Nombre de la Nombre de las

Estado Municipio Parroquia Asic formadora promotoras

Cédula Teléfono

Dirección habitación de la Promotora Nombre y Apellido de la

Cédula Edad Teléfono
Comunal de Parto Humanizado Gestante

Número de Control Nro. de semanas de

Dirección de la gestante Nro. de partos Nro. de cesáreas Prenatal
hijos gestación

Nombre del posible Centro de Movilización al Centro de Salud al momento del parto Indicación médica sobre el
FPP
Salud para el momento del parto (tipo de transporte que se utilizara, a quien llamar, explique) embarazo (cuales)

Participa en algún p de
Presenta molestias físicas o Presenta alguna enfermedad crónica Indicaciones médicas sobre su Recibe Clap
distribución solid de
emocionales (cuales) (DM, HTA, epilepsia, otras ) alimentación (cuáles) (si/ no) aliment (si/no , Cual)

Situación de salud de la Fecha de egreso de La gestante egresó del centro de Participa la gestante en organizaciones Nivel educativo de la
gestante posterior al parto la gestante salud con el bebé (si /no, por qué?) sociales en la comunidad, indique cuales gestante

Ingreso económico Situación familiar Situación de vulnerabilidad de

familiar (aproximado) (con quien vive, dinámica familiar) la gestante