REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES / INCIDENTES

DATOS DEL EVENTO:

ACCIDEN
ACCIDENTE ENFERMEDAD OCUPACIONAL DAÑO A LA P

INCIDENTE DAÑOS AL M

DAÑOS AL P

Local / Sede: Área / Sección:

Lugar del accidente / Incidente: Fecha:

DATOS LLENADOS POR EL JEFE INMEDIATO O ENCARGADO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Ocupación
Involucrados

Jefe Inmediato o
encargado
BREVE DESCRIPCION DEL ACCIDENTE /INCIDENTE:

ACCIONES INMEDIATAS:
1.- Reportó a compañera de trabajo.
2.- Reportó a SSOMA.
3.- Evaluación por Médico Ocupacional.
4.- Evaluación médica en Centro de Salud al día siguiente.
LECCIONES APRENDIDAS
1.- No correr en zona asignada para lavado manual
2.- Usar zapatos de seguridad
3.- Conocer el funcionamiento y los tiempos de espera
 Revisión 00

ACCIDENTE CDM
DAÑO A LA PROPIEDAD

DAÑOS AL MEDIO AMBIENTE

DAÑOS AL PROCESO

Área / Sección:

Hora:

CARGADO:
Empresa

E:

guiente.

l
 Croquis

CROQUIS, DIAGRAMA Y/O FOTO DEL LUGAR DEL EVENTO

389610605.xlsx
 Croquis

389610605.xlsx
DATOS DEL EVENTO:

ACCIDENTE

INCIDENTE

Local / Sede:

Lugar del accidente / Incidente:

DATOS LLENADOS POR EL JEFE INMEDIATO O ENCARGADO:

Apellido Paterno
Involucrados

Jefe Inmediato o encargado

BREVE DESCRIPCION DEL ACCIDENTE /INCIDENTE:

ACCIONES INMEDIATAS:
1.- Reportó a compañera de trabajo.
2.- Reportó a SSOMA.
3.- Evaluación por Médico Ocupacional.
4.- Evaluación médica en Centro de Salud al día siguiente.
LECCIONES APRENDIDAS
1.- No correr en zona asignada para lavado manual
2.- Usar zapatos de seguridad
3.- Conocer el funcionamiento y los tiempos de espera
 REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES / INCIDENTES

ENFERMEDAD OCUPACIONAL

Área / Sección:

Fecha:

GADO:

Paterno Apellido Materno Nombres Ocupación

te.
S
Revisión 00

ACCIDENTE CDM

DAÑO A LA PROPIEDAD

DAÑOS AL MEDIO AMBIENTE

DAÑOS AL PROCESO

Hora:

Ocupación Empresa