TBC) es una enfermedad infecciosa crónica que se constituye hoy
día como uno de los principales problemas de salud pública mundial.
Está causada por Mycobacterium tuberculosis, bacilo ácido-alcohol resistente, aerobio estricto,
de multiplicación lenta y que puede permanecer en estado latente durante años ya que la inmu-
nidad celular que genera no impide su multiplicación y diseminación; y con menor frecuencia por
Mycobacterium Bovis, Africanum y otros.
La primoinfección tuberculosa es el resultado del primer contacto con el M. Tuberculosis que,
debido a su vía de acceso, afecta sobre todo al pulmón; es lo que se denomina tuberculosis pul-
monar primaria.
502
Tuberculosis posprimaria o de reactivación es aquella que comprende el conjunto de mani-

festaciones clínicas de esta enfermedad que acontecen después de la tuberculosis primaria y como
consecuencia del triunfo del germen patógeno sobre las defensas del huésped.
La tuberculosis miliar es una forma generalizada, de pronóstico grave, que se produce cuando
el bacilo se disemina por vía hematógena.
La TBC afecta al área pulmonar hasta un 69% y con menor frecuencia a otros órganos: pleura,
ganglios linfáticos, meninges, hueso, articulaciones, aparato gastrointestinal, área genitourinaria,
diseminación generalizada y otras.
Definimos la infección tuberculosa como aquella situación en la que un individuo entra en contac-
to con el germen, desencadenándose en su organismo una respuesta inmune que en la mayoría de los
casos detiene la multiplicación bacilar. Sin embargo un porcentaje de ellos no lo consigue y con el tiem-
po desarrollará la enfermedad tuberculosa. Este estado de infección se diagnostica mediante la prueba
de reactividad cutánea a la tuberculina, intradermorreacción de Mantoux o PPD (en adelante PT).
Definimos la enfermedad tuberculosa como aquella situación en la que la presencia de signos
y/o hallazgos clínicos sugieren enfermedad activa. El diagnóstico de certeza viene dado por la po-
sitividad en el cultivo para M. tuberculosis. No obstante en la práctica, y debido a la demora de este
resultado, es suficiente con disponer de una baciloscopia (necroscopia directa con tinción Ziehl-
Neelsen) si se acompaña de clínica y/o radiología orientativas. En los niños se considera suficiente
la presencia de criterios clínicos y radiológicos si se dispone de una PT positiva.
La TBC es uno de los problemas de salud pública en los que el médico de familia puede parti-
cipar a diferentes niveles para su curación y erradicación. Va a identificar individuos enfermos así
como posibles contactos, intervendrá en la recogida de muestras para estudio y, por supuesto, en
el tratamiento y seguimiento de los casos. Al ser una enfermedad de declaración obligatoria, de-
berá además notificar los nuevos brotes y será el encargado de derivar a la atención especializada
aquellos casos que, por su complejidad, requieran de otras medidas terapéuticas o diagnósticas.
Vacuna BCG (Bacilo Calmette-Guérin), es un tipo de vacuna viva atenuada no patógena
construida a partir de cepas de Mycobacterium bovis por Calmette y Guérin en el Instituto Pasteur.
Se ha usado durante mucho tiempo para la prevención de la infección así como inmunomodula-
dor. Hoy día su uso es muy restrictivo para pacientes que reúnen criterios muy estrictos, antes de
administrarla es conveniente consultar a personal especializado. Podrían indicarse en:
a) Niños con PPD (-) en las siguientes circunstancias:
– Exposición crónica en el ámbito familiar a pacientes ba-
cilíferos no tratados o con tratamiento que fue ineficaz
para negativizar dos de sus esputos.
– Neonatos de grupos en los que se demuestra un índice
excesivo de infecciones nuevas y en los que las medi-
das profilácticas habituales no se pueden garantizar o
fracasaron, es decir, hijos de padres alcohólicos, ADVP,
personas sin lugar de residencia fija o no colaboradores.
– Exposición continua a pacientes con TB resistente a iso-
niazida y rifampicina.
– No recomendada la vacunación BCG para niños VIH(+).
b) Trabajadores de instituciones sanitarias PPD (-) en contacto
frecuente con enfermos o con sus muestras biológicas.
503
Está contraindicada en:

1. Niños y adultos VIH (+) o con otras patologías inmunosupresoras.
2. Embarazo.
Anergia es la incapacidad para obtener una respuesta cutánea del tipo de sensibilidad retar-
dada. Los pacientes anérgicos pueden tener una PT negativa (falsos negativos) a pesar de tener
infección tuberculosa. Puede ocurrir en infección por VIH, estrés agudo, tratamientos corticoideos
prolongados o con inmunosupresores, sarcoidosis, enfermedades linfoproliferativas y en edades
extremas de la vida.
4.1. Etiopatogenia
M. tuberculosis tiene como principal reservorio la persona infectada y como principal forma
de contagio la vía aérea. Es vehiculizado a través de pequeñas partículas de 1 a 5 μm de diámetro
que, emitidas durante la tos, el estornudo o al hablar, alcanzan los alveolos sufriendo una repli-
cación bacteriana lenta y posterior diseminación mediante los vasos linfáticos hasta los ganglios
linfáticos regionales, a través de los cuales, por vía hematógena y de forma silente, pueden exten-
derse al resto de los órganos.
Son el hacinamiento y la ausencia de renovación del aire respirado lo que más contribuye a la
propagación de la enfermedad. La posibilidad de contagio es más elevada entre las personas que
han tenido un contacto íntimo y sostenido. Sin embargo, la posibilidad de adquirir la enfermedad
a partir de un contacto esporádico es baja.
4.2. Clínica
En su forma de presentación primaria o primoinfección tuberculosa, suele pasar inadvertida,
con mínima expresividad clínica siendo a menudo un hallazgo radiológico casual o bien una posi-
tivación de la PT. Cuando produce síntomas el más común es la tos. Presenta, por lo general, una
evolución favorable hacia la curación salvo en algunos casos que deriva en la forma posprimaria.
En la otra forma de presentación, TBC de reacti-
vación o posprimaria, la clínica viene constituida por
síntomas generales que debido a su inespecificidad
y carácter insidioso pueden pasar desapercibidos.
Son la astenia, anorexia, febrícula vespertina y su-
dación nocturna. En niños se puede manifestar, ade-
más, como un cuadro febril sin otra focalidad.
Vamos a describir algunas características clí-
nicas de la infección atendiendo a su localización
específica:
– Tuberculosis pulmonar. La sintomatología
respiratoria que acontece con mayor fre-
cuencia son la tos, seca o productiva, el dolor
torácico, los esputos hemoptoicos y en oca-
siones la hemoptisis franca.
504
– Tuberculosis extrapulmonar. La tuberculosis pleural ocasiona un derrame, habitualmente

un exudado de predominio linfocitario pobre en células mesoteliales y con elevación de un
enzima denominado adenosin deaminasa. La forma clínica más severa de presentación de
la TBC extrapulmonar es la que afecta al Sistema Nervioso Central ya que tiene una elevada
mortalidad. Puede causar síntomas derivados de la inflamación en las meninges o de la
presencia de lesiones ocupantes de espacio (tuberculomas).
Adenitis tuberculosa, puede aparecer como una forma localizada, fundamentalmente a nivel
laterocervical, es la denominada escrófula y que se constituye como una de las indicaciones
claras de cirugía en la TBC. Y en otras ocasiones como una forma adenopática generalizada
inespecífica. En su localización osteoarticular la TBC puede infectar a cualquier hueso o arti-
culación del organismo, si bien, es a nivel de columna vertebral donde con más frecuencia
lo hace, siendo la porción torácica la más afectada (mal de Pott).
La tuberculosis laríngea se convierte junto con la presentación cavitada pulmonar en una de las
formas más contagiosas de la enfermedad, debido a la alta emisión de bacilos durante la respi-
ración y la tos. La clínica que la acompaña suele ser la de disfonía, tos, disfagia y odinofagia.
Otras formas menos frecuentes de TBC son las que afectan a serosas, suprarrenales, geni-
tourinaria, etc.
– Tuberculosis miliar o diseminada. Es una forma de presentación característica de indivi-
duos con deterioro de su sistema inmune y entre ellos los ancianos. Va a cursar de manera
insidiosa, afectando a varios órganos simultáneamente y predominando los síntomas consti-
tucionales, neurológicos y en algunos casos haciéndolo como fiebre de origen desconocido.
4.3. Diagnóstico
4.3.1. Diagnóstico de Infección tuberculosa
Se basa en la positividad de la prueba PT, cuyo significado es el de manifestar un estado de
hipersensibilidad del organismo a ciertas proteínas del Mycobacterium, que si bien en la mayoría
de las veces se adquiere tras un contacto con dicho germen hay otras ocasiones en las que esta
positividad es debida a la vacunación con BCG.
Para una correcta realización de la prueba de la tuberculina es preciso inyectar por vía intradérmi-
ca y en la cara anterior del antebrazo (técnica de Mantoux) dosis bioequivalentes a 2 U de PPD RT 23 o
5 U de PPD CT-68 (ambas equivalentes a 5 UT de PPD-S), la cantidad a administrar es de 0,1 ml, proce-
diéndose a la lectura de la misma transcurridas 72 horas. Mediremos, para ello, el diámetro transversal
al eje longitudinal del brazo en milímetros de la zona de induración y despreciando el área de eritema.
505
4.3.1.1. Personas en las que se considera la PT positiva

Induración mayor o igual a 5 mm
1. Seropositivos al VIH.
2. Conductas de riesgo para VIH y que rechazan hacerse un test para detección del VIH.
3. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea.
4. Evidencia radiológica de TB antigua curada.
1. Factores de riesgo para TBC diferente a ser portador de anticuerpos para el VIH, tal como
diabetes mellitus, silicosis, tratamiento esteroideo prolongado u otro tratamiento inmuno-
supresor, cáncer de cabeza o cuello, neoplasia hematológica, gastrectomía o bypass intes-
tinal, síndrome de malabsorción intestinal, o bajo peso (un 10% o menos del peso ideal).
2. Historia de utilización de drogas (ej. alcohol, cocaína) o ADVP seronegativos para el VIH.
3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones, correccionales o cen-
tros para la deshabituación de toxicómanos.
4. Personal sanitario.
5. Niños menores de 5 años.
Induración mayor a 15 mm
Personas que no cumplen ninguno de los criterios anteriores

Los individuos vacunados con BCG que presenten una induración < 15 mm se considera resulta-
do negativo, excepto en las situaciones siguientes:
Induración mayor o igual a 5 mm:
1. Seropositivos al VIH.
2. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea.
3. Evidencia radiológica de TB antigua curada.
1. Factores de riesgo para TBC diferente a ser portador de anticuerpos para el VIH
2. Historia de utilización de drogas (ej. alcohol, cocaína) o ADVP seronegativos para el VIH.
3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones, correccionales o cen-
tros para la deshabituación de toxicómanos.
4. Personal sanitario.
5. Niños menores de 5 años.
Hablamos de conversión tuberculínica a la obtención de una prueba positiva en individuos
que previamente no la habían presentado.
506
4.3.1.2. Indicaciones para la prueba de Mantoux

Las indicaciones para la realización de una prueba de Mantoux están consensuadas, y se resu-
men como sigue:
– Pacientes VIH.
– Personas con lesiones radiológicas compatibles con TBC antigua y que no hayan hecho
tratamiento de forma correcta.
– Personas procedentes de áreas o países con enfermedad endémica.
– Convivientes con enfermos portadores de enfermedad altamente infectiva como son la for-
ma cavitada o la TBC laríngea.
– Médicos, enfermeros, personal sanitario y trabajadores de hospitales, asilos, centros de dro-
godependencias, prisiones o en contacto con colectivos de riesgo.
– Personas con factores de riesgo para TBC como diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia pro-
longada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, neoplasias hematoló-
gicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.
– Embarazadas: La prueba de la tuberculina no se recomienda como una prueba de scree-
ning en el embarazo, dado que el embarazo en sí mismo no aumenta el riesgo de infección
TBC. Sin embargo, la prueba de la tuberculina es segura y fiable en la mujer gestante y está
indicada en las siguientes situaciones:
* Síntomas sugestivos de TBC.
* Infección VIH.
* Otras enfermedades que elevan el riesgo de TBC.
* Contacto con personas con TBC pulmonar o laríngea.
* Inmigrantes de áreas con alta incidencia de TBC.
4.3.2. Diagnóstico de enfermedad tuberculosa

Sólo se admite el diagnostico de certeza de enfermedad tuberculosa ante la presencia de un
cultivo que demuestre la existencia de M. tuberculosis, en preparaciones teñidas mediante la téc-
nica de Ziehl-Neelsen o la variante de tinción con fluorocromos; para ello, es precisa una correcta
obtención de la muestra. Se necesitan un mínimo de tres esputos recogidos por la mañana, en ayu-
nas, intentando conseguirlos de la mayor calidad posible, es decir que arrastren la mayor cantidad
de secreciones de vías bajas y menor de saliva y con posible contaminación oral.
4.3.3. Técnicas de imagen

La TBC en cualquiera de sus manifestaciones no presenta ningún signo radiológico capaz de
ser diagnóstico por sí mismo. Si bien es cierto que hay lesiones radiológicas muy sugestivas de la
enfermedad. Nos encontramos ante un método sensible pero poco específico.
– La TBC primaria. Infiltrado parenquimatoso con o sin adenopatías en el área de drenaje
linfático y también lo suele hacer como lesión ganglionar sin afectación parenquimatosa.
– La TBC de reactivación se va a mostrar en un alto número de casos con lesiones visibles en la
radiología simple que se van a localizar en parénquima pulmonar y más frecuentemente en
507
lóbulos superiores, segmentos apical y posterior y en el apical del lóbulo inferior y que consis-
ten en infiltrados nodulares de diversas dimensiones con distribución lobar o segmentaria.
– La TBC miliar se va a caracterizar desde un punto de vista radiológico por la presencia de
múltiples nodulillos de diferente tamaño dispersos por ambos campos pulmonares.
4.3.4. Estudios microbiológicos

Son los que nos van a dar el diagnóstico de certeza en el caso del cultivo positivo para M. tu-
berculosis. En otras ocasiones nos darán un grado de confirmación tal que nos permite el inicio del
tratamiento, es el caso de la baciloscopia positiva y en espera del resultado del primero.
4.3.5. Estudio de contactos

En el caso de TBC pulmonar o laríngea, se deben investigar a todos los individuos que han man-
tenido contacto con la persona enferma y durante el tiempo que ha presentado síntomas respirato-
rios incluyendo como tal a la tos. Son principalmente aquellas personas que conviven y comparten
espacios con el enfermo o también contactos muy cercanos, parejas, compañeros de trabajo, etc.
Con el fin de establecer unas prioridades a la hora de estudiar los posibles contactos y teniendo
en cuenta los principios de eficacia, eficiencia y efectividad, se ideó el diagrama que se denomina
de los círculos concéntricos.
Círculo 1: contactos convivientes familiares, instituciones cerradas

o abiertas con gran estrechez de contactos
Círculo 2: contactos regulares próximos o habituales, parientes

no convivientes y amigos
Círculo 3: contactos casuales o esporádicos
Actuaremos de la siguiente manera:

– Caso bacilífero: Vamos a estudiar los contactos incluidos en el círculo 1 y 2. Se ampliará al
círculo 3 si aparecen casos en el numero 2.
– Caso no bacilífero: Se estudiará ahora solo lo que afecta al número 1, se ampliará al 2 si
aparece algún caso en el 1 o al 3 si aparece algún caso en el 2.
508
En la TBC extrapulmonar no se recomienda estudio rutinario a los contactos salvo a aquellos

convivientes que además presenten alguna de las siguientes características: ser niño, ser VIH, pre-
sentar el caso índice clínica de infección reciente como eritema nodoso o meningitis.
4.4. Profilaxis
La profilaxis de la TBC se basa en: diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de los casos de
enfermedad tuberculosa, estudio y seguimiento de todos los contactos íntimos de pacientes baci-
líferos positivos e identificación precoz de los pacientes de alto riesgo de enfermedad tuberculosa
e instauración de quimioprofilaxis.
4.4.1. Quimioprofilaxis
Entendemos por quimioprofilaxis (en adelante QP) la administración de fármacos antitubercu-
losos con el fin de prevenir el desarrollo de la enfermedad. Puede tratarse de una QP primaria, la
que se realiza en pacientes que han tenido contacto con M. tuberculosis y han dado negativo a la
PT. Su duración es de dos meses, al cabo de los cuales se repite la PT. Si es negativa se suspende la
medicación, mientras que si es positiva, se continúa la QP tras descartar enfermedad tuberculosa.
Se lleva a cabo con isoniazida, la rifampicina es la alternativa cuando no se pueda usar la anterior.
Y por otra parte, hay QP secundaria, para definir la que se realiza en contactos que tienen una
PT positiva y por tanto su finalidad es prevenir el desarrollo de enfermedad activa.
4.4.2. Fármacos antituberculosos

Los vamos a clasificar en dos grupos. Fármacos de primera línea serían aquellos que por su acción
bactericida y esterilizante, son las drogas de elección. Y fármacos de segunda línea con menor activi-
dad y más efectos secundarios que se reservan para casos en los que no se puedan utilizar los anterio-
res. Hay una excepción entre estos últimos y es el etambutol, que siendo un fármaco bacteriostático
se incluye entre los de primera línea por su propiedad de prevenir resistencias al resto del grupo.
Isoniacida (H): droga bactericida y esterilizante que actúa sobre los bacilos intra y extracelu-
lares. En cuanto a sus efectos adversos, escasos, el más importante es el de la toxicidad hepática
que puede ser de dos tipos: una forma leve que se manifiesta por un aumento asintomático de las
transaminasas y otra más grave que debuta como una hepatitis indistinguible de una viral aguda.
Rifampicina (R): droga bactericida y esterilizante que actúa sobre los bacilos intra y extracelulares. Su
mecanismo de acción es el de inhibir la síntesis de RNA. Poco tóxico y bien tolerado. En su forma de admi-
nistración diaria puede producir erupciones cutáneas, alteraciones intramusculares o trombocitopenia.
Piracinamida (Z): compuesto sintético de mecanismo de acción desconocido, más útil contra
bacilos intracelulares. En cuanto a sus efectos secundarios el más importante es el de la hepatotoxi-
cidad, dosis dependiente.
Estreptomicina (S): antibiótico aminoglucósido bactericida. Actúa inhibiendo la síntesis de
RNA y DNA. Difunde bien por todos los tejidos pasando con dificultad la barrera hematoencefálica.
Como efecto secundario más importante produce afectación del octavo par craneal.
Etambutol (E): es un compuesto sintético, bacteriostático a dosis habituales que actúa inhi-
biendo la síntesis de RNA. Se elimina por vía renal. El mayor y más grave efecto secundario que
presenta es de carácter dosis dependiente y se trata de una neuritis óptica que de no detectarse a
tiempo puede producir ceguera permanente.
509
Los fármacos de segunda línea más característicos son: capreomicina, amikacina, etionamida,
ofloxacina, ciprofloxacina, etc.
4.5. Tratamiento
– Pauta de seis meses: es actualmente considerada la de primera elección. Se van a adminis-
trar durante la fase inicial es decir en los dos primeros meses, R-H-Z. En los siguientes cuatro
se continuará con R-H.
– Pauta de nueve meses: hoy solo se recomienda en los casos en los que no se pueda usar
la Z. Se haría de la siguiente manera: R-H y E o S en la fase inicial o dos primeros meses. R-H
en la fase de consolidación o seis siguientes meses.
– Pautas intermitentes: se usan en los pacientes que precisen de un seguimiento muy es-
trecho de la cumplimentación del tratamiento. Se basa en el hecho de que la dosis única de
fármacos antituberculosos consigue picos séricos elevados y activos que a su vez pueden
frenar el crecimiento bacilar durante largos periodos de tiempo, lo que posibilita alargar la
frecuencia de administración.
– Pauta en los niños: se recomienda igual tratamiento que en el adulto en su pauta de seis
meses y ajustando la dosis al peso. No se puede dar S.
– Pauta en el embarazo y lactancia: la pauta más utilizada ha sido la de nueve meses con
R-H-E. Sin embargo, no parece existir inconveniente en usar la pauta de seis meses R-H-Z
habida cuenta de la no toxicidad de la Z usada a dosis habituales.
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR: TUBERCULOSIS
Factores
Diagnóstico relacionados o NOC NIC
riesgo
Conducta de Enseñanza: individual
cumplimiento Establecimiento de objetivos
Incumplimiento R/c: duración del
Conducta de obediencia comunes
del tratamiento tratamiento
Conducta terapéutica: Facilitar la autorresponsabilidad
enfermedad Educación sanitaria
Control: enfermedades
Manejo
Patrón I. transmisibles
inefectivo R/c: Déficit de Conocimiento del
Percepción/ Asesoramiento
del régimen conocimientos régimen terapéutico
Control de la Enseñanza: proceso de la
terapéutico
Salud enfermedad
Factor riesgo:
Riesgo de Protección contra las infecciones
defensas primarias Control del riesgo
infección Identificación de riesgos
inadecuadas
Factor riesgo:
Riesgo de lesión disfunción inmune/ Control del riesgo Identificación del riesgo
autoinmune
Riesgo de
desequilibrio de Factor riesgo:
Termorregulación Monitorización de signos vitales
Patrón II. la temperatura enfermedad
Nutricional/ corporal
Metabólico Desequilibrio
Apetito Monitorización nutricional
nutricional por R/c: inapetencia
Estado nutricional Manejo del peso
defecto
510 .../...
.../...
Patrón III.
(Sin alteraciones)
Eliminación
Déficit de Autocuidados:
R/c: barreras
autocuidado: actividades de la vida Ayuda al autocuidado
ambientales
alimentación diaria
R/c: barreras
autocuidado: actividades de la vida Ayuda al autocuidado
ambientales
baño/higiene diaria
R/c: barreras
autocuidado: uso actividades de la vida Ayuda al autocuidado
ambientales
Patrón IV: del WC diaria
Actividad/ Déficit de
ejercicio Autocuidados:
autocuidado: R/c: barreras
actividades de la vida Ayuda al autocuidado
vestido/ ambientales
diaria
acicalamiento
R/c: malestar físico, Descanso
enfermedad Nivel de comodidad
Estado respiratorio: Manejo de las vías aéreas
Patrón
ventilación Interpretación de datos de
respiratorio R/c: Dolor y tos
Perfusión tisular: laboratorio
ineficaz
pulmonar Administración de medicación
Patrón V. R/c: Tratamientos
Deprivación de Descanso
Reposo/ durante las horas Mejorar el sueño
sueño Sueño
Sueño de sueño
Patrón VI.
Nivel de dolor Manejo de la medicación
Cognitivo/ Dolor agudo R/c: Tos persistente
Control del dolor Manejo del dolor
Perceptivo
R/c: el estado de Disminución de la ansiedad
Patrón VII: Au- salud Potenciación de la seguridad
topercepción/ Enseñanza: proceso de
autoconcepto R/c: Hospitalización
Temor Nivel del miedo enfermedad
y procedimientos
Potenciación de la seguridad
R/c: Obligatoriedad
de permanecer
Aislamiento Apoyo emocional
en aislamiento Soporte social
social Aumentar los sistemas de apoyo
durante el ingreso
Patrón VIII. hospitalario
Función/ Apoyo familiar durante
Relación R/c: Cambio en el el tratamiento Fomentar implicación familiar
Interrupción
estado de salud de Afrontamiento de los Mantenimiento de los procesos
de los procesos
un miembro de la problemas de la familia familiares
familiares
familia Funcionamiento de la Asesoramiento
familia
Patrón IX. R/c: miedo a
Patrón sexual
Sexualidad/ transmisión de la Funcionamiento sexual Asesoramiento
inefectivo
Reproducción enfermedad
Patrón X. Factor riesgo:
Riesgo de Afrontamiento de
Afronta- percepción del
síndrome problemas Aumentar el afrontamiento
miento/Tole- acontecimiento
postraumático Nivel de miedo
rancia al Estrés (enfermedad)
Patrón XI. Va-
(Sin alteración)
lores/Creencias
511
36 Clasificación general de los medicamentos.
Absorción y eliminación de los fármacos.
Toxicidad y efectos colaterales.
Farmacovigilancia. Condiciones de
conservación de los medicamentos.
Farmacología en urgencias. Administración
de medicamentos. Precauciones previas a
la administración de un fármaco. Vías de
administración: Definición y tipos. Puntos
de elección, técnicas y problemas más
frecuentes. Cálculo de dosis
1. Clasificación general de los medicamentos

2. Absorción y eliminación de los fármacos
3. Toxicidad y efectos colaterales. Reacciones adversas
4. Farmacovigilancia
5. Condiciones de conservación de los medicamentos
36
6. Farmacología en urgencias
7. Administración de medicamentos
1. Clasificación general de los medicamentos

1.1. Clasificación según su acceso
– Medicamentos que precisan receta médica. El uso incorrecto de estos medicamentos pue-
de comportar consecuencias graves para la salud, por lo que las autoridades sanitarias exi-
gen que, para su dispensación en farmacias, se presente una receta médica.
No está permitida su publicidad en los
medios de comunicación. Algunos de
estos medicamentos son los genéri-
cos que aparecen cuando la patente
del principio activo ya ha caducado y,
entonces, otros laboratorios lo pueden
comercializar, y, como ya no se conside-
ran los gastos de investigación, son más
baratos. Estos medicamentos tienen la
misma eficacia, seguridad y calidad que
los originales.
– Medicamentos publicitarios. Son aque-
llos en los que se autoriza la publicidad a
través de los medios de comunicación y
no les hace falta receta médica para ser
dispensados en farmacias.
Generalmente son medicamentos muy
conocidos por el público, no presentan
una toxicidad elevada y se utilizan por
aliviar síntomas menores (acidez de es-
tómago, dolor, fiebre, etc.). No dejan de
ser medicamentos y se deben tomar con
precaución.
– Medicamentos de uso hospitalario. Son los que su prescripción se debe realizar a través
del servicio de farmacia de un hospital.
Habitualmente son administrados en el mismo hospital mientras el paciente está ingresa-
do, pero hay casos en los que el tratamiento se debe continuar tras el alta al domicilio.
Estas especialidades se dispensan en las farmacias de los hospitales.
– Medicamentos que necesitan visado de inspección. Son los de uso restringido para ciertas
enfermedades y que requieren un control adicional por parte de Sanidad.
– Medicamentos extranjeros. Para el tratamiento o prevención de ciertas patologías, para
los cuales no hay alternativa terapéutica en España, el Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad es quien evalúa y autoriza o deniega las peticiones de suministro de
medicamentos extranjeros (por parte de las Consejerías de Sanidad y otras entidades
competentes), cuya gestión tiene encomendada la Dirección General de Farmacia y
Productos Sanitarios.
514
CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS MEDICAMENTOS [[[[\
1.2. Clasificación según su origen

Medicamentos naturales. Son aquellos que son extraídos de una fuente natural: animal, vege-
tal y mineral.
– Medicamentos de síntesis o semisíntesis. Son los más habituales y los que se han elabora-
do en un laboratorio farmacéutico.
– Medicamentos de origen humano. Son los derivados de la sangre, glándulas o tejidos humanos:
immunoglobulinas, factores de la coagulación, etc.
– Medicamentos de plantas medicinales: las plantas y sus mezclas o preparaciones (extrac-
tos, etc.) contienen principios activos pero no nos dan garantía de inocuidad, por esto, tam-
bién están sometidos a la misma reglamentación que el resto de medicamentos.
– Radiofármacos. Son los medicamentos formados por isótopos radiactivos, y se utilizan con
finalidad terapéutica y diagnóstica.
– Medicamentos homeopáticos. Son los medicamentos utilizados en medicina homeopática.
– Medicamentos biotecnológicos. Son los obtenidos por técnicas de ingeniería genética.
– Fórmulas magistrales. Estos se preparan en la farmacia de manera individualizada para
cada paciente de acuerdo con la composición que ha indicado el médico en la receta.
– Medicamento hemoderivado. Son medicamentos preparados industrialmente a base de
componentes de la sangre.
– Medicamento inmunológico. Son todos aquellos medicamentos relacionados con las va-
cunas, toxinas y alérgenos.
1.3. Grupos terapéuticos

El grupo terapéutico en farmacología, indica sobre qué sistema realiza la acción el fármaco y
qué efecto farmacológico presenta.
La clasificación ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Clasification System) o Sistema de
Clasificación Anatómico Terapéutico de medicamentos fue desarrollado en Europa por algunas
asociaciones farmacéuticas de carácter internacional.
En España, el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos emplea la clasificación
ATC pero extendida, es decir, la amplía en dos dígitos más que se establece en un quinto nivel, a
diferencia de la publicada en el BOE que consta de 4 niveles.
a) Primer nivel: hace referencia al grupo anatómico-terapéutico que se indica mediante una le-
tra de la A a la V. La letra hace referencia al grupo anatómico, órgano o sistema sobre el que
actúa el medicamento. Existen 13 grupos anatómicos terapéuticos establecidos de este modo.
b) Segundo nivel: indica el grupo terapéutico, es decir qué acción realiza el fármaco y se establece
a través de un número de dos dígitos (01, 02, 03, etc.) Por ejemplo A01 corresponde a preparacio-
nes estomatológicas.
c) Tercer nivel: indica el subgrupo terapéutico y se define con una letra. Por ejemplo el A02A
corresponde antiácidos.
515
d) Cuarto nivel: se nombra mediante una letra e indica el subgrupo químico terapéutico. Por
ejemplo el J01CA es un antibacteriano de uso sistémico, del subgrupo de las penicilinas con
espectro ampliado.
e) Quinto nivel: se identifica a través de un número de dos cifras y hace alusión al principio
activo o asociación farmacológica. Por ejemplo el D01AC08 sería el antifúngico de uso tópi-
co ketoconazol.
Veamos los grupos terapéuticos según la clasificación ATC vigente:
A. Sistema Digestivo y metabolismo.
A01 Preparaciones estomatológicas
A02 Agentes para el tratamiento de alteraciones causadas por ácidos.
A03 Agentes contra enfermedades funcionales del estómago e intestino.
A04 Antieméticos y antinauseosos.
A05 Terapia biliar y hepática.
A06 Laxantes.
A07 Antidiarreicos, agentes antiinflamatorios y antiinfecciosos intestinales.
A08 Preparados contra la obesidad, excluidos productos dietéticos.
A09 Digestivos, incluidos enzimas.
A10 Drogas usadas en diabetes.
A11 Vitaminas.
A12 Suplementos minerales.
A13 Tónicos.
A14 Agentes anabólicos para uso sistémico.
A15 Estimulantes del apetito.
A16 Otros productos para el tracto ali-
mentario y metabolismo
B. Sangre y órganos hematopoyéticos.
B01 Agentes antitrombóticos.
B02 Antihemorrágicos.
B03 Preparados antianémicos.
B05 Sustitutos del plasma y soluciones
para perfusión.
B06 Otros agentes hematológicos.
C. Sistema Cardiovascular
C01 Terapia cardíaca.
C02 Antihipertensivos.
C03 Diuréticos.
C04 Vasodilatadores periféricos.
516
C05 Vasoprotectores.
C07 Agentes beta-bloqueantes.
C08 Bloqueantes de canales de calcio.
C09 Agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina.
C10 Agentes que reducen los lípidos séricos.
D. Medicamentos Dermatológicos.
D01 Antifúngicos para uso dermatológico.
D02 Emolientes y protectores.
D03 Preparados para el tratamiento de heridas y úlceras.
D04 Antipruriginosos, incluyendo antihistamínicos, anestésicos, etc.
D05 Antipsoriásicos.
D06 Antibióticos y quimioterápicos para uso dermatológico.
D07 Preparados dermatológicos con corticoesteroides.
D08 Antisépticos y desinfectantes.
D09 Apósitos con medicamentos.
D10 Preparados antiacné.
D11 Otros preparados dermatológicos.
G. Aparato genitourinario y hormonas sexuales.
G01 Antiinfecciosos y antisépticos ginecológicos.
G02 Otros productos ginecológicos.
G03 Hormonas sexuales y moduladores del sistema genital.
G04 Productos de uso urológico.
H. Preparados Hormonales sistémicos.
H01 Hormonas hipofisarias e hipotalámicas y sus análogos.
H02 Corticosteroides para uso sistémico.
H03 Terapia tiroidea.
H04 Hormonas pancreáticas.
H05 Homeostasis del calcio.
J. Antiinfecciosos de uso sistémico.
J01 Antibacterianos para uso sistémico.
J02 Antimicóticos para uso sistémico.
J04 Drogas antimicobacterias.
J05 Antivirales de uso sistémico.
J06 Sueros inmunes e inmunoglobulinas.
J07 Vacunas.
517
L. Agentes antineoplásicos e inmunomoduladores.

L01 Agentes antineoplásicos.
L02 Terapia endocrina.
L03 Inmunoestimulantes.
L04A Agentes inmunosupresores.
M. Sistema musculo esquelético.
M01 Productos antiinflamatorios y antirreumáticos.
M02 Productos tópicos para el dolor articular y muscular.
M03 Relajantes musculares.
M04 Preparados antigotosos.
M05 Drogas para el tratamiento de enfermedades óseas.
M09 Otras drogas para desórdenes del sistema musculoesquelético.
N. Sistema Nervioso.
N01 Anestésicos.
N02 Analgésicos
N03 Antiepilépticos.
N04 Antiparkinsonianos.
N05 Psicolépticos.
N06 Psicoanalépticos.
N07 Otras drogas que actúan sobre el sistema nervioso.
P. Antiparasitarios insecticidas y repelentes.
P01 Antiprotozoarios.
P02 Antihelmínticos.
P03 Ectoparasiticidas, incluidos escabicidas, insecticidas y repelentes.
R. Sistema Respiratorio.
R01 Preparados de uso nasal.
R02 Preparados para la garganta.
R03 Agentes contra padecimientos obstructivos de las vías respiratorias.
R05 Preparados para la tos y el resfriado.
R06 Antihistamínicos para uso sistémico.
R07 Otros productos para el sistema respiratorio.
S. Órganos de los sentidos.
S01 Oftalmológicos.
S02 Otológicos.
S03 Preparados oftalmológicos y otológicos.
518
V. Varios.
V01 Alérgenos.
V03 Todo el resto de los productos terapéuticos.
V04 Agentes diagnósticos.
V06 Nutrientes generales.
V07 Todo el resto de los productos no terapéuticos.
V08 Medios de contraste.
V09 Productos radiofarmacéuticos para diagnóstico.
V10 Productos radiofarmacéuticos terapéuticos.
1.4. Clasificación en función de efectos teratógenos

Según la FDA (Food and Drug Administration), los fármacos se clasifican en cinco clases en fun-
ción de sus efectos teratógenos:
– Categoría A: estudios controlados realizados en mujeres no han demostrado riesgo para el
feto durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo durante trimestres poste-
riores) y la posibilidad de teratogénesis parece remota.
– Categoría B: los estudios realizados en animales no han mostrado riesgo teratogénico para
el feto pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas o cuando los estudios
realizados en animales han mostrado un efecto adverso (diferente que un decremento en
la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios controlados de mujeres embarazadas
durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores).
– Categoría C: los estudios realizados en animales, han mostrado efectos adversos en el feto
(teratogénicos, embriocidas u otros) y no existen estudios controlados en mujeres o no
existen estudios disponibles ni en mujeres ni en animales. Sólo deben administrarse si el
beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.
– Categoría D: existe una clara evidencia de teratogenicidad, pero el beneficio de su uso puede ser
aceptable a pesar del riesgo (por ejemplo, si el fármaco es necesario en una situación límite o para
una enfermedad grave en la que fármacos más seguros son inefectivos o no pueden usarse).
519
– Categoría X: estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales o hay

evidencia de riesgo teratogénico basado en la experiencia humana, o ambos, y el riesgo de
uso en la mujer embarazada claramente supera un posible beneficio. Contraindicados en
mujeres que están o pueden quedarse embarazadas.
2. Absorción y eliminación de los fármacos

2.1. Conceptos fundamentales de farmacocinética y
farmacodinamia
2.1.1. Mecanismo de acción de los fármacos
La ciencia encargada de estudiar los efectos que produce el fármaco en el organismo así como
los mecanismos por los que actúan los fármacos es la Farmacodinamia.
Partiendo de la base de que los fármacos van a producir efectos en los pacientes por distintos
mecanismos de acción, la farmacodinamia se encarga de profundizar en cada uno de ellos propo-
niendo distintas clasificaciones como la que vemos a continuación:
a) Mecanismos de acción no específicos: son aquellos en los que no intervienen estructuras
biológicas especializadas (receptores).
Implican la modificación de funciones en las células principalmente a través de la interac-
ción del principio activo con enzimas, moléculas transportadoras y canales iónicos.
Los fármacos cuyo mecanismo de acción es inespecífico no se unen a receptores sino que
se distribuyen por los tejidos de manera más o menos uniforme.
Por ejemplo, el ciprofloxacino es un antibiótico que actúa inhibiendo la enzima bacteriana
ADN-girasa, con esto bloquea el proceso de replicación de ADN de la bacteria impidiendo
su propagación por el organismo. Este mecanismo de acción es inespecífico.
520
Receptor y neurona dopaminérgica
b) Mecanismos de acción específicos: son aquellos en los que el fármaco se une a un recep-
tor para desencadenar un efecto en el organismo. Los receptores son moléculas especia-
lizadas, de naturaleza proteica que pueden encontrarse asociados a membranas celulares,
en el citoplasma o en el núcleo de la célula.
El estímulo o bloqueo de estos receptores por parte del fármaco va a producir una respuesta o la
ausencia de esta dependiendo del tipo de acción.
Cabe resaltar que los principios activos no van a producir efectos nuevos sino que aumen-
tan o disminuyen los que se dan normalmente en el organismo.
Los receptores van a tener dos propiedades fundamentales:
– La afinidad: es la capacidad que tiene el receptor para unirse al principio activo aunque
esté en concentraciones muy bajas.
– La especificidad: es la capacidad que posee el receptor para diferenciar una molécula
de otra aunque sean muy parecidas.
Los fármacos agonistas dopaminérgicos como el ropinirol, utilizados en la enfermedad de Parkinson,
tienen un mecanismo de acción específico, ya que se unen al receptor dopaminérgico para estimularlo
y producir una respuesta similar a la que se obtendría con la unión de la dopamina al receptor.
2.1.2. Farmacocinética
La Farmacocinética es la ciencia que estudia la evolución del fármaco en el organismo a través
de las etapas del LADME (Liberación, absorción, distribución, metabolismo, excreción), es decir, los
procesos que sufre desde que se administra hasta que se excreta, además la farmacocinética es
capaz de cuantificar estos procesos.
La información proporcionada por la farmacocinética en clínica permite predecir los niveles
que el fármaco va a alcanzar en el organismo a partir de una determinada forma farmacéutica y
establecer regímenes de dosificación apropiados y acordes a las características de cada paciente.
521
Por otro lado, la Farmacocinética es indispensable para predecir la biodisponibilidad y por ello,
desempeña un papel fundamental en los estudios biofarmacéuticos.
Variabilidad de los parámetros farmacocinéticos

Algunos parámetros farmacocinéticos deben tenerse en cuenta a la hora de ajustar la dosis
administrada a las necesidades de cada paciente. Dado que incluso después del ajuste de las dosis
suele persistir una notable variabilidad, es necesaria una monitorización cuidadosa de la respuesta
farmacológica y, en muchos casos, de la concentración plasmática.
Estos parámetros son:
a) Edad y peso: en algunos fármacos los cambios farmacocinéticos relacionados con la edad y el
peso son evidentes. En los niños y jóvenes (de 6 meses a 20 años), la función renal se correla-
ciona bien con la superficie corporal. Sin embargo, en el caso de los fármacos que se eliminan
principalmente en forma inalterada por la orina, el aclaramiento varía con la edad de acuerdo
con el cambio de la superficie corporal.
En las personas mayores de 20 años, la función renal disminuye aproximadamente un 1% al año.
Teniendo en cuenta estos cambios, es posible ajustar la dosis de dichos fármacos en cada edad.
En los lactantes, tanto la función renal como la hepática no están completamente
desarrolladas.
b) Enfermedades hepáticas y renales: enfermedades como la insuficiencia renal pueden

modificar el volumen de distribución de algunos fármacos así como su aclaramiento, lo cual
se traduce en una peor eliminación del mismo a través de los riñones y como consecuencia
su acumulación en el organismo.
En algunas enfermedades hepáticas como la insuficiencia hepática o la cirrosis disminuye la masa
hepática y la concentración de albúmina; los fármacos se metabolizan peor y hay riesgo de toxici-
dad por acumulación.
c) Interacciones farmacológicas: los alimentos, bebidas o medicamentos pueden afectar algu-
nas de las etapas del LADME como la absorción.
d) La dosis: hay fármacos que pueden manifestar variaciones farmacocinéticas en función de
la dosis en la que se tomen.
Por ejemplo, la griseofulvina disminuye su biodisponibilidad al aumentar la dosis, debido a su
menor solubilidad en las secreciones del tracto gastrointestinal alto.
522
Farmacocinética y Biofarmacia, ambas disciplinas junto con la Tecnología Farmacéutica, contri-

buyen a la consecución de medicamentos eficaces, seguros y estables.
2.2. Liberación, absorción, distribución, metabolismo y eliminación

(LADME)
2.2.1. Liberación
Es aquella que se produce cuando el principio activo, con actividad terapéutica, queda disponible a
partir del medicamento (principio activo + excipientes) para que pueda ser absorbido en el organismo.
Para que el principio activo se “libere” del medicamento es necesaria su disolución en los fluidos corporales.
2.2.1.1. Factores que afectan a la velocidad de liberación

Existen factores como la forma farmacéutica, la vía de administración, el tipo de excipiente, el
tamaño de partícula y la solubilidad del fármaco que van a influir en la velocidad con que el fárma-
co se libera del medicamento y por tanto que su absorción tenga lugar en el organismo.
En los laboratorios, estos factores son analizados para regular la velocidad de liberación según interese.
2.2.1.2. Etapas de la liberación

La Liberación puede diferenciarse en dos etapas, a saber:
– Disgregación: ocurre en las formas farmacéuticas sólidas y consiste en la desintegración de
la forma farmacéutica en partículas de menor tamaño.
– Disolución: el principio activo se disuelve en los fluidos corporales para difundir a través de
ellos y absorber.
2.2.2. Absorción
2.2.2.1. Introducción
La absorción describe la velocidad a la cual un fármaco abandona el sitio de administración
y la medida en que lo hace. Es el proceso por el cual un medicamento es trasladado del sitio de
administración a la sangre. Comprende la penetración de los fármacos en el organismo a partir
del sitio inicial de administración, los mecanismos de transporte, las características de cada vía
de administración, los factores que condicionan la absorción por cada vía y las circunstancias que
pueden alterar esta absorción.
Sin embargo, el clínico está más interesado en un parámetro designado biodisponibilidad.
Este término indica el grado en que un fármaco alcanza su sitio de acción o un líquido bioló-
gico desde el cual tiene acceso a su sitio de acción. La biodisponibilidad de un fármaco indica
la cantidad y la forma en que llega a la circulación sistémica y, por tanto, está disponible para
acceder a los tejidos y producir un efecto. Depende no sólo de la absorción sino también de la
523
distribución y la excreción. Permite comparar diferentes preparaciones farmacéuticas y distintas

vías de administración, así como valorar la influencia sobre la absorción de los factores señalados
anteriormente.
La mayor parte de los fármacos se distribuyen por todo el organismo en la fase acuosa del
plasma sanguíneo. Por lo que deben entrar en primer término a la sangre, a menos que actúen
tópicamente en el sitio de aplicación. De aquí pasan a los tejidos de cada órgano a una velocidad
determinada por el flujo sanguíneo del órgano y la rapidez con que la molécula del fármaco pase a
través del lecho capilar y entre en las células de ese órgano en particular.
2.2.2.2. Factores de los que depende la absorción

1. Características del fármaco
A) Solubilidad
La solubilidad de un medicamento puede ser influida por la forma de presentación. Con mu-
cho una cantidad importante de medicamentos se administra por vía bucal. Casi todos los fárma-
cos ingeribles están en forma de tabletas o cápsulas. Las tabletas pueden tener recubrimiento.
Las píldoras o grageas suelen ser más pequeñas que las tabletas y son ovoides o redondas con
una cubierta.
Antes de que cualquier sustancia pueda atravesar la membrana, debe estar en solución. Los
fármacos empleados por vía enteral están ya disueltos, al igual que algunos que se dan por vía
bucal. La dilución de las cápsulas, tabletas o píldoras depende de diversos factores que influyen:
– Dureza del recubrimiento exterior.
– Rapidez con que se desintegra la tableta o cápsula. Cuanto menor sea la partícula, con ma-
yor facilidad se disolverá.
– La rapidez de disolución. Algunos fármacos se disuelven con mayor facilidad que otros. El pH
del medio en que están puede cambiar el ritmo de disolución, y acelerarlo o enlentecerlo.
– Los excipientes o medio de unión empleados, la estabilidad química y las formaciones de
complejos.
B) Capacidad para cruzar las membranas biológicas
1. Características de las membranas biológicas

a) Capilares sanguíneos
Las moléculas de fármaco se distribuyen en el cuerpo por medio de la circulación
sanguínea. La velocidad de entrada de un fármaco a los diferentes tejidos del cuerpo
depende obviamente de las velocidades relativas del flujo sanguíneo a través de los
lechos capilares respectivos y de la permeabilidad de los capilares a las moléculas del
fármaco en particular. El flujo varía dentro de amplios límites, por ejemplo, desde el
cerebro, que está ricamente vascularizado, hasta el cartílago, tendones y articulaciones,
que tienen una vascularización mucho más pobre.
Las moléculas hidrosolubles relativamente pequeñas atraviesan la membrana capilar
principalmente por difusión en el medio acuoso.
524
Las moléculas de tamaño similar a las proteínas penetran con mucha más lentitud y su
velocidad de movimiento es en gran medida dependiente de las diferencias de presión
entre las terminaciones arteriales y venosas del capilar.
Así deducimos que la velocidad a la que un fármaco abandona el torrente circulatorio de-
penderá de su solubilidad en lípidos, su peso molecular y su estado físico de agregación. Si
está unido a macromoléculas entonces su velocidad de paso la determinará el de la proteí-
na u otra molécula a la que esté unida.
Todos los capilares, excepto aquellos del cerebro, permiten el paso de los fármacos con
relativa facilidad en comparación con las membranas celulares, por lo que todos los
fármacos de pequeño tamaño molecular tienen fácil acceso al líquido intersticial.
microvellosidades
microtúbulos
lisosoma primario
ribosoma vacuola autofágica

aparato de Golgi
retículo centriolos
endoplásmico liso lípido
glucógeno
mitocondria
gránulo de cromatina membrana
plasmática
retículo endoplásmico
rugoso
jugo nuclear
envoltura nuclear
nucleolo
b) Membranas celulares
Las membranas celulares son de importancia para la farmacología por dos razones prin-
cipales.
– Primera: muchos fármacos deben sus efectos farmacológicos a una acción primaria
en la superficie externa de la membrana.
– Segunda: los fármacos que actúan dentro de las células tienen obviamente que
pasar primero a través de la membrana celular. La membrana constituye la barrera
definitiva del paso de solutos a través de cualquier estructura biológica.
La membrana celular contiene una capa biomolecular de fosfolípidos, orientada de ma-
nera perpendicular al plano de la membrana, con los grupos polares dirigidos hacia
ambas superficies y las cadenas largas de hidrocarburos extendiéndose hacia dentro
de la membrana. Las superficies externa e interna tienen una estructura bastante rígida,
con un movimiento molecular restringido, tal como se debía esperar de la interacción
de grupos polares ordenados apretadamente. Por el contrario, el interior de la mem-
525
brana es bastante líquido con un alto grado de movimiento molecular de las cadenas
hidrofóbicas vagamente ordenadas.
Las proteínas de la membrana son las responsables de la mayoría de las funciones de la
misma. Se encuentran dispersas irregularmente en mosaico, pudiendo ocupar todo o
parte del grosor de la membrana, haciendo protunción hacia dentro o hacia fuera de la
misma. Al igual que los lípidos la mayoría son anfipáticas; tienen una región hidrófoba
que interactúa con las colas hidrófobas de los lípidos en el interior de la bicapa, y las re-
giones hidrófilas que están expuestas al agua en uno o en ambos lados de la membrana.
Las membranas de diferentes células varían considerablemente en su estructura y fun-
ción. Por ejemplo, las células del hígado y del páncreas, debido a que producen proteí-
nas que se utilizan en otros sitios del organismo, requieren de un mecanismo para secre-
tar macromoléculas. Para ello hacen uso de la exocitosis que explicaremos más adelante.
2. Mecanismo de transporte de fármacos para atravesar la membrana
a) Difusión pasiva
Podemos definir la difusión pasiva como el movimiento dirigido de un soluto a través de
una barrera biológica desde la fase de mayor concentración a la fase de menor concentra-
ción, proceso que no requiere un gasto directo de energía por parte del sistema biológico.
La mayoría de los fármacos tienen un tamaño pequeño-mediano que permite su paso a
través de la membrana por el sistema de la difusión pasiva. Es este el sistema más utili-
zado, haciéndolo a favor del gradiente electroquímico. La velocidad de difusión, según
la ley de Fick, depende del gradiente de concentración, del tamaño y la naturaleza de la
molécula y de su liposolubilidad expresada en términos de distribución lípido/agua.
En resumen, la difusión pasiva puede definirse como un proceso de transporte en el
cual la fuerza responsable del movimiento a través de la membrana es el gradiente de
concentración del soluto, y la velocidad de difusión es proporcional a este gradiente y
depende de la liposolubilidad, grado de ionización y tamaño molecular del soluto.
b) Transporte especializado
El paso de muchas sustancias al interior de las células y a través de las membranas corpora-
les no puede explicarse simplemente en términos de difusión o filtración. Por ejemplo, cier-
tos compuestos se absorben contra un gradiente de concentración; puede observarse gran
selectividad para determinados compuestos del mismo tamaño molecular; es posible que
se produzca inhibición competitiva entre sustancias transportadas por el mismo mecanis-
mo, y, en algunos casos, inhibidores metabólicos pueden bloquear el proceso de transporte.
Para explicar estos fenómenos se ha postulado la existencia de transportadores específicos.
– Difusión facilitada
Se trata de un proceso de transporte en el cual la fuerza responsable del movimiento
a través de la membrana celular es el gradiente de concentración del soluto, y en el
que la velocidad de difusión depende de la capacidad de fijación del mismo a su
hipotético portador y está limitada por la disponibilidad del portador. Como ocurre
en la difusión pasiva, no necesita más energía que la necesaria para mantener la in-
tegridad de la célula y la membrana. Pero en la difusión facilitada la membrana ya no
es una barrera inerte como en la difusión pasiva, puesto que participa activamente
facilitando portador para la transferencia de soluto.
Un ejemplo de ella es la captación de glucosa por la célula.
526
– Transporte activo
Se puede definir como un proceso que requiere energía de origen celular para trasla-
dar soluto a través de una barrera biológica en dirección contraria al gradiente de con-
centración, y en el que la velocidad de transporte depende de la capacidad de fijación
del soluto a su hipotético portador y está limitada por la disponibilidad de portador.
– Pinocitosis
Es la ingesta de líquido por una célula. El mecanismo comprende la depresión de
una parte microscópica de la membrana celular, invaginación local y separación
subsiguiente hacia el interior de la célula de este pequeño saco o vesícula que con-
tiene el soluto.
Poros
Se trata de transporte a favor de las hendiduras intercelulares por mecanismos de
filtración. Se observa principalmente en los capilares sanguíneos. Las moléculas de
fármacos circulan con las de agua en las que va disuelto y a través de las hendiduras
pasa por filtración al espacio intersticial. Este mecanismo de transporte coexiste con
los demás mecanismos en la pared celular.
3. Características del fármaco para cruzar las membranas
La capacidad de un fármaco para cruzar las membranas depende de sus propiedades químicas
y físicas:
– Baja ionización.
– Coeficiente de partición lípido/agua relativamente grande en la forma no ionizada.
– Pequeño radio molecular de las partículas disueltas.
C) Relación dosis y concentración
La concentración del producto en la sangre necesaria para lograr la acción farmacológica de-
seada recibe el nombre de concentración mínima eficaz. Siempre que la concentración en la sangre
sea mayor que la concentración mínima eficaz, el fármaco ejercerá su acción deseada.
La duración de la concentración mínima eficaz se relaciona con el nivel sanguíneo a largo plazo
o la cantidad de fármaco en los líquidos circulantes. En algunos casos es esencial ,una vez que se
comienza la administración del producto, continuarla a intervalos lo suficientemente frecuentes
como para conservar dicho nivel en todo momento. Esto hace que adquiera enorme importancia
la hora de administración. Una variación de 30 minutos puede disminuir notablemente el efecto
del fármaco.
A medida que tiene lugar la absorción, la cantidad total de fármaco disponible en la zona de
absorción disminuye y el gradiente de concentración se hace cada vez más pequeño. Como la velo-
cidad de difusión siempre es proporcional al gradiente producido por la cantidad de fármaco que
aún deba absorberse, el ritmo de absorción también disminuye.
Aunque la absorción constante es una excepción mas que una regla para la mayoría de los
fármacos, la velocidad de penetración en el torrente circulatorio se puede independizar de la can-
tidad de fármaco disponible para la absorción. La forma más común de hacer que la absorción de
un fármaco tenga lugar a un ritmo casi constante es utilizar presentaciones especiales, por ejemplo,
comprimidos hormonales para implantación subcutánea.
527
2. Vía de administración
Este es uno de los condicionantes principales de la absorción. De este modo en la administra-

ción intravenosa se obvia la absorción y los efectos son potencialmente inmediatos. Por vía subcu-
tánea la absorción será muy rápida si se trata de soluciones acuosas, y más lenta y sostenida si se
trata de preparados con depósito. Esto mismo ocurre con la administración intramuscular.
3. Características locales de la zona de absorción
Son también un factor importante en la absorción del fármaco las características locales de la
zona de absorción, especialmente la superficie de absorción y la circulación por la misma.
a) Superficie de absorción
En términos generales, la absorción será tanto más rápida cuanto mayor y más prolongado sea
el contacto con el área de absorción. Así son más rápidamente absorbidos en las superficies de
áreas extensas como el epitelio alveolar.
b) Circulación
Un mayor flujo sanguíneo estimulado por calor local o por masaje aumenta la velocidad de
absorción del fármaco.
2.2.3. Distribución
La distribución comprende los procesos de transporte del fármaco dentro del compartimento
sanguíneo y su posterior penetración en los tejidos, diluido en el agua intersticial y células.
2.2.3.1. Transporte
En la sangre las moléculas pueden ir:
– Disueltas en el plasma.
– Incorporadas a las células, particularmente a los hematíes en donde algunos fármacos pe-
netran y se acumulan.
– Fijadas a las proteínas plasmáticas.
La interacción con proteínas plásticas es muy frecuente, si bien es variable según los fármacos.
Con mucho, es la albúmina la proteína que tiene mayor capacidad de fijación. La fijación proteica
prolonga la vida media del fármaco en el organismo, dado que la fracción fijada no se filtra por los
glomérulos renales y no está expuesta a los procesos de biotransformación hasta ser liberada.
La capacidad de fijación no es ilimitada. Cuando tal capacidad se ha saturado, se produce un
brusco aumento de la toxicidad al continuar la administración de algunos fármacos.
2.2.3.2. Paso a los tejidos

En primer lugar tienen que salir de los capilares sanguíneos mediante los mecanismos que se
explicaron anteriormente: por difusión pasiva, por filtración en las hendiduras intracelulares y/o
por pinocitosis.
528
En los tejidos los fármacos están disueltos en el tejido intersticial y en el líquido intracelular y se
fijan a las proteínas titulares.
Una especial mención se merece el paso de los fármacos a áreas especiales, tales como el sis-
tema nervioso central (SNC), para lo cual tiene que atravesar lo que llamamos la barrera hemato-
encefálica, y el paso de los fármacos a la circulación fetal, para lo que tiene que atravesar la barrera
placentaria.
1. Barrera Hematoencefálica
La distribución de fármacos en el SNC a partir del torrente circulatorio es muy peculiar ya que la
entrada de sustancias al líquido cefalorraquídeo y al espacio extracelular es restringido. Las células
del endotelio de los capilares cerebrales difieren de los presentes en la mayoría de los tejidos por la
ausencia de poros intercelulares y vesículas pinocitóticas.
2. Barrera Placentaria
La posible transferencia de los fármacos a través de la placenta es muy importante ya que pue-
de causar anomalías congénitas. Si se administra inmediatamente antes del parto también puede
ejercer aspectos adversos en el neonato. Los fármacos atraviesan la placenta principalmente por
difusión simple. Los agentes no ionizados, liposolubles, pasan con facilidad desde la circulación
materna a la fetal.
2.2.4. Metabolismo
La biotransfomación o metabolismo, es el proceso mediante el cual ciertas reacciones químicas
llevadas a cabo por el organismo convierten un fármaco en un compuesto distinto al administrado
originariamente. El organismo modifica químicamente la mayoría de los fármacos mediante una
reacción no sintética, un proceso de conjugación, o una combinación de ambos. Las reacciones in-
volucradas en el proceso de metabolización son múltiples, pero, generalmente, hay una o dos vías
de metabolización que prevalecen sobre las demás. Los fármacos son metabolizados por sistemas
enzimáticos ya existentes que metabolizan compuestos endógenos.
529
El ritmo de biotransformación de los fármacos sólo cambia según la concentración del sustrato,
ya que en condiciones normales la concentración de la enzima suele ser constante. Existen, sin
embargo, varios factores que pueden modificar la actividad de la enzima y por tanto aumentar o
disminuir la cantidad de enzima disponible para biotransformar al fármaco. Tanto la duración como
la intensidad de la acción de un fármaco están determinadas en gran parte por la velocidad a que
transcurre su biotransformación.
2.2.5. Eliminación
La concentración de fármaco activo en el organismo disminuye como consecuencia de la acti-
vidad de los procesos de eliminación, que comprende los de excreción o expulsión y los de meta-
bolización o biotransformación.
Ambos, íntimamente relacionados, tratan de restar actividad farmacológica y reducir la dura-
ción de la acción. La excreción estudia las vías de expulsión de un fármaco y de sus metabolitos
activos e inactivos desde el organismo al exterior, así como los mecanismos presentes en cada
órgano por el que el fármaco es expulsado.
Los fármacos se expulsan, por orden decreciente de importancia, por las siguientes vías: urina-
ria, biliar-entérica, sudor, saliva, leche, epitelios descamados.
2.2.5.1. Excreción renal

La eliminación por la orina se realiza a favor de los mecanismos fisiológicos de formación de
orina: filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular. La velocidad de la eliminación
urinaria de un fármaco dependerá de la intensidad con que participen los distintos mecanismos.
Cuando a la filtración se le suma la secreción tubular y está impedida la reabsorción, el aclaramien-
to del fármaco será máximo.
La eliminación renal repercute directamente sobre la concentración plasmática de un fármaco;
cuanto mayor sea el aclaramiento renal de un fármaco, mayor será la velocidad con que desapare-
cerá del plasma.
Muchos fármacos se
eliminan por orina
Existe una relación importante entre el pH de la orina y la eliminación de fármacos. En general,

los medicamentos básicos se eliminan en mayor cuantía si la orina es ácida, mientras que los com-
puestos ácidos se eliminan mejor si la orina es alcalina. Puesto que normalmente la orina es ácida,
los fármacos débilmente ácidos necesitarían mucho tiempo para ser eliminados exclusivamente
por el riñón. Por ello el metabolismo de los fármacos tiende a transformarlos en ácidos más fuertes.
530
2.2.5.2. Excreción biliar

Los fármacos excretados por la bilis en su forma activa pueden ser de nuevo absorbidos en el
intestino, siempre que el pH facilite la presencia de forma no ionizada. La molécula así reabsorbida
vuelve a actuar en el organismo y puede sufrir procesos de biotransformación o de eliminación re-
nal. Este mecanismo de circulación entero-hepática contribuye a prolongar la duración de la acción
farmacológica.
2.3. Pauta posológica de administración

2.3.1. Relaciones dosis-efectos
Uno de los principios fundamentales de la farmacología establece que la intensidad de la res-
puesta evocada por un fármaco está en función de la dosis administrada. En cierto sentido esto sig-
nifica simplemente que, a medida que la dosis aumenta, la magnitud del efecto aumenta también.
O bien podemos afirmar que, a medida que se incrementa la dosis se eleva, asimismo, el número o
proporción de individuos que muestran una respuesta determinada. Estas dos relaciones básicas
entre dosis y respuesta se denominan, respectivamente, graduada y cuántica. El estudio de cada
una de estas relaciones se hace mediante una técnica diferente, y también es diverso el tipo de in-
formación que suministran acerca de los aspectos cuantitativos de la acción farmacológica. Ambas
clases de relación dosis-efecto quedan definidas de modo claro y preciso mediante la utilización de
formas descriptivas especiales llamadas curvas de dosis-respuesta y o de dosis-efecto, las cuales son
representaciones gráficas de expresiones matemáticas.
El estudio de la respuesta graduada se verifica administrando cantidades crecientes de fármaco
a un único sujeto experimental o a un tejido u órgano concreto. A medida que aumenta la dosis,
el efecto farmacológico se eleva de modo continuo, mediante incrementos que al principio son
grandes y luego cada vez más pequeños hasta que finalmente el efecto ya no responde a ulteriores
aumentos de dosis.
La representación gráfica de la relación típica entre respuesta graduada y dosis tiene forma de
hipérbole, con la concavidad hacia abajo cuando el efecto (variable dependiente) y la dosis (varia-
ble independiente) se expresan en unidades aritméticas.
2.3.2. Constante de afinidad

La capacidad de un fármaco determinado para combinarse con un receptor en particular es
una constante; se denomina constante de afinidad. Fármacos distintos presentan afinidades dis-
tintas para un mismo punto receptor. Cuanto mayor sea la afinidad de un fármaco, mayor será su
tendencia a fijarse en un determinado receptor. El valor de afinidad de un fármaco por su receptor
debe ser considerado un cálculo aproximativo, a menos que el receptor sea una entidad aislada o
identificada.
La concentración de un fármaco necesaria para producir una intensidad de efecto dada en un
receptor varía en razón inversa a su afinidad, es decir, si considera dos fármacos, uno con afinidad
alta y otro con afinidad baja, para obtener efectos de la misma intensidad necesitaremos una con-
centración menor del primer fármaco que del segundo.
531
Es posible medir con gran exactitud la concentración de un fármaco que se aplica a un sistema
y la magnitud de la respuesta biológica subsiguiente; en cambio, la concentración del complejo
integrado por el fármaco y un supuesto receptor no se puede medir con los métodos que conoce-
mos en la actualidad. Por consiguiente la cantidad de fármaco que ha producido la respuesta sólo
puede analizarse indirectamente, evaluando el efecto producido por la combinación.
2.3.3. Potencia
La curva logarítmica dosis-efecto nos da sólo un valor aproximado de la afinidad de los fárma-
cos, pero, en cambio, suministra una medida exacta de otra cualidad propia de los fármacos: su
potencia. La potencia se determina por medio de la dosis necesaria para producir un efecto con-
creto de una intensidad dada; igual que la afinidad, la potencia varía en razón inversa de la dosis
requerida para producir el efecto. Como hemos visto, la intensidad del efecto farmacológico está
determinada por la capacidad intrínseca de un fármaco de combinarse con su receptor y por la
concentración de fármaco en el punto de acción. Por consiguiente la potencia incorpora los as-
pectos conceptuales de las interacciones fármaco-receptor; queda bajo la influencia de la afinidad
del fármaco por su receptor y de factores que regulan la cantidad de fármaco que llega hasta el
receptor, o sea la absorción, distribución, biotransformación y excreción.
La potencia indica la dosis necesaria para producir un determinado efecto en relación con un
patrón de referencia dado.
Es importante recalcar que la potencia de un fármaco no indica su utilidad, eficacia o peligro-
sidad. Supongamos varios agentes que muestren acciones similares: el menos potente de ellos no
es necesariamente menos eficaz que el más potente, con tal de que ambos sean dosificados de
forma apropiada.
2.3.4. Antagonismo farmacológico

Los fármacos cuya interacción con un receptor constituye el estímulo de una respuesta bioló-
gica se llaman agonistas.
Los fármacos antagonistas son aquellos que interaccionan con un receptor sin provocar res-
puesta por sí mismos, pero impidiendo la combinación del receptor con un fármaco activo o ago-
nista. El efecto se manifiesta como una aparente pérdida de afinidad del agonista por su receptor.
Los antagonistas se pueden dividir en dos grupos: competitivos y no competitivos. Se dice que
un antagonista es competitivo cuando sus efectos inhibidores pueden ser contrarrestados por un
exceso de agonista. Inversamente, los antagonistas no competitivos son aquellos cuyos efectos
no pueden ser contrarrestado por medio de concentraciones creciente de agonistas. Este último
produce su efecto combinándose bien con los mismos puntos utilizados por los fármacos activos o
con puntos distintos pero siempre de modo tal que la capacidad del agonista para combinarse con
sus propios puntos activos queda alterada.
2.3.5. Relación cuántica dosis-respuesta

La curva graduada suministra información acerca de la dosis necesaria para producir un efecto
de determinada intensidad sobre un solo individuo. Pero los individuos no son todos iguales; cada
uno de ellos es producto tanto de su carga genética como de las condiciones ambientales a que
532
se ha encontrado expuesto desde el momento de su concepción. Puesto que los principios gene-
rales de la farmacología están formulado para el individuo «medio», hipotético, necesitamos de un
método que nos permita evaluar la relación dosis-respuesta media que sea representativa de un
grupo de valores individuales. Necesitamos, además, conocer el grado de variabilidad con respecto
a este valor medio, de forma que podamos tener una idea amplia de las relaciones existentes entre
dosis y efecto en todos los individuos.
La relación cuántica dosis-respuesta suministra este tipo de información.
Muchos efectos farmacológicos, sin embargo, no pueden medirse a lo largo de una escala con-
tinua, son efectos que aparecen o no aparecen. Por ejemplo, si determinásemos la relación entre
la dosis de un barbitúrico y su tendencia a inducir el sueño, sólo pueden medir el efecto como una
respuesta del tipo todo o nada, o el individuo se durmió al recibir una dosis determinada, o no se
durmió. La respuesta del tipo todo o nada se denomina respuesta cuántica.
La curva cuántica de dosis-efecto adopta forma de campana, como la distribución normal
cuando se representa la frecuencia de aparición de dosis umbrales en función de las dosis realmen-
te necesarias para producir la respuesta cuántica dada.
2.3.6. Selectividad de acción

Hay muy pocos fármacos tan específicos que produzcan únicamente dos efectos. La mayoría
tiene muchos efectos y, por consiguiente, muchas curvas de dosis-efecto. Incluso los fármacos que
causan muchos efectos son calificados de específicos si los producen todos ellos a través de un mis-
mo mecanismo de acción. Si, en cambio, los efectos son debidos a varios mecanismos de acción, el
fármaco es inespecífico. No obstante, la selectividad de un fármaco depende de su capacidad para
producir un efecto particular con preferencia sobre otros: es decir, de actuar en ciertos puntos a do-
sis más bajas que las necesarias para actuar en otros. Por consiguiente, la relación entre las curvas
de los distintos efectos de un mismo fármaco determina su selectividad.
La selectividad se puede medir utilizando los mismos cocientes que expresan la inocuidad, y
tales índices pueden expresar la selectividad de acción del fármaco con respecto a dos efectos be-
neficiosos o a dos efectos potencialmente beneficiosos. Ciertamente una de las características más
importante de los fármacos es su selectividad de acción.
3. Toxicidad y efectos colaterales. Reacciones adversas

3.1. Reacciones adversas a medicamentos
3.1.1. Concepto
Según el Real Decreto 1344/2007, una reacción adversa a los medicamentos (RAM) es cualquier
respuesta que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmen-
te en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades o para la
modificación de una función fisiológica
Este término incluye también todas las consecuencias clínicas perjudiciales derivadas de la de-
pendencia, abuso y uso incorrecto de medicamentos, incluyendo las causadas por el uso fuera de
las condiciones autorizadas y las causadas por errores de medicación.
533
3.1.2. Tipos de reacciones adversas

Se diferencian dos tipos de reacciones adversas:
– Reacción adversa grave: cualquier reacción adversa que ocasione la muerte, pueda poner
en peligro la vida, exija la hospitalización del paciente o la prolongación de la hospitaliza-
ción ya existente, ocasione una discapacidad o invalidez significativa o persistente o cons-
tituya una anomalía congénita o defecto de nacimiento.
– Reacción adversa inesperada: cualquier reacción adversa cuya naturaleza, gravedad o
consecuencias no sean coherentes con la información descrita en la ficha técnica.
3.1.3. Clasificación de reacciones adversas

Se han propuesto diferentes clasificaciones de las reacciones adversas, atendiendo a criterios
variados. Una de las más sencillas las agrupa en cinco categorías, A, B, C, D y E.
Estas letras corresponden a la primera letra de la palabra inglesa con la que se definen los di-
ferentes tipos:
– Reacciones previsibles de tipo A: las reacciones previsibles de tipo A (augmented: aumen-
tada) son las que se corresponden por los efectos exagerados de un fármaco. Son debidas a
efectos farmacológicos en los que el sistema inmunológico no está involucrado. Son conse-
cuencia de la propia acción farmacológica de un medicamento, y, por tanto, dependen de
la dosis y son predecibles.
Son las reacciones más frecuentes de todas las RAM. Generalmente no revisten gravedad y
habitualmente son de baja mortalidad.
Dentro de este grupo se encuentran:
* RAM por sobredosis o toxicidad: se relaciona directamente con la acción terapéutica pri-
maria. Por ejemplo, la hemorragia que se puede desencadenar con los anticoagulantes,
o la bradicardia que producen los betabloqueantes, etc.
* RAM por efecto colateral: se relaciona con la acción terapéutica primaria, pero en un si-
tio diferente al blanco primario de acción. Por ejemplo, la hemorragia digestiva que se
puede desencadenar en el curso del tratamiento con AAS, la sequedad de mucosas a
que dan lugar los antidepresivos, la somnolencia que causan los antihistamínicos, etc.
* RAM por efecto secundario: es una consecuencia de la acción terapéutica del fármaco,
pero no forma parte inherente de ella, por ejemplo la hipopotasemia que aparece du-
rante el tratamiento con determinados diuréticos, etc.
– Reacciones tipo B: las reacciones tipo B (bizarre: raras) no son predecibles desde los cono-
cimientos básicos de la droga, no hay una relación dosis-respuesta y pueden ser mortales.
Se diferencian las siguientes reacciones RAM tipo B:
* Hipersensibilidad: respuesta inusual tras la administración de un medicamento después
de que el paciente se ha puesto en contacto previo con concentraciones normales de
este (contacto sensibilizante).
534
* Idiosincrasia: respuesta atípica a una droga, utilizada en dosis apropiada, que ocurre
cuando el medicamento se administra por primera vez a un paciente. Está muy relacio-
nada con deficiencias enzimáticas o anomalías de origen genético.
* Reacción pseudoalérgica o anafilactoide: es una reacción similar a la anafiláctica, con li-
beración de histamina y otros mediadores, pero por mecanismos no inmunológicos.
No es necesario que haya una inmunización previa, así que puede manifestarse en el
primer contacto con el fármaco.
* Efecto colateral: reacción que depende del mecanismo de acción del medicamento, apa-
rece casi siempre cuando es administrado y la intensidad es dependiente de la dosis.
Prueba para detectar alergias medicamentosas
– Reacciones tipo C: las reacciones tipo C (continuous: continua), están relacionadas con el
tratamiento prolongado con un fármaco. Generalmente cursan como reacciones de depen-
dencia o de taquifilaxia y son previsibles.
Los tratamientos prolongados pueden además producir depósitos de los fármacos en dife-
rentes tejidos, como las tetraciclinas en el hueso.
– Reacciones tipo D: las reacciones tipo D (delayed: retardado), no hay que confundirlas con
lo que se conoce como reacción tardía. Pueden empezar a desarrollarse al inicio del trata-
miento, pero sólo se ponen de manifiesto a largo plazo.
Los ejemplos más representativos son la teratogénesis y carcinogénesis. No tienen por
qué ser debidas a una exposición prolongada o continua, como en el caso anterior, sino que
lo que ocurre es que aparecen tarde, incluso aunque la exposición haya sido corta o se haya
producido mucho tiempo antes.
– Reacciones tipo E: las reacciones tipo E (end-use) son las que se producen cuando cesa un
tratamiento, el conocido “efecto rebote”, es decir, el síntoma por el que se había iniciado el
tratamiento, al suspenderlo, aparece de forma más acentuada.
Un ejemplo de efecto rebote es la obstrucción nasal que se desencadena al suspender el
tratamiento con vasoconstrictores tópicos o el espasmo coronario tras suspender la admi-
nistración de nitratos.
535
3.1.4. Notificación de las reacciones adversas

Los profesionales sanitarios tienen el deber de comunicar con celeridad a los órganos com-
petentes en materia de farmacovigilancia de cada Comunidad Autónoma las sospechas de re-
acciones adversas de las que tengan conocimiento y que pudieran haber sido causadas por
medicamentos.
El Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) tiene como objetivo recoger, evaluar y registrar
las sospechas de reacciones adversas a los medicamentos notificadas por los profesionales sanita-
rios y tratar de identificar de forma precoz los posibles riesgos asociados al uso de medicamentos.
Los Centros de Farmacovigilancia autonómicos y un centro coordinador, ubicado en la Agencia
Española del Medicamentos y productos Sanitarios, trabajan con un único método de validación y
de identificación de los riesgos asociados a los medicamentos comercializados.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios evaluará la información recibida
del Sistema Español de Farmacovigilancia así como de otras fuentes de información. Los datos de
reacciones adversas detectadas en España se integrarán en las redes europeas e internacionales
de farmacovigilancia, de las que España forme parte, con la garantía de protección de los datos de
carácter personal exigida por la normativa vigente.
Las notificaciones se hacen a través de un formulario estandarizado conocido como “tarjeta
amarilla”, que se envía al centro autonómico de farmacovigilancia. En este momento, en algunas CC
AA ya está disponible la posibilidad de notificar la reacciones adversas on-line.
Las notificaciones de las RAM son un deber de todos los profesionales sanitarios. Los pacientes
que crean estar afectados por una reacción adversa a un medicamento deben consultar a su mé-
dico o farmacéutico.
En las tarjetas amarillas se notifican: reacciones adversas inesperadas, reacciones adversas gra-
ves, sospecha de que una determinada reacción muestra un aumento de incidencia en general o
en grupos concretos de población (ancianos, niños, embarazadas), sospecha de interacciones no
descritas en la información del medicamento.
Por su importancia, se recomienda que se notifiquen especialmente: todas las sospechas de re-
acciones en pacientes tratados con medicamentos de reciente comercialización (desde los últimos
cinco años), todas las sospechas de reacciones que sean mortales, que pongan en peligro la vida
del paciente, que provoquen ingreso hospitalario o que alarguen la estancia hospitalaria, así como
las malformaciones congénitas y los efectos irreversibles.
Cuando las notificaciones llegan a los centros autonómicos de farmacovigilancia se codifican,
se evalúan y se registran en una base de datos común denominada FEDRA (Farmacovigilancia
Española Datos de Reacciones Adversas). Este proceso se lleva a cabo de tal manera que siempre
queda garantizada la confidencialidad de los datos tanto del paciente como del notificador.
A partir de la iniciativa notificadora de los profesionales sanitarios, se recopila una serie de in-
formación sobre reacciones adversas que, aunque sólo son sospechas de la posible asociación con
el medicamento utilizado, sirven para generar señales de posibles nuevos riesgos y permiten de-
sarrollar hipótesis de trabajo. A veces, esta información es suficiente para la adopción de medidas
reguladoras, como la modificación de las condiciones de uso autorizadas, la incorporación en la
ficha técnica del producto de una nueva contraindicación, una nueva información sobre reacciones
adversas o bien, la suspensión de comercialización del producto.
536
3.2. Interacciones de los medicamentos

3.2.1. Interacción farmacológica
Es la modificación del efecto de un fármaco por la administración simultánea o sucesiva de otro
fármaco, planta medicinal, alimento, bebida u otra sustancia susceptible de estar en contacto con
el organismo.
Estas interacciones conllevan la reducción, el aumento o anulación del efecto del medicamento.
– Interacción medicamentosa. Suele observarse entre medicamentos y también con plantas
medicinales. Un ejemplo sería la administración conjunta de un tranquilizante con un medi-
camento para la alergia.
El resultado puede ser peligroso ya que la capacidad de reacción del paciente podría verse
disminuida.
– Interacción medicamento-alimento o be-
bida. Este tipo de interacción es bidireccio-
nal, es decir, hay alimentos que pueden afec-
tar el comportamiento de un determinado
medicamento y hay medicamentos que
pueden impedir la absorción de alguno de
los nutrientes de los alimentos.
Por ejemplo, el uso continuado de laxantes
puede impedir la absorción de algunas vitaminas.
El zumo de pomelo podría aumentar el efecto de
ciertos medicamentos (como por ejemplo la ci-
closporina, la digoxina, la fexofenadina y el losar-
tán). Por el contrario, las verduras del tipo crucífe-
ras (acelgas y coles), podrían disminuir el efecto de
algunos fármacos. La mezcla de bebidas alcohóli-
cas con algunos medicamentos puede disminuir
la capacidad de reacción.
Es fundamental que el médico o farmacéutico
sepa en cada momento todos los medicamentos
que el paciente toma, ya sean prescritos por el mé-
dico o especialidades farmacéuticas publicitarias,
así como todos los productos de herboristería.
3.2.2. Tipos de interacciones farmacológicas

Según las repercusiones clínicas en el paciente, se clasifican en farmacocinéticas y
farmacodinámicas:
a) Interacciones farmacocinéticas
Se modifica el efecto de medicamentos que se administran conjuntamente, al interaccionar
en los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación.
537
b) Interacciones farmacodinámicas
Tienen lugar en los receptores. Modifican tanto la unión del fármaco-receptor, como los
efectos de estos. Así, la afinidad de dos fármacos por los mismos receptores, provoca una
modificación de la respuesta de uno de ellos.
Las interacciones farmacodinámicas pueden provocar acciones aditivas, sinérgicas, de poten-
ciación, de antagonismo y de doble acción.
– Acción aditiva. Tiene lugar al administrar dos fármacos con afinidad por los mismos recepto-
res. El efecto resultante es la suma de cada fármaco por separado. No se sobrepasa el efecto
máximo de ninguno de ellos por separado.
– Acción sinérgica. Ocurre cuando uno de los fármacos administrados es capaz de aumentar la
respuesta del otro. La suma de las respuestas es superior a la respuesta individual. Ejemplo:
la acción simultánea del trimetoprim-sulfametoxazol superior a la acción de cada uno de
ellos por separado.
– Acción de potenciación. Se produce al administrar dos fármacos con acción farmacológica dife-
rente, y uno de ellos potencia la acción del otro.
– Acción antagónica. Ocurre cuando uno de los fármacos administrados disminuye o anula la
respuesta del otro administrado conjuntamente.
– Doble acción. Tiene lugar con los fármacos que pueden actuar como sinérgicos o antagóni-
cos, dependiendo de la dosis. En general, los de doble acción son sinérgicos a bajas dosis y
antagónicos competitivos a dosis altas.
3.3. Medicamentos en situaciones fisiológicas especiales

La utilización de los fármacos pretende alcanzar la máxima eficacia con el menor riesgo posible.
Existen algunos pacientes que deben ser considerados como especiales en razón de su edad o de
alguna situación fisiológica en sí misma. Así, los niños y los ancianos, la gestación y la lactancia
plantean, al menos en teoría, la posibilidad de presentar algunas características peculiares que de-
ben ser consideradas a la hora de elegir y prescribir la posología de cualquier fármaco.
3.3.1. Lactancia y embarazo

– Excreción de fármacos en la leche: la mayoría de los fármacos se eliminan en alguna pro-
porción en la leche, fundamentalmente mediante difusión pasiva. La excreción es mayor en
fármacos lipofílicos que se unen poco a proteínas plasmáticas.
En este medio, algo más ácido que el plasma, los fármacos ácidos tendrán concentraciones
menores que las plasmáticas y los básicos mayores. De igual forma, la menor presencia de
albúmina en la leche hará que los fármacos que se unen a esta proteína presenten fraccio-
nes de fármaco libre más altas que en plasma.
En cualquier caso, la cantidad de fármaco ingerido por el lactante es mínima, en torno al
1-2 por ciento de la dosis administrada a la madre. Hay que considerar, sin embargo, que
la inmadurez de los procesos de eliminación justifica que, aunque la cantidad de fármaco
que llega al neonato sea mínima, pueda producirse acumulación del fármaco con efectos
adversos sobre el lactante.
538
– Para disminuir la exposición del lactante al fármaco: se deben utilizar los fármacos de
vida media de eliminación lo más corta posible, de los que se tenga mayor experiencia y los
que se excreten sin metabolizar.
* En el caso de que se tengan que utilizar fármacos de vida media larga, que se adminis-
tran una vez al día, administrarlos antes del sueño largo del niño.
* Se deben evitar las combinaciones de fármacos, en la medida de lo posible.
Especialmente las asociaciones de antihistamínicos, analgésicos y simpaticomiméticos.
* Utilizar como vía de administración de elección la vía tópica. Administrar el fármaco
inmediatamente después o justo antes de dar el pecho siendo la primera opción la más
recomendada.
– Antibióticos: durante la lactancia debe evitarse la administración a la madre de sulfamidas,

cloranfenicol, metronidazol y tetraciclinas por el riesgo intrínseco a la presencia de estos fár-
macos en el lactante.
– Antimicrobianos durante el embarazo: en ocasiones pueden administrarse fármacos a la

madre para actuar terapéuticamente sobre el feto, pero lo más habitual es que la adminis-
tración de estos medicamentos para tratar procesos en la madre, puedan entrañar riesgos
para el feto. Este tema tiene especial importancia si se consideran las graves consecuencias:
539
teratogenicidad, toxicidad fetal o en el recién nacido cuando se utilizan algunos fármacos

durante la gestación o en el parto.
– Modificaciones farmacocinéticas: en el embarazo se producen cambios fisiológicos pau-
latinos que se traducen en modificaciones farmacocinéticas importantes. Uno de los he-
chos más característicos es la presencia de un nuevo espacio, en el que están incluidos el
feto, la placenta y el líquido amniótico.
– Absorción: durante la gestación y como consecuencia del aumento de progesterona, se
produce un retraso en el vaciamiento gástrico, una reducción de la motilidad intestinal y de
la secreción gástrica. Estos hechos pueden condicionar un retraso en la absorción gastroin-
testinal de algunos fármacos como se ha observado en el caso de la eritromicina.
Por vía intramuscular la absorción está aumentada. Por vía tópica cutaneomucosa la absor-
ción también está aumentada.
– Distribución: el volumen de agua corporal total aumenta en el último trimestre del emba-
razo, entre 6 y 8 litros, un 60 por ciento debido a la placenta, líquido amniótico y feto, y un
40 por ciento distribuido entre los tejidos maternos. Como consecuencia, el volumen plas-
mático aumenta un 50 por ciento al final del embarazo y el gasto cardíaco un 30 por ciento.
En conjunto se produce un importante aumento del volumen de distribución de fármacos
hidrosolubles, que alcanza el máximo entre las semanas 30 y 34.
Durante el embarazo también se produce un aumento de la grasa corporal en un 25 por
ciento, sobre todo en el tejido celular subcutáneo, por lo que se acumulan a este nivel los
fármacos lipofílicos, lo que condiciona que sus concentraciones plasmáticas disminuyan.
La mayoría de los fármacos que atraviesan la placenta lo hacen por difusión pasiva, según
un gradiente de concentración.
Desde el compartimento fetal son excretados al líquido amniótico, desde donde son elimi-
nados muy lentamente por la madre y por el propio feto.
– Metabolismo: la placenta tiene capacidad metabólica que no afecta a los fármacos. En
cambio el feto es capaz de metabolizar fármacos desde las 7-8 semanas de gestación.
540
– Eliminación: la función renal también sufre modificaciones durante el embarazo, de forma

gradual, de manera que tanto el flujo sanguíneo como la filtración glomerular llegan a ele-
varse un 50 por ciento al final del primer trimestre.
Como consecuencia, se verá incrementado el aclaramiento de los antimicrobianos cuya eli-
minación se produce predominantemente por filtración glomerular renal.
El condicionante más importante de la utilización de antimicrobianos durante el embarazo,
viene dado por la toxicidad que pueden ejercer sobre el feto, produciendo teratogenia.
– Antiinfecciosos:
* Los antibióticos más seguros durante el embarazo son las penicilinas.
* Las cefalosporinas también son fármacos seguros.
* Los tuberculostáticos, isoniazida, rifampicina y etambutol atraviesan la barrera placen-
taria, y alcanzan concentraciones terapéuticas en el feto. No se les ha asociado con te-
ratogenicidad en humanos, salvo algunos casos aislados de anencefalia, hidrocefalia o
malformaciones en las extremidades asociadas con rifampicina. En cualquier caso, su
uso es adecuado como tratamiento de la tuberculosis, puesto que el beneficio supera
claramente al riesgo.
* Nitrofurantoína no se ha asociado con efectos adversos fetales, puesto que no atraviesa
la placenta, pero al habérsele relacionado con episodios de anemia en fetos con déficit
de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, se ha limitado su uso durante el embarazo.
* Metronidazol se considera un fármaco que puede usarse durante el embarazo.
- Los aminoglucósidos atraviesan la barrera placentaria, aunque las concentraciones fetales
son bajas. En el caso de estreptomicina y kanamicina se han descrito casos de ototoxici-
dad en el feto, por lo que deben evitarse.
* Vancomicina atraviesa la placenta pero no se ha asociado a toxicidad fetal, aunque pue-
de haber riesgo de otro o nefrotoxicidad, debe utilizarse sólo en caso de que el benefi-
cio supere al riesgo.
La posibilidad de aparición de kernicterus en el neonato por efecto de las sulfamidas
hace que estos fármacos estén contraindicados las dos últimas semanas del embarazo.
* La contraindicación de tetraciclinas durante el embarazo es debida a sus efectos óseos,
tanto por decoloración como por retrasos de desarrollo del esqueleto.
– En el caso de los antivíricos se consideran seguros tanto zidovudina como aciclovir.
En el resto no existe experiencia, lo que lleva a evitar su uso salvo que el beneficio supe-
re claramente al riesgo.
– Analgésicos y antiinflamatorios: el fármaco más seguro dentro de este grupo farmaco-
lógico es el paracetamol. No se han observado efectos teratógenos con su administración.
No obstante, hay que tener en cuenta que los tratamientos prolongados a dosis elevadas
pueden alterar la función renal fetal ya que este fármaco atraviesa la placenta.
Con los opioides no se han descrito malformaciones congénitas. No obstante, si se adminis-
tran en el momento del parto, pueden producir depresión respiratoria sobre todo si se trata
de fetos prematuros o que hayan presentado sufrimiento fetal.
541
La administración de corticoides durante el primer trimestre de embarazo, se ha relacio-

nado con hendidura palatina. También se han asociado con retraso de crecimiento. El de
elección, es la prednisona, debido a su escaso paso a través de la barrera placentaria.
– Enfermedades digestivas: las nauseas y los vómitos son frecuentes durante el primer tri-
mestre de embarazo. Lo ideal sería controlarlos con medidas dietéticas y/o psicoterapéuticas.
En caso de necesitar tratamiento, el más utilizado, sin efectos indeseables demostrados, es
la doxilamina.
Otro de los síntomas frecuentes del embarazo es la pirosis. Para su tratamiento se pueden
utilizar casi todos los antiácidos de uso habitual (hidróxido de aluminio y trisilicato magnési-
co), porque su absorción es prácticamente nula.
– Enfermedades cardiovasculares: los glicósidos se pueden acumular en el hígado fetal a con-
centraciones diez veces superiores a las maternas, pero no tienen efectos teratógenos a dosis
terapéuticas.
Dentro de los antiarrítmicos: la quinidina, a dosis terapéuticas, se ha mostrado segura du-
rante el embarazo; por el contrario, la amiodarona está contraindicada.
Ente los vasodilatadores coronarios, se pueden utilizar sin riesgo fetal nitroglicerina y el
nifedipino.
De los antihipertensivos, la hidralazina es uno de los fármacos de elección en la HTA induci-
da por el embarazo, junto con la metildopa.
Con los diuréticos no se han demostrado malformaciones congénitas, pero su acción me-
tabólica puede provocar en la madre alcalosis, hipocalcemia o una disminución rápida del
volumen intravascular, con la consiguiente disminución de la perfusión uteroplacentaria,
pudiendo comprometer todas ellas el bienestar fetal.
Los anticoagulantes orales están contraindicados durante los primeros y terceros trimestres del
embarazo. La heparina no atraviesa la placenta, por lo que es inocua durante todo el embarazo.
– Enfermedades del Sistema Nervioso Central (SNC): uno de los grupos farmacológicos
más utilizados en la patología del SNC son los anticonvulsionantes.
Su uso durante la gestación se debe limitar a los casos estrictamente necesarios, porque pue-
den tener efectos teratógenos y/o ser fetotóxicos. Entre todos el único que resulta inocuo es
el valproato sódico.
El segundo grupo de fármacos serían los antipsicóticos. Las fenotiacinas (a excepción de
la proclorperacina y el haloperidol) se consideran fármacos seguros no habiendo sido
descritos efectos teratógenos, aunque sí algún caso de trastorno extrapiramidal en el
neonato.
Los antidepresivos tricíclicos no relacionados con teratogenia son:
* Amitriptilina.
* Imipramina .
* Desimipramina
542
3.3.2. Uso de fármacos en el anciano

La correcta prescripción de fármacos en el anciano tiene la mayor importancia, dado que este
grupo de edad está frecuentemente polimedicado y la frecuencia de reacciones adversas (RAM) es
elevada.
– Factores asociados al envejecimiento que determinan la respuesta a fármacos: existen facto-
res farmacológicos y no farmacológicos que determinan la eficacia y seguridad de un tratamiento
en el anciano.
* Factores no Farmacológicos: reconocimiento de la necesidad de atención por parte del
paciente o sus cuidadores.
Presentaciones atípicas de la enfermedad en el anciano, omisión de síntomas, quejas
múltiples y vagas.
Coexistencia de múltiples enfermedades (físicas y psicológicas) que interactúan en for-
ma compleja y dificultan el diagnóstico.
Dificultades en la adherencia al tratamiento secundario a defectos en órganos de los

sentidos y alteraciones cognitivas.
Mal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y económicos.
Uso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por distintos
médicos y automedicación.
* Factores farmacológicos: se refieren a modificaciones farmacocinéticas y farmacodiná-
micas asociadas al envejecimiento.
– Modificaciones Farmacocinéticas
* Absorción: la absorción de fármacos puede modificarse con la edad.
Algunos factores asociados a estos cambios son:
t .FOPSBDJEF[HÈTUSJDB
t %JTNJOVDJØOEFMBTVQFSöDJFEFBCTPSDJØO
t 3FUBSEPFOFMWBDJBNJFOUPHÈTUSJDP
t .PWJMJEBEJOUFTUJOBMEJTNJOVJEB
t 1SFTFODJBEFGÈSNBDPTDPODPNJUBOUFTRVFJOUFSöFSFOFOTVBCTPSDJØO
543
* Distribución: se han demostrado varios cambios en la composición corporal en el ancia-

no que pueden afectar la distribución de fármacos en los distintos compartimientos del
organismo:
Modificaciones en la composición corporal:
t 3FEVDDJØOEFMBNBTBNBHSB
t "VNFOUPEFMUFKJEPBEJQPTP
t 3FEVDDJØOEFMBHVBDPSQPSBMUPUBM B

t %JTNJOVDJØOEFMBTÓOUFTJTEFBMCÞNJOB B

Esto significa que fármacos liposolubles como diazepam y clorodiazepóxido tendrán un
mayor volumen de distribución. Por el contrario, aquellos hidrosolubles como digoxina,
tendrán un volumen de distribución reducido.
La reducción de los niveles de albúmina plasmática determinan un aumento de la frac-
ción libre de fármacos tales como cimetidina y furosemida.
* Aclaramiento renal: entre los cambios fisiológicos que tienen lugar en el riñón tenemos:
t %JTNJOVDJØOEFMøVKPTBOHVÓOFPSFOBM
t %JTNJOVDJØOEFMBöMUSBDJØOHMPNFSVMBS
t %JTNJOVDJØOEFMBFYDSFDJØOUVCVMBS
Estos hechos adquieren relevancia en la utilización de fármacos de margen terapéutico
estrecho, entre los cuales es importante mencionar:
t "NJOPHMVDØTJEPT
t "UFOPMPM
t %JHPYJOB
t -JUJP
t $JNFUJEJOB
t $MPSQSPQBNJEB
t 1SPDBJOBNJEB
En todos ellos, la dosificación deberá ser ajustada estrictamente de acuerdo con estas
alteraciones.
* Aclaramiento hepático: algunos de los cambios fisiológicos hepáticos asociados a la
edad son los siguientes:
t %JTNJOVDJØOEFMøVKPTBOHVÓOFPIFQÈUJDP
t %JTNJOVDJØOEFMOÞNFSPEFDÏMVMBTIFQÈUJDBT
t %JTNJOVDJØOEFMBDBOUJEBEEFFO[JNBTNJDSPTPNBMFTPYJEBOUFT
Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos fármacos y
del efecto de primer paso. La disminución del flujo sanguíneo hepático secundaria
a insuficiencia cardiaca también influye en la capacidad de metabolización de fár-
macos.
544
Entre los medicamentos que deben ser vigilados más estrictamente debido a la reduc-
ción de su aclaramiento hepático se encuentran:
t #FO[PEJB[FQJOBT EJB[FQBO DMPSPEJB[FQØYJEP BMSQB[PMBN

t 2VJOJEJOB
t 1SPQSBOPMPM
t -JEPDBÓOB
t /PSUSJQUJMJOB "NJUSJQUJMJOB
t $BSCBNB[FQJOB
t 5FPöMJOB
t 5PMCVUBNJEB
* Farmacodinamia: mayor tendencia a hipotermia producida por alcohol, neurolépticos y
antidepresivos tricíclicos, entre otros. De igual forma la hipotensión postural, inducida por
antihipertensivos, neurolépticos, benzodiazepinas y agentes antiparkinsonianos.
Fármacos con acción sobre el sistema nervioso central tales como sedantes y tranquilizan-
tes, pueden entorpecer el control postural y favorecer la ocurrencia de caídas.
– Reacciones Adversas a Fármacos: conviene recordar al menos dos tipos de reacciones
adversas:
* Tipo A: por acentuación de una reacción farmacológica conocida, por lo tanto prede-
cible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicación digitálica, excesiva sedación
por el uso de hipnóticos.
* Tipo B: idiosincrásicas, es decir, no predecibles, sin relación con la dosis y por mecanis-
mos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las reacciones tipo A. Entre
ellas: alergias, polineuropatías, anemia aplásica.
Unos ejemplos de Reacciones Adversas a Fármacos en ancianos son la incontinencia urina-
ria, la depresión, la intranquilidad, la confusión, los síntomas extrapiramidales, la constipa-
ción y las caídas.
4. Farmacovigilancia
La OMS define la farmacovigilancia como «la notificación, el registro y la evaluación sistemática
de las reacciones adversas a medicamentos».
La farmacovigilancia surge como una necesidad derivada del hecho de que los ensayos clínicos
previos a la comercialización de un medicamento no informan sobre los efectos adversos poco fre-
cuentes o que aparecen a largo plazo, ni de los que pueden aparecer como resultado de la aplica-
ción de la terapia en condiciones que no son las ideales dentro de un ensayo clínico (interacciones
con medicamentos o alimentos, uso en niños, ancianos o pacientes con pluripatología, dosificacio-
nes o administraciones inadecuadas, etc.). Para tener una idea de la magnitud del problema po-
demos estimar, según diversos estudios, que entre un 3 y un 5% de las admisiones en los servicios
de urgencia hospitalarios son en realidad consecuencia de reacciones adversas a medicamentos.
545
El fin primordial de la farmacovigilancia es proporcionar de forma continuada la mejor informa-

ción posible sobre la seguridad de los medicamentos, posibilitando así la adopción de las medidas
oportunas y, de este modo, asegurar que los medicamentos disponibles en el mercado presenten
una relación beneficio-riesgo favorable para la población en las condiciones de uso autorizadas.
4.1. Conceptos en farmacovigilancia

– Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano: estructura
descentralizada que integra las actividades que las Administraciones sanitarias realizan para
recoger y elaborar la información sobre reacciones adversas a los medicamentos, coordinado
por el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Agencia Española del Medicamento.
– Programa o Sistema de Notificación Espontánea: método de farmacovigilancia basado
en la comunicación, recogida y evaluación de notificaciones de sospechas de reacciones
adversas a medicamentos, realizadas por un profesional sanitario, incluyendo las derivadas
de la dependencia a fármacos, abuso y mal uso de medicamentos.
– Reacción adversa: cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intenciona-
da, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profi-
laxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o
modificación de funciones fisiológicas.
– Reacción adversa grave: cualquier reacción adversa que ocasione la muerte, pueda poner
en peligro la vida, exija la hospitalización del paciente o la prolongación de la hospitaliza-
ción ya existente, ocasione una discapacidad o invalidez significativa o persistente o cons-
tituya una anomalía congénita o defecto de nacimiento. A efectos de su notificación, se
tratarán también como graves aquellas sospechas de reacción adversa que se consideren
importantes desde el punto de vista médico, aunque no cumplan los criterios anteriores.
– Reacción adversa inesperada: cualquier reacción adversa cuya naturaleza, gravedad o
consecuencias no sean coherentes con la información descrita en la ficha técnica.
– Informe periódico de seguridad: el informe que contiene los registros de todas las sospe-
chas de reacciones adversas.
– Estudio post-autorización: cualquier estudio realizado durante la comercialización de un
medicamento según las condiciones de su ficha técnica autorizada o bien en condiciones
normales de uso.
– Estudio de seguridad post-autorización: estudio farmacoepidemiológico o ensayo clíni-
co efectuado de conformidad con las disposiciones de la autorización de comercialización
y realizado con el propósito de identificar o cuantificar los riesgos asociados a los medica-
mentos autorizados.
– Abuso de un medicamento: el uso excesivo intencionado, persistente o esporádico de un
medicamento que se ve acompañado de efectos nocivos físicos o psicológicos.
– Tarjeta amarilla: formulario para la notificación de sospechas de reacciones adversas, dis-
tribuido por los órganos competentes en materia de farmacovigilancia de las Comunidades
Autónomas a los profesionales sanitarios.
– Buenas prácticas de farmacovigilancia: conjunto de normas o recomendaciones desti-
nadas a garantizar la autenticidad y la calidad de los datos recogidos en farmacovigilancia,
546
que permitan evaluar en cada momento los riesgos atribuibles al medicamento, la confi-
dencialidad de las informaciones relativas a la identidad de las personas que hayan presen-
tado o notificado las reacciones adversas, y el uso de criterios uniformes en la evaluación de
las notificaciones y en la generación de señales de alerta.
4.2. Fuentes de información en farmacovigilancia

La información sobre los riesgos asociados a los medicamentos puede proceder de las siguien-
tes fuentes:
a) Notificación espontánea de casos individuales de sospechas de reacciones adversas por
parte de profesionales sanitarios.
b) Estudios post-autorización, incluyendo los estudios farmacoepidemiológicos.
c) Bases de datos sanitarias informatizadas.
d) Información preclínica de experimentación animal e información de los ensayos clínicos de
un medicamento.
e) Informaciones relacionadas con la fabricación, conservación, venta, distribución, dis-
pensación y hábitos de utilización, prescripción y administración a los pacientes de un
medicamento.
f ) Publicaciones de la literatura médica.
g) Otras fuentes de información, como las relativas al uso incorrecto y abuso de los medi-
camentos, que pueda repercutir sobre la evaluación de los beneficios y riesgos de los
medicamentos.
h) Otras autoridades sanitarias y organismos sanitarios internacionales.
5. Condiciones de conservación de los medicamentos

5.1. Normas generales de almacenamiento y conservación
– Los medicamentos deben conservarse en las condiciones idóneas para impedir su alteración.
Los laboratorios de especialidades farmacéuticas cuidan del acondicionamiento adecuado,
siendo la primera práctica a seguir la de mantener los medicamentos en sus envases originales.
– Los medicamentos se almacenan de manera que en cualquier momento se puedan identifi-
car; con su nombre registrado, composición, vía de administración, fecha de caducidad, lote
y condiciones especiales de conservación, por eso es tan importante mantenerlo en su en-
vase original, debiendo cuidar las condiciones ambientales de: luz, humedad y temperatura.
– En suspensiones orales extemporáneas o solucione liofilizadas parenterales, una vez que se
hayan reconstituido, se escribirá en la etiqueta la fecha de reconstitución que, teniendo en
cuenta su estabilidad rehecha, nos dará el periodo de validez. Se tendrá también en cuenta
si precisa de condiciones especiales de validez.
547
Para su correcta conservación y dispensación de los medicamentos los envases poseen los si-
guientes símbolos:
Especialidades que requieren receta médica.
Psicotropos incluidos en el anexo 2 del Convenio sobre sustancias psicotró-

picas de 21 de febrero de 1971.
Psicotropos incluidos en las listas II, III y IV del anexo I del Convenio sobre sus-
tancias psicotrópicas de 21 de febrero de 1971.
Estupefacientes.
Condiciones especiales de conservación (frigorífico).
Caducidad inferior a 5 años.
DH Diagnóstico Hospitalario.
ECM Especial Control Médico.
EFG Especialidad Farmacéutica Genérica.
EFP Especialidad Farmacéutica Publicitaria.
TLD Tratamiento Larga Duración.
Símbolos en cupón precinto
Cícero (aportación reducida).
Diagnóstico Hospitalario.
I Especialidad con Indicación Terapéutica Financiada.
ASSS Asistencia Sanitaria Seguridad Social.
Dispensación con visado de inspección.
TLD Tratamiento Larga Duración.
Las medidas adecuadas son:

– No almacenar cantidades superiores a los máximos establecidos según las características
de la unidad.
– Se debe devolver a farmacia diariamente aquellos medicamentos que no se utilicen.
– Se debe vigilar mensualmente que los medicamentos estén en periodo de validez, llevando
un orden a fin de que se utilicen antes los de fecha de caducidad más próxima. Seguir para
ello la instrucción de trabajo establecida.
548
– No se debe abrir ningún envase de medicamentos sin antes comprobar que no existe otro
igual en uso.
De forma genérica los medicamentos deben almacenarse y conservarse según los requisitos
descritos en cada envase para cada uno de ellos, aunque podemos aplicar a todos las siguientes
normas:
a) Normas y protocolos de unidades de trabajo, centros, hospitales…
b) Cada medicamento en su envase.
c) Protegidos de luz solar directa, fuentes de calor, humedades…
d) En caso de envases múltiples, conservar siempre la identificación, dosis y fecha de caduci-
dad de los elementos individuales.
e) Ordenados al menos por orden alfabético, aunque conviene también colocarlos por vías de
administración y fechas de caducidad.
f ) Muy importante cumplir con exactitud los requisitos especiales de conservación cuando
estos existan (guardar en nevera).
g) Los medicamentos no deben estar al alcance del público, pacientes ni personal no
autorizado.
5.2. Caducidades
Actualmente, y siguiendo indicaciones de la OMS, se considera que todos los medicamentos
tienen vigencia una máxima de 5 años desde su fecha de fabricación, teniendo sólo la obligación
de llevar el símbolo en el envase aquellos cuyo fecha de caducidad sea inferior a 5 años.
También llevan impreso el lote con una letra que indica el año de fabricación.
– Lote M: id. 1998 – id. 2003.
– Lote N: id. 1999 – id. 2004.
– Lote P: id. 2000 – id. 2005.
Se sigue el orden alfabético anualmente, exceptuando las letras, Ch, F, LL, Ñ, O, Q, RR, V, W e Y.
Respecto a la caducidad debemos tener en cuenta:
a) Es un parámetro guía para el almacenamiento y consumo del medicamento, de tal forma
que debe consumirse primero el que antes caduque, debiendo estar además más a mano
que el que caduca después.
b) La fecha de caducidad suele expresarse en meses-año, no aparece el día nunca, por tanto el
medicamento es válido hasta el último día del mes que figura como fecha de caducidad.
c) NO USAR NUNCA un medicamento cuyo envase, aspecto y características estén deteriora-
dos y/o alterados.
549
5.3. Seguridad clínica relacionada con el proceso de conservación

y almacenamiento
Antes de redactar este apartado sobre seguridad clínica relacionada con la conservación y al-
macenamiento de los medicamentos, vamos a mencionar las distintas definiciones que existen
sobre la Seguridad Clínica.
Se define como Seguridad Clínica el “estar protegido frente a un daño accidental, o a la asis-
tencia que evita dañar a los pacientes mediante cuidados destinados a beneficiarles, el grado en el
cual los riesgos del daño, la infección u otros efectos secundarios, negativos, son minimizados, la
protección frente a los daños accidentales en el curso de la asistencia sanitaria; las actuaciones para
evitar, prevenir o corregir los resultados adversos que pueden derivarse de la asistencia sanitaria”.
“La identificación, el análisis y el control de los riesgos e incidentes relacionados con el pacien-
te, en orden a hacer más seguro el cuidado y minimizar el daño que puedan sufrir”.
“El nivel al que el riesgo potencial y los resultados intencionados se evitan o se minimizan”.
La importancia de los medicamentos en la atención de la salud es indiscutible. Prescribir es
la actuación médica más frecuente. La Encuesta Nacional de Salud de 2006 señala que más de la
mitad de los españoles había tomado un medicamento en las últimas 2 semanas, aumentando
este porcentaje por encima del 80% en personas con edades comprendidas entre los 65-74 años,
llegando a elevarse por encima del 90%, en edades de más de 75 años.
No es extraño que los problemas relacionados con medicamentos se hayan convertido en una
pandemia.
En España los estudios realizados confirman que existen problemas con los medicamentos,
sobre todo los relacionados con la farmacodinámica y reacciones adversas.
Los problemas que se presentan producto de una incorrecta conservación y almacenamiento
de los medicamentos también son significativos, por ello se deben tomar medidas a la hora de
conservar y almacenar medicamentos que requieren unas condiciones especiales de conservación.
5.3.1. Medicamentos termolábiles

Los medicamentos que precisan condiciones de temperatura especiales de conservación se
indican con el siguiente símbolo I y con una nota de manténgase en frigorífico o similar.
La temperatura de conservación debe estar comprendida entre 2-10 ºC, y no se guardarán en el
congelador, ya que pueden desnaturalizarse y perder sus propiedades.
Características de la conservación de medicamentos termolábiles en cámara frigorífica: se con-
servarán en nevera limpia, se mantendrán ordenados, identificados, fechados y cerrados, los me-
dicamentos de formas líquidas se situarán verticalmente y no se almacenarán los medicamentos
junto a alimentos o bebidas.
5.3.2. Medicamentos fotosensibles

Los medicamentos fotosensibles son aquellos que por acción de la luz solar se modifican. Por
ello deben ser conservados en oscuridad.
550
La mayoría de ellos vienen preparados desde la industria farmacéutica protegidos de la luz con
una ampolla o frasco de color topacio, pero debe tenerse presente a la hora de su administración,
especialmente si se quiere realizar diluidos en frasco de fluidoterapia.
6. Farmacología en urgencias
6.1. Farmacos
Aparato cardiovascular
– Digitálicos cardiotónicos: Digoxina.

– Cardiotónicos agonistas adrenérgicos: adrenalina (epinefrina), dopamina, dobutamina..
– Antiarrítmicos: procainamida, lidocaína, flecainida, propafenona, propanolol, atenolol y esmo-
lol, amiodarona, verapamilo, diltiazem, sulfato de magnesio, adenosina, propofol y atropina.
– Antianginosos: nitratos (nitroglicerina), antagonistas del calcio, diltiazem y verapamilo.
– Antihipertensivos: aptopril.
– Diuréticos: de techo alto (seguril), osmótico (manitol) e inhibidores de la anhidrasa carbóni-
ca: acetazolamida.
– Betabloqueantes: atenolol, propanolol y esmolol.
Aparato respiratorio
– Broncodilatadores inhalados: salbutamol.

– Antitusígenos: antitusígenos centrales (codeína)
– Antihistamínicos: dexclorferiramina.
Aparato digestivo
– Antiespasmódicos: anticolinérgicos (escopolamina).

– Antieméticos: metoclopramida.
– Eméticos: ipecacuana.
Sistema Nervioso Central
– Tratamiento del dolor (analgésicos): opiáceos (morfina, fentanilo, tramadol, naloxona) y

AINES y derivados (salicilatos, paracetamol y pirazolonas)
– Antiepilépticos: fenitoína y diazepan.
– Neurolépticos o tranquilizantes mayores: clorpromazina, haloperidol y tiaprida.
– Ansiolíticos-hipnóticos benzodiacepínicos: diazepan, alprazolam y midazolam.
551
Terapia hormonal
– Corticoides: hidrocortisona y metilprednisolona.

– Glucagón
Aparato locomotor
– AINES: diclofenaco y ibuprofeno.
Sangre y hemoterapia
– Antiagregantes plaquetarios: ácido acetilsalicílico.
– Anticoagulantes: heparinas de bajo peso molecular.
– Hemostáticos: Vitamina k1.
6.2. Soluciones de administración intravenosa

Usadas en la urgencia extrahospitalaria para la vehiculización de fármacos, tratamiento de la
hipoglucemia, situaciones de emergencia y previo al traslado hospitalario (IAM, shock, y otras) que
precisen reposición de volumen.
– Suero glucosado. Se indica en hipoglucemias de pacientes diabéticos sea cual sea su origen,
debiendo monitorizar los niveles de glucosa, electrolitos y balance hídrico. También usados
para la hidratación y el aporte de calorías. La dosis va a depender de la edad del paciente,
peso, estado clínico, volumen intravascular y estado de su equilibrio ácido-base. Se comercia-
liza en soluciones de 5,10, 30, 40 y 50 % y en cantidades que varían desde 50 a 1000 ml.
– Suero salino. Las soluciones de cloruro sódico son fundamentales para la fluidoterapia y re-
posición de líquidos extracelulares y deben ser bien conocidas y empleadas por el médico de
atención primaria cuando asiste una urgencia. Los preparados usados comúnmente llevan la
siguiente proporción.
Concentración meq/l de NA osmolaridad mosm/l
0,45% 77 154 (Hipotónica)

0,9 % 154 308 (Isotónica)
3 %. 513 1025 (Hipertónica)
Van a producir un aumento del volumen intravascular, aportando electrolitos e induciendo la

diuresis. Se indican en los siguientes casos:
– Como suplemento de agua y sodio para prevenir el déficit de los mismos así como del
cloro en los casos de sudoración extrema, diuresis excesiva, restricción de sal o alcalosis
metabólica.
– 0,45 %: Usada preferentemente como solución de hidratación, reposición de agua y sales
perdidas.
552
– 0,9 %: Para reemplazar fluidos extracelulares, en alcalosis metabólica y en las depleciones de

sodio.
– 3,5 %: Se usan en situaciones de depleción severa de sodio en las que urge restaurar el
equilibrio hidroelectrolítico.
– Las soluciones hipo e isotónicas se usan como diluyentes de fármacos.
La dosificación va a depender de la edad, peso, estado de hidratación y equilibrio ácido base del
paciente.
7. Administración de medicamentos
7.1. Administración de los medicamentos: consideraciones generales
El fármaco es una sustancia química que actúa sobre determinados sistemas anatómicos del or-
ganismo, modificando su comportamiento. Si el efecto del fármaco es favorable para el organismo, la
sustancia se denomina medicamento. Si al contrario, el efecto es desfavorable, se le denomina tóxico.
Un fármaco puede poseer tres nombres:
1. Marca registrada: es el nombre comercial, el nombre con el que se vende (aspirina).
2. Nombre químico: denominación química del nombre del fármaco (ácido acetilsalicílico).
3. Nombre genérico: recoge la acción del producto químico en concreto (analgésico).
Además, los fármacos pueden ser de tres tipos: semisólidos (pomadas, cremas...), sólidos (pol-
vos, pastillas, cápsulas...) y líquidos (jarabes, aerosoles...).
7.1.1. Aspectos legales en la administración de medicamentos

La administración de un fármaco es una función delegada de órdenes médicas. Debe realizarse
siempre previa orden médica escrita, receta... Si la orden se da por teléfono debe procurarse cuanto
antes que quede constancia por escrito.
Es importante que los profesionales sanitarios conozcan:
– Legislación vigente que define y delimita sus funciones.
– Los límites de su propio conocimiento y destreza ya que si se sobrepasan pueden quedar
expuestos a demandas por negligencia.
– Bajo la ley los profesionales de enfermería son responsables de sus propias acciones inde-
pendientemente de que haya una prescripción médica.
En general la orden médica puede ser:
– Con límite de tiempo: por ejemplo, administrar determinada dosis de un antibiótico sólo
hasta un día antes del hemocultivo.
– Orden permanente.
553
7.1.2. Efectos de los medicamentos

Una vez que el fármaco es absorbido por el organismo, distribuido a los tejidos y transformado
en metabolitos, comienza a ejercer su acción; para ello es necesario que interaccionen con macro-
moléculas especializadas que reciben el nombre de receptores. Los efectos son:
– Efecto terapéutico: efecto primario pretendido, es decir, la razón por la cual se prescribe el
fármaco.
– Efecto secundario o efecto lateral: aquel que no se pretende con el uso del fármaco, pero
que es consecuencia de acción farmacológica. Es generalmente previsible. Algunos efectos
secundarios son tolerados por los efectos terapéuticos del fármaco y sólo los efectos dañi-
nos justifican la interrupción de la medicación.
– Toxicidad de un fármaco: es el resultado de la sobredosificación, de la ingestión de un
fármaco que estaba indicado para uso externo, o en acumulación sanguínea a causa de una
alteración en el mecanismo de excreción (efecto acumulativo).
– Alergia a los fármacos: es una reacción inmunológica a un medicamento al cual la persona
está sensibilizada. Cuando el paciente se expone por primera vez a una sustancia extraña
(antígeno), el organismo reacciona produciendo anticuerpos. Es la llamada reacción inmu-
nológica. Pueden ser lentas o inmediatas, desde dos horas hasta dos semanas después de
la administración del fármaco.
– Tolerancia a un fármaco: se da en pacientes con una actividad fisiológica muy baja en
respuesta a dicho fármaco lo cual requiere incrementar la dosis para mantener el efecto
terapéutico deseado.
– Efecto acumulativo: cuando una persona es incapaz de metabolizar una dosis de un fár-
maco antes de recibir la siguiente.
– Efecto idiosincrásico: es inesperado e individual; un fármaco puede producir un efecto
totalmente normal o causar síntomas impredecibles.
– Se produce interacción entre fármacos cuando la administración altera el efecto de uno de
ellos o de los dos medicamentos.
– La enfermedad yatrogénica es la causada inintencionadamente por un tratamiento
médico.
7.1.3. Acción de los fármacos en el organismo

La acción de los fármacos en el organismo puede ser descrita en términos de su vida media o
tiempo de eliminación.
a) Comienzo de la acción: tiempo que pasa desde que se administra la medicación hasta que
el organismo comienza su respuesta a la misma.
b) Pico del nivel de plasma: el nivel plasmático más alto logrado por una dosis única, cuando
la cantidad eliminada de medicación iguala a la cantidad absorbida.
c) Vida media de un medicamento, vida media de eliminación: el tiempo requerido por el
proceso de eliminación para reducir la concentración del medicamento a la mitad de lo que
era cuando se administró inicialmente.
554
d) Meseta: la concentración mantenida de un medicamento en el plasma durante una serie

de dosis programadas.
Diferentes
presentaciones
de fármacos
7.1.4. Variables que influyen en la acción de los medicamentos

1. Edad: es un factor a tener en cuenta ya que la gente muy joven (niños) y la gente mayor son
altamente sensibles a las drogas y, por tanto, reciben menos dosis. El peso corporal también
afecta directamente a la acción de los medicamentos: a mayor peso corporal mayor es la
dosis requerida.
2. Sexo: las diferencias ligadas al sexo son debidas a dos factores: diferencias de la distribu-
ción de la grasa y agua y diferencias hormonales.
Las mujeres (por lo general) pesan menos que los hombres, a igual dosis de medicación
éstos afectan más a las mujeres que a los hombres. Las mujeres tienen más tejido graso que
los hombres y los hombres más líquido corporal que las mujeres por lo que los hombres
absorben más rápidamente que las mujeres y viceversa, en función de si la droga es más
soluble en grasa o en agua.
3. Factores genéticos: un paciente puede ser anormalmente sensible a un medicamento o
puede metabolizar una droga de diferente manera que la mayoría de la gente debido a
diferencias genéticas.
4. Factores psicológicos: influye cómo se siente un paciente ante una droga por ejemplo,
cuando se utilizan placebos.
5. Dolencia o enfermedad: la acción de las drogas está alterada en pacientes con disfuncio-
nes circulatorias, hepáticas o renales. Los diabéticos necesitan mayores dosis de insulina en
caso de fiebre.
6. Hora de administración: por ejemplo, la medicación oral se absorbe más rápidamente con
el estómago vacío. El ritmo de sueño de un paciente puede afectar a su respuesta ante una
droga.
7. El entorno: sobre todo en aquellos utilizados para alterar la conducta y el estado anímico.
Si la temperatura ambiental es elevada, los vasos sanguíneos periféricos se dilatan, por lo
que se intensifica la acción de los vasodilatadores. Un ambiente frío y la consiguiente vaso-
constricción inhiben la acción de los vasodilatadores.
555
a) «Medicamento de uso humano»: toda sustancia o combinación de sustancias que se presente

como poseedora de propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en seres
humanos o que pueda usarse en seres humanos o administrarse a seres humanos con el fin
de restaurar, corregir o modificar las funciones fisiológicas ejerciendo una acción farmacológica,
inmunológica o metabólica, o de establecer un diagnóstico médico.
b) «Medicamento de uso veterinario»: toda sustancia o combinación de sustancias que se presente
como poseedora de propiedades curativas o preventivas con respecto a las enfermedades animales o
que pueda administrarse al animal con el fin de restablecer, corregir o modificar sus funciones fisiológi-
cas ejerciendo una acción farmacológica , inmunológica o metabólica, o de establecer un diagnóstico
veterinario. También se considerarán «medicamentos veterinarios» las «premezclas para piensos medi-
camentosos» elaboradas para ser incorporadas a un pienso.
c) «Principio activo»: toda materia, cualquiera que sea su origen –humano, animal, vegetal, quími-
co o de otro tipo– a la que se atribuye una actividad apropiada para constituir un medicamento.
d) «Excipiente»: aquella materia que, incluida en las formas galénicas, se añade a los principios
activos o a sus asociaciones para servirles de vehículo, posibilitar su preparación y estabilidad,
modificar sus propiedades organolépticas o determinar las propiedades físico-químicas del
medicamento y su biodisponibilidad.
e) «Materia prima»: toda sustancia -activa o inactiva-empleada en la fabricación de un medicamen-
to, ya permanezca inalterada, se modifique o desaparezca en el transcurso del proceso.
f) «Forma galénica o forma farmacéutica»: la disposición a que se adaptan los principios activos y
excipientes para constituir un medicamento. Se define por la combinación de la forma en la que
el producto farmacéutico es presentado por el fabricante y la forma en la que es administrada.
g) «Medicamento genérico»: todo medicamento que tenga la misma composición cualitativa y
cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica, y cuya bioequivalencia con el me-
dicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad. Las
diferentes sales, ésteres, éteres, isómeros, mezclas de isómeros, complejos o derivados de un princi-
pio activo se considerarán un mismo principio activo, a menos que tengan propiedades considera-
blemente diferentes en cuanto a seguridad y/o eficacia. Las diferentes formas farmacéuticas orales
de liberación inmediata se considerarán una misma forma farmacéutica. El solicitante podrá estar
exento de presentar los estudios de biodisponibilidad si puede demostrar que el medicamento
genérico satisface los criterios pertinentes definidos en las correspondientes directrices detalladas.
h) «Producto intermedio»: el destinado a una posterior transformación industrial por un fabri-
cante autorizado.
i) «Fórmula magistral»: el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado
por un farmacéutico, o bajo su dirección, para cumplimentar expresamente una prescripción
facultativa detallada de los principios activos que incluye, según las normas de correcta elabo-
ración y control de calidad establecidas al efecto, dispensado en oficina de farmacia o servicio
farmacéutico y con la debida información al usuario.
j) «Preparado oficinal»: aquel medicamento elaborado según las normas de correcta elabora-
ción y control de calidad establecidas al efecto y garantizado por un farmacéutico o bajo su
dirección, dispensado en oficina de farmacia o servicio farmacéutico, enumerado y descrito
por el Formulario Nacional, destinado a su entrega directa a los enfermos a los que abastece
dicha farmacia o servicio farmacéutico.
k) «Medicamento en investigación»: forma farmacéutica de un principio activo o placebo, que
se investiga o se utiliza como referencia en un ensayo clínico, incluidos los productos con au-
torización cuando se utilicen o combinen (en la formulación o en el envase) de forma diferente
a la autorizada, o cuando se utilicen para tratar una indicación no autorizada, o para obtener
más información sobre un uso autorizado.
556 .../...
.../...
l) «Producto sanitario»: cualquier instrumento, dispositivo, equipo, material u otro artículo, utilizado
solo o en combinación, incluidos los programas informáticos que intervengan en su buen funcio-
namiento, destinado por el fabricante a ser utilizado en seres humanos con fines de:
1.º Diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de una enfermedad.
2.º Diagnóstico, control, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una deficiencia.
3.º Investigación, sustitución o modificación de la anatomía o de un proceso fisiológico.
4.º Regulación de la concepción.
Y que no ejerza la acción principal que se desee obtener en el interior o en la superficie del
cuerpo humano por medios farmacológicos, inmunológicos ni metabólicos, pero a cuya
función puedan contribuir tales medios.
m) «Producto de higiene personal»: sustancias o preparados que, sin tener la consideración
legal de medicamentos, productos sanitarios, cosméticos o biocidas, están destinados a ser
aplicados sobre la piel, dientes o mucosas del cuerpo humano con finalidad de higiene o de
estética, o para neutralizar o eliminar ectoparásitos.
n) «Producto cosmético»: toda sustancia o preparado destinado a ser puesto en contacto con
las diversas partes superficiales del cuerpo humano (epidermis, sistema piloso y capilar, uñas,
labios y órganos genitales externos) o con los dientes y las mucosas bucales, con el fin exclusi-
vo o principal de limpiarlos, perfumarlos, modificar su aspecto, y/o corregir los olores corpora-
les, y/o protegerlos o mantenerlos en buen estado.
Definiciones recogidas en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías

y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios
7.2. Precauciones previas a la administración de un fármaco

Los errores en la administración de fármacos son considerados como un problema de seguridad
clínica de pacientes. Al administrar algún medicamento, siempre tendremos en cuenta la regla de los
cinco correctos: fármaco correcto, enfermo correcto, dosis correcta, horario correcto y vía correcta.
– Administrar el fármaco correcto: parece bastante sencillo, pero cuando se están reali-
zando varias tareas a la vez, aumenta el riesgo de confundir un medicamento con otro.
Además, muchos fármacos tienen nombres similares. Para evitar errores, tómese el tiempo
necesario para comprobar el nombre de cada fármaco que usted administra con los regis-
tros de administración de medicamentos.
En caso de que tenga dudas sobre un medicamento, aclárelas. Si la medicación ha sido
preparada por un compañero de otro turno, compruébela y, en caso de duda, deséchela y
prepárela otra vez.
– Administrar el fármaco al paciente correcto: compruebe siempre la identificación del
paciente. No pregunte «¿Es usted el señor Campos?», es posible que conteste sí sin haberle
entendido o incluso que haya dos señores Campos.
Recuerde que preguntar a un niño pequeño su nombre no es la forma más correcta de verificar.
– Administrar la dosis correcta: son varios los factores que influyen en la cantidad necesaria
para alcanzar una dosis terapéutica, entre ellos la edad, el sexo... Debe comprobar dos veces
la dosis farmacológica presente con la dosis que está a punto de administrar.
557
– Administrar el fármaco por la vía correcta: algunos pacientes cometen el error de partir
o masticar tabletas con protección entérica (esta protección permite que se libere el fár-
maco a nivel intestinal). De igual modo aplastar una tableta o cápsula de acción retardada
permite que se absorba a la vez una elevada cantidad de fármaco. La vía parenteral exige
prestar una mayor vigilancia. Los medicamentos parenterales actúan tan rápido que un
error puede resultar muy nocivo, incluso letal.
– Administrar el fármaco a la hora correcta: las concentraciones terapéuticas en sangre de
muchos medicamentos dependen de la constancia y regularidad de los tiempos de admi-
nistración. Una forma de evitar errores asociados con las horas de administración es consul-
tar el manual de protocolos farmacológicos del hospital.
Otros apartados que debemos constatar antes de administrar un fármaco son:
– Educar al paciente sobre el fármaco que se le va a administrar: aproveche cada oportunidad
que tenga para educar al paciente y a su familia sobre la medicación prescrita. Resalte la
necesidad de una administración constante y oportuna, y asegúrese de que ellos compren-
dan la importancia que tiene tomar la medicación durante todo el tiempo que dure el tra-
tamiento. Dé al paciente instrucciones escritas.
– Obtener una historia farmacológica completa del paciente: conocer todos los fármacos que
está tomando su paciente puede ayudarle a garantizar su seguridad.
Pregunte si lo está tratando más de un médico, incluidos el dentista y el psiquiatra. No olvi-
de comprobar si el paciente está tomando fármacos sin receta. Tenga en cuenta la ingesta
de alcohol y si fuma o no.
– Averiguar si el paciente tiene alguna alergia medicamentosa: debe distinguir también entre
reacciones adversas y alérgicas. Una reacción adversa es un efecto farmacológico no desea-
do. El efecto puede ser incontrolable, problemático o peligroso. Una reacción alérgica es
una respuesta física desfavorable ante un efecto químico, no farmacológico.
– Ser consciente de posibles interacciones farmacológicas o de fármaco/alimento: no podemos enu-
merar aquí todas las posibles interacciones medicamentosas o entre fármacos y alimentos, pue-
den producirse muchas. La cuestión es que usted debe ser consciente del peligro y valorar el
riesgo que corre su paciente, realizando una detallada historia y controlándole estrechamente.
– Anotar cada medicamento que se administra.
Incumplimiento del tratamiento
Conducta de una persona o cuidador que no coincide con un plan terapéutico o de promoción de la salud acor-
dado entre la persona y un profesional del cuidado de la salud. Cuando se ha acordado un plan, ya sea terapéu-
tico o de promoción de la salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo
en absoluto, lo que puede conducir a resultados clínicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos
– Plan de cuidados de salud: duración, personas significativas, intensidad, complejidad.
Factores individuales:
– Habilidades personales y de desarrollo.
– Conocimientos y habilidades relevantes para el régimen propuesto.
– Fuerzas motivacionales.
Sistema de salud:
– Continuidad y seguimiento regular del proveedor de los cuidados.
558 .../...
.../...
– Satisfacción con los cuidados.
– Acceso a los cuidados y conveniencia de éstos.
– Flexibilidad económica del plan.
Redes de soporte:
– Implicación de los miembros en el plan de salud.
– Valoración social del plan.
Características:
– No asistencia a las visitas concertadas.
– Falta de progresos.
– Evidencia de exacerbación de los síntomas.
– Evidencia de desarrollo de complicaciones.
Manejo del Régimen Terapéutico, disposición para mejorar el:
Patrón de regulación o integración en la vida diaria de un programa o programas para el tratamiento de la

enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede
ser reforzado.
Características:
– Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas.
– Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos de prevención o tratamiento.
– Describe la reducción de factores de riesgo para la progresión de la enfermedad y sus secuelas.
– No hay una aceleración inesperada de los síntomas de la enfermedad.
Manejo Efectivo del Régimen Terapéutico:
El patrón de regulación o integración en la vida diaria de la persona de un programa para el tratamiento de la

enfermedad y de sus secuelas es satisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud
(Pendientes de desarrollo)
Características:
– Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados
– Expresión verbal del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de secuelas
– Expresión verbal del intento de reducir los factores o situaciones de riesgo más frecuentes de progresión
de la enfermedad y sus secuelas
– Elección de actividades de la vida diaria apropiadas para alcanzar los objetivos del tratamiento.
Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico
Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de

sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud
– Complejidad del sistema de cuidados de la salud
– Complejidad del régimen terapéutico
– Conflicto de decisiones
– Dificultades económicas
– Demandas excesivas sobre un individuo o familia
– Conflicto familiar
– Patrones familiares de cuidado de la salud
– Inadecuación del número y tipo de claves para la acción
.../... 559
.../...
– Déficit de conocimientos
– Falta de confianza en el régimen y/o en el personal de cuidados de la salud
– Percepción subjetiva de gravedad
– Percepción de susceptibilidad
– Percepción de barreras
– Percepción de beneficios
– Impotencia
– Déficit de soporte social
Características:
– Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento o programa de prevención.
– Aceleración (esperada o inesperada) de los síntomas de la enfermedad
– Verbalización del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas
– Verbalización de la dificultad con la regulación/integración de uno o más de los regímenes prescritos para
el tratamiento de la enfermedad y sus efectos o la prevención de complicaciones
– Verbalización de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el régimen de tratamiento en la rutina diaria
– Verbalización de no haber emprendido las acciones para reducir los factores de riesgo de progresión de
la enfermedad y de sus secuelas.
Manejo inefectivo del régimen terapéutico de la comunidad
Patrón de regulación e interacción en los procesos de la comunidad de un programa para el tratamiento de

la enfermedad y sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar los objetivos de salud
(Pendiente de desarrollo)
Características:
– Déficit de las personas y programas responsables de los cuidados de salud de los grupos
– Síntomas de enfermedad por encima de la norma esperada para el número de personas y tipo de población
– Falta de recursos disponibles para el cuidado de la salud.
Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar
Patrón de regulación e interacción en los procesos familiares de un programa para el tratamiento de la enfer-
medad y sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar los objetivos de salud
– Complejidad del régimen terapéutico
– Conflicto de decisiones
– Complejidad del sistema de cuidados de la salud
– Conflicto familiar
Características:
– Actividades familiares inapropiadas para alcanzar los objetivos de un programa de prevención o trata-
miento
– Falta de atención a la enfermedad y sus secuelas
– Expresión verbal del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de secuelas
– Falta de atención a la enfermedad y sus secuelas
– Aceleración de los síntomas de enfermedad de un miembro de la familia
– Expresiones verbales de que la familia no emprenderá acciones para reducir los factores de riesgo para la
progresión de la enfermedad y sus secuelas.
Diagnósticos enfermeros relacionados con el consumo de medicamentos

560
7.3. Vías de administración: definición y tipos

7.3.1. Administración de fármacos por vía gastrointestinal
El objetivo de esta técnica es administrar medicamentos por vía oral con fines preventivos,
diagnósticos o terapéuticos. El fármaco se ingiere por vía oral y se absorbe a través del estómago
o en el intestino.
7.3.1.1. Precauciones
– La administración de fármacos por vía oral es siempre una prescripción médica escrita.
– Asegurarse de la correcta comprensión de la orden y aclarar dudas si las hubiera.
– Comprobar el medicamento (fecha de caducidad
y características organolépticas), la dosis y la vía de
administración.
– Identificar al paciente por su nombre para evitar
confusiones.
– Valorar si el paciente presenta alguna de las situa-
ciones que provoca la contraindicación de la vía oral
(inconsciencia, dificultar para la deglución, vómitos,
aspiración gástrica, etc.).
– Conocer las alergias medicamentosas que pueda te-
ner el paciente.
– Asegurarse de que el paciente toma la medicación.
– Registrar la administración y verificar la hora de admi-
nistración anterior.
Carro de unidosis
7.3.1.2. Material
Los materiales necesarios son: medicamento prescrito (comprimido, gragea, cápsula, jarabe,
solución, suspensión), carro unidosis, vaso de agua, zumo o leche, hoja de tratamiento médico y
hoja de control de administración de medicamentos.
561
7.3.1.3. Desarrollo de la técnica

– Lavado de las manos.
– Explicar al paciente la importancia que tiene tomarse el medicamento prescrito.
– Con la hoja de tratamiento correspondiente asegurarse del nombre del paciente, número
de habitación y cama, medicamento y dosis a administrar, vía y horario.
– Ofrecer al paciente el medicamento que debe tomar, preguntándole si quiere agua, zumo
o leche para tomarlos. Es conveniente que al darle la medicación le digamos el nombre y la
dosis de cada uno de los medicamentos, si es posible, para que se familiarice con el trata-
miento por si ha de continuar en su domicilio.
– Si el paciente no puede tomar él solo la medicación le ayudaremos. En cualquiera de los
casos es necesario asegurarse de que la ha tomado. Hay ocasiones (pacientes psiquiátricos)
que intentan simular que toman la medicación cuando en realidad no lo hacen.
– Una vez tomada la medicación, dejará registrada en la hoja de tratamiento la hora en que
se ha administrado el medicamento o se firmará en la casilla correspondiente a esa hora.
– Recogida del material utilizado y lavado de manos.
7.3.1.4. Ventajas e inconvenientes de los fármacos orales

Las ventajas de los fármacos orales son: simples y cómodos (el paciente podrá tomarlos por sí
mismos), seguros (en sobredosis lavado gástrico) y económicos.
Entre los inconvenientes destacan: absorción lenta (inadecuado para tratamiento de urgen-
cia), eficacia relativa (dependiente de la absorción gastrointestinal), no adecuados para todos los
pacientes, riesgos en el hogar (niños), irritación, sabor desagradable, coloración dental...
7.3.1.5. Consideraciones especiales

– No se deben administrar medicamentos en un recipiente mal rotulado.
– Nunca debe administrarse un medicamento preparado por otra persona.
– No se debe perder de vista el carrito unidosis o bandeja de medicamentos.
– Los medicamentos no usados nunca se regresan a los recipientes, se desechan o bien se
avisa a farmacia.
562
– Se mantendrá al paciente informado en todo momento de los cambios que se produzcan

en cuanto a medicación y dosificación.
– Los fármacos de sabor desagradable se administra-
rán mezclados con zumo y con un «sorbete» a fin de
que el roce de las papilas gustativas sea el menor
posible.
– Si el paciente no puede deglutir la tableta, cápsula...
se consultará con farmacia si existe una presenta-
ción en solución, jarabe...
– En caso de negativa del paciente a la toma del
fármaco se debe anotar su negativa e informar al
médico.
7.3.1.6. Administración sublingual

El medicamento se aplica colocándolo debajo de la lengua del enfermo hasta su degradación.
Esta vía se emplea a menudo en situaciones de crisis cardíaca, hipertensión, etc. ya que presenta
una rápida reabsorción por ser una zona de amplia vascularización.
Entre las recomendaciones generales durante su administración destacan; no fumar, no beber
líquidos, vigilar la posible irritación de la mucosa y mantenerlo el tiempo necesario, no tragarlo ni
masticarlo.
7.3.2. La vía tópica

El fármaco se administra sobre la piel o las mucosas. Produce efectos en el lugar donde se aplica
a través de la absorción. Dentro de esta vía destacan los siguientes procedimientos:
7.3.2.1. Administración de pomadas oculares

1. En primer lugar se limpiarán los párpados con una solución irrigante.
2. Después se quitará el tapón del tubo, teniendo cuidado de no contaminar el extremo del
aplicador, no dejando que haga contacto con nada.
3. Apretar el tubo dejando salir un poco de pomada a lo largo de la parte inferior (saco con-
juntival) del párpado.
4. Mantener cerrados los párpados durante 1 o 2 minutos después de la aplicación para per-
mitir que la medicación se extienda y pueda absorberse.
5. El paciente puede experimentar visión borrosa durante unos minutos después de la aplica-
ción; esto es normal y se procurará tranquilizarle.
6. No poner nunca medicación en los ojos si no indica que es de uso oftálmico.
7. Conocer los efectos adversos o indeseables, detectarlos en caso de que aparezcan y avisar
al médico inmediatamente. Entre ellos están: disminución de agudeza visual, visión borrosa
persistente, enrojecimiento inusual o irritación al usar el medicamento.
563
7.3.2.2. Administración de gotas oftálmicas

1. Lavado de manos antes y después del procedimiento (para prevenir conjuntivitis infecciosas).
2. Sostener el frasco hacia la luz y examinarlo junto con la fecha de caducidad. Si la medica-
ción está decolorada o contiene sedimentos se desechará inmediatamente y se repondrá
con una nueva. Si está en buenas condiciones se calentará entre las manos unos minutos
hasta que adquiera la temperatura ambiente.
3. Se limpiarán los ojos de secreciones con una gasa estéril empapada en una solución irri-
gante, utilizando una gasa diferente para cada ojo con el fin de no contaminar o extender
la infección.
4. Las gotas se pueden aplicar estando la persona de pie, sentada o acostada, en todo caso se
le inclinará la cabeza hacia atrás y hacia el ojo que se va a tratar.
5. Se tirará del párpado inferior (nunca del superior) sin ejercer presión innecesaria sobre el
ojo y con suavidad.
6. El cuentagotas se coloca sobre la conjuntiva entre el párpado inferior y el blanco del ojo. Se fijará
la mano del enfermero, poniendo 2 dedos contra la mejilla o la nariz de la persona aquejada.
7. El enfermo debe dirigir la mirada lejos del cuentagotas. Se aplicarán las gotas indicadas en
número, en el saco ocular, nunca directamente sobre el globo ocular.
8. Nunca deben ponerse en contacto la superficie del
cuentagotas con la superficie del ojo o con las pestañas.
9. Se eliminará el exceso de medicación con una gasa
limpia.
10. Tapar la medicación y guardarla en un lugar res-
guardado de luz y calor excesivos.
7.3.2.3. Administración de gotas óticas

1. Lavado de manos.
2. Examinar la medicación incluida la fecha de caducidad. Si está decolorada o presenta sedi-
mentos se desechará inmediatamente.
3. Calentar la medicación (a temperatura corporal) entre las manos durante unos minutos.
Agitar el frasco y abrirlo.
4. Es preferible que para una mejor accesibilidad al oído, el paciente esté acostado del lado
contrario al oído afecto.
5. Coger suavemente la parte superior de la oreja, hacia arriba y hacia atrás, con el fin de en-
derezar el canal auditivo.
6. El cuentagotas debe colocarse sobre el oído teniendo cuidado de no tocarlo. Apretar el
bulbo del frasco suavemente para que salgan el número estricto de gotas prescritas.
7. El paciente deberá permanecer acostado en la misma posición durante 10 minutos con el
fin de que el medicamento penetre bien en el oído.
8. Tapar el frasco y guardarlo en un lugar sin luz ni calor excesivos.
564
7.3.2.4. Administración de gotas nasales

1. Antes de utilizar las gotas nasales, se observará el frasco y la fecha de caducidad.
2. Las gotas deben caer en la parte posterior de la nariz y no en la garganta, por ello la cabeza
estará inclinada hacia atrás (posición de Proetz o Rose) mientras que el aplicador deberá
estar, en el momento de apretar el bulbo del aplicador, totalmente horizontal.
3. Respirará a través de la boca para no oler las gotas en los senos ni aspirarlas hacia los
pulmones.
4. Las gotas nasales se contaminan fácilmente, por lo que no se deberá abrir más envases de
los que se usan en un tiempo breve.
5. No se compartirá el envase con otras personas.
7.3.3. Administración de inhaladores (vía respiratoria)

Además del sistema de inhalación que emplea la toma de oxígeno del paciente, a través de
colocar en un reservorio el fármaco diluido en suero fisiológico, existen en el mercado farmacéu-
tico multitud de inhaladores con diferentes dispositivos para hacer llegar a las vías respiratorias el
principio activo, pero lo más importante en cuanto a la efectividad es lo siguiente:
1. Hacer las comprobaciones necesarias y prioritarias como la fecha de caducidad, etc.
2. Hacer que el paciente sostenga entre sus manos el inhalador exhalando todo el aire que pueda.
3. Sujetar suavemente su cabeza hacia atrás, colocando la boquilla del inhalador en la boca
sellando los labios.
4. Inmediatamente, inhalará una sola vez, llenando los
pulmones.
5. Contendrá la respiración durante 8-10 segundos,
transcurridos los cuales exhalará todo el aire de los
pulmones de nuevo.
6. Se repetirá la acción tantas veces como inhalaciones
hayan sido prescritas.
7. Con inhalador en cartucho presurizado (sin o con
cámara): se le instará a que se enjuague la boca
después de usarlo con agua bicarbonatada o sal sin
tragarse el contenido. Al enjuagarse disminuimos la
aparición de micosis (candidiasis).
7.3.4. Vía rectal

La vía rectal se utiliza para tratamientos locales (hemorroides) o, sistémicos, en enfermos que
no toleran el preparado medicamentoso por vía gastrointestinal con náuseas y vómitos, fármacos
inestables que se alteran por los jugos gástricos o porque los pacientes están inconscientes.
Los fármacos se administran en forma de supositorios, pomadas y enemas. La posición que debe
adoptar el paciente para su administración es en decúbito lateral izquierdo o posición de Sims.
565
Las complicaciones que pueden surgir al utilizar esta vía de administración son dolor, irritación, ta-
quicardias, hemorragias y fisuras. También pueden aparecer hemorroides e infecciones. La administra-
ción de fármacos por vía rectal puede producir una reacción vagal por estimulación del nervio vago del
sistema nervioso pudiendo provocar alteraciones del ritmo cardiaco (contraindicado en cardiópatas).
7.3.5. Vía intratraqueal

Se utiliza para la administración de algunos fármacos en urgencias consiguiéndose una absor-
ción aceptable. Los fármacos deben administrarse mediante una jeringa o a través de una sonda
introducida por el tubo intratraqueal, seguida de varias insuflaciones de ambú para llevar el fárma-
co a todo el árbol bronquial.
Las dosis a administrar por esta vía no están bien determinadas, recomendándose 2-3 veces la
dosis intravenosa. En el caso de la adrenalina, se utilizarán dosis diez veces superiores : 0.1 mg/kg
a concentración 1:1000.
7.3.6. Administración de fármacos por vía parenteral

Las vías parenterales se clasifican en:
– Vías parenterales directas (vierten su contenido en el torrente circulatorio): vía intraveno-
sa, vía intralinfática y vía intraarterial.
– Vías parenterales indirectas: vía subcutánea, vía intramuscular, vía intradérmica, vía in-
traósea y vía intraarticular, etc.
7.3.6.1. Administración de fármacos por vía intramuscular

Este tipo de administración de medicamentos deposita la sustancia en la profundidad del teji-
do muscular donde, gracias a la red de vasos sanguíneos puede ser absorbida con rapidez y facili-
dad. Se recomienda usarla cuando se busca acción y se pretende dar una dosis relativamente gran-
de (hasta 5 ml según el sitio). Las inyecciones intramusculares son recomendadas para personas
que no pueden ingerir medicamentos o bien para introducir fármacos que se alteran por la acción
de los jugos digestivos. Además, dado que el tejido muscular posee pocos nervios sensitivos, las
inyecciones intramusculares permiten administrar soluciones irritantes produciendo menos dolor.
El sitio para colocar la inyección intramuscular se debe escoger con mucho cuidado, teniendo en
cuenta el estado físico general de la persona y el objetivo de la medicación. No se debe aplicar inyec-
ciones de este tipo en tejidos inflamados, edematosos o irritados, en zonas con lunares, marcas de na-
cimiento, tejidos en periodo de cicatrización u otras lesiones en general. También pueden estar contra-
indicadas en individuos con mecanismos de coagulación alterados y en quienes padecen vasculopatía
periférica oclusiva, edema y choque, estados que entorpecen la absorción periférica. Las inyecciones
intramusculares exigen técnicas de esterilización para proteger la integridad del tejido muscular.
Nalgas
El lugar dorsoglúteo se emplea más frecuentemente para inyecciones intramusculares en los

adultos debido a que el glúteo mayor, un gran músculo, se encuentra en este sitio y puede absorber
grandes cantidades de solución, haciendo que la medicación irritante sea menos dolorosa. No es
recomendable en lactantes y niños menores de tres años pues estos músculos no están desarrolla-
566
dos plenamente a estas edades. Dado que existe el riesgo de traumatismo del nervio ciático y de
las arterias glúteas superior e inferior, es necesario que el sitio se localice anatómicamente de modo
que la aguja no se inserte en el sitio equivocado.
¿Cómo delimitar la zona dorsoglútea para una IM?
– El sitio recomendado es el cuadrante superior externo del área glútea (unos 5 u 8 cm por
debajo de la cresta ilíaca) y puede localizarse trazando una línea desde la espina ilíaca pos-
tero-superior hasta el trocánter mayor del fémur. Cualquier inyección aplicada por fuera y
por encima de esta línea se encontrará a cierta distancia del nervio ciático.
– El paciente deberá ser colocado boca abajo con los pies en rotación interna y en flexión
plantar cuando se localice el sitio por palpación. Esta posición asegura la relajación del mús-
culo mientras se aplica la inyección. No se debe usar la posición de pie o sentado porque
es imposible la relajación del músculo y hay peligro de que una brusca contracción pudiera
llegar a romper la aguja.
– Dividir la nalga en 4 cuadrantes imaginarios. La línea vertical se extiende desde la creta
ilíaca hasta el pliegue medio, hasta la parte lateral de la nalga. Localizar la parte superior
externa del cuadrante superior externo. Es importante palpar la cresta ilíaca para que la
zona está lo suficientemente alta. Los cálculos visuales sólo pueden dar como resultado una
inyección que sea demasiado baja y lesión del paciente.
– El lugar ventroglúteo, recomendado por Hochstetter en 1954, es considerada un área muy
segura para las inyecciones en los niños, y se usa cada vez más en los adultos (admite hasta
4 ml). Se encuentra situada en el músculo glúteo medio, que está sobre el glúteo menor.
Las ventajas de la zona ventroglútea son: los músculos glúteos mediano y menor son más grue-
sos que el mayor, no hay nervios principales ni vasos en esta zona (tiene menos grasa), el paciente
puede encontrarse en cualquier posición al aplicar la inyección y es más factible que el área no se
contamine con materiales fecales y orina.
Hombro y brazo
El sitio del deltoides es más fácil de descubrir y más aceptado por los pacientes. Es el área me-
nos aconsejable debido a que el músculo no es tan grande como los glúteos y el nervio radial se
encuentra cerca del sitio de la inyección. Para localizar el sitio de la inyección se traza un rectángulo
sobre la cara lateral superior del brazo, por arriba y terminando en el punto opuesto de la axila
por debajo. Haciendo un triángulo dentro de estos límites, encontramos el músculo deltoides, a
unos 5 cm por debajo de la apófisis acromial. Este sitio puede utilizarse para pequeñas dosis, que
no excedan de 1-2 ml, de medicamentos no irritantes (muy utilizado en vacunas) y cuando no se
dispone de otros sitios.
El tríceps también se puede utilizar como zona de inyección, se pone en la cabeza lateral del
músculo tríceps en la parte lateral del brazo superior. La zona de inyección está a medio camino
entre la apófisis olecraneana del cúbito. Este sitio no se utiliza frecuentemente a menos que estén
contrariadas otras zonas.
Pueden utilizarse las posiciones de sentado o tumbado para inyecciones en el deltoides y
tríceps.
– Músculos del hombro: deltoides, supraespinoso, redondo mayor, redondo menor y subescapular.
– Músculos del brazo: coracobraquial, braquial anterior, bíceps y tríceps.
567
Muslo
El lugar del vasto externo también se utiliza en todo los pacientes (admite hasta 4 ml), se loca-
liza sobre la cara lateral del muslo a una cuarta por debajo del trocánter mayor y a una cuarta por
arriba de la rodilla.
No hay vasos o nervios profundos importantes en el área ya que el nervio cutáneo femoral
lateral es superficial. La absorción es más lenta en esta zona que en las ya descritas y, por lo tanto,
no se debe utilizar con mucha frecuencia para inyecciones. El área más fácilmente accesible con el
paciente en posición prono o supino y que se localiza es el que se debe utilizar.
Con niños pequeños se debe pellizcar el muslo antes de la inyección.
¿Cómo saber si el muslo se encuentra sano o normal?
Para responder a esta pregunta es necesario que el muslo cumpla las siguientes características:
se ablanda cuando se relaja y se endurece cuando se tensa, el muslo relajado no tiene masas palpa-
bles endurecidas y la palpación firme no es incómoda para el paciente.
Las ventajas de esta zona son:
– Apropiada para volúmenes moderados, vehículos oleosos y algunas sustancias irritantes y
suspensiones acuosas.
– Se puede administrar la medicación a un paciente poco colaborador, inconsciente o in-
capaz de deglutir. Evita la pérdida de efecto farmacológico por vómitos o por la actividad
gástrica.
– Se consigue un efecto rápido en disolución acuosa. Lenta y sostenida en disoluciones acuo-
sas o suspendida en otros vehículos de depósitos. A menudo se administra la penicilina de
esta forma.
El área del recto femoral está situada en la cara anterior del muslo y es un lugar muy utilizado
para la autoinyección ya que es de fácil acceso.
– Músculos de la pelvis: glúteo mayor, glúteo mediano, glúteo menor, obturadores y cua-
drado crural.
– Músculos del muslo: cuádriceps crural (recto anterior, vasto interno, vasto externo y cru-
ral), aductores, semimembranosos, semitendinoso y bíceps crural.
1. Inconvenientes de la vía intramuscular
– Posibilidad de lesionar los vasos sanguíneos, provocando una hemorragia. Descartada du-
rante la medicación anticoagulante.
– Puede intervenir en la interpretación de ciertas pruebas diagnósticas.
– Posibilidad de lesionar los nervios y causar un dolor innecesario y poder llegar a la parálisis.
– La velocidad de absorción después de una intramuscular es mayor en los músculos deltoi-
des y vasto externo que en el glúteo mayor.
– La velocidad de absorción en el glúteo mayor es menor en las mujeres. Esto se ha atribuido
a la distribución diferente de la grasa subcutánea en el hombre y en la mujer pues la grasa
tiene una irrigación relativamente pobre. Lo mismo ocurre a los pacientes muy obesos.
568
2. Preparación
– Comprobar de los cinco correctos, comprobar además si no hay alergias.

– Si se utiliza un vial de más de un uso, limpiar la membrana de plástico con alcohol.
– Desechar toda aguja que contacte con la membrana del vial o paredes.
– Nunca usar un medicamento turbio, con color alterado o precipitado, a menos que las indi-
caciones del fabricante expresen que el hacerlo así no es peligroso.
– Revisar la jeringa ya que el émbolo debe deslizarse por el tubo sin obstáculos. El manguito
de la aguja debe encajar en la jeringa a la perfección; la aguja debe estar lisa y recta.
– Cubrir la aguja con su cubierta (después de la preparación).
– Desechar correctamente los residuos (evitando contactar con la aguja).
– Reúna el equipo necesario.
– Diríjase a la habitación del paciente.
.3. Actuación
– Identificar al paciente y explicar el procedimiento, seleccionar la zona y proporcionar

intimidad.
– Limpiar la zona con un algodón y antiséptico, utilizando un movimiento circular.
– Quitar la cubierta a la aguja y extraer el aire que haya entrado en la jeringa accidentalmente.
– Extender la piel de la zona para que esté firme y facilite la inserción de la aguja. Pinchar la
piel rápidamente con un ángulo de 90.º e insertar la aguja dentro del músculo.
– Aspirar tirando del émbolo. Si aparece sangre en la jeringa, extraer la aguja un poco y dan-
do una nueva inclinación introducir la aguja de un golpe seco.
– Si no aparece sangre, inyectar la medicación continua y lentamente, manteniendo firme la
jeringa, para que se disperse dicha medicación dentro del tejido y se eviten molestias.
– Quitar la aguja rápidamente, tirando a lo largo de la línea de inserción y sujetando los teji-
dos con la mano no dominante.
– Dar un ligero masaje en la zona con un algodón humedecido con desinfectante y aplicar
una ligera presión.
– Desechar el equipo según los procedimientos del hospital (las agujas sin capuchón).
– Lavarse las manos. Valorar la efectividad de la medicación 15 o 20 minutos después de la
inyección.
Existe una variante de la administración intramuscular antes descrita; la técnica de adminis-
tración en Z que se utiliza para dispensar medicamentos irritantes para el tejido adiposo o bien
porque producen tinciones (hierro). Este procedimiento se basa en el desplazamiento hacia un
lateral del tejido subcutáneo a la hora de pinchar, evitando así el reflujo del medicamento hacia
dicho tejido. El resto del procedimiento es igual salvo que se emplean siempre dos agujas y no se
masajea el músculo al final del procedimiento.
569
7.3.6.2. Administración de fármacos por vía intravenosa

Aunque la colocación de sistemas de administración intravenosa no es estrictamente papel de
enfermería, sí es responsabilidad del enfermero mantenerlos y prevenir complicaciones a lo largo
del tratamiento. La decisión de recurrir a la terapia intravenosa pertenece al médico. Una vez que
se ha tomado la decisión, enfermería debe preparar correctamente al paciente, mantener la técnica
adecuada de asepsia, y prevenir posibles complicaciones del catéter y de la zona de punción.
1. Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones
– Tratar con brevedad procesos de alta gravedad, como el shock.
– Alcanzar y mantener niveles adecuados del fármaco en cuestión, en el torrente circula-
torio del paciente. Administrar medicamentos cuya administración por otras vías está
contraindicada.
– Administrar grandes dosis de un medicamento.
– El tratamiento de un paciente que no puede recibir medicación por otra vía, como por ejemplo
un inconsciente, o un paciente aquejado de úlcera gástrica. Reponer líquidos y nutrientes.
– Para evitar lesiones de fármacos potencialmente peligrosos en capas subcutáneas e
intramusculares.
– Retrasar la desactivación del fármaco en el hígado.
Contraindicaciones
– En casos en los que el medicamento esté comercializado en forma oral y el paciente pueda
tomarlo.
– Cuando existan problemas en la coagulación sanguínea.
2. Elección del punto de perfusión
Una vez que tenemos la orden médica para la administración de un medicamento por vía in-
travenosa debemos proceder a la elección del punto donde vamos a actuar. Como norma general,
las zonas idóneas de punción y su orden de preferencia son: porción inferior del antebrazo y de la
mano, brazo y fosa antecubital (esta última es de elección para las extracciones sanguíneas tanto
de adultos como de niños y lactantes).
570
Se debe evitar la perfusión venosa en las piernas ya que en esta zona el riesgo de tromboflebitis
y de embolismos es mucho mayor.
A la hora de elegir la zona de punción venosa hemos de tener en cuenta la existencia de una
serie de factores que van a condicionar esa decisión y que son:
– Duración del tratamiento: en tratamientos cortos, se utiliza la mano o brazo izquierdo, si el
paciente es diestro, y al contrario, en caso de que no lo sea. En tratamientos más largos, se de-
ben alternar ambos brazos, evitando las zonas situadas sobre las articulaciones. Por último, en
terapias intravenosas de larga duración, se debe aprovechar al máximo los recursos venosos en
miembros superiores, empezando por las venas de las manos para continuar hacia el brazo.
– Tipo de solución intravenosa prescrita: en soluciones muy ácidas, alcalinas o hipertóni-
cas se deben utilizar venas de mayor calibre, con esto favorecemos la dilución. Del mismo
modo, las perfusiones rápidas requieren venas grandes.
– Tamaño de la aguja o catéter que vamos a utilizar: es evidente que la vena que elijamos ha
de tener capacidad suficiente como para tolerar el catéter o aguja que vayamos a introducir.
Los catéteres de mayor calibre se utilizan en la administración de soluciones muy viscosas.
Catéter intravenoso
– Permeabilidad y flexibilidad de la vía: antes de realizar la punción se debe palpar la vena

con el fin de encontrar una que no sea tortuosa, que no esté inflamada, endurecida, o pre-
sente tejido cicatrizado. Cuando se realice una punción en miembros inferiores se deben
desechar las venas varicosas; en todo caso, si no hay más remedio, mantener la pierna en
alto durante la punción.
– Edad del paciente: en adolescentes y adultos la zona ideal de punción, normalmente, se
sitúa en la mano o antebrazo. Sin embargo, en lactantes, la zona ideal de perfusión son las
venas del cuero cabelludo, donde se coloca el catéter y después se cubre con un apósito, al
que se le ha practicado un orificio, por donde se puede acomodar el tubo. Especialmente en
este tipo de pacientes se debe tener cuidado al escoger el esparadrapo, buscando siempre
el que sea menos perjudicial para la piel.
– Precauciones especiales: se deben evitar las venas que estén irritadas, lesionadas o in-
fectadas. El estrés que se produce en el paciente cuando le pinchamos puede acarrear
complicaciones.
571
3. Técnica de punción venosa
Cualquiera que sea el método de administración intravenosa que vayamos a utilizar se debe
realizar una punción venosa, cuyo procedimiento vamos a explicar a continuación:
Se debe comenzar siempre por la preparación del material que vamos a utilizar, y si vamos a
administrar algún medicamento, siempre tendremos en cuenta la regla de los cinco correctos: fár-
maco correcto, enfermo correcto, dosis correcta, horario correcto y vía correcta. Al mismo tiempo,
es conveniente de que nos informemos sobre cualquier posible alergia.
Material
Torunda con alcohol, ligadura, solución desinfectante para la piel, pomada antimicrobiana, ga-
sas estériles, cinta adhesiva y aguja y catéter que vayamos a utilizar.
Una vez hechas las comprobaciones y recogido el material, con las manos lavadas, le explica-
mos al paciente el procedimiento que vamos a realizar.
Teniendo en cuenta todo lo que hemos visto anteriormente, seleccionaremos la vena donde
vamos a pinchar y colocaremos la ligadura (torniquete), después desinfectamos con povidona yo-
dada la zona elegida, desde el centro a la periferia, en un radio de unos 5 cm.
Se debe inmovilizar la zona dilatada, sujetándola y tirando de la piel hacia abajo. Una vez hecho
esto, se quita el capuchón de la aguja y se orienta en la dirección del flujo sanguíneo, sosteniéndola
con una inclinación aproximada de unos 45.º sobre la piel, debiéndose mantener el bisel hacia arriba.
Una vez que hemos llegado a este punto, debemos decir que hay dos formas de realizar la pun-
ción, una por el llamado método indirecto y otra por el método directo.
Método indirecto
Se procede agarrando firmemente la aguja, y se perfora la piel por debajo del punto donde
se piensa que está la vena, aproximadamente, 1,5 cm por debajo de donde queremos perforar la
pared venosa. En el momento de punción, si le decimos al paciente que inspire profundamente, le
restaremos molestias. Se reduce el ángulo de inserción, hasta que esté paralelo a la piel, después se
dirige hacia la vena escogida. En un principio, se debe notar poca resistencia, y esta debe aumentar
en intensidad, cuando vayamos a atravesar la pared del vaso. Debemos observar el flujo de sangre
para asegurarnos una correcta implantación. Después se canaliza la aguja o catéter en la vía, actuan-
do con una ligera presión hacia arriba con el fin de evitar que perforemos la pared inferior del vaso.
Método directo
Consiste en pinchar directamente sobre la vena que hemos elegido, con un movimiento rápi-
do. Pero esto exige una gran destreza y no se recomienda su uso hasta tener bastante más práctica.
Mediante este sistema es más difícil canalizar una vía, es más aconsejable para la extracción de sangre.
Después de que se ha realizado la punción, aplicamos pomada antimicrobiana en la zona y
colocamos una gasa estéril fijándola con cinta adhesiva, asegurando bien el catéter. Seguidamente,
se curva el sistema y también se asegura, teniendo especial cuidado de que no exista riesgo de que
se acode, con lo que obstruiría el paso de la solución a administrar.
Como último paso se debe etiquetar, poniendo en una cinta adhesiva la fecha y hora de pun-
ción, tipo y calibre de catéter y las iniciales del enfermero/a.
Después de recoger el material y dejar al paciente en posición adecuada debemos anotar el
procedimiento y observaciones en el libro de registro de enfermería.
572
4. Sistemas de administración intravenosa
Administración directa (bolo intravenoso)

Para suministrar fármacos con gran rapidez (entre 30 sg y 5 min).
– Ventajas: el fármaco actúa rápidamente ya que se inyecta directamente en el torrente sanguí-
neo del paciente, además el efecto del fármaco es más predecible que con otros métodos.
– Inconvenientes: puede causar shock, es más probable que irrite la vena.
Goteo intravenoso con equipo secundario
Para mantener el suministro a un determinado nivel terapéutico.
– Ventajas: menor irritación que con el método anterior, es fácil de interrumpir.
– Inconvenientes: puede resultar peligroso si no se vigila el ritmo del flujo. Hay muchos fárma-
cos que pierden estabilidad durante el periodo de tiempo que exige este método.
Sistema intermitente: (adicciones repetidas al sistema de perfusión)
Para administrar fármacos mezclados con un diluyente. Permite la perfusión intermitente du-
rante un determinado periodo o en forma de dosis única.
– Ventajas: tiempo de administración más largo que con el sistema directo, y más corto que
con el goteo.
– Inconvenientes: es caro y aumenta la probabilidad de contaminación por el repetido uso del
cono de entrada.
5. Cálculo de dosis y ritmo en la administración IV
Cálculo de dosis
El sistema métrico está organizado en unidades de 10: es un sistema decimal. Las unidades
básicas pueden ser multiplicadas o divididas por 10 para tomar unidades secundarias.
Los múltiplos se calculan moviendo el punto decimal hacia la derecha, y las divisiones movien-
do el punto decimal hacia la izquierda. Solamente las medidas de volumen (litro) y de peso (gramo)
se usan en la administración de medicación.
Velocidad de goteo en perfusiones

horas
ml 1/2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 24 48
100 66 33 16 11 8 6 5 4 3 – – – – – – – – – –
250 166 83 42 24 17 16 14 13 11 10 9 – – – – – – – –
300 200 100 50 33 25 20 17 15 13 12 11 – – – – – – – –
400 266 133 66 44 33 27 22 19 17 14 13 12 11 – – – – – –
500 333 166 83 55 41 33 28 24 21 19 17 15 14 12 10 9 8 7 –
1000 666 333 166 111 83 66 56 48 42 37 33 30 28 24 21 19 16 14 7
.../... 573
.../...
2000 – 667 333 222 167 133 111 95 83 74 67 61 56 48 42 37 33 28 14
3000 – – 500 333 250 200 167 142 125 111 100 91 83 71 63 56 50 42 27
4000 – – 666 444 333 267 222 190 167 148 133 121 111 95 83 74 67 56 28
5000 – – 833 555 417 333 278 238 208 185 167 152 139 119 104 93 83 69 35
ml × 20
gpm =
tiempo (min)
En medicina y en enfermería el kilogramo es el único múltiplo del gramo utilizado. El miligramo

y el microgramo son subdivisiones.
Las partes fraccionadas del litro se expresan normalmente en mililitros. Cuando se quiera co-
nocer la concentración a administrar se realiza una simple regla de tres. A veces es necesario frac-
cionar la dosis en mililitros. El enfermero puede fraccionar la dosis en mililitros recordando que un
mililitro contiene 20 gotas.
Cálculo de dosis fraccionadas
La necesidad de calcular dosis fraccionadas surge cuando se debe administrar pequeñas dosis
en neonatos o niños.
Dosis para niños: hay varias fórmulas, utilizando la superficie corporal y el peso:
– Superficie corporal: consiste en dividir la superficie corporal del niño por la de un adulto
promedio (1,7 m2) multiplicado por la dosis normal del adulto.
– Regla de los niños (mayores de 2 años): consiste en dividir la edad en años por la edad más
12 multiplicado por la dosis normal del adulto.
– Regla de Clark: peso en Kg dividido por 70 y multiplicado por la dosis normal del adulto.
– Regla de Fried: consiste en dividir la edad en meses por 150 multiplicado por la dosis normal
del adulto.
Ritmo en la administración intravenosa
La administración muy rápida, por lo regular está contraindicada por el peligro de causar una
carga excesiva en el aparato circulatorio. La administración muy lenta puede causar coagulación
en la aguja o catéter.
Al controlar el ritmo de la terapia intravenosa prevenimos la toxicidad farmacológica por
sobredosificación.
La venoclisis se calcula en gotas por minuto o mililitros por hora:
a) Gotas por minuto: para calcularlas, se multiplica la cantidad de solución por el número
de gotas por mililitro. Esto se divide por el número total de minutos permitidos para la
administración.
b) Mililitros por hora: para calcularlas, se divide la cantidad total de solución por el total en horas.
574
c) Cálculo para cámara de microgotero: el equivalente que se usa para calcular la administra-
ción por microgotero es 60 microgotas por 1 mililitro. Para calcular esta cifra se multiplica el
número de microgotas en un mililitro por el número de mililitros por hora.
1 cc = 20 gotas = 60 microgotas y 1 gota = 3 microgotas
7.3.6.3. Administración de fármacos por vía subcutánea e intradérmica

La administración por vía subcutánea consiste en aplicar medicamentos mediante inyección en
el tejido adiposo. En la actualidad se utiliza poco porque los fármacos presentan una absorción varia-
ble por esta vía. Principalmente los medicamentos que utilizan esta vía son la heparina y la insulina.
La administración de heparina e insulina se realiza utilizando un tipo de jeringa especial que
suele tener marcado el volumen en unidades internacionales y en centímetros cúbicos.
Las zonas de elección para la inyección subcutánea son la parte mediolateral del brazo, sobre
el bíceps, la parte anterior del muslo y la zona adiposa abdominal. En el caso de la insulina se sue-
le rotar el punto de inyección para evitar la necrosis de algunas zonas del tejido subcutáneo. La
heparina, en cambio, se utiliza como profilaxis del tromboembolismo pulmonar tras la cirugía o
el encamamiento prolongado y se suele inyectar exclusivamente en la zona adiposa abdominal.
La técnica de la inyección subcutánea es similar a la de la inyección intramuscular si bien cuan-
do se inyecta heparina presenta una serie de diferencias:
– No se masajea la zona con la torunda cuando aplicamos antiséptico ni tampoco al final de
la inyección para evitar hemorragias.
– A diferencia de la administración de insulina no se coge un pellico a la piel por el peligro de
hemorragias. Tampoco se aspira la jeringa por la posible formación de hematomas.
– No aplicar la inyección unos 5 cm alrededor de la zona umbilical.
Las complicaciones suelen ser raras, pero a veces aparecen infecciones localizadas y reacciones
alérgicas.
No debemos confundir la inyección subcutánea con la intradérmica. La diferencia entre ambas
es la profundidad a la que se aplica cada una (muy poca profundidad de la piel para la intradérmica).
La inyección intradérmica es la inyección del líquido en la epidermis, justamente por debajo
del estrato córneo y está indicada en: la prueba de la tuberculina, vacunación contra la tuberculosis,
pruebas de alergia y administración de anestesia local.
Para este tipo de inyección se suele utilizar la cara palmar o ventral del antebrazo, así como las
áreas escapulares y subclaviculares. Son zonas que no presentan vello y son pobres en queratina.
La cantidad de producto a inyectar es menor a 0,5 ml, para ello se utilizan jeringas de 1 ml y las
agujas de 13 mm. Presenta muy poca absorción.
7.3.6.4. Administración de fármacos por vía intraósea

Es una vía de fácil acceso, alternativa a la intravenosa que utiliza las mismas dosis que esta y
permite la administración de líquidos. Está indicada cuando no se consigue un acceso venoso en
90 segundos o en tres intentos (generalmente en niños de menos de 6 años ya que en adultos se
prefiere la intratraqueal).
575
Punción intraósea
Objetivo: introducir una aguja o trocar en médula ósea para administrar fluidos y medicación de ur-
gencia cuando no podemos realizar un acceso venoso.
Material:
– Equipo estéril.
– Jeringas de 10 y 20 cc.
– Lidocaína al 1% u otro anestésico local.
– Trocar de punción intraósea 16 G.-18 G.
– Aguja de punción lumbar 16 G.-22 G.
– Aguja convencional IV.
– Solución salina fisiológica heparinizada al 1% (1 mg/100 cc)
– Pinzas de Kocher.
– Sistema de perfusión.
Procedimiento:
– Verificar la situación de urgencia/emergencia para poner en práctica este procedimiento, compro-
bando la imposibilidad de canalizar rápidamente cualquier vía venosa.
– Colocar la pierna elegida sobre un plano duro.
– Realizar una abducción leve con rotación externa y ligera flexión de la pierna.
– Limpiar la zona con solución antiséptica.
– Puntos de inserción:
a) Meseta tibial proximal:
* Palpar la tuberosidad tibial con el dedo índice tomando la cara interna de la tibia con el pulgar.
* A mitad de la línea imaginaria formada con estos dos puntos de referencia y uno o dos centí-
metros por debajo es el punto óptimo de punción.
* Introducir la aguja o el trocar perpendicular al hueso con el bisel dirigido hacia fuera del
espacio articular en la zona más central de la meseta tibial antes localizada.
* Esta localización es ideal para RN, lactantes y niños menores de 5 años.
b) Tibia distal:
* Palpar el maléolo interno, introducir la aguja o el trocar en la unión de esta con la caña de la
tibia dirigiendo el bisel hacia la zona proximal y perpendicular al hueso.
* Aplicar movimientos rotatorios al trocar hasta que haya una disminución de la resistencia, lo
cual indica que la corteza del hueso ha sido puncionada.
* Normalmente un centímetro es suficiente para que la penetración sea adecuada.
* Retirar el mandril del trocar o aguja.
* Conectar la jeringa y aspirar sangre o médula ósea. Si no refluye, pero la aguja está colocada
firmemente, lo que indica que ha penetrado en corteza, inyectar solución salina fisiológica
(SSF) 2 ó 3 cc mientras se palpa la extremidad para detectar extravasación.
* Conectar sistema de infusión por gravedad o mejor en bomba.
* Fijar pinza de Kocher al trocar y éste a su vez a la piel con esparadrapo según dibujo.
576
Cuidados:
– No pinchar nunca en huesos fracturados o que tengan agujeros por intentos infructuosos. Tampoco
a través de tejidos blandos infectados.
– Facilitar el retorno venoso elevando el miembro punzado.
– Retirar esta vía cuanto antes, máximo 24 horas. Tras la retirada del trocar hacer hemostasia compre-
siva durante unos minutos.
– En caso de obstrucción de la vía, realizar lavados con SSF al 1%.
– Mantener inmovilizado el miembro puncionado.
– No se deben infundir fluidos de elevada osmolaridad.
1º 2º
7.4. Problemas más frecuentes y su prevención

7.4.1. Flebitis. Concepto
Se denomina flebitis a la irritación de la pared de una vena. Debemos diferenciar la flebitis de la trom-
boflebitis ya que esta última es una inflamación de la pared del vaso con la formación de un coágulo.
Entre las posibles causas de la aparición de flebitis destacan: utilizar siempre la misma vena
para administrar tratamientos intravenosos, lesión en la vena en el momento de la punción o por
movimientos del catéter en la misma, calibre del catéter demasiado grande para el tamaño de la
vena, velocidad de perfusión muy elevada para el tamaño de la vena y soluciones intravenosas
irritantes (algunos antibióticos, citostáticos, etc.).
Además de estas causas existen situaciones propias de cada paciente que favorecen la apari-
ción de infecciones, como son las patologías que disminuyen las defensas, los imnunodeprimidos
(sida), la edad, etc.
7.4.1.1. Signos y síntomas

El trayecto de la vena puede estar enrojecido y caliente al tacto. En ocasiones aparece una línea
roja por encima del punto de punción. En la palpación se aprecia una vena endurecida y con cordo-
nes; alrededor del punto de punción la zona se vuelve blanda y caliente.
Cuando aparece flebitis en un paciente el ritmo de perfusión (goteo) disminuye, si continua-
mos con la perfusión del fármaco o solución intravenosa la inflamación del vaso va en aumento.
Otro síntoma característico es la formación de edema en el miembro afectado.
577
7.4.1.2. Prevención
Las medidas preventivas que se deben adoptar ante la flebitis son:
– Seleccionar venas de grueso calibre para la administración de fármacos irritantes, si las so-
luciones intravenosas a administrar conllevan un riesgo elevado de flebitis se optará por
utilizar venas centrales (yugular, subclavia, Drum, etc.).
– Utilizar catéteres adecuados al tamaño de la vena y a la viscosidad de la solución. Para evitar
el movimiento del catéter dentro de la vena, se pueden utilizar férulas de inmovilización, así
como fijar adecuadamente el dispositivo.
– Cambiar periódicamente el lugar de perfusión, no conviene administrar soluciones en la
misma vena durante un tiempo prolongado. Si se prevén tratamientos largos se planificará
la rotación de los puntos de perfusión o bien se emplearán vías centrales.
– Comprobar la compatibilidad del fármaco para ser administrado de forma intravenosa. En
muchas ocasiones estos fármacos necesitan de grandes diluciones para su utilización.
7.4.1.3. Protocolos de actuación

Cuando se sospecha que un paciente puede padecer flebitis: interrumpir la perfusión intrave-
nosa y retirar el catéter, continuar la perfusión en otro miembro diferente, avisar al médico, aplicar
compresas templadas sobre el punto de punción y anotar la actuación en las observaciones de
enfermería.
Cuando en un paciente un sistema de suero tiene un ritmo de goteo lento no se debe irrigar la
vena ya que se aumenta el riesgo de embolismo e infección.
Además de la flebitis existen otras complicaciones que se pueden producir por el tratamiento
intravenoso: infiltración (fuga de soluciones intravenosas a los tejidos circundantes), hematoma (acu-
mulación de sangre alrededor del punto de punción) y sobrecarga circulatoria (exceso de líquido).
7.4.2. Otras complicaciones frecuentes

– Obstrucción del catéter: se produce interrupción del flujo del líquido por coagulación de
la sangre en la luz del catéter; para evitar que ocurra se realizarán lavados periódicos con
soluciones de suero fisiológico y heparina al 1%.
– Extravasación de la perfusión (infiltración): ocurre cuando esta no es vertida al torrente
circulatorio a través de un vaso sanguíneo, sino que se vierte sobre el tejido que lo rodea.
Los síntomas y signos más característicos son edema o inflamación de la zona de punción.
– Hematoma: acumulación de sangre alrededor del punto de punción.
7.4.3. Cuidados de vías centrales y periféricas

7.4.3.1. Control del lugar de punción y de los sistemas
Para minimizar o evitar complicaciones derivadas de la terapia intravenosa es necesario llevar
a cabo una serie de cuidados diarios, así como la sustitución de los sistemas de administración.
578
Los problemas que suelen aparecer con mayor frecuencia son la presencia de obstrucción con
interrupción del flujo, inflamación o infección en el punto de punción, por lo que resulta de espe-
cial importancia la higiene y el cambio de apósito de dicha zona para poder observar tales signos.
Protocolo del cambio de apósito de una vía periférica

Para cambiar el apósito de una vía periférica es necesario disponer de gasas estériles, cinta
adhesiva, un apósito oclusivo y povidona yodada.
Técnica
Previo lavado de manos sujetaremos el catéter para que no se mueva y se produzca infiltración,
y despegaremos de forma suave el adhesivo y el apósito.
Después se observará detenidamente el punto de punción en busca de signos de infección tales como
edema, dolor, calor o enrojecimiento. En caso de que estos signos estuvieran presentes tomaremos una
gasa estéril y haremos presión en el punto de punción al mismo tiempo que retiraremos el catéter.
Es necesario mantener la presión en la zona hasta que ceda la hemorragia y después se colocará
un apósito.
Si no se observan signos de infección, sujetaremos el catéter con cuidado y limpiaremos la zona
circundante con una gasa estéril empapada en povidona yodada, impidiendo la penetración de
gérmenes en la zona limpia.
Para finalizar taparemos la zona con gasa estéril sujetándola con una cinta adhesiva.
Protocolo del cambio de apósito de una vía central

Para cambiar el apósito de una vía central es necesario disponer de gasas estériles, povidona
yodada, cinta adhesiva, guantes estériles, bolsa de plástico y mascarilla.
Técnica
Previo lavado de manos sujetaremos el catéter para que no se mueva y despegaremos de forma
suave el adhesivo y el apósito.
Después observaremos detenidamente el apósito que hemos retirado por si hubiera secrecio-
nes con evidencia de infección y lo guardaremos para proceder a un cultivo. También es necesario
vigilar la existencia de signos de infección en la zona de punción del catéter.
Previa colocación de guantes estériles limpiaremos la zona circundante al catéter con alcohol,
realizando movimientos rotatorios hacia fuera para no contaminar la zona limpia.
A continuación, se limpiará la zona con povidona yodada y, una vez que la zona se ha secado,
se volverá a aplicar povidona yodada en el punto de punción.
La cinta adhesiva que fija el catéter sólo se cambiará si está sucia si no, no es necesario.
Finalmente se colocará un apósito de gasas estériles en la zona que se fijará a la piel mediante
un apósito oclusivo transparente.
Protocolo para el cambio de la solución

Técnica
Previo lavado de manos, retiraremos el precinto del bote de suero a perfundir y limpiaremos la
entrada con una gasa estéril empapada en alcohol.
579
Posteriormente pinzamos la vía y retiramos el bote de suero ya perfundido conectando el nue-

vo al sistema de forma rápida.
Por último colgamos el bote de suero de la barra y ajustamos a la velocidad prescrita por el
médico.
Protocolo para el cambio del sistema de suero
El sistema de suero debe cambiarse cada 24-48 horas.
Técnica
Previo lavado de manos cerramos el sistema de goteo y retiramos el bote de suero del sistema.
Posteriormente adaptamos el nuevo bote de suero al sistema y lo purgaremos.
Con el fin de crear una zona estéril pondremos una gasa estéril por debajo de la zona de inser-
ción del catéter.
Desenroscamos el sistema de goteo a desechar del catéter, de forma suave para no desplazarlo
en la vena, y adaptamos rápidamente el nuevo sistema ya purgado. Todo esto deberá realizarse con
una asepsia total.
Para finalizar lo ajustaremos a la velocidad prescrita por el médico y colocaremos una etiqueta
en el nuevo sistema en donde se registre la flecha y hora del cambio.
7.4.3.2. Prevención de las complicaciones derivadas de la administración intravenosa

Las complicaciones derivadas de la terapia intravenosa pueden deberse a la medicación ad-
ministrada (reacciones anafilácticas), a la perfusión asociada con la punción (control del tiempo
necesario para llevar a cabo la perfusión del fármaco) y a una mala técnica aséptica.
El papel del profesional de enfermería ante estas complicaciones está encaminado a la detec-
ción precoz y prevención de las mismas.
Las complicaciones más frecuentes son: infiltración, tromboflebitis, sobrecarga circulatoria,
embolismo gaseoso, embolismo por el catéter, infección del área de punción venosa, infección
sistémica, shock y reacción alérgica.
7.5. Procedimientos relacionados

7.5.1. Cateterización de vía central de acceso periférico
Material
– Catéter venoso tipo tambor.
– Material para establecer campo estéril según protocolo.
– Compresor de goma.
– Suero, sistema de infusión y llave de 3 pasos.
– Apósito estéril y tiras de sujeción estériles.
580
Procedimiento
1. Lavado de manos tipo quirúrgico. Explicar al paciente la técnica a realizar.
2. Elegir la vía a canalizar, preferentemente la basílica derecha porque confluye en la vena cava
superior; la cefálica implica problemas a nivel de la vena axilar, que se podrán solventar
rotando la cabeza en dirección al brazo que se está canalizando, o poniendo este brazo en
ángulo recto con el cuerpo.
3. Establecer el campo estéril. Poner el compresor. Proceder a canalizar la vía comprobando la
salida de sangre al tambor del catéter.
4. Retirar el compresor y avanzar el catéter hasta que se encuentre en la aurícula derecha (10 o 15 cm).
5. Abrir el tambor, deslizar la cánula dentro de su adaptador y cerrar los protectores de la agu-
ja con el anillo de seguridad.
6. Retirar el fiador y conectar este extremo del catéter a una llave de tres pasos y ésta, a su vez,
al equipo de infusión.
7. Fijar la vía provisionalmente hasta que se confirme su correcta situación mediante una pla-
ca de Rx de tórax.
8. Sería conveniente monitorizar al paciente mientras se canaliza la vía, para detectar cual-
quier tipo de extrasistolia provocada por la progresión del catéter al ventrículo.
9. Tras la confirmación de su correcta colocación, se procede a curar de forma estéril y cubrir
con un apósito estéril.
10. Registrar el procedimiento en la Historia Clínica del enfermo, así como las incidencias.
7.5.2. Cateterización de vía central

Material
– Material necesario para establecer un campo estéril según protocolo.
– Catéter de subclavia, femoral o yugular. Los más utilizados son la subclavia y la yugular in-
terna siendo la femoral de elección en caso de urgencia. La subclavia, además, es la primera
vía de elección para nutrición parenteral, para hemodiálisis temporal y para la inserción de
catéter de Swan-Ganz.
– Suero salino en ampollas. Anestésico local. Jeringas y agujas, suero y equipo de infusión.
Llaves de tres pasos. Seda del número 1, hoja de bisturí. Apósitos estériles.
Procedimiento
2. Establecer el campo estéril después de determinar qué vía se va a canalizar.
3. Colaborar con el médico en la realización de la técnica, vigilando la monitorización cardiaca
por si aparecen extrasístoles ventriculares.
581
4. Canalizada la vía se conectarán los diferentes extremos de las luces del catéter a otros tan-
tos equipos de infusión, o bien se heparinizan las luces que no se van a utilizar.
5. Se fijará el catéter con puntos de sutura y se coloca el apósito estéril previa limpieza y desin-
fección de la zona. Se realizará Rx de tórax de control, para confirmar la correcta colocación
del catéter.
6. Registrar el procedimiento en la Historia Clínica del paciente, así como las incidencias.
7.5.3. Cateterización de una arteria

Material
– Material necesario para establecer un campo estéril.
– Equipo de cateterización arterial.
– Jeringas y agujas.
– Anestésico local.
– Llaves de tres pasos.
– Para la monitorización: cúpula de presión, transductor de presión, válvula de flujo continuo
de bajo volumen, llaves de tres pasos, suero salino 0,9% 250 cc o 500 cc, sistema de goteo
sin filtro de aire, conexión macho-macho y alargadera de presión.
Procedimiento
2. Seleccionar la arteria a cateterizar: radial, cubital o femoral. Preparar el campo estéril.
3. Colaborar con el médico en la realización de la técnica.
4. Canalizada la arteria se conecta el catéter a una llave de tres pasos y de ésta al transductor.
Sujetar la vía con puntos de sutura, cura aséptica y proceder a colocar un apósito estéril.
5. Seleccionar el canal en el monitor para el registro simultáneo de la presión arterial.
6. Registro en la Historia Clínica del procedimiento y las incidencias.
582

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Enfermeras/os

del Servicio de Salud de la

(Sevilla, septiembre 2012)

©Editorial Mad, S.L.

Coordinación editorial: José Manuel Pérez Santana

Tema 29. Cuidados en la infancia. Controles y visitas en Atención Primaria. Eta-

Tema 30. Cuidados en la adolescencia. Características de la adolescencia. Adqui-

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Tema 36. Clasificación general de los medicamentos. Absorción y eliminación de

1. El recién nacido sano

5. Detección precoz de enfermedades endocrino metabólicas en recién nacidos.

1. El recién nacido sano

1.1. Test de Velasco o test de valoración obstétrico-fetal

1.2. Test de Apgar

A cada signo se le da un valor de 0 a 2 puntos siendo el total ideal 10 puntos.

Puntuación Estado general

1.3. Características del recién nacido a término

1.3.1. Estudio de los reflejos

1.3.2. Medición de las constantes vitales

1.3.3. Medición de datos subjetivos

1.3.4. Función excretora

1.4. Cuidados de enfermería al recién nacido

1.4.2. Cuidados posteriores

– El cordón umbilical se debe mantener limpio y seco en todo momento.

1.4.3. Recomendaciones generales

2. Cuidados al recién nacido sano

2.1. Instruir acerca de posibles síntomas de normalidad–anormalidad

2.2. Promocionar el interés por la lactancia materna

3. Parámetros de desarrollo y crecimiento

3.1. El motor grueso

3.2. El motor fino

3.3. Desarrollo Psicosocial

4. Detección precoz de enfermedades congénitas y

– La fenilcetonuria se caracteriza por el aumento de la cantidad normal del aminoácido feni-

5. Detección precoz de enfermedades endocrino

¿En qué consiste esta prueba de los recién nacidos?

¿Cuándo y para qué se realizan las pruebas?

¿Dónde se realiza el análisis de las muestras?

¿Cuánto tiempo se guardan las muestras?

¿Cuándo y cómo se conocen los resultados?

¿Qué enfermedades se detectan?

¿Dónde se realiza el diagnóstico y tratamiento precoz de los niños?

¿Qué tratamiento deben seguir los niños con estas enfermedades?

1. Cuidados al recién nacido enfermo

1. Cuidados al recién nacido enfermo

1.1. Recién nacido de bajo peso, prematuro y post-termino

1.1.3. Cuidados generales

1.1.3.2. Traslado al centro de prematuros

1.2. Recién nacido post–término

1.2.2. Cuidados generales

– En el parto se debe tener en cuenta la posibilidad de la aparición de asfixia por sufrimiento

1.3. Recién nacido de bajo peso

– Características funcionales: es característico de los recién nacidos de bajo peso la

1.3.3. Cuidados generales

1.4. Crisis convulsivas en los niños

Etiología de las convulsiones según edad

Adquiere especial importancia en la edad pediátrica, debido fundamentalmente a que el niño

– Generalizadas: ausencias típicas, ausencias atípicas, c. clónicas (musculares), c. mioclóni-

1.4.1.1. Gran Mal

1.4.1.3. Convulsiones psicomotoras